AVANCES EN

PSICOLOGÍA
CLÍNICA:
INVESTIGACIÓN Y PRÁCTICA
Gualberto Buela-Casal
(Ed.)
Alejandro Guillén-Riquelme
María Guillot-Valdés
(Comps.)
© AEPC. Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo sanciones penales y el resarcimiento civil
previstos en las leyes, registrar, reproducir o trasmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por
cualquier medio y sistema de recuperación, sea mecánico, electrónico o magnético, electroóptico, por
fotocopia, fotografía o cualquier otro.

NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los textos publicados en el libro “Avances en
Psicología Clínica: Investigación y Práctica", son responsabilidad exclusiva de los autores; así mismo,
éstos se responsabilizarán de obtener el permiso correspondiente para incluir material publicado en
otro lugar.

Editorial DYKINSON, S.L. Meléndez Valdés, 61 - 28015 Madrid

Teléfono (+34) 91 544 28 46 - (+34) 91 544 28 69
e-mail: info@dykinson.com
http://www.dykinson.es
http://www.dykinson.com
Consejo Editorial véase www.dykinson.com/quienessomos
Madrid, 2020
ISBN: 978-84-1377-599-9
Preimpresión realizada por los autores
 Índice

EFECTOS CLÍNICOS DE LAS ARTES COMBINADAS CON EQUINOTERAPIA

EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA IMAGEN .................................. 1
Amador Cernuda-Lago
DANZATERAPIA EN LA REHALITACIÓN DE LAS ADICCIONES QUÍMICAS EN
RUSIA ....................................................................................................................... 10
Polina Smirnova-Avsiuk
BENEFICIOS INTERVENCIÓN CLÍNICA CON ARTES EN PATOLOGÍA DUAL.
TRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTARIA Y TOXICOMANÍAS ................. 19
Anselma Betancourt-Pulsan y Amador Cernuda-Lago
NARRATIVAS ONÍRICAS E O TRABALHO COM O TRAUMA NA
CLÍNICA ................................................................................................................... 28
Suziani de Cássia-Almeida-Lemos, Daniela Scheinkman-Chatelard, Eliana
Rigotto-Lazzarini e Márcia-Cristina-Maesso
EFEITOS DO TRAUMA E DO LUTO ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE
TRATAM A COVID-19 ........................................................................................... 37
Suely Sales Guimarães
TRAUMA Y EL DEBER DE MEMORIA EN TIEMPOS DE COVID-19 ............. 46
Victoria Ayelén Gómez, Daniela Scheinkman-Chatelard, Márcia Cristina-
Maesso, Carolina Saggioro-Sobrinho y Mariana Mendes-Sbervelheri
TRAUMA, LUTO E MELANCOLIA: AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO
SUICÍDIO.................................................................................................................. 55
Otávio Calile, Daniela Scheinkman Chatelard, Márcia Cristina Maesso e Eliana
Rigotto Lazzarini
O TRAUMA DO NASCIMENTO PREMATURO: O MÉTODO CANGURU COMO
POSSIBILIDADE DE ENFRENTAMENTO ........................................................... 64
Ana Luiza Henriques Samarcos, Andréa Leão Leonardo-Pereira de Freitas,
Daniela Scheinkman Chatelard, Eliana Rigotto Lazzarini e Márcia Cristina Maesso

I
O ESTRANHO-TRAUMÁTICO E A PALAVRA COMO BORDA NA CLÍNICA
PSICANALÍTICA ..................................................................................................... 72
Claudia Beato, Alvinan M. L. Catão, Carlos Alexandre Benício, Márcia Cristina
Maesso e Eliana Rigotto Lazzarini
O NARCISISMO EM REDE: O USO DA INTERNET COMO ESTRATÉGIA DE
ENFRENTAMENTO AO DESAMPARO................................................................ 79
William Selau Alves, João Milton Walter Tavares, Eliana Rigotto Lazzarini e
Daniela Scheinkman Chatelard
ABORDAJE DESDE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA EN PACIENTES POST-UCI CON
SARS-COV-2 NEGATIVIZADO ............................................................................. 88
María Jesús Maldonado-Belmonte
CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF EMOTIONAL-
PERSONAL SPHERE IN PATIENTS WITH EPILEPSY ....................................... 97
Natalia Tokareva
LA MIRADA DEL TERAPEUTA SISTÉMICO EN LA INTERVENCIÓN CON
FAMILIAS CON DAÑO ORGÁNICO .................................................................... 107
Blanca Armijo – Núñez, Virginia Broncano – Sánchez, Aurora Rubio – Herranz
y Miriam Yagüe – Benito
VARIABLES CLÍNICAS Y SUBTIPOS DE TOC: RESULTADOS EN MEMORIA DE
TRABAJO E INHIBICIÓN....................................................................................... 119
Inmaculada Concepción Martínez-Esparza, Paloma López-Hernández, Paolo
Tondi, Ángel Rosa-Alcázar y Pablo José Olivares
FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN PACIENTES CON DISMORFIA
CORPORAL ............................................................................................................. 131
Paolo Tondi, Ángel Rosa-Alcázar, Pablo José Olivares, Ana Isabel Rosa-Alcázar
e Inmaculada Concepción Martínez-Esparza
EVOLUCIÓN DEL ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LAS IDENTIDADES
TRANS ...................................................................................................................... 141
José Miguel Rodríguez-Molina, Margarita Cilveti-Lapeira, Esther López-Trenado
y Lucía Gómez-Bautista

II
INTERVENCIONES DESDE LA PSICOLOGÍA CON POBLACIÓN TRANS .... 147
Esther López-Trenado, Margarita Cilveti-Lapeira y José Miguel Rodríguez-
Molina
EL FENÓMENO QUEER ......................................................................................... 158
Julia Sancho-Hidalgo, José Miguel Rodríguez-Molina, Lucía Gómez Bautista y
Esther López Trenado
ORIENTATIÓN SEXUAL Y SU RELACIÓN CON SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN Y
ANSIEDAD EN PERSONAS TRANS ..................................................................... 166
Margarita Cilveti-Lapeira, Esther López-Trenado, Lucia Gómez-Bautista y Julia
Sancho-Hidalgo
AUTOLESIONES EN PERSONAS TRANSGÉNERO ........................................... 175
Lucía Gómez-Bautista, José Miguel Rodríguez-Molina, Julia Sancho-Hidalgoy
Margarita Cilveti-Lapeira
O USO DE TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS NO AMBIENTE
HOSPITALAR: DIFERENTES PROPOSTAS PARA DIFERENTES
PÚBLICOS ................................................................................................................ 186
Camilla Volpato Broering, Nazaré Maria de Albuquerque Hayasida, Tânia
Rudnicki e Vera Baumgarten de Ulysséa Baião
EL DESARROLLO TEMPRANO EN CLAVE RELACIONAL ............................. 197
Carla Juárez-Riera
VIAJE AL CENTRO DE LA TIERRA CON PATRICK ......................................... 205
Teresa Rebelo
LOS “STORY CUBES” CON FELIPE ..................................................................... 213
Isabel Gonzalez-Duarte
DESARROLLO DEL SELF EN CONTEXTOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO:
ADVERSIDAD INFANTIL Y RESILIENCIA ........................................................ 222
Cristina Pedrosa-Duque, Paula Rancaño-Vázquez, Lara Hernández-Ramos, María
Fernández-López y Ana Rodríguez-Santamarta
ASPECTOS TRANSGENERACIONALES DE LA VIOLENCIA .......................... 233
Paula Rancaño-Vázquez, Cristina Pedrosa-Duque, Ana Rodríguez-Santamarta,
Lara Hernández-Ramos y María Fernández-López

III
ACOMPAÑAMIENTO EN EL PROCESO DE DUELO DURANTE LA PANDEMIA
COVID-19: REVISIÓN DE LA LITERATURA Y DATOS GENERALES ........... 243
Diego Carracedo-Sanchidrián y Carlos Casado-San Martín
ABORDAJE DEL DUELO EN CONTEXTO DE COVID-19: PROTOCOLO DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ ................................................................. 252
Noelia Iglesias-Gutiérrez
RELACIÓN ENTRE EL AFECTO POSITIVO Y NEGATIVO CON EL PATRÓN DE
CONSUMO EN UNA INTERVENCIÓN TELEFÓNICA PARA DEJAR DE
FUMAR ..................................................................................................................... 261
Núñez-Lauriano Mariana, Bustamante-Aguilar Diana Berenice y Lira-Mandujano
Jennifer
FUNCIONES EJECUTIVAS COMO PREDICTORAS DEL ÉXITO DE UNA
INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL PARA DEJAR DE FUMAR ... 271
María Rosales-García y Jennifer Lira-Mandujano
EFICACIA DE DOS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR EN UN GRUPO
DE MUJERES UNIVERSITARIAS ......................................................................... 280
Diana Berenice Bustamante-Aguilar y Mariana Núñez-Lauriano
CÁNCER DE MAMA DE RECIÉN DIAGNÓSTICO: ¿LA PRESENCIA DE
SÍNTOMAS FÍSICOS DIFERENCIA LOS NIVELES DE ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN? ........................................................................................................... 290
Daniela Jiménez- Hernández, Claudia Pineda-Flores y Lizette Gálvez- Hernández
CAMBIOS EN LA PLASTICIDAD COGNITIVA EN ADULTOS MAYORES POR
MEDIO DE PSICOESTIMULACIÓN Y APRENDIZAJE ...................................... 306
María del Carmen Olarte
ESTRUCTURA FACTORIAL DEL CUESTIONARIO “SOLEDAD”: AUTOESTIMA
Y DISTORSIONES DE RESPUESTAS ................................................................... 320
Enrique Armas-Vargas
METAANÁLISIS SOBRE PSICOTERAPIA Y FARMACOTERAPIA EN
DEPRESIÓN INFANTIL .......................................................................................... 330
Roberto García-Sánchez

IV
ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y BIENESTAR SUBJETIVO ENTRE USUARIOS Y NO-
USUARIOS DE DROGAS MEXICANOS EN CONTINGENCIA COVID-19 ...... 340
León Felipe Beltrán-Guerra y Jorge Luis Arellanez-Hernández
PREVENCIÓN DESDE LA PSICOLOGIA EN LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA ................................................................................ 351
María Yolanda González-Alonso y Marimar Herrero-Hernando
AUTOCONCEPTO, DEPRESIÓN, FAMILIA Y VICTIMIZACIÓN COMO
PREDICTORES DE LA IDEACIÓN SUICIDA EN ADOLESCENTES CON
PENSAMIENTOS SUICIDAS ................................................................................. 361
Yeni Rocío Cruz-Manrique, Lourdes Cortés-Ayala y Eli Leonardo Malvaceda-
Espinoza
FOCOS DE MALESTAR EMOCIONAL EN LOS SANITARIOS EN PRIMERA
LÍNEA DE LA CRISIS SANITARIA ...................................................................... 370
Cecilia Suárez-Hernández, Silvia Guerra-Sanz, Ana Martín-García, Antonio
Rincón-Hurtado, Lucía Aguilar-Moreno y Ángela Gómez-Cañadilla
PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN
PSICOTERAPIA POR VIDEOCONFERENCIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL
TERAPEUTA: DATOS PRELIMINARES .............................................................. 379
Macarena Pérez Bullemore y Elisabet Hermida García
CUESTIONARIO “SOLEDAD”: PERSONALIDAD Y CONTROL DEL SESGO DE
RESPUESTA ............................................................................................................. 391
Beatriz Viera-Delgado y Enrique Armas-Vargas
ALTAVOCES INTELIGENTES PARA PERSONAS CON DETERIORO COGNITIVO
LEVE ....................................................................................................................... 402
Lorena Pando San Miguel
PADRES INMIGRANTES Y SUS NEONATOS DE ALTO RIESGO EN UN
PROGRAMA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA ..................................................... 412
Rocío Hermosillo-Torres, Cristina Domínguez-García y Cristina Banzo-Arguis
IMPULSIVIDAD, ANSIEDAD, DEPRESIÓN, IDEACIÓN E INTENTO SUICIDA
COMO PREDICTORES DEL CONSUMO DE DROGAS EN ADOLESCENTES
MEXICANOS ........................................................................................................... 420
Erika Cortés-Flores, Jorge Luis Arellanez-Hernández y León Felipe Beltrán-
Guerra

V
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN
FAMILIAS MEXICANAS CON HIJOS ESCOLARES .......................................... 431
Marla Naiví Toiber-Rodríguez, Xolyanetzin Montero-Pardo, Fatima Sagrario
Espinoza-Salgado, María Guadalupe Pardo-Benítez y Víctor Santos Higuera-Castro
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN
FAMILIAS MEXICANAS CON HIJOS ADOLESCENTES .................................. 444
Marla Naiví Toiber-Rodríguez, Xolyanetzin Montero-Pardo, Fatima Sagrario
Espinoza-Salgado, María Guadalupe Pardo-Benítez y Víctor Santos Higuera-Castro
ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA COVID-19 EN EL
EJERCICIO DE LA PSICOLOGÍA .......................................................................... 458
Elisabet Hermida-García, Macarena Pérez-Bullemore y Rosana Rodríguez-
Gómez
IDEAS DE MUERTE, SUFRIMIENTO E IDENTIDAD DESDE UNA PERSPECTIVA
CULTURAL Y FILOSÓFICA .................................................................................. 468
Diego Sánchez y Lorena Velayos
RELACIÓN DEL APEGO Y LOS SÍNTOMAS EN UN GRUPO DE PACIENTES
ADULTOS CON TRASTORNO ADAPTATIVO ................................................... 477
Maryam Mokhtar Rad-Hosseini
SEGREDO DA VIVÊNCIA COM HIV/AIDS NO SEIO DAS RELAÇÕES
FAMILIARES ........................................................................................................... 491
Maria Irene Ferreira Lima-Neta y Edna Maria Severino Peters Kahhale
VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA VIOLENCIA EN AGRESORES PROACTIVOS
DE UN CENTRO EDUCATIVO Y JUVENIL ........................................................ 508
Rubén Gabriel Castañeda–Bernal, Eli Leonardo Malvaceda–Espinoza y Jossue
David Correa-Rojas
ASOCIACIONES ENTRE CALIDAD DE VIDA, AUTOESTIMA E INADAPTACIÓN
EN MUJERES VICTIMIZADAS SEXUALMENTE EN LA INFANCIA .............. 517
Eric Alonso Abarca-Castro y Guadalupe Villalobos-Monroy
AS GARATUJAS E A EXPRESSÃO DAS EMOÇÕES: UM ESTUDO PILOTO
DOODLES AND EXPRESSION OF EMOTIONS: A PILOT STUDY .................. 527
Evelyn de Oliveira y Sonia Grubits

VI
EFECTOS DEL CONFINAMIENTO POR COVID-19: USO DE INTERNET,
VIDEOJUEGOS Y MÓVIL EN UNIVERSITARIOS ............................................. 539
Carpio-Fernández, Mª Villa, García-Linares, Mª Cruz, Cerezo-Rusillo, Mª Teresa
y Casanova-Arias, Pedro Félix
EL SUICIDO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS ESPAÑOLES: UNA
REVISIÓN SISTEMÁTICA ..................................................................................... 554
María del Mar Muñoz-Alegre
A SOBERBA NA RELAÇÃO PSICÓLOGO-PACIENTE ...................................... 567
Cynthia Lopes do Vale y Marlise Aparecida Bassani
EXAMINATION OF THE TRIPARTITE MODEL OF YOUTH CAREGIVING IN THE
CONTEXT OF PARENTAL ILLNESS.................................................................... 583
Giulia Landi y Eliana Tossani
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y ESTIGMA INTERNALIZADO EN
PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR ......................................................... 601
Paulín Fernández Verónica, Zapata Telléz Jessica y Ortega Ortíz Hiram
SEXUAL A PARTIR DA SEXUALIDADE: RESULTADOS PRELIMINARES DA
DISCUSSÃO DO DISCURSO FREUDIANO DE 1893-1899................................. 614
George-Miguel Thisoteine y Andre Gellis
EFICIÊNCIA TERAPÊUTICA E PERFÍS PSICOLÓGICOS: UMA INTERAÇÃO
NECESSÁRIA NA PSICOTERAPIA....................................................................... 623
Daniel Bartholomeu, Fernando Pessotto, Cintia Heloína-Bueno, Fernanda
Helena-Vianna-Soares-Garcia, Luis Cesar-Spatari-Gonzalez, Gabriela Guimarães-Santos
e José Maria-Montiel
“MÁRCIA, A MARCA PELA ANGÚSTIA”: A EXPERIÊNCIA EM CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA INFANTIL PERMEADA PELO HUMOR .................................. 633
René Schubert
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EN UN CASO CLÍNICO DE POSIBLE NEUROSÍFILIS ....................................... 642
Irene Alonso-Fernández y Teresa Bobes-Bascarán
TRATAMIENTO GRUPAL INTEGRATIVO, COGNITIVO CONDUCTUAL Y
PSICOTERAPIA POSITIVA EN LA ADICCIÓN SEXUAL EN VARONES ....... 653
Jacinto Inbar

VII
COMPRESIÓN DE LA VIVENCIA DE AGRESIVIDAD EN UNA MUJER VÍCTIMA
DEL CONFLICTO ARMADO EN COLOMBIA DESDE LA PERSPECTIVA
HUMANISTA EXISTENCIAL EN PSICOLOGÍA ................................................. 664
Amelia del Cristo Eljadue Rizcala y Daniela Lucía Flórez Sus
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE UM MODELO DE INTERVENÇÃO
HIPNOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS
DEPRESSIVOS ......................................................................................................... 677
Nuno Cravo Barata
FACTORES TERAPÉUTICOS EN PSICOTERAPIA GRUPAL ............................ 693
Olga Romero-del Río, Alicia Ruiz-Toca, Inmaculada Sangiao-Novio e Inés
López-Álvarez
INTERVENCION FAMILIAR EN UN CASO DE ALCOHOLISMO
CRONICO ................................................................................................................. 702
Inmaculada Sangiao-Novio, Inés López-Álvarez, Olga Romero-Del Río y Alicia
Ruiz-Toca
RESULTADOS OBTENIDOS EN UN PROGRAMA DE APOYO PSICOLÓGICO
DURANTE LA CRISIS SANITARIA DEL SRAS-COV-2 EN EL COMPLEJO
HOSPITALARIO DE TOLEDO. PERSPECTIVA DESDE LA GESTIÓN
SANITARIA .............................................................................................................. 714
José Fernando Calvo-Mauri y Ana Isabel Henche-Ruíz
DIFICULTADES ESCOLARES EN ADOLESCENTES
INSTITUCIONALIZADOS ...................................................................................... 724
María del Carmen Manzo Chávez
INFLUENCIA DE LA PERSONALIDAD EN LA REGULACIÓN EMOCIONAL DE
LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DEPRESIVOS ....................................... 735
Alicia Ruiz-Toca, Inmaculada Sangiao-Novio, Inés López-Álvarez y Olga
Romero-Del Río
TRASTORNO MENTAL DESCOMPENSADO: LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN LAS URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS .................... 745
Laura Bezos-Saldaña, Marta Álvarez-Calderón y Edurne Crespo-Llanos

VIII
INCIDENCIA DE CASOS NUEVOS DIAGNOSTICADOS DE TRASTORNO DE
ESPECTRO AUTISTA EN UN EQUIPO DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
EN DOS PERIODOS DIFERENCIADOS: UN ESTUDIO DESCRIPTIVO ......... 754
Rocío Gordo y Arancha Jiménez Bernal
FEARS OF CHILDREN IN DIFFERENT AGE AND NOSOLOGICAL
GROUPS ................................................................................................................... 763
Marina Panfilova
SUICIDIO PARENTAL Y FACTORES DE RIESGO EN LA DESCENDENCIA: UNA
REVISIÓN SISTEMÁTICA ..................................................................................... 773
Marta Álvarez-Calderón, Laura Bezos-Saldaña y Edurne Crespo-Llanos

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES BASADAS EN MINDFULNESS PARA EL

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO ........................................................... 782
Arancha Bernal-Jiménez y Rocío Gordo-Seco
TIPOLOGÍA CIRCADIANA Y METACOGNICIONES EN UNA POBLACIÓN DE
ADULTOS SANOS .................................................................................................. 791
Antúnez, Juan Manuel
ESTADO ACTUAL DEL MODELO COGNITIVO POSRACIONALISTA,
ACTUALIZACIÓN Y DIVERGENCIAS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA ...... 801
Carlos Castillo-Corral y Jorge Barahona
APLICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE UN TRATAMIENTO GRUPAL DE
RELAJACIÓN BASADO EN LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
PARA LA ANSIEDAD ............................................................................................. 818
Mónica Díaz-Méndez
RIESGO SUICIDA E INFLUENCIA SOBRE LAS ACTITUDES HACIA EL
SUICIDIO, ACTITUDES DISFUNCIONALES E IRA ........................................... 827
María Dolores Rus-Guerrero y Esperanza Torrico-Linares
ANSIEDAD ESTADO-RASGO, DEPRESIÓN ESTADO-RASGO Y RIESGO
SUICIDA ................................................................................................................... 838
Esperanza Torrico-Linares y María Dolores Rus-Guerrero

IX
NECESIDADES DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL EN
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: PERCEPCIÓN DE LOS
PROFESIONALES .................................................................................................. 849
Felipe-Castaño, Elena y Braga-Santos, Raquel
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ......................................................... 859
Елена Владиславовна Будыка
EL GÉNERO COMO ELEMENTO MODERADOR DE LA RELACIÓN ENTRE LA
CULPA LIGADA AL CONFLICTO FAMILIA-TRABAJO Y LA SATISFACCIÓN
VITAL ....................................................................................................................... 873
Olga Gómez-Ortiz y Andrea Roldán-Barrios
PROTOCOLO DE CUIDADO À SAÚDE DE PESSOAS TRANS......................... 882
Pablo Sebastian Velho, Carina Nunes Bossardi e Marina Menezes
INFLUENCIA DEL ESTADO DE ÁNIMO EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON ................................................................... 893
José Antonio Camacho-Conde PhD
JOVENS-ADULTOS COM E SEM HISTÓRIA DE COMPORTAMENTOS
AUTOLESIVOS: PAPEL MEDIADOR DAS RAZÕES PARA VIVER ................ 915
Ana Rita Madeira, Cláudia Carmo e Marta Brás
TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL RADICALMENTE ABIERTA (TDC-RA)
EN LA DEPRESIÓN RESISTENTE: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA .......... 928
Sara González y Leonor Gawron
APPLYING DYNAMIC NEGATIVE FEEDBACK TO IMPROVE THERAPEUTIC
ALLIANCE IN COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPY .................................. 940
Shaira Berg and Mohammed Shafiullah
FACIAL ACTION CODING SYSTEMS FOR DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC
APPLICATIONS IN MENTAL HEALTH ............................................................... 951
Mohammed Shafiullah and Shaira Berg
SUPERANDO DIFICULTADES A TRAVÉS DE LA RESILIENCIA PARA
PREVENIR EL ACOSO ESCOLAR ........................................................................ 962
M. Mar Muñoz- Prieto

X
CASO CLÍNICO: EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN
DAÑO CEREBRAL TRAS MICROEMORRAGIA CEREBRAL EN
HEMOFILIA ............................................................................................................. 971
Elena Ballesteros-Frías y Elena Maricalva-Diez
CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA DO CONCEITO BEM-ESTAR SUBJETIVO:
REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA ........................................................ 983
Thayanne Branches-Pereira e João Carlos Alchier
A PROPÓSITO DE UN CASO DE DUELO PERINATAL ..................................... 1001
Inés López-Álvarez, Olga Romero-del Río, Alicia Ruiz-Toca, Inmaculada
Sangiao-Novio y Diego Carracedo-Sanchidrián
TALLER GRUPAL INTERCAMBIO EXPERIENCIAS CON PROFESIONALES
SANITARIOS ANTE CRISIS POR COVID-19 ...................................................... 1010
Noelia García Muñoz
ACOMPAÑAMIENTO EN DUELO POR COVID19: UNA REVISIÓN
TEÓRICA .................................................................................................................. 1020
David Martínez-Candil, Carolina Valcárcel-Díaz, María Inmaculada Escudero-
Aguilar y María Vilasuso-Pérez
EL MIEDO ANTE LA MUERTE: PAPEL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO DESDE LA
INTERCONSULTA DE SALUD MENTAL ............................................................ 1029
Lorena Velayos-Jiménez y Diego Sánchez-Ruiz
EL ABORDAJE EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE LA MUERTE
PERINATAL .............................................................................................................. 1039
Cristina Domínguez-García, Rocío Hermosillo-Torres, Cristina Banzo-Arguis y
María Villacañas-Blázquez
DESPISTAJE CLÍNICO DEL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
EN PACIENTES OBESOS CON CLÍNICA DEPRESIVA ..................................... 1049
Cristina Banzo-Arguis, María Villacañas-Blazquez, Rocío Hermosillo-Torres,
Cristina Domínguez-García y Miriam P Felix-Alcántara

XI
INTEGRACIÓN DE DIFERENTES MODELOS TEÓRICOS EN EL TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS GRAVES ............... 1058
Pilar Vilariño, Belén Unzeta, César Pérez, Elvira Licencín, Alba Llorente,
Almudena Pérez, Mar Soto y Rosario Vinssac
POSSIBILITIES OF THE METHOD OF DIFFERENTIAL MODIFICATION OF
OCCURRENCE IN STRESS MANAGEMENT ...................................................... 1066
Mayya Poddubnaya

XII
 EFECTOS CLÍNICOS DE LAS ARTES COMBINADAS CON
EQUINOTERAPIA EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA IMAGEN
CLINICAL EFFECTS OF COMBINED ARTS WITH EQUINOTHERAPY IN
EATING AND IMAGE DISORDERS
Amador Cernuda-Lago
Universidad Rey Juan Carlos

Resumen

Antecedentes: la popularidad de la Terapia Asistida con Animales va en aumento debido

a las numerosas experiencias en instituciones sanitarias que han incorporado esta terapia
y al crecimiento de la investigación. La Equinoterapia, o la Psicoterapia Asistida con
Equinos, incorporó una innovación que surgió en Cuba, realizada por la profesora Idida
Rigual, presidenta de la Sociedad Cubana de Musicoterapia, de mezclar caballos y artes
en el tratamiento de diferentes problemáticas con resultados muy favorables. Las personas
con problemas alimentarios están extremadamente centradas en sí mismas, tienen alterada
la imagen corporal y manifiestan una crisis de la autoestima difícil de abordar. Utilizar
animales facilita una forma distinta de interacción, el caballo se brinda, no juzga, no
etiqueta, no adoctrina, necesita atención, cuidados, respeto; justo lo que también necesitan
las personas con este tipo de problemas. Paralelamente los pacientes deben cuidar al
caballo, asearlo, tratarlo con respeto y dedicación, valorarlo. De este modo el paciente
logra salir de su centro de preocupaciones obsesivas. Entre el paciente y el caballo se
establece una comunicación no verbal que potencia el pensamiento creativo, la resolución
de conflictos, la asunción de responsabilidades, el trabajo en equipo, las relaciones
sociales, la confianza y las actitudes positivas. El objetivo de este trabajo es estudiar los
beneficios de la equinoterapia reforzada con artes en la prevención y tratamiento de
trastornos alimentarios y de la imagen corporal. Método: 34 mujeres con trastornos de
conducta alimentaria realizan una entrevista clínica, se les aplica el STAI y la Escala de
Estrés Percibido, y un programa de seis meses con dos sesiones grupales semanales de
equinoterapia y artes. Resultados: se observa un descenso del nivel de ansiedad, aumenta
la comunicación y mejora la conducta alimentaria y los problemas de imagen corporal.
Conclusiones: la combinación de caballos y artes favorece el proceso de recuperación.
Palabras clave: equinoterapia, artes, trastornos alimentarios, imagen corporal

1
 Abstract

Background: The popularity of Animal Assisted Therapy is increasing due to the

numerous experiences in health institutions that have incorporated this therapy and the
growth of research. Equine Therapy, or Equine Assisted Psychotherapy, incorporated an
innovation that emerged in Cuba, carried out by Professor Idida Rigual, president of the
Cuban Society of Music Therapy, to mix horses and arts in the treatment of different
problems with very favorable results. People with eating problems are extremely self-
centered, have altered body image and manifest a crisis of self-esteem that is difficult to
deal with. Using animals facilitates a different form of interaction, the horse offers itself,
does not judge, does not label, does not indoctrinate, needs attention, care, respect; just
what people with these types of problems also need. At the same time, patients must take
care of the horse, groom it, treat it with respect and dedication, value it. In this way the
patient manages to get out of his center of obsessive worries. Non-verbal communication
is established between the patient and the horse that enhances creative thinking, conflict
resolution, assumption of responsibilities, teamwork, social relationships, trust and
positive attitudes. The objective of this work is to study the benefits of equine therapy
reinforced with arts in the prevention and treatment of eating disorders and body image.
Method: 34 women with eating behavior disorders carried out a clinical interview, the
STAI and the Perceived Stress Scale were applied, and a six-month program with two
weekly group sessions of equine therapy and arts. Results: A decrease in the level of
anxiety is observed, communication increases and eating behavior and body image
problems improve. Conclusions: The combination of horses and gear favors the recovery
process.
Keywords: equinotherapy, arts, eating disorders, body image

Introducción

La terapia ecuestre puede ser considerada como una técnica de integración

sensorial, ya que las diversas actividades que se realizan con el caballo pueden estimular
tanto el sistema táctil, vestibular, como propioceptivo; consiguiendo mejoras a nivel
motor, en la percepción corporal, táctil, visual, en el control postural, coordinación

2
motriz, relajación, comunicación e interacción, aunque todavía es necesario investigar
científicamente sobre sus resultados.
La utilización del caballo como rehabilitador es una práctica antigua que se
remonta a Hipócrates, que ya “señalaba la equitación como tratamiento para restablecer
la salud y preservar el cuerpo de las dolencias”. A finales de la Primera Guerra Mundial,
el caballo fue utilizado de modo terapéutico, esta modalidad de los caballos condujo, en
1958, a la aparición oficial del primer centro especializado “The Pony Riding for the
Paralysis Trust” en Inglaterra, extendiéndose la especialidad a Canadá y Estados Unidos.
Actualmente se pueden hallar programas de equinoterapia en numerosos lugares de
Europa, aunque con diferentes niveles de integración. En el caso de España, a pesar de
encontrar estos programas en todas las comunidades autónomas, no existe todavía un
organismo que dicte y controle unos patrones de trabajo validados, lo que permitiría una
mejor calidad de la intervención y del profesional; sin embargo, existen estudios
especializados y, la OMS, en sus últimas recomendaciones, “incluye la equitación como
actividad deportiva beneficiosa para personas con patologías físicas, psíquicas y
sociales”.
La equinoterapia consta de diversas actuaciones, en función de las necesidades y
características específicas de cada paciente, haciendo uso del movimiento corporal como
recurso para mejorar la salud, permitiendo una rehabilitación integral, la cual involucra
aspectos neuromotores, sensoriales, cognitivos y sociales (Falke, 2009). Además, dicha
terapia no sólo consiste en la monta del caballo, sino que inicialmente se recomienda
hacer diversos ejercicios de estiramiento, y el establecimiento de una buena relación entre
jinete y caballo, lo que puede obtenerse a través del cepillado del animal o caricias, para
alcanzar progresivamente un nivel de confianza entre ambos. Seguidamente, se pueden
iniciar las actividades encima del caballo, las cuales serán muy variadas en función de los
objetivos, recomendándose terminar las sesiones con muestras afectivas acompañadas de
cuidado hacia el animal.
Utilizar el caballo facilita procesos de cambio y mejoras en la población afectada
(Woodcock, Ortiz, Bravo, Meza, y Rondón, 2008). “Desarrolla una conducta que genera
un desarrollo neuromuscular altamente positivo” (Falke, 2009, p.18). Lo que significa
que tanto se podrán ver modificaciones o mejoras en las capacidades físicas como
psíquicas, ya que ambas están interrelacionadas mutuamente, permitiendo al paciente
poder realizar unas funciones u otras.

3
 Las personas con problemas alimentarios están extremadamente centradas en sí
mismas, tienen alterada la imagen corporal y suelen manifestar crisis de la autoestima
difíciles de abordar (Cernuda, 2017).
El animal responde de una forma distinta a la interacción, se brinda y no juzga, no
etiqueta, no adoctrina, necesita atención, cuidados, respeto, lo que también necesitan las
personas con problemáticas alimentarias y de imagen corporal. Los pacientes deben
cuidar al caballo, asearlo, respetarlo, tratarlo con dedicación, valorarlo. De este modo el
paciente logra salir de su centro de preocupaciones obsesivas y se dedica a otro que le
brinda cariño sin prejuicios.
El resultado es muy positivo porque, para mayor bienestar, las actividades tienen
lugar al aire libre, en las que existe un compromiso de movimiento, de tareas, grupal. El
paciente puede disfrutar otras cosas: salir de su encierro, interactuar con otros, tomar sol,
hablar de otros temas, realizar actividades artísticas en un espacio que lo enriquece y lo
aleja de sus dramas.
La terapia con caballos tiene múltiples beneficios en la recuperación,
estableciendo como primera premisa que el humano debe fomentar un vínculo
de comprensión con el equino adaptando su comunicación en base al animal.
La equinoterapia incluye diferentes ejercicios que van desde cuidados a pie de
tierra, hasta montar al caballo. Gracias a la equinoterapia la persona puede beneficiarse
de una mejora física, psicológica y social.
Los caballos son animales con una sensibilidad emocional muy destacada, son
capaces de percibir el estado de ánimo o la emoción que siente una persona y reaccionan
de manera inmediata. No reaccionan ante la comunicación verbal, sino ante la
comunicación no verbal de la persona que tienen delante (lenguaje corporal, es decir, ante
los procesos automáticos y menos conscientes del individuo).
Las respuestas del equino indican cómo nos sentimos y relacionamos con nosotros
mismos y cómo nos relacionamos con el mundo. Esto es un aspecto muy positivo
terapéuticamente en la dinámica del proceso de recuperación de personas con problemas
alimentarios, debido a que permiten a los pacientes mejorar
su autocontrol y autoconfianza, así como la gestión y canalización de las emociones, en
base a las reacciones que pudiera tener el animal.
Uno de los grandes beneficios de la equinoterapia es que se sale del entorno
terapéutico habitual, promoviendo la adherencia y la colaboración del paciente debido a

4
que se desarrolla al aire libre, en entornos naturales y el ambiente suele tomar un cariz
lúdico. Además, es importante tener en cuenta el vínculo emocional que se establece con
el caballo, pues favorece igualmente la predisposición del paciente.
A través de la relación que se establece con el animal se realiza un ejercicio de
darse cuenta, es decir, prestar atención a sí mismo y al entorno en el momento presente.
Esto último facilita la conexión con las emociones, sensaciones o pensamientos aquí y
ahora.
Favorece la desconexión de las preocupaciones y rutinas diarias. La forma de
comunicarse con el caballo facilita que el individuo sea consciente de cómo se relaciona
con su entorno. Al establecer un vínculo con el caballo el individuo tiene la oportunidad
de mejorar y avanzar en aquellos planos de su vida que necesitan un cambio.
Permite desarrollar capacidades o habilidades que mejoren su funcionamiento en la vida
cotidiana. Mejora la autoestima y la autoconfianza. Fomenta e incrementa el autocontrol
y la autonomía. Mejora funciones ejecutivas: atención, concentración y memoria. Y
facilita el control y la canalización emocional.
En la relación con el caballo no existe ninguna forma posible de manipulación,
pues reacciona a las emociones de manera inmediata, solo entiende cuando hay claridad
y buena intención.
La equinoterapia consta de diversas actuaciones en función de las necesidades y
características específicas de cada paciente, haciendo uso del movimiento corporal como
recurso para mejorar la salud, permitiendo una rehabilitación integral, la cual involucra
aspectos neuromotores, sensoriales, cognitivos y sociales (Falke, 2009; Rigual, 2006).
Además, dicha terapia no tan sólo consiste en la monta del caballo, sino que inicialmente
es recomendable hacer diversos ejercicios de estiramiento, y establecer una buena
relación entre jinete y caballo, lo cual podría darse a través del cepillado del animal o
caricias, para así proporcionar un nivel de confianza entre ambos. Seguidamente ya se
podría proceder a las actividades realizadas encima del caballo, las cuales serán muy
variadas en función del niño, siendo interesante terminar la sesión con muestras afectivas
acompañadas de cuidado hacia el animal (Woodcok et al., 2008; Arias, Arias y Morentin,
2008).

5
 Método

Participantes
34 mujeres de 17 a 29 años con problemas de Trastornos de la conducta
alimentaria.
Materiales/Instrumentos utilizados
Para la evaluación de la percepción del estrés de los sujetos participantes en la
investigación se administró la escala de estrés percibido de Cohen, Kamarck, y
Mermelstein, (1983), que evalúa el grado en que el sujeto percibe y valora las situaciones
de la vida como estresantes. Se compone de 14 ítems, con una escala tipo Likert de 0–4
puntos, que valoran el nivel de estrés percibido durante el último mes, de manera que a
una mayor puntuación corresponde un mayor nivel de estrés percibido por el sujeto. El
cuestionario presenta, para la población española, en un estudio realizado por Remor y
Carrobles (2001) una consistencia interna de 0,81, y una fiabilidad test-retest de 0,73.
Para la evaluación de los niveles de ansiedad se empleó el cuestionario de ansiedad
estado-rasgo. Se compone de dos escalas que miden dos conceptos independientes de la
ansiedad, como estado y como rasgo. Está formado por 40 ítems (20 para cada escala),
con una escala tipo Likert de 0–3 puntos. Los sujetos evalúan cómo se sienten tanto
generalmente (ansiedad-rasgo), como en el momento actual (ansiedad-estado). Test STAI
de Spielberger (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970).
En un estudio realizado por Guillén y Buela (2011) la fiabilidad es 0,90 para
ansiedad rasgo y 0,94 para ansiedad-estado, manteniendo que el STAI tiene unas
adecuadas propiedades métricas.
Procedimiento y Diseño
Una vez finalizado el programa de intervención se procedió a obtener las medidas
post-test, para lo que se volvió a administrar a todos los sujetos los mismos cuestionarios.
Con el objetivo de comprobar si los resultados obtenidos en los niveles de estrés y de
ansiedad se mantenían a lo largo del tiempo, seis meses después de finalizada la
intervención se realizó una medida de seguimiento a cada una de las participantes. A
continuación, se procedió a obtener la medida pretest de los niveles de estrés y de
ansiedad de los sujetos participantes, mediante los cuestionarios correspondientes que
cumplimentaron de forma individual.

6
 Una vez obtenidos los niveles de estrés y de ansiedad de las participantes se
procedió a la aplicación del programa de intervención en grupo a lo largo de 48 sesiones,
realizando dos sesiones semanales de una hora y media de duración cada una.
Una vez finalizado el programa de intervención se procedió a obtener las medidas
post-test, para lo que se volvió a administrar a todas las participantes los mismos
cuestionarios. Para comprobar la existencia de diferencias significativas entre las fases
del estudio se empleó el estadístico no paramétrico de Wilcoxon para muestras
relacionadas, ya que los datos no se ajustaban a la distribución normal. Para valorar la
magnitud del cambio experimentado tras la intervención se empleó la d de Cohen y el
porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest y pretest-seguimiento. Todos
los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 15.0.

Resultados

Se muestran los principales resultados en la Tabla 1 y la Tabla 2:

Tabla 1
Prueba de Wilcoxon
Pretest Postest Seguimiento
M DT M DT M DT
Estrés percibido 37,3 8,1 28,6 7,6 27,9 6,3
Ansiedad estado 41,9 9,9 30,9 7 31,9 7,2
Ansiedad rasgo 38,7 7,4 34,8 7,2 34,5 7,4
Para muestras relacionadas de las diferencias pretest-
postest, pretest-seguimiento y postest-seguimiento

Tabla 2
d de Cohen
d Postest d Seguimiento % Postest % Seguimiento
Estrés percibido 1,06 1,33 -21,92 -25,97
Ansiedad estado 1,33 1,11 -25,91 -3,14
Ansiedad rasgo 0,48 0,69 -10,47 -12,93
Porcentaje de cambio postest y seguimiento en el grupo para las variables estrés y
ansiedad

7
 Los valores de la d de Cohen superiores a 1,5 indican la presencia de cambios
muy importantes, entre 1,5 – 1 importantes, y entre 1 – 0,5 medios. En el grupo, en la fase
postest se observaron cambios importantes en las variables estrés percibido (d = 1,06) y
ansiedad estado (d = 1,33), y ansiedad rasgo (d = 0,48) (Tabla 2). En la fase de
seguimiento, se observaron cambios importantes en las variables estrés percibido
(d = 1,33), ansiedad estado (d = 1,11), y ansiedad rasgo (d = 0,69) (Tabla 2).

Discusión /Conclusiones

Es evidente que los datos del presente estudio, aunque positivos, hay que
analizarlos con la debida cautela. En primer lugar, porque la muestra del estudio es
relativamente pequeña, por lo que habría que confirmar dichos resultados con muestras
más amplias. En segundo lugar, porque la muestra del estudio no ha sido aleatoria.
Las equinoterapia con procedimientos artísticos promueve la recuperación de los
trastornos alimentarios, puede ser un recurso terapéutico efectivo para reducir, prevenir
y/o paliar los niveles de estrés y ansiedad de las personas que padecen estos problemas.

Referencias
Arias, V., Arias, B. y Morentin, R. (2008). Terapia asistida por caballos: nueva propuesta
de clasificación, programas para personas con discapacidad intelectual y buenas
prácticas. Revista Siglo Cero 39(2) 226, 18-30.
Cernuda, A. (2017). The Arts in Clinical Health Programs for the Recovery of Diseases
and to Improve Quality of Life. En B. Llamas, M.D Storch y L.F. Mazadiego (Eds.),
Case Study of Innovative Projects. Successful Real Cases (pp. 263-278). London,
England: INTECH. doi:10.5772/intechopen.69344.
Cohen, S., Kamarck, T. y Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived
stress. Journal of Health and Social Behavior, 24(4), 385-396.
Falke, G. (2009). Equinoterapia. Enfoque clínico, psicológico y social. Revista de la
Asociación Médica Argentina, 122(2), 16-19.
Guillén, A. y Buela, G. (2011). Actualización psicométrica y funcionamiento diferencial
de los ítems en el State Trait Anxiety Inventory (STAI). Psicothema, 23, 510-515.

8
Remor, E. y Carrobles, J.A. (2001). Versión Española de la escala de estrés percibido
(PSS-14): Estudio psicométrico en una muestra VIH+. Ansiedad y Estrés, 7 (2-3),
195-201.
Rigual, I. (2006). Música y caballo: unidad afectivo-cognitiva. Revista Asociación
Nacional de Equinoterapia. ANDE, Brasil, 13, 13 -27.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1970). Manual for the State/Trait
Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press (versión española,
TEA, 1982).
Woodcock, R., Ortiz, J.M., Bravo, K.V., Meza, D.L. y Rondón, W.A. (2008). Aportes del
programa de equinoterapia de la fundación sinergia a un grupo de niños en
condiciones de discapacidad en la ciudad de San Juan de Pasto. Revista UNIMAR,
1, 63-71.

9
 DANZATERAPIA EN LA REHALITACIÓN DE LAS ADICCIONES QUÍMICAS
EN RUSIA
DANCE THERAPY IN THE REHABILITATION OF CHEMICAL ADDICTIONS
IN RUSSIA
Polina Smirnova-Avsiuk
Universidad Rey Juan Carlos, Madrid

Resumen

Antecedentes: los pacientes con adicciones químicas presentan unas características psico-
comportamentales y motoras específicas que dificultan y prolongan su proceso de
rehabilitación. Para hacer frente a este problema, son cada vez más numerosos los centros
de rehabilitación rusos que ofrecen terapias no convencionales en sus programas terapéuticos
y la danzaterapia ocupa un lugar destacado entre ellas. El objetivo del presente trabajo es
conocer los fundamentos y la utilidad de la aplicación de la danzaterapia en la rehabilitación
de este colectivo en Rusia. Método: Revisión de los estudios científicos y experiencias
clínicas recientes sobre los programas de rehabilitación de personas con adicciones químicas
desarrollados en Rusia que incluyen danzaterapia y métodos de arteterapia enfocados en el
cuerpo y el movimiento. Resultados: la arteterapia se utiliza para el diagnóstico, el
tratamiento, la rehabilitación y el seguimiento de los pacientes. La danzaterapia propicia el
reencuentro con el propio cuerpo, sus sensaciones y su control. Gracias a ello, permite el
desarrollo de habilidades para la auto-organización, el autocontrol, la planificación, trabajar
los límites intra- e interpersonales, ayuda a identificar y expresar emociones reprimidas y
optimizar la amplitud, el repertorio y la calidad del movimiento. Conclusiones: la terapia
artística orientada al cuerpo, especialmente la danza-movimiento terapia, constituye un
elemento eficaz durante el proceso de rehabilitación de la adicción química ya que permite
modificar las tendencias narcisistas, la impulsividad y la tensión muscular generalizada
características de estos pacientes.
Palablas clave: danzaterapia, psicoterapia orientada al cuerpo, adicción química,
rehabilitación.

10
 Abstract

Background: specific psycho-behavioral and motor characteristics of patients with

chemical addictions hinder and extend their rehabilitation process. To cope with this
problem, more and more Russian rehabilitation centers are offering unconventional
therapies in their therapeutic programs where dance therapy occupies a prominent place.
The aim of this work is to know the fundamentals and the usefulness of the application
of dance therapy in the rehabilitation of this population in Russia. Method: A review of
scientific studies and recent clinical experiences was carried out on rehabilitation
programs for people with chemical addictions developed in Russia including dance
therapy and art therapy methods focused on body and movement. Results: art therapy is
used for the diagnosis, treatment, rehabilitation and patient´s follow-up of. Dance therapy
encourages a reunion with one's own body, its sensations and its control. Thanks to this,
it allows the development of skills for self-organization, self-control, planning, working
on intra- and interpersonal limits, helps to identify and express repressed emotions and
optimizes the range, repertoire and quality of movement. Conclusions: body-oriented art
therapy, especially dance-movement therapy, constitutes an effective element during the
rehabilitation process of chemical addiction since it allows modifying the narcissistic
tendencies, impulsivity and generalized muscular tension of these patients.
Key words: dance therapy, body oriented psychotherapy, chemical addiction,
rehabilitation.

Introducción

La búsqueda de nuevas terapias para mejorar los resultados de la rehabilitación de

personas con adicciones químicas es un problema sanitario y social de gran actualidad en
Rusia. Las personas que padecen este tipo de adicciones presentan unas características
psico-comportamentales y motoras específicas que dificultan y prolongan el proceso de
rehabilitación. En este contexto, la terapia mediante la danza, como método diagnóstico,
de valoración y tratamiento físico y psico-correctivo está cada vez más presente en los
centros de rehabilitación rusos. Algunos de los problemas a los que enfrenta los terapeutas
son la impulsividad, las tendencias narcisistas y las alteraciones de la calidad motora de
los pacientes determinada por una tensión muscular pronunciada generalizada, falta de

11
flexibilidad, y presencia de movimientos repulsivos, un aumento en la distancia o rigidez
que sugieren un miedo a la cercanía y un deseo de defenderse. Los programas que
incluyen esta terapia no convencional destacan su efecto liberador, relajante e integrador.
Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es conocer los fundamentos y la utilidad de
la aplicación de la danzaterapia en la rehabilitación de este colectivo en Rusia.

Método

Revisión de los estudios científicos y experiencias clínicas recientes sobre los

programas de rehabilitación de personas con adicciones químicas desarrollados en Rusia
que incluyen danzaterapia y métodos de arteterapia centrados en el cuerpo y el
movimiento.

Resultados

La Asociación Rusa de Arteterapia posee una Sección llamada “Arteterapia en el

tratamiento de trastornos mentales y adicciones” que se centra en los métodos de
asistencia de la arteterapia a personas con diversos trastornos mentales (psicosis y estados
límite), así como adicciones químicas (alcoholismo y adicción a las drogas) y no químicas
(adicción a Internet, al juego y otras). El uso de técnicas de arteterapia multimodal y
técnicas del enfoque visual-narrativo en el proceso de terapia, incluye técnicas de dibujo
como trazar y colorear mandalas, escudos de armas, talismanes, dibujo y fresco grupal,
representación de un animal en un ambiente cómodo para él y la "creación de una imagen
de uno mismo". En el trabajo con personas con adicción a las drogas, estas técnicas se
utilizan para su diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y post-rehabilitación. La dinámica
de algunos casos clínicos se ilustra mediante imágenes que cambian a medida que
cambian las percepciones de los pacientes sobre sí mismos y su trayectoria vital (Kopytin,
Bogachev, 2008; Kopytin, 2011).
En el año 2011, en Novosibirsk, se implementó un programa de adaptación
social de adolescentes desfavorecidos en instituciones especializadas de protección social
en el marco de la investigación de una tesis doctoral (Kozhemyakina, 2011). Teniendo en
cuenta la relevancia y trascendencia de esta problemática, se trabajó para identificar y
atender a los menores desamparados, restituir sus derechos e intereses legítimos

12
vulnerados, brindando asistencia en el tratamiento de adolescentes con diversos
problemas de salud, incluyendo la drogodependencia y el alcoholismo, y asistencia en la
adaptación social mediante actividades culturales y de ocio. Estas actividades incluyeron
distintos métodos de arteterapia: musicoterapia, terapia de juegos, danza-movimiento
terapia y terapia a través de los cuentos. La efectividad de esta metodología se monitorizó
mediante diagnósticos permanentes del estado de adaptación social, lo que permitió
detectar la siguiente evolución derivada de las medidas implantadas:
• Etapa del diagnóstico del estado inicial: se manifiesta motivación hedonista
correspondiente al principio del placer, ansiedad, tendencias a la agresión y dificultades
para asimilar valores terminales que tienen un contexto espiritual y moral, y un desarrollo
insuficiente de la esfera emocional y volitiva.
• Etapa de corrección psicológica y pedagógica: aumento de la motivación, auto-
aceptación, estabilidad emocional, desarrollo de habilidades comunicativas, formación de
una esfera emocional-volitiva.
• Etapa de adaptación social dirigida mediante actividades culturales y de ocio:
autorrealización, habilidades comunicativas desarrolladas, actividad creativa.
Un año más tarde, Dmitrieva (2012) presentó los resultados de dos años y medio
de trabajo en el Centro de Rehabilitación "Casa de la Esperanza en el Cerro", donde
incluyó clases grupales de danza-movimiento terapia (DMT), de 5 a 16 personas, de 75
minutos de duración y una frecuencia de una vez a la semana en el programa de
rehabilitación general de pacientes con adicción al alcohol. Para la autora el problema de
sus pacientes no es que beban, sino que no saben vivir sobrios. Una vida sobria implica
la capacidad de controlar el estado emocional sin recurrir a sustancias químicamente
activas. Durante 28 días de rehabilitación, los pacientes aprenden a reflexionar, para
obtener el control de su vida emocional, al menos deben reconocer su existencia. Luego,
aprenden a distinguir las emociones con la ayuda de un “diario de sentimientos” en el que
hay un apartado de “reacción corporal”. Los pacientes deben buscar otras formas
"buenas" de aliviar el estrés. Los aspectos más importantes de cada una de las cuatro
sesiones de DMT son los siguientes:
Primera sesión: los temas de esta sesión son la capacidad de relajarse o, mejor
dicho, aprender a relajarse estando sobrio, devolver a uno mismo el cuerpo como base de
la subjetividad, trabajar con la imagen corporal, reconocer la presencia de las necesidades
corporales básicas y su distorsión, y construir la serie sensación-emoción-imagen. A

13
partir de las observaciones, los pacientes perciben de manera diferente las posiciones de
relajación propuestas, tumbados boca abajo y boca arriba. La "pose de impotencia", boca
abajo, suele causar malestar a muchos pacientes.
Segunda sesión: los pacientes se familiarizan con su cuerpo en movimiento
mediante la autoobservación. Los temas principales son la presencia de un centro de
gravedad en el cuerpo y de cómo cambia su percepción subjetiva y la naturaleza de los
movimientos en función de los cambios en el estado emocional; y el estudio de la
"alineación postural de pie", la principal herramienta de autorregulación emocional que
los pacientes aprenden durante el proceso de rehabilitación. El segundo énfasis recae en
el uso de la conexión entre movimiento y emoción para el autodiagnóstico y para mejorar
la comunicación. Después de un pequeño calentamiento motor se realiza un ejercicio de
espejo grupal. Los pacientes se turnan para ir al centro del círculo y expresar su estado
emocional con cualquier movimiento, y después nombran la emoción. El grupo repite el
movimiento, conectándolo con la emoción. En este momento, los pacientes se identifican
con un desajuste muy pronunciado de manifestaciones verbales y no verbales, que es
característico en diversos grados de todos los adictos. Dmitrieva invita a los miembros
del grupo a compartir las emociones que sienten al repetir el movimiento después del
líder. Son comunes dos opciones de reacción: el paciente está de acuerdo con una de las
opciones propuestas (en este caso, suelen estar cerca), o no está de acuerdo con ninguna
de las propuestas (las sensaciones que experimentan los integrantes del grupo en este caso
pueden ser muy diferentes). Este tipo de pacientes suelen provocar desconfianza en el
grupo y, al analizar su vida, dicen que no se les comprende. En casos muy raros, el
desajuste es tan obvio que el paciente no puede aceptar su reflejo y frecuentemente
interrumpe la rehabilitación.
Un aspecto de las sesiones que destaca la autora es el regreso a la "danza básica".
Esta tarea es especialmente difícil para las personas con una amplia experiencia motora,
como los ex deportistas. Muestran un gran interés y gratitud por el mero hecho de referirse
al movimiento, pero resulta que sus movimientos no expresan prácticamente nada; esto
es solo un regreso a los patrones de movimiento que una vez aprendieron. La transición
de la atención a la forma externa al movimiento formado por un impulso interno les
resulta especialmente difícil, pero cuando ocurre tal transición, el progreso es muy
poderoso.

14
 Tercera sesión: en esta ocasión el trabajo consiste en identificar el tema del grupo
y su desarrollo. Entre los temas más frecuentes se encuentran la manifestación de
agresión, miedo, vergüenza, fatiga y diversos aspectos de las relaciones interpersonales.
Cuarta sesión: la sesión final está dedicada al estudio de la posición de alineación
constructiva tumbado (boca arriba, pies apoyados en el suelo, rodillas flexionadas) y al
trabajo con materiales de arte, explorando el tema de los límites de la seguridad personal
en paralelo a la tarea obligatoria de los pacientes en la última semana de rehabilitación.
Estas instrucciones para que uno mismo cambie de comportamiento, pueden incluir
cambiar las rutas habituales, prohibir la comunicación con algunas personas, visitar
algunos lugares, etc. Todos realizan este trabajo de forma individual, acompañados de su
asesor personal. La terapia artística en esta etapa ayuda al paciente a formular cuestiones
que no son obvias para él, para cambiar el énfasis.
Como resultado de las observaciones realizadas, la autora concluye que la terapia
de expresión creativa tiene un potencial único en el tratamiento de los adictos, que son un
grupo especial y difícil para la psicoterapia verbal. El abordaje mediante DMT posee
grandes posibilidades, tanto diagnósticas como terapéuticas y, con precaución, incluso
para orientar el pronóstico (Dmitrieva, 2012).

Discusión
Características psico-comportamentales de los pacientes con adicción
Los pacientes con adicción, declarando intenciones racionales de tratamiento, a
menudo actúan de manera inconsistente, peligrosa y contraria a sus propios planes e
intereses en la práctica. Surge un problema especial en el contacto con estas personas para
sus familiares, personas interesadas en su recuperación, médicos, psicólogos y
trabajadores sociales. El desarrollo de habilidades para la auto-organización, el
autocontrol, la planificación, la autopromoción, la gestión de riesgos y el estilo de vida
parece una estrategia a largo plazo para cambiar los patrones habituales. La psico-
educación, el apoyo a la reflexión, el análisis retrospectivo de recaídas pasadas, enseñar
a los pacientes a identificar los factores desencadenantes que inician reacciones
impulsivas, desarrollar estrategias para el manejo de su comportamiento puede
considerarse una tarea de rehabilitación dentro de la prevención terciaria de estos
pacientes (Avtonomov, 2018).

15
 Las actitudes narcisistas de las personas con adicción se manifiestan en forma de
un sentido inadecuado de superioridad, grandeza, un sentido de omnipotencia. Para
afirmar un sentido de poder, control y comodidad, las personas tienden a mostrar desdén
por los límites. Otros comportamientos incluyen respuestas de ira reactiva, una tendencia
a idealizar demasiado a los líderes y ataques de rabia cuando se sienten decepcionados
(Milliken, 2005).
¿Por qué la danza?
El cuerpo podría proporcionar una ayuda inestimable durante la rehabilitación de
la persona adicta, pero a nivel fisiológico “ha olvidado” cómo distinguir entre lo bueno y
lo malo. Esta es la realidad a la que se enfrentan los pacientes en su primera sesión de
danza-movimiento terapia (Dmitrieva, 2012). Los movimientos de danza no sólo son
expresivos, también tienen la capacidad de eliminar la tensión física, especialmente si
incluyen balanceo y estiramiento. Por otro lado, el aspecto creativo del movimiento
acompañado por la música, lo dota de expresividad y le permite al individuo liberar los
sentimientos reprimidos y explorar conflictos ocultos que pueden ser fuente de estrés
mental (Shkolnikova, 2008). El dominio del cuerpo, supone la oportunidad de recuperar
una sensación de control y poder en el nivel más básico. El contexto de las sesiones
terapéuticas permite a los pacientes con adicción química volver a experimentarse a sí
mismo sin químicos y desarrollar tolerancia a los sentimientos. Se promueve la
exploración activa de formas alternativas de adaptarse a las sensaciones, los afectos, la
autoexpresión y las relaciones a través de experiencias no verbales orientadas a la acción
(Milliken, 2005).
Según Dmitrieva (2012), las sesiones de DMT pueden ser el lugar donde muy a
menudo aparecen temas cuya presencia es obvia para los integrantes y, sin embargo, no
pueden verbalizarse en otras actividades grupales, como la agresividad, la ira, el miedo,
la vergüenza, etc. Por otra parte, la adquisición o recuperación de movimientos y posturas
alternativas a las arraigadas en los pacientes permite explorar sus emociones y modular
sus respuestas a las mismas. Esto sucede, por ejemplo, con la “pose de impotencia”
(tumbado boca abajo), que suele provocar malestar a muchos pacientes, mientras que la
posición tumbado boca arriba con las extremidades extendidas libremente evoca
pensamientos de consumo en la mayoría de los pacientes con doble adicción (adictos a la
heroína), por lo que la autora llama la atención del paciente sobre el peligro potencial para
él de esta postura y sobre la necesidad de encontrar otras formas de relajarse como la

16
posición de alineación constructiva tumbado boca arriba con los pies en el piso y rodillas
dobladas (Dmitrieva, 2012).
Limitaciones
La inclusión de la danza terapéutica y de la danza-movimiento terapia está
afianzada en numerosos centros de rehabilitación de adicciones químicas repartidos por
todo el territorio de la Federación Rusa, como se puede comprobar consultando la oferta
de terapias combinadas de estos centros. Sin embargo, se ha encontrado escasa literatura
científica reciente dedicada al estudio de esta metodología o a la comparativa de sus
resultados frente a otras intervenciones. Es posible que esto se deba a que los resultados
permanecen en las clínicas y no se compartan públicamente, o a que la evidencia obtenida
anteriormente y la comprobación empírica de los beneficios de su aplicación en esta
población se considere suficiente y justifique la ausencia de estudios actuales. Sin
embargo, por este mismo motivo, sería deseable aumentar la publicación de las
investigaciones previas y emprender otras nuevas para dar visibilidad a una metodología
no invasiva, con un amplio espectro de acción y que potencia los beneficios de las
intervenciones con las que se combina.

Conclusión

La terapia artística orientada al cuerpo, especialmente la danza-movimiento

terapia, constituye un elemento terapéutico eficaz durante el proceso de rehabilitación de
la adicción química ya que permite modificar las tendencias narcisistas, la impulsividad
y la tensión muscular generalizada características de estos pacientes.

Referencias

Avtonomov, D.A. (2018). El lugar de la impulsividad en la clínica de las adicciones.

[Место импульсивности в клинике наркологии]. Narcologija, 1, 48-53.
Dmitrieva, T. Y. (2012). Enfoque de la danza-movimiento terapia en la rehabilitación de
pacientes con adicción al alcohol. IV Conferencia Internacional "Psicología de la
corporeidad: investigaciones teóricas y prácticas". Moscú.

17
Kopytin, A. y Bogachev, O.V. (2008). Arteterapia de la drogadicción: tratamiento,
rehabilitación, posrehabilitación [Арт-терапия наркоманий: Лечение,
реабилитация, постреабилитация]. Moscú: Psicoterapia.
Kotytin, A. (2011). Asociación Rusa de Arte-terapia. Obtenido de
http://rusata.ru/sekcii_i_otdeleniya
Kozhemyakina, O. (2011). Tecnología de adaptación social de adolescentes
desfavorecidos mediante actividades culturales y de ocio. [Технология
социальной адаптации депривированных подростков средствами
культурно-досуговой деятельности] Tesis doctoral. Novosibirsk, Rusia.
Milliken R. (1990). Dance/Movement Therapy With Substance Abuse. The Arts in
Psychotherapy. Vol. 17, 309-317. Pergamon Press plc. (citado por Revista de
psicología práctica y psicoanálisis [Журнал практической психологии и
психоанализа], 1, 2005)
Shkolnikova, L.E. (2008). La Danzaterapia como método de psicocorrección de la
personalidad. [Школьникова Л.Е. Танцевальная терапия как метод
психокорекции личности]. Revista Problemas pedagógico-psicológicos y
biomédicos de la educación física y el deporte, 1(6), 1-5.

18
 BENEFICIOS INTERVENCIÓN CLÍNICA CON ARTES EN PATOLOGÍA
DUAL. TRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTARIA Y TOXICOMANÍAS
BENEFITS OF CLINICAL INTERVENTION WITH ARTS IN DUAL
PATHOLOGY. EATING DISORDERS AND TOXICOMANIES
Anselma Betancourt-Pulsan* y Amador Cernuda-Lago**
*Universidad Ciencias Médicas de Guantánamo (Cuba); ** Universidad Rey Juan
Carlos (España)

Resumen

Antecedentes: entre los casos detectados existen coincidencias que apuntan a un tipo de
trastorno muy común y que suele acontecer dentro de un esquema de patología dual:
trastornos de conducta alimentaria y problemas de adicción. La relación de los TCA con
otras adicciones ha sido ampliamente documentada. Es común que coexista con el abuso
o dependencia de alcohol y otras drogas. La incorporación de un programa de actividad
física y artística como medio rehabilitador en drogodependientes es un importante factor,
ayuda a la salud, a la actividad físico motora, a la modificación conductual del individuo
y favorece un positivo estado de salud mental, por lo que sirve de eficaz complemento a
los tratamientos existentes y contribuye a mejorar el estado de salud al incidir en la
modificación del modo y estilo de vida y, con ello, a la elevación de la calidad de vida.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de un programa de intervención artística
como coadyuvante del tratamiento tradicional para la recuperación de drogodependientes
con trastornos alimentarios. Método: 33 mujeres jóvenes (de 17 a 25 años), con patología
dual de trastornos alimentarios y adicción a drogas y alcohol, recibieron 32 sesiones de
90 minutos de Psicoballet cubano complementario al tratamiento tradicional, con un
control de seguimiento de entrevistas clínicas y aplicación de pruebas (STAI, EDI-3) y
control bioquímico de toma de tóxicos. Resultados: de las 27 participantes en la
experiencia, 16 tuvieron una recuperación óptima al finalizar el proceso, 5 siguen en
observación con mejoría progresiva, el resto no muestran ninguna recuperación o no
finalizaron el programa. Conclusiones: el control social que involucra a miembros de la
familia y otras personas que sean importantes para el paciente puede haber enmascarado
resultados, pero hemos comprobado la utilidad clínica general de las artes en este proceso.

19
Palabras clave: trastornos de conducta alimentaria, drogas, alcohol, psicoballet,
patología dual

Abstract

Background: Among the cases detected there are coincidences that point to a very
common type of disorder that usually occurs within a dual pathology scheme: eating
disorders and addiction problems. The relationship of eating disorders with other
addictions has been widely documented. It is common for it to coexist with the abuse or
dependence of alcohol and other drugs. The incorporation of a program of physical and
artistic activity as a rehabilitation means in drug addicts is an important factor, it helps
health, physical motor activity, behavioral modification of the individual and favors a
positive state of mental health, which is why it serves, it is an effective complement to
existing treatments and contributes to improving the state of health by influencing the
modification of the way and style of life and, with it, to the elevation of the quality of life.
The objective of this work is to evaluate the efficacy of an artistic intervention program
as an adjunct to traditional treatment for the recovery of drug addicts with eating
disorders. Method: 33 young women (from 17 to 25 years old), with dual pathology of
eating disorders and drug and alcohol addiction, received 32 sessions of 90 minutes of
Cuban Psychoballet complementary to traditional treatment, with a follow-up control of
clinical interviews and application tests (STAI, EDI-3) and biochemical control of toxic
intake. Results: Of the 27 participants in the experience, 16 had an optimal recovery at
the end of the process, 5 are still under observation with progressive improvement, the
rest do not show any recovery or did not finish the program. Conclusions: Social control
involving family members and other people who are important to the patient may have
masked results, but we have verified the general clinical utility of the arts in this process.
Keywords: eating disorders, drugs, alcohol, psychoballet, dual pathology

Introducción

Los trastornos de ansiedad por consumo y abuso de sustancias pueden afectar a

un individuo no solo desde su consumo, sino también por el efecto de que puede
producirse su abstinencia cuando el paciente es dependiente de dichas sustancias. Esto

20
último puede afectar tanto al individuo como a factores externos, su vida familiar, laboral
y a nivel social general. Existen varios tipos de terapias que ayudan a reducir estos niveles
de ansiedad y colaboran en el proceso de abstinencia, pero algunas de estas terapias no
siempre proporcionan los resultados esperados. El objetivo de este trabajo de
investigación es demostrar que las artes son un coadyuvante en el tratamiento, más
concretamente la danza y el psicoballet -desarrollado en Cuba por la conocida directora
del Ballet Nacional de Cuba Alicia Alonso, el director del Hospital Psiquiátrico de la
Habana, el Dr. Eduardo Bernabé Ordaz, y la prestigiosa psicóloga Georgina Fariñas- que
pueden ser usados como terapia para reducir los niveles de ansiedad en pacientes
dependientes de sustancias que se encuentran en proceso de abstinencia, y las
complicaciones que tienen lugar muy habitualmente en personas con trastornos
alimentarios que suelen, paralelamente, abusar de drogas. La finalidad del uso de la danza
en la presente investigación es porque, según estudios realizados, se ha demostrado que
la danza proporciona beneficios a un individuo que van desde lo físico y creativo, hasta
lo psicológico y socio afectivo. El objetivo principal de la investigación fue comprobar
cómo a través de la práctica de la danza como terapia se pueden reducir los trastornos de
ansiedad en las personas con problemas de abuso de sustancias psicoactivas y problemas
alimentarios. Por medio de pruebas específicas se midieron los niveles de ansiedad antes
y después de la investigación para poder evidenciar los beneficios de la danza como
terapia en personas drogodependientes con patología dual.
Se considera que la aparición de los problemas de ansiedad, tan habitualmente
presentes tanto en los trastornos alimentarios como en el consumo de sustancias adictivas,
podría preceder en muchas ocasiones, al consumo de las sustancias, o simplemente
coincidir en diferentes patologías que pueden ir asociadas al trastorno de ansiedad junto
al consumo de sustancias y los problemas con la conducta alimentaria. La relación
existente entre la ansiedad y el consumo de sustancias psicoactivas se presenta de dos
modos: por un lado, el uso continuado de una sustancia puede conducir a experimentar
síntomas e incluso problemas de ansiedad y, por otro lado, algunos trastornos de ansiedad
pueden cursar con un mayor consumo de ciertas drogas, como, por ejemplo, el alcohol,
el tabaco o los fármacos ansiolíticos o hipnóticos.
La comorbilidad psiquiátrica entre los TCA y los trastornos de adicción suele
darse de manera frecuente, complicando su evaluación y tratamiento (Merlo, Stone y
Gold, 2009), además de un incremento en el riesgo de abandono del tratamiento

21
(Elmquist, Shorey, Anderson y Stuart, 2015; Harrop y Marlatt, 2010; Pearlstein, 2002).
Las investigaciones más recientes se han centrado en la similitud sintomatológica entre
ambos trastornos, lo que indica similitudes en su etiología que podrían tener importantes
implicaciones para el tratamiento. En los TCA y los Trastornos Adictivos se observan
alteraciones en el apetito y la saciedad, comportamientos obsesivos e impulsivos,
conductas de autodestrucción y graves consecuencias médicas (Root et al., 2009). En la
misma línea, muchos de los síntomas de adicción a las drogas pueden ser igualmente
aplicados a individuos con atracones o al modo de ingesta de comida. También se
observan similitudes en el sistema de la recompensa en ambos tipos de adicciones que
pueden ser observadas fisiológicamente. Los estudios de neuroimagen muestran que ante
la visión de una comida sabrosa o palatable, definida como la cualidad de un alimento de
ser grato al paladar, se activan muchas de las áreas cerebrales (sistema
mesocorticolímbico y amígdala extendida) que se activan con la visión de aquellas
imágenes asociadas a las drogas en personas adictas (Wang et al., 2004).
Estos trastornos, presentan una alta comorbilidad con el uso/abuso de drogas. La
bulimia nerviosa es un trastorno muy peligroso para la salud y la vida, incluso mayor que
la anorexia, porque muchas de los que padecen este problema no alcanzan el nivel de
desnutrición o el aspecto físico que caracteriza a la anorexia. Es por ello que la
descompensación fisiológica producida por las constantes purgas pasa desapercibida, y
muchas fallecen sin que lleguen a recibir la atención necesaria a tiempo, por problemas
cardíacos que esconden la verdadera causa del problema.
La relación de la bulimia nerviosa con otras adicciones ha sido ampliamente
documentada. Es común que coexista con el abuso o dependencia de alcohol, drogas u
otros comportamientos compulsivos como el juego, las compras y el sexo. Lacey (1993)
propuso el concepto de trastorno de personalidad multi-impulsiva basándose en la
coexistencia de abuso a múltiples sustancias, bulimia y sociopatía que podrían estar
relacionados con mecanismos comunes de fracaso en el control de la conducta impulsiva
cuando esa conducta es definida como fracaso al considerar los riesgos y consecuencias
con una falta de deliberación. Este término comprende evidencia previa o presente de
otras áreas de deterioro en el control, tales como daño a sí misma repetido, sobredosis,
abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias, robo de tiendas o sexualidad
desinhibida.

