FORMATO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE HOMOLOGACIÓN

DE EQUIPOS DE TELECOMUNICACIONES
Fecha
DD MM AA

I.-DATOS DEL SOLICITANTE

1.1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

1.2. TIPO DE SOLICITANTE:

FABRICANTE IMPORTADOR DISTRIBUIDOR
1.3. DIRECCIÓN:

1.4. PAÍS: 1.5. TELÉFONO: 1.6. CELULAR: 1.7. CORREO ELECTRÓNICO:

II.-DATOS DEL REPRESENTANTE:

2.1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

2.2. DIRECCIÓN:

2.3. PAÍS: 2.4. TELÉFONO: 2.5. CELULAR: 2.6. CORREO ELECTRÓNICO:

III.-DATOS DEL FABRICANTE

3.1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

3.2. DIRECCIÓN:

3.3. PAÍS: 3.4. TELÉFONO: 3.5. CELULAR: 3.6. CORREO ELECTRÓNICO:

IV.-DATOS DEL EQUIPO

4.1. TIPO DE EQUIPO: 4.2. MARCA: 4.3. MODELO:

4.4. APLICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO:

V. ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO (QUE HACEN USO DEL ESPECTRO RADIOELÉCTRICO)

5.1. TIPO DE COMUNICACIÓN:

5.2. BANDA DE FRECUENCIA , POTENCIA DE TRANSMISIÓN Y SENSIBILIDAD DE RECEPCIÓN:

Límites de banda de frecuencia Potencia de salida Sensibilidad de recepción

Inferior Superior Unidades Promedio Unidades Nivel Unidades
5.3. NÚMERO DE CANALES DE RF: 5.4. ANCHO DE BANDA: 5.5. CAPACIDAD DE TRANSMISIÓN:

5.6. CLASE DE EMISIÓN: 5.7. POTENCIA DE EMISIONES NO DESEAD 5.8. ANALÓGICO/DIGITAL:

5.9. IMPEDANCIA DE RED: 5.10. PROTOCOLOS DE SEÑALIZACIÓN: 5.11. PROTOCOLOS DE TRANSMISIÓN:

5.12. FORMA DE CONEXIÓN A LAS REDES DE TELECOMUNICACIONES:

5.13. OTRAS CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS:

VI. CERTIFICADOS (DE HOMOLOGACIÓN O APROBACIÓN) EN OTROS PAISES

6.1. N° DE CERTIFICADO: 6.2. NOMBRE DEL ORGANISMO QUE LO OTORGA:

1
6.3. ACREDITADO POR: 6.4. PAÍS: 6.5. FECHA DE EMISIÓN:

6.6. N° DE CERTIFICADO: 6.7. NOMBRE DEL ORGANISMO QUE LO OTORGA:

2
6.8. ACREDITADO POR: 6.9. PAÍS: 6.10. FECHA DE EMISIÓN:

VII. EVALUACIONES (PRUEBAS O ENSAYOS REALIZADOS A LOS EQUIPOS)

7.1. N° DEL INFORME: 7.2. NOMBRE DE LA NORMA:

1
7.3. NOMBRE DEL LABORATORIO: 7.4. PAÍS:

7.5. N° DEL INFORME: 7.6. NOMBRE DE LA NORMA:

2
7.7. NOMBRE DEL LABORATORIO: 7.8. PAÍS:

VIII. NORMAS Y/O RECOMENDACIONES NACIONALES E INTERNACIONALES CON QUE CUMPLE EL EQUIPO
8.1. N° DE LA NORMA: 8.2. PARTE:

1
8.3. SECCIÓN QUE CUMPLE EN EL EQUIPO: 8.4. AÑO DE PUBLICACIÓN:

8.5. N° DE LA NORMA: 8.6. PARTE:

2
8.7. SECCIÓN QUE CUMPLE EN EL EQUIPO: 8.8. AÑO DE PUBLICACIÓN:

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FIRMA DEL REPRESENTANTE