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NOMBRES Y APELLIDOS:
CARRERA: FACULTAD:
CÓDIGO: DNI*:
DOMICILIO:
CORREO ALTERNATIVO:
TELÉFONO: CELULAR:
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FIRMA DEL ALUMNO FECHA DE PRESENTACIÓN
* Si el alumno es menor de edad, este documento DE LA CARTA: _____/______/______
debe ser firmado uno de los padres o tutor