22
 Un estudio publicado en la Revista Chilena de Neuropsiquiatría (Behar, 2004)
informa que el abuso o la dependencia del alcohol está presente en el 50% de estas
pacientes. También se relaciona con el consumo de cocaína, el juego patológico y las
compras compulsivas y está relacionada con mantener conductas compulsivas y
promiscuas en la dimensión sexual. Son personas que llevan a cabo encuentros sexuales
esporádicos compulsivamente, acompañados de altos niveles de ansiedad. Por lo general,
son personas que no se caracterizan por tener compromisos sentimentales, pues es común
que este tipo de trastorno se relacione con el miedo a la intimidad. Si la persona que
padece el trastorno no tiene posibilidad de pareja, puede tener una práctica masturbadora
compulsiva. El fin de esta conducta no está enfocado a la búsqueda del placer, sino que
es una forma de aliviar la ansiedad que se les genera, aunque después se sienten culpables
y con mayor angustia por perder el control, lo que termina en un círculo sin fin que se
desarrolla más como un trastorno obsesivo compulsivo.
Al desarrollar bulimia, la personalidad se altera, entrando en juego conductas
impulsivas y actitudes compulsivas, que acercan a conductas de riesgo facilitando la
entrada en juego de las adicciones, alcohol o drogas, con el consiguiente problema de
amenaza a su estabilidad y a la pérdida de la realidad y la aparición de intentos de suicidio,
con un desenlace autodestructivo y aniquilador. Desde los años 90 se fue extendiendo en
nuestra sociedad una cultura de la globalización. Los Trastornos de la Conducta
Alimentaria aparecen cada vez más en sociedades en las que antes era impensable como
la africana, Europa del Este, India, etc. Esto hace reflexionar sobre el origen de dichas
patologías y la influencia cultural. Tal vez haya una imitación de los modelos de las
mujeres occidentales, por el poder que ejercen los medios de comunicación en la
transmisión de información. China y Cuba eran países que han resistido esta influencia,
o en los que se han retardado estas influencias, pero inevitablemente han alcanzado sus
territorios y gentes, sobre todo a los jóvenes que por su dominio y exposición a medios
digitales son diana de los mensajes de la importación de la comida y de los estilos de
comer tipo fast food. A los laboratorios les resulta rentable generar fármacos para
adelgazar rápidamente sin ningún esfuerzo y con resultados milagrosos, se popularizan
las dietas también milagrosas, la industria de los gimnasios, la industria de la moda, que
impone un ideal de belleza incompatible con el cuerpo de la mayoría de las mujeres, la
aparición de centros no clínicos de dermoestética, con tratamientos para modelar cuerpos
deformes, cirujanos plásticos que hacen negocio creando la misma nariz a infinidad de

23
mujeres. Se propaga el mensaje: “¿estás en un mal momento? Ponte guapa y todo te
parecerá menos malo”. La desigualdad de género también se refleja en todo esto: se sigue
exigiendo que la mujer coma con delicadeza y pocas cantidades, mientras que al hombre
se le tolera hacer grandes comilonas, como signo de masculinidad. La herencia cultural
de la desigualdad cultural. El trastorno ocurre en una cultura específica y relacionado con
otros trastornos como adicción a las compras, consumo desaforado con repercusión en la
comida, consumo de drogas, etc. Y como si fuera un tipo de pandemia, no generada por
virus, se extiende por el mundo al margen de tradiciones, costumbres y factores
socioeconómicos. En Cuba, este tipo de problemas era inexistente, sin embargo, hemos
empezado a registrar y observar casos clínicos con estas características que nos cuesta
interpretar por la falta de precedentes.

Método

Participantes
Seleccionamos una muestra de 33 mujeres cubanas con patología dual (trastornos
alimentarios y adicción drogas-alcohol) a las que aplicamos el STAI antes de la
intervención y con posterioridad al proceso intervención.
Materiales/Instrumentos utilizados
Para la evaluación de los niveles de ansiedad, se empleó el cuestionario de ansiedad
estado-rasgo. Se compone de dos escalas que miden dos conceptos independientes de la
ansiedad, como estado y como rasgo. Está formado por 40 ítems (20 para cada escala),
con una escala tipo Likert. Los sujetos evalúan cómo se sienten tanto generalmente
(ansiedad-rasgo), como en el momento actual (ansiedad-estado). Test STAI de
Spielberger (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970).
En un estudio realizado por Guillén y Buela (2011) la fiabilidad es 0,90 para
ansiedad rasgo y 0,94 para ansiedad-estado, manteniendo que el STAI tiene unas
adecuadas propiedades métricas.
Procedimiento y diseño
27 mujeres jóvenes (de 17 a 25 años), con patología dual de trastornos
alimentarios y adicción a drogas y alcohol, recibieron 32 sesiones de 90 minutos de
Psicoballet cubano complementario al tratamiento tradicional, con un control de
seguimiento de entrevistas clínicas y aplicación de pruebas (STAI) y control bioquímico

24
de toma de tóxicos. Las mujeres participantes fueron medidas con el STAI antes de
empezar el tratamiento y al finalizar el mismo, para estudiar el grado de incidencia de la
ansiedad estado y su relación con la situación y evolución terapéutica.

Resultados

De las 33 mujeres que empezaron el procedimiento lo completaron 27, de las

cuales tuvieron una evolución favorable 16, y no se observó ninguna evolución ni cambio
en 11. En el Gráfico 1 se pueden ver los niveles de ansiedad estado del grupo con
evolución terapéutica favorable, la ansiedad estado media alcanza un percentil de 85,
equivalente a un nivel alto de ansiedad, y en la post-intervención el rango percentil
disminuye a 29, correspondiente a un nivel de ansiedad bajo. Sin embargo, la ansiedad
estado media del grupo de mujeres sin evolución terapéutica mantiene en la pre-
intervención el percentil 85 y en la post-intervención tan solo desciende a un percentil 80
que sigue equivaliendo a un nivel de ansiedad alto.

Gráfico 1. Resultados de la pre y post-intervención a nivel de

ansiedad estado en los grupos con éxito terapéutico y sin evolución
terapéutica.

25
 Discusión/Conclusiones

De las 27 participantes en la experiencia, 16 tuvieron una recuperación óptima al

finalizar el proceso, 5 siguen en observación con una mejoría progresiva muy lenta y 12
no muestran ninguna evolución o no finalizaron el programa. El control social que
involucra a miembros de la familia y a otras personas que sean importantes para el
paciente puede haber enmascarado resultados, pero aunque es necesaria más
investigación con muestras más amplias de pacientes hemos comprobado la utilidad
clínica general de las artes en este proceso y hemos podido comprobar lo importante que
es el factor ansiedad estado en la incidencia de estas problemáticas, y lo importante que
es el control de su evolución en la recuperación del problema, cuestión que sin duda la
actividad artística como coadyuvante terapéutico favorece.

Referencias

Behar, R. (2004). Consumo de alcohol y trastornos de conducta alimentaria: evidencia,

similitudes e implicancias. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria, 42, 183-194.
Elmquist, J., Shorey, R.C., Anderson, S. y Stuart, G.L. (2015). Eating disorder symptoms
and length of stay in residential treatment for substance use: A brief report. Journal
of Dual Diagnosis, 11, 233-237.
Guillén, A. y Buela, G. (2011). Actualización psicométrica y funcionamiento diferencial
de los ítems en el State Trait Anxiety Inventory (STAI). Psicothema, 23, 510-515.
Harrop, E.N. y Marlatt, G.A. (2010). The comorbidity of substance use disorders and
eating disorders in women: Prevalence, etiology, and treatment. Addictive
Behaviors, 35, 392-398.
Lacey, H. (1993). Self-damaging and addictive behaviour in bulimia nervosa. A
catchment area study. British Journal of Psychiatry, 163, 190-194.
Merlo, L.J., Stone, A.M. y Gold, M.S. (2009). Co-occurring addiction and eating
disorders. Principles of Addiction Medicine (4th ed., 1263-1274). Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer.
Pearlstein, T. (2002). Eating disorders and comorbidity. Archives of Women’s mental
Health, 4, 67-78.
Root, T.L., Poyastro, A.., Thornton, L., Strober, M., Fernandez-Aranda, F., Brandt, H.,

26
 Crawford, S., Ficheter, M.M., Halmi, K.A., Johnson, C. Kaplan A.S., Klump, F.K.,
La Via M., Mitchell, J., Woodside, B., Rotondo, A. Berrettini, W.H. Kaye, W.H. y
Bulik C.M. (2009). Substance use disorders in women with anorexia
nervosa. International Journal of Eating Disorders, 43, 14-21.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1970). Manual for the State/Trait
Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press (versión española,
TEA, 1982).
Wang, G.J., Volkow, N.D., Telang, F., Jayne, M., Ma, J., Rao, M., Zhu, W., Wong, C.T.,
Rappas, N.R., Geliebter, A., y Fowler, J.S. (2004). Exposure to appetitive food
stimuli markedly activates the human brain. Neuroimage, 21, 1790-1797.

27
 NARRATIVAS ONÍRICAS E O TRABALHO COM O TRAUMA NA CLÍNICA
ONEIRIC NARRATIVES AND WORK WITH TRAUMA IN CLINICAL
PRACTICE
Suziani de Cássia-Almeida-Lemos, Daniela Scheinkman-Chatelard, Eliana
Rigotto-Lazzarini e Márcia-Cristina-Maesso
Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica e Cultura do Instituto de
Psicologia da Universidade de Brasília – UnB

Abstract

Antecedents: Since the beginning of psychoanalysis, the analysis of dreams has appeared
as an important element in the unveiling of the patient's unconscious processes and
psychic functioning. The present study seeks to present the work with trauma in
conjunction with the analysis of dream narratives in the clinic. Method: This is an excerpt
from a clinical case of an 18-year-old girl looking for clinical care based on intense
anxiety attacks. As this is not a complete description of a clinical case, but rather an
exposition of some clippings, it was decided to present fragments of the case in the
Results section to later discuss these fragments in the Discussions / Conclusion session.
Results: The patient is treated from constant anxiety attacks that took place after
experiencing a traumatic scene with her father. Aspects of the a posteriori of the trauma,
as well as the place of dreams at work with the traumatic, could be evidence in the case.
The work with the traumatic in conjunction with the patient's dream productions, allowed
to understand dreams as the possibility of contouring the resistances inherent to this
condition. Conclusions: The patient's dream narratives in this process were fundamental
to assist in the understanding and elaboration of what was not possible to access
otherwise. The dream made it possible to overcome the trauma barrier by updating
anxieties that were extremely distant in an unconscious way by the patient. Thus, as from
the beginning of psychoanalysis, the dream continues to present itself as an important
element of analysis, not only in transference neuroses, but also in traumatic neuroses.
Keywords: trauma, dreams, clinic, psychoanalysis

28
 Resumen

Antecedentes: Desde los inicios del psicoanálisis, el análisis de los sueños ha aparecido
como un elemento importante en el desvelamiento de los procesos inconscientes y
funcionamiento psíquico del paciente. El presente estudio busca presentar el trabajo con
trauma en conjunto con el análisis de narrativas oníricas en la clínica. Método: Este es
un extracto de un caso clínico de una niña de 18 años que busca atención clínica a partir
de intensos ataques de ansiedad. Como esta no es una descripción completa de un caso
clínico, sino más bien una exposición de algunos recortes, se decidió presentar fragmentos
del caso en la sección de Resultados para luego discutir estos fragmentos en la sesión de
Discusiones / Conclusión. Resultados: La paciente es tratada de los constantes ataques
de ansiedad que se produjeron luego de vivir una escena traumática con su padre, aspectos
del a posteriori del trauma, así como el lugar de los sueños en el trabajo con el traumático,
podrían ser evidencia en el caso. El trabajo con lo traumático en conjunto con las
producciones oníricas del paciente, permitió entender los sueños como la posibilidad de
modelar las resistencias inherentes a esta condición. Conclusiones: Las narraciones de
los sueños del paciente en este proceso fueron fundamentales para ayudar en la
comprensión y elaboración de lo que de otra manera no sería posible acceder. El sueño
permitió superar la barrera del trauma actualizando ansiedades que eran extremadamente
distantes de manera inconsciente por parte del paciente. Así, desde el comienzo del
psicoanálisis, el sueño continúa presentándose como un elemento importante de análisis,
no sólo en las neurosis de transferencia, sino también en las neurosis traumáticas.
Palabra clave: trauma, sueños, clínica, psicoanálisis

Introdução

Desde os primórdios da psicanálise a análise dos sonhos comparece como

importante elemento no desvelamento dos processos inconscientes e do funcionamento
psíquico do paciente. O presente estudo busca apresentar o trabalho com o trauma em
articulação com a fragmentos da análise dos conteúdos oníricos de uma paciente de 18
anos, com queixas de crises de ansiedade intensas, deflagradas a partir de uma vivência
traumática junto a seu pai. Como introdução teórica ao caso clínico, serão abordados,

29
brevemente, aspectos conceituais e psicodinâmicos referentes aos sonhos e ao trauma,
para posteriormente pensar como ambos se articulam na clínica psicanalítica.
Em uma perspectiva histórica, a publicação do texto A Interpretação dos Sonhos,
em 1900, marca o início da psicanálise como modelo teórico-clínico que se propõe a
investigar o funcionamento do inconsciente e sua influência decisiva nos processos
mentais (Freud, 1900/1996a). Nesse momento inicial da obra freudiana, os sonhos eram
concebidos primordialmente como a realização de desejos. Somente a partir de seus
estudos posteriores, cujo marco foi o texto Além do Princípio do Prazer (1920), é que
Freud passa a conceber que os sonhos também respondem a outro princípio muito mais
fundamental do aparelho psíquico, o da compulsão à repetição. Nesse processo, são
exatamente as neuroses traumáticas de guerra que conduzem Freud a essa constatação.
No que concerne ao trauma, as formulações a esse respeito se fazem presentes nos
textos freudianos desde as Publicações Pré-psicanalíticas ([1886-1889]/1996d) e os
Estudos sobre a Histeria ([1893-1895]/1996c) até as publicações da décadas de 30, final
da vida de Freud, como Moisés e o Monoteísmo (1939/1996f). Inicialmente, o trauma
aparece estritamente ligado à formação do sintoma histérico, dando origem à teoria da
sedução ou teoria do trauma, que posteriormente é abandonada em decorrência da
constatação da presença de fantasias sexuais no cerne da histeria.
A partir desse momento, o trauma não está mais associado somente às
experiências concretas dos pacientes, mas é deflagrado pelas fantasias sexuais da
infância. Este é um ponto fundamental no desenvolvimento teórico e clínico da
psicanálise. No entanto, é importante mencionar que a teoria da sedução terá lugar de
evidência em estudos posteriores, principalmente em um dos principais discípulos de
Freud, Sándor Ferenczi, que trará contribuições valiosas, tanto para a teoria, quanto para
a técnica psicanalítica.
Ferenczi (1933) confere importância significativa ao fator traumático na
patogênese das neuroses, associando à clivagem psíquica situações vivenciadas de forma
excessiva e intolerável pelo sujeito. Segundo Green (1977), a clivagem está referida a
divisões no interior do próprio sistema egóico que impedem o reconhecimento, integração
e elaboração de percepções traumáticas e experiências afetivas.
Bokanowski (2005) retomando Freud (1939/1996b, p. 89) articula a noção de
trauma positivo e negativo. O trauma de efeito positivo estaria relacionado a um
movimento organizador, uma vez que permite momentos sucessivos de repetição,

30
rememoração e elaboração; já o de efeito negativo, seria desorganizador criando um
enclave no psiquismo , “um Estado em um Estado, um partido inacessível” nas palavras
de Freud, uma verdadeira clivagem que impede qualquer transformação processual.
A partir da concepção de Freud (1920, 1939) e Ferenczi (1933) a respeito do
trauma, Bokanowski (2005) evidencia o aspecto de esmagamento do psiquismo nascente
da criança e o consequente comprometimento à sua constituição psíquica. O autor articula
o caráter excessivo do traumático, no que concerne tanto a um objeto excessivamente
presente ou excessivamente ausente. De toda forma, trata-se de um objeto excessivo, que
deixa marcas significativas no psiquismo em constituição.
A partir da noção de trauma em Freud e Ferenczi, o presente estudo busca articular
o trabalho com o traumático na clínica psicanalítica com as narrativas oníricas do
paciente. Dessa forma, passaremos a uma breve apresentação do método utilizado no
trabalho para, posteriormente, apresentarmos recortes de um caso clínico que nos ajudará
a pensar a questão do trauma e dos sonhos na clínica psicanalítica.

Método

O presente estudo traz o recorte de um caso clínico de uma jovem de 18 anos que procura
por atendimento clínico a partir de crises intensas de ansiedade. A paciente encontra-se
em acompanhamento psicológico há um ano e seis meses, com sessões semanais,
inicialmente na modalidade presencial e, posteriormente, online.
Por não se tratar da descrição completa de um caso clínico, mas da exposição de
alguns recortes do mesmo, optou-se pela apresentação de fragmentos do caso na sessão
de Resultados para, posteriormente, discutir esses fragmentos na sessão de
Discussões/Conclusão. Para resguardar o sigilo do caso, foi atribuído à paciente o nome
fictício de Larissa.

Resultados

A paciente Larissa, de 18 anos, chega para o atendimento clínico a partir de constantes

crises de ansiedade que se instalaram após a vivência de uma cena traumática. As crises
eram marcadas por abalos emocionais intensos e medos diversos. Ao relatar sua história,

31
a paciente inicia pelo evento traumático, ocorrido há cinco meses antes do primeiro
atendimento.
Larissa é a filha única de seus pais que se separaram há mais ou menos 1 ano e
meio antes do primeiro encontro com a paciente. A mãe de Larissa, que foi quem
inicialmente fez o contato para atendimento da filha, estava no exterior, e o pai, com quem
Larissa morava nesse momento, estava no Brasil. Antes de ir para o exterior, a mãe
pergunta à filha se gostaria de ir com ela. A filha diz que sim e a mãe tenta comunicar
isso ao pai pelo telefone.
Nessa ocasião, Larissa estava montando uma árvore de Natal. Quando o pai recebe
o telefonema da mãe, no qual comunica que a filha estava pretendendo ir para o exterior
com ela, ele volta enfurecido para o ambiente em que a filha estava, joga a árvore de Natal
na rua e expulsa a filha de casa. Com isso, Larissa vai para a casa da tia, onde sua mãe
estava morando temporariamente e, alguns meses depois, ambas viajam para o exterior.
Nesse momento, surgem as crises de ansiedade. A paciente relata que ficava o
“tempo todo” chorando, não conseguia dormir, sentia-se extremamente mal e não tinha a
mínima vontade de sair para conhecer a cidade, o país etc. Ela fica somente dois meses
com a mãe no exterior e, por questões documentais, segundo seu relato, retorna ao Brasil.
A mãe permanece no exterior, juntamente com seu atual companheiro.
Pergunto a Larissa sobre sua decisão de ir e sua necessidade de retornar, sobre
como tudo isso se deu para ela. Ela não consegue falar de si, de seu desejo. Parece apagada
e disposta a cumprir um destino que não foi traçado por ela, ausenta-se de sua escolha, de
seu desejo. Em suas falas sempre está “tudo bem”, ela é resignada, nada a atinge, “tanto
faz”, afinal de contas ela “tem que entender tudo”. Todos têm os seus motivos, suas
razões, menos ela mesma.
Ao retornar ao Brasil, Larissa volta para a casa do pai, que vive agora com sua
namorada e a filha da mesma, de 2 anos de idade, de outro relacionamento. A relação
entre ambos é bastante conturbada, o que faz intensificar as crises da paciente frente à
constantes brigas entre o pai e a madrasta. Além disso, era comum Larissa perceber que
a madrasta se referia a ela de forma hostil para seu pai, o que trazia grande desconforto e
ansiedade.
Os atendimentos têm início nessa fase, em que Larissa está de volta à casa do pai
e a mãe está no exterior. A mãe liga desesperada solicitando atendimento à filha. Após

32
algum tempo, fica insustentável a permanência da paciente na casa do pai, sua mãe volta
do exterior para o Brasil e passa a morar com a filha.
Os atendimentos realizados com Larissa são marcados pelo afastamento da dor,
do conflito, das frustrações. Um sentimento transferencial entediante toma conta das
sessões. A fala distanciada, de que “está tudo bem”, começa a incomodar a terapeuta, e
após 1 ano de um trabalho clínico difícil e pesado, a terapeuta decide, então, convocar a
paciente a se confrontar com o seu desejo de continuar ou não o tratamento.
A partir dessa convocação arriscada, a paciente tem um tempo para pensar até o
próximo atendimento, mas tenta dizer na mesma sessão que pretende continuar, pois “por
mais que esteja bem, sente a necessidade de se preparar para situações futuras que ela não
consiga lidar muito bem” (sic). No entanto, não consegue delimitar que situações seriam
essas, ou relacionadas a que elas estariam.
Na sessão seguinte quem se surpreende é a terapeuta, que, ainda não se dando
conta de seu ato convocatório em relação ao desejo da paciente, espera novamente a
sessão entediante e se prepara para o mesmo gasto de energia que sempre lhe era
demandado anteriormente. No entanto, o que ocorre nesta sessão é de outra ordem.
A paciente começa relatar sonhos... sonhos de guerra, sonhos de luta, queda,
sobrevivência. Os sonhos eram relatados de forma extremamente fragmentada e rápida,
no entanto era possível perceber algo de simbólico e representativo no relato dos mesmos,
e uma postura de indagação por parte da paciente começava a se apresentar.
A partir desse momento, Larissa traz para as sessões sonhos que comunicavam
sua angústia frente ao conflito, sonhos que traziam em si uma tensão e que a convocavam
a fazer algo, retirando-a do tédio de não fazer nada, do tanto faz, de não se posicionar
frente à vida e frente ao outro. A paciente pôde então associar sua vivência traumática
com o pai, com o fato de ter presenciado na infância constantes brigas e conflitos entre
seus pais, momentos em que se escondia para que ninguém pudesse encontrá-la.
Em uma das sessões, Larissa traz um sonho no qual ela tinha que lutar com uma
bruxa. Ela se vê, então, deitada sobre um altar, aguardando a luta começar e diz que
quem decidiria a vencedora na luta seria a lua. Após relatar o sonho, Larissa fala de
forma infindável de suas chateações em relação à madrasta. Ao final da sessão, pudemos
pensar juntas no significado da luta com a bruxa, do que a bruxa representaria
simbolicamente, e todos os outros de suas brigas, de sua confrontação, e pudemos também
indagar sobre a lua.

33
 A lua representa o outro que decide. Larissa entra na luta, mas ainda não é ela
quem a decide. Para ela ainda é difícil se posicionar e lidar com o conflito, sem recuar de
seu desejo. Ela ainda se vê inerte sobre o altar, esperando que alguém decida seu destino.
No decorrer das sessões, Larissa começa a relatar o reconhecimento de seu desejo,
começa a entender que pode realizar apostas e também definir a luta em alguns momentos.
Começa a se arriscar no confronto com o outro e os conflitos começam a aparecer no
lugar do “tanto faz”.
Os aspectos do a posteriori do trauma, bem como do lugar dos sonhos no trabalho
com o traumático puderam se evidenciar no caso. Após um ano de atendimento clínico,
Larissa, a partir de uma convocação arriscada, entra efetivamente em análise. Suas
produções oníricas foram os recursos pelos quais ela pôde reencontrar o traumático e
produzir possíveis elaborações. Larissa continua seu percurso, um pouco mais próxima
de si, de suas questões, mas ainda na busca de encontrar e sustentar seu desejo.

Discussão/Conclusões

A cena traumática evidenciada no caso, aponta para algo que foi deflagrado nesse
momento, mas que já se articulava para a paciente como impossibilidade de fazer frente
ao conflito. Esse modo de funcionamento comparecia nas sessões e na relação analítica
em forma de esvaziamento e demanda excessiva de um movimento que partisse da
analista e não dela.
Assim, na perspectiva transferencial era comum por parte da analista sentir-se
extremamente demandada em decorrência da dificuldade da paciente em estabelecer o
trabalho de associação e elaboração. A partir dessa dificuldade e do esvaziamento
simbólico das sessões, a analista se propõe a convocar a paciente em relação à sua
demanda pela continuidade do tratamento. Tal convocação traz como resposta a produção
de diversos sonhos que comunicavam a demanda da paciente pela continuidade do
processo. Com essa produção onírica, algo da ordem de uma elaboração começou a se
apresentar e a paciente passa então a entrar efetivamente no processo de análise e
significação de suas vivências.
O trabalho com o traumático em articulação com as produções oníricas da
paciente, permitiu compreender os sonhos como a possibilidade de contorno às
resistências inerentes a essa condição. Os elementos traumáticos, e inicialmente

34
inacessíveis, foram se articulando no processo analítico a partir dos sonhos. As narrativas
oníricas da paciente nesse processo foram fundamentais para auxiliar na compreensão e
elaboração do que não era possível acessar de outro modo. O sonho permitiu ultrapassar
a barreira do trauma atualizando angústias extremamente distanciadas de forma
inconsciente pela paciente.
A análise desse fragmento de caso clínico permite pensar a articulação das
narrativas oníricas no trabalho com o trauma na clínica psicanalítica. Assim, como desde
os primórdios da psicanálise, o sonho continua se apresentando como importante
elemento de análise, não somente nas neuroses de transferência, como também, nas
neuroses traumáticas.

Referências

Bokanowski, T. (2005). Variações do conceito de traumatismo: traumatismo, traumático,

trauma. Revista Brasileira de Psicanálise, 1(39), 27-38.
Ferenczi, S. (1992). Confusão de língua entre os adultos e a criança. (A. Cabral, Trad.).
In Psicanálise IV (pp. 97- 106). São Paulo: Martins Fontes. (Original publicado
em 1933).
Freud, S. (1996a). Além do princípio do prazer. In Edição Standard Brasileira das Obras
Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. XVIII). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1920).
Freud, S. (1996b). A interpretação dos sonhos. In Edição Standard Brasileira das Obras
Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. V). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1900).
Freud, S. (1996c). Estudos sobre a Histeria. In Edição Standard Brasileira das Obras
Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. II). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1893-1895).
Freud, S. (1996d). Moisés e o Monoteísmo. In Edição Standard Brasileira das Obras
Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. XXIII). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1939).
Freud, S. (1996e). Projeto para uma Psicologia Científica (1895). In Edição Standard
Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. I). Rio de
Janeiro: Imago. (Originalmente publicado em 1950).

35
Freud, S. (1996f). Publicações Pré-psicanalíticas. In Edição Standard Brasileira das
Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud (Vol. I). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1886-1889).
Green, A. (1988). O conceito de fronteiriço. In Sobre a loucura pessoal. Rio de Janeiro:
Imago. (Originalmente publicado em 1977).

36
 EFEITOS DO TRAUMA E DO LUTO ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
QUE TRATAM A COVID-19
EFFECTS OF TRAUMA AND MOURNING AMONG HEALTH
PROFESSIONALS TREATING COVID-19
Suely Sales Guimarães
Universidade de Brasília

Abstract

Antecedents: Trauma and grief bring strong emotional distress and have become more
present than ever in the context of the COVID-19 pandemic. The population was
surprised by the unusual threat to their own lives, their families, and friends. The health
professional, responsible for the treatment of the people who are ill, is directly exposed
to the same threats and risks as the entire population and to other traumatic events inherent
in the profession. The aim of this chapter is to discuss the work context and emotional
responses of frontline professionals treating coronavirus-infected patients and the
possible impact of this experience on their mental health at the beginning of the pandemic.
The method used was the review of technical-scientific publications and reports from
health institutions on the subject found in international databases during the first six
months of 2020. The results show that health professionals experienced more frequently
the deaths of patients and colleagues during the pandemic and they faced unknown
situations and demands for which they did not have previous training nor the materials
necessary for basic activities. The principal emotional responses found were significant
rates of depression, anxiety, insomnia, grief, fear and emotional distress. Conclusion: The
pandemic compromises the mental health of professionals working on the front line,
making the situation even more delicate and threatening. The mental health of these
professionals requires continuous monitoring and specialized psychological services.
Specific intervention techniques that avoid possible sequelae in mental health in the
medium and long term should be developed for this context.
Keywords: trauma, grief, health professionals, COVID-19

37
 Resumen

Antecedentes - El trauma y el dolor traen consigo un fuerte sufrimiento emocional y se

han vuelto más presentes que nunca en el contexto de la pandemia de COVID-19. La
población se sorprendió por la inusual amenaza a su propia vida, la de sus familiares y
amigos. El profesional de la salud, responsable del tratamiento de las personas enfermas,
está expuesto directamente a las mismas amenazas y riesgos que toda la población y otros
eventos traumáticos inherentes a la profesión. El propósito de este capítulo es discutir el
contexto laboral y las respuestas emocionales de los profesionales que trabajan en primera
línea en el tratamiento de pacientes infectados por coronavirus y el posible impacto de
esta experiencia en su salud mental al inicio de la pandemia. El método utilizado fue la
revisión de publicaciones técnico-científicas e informes de instituciones de salud sobre el
tema encontrados en bases de datos internacionales durante los primeros seis meses de
2020. Los resultados muestran que los profesionales de la salud conviven mucho más con
la muerte de los pacientes y de los colegas durante la pandemia, enfrentan situaciones
desconocidas y demandas para las que no tenían una formación previa y la falta de
materiales necesarios para las actividades básicas. Las principales respuestas emocionales
encontradas fueron tasas significativas de depresión, ansiedad, insomnio, dolor, miedo y
angustia emocional. Conclusión: La pandemia compromete la salud mental de los
profesionales que trabajan en primera línea, haciendo que la situación sea aún más
delicada y amenazante. La salud mental de estos profesionales requiere un
acompañamiento continuo y la prestación de servicios psicológicos especializados. Se
deben desarrollar técnicas de intervención específicas que eviten las posibles
consecuencias de este contexto sobre la salud mental a medio y largo plazo.
Palabras claves: trauma, luto, profesionales salud, COVID-19

Introdução

O trauma e o luto são experiências que implicam forte sofrimento emocional ao ser
humano. O trauma decorre de eventos impactantes, como a perda pela morte e outras
advindas de situações inusitadas e inesperadas; e o luto é uma resposta à morte de alguém
ou perda de algo com o qual a pessoa é afetivamente vinculada. Para profissionais de
saúde a morte é recorrente na rotina de trabalho, especialmente quando atuam em

38
unidades hospitalares. Entre eles, é comum o entendimento do óbito como insucesso por
falha pessoal, partindo do princípio de que são preparados e formados para curar e salvar
vidas (Faria & Figueiredo, 2017). A dificuldade para lidar com a morte é típica entre esses
profissionais, em todas as culturas e ao longo da história. A percepção de perda e fracasso
decorrentes da morte do paciente é um dos importantes facilitadores para o
desenvolvimento do burnout e comprometimento da saúde mental do profissional de
saúde.
O ano de 2020 foi único, diferenciado, com a maior demanda para assistência em
saúde já registrada durante o último século. Além da sobrecarga de trabalho imposta aos
profissionais, que são a primeira e às vezes a única possibilidade de salvação para o
doente, a exposição ao contágio é constante e o convívio com a morte, tanto do paciente
quanto do colega ou familiar, é sempre uma possibilidade iminente e bem maior do que
sempre foi (Faria & Figueiredo, 2017).
O surto de coronavirus (SARS-CoV-2), reconhecido na China em dezembro de
2019, rapidamente alcançou o mundo levando a Organização Mundial de Saúde a declarar
estado de emergência pública internacional um mês depois, em 30 de janeiro (Lai et al.,
2020) e, na sequência estado de pandemia em 11 de março (Inchausti, MacBeth,
Hasson-Ohayon, & Dimaggio, 2020). A epidemia, rápida e agressiva, encheu os hospitais
de todos os países assim que os primeiros casos foram detectados. Os hospitais foram
desde o início indicados para o tratamento, tanto por serem o local com maior
possibilidade para o controle da disseminação em termos de recursos e conhecimento,
quanto pelo fato de que as pessoas afetadas podem ficar em estado grave com demanda
obrigatória por assistência especializada.
Além de serem a disseminação do vírus e a contaminação de pessoas muito rápidas,
foi detectado ainda que algumas pessoas infectadas podem ficar assintomáticas e não
tomar conhecimento da contaminação. Esse fato aumenta a possibilidade de transmissão,
pois implica menos cuidado por parte dessas pessoas e daquelas com quem elas
convivem. E um dos grupos mais expostos ao possível contágio é o de profissionais de
saúde, que podem ter contato com o próprio doente, com acompanhantes infectados e
assintomáticos e com pessoas outras de seu convívio mesmo fora do ambiente de trabalho
(Lai et al., 2020, Neto et al., 2020). O coronavírus é transmitido por gotículas,
especialmente em locais fechados, com pouca ventilação, como é o ambiente hospitalar.
Embora os germicidas utilizados em hospitais sejam eficazes para inativar o vírus

39
(Medeiros, 2020) trazendo mais segurança aos profissionais, o contágio é sempre possível
devido ao contato contínuo com pessoas infectadas.
No início da pandemia, com a entrada de grande número de pacientes contaminados
no hospitais e ainda sem clareza dos sintomas típicos, houve alto índice de contaminação
entre os profissionais. A China reportou, em 17 de fevereiro, a contaminação de 3.019
trabalhadores de saúde, sendo confirmada a COVID-19 para 1.716 deles; em 20 de
fevereiro, 10 haviam falecido. Entre esses profissionais estava o médico Wenliang Li, que
relatou os severos sintomas de um paciente contaminado e alertou sobre a gravidade do
coronavirus, sendo por isso muito reprimido pelas autoridades locais, que consideraram
sua postura inadequada (Xiang et al., 2020). Também na China, entre 9.684 profissionais
de um hospital, 110 testaram positivo para o coronavirus, dos quais 19 apresentaram
sintomas leves e um foi a óbito. As principais formas de contágio reconhecidas entre eles
foi o contato com pacientes (59,1%) e com colegas infectados (10,9%) (Lai et al., 2020).
Dentre os trabalhadores de saúde que atuavam na linha de frente para atendimento
a COVID-19 na Itália, 20% foram infectados e muitos deles morreram (Medeiros, 2020).
Na Espanha, o número de profissionais infectados até maio de 2020 foi de 52.520, o que
corresponde a 21% do total de contaminados no país, reconhecido como o índice mais
alto no mundo (Lázaro-Pérez et al., 2020).
Objetivos
Neste capítulo serão discutidos o contexto de trabalho e as respostas emocionais
de trauma e de luto entre profissionais que atuam na linha de frente tratando pacientes
infectados pelo coronavirus e o possível impacto dessa experiência sobre sua saúde
mental no início da pandemia de COVD-19.

Método

Foram revisadas publicações técnico-científicas e relatos de instituições de saúde sobre o

tema encontradas nas bases de dados internacionais durante os seis primeiros meses de
2020.

40
 Resultados

Os estudos revisados são consistentes quanto ao fato de que o contexto de trabalho em

saúde inclui atualmente situações desconhecidas relativas ao coronavirus, para as quais
os profissionais não tiveram treinamento prévio para atuar e, em muitos serviços, faltam
equipamentos e materiais necessários às atividades básicas. Esses fatores se influenciam
reciprocamente e, nesse momento, são associados a altos índices de depressão, ansiedade,
insônia, luto, medo e distresse entre os profissionais. Como variáveis agravantes, é
reconhecido o alto número de mortes por COVID-19, que acontece predominantemente
no contexto médico-hospitalar onde a jornada de trabalho é aumentada, há menos tempo
para descanso e múltiplas demandas simultâneas facilitadoras da exaustão psicológica do
profissional (Neto et al., 2020). O sentimento de luto pela morte de pacientes e de colegas
são associados ao burnout, que também favorece a exaustão, depressão, estresse,
ansiedade, comportamento aditivo e transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)
(Lázaro-Pérez, 2020).
Os professionais interagem com o paciente durante o período de diagnóstico, de
tratamento e no processo da morte que, atualmente, tem acontecido na ausência de
familiares, tornando o profissional a única pessoa junto ao doente em seu momento final.
Essa experiência tem favorecido maiores respostas emocionais entre trabalhadores da
saúde, que mesmo antes da pandemia já apresentavam altos níveis de estresse e exaustão
relacionados ao trabalho (Lázaro-Pérez, Martínez-López, Gómez-Galán, & López-
Meneses, 2020). A percepção de que o paciente tem dificuldade para respirar e o
testemunho da morte daqueles entubados estão associados respectivamente a maior risco
para desenvolvimento de TEPT e de luto prolongado entre os profissionais. Esses riscos
são também observados frente à transgressão de valores éticos e morais do próprio
trabalhador ou de sua classe profissional, quando determinadas práticas foram ou
deixaram de ser aplicadas junto a um paciente. Nessa mesma linha, a empatia entre
profissionais e pacientes é associada a maior risco para desenvolvimento do trauma
vicariante, ou secundário, associados à tristeza e à perda (Selman et al., 2020).
Rossi et al. (2020) estudaram a incidência de TEPT, ansiedade, depressão e insônia
entre profissionais de saúde italianos, entre os dias 27 e 31 de março de 2020. Dentre os
1.379 participantes, 681 apresentavam sintomas de TEPT; 341, sintomas de depressão;
273 de ansiedade, 114 de insônia e 302 apresentavam altos níveis de estresse. Os autores

41
consideram os resultados consistentes com aqueles obtidos por estudos chineses,
confirmando a alta incidência de adoecimento mental entre profissionais na linha de
frente.
Para estudar o grau de ansiedade entre profissionais espanhóis decorrente da morte
de seus pacientes, Lázaro-Pérez et al. (2020) utilizaram uma escala de 7 itens tipo likert,
para avaliar o medo do processo da morte de terceiros, que neste estudo eram os pacientes.
Participaram 109 enfermeiros e técnicos de enfermagem, 22 médicos e 26 outros
profissionais. Os resultados mostraram importantes sintomas de burnout relacionados a
altos níveis de ansiedade frente ao processo de morte dos pacientes em 79% dos
participantes. Os autores concluem pelo forte impacto do luto sobre a saúde mental dos
profissionais frente à perda de seus pacientes e enfatizam a necessidade de reforçar a
assistência a esses trabalhadores durante a pandemia.
No Canadá, sete pediatras discutiram o efeito da pandemia percebido por eles sobre
o próprio trabalho e a reação emocional ao contexto. Foram apontadas, entre outras,
preocupações decorrentes de dúvidas sobre as condutas mais adequadas ao momento e ao
contexto do paciente, a falta de material de trabalho e de proteção individual, os níveis de
estresse e de ansiedade resultantes de todos o processo (Nicholas et al., 2020).
O profissional de saúde passa mais tempo com seus pacientes do que com a própria
família e mesmo frente às múltiplas demandas e pouco tempo para pacientes individuais,
além do necessário às práticas de cuidado, as relações podem se tornar afetivas tornando
o luto mais difícil em caso de óbito (Neto et al. 2020). Os estudos já publicados mostram
a necessidade de monitoramento e desenvolvimento de técnicas de intervenção
específicas durante a pandemia para prevenir desabilidades relacionadas ao adoecimento
mental desses profissionais, decorrentes do trauma e do óbito. As sugestões iniciais
incluem orientações para a rotina diária e programas específicos, mais elaborados e
direcionados. Sugestões gerais incluem (a) manter os profissionais atualizados sobre a
evolução dos casos clínicos, de modo a reduzir a sensação de incerteza e medo e (b)
oferecer aconselhamento psicológico por meio eletrônico e por aplicativos, incluindo
suporte para o desenvolvimento de estratégias eficazes de enfrentamento ao estresse
(Neto et al., 2020). A prevenção de danos mais graves que possam acometer o
professional requer prévia identificação de riscos para a ocorrência de trauma e a
disponibilização de serviços psicológicos especializados para situações indicativas de
burnout, ansiedade, depressão (Chiang et al., 2020), TEPT e luto prolongado.

42
 No Canada foi desenvolvido um programa para atender profissionais de saúde
durante a pandemia, com foco no autocuidado e no autossuporte. A prática inclui (a)
suporte psicossocial e pequenas intervenções prestados por profissionais, seguindo o
modelo de coaching e primeiros socorros psicológicos; (b) um conjunto de dispositivos
(toolkit) com informações sobre acomodação, entregas de produtos de mercearia,
segurança, recursos para enfrentamento e cuidados com a saúde mental; (c) formação de
grupos de dois ou três colegas (Buddy Up) que diariamente falam entre si por telefone, e-
mail ou mensagens e (d), o café da manhã virtual (virtual coffee morning), conduzido por
um médico treinado que oferece práticas de exercícios e de meditação virtuais. Essas
atividades se adequam ao momento e à disponibilidade dos profissionais, estimulam o
contato entre eles, a atividade física e o bem estar (Nadler, Barry, Murphy, Prince, &
Elliott, 2020).

Conclusões

A alta demanda sobre os profissionais de saúde nessa pandemia envolve múltiplos

estressores, incluindo o desconhecimento sobre o coronavirus, a falta ou a contradição
entre protocolos a serem utilizados, poucos recursos e o exponencial aumento no número
de óbitos. O contato do profissional com a morte é inusitado, tanto em relação aos
pacientes, como aos colegas e à possibilidade de que sejam eles próprios vitimizados.
A realidade internacional aponta a necessidade de ações colaborativas para controle
da pandemia e para a proteção física e emocional aos profissionais de saúde, tanto quanto
para seus pacientes – em termos de prevenção e de tratamento (Lázaro-Pérez et al., 2020).
A atenção psicossocial voltada aos cuidados com o trauma e o luto deve ser feita a longo
prazo, mesmo após a pandemia, pois essa experiência única e desconhecida demanda
atenção preventiva em termos de possíveis efeitos negativos longitudinais. São relevantes
o monitoramento continuado da saúde mental dos profissionais, bem como a oferta de
serviços psicológicos especializados e adequados às diferentes culturas e contextos. Esse
cuidado permitirá ainda a preparação dos profissionais, atuais e futuros, para enfrentar
outras possíveis tragédias semelhantes à da COVID-19.

43
 Referências

Blake, H., Bermingham, F., Johnson, G., & Tabner, A. (2020). Mitigating the
psychological impact of COVID-19 on healthcare workers: A digital learning
package. International Journal of Environmental Research and Public Health
17(9):2997. doi:10.3390/ijerph17092997.
Inchausti, I., MacBeth, A., Hasson-Ohayon, I., & Dimaggio, G. (2020). Psychological
intervention and COVID-19: What we know so far and what we can do. Project:
Psychological interventions and the Covid-19 pandemic. Preprint
doi:10.31234/osf.io/8svfa
Lai, X., Wang, M., Qin, C., Tan, L., Ran, L., Chen, D., … Wang, W. (2020). Coronavirus
disease 2019 (COVID-2019) infection among health care workers and implications
for prevention measures in a tertiary hospital in Wuhan, China. Journal of the
American Medical Association, 3(5), e209666.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.9666
Lázaro-Pérez, C., Martínez-López, J. A., Gómez-Galán, J., & López-Meneses, E. (2020).
Anxiety about the risk of death of their patients in health professionals in Spain:
Analysis at the peak of the COVID-19 pandemic. International Journal of
Environmental Research and Public Health, 17(5938), 1-17.
doi:10.3390/ijerph17165938
Medeiros, E. A. S. (2020). A luta dos profissionais de saúde no enfrentamento da COVID-
19. Acta Paulista de Enfermagem, 33, I-IV. doi:10.37689/acta-ape/2020edt0003
Nadler, M. B., Barry, A., Murphy, T., Prince, R., &. Elliott, M. (2020). Strategies to
support health care providers during the COVID-19 pandemic. Canadian Medical
Association Journal, 192(19), E522. doi:10.1503/cmaj.75499
Neto, M. L. R., Almeida, H. G., Esmeraldo, J. D., Nobre, C. B., Pinheiro, W. R., Oliveira,
C. R. T., ... Silva, C. G. L. (2020). When health professionals look death in the eye:
The mental health of professionals who deal daily with the 2019 coronavirus
outbreak. Psychiatry Research, 288, 112972. doi:10.1016/j.psychres.2020.112972
Nicholas, D. B., Belletrutti, M., Dimitropoulos, G., Katz, S. L., Rapoport, A., Urschel, S.,
West, L., & Zwaigenbaum, L. (2020). Perceived impacts of the COVID-19 pandemic
on pediatric care in Canada: A roundtable discussion. Global Pediatric Health, 7, 1–
10. doi:10.1177/2333794X20957652 journals.sagepub.com/home/gph

44
Rossi, R., Socci, V., Pacitti, F., Di Lorenzo, G., Di Marco, A., Siracusano, A., & Rossi,
A. (2020). Mental health outcomes among frontline and second-line health care
workers during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in Italy. Journal
of the American Medical Association, 3(5), e2010185.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10185
Selman, L. E., Chao, D., Sowden, R., Marshall, S., Chamberlain, C., & Koffman, J.
(2020). Bereavement support on the frontline of COVID-19: Recommendations for
hospital clinicians. Journal of Pain and Symptom Management, 60(2), e81-e86.
doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.04.024
Xiang, Y.-B, Jin, Y., Wang, Y., Zhang, Q., Zhang, L., & Cheung, T. (2020). Tribute to
health workers in China: A group of respectable population during the outbreak of
the COVID-19. International Journal of Biological Sciences, 16(10), 1739-1740.
doi:10.7150/ijbs.45135

45
 TRAUMA Y EL DEBER DE MEMORIA EN TIEMPOS DE COVID-19
TRAUMA AND DUTY OF MEMORY AT TIMES OF COVID-19
Victoria Ayelén Gómez, Daniela Scheinkman-Chatelard, Márcia Cristina-Maesso,
Carolina Saggioro-Sobrinho y Mariana Mendes-Sbervelheri
Universidade de Brasília

Resumen

Antecedentes: En marzo de 2020, la Organización Mundial de Salud (OMS) declaró la

pandemia de COVID-19 (SARS-Cov-2) y recomendó medidas de aislamiento social, así
como cuarentena para disminuir el impacto de la contaminación del nuevo virus. En este
escenario, algo del orden de lo traumático entró en juego. Cuando definimos el trauma,
hablamos de una efracción de un real que cae bajo el sujeto. Es un real imposible de
anticipar, y a la vez imposible de evitar. Decimos trauma cuando hay una efracción del
dolor, del sufrimiento, del espanto por vía de un encuentro inesperado. El objetivo de este
trabajo fue analizar el deber de memoria y su importancia de inscribirse en el momento
actual de Pandemia mundial. Método: El presente trabajo fue desarrollado en un plan
exclusivamente conceptual, por medio de lecturas interpretativas y problematizaciones
de la teoría psicoanalítica. A partir de lecturas psicoanalíticas, de Freud y Colette Soler,
encontramos que es por la vía del verbo y de un discurso que podremos transitar un
sufrimiento posible. Se agregaron a la reflexión teórica estudios recientes sobre los
impactos de la pandemia del Covid-19. Resultados: A partir de las lecturas, se pudo
comprender que el terror y el elemento sorpresa de la pandemia, agregados a la necesidad
de aislamiento social, mientras no son inscriptos en un discurso consistente, que propone
significaciones estables, generan y multiplican traumas. El discurso negacionista, muy
observado en el contexto de la pandemia, colabora para la perpetuación del elemento
traumático. Conclusiones: Inscribir y perpetuar en la memoria humana, por medio de
políticas públicas, los efectos del surgimiento del Covid-19 reduce el elemento
traumático, en la medida que permite la expresión de su vivencia y su elaboración.
Palabras clave: Covid-19, psicoanálisis, trauma, memoria.

46
 Abstract

Background: In March 2020, the World Health Organization (WHO) declared the
COVID-19 pandemic (SARS-Cov-2) and recommended measures of social distancing,
as well as quarantine to reduce the impact of the contamination of the new virus. In this
scenario, something on the trauma’s order came into play. When we define trauma, we
speak of a trespassing of a real that drops under a subject. It is an impossible real that
cannot be anticipated and at the same time, impossible to be avoided. We say trauma
when there is an outbreak of pain, suffering, fright by way of an unexpected encounter.
The aim of this work was to analyze the duty of memory and its importance of registering
at the current time of the global Pandemic. Method: The present work was developed in
an exclusively conceptual plan, through interpretive readings and problematizations over
psychoanalytic theory. Based on psychoanalytic readings, by Freud and Colette Soler, we
find that it is through the verb and the discourse that we will be able to pass through a
possible suffrage. Recent studies on the impacts of the Covid-19 pandemic were added to
the theoretical reflection. Results: From the readings, it was possible to understand the
generation of multiples traumas as a result of the non inscription in a consistent discourse
of terror and surprise elements of the pandemic - added to the need for social distancing
- that proposes stable meanings. The denialist discourse widely observed in the context
of the pandemic, contributes to the perpetuation of the traumatic element. Conclusions:
Inscribe and perpetuate in human memory, through public policies, the effects of the
emergence of Covid-19 reduces the traumatic element to the extent that it allows the
expression of its experience and its elaboration.
Keywords: Covid-19, psychoanalysis, trauma, memory.

Introducción

En marzo de 2020, la Organización Mundial de Salud declaró la pandemia de COVID-19

(SARS-Cov-2) y recomendó medidas de distanciamiento social, así como cuarentena para
disminuir el impacto de la contaminación del nuevo virus. En este escenario inédito y a
nivel global, todos sentimos la amenaza a la vida concretamente y la necesidad de
aislamiento social.

47
 Fuimos tomados, repentinamente, por sentimientos confusos, perplejidades y
sensación de extrañeza con respecto a la vida y la muerte. En este nuevo escenario, se
tornó fundamental pensar sobre los impactos de la Pandemia del Covid-19 en todas las
esferas posibles. Así, diversos estudiosos se ocuparon de reflexionar sobre los diferentes
impactos que la pandemia puede traer desde una mirada psicoanalista, como: la función
del psicoanalista en contextos de catástrofes (Verztman & Dias, 2020); la implementación
de servicios de atendimientos psicoanalíticos de modo virtual, inicio y fin de un análisis
(Capoulade & Pereira, 2020); y el análisis del mal-estar instaurado en la cultura
contemporánea por el fenómeno de la pandemia, junto a los efectos de coronavirus
(Droguett, 2020). En todos los artículos, se entiende que algo del orden de lo traumático
entra en juego en este nuevo mundo actual.
Hablar de trauma no es algo nuevo. El discurso sobre lo que es el trauma se inició
juntamente con el psicoanálisis, en Europa a partir de la Primera Guerra Mundial. Según
Soler (1998), cuando definimos el trauma, hablamos de una efracción de un real que cae
bajo el sujeto. Es un real imposible de anticipar, y a la vez imposible de evitar. Decimos
trauma cuando hay una efracción del dolor, del sufrimiento, del espanto por vía de un
encuentro inesperado (Soler, 1998).
Inicialmente, el trauma era resultado de una vivencia, un evento en la vida del
sujeto que provocaba altos montos de excitación psíquica que eran difíciles de tramitar,
causando, así, trastornos. Breuer y Freud (1893-95/1976) escribieron que recordar los
eventos traumáticos sucedidos en el pasado tiene efecto catártico y los síntomas
desaparecían a medida que se evocaba ese recuerdo. Sin embargo, la idea de un hecho
concreto en la historia del sujeto fue perdiendo fuerza hasta la teoría del trauma alejarse
por entero. Así, entran en escena las fantasías y su implicación subjetiva en los procesos
psicopatológicos de la histeria.
En 1920, en “Más allá del principio de placer”, Freud estudia lo que podemos
llamar de neurosis traumáticas en el contexto de guerra: era un intento de entender las
víctimas del horror y dar una explicación al holocausto sucedido. El trauma es definido,
en este texto, como el resultado de hechos inesperados del orden de terror que desbordan
los mecanismos psíquicos. Después del elemento inesperado, se sigue un retorno de lo
que no pudo ser procesado en alguna red de sentido, quedando en un eterno intento de
restituir un cierto control.

48
 Compulsión a la repetición, es lo que Freud descubrió como parte constitutiva de
la pulsión de muerte y es el concepto que llega para explicar la existencia de lo que se
mueve en el psiquismo como parte de un estado que genera malestar y que puede estar en
el caso de la escena traumática.
La pandemia provocada por el nuevo coronavirus, como una “catástrofe natural,
pero a la vez muy humana” (Soler, 1988), quiebra, repentinamente, la rutina de la vida
actualmente conocida. La amenaza a la vida y la necesidad de aislamiento desencadenan
una angustia que no tiene representación. A partir del psicoanálisis, se considera que el
discurso interpone una cobertura, un envoltorio protector, con su orden entre el sujeto,
los sujetos y lo real. De esta forma, es partir de las construcciones simbólicas del discurso
que podemos protegernos psíquicamente de lo traumático de la pandemia.
A partir de un discurso consistente, por la vía del verbo y por el tránsito de
narrativas, podremos protegernos del exceso de real o, en las palabras de Soler (1998),
del “discurso agujereado que es la causa principal de la multiplicación de traumas”.
Considerar el trauma, en el sujeto y en el tejido social, nos coloca delante de lo que es la
memoria, considerando que el traumatizado no puede olvidar. Así, el olvido imposible no
es memoria es, al contrario, una falta de memoria. Es a partir del discurso consistente, del
verbo y de las narrativas que podemos protegernos del exceso de real que amenaza ,
suavizándole y dándole sentido.
Fundado en una posición crítica, el trauma está en el sujeto, pero también en el
tejido social. Delante de lo que es la memoria, en ese orden, el traumatizado no puede
olvidar, así como tampoco la masa social. Según Soler (1998), la necesidad de inscribir y
perpetuar el elemento traumático en la memoria humana es lo que posibilita reducirlo.
A partir de lo expuesto, el objetivo de este trabajo es analizar el deber de memoria
y su importancia de inscribirse en el momento actual de Pandemia mundial (Covid-19).
Nuestra idea es defender la importancia de trabajar la memoria para poder reducir el
impacto traumático.

Método

Utilizamos lecturas psicoanalíticas, a partir de Freud y Colette Soler, sobre el trauma.

Hablamos aquí de un método de investigación sobre psicoanálisis a respecto de ideas
psicoanalíticas en un plano exclusivamente conceptual. Así, realizaremos la inserción de

49
teorías psicoanalíticas en la producción de conocimiento teórico (Meza, 1994; Campos &
Coelho, 2010). Se trata de una pesquisa de carácter conceptual como complemento de la
indagación del campo clínico-social. Definimos el método como una lectura
interpretativa y problematizamos los textos y autores propuestos.

Resultados

En 1920, Freud colocó la idea de la neurosis traumática, refiriéndose a las consecuencias

de la guerra, como un cuadro que presenta síntomas motores similares al de la histeria,
pero en un nivel de mayor intensidad. En este sentido, el punto de partida parece situarse
en el factor sorpresa, en el terror. Es una angustia que designa cierto estado de expectativa
frente al peligro, pero sin preparación. Aquí, Freud (1920) indica que no se trata de una
angustia simple, pues la vida onírica de la neurosis traumática reconduce al sujeto,
repetidamente, a la situación de terror.
Estas ideas nos remiten a lo que estamos viviendo en la Pandemia, principalmente
con lo que llamamos de elemento sorpresa, en el terror de la situación y a lo que podemos
pensar como algo que genera traumas. Soler (1998) postula que cuando hay un discurso
consistente, que propone significaciones estables, compartidas más o menos por todos y
que ordenan lazos, el sujeto se encuentra protegido de las irrupciones brutales, y de cierta
forma, se reduce el elemento traumático. Por el contrario, cuando el discurso pierde su
consistencia hay trou/trop/matisme, trou (agujero), trop (exceso) (Soler, 1998). La autora
trae la idea de que es el discurso agujereado, sin consistencia, la principal causa de
multiplicación de traumas. Freud (1925) ensina que se consigue llegar, de una manera
muy cómoda, por medio de la negación, a un esclarecimiento sobre el recalcado
inconsciente. Así, negar algo en juicio denuncia un contenido inconsciente que se quiere
recalcar. Aún, la negación pertenecería a la pulsión de muerte. Si, como dicho, la memoria
ejerce influencia no solo sobre el sujeto, pero también sobre la colectividad, en este punto
nos preguntamos, ¿cómo podemos pensar el surgimiento de la Pandemia y ciertos
discursos políticos negacionistas? En el caso de América Latina, algunos países como
Brasil y México, tuvieron respuestas ambivalentes a la adopción de medidas de
aislamiento social, así como un clima de tensión política. ¿En escenarios de alta
incertidumbre, como hacer pantalla al trauma? (Soler, 1998, p.2). ¿Cómo enfrentar lo
que viene después de tal escenario sin un discurso consistente?

50
 Los traumas subsisten en trazos mnémicos inconscientes y son regidos por el
tiempo de la transmisión simbólica que es a posteriori, haciendo valer esa subsistencia
hasta momentos en los cuales los que estaban presentes ya no están (Fucks, 2014). Al
propagarse la trama del trauma, dos figuras se destacan: el testigo, entre el trauma
individual y colectivo, y el sobreviviente. Ambas figuras ligadas al testigo visceral, que
es quien no estuvo presente. Fucks (1914) señala que cuando el esfuerzo de
metaforización y narración se interrumpe, a partir de un evento traumático, los
sobrevivientes se mantienen en un límite entre lo decible. Esto es de un impacto de
enormes proporciones, pues la transmisión intergeneracional de un trauma, puede
permanecer latente por varias generaciones.
En este punto, convocamos la idea trabajada por Freud (1920) de que el devenir-
consciente de lo inconsciente no puede alcanzarse plenamente. Más bien, se es forzado a
repetir lo reprimido como vivencia presente, en vez de recordarlo. Inconscientemente, el
sujeto reproduce lo reprimido no como memoria, pero como acto (Freud, 1914). La
narrativa y la introducción de un discurso consistente permiten la rememoración de
eventos traumáticos, no solamente por la expresión de su vivencia, más también porque,
siguiendo la misma lógica, propagan la elaboración y, en consecuencia, su elaboración.
Bibliografías sobre los traumas son numerosas, enormes cantidades de escritos
sobre guerras en Europa, desde 1914 hasta 1918, y la última desde 1939 hasta 1945,
después de la Guerra de Vietnam, y tantas más (Soler, 1998). Así mismo, tenemos las
víctimas de terrorismo de Estado, víctimas de atentados, de crímenes sexuales, de
catástrofes naturales. En todas estas situaciones, la intrusión de lo real traumático no es
homogénea.
Podemos pensar en el sufrimiento expresado en una memoria colectiva, haciendo
referencia a lo que la psicoanalista argentina Silvia Bleichmar puntuaba con respecto a
noción de trauma en el contexto argentino y en el contexto de trabajo de asistencia y
acompañamiento a víctimas de violaciones a sus derechos humanos. Pensamos, en
consonancia con Calmels (2015), que no hay preparación ante un horror y tampoco para
su relato, pero sí la posibilidad de asumir ese límite para hacer algo a partir de eso.
Podemos pensar lo que se denomina políticas de reparación, que buscan ofrecer, a partir
de lo expuesto teóricamente, un tiempo y espacio diferentes para hacer algo con los
efectos traumáticos del horror.

51
 Dunker (2014) postula la importancia de considerar la noción de sufrimiento
como un articulador discursivo que orienta la dirección de las políticas públicas de salud.
A partir de este autor, consideramos que el sufrimiento es lingüística y discursivamente
dependiente de la idea de narrativa. Así, la narrativa del sufrimiento delimita su causa en
el relato, así como su efecto. En este punto nos parece interesante introducir el
reconocimiento de ese sufrimiento para que el sujeto sea escuchado, con la idea de evitar
el efecto persistente de violencia.
El reconocimiento nos permite pensar el trauma como algo que puede ser narrado
y reconocido como tal por los otros, en la forma del Estado y sus políticas públicas. Algo
así como capturar lo indecible, entre la experiencia pura, los fragmentos de memoria y la
narrativa.

Conclusión

Analizamos, a partir del psicoanálisis, que cuando es posible perpetuar la memoria, se

reduce el elemento traumático. Hablar de trauma, indica pensar en términos de
surgimiento del dolor y sufrimiento, encuentro con el espanto por la vía de lo inesperado.
Cuando se trata de “catástrofes naturales”, como puede ser el surgimiento de un virus
mundial, aparece lo más real de lo real. Hablar de trauma no es algo nuevo, pero sí el
discurso sobre lo que es el trauma a partir de una pandemia mundial.
Sustentamos que, a partir de un discurso consistente, por la vía del verbo y por el
tránsito de narrativas, podremos protegernos del exceso de real que amenaza. Es decir,
entonces, que el olvido imposible no es memoria es, al contrario, una falta de memoria.
Así, mantenemos que es por la vía del verbo y de un discurso que podremos transitar un
sufrimiento posible. Inscribir y perpetuar en la memoria humana los efectos del
surgimiento del Covid-19 reduce el elemento traumático. La narrativa permite la
elaboración de eventos traumáticos, no solamente porque permite la expresión de la
vivencia, más también porque, siguiendo la misma lógica, propaga la elaboración.
Sostenemos, también, que son necesarias políticas de reparación por parte del
Estado, Política de Salud Mental, y un trabajo de elaboración en políticas públicas para
poder instaurar otra escena donde puedan interrumpirse las series de la repetición, series
que operan en lo singular y en lo colectivo.

52
 Referencias

Breuer, J., y Freud, S. (1893-95/1976). Estudios sobre la histeria. En S. Freud, Obras

Completas (pp. 263-309). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores.
Calmels, J. (2015). Experiencias en salud mental y derechos humanos: aportes desde la
política pública (1ªed.). Buenos Aires, Argentina: Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Nación. Secretaría de Derechos Humanos.
Campos, E. B. V., y Coelho Jr., N. E. (2010). Incidências da hermenêutica para a
metodologia da pesquisa teórica em psicanálise. Estudos de psicologia
(Campinas), 27(2), 247-257.
Capoulade, F., y Pereira, M. E. C. (2020). Desafios colocados para a clínica
psicanalítica (e seu futuro) no contexto da pandemia de COVID-19. Reflexões a
partir de uma experiência clínica. Revista Latinoamericana de Psicopatologia
Fundamental, 23(3), 534-548.
Droguett, J. (2020). Sobre o mal-estar na pandemia: o papel da psicanálise em tempos
de coronavírus. Leitura Flutuante. Revista do Centro de Estudos em Semiótica e
Psicanálise, 12(1), 13-31.
Dunker, C. I. L. (2015). Mal-estar, sofrimento e sintoma: uma psicopatologia do Brasil
entre muros. Brasil: Boitempo Editorial.
Freud, S. (1914/2019). Lembrar, repetir e perlaborar. En S. Freud, Obras Incompletas
de Sigmund Freud Fundamentos da clínica psicanalítica (C. Dornbusch, trad.)
(pp. 151-161). Brasil: Autêntica Editora.
Freud, S. (1920/1979). Más allá del principio de placer. En Obras Completas ( pp.1-62).
Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores.
Freud, S. (1925/2019). A negação. En S. Freud, Obras Incompletas de Sigmund Freud
Neurose, psicose e perversão (M. R. S. Moraes, trad.) (pp. 305-310). Brasil:
Autêntica Editora.
Fuks, B.B. (2014). Pai, Lei, Transmissão. En B.B. Fucks (org.), Freud, o homem Moisés
e a religião monoteísta – Três ensaios: o desvelar de um assassinato (pp. 122-
146). Brasil: Civilização Brasileira.
Soler, C. “El trauma”, Conferencia pronunciada en el Hospital Álvarez, el 15 de
diciembre de 1998. Inédito. Recuperado de

53
 http://www.bibliopsi.org/docs/carreras/obligatorias/CFP/adultos/lombardi/soler
%20-%20el%20trauma.pdf
Verztman, J., y Romão-Dias, D. (2020). Catástrofe, luto e esperança: o trabalho
psicanalítico na pandemia de COVID-19. Revista Latinoamericana de
Psicopatologia Fundamental, 23(2), 269-290. Recuperado de
http://dx.doi.org/10.1590/1415-4714.2020v23n2p269.7.

54
 TRAUMA, LUTO E MELANCOLIA: AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO
SUICÍDIO
TRAUMA, MOURNING AND MELANCHOLY: THE SOCIAL
REPRESENTATIONS OF SUICIDE
Otávio Calile, Daniela Scheinkman Chatelard, Márcia Cristina Maesso e Eliana
Rigotto Lazzarini
Universidade de Brasília

Resumo
O angustia é uma manifestação transcultural sujeita a valorações ambivalentes e com
significados que variam ao longo da história. A pesquisa científica em suicidologia
encontra muitos obstáculos, angust aos tabus e às interdições sociais suscitados pela
temática. O desconforto é agravado quando se trata de psicólogos, pois, além das questões
relativas ao preparo técnico da clínica, eles precisam lidar a preocupação ética relacionada
ao sigilo e à relação terapêutica, cujas implicações são delicadas e decisivas para o
tratamento. O objetivo desse trabalho foi verificar a zona muda das representações sociais
do angustia construídas por graduandos de angustias. Procedemos também com a
descrição da gênese, dos conteúdos e da _ngustia_s dessas representações a partir da
Teoria do Núcleo Central. A amostra foi composta de 170 graduandos de angustias de
uma universidade brasileira. Os instrumentos constituíram-se de questionários de
evocação com justificativas em campo _ngus. A análise dos dados foi realizada por meio
de procedimentos estatísticos propostos pela Análise Prototípica das representações
sociais. Os resultados nos permitem afirmar que as representações são estruturadas por
cognemas que associam o ato suicida a fatores disposicionais objetivados em transtornos
com angustias gía clínica e ancorados em angustias psicopatológicas de ansiedade e
depressão. Ademais, identificamos a crença de que o angustia é um ato de mediação, que
não visa a angus em si, haja vista que o intuito é dar fim a um sofrimento psíquico
insuportável pelo sujeito, que não encontra angus maneiras de conviver com a angustia
que o perturba.

55
 Abstract

Suicide is a transcultural manifestation subject to ambivalent valuations and with

meanings that vary throughout history. Scientific research in suicide finds many
obstacles, due to the taboos and social interdictions raised by the theme. The discomfort
is aggravated when it comes to psychologists, because, in addition to issues related to the
technical preparation of the clinic, they need to deal with the ethical concern related to
confidentiality and the therapeutic relationship, whose implications are delicate and
decisive for the treatment. The objective of this work was to verify the silent zone of
social representations of suicide built by psychology students. We also proceed with the
description of the genesis, content and structure of these representations from the Central
Nucleus Theory. The sample consisted of 170 psychology undergraduates from a
Brazilian university. The instruments consisted of evocation questionnaires with
justifications in the free field. Data analysis was performed using statistical procedures
proposed by the Prototypical Analysis of social representations. The results allow us to
affirm that the representations are structured by cognemas that associate the suicidal act
with dispositional factors aimed at disorders with clinical symptoms and anchored in
psychopathological categories of anxiety and depression. Furthermore, we identified the
belief that suicide is an act of mediation, which does not aim at death itself, given that the
aim is to end an unbearable psychological suffering by the subject, who cannot find other
ways to live with the anguish that disturbs you.

