Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género PROGRAMA MUJERES JEFAS DE HOGAR ‘A través del presente instrumento, autorizo al Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de género 0 un tercero en su nombre a (marque con una x en caso de autorizar): ‘QUE ME CONTACTEN POSTERIORMENTE, CON EL OBJETIVO DE EVALUAR EL PROGRAMA O HACER SEGUIMIENTO DE MIS AVANCES A PARTIR DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA (REALIZACION DE ENCUESTAS, ENTREVISTAS, GRUPOS DE xX CONVERSAGION). USO DE IMAGEN © TESTIMONIO PARA ELABORAR MATERIAL DE DIFUSION DEL PROGRAMA. ‘Accado a que, durante mi participacin en el programa y/o actividades, me entrevisten, fotografien o graben en video o vor. Esta autorizacion permite que los materiales asi generados, sean de exclusiva Propiedad del Gobierno de Chile, pudiendo éste utlizaros libremente, conforme a lo dispuesto en la Constitucién Politica de la Repiblica de Chile articulo N"19 numeral 4, Ley N° 19.628, Ley N° 17.336. Es decir, material podria ser utiizado en campafias de difusién de los programas del Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género y de gestion de gobierno. See. Firma