FORMATO DE SOLICITUD DE MODIFICACION DE NECESIDADES DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

ORGANO HOSPITAL III SUAREZ ANGAMOS MES INICIO ABRIL

DESCONCENTRADO
PERIODO DE MODIFICACION: ABRIL -
DICIEMBRE 2023
MES FINAL DICIEMBRE

NECESIDAD MENSUAL APROBADA NECESIDAD MENSUAL MODIFICADA

MES 10

MES 11

MES 12

MES 10

MES 11
MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 5

MES 6

MES 7

MES 8

MES 9

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 5

MES 6

MES 7

MES 8

MES 9
N°
ITEM CODIGO SAP DESCRIPCION UM TOTAL

10 10850064 Clonazepam 500 mcg (0.5 mg) TB 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 192,000 16,000 16,000 16,000
11 11000001 Alprazolam 0.5 mg TB 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 372,000 31,000 31,000 31,000
12 11000002 Amitriptilina 25 mg TB 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 132,000 11,000 11,000 11,000
16 11000003 Clobazam 10 mg TB 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 12,000 1,000 1,000 1,000
17 11000004 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 60,000 5,000 5,000 5,000
Clomipramina clorhidrato 25 mg TB
18 11000005 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 19,200 1,600 1,600 1,600
Clorpromazina clorhidrato 100 mg TB
22 11000007 Clozapina 100 mg TB 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 60,000 5,000 5,000 5,000
24 11000008 Diazepám 5 mg x mL X 2 mL AM 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 3,000 250 250 250
25 11000009 Diazepám 10 mg TB 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 26,400 2,200 2,200 2,200

26 11000013 Flufenazina decanoato ó enantato 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,200 100 100 100
25 mg / mL x 1 mL AM
28 11000016 Fluoxetina (como clorhidrato) 20 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 108,000 9,000 9,000 9,000
mg TB
35 11000017 Haloperidol 10 mg TB 2749 2749 2749 2749 2749 2749 2749 2749 2749 2749 2748 0 30,238 2749 2749 2749

46 11000018 Haloperidol 2 mg/ml gotas orales 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600 50 50 50

x 20 ml FR
48 11000020 Haloperidol 5 mg / mL x 1 mL AM 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,200 100 100 100

50 11000021 Haloperidol (como decanoato) 50 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 288 24 24 24

mg/ml x 1 ml AM
51 Levomepromazina (como 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 1,300 15,600 1,300 1,300 1,300
11000022 maleato) 100 mg TB
52 11000023 Levomepromazina 25 mg TB 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 38,400 3,200 3,200 3,200
53 11000025 Litio carbonato 300 mg TB 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 42,000 3,500 3,500 3,500
55 11000030 Periciazina 10 mg TB 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 18,000 1,500 1,500 1,500
56 11000036 Tioridazina clorhidrato 100 mg TB 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6,000 500 500 500

61 Trifluoperazina (como clorhidrato) 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 54,000 4,500 4,500 4,500
11000038 5 mg TB
81 11000042 Olanzapina 10 mg TB 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 72,000 6,000 6,000 6,000
83 11000045 Amisulprida 200 mg TB 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 8,400 700 700 700
91 11000047 Mirtazapina 30 mg TB 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 54,000 4,500 4,500 4,500
92 11000049 Sertralina hidrocloruro 50 mg TB 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 23,000 276,000 23,000 23,000 23,000
93 11000052 Risperidona 2 mg TB 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 144,000 12,000 12,000 12,000
98 Venlafaxina 75 mg (de liberación 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 16,800 1,400 1,400 1,400
11000054 prolongada) CP
99 11000064 Ziprasidona 80 mg CP 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 7,200 600 600 600

101 11000066 Periciazina 40 mg/ml (1mg/gota) x 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 240 20 20 20

30 ml FR
116 11000068 Quetiapina 200 mg TB 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 12,000 1,000 1,000 1,000

(*) MOTIVO DE MODIFICACION

1 Implementación de nuevos servicios de salud o atenciones
2 Designación de nuevo ámbito jurisdiccional
3 Situación de emergencias o desastres
4 Disminución de atenciones debido a cierre de servicios de salud o reducción de personal
5 Otros motivos debidamente sustentados

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 FORMATO DE SOLICITUD DE MODIFICACION DE NECESIDADES DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

ORGANO HOSPITAL III SUAREZ ANGAMOS

DESCONCENTRADO

NECESIDAD MENSUAL MODIFICADA

MOTIVO

MES 12
N°
ITEM CODIGO SAP DESCRIPCION UM TOTAL % VARIACION MODIFICACION RESUMEN DE SUSTENTO EN INFORME
(*)

10 10850064 Clonazepam 500 mcg (0.5 mg) TB 48,000 25.00%

11 11000001 Alprazolam 0.5 mg TB 93,000 25.00%
12 11000002 Amitriptilina 25 mg TB 33,000 25.00%
16 11000003 Clobazam 10 mg TB 3,000 25.00%
17 11000004 15,000 25.00%
Clomipramina clorhidrato 25 mg TB
18 11000005 4,800 25.00%
Clorpromazina clorhidrato 100 mg TB
22 11000007 Clozapina 100 mg TB 15,000 25.00%
24 11000008 Diazepám 5 mg x mL X 2 mL AM 750 25.00%
25 11000009 Diazepám 10 mg TB 6,600 25.00%
26 11000013 Flufenazina decanoato ó enantato 300 25.00%
25 mg / mL x 1 mL AM
28 11000016 Fluoxetina (como clorhidrato) 20 27,000 25.00%
mg TB
35 11000017 Haloperidol 10 mg TB 8,247 27.27%
46 11000018 Haloperidol 2 mg/ml gotas orales 150 25.00%
x 20 ml FR
48 11000020 Haloperidol 5 mg / mL x 1 mL AM 300 25.00%
50 11000021 Haloperidol (como decanoato) 50 72 25.00%
mg/ml x 1 ml AM
51 Levomepromazina (como 3,900 25.00%
11000022 maleato) 100 mg TB
52 11000023 Levomepromazina 25 mg TB 9,600 25.00%
53 11000025 Litio carbonato 300 mg TB 10,500 25.00%
55 11000030 Periciazina 10 mg TB 4,500 25.00%
56 11000036 Tioridazina clorhidrato 100 mg TB 1,500 25.00%
61 Trifluoperazina (como clorhidrato) 13,500 25.00%
11000038 5 mg TB
81 11000042 Olanzapina 10 mg TB 18,000 25.00%
83 11000045 Amisulprida 200 mg TB 2,100 25.00%
91 11000047 Mirtazapina 30 mg TB 13,500 25.00%
92 11000049 Sertralina hidrocloruro 50 mg TB 69,000 25.00%
93 11000052 Risperidona 2 mg TB 36,000 25.00%
98 Venlafaxina 75 mg (de liberación 4,200 25.00%
11000054 prolongada) CP
99 11000064 Ziprasidona 80 mg CP 1,800 25.00%
101 11000066 Periciazina 40 mg/ml (1mg/gota) x 60 25.00%
30 ml FR
116 11000068 Quetiapina 200 mg TB 3,000 25.00%

(*) MOTIVO DE MODIFICACION

1 Implementación de nuevos servicios de salud o atenciones
2 Designación de nuevo ámbito jurisdiccional
3 Situación de emergencias o desastres
4 Disminución de atenciones debido a cierre de servicios de salud o reducción de personal
5 Otros motivos debidamente sustentados

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