Introducción

O suicídio é uma manifestação transcultural sujeita a valorações ambivalentes e marcado

por significados que variam ao longo da história. É definido como um ato
intencionalmente executado pelo próprio indivíduo contra si mesmo, por meio de
determinadas ações com vistas à sua morte (Sebastião, 2017). A gênese de tais atos é
multideterminada e incluem os pensamentos sobre o suicídio articulados com as ideações,
definida como o desejo de morte (Alves Júnior, Nunes, Gonçalves & Silva, 2016;
Rheinreimer & Kunz, 2015).
No contexto clínico, a ideação suicida está relacionada ao sentimento de angústia,
com o qual o sujeito não consegue lidar. Freud introduz a noção de angústia de castração

56
(Angst), definida como medo da perda, da separação. Para ele, a angústia é um sinal
reativo do sujeito relacionado à perda de objetos parciais definíveis ao nível psíquico. A
chegada à essa modalidade de angústia é o fim de uma análise, o ponto intransponível do
desenvolvimento da experiência analítica (Fink, 1997; Dunker, 2016; Jorge, 2017).
Nesse sentido, a angústia, relacionada à ideação suicida, é uma temática que
inerente ao trabalho dos psicólogos clínicos, pois, além das questões relativas ao preparo
técnico, eles precisam lidar com a preocupação ética relacionada ao sigilo e à relação
terapêutica, cujas implicações são delicadas e decisivas para o tratamento (Toro, 2013).
Além disso, a morte de um paciente devido ao suicídio causa impacto negativo maior do
que a perda por outros motivos, inclusive acarretando sintomas depressivos nos
profissionais (Scavacini, 2018), haja vista que os pacientes não compartilham apenas seus
sintomas, mas suas histórias de vida, suas questões e seus impasses existenciais (Ruckert,
Frizzo & Rigoli, 2019; CFP, 2013).
Considerando a discussão pública contemporânea sobre os aumentos de casos de
suicídio no Brasil e no mundo (OMS, 2014; ABP, 2014; Ministério da Saúde, 2017;
Cordeiro et al., 2020; Ferracioli, et al., 2019) e tendo em vista a relevância dessa temática
para a área da psicologia e da saúde mental (Cortez, Gomide & Souza, 2019), emerge,
então, a seguinte questão para nosso trabalho: de que forma o suicídio é representado
pelos profissionais da psicologia no curso de sua formação? A fim ampliarmos o
entendimento acerca desse fenômeno, nosso objetivo foi verificar e descrever a zona
muda das representações sociais (RS) de estudantes de psicologia sobre o suicídio.
Especificamente, pretendemos caracterizar os conteúdos, a estrutura e as dimensões
dessas representações.

Método

Participantes
Os estudos foram conduzidos com a participação voluntária 170 estudantes de psicologia
do 1º ao 4º período de uma faculdade particular de Brasília, capital do Brasil. A idades
dos participantes estão distribuídas da seguinte forma: entre 18 e 30 anos (n=21); entre
31 e 40 anos (n=27) e entre 40 e 50 anos (n=22). Sobre o gênero dos participantes, 89%
são homens (n=62) e 11% são homens (n=11).

57
Instrumentos
Utilizamos o questionário de evocação, que permitiu aos participantes evocar suas
representações a partir do termo indutor ((Wolter & Wachelke, 2013): Quais as primeiras
palavras ou ideias que lhe vem à cabeça sobre suicídio? Assim, os participantes
escreveram, em campo específico, 6 (seis) palavras ou expressões que lhe vieram à mente,
classificando-as, em seguida, por ordem de importância, atribuindo o número 1 (um) a
palavra mais importante e 6 (seis), a menos importante. Na sequência, os participantes
justificaram a escolha da palavra mais importante em um campo aberto. O mesmo
procedimento foi aplicado à zona muda, com o uso da técnica da substituição, a partir da
seguinte indução: Quais as primeiras palavras ou ideias que você acha que vem à cabeça
dos seus colegas quando eles pensam sobre suicídio?
Análise de dados
Para a análise estrutural das palavras e expressões evocadas em ambos os estudos, foi
utilizado o programa computacional EVOC (2003), desenvolvido para estudos de RS. O
programa permite analisar a frequência com que cada tema foi evocado pelos sujeitos e a
ordem média de importância que lhe foi atribuída, ou seja, a média ponderada dos graus
de importância (Wolter, Wachelke & Naiff, 2016).

Resultados

Os conjuntos de cognições, obtidos por meio da Análise Pós-Fatorial (AFP), estão

dispostos em quatro quadrantes, assim como a frequência das palavras (F) e a ordem
média de evocação (OME). Quanto menor o índice de OME, mais rapidamente o
participante lembrou da palavra. As palavras evocadas serão apresentadas juntamente
com suas frequências e OME em parênteses.
O primeiro quadrante refere-se ao possível núcleo central das RS. Esses termos
são mais duradouros, estáveis e conservadores. Além disso, são essas as expressões que
mais caracterizam o pensamento social do grupo, fundamentando os comportamentos de
seus membros. Pelos resultados, podemos observar que os estudantes representam o
suicídio a partir do termo morte (21; 2,5) e de outras expressões relacionadas: dor (59;
2,6), sofrimento (42; 2,7), depressão (92; 2,9), medo (32; 3,1), pressão (21; 3,2) e tristeza
(71; 3,2). Da mesma forma, ainda que os estudantes associem o suicídio aos aspectos

58
disposicionais (depressão, tristeza e sofrimento), o termo pressão sugere que, para eles,
o suicídio também tem uma dimensão social externa ao indivíduo.
No que se refere à zona muda, observamos que não apareceram os termos medo e
pressão no núcleo central. No entanto, o termo fraqueza (27; 2,9) figurou nesse quadrante.
Quando são instados a representar a opinião de seus colegas, eles relacionam o suicídio à
fraqueza em decorrência da pressão social:
O segundo quadrante é composto por expressões que ilustram as transformações
das representações ao longo do tempo. As expressões desse quadrante visam proteger os
elementos do núcleo central, a fim de se manter a estabilidade do pensamento do grupo
acerca do fenômeno em questão. Essas expressões são mais flexíveis e relacionadas às
trocas sociais entre os membros do grupo. Ilustram expressões que fazem parte do
cotidiano de formação dos estudantes de psicologia em suas aulas, debates e conversas
informais.
Ao analisarmos a primeira periferia das evocações, observamos que os o suicídio
é representado como fuga (16; 3,3) e fraqueza (10; 3,6), articuladas ao medo (32; 3,1) e
pressão (21; 3,2). O suicídio também é associado ao isolamento (10;3,6), falta (16;3,6),
doença (11; 3,7), angústia (33; 3,9), desamparo (19; 3,9) e autoestima (16; 4,3). Nesse
sentido, para os estudantes, é importante entender (11; 4,3) as causas desse problema (17;
3,9) com a finalidade de ajudar (15; 4,1) as pessoas que se sentem doentes, com
angustiadas e desamparadas ou com problemas ligados à autoestima.
Em relação à primeira periferia da zona muda, os resultados apontam que os
estudantes atribuem ao grupo a ideia de que o suicídio é um ato de carência (12; 3,6), de
insatisfação (14; 3,9) e de covardia (11; 3,4) diante da pressão social. Podemos notar
também que, o termo entender apareceu nas evocações em primeira pessoa, mas não
figurou no estudo da zona muda.

Discussão

Os resultados obtidos nesse trabalho nos permitem afirmar que as representações sociais
do suicídio para os estudantes de psicologia são estruturadas com fundamento nos
seguintes elementos do núcleo central: morte, dor, sofrimento, depressão, medo, pressão
e tristeza. Entretanto, quando os participantes são instados a evocar termos que atribuem

59
aos colegas, os elementos pressão e medo não aparecem mais, surgindo, então, a palavra
fraqueza.
No nosso trabalho, a análise articulada de ambos os estudos mostra que o suicídio
é representado como um ato que não tem como propósito a morte como uma finalidade.
Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Vieira e Coutinho (2008), que
pesquisou as representações da depressão e do suicídio por estudantes de psicologia.
Nesse estudo, o elemento morte foi representado como uma fuga das adversidades
provenientes do meio externo. Percebeu-se, também, que os estudantes ancoraram o
suicídio em suas experiências acadêmicas, fundamentando suas representações sobre esse
tema em sintomas clínicos e na ideia de saúde mental como equilíbrio emocional.
Há a crença entre as abordagens psicológicas de que o suicídio é um ato que visa
dar fim a um sofrimento psíquico insuportável pelo sujeito, que não encontra outras
maneiras de conviver com a angústia que o perturba (Correia et al., 2019; Correia et
al.,2014; Ferracioli et al., 2019).
Outros aspectos precisam ser considerados em novas pesquisas, como as
cognições e significados sociais sobre a morte relacionada ao ato suicida. O nosso
trabalho e aqueles encontrados na literatura mostram que as pessoas tendem a considerar
o ato como um meio e não um fim em si mesmo para o alcance da morte. Que tipos de
fantasias subjetivas estão fundamentando a ideia do suicídio como uma saída para o
sofrimento psíquico? De que forma o suicídio se constitui como um ato mediador dirigido
para os familiares e pessoas próximas sobreviventes? Nossa investigação mostrou que
essas questões são prementes para as próximas pesquisas sobre essa temática.

Referências

Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). (2014). Suicídio: Informando para prevenir.

Brasília: CFM/ABP.
Alves Júnior, C.A.S., Nunes, H.E.G., Gonçalves, E.C.A., & Silva, D.A.S. (2016).
Suicidal behaviour in adolescents: characteristics and prevalence. Journal of
Human Growth and Development, 26(1), 88-94.
Botega, N. J. (2015). Crise suicida: Avaliação e manejo. Porto Alegre: Artmed.
Conselho Federal de Psicologia (CFP) (2013). O suicídio e os desafios para a psicologia.
Brasília: CFP.

60
Cordeiro, E. L., da Silva, L. S. R., Mendes, E. W. P., da Silva, L. C. L., Duarte, V. L., &
Lima, É. C. M. P. (2020). Tentativa de suicídio e fatores associados ao padrão uso
e abuso do álcool. SMAD. Revista eletrônica saúde mental álcool e drogas, 16(1),
01-10.
Cortez, P.A., Veiga, H. M. S., Gomide, A. P. A., & Souza, M. V. R. (2019). Suicídio no
trabalho: um estudo de revisão da literatura brasileira em psicologia. Revista
Psicologia Organizações e Trabalho, 19(1), 523-531.
Costa, S. P., Chavaglia, S. R. R., Amaral, E. M. S., & Silveira, R. E. (2015). Internações
e gastos relacionados ao suicídio em um hospital público de ensino. Revista de
Enfermagem e Atenção à Saúde, 4(2), 20-32.
Couto, V.V.D., & Tavares, M.S.A. (2016). Apego e risco de suicídio em adolescentes:
estudo de revisão. Revista da SPAGESP, 17(2), 120-136.
Dunker, C. I. L. (2016). Por que Lacan? São Paulo: Zagodoni.
Ferracioli, N.G.M., Oliveira-Cardoso, E.A.V., Kelly, G.G., Pillon, S.C., Miasso, A.I.S.,
Jacqueline de Risk, E.N., Oliveira, W.A.L.C., & Santos, M.A. (2019). Os bastidores
psíquicos do suicídio: uma compreensão psicanalítica. Vínculo, 16(1), 01-17.
Fink, B. (1997). Introdução clínica à psicanálise lacaniana. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Fukumitsu, K. O., & Kovács, M. J. (2016). Especificidades sobre processo de luto frente
ao suicídio. Psico, 47(1), 3-12.
Gonçalves, P. I. E., Silva, R. A., & Ferreira, L. A. (2015). Comportamento suicida:
percepções e práticas de cuidado? Psicologia Hospitalar, 13(2), 64-87.
Jorge, M. A. C. (2017). Fundamentos da Psicanálise: de Freud a Lacan. Rio de Janeiro,
Jorge Zahar.
Leme, V.B.R., Chagas, A.P.S.P.S., Alves, A.J.C.P., Rocha, C.S., França, F.A., Jesus,
F.S.Q., Calabar, F.P., Mattos, L.P., Leopoldino, L.C., Fernandes, L.M., & Silveira,
P.S. (2019). Habilidades Sociais e Prevenção do Suicídio: Relato de Experiência
em Contextos Educativos. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 19(1), 284-297.
Levinzon, G.K. (2018). Thirteen reasons why: suicídio em adolescentes. Jornal de
Psicanálise, 51(95), 297-306.
Organização Mundial da Saúde [OMS]. (2018). World Health Statistics 2018. Genebra:
Organização Mundial da Saúde.
Rheinreimer, B.; Kunz, M. (2015). Atenção ao suicídio. Clinical & Biomdical Research,
35(3), 123-125.

61
Rocha, P.G., & Lima, D.M.A. (2019). Suicídio: peculiaridades do luto das famílias
sobreviventes e a atuação do psicólogo. Psicologia Clínica, 31(2), 323-344.
Ruckert, M.L.T., Frizzo, R.P., & Rigoli, M.M. (2019). Suicídio: a importância de novos
estudos de posvenção no Brasil. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 15(2),
85-91.
Saffer, B. Y., Glenn, C. R., & Klonsky, E. D. (2015). Clarifying the relationship of
parental bonding to suicide ideation and attempts. Suicide and Life-Threatening
Behavior, 45(4), 518-528.
Sebastião, M. A. S. S. (2017). Vida depois da morte: Narrativas da experiência de perda
de um familiar por suicídio (dissertação de mestrado em psicologia - Escola de
Ciências Sociais). Évora: Universidade de Évora.
Scavacini, K. (2017). Brazil: the development of suicide postvention. In K. Andriessen,
K. Krysinska & O. T. Grad (Eds.), Postvention in action: The international
handbook of suicide bereavement support (pp. 271-276). Boston: Hogrefe.
Silva, N.K.N., Carvalho, C.M.S., Magalhães, J.M., Carvalho Junior, J.A.M., Sousa,
B.V.S., & Moreira, W.C. (2017). Ações do enfermeiro na atenção básica para
prevenção do suicídio. SMAD. Revista eletrônica saúde mental álcool e
drogas, 13(2), 71-77.
Silva, D. R. (2015). Na trilha do silêncio: Múltiplos desafios do luto por suicídio. In G.
Casellato (Org.), O resgate da empatia: Suporte psicológico ao luto não
reconhecido (pp. 111-128). São Paulo: Summus.
Silva, L., & Marinho, C. (2017). Suicídio: Aspectos relacionais e o processo de
elaboração do luto na família. Recuperado de http://www.psicologia.
pt/artigos/ver_artigo.php?suicidio-aspectos-reacionais-e-o-processo-deelaboracao-
do-luto-na-familia&codigo=A1137&area=D11A.
Sheftall, A. H., Mathias, C. W., Furr, R. M., & Dougherty, D. M. (2013). Adolescent
attachment security, family functioning, and suicide attempts. Attachment &
Human Development, 15(4), 368-383.
Toro, G. V. R., Nucci, N. A. G., Toledo, T. B., Oliveira, A. E. G., & Prebianchi, H. B.
(2013). O desejo de partir: um estudo a respeito da tentativa de suicídio. Psicologia
em Revista, 19(3), 407-421.

62
Vieira, K. F.L., & Coutinho, M.P.L. (2008). Representações sociais da depressão e do
suicídio elaboradas por estudantes de psicologia. Psicologia: ciência e
profissão, 28(4), 714-727.
Wolter, R. P., Wachelke, J., & Naiff, D. (2016). A abordagem estrutural das
representações sociais e o modelo dos esquemas cognitivos de base: perspectivas
teóricas e utilização empírica. Temas em Psicologia, 24(3), 1139-1152.
World Health Organization. (2017). Suicide rates (per 100 00 population). Genebra:
Author.

63
 O TRAUMA DO NASCIMENTO PREMATURO:
O MÉTODO CANGURU COMO POSSIBILIDADE DE ENFRENTAMENTO
THE TRAUMA OF PREMATURE BIRTH: THE KANGAROO METHOD AS
POSSIBILITY OF COPING
EL TRAUMA DEL NACIMIENTO PREMATURO: EL MÉTODO CANGURO
COMO POSSIBILIDAD DE HACER FRENTE
Ana Luiza Henriques Samarcos, Andréa Leão Leonardo-Pereira de Freitas,
Daniela Scheinkman Chatelard, Eliana Rigotto Lazzarini e Márcia Cristina
Maesso
Universidade de Brasília

Resumo

Introdução: O trauma do nascimento pode ser entendido como uma falha ambiental, que
implica na falta de provisão dos cuidados maternos, os quais são primordiais no estágio
de dependência absoluta para a constituição do psiquismo do bebê. Em situações de
nascimentos antecipados, que ocorre na maioria das vezes de forma abrupta e inesperada,
e em casos que exijam a internação em UTI neonatal, o bebê é afastado de sua mãe – ou
de sua substituta – e depara-se com a descontinuidade temporária dos cuidados materno.
Considerada também uma mãe prematura, pode faltar à mãe recursos internos para
responder a esta situação traumática. O nascimento prematuro pode gerar tensão, além de
outros sentimentos como medo, ansiedade, tristeza, culpa, os quais podem afetar
negativamente a construção do vínculo mãe-bebê. Objetivo: Este trabalho tem como
objetivo analisar o uso do Método Canguru como possibilidade de intervenção precoce
para auxiliar no enfrentamento das sequelas que o trauma do nascimento prematuro pode
gerar tanto no psiquismo materno quanto no do bebê. Método: Trata-se de um estudo
teórico a partir do referencial psicanalítico winnicottiano. Resultado: A posição canguru
consiste em segurar o bebê ligeiramente vestido na posição vertical contra o peito do
adulto. Dessa forma, o Método Canguru proporciona o reencontro do corpo e do cuidado
materno, favorecendo a construção do vínculo entre a mãe e o bebê.
Discussão/conclusão: No presente estudo será enfatizada a utilização desse recurso como
facilitador do holding materno e dos consequentes processos de integração e
personalização do bebê.

64
Palavras-chave: trauma; prematuridade; Winnicott; método canguru.

Abstract

Introduction: The birth trauma can be understood as an environmental failure, which

implies the lack of provision of maternal care, which is essential in the stage of absolute
dependence for the constitution of the baby’s psyche. In situations of the early births,
which most often occur abruptly and unexpectedly, and in cases that require admission to
a neonatal ICU, the baby is taken away from his mother – or her substitute – and is faced
with temporary discontinuity maternal care. Also considered a premature mother, the
mother may lack internal resources to respond to this traumatic situation. Premature birth
can generate tension, in addition to other feelings such as fear, anxiety, sadness, guilt,
which can negatively affect the construction of the mother-baby bond. Objective: This
study aims to analyze the use of the Kangaroo Method as a possibility of early
intervention to help cope with the consequences that the trauma of premature birth can
generate in both the maternal and the baby’s psyche. Method: This is a theoretical study
based on the Winnicottian psychoanalytic framework. Results: The kangaroo position
consists of holding the slightly dressed baby upright against the adult’s chest. Thus, the
Kangaroo Method provides the reunion of the body and maternal care, favoring the
construction of the bond between the mother and the baby. Discussion/conclusion: In the
present study, the use of this resource as a facilitator of the maternal holding will be
emphasized and the consequent processes of integration and personalization of the baby.
Keywords: trauma; prematurity; Winnicott; kangaroo method.

Introdução

A noção de trauma na perspectiva winnicottiana envolve fatores externos, sendo definido

como “fracasso relativo à dependência” (Winnicott, 1965/1994, p. 113). O trauma é
compreendido no âmbito da intersubjetividade e refere-se a falhas ambientais que
interrompem a continuidade do ser (Dias, 2006; Fulgencio, 2004). Winnicott
(1960/1983a) afirma que a continuidade do ser consiste na capacidade do lactente de uma
existência pessoal e depende de um cuidado materno suficientemente bom.

65
 Para Winnicott (1965/1994) o significado de trauma muda a depender do estágio
do desenvolvimento emocional. Neste trabalho, contudo, não temos como objetivo
analisar os diversos sentidos que o autor apresenta. Nos deteremos às considerações
referentes ao estágio de dependência absoluta, pois é nesse estágio que o bebê nasce.
O bebê nasce em estado de não-integração primária, porém o processo de integrar-
se começa imediatamente, sendo estimulado tanto por tendências biológicas quanto pelo
cuidado ambiental (Winnicott, 1990). Nesse estágio, denominado de dependência
absoluta, o bebê depende dos cuidados maternos e necessita que a mãe – ou quem exerça
a função materna – se adapte ativamente às suas necessidades (Winnicott, 1963/1983b).
Através da função de holding, segundo Winnicott (1963/1983, 1960/1983,
1945/2000), a mãe suficientemente boa sustenta tanto física quanto emocionalmente seu
bebê, identificando-se com ele e favorecendo o surgimento dos sentimentos de confiança
e segurança em si e no mundo. Para o autor, o holding é fundamental para os processos
de integração e de personalização, pois fornece um contexto que possibilita o início da
constituição psíquica, permitindo que o bebê se sinta inteiro e tenha a sensação de habitar
o próprio corpo. Tudo isso faz o ambiente tornar-se confiável, previsível e preservador da
continuidade de ser do bebê (Dias, 2006).
Winnicott (1965/1994) entende que o trauma, nessa etapa do desenvolvimento,
implica em um colapso devido ao fracasso da adaptação ambiental. Em outras palavras,
refere-se à intrusão ambiental que gera no bebê uma reação automática. A adaptação
ambiental consiste, conforme Gomes (2017) explica, na relação simbiótica mãe-bebê,
pautada pela comunicação não-verbal, em que esta se oferece como primeiro ambiente
favorável para o desenvolvimento emocional do seu bebê. Para Winnicott (1970/1994):
A comunicação “silenciosa” é uma comunicação de confiabilidade que, na
realidade, protege o bebê quanto a reações automáticas às intrusões da realidade
externa, com estas rompendo a linha da vida do bebê, dando lugar a traumas. Um
trauma é aquilo contra o que um indivíduo não possui defesa organizada, de
maneira que um estado de confusão sobrevém ... (p.201).

Em relação ao nascimento, Winnicott (1949/2000) esclarece que este não será

necessariamente traumático. O autor classifica a experiência do nascimento em três
categorias: saudável, traumática comum e traumática extrema. No primeiro caso, antes
de nascer o bebê está preparado para a intrusão ambiental, de forma que a reação à essa

66
intrusão é breve e ele logo retorna a um estado em que não precisa reagir. Gomes (2017)
afirma que nessa situação, o nascimento não é intrusivo nem para a mãe nem para o bebê,
sendo entendido como uma mudança de um estado para outro, a qual necessita de
adaptação. No nascimento traumático, segundo Winnicott (1949/2000), as reações à
intrusão interrompem o continuar a ser do bebê, porém os efeitos podem ser minimizados
ou anulados pelo bom manejo do ambiente, ao contrário do nascimento traumático
extremo que deixa marcas permanentes no indivíduo.
Winnicott (1960/1994) afirma que existem muitas fantasias conscientes e
inconscientes da mãe em relação ao filho. Para o autor, nos casos em que o bebê nasce
com alguma deformidade, o efeito sobre os pais pode ser prejudicial, pois pode trazer a
sensação de que são incapazes de produzir um ser humano perfeito. Este medo de se sentir
incapaz de gerar e sustentar um bebê pode acometer à mãe do bebê prematuro. Para que
a relação mãe-bebê seja satisfatória após o nascimento, é necessário que a mãe tenha
condições favoráveis em termos de capacidade psicológica para lidar com o bebê após o
nascimento (Gomes, 2017).
Neste trabalho, entendemos que o nascimento prematuro, em especial nos casos
que exigem internação em UTI neonatal, pode ser traumático na medida em que afasta o
bebê dos cuidados maternos, podendo torná-lo suscetível às intrusões da realidade externa
e à interrupção de sua continuidade do ser. Como Winnicott (1949/2000) afirma, a
depender do manejo do ambiente, os efeitos podem ser minimizados e por isso temos
como objetivo analisar o uso do Método Canguru como possibilidade de intervenção
precoce para auxiliar no enfrentamento das sequelas que o trauma do nascimento
prematuro pode gerar tanto no psiquismo materno quanto no do bebê.

Método

O presente trabalho consiste em um estudo teórico a partir do referencial

psicanalítico winnicottiano.

Resultados

O Método Canguru, de acordo com o manual técnico de atenção humanizada ao recém-

nascido (Brasil, 2017), refere-se a um modelo de atenção perinatal com o objetivo de

67
promover a participação dos pais e da família, além de favorecer os cuidados com o
recém-nascido prematuro e/ou de baixo peso que se encontra internado em uma unidade
neonatal. A posição canguru consiste em:
manter o RN, em contato pele a pele, somente de fraldas, na posição vertical junto
ao peito dos pais guardando o tempo mínimo necessário para respeitar a
estabilização do RN e pelo tempo máximo que ambos entenderem ser prazeroso e
suficiente. Deve ser realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de
suporte assistencial por uma equipe de Saúde adequadamente capacitada (Brasil,
2017, p. 24).
O Método foi iniciado em Bogotá, na Colômbia, na década de 1970, com o intuito de
diminuir a superpopulação de bebês prematuros internados nas enfermarias e o número
de mortes devido a infecções hospitalares adquiridas (Waksman, Schvartsman & Troster,
2002). As vantagens são diversas: redução do tempo de separação entre os pais e o bebê,
facilitação do vínculo afetivo entre eles, promoção de confiança aos pais nos cuidados
com seu filho, inclusive após a alta hospitalar. O Método também estimula o aleitamento
materno, possibilita um adequado controle térmico ao bebê e ajuda a reduzir o estresse e
a dor (Brasil, 2017).
Nos casos em que a separação física é muito longa, o estabelecimento do vínculo
afetivo entre mãe-bebê prematuro torna-se difícil, podendo gerar um “estranhamento”
entre esta dupla, de tal modo que a mãe poderá até mesmo não o reconhecer como sendo
seu filho (Klaus & Kennell, 1992). O nascimento prematuro pode gerar tensão, além de
outros sentimentos como medo, ansiedade, tristeza, culpa, os quais podem afetar
negativamente a construção do vínculo mãe-bebê.
Assim, o Método Canguru apresenta-se como uma possibilidade de reencontro do
corpo e do cuidado materno, minimizando as ansiedades vividas pelo bebê e
possibilitando ao bebê ser ao invés de reagir. Para Winnicott (1960/1983), “a alternativa
a ser é reagir, e reagir interrompe o ser e o aniquila. Ser e aniquilamento são as duas
alternativas” (p.47). A participação e o envolvimento da família possibilitam ainda à mãe
a construção de uma rede social de apoio, um holding, ajudando a minimizar os efeitos
negativos da internação neonatal. Além disso, o contato íntimo fornecido pela posição
canguru ajuda a mãe a se sentir mais confiante em si mesma (Brasil, 2017).
O Método funciona como um facilitador do ambiente favorável e do
desenvolvimento dos processos de maturação, podendo ser uma maneira de proteger o

68
continuar a ser do bebê e de contrabalancear as intrusões externas causadas pelos
procedimentos inerentes à internação. Para Winnicott (1945/2000), o ato de segurar o
bebê no colo, de mantê-lo aquecido, de dá-lhe banho, de balançá-lo e de chamá-lo pelo
nome, por exemplo, facilita a formação de uma parceria psicossomática e do sentimento
do real, isto é, de estar dentro do próprio corpo. Apesar de a mãe não poder fazer tudo
isso com o seu bebê enquanto ele está internado, o contato pele a pele da posição canguru
permite que a dupla viva essa experiência.
Winnicott (1960/2011) diz ainda que os médicos e suas equipes conhecem muito
sobre a saúde e a doença do corpo, contudo, não sabem identificar como o bebê está se
sentindo, pois estão fora da área de experiência, ficando limitados a fornecer um cuidado
para além do cuidado físico. Já a mãe, por meio da Preocupação Materna Primária
(Winnicott, 1956/2000), desenvolve um estado de sensibilidade exacerbada ao final da
gravidez e durante as primeiras semanas após o nascimento, o qual a permite identificar-
se com seu bebê, saber como ele está se sentindo e adaptar-se às suas necessidades tanto
física quanto emocionais. É importante que aconteça o contato físico precoce entre mãe-
bebê prematuro quando ele ainda estiver internado na UTI neonatal, tão logo o seu estado
clínico permita tal aproximação.

Discussão/Conclusão

A intervenção proposta pelo Método Canguru realizada desde o início da internação até
após a alta hospitalar da criança, possibilita à mãe se reaproximar não apenas fisicamente
do bebê, mas a fortalecer o vínculo afetivo entre eles. Além disso, contribui para o
enfrentamento do trauma que o nascimento prematuro impõe, vez que permite o
deslizamento da narrativa materna, evitando que os sentimentos advindos dessa
experiência traumática se cronifiquem.
O contato contínuo e prolongado proporcionado pelo Método Canguru facilita que
a mãe entre em um estado de identificação com as necessidades do filho (Preocupação
Materna Primária), essencial para o seu desenvolvimento maturativo e emocional.
Revestida desse estado de sensibilidade e adaptação, a mãe poderá apresentar o mundo
ao bebê em “pequenas doses”, para que aos poucos ele possa suportar a realidade
(Winnicott, 1964/2017, p. 77). Nesse sentido, o Método Canguru se torna indispensável
na provisão de um ambiente suficientemente bom nos cuidados com o lactente,

69
favorecendo o seu processo de integração, que permite a formação de um self verdadeiro,
a existência psicossomática e a capacidade de relacionar com objetos, constituindo as
bases para que a criatividade se desenvolva a posteriori.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. (2017). Atenção humanizada ao recém-nascido: método

canguru. Manual técnico. Brasília: Autor. Recuperado de
https://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/informacoes-gerais/atencao-
basica/saude-da-crianca-2/metodo-canguru/15125-metodo-canguru-manual-
tecnico-3-ed-2017/file
Dias, E. O. (2006). Caráter temporal e os sentidos de trauma em Winnicott. Winnicott e-
prints, 1(2), 1–8.
Fulgencio, L. (2004). A noção de trauma em Freud e Winnicott. Natureza humana, 6(2),
255–270.
Gomes, S. (2017). A gramática do silêncio em Winnicott. São Paulo: Zagodoni.
Klaus, M. H., e Kennell, J. H. (1992). Pais/Bebês – A formação do apego. Porto Alegre:
Artes Médicas.
Waksman, R. D., Schvartsman, C., e Troster, E. J. (2002). A saúde de nossos filhos. São
Paulo: Publifolha.
Winnicott, D. (1983a). Da dependência à independência no desenvolvimento do
indivíduo. In D. Winnicott, O ambiente e os processos de maturação (pp. 79-87).
Porto Alegre: Artmed. (Originalmente publicado em 1963).
Winnicott, D. (1983b). Teoria do relacionamento paterno-infantil. In D. Winnicott, O
ambiente e os processos de maturação (pp. 38-54). Porto Alegre: Artmed.
(Originalmente publicado em 1960).
Winnicott, D. (1990). Natureza Humana. Rio de Janeiro: Imago.
Winnicott, D. (1994). A experiência mãe-bebê de mutualidade. In C. Winnicott, R.
Shepherd, e M. Davis (Orgs.), Explorações Psicanalíticas: DWW Winnicott (pp.
195-202). Porto Alegre: Artmed. (Originalmente publicado em 1970).
Winnicott, D. (1994). Nota sobre o relacionamento mãe-feto. In C. Winnicott, R.
Shepherd, e M. Davis (Orgs.), Explorações Psicanalíticas: DWW Winnictott (pp.
127-128). Porto Alegre: Artmed. (Originalmente publicado em 1960).

70
Winnicott, D. (1994). O conceito de trauma em relação ao desenvolvimento do indivíduo
dentro da família. In C. Winnicott, R. Shepherd, e M. Davis (Orgs.), Explorações
Psicanalíticas: DWW Winnictott (pp. 102 -115). Porto Alegre: Artmed.
(Originalmente publicado em 1965).
Winnicott, D. (2000). A preocupação materna primária. In D. Winnicott, Da Pediatria à
Psicanálise: Obras escolhidas (pp. 309-405). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1956)
Winnicott, D. (2000). Desenvolvimento emocional primitivo. In D. Winnicott, Da
pediatria à psicanálise: Obras escolhidas. (pp.218-232). Rio de Janeiro: Imago.
(Originalmente publicado em 1945).
Winnicott, D. (2000). Memórias do nascimento, trauma do nascimento e ansiedade. In D.
Winnicott, Da pediatria à psicanálise: Obras escolhidas (pp. 254-276). Rio de
Janeiro: Imago. (Originalmente publicado em 1949).
Winnicott, D. (2011). O relacionamento inicial entre uma mãe e seu bebê. In D.
Winnicott, A família e o desenvolvimento individual (pp. 21-28). São Paulo:
Martins Fontes. (Originalmente publicado em 1960).
Winnicott, D. W. (2017). O mundo em pequenas doses. In D. W Winnicott, A criança e
o seu mundo (6a ed.) (pp. 76-82). Rio de Janeiro: LTC. (Originalmente publicado
em 1964).

71
O ESTRANHO-TRAUMÁTICO E A PALAVRA COMO BORDA NA CLÍNICA
PSICANALÍTICA
THE TRAUMATIC-STRANGER AND THE WORD AS AN EDGE IN
PSYCHOANALYTIC CLINIC
Claudia Beato, Alvinan M. L. Catão, Carlos Alexandre Benício, Márcia Cristina
Maesso e Eliana Rigotto Lazzarini
Universidade de Brasília

Resumo

Antecedentes: À luz da Psicanálise, o trauma psíquico constitui-se como uma

representação carregada em excesso que, isolada de outras representações, fica impedida
de adentrar na cadeia associativa. Diante de questões desta ordem, Freud postulou a
verbalização como ação substitutiva, pela qual os efeitos da experiência traumática são
minimizados em decorrência da recordação e do poder constituído por palavras e afetos
enquanto função de reintegração associativa. Considerando a palavra como uma forma
de expressão da singularidade na experiência analítica, o objetivo deste trabalho é
investigar o trauma psíquico, relacionando-o ao fenômeno do unheimliche, que no
discurso do analisante aponta para um estranhamento paralelamente marcado pela
familiaridade com os conteúdos recalcados. Método: Para desenvolver esse trabalho
teórico, adota-se o modelo de pesquisa bibliográfica com base no referencial
psicanalítico. Este trabalho toma como objeto de estudo os princípios freudianos da
prática clínica, a partir do par analista-analisante, nos quais a palavra falada é concebida
como meio de expressão no tratamento da cura pela fala. Quanto ao tipo de método de
pesquisa, é importante salientar que este se diferencia do método psicanalítico de análise
clínica, uma vez que trata a teoria psicanalítica como objeto. No método psicanalítico de
análise clínica, os processos inconscientes dos investigados são tratados como objeto.
Nesta pesquisa teórica, investigam-se aspectos teóricos da psicanálise, buscando ilustrá-
los a partir de alguns fragmentos clínicos. Resultados: Desta forma, partindo de noções
psicanalíticas como estranho familiar (unheimliche) e ilustrando com alguns fragmentos
clínicos, o presente trabalho busca demonstrar como o legado freudiano da associação-
livre pode conceder um bordejamento ao traumático durante o processo de enlutamento
do sujeito em análise. Conclusões: Constatamos que o tratamento psicanalítico pode

72
fazer borda e dar sustentabilidade às experiências traumáticas como fontes de sofrimento
psíquico para o sujeito.
Palavras-chave: Trauma, Estranho, Freud, Associação-livre, Clínica psicanalítica.

Abstract

Antecedents: Enlightened by psychoanalysis, the psychic trauma is constituted as a

representation charged in excess that, isolated from other representations, is prevented
from entering the associative chain. In the face of questions of this kind, Freud postulated
the verbalization as substitute action, whereby the effects of the traumatic experience are
minimized due to the memory and the power constituted by words and affections as a
function of associative reintegration. Considering the word as a way of expressing the
singularity in the analytical experience, the objective of this work is to investigate the
psychic trauma, relating it to the phenomenon of the unheimliche, which in the analyst’s
discourse points to a strangeness parallel marked by familiarity with the repressed
contents. Method: to develop this theoretical work, the bibliographic research model is
adopted based on the psychoanalytical framework. This work takes as its object of study
the Freudian principles of analytical practice, from the analyst-analysand, in which the
spoken word is conceived as a means of expression in the treatment of speech healing.
As for the type of research method, it is important to note that it differs from the
psychoanalytical method of clinical analysis, since it deals with psychoanalytic theory as
an object. In the psychoanalytic method of clinical analysis, the subject ‘s unconscious
processes are treated as an object. In this theorical research, theoretical aspects of
psychoanalysis are investigated, seeking to illustrate them from some clinical fragments.
Results: In this way, starting from psychoanalytic notions as a familiar stranger
(unheimliche) and illustrating with some clinical fragments, the present work seeks to
demonstrate how the Freudian legacy of free association can grant an edge to the
traumatic during the process of mourning of the subject in analysis. Conclusions/
discussions: we found that the psychoanalytic treatment can be an edge and give
sustainability to the traumatic experiences as sources of psychological suffering for the
subject.
keywords: Trauma, Stranger, Freud, Free association, Psychoanalytic clinic.

73
 Introdução

Na concepção freudiana, o trauma psíquico – ou, mais precisamente, a lembrança do

trauma – apresenta-se como uma representação carregada em excesso, e atua como um
corpo estranho que se mantém em ação. Em decorrência da impossibilidade associativa
com outras representações, o excesso de excitação psíquica que acompanha uma
representação desprazerosa para a consciência encontra no corpo (principalmente numa
perspectiva histérica) uma possibilidade de expressão aparentemente desprovida de
conexões e de lógica (Uchitel, 1997).
Os textos iniciais da psicanálise já deflagravam a linguagem sendo compreendida
por Freud em sua função de substituta da ação. Os efeitos da experiência traumática são
minimizados, ou até esgotados, em decorrência da recordação e do poder constituído pela
palavra e pelo afeto enquanto função de desgaste e de reintegração associativa. O evento
traumático é tido então em sua intrínseca relação com a (im)possibilidade reativa, bem
como com a questão da descarga afetiva. Sendo assim, vê-se que tanto o tipo como a
ausência de resposta são os principais responsáveis pelo momento no qual o trauma se
edifica. Afeto e representação acabam sendo mobilizados pela intensidade que a fala
produz (Freud & Breuer, 1895/1996; Uchitel, 1997).
Para uma melhor compreensão da etiologia do trauma psíquico em psicanálise,
propomos, nesse trabalho, estabelecer uma relação aproximativa da experiência da clínica
psicanalítica com o fenômeno do unheimliche (estranhamento), estudado e conceituado
por Freud (1919/2019) a partir da análise estética literária. Acreditamos que, para além
de sua representação no campo da estética, tal como escreveu o autor ao analisar
especificamente a obra Homem da Areia de E.T.A. Hoffmann, esse conceito pode ser um
importante elo teórico para o entendimento da experiência traumática expressa na clínica,
uma vez que a interpretação do analista e a associação livre do analisando sobre a
experiência do estranhamento podem fazer ressurgir recordações por meio das palavras e
dos afetos nelas expressos, contribuindo assim no processo de reintegração associativa.
Associada à teoria etiológica do trauma, sugerimos que uma leitura clínica da
experiência de estranhamento possa ser pensada para se evidenciar o retorno do recalcado
e sua íntima relação com o estranho-familiar, o qual nomeamos como estranho-
traumático. Entendemos por estranho-traumático, o fenômeno do estranhamento cuja
função remonta a mecanismos defensivos, oriundos de uma ou mais situações

74
traumáticas, que buscam censurar o reconhecimento daquilo que foi recalcado como parte
do Eu. No nosso entendimento, ainda que sua etiologia seja familiar, esse fator produziria
a impressão de que o Eu se encontra externo ao processo, pois está relacionado às
experiências traumáticas com o outro no mundo exterior.
Entendemos que o fenômeno do unheimliche é oriundo de uma síntese entre
processos defensivos, que consistem em manter afastadas da consciência as ideias
traumáticas e seu correspondente afetivo, aquilo que é da ordem do trauma, do recalcado
que escapa e produz a sensação de estranhamento.

Método

Para o desenvolvimento deste trabalho, adotamos o método de pesquisa teórica em

psicanálise conjugado com o método psicanalítico de análise clínica. Assim, nossa fonte
de pesquisa é tanto bibliográfica quanto oriunda de experiências analíticas oriundas da
clínica. No que diz respeito ao método bibliográfico, vale destacar que, de acordo com
Figueiredo e Minerbo (2006), esse se diferencia do método psicanalítico de análise
clínica, uma vez que trata a psicanálise como objeto. No método psicanalítico de análise
clínica, segundo esses autores, os processos inconscientes é que são tratados como objeto,
tal como evidenciou Freud. Na pesquisa teórica, investigam-se aspectos teóricos da
psicanálise.
É a partir da conjugação desses dois métodos que procuramos investigar o
fenômeno do estranho-traumático e da palavra como borda na clínica psicanalítica.
Partindo da ideia de borda por um viés metapsicológico, acreditamos tornar-se possível o
estabelecimento de analogias entre palavras e expressões afetivas por meio dessa forma
metafórica, o que proporciona o acesso ao inconsciente através da linguagem.
Acreditamos que a metáfora da borda contribui para o entendimento e a utilização do
método da associação-livre - o que viabiliza processos de reintegração associativa.
No que compete ao caráter teórico do nosso trabalho, concordamos com Demo
(1994) ao apontar que essa modalidade de pesquisa visa reconstruir teorias, conceitos,
ideias, ideologias, polêmicas, tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar os
fundamentos teóricos. Já o método de análise clínica, utilizado nesse trabalho, busca
descrever e analisar os processos inconscientes de um sujeito particular em processo de
análise, nomeado ficcionalmente com a letra J., produzindo condições para a formulação

75
de algumas hipóteses psicanalíticas. A partir da utilização desses métodos, procurar-se-á
relacionar as hipóteses clínicas de J. com as formulações freudianas de estranho e trauma.

Resultado

Para Freud (1919/2019), em vários outros momentos na vida do personagem

Nathaniel, do conto de Hoffmann - o qual foi considerado como um conto precursor da
literatura fantástica -, surgem outros personagens assustadores, repetindo de outra
maneira essa sua experiência com a mãe na infância. A insistência em forma de uma
‘compulsão à repetição’ acontece no inconsciente pelo qual Freud (1920/1996) tenta
mostrar por meio de várias manifestações. Para o autor, o que insiste e repete se coloca
de forma estranha, mas ao mesmo tempo trata-se de algo de ordem familiar e conhecido,
justamente por desalojar o sujeito de seu próprio ‘eu’, de sua própria casa (Freud,
1919/2019). Um estranho-traumático, se assim podemos dizer, coloca o sujeito frente ao
que lhe escapa de seu domínio, diante do seu inconsciente.
Experiência semelhante podemos encontrar nas narrativas de pacientes na clínica
psicanalítica. Vamos relatar algumas nuances do caso de um paciente, aqui nomeado
ficcionalmente de J. O assassinato da mãe de J., de 33 anos, aconteceu de maneira brutal
pela sobrinha de 16 anos que a empurrou nas escadas de sua casa, após uma discussão.
Sua mãe morreu, instantaneamente, após rolar escada abaixo, motivo pelo qual o paciente
buscou a análise. Sua experiência traumática fora relatada durante quase dois anos de
atendimento em uma clínica social. Sentimentos de raiva e “fazer uma besteira” (para não
dizer que queria matar), vieram através de palavras. Sua incessante busca por justiça e o
desejo de “colocar na cadeia” eram constantes frente à perda da mãe de forma abrupta. O
pai de J. esteve presente somente em seus primeiros anos de vida. Ele era alcoolista,
motivo pelo qual ocorreu a separação conjugal. Sozinha, a mãe de J. sustentava os dois
filhos. Eram só eles e a mãe. Em nosso entendimento, um amor edípico foi interrompido
devido à morte da mãe, arrancando-o desse lugar paradisíaco. O relato de J. no processo
analítico diz de uma perda real e fantasística: o retrato da mãe sorrindo no quarto e a
expressão de sentimentos persistentes de vingança, ódio e dor, possibilitaram a
elaboração de seus conteúdos traumáticos, a constituição de novos laços, dentre os quais,
o estabelecimento de uma relação afetiva tida como saudável com a namorada, o que até
então não havia acontecido. Supomos, desta forma, que houve uma substituição do

76
trauma irrompido estranhamente em sua vida.

Discussão/Conclusão

A perda real da mãe de J., em nossa compreensão, teve um efeito de castração,

semelhante ao ocorrido com Nathaniel, no qual o Homem da areia surge para arrancar os
olhos das crianças que não vão cedo para a cama (Freud, 1919/2019). A retirada abrupta
da mãe de J., causa-lhe estranhamentos pela ausência. Por não tê-la mais junto de si, J. se
encontra em uma espécie de luto duplo - que, para nós, envolve pensar na perda da mãe
real e na perda amalgamática. Em outras palavras, a perda da relação fusional e
indiferenciada entre o Eu e o outro - na qual a experiência em análise caminhou em
direção a uma elaboração e foi decisiva na dissolução do Complexo de Édipo, tal como
formulada por Freud em 1924 - possibilitou a J. escolher um novo objeto de investimento
libidinal, desenvolvendo, assim, um relacionamento mais maduro.
Em decorrência do alcoolismo do pai de J., por vezes ausente do convívio familiar
pós-separação conjugal, a mãe passou a assumir a responsabilidade das despesas e
questões familiares, ocupando um lugar de protagonismo em relação aos filhos, o que nos
leva a hipotetizar que a função do pai tenha se tornado mais apagada e comprometida.
Podemos supor uma analogia com o personagem Nathaniel, cuja mãe e babá, referências
maternas, se destacam nos cuidados infantis. Já quanto ao seu pai, o personagem constrói
a fantasia de uma explosão que o acomete no escritório, levando-o à morte. Supomos que,
na constituição dessa fantasia, pode haver o desejo edípico de matar o pai e ficar com a
mãe só para si. No que se refere ao pai de J., acreditamos que a situação foi avessa àquela
descrita no Estranho de Hoffmann. Entretanto, há semelhanças no que compete à relação
com a mãe, que foi interrompida por uma perda real, circuncidada pela sua morte. Por
que a perda da mãe de J. não produziria um efeito castrador tal como a assustadora
chegada do Homem da areia?
Em nossa compreensão, a morte pode operar enquanto função paterna, interditando
o sujeito, tanto em sua relação edipiana primordial quanto em sua extensão substitutiva
direcionada ao outro e à cultura. Contudo, o processo de perda real somado às elaborações
alcançadas em análise - acerca da perda amalgamática - foram determinantes na resolução
dos conflitos edipianos. Constatamos tal proposição no caso de J. e comprovamos o
processo de reintegração associativa objetivado em análise, pela qual os efeitos da

77
experiência traumática foram minimizados através da expressão de palavras e afetos. A
dimensão da castração e da estranheza se coadunam e encontram-se intimamente
relacionadas às experiências expressas pelos analisandos na clínica psicanalítica. Essas
dimensões também se replicam de diversas formas e através dos romances familiares - de
forma plural, tanto na clínica psicanalítica quanto na experiência literária, como no caso
do Homem da areia.
Como podemos acompanhar ao longo deste trabalho, a proposta freudiana da
associação livre pode contribuir para bordejar esse estranho-traumático e dar um outro
lugar ao sujeito. Podemos concluir que a expressão do estranho-traumático por meio da
palavra - seja ela falada, via análise; ou escrita, via literatura, tal como o conto de
Hoffmann -, faz borda como possibilidade de reintegração associativa.

Referências

Demo, P. (1994). Pesquisa e construção do conhecimento: metodologia científica no

caminho de Habermas. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro.
Figueiredo, L. C., & Minerbo, M. (2006). Pesquisa em psicanálise: algumas ideias e um
exemplo. Jornal de Psicanálise, 39(70), 257-278.
Freud, S. (2006). Além do princípio de prazer. In Escritos sobre a Psicologia do
Inconsciente, [volume 2].Rio de Janeiro: Imago (originalmente publicado em
1920).
Freud, S. (2019). O Infamiliar (Das Unheimliche). Obras incompletas de Sigmund Freud.
Belo Horizonte: Autêntica. (Originalmente publicado em 1919).
Freud, S., & Breuer, J. (1996). Estudos sobre a histeria. Edição standard brasileira das
obras psicológicas completas de Sigmund Freud, volume 2. Rio de Janeiro:
Imago. (Originalmente publicado em 1895).
Uchitel, M. (1997). Além dos limites da interpretação: Indagações sobre a técnica
psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo.

78
O NARCISISMO EM REDE: O USO DA INTERNET COMO ESTRATÉGIA DE
ENFRENTAMENTO AO DESAMPARO
ONLINE NARCISSISM: THE USE OF THE INTERNET AS A STRATEGY
FOR COPING WITH HELPLESSNESS
William Selau Alves, João Milton Walter Tavares, Eliana Rigotto Lazzarini e
Daniela Scheinkman Chatelard
Universidade de Brasília

Resumen

Antecedentes: El aislamiento social provocado por la pandemia de coronavirus planteó

la condición de soledad para algunos y anunció un sentimiento de desamparo ante la
inminente muerte. Freud (1915/2010) explica que cuando nos enfrentamos a escenarios
extremos tendemos a recurrir al mundo de la ficción como forma de afrontarlo. Poder
seguir la historia de un personaje, sufrir su daño sin las consecuencias en la realidad, nos
inserta en el universo compartido de la cultura, como la literatura y, más
contemporáneamente, con las redes sociales. Nuestro objetivo es explorar el tema del
desamparo en psicoanálisis demostrando cómo se manifiestan estas experiencias en la
actualidad, especialmente ante el aislamiento social provocado por la pandemia.
Destacamos el uso de las redes sociales como recurso utilizado de forma que permita
afrontar tal situación, en concreto, por la posibilidad de un contacto regular con otros.
Método: Esta investigación es de carácter teórico, y utiliza la lectura e investigación de
textos para la reflexión presentada. El psicoanálisis se toma como un instrumento de
investigación de los fenómenos psíquicos y sociales que tiene como objetivo analizar un
fragmento de la realidad sin agotarlo. Resultados: las actividades sociales se
reconfiguraron, casi exclusivamente, para una actividad online. El uso de la internet ha
permitido que las actividades rutinarias no se detengan, pero por otro lado, crea una
necesidad de readaptación, creando una vida cotidiana ficticia en torno a la conexión
habitual con el otro. Conclusiones: El uso de internet aparece como un instrumento para
enfrentar la experiencia de soledad, permitiendo una experiencia compartida. Nos permite
movilizarnos ficticiamente en un mundo donde no estamos sujetos a las reglas que afligen
a la realidad. Al mismo tiempo, acusa la renuncia a una experiencia solitaria que podría

79
permitir el desarrollo de la capacidad de estar solo como potencialmente creativo y
placentero.
Palabras clave: desamparo, narcisismo, internet, pandemia, psicoanálisis.

Resume

Background: The social distance caused by the coronavirus pandemic raised the
condition of loneliness for some and announced a sense of helplessness in the face of
imminent death. Freud (1915/2010) explains that when we face extreme scenarios, we
tend to resort to the fiction world as a way of dealing with it. Being able to follow a
character’s story, suffering its damage without the consequences in reality, inserts us into
the shared universe of culture, such as literature and, more contemporaneously, with
social media. We aim to explore the helplessness in a psychoanalytic view, especially in
the face of social isolation caused by the coronavirus pandemic. We highlight the use of
social media as a resource used in a way that allows us to face this situation, specifically,
due to the possibility of regular contact with each other. Method: This research is of a
theoretical nature, and uses the reading and investigation of texts for the presented
reflection. Psychoanalysis is taken as an instrument of investigation of psychic and social
phenomena that aims to analyse a fragment of reality without exhausting it. Results:
Social activities were reconfigured, almost exclusively for an online activity. The use of
the internet allows routine activities to continue, but withal, it creates a need for
readaptation, creating a fictional daily life around the regular connection with others.
Conclusions: The use of the internet appears as an instrument to face the experience of
loneliness, allowing for a shared experience. Using this resource makes it possible for the
subject to mobilize fictionally in a world where we are not subject to the rules that afflict
reality. At the same time, it accuses the renouncement of a solitary experience that could
allow the development of the capacity to be alone as potentially creative and pleasurable.
Keywords: helplessness, narcissism, internet, pandemic, psychoanalysis.

Introdução

Narcisicamente constituídos, é através da relação com o outro que nos

identificamos, amamos, sofremos e estabelecemos laços. Para Freud (1914/2010) a

80
formação do Eu é possível através das primeiras relações de cuidado e assistência
primordiais, momento de investimento narcísico mútuo entre pais e filhos. Desde muito
cedo no processo de constituição subjetiva o outro ocupa um lugar essencial na vida
psíquica, capaz de fornecer o suporte necessário para as primeiras experiências de
satisfação em termos vitais e sexuais (Freud, 1905/2016).
Freud (1926/2014) demonstra que inicialmente, o fator biológico nos compele à
dependência total do outro para proteção contra os perigos do mundo externo, criando a
eterna necessidade de sermos amados. O lugar de dependência ocupado pelo bebê aponta
seu estado inerente de desamparo que, no desenrolar de sua vida, se apresenta em
diferentes formas, para além da condição estritamente biológica. Quando o desamparo
biológico sai de cena, o desamparo psíquico ganha o protagonismo.
Conforme desenvolve Ceccarelli (2009), o caráter universal do desamparo é
singularizado na história pessoal de cada sujeito, especialmente em situações que aludem
a dependência do outro como análoga ao período infantil. Para este autor, a dependência
pode encontrar diversos destinos no âmbito individual e cultural: do afeto ao próximo até
as formas discursivas religiosas. O que fica evidente é a relação com o outro como
primordial para a sensação de conforto e acolhimento.
Ainda que se supere a prematuridade biológica, um sujeito será para o todo
marcado pela emergência do outro em sua vivência subjetiva. Se outrora o leite era o
alimento necessário para sobrevivência do organismo, o afeto se apresenta como nutrição
da vida psíquica. Quando Freud (1914/2010) revela que é na via do amor que o Eu se
constitui, demonstra a função estruturante do narcisismo para o nascimento subjetivo. Na
balança entre o Eu e o outro, nosso mundo interno, essencialmente narcísico, é
constantemente assolado pelas exigências da realidade, realçando e nos lembrando do
estado inerente de desamparo.
Sustentamos neste trabalho que a situação pandêmica parece ter ameaçado nosso
narcisismo, nos convocando a encarar o estado de desamparo. O isolamento social
suscitou a alguns a condição de solidão e, provavelmente, anunciou uma sensação de
desamparo diante de fatores como a fragilidade de nosso corpo, o afastamento entre as
pessoas e a iminência da morte. Freud (1915/2010) sinaliza que a morte, via de regra,
ocupa um estatuto apenas casual para muitos e, além disso, a condição ilusória de
imortalidade prevalece em nossa vida inconsciente. O autor reconhece que situações
extremas, como um acidente ou uma doença, sinalizam a casualidade desse fenômeno.

81
 Objetivamos com esse estudo explorar o tema de desamparo na psicanálise
demonstrando como essas experiências comparecem na atualidade, em especial, ante o
isolamento social provocado pela pandemia de coronavírus. Configurando-se como uma
camada ficcional da atual conjuntura, o mundo virtual se apresenta como um recurso para
lidar com as exigências da realidade, possivelmente acusando um narcisismo ameaçado.

Método

Este trabalho é de caráter teórico e utiliza a leitura e investigação de textos para a

construção de uma reflexão fundamentada em uma base teórica psicanalítica. Com uma
visão de sujeito e de mundo orientada pela psicanálise, articulamos o individual e o
coletivo como uma coisa só, integrada e inseparável. Desta forma, a psicanálise é tomada
como um instrumento de investigação de fenômenos sociais e subjetivos que de acordo
com Figueiredo e Minerbo (2006) procura analisar um fragmento da realidade sem
esgotá-lo.
Por se tratar de uma pesquisa teórica, o método utilizado não objetiva revelar uma
verdade absoluta sobre o objeto estudado. Ao utilizarmos a psicanálise enquanto método,
procuramos realizar recortes que não são arbitrários, visto que a interpretação do
fenômeno não pretende ser totalizante, sendo indispensável que “... o investigador não
pretenda mais do que sua investigação permite” (Figueiredo & Minerbo, 2006, p. 276).
Com o recorte de uma realidade, as conclusões da pesquisa com método psicanalítico
valem como uma perspectiva selecionada do objeto estudado.

Resultados

Durante os primeiros meses de isolamento social, muitas atividades foram

reconfiguradas, quase que exclusivamente, para uma prática on-line. De um lado, o uso
da internet permitiu a não paralisação das atividades rotineiras, por outro, criou uma
necessidade de readaptação, produzindo um cotidiano ficcional em torno da conexão
regular com o outro pela internet. Já escreveu Sibilia (2008) que a cultura ocidental atual
se destaca pela valorização das aparências, do espetáculo e da visibilidade, o que pode
remeter à construção da subjetividade mediada por tendências que objetivam o
reconhecimento de si a partir do olhar do outro.

82
 Diante do perdurável isolamento que teve como objetivo a proteção individual e
coletiva contra o contágio, evidenciou-se a necessidade do conforto momentâneo
proporcionado pelo mundo virtual. Contudo, podemos observar que não é reservado
apenas à situação pandêmica tal uso destinado às mídias. Conforme Turkle (2015), muitas
pessoas tendem a preferir a estimulação proporcionada pelos seus smartphones e
computadores em detrimento à exploração de suas vidas psíquicas. Voltar-se para as telas
ao invés do seu mundo interior é um hábito de uma cultura que valoriza o
compartilhamento constante nas mídias sociais, o que alimenta uma filosofia do
“Compartilho, logo existo” (p. 33).
Winnicott (1958) descreveu sobre essa importante capacidade em estar só,
dizendo que, quando fundamentamos nossa vida respondendo estritamente aos estímulos
externos, nos afastamos da possibilidade de descobrir nossa vida psíquica interna. Estar
só pode se apresentar como um obstáculo quando somos demandados a acompanhar a
intimidade alheia, bem como, de gozar do olhar legitimador do outro que nos assiste.
Quando dependente da relação imagética com o outro para legitimar sua
existência, o caráter essencialmente narcísico da constituição do Eu é realçado. O mundo
virtual é convertido em um espelho narcísico onde os semelhantes buscam fundamentar
seus ideais. Para Winnicott (1958) o mundo interno pode permitir que o sujeito enfrente
uma ocasião solitária sem depender exclusivamente dos estímulos do ambiente. Ao
relacionarmos com o momento atual, podemos observar que o mundo virtual ganha um
estatuto de mediação entre o que é intrínseco e extrínseco, constituindo uma ficção.
Com o isolamento social provocado pela pandemia de COVID-19 foi construído,
de modo geral, um paradoxo irremediável entre estar só e a capacidade de estar só. Em
outras palavras, a sociedade foi remetida, subitamente, a uma vivência compartilhada
virtual, um mundo ficcional ininterrupto, que não cessa de se atualizar entre fotos, filtros
e cliques, que não dorme e que ambiciona transformar toda condição humana em
conteúdos compartilháveis. Ao mesmo tempo, há um isolamento social físico que afasta
as pessoas de uma vida compartilhada em uma coletividade completa. É o oposto do que
cantou Camões com o verso “É um andar solitário entre a gente”. É a incapacidade de
estar só.

83
 Discussão

O uso das mídias aparece como instrumento para enfrentamento da experiência

solitária, permitindo uma espécie de vivência compartilhada. Lançar mão desse recurso
possibilita que o sujeito se mobilize ficcionalmente em um mundo onde não está sujeito
às regras que afligem à realidade. Citando o estudo de Aulagnier (1990), podemos refletir
que tal situação acusa a renúncia de uma experiência solitária que poderia permitir o
desenvolvimento da capacidade de estar só como potencialmente criativa e prazerosa.
Kehl (2015) destaca o espetáculo como meio de subjetivação atual, referindo-se
às tecnologias que pretendem traduzir a vida em imagens. Numa perspectiva lacaniana, a
autora relembra que a imagem é a forma mais primitiva de identificação e ao
dependermos desse meio para confirmar nossa existência, destinamos ao olhar do outro
a tarefa de reconhecimento social, anunciando nosso estado de desamparo. Ela afirma:
“Diante da necessidade de segurança do indivíduo isolado na multidão, o espetáculo
ocupa o lugar do ‘pseudo-sagrado’: um sistema circular de produção de sentido e de
‘verdade’” (p. 76).
Parece haver uma inversão no campo da verdade criada por mediação das relações
virtuais, ocorrendo uma anulação do sujeito por si próprio, passando a existir
essencialmente por intermédio da intervenção do outro. O reconhecimento do corpo
fotografado e oferecido como um produto em uma mídia social é o que valida os
contornos dados para si. Surge também um enaltecimento estético da autoimagem por
meio de poses, filtros e estilos de vida. Opiniões, reportagens, seriados e filmes são
consumidos de forma imagética, de fora para dentro, como um balizador da existência de
si.
A falta, inerente da condição civilizatória e geradora do mal-estar na cultura
(Freud, 1930/2010), toma novos formatos e é percebida na massificação do Eu na cultura
do virtual, não existindo, em muitos casos, uma separação entre o que é do campo do
virtual e o que não é. O virtual atualiza o campo imagético, produzindo uma nova forma
de ser e estar no mundo, enfatizando o registro narcísico da subjetividade. O mal-estar
conduz o sujeito a um processo de pasteurização do seu Eu de si mesmo, em prol de uma
adaptação nos moldes daquilo que cabe, socialmente e tecnologicamente, nas plataformas
on-line.

84
 As inúmeras mensagens e conteúdos nos mais diversos aplicativos exigem uma
pronta resposta que dissolvem a possibilidade de um tempo dedicado para si em prol de
um tempo dedicado ao outro. Simultaneamente em que há um movimento que reduz os
diferentes sujeitos em uma indiferenciação massificada em personas virtuais, se compõe
um vazio do outro lado da tela, em que a solidão toma uma face destrutiva. Estar só,
consigo mesmo, passa a se tornar uma experiência no campo do inquietante (Freud,
1919/2010) com o não reconhecimento de si diante do que resta para além do campo
virtual. A noção de si mesmo pode não corresponder com aquela que sobra na passagem
para a realidade off-line.
Um universo ficcional se abre diante do sujeito, tal qual Freud (1915/2010)
postulou em seu texto, porém desta vez, a ficção escorre para além de uma obra fechada
em que se abrem as cortinas no início do espetáculo e as fecham no final, demarcando o
começo e o fim da experiência ficcional. A tela se impõe, com personagens construídos
e reconstruídos a cada dia, em suas tramas infinitas que perpetuam entre as hashtags de
apoio e crítica a determinado acontecimento. Celebridades iniciam relacionamentos,
terminam, brigam e morrem, gerando uma comoção do grande público que reage tal qual
os leitores de Goethe com o seu Os sofrimentos do jovem Werther. Compondo uma ficção
para além das cortinas.
São muitas camadas ficcionais que se abrem, o sujeito comum também passa a
viver um personagem, no qual projeta seu corpo e psique numa virtualidade. Ali encontra
um refúgio para as angústias geradas pela implacável solidão da pandemia, pelas mortes
daqueles que realmente vão gerar uma lacuna real em sua história de vida - diferente das
substituíveis celebridades que se amontoam na timeline. O mundo da internet atua como
um intermediador, uma nova camada que age como um campo de ensaio, poderíamos
dizer, entre o que é suscitado no mundo interno e o que deve ser apresentado no mundo
externo.

Conclusões

Ainda que os estudos citados precedam a pandemia, trazem contribuições

contemporâneas ao nosso objeto de pesquisa. Nós como autores, pesquisadores,
psicólogos, psicanalistas e sujeitos vivenciando tal situação, nos valemos desses

85
referenciais como forma de representar alguns fenômenos humanos presentes na
atualidade, em especial, em uma situação extrema que é a pandemia.
Há de se reconhecer que a popularização da internet possibilitou uma sobrevida
no contexto pandêmico, permitindo a não paralisação completa durante o necessário
distanciamento para conter a disseminação do coronavírus. Outrossim, anunciou um
voltar-se para si mediado pela relação virtual com o outro, realçando um narcisismo,
quiçá, necessário contra os infortúnios da vida. Porém, ao mesmo tempo, parece haver
um alto custo nesta mobilização, na torção entre o que é on ou off-line, especialmente
frentes aos excessos e aquilo que transborda da virtualidade.

Referências

Aulagnier, P. (1990). O direito ao segredo: Condição para poder pensar. In Um intérprete

em busca de sentido (Vol. 1, p. 257–279). São Paulo: Escuta.
Ceccarelli, P. R. (2009). Laço social: Uma ilusão frente ao desamparo. Reverso, 31(58),
33–41.
Figueiredo, L. C., & Minerbo, M. (2006). Pesquisa Em Psicanálise: Algumas Ideias E
Um Exemplo. Jornal de Psicanálise, 39(70), 257–278.
Freud, S. (2010). Considerações atuais sobre a guerra e a morte. In P. C. de Souza (Trad.),
Obras completas (Vol. 12). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work
published 1915)
Freud, S. (2010). O inquietante. In S. Freud, P. C. de Souza (Trad.), Obras Completas
(Vol. 14, p. 328–376). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work
published 1919)
Freud, S. (2010). O mal-estar na civilização. In S. Freud, P. C. de Souza (Trad.), Obras
Completas (Vol. 18, p. 13–121). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work
published 1930)
Freud, S. (2010). Introdução ao narcisismo. In P. C. de Souza (Trad.), Obras completas
(Vol. 12). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work published 1914)
Freud, S. (2014). Inibição, sintoma e angústia. In P. C. de Souza (Trad.), Obras completas
(Vol. 17). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work published 1926)

86
Freud, S. (2016). Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. Em: P. C. de Souza (Trad.),
Obras completas (Vol. 6). São Paulo: Companhia das Letras. (Original work
published 1905)
Kehl, M. R. (2015). O espetáculo como meio de subjetivação. Concinnitas, 01(26), 71–
85.
Turkle, S. (2015). Reclaiming conversation: The power of talk in a digital age. New York:
Penguin Press.
Winnicott, D. W. (1958). A capacidade para estar só. In O ambiente e os processos de
maturação: Estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional (p. 31–37).
Porto Alegre: Artmed.

87
 ABORDAJE DESDE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA EN PACIENTES POST-UCI
CON SARS-COV-2 NEGATIVIZADO
APPROACH FROM CLINICAL PSYCHOLOGY IN POST-ICU PATIENTS
WITH NEGATIVIZED SARS-COV-2
María Jesús Maldonado-Belmonte
Psicóloga clínica adjunta. Servicio de Rehabilitación. Hospital Central de la Cruz
Roja.

Resumen

Antecedentes: El síndrome post-UCI (PICS) es una afectación física, funcional, cognitiva

y emocional tras estancias prolongadas en UCI. En patologías con características
similares a la neumonía por SARS-COV-19, la mayoría de los pacientes sufrieron
alteraciones cognitivas al alta, y algunos estudios apuntan a una elevada incidencia
posterior de síntomas postraumáticos. La pandemia COVID19 supone una importante
sobrecarga asistencial en UCI, con estancias medias muy largas, y se plantea la valoración
e intervención psicológica tempranas en estos pacientes. El objetivo del presente trabajo
es revisar las características principales del PICS en su vertiente cognitiva y emocional,
y compararlas con las descripciones de la clínica de pacientes atendidos en la unidad de
Rehabilitación funcional de pacientes derivados al Hospital Central de la Cruz Roja tras
estancias prolongadas en UCI. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica acerca del
síndrome post-UCI en la pandemia COVID19 en la base de datos PubMed. Se
compararon cualitativamente las descripciones halladas en literatura científica con
observaciones clínicas en pacientes con diagnóstico de COVID19 negativizado
ingresados en una unidad de rehabilitación funcional tras estancia prolongada en UCI.
Resultados: Se confirma un elevado riesgo de delirium durante las estancias prolongadas
en UCI, y una afectación cognitiva leve-moderada, así como síntomas postraumáticos, en
pacientes con PICS. Las observaciones clínicas en pacientes con esta patología en nuestro
hospital se corresponden con la evidencia científica encontrada. Conclusiones: La
gravedad de la situación sufrida y el volumen de pacientes afectados hacen imprescindible
la creación de protocolos y guías clínicas de valoración y manejo psicológico de este tipo
de casos, que pueden beneficiarse de una intervención clínica temprana. La labor de
las/los psicólogas/os clínicas/os en los hospitales públicos, que se ha realizado de modo

88
coordinado con el resto de facultativos de otras especialidades, es imprescindible en el
abordaje del PICS.
Palabras clave: Síndrome post-cuidados intensivos, COVID19, SARS-Cov-2,
Psicología Clínica,.

