Atraveés del presente instrumento, autorizo al Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de género o un tercero en su nombre a (marque con una x en caso de autorizar): QUE ME CONTACTEN POSTERIORMENTE, CON EL OBJETIVO DE EVALUAR EL PROGRAMA O HACER SEGUIMIENTO DE MIS AVANCES A PARTIR DE PARTICIPAR EN EL. PROGRAMA (REALIZACION DE ENCUESTAS, ENTREVISTAS, GRUPOS DE| >< CONVERSACION}.. USO DE IMAGEN O TESTIMONIO PARA ELABORAR MATERIAL DE DIFUSION DEL mrocrama, x ‘Accedo a que, durante mi participacion en el programa y/o actividades, me entrevisten, fotografien o srraben en video © vor. Esta autorizacién permite que los materiales asi generados, sean de exclusiva propiedad del Gobierno de Chile, pudiendo éste utilizar libremente, conforme a lo dispuesto en la Constitucién Politica de la Repablica de Chile articulo N“19 numeral 4, Ley N° 19.628, Ley N° 17.336. Es decir, material podria ser utilizado en campafias de difusién de los programas del Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género y de gestion de gobierno.