UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

ESCUELA DE POSGRADO
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
SOLICITO: PERMISO A CUENTA DE
VACACIONES
1. SUMILLA

DR. RICARDO GUARDIAN CHAVEZ

DIRECTOR DE LA ESCUELA DE PSOGRADO - UNDAC
DESTINATARIO

PANEZ PORTAL MONICA

DATOS DEL USUARIO (APELLIDOS Y NOMBRES)

SECRETARIA DE LAS UNIDADES DE COMUNCIACION, AGROPECUARIAS Y RESPONSABILIDAD SOCIAL

CARGO ACTUAL Y/O CENTRO DE TRABAJO

45251212
D.N.I. 6. CÓDIGO DE MATRICULA

942936271 MPANEZP@UNDAC.EDU.PE
N° CELULAR/TELF. 8. CORREO ELECTRÓNICO

………………………………………………………. …………………………………................................................................................................................ .
DOCTORADO/MAESTRIA/ SEGUNDA ESPECIALIZACION

JR.18 DE JULIO N°228-YANACANCHA ANTIGUA

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Calle, Distrito, Provincia y Región)

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO
QUE, TENIENDO LA NECESIDAD DE VIAJAR A LA CIUDAD DE LIMA POR MOTIVOS DE QUE MI HERMANO
SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO A CAUSA DE HABER SUFRIDO UN GRAVE ACCIDENTE. POR LOS MOTIVOS YA EXPUESTOS SOLICITO A
USTED SEÑOR DIRECTOR ORDENE A QUIEN CORRESPONDE TRAMITAR MI SOLICITUD POR LOS DIAS 16,17 Y 18 DE ENERO DEL 2023,

14. FIRMA:

INFORME MEDICO
15. FECHA: 13-01-2023
FICHA DE REFERENCIA

PLACAS RADIOGRAFICAS
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