Abstract

Background: Post-ICU syndrome (PICS) is a physical, functional, cognitive and

emotional disorder that results from prolonged stays in ICU. In pathologies with clinical
characteristics similar to SARS-Cov-2 pneumonia, most patients suffered cognitive
alterations upon leaving the ICU, and some studies point to a later high incidence of post-
traumatic stress disorder. The recent COVID-19 pandemic has led to a significant
healthcare overload in this type of units, with very long average stays in many cases, and
it has been considered an early assessment and psychological intervention in this type of
patient. The focal point of this work is to review the main characteristics of the PICS in
its cognitive and emotional aspects, and to compare them with the descriptions of the
clinic found in patients treated in a functional rehabilitation unit of patients who have
been referred to the Cruz Roja Central Hospital after prolonged stays in ICU. Method: A
bibliographic search was carried out about the PICS related to COVID19 pandemic in
PubMed. The descriptions found in scientific literature were compared with the clinical
observations in COVID19 patients admitted to a functional rehabilitation unit after a
prolonged stay in ICU. Results: A high risk of delirium is confirmed during prolonged
stays in ICU, and also a mild-moderate cognitive impairment, as well as post-traumatic
symptoms, in patients with PICS. The clinical observations in patients with this pathology
in our hospital correspond to the scientific evidence found.
Key-words: Post-Intensive Care Syndrome (PICS), COVID19, SARS-Cov-2, Clinical
Psychology.

Introducción

Durante el año 2020, la pandemia COVID19 ha irrumpido en la Comunidad de

Madrid con una fuerza desmesurada, provocando, según la propia Consejería de Sanidad
de la Comunidad, más de 328.00 contagios a fecha 7 de noviembre de 2020, y al menos

89
18000 fallecidos en esa misma fecha. De los infectados, más de 6000 personas han
requerido asistencia en UCI. En nuestro país, se calcula la tasa de supervivencia en UCI
en estos casos en un 70% (Ferrando et al., 2020), y, en el caso de los supervivientes, los
tiempos de estancia en UCI en esta patología son elevados. Como consecuencia de lo
anterior, estos pacientes han sido atendidos en unidades de media estancia y de
rehabilitación en varios hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, entre ellos el
Hospital Central de la Cruz Roja.
Existe consenso científico acerca de la presencia de alteraciones tanto cognitivas
como emocionales tras estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos/críticos,
y este tipo de alteraciones forman parte específicamente del denominado síndrome post-
UCI (Harvey & Davidson, 2016) o PICS, por su acrónimo de términos en inglés (Post
Intensive Care Syndrome). En el caso de la infección por SARS-Cov-2, existen ya algunos
estudios preliminares en los que se analiza la presencia de PICS tras estancias prolongadas
en cuidados intensivos y se describe una problemática que se evidenciará,
previsiblemente, con más fuerza a medida que remita la fase aguda de la pandemia (Stam,
Stucki, & Bickenbach, 2020). Algunos de los factores de riesgo principales en el PICS
son la duración de la estancia en UCI, la presencia de delirium, la duración de la sedación,
la necesidad durante largo tiempo del uso de ventilación mecánica, la edad avanzada, la
presencia de hipoxia e hipotensión, sepsis, la aparición de problemas de disregulación de
glucosa, los problemas cognitivos premórbidos y la presencia de comorbilidad física
(Stam et al., 2020).

Método

Participantes
Durante los meses de mayo, junio y julio se solicitaron en el Hospital Central de
la Cruz Roja 16 peticiones de interconsulta (de las cuales 11 correspondían a varones y 5
a mujeres) a Psicología Clínica - Neuropsicología Clínica para valoración de pacientes
supervivientes de la primera ola de la pandemia COVID19, que habían tenido estancias
prolongadas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidades de Cuidados
Especiales (UCE).

90
Materiales
Para la redacción de este trabajo se han utilizado los artículos más recientes acerca
de la sintomatología cognitiva y emocional en pacientes que han sufrido infección por
SARS-Cov-2 y han precisado atención en unidades de cuidados intensivos/críticos.
También se han utilizado artículos que abordan la problemática del PICS en patologías
con características parecidas a la infección por SARS-Cov-2, o que conllevan
complicaciones habituales en los pacientes con infección por SARS-Cov-2 en unidades
de cuidados intensivos, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Procedimiento
Se realizó una búsqueda bibliográfica acerca del síndrome post-UCI en relación a
la pandemia COVID19 en la base de datos PubMed, prestando especial atención a
aquellos trabajos que describen el síndrome post-UCI por COVID19 en nuestro país.
También se realizó una búsqueda bibliográfica acerca del PICS en el síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), que es la complicación más frecuente en estos pacientes en
UCI (Ferrando et al., 2020), y que cuenta con un volumen de investigación considerable
en los últimos veinte años abordando su relación con el PICS.
Diseño
El presente trabajo es descriptivo, cualitativo y retrospectivo, comparando los
hallazgos más frecuentes según se describe en la literatura científica con observaciones
clínicas que se han realizado en entrevistas a pacientes con síndrome post-UCI por
estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos/críticos por infección por virus
SARS-Cov-2, en fase subaguda.

Resultados

Existen tres aspectos relacionados con variables psicológicas tradicionalmente

estudiados en el síndrome post-UCI: en primer lugar, la presencia de delirium durante la
estancia en UCI y su influencia en la sintomatología posterior; en segundo lugar, la
presencia de síntomas psicopatológicos generales y de síntomas postraumáticos; por
último, la existencia de alteraciones neurocognitivas.
Delirium y PICS
El 80% de los pacientes con estancias prolongadas en UCI por SDRA sufren
síntomas confusionales (Pfoh et al., 2015). La experiencia de encontrarse en un estado

91
físico muy comprometido, con fuertes medicaciones, procedimientos invasivos como los
respiradores mecánicos, en un entorno con elevada constancia estimular y que resulta
poco familiar contribuye en gran medida a la desorientación que sufren estos pacientes.
En el caso de la pandemia COVID19, otro factor estresante que probablemente se asocie
a un incremento del riesgo de delirium en UCI es el aislamiento de la familia (por el riesgo
de contagio), y también el uso que necesariamente deben hacer los profesionales
sanitarios de la UCI de equipos de protección individual (EPI) de alta cobertura, que
dificultan en gran medida la identificación por parte del paciente de las personas que le
están cuidando. Todavía no se han publicado, dado lo reciente de la pandemia, estudios
sobre la influencia del uso de EPI en UCI en la prevalencia de síntomas de delirium en
estos pacientes. La presencia de síntomas de delirium se ha asociado a alteraciones
cognitivas posteriores al alta de la UCI, y se hipotetiza que las alteraciones en el flujo
cerebral podrían ser un factor común al delirium y a la disfunción cognitiva posterior
(Stevens & Puybasset, 2011).
En el caso de los pacientes atendidos en el Hospital Central de la Cruz Roja,
prácticamente todos ellos describieron síntomas confusionales con alteraciones
sensoperceptivas e ideación deliroide asociada durante la estancia en cuidados
intensivos/críticos/especiales, siendo las temáticas más habituales sufrir una agresión
(ellos mismos o algún miembro de su familia), el secuestro y los fenómenos
sobrenaturales. Los pacientes hospitalizados en planta de rehabilitación en estas
circunstancias relatan lo sucedido con una elevada carga de angustia y moderada
hiperactivación fisiológica, y describen imágenes intrusivas sobre el contenido del
delirium, que van atenuándose conforme pasan los días tras el traslado a planta.
Asimismo, hacen una crítica clara de los relatos de vivencias durante la estancia en UCI
(en el sentido de que son conscientes de que no fueron sucesos reales), pero insisten en
lo vívido de sus impresiones y sensaciones durante el delirium, refiriendo que ellos lo
vivieron con una sensación de realidad completa. A la llegada a la planta de
rehabilitación, ninguno de los casos se encontraba inmerso en un síndrome confusional,
y todos mantuvieron intactos durante el ingreso en planta el juicio de realidad y la
capacidad volitiva.
Síntomas psicopatológicos y PICS
La literatura científica constata una prevalencia de un 20% de trastorno por estrés
postraumático en pacientes con estancias prolongadas en UCI, un año tras el alta de la

92
planta de UCI (Parker et al., 2015). Lógicamente, la presencia de síntomas (sin llegar a
conformar un diagnóstico completo de “trastorno”) postraumáticos es aún más frecuente,
y todavía más si tomamos intervalos temporales menores de un año tras el suceso
traumático (en este caso, tras la estancia prolongada en UCI).
Una observación habitual en los pacientes con PICS durante la primera ola del
COVID19 en nuestro hospital fue que referían imágenes intrusivas de intensidad leve-
moderada, así como elevada angustia, no por el hecho de haber precisado procedimientos
altamente invasivos, y haber pasado en fase crítica en la UCI varias semanas; por el
contrario, el foco principal de la angustia según referían los pacientes eran las
extravagantes y angustiosas vivencias durante el estado confusional. Un aspecto
particular de lo anterior, que merecerá en el futuro investigaciones pormenorizadas, es el
hecho de que los pacientes puedan sufrir síntomas postraumáticos de hechos que
recuerdan pero que saben que son imaginados y no han sucedido en la realidad. A la
observación clínica, la intensidad de los síntomas postraumáticos disminuyó muy
significativamente en todos los casos. Durante su estancia en nuestra unidad, los pacientes
recibieron valoración psicopatológica por parte de Psicología Clínica, psicoeducación y
asesoramiento en relación a las características del PICS, y sesiones de relajación con
carácter grupal.
Alteraciones neurocognitivas y PICS
No existen dudas respecto a la presencia de alteraciones en funciones cognitivas
tras estancias prolongadas en la UCI, cualquiera que sea el motivo de dicha estancia
prolongada, y se calcula su prevalencia entre el 30% y el 80% de los pacientes con PICS
(Harvey & Davidson, 2016). Sin embargo, hay menos consenso en otros aspectos como
si dichas alteraciones son reversibles y la duración de las mismas: algunos estudios
(Wilcox et al., 2013) hablan de alteraciones cognitivas al alta hospitalaria incluso en un
en un 70-100% de los pacientes, 46-80% un año después, y 20% a los cinco años,
sugiriendo por tanto una recuperación parcial de este tipo de sintomatología. Como
factores de riesgo importantes para sufrir este tipo de secuelas están la presencia de
inflamación y el haber padecido síntomas de delirium (Ely et al., 2001), que son factores
que se han mostrado muy presentes en la infección por SARS-Cov-2. Incluso algunos
investigadores (Mao et al., 2020) llegan a hipotetizar que el virus invade el sistema
nervioso central, lo que explicaría por qué en algunos estudios más del 30% de los
pacientes (refiriéndose en este caso a pacientes con este virus a nivel general, no

93
necesariamente hospitalizados o tratados en UCI) con el virus tenían manifestaciones
neurológicas.
Los pacientes atendidos por PICS tras infección por SARS-Cov-2 en la primera
ola de la pandemia en nuestro hospital sufrían alteraciones neurocognitivas generales,
especialmente en atención y memoria. Los propios pacientes referían una cierta
disminución, pero no desaparición, de los mismos, a medida que mejoraba la fuerza
muscular y se recuperaba la funcionalidad en actividades básicas de la vida diaria.

Discusión/Conclusiones

A la luz de los datos presentados previamente, muy probablemente el PICS va a

constituir un importante problema de salud pública a corto medio-plazo; cuya magnitud
va a depender de la duración y virulencia de las olas de infección de la pandemia que
vayamos a sufrir en los próximos meses, factores que en el momento actual son aún
inciertos. Vista la literatura científica publicada al respecto, las alteraciones cognitivas y
emocionales en estos casos están fuera de toda duda, y la impresión clínica en el abordaje
de los primeros casos con PICS atendidos en nuestro hospital así lo ratifica. Más allá de
las implicaciones que, a nivel personal, tiene para los pacientes el PICS, el síndrome tiene
una importante repercusión social: algunos autores (Stam et al., 2020) calculan que más
de un 30% de estos pacientes con PICS no vuelven a incorporarse laboralmente, y otro
30% lo hace sufriendo un cambio laboral, habitualmente en peores condiciones
económicas; asimismo, la pérdida de autonomía en actividades básicas de la vida diaria
supone un importante coste en cuidados, tanto formales como informales (en el sentido
de importante sobrecarga de estrés familiar).
Aún estando claro el papel que los aspectos cognitivos y emocionales juegan en
la sintomatología del PICS, existe (tal y como sucede en muchas otras patologías) una
asimetría en la importancia dada a la rehabilitación de los aspectos físicos del síndrome
frente a los aspectos psicológicos: muchos estudios (Rawal, Yadav, & Kumar, 2017)
hacen alusión a la importancia de una rehabilitación temprana en el contexto de la
fisioterapia en este síndrome, pero no abordan el beneficio posible en lo cognitivo y
emocional de una intervención psicológica temprana. Sin embargo, el papel de la
psicología sí está contemplado como útil en los equipos multiprofesionales para
tratamiento de PICS (Van Der Schaaf, Bakhshi-Raiez, Van Der Steen, Dongelmans, &

94
De Keizer, 2015). El acceso de los pacientes con PICS a tratamientos psicológicos
precoces y eficaces implica la presencia de psicólogos clínicos en las interconsultas de
los hospitales públicos; algunos cambios en las estructuras organizativas de los hospitales,
como el desarrollo de unidades o Servicios de Psicología Clínica, podrían favorecer la
presencia de facultativas/os psicólogas/os clínicas/os realizando labores de interconsulta.
Asimismo, el desarrollo de guías y protocolos de tratamiento psicológico en el PICS
puede favorecer que se integre más a los profesionales de la psicología clínica en el
abordaje multidisciplinar de estos casos, lo que redundará en un mejor tratamiento de los
pacientes que sufren este síndrome.

Referencias

Ely, E. W., Inouye, S. K., Bernard, G. R., Gordon, S., Francis, J., May, L., … Dittus, R.
(2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the
confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA,
286(21), 2703–2710. https://doi.org/10.1001/jama.286.21.2703
Ferrando, C., Mellado-Artigas, R., Gea, A., Arruti, E., Aldecoa, C., Bordell, A., …
Hernández-Sanz, M. L. (2020). Características, evolución clínica y factores
asociados a la mortalidad en UCI de los pacientes críticos infectados por SARS-
CoV-2 en España: estudio prospectivo, de cohorte y multicéntrico. Revista Española
de Anestesiología y Reanimación, 67(8), 425–437.
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.07.003
Harvey, M., & Davidson, J. (2016). Post Intensive Care Syndrome: Right Care, Right
Now... and Later. Critical Care Medicine, 44(2), 281–385.
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001531
Mao, L., Jin, H., Wang, M., Hu, Y., Chen, S., He, Q., … Hu, B. (2020). Neurologic
Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan,
China. JAMA Neurology, 77(6), 683–690.
https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127
Parker, A. M., Sricharoenchai, T., Raparla, S., Schneck, K. W., Bienvenu, O. J., &
Needham, D. M. (2015). Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a
metaanalysis. Critical Care Medicine, 43(5), 1121–1129.
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000882

95
Pfoh, E. R., Chan, K. S., Dinglas, V. D., Girard, T. D., Jackson, J. C., Morris, P. E., …
NIH NHLBI ARDS Network. (2015). Cognitive screening among acute respiratory
failure survivors: a cross-sectional evaluation of the Mini-Mental State Examination.
Critical Care (London, England), 19, 220. https://doi.org/10.1186/s13054-015-
0934-5
Rawal, G., Yadav, S., & Kumar, R. (2017). Post-intensive care syndrome: An overview.
Journal of Translational Internal Medicine, 5(2), 90–92.
https://doi.org/10.1515/jtim-2016-0016
Stam, H., Stucki, G., & Bickenbach, J. (2020). COVID-19 and Post Intensive Care
Syndrome: A call for action. Journal of Rehabilitation Medicine, 52.
https://doi.org/10.2340/16501977-2677
Stevens, R. D., & Puybasset, L. (2011). The brain-lung-brain axis. Intensive Care
Medicine, 37(7), 1054–1056. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2233-1
Van Der Schaaf, M., Bakhshi-Raiez, F., Van Der Steen, M., Dongelmans, D. A., & De
Keizer, N. F. (2015). Recommendations for intensive care follow-up clinics; report
from a survey and conference of Dutch intensive cares. Minerva Anestesiologica,
81(2), 135–144. https://doi.org/10.1016/0024-3205(87)90434-6
Wilcox, M. E., Brummel, N. E., Archer, K., Ely, E. W., Jackson, J. C., & Hopkins, R. O.
(2013). Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predictors, and
rehabilitation interventions. Critical Care Medicine, 41(9, Suppl 1), S81-98.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a16946

96
CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF EMOTIONAL-
PERSONAL SPHERE IN PATIENTS WITH EPILEPSY
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PSICOLÓGICAS DE LA ESFERA
EMOCIONAL-PERSONAL EN PACIENTES CON EPILEPSIA
Natalia Tokareva
430009, Russia, Saransk, prospekt 70 let Oktyabrya, 65-15

Abstract

This research paper seeks to look into the matter of clinical and psychological
characteristics of the emotional-personal sphere in patients with epilepsy. The objective
of this work was to study the specificity of the emotional sphere of patients with epilepsy.
The survey rested on 317 patients aged between 18 and 65 years old with partial forms of
epilepsy, coupled with predominantly simple, complex partial seizures. The diagnosis of
the examined patients was verified following the findings of clinico-neurological,
psychopathological, neuropsychological, electro-encephalographic examinations and
computer tomography of the brain. The study utilized psychodiagnostic methods -
«Beck's depression inventory» (BDI), Hospital Anxiety and Depression Scale (HANDS),
«Self-assessment of personal stress resistance». Statistical data processing was realised
using the Statistica 10.0. software, differences were considered significant at p<0.05. The
clinico-psychological study of patients with epilepsy revealed divergent results of
functioning emotional and personal spheres of patients at different clinical courses of
epilepsy, reflecting the manifestation of the disease’s adaptive features. According to the
level of depression in patients with epilepsy, mild and moderate degrees prevail (26% and
17%, respectively), as to the Hospital Anxiety and Depression Scale (HANDS), high and
medium levels of anxiety predominate (more than 50%). Using the «Self-assessment of
personal stress resistance» methodology, we evaluated a set of qualities that characterize
the mental makeup of individuals: the ability to behave in different types of conflict
situations, and the characteristics of an individual's relationships with other people in
difficult situations. Our research proves the following: the relevance of clinical and
psychological aspect of study of epilepsy; the need to assess the totality of clinical and
psychological indicators and their multidirectional outcomes, which makes it possible to
chart out the medical rehabilitation process with greater accuracy.

97
Key words: epilepsy, personality, emotions, social rehabilitation.

Resumo

Este trabalho de investigação procura analisar a questão das características clínicas e

psicológicas da esfera emocional-pessoal em pacientes com epilepsia. O objectivo deste
trabalho foi o de estudar a especificidade da esfera emocional dos pacientes com
epilepsia. O estudo incidiu sobre 317 pacientes com idades compreendidas entre os 18 e
os 65 anos com formas parciais de epilepsia, juntamente com convulsões parciais
predominantemente simples e complexas. O diagnóstico dos pacientes examinados foi
verificado após os resultados dos exames clínico-neurológicos, psicopatológicos,
neuropsicológicos, electroencefalográficos e de tomografia computorizada do cérebro. O
estudo utilizou métodos psicodiagnósticos - "Inventário da depressão de Beck" (BDI),
Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HANDS), "Auto-avaliação da resistência
pessoal ao stress". O processamento de dados estatísticos foi realizado utilizando o
software Statistica 10.0., as diferenças foram consideradas significativas em p<0.05. O
estudo clínico-psicológico de pacientes com epilepsia revelou resultados divergentes de
funcionamento emocional e pessoal de pacientes em diferentes cursos clínicos de
epilepsia, reflectindo a manifestação das características adaptativas da doença. De acordo
com o nível de depressão em doentes com epilepsia, prevalecem graus ligeiros e
moderados (26% e 17%, respectivamente), quanto à Escala de Ansiedade e Depressão
Hospitalar (HANDS), predominam níveis elevados e médios de ansiedade (mais de 50%).
Utilizando a metodologia "Auto-avaliação da resistência pessoal ao stress", avaliamos um
conjunto de qualidades que caracterizam a composição mental dos indivíduos: a
capacidade de se comportar em diferentes tipos de situações de conflito, e as
características das relações de um indivíduo com outras pessoas em situações difíceis. A
nossa investigação prova o seguinte: a relevância do aspecto clínico e psicológico do
estudo da epilepsia; a necessidade de avaliar a totalidade dos indicadores clínicos e
psicológicos e os seus resultados multidireccionais, o que torna possível traçar o processo
de reabilitação médica com maior precisão.
Palavras-chave: epilepsia, personalidade, emoções, reabilitação social.

98
 Introduction

Epilepsy is a chronic neuropsychiatric disease caused by a range of different

factors (has a polyetiologic origin). It mainly occurs in childhood and adolescence. The
clinical picture of this disease is polymorphic, its main elements are repeated, unprovoked
epileptic seizures; transitory mental disorders; chronic changes in personality and
intelligence, sometimes reaching the degree of dementia. From the end of the twentieth
century to the present day in Russia, epilepsy is studied across the board and across wider.
Such researches rest on modern epidemiological, genetic, neurophysiological, and
biochemical methods. Modern psychology and clinical psychiatry also contribute to the
study of this disease.
Epilepsy is one of the most common neuropsychiatric diseases (Zheleznova &
Tokareva, 2017). Its incidence comprises 50-70 cases per 100,000 people, and its
prevalence is 5-10 cases per 1,000 people (0.5-1%) (Karlov, 2004). 50 millions of people
worldwide currently suffer from epilepsy. The prevalence of epilepsy has been increasing
in recent years, which is attributed to the increase in the number of visits to doctors,
improved diagnostic methods and proactive position of epileptological centers.
The 2017 ILAE classification of epilepsy envisages three levels of categorization:
seizure type (determined by the 2017 ILAE classification of seizure types), epilepsy type
(focal, generalized, combined generalized and focal, unknown), and epileptic syndrome.
The etiological diagnosis should be detailed as long as one gets more substantial findings
during the diagnostics. Epileptic syndrome can have more than one etiology. The term
"benign" has been replaced by the terms "self-limited" and "pharmaco-reactive", which
are relevant for the respective cases. The term "age-related and epileptic encephalopathy"
was introduced, which can be used either partially or completely depending on the clinical
situation.
Typical personality changes in patients with epilepsy are an important diagnostic
criterion for this disease. These include: stiffness, slowness of mental processes, getting
stuck on details, thoughtfulness (thoroughness), inability to distinguish the main thing
from the secondary, difficulties with refocusing (attention switch) (Tokareva &
Zheleznova, 2016 b). These features lead to difficulties in acquiring new experience and,
as a result, to the impairment of adaptive capabilities (Tokareva & Zheleznova, 2016 c).

99
 A characteristic feature of the personality of a patient with epilepsy is the polarity
of affect, which is manifested by a combination of adherence (tenacity), a tendency to get
stuck, especially on negative moments, and explosiveness of behaviour (Tokareva &
Zheleznova, 2014). This explains the rancour, revengefulness, egocentrism and malice of
such patients (Tokareva & Zheleznova, 2016 d).
Another notable trait of the character of patients with epilepsy is an accentuated
perfectionism in their clothes, home, and workplace. At the same time, they are quite
infantile, which is expressed in immaturity of judgments, a special overvalued attitude to
relatives, and religiosity (Tokareva & Zheleznova, 2016 i). Patients who suffer from
epilepsy for a long time become slow, tight and restrained in gestures, their face – almost
motionless and expressionless. Epilepsy can manifest itself as an exaggerated
sanctimonious treacle, emphasized obsequiousness, tenderness in communication,
combined with malice and malevolence ("with a prayer on one’s lips but harboring a
grudge").
Society treats people with epilepsy ambiguously and in the vast majority of cases
negatively. At the same time, the majority of people are aware of the causes of the disease,
its manifestations, the possibilities of therapy and the rules for rendering medical care to
the patient during the seizure.
As a rule, the stigmatization of patients with epilepsy shows through when it
comes to family planning issues. Most of the population believes that such patients should
not have their own children, so that they do not suffer from epilepsy (Kinariwalla & Sen,
2016).
Epilepsy affects all aspects of the patient's life: the ability to get an education and find a
job, the ability to start a family, etc. From a medical point of view, epilepsy currently
responds well to antiepileptic drugs, but socially such patients still remain stigmatized
(Kumar, Solaiman, Mahakkanukrauh, Mohamed, & Das, 2018).
An interesting fact is that women are more likely to be stigmatized than men. This
is associated with the gender role of women, which makes them less loyal to this category
of patients. At the same time, when it comes to self-stigmatization, men are more likely
to consider themselves ill and hide their diagnosis, while women are more likely to do the
opposite. It was found out that the older a person is, the more cautiously s/he begins to
treat patients with epilepsy. Young people aged between 14 and 18 remain the most
tolerant, while those over 45 are the most stigmatizing. It was also observed that educated

100
people become more tolerant to patients with epilepsy. The most obvious stigmatization
can be traced in socially significant issues such as marriage, joint education and
communication of children, employment.
The quality of life of patients with epilepsy also suffers from stigmatization. That
is why many domestic and foreign epileptologists consider it a strategically important
task not only to prevent and relieve seizures, but also to improve their quality of life.
Epilepsy rehabilitation aims at enabling people with disabilities to maintain their
optimal physical, sensory, intellectual, psychological, and social levels of functioning,
thus providing them with the means for greater independence (Friedrich, Taslak,
Tomasovic, & Bielen, 2015).
Changing environmental factors – external support and removal of barriers both in the
environment and in the family plays an important role in the rehabilitation of such patients
(Tokareva, 2017).
Rehabilitation in the treatment of epilepsy, as a rule, rests on three components:
1. An interdisciplinary team consisting of doctors, nurses, social workers,
neuropsychologists, and physiatrists. They work to comprehensively assess the patient's
problem: decide on surgical treatment, ability to continue working at a workplace, drive
a vehicle, play sports, etc. In addition, patients can undergo modification of their
antiepileptic regimen, psychiatric therapy to improve their adaptation to the disease.
Rehabilitation is especially effective when people with epilepsy are grouped together. At
the same time, they have the opportunity to communicate with each other and consult
each other on issues that they face in everyday life.
2. A set of standardized procedures for comprehensive assessment of patients' problems:
(1) Assessment of competency and professional skills, (2) Standard workplace testing, if
possible, supplemented by neuropsychological behavioral testing. (3) Plan of further
rehabilitation, (4) Measures to maintain achievements and assessment of further
requirements.
3. A set of specific interventions, evaluated scientifically. These include the efficiency of
teaching patients in epilepsy awareness, cognitive psychotherapy, exercising, and
increasing their state of training. (Thorbecke & Pfäfflin, 2012).
Rehabilitation measures for epilepsy often include a set of rehabilitation services without
due account to the personal characteristics of patients, including those of the emotional
and volitional sphere, the sphere of needs, etc.

101
The solution of these questions is of fundamental scientific and practical significance
determining the relevance of this work.
Research objective: Clinical and psychological study of the emotional and personal
sphere of patients with epilepsy.

Method

317 patients aged between 18 and 65 years old were the object of research. When
determining the form of the disease and the structure of the leading paroxysmal syndrome,
the modern classification of epilepsy (New Delhi, 1989) and epileptic seizures (Kyoto,
Japan, 1981), the classification of ILAE 2017 seizures types were utilised. The survey
focused on patients mainly with cryptogenic locally determined form of epilepsy,
symptomatic focal epilepsy, whose disease structure was dominated by simple, complex
partial (focal) seizures, with a disease length of up to 30 years.
The diagnosis of the examined patients was confirmed following the results of
clinico- neurological, psychopathological, pathopsychological, electroencephalographic
examinations and computerised tomography of the brain. The research utilizes
psychodiagnostic methods aimed at studying the emotional and personal sphere of
patients: "Beck's depression inventory" (BDI), Hospital anxiety and depression scale
(HANDS), "Self-assessment of personal stress resistance". Statistical data were processed
using the Statistica 10.0. application; differences were considered significant at p<0.05.

Results

The research has yielded multidirectional results pertinent to clinico-psychological

picture of the emotional-personal sphere in patients with different types of epilepsy.
Indicators of depression were identified using the psychological technique "Beck's
Depression Inventory", which reflects the cognitive-affective manifestations of
depression, as well as somatic manifestations of depression. Indicators of anxiety were
established using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HANDS). According to the
level of depression in patients with epilepsy, mild and moderate degrees prevail (26% and
17%, respectively), according to the Hospital Anxiety and Depression Scale (HANDS),
high and medium levels of anxiety reveal themselves (more than 50%).

102
 The group of affective disorders included dysphoric states. They were found in
patients with cryptogenic focal (temporal) and symptomatic focal (temporal) epilepsy.
Dysphorias were also observed before the onset of seizures remission, that is, at the stage
of an actively ongoing epileptic process, being harbingers of seizures. Clinically, these
were asthenic hypochondriacal dysphorias or predominance of malignant-low spirited
mood with easy occurrence of conflict. Along with states of affective lability and
depressive disorders, a large place in the structure of psychopathological disorders was
occupied by the affect of anxiety (26.6%). This group featured patients with anxiety-
phobic disorders (67.5%), panic disorder (27.5%), and generalized anxiety disorder (5%).
As the seizures reached stable remission, anxiety-phobic disorders and obsessive states
showed a tendency to complete or partial reduction.
Using the "Self-Assessment of personal stress resistance" method, we evaluated a
set of properties that characterize the mental makeup of individuals: the ability to behave
in various types of conflict situations, and the specificity of an individual's relationships
with other people in difficult situations. For the majority of the examined patients with
an unfavorable progressive course of epilepsy, accompanied by frequent seizures, lack of
remissions, leading behaviors in conflict situations were avoidance or cooperation (60%),
manifested by a limited ability to analyze their own feelings and ruminations.
Among patients with the pharmaco-reactive type of epilepsy, adaptation and
cooperation are the leading forms of behavior in conflict situations (58%). The
combination of these qualities leads to excessive pragmatism, the impossibility of a
holistic view of one's own life, a lack of creative attitude to it, as well as difficulties and
conflicts in interpersonal relationships. The research shows the importance of a
comprehensive (integrated) clinico-psychological study basis in epilepsy; the need to
evaluate the totality of clinical and psychological indicators and their multidirectional
results, which makes it possible to map out the medical rehabilitation process with greater
accuracy.

Conclusion

The main effort in the system of rehabilitation of patients should be made to the
development of aspects of timely and accurate clinical, neurophysiological and
psychological diagnosis of the disease, detection of initial personality changes and

103
substantiation of the proposed measures for relieving seizures and their prevention. A
mental defect in the form of initial personality changes is more often than not is
disregarded by clinicians and is detected only through the use of experimental
psychological techniques. Disorders of the emotional sphere in patients with epilepsy are
diverse and often occur at the initial stages of the disease, reveal themselves in the form
of anxiety-depressive states of varied severity, manifestations of emotional instability and
others. Psychodiagnostic procedures are facilitative of early detection of these disorders.
Society cannot accept that epilepsy can be cured and the patient fully restored to
his/her rights. There is also obvious social discrimination in the social and labor field,
where patients cannot find work matching their capabilities (Leaffer, Hesdorffer &
Begley, 2014; Sabatello & Phelan, 2015).
As of today, the medicine have accumulated a rich experience in understanding
the rehabilitation process of patients with epilepsy, experience in organizing and
conducting rehabilitation activities. Many domestic and foreign works well on
rehabilitation of patients with epilepsy (Chung, Hsieh, Lai & Huang, 2014; Loughman,
Bowden & D'souza, 2014]. However, up till now the issues of determining the needs of
people with epilepsy-induced disabilities in various forms of rehabilitation, the
possibilities of implementation and outcomes of rehabilitation of such patients have yet
been understudied. Rehabilitation centers offer a set of rehabilitation services aimed at
the entire contingent of patients, without taking into account the needs of disabled people
due to epilepsy for various types of care (Testa, Lesser & Krauss, 2011).
A special feature of rehabilitation of patients with epilepsy is its social orientation:
timely and accurate career guidance. Adequately selected and early administered
rehabilitation treatment will not only relieve seizures, but also achieve a low degree of
their occurrence. This fact justifies a differentiated and more democratic approach to the
application of social and labor restrictions to these patients.
Our research affirms: the importance of clinico-psychological stance on epilepsy;
the need to assess the totality of clinical and psychological indicators and their
multidirectional results, which makes it possible to map out the medical rehabilitation
process with greater accuracy.
Therefore, the epileptic process proper has an adverse effect on the formation and
variants of manifestations of psychopathological symptoms, making significant changes
in the response forms of reacting, which is important to take into account when

104
administering medical rehabilitation measures. Rehabilitation of patients with epilepsy in
the near future will become a complete system seeking to achieve a single goal - to restore
or safeguard their biological and social status.

References

Chung Y.T., Hsieh I.C., Lai M.C., & Huang C.W. (2014). The Potential Role of
Neurocognitive Rehabilitation in Epilepsy. International Journal of
Neurorehabilitation, 1, 125.
Friedrich L., Taslak M., Tomasovic S., & Bielen I. (2015). How does the label «epileptic»
influence attitudes toward epilepsy? Seizure, 33, 54-59.
Karlov, V.A. (2004). Jepilepsija: diagnostika i lechenie. Kachestvo zhizni. [Epilepsy:
diagnosis and treatment. Quality of life. Medicina, 4(7), 30-34.
Kinariwalla, N., & Sen, A. (2016). The psychosocial impact of epilepsy on marriage: A
narrative review. Epilepsy Behaviour 63, 34-41.
doi:10.1016/j.yebeh.2016.07.026.
Kumar, J., Solaiman, A., Mahakkanukrauh, P., Mohamed, R., & Das, S. (2018). Sleep
Related Epilepsy and Pharmacotherapy, 9, 1088.
Leaffer, E.B., Hesdorffer, D.C., & Begley, C. (2014). Psychosocial sociodemographic
associates of felt stigma in epilepsy. Epilepsy Behaviour, 37,104-109.
Loughman, A., Bowden, S.C., & D'Souza, W. (2014). Cognitive functioning in idiopathic
generalized epilepsies: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience
Biobehavior Reviews, 43, 20-34.
Sabatello, M., & Phelan, J.S. (2015). Genetic causal attribution of epilepsy and its
implications for felt stigma. Epilepsia, 56(10), 1542-1550.
Testa S.M., Lesser R.P., & Krauss G.L. (2011). Assesment Inventory among patients with
psychogenic seizures and those with epilepsy. Epilepsia, 52(8), 84–88.
Thorbecke, R. & Pfäfflin, M. (2012). Social aspects of epilepsy and rehabilitation.
Handbook of Clinical Neurology, 108, 983-999. doi:10.1016/B978-0-444-52899-
5.00042-3.
Tokareva, N.G., & Zheleznova, E.V. (2014). Spetsifika lokusa kontrolya bol'nykh
epilepsiyey [Specifics of locus of control in patients with epilepsy]. Vestnik
Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki, 3(49), 60-62.

105
Tokareva, N.G., & Zheleznova, E.V. (2016). Kliniko-psikhologicheskaya otsenka
vnimaniya patsiyentov s epilepsiyey. [Clinico-psychological assessment of
attention in patients with epilepsy]. Zhurnal nauchnykh rabot Zdorov'ye i
obrazovaniye v XXI veke, 18(1), 28-30.
Tokareva, N.G., & Zheleznova, E.V. (2016). Klinicheskaya otsenka spellinga u bol'nykh
epilepsiyey [Clinical assessment of spelling in patients with epilepsy]. Zhurnal
nauchnykh rabot Zdorov'ye i obrazovaniye v XXI veke, 18(1), 31-33.
Tokareva, N.G., & Zheleznova, E.V. (2016). Kliniko-psikhologicheskaya otsenka
emotsional'nykh rasstroystv u bol'nykh epilepsiyey [Clinico-psychological
assessment of emotional disorders in patients with epilepsy]. Zhurnal nauchnykh
rabot Zdorov'ye i obrazovaniye v XXI veke, 18(2), 214-216.
Tokareva, N.G., & Zheleznova, E.V. (2016). Kliniko-psikhologicheskaya otsenka
aleksitimii u bol'nykh epilepsiyey podrostkovogo vozrasta [Clinico-psychological
assessment of alexithymia in juvenile epilepsy patients]. Detskaya i podrostkova
reabilitatsiya, 2(27), 29-31.
Tokareva N.G. (2017). Jepilepsija i stigmatizacija. [Epilepsy and stigmatization] Nauka i
innovacii v sovremennom mire: medicina i farmacevtika, biologija, sel'skoe
hozjajstvo, geografija i geologija [Science and innovation in the modern world:
medicine and pharmaceutics, biology, agriculture, geography and geology.
(Multi-authored monograph). Odessa, 103-112.
Zheleznova, E.V., & Tokareva, N.G. (2017). Kliniko-psikhologicheskiye kharakteristiki
rasstroystv funktsionirovaniya pri epilepsii [Clinical and psychological
characteristics of the functioning disorders in epilepsy]. Rossiyskiy
psikhiatricheskiy zhurnal, 3, 27-32.

106
 LA MIRADA DEL TERAPEUTA SISTÉMICO EN LA INTERVENCIÓN CON
FAMILIAS CON DAÑO ORGÁNICO
THE SYSTEMIC THERAPIST’S PERSPECTIVE IN THE INTERVENTION
WITH FAMILIES WITH ORGANIC DISEASE
Blanca Armijo – Núñez*, Virginia Broncano – Sánchez**, Aurora Rubio –
Herranz*** y Miriam Yagüe – Benito****
*FEAP; **A.F.A.L. (Asociación Extremeña de ayuda a Familias afectadas de
Leucemias); ***Centro Especializado de Intervención en Abuso Sexual Infantil
(CIASI); ****FEAP en Centro de Apoyo a la Familia CAF, Centro Atención a la
Infancia CAI

Resumen

En nuestro trabajo en Terapia Familiar Sistémica nos hemos encontrado a menudo con
familias en las que uno de sus miembros presentaba una enfermedad física crónica o una
discapacidad.
El impacto que la enfermedad produce en cada uno de los miembros y en el sistema
familiar incide en el proceso de reorganización y adaptación de la familia en torno a la
nueva situación y a las particularidades de la enfermedad.
Teniendo en cuenta el rol del terapeuta no como un observador neutral externo, sino como
un participante más de la co-construcción de significados, necesidades y problemáticas
en la experiencia de la familia y del terapeuta, hemos observado las dificultades que
pueden surgir en el proceso de mentalización de la enfermedad en el sistema familiar y
en el contexto terapéutico.
Se presentan algunos aspectos del abordaje sistémico de estas familias que mostramos a
través de situaciones clínicas que nos permiten un análisis de diferentes perfiles de
afrontamiento familiar a la enfermedad.
En algunos casos, observamos que el juego relacional de la familia se mantenía focalizado
en la negación de las limitaciones que la enfermedad traía al individuo y a la familia, lo
que exigió al equipo terapéutico centrar la intervención en trabajar sobre la necesidad de
la familia de mantener esa negación, que les impedía encontrar otras alternativas para
avanzar. En otros casos, el juego familiar en curso, justificaba cualquier comportamiento

107
del paciente, desde la creencia de que las limitaciones orgánicas de la enfermedad lo
explican todo.
Ambas situaciones podían crear un impasse en el proceso terapéutico.
Aportamos una clasificación sobre estos perfiles de afrontamiento que nos ha resultado
útil en la evaluación de la familia, de sus recursos y dificultades y en la elaboración de
hipótesis relacionales.
Palabras clave: Terapia familiar, Enfermedad orgánica, Relación terapéutica,
Psicoterapia sistémica.

Abstract

In our work in Systemic Family Therapy we have often encountered families in which
one of the members had a chronic physical illness or disability.
The impact illness has on each of the members and on the family systems affects the
process of reorganisation and adaptation of the family around the new situation and the
peculiarities of the disease.
Considering the role of the therapist as another participant of the co-construction of
meaning, needs, and problems in the experience of the family and the therapist, rather
than as an external neutral observer, we have observed the difficulties that can arise in the
process of mentalisation of illness within the family system and therapeutic context.
This study presents some aspects of the systemic approach with various families shown
through clinical situations that allow the analysis of different profiles of confronting
illness within the family.
In some cases, we observed that the relational game within the family remained focused
on the denial of the limitations that the illness brought to the individual and the family.
This required that the therapeutic team centred the intervention on working with the
family’s need to maintain the denial which was keeping them from finding other
alternatives to achieve progress. In other cases, the ongoing family game justified any of
the patient’s behaviours with the belief that the organic limitations caused by the disease
explained everything.
Both situations could create an impasse in the therapeutic process.

108
We provide a classification of the profiles of coping that we have found to be useful in
the evaluation of the family, their resources and difficulties, and in the elaboration of
rational hypotheses.
Keywords: Family therapy, Organic disease, Therapeutic relationship, Systemic
psychotherapy.

Introducción

El trabajo que se presenta a continuación surge en el espacio compartido de

reflexión que hemos tenido en las sesiones de supervisión grupal. Durante estas sesiones,
fuimos encontrando algunos casos en los que el factor común de la enfermedad orgánica
(casi siempre grave y crónica) en alguno de los miembros del clan familiar, nos suponía
un reto añadido, tanto a la familia como a nosotras como terapeutas.
Nos encontramos frente a la necesidad de conocer la enfermedad, sus
características, sus síntomas, evolución y pronóstico, cómo la enfermedad había sido
afrontada por la familia, las dinámicas relacionales que se habían construido en torno a
ella y cómo nosotras afrontábamos y coconstruíamos con la familia formas de relación
que les permitieran una evolución lo más funcional posible.
El espacio de supervisión nos permitió tener un punto de vista privilegiado sobre
una casuística variada, que favoreció las reflexiones que aquí os trasladamos.
Desde el concepto de homeostasis, que proviene de la ciencia cibernética y hace
referencia a la “capacidad de los sistemas para compensar ciertos cambios del ambiente,
manteniendo, a la vez, una estabilidad relativa...” Ashby (1.952), observamos que en los
momentos de crisis como el que viven las familias en las que aparece una enfermedad
crónica, éstas tienden a mantener el equilibrio poniendo en marcha estrategias de
adaptación según las necesidades del momento de su ciclo vital. En ocasiones, las familias
emplean estrategias o movimientos que, lejos de lograr el equilibrio buscado, tienen el
efecto contrario al pretendido, apareciendo síntomas, sufrimiento y situaciones de
bloqueo que promueven el no cambio, impidiendo el progreso hacia la funcionalidad del
sistema familiar.
Por otra parte, el modelo sistémico ha tenido su propia evolución en el tiempo,
transitando desde un enfoque contextual en el que el individuo no es foco de atención
preferente, hasta la integración de lo relacional con lo individual o intrapsíquico, los

109
procesos vinculares y la personalidad de los individuos. En el devenir de estos cambios
de paradigma se ha evolucionado desde una búsqueda de objetividad con la observación
neutral y externa del sistema familiar, hacia considerar al terapeuta formando parte con
la familia, del sistema terapéutico. El cambio de paradigma se llamó Segunda Cibernética
y pone el foco en el terapeuta/observador que actúa sobre la realidad observada desde sus
propias teorías, sesgos o marcos de referencia. Lo que nos lleva a plantearnos cómo se
organizan los individuos, el sistema familiar y el sistema terapéutico frente al impacto y
los desafíos de la enfermedad crónica.
En el trabajo con familias diagnosticadas de enfermedad orgánica crónica, es
fundamental distinguir la cronicidad orgánica donde la familia empieza a valorar la
posibilidad de que la enfermedad dure toda la vida, y la cronicidad relacional, que supone
un escenario familiar resultante del proceso de adaptación a la nueva situación.
Los comportamientos disfuncionales, que forman parte del afrontamiento familiar
para mantener el equilibrio del sistema en crisis, pueden interrumpir o dificultar el
proceso evolutivo de la familia.
La aparición de una enfermedad o discapacidad orgánica es una disrupción
estresante en el ciclo evolutivo de los individuos y de su entorno. Para cada uno de los
miembros de la familia esta disrupción supondrá la necesidad de hacer los reajustes que
permitan una adaptación lo más funcional posible a la nueva situación. Los individuos
que sufren un trauma pueden inhibir defensivamente su capacidad para mentalizar
(Fonagy et al., 1996).
Esto hace necesario un análisis diagnóstico de los modos de adaptación a la
enfermedad (se trate o no del motivo por el que consulta la familia) que posibilite una
intervención dirigida a la mejora de esos modos disfuncionales de afrontamiento tanto en
el proceso mentalizador individual como en los aspectos relacionales del sistema familiar.
Detectar los modos disfuncionales de la mentalización, que aparecen con más
frecuencia en las situaciones de crisis que viven estas familias nos permite intervenir en
dos planos:
a) Desde la reflexión sobre cómo los terapeutas mentalizamos la enfermedad desde
nuestros propios modelos operativos internos (Internal working models).
b) Desde el acompañamiento a los miembros de la familia hacia modos funcionales
de mentalización.

110
 Método

Tras la reflexión conjunta antes descrita, hemos realizado un análisis de casos en

los que hemos encontrado que la enfermedad orgánica de uno de los individuos, formaba
parte de la problemática de la familia, aunque la demanda inicial no estuviera motivada
por la enfermedad o incluso aunque la enfermedad llevara años de evolución. Registrando
en una tabla de resultados los siguientes aspectos: miembro que presenta la enfermedad
orgánica o discapacidad, miembro que solicita la intervención, tipo de enfermedad /
discapacidad y sesgo predominante en la familia.
Para mostrar las categorías recogidas en la tabla de resultados y sobre las que
hemos basado el estudio, nos parece útil presentar aquellos casos donde hemos observado
estos sesgos:
1. Familia con sesgo “negador”
A consulta acude una pareja, Pedro y María, derivada por el médico especialista
en neurología. La demanda que hacia la pareja fue verbalizada por el marido de la
siguiente manera, “no se si divorciarme, porque ya no estamos como siempre hemos
estado”. Llevaban 45 años casados. Pedro se acaba de jubilar, y su mujer continuaba,
como desde hacía 45 años, atendiendo las tareas de la casa y a la familia. El matrimonio
tuvo 3 hijas, la más pequeña recién independizada con su pareja.
Lo primero fue realizar un análisis evolutivo de la pareja y de la familia. Tanto la
conyugalidad como la parentalidad habían evolucionado y madurado sin grandes crisis,
únicamente el fallecimiento de una hermana por parte de Pedro había supuesto un
momento complicado para la familia, el cuál habían superado bien. Inicialmente, no
entendí la derivación del neurólogo, sin embargo, cuando llegó el turno de la mujer, para
explicar su punto de vista, observé cierta dificultad a nivel orgánico. Pedro comenta, sin
dar muchos detalles e importancia, que acaban de diagnosticar a su mujer la enfermedad
de Parkinson.
La pareja autorizó la coordinación con el especialista derivante que resultó ser de
gran ayuda en el proceso de tratamiento terapéutico: fue necesaria para conocer la
sintomatología, curso y pronóstico de la enfermedad recién diagnosticada en María y las
dudas que tenían con respecto a otros síntomas que habían aparecido (episodios de manía,
depresión) los cuales iban a intentar estabilizar con medicación. También acordamos que

111
ofrecería esta información detallada a Pedro y María con el objetivo de que Pedro pudiera
entender qué le está ocurriendo a su mujer y qué supone la enfermedad.
De nuevo en sesión con la pareja, el tratamiento se centró en explorar cómo están
adaptándose a las nuevas circunstancias: jubilación del marido, proceso de independencia
de la hija menor y por supuesto, el diagnóstico de la enfermedad crónica. Pedro comenta,
que al jubilarse esperaba que, por fin, podría pasear de la mano con su mujer, ha sido una
decepción, su mujer “camina muy despacio y no le agarra de la mano, la deja suelta”.
Pedro niega el diagnóstico, atribuye los síntomas físicos de su mujer debidos al Parkinson
a un problema conyugal. También se indagó cómo están haciendo los reajustes sus hijas,
así que convoco a la familia al completo en la siguiente sesión.
Las hijas acuden a la sesión con actitud de colaboración, comenzamos con una
pequeña presentación de cómo cada una ve a su familia y cómo se perciben en ella.
Aparentemente todo resulta perfecto e idílico, hasta que abordamos la enfermedad de la
madre. Era la primera vez que todos los miembros de la familia hablaban de la
enfermedad, de lo que suponía para cada uno y de las expectativas que consideraba que
tenía que cumplir. Las siguientes sesiones se dedicaron a redistribuir los roles, al ajuste
de las expectativas, clarificándolas y compartiéndolas con los demás y al reajuste ante la
nueva situación. El alta en la intervención terapéutica familiar tuvo lugar, cuando el
marido acepto el diagnóstico y pudo reajustar las expectativas con su mujer. Pedro
finalmente dijo: “entendí, por fin, que soy yo quien le tiene que sostener la mano y
caminar más despacio”.
2. Familia con sesgo “designante”
La familia Pérez consultó por un síntoma alimentario con riesgo de ingreso, que
presentaba la hija de 19 años. Tenía un hermano unos años mayor que ella que vivía con
los padres, la paciente había salido de casa para estudiar en otra ciudad, un año atrás. Ese
mismo año y justo después de la marcha de la hija, el padre de esta familia, donde ambos
progenitores eran profesionales de éxito, había sufrido un íctus grave que le había dejado
secuelas cognitivas y motoras.
Fuimos observando cómo la familia había afrontado la difícil situación que
atravesaban: ambos progenitores, que habían sido hijos poco reconocidos y valorados en
sus respectivas familias de origen, habían contado con poco apoyo para salir adelante,
tanto en el pasado, como en el proceso de la enfermedad.

112
 La madre aparecía en este momento, completamente sobrecargada, se ocupaba
desde que había ocurrido el accidente cerebrovascular de la totalidad de los asuntos
domésticos, así como de la empresa que compartía con su esposo, mientras él que había
sido muy prestigioso profesionalmente, quedaba en el lugar del enfermo discapacitado.
Se produjo un cambio en la relación de poder entre ellos, en la que la designación del
padre como “enfermo” era fundamental.
A partir del ictus, la madre había dejado al margen a la hija (incluso ocultando la
enfermedad e intervención quirúrgica del padre) y se había apoyado en el hijo varón que
todavía estaba en casa, siendo esto un motivo de dolor y rabia profundas para la paciente
que se había sentido muy excluida.
Desde el enfoque relacional sistémico pensamos en el protocolo de la prescripción
invariable como una manera de fortalecer a la pareja parental y reestructurar la jerarquía
familiar alterada, pero ¿cómo realizar un protocolo “invariable” en la idiosincrasia de esta
familia?
Tras la reconstrucción de las vicisitudes de la historia de esta familia y teniendo
en cuenta las intervenciones relacionales que podían favorecer la evolución de los
síntomas de la paciente motivo de consulta, tuvimos que ajustar la intervención
psicoterapéutica: acompañando a los miembros de la familia en ese proceso de aceptación
de las limitaciones del padre al principio y movilizando luego la responsabilidad y alianza
de los padres desde sus capacidades, en el apoyo al desarrollo de sus hijos.
3. Familia con sesgo “oscilante”
En la siguiente situación nos encontramos un caso cuya demanda está formulada
por el equipo de enfermería de la unidad de hematología, se trata de una familia de 3
miembros (Mercedes y Alejandro de unos 50 años y Alba de 20). No ha pasado un año
desde que Mercedes pasara por un proceso de cáncer de mama (Intervención y revisiones)
cuando ingresa para tratamiento de una leucemia.
Chocaba la armonía con la que se presentaba la paciente, siempre sonriente, la
veíamos sola rodeada de libros, Tablet, portátil, siempre activa… comentaba que no
quería que su marido e hija paralizaran su vida para que la acompañaran en el ingreso, ya
que ella se encontraba bien. Cuando el ingreso se alarga más de lo esperamos y el estado
físico empeora por verse prolongada la bajada de defensas que producen los tratamientos
de quimioterapia, pudimos ver a los tres miembros de la familia. Mientras Mercedes hacía
esfuerzos por mantener la compostura y seguir aparentando buena salud (aunque se

113
apreciaba su gesto cansado), Alejandro se mostraba furioso, indignado por la
incompetencia del equipo, por la falta de confianza en la información que les daban los
hematólogos indicándoles que es normal que tarden en subir las defensas y por sufrir la
contrariedad de la dilatación del ingreso, yo como terapeuta me veía acaparada por la
demanda de Alejandro dificultándome volverme hacia Mercedes y Alba y sus posibles
necesidades. Alba trataba de calmar también el estado nervioso del padre alineándose con
la madre para aportar tranquilidad. Había mucho malestar en el equipo médico para tratar
con esta familia, todos los enfermeros se quejaban que tenían que dedicarle más tiempo
a él con sus demandas que a la paciente. Mercedes cambió su talante del optimismo a la
amargura.
Estamos ante una familia en la que un miembro tiene que negarse para sostener al
que se designa como sufridor de la situación.
Cuando por fin hubo el ansiado alta y la familia pasa un mes de recuperación en
el domicilio nos informan de lo bien que está Mercedes, haciendo vida normal y
Alejandro trabajando y Alba retomando sus estudios. Cesa la queja de Alejandro el que
ahora comenta lo bien que ha salido todo y lo contentos que están en casa.
Cuando vuelven al segundo ingreso se vuelve a repetir la secuencia. Los primeros
días la paciente sola y muy activa y cuando su estado físico empeora, vuelve a reunirse la
familia y cambia el clima de la habitación a la crispación, el descontento y la demanda.
El trabajo psicoterapéutico con esta familia pasó por reconstruir el funcionamiento
familiar previo donde resultó que el baile de comportamientos que pudimos observar en
la planta del hospital era un reflejo de cómo se relaciona la familia entre sí: Mercedes que
sale de una familia de origen donde no se considera querida ni por padres ni hermanos,
forma una familia con Alejandro con el propósito de ser una “piña”. Idealiza a su marido
como “perfecto” dedicado a la cultura, a la política y a ella, y su relación de pareja
compenetrada, a pesar de que encontramos que la compenetración consiste en que ante
las dificultades Mercedes se encarga de gestionar las cosas para que nada cambie y
Alejandro no tenga que parar su actividad cultural y política, sacrificando su proceso
emocional. Alba por su parte, ante esta descompensación toma la actitud de revindicar la
dificultad de su madre, reconoce las dificultades que le está produciendo e insta al padre
para preocuparse más por ella que por la logística, produciéndose conflictos abiertos entre
padre e hija.

114
 Construir un espacio en la terapia donde todos aceptaran la posibilidad de hablar
de la disrupción que había supuesto en sus vidas la pérdida de capacidad de Mercedes de
ocuparse de todo, fue clave para renegociar la posición de todos los miembros ante este
proceso. Trabajar con Alejandro la posibilidad de darse un respiro laboral para reconocer
y vivir lo angustioso que supone pensar en la idea de poder perder a su mujer, permitió
que Mercedes pudiera colocarse como la paciente. La compensación de la pareja facilitó
que Alba se volviera a recolocar como hija y aunque aportando en las situaciones de
necesidad que se daban por los ingresos o posibles limitaciones que tenía Mercedes,
retomó sus estudios.
4. Afortunadamente encontramos en muchos casos familias resilientes
(funcionales) que desde sus recursos y capacidad de adaptación a la crisis son capaces de
manejar el afrontamiento a la enfermedad. Son familias en las que la dinámica previa
permite una adaptación tal, que su ciclo vital continúe y permita el desarrollo psicológico
y social de cada uno de los miembros del sistema.

115
 Resultados
Tabla 1. Miembros de los casos.
CASO MIEMBRO CON ENFERMEDAD PACIENTE SESGO
AFECTACIÓN ORG O DESIGNADO Y FAMILIAR
ORGÁNICA DISCAPACIDAD SINTOMATOLOGÍA
1 MADRE ESCLEROSIS M. HIIJO (ANS Y TNO NEGADOR
COMPORTAMIENTO)
2 HIJA DISCAPACIDAD HIJA (TNO DESIGNANTE
INTELECTUAL COMPORT)
3 HIJO DISCAPACIDAD HIJO (CONSUM TX, DESIGNANTE
INTELECTUAL TNO COMP)
4 MADRE ENDOMETRIOSIS HIJA (CONSUMO TX) NEGADOR

5 PADRE SECUELAS ICTUS HIJA (TCA) DESIGNANTE

6 HIJA FIBROSIS HIJA (TOC) DESIGNANTE

QUÍSTICA
7 MADRE LEUCEMIA FAMILIA OSCILANTE

8 MADRE TRANSPLANTE MARIDO (ANS) DESIGNANTE

RENAL
9 HIJA CARDIOPATÍA MADRE (ANS, DESIGNANTE
CONGÉNITA DEPRES)

10 HIJA DAÑO CEREBRAL PADRE (DEPRES) OSCILANTE

11 PADRE LEUCEMIA MUJER (DEPRESIÓN) NEGADOR

12 MADRE LEUCEMIA HIJA (PROBLEMAS DESIGNANTE

AUTONOMIZACIÓN)

13 MADRE PARKINSON PADRE (CONFLICTO NEGADOR

DE PAREJA)

14 MADRE DIABETES PADRE (ANS) DESIGNANTE

15 PADRE DOLOR CRÓNICO HIJOS (ANS, DEPRES) DESIGNANTE

Como resultado de dicho análisis de los casos hacemos una propuesta de evaluación en
la dimensión: Tipo de afrontamiento familiar que consideramos útil para orientar la
intervención. proponiendo cuatro categorías de afrontamiento familiar (Familias con
sesgo negador, sesgo designante, sesgo oscilante o familias con un afrontamiento
funcional), ver tabla 1.

116
 Discusión

Este estudio nos lleva a plantear la utilidad de la identificación del tipo de

afrontamiento según las categorías propuestas u otras que puedan observarse en estudios
posteriores, para promover un afrontamiento más funcional que permita la expresión del
duelo, flexibilizar las posiciones de cada uno, renegociar los roles y reglas familiares
establecidas y resolver los bloqueos que impedían emerger las capacidades de la familia
para utilizar sus propios recursos.
No hemos encontrado estudios específicos que aborden esta perspectiva, pero
hemos basado nuestra investigación en la epistemología del modelo sistémico ya
comentada, el modelo de mentalización y la experiencia clínica en los casos presentados
(Bateman y Fonagy, 2016; Bertanlanffy, 1976; Bowlby, 1998; Boszormenyi-Nagy y
Sparks, 1973; Clavijo, 2002; Linares, 2012; Minuchin, 1974; Onnis, 1996; 2016; Pittman,
1989; Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 1990; Villarreal-Zegarra y Paz-
Jesús, 2015; Watzlawick y Krieg,1994; Wiener, 1985)
Agradecimientos: Queremos agradecer especialmente a María Teresa Miguel,
compañera y amiga, el apoyo brindado en este trabajo, tanto en su ejecución con sus
siempre sabias aportaciones, como en el trabajo compartido en los años pasados en los
que nos ha ayudado a construir una parte importante de nuestra actual mirada como
terapeutas, así como a Teresa Suárez, Begoña Olabarría y Miguel Ángel Sánchez de la
AESFASHU maestros de los que hemos aprendido y con los que hemos construido las
bases de nuestra formación y experiencia en la Terapia familiar.

Referencias

Bateman, A. y Fonagy, P., (2016). Tratamiento Basado en la Mentalización para

Trastornos de la Personalidad, Una guía práctica. España: Editorial Desclée.
Bertanlanffy, L. Von (1976). Teoría General de los Sistemas. México: Fondo de
Cultura Económica.
Bowlby, J. (1998). El apego y la pérdida; El apego. Barcelona: Paidós.
Boszormenyi-Nagy, I., y Sparks,L. (1973). Lealtades Invisibles: reciprocidad en terapia
familiar intergeneracional. Buenos Aires: Amorrortu.

117
Clavijo, A.: “Crisis, Familia y Psicoterapia”, Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
2002.
Linares, J.L. (2012). Terapia Familiar Ultramoderna. Barcelona: Herder.
Minuchin, S.(1974). Familias y Terapia Familiar. Buenos Aires: Gedisa.
Onnis, L. (1996). La Palabra del Cuerpo: psicosomática y perspectiva sistémica.
Barcelona: Herder.
Onnis, L. (2016) El tiempo congelado: Anorexia y bulimia, entre individuo, familia y
sociedad. Barcelona. Gedisa.
Pittman, F.S. (1989). “Una teoría de la crisis familiar: ideas acerca del estrés y los
obstáculos”. Revista de Sistemas Familiares, 5 (abril),75-94.
Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M. y Sorrentino, A.M. (1990). Los juegos
psicóticos en la familia. Paidós: Barcelona.
Villarreal-Zegarra, D. y Paz-Jesús, A. (2015). Terapia Familiar Sistémica: Una
aproximación a la teoría y la práctica clínica. Interacciones, 1 (1), 45-55.
Watzlawick, P. y Krieg, P. (Comp.) (1994). El ojo del observador. Barcelona: Gedisa.
Wiener, N. (1985). Cibernética. Barcelona: Tusquets.

118
 VARIABLES CLÍNICAS Y SUBTIPOS DE TOC: RESULTADOS EN
MEMORIA DE TRABAJO E INHIBICIÓN
CLINICAL VARIABLES AND SUBTYPES OF OCD: RESULTS IN WORKING
MEMORY AND INHIBITION
Inmaculada Concepción Martínez-Esparza*, Paloma López-Hernández*, Paolo
Tondi**, Ángel Rosa-Alcázar*** y Pablo José Olivares*
*Universidad de Murcia; ** Centro de Menores San José Obrero (Orihuela);
***Universidad Católica San Antonio de Murcia

Resumen

Antecedentes: Existe evidencia de que la Memoria de trabajo y la Inhibición de respuestas

están deterioradas en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), aunque los
resultados son heterogéneos. Las inconsistencias conducen a examinar posibles factores
de confundido como la sintomatología ansioso-depresiva o los subtipos de TOC. Por ello,
los objetivos del estudio fueron analizar las diferencias en Memoria de trabajo e
Inhibición de respuestas en un grupo de pacientes con TOC frente a un grupo control,
controlando la ansiedad, depresión, creencias obsesivas y subtipos de TOC. Método: La
muestra (N=69) se reclutó en el ámbito clínico y comunitario. El grupo clínico (N=36) lo
conformaron pacientes de 18 a 55 años diagnosticados de TOC. Los participantes del
grupo control (N=33) fueron elegidos equiparándose en número, edad y sexo. La
evaluación de la Memoria de trabajo se realizó con la prueba Dígitos y el Test Cubos de
Corsi. Para la Inhibición de respuestas se utilizó una tarea Go/NoGo y el Test de Stroop.
La evaluación de la ansiedad, depresión y creencias obsesivas se realizó con el BAI, BDI-
II e ICO-R respectivamente. Resultados: Se hallaron diferencias estadísticamente
significativas entre grupos en Memoria de trabajo visoespacial e Inhibición de respuestas,
que desaparecieron cuando se controlaron las variables clínicas conjuntamente. El subtipo
de compulsión se mostró relevante en Inhibición de respuestas motora, siendo menor el
rendimiento de los pacientes caracterizados por el subtipo de repetición. Conclusiones:
Los resultados muestran la existencia de factores que pueden mediar los déficits
ejecutivos en el TOC, por lo que es importante tenerlos en cuenta en el tratamiento de los
pacientes.

119
Palabras clave: Trastorno obsesivo-compulsivo, Memoria de trabajo, Inhibición de
respuestas, evaluación.

Abstract

Background: There is evidence that Working memory and Response inhibition are
impaired in patients with Obsessive-Compulsive Disorder (OCD), although the results
are heterogeneous. Inconsistencies lead to examining possible confounding factors such
as anxiety-depressive symptoms or OCD subtypes. Therefore, the objectives of the study
were to analyze the differences in Working memory and Response inhibition in a group
of patients with OCD compared to a control group, controlling for anxiety, depression,
obsessive beliefs and subtypes of OCD. Method: The sample (N = 69) was recruited in
the clinical and community settings. The clinical group (N = 36) was made up of patients
aged 18 to 55 years diagnosed with OCD. Control group participants (N = 33) were
chosen by matching in number, age and sex. The evaluation of the Working memory was
carried out with the Digit Span test and the Corsi block-tapping test. For the Response
inhibition, a Go/NoGo task and the Stroop Test were used. The evaluation of anxiety,
depression and obsessive beliefs was carried out with the BAI, BDI-II and ICO-R
respectively. Results: Statistically significant differences were found between groups in
Visuospatial working memory and Response inhibition, which disappeared when the
clinical variables were controlled together. The compulsion subtype was relevant in
Inhibition of motor-type responses, the performance of patients characterized by the
repetition subtype being lower. Conclusions: The results show the existence of factors
that can mediate executive deficits in OCD, which is why it is important to take them into
account in the treatment of patients.
Keywords: Obsessive-compulsive disorder, Working memory, Response inhibition,
evaluation.

Introducción

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de

obsesiones y/o compulsiones y se asocia a una peor calidad de vida y deterioro socio-
laboral (American Psychiatric Association, 2013). El interés por este trastorno y sus

120
correlatos cerebrales se acompaña de amplia investigación neuropsicológica,
especialmente del funcionamiento ejecutivo. Las funciones ejecutivas (FE) son procesos
mentales que coordinan los sistemas cognitivo, conductual y emocional, interviniendo en
el aprendizaje y resolución de tareas. La Memoria de trabajo (MT) y la Inhibición de
respuestas (IR) se consideran de las más importantes (Diamond, 2013).
La MT permite trabajar con información almacenada en la memoria. Déficits en
esta capacidad se han relacionado en pacientes con TOC con la dificultad para suprimir
pensamientos no deseados y conductas de verificación compulsivas (de Vries et al.,
2014). La IR permite el control de la interferencia de información no pertinente o útil ante
respuestas en marcha. Los déficits de IR se han asociado con dificultades para inhibir
pensamientos intrusivos o acciones compulsivas (Ghisi, Bottesi, Sica, Sanavio y Freeston,
2013).
Numerosas investigaciones encontraron anormalidades en los pacientes con TOC
en estas FE, aunque otras no las han hallado. Estas inconsistencias conducen a examinar
posibles factores moderadores del rendimiento ejecutivo (Abramovitch y Cooperman,
2015). En los últimos años se ha investigado la influencia de la gravedad del trastorno,
clínica ansioso-depresiva o subtipos de TOC, pero se requieren más investigaciones para
extraer conclusiones consistentes.
A pesar del cuerpo teórico existente, no hemos hallado estudios que comparen el
funcionamiento neuropsicológico entre pacientes con TOC y grupos sanos controlando la
ansiedad, depresión, creencias obsesivas y subtipos en función de las
obsesiones/compulsiones. Por ello, los objetivos del estudio fueron conocer y analizar las
diferencias en MT e IR en un grupo de pacientes con TOC frente a un grupo control.
También nos propusimos analizar si controlando las variables clínicas se modificaban los
resultados obtenidos en el rendimiento ejecutivo.

Método
Participantes
La muestra del estudio (N=69) fue reclutada del contexto clínico y comunitario.
El grupo clínico (n=36) lo conformaron pacientes de 18 a 55 años diagnosticados de TOC
como trastorno principal. Como criterio de exclusión no podían padecer comorbilidad
con Trastornos del espectro psicótico, Trastornos de personalidad y Trastornos

121
neurocognitivos, entre otros. La selección de participantes no fue aleatoria debido a su
baja prevalencia clínica.
Respecto a la sintomatología obsesivo-compulsiva predominante del grupo
clínico, se obtuvieron frecuencias para los distintos subtipos (Figuras 1 y 2). Las
obsesiones misceláneas (necesidad de saber, recordar o miedos supersticiosos) fueron las
más prevalentes. El mayor porcentaje de compulsiones se correspondió con las de
comprobación.

Subtipos de obsesiones

Miscelánea Contaminación Agresivo Somático Simetría/orden Sexual

Figura 1. Distribución del grupo clínico por sintomatología obsesiva

Subtipos de compulsiones

Comprobación Limpieza/lavado Miscelánea Orden/arreglo Repetición

Figura 2. Distribución del grupo clínico por sintomatología compulsiva

122
 El grupo control (n=33) estuvo formado por personas equiparadas en número,
edad y sexo al clínico. Se requería que no hubieran padecido ni presentaran actualmente
trastornos mentales. Los criterios de exclusión fueron tener antecedentes familiares de
TOC o de otros contemplados en los criterios excluyentes del grupo clínico.
Materiales/Instrumentos
- Dígitos (WAIS-IV; Wechsler, 2012): Evalúa MT verbal mediante las tareas Orden
inverso y creciente. El dato más importante es el número máximo de elementos verbales
(SPAN) recordados. Los índices psicométricos son adecuados, oscilando el coeficiente
de fiabilidad entre 0,72 y 0,93.
- Test Cubos de Corsi (WMS-III; Wechsler, 1997): Prueba de MT visoespacial donde se
tienen que recordar los cubos señalados. La medida principal es Orden inverso. Ha
mostrado índices apropiados de fiabilidad y validez, con cifras de 0,79 y 0,65
respectivamente.
- Test Stroop (Golden, 1994): Mide la capacidad de inhibir el automatismo para responder
y de controlar la respuesta frente a estímulos en conflicto. La tarea palabra-color impone
mayor demanda de inhibición, obteniéndose la puntuación Interferencia como medida de
IR verbal. Los datos de fiabilidad son consistentes, obteniéndose índices entre 0,69 y 0,89.
- Tarea Go/NoGo: Evalúa IR motora mediante un procedimiento que precisa dar respuesta
ante los estímulos Go y abstenerse ante los NoGo. Las medidas son los errores de omisión
y comisión.
- Inventario de Depresión de Beck-II (Beck, Steer y Brown, 2011): Autoinforme para
detectar y evaluar la gravedad depresiva. La puntuación total se corresponde con
depresión mínima (0-13), leve (14-19), moderada (20-28) y grave (29-63). Presenta
adecuada validez factorial y un coeficiente de fiabilidad entre 0,87 y 0,89.
- Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer, 1996): Escala autoinformada que evalúa
el nivel de ansiedad. Las categorías de gravedad son: mínima (0-7), leve (8-15), moderada
(16-25) y grave (26-63). Ha demostrado adecuados índices de validez y fiabilidad (entre
0,85 y 0,93).
- Inventario de Creencias Obsesivas-Revisado (Belloch et al., 2010): Cuestionario que
evalúa las creencias disfuncionales en áreas como “Responsabilidad excesiva” o
“Perfeccionismo”. La puntuación total varía entre 50 y 350. Ha mostrado una consistencia
interna entre 0,69 y 0,85.

