CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZACIÓN DE INFORMAR

Por este acto, YO RUT

(Nombre del Apoderado)
Apoderado de RUT
(Nombre del Estudiante)
DEL CURSO: , con fecha. autorizo y
declaro conocer del operativo preventivo escolar, el cual consiste en la realización del control de signos
vitales, datos antropométricos, electrocardiograma y la entrega del informe médico e donde indica si se
encuentra apto o presenta alguna contraindicación para la realización de actividad física.

El resultado del examen será enviado a cada apoderado vía correo electrónico y también se puede
entregar de manera directa al establecimiento escolar.

Si autorizo NO autorizo

a ClinicFast para dar a conocer, el detalle de los resultados de la evaluación médica y examen de
electrocardiograma y todo lo relacionado con la evaluación en el operativo cardiológico realizado en las
dependencias del establecimiento escolar.

Esta autorización es sólo para estos efectos.

FIRMA: FECHA:

"La entrega de antecedentes se hace conforme Io prescrito por la Superintendencia de Seguridad Social
en el Compendio Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales de
la Ley 16.744, Libro IV, Título II, letra F, Capítulo I, N O 4".