FORMULARIO IDENTIFICACIÓN DE APLICABILIDAD DE

PERMISOS Y/O AUTORIZACIONES SECTORIALES EN FAENAS

DE MINERA LOS PELAMBRES

1. EMPRESA COLABORADORA:

2. RESPONSABLE:

3. TIPO DE INSTALACIÓN DE FAENA:

4. UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN DE FAENA:

5. Fecha Inicio Actividades: 6. Fecha Termino Actividades:

7. INSTALACIONES, ACTIVIDADES, OBRAS Y EQUIPOS A POSEER EN LA FAENA (En el caso de tratarse

de obras nuevas, efectuar la declaración de aquellas instalaciones que tendrá el contratista en el área)

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8. INSTALACIONES, ACTIVIDADES, OBRAS Y EQUIPOS A MODIFICAR EN LA FAENA (En el caso de

tratarse de modificaciones, efectuar la declaración de aquellas instalaciones que se incorporan o alteran)

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9. Responsabilidad de Baltra&Baltra (Esta información no debe ser llenada por la EECC, ya que será
determinada con relación a la información proporcionada en los puntos 7 y 8)

10. AUTORIZACIONES APLICABLES: 11. ORGANISMO FISCALIZADOR:

12. OBSERVACIONES:

13. APROBACIÓN AREA UNIDAD AMBIENTAL MLP:

Responsable:
Fecha:
Revisión:

F-AS-GMA-007