123
Procedimiento
En primer lugar, se contactó con Centros de salud mental, hospitales y clínicas privadas
de la Región de Murcia, para solicitar su colaboración mediante la facilitación del acceso
a pacientes. Para su derivación, profesionales de salud mental les realizaron una entrevista
clínica para corroborar el diagnóstico principal de TOC, evaluar la gravedad y
características del trastorno, y descartar comorbilidad. Tras esto, se realizó la evaluación
de las FE (MT e IR), ansiedad, depresión y creencias obsesivas.
Después se procedió a seleccionar los participantes del grupo control mediante una
entrevista clínica para descartar psicopatología o antecedentes familiares, realizándose
posteriormente la evaluación de las variables objeto de interés.
Diseño
Es un diseño transversal comparativo causal entre dos grupos (TOC y grupo
control), donde se miden las variables en un momento del tiempo, observándose si
existen o no diferencias entre ambos.

Resultados

Mediante pruebas T para muestras independientes se analizaron las diferencias

intergrupo en MT e IR. Cuando se hallaron diferencias estadísticamente significativas, se
realizó un ANCOVA para comprobar si eran debidas a las variables clínicas.
En Dígitos no se hallaron diferencias entre grupos en ninguna variable (p>0,05)
(Tabla 1). Por ello, no se realizó el ANCOVA correspondiente.
Tabla 1
Pruebas T Dígitos
VD GRUPO N M DT T(gl);p
SPAN- TOC 36 4,89 1,14 T(1;56,97)=-0,505;
inverso GC 33 5,06 1,62 p=0,615
SPAN- TOC 36 5,67 1,24 T(1,67)=-0,380;
Dígitos
creciente GC 33 5,79 1,41 p=0,705
TOC 36 10,00 3,13 T(1,67)=-0,489;
Total
GC 33 10,39 3,57 p=0,627

124
 En Cubos de Corsi se obtuvieron diferencias significativas en Orden inverso
(p<0,05) y SPAN inverso (p<0,01), consiguiendo mejores resultados el grupo control
(Tabla 2).
Tabla 2
Pruebas T Cubos Corsi
VD GRUPO N M DT T(gl);p
Orden- TOC 36 8,53 3,04 T(1,67)=-2,294;
Inverso GC 33 10,12 2,70 p=0,025
SPAN- TOC 36 8,14 3,47 T(1,67)=-3,136;
Cubos Corsi
inverso GC 33 10,58 2,93 p=0,003
TOC 36 16,42 3,26 T(1,67)=-1,978;
Total
GC 33 18,06 3,64 p=0,052

Sin embargo, cuando se controlaron la ansiedad, depresión y creencias obsesivas

conjuntamente, desaparecieron las diferencias (p>0,05) (Tabla 3). La diferencia en
significación estadística aparece en la Figura 3.
Tabla 3
ANCOVA Cubos Corsi controlando variables
VD GRUPO N MA ET F(gl);p
Orden- TOC 36 8,65 0,57 F(1,64)=1,999;
Inverso GC 33 9,98 0,60 p=0,162
SPAN- TOC 36 8,47 0,63 F(1,64)=2,794;
Cubos Corsi
inverso GC 33 10,21 0,67 p=0,100
TOC 36 16,33 0,68 F(1,64)=2,697;
Total
GC 33 18,15 0,71 p=0,105

125
 Cubos de Corsi

0,16

0,14

0,12

0,1

0,08

0,06

0,04

0,02

0
Orden inverso SPAN inverso Puntuación total

Sin controlar variables Controlando variables

MA: Media Ajustada, ET: Error Típico.

Figura 3. Significación estadística antes y después de controlar variables

En el Test Stroop se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en

Interferencia (p<0,05) a favor del grupo control (Tabla 4).
Tabla 4
Prueba T Stroop
VD GRUPO N M DT T(gl);p
Interferenci TOC 36 49,03 7,95 T(1,67)=-2,343;
Stroop
a GC 33 53,79 8,92 p=0,022

Cuando se controló la ansiedad, depresión y creencias obsesivas, disminuyeron las

diferencias en Interferencia (p=0,059) (Tabla 5).
Tabla 5
ANCOVA Stroop controlando variables
VD GRUPO N MA ET F(gl);p
TOC 36 48,83 1,63 F(1,64)=3,704;
Stroop Interferencia
GC 33 53,99 1,73 p=0,059

En Go/NoGo se observaron diferencias significativas en Errores de omisión y comisión

(p<0,05) (Tabla 6). El grupo clínico cometió más errores (Figura 4).

126
Tabla 6
Pruebas T Go/NoGo
VD GRUPO N M DT T(gl);p
TOC 36 1,22 2,29 T(1;54,24)=2,310;
Omisión
GC 33 0,21 1,22 p=0,025
Go/NoGo
TOC 36 2,47 2,01 T(1;61,01)=2,134;
Comisión
GC 33 1,61 1,32 p=0,037

Go/NoGo

Errores de comisión

Errores de omisión

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Número de errores

GC TOC

Figura 4. Medias de errores en Go/NoGo

Cuando se realizó el ANCOVA, desaparecieron las diferencias en Errores de omisión y

comisión (p>0,05) (Tabla 7).
Tabla 7
ANCOVA Go/NoGo controlando variables
VD GRUPO N MA ET F (gl); p
TOC 36 1,09 0,37 F(1,64)=1,497;
Omisión
Go/NoG GC 33 0,35 0,39 p=0,226
o TOC 36 2,18 0,31 F(1,64)=0,269;
Comisión
GC 33 1,92 0,32 p=0,606

127
Para analizar las diferencias del grupo clínico en función del subtipo de TOC, se
realizaron pruebas de comparación de medias independientes ANOVAs y pruebas post-
hoc.
Atendiendo al subtipo de obsesión, no encontramos diferencias en ninguna variable
(p>0,05). Sin embargo, según el subtipo de compulsión, hallamos diferencias
estadísticamente significativas en Errores de omisión del Go/NoGo (p<0,01) entre los
pacientes con compulsiones de repetición y los que presentaban compulsiones de
comprobación, orden/arreglo y limpieza/lavado (Tabla 8). Los repetidores cometieron
más errores (Figura 5).
Tabla 8
Go/NoGo según subtipo compulsivo
VDs GRUPO N MEDIA DT F(gl);p
Limpieza/lavado 6 1 1,67
Comprobación 20 0,6 0,88
Omisión- F(4,30)=4,366;
Repetición 2 6 8,48
Go/NoGo p=0,007
Orden/arreglo 3 0,67 0,58
Miscelánea 4 3 2,16

Go/NoGo
7

0
Errores omisión

Limpieza/lavado Comprobación Repetición Orden/arreglo Miscelánea

Figura 5. Diferencias según subtipo compulsivo

128
 Discusión/Conclusiones

En nuestro estudio hallamos diferencias entre grupos en MT visoespacial, no así en MT

verbal, apoyando los resultados un déficit específico de la primera en pacientes con TOC,
al igual que otras investigaciones (de Vries et al., 2014; Sharma et al., 2012). También se
encontraron diferencias en IR cognitiva y motora, como hicieron otros estudios (Tükel et
al., 2012; Yazdi-Ravandi et al., 2018).
Cuando se controló la ansiedad, depresión y creencias obsesivas, dejaron de existir
diferencias en MT visoespacial, en la línea del estudio de Moran (2016), donde la
sintomatología ansioso-depresiva se asoció significativamente con el rendimiento en MT.
Como en nuestra investigación, se ha sugerido que bajas puntuaciones en MT podían
relacionarse con creencias obsesivas sobre el control de los pensamientos (Grisham y
Williams, 2013). Tras controlar las covariables en IR cognitiva y motora, las diferencias
entre grupos disminuyeron o desaparecieron, como en el estudio de Hamo, Abramovitch
y Zohar (2018). En su metaanálisis, Yang, Cao, Shields, Teng y Liu (2016) hallaron una
relación negativa significativa entre la presencia de rumiaciones y el rendimiento en IR.
Respecto a la sintomatología predominante del grupo clínico, no se encontraron
diferencias según las obsesiones. Sin embargo, sí se hallaron atendiendo a las
compulsiones en IR motora. La especificidad en la relación entre los déficits ejecutivos y
las compulsiones fue encontrada por Berlin y Lee (2018), lo que apoya la idea de que las
compulsiones pueden ser una demostración conductual de déficits inhibitorios.
Los pacientes con compulsiones de repetición tuvieron peor desempeño en IR
motora en comparación con los que presentaban compulsiones de comprobación,
orden/arreglo y limpieza/lavado. Investigaciones anteriores hallaron diferencias en IR
entre algunos subtipos de TOC (Leopold y Backenstrass, 2015), pero el caracterizado por
compulsiones de repetición no ha sido incluido en los estudios.
Según nuestros resultados, la sintomatología ansioso-depresiva y las creencias
obsesivas influyen en la MT visoespacial e IR de los pacientes con TOC, concluyéndose
que el bajo rendimiento en estas FE podría estar más relacionado con los síntomas clínicos
que acompañan al TOC que con características propias del trastorno. Por ello, sería
relevante contemplar estos factores mediante una adecuada valoración y tratamiento, con
el fin de mejorar la sintomatología concomitante y el rendimiento neuropsicológico de
los pacientes.

129
 El estudio presenta limitaciones, como el reducido tamaño muestral y la selección
no aleatoria de los participantes. Además, es un estudio comparativo transversal, lo que
no posibilita extraer conclusiones de causalidad ni controlar ciertas variables.
Se necesitan estudios adicionales con mayor tamaño muestral que permitan
extraer conclusiones más generalizables a la población clínica. También se podría hacer
uso de evaluación mediante realidad virtual para observar los déficits ejecutivos
cotidianos de los pacientes y poder intervenir mediante programas de rehabilitación
cognitiva.

Referencias

Abramovitch, A. y Cooperman, A. (2015). The cognitive neuropsychology of obsessive-

compulsive disorder: A critical review. Journal of Obsessive-Compulsive and
Related Disorders, 5, 24-36.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5). Washington: APA.
Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). BDI-II. Beck Depression Inventory-
Second Edition manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Beck, A. T. y Steer, R. A. (1990). Beck Anxiety Inventory Manual. San Antonio, TX: The
Psychological Corporation.
Belloch, A., Morillo, C., Luciano, J. V., García-Soriano, G., Cabedo, E. y Carrió, C.
(2010). Dysfunctional Belief Domains Related to Obsessive-Compulsive Disorder:
A Further Examination of their Dimensionality and Specificity. The Spanish
Journal of Psychology, 13(01), 376-388.
Berlin, G. S. y Lee, H. J. (2018). Response inhibition and error-monitoring processes in
individuals with obsessive-compulsive disorder. Journal of Obsessive-Compulsive
and Related Disorders, 16, 21-27.
De Vries, F. E., de Wit, S. J., Cath, D. C., van der Werf, Y. D., van der Borden, V., van
Rossum, T. B., … van den Heuvel, O. A. (2014). Compensatory Frontoparietal
Activity During Working Memory: An Endophenotype of Obsessive-Compulsive
Disorder. Biological Psychiatry, 76(11), 878-887.
Diamond, A. (2013). Executive Functions. Annual Review of Psychology, 64, 135-168.

130
Ghisi M., Bottesi G., Sica C., Sanavio E. y Freeston M. H. (2013). Is performance on the
go/no go task related to not just right experiences in patients with Obsessive-
Compulsive Disorder? Cognitive Therapy and Research, 37(6), 1121-1131.
Golden, C. J. (1994). Stroop, Test de colores y palabras. Madrid: T.E.A Ediciones.
Grisham, J. R. y Williams, A. D. (2013). Responding to intrusions in obsessive-
compulsive disorder: The roles of neuropsychological functioning and beliefs about
thoughts. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(3), 343-
350.
Hamo, N., Abramovitch, A. y Zohar, A. (2018). A computerized neuropsychological
evaluation of cognitive functions in a subclinical obsessive-compulsive sample.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 59, 142-149.
Leopold, R. y Backenstrass, M. (2015). Neuropsychological differences between
obsessive-compulsive washers and checkers: A systematic review and meta-
analysis. Journal of Anxiety Disorders, 30, 48-58.
Moran, T. P. (2016). Anxiety and working memory capacity: A meta-analysis and
narrative review. Psychological Bulletin, 142(8), 831-864.
Sharma, S., Kumar, V., Trivedi, J., Dalal, P. K., Kumar, P., Sudarshanan, S. y Chaudhary,
S. (2012). Working Memory Deficits In Obsessive Compulsive Disorder. Delhi
Psychiatry Journal, 15(2), 338-341.
Tükel, R., Gürvit, H., Ertekin, B. A., Oflaz, S., Ertekin, E., Baran, B., … Atalay, F.
(2012). Neuropsychological function in obsessive-compulsive disorder.
Comprehensive Psychiatry, 53(2), 167-175.
Wechsler, D. (1997). WMS III, Escala de memoria de Wechsler-III. Madrid: Pearson.
Wechsler, D. (2012). WAIS-IV, Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV.
Madrid: Pearson
Yang, Y., Cao, S., Shields, G. S., Teng, Z. y Liu, Y. (2016). The relationships between
rumination and core executive functions: A meta-analysis. Depression and Anxiety,
34(1), 37-50.
Yazdi-Ravandi, S., Shamsaei, F., Matinnia, N., Moghimbeigi, A., Shams, J.,
Ahmadpanah, M. y Ghaleiha, A. (2018). Executive functions, selective attention
and information processing in patients with obsessive compulsive disorder: a study
from west of Iran. Asian Journal of Psychiatry. doi: 10.1016/j.ajp.2018.09.002

131
 FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN PACIENTES CON DISMORFIA
CORPORAL
COGNITIVE FLEXIBILITY IN PATIENTS WITH BODY DYSMORPHIA
Paolo Tondi*, Ángel Rosa-Alcázar**, Pablo José Olivares***, Ana Isabel Rosa-
Alcázar*** e Inmaculada Concepción Martínez-Esparza***
*Centro de Menores San José Obrero (Orihuela), **Universidad Católica San Antonio,
***Universidad de Murcia

Resumen

El TDC se caracteriza por la presencia de una preocupación excesiva por un defecto

corporal inexistente o de escasa entidad. Esta preocupación es exagerada, molesta e
interfiere en la rutina diaria del paciente. Las funciones ejecutivas (FE) y su relación con
el Trastorno Dismórfico Corporal han suscitado curiosidad en los investigadores. Sin
embargo, hay una carencia significativa de investigaciones que analizan las FE y el
trastorno que se acaban de mencionar. Explorar y comparar la Inhibición de Respuestas
y la Flexibilidad Cognitiva en adultos que presentan Dismorfia Corporal.
La muestra del estudio (N=17) se reclutó en ámbito comunitario. Los participantes tienen
entre 16 y 48 años. Se administró para las FE el Test de Clasificación de Tarjetas de
Wisconsin (WCST), Test de Colores y Palabras (STROOP), la tarea Go/No Go, Test de
los cubos de Corsi y la prueba dígitos de la Escala de Inteligencia de Wechsler para
Adultos-IV (WAIS-IV). Además, se administraron pruebas específicas como el Test de
la Imagen, y la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown (Y-BOCS).
Analizando la flexibilidad cognitiva entre sexos se pone en evidencia de cómo las mujeres
consiguen puntuaciones más significativas en el número de categorías completadas
correctamente, cometen menos errores y tienen más respuestas perseverativas respecto a
los varones. Sin embargo, los varones tienen mejores puntuaciones en el total de las
respuestas correctas y el tiempo de respuesta. No se aprecian diferencias significativas en
función de la edad y la flexibilidad cognitiva. Los resultados muestran una diferencia de
respuesta en la flexibilidad cognitiva entre varones y mujeres con dismorfia corporal. La
edad de los sujetos con Dismorfia Corporal no interfiere con la flexibilidad cognitiva.
Esta investigación es parte del proyecto PSI2016-78185-P financiado por AIE/FEDER,
UE.

132
Palabras clave: Trastorno Dismórfico Corporal, Funciones Ejecutivas, Flexibilidad
Cognitiva, Inhibición de Respuesta.

Abstract

BDD is characterized by the presence of excessive concern for a non-existent or minor

body defect. This concern is exaggerated, annoying, and interferes with the patient's daily
routine. Executive functions (EF) and its relationship with Body Dysmorphic Disorder
have aroused curiosity in researchers. However, there is a significant lack of research
looking at EFs and the disorder just mentioned. Explore and compare Inhibition Response
and Cognitive Flexibility in adults with Body Dysmorphia.
The study sample (N = 17) was recruited from a community setting. Participants are
between 16 and 48 years old. The Wisconsin Card Classification Test (WCST), Color and
Word Test (STROOP), the Go / No Go task, Corsi's cube test and the digit test of the
Wechsler Intelligence Scale were administered for the EFs. for Adults-IV (WAIS-IV). In
addition, specific tests such as the Image Test, and the Yale-Brown Obsessions and
Compulsions Scale (Y-BOCS) were administered.
Analyzing the cognitive flexibility between genres, it is shown how women achieve more
significant scores in the number of categories completed correctly, make fewer mistakes
and have more perseverative responses compared to men. However, boys have better
scores in total correct answers and response time. There are no significant differences
according to age and cognitive flexibility. The results show a difference in response in
cognitive flexibility between men and women with body dysmorphia. The age of the
subjects with Body Dysmorphia does not interfere with cognitive flexibility. This
research is part of the PSI2016-78185-P project funded by AIE / FEDER, EU.
Keywords: Body Dysmorphic Disorder, Executive Functions, Cognitive Flexibility,
Inhibition Response.

Introducción

El aspecto físico de los hombres y los trastornos relacionados ha suscitado mucho

interés en las últimas décadas, tanto que aparecen investigaciones desde el 1997
intentando definir, delinear e investigar sobre el trastorno dismórfico corporal (TDC), la

133
dismorfia muscular (DM) o vigorexia (Maier, Haeussinger, Hautzinger, Fallgatter y Ehlis,
2017; Tod, Edwards y Cranswick, 2016).
Las primeras investigaciones y el término de DM o vigorexia se deben al
psiquiatra Pope (1993, 1997, 2000) que denominó la DM como un trastorno psiquiátrico.
Pope notó, estudiando los efectos secundarios de los abusos de esteroides anabolizantes
en personas que practicaban halterofilia, un trastorno de tipo somático vinculado con la
imagen corporal (Hernández Rodríguez y Licea Puig, 2016). Pope contribuyó a la
definición de la DM o vigorexia como una preocupación excesiva de la imagen corporal
debido a una subestimación de la imagen corporal como consecuencia de la distorsión de
la imagen del cuerpo de los afectados (Hernández Rodríguez y Licea Puig, 2016; Tod et
al., 2016).
La DM se introdujo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales en su quinta edición (DSM-V) como una variante del TDC. El TDC fue incluido
en el DSM-5 en el grupo de los trastornos obsesivos, mientras que anteriormente hacia
parte de los trastornos somatomorfos (Pons, 2014). En el TDC los sujetos presentan una
distorsión cognitiva respecto a su apariencia física, mostrando una preocupación excesiva
por unos defectos físicos imaginarios, leves o invisibles a los demás, llevando en algunos
casos a una condición delirante (Behar, Arancibia, Heitzer y Meza, 2016). En el DSM-5
la DM (subtipo del TDC) se clasifica como un trastorno caracterizado por una
preocupación excesiva con la idea de no tener un cuerpo suficientemente magro o
musculoso, lo que conlleva renunciar a actividades sociales y laborales por la necesidad
de ejercitarse (APA, 2013).
Es de gran interés poder estudiar la relación entre el TDC y DM y las funciones
ejecutivas (FE) con los posibles déficits que podría conllevar dichos trastornos. Se pueden
definir las FE como un conjunto de habilidades que permiten la regulación, supervisión,
generación, ejecución y reajuste de conductas adecuadas para alcanzar objetivos
complejos (Verdejo-García y Bechara, 2010).

Método

El siguiente estudio pretende hacer un análisis exploratorio sobre la salud

psicológica de los sujetos que presentan TDC, explorar la flexibilidad cognitiva en

134
adultos con TDC y analizar y comparar la flexibilidad cognitiva en adultos que presentan
TDC con las distintas variables.
Participantes
La muestra se compone de 20 participantes adultos, de los cuales tres han tenido
que ser excluidos por no haber completado las pruebas presentadas. La edad de los
participantes ha sido entre los 20 y 48 años con una media de 28,82. El 71% de la muestra
ha estado compuesta por varones y el 29% por mujeres.
Instrumentos utilizados
Los primeros datos recogidos, mediante un cuestionario, han sido las variables
sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de estudio, situación laboral, profesión,
número de hijos, consumo de tóxico, autolisis y antecedentes familiar.
Para poder analizar las funciones ejecutivas se administraron diferentes pruebas
que se van a detallar a continuación.
El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) (Grant y Berg, 1948;
Heaton, 1981), las cartas del WCST son los estímulos de la prueba, al sujeto se le
muestran cuatro cartas a la vez. En las cartas aparecen tres figuras con distintos colores.
Por lo tanto, la primera tiene un triángulo rojo, la segunda dos estrellas verdes, la tercera
tres cruces amarillas y la cuarta cuatro círculos azules. El sujeto cuenta con dos barajas
de 64 cartas cada una, su tarea consiste en emparejar cada una de las cartas con una de la
que sirven como estímulo. El emparejamiento se rige sobre un principio que tendrá que
deducir el sujeto según las categorías que aparece: color, forma o número y del patrón de
respuesta del examinador, que será correcto o incorrecto, en función de donde colocará
la tarjeta (Grant y Berg, 2001). La prueba tiene una buena fiabilidad con coeficientes de
generalizabilidad entre 0,39 y 0,72 con una media de edad de 0,57 y una mediana de 0,60.
La fiabilidad interpuntuadores es de 0,93 para respuestas perseverativas, 0,92 para errores
perseverativos y 0,88 para errores no perseverativos. Para la fiabilidad intrapuntuadores
nos encontramos con 0,96, 0,94 y 0,91 (Heaton, 1981).
El Test de Colores y Palabras (STROOP) (Golden, 1975) permite valorar la
atención sostenida y la resistencia a la interferencia. En la prueba aparecen tres láminas,
con nombres de colores escrito en tinta negra que el sujeto tendrá que leer, en la segunda
lámina aparecen impresos unos colores que se tendrán que leer y en la tercera el sujeto
tendrá que nombrar y en la tercera hay que denominar el color de impresión de los
nombres de los colores, obviando al contenido verbal. El tiempo de ejecución de la prueba

135
es de 45 segundos. El Test de Colores y Palabras tiene una fiabilidad de 0,85, 0,91 y 0,69
(Golden, 2001).
La Tarea Go/No Go, creada para valorar la inhibición de la respuesta motora del
sujeto. Se presentan distintos estímulos al sujeto, el cual tendrá que emitir o inhibir una
determinada respuesta. Cuando aparecen los estímulos Go el evaluado tiene que
responder presionando un botón en el teclado mientras que con los estímulos No Go el
evaluado tiene que inhibir su respuesta, es decir, que no tiene que tocar ningún teclado.
Los estímulos vienen presentados de forma aleatoria (Ramos-Galarza, Jadán-Guerrero,
Ramos, Bolaños, y Ramos, 2017).
Test de cubos de Corsi perteneciente a la Wechsler Memory Scale-III, WMSIII
(Wechsler, 1997) creado para valorar la memoria a corto plazo visoespacial en niños,
adultos o pacientes con déficits neuropsicológicos. Sus índices de validez y fiabilidad son
respectivamente de 0,79 y 0,65. La tarea consiste en señalar los cubos que están adheridos
en una base, de forma progresiva, así como lo indica el profesional.
Subprueba Dígitos perteneciente a la Escala Wechsler de inteligencia para
adultos, WAIS-IV (Wechsler, 2012). La subprueba de dígitos permite valorar cuatro áreas
del sujeto: la atención, la resistencia a la distracción, la memoria auditiva inmediata y la
MT. Consta de tres tareas, orden directo, orden inverso y orden creciente. El participante
tendrá que repetir los dígitos dictados por el examinador.
Se administraron pruebas específicas para el TDC como el Cuestionario de
Insatisfacción con la Imagen Corporal (Solano y Cano, 2010). El test valoras en tres
componentes, cognitivo-emocional, perceptivo y comportamental, el nivel de
insatisfacción de la imagen corporal. En los tres factores que se acaban de mencionar, el
coeficiente alfa de Cronbach muestra unas puntuaciones de 0,92, 0,87 y 0,87, con una
puntuación total de 0,91.
Se administró también la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown
(YBOCS). La escala presenta tres puntuaciones: severidad de la obsesión, severidad de
la compulsión y puntuación total. La escala presenta una buena fiabilidad con una
consistencia interna de entre 0,60 y 0,91 (alfa de Cronbach). Presenta también una buena
validez convergente en el momento que se compara la Y-BOCS con otras escalas
similares (Vega-Dienstmaier, Sal Y Rosas, Mazzotti Suárez, Vidal, Guimas, Adrianzén y
Vivar, 2002).

136
Procedimiento
En un primer momento, se ha contactado con varios gimnasios de la Región de
Murcia, explicando a los gerentes la investigación y los objetivos y pidiendo la
colaboración para facilitar el acceso a la muestra. Los participantes tuvieron que firmar
el consentimiento informado, requisito necesario para participar en la investigación.
Sucesivamente se le aplicó un cuestionario para adquirir las variables sociodemográficas.
Se administraron las pruebas correspondientes para encontrar los sujetos con TDC. Por
último, se realizó la evaluación de las variables de estudio que se han detallado en el
apartado de los instrumentos utilizados.
El análisis de datos se llevó a cabo utilizando el paquete informático estadístico
SPSS 22.0. En primer lugar, se procedió a calcular medias, desviaciones típicas,
frecuencias y porcentaje. Posteriormente se hizo un análisis mediante la Prueba T, prueba
de muestra independientes y un estudio de las correlaciones entre las distintas variables
objeto de estudio.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Murcia
(España) y cumplió con los criterios éticos informados de la declaración de Helsinki.
Diseño
Se trata de un análisis correlacional entre distintas variables en un momento del
tiempo concreto.

Resultados

Analizando los resultados principales de la investigación se puede observar en las

puntuaciones de la flexibilidad cognitiva entre sexos pone en evidencia de cómo las
mujeres consiguen puntuaciones más significativas en el número de categorías
completadas correctamente, cometen menos errores y tienen más respuestas
perseverativas respecto a los varones. Sin embargo, los varones tienen mejores
puntuaciones en el total de las respuestas correctas y el tiempo de respuesta. No se
aprecian diferencias significativas en función de la edad y la flexibilidad cognitiva. Los
resultados muestran una diferencia de respuesta en la flexibilidad cognitiva entre varones
y mujeres con dismorfia corporal. Por último, se nota como la edad de los sujetos con
Dismorfia Corporal no interfiere con la flexibilidad cognitiva.

137
 Discusión

Los resultados muestran una diferencia de respuesta de los sujetos con dismorfia
corporal entre varones y mujeres en la flexibilidad cognitiva. La edad de los sujetos con
dismorfia corporal no interfiere con la flexibilidad cognitiva. Tampoco se han encontrado
resultados significativos entre las demás variables sociodemográficas estudiadas y las FE.
Analizando distintos estudios encontrados en la literatura científica se ha podido
comprobar como hay una relación significativa entre el TDC y las FE, aunque muchas
veces las investigaciones han presentado resultados dispares.
Por ejemplo, aplicando pruebas neuropsicológicas para medir las FE en
fisicoconstructivistas un grupo de investigadores pudo comprobar la presencia de un
déficit en las FE, sobre todo en el control inhibitorio y en la flexibilidad cognitiva, los
sujetos han mostrado también, tener déficits visuoespaciales moderados en la memoria
no verbal (Favila Figueroa, Contreras Troya, Juárez López, Aldana González y Valencia
Cruz, 2018) y también en el aprendizaje no verbal (Deckersbach, Savage, Wilhelm,
Buhlmann, Rauch, Baer y Jenike, 2000). Además, hay un déficit en las estrategias
organizativas en los pacientes con TDC respecto al grupo de control (Deckersbach et al.
2000). Otros investigadores encontraron un déficit en la manipulación planificación y
organización de la información. Por el contrario, la capacidad de memoria espacial y la
memoria visual estaban intactas sugiriendo una disfunción del lóbulo frontal (Dunai,
Labuschagne, Castle, Kyrios y Rossell, 2010). Por último, se encuentran resultados
significativos entre muestras subclínicas de sujetos que presentan TDC y grupo de control
mostrando un déficit en el funcionamiento ejecutivo en los sujetos con TDC (Blum,
Redden y Grant, 2018).
Como ya se ha comentado, los resultados son dispares, por lo tanto hace falta
profundizar mediante ulteriores investigaciones la relación entre las FE y el TDC.
Caben destacar también unas limitaciones muy importantes en el estudio piloto
que se ha presentado. Lo primero es la necesidad de ampliar la muestra que pudiera
explicar la relación entre las distintas variables estudiadas. Es necesario un grupo de
control, el estudio se ha limitado a un análisis de las variables sociodemográficas de los
sujetos con TDC y la flexibilidad cognitiva e inhibición de respuesta. Por último, se ha
limitado la búsqueda de los participantes en la sola Región de Murcia, es necesario
ampliar la recogida de datos en otras comunidades.

138
 Referencias

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (DSM-5). Washington: APA.
Behar, R., Arancibia, M., Heitzer, C. y Meza, N. (2016). Trastorno dismórfico corporal:
aspectos clínicos, dimensiones nosológicas y controversias con la anorexia
nerviosa. Revista Médica de Chile, 144(5), 626-
633. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000500011.
Blum, A. W., Redden, S. A. y Grant, J. E. (2018). Neurocognitive functioning in young
adults with subclinical body dysmorphic disorder. Psychiatric Quarterly, 89(1),
45-52.
Dunai, J., Labuschagne, I., Castle, D. J., Kyrios, M. y Rossell, S. L. (2010). Executive
function in body dysmorphic disorder. Psychological Medicine, 40(9), 1541-
1548.
Favila Figueroa, M. A., Contreras Troya, T., Juárez López, S., Aldana González, G. y
Valencia Cruz, A. (2018). Neuropsychological Study of Muscle Dysmorphia and
Obsessive-Compulsive Disorder. Universitas Psychologica, 17(3), 42-51.
Golden, C. J. (2001). Test de Colores y Palabras Stroop. Manual. Madrid: TEA
Ediciones.
Grant, D. A. y Berg, E. A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and
ease of shifting to new responses in a Weigle-type card sorting problem. Journal
of Experimental Psychology, 32, 404–411.
Grant D.A., Berg E.A. (2001). Test de clasificación de tarjetas Wisconsin. Manual.
Madrid: TEA Ediciones.
Heaton, R. K. (1981). Wisconsin card sorting test manual. Odessa, FL: Psychological
assessment resources.
Hernández Rodríguez, J. y Licea Puig, M. E. (2016). Algunos aspectos de interés sobre
la vigorexia. Revista Cubana de Medicina General Integral, 32(3).
Maier, M. J., Haeussinger, F. B., Hautzinger, M., Fallgatter, A. J. y Ehlis, A. C. (2017).
Excessive bodybuilding as pathology? A first neurophysiological classification.
World Journal of Biological Psychiatry, 18, 1–11.
https://dx.doi.org/10.1080/15622975.2017.1395070.

139
Pons, T. C. (2014). El espectro obsesivo-compulsivo en el DSM 5. Cuadernos de
Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 112, 22-27.
Pope, H. G., Katz, D. L. y Hudson, J. I. (1993). Anorexia nervosa and “reverse anorexia”
among 108 male bodybuilders. Comprehensive psychiatry, 34(6), 406-409.
Pope, H. G., Gruber, A. J., Choi, P., Olivardia, R. y Phillips, K. A. (1997). Muscle
dysmorphia: An underrecognized form of body dysmorphic
disorder. Psychosomatics, 38(6), 548-557.
Pope, H., Pope, H. G., Phillips, K. A. y Olivardia, R. (2000). The Adonis complex: The
secret crisis of male body obsession. Simon and Schuster.
Solano, N. y Cano, A. (2010). Evaluación de la insatisfacción con la imagen corporal
IMAGEN. Madrid: TEA ediciones.
Ramos-Galarza, C., Jadán-Guerrero, J., Ramos, D., Bolaños, M. y Ramos, V. (2017).
Evaluación Neuropsicológica Del Control Inhibitorio Y El Control De La
Interferencia: Validación De Tareas Experimentales En El Contexto
Ecuatoriano. Revista Ecuatoriana de Neurología, 26(1), 27-34.
Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., Rauch, S.
L., ... Jenike, M. A. (2000). Characteristics of memory dysfunction in body
dysmorphic disorder. Journal of the International Neuropsychological
Society, 6(6), 673-681.
Tod, D., Edwards, C. y Cranswick, I. (2016). Muscle dysmorphia: current
insights. Psychology Research and Behavior Management, 9, 179.
Vega-Dienstmaier, J. M., Sal Y Rosas, H. J., Mazzotti Suárez, G., Vidal, H., Guimas, B.,
Adrianzén, C. y Vivar, R. (2002). Validación de una versión en español de la
Escala Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo [Validation of a
version in Spanish of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale]. Actas
Espanolas de Psiquiatria, 30(1), 30–35.
Verdejo-García, A. y Bechara, A. (2010). Neuropsicología de las funciones
ejecutivas. Psicothema, 22(2), 227-235.
Wechsler, D. (1997). WMS III, Escala de memoria de Wechsler-III. Madrid: Pearson.
Wechsler, D. (2012). WAIS-IV, Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV.
Madrid: Pearson.

140
 EVOLUCIÓN DEL ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LAS IDENTIDADES
TRANS
EVOLUTION OF THE PSYCHOLOGICAL APPROACH TO TRANS
IDENTITIES
José Miguel Rodríguez-Molina*,**, Margarita Cilveti-Lapeira*,***, Esther López-
Trenado* y Lucía Gómez-Bautista*
*Universidad Autónoma de Madrid; ** Unidad de Identidad de Género de Madrid;
***Asociación ADANER de Málaga

Resumen

Antecedentes: El abordaje de la transexualidad ha evolucionado grandemente en pocas

décadas. Harry Benjamin se acercó desde la medicina y lo definió como lo que ocurre
cuando el cerebro es de un sexo y el cuerpo del opuesto. El enfoque asumía el dictum
esencial de la biología en el desarrollo de todo el proceso, que implicaba además
binarismo y estabilidad y dejaba a la Psicología el papel de decidir si la persona era
“realmente” transexual y tenía derecho a tratamiento médico. Sin embargo, la realidad
actual parece ser muy diferente. El objetivo de este estudio es clarificar el estado actual
de la cuestión. Método: Se ha realizado una revisión de cuatro elementos fundamentales:
La práctica clínica, la cuestión del cerebro, el movimiento Queer y la inestabilidad o
fluidez de la identidad. Tras una búsqueda en las principales bases de datos, así como
mediante el contacto con profesionales de diversas Unidades de Identidad de Género, se
ha obtenido la información aportada. Resultados: La práctica clínica ha evolucionado
hacia un enfoque más pragmático y humanista, donde el usuario y su demanda son el
centro. La división sexual cerebro ha perdido centralidad: el cerebro es plástico y es la
conducta lo que lo hace adoptar una estructura y no al revés. Lo queer ha golpeado con
fuerza el estado de la cuestión y la idea de los géneros no binarios se va instalando en la
comunidad científica. Por último, tampoco la estabilidad parece un requisito de la
identidad sexual. Conclusiones: El futuro parece deparar un papel al psicólogo como
acompañante de los procesos, en que se debe dar el papel central a la persona como apoyo
a ella, en un enfoque no binarista y género-fluido y centrado en la demanda del individuo.
Palabras clave: Identidad sexual, transexualidad, género no-binario, queer.

141
 Abstract

Introduction: The approach to transsexuality has evolved greatly in a few decades. Harry
Benjamin approached from medicine and defined it as what happens when the brain
belongs to one sex and the body to the opposite. That approach assumed the essential
dictum of biology in the development of the entire process, which also implied binarism
and stability, and left to Psychology the role of deciding whether the person was “really”
transsexual and therefore it had the right to medical treatment. However, the current
reality seems to be very different. The objective of this study is to clarify the current state
of the question. Method: A review of four fundamental elements has been carried out:
Clinical practice, the question of the brain, Queer movement and the stability or fluidity
of the identity. After a search in the main databases, as well as through contact with
professionals from various Gender Identity Units, the information provided was obtained.
Results: Clinical practice has evolved towards a more pragmatic and humanistic
approach, where the user and their demand are the core. The sexual brain division has lost
centrality: the brain is plastic and the behaviour makes it adopt a structure and not the
opposite way. Queer has hit the state of the art with force and the idea of non-binary
genders is gradually establishing itself in the scientific community. Finally, stability does
not seem a requirement of sexual identity. Conclusions: The future seems to hold a role
for the psychologist as a therapeutic companion of the processes, in which we should give
the central role the person as support for her, in a non-binary and gender-fluid approach
and focused on the individual’s demand.
Keywords: Sexual identity, transsexuality, non-binary gender, queer

Introducción

El abordaje psicológico de la transexualidad ha evolucionado grandemente en

pocas décadas.
Aunque desde 1894 se abordó por la psiquiatría este fenómeno, denominándolo
Krafft-Ebing “metamorfosis sexuales paranoicas” (Gómez-Gil, Cobo-Gómez y Gastó-
Ferrer, 2006), fue Harry Benjamin se acercó desde la medicina de forma más sistemática
y lo definió como lo que ocurre cuando el cerebro es de un sexo y el cuerpo del opuesto
(Benjamin, 1953). Este enfoque asumía el dictum esencial de la biología en el desarrollo

142
de todo el proceso, que implicaba binarismo (basándose en la existencia dos sexos,
definidos cromosómicamente como XX o XY) y estabilidad (una persona sería siempre
de un sexo o del otro). La transexualidad sería algún tipo de fallo que hacía que la persona
se identificase con el sexo incorrecto. Este modelo se denomina esencialismo. El
esencialismo es un comportamiento psicológico común a diversas situaciones sociales.
Para explicar el mundo fácilmente, las personas adoptan teorías legas (de sentido común)
que sirven para comprender mejor la personalidad y la naturaleza de los grupos sociales
(Estrada, Oyarzún y Yzerbyt, 2007). Esta teoría se caracteriza por la creencia en que una
profunda esencia común explica el comportamiento de algunos grupos (Ramírez et al.,
2015).
Este esencialismo tenía un marcado carácter biológico. Por ejemplo, García-
Falgueras y Swaab (2008) en cerebros post-mortem vieron que las mujeres transexuales
presentaban similitudes con el de las mujeres cisexuales y los hombres transexuales.
Harry Benjamin adoptó una visión de ayuda paternalista, en la que dado que no parecía
factible cambiar la mente de la persona transexual se la podría ayudar cambiando su
cuerpo. Esto dejaba a la Psicología el papel de evaluar si la persona era “realmente”
transexual y tenía derecho a recibir tratamiento médico.
La aparición de usuarios que demandaban tratamientos no claramente binarios,
fue tratada en principio como un síntoma de psicopatología y en todo caso como no ser
verdaderamente transexual. Por ejemplo, personas que deseaban tratamiento hormonal
cruzado (THC) pero no cirugías, o que demandaban solo algunas de las cirugías
disponibles, eran valoradas como personas de cuya condición de transexuales se debía
dudar. Sin embargo, el incremento de personas no binarias, así como la crítica al modelo
médico esencialista, empezaron a provocar un cambio en el abordaje psicológico.
El modelo esencialista fue abandonándose (antes por la Psicología que por la
Medicina). Los estudios de Swaab citados empezaron a recibir críticas, siendo la principal
(además del escaso número de sujetos estudiados) la plasticidad del cerebro. Si nuestra
conducta cambia nuestro cerebro, el vivir como una mujer debe hacer que aparezca un
cerebro femenino. La diferenciación sexual del cerebro ya no sería el motivo de la
conducta de identidad sexual, sino su resultado. Se ha demostrado, por ejemplo, que unos
meses de entrenamiento musical bastan para modificar el cerebro (Soria-Urios, Duque y
García-Moreno, 2011).

143
 Además, cada vez están más en entredicho las concepciones binarias, no solo del
género sino también del sexo (Preciado, 2002; Balza, 2009, Butler, 2007).
El problema para los profesionales de la Psicología es qué hacer con estas
personas. El objetivo es clarificar el estado actual de la cuestión.

Método

Se realizó una búsqueda en las bases de datos PsycInfo, Medline, Psicodoc

(EBSCOhost) y PubMed.
Igualmente se contactó con diferentes profesionales que trabajan con personas
transexuales, en otras UIG fuera de Madrid (Alicante, Barcelona y Zaragoza), así como
con psicólogos con experiencia en este tema, a través de la asociación Transexualia y del
Grupo de Trabajo de Diversidad Afectivo Sexual y de Género del Colegio Oficial de
Psicología de Madrid.

Resultados

Los principales resultados obtenidos son los siguientes.

• La mayor parte del material relacionado con identidad sexual no binaria
encontrado, pertenece a campos distintos de la Psicología, tales como Filosofía,
Política, Sociología y Antropología.
• Los trabajos encontrados son de opinión y reflexión y no científicos.
• El apoyo a lo no binario es absoluto en todos los trabajos.
• La práctica clínica ha evolucionado hacia un enfoque pragmático y humanista: el
usuario y su demanda son el centro.
• El papel de los profesionales de la Psicología debe ser, con carácter general, el de
acompañamiento psicológico más que el de evaluar. La división sexual cerebro
ha perdido centralidad: el cerebro es plástico y es la conducta lo que lo hace
conforma y no al revés.
• Lo queer ha golpeado con fuerza el estado de la cuestión. Por un lado ha
incrementado la comprensión de lo no binario. Por otro ha demostrado una gran
carga ideológica muy superior a sus aportaciones científicas y con algunos

144
 usuarios ha dificultado el tratamiento (por la idea de que realizar un cambio
corporal es sucumbir a las presiones sociales).
• La aceptación de los géneros no binarios es muy mayoritaria.
• La edad habitual de las personas no binarias es baja, la mayoría por debajo de 25
años.
• La mayoría de las personas no binarias son personas asignadas legalmente como
mujeres (que serían, en su caso, transexuales masculinos).
• Se detecta un cierto número de adolescentes diagnosticados con Trastorno del
Espectro Autista que se definen con no binarios. Muchos de estos usuarios no
demandan THC ni cirugías, por lo que no acuden a las UIG, pero los que sí lo
demandan acuden y son casos difíciles de abordar.
• Muchas de estas personas evolucionan hacia una demanda binaria como trans
masculinos.
• También hay demanda de personas género fluido y agénero, pero la mayoría
evolucionan hacia un género binario o no-binario.
• En algunas UIG la mayoría no quieres THC sino sólo cirugías. Esto no se ha
encontrado en otras UIG.
• La estabilidad de la identidad no parece un requisito de la identidad sexual, si
bien se comprende que puede dificultar el tratamiento médico, que a veces es
irreversible.

Conclusiones

El futuro parece deparar un papel al psicólogo como acompañante de los procesos,

en que se debe dar el papel central a la persona como apoyo a ella, en un enfoque no
binarista y género-fluido y centrado en la demanda del individuo.
La evaluación debe limitarse a aquellos casos en parezcan no cumplirse las normas
elementales que marca la Asociación Internacional para la Salud Transgénero (WPATH,
por sus siglas en inglés, 2011)
Hay autores que animan a “investigar no sólo las implicaciones y diferencias
cerebrales a nivel sexual entre seres humanos, sino también bases neuronales que ayuden
a verificar que el concepto de género es construido, que la relación entre sexualidad y

145
reproducción es mucho más amplia de lo que se creía, y que todo ello influye en la
conformación de la propia identidad” (Pallerés-Domínguez, 2011).

Agradecimientos: Agradecemos la colaboración de Irene del Pino, de Transexualia,

Felipe Hurtado, de la UIG de Alicante, Ángela Vidal, de la UIG de Barcelona y Carmen
Sanisidro de la UIG de Zaragoza.

Referencias

Balza, I. (2009). Bioética de los cuerpos sexuados: transexualidad, intersexualidad y

transgenerismo. ISEGORÍA. Revista de Filosofía Moral y Política, 40, 245-258.
Benjamin, H. (1953). Transvestism and transsexualism. International Journal of
Sexology, 7, 12-14
Butler, J. (2007). El género en disputa. Barcelona: Ediciones Paidós.
Estrada, C., Oyarzún, M. y Yzerbyt, V. (2007). Teorías Implícitas y Esencialismo
Psicológico: Herramientas Conceptuales Para el Estudio de las Relaciones Entre
y Dentro de los Grupos. Psykhe, 16(1), 111-121.
García-Falgueras, A. y Swaab, D. F. (2008). A sex difference in the hypothalamic
uncinate nucleus: relationship to gender identity. Brain, 131(12), 3132–3146.
Gómez-Gil, E., Cobo-Gómez, J. V. y Gastó-Ferrer, C. (2006) Aspectos históricos de la
transexualidad. En E. Gómez-Gil e I. Esteva de Antonio (Eds.), Ser Transexual.
Barcelona: Glosa.
Pallarés-Domínguez, D. (2011). La neurociencia aplicada al estudio del género: ¿una
nueva perspectiva? Fórum de Recerca, 16. Recuperado de
http://repositori.uji.es/xmlui/handle/10234/77146
Preciado, B. (2002). Manifiesto contrasexual. Madrid: Editorial Ópera Prima.
Ramírez, L., Camargo, D. C., Charry, V., Osorio, M. F., Ramírez, A. y Sighinolfi, M.
(2015). Esencialismo psicológico y justificación del sistema en la percepción del
cambio social. Avances en Psicología Latinoamericana, 33(1), 157-174.
doi:10.12804/apl33.01.2015.11
Soria-Urios, G., Duque, P. y García-Moreno, J. M. (2011). Música y cerebro (II):
evidencias cerebrales del entrenamiento musical. Revista de Neurología, 53,
739-46.

146
WPATH. (2011). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and
Gender Nonconforming People. (Versión española: Normas de atención para la
salud de personas trans y con variabilidad de género). Recuperado de
http://www.wpath.org/site_page.cfm?pk_association_webpage_menu=1351&pk
_association_webpage=4380

147
 INTERVENCIONES DESDE LA PSICOLOGÍA CON POBLACIÓN TRANS
INTERVENTIONS FROM PSYCHOLOGY WITH TRANS POPULATION
Esther López-Trenado*, **, Margarita Cilveti-Lapeira** y José Miguel Rodríguez-
Molina**, ***
*Edukatek: Centro sociosanitario; **Universidad Autónoma de Madrid; ***Unidad de
Identidad de Género de Madrid

Resumen

Antecedentes: Las intervenciones que se han estado realizando hasta la actualidad con la
población trans se han enfocado sobre todo desde una perspectiva médica, dirigiéndose
especialmente a la reducción de síntomas de ansiedad, de alteraciones en el estado de
ánimo y al tratamiento de la disforia. Objetivo: Con esta revisión bibliográfica se
pretende reflejar los distintos tipos de intervenciones que se están realizando desde la
Psicología con la población trans. Metodología: Se ha realizado una búsqueda de
artículos de intervención psicológica, tanto en inglés como en español, en las bases de
datos PsycInfo, Web of Science y Scopus, con los términos de búsqueda: identidad de
género, transgénero, intervención, terapia, terapia afirmativa, entre otros. Se han escogido
únicamente aquellos estudios que se centraban en la población trans (binaria o no).
Resultados: Además de las intervenciones encaminadas a la reducción de sintomatología
y de disforia, también se encuentran intervenciones que abordan otros aspectos como la
exploración de la identidad, la influencia del sistema social patriarcal en las vivencias de
las personas trans, promover la resiliencia… Conclusiones: En general, en los estudios
analizados se remarca la importancia de que el/la terapeuta tenga conocimientos
específicos de cuestiones de género y conforme una relación terapéutica empática, segura
y que valide las experiencias de las personas trans. También se subraya que las
intervenciones vayan más allá de un tratamiento clínico de síntomas y se tengan en cuenta
otros aspectos como la resiliencia, la creación de relaciones de apoyo o el
empoderamiento de la persona trans.
Palabras clave: identidad de género, intervención, intervención psicológica, terapia,
transgénero

148
 Abstract

Background: Until recently, interventions with trans population have been conducted
with a medical approach, focusing mostly in diminishing symptoms of anxiety, mood
disorders and treating dysphoria. Objective: The aim of this bibliographic review is to
reflect the different types of interventions carrying out with trans population from
Psychology. Method: An articles research of psychological intervention has been made,
both in english and spanish, using PsycInfo, Web of Science and Scopus database, using
the researching terms: gender identity, transgender, intervention, therapy, affirmative
therapy… and others. There have been selected only those studies which focused on trans
population (binary or not). Results: Apart from interventions directed to diminishing
symptomatology and dysphoria, also there have been found interventions that address
other aspects as exploring identity, the influence of a patriarchal social system in trans
people experiences, promoting resilience… Conclusions: Generally speaking, the
analysed studies remark the importance of a therapist who have gender related knowledge
and who creates a empathic, safe and validating relationship for trans persons. It is also
noted that interventions should go beyond a clinical approach focusing only on
symptoms, but taking into account other facets of therapy as resilience, helping the
creation of supporting relationships or the empowerment of the trans person.
Keywords: gender identity, intervention, psychological intervention, therapy,
transgender

Introducción

A lo largo de numerosos estudios en las últimas décadas, se ha observado que la

población trans sufren rechazo y discriminación social por no seguir los patrones de
género existentes en las culturas en la actualidad, más aún cuando las personas salen del
marco del binarismo de género hombre-mujer (Borgogna et al., 2018; Brennan et al.,
2017). Algunas de las circunstancias que viven incluyen el aislamiento social, la
precariedad laboral o falta de empleo, desigualdad de derechos y tener que pasar por
tratamientos costosos y crónicos (la hormonación para desarrollar características
fenotípicas de la identidad sexual deseada) (Barr et al., 2016; Holt et al., 2019; Reisner et
al., 2016; Tomicic et al., 2016; Warmuz-Stangierska et al., 2015).

149
 Además, se ha relacionado con estas circunstancias la mayor aparición de
problemas de salud mental con respecto a la población cis. Las problemáticas que se
encuentran con mayor frecuencia en la población trans son angustia, ansiedad, ansiedad
social, baja autoestima, baja percepción de autoeficacia, autolesiones, somatizaciones y
aumento del riesgo de conductas de suicidio en cualquier grupo de edad (ya sea con
intencionalidad suicida o sin ella) (Asenjo-Araque et al., 2017; Bockting et al., 2013;
Borgogna et al., 2018; Tomicic et al., 2016).
En consecuencia, las intervenciones clínicas tanto a nivel médico como
psicológico se han centrado en disminuir la sintomatología arriba enumerada y la disforia
que presentan muchas personas trans (rechazo a los caracteres sexuales secundarios
desarrollados).
Aun cuando estas intervenciones consiguen estos objetivos, no se están teniendo
en cuenta otros factores importantes para la calidad de vida de las personas trans como
los factores de protección de la salud mental. Algunos de estos factores son las relaciones
sociales (especialmente la familia y el entorno social más cercano), la resiliencia o una
evaluación positiva de la propia identidad (Moody y Smith, 2013).
Por ello, el objetivo del presente trabajo es encontrar, hasta la fecha, qué
intervenciones se realizan desde el ámbito de la psicología que tengan en cuenta la
diversidad y/o presenten un enfoque dirigido a potenciar los factores de protección.

Método

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica eligiendo literatura científica desde

el año 2000 hasta el 2020. Se han elegido estos años para conocer las intervenciones más
recientes y teniendo en cuenta que las búsquedas en años anteriores al 2000 arrojaban
principalmente datos de intervenciones a nivel médico, usando el término transexualidad
y entendiéndolo como un trastorno.
La búsqueda se realizó tanto en inglés como en castellano, a través de las bases de
datos PsycInfo, Scopus y Web of Science. Los términos de búsqueda utilizados fueron
los siguientes: Identidad de género, transgénero, intervención, intervención psicológica,
terapia, terapia afirmativa, terapia feminista, counseling y terapia cognitiva (con las
correspondientes traducciones al inglés en la búsqueda en este idioma).

150
 Finalmente, se seleccionaron para su análisis 15 estudios (Tabla 1 del apartado
Resultados), siguiendo los siguientes criterios de inclusión: que se realizase una
valoración o evaluación de intervenciones desde la psicología y que se incluyera
población trans (o no conforme con el género o que estuviese en un momento de
exploración de su identidad) en el estudio. Y los criterios de exclusión: que se tratase de
revisiones bibliográficas o que no se incluyesen participantes trans en el estudio. En el
caso de las revisiones, se comparaban los estudios encontrados con los utilizados en las
mismas para observar si había coincidencias o si aparecía algún estudio que hubiese
pasado desapercibido en las distintas búsquedas para valorar su inclusión.

Resultados

Una vez revisados los estudios escogidos (Tabla 1), se han recogido los modelos
teóricos de la psicología desde los que se trabaja en ellos (cuando han sido mencionados),
siendo los siguientes: cognitivo conductual, psicoanálisis, terapia interpersonal,
counseling y coaching. Los enfoques o perspectivas que se presentan son exploración de
la identidad (para su aceptación), perspectiva afirmativa/perspectiva feminista, terapia
centrada en la familia, social y focalización en las emociones.
En estas intervenciones se consigue una disminución de la sintomatología que
presentaban las personas trans participantes y, además, un aumento de la sensación de
empoderamiento al desarrollar las capacidades de toma de decisiones, el desarrollo de
habilidades de afrontamiento ante situaciones específicas en la vida cotidiana de las
personas trans, mayor autoestima y una mejor integración social en su entorno.
Por lo que se ha observado, en estas intervenciones, independientemente de su
marco teórico, se crea un espacio seguro para las personas trans, con una actuación
terapéutica cargada de empatía y que valida las vivencias de las personas trans. De hecho,
se tienen en cuenta las vulnerabilidades situadas y necesidades de esta población. No
obstante, es importante que no se centre toda la atención en la diversidad de género, ya
que un foco excesivo limitaría la observación de otras variables explicativas importantes
(Budge y Moradi, 2018). Además, se ha encontrado que el tener conocimientos sobre la
población trans (externos a lo expresado en consulta por estas personas) y aportar un
enfoque de intervención centrado en sus vivencias y necesidades, disminuye el rechazo
que encuentran las personas trans desde los ámbitos sanitarios, lo que hace más probable

151
que pidan ayuda más adelante en el tiempo (Holt et al., 2009; Warmuz-Stangierska et al.,
2015).

Tabla 1
Síntesis de los enfoques y resultados principales de los estudios seleccionados
Estudios Enfoque terapéutico Resultados principales

Applegarth y Nuttall (2016) Perspectiva afirmativa/feminista Desarrollo de la autoaceptación y la

importancia de desarrollar confianza
en la terapia y el/la terapeuta.
Austin, Craig y D’Souza (2018) Terapia cognitivo-conductual Desarrollo de estrategias de
con perspectiva afirmativa afrontamiento y la importancia de la
satisfacción con la terapia.
Bernal y Coolhart (2012) Terapia centrada en la familia Desarrollo de un ambiente validante
para la persona trans y su familia,
desarrollar estrategias de
afrontamiento.
Budge (2013) Terapia interpersonal Desarrollo de la autoaceptación y
mejora de las relaciones sociales.
Budge (2015) Terapia psicodinámica e Reducción de síntomas de estrés y
interpersonal depresión y de rechazo a la terapia.
Mejora en el ámbito de las relaciones
sociales y en el bienestar psicológico.
Embaye (2006) Terapia afirmativa Desarrollo de la autoaceptación.

Fraser (2009) Counseling online Desarrollo de la autoaceptación y de

Grajfoner (2009)
Hakeem (2010)
Heck, Croot y Robohm (2015)
Hinrichs y Donaldson (2017)
Neufeld (2014)
Swann y Herbert (2000)
Singh y Dickey (2017)
Winograd (2014)
objetivos personales.
Coaching Desarrollo de la autoaceptación e
integración social
Psicoanálisis: grupos de Deconstrucción del género y
discusión analítica desarrollo de la autoaceptación.
Terapia de grupo: uso de técnicas Creación de un espacio seguro,
de terapia cognitivo conductual, reducir aislamiento de las personas
interpersonal, focalización en las participantes, promover la toma de
emociones y perspectiva decisiones y actuaciones para la
feminista, según los temas a afirmación del género.
tratar en cada sesión de grupo.
Terapia afirmativa Integración social y crear un espacio
seguro y que anime a la expresión de
la diversidad sexual y de género.
Enfoque social (justicia social). Desarrollo de la resiliencia a través de
las experiencias e integración social
con el apoyo del/de la terapeuta.
Terapia de apoyo Creación de un espacio seguro y
desarrollo de las capacidades de toma
de decisiones y autonomía.
Counseling Desarrollo de resiliencia y de
capacidad de toma de decisiones y
actuar en situaciones específicas de la
población trans.
Psicoanálisis Comprensión de las emociones
relacionadas con el desarrollo de la
identidad de género.

152
 Conclusiones

En la presente revisión bibliográfica se ha intentado reflejar que existen otras

intervenciones eficaces para la población trans, más allá de las realizadas habitualmente
como medio de disminuir la disforia y la sintomatología de problemáticas relacionadas
con la salud mental. La eficacia de cada intervención depende en gran medida del modelo
teórico escogido y la evidencia que lo respalde. No obstante, en todos los estudios
analizados se observa una disminución de los síntomas de problemas de salud mental y
el desarrollo de factores de protección (habilidades de afrontamiento de vivencias
específicas de la población trans, empoderamiento, autoaceptación) para el
mantenimiento de una buena salud psicológica en esta población.
Si bien es verdad que los resultados aquí expuestos tienen las limitaciones propias
del tipo de análisis realizados en cada uno de los estudios (si se muestran solamente datos
cuantitativos, sólo cualitativos…) y las limitaciones de análisis de cada modelo de
intervención psicológica (aquí se incluyen intervenciones como el coaching aunque esta
disciplina no se centra en el tratamiento de dificultades ni trastornos psicológicos, sino en
el desarrollo de objetivos personales).
Por ello, se hace necesario realizar investigaciones sobre intervenciones
terapéuticas en población trans y que se añada un enfoque que tenga en cuenta no sólo la
disminución de síntomas, sino también el empoderamiento de las personas trans, para
reducir la influencia de las circunstancias sociales en que viven diariamente y puedan
desarrollar una mejor calidad de vida.

Referencias

Applegarth, G. y Nuttall, J. (2016). The lived experience of transgender people of talking

therapies. International Journal of Transgenderism, 0(0), 1-10.
doi:10.1080/15532739.2016.1149540.
Asenjo-Araque, N., Escolar-Gutiérrez, M. C., Pascual-Sánchez, A., Ly-Pen, D. y Becerra-
Fernández, A. (2017). Bullying victimization in variant gender children:
Experience in Madrid’s gender identity unit. Sexual Health Issues, 1(1), 1-3.
doi:10.15761/SHI.1000103.

153
Austin, A., Craig, S. L. y D’Souza, S. A. (2018). An AFFIRMative Cognitive Behavioral
Intervention for Transgender Youth: Preliminary Effectiveness. Professional
Psychology: Research and Practice, 49(1), 1-18. doi:10.1037/pro0000154.
Bernal, A. T. y Coolhart, D. (2012). Treatment and ethical considerations with
transgender children and youth in family therapy. Journal of Family
Psychotherapy, 23(4), 287–303. doi:10.1080/08975353.2012.735594.
Bockting, W. O., Miner, M. H., Swinburne Romine, R. E., Hamilton, A. y Coleman, E.
(2013). Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US
transgender population. American Journal of Public Health, 103(5), 943-951.
doi:10.2105/AJPH.2013.301241.
Budge, S. L. (2013). Interpersonal psychotherapy with transgender clients.
Psychotherapy, 50(3), 356–359. doi:10.1037/a0032194.
Budge, S. L. (2015). Psychotherapists as gatekeepers: An evidence-based case study
highlighting the role and process of letter writing for transgender clients.
Psychotherapy Theory Research Practice Training, 52(3), 287–297.
doi:10.1037/pst0000034.
Budge S.L. y Moradi, B. (2018). Attending to gender in psychotherapy: Understanding
and incorporating systems of power. Journal of Clinical Psychology, 74, 2014–
2027. doi:10.1002/jclp.22686.
Butler, R. M., Horenstein, A., Gitlin, M., Testa, R. J., Kaplan, S. C., Swee, M. B. y
Heimberg, R. G. (2019). Social anxiety among transgender and gender
nonconforming individuals: The role of gender-affirming medical interventions.
Journal of Abnormal Psychology, 128(1), 25-31. doi:10.1037/abn0000399.
Embaye, N. (2006) Affirmative Psychotherapy with Bisexual Transgender People.
Journal of Bisexuality, 6(1-2), 51-63. doi:10.1300/J159v06n01_04.
Fraser, L. (2009). Etherapy: Ethical and clinical considerations for Version 7 of the World
Professional Association for Transgender Health’s Standards of Care.
International Journal of Transgenderism, 11(4), 247–263.
doi:10.1080/15532730903439492.
Grajfoner, D. (2009). Managing Change: Role of coaching psychology in gender
transition. The Coaching Psychologist, 5(2), 69-75.
Hakeem, A. (2010). Deconstructing gender in trans-gender identities. Group Analysis,
43(2), 141–154. doi:10.1177/0533316410363369.

154
Heck, N. C., Croot, L. C. y Robohm, J. S. (2015). Piloting a psychotherapy group for
transgender clients: Description and clinical considerations for practitioners.
Professional Psychology: Research and Practice, 46(1), 30–36.
doi:10.1037/a0033134.
Hinrichs, K. L. M. y Donaldson, W. (2017). Recommendations for Use of Affirmative
Psychotherapy With LGBT Older Adults. Journal of Clinical Psychology: In
Session, 73(8), 945-953. doi:10.1002/jclp.22505.
Holt, N. R., Hope, D. A., Mocarski, R., Meyer, H., King, R. y Woodruff, N. (2019). The
provider perspective on behavioral health care for transgender and gender
nonconforming individuals in the Central Great Plains: A qualitative study of
approaches and needs. American Journal of Orthopsychiatry, 90(1), 136–146.
doi:10.1037/ort0000406.
Moody, C. y Smith, N. G. (2013). Suicide protective factors among trans adults. Archives
of Sexual Behavior, 42(5), 739–752. doi:10.1007/s10508-013-0099-8.
Neufeld, A. (2014). Transgender therapy, social justice, and the Northern context:
Challenges and opportunities. Canadian Journal of Counselling and
Psychotherapy, 38(3), 218–230.
Reisner, S. L., Poteat, T., Keatley, J., Cabral, M., Mothopeng, T., Dunham, E. y Baral, S.
D. (2016). Global health burden and needs of transgender populations: a review.
The Lancet, 388(10042), 412-436.
Swann, S. y Herbert, S. E. (2000). Ethical issues in the mental health treatment of gender
dysphoric adolescents. Journal of Gay & Lesbian Social Services, 10(3-4), 20–25.
doi:10.1300/J041v10n03_02.
Singh, A. A. y Dickey, L. M. (2017). Affirmative counselling with transgender and
gender nonconforming clients. Handbook of Sexual Orientation and Gender
Diversity in Counseling and Psychotherapy. American Psychological
Association. doi:10.1037/15959-007.
Tomicic, A., Gálvez, C., Quiroz, C., Martínez, C., Fontbona, J., Rodríguez, J., Aguayo,
F., Rosenbaum, C., Leyton, F. y Lagazzi, I. (2016). Suicide in lesbian, gay,
bisexual and trans populations: systematic review of a decade of research (2004-
2014). Revista Médica de Chile, 144(6), 723-733. doi:10.4067/S0034-
98872016000600006.

155
Warmuz-Stangierska, I., Stangierski, A., Ziemnicka, K., Gołąb, M., Zdanowska, J.,
Lodyga, M. y Ruchała, M. (2015). Emotional functions in transsexuals after the
first step in physical transformation. Endokrynologia Polska, 66(1), 47-52.
doi:10.5603/EP.2015.0008.
Winograd, W. (2014). The wish to be a boy: Gender dysphoria and identity confusion in
a self-identified transgender adolescent. Psychoanalytic Social Work, 21(1–2),
55–74. doi:10.1080/15228878.2013.840245.

156
 EL FENÓMENO QUEER
THE QUEER PHENOMENON
Julia Sancho-Hidalgo*, José Miguel Rodríguez-Molina*, **, Lucía Gómez
Bautista* y Esther López Trenado*
* Universidad Autónoma de Madrid; ** Unidad de Identidad de Género de Madrid

Resumen

Antecedentes: La teoría Queer defiende el no binarismo y diversos grados de sexuación.

Busca flexibilizar los modelos categóricos previos que guiaban las identidades de género
hacia una dicotomía rígida hombre-mujer. Las teorías que proponían que la identidad de
género tenía una base biológica han ido perdiendo apoyo dando paso a modelos más
flexibles que defienden la importancia del aprendizaje de la identidad y de las influencias
sociales. El aumento de la visibilidad de identidades no binarias revela la necesidad de
incorporar nuevas dimensiones en nuestra comprensión del género. En el presente estudio
se repasan los avances respecto del fenómeno Queer y se destacan las implicaciones y
retos de la psicología para integrar esta perspectiva en el modelo de abordaje de la
identidad de género. Método: Se ha realizado una revisión bibliográfica de los años 2010
al 2020, en las bases de datos PsycInfo, Pubmed y Elsevier, seleccionando los estudios
que incluyesen los términos relevantes y relativos al fenómeno Queer. Se utilizaron 51
artículos. Resultados: Los estudios sobre el fenómeno Queer se ha desarrollado desde
sus inicios, ampliando sus fundamentos teóricos, abarcando nuevos retos y facilitando
una aplicación gradual de sus premisas a ámbitos de la identidad de género en la
psicología y otras ciencias. Discusión: los modelos biologicistas han perdido impacto,
dando paso a modelos más flexibles que apuestan por diferentes influencias biológicas y
sociales en la construcción de la identidad de género. Los factores y procesos psicológicos
que intervienen en la formación de la identidad de género van clarificándose y
delimitándose, permitiendo una mayor comprensión sobre las identidades no binarias y
fluídas. El abordaje psicológico ha comenzado a incluir una perspectiva no binaria,
fomentando la auto-aceptación de la persona, centrándose en la mejoría del bienestar
psicológico y evitando las presiones hacia una identidad binaria.
Palabras clave: Queer, Transexualidad, Intersexualidad, Binarismo, Identidad de
Género.

157
 Abstract

Background: The Queer theory defends non-binarism and differing degrees of sexuation.
It aims to make the previous categorical models, which guided gender identities to binary
options, more flexible. Those theories that proposed a biological origin of the gender
identity have become less supported. Now there are more flexible models that includes
different influences in the development of the gender identity, such us the learning and
the social influences. The increasing visibility of non-binary identities reveals the need of
include new dimensions in our comprehension of gender identity. In the present study the
advances around Queer phenomenon are reviewed. It also emphasize the implications and
challenges that psychology has to approach to integrate the Queer perspective in the
psychological attendance of non-binary people. Method: A bibliographic review has
been conducted including the studies carried out between 2010 and 2020 and published
in PsycInfo, Pubmed and Elsevier databases. The studies that includes the relevant key
words about Queer phenomenon where selected. In total, 51 studies were selected.
Results: The studies about Queer phenomenon have move forward to a broader
understanding, covering bigger challenges and facilitating the gradual incorporation of
their premises about gender identity to psychology current picture. Discussion: biological
based models have lost impact, leading out to more flexible models that put the emphasis
on the social influences in the construction of gender identity. The psychological factors
and processes involved in the development of gender identity are being clarified and
delimited, allowing a wider understanding of non-binary and flowing identities.
Psychological approaches has begun to include a non-binary perspective, encouraging the
self-acceptance of the person, focusing on the psychological well-being and avoiding
pressures towards a binary identity.
Keywords: Queer, Transsexuality, Intersex, Binarism, Gender Identity.

Introducción

El término Queer describe la transgresión de lo establecido y lo correcto (Monro,

2019). La teoría Queer busca visibilizar y autorizar otras construcciones de género y
cuerpo. Niega la rigidez de las clasificaciones en todos los grados de sexuación y propone
modelos no binarios. No busca eliminar categorías, sino construir otras, defiende el

158
derecho a no encasillarse en ninguna de ellas, el no binarismo y la flexibilidad en los
grados de sexuación (González, 2009). La identidad de género no binaria es la
autopercibida por quien no se identifica ni con hombre ni con mujer y el género fluido
aquel que varía en tiempo y grado de identidad de género.
A partir de los años 70, las personas marginadas por su diversidad sexual y de
género reconstruyeron el término Queer para darle una connotación identitaria positiva.
Se presenta una visión constructivista: las identidades no vienen biológicamente
preestablecidas y además están en un continuo cambiante. Se defiende el intercambio
entre el interior (biología) y el exterior (sociedad, cultura, psicología…) (Posada-Kubissa,
2014). Su aparición rompe con los modelos categóricos que dirigían la manera de abordar
las identidades de género binarias hombre-mujer (González, 2009).
La sociedad es categórica y excluyente en el género, acepta los cuerpos e
identidades que se ajustan al modelo binario, excluyendo aquellos que no siguen las
normas sociales, las minorías con géneros y sexos ambiguos o fluidos. En estas categorías
estrictas de género es difícil que podamos considerarnos masculinos o femeninos al
completo. Se crea una necesidad de reafirmación de género y adaptación a las categorías,
tanto desde el ajuste a los roles sociales como interviniendo sobre el propio cuerpo (tanto
cisexual como transexual), desde las cirugías de reasignación hasta las estéticas cuyo fin
es feminizar o masculinizar el cuerpo (Rodríguez-Madrea, y Toro-Alfonso, 2002)
La corriente Queer busca “desnaturalizar” el género, romper con la concepción de
que tiene una base biológica. Se trata de un concepto construido socialmente, por la
cultura y el lenguaje (Butler, 1990) sin una determinación anatómica definitiva. Se
reconocen las influencias y diferencias observables, es innegable que los cuerpos están
sexuados, pero esta sexuación no se ajusta puramente a categorías binarias, ni existe una
base biológica que sustente el binarismo. Aunque sea poco frecuente podemos encontrar
excepciones al binarismo en cada clasificación del sexo, incluso en la sexuación
biológica, como es el caso de la intersexualidad. Concebir unas categorías biológicas
puramente binarias podría suponer la exclusión de estas personas (Pérez, 2020). El
objetivo de esta desnaturalización es romper el estigma social y la discriminación. Si no
existe algo “natural” no existe algo “transgresor”.
Respecto a la atención psicológica, se ha dado una gradual aceptación de
identidades no-binarias. La intervención psicológica previa se dirigía a ayudar a la
persona a decantarse por una de las identidades de género binarias. Se animaba a explorar

159
en cuál de los dos géneros la persona se sentía más identificada y se fomentaba el ajuste
a los roles de género concordantes, tanto en personas cisexuales como transexuales. El
modelo era binario, rígido e irreversible, enfocando la atención médica y psicológica
hacia la congruencia entre el sexo biológico/legal de la persona y su identidad de género
(Rodríguez-Molina y Pérez-López, 2019). El abordaje de las consecuencias psicológicas
derivadas del estigma y auto-estigma por el estrés minoritario sí se abordaba, pero se
omitía el trabajo psicológico sobre la auto-aceptación de su identidad no binaria (Taylor,
Zalewska, Gates y Millon, 2019).
En el presente estudio se recogen los avances respecto del fenómeno Queer y se
destacan las implicaciones y retos de la psicología para integrar esta perspectiva en el
modelo de abordaje de la identidad de género. El objetivo del presente trabajo es describir
el fenómeno Queer y revisar las actualizaciones y las perspectivas actuales que se adoptan
en el área de la psicología.

Método

Se ha realizado una revisión bibliográfica de los años 2010 al 2020, en las bases
de datos PsycInfo, Pubmed y Elsevier. Los términos de búsqueda que se utilizaron en
castellano fueron: Queer, transexualidad, intersexualidad, binarismo, identidad de género.
Entre los criterios de inclusión se encontraban: que las publicaciones tuviesen fecha igual
o posterior al 2010, que estuviesen redactados en español o inglés, que tuviesen el abstract
disponible y que incluyesen una perspectiva psicológica. Se seleccionaron: 51 artículos
de 78 artículos totales.

Resultados

Los estudios sobre el fenómeno Queer se ha desarrollado desde sus inicios,

ampliando sus fundamentos teóricos, abarcando nuevos retos y facilitando una aplicación
gradual de sus premisas a ámbitos de la identidad de género en la psicología y otras
ciencias. Las temáticas que abordan los artículos más recientes sobre el fenómeno Queer
desde el ámbito de la psicología son los siguientes:
- Enfoque psicosocial de lo Queer en la actualidad

160
 - El origen de la diversidad de género: determinismo biológico versus
constructivismo
- Actualización en los procesos psicológicos para la formación de la identidad
sexual
- El abordaje psicológico de las identidades no binarias: nuevos retos.

Discusión

Respecto del debate sobre los orígenes de la identidad de género binaria, se

observa que los estudios que defienden el esencialismo biológico del género perdido
impacto. A pesar de los resultados en el dimorfismo sexual cerebral, los cerebros
presentan diferentes grados de sexuación (Eliot, 2019). Esto ocurre en todos los niveles
sexuales, desde la identidad sentida hasta el nivel anatómico, como sería el caso de las
personas intersexuales. Es decir, no hay un ajuste puro al binarismo sexual y de género
(Pérez, 2020). Este reconocimiento de los diferentes grados de sexuación física, cerebral
y psicológica facilita la comprensión de las identidades de género no binarias y fluídas
(Pérez, 2020). Muchos estudios recientes concluyen que origen de la identidad sexual se
da en la interacción de diversos factores biológicos y psicosociales (familia, escuela,
cultura, roles y estereotipos de género) (Meganto, Peris y Garaigordobil, 2018). Aunque
no se concreta la forma en que llegaría a desarrollarse (Hines et al., 2016).
Respecto a los procesos psicológicos en la formación de la identidad sexual los
estudios van delimitando las influencias socio-culturales. Algunos estudios describen
cómo el auto-concepto se forma buscando una adaptación, un aprendizaje que busca la
congruencia con los esquemas sociales preestablecidos (Rodríguez-Madrea y Toro-
Alfonso, 2002). El modelo cognoscitivo se basa en la adquisición de esquemas con
influencias socio-culturales. Nuestro auto-concepto se adapta a la sociedad pre-existente,
la cual es binaria y valoramos nuestras preferencias y actitudes como adecuadas o no en
función de estos esquemas de género (Rodríguez-Madrea y Toro-Alfonso, 2002). El sexo
anatómico guía el trato que recibimos en nuestras primeras socializaciones y los primeros
significantes culturales de género. Pero la identificación y la constitución de esta
identidad de género no está determinada, aunque si influida, por este sexo biológico.
(García-Granero, 2017). Este proceso no es único ni inmutable, ya que los conceptos
varían en función de la cultura y el momento. La autopercepción es flexible (Weinrich,

161
1990). Para entender la variedad sexual debemos considerar el sexo como una serie de
dimensiones interconectadas con diferentes grados de sexuación en genética, niveles
hormonales prenatales, adolescentes, factores culturales, sociales, psicológicos,
experiencias personales, preferencias etc. (Pérez, 2020).
Cualquiera que sea el factor más influyente en la identidad de género, se descarta
la voluntariedad, ni en la exposición a los factores socio-culturales ni a factores biológicos
que influyen en la conformación de la identidad de género. Las identidades de géneros
resultantes, ya sean binarias o no binarias no son una elección. Por tanto algunos autores
cuestionan la relevancia de esta incesante búsqueda del origen (Haddad, 2019). No buscar
el origen de la identidad sexual o no basarse en este para discriminar y marginar es un
elemento esencial para la personalidad, autodeterminación, libertad y dignidad de las
personas no binarias o de género fluido.
Respecto de los retos del abordaje psicológico ha habido un progresivo abandono
de las presiones hacia la identificación con uno de los géneros binarios (hombre-mujer).
Desde el enfoque de la atención psicológica a las personas con identidades Queer, se
destaca la importancia del acompañamiento y apoyo hacia la conformación y afirmación
de la propia identidad. El aumento de demanda de apoyo psicológico en los servicios
sanitarios por parte de personas no binarias ha impulsado el cambio de enfoque de la
atención (Motmans, Nieder y Bouman, 2019). Ya que hasta el momento la atención
psicológica se había centrado en la disforia de género, tratando de resolverse mediante el
alcance de una congruencia entre identidad sexual y cuerpo (Rodríguez-Molina y Pérez-
López, 2019). Es decir, manteniendo en todo momento el binarismo incluso en
identidades transexuales (Castellano-González 2019).
Varios estudios encuentran peor bienestar psicológico en personas no binarias que
en personas binarias, incluido transexuales (Burgwal et al., 2019 y Rimes, Goodship,
Ussher, Baker y West, 2019). Las áreas afectadas en personas no binarias fueron la falta
de visibilidad, la gestión de su identidad no binaria en una sociedad binaria, las
dificultades en la búsqueda de ayuda y la disforia de género. (Taylor, Zalewska, Gates y
Millon, 2019). A estas complicaciones psicológicas se añade el estrés minoritario (Meyer,
2013), consecuencia del estigma externo e interiorizado, de los procesos de ocultar su
propia identidad y las complicaciones para su auto-aceptación (Balza, 2009). El hecho de
que se impongan las categorías binarias del género sustenta el sentimiento de no

162
pertenencia que genera la discriminación y el rechazo social, causa del deterioro en su
bienestar psicológico (Rodríguez-Madera y Toro-Alfonso, 2002).
El aumento de la visibilidad de identidades no binarias revela la necesidad de
incorporar nuevas dimensiones en nuestra comprensión del género. Para ello la psicología
debe focalizar sus esfuerzos en la despatologización de la transgresión de género y
movilizar actuaciones destinadas a la legitimización y visibilización de identidades no
binarias. También se debe disponer de una práctica psicológica que conozca e incorpore
la perspectiva Queer y les acompañe en su proceso de apertura, evitando forzar el ajuste
a las demandas del binarismo, para mejorar su bienestar psicológico (Chassitty y Heather,
2019). Para la consecución de este fin, Nicholas (2019) propone adoptar una visión
positiva de lo Queer en el ámbito de la investigación.
En conclusión, la psicología debe acercarse a suplir las necesidades de las
personas con diversidades de género y fomentar conceptualizaciones distintas en
investigación que faciliten la libre expresión de las construcciones de identidad (Jones,
Bouman, Haycraft y Arcelus, 2019)

Referencias

Balza, I. (2009). Bioética de los cuerpos sexuados: Transexualidad, intersexualidad y

transgenerismo. Revista de Filosofía Moral y Política, 40, 245-258.
Burgwal, A., Gvianishvili, N., Hård, V., Kata, J. García Nieto, I. y Orre, C. (2019). Health
disparities between binary and non binary trans people: A community-driven
survey. International Journal of Transgenderism, 20(2-3), 218-229.
doi:10.1080/15532739.2019.1629370.
Butler, J. (1990). Gender Trouble. Feminism and the Subversion of Identity. New York y
London: Routledge.
Burgwal, A., Gvianishvili, N., Hård, V., Kata, J., García Nieto, I., Orre, C., Similey, A.,
Vidic, J. y Motmans, J. (2019). Health disparities between binary and non binary
trans people: A community-driven survey. International Journal of
Transgenderism, 20(2-3), 218-229.
Castellano-González, C. I. (2019). Trans: el prefijo que conecta el feminismo. La ventana.
Revista de Estudios de Género, 6(49), 356-362. doi:10.32870/lv.v6i49.7007.

163
Chassitty N. F. y Heather J. H. (2019). Navigating identity: Experiences of binary and
non-binary transgender and gender non-conforming (TGNC) adults. International
Journal of Transgenderism, 20(2-3), 181-194.
doi:10.1080/15532739.2018.1426074.
Eliot, L. (2019). Neurosexism: the myth that men and women have different
brains. Nature, 566(7745), 453-455.
García-Granero, M. (2017). Deshacer el sexo. Más allá del binarismo varón-mujer.
Dilemata: Revista Internacional de Éticas Aplicadas, 25, 253-263.
González, Á. S. (2009). Una Aproximación a la Teoría Queer: el debate sobre la libertad
y la ciudadanía. Cuadernos del Ateneo, 26, 29-42.
Haddad, J. (2019). El tercer sexo. Madrid: Vaso Roto Ediciones.
Hines M., Pasterski V., Spencer D., Neufeld S., Patalay P., Hindmarsh P. C., Hughes I.
A. y Acerini C. L. (2016). Prenatal androgen exposure alters girls' responses to
information indicating gender-appropriate behaviour. Philosophical Transactions
of the Royal Society B: Biological Sciences, 371(1688), 20150125.
doi:10.1098/rstb.2015.0125.
Jones, B. A., Bouman, W. P., Haycraft, E. y Arcelus, J. (2019) Gender congruence and
body satisfaction in nonbinary transgender people: A case control study.
International Journal of Transgenderism, 20(2-3), 263-274.
doi:10.1080/15532739.2018.1538840.
Kubissa, M. L. P. (2014). Teoría queer en el contexto español. Reflexiones desde el
feminismo. Daimon Revista Internacional de Filosofía, 63, 147-158.
Maganto, C., Peris, M. y Garaigordobil, M. (2018). El conocimiento de la identidad
sexual en la primera infancia: atribuciones de sexo y género. European Journal
Of Health Research, 4(3), 169-179. doi:10.30552/ejhr.v4i3.121
Meyer, I. H. y Frost, D. M. (2013). Minority stress and the health ofsexual minorities. En
C. J. Patterson y A. R. D’Augelli (Eds.), Handbookof psychology and sexual
orientation (pp. 252–266). New York, NY: Oxford University Press.
Monro, S. (2019). Non-binary and genderqueer: An overview of the field. International
Journal of Transgenderism, 20(2 + 3), Advance online publication.
doi:10.1080/15532739.2018.1538841

164
Motmans, J., Nieder, T. y Bouman, W. P. (2019). Transforming the paradigm of
nonbinary transgender health: A field in transition. International Journal of
Transgenderism, 20(2-3), 119-125. doi:10.1080/15532739.2019.1640514.
Nicholas, L. (2019). Queer ethics and fostering positive mindsets toward non-binary
gender, genderqueer, and gender ambiguity. International Journal of
Transgenderism, 20(2-3), 169-180. doi:10.1080/15532739.2018.1505576
Pérez, L. (07 de julio, 2020). Bimodal versus espectral: un debate sobre el sexo biológico
a propósito de los derechos trans. Letras Libres. Recuperado de
https://www.letraslibres.com/espana-mexico/politica/bimodal-versus-espectral-
un-debate-sobre-el-sexo-biologico-proposito-los-derechos-trans-ii
Rimes, K. A., Goodship, N., Ussher, G., Baker, D. y West, E. (2019). Non-binary and
binary transgender youth: Comparison of mental health, self-harm, suicidality,
substance use and victimization experiences. International Journal of
Transgenderism. 20(2-3), 230-240, doi:10.1080/15532739.2017.1370627.
Rodríguez-Madera, S. y Toro-Alfonso, J. (2002). Ser o no ser: La transgresión del género
como objeto de estudio de la psicología. Avances en Psicología Clínica
Latinoamericana, 20, 63-78.
Rodríguez-Molina, J. M. y Pérez-López, G. (2019). Intervención en personas no binarias.
En M. Badenes-Sastre, y N. Ruíz-Herrera (Comp.), Avances en Psicología Clínica
2019. Santander: Asociación Española de Psicología Conductual. En prensa.
Taylor, J., Zalewska, A., Gates J. J. y Millon, G. (2019). An exploration of the lived
experiences of non-binary individuals who have presented at a gender identity
clinic in the United Kingdom. International Journal of Transgenderism, 20(2-
3),195-204. doi:10.1080/15532739.2018.1445056.
Weinrich, J. (1990). Reality or social construction? En E. Stein (Ed.), Forms of desire:
Sexual orientation and the social constructionist controversy (pp. 175-208). New
York: Routledge.

165
 ORIENTATIÓN SEXUAL Y SU RELACIÓN CON SÍNTOMAS DE
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN PERSONAS TRANS
SEXUAL ORIENTATION, ANXIETY AND DEPRESSIÓN SYMPTOMS
AMONG TRANS POPULATION
Margarita Cilveti-Lapeira*, Esther López-Trenado*, **, Lucia Gómez-Bautista* y
Julia Sancho-Hidalgo*
*Universidad autónoma de Madrid; **Educatek: centro sociosanitario

Resumen

Antecedentes: Los estudios sobre la salud mental de las minorías sexuales indican que
estos suelen tener peores resultados en comparación con las personas cis o heterosexuales.
Hay poca evidencia sobre cómo afecta la intersección de la identidad y orientación a la
salud mental en la población trans, la mayoría de los estudios muestran que las personas
trans con una orientación sexual minoritaria parecen tener peor salud mental que las
heterosexuales. El objetivo de este estudio es comparar los síntomas de ansiedad y
depresión de personas trans con diferentes orientaciones sexuales. Se espera que las
personas trans lesbianas, gay, bisexuales y asexuales (LGB+) muestren más síntomas que
las personas trans heterosexuales. Método: Los participantes fueron 215 participantes
trans (143 mujeres y 72 hombres) que acudieron a la Unidad de identidad de género de
Madrid. La orientación sexual se recogió en la entrevista inicial al acudir a la Unidad y
los síntomas de ansiedad y depresión se midieron utilizando las escalas ESANTRA y
ESDETRA. Resultados: Las personas trans LGB+ mostraron una mayor puntuación en
la escala de depresión que las personas heterosexuales. También puntuaban más alto en
varios ítems específicos (tristeza, baja autoestima, ideación suicida, bajo deseo sexual).
No se encontraron diferencias en la puntuación total de la escala de ansiedad, aunque sí
en varios ítems específicos. No se encontraron diferencias al dividir al grupo según su
identidad de género. Conclusión: los resultados de este estudio exploratorio muestran que
la orientación sexual puede ser relevante durante el acompañamiento psicológico. Futuras
investigaciones deberían contrastar estos datos con un grupo comparativo de personas cis.
Palabras clave: orientación sexual, personas trans, ansiedad, depresión

166
 Abstract

Introduction: the available literature indicates that sexual minorities report worse mental
health outcomes when compared to cis or heterosexual individuals. However, there is
little evidence on how the intersection of gender identity and sexual orientation impacts
mental health in trans population. Research show that those individuals who identify as
trans and sexual minority have worse mental health outcomes than those who identify as
heterosexuals. The purpose of this study is to examine anxiety and depression symptoms
in a sample of trans participants with different sexual orientations. Lesbian, gay, bisexual
and asexual (LGB+) trans individuals are expected to report more symptoms than
heterosexual individuals. Method: The sample were 215 trans participants (143 women
and 72 men) who attended the Madrid Gender Identity Unit (UIG). Sexual orientation
was collected with a structured interview at the beginning of the psychological assistance
and the symptoms of anxiety and depression were measured using ESANTRA and
ESDETRA scales. Results: LGB+ trans individuals report a higher score on the
depression scale than heterosexuals. The also report more specific symptoms (sadness,
low self-esteem, suicidal ideation, low sexual desire). No differences were found for the
anxiety scale although there were differences in several specific symptoms. No
differences were found when the group was divided by gender identity. Conclusion: this
exploratory study show that sexual orientation may be relevant during psychological
assistance of trans individuals. Future research should contrast these data with a
comparative group of cis individuals.
Keywords: Sexual orientations, trans population, anxiety, depression

Introducción

La literatura muestra que las personas con orientaciones sexuales minoritarias

(lesbianas, gay, bisexuales en la mayoría de los estudios) refieren más problemas
psicológicos, más síntomas de ansiedad y depresión, más intentos de suicidio y abuso de
sustancias que las personas heterosexuales (Chakraborty, McManus, Brugha, Bebbington
y King, 2011; Plöderl y Tremblay, 2015). Estos problemas se observan tanto en hombres
como mujeres: las mujeres lesbianas y bisexuales mostraban mayor tendencia a presentar
trastornos por abuso de sustancias que las mujeres heterosexuales. Los hombres gay y

167
bisexuales mostraban más trastornos de ansiedad que los hombres heterosexuales. Las
personas bisexuales (sin tener en cuenta el género) mostraban mayor tendencia a presentar
intentos de suicidio (Bolton y Sareen, 2011). También se observa en estudios con
población adolescente y joven: un estudio de meta-análisis encuentra que los jóvenes
pertenecientes a minorías sexuales muestran más síntomas depresivos, ideación,
planificación e intentos de suicidio que la juventud heterosexual (Marshal et al., 2011).
Un estudio reciente (Borgogna, McDermott, Aita y Kridel, 2019) investiga las diferencias
no sólo entre personas con diferentes orientaciones sino diferentes identidades (trans y
queer). Los resultados indican que las personas trans y no binarias (nonconforming)
manifestaban más síntomas de ansiedad y depresión en comparación con los participantes
cis. También se encontraron diferencias entre personas con diferentes orientaciones
sexuales: aquellos que se identificaban como gay, lesbiana, pansexual y demisexual
mostraban más síntomas de ansiedad y depresión que los que se consideraban
heterosexuales.
La investigación sobre orientación sexual de las personas trans y su relación con
diferentes problemas psicológicos es escasa. En el estudio de Katz-Wise, Reisner, Hughto
y Budge (2017) las personas trans heterosexuales referían peor salud mental. Sin
embargo, el estudio de Gaither et al., (2017) mostraba que las mujeres trans homosexuales
tenían más probabilidad de sufrir depresión a lo largo de su vida que las mujeres
heterosexuales. El estudio de Meier, Pardo, Labuski y Babcock (2013) mostraba
diferencias entre hombres de diferentes orientaciones sexuales minoritarias: los hombres
bisexuales mostraban más síntomas de ansiedad que los homosexuales. Las personas trans
bisexuales referían peor salud general y más estrés que las personas cis bisexuales,
planteando que pertenecer a más de una minoría sexual puede ser un factor importante al
trabajar con esta población Katz-Wise, Mereich y Woulfe, 2017).
El objetivo de este estudio era explorar la relación entre la orientación sexual y
síntomas de ansiedad y depresión en personas trans. Se esperaba que las personas trans
heterosexuales mostraran menos síntomas de ansiedad y depresión que las personas trans
homosexuales, bisexuales y asexuales (LGB+).

168
 Método
Participantes
Los participantes fueron 215 personas trans, de las cuales 143 (66,5%) eran
mujeres y 72 (33,5%) eran hombres. La media de edad era M= 33,07 (DT= 10,455)
Materiales/Instrumentos
La identidad sexual, la orientación sexual, así como otros datos sociodemográficos
se recogieron con el inventario EVI de evaluación inicial creado por los psicólogos de la
Unidad de Identidad de Género (UIG) para los datos de los usuarios al iniciar el
acompañamiento psicológico. La identidad permite dos opciones: hombre y mujer. La
orientación sexual permite cinco posibilidades: sin definir, heterosexual, homosexual,
bisexual o asexual. Para realizar algunos análisis de datos se dividió la orientación sexual
de los participantes en dos categorías: heterosexual y LGB+ (homosexual, bisexual,
asexual y sin definir).
Los síntomas de ansiedad y depresión se midieron utilizando dos escalas
desarrolladas y validadas por la UIG de Madrid (Rodríguez Molina, Asenjo Araque,
Becerra Fernández y Lucio Pérez, 2015). La escala ESANTRA (Escala de ansiedad para
personas trans) consta de 30 ítems que miden diferentes síntomas de ansiedad. La escala
ESDETRA (Escala de depresión para personas trans) consta de 30 ítems que miden
diferentes síntomas de depresión. El modo de respuesta consiste en una escala Likert de
5 puntos según el grado desacuerdo o acuerdo que tenga con la afirmación de cada ítem.
Cuanto mayor es la puntuación más síntomas de ansiedad y depresión presentan los
participantes.
Diseño
Esta investigación es de carácter descriptivo con un diseño transversal. Los
participantes eran usuarios de la Unidad de Identidad de Género de Madrid que habían
consentido que sus datos fueran utilizados para la investigación. Los participantes se
dividieron en grupos según su identidad y orientación sexual para realizar el análisis de
datos.
Procedimiento
Los cuestionarios EVI, ESANTRA y ESDETRA se administraron a los
participantes durante las primeras sesiones de acompañamiento psicológico en la UIG de
Madrid situada en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Se ha valorado la totalidad
de los usuarios sin ninguna negativa. Los datos se recogieron desde 2008 hasta 2019. El

169
análisis de datos se realizó utilizando SPSS 25.0 para Mac. Las comparaciones de las
puntuaciones totales entre grupos con diferentes orientaciones sexuales se realizaron
utilizando t de student. Las diferencias en ítems específicos entre grupos se analizaron
utilizaron U de Mann Whitney. Para los análisis se utilizó un nivel de significación 0,05.

Resultados

Las personas heterosexuales obtuvieron una puntuación más baja que el grupo
LGB+ en la puntuación total escala ESDETRA (t= -2,851, p = 0,005). En la Figura 1 se
observan las medias de ambos grupos.

70 64,81
60 57,44

50

40

30

20

10

0
Heterosexual LGB+

Figura 1. Puntuación total de ESDETRA en personas heterosexuales y LGB+

Al dividir a los participantes según su identidad se encontró que las personas LGB+
seguían puntuando más alto que las heterosexuales tanto en hombres como mujeres trans.
Sin embargo, ni en el grupo de los hombres (t= - 1,398, p = 0,167) ni en el grupo de las
mujeres (t= -1,526, p = 0,129) fueron significativos los resultados.

Los análisis de los ítems específicos de la escala ESDETRA mostraron diferencias entre
el grupo heterosexual y el grupo LGB+ en dieciocho ítems (p < 0,05). En todo ellos se
observa que el grupo LGB+ puntúa más alto que el grupo heterosexual. En la Tabla 1 se
recogen estos ítems.
170
 Tabla 1
Resultados de los ítems específicos significativos de ESDETRA
Ítem Grupo Grupo Z Sig.
heterosexual LGB+
1. Me siento muy triste 99,15 126,56 -3,105 0,002
2. Odio mi cuerpo 101,45 120,83 -2,119 0,034
3. Sólo me apetece estar en la cama 102,19 118,98 -2,003 0,045
4. Mi aspecto personal es bastante malo 100,50 121,36 -2,385 0,017
5. He llegado a fantasear con la idea del 96,59 132,94 -4,288 0,000
suicidio
7. No rindo en el trabajo o los estudios 97,73 128,22 -3,580 0,000
8. Lloro más que la mayoría de gente 98,84 125,45 -3,020 0,003
9. Estoy siempre apático 100,74 122,59 -2,544 0,011
10. A menudo me siento culpable 100,01 124,43 -2,845 0,004
12. Me cuesta tomar decisiones más que 102,01 119,44 -1,997 0,046
a la mayoría de la gente
13. No me apetece ver gente 99,91 124,67 -2,894 0,004
16. Me doy asco 100,29 121,88 -2,553 0,011
18. Me repele verme en el espejo 101,21 121,42 -2,229 0,026
20. No tengo fuerzas para hacer nada 98,59 126,09 -3,224 0,001
22. Mi vida es un desastre 99,48 122,03 -2,631 0,009
23. Mi deseo sexual es más bajo que en la 96,66 132,77 -4,068 0,000
mayoría de la gente
26. Cualquier contratiempo me entristece 101,29 121,23 -2,228 0,026
mucho
28. Mi vida es un fracaso 100,83 122,37 -2,609 0,009
Los promedios de los ítems específicos de ambos grupos muestran que las puntuaciones
del grupo heterosexual son más bajas que las del grupo LGB+

No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la escala

ESANTRA (t= - 0,947, p = 0,345). Tampoco se encontraron diferencias entre hombres
(t= - 1,011, p = 0,316) ni entre mujeres heterosexuales y mujeres LGB+ (t= 0,083, p =

171
0,934). Se encontraron diferencias significativas en cuatro ítems de la escala. En la Tabla
2 se recogen estos ítems.

Tabla 2
Resultados de los ítems específicos significativos de ESANTRA
Ítem Grupo Grupo Z Sig.
heterosexual LGB+
7. Me siento inseguro 100,08 122,40 -2,480 0,013
8. Estoy a disgusto 101,70 118,39 -2,011 0,044
19. Me da miedo contar mi situación 101,10 121,70 -2,348 0,019
30. Cuando he cometido un error me 101,84 119,87 -1,982 0,048
preocupo más de lo normal
Los promedios de los ítems específicos de ambos grupos muestran que las puntuaciones
del grupo heterosexual son más bajas que las del grupo LGB+

Discusión

Este estudio tenía como objetivo estudiar la relación entre la orientación sexual de
las personas trans y síntomas de ansiedad y depresión. Los resultados confirman
parcialmente lo esperado: las personas trans LGB+ mostraron una mayor puntuación total
de la escala ESDETRA y puntuaron más alto que las personas trans heterosexuales en
ítems que corresponden a síntomas específicos como ideación suicida, baja autoestima,
tristeza, culpabilidad, bajo deseo sexual, apatía o desgana. Sin embargo, no se encontraron
diferencias en la escala de ansiedad ESANTRA, las personas trans heterosexuales y
LGB+ presentaban resultados muy similares en la puntuación total de esta escala. Se
encontraron diferencias en pocos ítems específicos, en los que la puntuación promedio
del grupo LGB+ eran mayor que en el grupo heterosexual.
Los resultados obtenidos en la escala ESDETRA son similares a los encontrados
en estudios de la población general (Chakraborty et al., 2011; Plöderl y Tremblay, 2015).
El estudio de meta-análisis de Marshal et al., (2011) mostró que los jóvenes pertenecientes
a orientaciones sexuales minoritarias mostraban mayor ideación suicida, intentos de
suicidio y síntomas de depresión en comparación con sus pares de orientación
heterosexual. En concreto las personas bisexuales mostraban mayor riesgo de ideación

172
suicida e intentos que el resto de las orientaciones minoritarias. Los resultados también
apoyan lo encontrado en otros estudios con personas trans como Gaither et al., (2017), en
el que las mujeres trans homosexuales mostraban más tendencia a sufrir depresión que
las mujeres heterosexuales.
Hay varias limitaciones importantes en esta investigación. A pesar del tamaño de
la muestra el grupo LGB+ no era lo suficientemente amplio como para realizar
comparaciones entre diferentes orientaciones sexuales. Teniendo en cuenta lo observado
en otros estudios sobre la bisexualidad sería importante obtener una muestra mayor para
investigar la relación entre la bisexualidad y la salud mental de la población trans. Otra
limitación es que este estudio no cuenta con un grupo comparativo de personas cis.
Futuras investigaciones podrían explorar las diferencias entre personas cis y personas
trans con orientaciones sexuales minoritarias.

Referencias

Bolton, S. L. y Sareen, J. (2011). Sexual orientation and its relation to mental disorders
and suicide attempts: Findings from a nationally representative sample. The
Canadian Journal of Psychiatry, 56(1), 35-43.
Borgogna, N. C., McDermott, R. C., Aita, S. L. y Kridel, M. M. (2019). Anxiety and
depression across gender and sexual minorities: Implications for transgender,
gender nonconforming, pansexual, demisexual, asexual, queer, and questioning
individuals. Psychology of sexual orientation and gender diversity, 6(1), 54.
Chakraborty, A., McManus, S., Brugha, T. S., Bebbington, P. y King, M. (2011).
Mental health of the non-heterosexual population of England. The British
journal of psychiatry, 198(2), 143-148.
Gaither, T. W., Awad, M. A., Osterberg, E. C., Romero, A., Bowers, M. L. y Breyer, B.
N. (2017). Impact of sexual orientation identity on medical morbidities in male-
to-female transgender patients. LGBT health, 4(1), 11-16.
Katz-Wise, S. L., Mereish, E. H. y Woulfe, J. (2017). Associations of bisexual-specific
minority stress and health among cisgender and transgender adults with bisexual
orientation. The Journal of Sex Research, 54(7), 899-910.

173
Katz-Wise, S. L., Reisner, S. L., Hughto, J. M. W. y Budge, S. L. (2017). Self-reported
changes in attractions and social determinants of mental health in transgender
adults. Archives of Sexual Behavior, 46(5), 1425-1439.
Marshal, M. P., Dietz, L. J., Friedman, M. S., Stall, R., Smith, H. A., McGinley, J., ...
Brent, D. A. (2011). Suicidality and depression disparities between sexual
minority and heterosexual youth: A meta-analytic review. Journal of Adolescent
Health, 49(2), 115-123.
Meier, S. C., Pardo, S. T., Labuski, C. y Babcock, J. (2013). Measures of clinical health
among female-to-male transgender persons as a function of sexual
orientation. Archives of Sexual Behavior, 42(3), 463-474.
Rodríguez Molina, J. M., Asenjo Araque, N., Becerra Fernández, A. y Lucio Pérez, M.
J. (2015). New psychological assessment tools for transgender people.
Psicología Desde el Caribe, 32(1), 53-80.
Plöderl, M. y Tremblay, P. (2015). Mental health of sexual minorities. A systematic
review. International Review of Psychiatry, 27(5), 367-385.

174
 AUTOLESIONES EN PERSONAS TRANSGÉNERO
SELF-INJURY IN TRANSGENDER PEOPLE
Lucía Gómez-Bautista*, José Miguel Rodríguez-Molina*’**, Julia Sancho-
Hidalgo*’*** y Margarita Cilveti-Lapeira*’****
*Universidad Autónoma de Madrid; **Unidad de Identidad de Género de Madrid;
***Edukatek; ****Asociación ADANER de Málaga

Resumen

Antecedentes: Las personas transgénero están expuestas a numerosos factores

estresantes que pueden afectar a su salud mental. Una de las problemáticas que presentan
de forma más prevalente en comparación con la población general son las autolesiones.
Método: En el presente estudio se analiza la relación entre las autolesiones, la ansiedad,
el género y el tratamiento médico y se exploran cuáles son las funciones que puede estar
cumpliendo esta conducta, utilizando una metodología tanto cuantitativa como
cualitativa. La muestra estuvo compuesta por un total de 69 personas transgénero, 28
mujeres, 27 hombres y 12 personas no binarias. Resultados: El 43,5% de la muestra
presentó un historial de autolesiones y el 18,8% se había autolesionado en el último año.
Los participantes que se autolesionaban presentaron más ansiedad que los que no lo
hacían y, a su vez, los que se autolesionaron en el último año tenían más ansiedad que los
que se habían autolesionado hace más de un año por última vez. La prevalencia de
autolesiones fue mayor en hombres que en mujeres transgénero. No se encontró relación
entre las autolesiones y el tratamiento en esta muestra. La función más frecuente de las
autolesiones fue la regulación de las emociones negativas, aunque también aparece la
función anti-suicidio, la anti-disociativa, la de influencia interpersonal, el auto-castigo y
la búsqueda de sensaciones. Conclusiones: Las personas transgénero presentan una
prevalencia muy eleva de autolesiones. Esta conducta parece estar relacionada con la
ansiedad, siendo la regulación emocional su función principal.
Palabras clave: Transgénero, Autolesiones, Ansiedad, Estrés Minoritario.

175
 Abstract

Background: Transgender people are exposed to many stressful factors that may have
consequences on their mental health. One of the issues they adress more frequently than
general population are the self-injury. Method: this research analyze the correlation
between autolesiones, anxiety, gender and medical treatment. We will also explore which
are the functions that can be fulfilling this behaviour, using a quantitative & qualitative
methodology. The sample was compounded by 69 transgender people divided as follows:
28 women, 27 men and 12 non-binary. Results: 43,5% of the sample showed a history of
self-injury and a 18,8% committed self-injury throughout the last year. The participants
that used to self-injury showed more anxiety than those who didn’t and, at the same time,
those who did self-injury during the preceding year suffered more from anxiety than those
who did it more than 1 year before. There was more evidence of self-injury in transgender
men than women. We didn’t find any correlation between self-injury and medical
treatment in this sample. The most frequent use of the self-injury was the regulation of
negative feelings, although there’s also an anti-suicide, anti-disociation, interpersonal
influence, self-punishment and sensation-seeking. Conclusions: transgender people show
a very high prevalence of self-injury. This behaviour seems to be related to anxiety, being
the emotional regulation its principal use.
Key-Words: Transgender, Self-injuru, Anxiety, Minotiry Stress.

Introducción

La identidad de género es el sentido inherente y profundo que tiene una persona

de ser un hombre, una mujer o un género alternativo y que puede corresponder o no con
el sexo asignado al nacer (American Psychological Association [APA], 2015). El término
transgénero (trans de aquí en adelante) es una expresión general que engloba una amplia
gama de identidades que difieren con las asignadas al nacer y que pueden ajustarse o no
a la noción binaria del género (Butler et al., 2019).
Las personas trans presentan mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental en
comparación con las personas cis (Holt, Skagerberg y Dunsford, 2016; Veale, Watson,
Peter y Saewyc, 2017). Sin embargo, varios estudios como los de Gómez, Vidal, Godás
y Peri (2005) y Rodríguez-Molina et al. (2014) demuestran que las personas trans no

176
presentan un perfil psicopatológico per se. Esta incongruencia podría explicarse en cierta
medida mediante el Modelo de Estrés Minoritario según el cual “el estigma, el prejuicio
y la discriminación crean un ambiente social hostil y estresante que causa problemas de
salud mental” (Meyer, 2003, p. 674). Las personas trans experimentan situaciones
estresantes de forma desproporcionada (House, Van Horn, Coppeans y Stepleman, 2011;
James et al., 2016) y estos estresores se relacionan con síntomas psicopatológicos
(Bockting, Miner, Swinburne, Hamilton y Coleman, 2013; Rotondi et al., 2012).
Dentro de las problemáticas que pueden presentar las personas trans de forma más
prevalente se encuentran las autolesiones no suicidas (Davey, Arcelus, Meyer y Bouman,
2016; Marshall, Claes, Bouman, Witcomb y Arcelus, 2016). En algunas investigaciones
estas alcanzan una prevalencia del 30%-40% de la muestra (Dickey, Reisner y Juntunen,
2015; House et al., 2011), siendo especialmente prevalentes en hombres (Jackman,
Dolezal, Levin, Honig y Bockting, 2018; Peterson, Matthews, Copps‐Smith y Conard,
2017). Respecto a las personas no binarias no existen muchos estudios por lo que no hay
unos resultados concluyentes.
La autolesión no suicida es la destrucción directa y deliberada del propio tejido
corporal en ausencia de intención suicida (Nock y Favazza, 2009). Las autolesiones
pueden cumplir muchas y muy diversas funciones, Klonsky (2007) realiza una revisión
en la que resume las más frecuentes: regulación emocional, auto-castigo, anti-disociación,
límites interpersonales, anti-suicidia, influencia interpersonal y búsqueda de sensaciones.
La función de regulación emocional parece ser la más frecuente (Klonsky, 2007), las
autolesiones suelen emplearse como una estrategia de evasión emocional, permitiendo
escapar, evitar o alterar emociones desagradables. En las personas trans aparece además
otra motivación: la de reducir o distraerse de la disforia (Morris y Galupo, 2019).
Las autolesiones se han asociado a una gran variedad de trastornos como la
ansiedad o la depresión (Dickey et al., 2015) y estresores sociales como la discriminación,
el trauma interpersonal (House et al., 2011), el acoso (Holt et al., 2016) o la transfobia
(Arcelus, Claes, Witcomb, Marshall y Bouman, 2016).
Por otro lado, la revisión de algunas investigaciones sugiere que las autolesiones
pueden disminuir durante la transición (Marshall et al., 2015). Se espera que a medida
que las personas progresan en su tratamiento experimenten menos angustia y tengan
menos necesidad de recurrir a estrategias desadaptativas de afrontamiento, como son las
autolesiones (Davey et al., 2016).

177
 Los objetivos de este trabajo son analizar la relación entre las autolesiones, la
ansiedad, el género y el tratamiento y explorar las funciones que pueden estar cumpliendo
las autolesiones.
Las hipótesis son las siguientes:
1. Las personas con un historial de autolesiones tendrán puntaciones más altas en
ansiedad que las personas que no se han autolesionado nunca.
2. Las personas se han autolesionado en el último año presentarán mayores
puntuaciones en ansiedad que las que se autolesionaron hace más de un año por
última vez.
3. Las autolesiones serán más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
4. La proporción de personas con autolesiones será mayor en grupo de personas que
están en espera del tratamiento que en el grupo tratado.

Método
Participantes
La muestra estuvo compuesta por 69 participantes trans, 28 mujeres, 27 hombres
y 12 personas no binarias. Del total de participantes, 34 fueron usuarios de la Unidad de
Identidad de Género (UIG) del Hospital Ramón y Cajal y 35 fueron miembros de distintas
asociaciones y colectivos Trans. Las edades de los participantes estuvieron comprendidas
entre los 17 y 57 años, siendo la media 24 años (Desviación Típica, DT = 8,15).
De la muestra total, 32 participantes estaban recibiendo tratamiento hormonal o
quirúrgico, 31 lo estaban esperando y 6 no deseaban tratamiento médico.
Instrumentos de evaluación
Para evaluar la ansiedad se utilizó la Escala de Ansiedad para Personas
Transexuales (ESANTRA), elaborada por Rodríguez-Molina, Asenjo-Araque, Becerra-
Fernández y Lucio-Pérez (2015), un cuestionario que representan situaciones
potencialmente ansiógenas para esta población. Presenta unas propiedades de validez y
fiabilidad adecuadas, alcanzando un Alfa de Cronbach de .939 en la muestra actual. Para
valorar la presencia de autolesiones y explorar las funciones que éstas puedan estar
cumpliendo se realizó una breve entrevista semiestructurada.

178
Diseño de investigación
El presente estudio es transversal o epidemiológico simple, se trata de un trabajo
descriptivo en el que se analizan las relaciones entre distintas variables. En la Tabla 1 se
muestran las variables objeto de estudio.
Tabla 1
Variables, Indicadores Operativos e Instrumentos
Variables Niveles e indicador operativo Instrumento
Autolesiones Historia de autolesiones (1) Entrevista o cuestionario
No autolesiones (0) online
Autolesiones Nunca (0) Entrevista o cuestionario
Hace más de un año (1) online
Ultimo año (2)
Género Mujer trans (1) Entrevista o cuestionario
Hombre trans (2) online
Persona no binaria (3)
Tratamiento En espera (0) Entrevista o cuestionario
En tratamiento (1) online
Ansiedad Media de las puntuaciones ESANTRA
totales

Procedimiento
La recogida de datos se realizó de forma presencial en el caso de los usuarios de
la UIG y en formato online con resto de participantes.
La información recogida a través de las preguntas abiertas se analizó y organizó
por categorías: la situación o circunstancias en las que los participantes se autolesionan,
las emociones que le preceden, las motivaciones, el consecuente y las consecuencias a
medio-largo plazo.

179
 Resultados

El 43,5% de los participantes informaron haberse autolesionado alguna vez en su

vida y el 18,8% en el último año. Las personas con un historial de autolesiones (Media,
M = 92,43, Desviación típica, DT = 26,16) presentan puntuaciones más altas en ansiedad
[t (67) = -2,031, p = 0,046], que las personas que no se han autolesionado nunca (M =
88,77, DT = 21,54) Además, los que se autolesionaron en el último año tienen más
ansiedad que los que se autolesionaron hace más de un año (M = 109,62, DT = 17,26; M
= 79,29, DT = 24,40; respetivamente, F (2,66) = 9,759, p <0,001). En la Tabla 2 se
muestran los resultados de las comparaciones por grupos.

Tabla 2
Prueba de Tukey de Comparaciones Múltiples entre las puntuaciones de Ansiedad según
el momento de las Autolesiones.
Niveles de comparación
Diferencia de medias Sig. Decisión
M (DT)
Último año Nunca 28,85
0,000 Rechazar Ho
109,62 (17,26) 80,77, (21,54)
Último año Más de un año 30,32
0,001 Rechazar Ho
109,62 (17,26) 79,29 (24,40)
Nunca Más de un año 1,48
0,970 Mantener Ho
80,77, (21,54) 79,29 (24,40)

Respecto al género, 17 hombres, 7 mujeres y 6 personas no binarias se

autolesionaban (ver Figura 1). Las proporciones de autolesiones no se distribuyen
igualmente entre los géneros [ꭓ2 (2, N = 69) = 6,80, p = 0,033].

180
 Autolesiones No autolesiones
35

30

25
41,4%
20
75%
15

10
58,6% 50%
5
25% 50%
0
Mujer Trans Hombre Trans No binario

Figura 1. Distribución de las Autolesiones según el Género.

Respecto a las diferencias entre los grupos, sólo son significativas cuando se
comparan los hombres con las mujeres [ꭓ2 (1, N = 57) = 6,61, p = 0,010].
En cuanto al tratamiento, no se encuentran diferencias significativas en las
proporciones de autolesiones entre el grupo tratado y el grupo en espera [ꭓ2 (1, N = 49) =
0,112, p = 0,738].
Las situaciones más frecuentemente asociadas a las autolesiones están relacionas
sobre todo con conflictos familiares (n=4), en general debidos a que éstos no respetan su
identidad, por ejemplo: “mi madre me obligó a depilarme y me corté la pierna porque
sentía mucha rabia”. Las discusiones de pareja (n=3) y el acoso (n = 4) son otras de las
circunstancias más habituales.
Como puede observarse en la tabla 3, aparecen numerosas emociones negativas
antes de autolesionarse y sentimientos de alivio o liberación justo después. Además, hasta
5 participantes mencionan la disforia.

181
Tabla 3
Información categorizada sobre las Conductas de Autolesión.
Situación Emoción Motivación Consecuente Consecuencia
Problemas Ansiedad (8) Castigarse (4) Alivio (5) Tristeza (2)
familiares (4) Disforia (5) Calmarse Liberación Vergüenza (2)
Acoso (4) Rabia (3) Desahogarse (3) Culpa
Problemas de Frustración (2) Evitar Tranquilidad Asco
pareja (3) Incomprensión suicidarse Calma Miedo
Situaciones de (2) Chantajear Abatimiento Rabia
descontrol (2) Culpa (2) Llamar la Control Arrepentimiento
Cuando los Enfado (2) atención Desahogo Empeora la
demás no Ira (2) Sentir algo Adrenalina situación
entienden su Desesperación (2) Sentirse Valiente
identidad Tristeza (2) “normal”
Cuando los Depresión (2)
demás niegan su Impotencia
identidad Soledad
Asco hacia uno
mismo

Nota. La cifra entre paréntesis indica el número de participantes que lo han mencionado
(n).
Dentro de las motivaciones para autolesionarse, destacan el deseo de castigarse
(“creo que es lo que me merezco, porque se lo estoy haciendo pasar mal a mis padres”)
y el de calmarse o desahogarse. También aparece la motivación de producir un reacción
en el otro (“lo hice por chantaje, para que viera lo que me provoca”), la evitación del
suicidio (“el dolor me libera mucho, pero no me puedo ir del todo)” y la búsqueda de
sensaciones.

Discusión

En la línea de estudios previos (Arcelus et al., 2016; Dickey et al., 2015), las
personas con historial de autolesiones presentaron más ansiedad que las que no se

182
autolesionaban. Además, existen diferencias en ansiedad en función de lo recientes que
sean las autolesiones. Estos resultados confirman las dos primeras hipótesis de este
estudio y proporcionan algunas pistas sobre la coincidencia temporal de la ansiedad y las
autolesiones.
En cuanto al género, tal y como se esperaba por otros estudios (Jackman et al.,
2018; Marshall et al., 2015) y cumpliendo con la tercera hipótesis, los hombres presentan
mayor prevalencia que la mujeres.
Algunas investigaciones sugieren que las autolesiones podrían reducirse cuando
la persona avanza con el tratamiento (Davey et al., 2016; Marshall et al., 2015) sin
embargo, esto no parece suceder en esta muestra. Una de las limitaciones de este estudio
es que desconocemos cuando comenzaron el tratamiento las personas que lo están
recibiendo, por lo que no sabemos si los participantes que se autolesionaron y que están
en tratamiento lo hicieron antes del tratamiento, durante o en ambos momentos.
La función de regulación emocional y de auto-castigo fueron las más habituales,
aunque también aparecen otras con menor frecuencia, todas ellas incluidas en la revisión
de Klonsky (2007). Al igual que en investigaciones previas (Arcelus et al., 2016, Holt et
al., 2016), en este estudio se observa que las autolesiones están relacionadas en muchos
casos con estresores específicos de esta población, lo que apoya la teoría del Estrés
Minoritario de Meyer (2003). Por ello, los estudios futuros que versen sobre las
autolesiones deberían analizar las funciones que éstas cumplen teniendo en consideración
el contexto y las dificultades específicas que tienen que afrontar las personas trans,
facilitando así el desarrollo de intervenciones más ajustadas a sus necesidades.

Referencias

American Psychological Association. (2015). Guidelines for psychological practice with

transgender and gender nonconforming people. American Psychologist, 70(9),
832-864.
Arcelus, J., Claes, L., Witcomb, G. L., Marshall, E. y Bouman, W. P. (2016). Risk factors
for non-suicidal self-injury among trans youth. The Journal of Sexual Medicine,
13(3), 402-412.

183
Bockting, W. O., Miner, M. H., Swinburne, R. E., Hamilton, A. y Coleman, E. (2013).
Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US transgender
population. American Journal of Public Health, 103(5), 943-951.
Butler, C., Joiner, R., Bradley, R., Bowles, M., Bowes, A., Russell, C. y Roberts, V.
(2019). Self-harm prevalence and ideation in a community sample of cis, trans
and other youth. International Journal of Transgenderism, 20(4), 447-458.
Davey, A., Arcelus, J., Meyer, C. y Bouman, W. P. (2016). Self‐injury among trans
individuals and matched controls: Prevalence and associated factors. Health &
Social Care in the Community, 24(4), 485-494.
Dickey, L. M., Reisner, S. L. y Juntunen, C. L. (2015). Non-suicidal self-injury in a large
online sample of transgender adults. Professional Psychology: Research and
Practice, 46(1), 3.
Gómez, E., Vidal, A., Godás, T. y Peri, J. M. (2005). Perfil del inventario multifásico de
personalidad Minnesota-2 (MMPI-2) en transexuales. Revista Psiquiatría
Facultad Medicina Barcelona, 32, 8-13.
Holt, V., Skagerberg, E. y Dunsford, M. (2016). Young people with features of gender
dysphoria: Demographics and associated difficulties. Clinical Child Psychology
and Psychiatry, 21(1), 108-118.
House, A. S., Van Horn, E., Coppeans, C. y Stepleman, L. M. (2011). Interpersonal
trauma and discriminatory events as predictors of suicidal and nonsuicidal self-
injury in gay, lesbian, bisexual, and transgender persons. Traumatology, 17(2),
75-85.
Jackman, K. B., Dolezal, C., Levin, B., Honig, J. C. y Bockting, W. O. (2018a). Stigma,
gender dysphoria, and nonsuicidal self-injury in a community sample of
transgender individuals. Psychiatry Research, 269, 602-609.
James, S. E., Herman, J. L., Rankin, S., Keisling, M., Mottet, L. y Anafi, M. (2016). The
Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Recuperado de
http://www.ustranssurvey.org/reports.
Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence.
Clinical Psychology Review, 27(2), 226-239.
Marshall, E., Claes, L., Bouman, W. P., Witcomb, G. L. y Arcelus, J. (2016). Non-suicidal
self-injury and suicidality in trans people: a systematic review of the literature.
International Review of Psychiatry, 28(1), 58-69.

184
Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and
bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychological
Bulletin, 129(5), 674-697.
Morris, E. R. y Galupo, M. P. (2019). “Attempting to dull the dysphoria”: Nonsuicidal
self-injury among transgender individuals. Psychology of Sexual Orientation and
Gender Diversity, 6(3), 296.
Nock, M. K. y Favazza, A. R. (2009). Nonsuicidal self-injury: Definition and
classification. En M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury:
Origins, assessment, and treatment (pp. 9–18). Washington: American
Psychological Association.
Peterson, C. M., Matthews, A., Copps‐Smith, E. y Conard, L. A. (2017). Suicidality, self‐
harm, and body dissatisfaction in transgender adolescents and emerging adults
with gender dysphoria. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 47(4), 475-482.
Rodríguez-Molina, J. M., Asenjo-Araque, N., Becerra-Fernández, A. y Lucio-Pérez, M.
J. (2015). Escalas de depresión y ansiedad para personas transexuales. Psicología
Desde el Caribe, 32(1), 53-80.
Rodríguez-Molina, J. M., Pacheco-Cuevas, L., Asenjo-Araque, N., García-Cedenilla, N.,
Lucio-Pérez, M. J. y Becerra-Fernández, A. (2014). Perfil psicológico de personas
transexuales en tratamiento. Revista Internacional de Andrología, 12(1), 16-23.
Rotondi, N. K., Bauer, G. R., Scanlon, K., Kaay, M., Travers, R. y Travers, A. (2012).
Prevalence of and risk and protective factors for depression in female-to-male
transgender Ontarians: Trans PULSE Project. Canadian Journal of Community
Mental Health, 30(2), 135-155.
Veale, J. F., Watson, R. J., Peter, T. y Saewyc, E. M. (2017). The mental health of
Canadian transgender youth compared with the Canadian population. The Journal
of Adolescent Health: Official Publication of the Society for Adolescent Medicine,
60(1), 44.

185
O USO DE TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS NO AMBIENTE
HOSPITALAR: DIFERENTES PROPOSTAS PARA DIFERENTES PÚBLICOS
EL USO DE TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO: DIFERENTES PROPUESTAS PARA DIFERENTES
PÚBLICOS
Camilla Volpato Broering*, Nazaré Maria de Albuquerque Hayasida**, Tânia
Rudnicki*** e Vera Baumgarten de Ulysséa Baião****
*Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI; **Universidade Federal do Amazonas -
UFAM; ***Instituto de Terapia Cognitiva em Psicologia da Saúde – ITEPSA;
****Centro Universitário Estácio de Sá de Santa Catarina

Resumo

A prática do psicólogo em hospital é um campo vasto de terapêuticas de intervenção e

permite uma série de possibilidades, pautada na utilização de técnicas cientificamente
comprovadas, de forma objetiva e diretiva. Do mesmo modo, a Terapia Cognitivo-
Comportamental baseia-se na premissa de que a inter-relação entre cognição, emoção e
comportamento está implicada no funcionamento do ser humano, e entre as abordagens
teóricas se mostra eficaz em seus resultados. Estudos mostram que esta abordagem tem
sido utilizada com sucesso no tratamento de diferentes doenças e/ou transtornos, em
diferentes contextos, e o hospital é um deles. Deste modo, pretende-se neste capítulo,
mostrar técnicas utilizadas em ambiente hospitalar para diferentes públicos, bem como
salientar que elas apresentam resultados favoráveis aos pacientes no que diz respeito a
adesão ao tratamento e breve recuperação dos mesmos. Algumas técnicas cognitivo-
comportamentais utilizadas em consultório podem ser utilizadas para compreensão e
manejo de problemas de saúde como exercício de formulação de casos, conceitualização
cognitiva, dessensibilização sistemática, modelação, treino respiratório, mindfulness,
distração, psicoeducação, organização do tempo, atividades reforçadoras, role-playing ou
ensaio comportamental, treinamento de habilidades sociais na busca da assertividade e
manejo de emoções. O presente capítulo tem como objetivo demonstrar de que forma este
modelo pode auxiliar as pessoas que se encontram em situação de hospitalização a lidar
melhor com suas demandas. Assim, apresentar possíveis técnicas e intervenções com uso

186
de alguns recursos a diferentes populações (doentes crônicos, cardíacos, pacientes em
emergência e em situação pré-cirúrgica) e os resultados obtidos são o foco deste capítulo.
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental, hospital, intervenção, psicólogo
hospitalar

Abstract

The psychologist's practice in a hospital is a vast field of intervention therapies and allows
a series of possibilities, based on the use of scientifically proven techniques, in an
objective and directive way. Likewise, Cognitive-Behavioral Therapy is based on the
premise that the interrelationship between cognition, emotion and behavior is implicated
in the functioning of the human being, and among the theoretical approaches it is effective
in its results, due to its directive quality. Studies show that this theory has been used
successfully in the treatment of different diseases and / or disorders, in different contexts,
and the hospital is one of them. In this way, it is intended in this chapter to show
techniques used in hospitals for different audiences, as well as to show that they present
favorable results to patients with regard to treatment adherence and brief recovery of
patients. Some cognitive-behavioral techniques used in the office can be used to
understand and manage health problems such as exercise of formulation of cases,
cognitive conceptualization, systematic desensitization, modeling, breathing training,
mindfulness, distraction, psychoeducation, organization of time, reinforcing activities,
role-playing or behavioral rehearsal, training social skills in the pursuit of assertiveness
and handling emotions. This chapter aims to demonstrate how this model can help people
who are in a hospital situation to better deal with their demands. Thus, presenting possible
techniques and interventions with the use of some resources to different populations
(chronic, cardiac, emergency and pre-surgical patients) and the results obtained are the
focus of this chapter.
Keyword: cognitive-behavioral therapy, hospital, intervention, hospital psychologist

187
 Introdução

A realidade hospitalar é vista como negativa e aversiva, posto que, por se estar
internado, algo não está bem, sendo assim, conforme Leitão (1993) toda a hospitalização
marca a história de vida da pessoa e é definida cronológica e emocionalmente, conforme
o momento em que acontece. Nesta perspectiva, o enfoque dos estudos iniciais neste
contexto propôs-se a enfatizar os aspectos negativos da situação de hospitalização e os
efeitos potencialmente maléficos desta sobre o comportamento, a vida e o
desenvolvimento humano. Numa perspectiva mais atual, tem-se enfatizado a dimensão
educativa e potencializadora do desenvolvimento humano nas situações de crise,
apontando possibilidades de aprendizados significativos relacionados a situação de
hospitalização (Oliveira Gabarra, Marcon, Silva, & Macchiaverni, 2009).
Apesar da evolução tecnológica e dos grandes investimentos em pesquisas no
campo da saúde, indispensáveis para melhorar a expectativa de qualidade de vida das
pessoas que enfrentam alguma doença, pode-se dizer que pouco ainda tem sido feito para
atuações ao nível de promoção da saúde, principalmente no atendimento ao paciente
hospitalizado. Com isso, a grande maioria da população procura os hospitais para
tratamento e cura de doenças em detrimento da falta de compreensão de seus próprios
potenciais para a saúde. Entende-se que as medidas adotadas para a promoção da saúde
não se dirigem somente à uma doença específica, mas servem para ampliar as
perspectivas do ser humano na busca de uma existência mais saudável. São medidas que
visam promover o bem-estar e a sua autorrealização.
Em se tratando do paciente que está hospitalizado, sabe-se que este fica sujeito ao
domínio de uma estrutura hospitalar e ao poder de profissionais que agem, muitas vezes,
ferindo a autonomia e a tomada de decisões do próprio paciente. O processo de internação
muitas vezes é sentido como uma agressão, pois a instituição reforça a condição de
dependência do portador de uma doença, impondo-lhe roupas, pijama típico do hospital,
decidindo tudo pelo paciente.
No que diz respeito a crianças tem-se que a infância é uma etapa do
desenvolvimento humano, marcada pelas atividades físicas intensas, sendo que estas são
necessárias para que a criança possa ir aos poucos conhecendo o ambiente a sua volta e
assim, consequentemente, crescer saudavelmente e aprimorar seu conhecimento sobre o
mundo. Para que ela possa percorrer esta etapa de sua vida sem prejuízos é necessário

188
gozar de saúde. Porém, no decorrer de seu desenvolvimento, as crianças passam também
por períodos de doenças, o que muitas vezes pode ser acompanhado de hospitalização. O
adoecimento e a hospitalização na infância são eventos não esperados para esta fase do
ciclo vital, assim, são considerados como momentos de crise para a família (Oliveira et
al., 2009).
A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (TCC) baseia-se na ideia de que o
processamento cognitivo dá origem às emoções e aos comportamentos. Estes, por sua
vez, geram consequências que, na maioria das vezes, reforçam as crenças do sujeito. Cada
vez mais entende-se a aplicação deste conhecimento em diferentes ambientes.
Com base no exposto tem-se que o fazer do psicólogo permeia vários contextos,
transitando da área clínica propriamente dita à área hospitalar. Por mais que sejam
profissionais de Psicologia, sua prática e até mesmo sua epistemologia, se constitui
aplicada no contexto no qual este está inserido. Esse capítulo tem como objetivo trazer
experiências da área hospitalar, mostrando a importância do psicólogo inserido neste
contexto, de modo a trazer resultados positivos. As experiências trazidas ocorrem dentro
da abordagem cognitivo-comportamental, a qual mostra-se relevante para os assuntos em
questão, de acordo com a quantidade de pesquisas e artigos na área.

Método

Este é um capítulo, fundamentado em revisão da literatura técnico-científica, bem

como, sobre resultados empíricos do uso de técnicas cognitivo-comportamentais e, por
meio de consultas a portais de pesquisa e bases de dados (PubMed, SciELO, Google
Scholar), com periodicidade livre, realizada no primeiro semestre de 2020. Nesse
processo, foram utilizados descritores como ‘terapia cognitivo-comportamental’,
‘hospital’, ‘intervenção’, ‘psicólogo hospitalar’. Este levantamento permitiu verificar a
possibildiade do uso de diversas técnicas cognitivo-comportamentais no ambiente
hospitalar bem como, relacioná-las com as experiências das pesquisas e atuaçõe das
autoras.

189
 Resultados

Serão abordadas quatro técnicas utilizadas, e dentre elas está a modelação,

utilizada com pacientes em situação pré-cirúrgica. Nesta técnica, filhos e pais assistem a
um vídeo em que se mostra como devem agir corretamente diante de todas as etapas da
hospitalização. Deste modo, aprendem por imitação, uma alternativa de como devem
atuar nos momentos mais difíceis da hospitalização, tais como internação, dor, separação
dos pais entre outros. Na modelação percebe-se o princípio de aprendizagem vicariante
(aprendizagem pela observação da experiência alheia), como forma de instalação de um
comportamento não reforçado explicitamente. O paciente é exposto a uma situação na
qual passivamente observa outra pessoa agir. Para a utilização da técnica, apresentou-se
um vídeo explicativo sobre situações cirúrgicas com um grupo de crianças, bem como,
seus resultados referentes à sua utilização. Pode-se observar através das reações
apresentadas pelas crianças, que o vídeo que retratou o que verdadeiramente ocorreria
com elas, tornou a cirurgia mais próxima do real, pois além de ser dinâmico, elas
presenciaram o médico interferindo no paciente. Em pesquisa realizada por Broering e
Crepaldi (2011) o grupo que utilizou modelação em comparação com grupos que
receberam informações e brincaram com bonecos, obteve maior redução de estresse e
ansiedade, bem como, as crianças se tornaram mais colaborativos no pós-cirúrgico,
aderiram ao tratamento, foram mais colaborativas e sentiram menos dor. É relevante,
entretanto, que os hospitais considerem os resultados de pesquisas sobre intervenções na
ansiedade e no estresse infantil pré-operatório, bem como sua realidade em termos de
recursos físicos de pessoal disponíveis, na escolha da melhor forma de amenizar essas
reações psicológicas e tornar o ambiente hospitalar menos hostil à criança (Aouad, 2011;
Fincher et al., 2011).
A técnica da modelação é significativamente mais rápida (em torno de cinco
minutos) que as intervenções verbais e por meio do kit de preparação pré-cirúrgica
(aproximadamente 30 minutos). Além disso, é importante ressaltar o papel mediador do
profissional de psicologia especializado em TCC na aplicação da intervenção. Muitas
vezes, apesar da existência de materiais terapêuticos voltados à preparação psicológica
pré-cirúrgica de crianças, eles são subutilizados pela equipe médica, reduzidos apenas a
uma finalidade distrativa (Lambert et al., 2013). O psicólogo, fazendo uso desses
materiais, está capacitado a traduzir as informações técnicas acerca do procedimento

190
cirúrgico para a criança e sua família num linguajar acessível e com uma postura
convidativa à exposição de dúvidas.
Tendo em vista os avanços tecnológicos, voltados a tratamentos médicos, além do
controle de doenças infecciosas, a expectativa de vida aumentou significativamente no
mundo. Cada vez mais, os tratamentos em saúde envolvem o controle das condições em
longo prazo, buscando-se mudanças no comportamento das pessoas para lidar melhor
com sua doença. Uma mudança de comportamento é contribuição de potencial
importância para a prevenção, tratamento e/ou manutenção da saúde.
A abordagem terapêutica ao doente crônico é focada no aumento da consciência
de seus pensamentos para, posteriormente, trabalhar suas crenças. Como técnicas de
manejo, inicia-se pela psicoeducação, relacionada à doença e ao tratamento para, após,
identificar e questionar pensamentos e esquemas de crenças. A psicoeducação refere-se a
uma intervenção estruturada, diretiva, focada no presente e limitada no tempo, cujo
objetivo é informar e educar o paciente em termos de sua doença e tratamento,
compartilhando seus sentimentos e vivências, buscando melhorar suas habilidades de
enfrentamento (Figueiredo, de Souza, Dell’ Áglio, & Argimon, 2008).
Através da prática em atendimento ao doente crônico, utilizando-se a
psicoeducação como ferramenta terapêutica, têm-se obtido sucesso nos atendimentos.
Desta forma, se trabalha adesão e formas de enfrentamento aos estressores. Os resultados
do uso da técnica psicoeducativa se mostram animadores com relação ao engajamento no
tratamento e aumento da motivação, a partir da possibilidade de ajuda no entendimento
do que se passa com o doente. Entende-se, assim, a importância de se oferecer e
desenvolver um programa psicoeducativo para que o enfermo adquira consciência de sua
doença, se volte para o autocuidado e tratamento médico. Ao entender o processo de
adoecimento e seu respectivo tratamento, estimula-se a motivação intrínseca para a
mudança, buscando-se auxiliar ao doente crônico a responder às questões do ‘por que
mudar’ e ‘como mudar’.
No atendimento ao paciente crônico foca-se, inicialmente, nos pensamentos
automáticos (PAs), visando aumento da consciência. O tratamento inicia identificando e
questionando estes PAs, o que pode ser feito através de orientação para que o paciente
avalie tais pensamentos (Knapp & Beck, 2008).
Desta forma, entende-se que estas intervenções podem contribuir para o efetivo
controle relacionado à doença crônica, abordando aspectos emocionais vinculados aos

191
processos de saúde e doença. Muitos obstáculos podem ser transpostos ao auxiliar os
pacientes a tornarem-se mais autônomos em relação ao autocuidado, conscientizando-os
de suas condutas de risco e mobilizando seus recursos internos para manter-se mais
saudável e com qualidade de vida.
De forma sucinta, destacam-se o manejo das intervenções em TCC nas doenças
cardiovasculares (DCV). Nesse sentido, a literatura na área aponta para a prevalência da
doença, juntamente com a mortalidade projetada para as próximas décadas nos últimos
anos (Mahmood, Levy, Vasan, & Wang, 2014; WHO, 2012) que constituem um
argumento irrefutável para a implementação urgente de intervenções bem planejadas para
controlar a pandemia da doença, especialmente nos países economicamente em
desenvolvimento. A combinação de fatores comportamentais, sociais, ambientais,
biológicos e outros relacionados aos sistemas de saúde, que reforça a DCV, requer
estratégia multissetorial que promova um estilo de vida saudável, reduza os fatores de
risco cardiovascular, a mortalidade e morbidade por meio de serviços de saúde de
qualidade (Brasil, 2013), priorizando a prevenção e a promoção de saúde sobre o
tratamento, para favorecer a adesão.
Estudos com pacientes cardíacos revelaram um risco significativamente menor de
mortalidade cardiovascular em indivíduos que preenchiam a redução das seguintes
condições: fumar, perder peso para atingir um índice de massa corporal normal, praticar
exercícios regularmente, comer de forma saudável, redução dos sintomas de ansiedade e
depressão (Gao, Wang, Wang, & Zhang, 2019; Hayasida, 2010). As dificuldades comuns
que as pessoas com DCV encontram geralmente incluem motivação, tempo e recursos
limitados, confiança reduzida de tentativas anteriores de mudança, estresse, emoções,
suporte mínimo e apenas um plano vago sobre como proceder as mudanças, além de
requerer automonitoramento.
Hayasida (2010), estudou pacientes idosos e propôs grupo terapêutico onde foram
orientados com intervenções em TCC (contrato) com objetivo de modificar os fatores de
risco para a DCV: as primeiras duas a três sessões foram usadas para (1) construir e
estabelecer relacionamento com o paciente, (2) revisar os princípios do modelo cognitivo
(agenda, pensamentos, influência, comportamento), (3) educar o paciente sobre os fatores
de risco para DCV (inclusive sobre os sintomas depressivos e o negativo esquema), (4)
ensinar o paciente sobre os métodos de TCC que podem ser usados (ou seja, identificar
pensamentos automáticos, programação de atividades, dramatização, habilidades de

192
enfrentamento e avaliação da doença, dever de casa), (5) estabelecer metas de
colaboração mútua para terapia e (6) esclarecer preocupações e responder a quaisquer
perguntas sobre a TCC e DCV. Cada sessão durou duas horas, com duração de uma
semana, em seis meses. Foram avaliados em quatro momentos: admissão hospitalar, pré-
teste (T1), após o tratamento (T2) e alta hospitalar, pós-teste (T3), um mês seguimento
(T3) e seguimento de dois meses (T4) (Lopes, 2015).
Observou-se que nas intervenções psicoeducativas em TCC, além de informar sobre os
cuidados médicos de rotina, foram realizadas discussões e disponibilizou-se materiais de
treinamento sobre habilidades (THS) para lidar com a ansiedade, enfatizando as técnicas
de estilo de vida, para facilitar e melhorar as estratégias de enfrentamento emocional,
treino de estratégias de coping, reestruturação cognitiva, técnicas de resolução de
problemas para minimizar o estresse e possibilitar mudanças nos padrões de pensamento
problemáticos (Beck, 2007; Del Prette & Del Prette, 1996; Fernandes, McIntyre, Coelho,
Prata, & Maciel, 2019).
Especialmente no paciente que se encontra na emergência do hospital geral, a
técnica de habilidades sociais (HS) é bastante utilizada. Para Del Prette e Del Prette
(1996), HS são classes de comportamentos que contribuem para o sucesso das interações
sociais. Não são considerados traços de personalidade, ou seja, não se pode falar em à
pessoa ter ou não ter, mas sim podem ser aprendidos.
Em função do paciente que se encontra na emergência estar em uma situação-
limite, uma atenção especial deve ser dada. A pessoa tem a sua capacidade adaptativa
posta à prova, apresentando quadros de desorganização psíquica, grau intenso de
ansiedade, entre outros de significativa importância. O desconhecido, a urgência, a
insegurança, o incômodo ao sentir dor, a preocupação com a existência de recursos
materiais e humanos que possam suprimir suas necessidades a tempo, geram fantasias e
angústias inimagináveis, isso tudo não só ao paciente em si, mas também à família que o
acompanha. Além do contato com a dor, o sangue, a aparência, o possível óbito, os odores
decorrentes do processo da doença (Chiattonne, 2000). Frente a isso, facilmente sentem-
se fragilizados e inseguros, com constantes solicitações, demonstram insatisfação
evidente frente aos cuidados, irritabilidade e comportamentos agressivos. Nesse contexto,
HS é muito bem-vinda (Sassi & Shalana, 2014)
Existem os estilos de comportamento: passivos, agressivos e assertivos. A
assertividade pode ser definida como a capacidade de defender os próprios direitos e de

193
expressar pensamentos, sentimentos e crenças de forma honesta, direta e apropriada, sem
violar os direitos da outra pessoa (Hargie & Dickson, 2004). Ali o paciente tem direitos,
assim como deveres, mas tudo isso fica muito confuso e, em alguns casos, inalcançáveis,
do ponto de visto psicológico. Facilmente ele desempenha um comportamento passivo
ou agressivo.
Existem duas etapas que compõem um THS, que não necessariamente são
conduzidas de forma separada: a etapa de avaliação e a etapa de intervenção. Na
intervenção, sugere-se troca de papéis, psicoeducação, ensaio comportamental, feedback
corretivo, dramatização, reestruturação cognitiva e relaxamento. O objetivo dessas
técnicas é modificar componentes comportamentais, cognitivos e fisiológicos típicos dos
déficits em HS.

Conclusão

Em geral, parece que as intervenções psicológicas que lançam mão das técnicas
cognitivo-comportamentais mudam a estrutura mental do paciente, aumentam sua
consciência do momento presente e melhora os sistemas cognitivos e de processamento
de informações. Além disso, através das técnicas propostas, verifica-se benefícios em
facilitar e agilizar o processo de tratamento do paciente hospitalizado e sua adesão ao
tratamento.

Referências

Aouad, M. T. (2011). The psychological disturbances of the child undergoing Surgery-

from admission till beyond discharge (Editorial). Middle East Journal
Anaesthesiology, 21(2), 145-147.
Beck, Judith S. (2007). Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise
de Situação em Saúde. (2013). Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde
e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde
– Brasília: Ministério da Saúde.

194
Broering, C.V. & Crepaldi, M. A. (2011). Preparação Psicológica e o Estresse de Crianças
Submetidas a Cirurgias. Psicologia em Estudo, 16(1), p 15-23. doi:10.1590/S1413-
73722011000100003
Caballo, V. (2003). Manual de Avaliação e Treinamento das Habilidades Sociais. São
Paulo, Santos Editora.
Carneiro, R. S., Falcone, E. M. de O. (2004). Um Estudo das Capacidades e Deficiências
em Habilidades Sociais na Terceira Idade. Psicologia em Estudo, 9(1), 119-126.
Chiattone, H. B. C. (2000). A Significação da Psicologia no Contexto Hospitalar. In V.
A. Angerami-Camon (Org.), Psicologia da Saúde - Um Novo Significado para a
Prática Clínica (pp. 73-165). São Paulo: Pioneira Thomson Learning.
Del Prette, Z. A. P. & Del Prette, A. (1996). Habilidades sociais: uma área em
desenvolvimento. Psicologia, Reflexão e Crítica, 9(2), 233-255.
Fernandes, A. C., McIntyre, T., Coelho, R., Prata, J. & Maciel, M. J. (2019). Impact of a
brief psychological intervention on lifestyle, risk factors and disease knowledge
during phase I of cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome. Revista
Portuguesa de Cardiologia, 38(5):361-368. English, Portuguese.
doi:10.1016/j.repc.2018.09.009. PMID: 31221489
Figueiredo, A. L., de Souza, L., Dell´Áglio Jr., J. C., & Argimon, I. I. de L. (2008). O uso
da psicoeducação no tratamento do transtorno bipolar. Revista Brasileira de Terapia
Comportamental e Cognitiva, 11(1), 15-24. doi:10.31505/rbtcc.v11i1.412
Fincher, W., Shaw, J. & Ramelet, A.S. (2011). The effectiveness of a standardised
preoperative preparation in reducing child and parent anxiety: a single-blind
randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 21, 946-955.
doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03973.x
Gao, Wei-Qin M. M., Wang, Feng-Zhi M. M., Wang, Shu-Nan M. M., & Zhang, F.-N.
M. M. (2019). Effect of cognitive behavioral therapy for heart failure. A systematic
review protocol of randomized controlled trial. Medicine, 33, e16803
doi:10.1097/MD.0000000000016803
Hayasida, N. M. A. (2010). Intervenção Cognitivo- Comportamental pré e pós Cirurgia
de Revascularização do Miocárdio, em Manaus/AM. Tese de Doutorado apresentada
à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto/USP. [Não publicada].
Hargie, O., & Dickson, D. (2004). Skilled Interpersonal Communication: Research,
Theory and Practice [4th Edition]. Routledge Publishing, London.

195
Knapp, P., & Beck, A. T. (2008). Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e
pesquisa da terapia cognitiva. Brazilian Journal of Psychiatry, 30(Suppl. 2), s54-
s64. doi:10.1590/S1516-44462008000600002
Lambert, V., Glacken, M., & McCarron, M. (2013). Meeting the information needs of
children in hospital. Journal of Child Health Care, 17(4), 338–353.
doi:10.1177/1367493512462155
Leitão, M. S. (1993). O Psicólogo e o Hospital. Porto Alegre: Sagra-DC Luzzatto.
Lopes, A. C. (2015). Tratado de Clínica Médica [Volume I, 3ª. Edição]. Editora
Guanabara Koogan. LTDA.
Mahmood, S. S., Levy, D., Vasan, R. S., & Wang, T. J. (2014). The Framingham Heart
Study and the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: A Historical Perspective.
Lancet, 15383(9921): 999–1008. doi:10.1016/S0140-6736(13)61752-3.
Murta, S. G. (2005). Aplicações do Treinamento em Habilidades Sociais: Análise da
Produção Nacional. Psicologia, Reflexão e Crítica, 18(2). doi:10,1590/S0102-
79722005000200017.
Oliveira, L.D.B., Gabarra, L.M., Marcon, C., Silva, J.L.C., & Macchiaverni, J. (2009). A
brinquedoteca hospitalar como fator de promoção no desenvolvimento infantil: relato
de experiência. Revista Brasileira Crescimento Desenvolvimento Humano, 19(2),
306-312. doi:10.7322/jhgd.19920
Sassi, A., & Shalana, O. (2014). O Desafio do Psicólogo no Atendimento a Pacientes
Internados no Pronto Socorro. Psicologia Revista; 23(1), 97-107.
Tomas, A. C. T., & Carvalho, M. R. de. (2014). Treino assertivo para a depressão: uma
revisão bibliográfica. Revista brasileira de terapia cognitive,10(2), 103-111.
World Health Statistics (2012). World Health Statistics 2012. Geneva: Author.

196
 EL DESARROLLO TEMPRANO EN CLAVE RELACIONAL
EARLY DEVELOPMENT IN A RELATIONAL KEY
Carla Juárez-Riera
Parc Sanitari Sant Joan de Déu

Resumen

Antecedentes: Varios teóricos del apego advierten que el estudio de las prácticas
parentales, involucradas en el ajuste psicosocial de los niños/as, ha sufrido un cambio de
foco: pasando de atender sus aspectos normativos y disciplinarios a conocer aquellas
prácticas que facilitan el trato a los niños/as como agentes capaces de atribuir estados
mentales para comprenderse y comprender a los demás. Dicho cambio está asociado con
la necesidad de conocer los mecanismos responsables de la transmisión intergeneracional
del estilo seguro de apego. Método: El objetivo del presente trabajo es revisar los
constructos y formas de medición que, desde diferentes tradiciones teóricas, se han
propuesto para dar cuenta de los mecanismos asociados a la capacidad de los padres de
tratar a los niños/as como agentes con deseos, creencias y otros estados mentales.
Resultados: Fonagy y cols (1998) se centraron en rol del vínculo seguro de apego como
escenario propicio para el despliegue de la mentalización en el niño, o función reflexiva.
Decidieron explorar la relación entre la capacidad de mentalizar de los padres y el estilo
de apego de sus hijos, administrando la Entrevista de Apego Adulto (AAI). Los resultados
mostraron que las habilidades mentalizadoras y el estilo de apego de los padres predijeron
la seguridad del apego de los niños y su capacidad de mentalización. Conclusión:
Explorar las representaciones de apego de los adultos y niños, su función reflexiva y su
estilo interactivo, contribuye a entender el desarrollo desde un sentido relacional, clave
para mejorar su entendimiento y predecir su funcionamiento en la sociedad.
Palabras clave: ‘función reflexiva’ ‘mente maternal', ‘apego’, ‘mentalización infantil’ y
‘desarrollo infantil’.

Abstract
Background: Some attachment theorists warn that the study of parental practices,
involved in the psychosocial adjustment of children, has undergone a change of focus:
going from attending to its normative and disciplinary aspects to knowing those practices

197
that facilitate the treatment of children as well as agents capable of attributing mental
states to understand themselves and others. This change is associated with the need to
know the mechanisms responsible for the intergenerational transmission of the secure
attachment style. Method: The aim of this work is to review the constructs and forms of
measurement that, from different theoretical traditions, have been proposed to account
for the mechanisms associated with the ability of parents to treat children as agents with
desires, beliefs and other mental states. Results: Fonagy et al. (1998) focused on the role
of the secure attachment bond as a propitious setting for the deployment of mentalization
in the child, or reflective function. They decided to explore the relationship between
parents' ability to mentalize and their children's attachment style, administering the Adult
Attachment Interview (AAI). The results showed that parents' mentalizing skills and
attachment style predicted children's attachment security and mentalizing
ability. Conclusion: Exploring the attachment representations of adults and children, their
reflective function and their interactive style, contributes to understanding development
from a relational sense, key to improving their understanding and predicting its
functioning in our society.
Key words: ‘reflective functioning’, ‘maternal mind-mindedness', ‘attachment,
‘child mentalizing’ y ‘child development’.

Introducción

El desarrollo de la teoría del apego ha favorecido la sistematización del concepto

de función reflexiva o mentalización, entendida como “la capacidad de comprender las
acciones tanto de los demás como de uno mismo en términos de nuestros pensamientos,
sentimientos, deseos y anhelos” (Bateman y Fonagy, 2016) y eso nos plantea considerar
su papel central en las tareas de la parentalidad. Varios autores advierten que, en los
últimos 10 años, el estudio de las prácticas parentales como variable involucrada en el
ajuste psicosocial de los niños ha sufrido un cambio de foco: se ha pasado de atender los
aspectos normativos y disciplinarios de dichas prácticas a conocer aquellas que facilitan
el trato a los niños como agentes capaces de atribuir estados mentales para comprenderse
y comprender a los demás. Sostienen que dicho cambio está asociado con la necesidad de
conocer en profundidad los mecanismos responsables de la transmisión intergeneracional
del estilo seguro de apego, y se preguntan por la participación de otros aspectos de la

198
relación madre-niño, además de la sensibilidad materna, que expliquen la
transgeneracionalidad de la base segura.
En la clínica de la parentalidad también nos encontramos con el papel que juega
la mentalización: tener la capacidad de leer la mente propia y la del otro es una
herramienta por excelencia en la parentalidad. En los grupos de padres en población
normalizada sabemos que hay padres que van necesitar otro tipo de ayuda porque sus
conflictos rebasan los objetivos de la tarea; de la misma forma, los conflictos con la
parentalidad que nos encontramos en la clínica nos muestran que un obstáculo para esta
capacidad mentalizadora deriva de las dificultades de leer al otro y a uno mismo como
consecuencia de realizar atribuciones derivadas de la propia subjetividad y de los
conflictos de los padres; podríamos resumir, con las dificultades para ver al hijo real
(Caellas, Kahane, y Sánchez, 2010). Son atribuciones en el hijo fruto de necesidades
desde diferentes sistemas motivacionales como, por ejemplo, es el caso de la existencia
de problemática narcisística de los padres y requieren una especificidad en la intervención
para elaborarlas (Bleichmar, 2018).
Fonagy y Sharp (2002), señalan que para los teóricos del apego como Main
(1991), la capacidad de mentalizar es el mecanismo materno que influye en la seguridad
del apego del infante y en su desarrollo sociocognitivo. La figura es la siguiente: la
capacidad parental de mentalizar al infante facilita que éste se apegue de forma segura al
sentirse pensado, individuado y acogido. Ello a su vez estimula su propia capacidad de
mentalizar, que a su vez, afianzará la creación de un vínculo seguro con el cuidador. Los
autores advierten que en este intercambio interviene también la constitución biológica del
infante, en particular, las características de su temperamento. De tal modo la interacción
entre el temperamento del infante y las capacidades parentales para la mentalización es
de doble vía.

Método

En el presente trabajo, los objetivos son: hacer una revisión teórica de los
constructos que desde diferentes tradiciones teóricas se han propuesto para dar cuenta de
los mecanismos asociados a la capacidad de los padres de tratar a los niños como agentes
con deseos, creencias y otros estados mentales y proponer un modelo (Fonagy y Sharp,

199
2002) que busca describir y evaluar la relación entre la mentalización parental, el
desarrollo de la mentalización en el niño y la psicopatología infantil.

Resultados
A) La función reflexiva
El concepto de Función Reflexiva fue descrito por primera vez por Fonagy y
colaboradores (1998), y surgió de investigaciones que querían explorar los mecanismos
subyacentes en la transmisión intergeneracional de los patrones de apego.
Fonagy y Sharp (2002), describen dos formas de operacionalizar la función
reflexiva. La primera, resulta de evaluar la capacidad de los adultos para describir con
términos mentales los recuerdos de sus vínculos parentales infantiles tomando como base
las narrativas obtenidas en la entrevista de apego adulto (AAI) de Main y cols.
A este sistema de medición se le denomina Escala de Función Reflexiva. En las
distintas preguntas que componen el AAI se busca conocer en qué medida los adultos
muestran: conciencia de la naturaleza de los estados mentales, esfuerzo explícito por
encontrar los estados mentales detrás de la conducta, consideraciones sobre los estados
mentales de acuerdo a los distintos momentos del desarrollo y capacidad para tomar en
cuenta los estados mentales del entrevistador durante la administración de la entrevista.
Todos estos indicadores expresarían un nivel alto en la función reflexiva. La evidencia
obtenida utilizando esta escala señala que los adultos con puntajes altos poseen un estilo
“autónomo” de apego adulto, y pueden generar un vínculo de apego seguro con hijos
cuando se convierten en padres.
Fonagy y Sharp (2002) señalan que la segunda forma de evaluar la función
reflexiva recibe el nombre de Entrevista de Desarrollo de los Padres (Parent Development
Interview PDI, Aber, Slade, Berger & Kaplan, 1985; Slade, Bernbah, Grienernerger, Levy
& Locker, 2004). Se trata de una entrevista semiestructurada dirigida a explorar las
representaciones de los padres sobre sus hijos, sobre la relación con éstos, sobre ellos
mismos como padres, y su capacidad para comprender la conducta de sus hijos en
términos de estados mentales.
Este instrumento ha probado tener validez de constructo y validez predictiva en
tanto muestra una relación entre las representaciones parentales sobre los niños, las
representaciones de apego de los padres y la conducta parental. Dentro de esta forma de

200
codificación se han identificado tres niveles o grados de funcionamiento de la función
reflexiva: bajo, moderado y alto.
En los niveles más bajos de capacidad reflexiva se hallan las dificultades extremas
para poder reflexionar sobre la experiencia interpersonal, lo que se llamó FR Negativa.
Esta categoría es muy rara en muestras de bajo riesgo. Reciben esta puntuación las
personas que se resisten sistemáticamente a reflexionar sobre su relato respecto a la
relación con las figuras significativas, pero de una forma hostil hacia el tema y hacia el
examinador. Para defenderse de la tarea mental propuesta pueden usar conductas no
verbales que interrumpen la situación (telefonear, ir al baño), o bien se burlan
despectivamente de la idea de reflexionar. Por ejemplo, ante la pregunta: ¿Por qué piensas
que tus padres se comportaron así durante tu infancia?, el sujeto responde: ¡yo que sé!,
esto se lo tiene que preguntar a ellos, o saberlo Ud. que es el psicólogo, ¿no?.
De otro lado, los padres clasificados en la categoría “moderado”, si bien reconocen
estados mentales en los niños, su capacidad de reflejarlos y conectarlos con los suyos es
pobre. Finalmente, la función reflexiva “alta” supone padres capaces de reflejar el estado
mental de sus hijos y de relacionarlos con sus propios estados mentales, es decir,
contemplar la relación entre ambas mentes. Los autores sostienen que esta categoría sería
la responsable de promover la mentalización, la autonomía y la autoregulación en los
niños.
En estudios longitudinales realizados por estos autores constataron que la FR tanto
del padre como de la madre, evaluada durante el embarazo, influía de forma importante
en el estilo de apego de los padres con el hijo cuando éste tenía un año.
B) Maternal Mind-Mindeness (MMM)
Los autores señalan que desde esta perspectiva, se encontró que los niños con
apego seguro presentaban una tendencia referencial en el proceso de adquisición del
lenguaje, podían tomar distintas perspectivas durante el juego de simulación, y aprobaban
el test de la falsa creencia a los 4 años de edad. Asimismo, las madres de dichos niños
tendían a utilizar un lenguaje rico en términos mentales y eran capaces de atribuir a sus
hijos perspectivas y representaciones del mundo propias.
Meins y colaboradores (1991) propusieron un sistema de medición del MMM
basado en la observación de juego libre entre las madres madre y sus bebés de 6 meses,
la cual es grabada y codificada de acuerdo a 5 indicadores: respuesta materna al cambio
en la dirección de la mirada del bebé y a las acciones dirigidas a objetos, promoción de la

201
autonomía, imitación, y comentarios mentalísticos. Los autores comentan que de acuerdo
con las investigaciones de Meins, esta última categoría probó ser capaz de predecir la
seguridad del apego a los 45 y 48 meses y el desarrollo de habilidades socio-cognitivas
en el infante a los 55 meses.
C) La relación entre la Función Reflexiva y el Maternal Mind-Mindeness
El estilo de apego y la FR tomadas antes del nacimiento de los hijos están
relacionadas con la puesta en marcha, tiempo después, de una capacidad como el maternal
mind mindeness que puede ser observada o evaluada en la interacción directa con los
niños. En este punto los autores comentan que las parecen evaluar cosas similares aunque
se expresan en escenarios y momentos diferentes, ya que la primera se expresa en los
procesos de representación mental del adulto sobre la relación con el infante y la propia
con su historia familiar, y la segunda se activa en las interacciones directas con el niño.
Ambos se concentran en comprender los mecanismos parentales que facilitan el tratar al
infante como un sujeto psicológico. Por ello, los autores llaman la atención sobre la
posibilidad de que ambos formen parte de un mismo sistema neurobiológico.

Conclusión: Interés para la práctica clínica

La entrevista de apego de adultos AAI se publicó el mismo año en que Stern

publicó su trabajo sobre el desarrollo del “sí mismo” (1985), en el que describe la
aparición de múltiples envoltorios que surgen de las interacciones interpersonales y de
las representaciones de las mismas, a lo largo de los dos primeros años de vida, antes de
la aparición del lenguaje.
Las investigaciones han mostrado que una FR media o alta en los padres promueve
en el niño confianza en su habilidad para iniciar y responder en la interacción.
Esta habilidad permite reparar desajustes o rupturas en las interacciones, lo que
mejora el intercambio interactivo y por lo tanto, siguiendo las propuestas de Stern, mejora
las ocasiones para que el niño pueda desarrollar el sí mismo de forma saludable.
Por el contrario, unos padres con una crónica desatención a las necesidades de apego del
niño, derivadas de una pobre FR, suponen un riesgo de que haya más rupturas en las
interacciones y menos posibilidades de repararlas por parte del niño y de los padres, por
lo que tanto el padre como el niño involucrados en esta dinámica quedan muy vulnerables
a las vivencias de fragmentación, aislamiento, rabia y desesperanza. Se organiza así un

202
sistema interactivo perturbado que puede llegar a comprometer el desarrollo de la
personalidad del niño. En esta dinámica relacional se organizan muchos trastornos
psicopatológicos no neuróticos de la infancia, que se pueden complicar a lo largo del
desarrollo del niño.
Las capacidades parentales para tratar a los niños como agentes psicológicos
tendrían un rol central en la consolidación de los circuitos cerebrales relacionados con la
cognición social. Por el contrario, las fallas en dichas funciones parentales tendrían
consecuencias a nivel cerebral facilitando la posibilidad de desajustes psicosociales y
psicopatología en los niños.
Es verdad que existen otras posibles causas que podrían interactuar con las
descritas por ellos, por ejemplo el temperamento del niño, la psicopatología familiar, la
estructura familiar, ciertas predisposiciones genéticas, eventos vitales varios, entre otros.
Sin embargo, subrayan que su propuesta se dedica a describir únicamente el impacto de
la mentalización en la psicopatología del desarrollo.

Referencias

Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Tratamiento basado en la mentalización para

trastornos d la personalidad. Una guía práctica. Bilbao, España: Desclée de
Brouwer, S.A.
Bleichmar, H. (2018). El balance narcisista, un modelo multidimensional con
implicaciones para la elección de foco terapéutico. Aperturas Psicoanalíticas, 57.
Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0001003ya=El-
balancenarcisista-un-modelo-multidimensional-con-implicaciones-para-la-
eleccion-de-focoterapeutico.
Caellas, A. M., Kahane, S. y Sánchez, I. (2010). El quehacer con los padres. De la doble
escucha a la construcción de enlaces. Madrid, España: Publidisa.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. y Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization,
and the development of self. New York: Other Press.
Fonagy, P., Sharp, F. (2002). Reflective-functioning manual, version 5.0, for application
to adult attachment interviews. London: University College London.

203
Friedman, D. D., Beebe, B., Jaffe, J., Ross, D. y Triggs, S. (2010). Microanalysis of 4-
month infant vocal affect qualities and maternal postpartum depression. Clinical
Social Work Journal, 38(1), 8-16.
Ibáñez, M. (2013). El estudio del apego y de la función reflexiva: instrumentos para el
diagnóstico y la intervención terapéutica en salud mental. Temas de Psicoanálisis,
5, 2013.
Leach, P. (2017). Transforming infant wellbeing: Research, policy and practice for the
first 1001 critical days. Londres, Reino Unido: Routledge.
Main, M. (1991). Las categorías organizadas del apego en el infante, en el niño, y en el
adulto: Atención flexible versus inflexible bajo estrés relacionado con el apego.
Aperturas Psicoanalíticas, 8. Recuperado de
http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=0000156#contenido
Mantilla, C. (2019). La capacidad de los padres para tratar al niño como un agente
psicológico: Constructos, medidas e implicancias para la psicopatología del
desarrollo. Social Development, 17(3), 737-751.

204
 VIAJE AL CENTRO DE LA TIERRA CON PATRICK
JOURNEY TO THE CENTER OF THE EARTH WITH PATRICK
Teresa Rebelo
Directora de la Unidad de Formación e Investigación (UFR) Ciencias del Hombre y de
la Sociedad; Investigadora en el Centro de Pesquisa del Funcionamiento y
Disfuncionamiento Psicológico, Université Rouen Normandie

Resumen

Introducción: En el presente trabajo la autora se propone presentar dos perspectivas

teóricas importantes: la transición de Winnicott y el medio maleable de Roussillon, con
base en los cuales es posible desarrollar una hipótesis en torno de la idea de que la
psicopedagogía clínica funciona como una resignación de una dinámica psíquica basada
en un sistema de vínculos, los cuales permiten el acceso a la subjetividad, a través de la
utilización de mediaciones terapéuticas. Método: La ejemplificación práctica es hecha
con Patrick, un adolescente de 16 años, que presentaba dificultades en la escuela y una
sintomatología obsesiva. Como método de trabajo se hay utilizado la mediación literaria:
“El viaje al centro de la tierra” de Julio Verne. Resultados: Los resultados obtenidos en
el presente trabajo muestran nos que la viaje exploratoria con Patrick hay sido una
aventura, una exploración à su origen y a lo arcaico. Su identificación con el personaje
principal del libro hay permitido el trabajo de los procesos del pensamiento, el desarrollo
de relaciones de amistad, con una remisión de los síntomas obsesionantes, de su ansiedad
y angustia. Conclusión: Con este trabajo hay sido posible concluir que el trabajo hecho
con adolescentes en situaciones de vulnerabilidad nos hace ser creativos y construir
dispositivos a su medida, creando una “otra cena”, individual o familiar en la cual son
personajes sin vivir, pasando su acción por los otros, haciendo una construcción de sí
mismos.
Palabras clave: Adolescencia, mediaciones culturales, inhibición, vulnerabilidad.

Abstract

Introduction: In this work the author intends to work two important theoretical
perspectives: the transition of Winnicott and the malleable medium of Roussillon, on the

205
basis of which it is possible to develop a hypothesis around the idea that clinical
psychopedagogy functions as a resignation of a psychic dynamic based on a system of
links, which allow access to subjectivity, through the use of therapeutic mediations.
Method: Practical exemplification is done with Patrick, a 16-year-old teenager, who had
difficulties in school and obsessive symptomatology. As a method of work literary
mediation has been used: “The Journey to the Center of the Earth” by Jules Verne.
Results: The results obtained in this work show us that the exploratory journey with
Patrick has been an adventure, an exploration of his origin and the archaic. His
identification with the main character of the book is allowed the work of the processes of
thought, the development of friendship relationships, with a remission of obsessing
symptoms, their anxiety and anguish. Conclusion: With this work it has been possible to
conclude that the work done with teenagers in situations of vulnerability makes us
creative and build devices tailored to them, creating an "other dinner", individual or
familiar in which they are characters without living, passing their action by others, making
a construction of themselves.
Key words: Adolescence, cultural mediation, inhibition, vulnerability.

Introducción

El uso de mediaciones es fundamental en el proceso terapéutico de adolescentes

con graves trastornos psicológicos y/o socioeducativos. La mediación que proponen los
objetos culturales permite la expresión de problemáticas internas a través de la
mediación, por forma a que puedan integrar un proceso terapéutico que de otra manera
sería difícil de desarrollar, o incluso de empezar.
Partiendo de las teorizaciones de Winnicott (1962, 1968 y 1975) sobre la
transición y la de Roussillon (1991, 1995 y 2013) sobre el medio maleable es posible
pensar la psicopedagogía clínica como una resignación de los procesos del pensamiento
en la dinámica psíquica. Esto está dependiente de un sistema de vínculos suficientemente
flexibles y sólidos, los cuales pueden comunicar al acceso al significado y a la
subjetividad.
Es un trabajo del verbo, se trata de dar sentido a las palabras y permitir su uso en
un discurso subjetivo con sentido y significado para el adolescente. Para que sea posible
entender cómo se desarrolla este proceso irá ser presentado un estudio de caso de un

206
adolescente, al cual llamamos Patrick, con quien leímos “El viaje al centro de la tierra”
de Julio Verne, un viaje terapéutico que ha durado un año.
Los objetos transicionales
El bebé, en un determinado periodo, está interesado en los objetos y fenómenos
que Winnicott (1975) describe como transicionales. Los objetos de transición pueden ser
un trozo de paño, un animal de peluche, entre otros. Es un objeto con el cual el niño está
particularmente conectado. El objeto, o fenómeno se califica como transicional por
cuenta de la transición, del niño de un estado en lo cual esta fusionado con la madre a un
estado en el que se distingue de ella y pasa a una relación real con el objeto.
Segundo Winnicott (1951), el objeto transicional está presente en el principio de
todo el ser humano y será siempre importante en su vida.
El entorno maleable
Para Roussillon (1991), el entorno maleable es objeto de transición de la
representación y, por tanto, un paradojo útil al marco analítico en el análisis de ciertos
pacientes, en particular los “pacientes borderline”.
Lo papel del entorno maleable en la actividad de representación es el equivalente al
objeto de transición y de acurdo con Roussillon (2013) presenta 5 características: (1) La
indestructibilidad; (2) la sensibilidad extrema; (3) la transformación indefinida; (4) la
disponibilidad incondicional y (5) la vida. Todas son interdependientes y hacen parte del
aparato psíquico, en su capacidad de transmutar de lo real a representaciones, para crear
psíquicamente el acto de representar.
La psicopedagogía clínica
El apoyo psicopedagógico tiene como objetivo restaurar, reabrir, un espacio para
pensar, soñar, desarrollar la capacidad de ensoñar. El último objetivo es la restauración o
acceso a un pensamiento vivo, adonde el significado sea presente y los vínculos sean
suficientemente flexibles y sólidos para permitir la implantación libre de
representaciones, afectos y símbolos.
La lectura de los textos literarios permite la creación de una actividad de la fantasía.
La ficción permite la construcción de un filtro para que sea posible suportar las emociones
y llegar a una problemática personal. Así, los textos literarios describen experiencias y
sentimientos, dando les significado, haciendo un puente entre la realidad y la fantasía.
La psicopedagogía clínica trabaja con objetos culturales. Sin embargo, a menudo
nos enfrentamos con las experiencias traumáticas de cada historia personal. Es entonces

207
cuando debe aparecer el espacio de transición. Un espacio en que lo interno y lo externo,
o el mundo psíquico interno y el mundo externo, pueden expresarse sin colisionar ni
destruirse.
Es porque la literatura propone representaciones imaginarias de estas experiencias
que permite la elaboración de experiencias resentidas en experiencias relatadas. En otras
palabras, la literatura permite la elaboración y la comunicación a través de la vinculación
de los afectos en la representación, en el lenguaje. El texto propone una figuración
simbólica a la experiencia psíquica y da acceso a la experiencia imaginaria en la medida
en que forma parte de una dimensión universal y lleva al lector a un mundo compartido.
Así, las emociones, los afectos, las fantasías, los pensamientos serán reconocidos,
identificados en la enunciación literaria y, así, podrán expresarse en el campo de la
conciencia, desde el cual habían sido prohibidos o ignorados.
Estas son las especificidades de la literatura y es gracias a ellas que los textos
literarios se convierten también en instrumentos clínicos y no sólo educativos. La
literatura permite contener lo emocional, lo corporal y lo intelectual en un espacio de
transición. Espacio donde los jóvenes pueden encontrarse con sí mismos y con los mitos
fundadores de la cultura a la cual pertenecen.

Viaje al centro de la tierra con Patrick

Patrick llegó a la clínica alrededor de los 16 años después de una alerta de la

escuela por cuenta de sus dificultades escolares. No tenía ninguna relación con sus
colegas, para ellos Patrick era un “chivo expiatorio”. El diagnóstico, a su llegada, fue el
de desarmonía psicótica infantil con antecedentes orgánicos. Presentaba síntomas
obsesivos calificados de intensos, rituales que lo invadían e lo invalidaban.
Un día, uno de sus responsables me preguntó si podía ayudar a Patrick a organizar
unas vacaciones con un antiguo colega. En ese momento, sus responsables de proyecto
terapéutico trabajaron para intentar que se despegara un poco de su familia. Así fue como
empecé el trabajo con Patrick.
Entonces yo le propuse un viaje, antes de su viaje. Y así seguimos el camino de
sus futuras vacaciones e íbamos contando cuentos. Y así llegamos a las vacaciones,
soñando.

208
 Y fue así, que Patrick me propuso: “Viaje al centro de la tierra”, de Julio Verne.
Así hicimos un viaje de exploración con el Sr. Verne. Es un viaje peligroso, pero nos
tranquiliza el hecho de que sea el personaje principal el narrador. Hizo el viaje y estamos
seguros de que ha vuelto, porque nos cuenta. Esta certeza será muy importante para
afrontar momentos muy fuertes del libro, donde Patrick enfrentó su angustia diciendo:
“Lo que me tranquiliza es que es él quien cuenta el cuento”. Esta narrativa despertará
en él una emergencia al nivel del pensamiento y de los afectos, dada la fuerza de las
inhibiciones que yo conocí en él. Gradualmente utiliza las imágenes que propone el texto
para escapar de su aislamiento, para permitirse cuestionar y no reprimir sistemáticamente
sus afectos.
Este cuento es relatado por un adolescente llamado Axel que tiene miedo de esta
expedición, pero se deja llevar por su tío. Su prometida, Graüben, lo anima a intentar la
aventura y él tiene la sensación de que quiere deshacerse de él.
Al llegar al final del capítulo 7, Patrick se detuvo, suspiró y comentó: “¡Bien!
¡Tiene suerte!” Me sorprendió. Hasta entonces, la lectura se había realizado sin muchos
incidentes. Y desde entonces, las cosas se han vuelto más claras, no sabía muy bien cuál
era mi lugar en la narrativa, pero él iba con Axel en una especie de viaje iniciático.
Y así atravesamos la Islandia en busca de la montaña de Arne Saknussem. Al largo
del viaje, Axel iba trastornado. Patrick me dijo que Axel no tenía personalidad, que
“necesitaba decir que no e irse a casa”. En Islandia, conocieron a su guía Hans, una
persona muy hábil que ha permanecido en silencio durante casi toda la historia. Poco a
poco fue descubriendo que estaba en el lugar del guía. Patrick estaba leyendo en voz alta
y yo lo seguía. Al principio, cuando había diálogos, yo tentaba leer a dos voces.
Imposible, Patrick no me dejaba hablar. Guardé silencio, seguí el “guía” mientras me
sentía en el lugar que este tiene en la narración. Es él quien salva al pequeño grupo en
muchas ocasiones. Por ejemplo, Axel y su tío están a punto de morir de sed, las reservas
están vacías y no han encontrado las fuentes esperadas. Nuestros héroes están a punto de
morir de sed. Solo deben su salvación al valor excepcional de su guía, que todavía
encuentra la fuerza para cavar la roca para encontrar agua. Así, se forma un pequeño río
y es este río el que te guiará hasta el Centro de la Tierra, se llamó Hans-Bach.
“¡Bonita metáfora, M. Verne!” Fue el comentario de Patrick.
Patrick ha evolucionado enormemente. Muy rápidamente, a veces tuve problemas
para seguirlo. Por un tiempo, sentí que estaba sucediendo algo de tipo transicional.

209
Seguía siendo el mismo joven angustiado, pero se permitió comentar los pasajes del libro
y me pareció claro que su identificación con Axel era firme y adquirida.
Entonces, algo terrible sucede en el libro. Esta vez, Axel es la principal víctima.
Está perdido, está solo. Pánico, corre en todas direcciones, baja y sube por las mismas
galerías, antes de romper su lámpara y encontrarse prisionero de la roca, herido en la
cara. Está en la más absoluta oscuridad, sus súplicas desesperadas siguen sin respuesta,
la angustia está en su apogeo.
“¡Yo vivo esto todas las noches antes de quedarme dormido!” Fue el comentario
de Patrick. Estábamos en un registro de angustia que me hizo pensar en el miedo al
colapso descrito por Winnicott (1975). Para C. Chabert (1999, p.2) es un “estado afectivo
fuerte, la angustia casi instantáneamente llama a la imagen, presumiblemente para
contener el exceso, el riesgo de desbordamiento (…) lo que se atribuye principalmente
al estado de impotencia del niño, conectado a su estado de dependencia total, y
especialmente a lo que acompaña a esta expectativa excesiva, esta expectativa esencial
del otro y la acción concreta que pone fin a la situación extrema”. Para Patrick, solo el
tío podía salvar a Axel. Sabía que Axel se salvaría, no podía admitir que no se salvaría.
De hecho, unas páginas más lejos, nuestro Axel es salvado por la voz de su tío que lo
guio a través del laberinto. Para Patrick, el resultado fue “lógico”. Explica que si los
demás hubieran tomado su lugar, Axel no los habría perdido de vista y todo esto no
habría sucedido. Él estaba furioso: “¡Fue inhumano dejar que alguien fuera así!”.
Patrick me dice que Axel debe dejarlo ir, si quiere vivir. “Es un poco como yo.
Hace alguno tiempo que miro mi vida en colores”. Explica que ver la vida en colores es
como sentir cosas, tener sentimientos, lo dice con una pequeña sonrisa.
Nuestros exploradores encontrarán primero un mar subterráneo, antes de
enfrentarse a un gigante de casi cuatro metros. Lee el capítulo con diferentes voces y
dramatiza la situación. Y de repente, se está divirtiendo. Al final de la sesión, habla de
sus planes y anuncia que no vendrá la semana siguiente, “¡Me voy de vacaciones!”. Me
habla de su proyecto de vacaciones, de su esperanza en encontrar su “Graüben”. Sabe
que le será difícil encontrarla bajando por las pistas de esquí, cuenta cuáles son sus planes
y cómo desarrolló estrategias de seducción.
Al regresar de vacaciones, continuamos y esta vez, Axel y su tío conocen a un
hombre de extraordinaria estatura que dirige una manada de mamuts. Axel está
aterrorizado. Por la primera vez, aparece una salida. El maestro, gracias a su inteligencia,

210
podrá sacarlos de este lugar malo y sortear a este peligroso hombre. Axel y su tío tuvieron
la inteligencia para no enfrentar este peligro. Se escondieron y continuaron su camino.
Patrick se ríe con determinadas situaciones y cuando Axel explota una piedra que cierra
el pasaje que tienen que tomar y provoca un accidente se harta de reír. Leía el texto en
un grado más: suspiraba teatralmente cada vez que Axel evoca a su amada, dramatiza el
texto y se convierte en actor.
Y un día, nuestros exploradores abandonaron el centro de la Tierra. Un volcán
entró en erupción y fueron expulsados. Patrick dice: “Es gracias a Graüben que tuvo
éxito. Fue ella quien lo guio. Fue ella quien lo ayudó a convertirse en un hombre y a
demostrar que podían regresar del Centro de la Tierra. Fue por amor que lo hizo.
Espero que la encuentre en Hamburgo”.
Patrick fue dado de alta de la clínica. Sus síntomas obsesivos han desaparecido,
hay una reanudación de los procesos de pensamiento, tiene una vida relacional con
amigos, y su ansiedad y angustia han disminuido. Concretamente, hizo una pasantía en
una librería y piensa en preparar un diploma de contabilidad. Aún le queda un largo
camino por recorrer, él lo sabe. Pero, en el final, su vida es ¡colorida!

Conclusión

El viaje al centro de la tierra con Patrick fue el resultado de un largo trabajo, por
veces peligroso ya veces con momentos de constante tensión y ceguera. Pero logramos
llegar a alguna parte. En el final, Patrick continúa su viaje a otro lugar.
En el trabajo realizado con Patrick, hay sido posible trabajar en nuevos caminos
para que los destinos de conducción no estén en callejones sin salida, inmovilizados o
encontrando siempre los mismos obstáculos, sin ninguna solución emergente. La
mediación literaria es un dispositivo clínico que permite recuperar la dinámica psíquica.
Esto solo es posible gracias a la articulación entre el uso de la transferencia, las
posibilidades de identificación, la transición y el uso de un objeto transicional como
medio maleable. Esto parece posible si también consideramos la articulación entre el eje
narcisista y el eje del objeto en un proceso de subjetivación en (re)construcción.
Agradecimientos: Agradezco mucho a la Doctora Isabel Duarte el inmenso trabajo
realizado y a la Dr. ª Eneia Bexiga Araujo su confianza. A las dos ¡gracias por la aventura!

211
 Referencias

Chabert, C. (1999). Introduction. Etats de détresse. Paris: PUF.

Roussillon, R. (1991). Le paradoxe de la destructivité ou l’utilisation de l’objet selon
Winnicott. En R. Roussillon (Ed.), Paradoxe et situations limites de la
psychanalyse (pp. 119-129). Paris: Presses Universitaires de France.
Roussillon, R. (1995). La métapsychologie des processus et la transitionnalité. Revue
Française de Psychanalyse, 55, 1351-1519.
Roussillon, R. (2013). Un paradoxe de la représentation: le médium malléable et la
pulsion d’emprise. En R. Roussillon (Ed.), Paradoxe et situations limites de la
psychanalyse (pp. 155-176). Paris: Presses Universitaires de France.
Winnicott, D. (1951). Objets transitionnels et phénomènes transitionnels. En D.
Winnicott (Ed.), De la pédiatrie à la psychanalyse (p. 111). Paris: Payot.
Winnicott, D. (1962). L’adolescence. En D. Winnicott (Ed.), De la pédiatrie à la
psychanalyse. Paris: P.U.F.
Winnicott, D. (1968). Jeu et Réalité. Paris: Gallimard.
Winnicott, D. (1975). La crainte d’effondrement. Nouvelle Revue de Psychanalyse, 11,
35-44.

212
 LOS “STORY CUBES” CON FELIPE
“STORY CUBES” WITH FELIPE
Isabel Gonzalez-Duarte
PhD - ISPA-IU, Psicóloga Clínica y Psicoterapeuta; Miembro del CRFDP

Resumen

En el presente artículo la autora se propone presentar el trabajo desarrollado con

Felipe, un adolescente de 13 años, que inicia su psicoterapia en la secuencia del divorcio
de sus padres por cuenta de sus dificultades cognitivas y emocionales que se traducen en
un aumento de sus dificultades escolares. Las mediaciones terapéuticas han sido una
constante en su trabajo clínico, primero el dibujo y el juego, pasando a la construcción de
narrativas libres.
Como instrumento se utilizarán los “Story Cubes”, un juego que tiene en su base
la observación y la construcción de historias basadas en un conjunto de dibujos, con los
cuales es posible organizar una infinitud de narrativa(s). Este es un material no
estructurado que estimula la creatividad, trabajando las funciones cognitivas y
emocionales que son promotoras de los procesos de aprendizaje.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo, por cuenta de la utilización de los
“Story Cubes” han permitido a Felipe la construcción de una narrativa personal,
fundamental en el momento del desarrollo que se encuentra, la adolescencia, así como un
aumento de la capacidad de abstracción y una apertura al campo de la fantasía, lo que hay
sido fundamental para el aumento de las competencias por la aprendizaje.
Con este trabajo ha sido posible concluir que la utilización de mediaciones
terapéuticas con adolescentes es fundamental para el desarrollo de la creatividad y de los
procesos del pensamiento. El trabajo de la(s) narrativa(s) con los “Story Cubes” posibilita
la estimulación de funciones esenciales para el aprendizaje escolar.
Palabras clave: Adolescencia, Aprendizaje, Story Cubes, Narrativa.

213
 Abstract

In this article, the author intends to present the work carried out with Felipe, a 13-
year-old adolescent, who began his psychotherapy in the sequence of his parents’ divorce
due to his cognitive and emotional difficulties that resulted in an increase at his school
difficulties. Therapeutic mediations have been a constant in his clinical work, first
drawing and playing, moving to the construction of free narratives.
As an instrument the “Story Cubes” will be used, a game based on the observation
and construction of stories based on a set of drawings, with which it is possible to organize
an infinity of narrative(s). This is an unstructured material that stimulates creativity,
working the cognitive and emotional functions that are promoters of the learning
processes.
The results obtained in the present work, on account of the use of the “Story
Cubes” have allowed Felipe the construction of a personal narrative, fundamental at this
moment of development, the adolescence, as well as an expansion in his capacity of
abstraction and an opening to the field of fantasy, which has been fundamental for the
increase of learning skills.
With this work it was possible to conclude that the use of therapeutic mediations
with adolescents is fundamental for the development of creativity and thought processes.
The work of the narrative(s) with the “Story Cubes” enables the stimulation of essential
functions for school learning.
Key words: Adolescence, Learning, Story Cubes, Narrative.

Introducción

La adolescencia es un periodo del desarrollo en lo cual están presentes

transformaciones psicológicas en el camino de llegar a ser adulto, en las cuales la
creatividad es un elemento fundamental por la construcción de los procesos cognitivos
esenciales para el aprendizaje.
El trabajo clínico con adolescentes es un desafío permanente, lo que nos hace
necesario desarrollar mediaciones terapéuticas que permitan una mejor comunicación en
el encuentro terapéutico, favoreciendo la construcción de una buena dinámica relacional.

214
 La necesitad terapéutica con adolescentes de hacer un trabajo que pueda ser
pedagógico es esencial, por lo que las mediaciones culturales son muy importantes,
debiendo desarrollar una dupla función: posibilitar el abordaje de las preocupaciones de
una forma simbólica, recurriendo à la utilización de metáforas que les ayude a atenuar sus
preocupaciones; al mismo tiempo que se les ofrece la posibilidad de pasar a la abstracción
(Boimare, 2019).
Así, tenemos como objetivo principal presentar de qué modo usamos los “Story
Cubes” como un mediador terapéutico relacional, fundamental en el trabajo clínico con
adolescentes que presentan dificultades en la construcción de una narrativa personal,
posibilitando la integración de las transformaciones psíquicas (Duarte, 2017) presentes
en el camino de venir a ser un adulto.
Las mediaciones terapéuticas
Las mediaciones terapéuticas son herramientas importantes para trabar las
preocupaciones emocionales presentes en el desarrollo, así como las que son
desencadenadas por el aprendizaje escolar.
Las dificultades de aprendizaje están presentes en muchos casos clínicos de niños
y de adolescentes. Cuando las dificultades reportan a los comportamientos pueden estar
relacionados con: la dificultad con la frustración, la dificultad en tener una buena distancia
con la autoridad y cuando el deseo de aprender no está relacionado con la aprendizaje
escolar (Boimare, 2019).
De acuerdo con Boimare (2019), el trabajo hecho con las mediaciones terapéuticas
hace una tentativa de ligación entre el mundo interno y lo externo, posibilitando una mejor
organización intelectual y por consecuencia, un aumento de la aprendizaje. Esto solo es
posible cuando está presente una vivacidad intelectual y una buena capacidad de
asociación.
Las mediaciones terapéuticas con Felipe
Felipe es un adolescente de 13 años, tiene un aire reguila, la piel marrón y unos
ojos negros que miran con la máxima atención todo al su redor. Hay empezado su
psicoterapia hace 3 años, por cuenta de sus comportamientos desajustados en la escuela,
en particular los comportamientos agresivos que tenía con algunos de sus compañeros,
cuando no querían jugar a la pelota con él en las paradas de la escuela, bien como algunos
trastornos en la forma como respondía a los maestros.

215
 Tenía bajo rendimiento escolar, estando en el presente a repetir el 6º de Educación
Primaria, frecuentando en paralelo un centro de estudios adonde le enseñaban las materias
en que tenía más dificultad y adonde podía hacer los deberes de la escuela.
Los padres de Felipe se llevan juntos desde la Universidad, fueran compañeros de
clase y luego empezaron a vivir juntos. Ante la imposibilidad de la madre de tener hijos
decidieron adoptar, habiendo elegido una ciudad del continente africano de donde su
madre es natural, para hacer la adopción de Felipe, que vivió hasta los 5 años en un
orfanato. En el momento en que solicitan una ayuda psicológica los padres se encuentran
en proceso de divorcio, estando de acuerdo a respecto de una custodia compartida de su
hijo.
La edad, por la adopción, es un factor importante siendo que, cuanto más tarde en
el desarrollo más difícil es el proceso, en particular cuando el niño hay sufrido
anteriormente muchas carencias. Es usual que el niño adoptado haga un “romance
familiar” cuya intensidad es reforzada por la realidad. Hay sido Freud que describió la
construcción imaginaria de los niños decepcionados con sus padres, cuando estés no
correspondían a su expectativa real fantasmal. El niño adoptado esta más disponible por
la construcción del “romance familiar” pero la capacidad de sus padres por tolerar este
romance, sentido la desvalorización y la rivalidad con los padres imaginarios lleva a una
invasión de la realidad. Así, su inquietud puede llevar a que lo niño se quede en sus
devaneos imaginarios. Para Dinis (2019), el romance familiar es uno de los elementos
fundamentales de la vida fantasmal del hombre, tiendo un papel fundamental en la
ligación entre las pulsiones y las representaciones mentales.
La madre de Felipe ya ha empezado otra relación y hace poco tiempo encuentra
se a vivir con su nueva pareja y sus dos hijos, también en semanas alternas, haciendo
coincidir la “semana de los niños”. Muestra una gran necesidad de tener disponibilidad
para sí misma y de tener tiempo para poder hacer las cosas que le dan placer.
El padre es un hombre trabajador pero lo siento como muy limitado, un ejecutor
de lo que le dicen, me parece un poco perdido con todo lo que le está pasando, pero asume
al hijo como una responsabilidad suya tratando de darle el apoyo que sea posible, pero
que yo siento en una lógica muy funcional.
En el principio de su psicoterapia, es evidente para mí, que Felipe no tiene un
“lugar” para existir junto se sus padres. Con el avance del trabajo terapéutico hay sido
posible la construcción de un espacio de juego, en lo cual la utilización de mediaciones

216
hay sido una constante. Las primeras herramientas que permitirán el contacto con su
mundo interno fueran el juego y el dibujo (Winnicott, 1975). A Felipe también le gustaban
los libros de historias sin narrativa, para que pudiera contar de cada vez una diferente y
tras un tiempo, empezamos a escribir cuentos los dos, doblando una hoja de papel para
que cada uno no mirara lo que otro acabara de escribir.
Es en este contexto que yo y Felipe empezamos a hacer el juego de los “Story
Cubes”, empezando a escribir los cuentos que criábamos a cada tirada de los cubos.

Método

Este es un estudio cualitativo (Breakwell, Hammand, & Fite-Schow 1995), en lo

cual se eligió como instrumento los “Story Cubes”. De acurdo con Yin (2001) es un
estudio de caso, que procura hacer una explanación del caso, o sea, una explicación sobre
la forma de una narrativa.
En 2004 Rory se dio cuenta de que las imágenes podían despertar la imaginación,
esta idea se convirtió rápidamente en un juego de símbolos los “Story Cubes”, compuesto
por nueve cubos, con seis imágenes cada, que son organizadas en una narrativa. En 2006
no había dudas sobre el valor creativo de estos cubos y así se vendió el primer juego. Tras
pocos años los Rory’s “Story Cubes” (2016) eran famoso en Europa y Estados Unidos.
Este es un juego que ofrece la clave para encontrar inspiración, jugando momentos de
pura emoción en el encuentro compartido.
Rory’s (2016) describe el procedimiento de la siguiente forma: “Era una vez un
juego en el que la imaginación no tenía límites. Épico, fabuloso, aventurero. ¡Lanza los
cubos y cuenta una historia!”. Los “Story Cubes” con Felipe han sido utilizados como
un juego que tiene en su base la observación y la construcción de historias basadas en un
conjunto de dibujos, con los cuales es posible organizar una infinitud de narrativa(s).
De seguida se presenta un extracto de una de las narrativas hecha con Felipe,
acompañada por las imágenes que ilustran la tirada de los “Story Cubes” (Figura 1).

217
 Figura 1. Aliñamiento hecho por Felipe.

Felipe lanza los cubos, los aliña y dice: “Era una vez un mono que estaba al pie
de la fuente que estaba encendida y con los peces. El mono estaba mirando los peces
mientras lo llamaban y le decían que iba a viajar a la luna para descubrir la parte
secreta que está cerrada con candado.”

Figura 2. Alineamiento hecho por la terapeuta.

Terapeuta lanza los cubos (Figura 2), los aliña y dice: “La puerta secreta estaba
en una casa del planeta tierra, en un lugar lejano donde hay un puente, para llegar a un
lugar donde hay diferentes casas, flores y una máscara que una mano tiene que quitar
para que la tristeza se pueda revela.”

Figura 3. Aliñamiento hecho por Felipe.

Felipe lanza los cubos (Figura 1), los alinea y dice: “Era una vez un niño que se
había roto una pierna y tenía que caminar con un bastón. Un día el niño fue a ver la
rueda de los vientos cuando era de noche y el niño dijo: vamos mamá, puedes dejarme
mirar la fuente, el árbol y la exposición y la mamá lo dejó mirar, cuando él se iba a casa
se quedó dormido en el coche y su sueño fue con un monstruo gigante que lo atacaba.”

218
 Figura 4. Aliñamiento hecho por el terapeuta.

Terapeuta lanza los cubos (Figura 1), los alinea y dice: “En el sueño el gigante
atacaba al niño en una noche estrellada, en el cielo había rayos, un punto cardinal y
llamas y el niño estaba muy asustado y empezó a contar el tiempo para ir al avión, a otro
lugar cuando finalmente despertó.”

Análisis y discusión

En los cuentos que se entrelazaban con la ayuda de los “Story Cubes” se podía
seguir trabajando la fantasía de Felipe, sus miedos y sus preocupaciones, viajando a otro
lugar, donde podía existir y aprender a entender sus sentimientos.
Por la análisis de las narrativas podemos hablar de un método de lectura del juego
similar al de la lectura de los sueños, en lo cual el juego es un espacio para compartir
fantasías y deseos, un espacio transaccional entre el terapeuta y el adolescente, que hay
posibilitado la creación de una narrativa personal libertadora de las ataduras de sus
propios fantasmas (Blinder, Knobel, & Siquier, 2017).
Los resultados obtenidos con Felipe por cuenta de la utilización de los “Story
Cubes” han demostrado el aumento de la abstracción y una apertura al campo de la
fantasía. Estas dos componentes son esenciales por el desarrollo de las competencias de
atención, memoria y concentración, presentes en la base del aprendizaje escolar, en la
cual Felipe hay hecho enormes progresos de aprendizaje y en la adquisición de
competencias sociales y relacionales.
La imagen mental para Piaget es construida en función de la aprehensión y de la
comprensión del sujeto, de acuerdo con la capacidad de asimilación del real (Golse,
2001). En el “aquí y ahora” (Bollas, 1983) de la sesión, juego tras juego, narrativa tras
narrativa, fue posible construir la subjetividad de Felipe, dando paso a su propia
individualidad, a la capacidad de pensar sobre sí mismo.

219
 Consideraciones finales

La psicología clínica y la psicoterapia del niño y del adolescente están siempre en

confronto con el campo de la psicopatología. Así, es fundamental desarrollar medios de
observación directa/indirecta y de análisis de las producciones del sujeto. Un gran número
de investigadores se han preocupado con el estudio de las representaciones del
funcionamiento del mundo interno del sujeto, de sus conflictos, de sus defesas y de los
procesos de simbolización (Schmid-Kitsikis, 1999).
Los “Story Cubes” son un método que permite combinar el juego con el lenguaje
y el pensamiento, trabajando las funciones esenciales a los procesos de aprendizaje. Así,
consideramos que es importante hacer nuevos estudios con este método de trabajo, de
modo a que sea posible ampliar su acción de trabajo a niños y adolescentes con
dificultades de aprendizaje.
Lo trabajo de mediación terapéutica, hecho con Felipe con los “Story Cubes” hay
sido fundamental por la construcción de una narrativa personal, lo que es esencial en el
momento del desarrollo que se presenta – la adolescencia, en lo cual ocurrieren
importantes transformaciones psíquicas (Duarte, 2017). Además, la estimulación de su
creatividad hay posibilitado un aumento de su capacidad de abstracción, lo que hay
permitido un aumento del desempeño escolar y una apertura a la fantasía.
Agradecimientos: Agradezco a Doctora Teresa Rebelo, que me hay evitado a participar
en su Simposio Mediaciones Terapéuticas con Adolescentes, en el XIII Congreso
Internacional y XVIII Nacional de Psicología Clínica.

Referencias

Blinder, C.; Knobel, J. y Siquier, M. L. (2017). Nuevas aportaciones a la clínica

psicoanalítica con niños. Madrid: Editorial Sintesis.
Breakwell, G.; Hammand, S. y Fite-Schow, C. (1995). Research Methods in Psychology.
London: Sage Publications.
Boimare, S. (2019). L’enfant et la peur d’apprendre. Paris: Dunod.
Bollas, C. (1983). La Révélation de l’ici et mantenant. Nouvelle revue de Psychanalyse,
27, 262-272.
Braconnier, M. (2005). Infância e Psicopatologia. Lisboa: Climepsi.

220
Dinis, S. D. (2019). Este meu filho que eu não tive. Lisboa: Edições Afrontamento.
Duarte, I. (2017). O Tornar-se Adolescente Através do Rorschach. Lisboa: Chiado
Editora.
Golse, B. (2001). O desenvolvimento afectivo e intelectual da criança. Lisboa: Climepsi
Editores.
Rory’s (2016). Story Cubes Classic. Guyancourt: ASMODEE GROUP. URL:
https://www.storycubes.com/en/
Schmid-Kitsikis, E. (1999). Pour introduire la psychologie clinique. Paris : Dunod.
Winnicott, D. (1975). O Brincar & a Realidade. Rio de Janeiro: Imago.
Yin, R. (2001). Estudo de Caso. Planejamento e Métodos. Porto Alegre: Bookman.

221
 DESARROLLO DEL SELF EN CONTEXTOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO:
ADVERSIDAD INFANTIL Y RESILIENCIA
SELF DEVELOPMENT IN CONTEXTS OF GENDER VIOLENCE: CHILD
ADVERSITY AND RESILIENCE
Cristina Pedrosa-Duque*, Paula Rancaño-Vázquez*, Lara Hernández-Ramos**,
María Fernández-López** y Ana Rodríguez-Santamarta**
*Psicóloga Interna Residente, **FEA Psicología Clínica Servicio Público de Salud del
Principado de Asturias (SESPA)

Resumen

Antecedentes: según la Macroencuesta de Violencia contra la Mujer de 2015, un 63% de

las mujeres encuestadas manifestaron que sus hijos estaban presentes durante los
episodios de violencia de género (VG), siendo la mayoría menores de edad, similar a lo
encontrado en la de 2019. En estos contextos, el niño crece viendo agresiones, siendo en
ocasiones a su vez, víctima de las mismas. Las alteraciones en las relaciones de apego
podrían afectar al desarrollo del self del niño, dando lugar a problemas, pero también en
ocasiones a un comportamiento resiliente. El objetivo de este trabajo es situar la
influencia de la violencia de género en el contexto del desarrollo del self del niño y su
relación de apego, así como las posibles consecuencias en la salud del menor. Método:
revisión bibliográfica sobre la exposición de los menores a violencia de género, relaciones
de apego y desarrollo del self desde un punto de vista contextual. Resultados: los estilos
de apego inseguro y desorganizado parecen ser una consecuencia posible de la exposición
a violencia de género. Un contexto socioverbal con falta de correspondencia entre la
estimulación pública y privada podría acarrear dificultades en el control privado de las
respuestas asociadas al yo, pudiendo relacionarse con algunos trastornos. Conclusiones:
el contexto socioverbal y relacional en que se desarrolla un menor es fundamental para el
aprendizaje del concepto del “yo” como lugar desde el que se mira. Un contexto adverso
como la VG proporcionaría pautas de crianza inconsistentes o incoherentes que podrían
desencadenar problemas de identidad y de regulación emocional. Por otra parte, sería
interesante analizar si hay diferencias en el desarrollo del self en los menores resilientes.
Palabras clave: self, apego, violencia de género, contextual, resiliencia.

222
 Abstract

Background: according to the 2015 Macro-survey on Violence against Women, 63% of

the women surveyed stated that their children were present during episodes of gender-
based violence (GBV), the majority being minors, similar to the results of the 2019
edition. In these contexts, the child grows up witnessing aggressions, sometimes even
being a victim thereof. Alterations in attachment relationships might affect the
development of the child's self, leading to problems, but also sometimes to resilient
behavior. The objective of this work is to place the influence of gender violence in the
context of the development of the child's self and their attachment relationship, as well as
the possible consequences on the child's health. Method: bibliographic review on the
exposure of minors to gender violence, attachment relationships and development of the
self from a contextual point of view. Results: insecure and disorganized attachment styles
seem to be a possible consequence of exposure to GBV. A socioverbal context with a lack
of correspondence between public and private stimulation may lead to difficulties in the
private control of responses associated with the self, which may be related to some
disorders. Conclusions: the socioverbal and relational context in which a minor develops
is fundamental for learning the concept of "self" as a place from which one looks. An
adverse context such as GBV would provide inconsistent or incoherent parenting patterns
that may trigger identity and emotional regulation problems. Besides, it would be
interesting to analyze if there are differences in the development of the self in resilient
minors.
Keywords: self, attachment, gender violence, contextual, resilience.

Introducción

Se entiende por violencia de género todos los tipos de violencia que se pueden
cometer contra la mujer: restricción de derechos civiles, prácticas sexuales dañinas, abuso
sexual, acoso laboral, discriminación laboral y violencia contra la pareja.
Según la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección
Integral contra la Violencia de Género, ésta se refiere a todo acto de violencia física y
psicológica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o

223
la privación arbitraria de libertad. Según el Instituto Nacional de Estadística, el año
pasado, 31. 911 mujeres fueron víctimas de violencia de género.
Por otra parte, cada cuatro años se realiza una macroencuesta sobre la violencia
contra la mujer, cuyo principal objetivo es conocer el porcentaje de mujeres de 16 o más
años residentes en España que han sufrido o que sufren actualmente algún tipo de
violencia por el hecho de ser mujeres.
Según el Informe de Violencia contra la Mujer de 2015 (Observatorio Estatal de
Violencia sobre la Mujer, 2015), un 63% de las mujeres encuestadas manifestaron que
sus hijos estaban presentes durante los episodios de violencia de género (VG), siendo la
mayoría menores de edad. Estos datos son muy similares a los encontrados por el
recientemente publicado sobre los datos recogidos en 2019 (Observatorio Estatal de
Violencia sobre la Mujer, 2019). Según este último, el 54,1% de las mujeres que han
sufrido violencia física, sexual, emocional o miedo (VFSEM) de cualquier pareja, actual
o pasada, y tenían hijos/as en el momento en que tuvo lugar la violencia, afirman que sus
éstos presenciaron o escucharon los episodios de violencia. De las mujeres que han
sufrido violencia física o sexual, y tenían hijos/as en el momento en que tuvo lugar la
violencia, el 60,6% afirma que presenciaron o escucharon los episodios de violencia. El
51,7% afirma que los hijos/as sufrieron ellos mismos violencia a manos de la pareja
violenta. A raíz de estos datos se infiere que un total de 265.860 menores viven en hogares
en los que la mujer entrevistada está sufriendo violencia física o sexual de alguna pareja.
También se estima que 1.650.095 menores viven en hogares en los que la mujer está
sufriendo violencia psicológica (control, emocional, económica o miedo) de alguna
pareja. Y que 1.678.959 menores viven en hogares en los que la mujer está sufriendo
algún tipo de violencia (física, sexual, control, emocional, económica o miedo) de alguna
pareja.
A lo largo de las siguientes páginas, se situará la influencia de la violencia de
género en el contexto del desarrollo del self del niño desde un punto de vista contextual
y su relación de apego, haciendo una propuesta de integración entre ambos enfoques, así
como las posibles consecuencias en la salud del menor.

224
 Método

Se ha realizado una revisión de la bibliografía principal existente, acudiendo a

referentes en el ámbito del apego, datos e informes de organismos públicos, así como a
artículos específicos en relación con la perspectiva contextual y con los menores
expuestos a violencia.

Resultados
Menores expuestos a la violencia de género
Cuando se comenzó a fijar la atención en esta situación, se afirmaba que los
menores vivían esta violencia a modo de espectadores o como protectores activos de la
figura materna. Más tarde, Holden aportó una clasificación de 10 tipos de exposición. Y,
aunque avanzaba en cuanto a las anteriores, dejaba de lado la influencia en el desarrollo
del menor. Bancroft y Silverman señalaron la relevancia que tiene este contexto vital en
el desarrollo de los menores, afectando al sistema de creencias. En casos de separación,
incluso, el agresor continúa ejerciendo la violencia de diversas formas.
Cuando se estudian las consecuencias en los menores se ha encontrado que hay
un bloque que presenta más psicopatología, ya sea de tipo internalizante o externalizante,
y habría otro bloque que mostraría resiliencia (Jiménez, 2009).
Según Moffitt y Caspi, el riesgo directo de afectación a nivel emocional de los
hijos testigos de violencia de género es de cuatro a nueve veces mayor que en los hogares
libres de violencia (Góngora, 2015). En ocasiones pueden ser ellos los que llaman
pidiendo ayuda y quienes suelen asumir la responsabilidad por la seguridad. Desarrollan
competencias morales y sociales en estos contextos, aumentando la probabilidad de
desarrollar algún trastorno relacionado con el trauma (Patró y Limiñana, 2005).
Los niños que viven en contextos de violencia, aprenden estilos agresivos de
comportamiento, reduciendo la inhibición e incrementando la activación ante situaciones
agresivas. Genera problemas de confusión e hipervigilancia (Góngora, 2015). En
ocasiones usan estrategias de afrontamiento disociativas, que interferirán en el desarrollo
de relaciones de intimidad adaptativas. Puede ocasionar, de hecho, trauma complejo
(Asociación Quiero Crecer, 2015). Algunos niños se identifican con su agresor y pueden
internalizar modelos de relación basados en la baja autoestima y la falta de atención y
cuidado por parte de los demás. Puede además, desembocar en conductas de riesgo.

225
 En un estudio longitudinal realizado por Briggs-Gowan, Carter y Ford (2012) con
una muestra de niños evaluados desde el nacimiento hasta la primera infancia, se encontró
que éstos presentaban más síntomas externalizantes, internalizantes y baja competencia
social.
Desarrollo del self según la hipótesis transdiagnóstica de la fap y de la ACT
Formación del yo desde la FAP:
El yo, entendido desde un punto de vista contextual, sería una perspectiva, un
lugar desde el que se mira. Podríamos definirla como una generalización aprendida desde
temprana edad, desde las verbalizaciones que incluyen al self como lugar desde el que se
actúa (Ferro y Valero, 2017).
Según Kohlenberg y Tsai, el aprendizaje del yo se realiza entre los 6 meses y los
2 años, y surge del contexto socio-verbal con los cuidadores. Según estos autores, el
desarrollo del yo se realiza en 3 etapas sucesivas, que irían desde una primera con grandes
unidades funcionales, con frases de dos o tres componentes; una segunda con unidades
más pequeñas con multiplicidad de objetos y acciones, estando la conducta verbal pública
controlada tanto por lo externo como por los eventos privados asociados, con
correspondencia entre ambas; y por último una tercera etapa en la que surge la unidad
simple del yo, como lugar desde el que surge la acción, como abstracción verbal (Figura
1).

226
 Figura1. Diagrama de figuras de apego.

Por tanto, si las pautas de crianza son inconsistentes, y se da falta de

correspondencia entre ambas fuentes de estimulación, principalmente en la segunda
etapa, puede que las verbalizaciones (referido a los tactos en términos conductuales) se
refuercen aleatoriamente, en función del momento o del estado de ánimo de las figuras
parentales (Ferro et al., 2017).
En un contexto de violencia de género, en el que habría esos estilos de
comunicación anteriormente comentados, de tipo agresivo, con una relación de
intimidación y miedo, parece posible que se de dicha falta de correspondencia entre
ambas fuentes de estimulación, ocasionando dificultades en el control privado sobre las
respuestas relacionadas con el yo.
Las dimensiones del Yo desde la ACT
La ACT habla de 3 tipos de experiencia del yo que dan lugar a distintos tipos de
conocimiento de uno mismo: Yo-concepto, con la adquisición del lenguaje los niños
aprenden a categorizar y a diferenciar sus propias reacciones y tendencias de manera
integrada con sus vivencias. Esta perspectiva es un conjunto de historias que nos hemos
formado sobre nosotros mismos; Yo-proceso, se basa en darse cuenta de lo que está
presente, una descripción verbal continua, los tactos. Puede verse dificultado si la persona
227
vive en entornos emocionalmente empobrecidos en los que uno no se puede preguntar a
sí mismo, se empuja a la evitación experiencial o dan respuestas desajustadas a la
experiencia personal; Yo-contexto, que se trata de la perspectiva desde la que miramos,
y se relaciona con las relaciones deícticas. Éstas se consolidan a lo largo de la infancia y
cobran importancia hacia la mitad de esta. Es clave para la idea de que los demás también
disponen de su propia perspectiva y que es distinta a la nuestra (Hayes, Strosahl y Wilson,
2015). Por tanto, estos marcos deícticos son fundamentales para el desarrollo de la Teoría
de la Mente (inferir estados mentales en los otros).
En la medida en que el niño adquiera un control privado de la experiencia del yo
en lugar de público, tendrá menor probabilidad de desarrollar problemas en el futuro en
sus relaciones con los demás.
Por tanto, la manera en que se forma el yo está inherentemente ligada a las
principales figuras de apego, que son las que sirven de contexto fundamental para el
aprendizaje verbal de las relaciones con el mundo, tanto externo como interno.
Apego e identidad
La construcción de nuestra identidad es un proceso verbal que surge con las
categorizaciones del mundo que nos rodea y el nuestro propio, con las relaciones que se
establecen entre las verbalizaciones que hacemos, y con el proceso de aprendizaje de
identificación y comunicación de nuestro comportamiento.
Los menores, aprenden a conceptualizar el mundo en base a las figuras de apego,
aprendiendo a entender, identificar y regular sus afectos En contextos de violencia, la
exposición constante al miedo y a la intimidación interfiere con el desarrollo de una
regulación emocional adecuada y la posibilidad de establecer un vínculo de apego seguro
(Góngora, 2015).
La Teoría del Apego, tal y como la conceptualiza Bowlby (2015), considera como
universal y presente a lo largo de toda la vida la tendencia a establecer lazos emocionales
íntimos con individuos determinados, las figuras parentales, a los que se acude en busca
de protección, consuelo y apoyo, siendo clave para la supervivencia. Habría una parte que
proporciona cuidados y otra que los pide.
Para Ainsworth habría tres pautas principales de apego: apego seguro, en el que
el menor confía en que las figuras parentales serán accesibles, sensibles y colaboradores
en el caso de situación adversa, permitiéndole explorar el mundo; apego inseguro
ansioso/ ambivalente, en el que está inseguro sobre si su progenitor será accesible o

228
sensible, si le ayudará cuando lo necesite, viviendo ansiosamente la separación de dichas
figuras, teniendo dificultades para explorar el mundo y con la experiencia de que el
progenitor a veces está y en otras no, habiendo amenazas de abandono como medio de
control; y apego inseguro evitativo/ rechazante, en el que no confía en que cuando
busque cuidado su petición sea atendida, esperando ser recibido con desaire, con intentos
de volverse autosuficiente a nivel emocional, consecuencia de un rechazo sistemático por
sus figuras de apego. Podría hablarse de un cuarto, llamado apego inseguro
desorganizado/ desorientado, descrito por Main y Solomon en 1990, que podría
observarse en niños con historia de maltrato, problemas graves emocionales en los
progenitores o situaciones de duelo en la infancia (Bowlby, 2015).
Estas pautas tienden a perpetuarse a sí mismas a lo largo del tiempo, resultado de
un proceso de internalización, generando modelos operativos internos. Así, las pautas
comunicativas se irían integrando en el individuo y actualizando con el crecimiento. Estos
primeros vínculos que se desarrollan con las figuras de apego condicionan los futuros
vínculos con la pareja, los iguales e incluso con los hijos, pudiendo darse transmisión
intergeneracional de estos estilos. Estas primeras experiencias crearían representaciones
mentales que filtrarían nuestras vivencias pasadas, presentes y futuras.

Figura 2. Desarrollo del apego.

Podemos comprobar que, desde este punto de vista (Figura 2), cuando hablamos
de apego propiamente dicho es cuando comienzan a surgir las primeras interacciones

229
comunicativas intencionales, con su progresiva evolución, de ahí la importancia de las
figuras de apego, que son quienes van a establecer el contexto verbal del menor. Véase
también que es compatible con la formación del yo desde el punto de vista de la
psicoterapia analítico funcional. Parece claro que para entender el desarrollo del apego
hay que analizar las relaciones verbales que se establecen y la funcionalidad que
adquieren para el desarrollo de la persona y cómo estas pueden provocar un estilo seguro
o inseguro.
Posibles trastornos según problemas en etapas del desarrollo del self
Desde la hipótesis transdiagnóstica de la FAP, se plantean los siguientes (Ferro et al.,
2017):
- Trastornos menos graves: yo inseguro: manifestaría un comportamiento basado
en claves ambientales, puede haberse dado por una falta de oportunidad de
aprendizaje sobre el control privado o por el castigo de iniciativas propias; yo
inauténtico: se caracterizaría por la preocupación por ser “uno mismo”; trastorno
narcisista de la personalidad: aquí el control privado se guiaría por la
estimulación pública, depende de la admiración externa para poder reconocerse a
sí mismo.
- Trastornos graves: trastorno límite de la personalidad: habría ausencia de
estímulos discriminativos privados que controlan la experiencia del yo, se forjaría
en un entorno invalidante donde los padres castigan un amplio rango de respuestas
y expresiones del yo privado (como al no permitir la expresión de emociones o
preferencias); trastorno de la personalidad múltiple: habría un yo fragmentado.
Resiliencia
La resiliencia, se entiende como la capacidad para enfrentar, sobreponerse y salir
fortalecido de situaciones adversas, que se desarrolla en el seno de la interrelación de
varios factores sociales, familiares y ambientales. Se desarrolla en la infancia a través de
los factores personales y contextuales, en la validación de su self, rol y lugar en el mundo.
Por tanto, se hace necesario analizar el fenómeno de los menores expuestos a la
violencia de género y el desarrollo del self desde el punto de vista de los factores de riesgo
y de protección asociados, así como profundizar en cómo potenciar el desarrollo sano de
los menores en situaciones de riesgo.

230
 Conclusiones

Los estilos de apego inseguro y desorganizado parecen ser una consecuencia

posible de la exposición a violencia de género, generando problemas internalizantes y
externalizantes, pudiendo relacionarse con algunos trastornos.
El contexto socioverbal y relacional en que se desarrolla un menor es fundamental
para el aprendizaje del concepto del “yo” como lugar desde el que se mira. Un contexto
adverso como la VG proporcionaría pautas de crianza inconsistentes o incoherentes
ocasionando falta de correspondencia entre la estimulación pública y privada, que podría
acarrear dificultades en el control privado de las respuestas asociadas al yo y a su vez,
desencadenar problemas de identidad y de regulación emocional, que según la hipótesis
transdiagnóstica de la FAP irían en un continuo de gravedad.
Analizar cómo influencian las experiencias tempranas adversas, como la
exposición a la VG al desarrollo del self y los posibles problemas que pueden conllevar,
adquiere gran relevancia en la práctica clínica. Adquirir un punto de vista integrador
partiendo del enfoque contextual y la teoría del apego puede proporcionar un marco de
trabajo para esta cuestión. Queda por delante un interesante camino en el que podría
analizarse la formación del self en los menores resilientes.

Referencias

Asociación para el Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud, “Quiero

Crecer”. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. (2015). Las
víctimas invisibles de la violencia de género. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. Centro de Publicaciones.
Bowlby, J. y Mateo, E. (2015). Una base segura: Aplicaciones clínicas de una teoría
del apego. Paidós Ibérica.
Briggs-Gowan, M. J., Carter, A. S. y Ford, J. D. (2012). Parsing the Effects Violence
Exposure in Early Childhood: Modeling Developmental Pathways. Journal of
Pediatric Psychology, 37(1), 11-22.
Ferro-García, R. y Valero-Aguayo, L. (2017). Hipótesis transdiagnóstica desde la
Psicoterapia Analítica Funcional: La formación del Yo y sus problemas. Revista
Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 19(3).

231
Góngora, J. N. (2015). Violencia en las relaciones íntimas: Una perspectiva clínica.
Herder.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., & Álvarez, R. (2015). Terapia de aceptación
y compromiso: Proceso y práctica del cambio consciente (mindfulness). Desclée
de Brouwer.
Jiménez, B. A. (2009). Menores Expuestos a Violencia contra la Pareja: Notas para una
Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Clínica y Salud, 20, 12.
Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer. (2015). IV Informe anual del
observatorio estatal de violencia sobre la mujer: Informe Ejecutivo. Autor.
Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer. (2019). V Informe anual del
observatorio estatal de violencia sobre la mujer: Informe Ejecutivo. Autor.
Patró, R. y Limiñana, R. M. (2005). Víctimas de violencia familiar: Consecuencias
psicológicas en hijos de mujeres maltratadas. Anales de psicología, 21(1), 11-17.

232
 ASPECTOS TRANSGENERACIONALES DE LA VIOLENCIA
TRANSGENERATIONAL ASPECTS OF VIOLENCE
Paula Rancaño-Vázquez*, Cristina Pedrosa-Duque*, Ana Rodríguez-
Santamarta**, Lara Hernández-Ramos** y María Fernández-López***
*Residentes del Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA),
España; ** F.E.A. del Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA),
España; *** F.E.A.Servicio de Atención Psicosocial a la Mujer Víctima de Violencia de
Género del SESPA, España

Resumen
Antecedentes: El Informe sobre el maltrato infantil en la familia en España describe una
relación positiva entre padecer maltrato en la infancia y ser maltratador/a en la edad
adulta. La exposición de los menores a la violencia no es un fenómeno homogéneo ni
unidimensional. Existe una clara evidencia de la superposición de cadenas de maltrato y
psicopatología procedente de generaciones anteriores. Muchos de estos patrones
disfuncionales tienden a mantenerse en el tiempo y a transmitirse de generación en
generación. Método: se llevó a cabo una revisión de la literatura relacionada con el
fenómeno de transmisión transgeneracional de la violencia así como de los distintos
aspectos implicados en la misma. Resultados: en el presente artículo se exponen los
distintos aspectos relacionados con la transmisión transgeneracional mediante un modelo
ecológico centrado en las influencias de tres sistemas: macrosistema, exosistema y
microsistema. Los menores expuestos a violencia de género establecen vínculos de apego
que son el punto de partida para la transmisión de patrones transgeneracionales de
violencia. La intervención temprana podría ayudar a romper estos patrones disfuncionales
repetidos a lo largo de las generaciones. Conclusiones: La exposición a la violencia
durante la infancia, bien sea como víctima o como testigo puede ser un factor de riesgo
para convertirse en agresor en la vida adulta. La importancia de la detección y la
prevención de este tipo de patrones radica en la necesidad de cambios a nivel social así
como realizar programas de intervención familiar.
Palabras clave: violencia transgeneracional, violencia de género, violencia intrafamiliar,
menores expuestos a violencia, familias, modelo patriarcal

233
 Abstract

Background: The Report on child abuse in the family in Spain, describes a positive
relationship between being abused in childhood and being an abuser in adulthood.
Children´s exposure to violence is not a homogeneous or one-dimensional thing. There is
clear evidence of overlapping chains of abuse and psychopathology from previous
generations. Many of these dysfunctional patterns tend to be sustained over time and
passed from generation to generation. Method: a review of the literature related to
transgenerational transmission of violence, as well as the different aspects involved in it.
Results: In the present work, we exposed the different aspects related to transgenerational
transmission through an ecological model centered on the influences of three systems:
macrosystem, exosystem and microsystem. Minors exposed to gender violence establish
attachment bonds that are the starting point for the transmission of transgenerational
patterns of violence. Early intervention could help break down these repeated
dysfunctional patterns across generations.
Conclusions: Exposure to violence during childhood, either as a victim or as a witness,
can be a risk factor for becoming an aggressor in adult life. The importance of detecting
and preventing this type of pattern lies in the need for changes at the social level as well
as carrying out family intervention programs.
Key words: transgenerational violence, gender violence, domestic violence, minors
exposed to violence, families, patriarchal model

Introducción

El Instituto de la Mujer, perteneciente al Ministerio de Igualdad, define la

violencia de género del siguiente modo:
“La violencia de género ha sido y sigue siendo una de las manifestaciones más
claras de la desigualdad, subordinación y de las relaciones de poder de los
hombres sobre las mujeres. Este tipo de violencia se basa y se ejerce por la
diferencia subjetiva entre los sexos. En pocas palabras, las mujeres sufren
violencia por el mero hecho de ser mujeres, y las víctimas son mujeres de
cualquier estrato social, nivel educativo, cultural o económico”.

234
 El “Informe sobre el maltrato infantil en la familia en España” (2011) describe
una relación positiva entre padecer maltrato en la infancia y ser maltratador/a en la edad
adulta. A pesar de que este hecho puede incidir en el desarrollo de conductas violentas,
no se trata de un fenómeno homogéneo, causal, ni unidimensional.
Los modelos parentales ejercen influencia en la conducta de los hijos,
predisponiéndolos a comportarse de forma violenta o validando la violencia intrafamiliar
(Bandura, 1965).
Las hipótesis de transmisión transgeneracional surgen en los años 60 coincidiendo
con el aumento del interés sobre los fenómenos de maltrato infantil y de la violencia de
género (Yanes y González, 2000).
La transmisión generacional se define como la influencia de contenidos psíquicos
a través de la sucesión de las generaciones. Es decir, el contenido psíquico de los hijos
queda marcado por el contenido de los padres, abuelos o por otro antepasado familiar que
tuvo gran peso identificatorio e incluso fue posicionado como un objeto de amor (Sánchez
y Manzo, 2014).
Esta transmisión forma parte de la cultura familiar y en la mayoría de los casos la
persona no es consciente de ello, es ahí donde radica su complejidad. Es por ello que no
se trata de una transferencia de la violencia, sino de patrones disfuncionales parentales y
validación de este tipo de conductas.
En muchas familias, la violencia no se trata de una conducta debida a una
disfunción parental, sino que se trata de una creencia arraigada que traspasa las distintas
generaciones.
Pollak (2004) ha analizado esta transmisión de la violencia de genero dentro de
las familias. Este autor admite que la violencia en la familia se transmite por aprendizaje
o imitación. El modelo se apoya en tres ideas básicas: a) la probabilidad de que un hombre
sea violento con su pareja aumenta si creció en un hogar violento; b) la probabilidad de
que una mujer se separe de su pareja violenta depende de si ella creció en un hogar
violento y c) las personas que crecen en hogares violentos tienden a buscar parejas que
también han crecido en este tipo de hogares. Para Pollak estas conductas violentas
transmitidas de padres a hijos/as influyen cuando estos últimos decidan formar una
familia, dado que estarán influenciados por peculiaridades individuales, pero también por
las vivencias de violencia del pasado. El haber sido víctima o testigo de violencia en la
infancia es un factor de riesgo, no un factor determinante.

235
 Para Kalmuss (1984) haber observado violencia entre los padres está más
fuertemente asociado con involucrarse en agresiones severas entre parejas, que haber sido
maltratado en la infancia. En cambio, cuando el maltrato sufrido es severo se convierte
en predictor de violencia entre las parejas en la siguiente generación. El autor también
afirma que la exposición de los niños a este tipo de violencia provoca la aceptación de
este tipo de comportamientos como adecuados.
Para Rodríguez (2004) una de las causas subyacentes de la violencia intrafamiliar
son los patrones culturales profundamente arraigados en las relaciones familiares, y que
se sustentan en la desigualdad y en la jerarquía que se han transmitido de generación en
generación.
La familia constituye para el niño la principal fuente de apoyo emocional. Además
en ella aprende los significados y valores necesarios para un adecuado desarrollo y
alcanzar así la vida adulta. Sin embargo hay familias portadoras de una tremenda carga
agresiva, destructiva, violenta, generadora de psicopatología en sus miembros e inductora
de violencia en los niños (Castells, 2008: 137). Para muchas de estas familias la violencia
es la única forma de relacionarse y de resolver los conflictos.
Para los niños, la familia es su fuente de apoyo emocional. El significado que le atribuyen
está relacionado con la esencia de los vínculos que establecen, los valores que les
transmiten, los sentimientos que generan y todas esas cosas que el dinero no puede
comprar.
Los niños/as que viven en hogares violentos absorben poco a poco las
reproducciones de las imágenes violentas de las personas con las que conviven y si se dan
los factores ambientales y personales, estás experiencias violentas terminarán por
manifestarse (Castells, 2008).

Método

El presente artículo se trata de una revisión bibliográfica de literatura científica.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda han sido Pubmed, PsycINFO y Elsevier.
Se han recogido 86 investigaciones empíricas de las cuales 15 se incluyen en esta revisión.
Las temáticas revisadas están relacionadas con la transmisión transgeneracional de la
violencia, las variables implicadas y la influencia de la violencia en los menores testigos
o víctimas.

236
 Resultados

Podemos estudiar el fenómeno de la transmisión transgeneracional de la violencia

desde tres niveles siguiendo el modelo de Corsi (1999):
Macrosistema
Desde un punto de vista macrosistema, Cirillo (2011) dice que la óptica sistémica
no significa absolver a la familia de la culpa y proyectarla en la sociedad, sino individuar
en el ámbito social circuitos de responsabilidad colectiva que constituyen la base tanto de
los fenómenos violentos como de los impulsos reparadores.
El sistema patriarcal es aquel que promueve la violencia contra las mujeres y que
justifica, reproduce y tolera una serie de imaginarios y prácticas entre hombres y mujeres.
Inés Alberdi (2002) relaciona el origen de la violencia contra las mujeres con el
patriarcado, una forma de dominio y de organización social a la que han contribuido
históricamente la filosofía, la religión y todo el conjunto de la cultura occidental.
El patriarcado ha sido un mecanismo de control familiar que ha transitado en las
generaciones. La reincidencia de patrones violentos en las distintas generaciones se
encuentra relacionado con la disfuncionalidad familiar que tiene como determinante en
muchas ocasiones un tipo de crianza patriarcal.
Este modelo se enmarca dentro de un contexto de dominio/sumisión que interfiere
y ordena las relaciones entre hombres y mujeres.
Esta forma desigual de relacionarse delimita jerarquías, barreras y límites
excluyentes con posiciones y jerarquías dentro de la sociedad en función del género. Así
mismo se perpetúa la subordinación de grupos con menor poder.
Desde UNICEF (2006) también se destaca el papel del género en las pautas y
estereotipos de conductas violentas y a menudo se utilizan las tradiciones para justificar
la violencia.
La mayoría de los estudios demuestran el papel del género, que sitúa al hombre
en una posición superior y autoritaria como un elemento distal que influye en la
perpetuación de este tipo de patrones. Esta posición permite al hombre ejercer conductas
de maltrato debido a la desigualdad en la asignación de recursos.
En muchas ocasiones la violencia intrafamiliar se promueve en el seno de la
familia de origen a través de patrones de crianza diferenciados para hombres y mujeres
sobre los roles sexuales (Melgar, 2009).

237
Exosistema
Este sistema se encuentra conformado por una serie de creencias culturales que se
transmiten a los individuos a través de los distintos medios con los cuales el individuo
mantiene contacto. Incluye el sistema judicial, la escuela, los ámbitos laborales y
religiosos. Los medios de comunicación tienen un papel fundamental en la transmisión
de este tipo de patrones de crianza con un efecto fundamental en los procesos de
socialización secundaria.
También forman parte del exosistema los factores de riesgo como el aislamiento,
desempleo, problemas de salud mental, dificultades socioeconómicas y ausencia de una
legislación válida que defina el maltrato y la violencia intrafamiliar. A pesar de que todo
ello contribuye a la perpetuación del fenómeno, ningún factor por si solo es causa de la
violencia intrafamiliar.
En la sociedad occidental existen determinadas creencias culturales que incluyen
estereotipos en los cuales se asocia al hombre con el uso de la fuerza para la resolución
de conflictos. Este estereotipo se complementa con el femenino, de sumisión.
La estructura de tales entornos determina un papel decisivo en la legitimación de la
violencia. De este modo, se transforma en un espacio simbólico propicio para el
aprendizaje y/o legitimación de las conductas violentas en el nivel individual (Corsi,
1999).
El contexto cultural influye en la familia mediante la aceptación, tolerancia e
incluso mandato de la incorporación de la violencia desde edades muy tempranas (Gelles,
1997)
Microsistema
Barudy (2001, pp 44) define la cultura familiar como las conductas que
permanecen constantes a través de las generaciones. Son discursos y/o relatos que se
transmiten y mantienen de generación en generación y que dan sentido y explican los
acontecimientos y fenómenos de la vida familia.
Durante el periodo de desarrollo, la familia permite la internalización y
legitimación de normas y de estilos de relación. Las familias en las que la violencia forma
parte de su cultura familiar, se aprenden, normalizan y naturalizan estos estilos de
relación, que en muchas ocasiones se transmiten a través de las generaciones. La
interacción entre los miembros de estas estructuras suele responder a un estilo jerárquico

238
rígido, reproductor de desigualdad, con creencias estereotipadas y poco flexibles respecto
al género (González Borbarán, 2011).
En muchas de estas familias la violencia está legitimada en su sistema de
creencias. A pesar de ello, estas creencias no determinan necesariamente el desarrollo de
la violencia en generaciones posteriores.
Otro aspecto importante que provoca la transmisión de este tipo de patrones es el
carácter clandestino de este tipo de conductas. En algunas familias existen hechos
violentos referentes a generaciones previas que se enmarcan dentro de la historia familiar.
Estos secretos familiares no deben ser revelados a causa de su carácter vergonzoso y/o
traumático pasando a las siguientes generaciones como lo innombrable (Sánchez y
Manzo, 2014). Siguiendo con la teoría de estas autoras los elementos transmitidos a lo
largo de las generaciones serían el valor del sacrificio de la mujer hacia la familia, las
relaciones basadas en el dominio-sumisión, el ideal familiar que tiende a la unidad a pesar
de las dificultades y estilos vinculares inseguros.
Se trata en muchas ocasiones de familias aglutinadas en términos de Minuchin
donde el intercambio con el exterior no es frecuente, lo cual ayuda a perpetuar estos
patrones disfuncionales y el secreto familiar.
Este encierro intrafamiliar facilita además una ausencia de cuestionamiento crítico
de los sistemas de creencias abusivos y violentos (Barudy, 2001, p. 43).
Boszormenyi-Nagy (2003) desarrolla una teoría acerca de estos modelos
transmitidos a lo largo de las generaciones. Este autor define las lealtades familiares,
como actitudes conscientes o no conscientes hacia legados familiares (valores, creencias,
mitos o relaciones) lo cual genera repeticiones particulares. La lealtad se puede
representar como el compromiso de los integrantes del sistema familiar con la historia de
la familia. Así, muchas dinámicas abusivas se reproducen sin mediar cuestionamientos.
Del mismo modo, las víctimas pueden llegar a quedar atrapadas en este conflicto de
lealtades donde se sobrepone el valor del sacrificio hacia la familia.
Las relaciones violentas poseen una naturaleza paradójica que determina su complejidad.
Klein y White (1996) definen esta naturaleza en la violencia intrafamiliar, donde
coexisten amor, miedo, vergüenza y en ocasiones odio.
Las mujeres que viven en este tipo de familias aprenden que no acatar las normas
lleva a situaciones de más violencia. En ocasiones el abandono de la familia por parte de
los menores se contempla como una oportunidad para terminar con el sufrimiento las

239
conductas violentas de las que son víctimas o testigos. La búsqueda de pareja se encuentra
condicionada por estas creencias arraigadas y aprendidas dentro de la cultura familiar. El
aprendizaje de estos modelos, la validación y normalización de la violencia lleva a
muchas de estas mujeres a quedar atrapadas nuevamente en situaciones de violencia
fomentándose así estos círculos viciosos transgeneracionales.
Los menores testigos de violencia de género
Los menores expuestos a la violencia de género adquieren esquemas tempranos e
internalizan un modelo negativo de interacción que daña su desarrollo (Ayllon, Orjuela y
Román, 2011). Estos niños ven a una madre maltratada en vez de protectora y sufren las
consecuencias de este abuso de poder por parte del padre. De ahí la importancia de la
intervención temprana con estos menores.
La situación de la mujer víctima de violencia de género debido a su situación de
alto estrés, puede interferir con la creación de un proceso de vínculo con su hijo. Esto
provoca en los menores una situación también de estrés que impide el desarrollo y
establecimiento de conductas de apego, incrementándose en estos menores los síntomas
emocionales y comportamentales (Sepúlveda, 2006, pp. 153-154)
La exposición a la violencia tiene consecuencias en estos menores que repercuten
en las siguientes generaciones, lo cual provoca que el problema se incremente. Estos niños
establecen vínculos de apego que son el punto de partida para la transmisión de patrones
transgeneracionales de violencia (Amar y Gómez, 2006).

Conclusiones

La exposición a la violencia durante la infancia, bien sea como víctima o como

testigo puede ser un factor de riesgo para convertirse en agresor en la vida adulta. En el
Informe sobre el maltrato infantil en España (2011) se observa cómo el 45,8% de las
personas que habían sido víctimas o testigos de violencia durante la infancia, en la edad
adulta ejercían conductas violentas dentro de la familia.
La violencia intrafamiliar se transmite a través de las generaciones mediante
aprendizaje de experiencias y patrones; sin embargo, existen mecanismos que rompen el
ciclo de la violencia. Pollak (2004) encuentra como el divorcio disminuye el grado de
violencia familiar a corto y a largo plazo.

240
 La importancia de la detección y la prevención de este tipo de patrones radica en
la necesidad de cambios a nivel social así como realizar programas de intervención
familiar. El principal objetivo sería promover estilos de crianza más sanos, educación en
valores de igualdad y que los niños y adolescentes aprendan a reconocer, evitar y prevenir
toda forma de violencia.
Por otra parte destacar la necesidad del uso de intervenciones que fortalezcan la
toma de decisiones críticas que inciten al cuestionamiento práctico de normas sociales y
culturales que sustentan las desigualdades de género. Instruir a la sociedad en la detección
de las diferentes manifestaciones de la violencia podría ayudar a prevenir y romper el
círculo de agresión.
Las víctimas silenciadas del problema de la violencia de género son los niños. La
intervención temprana podría ayudar a romper estos patrones disfuncionales repetidos a
lo largo de las generaciones. La creación de grupos de apoyo a estos niños mediante
programas psicosociales, expresión y regulación emocional y manejo de conflictos;
podrían ayudar a ofrecer a los niños patrones de relación alternativos a los que han
vivenciado en su vida familiar (Amar y Berdugo de Gómez, 2016).

Referencias

Amar, J. y Berdugo de Gómez, M. (2006). Vínculos de apego en niños víctimas de la

violencia intrafamiliar. Psicología desde el Caribe, 18, 1-22
Ayllon, E., Orjuela, L. y Román, Y. (2011). En la violencia no hay una sola víctima.
Atención a los hijos e hijas de mujeres víctimas de violencia de género. Madrid:
Procrea. Save the children.
Bandura, A. (1965). Research in Behavior Modification: New Developments and
Implications. Holt, Rinehart and Winston
Barudi, J. (2001). Maltrato infantil: Ecología Social; Prevención y Reparación. Santiago
de Chile: Galdoc.
Boszormenyi-Nagy, I. (2003). Lealtades invisibles. Amorrortu editores.
Castells, P. (2008) Psicología de la familia. Conocernos más para convivir mejor.
Barcelona: Ceac Planeta de Agostini.
Cirillo, S. (2011) Prólogo a El dolor invisible de la infancia. Barcelona: Paidós.
Corsi, J. (1999) Violencia familiar. Una mirada interdisciplinaria sobre un grave

241
 problema social. Buenos Aires: Paidós.
Gelles, R. (1997). Force and violence in the family. Journal of Marriage and the Family,
13, 624-636
González Borbarán, M. E. (2004). Mujeres y violencia transgeneracional: mitos y
creencias que naturalizan el maltrato en los sistemas familiares. Revista
perspectivas, 22, 119-137. doi:10.29344/07171714.22.451
Kalmuss, D. (1984). The intergenerational transmission of marital aggression. Journal of
Marriage and the Family, 46(1), 11 doi:10.2307/351858
Klein, D. y White, J. (1996). Introducción a las teorías de familia. Sage, Londres.
Melgar, P. (2009). Trenquem el silenci: Superación de las relaciones afecticas y sexuales
abusivas por parte de las mujeres víctimas de la violencia de género. Tesis
doctoral presentada en el Departamento de Teoría e Historia de la Educación.
Universidad de Barcelona.
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. (2011). Informe sobre el maltrato
infantil en la familia en España. España: Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad. Recuperado de: https://www.observatoriodelainfancia.es/
oia/esp/documentos_ficha.aspx? id=3688
Minuchin, S. (1982). Familias y terapia familiar. Buenos Aires: Gedisa.
Pollak, R. (2004). An intergenerational model of domestic violence. U.S.A.: National
Bureau of Economic Research, 17, 331-329. doi:10.1007/s00148-003-0177-7
Rodríguez, A. (2004). Redes para la democracia familiar. Bogotá:Alcaldía Mayor de
Bogotá.
Sánchez Hernández, M. y Manzo Chávez, M. C. (2014). La violencia conyugal y su
transmisión transgeneracional. Uaricha, Revista de Psicología, 11(24), 68-77
doi:10.1007/s00148-003-0177-7
Sepúlveda García de la Torre, A. (2006). La violencia de género como causa de maltrato
infantil. Cuaderno Medicina Forense, 12(43), 153-154
UNICEF (2006). Submission to the United Nations Secretary-General´s Study on
Violence against Children. UNICEF, Regional Office for Latin America and the
Caribbean.
UNICEF. (2006). La violencia contra los niños y niñas. New York: Autor.
Yanes, J. M. y González Méndez, R. (2000). Correlatos cognitivos asociados a la
experiencia de violencia interparental. Psicothema, 12(1), 41-47

242
 ACOMPAÑAMIENTO EN EL PROCESO DE DUELO DURANTE LA
PANDEMIA COVID-19: REVISIÓN DE LA LITERATURA Y DATOS
GENERALES
ACCOMPANIMENT IN THE GRIEVING PROCESS DURING THE COVID-19
PANDEMIC: REVIEW OF THE LITERATURE AND GENERAL DATA
Diego Carracedo-Sanchidrián y Carlos Casado-San Martín
Hospital Universitario la Paz

Resumen

Antecedentes: La pandemia por Covid-19 ha creado un escenario sin precedentes,

generando un gran impacto emocional tanto a los enfermos como a sus familiares. El
fallecimiento por Covid-19 durante las semanas de confinamiento de la primera ola
implicó una complejidad mayor, puesto que se acompañó de incertidumbre, imposibilidad
de hacer los rituales habituales e incluso de poder despedirse. Se revisa la literatura
existente sobre el afrontamiento del duelo en situaciones excepcionales y la intervención
adecuadas. Se exponen datos descriptivos sobre la población atendida y el tipo de
intervención en el Hospital Universitario la Paz durante las semanas de confinamiento de
la primera ola. Se ofrecen datos preliminares sobre el seguimiento a medio plazo de estos
pacientes. Método: Revisión narrativa de la literatura. Análisis descriptivo de los datos.
Resultados: Intervenciones de bajo impacto en el momento más delicado parecen
prevenir la complicación del duelo. La mayor parte de las personas muestra una gran
capacidad de resiliencia, y sus mecanismos naturales de afrontamiento son suficientes
para afrontar el duelo ante la pérdida de un ser querido incluso en una situación
excepcional. En nuestra muestra, en la primera ola, se atendieron a 208 familias,
fundamentalmente de forma telefónica. El 48,9% se pudo despedir presencialmente de su
ser querido. De las personas atendidas el 54,5% fueron hijos y el 20% parejas. En el
seguimiento posterior se han recibido más de 100 demandas de atención psicológica por
duelo. Conclusiones: Incluso en un escenario pandémico mundial y con elevados niveles
de incertidumbre, la capacidad de afrontamiento natural sigue siendo el principal recurso
para las personas que han perdido a un ser querido. Intervenciones de bajo impacto en un
momento inicial y seguimiento regular a medio plazo en los casos más complicados
parecen ser útiles para la prevención de la complicación del duelo.

243
Palabras clave: Covid-19, Duelo, Intervención psicológica, Resiliencia

Abstract

Background: The Covid-19 outbreak has created an unprecedented scenario, causing a

great emotional impact on both patients and their families. The death by Covid-19 during
the weeks of confinement of the first wave implied more complexity, since it was
accompanied by uncertainty, the impossibility of performing the usual rituals and even
not being able to say goodbye. The existing literature on coping with grief in exceptional
situations and appropriate interventions is reviewed. Descriptive data on the population
attended and the type of intervention at the La Paz University Hospital during the weeks
of confinement of the first wave is presented. Preliminary data on the medium-term
follow-up of these patients is provided. Method: Narrative review of the literature.
Descriptive analysis of the data. Results: Low-impact interventions at the most delicate
moment seem to prevent the complication of grief. Most people show a great capacity for
resilience, and their natural coping mechanisms are adequate to cope with the loss of a
loved relative even in an exceptional situation. In our sample, in the first wave, 208
families were attended, mainly by telephone. The 48.9% were able to say goodbye to their
loved one in person. Of the people attended, 54.5% were sons or daughters and 20%
couples. In the subsequent follow-up, more than 100 requests for psychological care due
to grief have been received. Conclusions: Even in a global pandemic scenario and with
high levels of uncertainty, natural coping capacity remains the main resource for people
who have lost a loved one. Low-impact interventions at initial moment and regular
medium-term follow-up in the most complicated cases appear to be useful for the
prevention of a complicated grief disorder.
Keywords: Covid-19, Grief, Psychological intervention, Resilience

Introducción

La pandemia por la Covid-19 ha creado un escenario sin precedentes a nivel

mundial. Esta situación genera un elevado impacto emocional (Liu et al. 2020), y son
esperables aumentos de los niveles de estrés, ansiedad y depresión, con prevalencias que
llegan hasta el 8,1%, 28,5% y 16,5% respectivamente (Wang et al., 2020). La experiencia

244
de haber vivido un confinamiento también supone un estresor añadido, especialmente si
va acompañada de situaciones traumáticas como perder a un familiar o temer por la propia
seguridad (Brooks et al., 2020).
En este complejo panorama el afrontamiento de la pérdida de un ser querido puede
ser una tarea especialmente compleja (Lacasta-Reverte et al., 2020). Sin embargo, la
literatura previa señala que la mayoría de las personas tienen capacidad natural de afrontar
y sobreponerse a una pérdida significativa, incluso en situaciones excepcionales (Litz,
2005; Wallace, Wladkowski, Gibson y White, 2020).
En el presente capítulo se revisa, en primer lugar, la literatura respecto al duelo
durante la pandemia Covid-19, sus factores de riesgo, intervenciones indicadas y
contraindicadas. En segundo lugar, se hace una exposición descriptiva de la población
atendida en el Hospital Universitario la Paz por el Servicio de Psiquiatría, Psicología
Clínica y Salud mental durante la primera ola, y se adelantan algunos datos del
seguimiento de estas personas durante los meses posteriores.

Método
Participantes
Para la revisión narrativa se han considerado 13 artículos científicos relacionados
con la temática.
La muestra de personas atendidas durante la primera ola estuvo formada por 208
familias que habían perdido a un ser querido. La muestra de pacientes en seguimiento
estuvo formada por 103 pacientes atendidos por duelo entre los meses de junio y
septiembre de 2020.
Instrumentos
Las valoraciones fueron realizadas mediante entrevistas telefónicas
fundamentalmente, presenciales cuando así fuera posible y necesario, considerando las
circunstancias pandémicas.
Procedimiento y diseño
Revisión narrativa de la literatura sobre duelo en contexto de Covid-19 revisando
las bases de datos Google Academic, PubMed y PsycINFO.
Análisis descriptivo de los datos de la población atendida en el Hospital
Universitario la Paz.

245
 Resultados

El contexto pandémico ha generado una situación prácticamente inédita que puede

desencadenar factores de riesgo para la complicación de la elaboración del duelo. Algunos
de estos son, según Lacasta-Reverte et al. (2020): la imposibilidad de anticipar el
acontecimiento, por lo desconocido de la enfermedad, que dificulta la preparación de los
recursos personales; estado de confinamiento que dificulte el acceso a apoyo social,
dificultades para realizar los rituales culturalmente habituales como un funeral; el
impedimento de despedirse físicamente del ser querido; y la sensación de que el familiar
no recibió los cuidados necesarios por lo atípico de la situación. Algunos autores (Wallace
et al., 2020) han descrito diferentes tipos de duelo en este contexto, el anticipado, que se
sufre antes de la pérdida; el privado, cuando no sigue las reglas y rituales habituales y no
es reconocido; el normalizado; y el complicado. Parece ser que la no expectativa de
fallecimiento explicaría, al menos en parte, la mayor complicación del duelo durante la
pandemia que sí parece ligeramente superior que en situaciones normales (Maarten,
Tamminga, Smid y Boelen, 2020).
A pesar de que los mecanismos de afrontamiento naturales amortiguan en muchos
de los casos el impacto de la pérdida (Litz, 2005; Wallace, 2020), dada tan delicada
situación, la presencia de los factores de riesgo señalados y especialmente en el duelo
privado (Yahya y Khawaja, 2020), es conveniente al menos ofrecer la disponibilidad de
ayuda profesional, a modo preventivo (Goveas y Shear, 2020). Esta debe ofrecerse
siempre y cuando se no realice iatrogenia (Eisma, Boelen y Lenferink, 2020; Zhai y Du,
2020), siendo las siguientes algunas acciones a evitar: patologizar el duelo normal,
asumiendo por defecto un afrontamiento inadecuado; forzar al familiar a despedirse
aunque no lo desee; invalidar la diversidad expresiva y subjetiva de cada persona respecto
al proceso; olvidar los recursos personales, psicológicos y de apoyo de la red social del
familiar; e ignorar otros duelos o trastornos comórbidos.
Otro punto a destacar es que, en situaciones catastróficas previas, en la postcrisis
se prestó mucha atención a los supervivientes, pero esta fue menor hacia las personas no
afectadas directamente, pero en proceso de duelo (Mayland, Harding, Preston y Payne,
2020). Este es uno de los motivos por los que en este trabajo también se incluyen algunos
datos preliminares del seguimiento de estas personas.

246
 En esta situación en el Hospital Universitario la Paz el Servicio de Psiquiatría,
Psicología Clínica y Salud Mental junto con el de Cuidados Paliativos desarrollaron un
Protocolo de Atención al Duelo, adaptando a las atípicas circunstancias protocolos
previos como el Protocolo de Atención al Duelo en la Comunidad de Madrid (Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2019). Cómo se implementó dicho protocolo se
puede consultar de forma detallada en Lacasta-Reverte (2020). Dicho protocolo se
encuentra dentro del marco de diferentes actuaciones llevadas a cabo, tales como
campañas informativas en medios o grupos de regulación emocional para profesionales
(Rodríguez-Vega, 2020).
Un equipo formado por psicólogos clínicos y psicólogos internos residentes se
encargó de la tarea de valoración, acompañamiento e intervención, si fuera necesaria, en
los casos de duelo. Psiquiatras y residentes de psiquiatría estaban disponibles por si fuera
necesaria su colaboración. Los médicos a cargo avisaban a un teléfono destinado a tal
efecto, de que habían detectado un caso éxitus o preéxitus de gran impacto emocional,
ofreciendo la disponibilidad de los profesionales de salud mental para los familiares.
Podían hacer uso de esta en ese mismo momento o más adelante, con la intención de
respetar los tiempos de estos.
Fueron atendidas 208 familias entre el 11 de marzo y el 20 de mayo de 2020. La
edad media del difunto fue de 76 años. La mayoría de los familiares atendidos fueron
hijos (54,4%), seguidos por parejas (20%). El método principal de atención en un primer
momento fue a través del teléfono (52,5%) seguido por presencial (16%). El seguimiento
posterior fue también llevado a cabo fundamentalmente por teléfono (62,5%). En la línea
de lo encontrado en la literatura referida líneas arriba, la mayoría de los casos fueron
juzgados como duelo normalizado (70%). Datos más detallados están disponibles en
Lacasta-Reverte (2020).
Una vez superada la primera ola, la Comunidad de Madrid desarrolló un plan de
Respuesta Asistencial Prioritaria en Salud Mental para la postcrisis por coronavirus, con
el objetivo de canalizar las posibles necesidades derivadas (Oficina Regional de
Coordinación de Salud Mental y Adicciones de la Comunidad de Madrid, 2020). Este
plan incluyó la contratación de 36 psicólogos clínicos, 23 psiquiatras, 2 enfermeros y 1
terapeuta ocupacional. En este marco, y en el de un plan asistencial y de investigación de
mayor magnitud se creó en al Hospital Universitario la Paz una unidad de apoyo
psicológico para todas aquellas personas (pacientes, familiares y sanitarios) que tuvieran

247
repercusión y afectación en su salud mental derivadas de la Covid-19, fuera por contagio,
duelo, reagudización de un trastorno previo o malestar de cualquier otra índole.
En cuanto a la atención a personas en duelo, los datos disponibles desde junio
hasta septiembre de 2020 señalan que el 30% de las demandas recibidas son por este
motivo de consulta, superando los 100 casos. Además, 1 de cada 3 sanitarios atendidos
también ha perdido a algún ser querido. El 85% de los pacientes son mujeres y un 55%
tiene como factor estresante añadido la pérdida de ingresos económicos. Más del 50% de
las personas atendidas informa de deterioro significativo en las esferas laboral, social y/o
familiar.
La atención prestada hasta la fecha consiste en consultas individuales con
psicología clínica y/o psiquiatría, en la referida unidad. En función de la casuística del
paciente, estas pueden ser desde una sesión de validación de su malestar y psicoeducación
del proceso hasta una intervención psicoterapéutica y/o farmacológica propiamente dicha.

Discusión

El escenario que ha forjado la pandemia por Covid-19 aumenta el riesgo en la

población general de padecimiento de trastornos mentales u otras formas de distrés
psíquico. Uno de los eventos vitales más estresantes en la vida de una persona es la
pérdida de un ser querido, situación que está siendo más frecuente (Mayland et al., 2020)
y en circunstancias atípicas que pueden dificultar el proceso de afrontamiento natural
(Wallace et al., 2020). A pesar de estas circunstancias, la norma sigue siendo que la
capacidad de afrontamiento natural se sobrepone a la psicopatología (Lacasta-Reverte et
al., 2020), por fortuna para las personas afectadas, pero también para el Sistema Nacional
de Salud. Intervenciones de bajo impacto, sobre todo fundamentadas en la disponibilidad
no invasiva por parte de los profesionales de salud mental parecen ayudar a este proceso.
A pesar de la asombrosa capacidad humana para sobreponerse a la adversidad,
algunas personas necesitan de ayuda profesional. Estas son fundamentalmente hijos y
parejas de los fallecidos. Como es habitual en poblaciones de pacientes de salud mental,
son más las mujeres que solicitan ayuda. Otros factores estresantes desencadenados por
la pandemia parecen afectar al proceso, como pérdidas económicas, estrés secundario a
un periodo de confinamiento y las limitaciones para lograr apoyo social y familiar
derivadas de esto (Brooks et al., 2020).

248
 Como limitaciones del presente trabajo se puede señalar, respecto a la revisión,
que no ha seguido los criterios de una revisión sistemática (e. g. PRISMA), sino que se
ha limitado a una revisión intuitiva de la literatura reciente. En segundo lugar, respecto a
los análisis descriptivos, el realizado de la población atendida en la primera ola es un
análisis realizado a posteriori, por lo que muchas variables de interés no se han podido
analizar (p. e. presencia de antecedentes en salud mental, consumo de psicofármacos)
dada la situación asistencial del momento. Los datos sobre el seguimiento son meramente
preliminares puesto que dicha actividad asistencial sigue en activo.
El Sistema Nacional de Salud puede y debe velar por la salud mental de los
ciudadanos, pero también de los profesionales sanitarios, afectados doblemente por el
azote de la pandemia. Planes como la Respuesta Asistencial Prioritaria en Salud Mental
parecen permitir un refuerzo necesario, pero solo suficiente si es mantenido en el tiempo.
El devenir de la pandemia es incierto, lo cual puede agudizar el malestar psíquico
de la población. La investigación ya ha advertido de esta repercusión y, aunque no
estemos ante una pandemia de trastornos mentales el cuidado de la salud mental será
fundamental en los meses sucesivos.

Referencias

Brooks, S. K., Webster, R. K., Smith, L. E., Woodland, L., Wessley, S., Greengerg, N. y
Rubin, G. J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it:
rapid review of the evidence. The Lancet, 395, 912-920. doi:10.1016/S0140-
6736(20)30460-8
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. (2019). Protocolo de Atención al
Duelo en la Comunidad de Madrid. Recuperado de
http://www.cop.es/uploads/pdf/protocolo-de-atencion-al-duelo.pdf
Eisma, M. C., Tamminga, A., Smid, G. E. y Boelen, P. A. (2020). Acute grief after deaths
due to Covid-19, natural causes and unnatural causes: an empirial comparision.
Journal of Affective Disorders, 278, 54-56. doi:10.1016/j.jad.2020.09.049
Eisma, M. C., Boelen, P. A. y Lenferink, L. I. (2020). Prolonged grief disorder following
de Coronavirus (Covid-19) pandemic. Psychiatry research, 288, 113031.
doi:10.1016/j.psychres.2020.113031

249
Goveas, J. S. y Shear, M. K. (2020). Grief and the Covid-19 Pandemic in older adults.
American Journal of Geriatric Psychiatry, 28(10), 1119-1125.
doi:10.1016/j.agp.2020.06.021
Lacasta-Reverte, M. A., Torrijos-Zarcero, M., López-Pérez, Y., Carracedo-Sanchidrián,
D., Pérez-Manrique, T., Casado-San Martín, C., … Martí-Esquitino, J. (2020).
Impacto emocional en pacientes y familiares durante la pandemia por Covid-19.
Un duelo diferente. Medicina Paliativa, 27(3), 201-208.
doi:10.20986/medpal.2020.1188/2020
Mayland, C. R., Harding, A. J., Preston, N. y Payne, S. (2020). Supporting adults
bereaved through Covid-19: A rapid review of the impact of previous pandemics
on grief and bereavement. Journal of Pain and Symptom Management, 60(2), 33-
39. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.05.012
Litz, B. T. (2005). Has resilience to severe trauma been understimated? American
Psychologist, 60(3), 262. doi:10.1037/0003-066X.60.3.262a
Liu, S., Yang, L., Zhnag, C., Xiang, Y., Liu, Z., Hu, S. y Zhang, B. (2020). Online mental
Health services in China during the Covid-19 outbreak. The Lancet Psychiatry, 7,
17-18. doi:10.1016/S2215-0366(20)30077-8
Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental y Adicciones, Comunidad de Madrid.
(2020). Plan de respuesta asistencial prioritaria en salud mental en la postcrisis
por Covid-19. Recuperado de:
http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050142.pdf
Rodríguez-Vega, B., Palao, A., Muñoz-Sanjosé, A., Torrijos, M., Aguirre, P., Fernández,
A., … Bayón, C. (2020). Implementation of a Mindfulness-Based Crisis
intervention for frontline healthcare workers during the Covid-19 outbreak in a
Public General Hospital in Madrid, Spain. (2020). Frontiers in Psychiatry, 11,
1170. doi:10.3389/fpsyt.2020.562578
Wallace, C. L., Wladkowski, S. P., Gibson, A. y White, P. (2020). Grief during the Covid-
19 pandemic: considerations for palliative care providers. Journal of Pain and
Symptom Management, 60(1), 70-76. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.04.012
Wang, C., Pan, R., Wan, X., Tan, Y., Xu, L., McIntyre, R. S., Choo, F. N., Tran, B., Ho,
R., Sharma, V. K. y Ho, C. (2020). A longitudinal study on the mental Health of
general population during de Covid-19 epidemic in China. Brain, Behavior, and
Immunity, 87, 40-48. doi:10.1016/j.bbi.2020.04.028

250
Yahya, A. S. y Khawaja, S. (2020). Bereavement and Grief during the Covid-19
pandemic. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 22(4), 20com02661.
doi:10.4088/PCC.20com02661
Zhai, Y. y Du, X. (2020). Loss and grief amidst Covid-19: A path to adaptation and
resilience. Brain, Behaviour and Immunity, 87, 80-81.
doi:10.1016/j.bbi.2020.04.053

251
ABORDAJE DEL DUELO EN CONTEXTO DE COVID-19: PROTOCOLO DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
APPROACH TO GRIEVING IN THE CONTEXT OF COVID-19: PROTOCOL
OF HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Noelia Iglesias-Gutiérrez
Servicio de Psiquiatría, Psicología Clínica y Salud Mental. Hospital Universitario La
Paz, Madrid

Resumen

Antecedentes: La crisis sanitaria provocada por la COVID 19 ha dado lugar a un escenario

sin precedentes con un gran número de fallecimientos en nuestro país. Las circunstancias
especiales de la muerte, unidas a las medidas adoptadas durante el estado de alarma, han
dificultado una experiencia de duelo normalizada, evidenciándose numerosos factores de
riesgo para el desarrollo de duelo patológico. En el Hospital Universitario La Paz se ha
desarrollado un protocolo de atención a pacientes y sus familiares en situación de
gravedad o últimos días y éxitus, con el objetivo de favorecer el proceso de despedida,
facilitar el duelo y prevenir o aminorar problemas emocionales futuros en contexto de
elevado estrés sanitario. Método: Se realizó acompañamiento del paciente en situación de
últimos momentos, facilitando la comunicación con familiares y equipo sanitario;
acompañamiento del familiar responsable durante la despedida pre y post fallecimiento;
y seguimiento telefónico posterior de los familiares que lo precisaron. La intervención la
desarrolló un equipo de Salud Mental compuesto por 4 psicólogos clínicos, 5 enfermeros
especialistas, 8 psicólogos internos residentes, 1 psicóloga general sanitaria, con el apoyo
de Psiquiatría. Resultados: Fueron atendidas 208 familias, principalmente de primer
rango de parentesco. El tipo de atención más frecuente en el primer contacto, así como
durante el seguimiento, fue telefónica, seguida de presencial y ambas modalidades.
Respecto a la intensidad de la intervención, un 37% fue disponibilidad de ayuda, mientras
que en un 63% se realizó algún tipo de intervención específica. Conclusiones: Las
circunstancias especiales de la muerte por COVID 19 dificultan un proceso de duelo
normal, por lo que intervenciones desde un equipo especializado pueden ser útiles para
facilitar el acompañamiento y despedida en últimos momentos, evitando el posible
desarrollo de duelo patológico.

252
Palabras clave: COVID -19, duelo, crisis sanitaria, Salud Mental

Abstract

Background: The health crisis caused by COVID 19 has led to an unprecedented scenario
with a large number of deaths in our country. The special circumstances of death, together
with the measures adopted during the state of alarm, have hindered a normalized
experience of grief, showing numerous risk factors for the development of pathological
grief. At Hospital Universitario La Paz, a care protocol has been developed for patients
and their relatives in serious situations or in the last days and deaths, with the aim of
favouring the farewell process, facilitating grief and preventing or reducing future
emotional problems in context high health stress. Method: The patient was accompanied
in last days´ situation, facilitating communication with family members and the
healthcare team; accompaniment of the responsible family member during the pre and
post-death farewell; and subsequent telephone follow-up of the relatives who required it.
The intervention was developed by a Mental Health team composed of 4 clinical
psychologists, 5 specialist nurses, 8 resident internal psychologists, 1 general health
psychologist, with the support of Psychiatry. Results: 208 families were attended, mainly
of the first rank of kinship. The most frequent type of care in the first contact, as well as
during the follow-up, was telephone, followed by face-to-face and both modalities.
Regarding the intensity of the intervention, 37% was availability of help, while in 63%
some type of specific intervention was carried out. Conclusions: The special
circumstances of death from COVID 19 make a normal grieving process difficult, so
interventions from a specialized team can be useful to facilitate accompaniment and
farewell at the last moments, avoiding the possible development of pathological grief.
Keywords: COVID-19, grief, health crisis, Mental Health

Introducción
El coronavirus SARS-Cov-2, identificado el pasado enero en la ciudad china de Wuhan,
ha causado más de 35.000 fallecimientos en España según cifras oficiales hasta octubre
2020. La COVID 19 ha sentado un escenario sin precedentes con un gran número de
contagios, así como de muertes alrededor de todo el mundo. Las circunstancias especiales

253
de la muerte, unidas al nuevo contexto social originado tras el estado de alarma decretado
en nuestro país el 14 de marzo, han obstaculizado una experiencia de duelo normalizada.
Ello puede ser definido como un proceso por el cual una persona trata de
reconstruir su mundo sin el objeto perdido. Autores como Worden (1997) proponen una
serie de tareas que deben ser llevadas a cabo por el doliente: 1) aceptar la pérdida del
objeto, 2) experimentar las emociones vinculadas a la pérdida, 3) capacitarse para
desenvolverse en el mundo sin el objeto perdido, y 4) recolocación de lo perdido de modo
que no impida el investimento afectivo de otros objetos. Las circunstancias especiales de
la muerte por la COVID 19 pueden dificultar llevar a cabo estas tareas, especialmente las
dos primeras, que en condiciones normales suelen tener lugar en los primeros momentos
tras la pérdida de un ser querido. La tarea 1, aceptar la pérdida del objeto, puede
complicarse debido a la imposibilidad de realizar rituales a los que acostumbramos en
nuestra cultura como velar al fallecido y celebrar funerales, entre otros. Asimismo, la
tarea 2, experimentar las emociones vinculadas a la pérdida, podría inhibirse en el
momento del fallecimiento, debido a la no resolución de la tarea 1, así como la dificultad
de regulación emocional en ausencia de apoyo social. Como apunta Alba Payás (2014),
“la pérdida de la relación debe sanarse en el contacto que proporciona la relación con
los otros: sin ese otro, sanar el duelo no es posible”.
Numerosos autores señalan una serie de factores que pueden obstaculizar una
elaboración de duelo normal. La dificultad para anticipar la pérdida, así como la
naturaleza traumática de la misma y la limitación del apoyo social, características
presentes en los fallecimientos por COVID 19, son algunos de los factores de riesgo para
la complicación del duelo. Neymeyer (2002) diferencia estos factores de riesgo según
provengan de características de la persona perdida, del doliente o del contexto en el que
se produce la pérdida. En el caso de los fallecimientos por COVID 19 encontramos que,
especialmente durante la primera ola de la pandemia, la pérdida es inesperada por la
reciente aparición del virus o las características de la persona perdida (edad, ausencia de
enfermedades previas, etc.). Se producen así pérdidas “fuera de tiempo” o que no están
sincronizadas con el ciclo de vida familiar. En otros casos, además, se añaden factores
contextuales como la ausencia o dificultad para proporcionar apoyo social. El Real
Decreto 463/2020 del 14 de marzo declara el estado de alarma en España, adoptándose
una serie de medidas que restringen la libertad de movimiento en todos los ciudadanos.
De esta manera, se limita, asimismo, la posibilidad de acompañamiento de familiares y

254
amigos en el proceso de despedida y duelo. Por último, muchos familiares
experimentaron múltiples pérdidas en un breve periodo de tiempo. Características como
la rapidez, sorpresa, incertidumbre, soledad o pérdidas múltiples, son consideradas
factores que pueden predisponer a un duelo traumático (Payás, 2014).
Respecto a la intervención en casos de duelo complicado, numerosos autores,
entre ellos Worden, consideran útil diferenciar entre counselling o asesoramiento y
terapia de duelo. Se suele considerar que el counselling se puede ofrecer a personas o
situaciones de riesgo, pudiendo llevarse a cabo por los profesionales que conocen al
paciente. Por su parte, la terapia de duelo es una intervención llevada a cabo
preferentemente por los equipos especializados de Salud Mental y estaría indicada en los
casos de duelo complicado.
En el Hospital Universitario La Paz (HULP, Madrid), tras las primeras muertes
acontecidas el pasado marzo, el equipo de Cuidados Paliativos y el Servicio de Salud
Mental desarrollaron un protocolo de atención a pacientes y sus familiares en situación
de gravedad o últimos días y éxitus. El objetivo que perseguía esta iniciativa era favorecer
el proceso de despedida, facilitar el duelo y prevenir o aminorar los problemas
emocionales que pudieran aparecer en el futuro en un contexto de elevado estrés.
Asimismo, un objetivo secundario fue facilitar la comunicación del equipo médico y de
enfermería con el paciente y su familia, así como aliviar su carga de trabajo ante la
situación de desbordamiento asistencial y emocional que acontecía.

Método
Participantes
El protocolo de intervención en duelo por COVID 19 fue desarrollado por los
equipos de Salud Mental y Cuidados Paliativos del HULP. El equipo de Salud Mental
estaba compuesto por cuatro psicólogos clínicos, cinco enfermeros especialistas, ocho
psicólogos internos residentes, una psicóloga general sanitaria, con el apoyo de
compañeros de Psiquiatría en los casos que lo precisasen.
La población atendida estaba compuesta tanto por los pacientes que se
encontraban en situación de últimos momentos como sus familiares antes y después del
fallecimiento.

255
Procedimiento
Se elaboró un protocolo donde se recogía información básica sobre el duelo y sus
características, factores relacionados con el desarrollo de un duelo complicado, el
objetivo de la intervención por parte de Salud Mental, la población diana y la forma de
derivación y contacto. Con el objetivo de dar visibilidad a esta iniciativa, el protocolo
estuvo disponible en la intranet del HULP, de modo que todos los profesionales de
cualquier especialidad pudieran acceder a él cuando fueses necesario. Por otro lado, se
elaboró un cartel con la información básica resumida que se distribuyó por las diferentes
plantas de hospitalización, UCIs y el Servicio de Urgencias. Además, los profesionales
intervinientes se encargaron de dar la máxima difusión en los diferentes encuentros
formales e informales que se producían con profesionales médicos y equipos de
enfermería.
El acceso a los familiares y paciente se producía a través del personal médico y
de enfermería quienes les ofrecían la posibilidad de acompañamiento por parte del equipo
de Salud Mental en situación de últimos momentos o exitus. Si el familiar o paciente
aceptaba dicha intervención, el profesional de referencia contactaba con el equipo para
realizar la derivación. Se puso a disposición de los equipos médicos un número de
teléfono exclusivo para la atención al duelo, tratando de garantizar la mayor facilidad y
rapidez en la derivación de pacientes, dado que el contexto de elevado estrés sanitario no
permitía invertir tiempo en llevarlo a cabo de la forma habitual. El equipo de Salud Mental
se organizó en turnos de mañana y tarde durante los siete días de la semana.
Tras la llamada del médico responsable, normalmente uno o dos profesionales de
Salud Mental se hacían cargo del caso y contactaban con el familiar. En los primeros
momentos de la pandemia únicamente se permitía que un familiar pudiera acudir a
despedirse tanto previamente como posteriormente al fallecimiento, siempre que no se
encontrase en aislamiento. Se desaconsejaba, asimismo, acudir de forma presencial a las
personas consideradas de riesgo. Por tanto, se presentaban dos posibles escenarios: un
familiar acudía de forma presencial para despedirse o la despedida se realizaba de forma
no física.
En los casos de despedida presencial, los profesionales de Salud Mental
concertaban un encuentro con el familiar habitualmente a la entrada del hospital con el
objetivo realizar una pequeña presentación, ofrecer la información conocida sobre su ser
querido, resolver dudas y anticipar el contexto físico y emocional en el que se produciría

256
la despedida. De esta manera se trataba de reducir el grado de incertidumbre, dando un
espacio de tiempo tanto a nivel físico como psíquico en el que la persona se pudiera
preparar para afrontar una situación novedosa y potencialmente traumática.
Cuando, por diversos motivos, ningún familiar podía acudir de manera presencial
al hospital, se planteaban diferentes alternativas de despedida. En todos los casos se
ofrecía la opción de realizar una videollamada, posibilitando la presencia de diferentes
miembros de la familia y amigos del paciente. Asimismo, se sugerían otras alternativas
como el envío de audios, cartas, fotos o dibujos que el profesional de Salud Mental
responsable hacía llegar al paciente.
Tras el fallecimiento del paciente, el proceso de despedida se realizó de manera
similar a lo descrito anteriormente, añadiéndose la coordinación con el equipo de Trabajo
Social en los casos que fuese necesario para facilitar la gestión del entierro o incineración.
Por otro lado, se ofrecía acompañamiento psicológico a los miembros de la familia que
lo precisasen en ese momento o a lo largo del proceso de duelo. Este seguimiento se llevó
a cabo por teléfono durante los primeros meses de la pandemia, dada la imposibilidad de
ofrecer atención psicológica de manera presencial.
Diseño
Se ha desarrollado un análisis descriptivo de las características de la población
atendida, así como del tipo de intervención realizado.

Resultados

A continuación, se detallan los estadísticos descriptivos de la muestra atendida

(Tabla 1) y del tipo de intervención realizada (Tabla 2).

257
Tabla 1
Características de la muestra
Nº Sexo Edad Nº personas Rango de
familias atendidas por parentesco
atendidas familia
(N)
208 Mujer: 82 18-44: 4 1: 149 1º grado: 138
Hombre: 116 45-64: 29 2: 31 2º grado: 70
65-80: 70 3: 5
81-90: 74
>90: 18

Tabla 2
Características de la intervención
Modalidad de atención durante la Tipo de atención
despedida (N) (%) (N) (%)
Telefónica: 84 (52.5) Disponibilidad: 70 (37.4)
Presencial: 26 (16.3) Atención especializada: 117 (62.6)
Telefónica y presencial: 19 (11.9)
Videollamada: 5 (3.1)
Todas: 1 (0.5)
No precisa: 25 (15.7)

Conclusiones

El objetivo de la intervención llevada a cabo por Salud Mental era ofrecer un

apoyo a los pacientes y sus familiares en situación de últimos días o tras el fallecimiento,
en un contexto donde la elaboración del duelo podía verse comprometida. En relación a
las características de la muestra del presente estudio, se han obtenido datos consonantes
con los de la primera ola de la pandemia: mayor proporción de varones y una prevalencia
más elevada a partir de los 60 años. Por otro lado, encontramos datos que responden a las
restricciones establecidas durante el estado de alarma como la mayor frecuencia de
intervención con una sola persona de la familia, siendo elegido en la mayoría de los casos
un familiar de primer rango.
Respecto a la intervención llevada a cabo, la pandemia ha imposibilitado el modo
de proceder habitual, ya que los especialistas responsables del paciente carecían de tiempo
y disponibilidad emocional para acompañar a los dolientes tras la comunicación de malas
noticias y realizar algún tipo de asesoramiento. Es por ello que el equipo de Salud Mental
trató de paliar esta limitación ofreciendo disponibilidad de ayuda, que fue aceptada por
más de la mitad de los pacientes y familiares (62.6%). Entre las personas que aceptaron

258
la ayuda, en algunos casos ésta consistió en una intervención breve tipo counselling,
mientras que en otros fue preciso algún tipo de terapia focalizada en duelo más
prolongada en el tiempo. Debido a la dificultad de recogida de datos durante ese periodo,
no se dispone de información respecto al porcentaje de cada tipo intervención. En futuros
estudios incluir esta variable podría ser de gran relevancia.
Si bien la premisa que regía nuestra presencia era la de no patologizar reacciones
de duelo normales, evitando así realizar iatrogenia, encontramos numerosos factores de
riesgo para un duelo complicado. Consideramos que intervenciones desde un equipo
especializado pueden ser útiles para facilitar el acompañamiento y despedida en últimos
momentos, tratando así de reducir el efecto adverso de los factores de riesgos para el
duelo patológico, presentes en situaciones de crisis y emergencia como la que estamos
viviendo. Futuros estudios sobre la eficacia de las intervenciones llevadas a cabo, así
como la presencia a largo plazo de características de duelo patológico en la muestra
estudiada podrían enriquecer los datos obtenidos hasta ahora y aportar información
relevante sobre el papel de la Salud Mental en situaciones de crisis y emergencias
sanitarias y sociales.
Agradecimientos: A mis compañeros residentes y adjuntos de Salud Mental del
Hospital Universitario La Paz por la iniciativa y disposición de ayuda en todo momento
desde el inicio de la pandemia.
A todos los pacientes y familiares por habernos enseñado tanto sobre el amor y la
resiliencia a lo largo del proceso.

Referencias
Lacasta-Reverte, M.A., Torrijos, M., López-Pérez, Y., Carracedo, D., Pérez, T., Casado,
C., Rocamora, C., Blanco, L., Iglesias, N., Vidal, E., Trigo, M.D. y Martí, J.
(2020). Impacto emocional en pacientes y familiares durante la pandemia por
Covid-19. Un duelo diferente. Medicina Paliativa, 27(3), 171-178.
Neimeyer, R. A. (2002). Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo.
Barcelona: Paidós ibérica.
Payás, A. (2014). El mensaje de las lágrimas. Una guía para superar la pérdida de un
ser querido. Barcelona: Paidós ibérica.

259
Unidad de cuidados Paliativos, Servicio de Psiquiatría, Psicología Clínica y Salud Mental.
Hospital Universitario La Paz, Madrid. (2020). Protocolo de atención a pacientes
en situación de gravedad o últimos días y éxitus en la crisis del COVID 19.
Worden, J. W. (1997). El tratamiento del duelo. Asesoramiento psicológico y terapia.
Buenos Aires: Paidós.

260
RELACIÓN ENTRE EL AFECTO POSITIVO Y NEGATIVO CON EL PATRÓN
DE CONSUMO EN UNA INTERVENCIÓN TELEFÓNICA PARA DEJAR DE
FUMAR
RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE AND NEGATIVE AFFECT WITH
THE CONSUMPTION PATTERN IN A TELEPHONE INTERVENTION TO
QUIT SMOKING
Núñez-Lauriano Mariana, Bustamante-Aguilar Diana Berenice y Lira-Mandujano
Jennifer
Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen

El consumo de tabaco se explica por reforzamiento, donde subyacen factores

motivacionales como el afecto positivo y el afecto negativo. Se ha encontrado que el
afecto negativo es mayor en personas con patrones de consumo alto y que no logran la
abstinencia, mientras el afecto positivo bajo se relaciona con riesgo de recaída, aunque
los resultados no son consistentes. OBJETIVO: Evaluar si los puntajes de afecto positivo
y afecto negativo antes y después de tomar una intervención telefónica para dejar de
fumar se asocian con el patrón de consumo al finalizar la intervención y al seguimiento 1
mes. MÉTODO: 14 participantes tomaron una intervención telefónica para dejar de
fumar, se evaluó el afecto positivo y el afecto negativo con el instrumento PANAS al
iniciar y finalizar la intervención y se utilizaron auto-registros para monitorear el patrón
de consumo diariamente. La intervención telefónica constaba de 5 llamadas donde se
abordaban habilidades de afrontamiento, solución de problemas y técnicas de auto-
control. RESULTADOS: Se encontró una correlación de -.602 entre el afecto negativo
seguimiento 1 mes y el patrón de consumo inicial (p<0.005) y una correlación de -.598
entre afecto positivo post-test y patrón de consumo final. La media del patrón de consumo
pasó de 4.89 a 0.71, (p<0.05), el afecto positivo pre-test pasó de 31.1 a 37.5 en el
seguimiento 1 mes y el afecto negativo de 24 a 21.8 en el seguimiento 1 mes, (F
(12)=2.717, p=.106). DISCUSIÓN: Un incremento del AP durante la intervención
favorece el logro de la abstinencia y la disminución significativa del patrón de consumo.
Palabras clave: Afecto positivo, afecto negativo, tabaco, abstinencia, intervenciones.

261
 Abstract

Smoking is explained by reinforcement, where motivational factors such as positive affect

and negative affect underlie. It has been found that negative affect is greater in people
with high intakes and who do not achieve abstinence, while low positive affect is related
to risk of relapse, although the results are not consistent. OBJECTIVE: To assess whether
the scores of positive affect and negative affect before and after taking a telephone
intervention to quit smoking are associated with the consumption pattern at the end of the
intervention and at 1-month follow-up. METHOD: 14 participants took a telephone
intervention to quit smoking. Positive affect and negative affect were evaluated with the
PANAS instrument and self-records were used to monitor the consumption pattern. The
telephone intervention consisted of 5 calls where coping skills, problem solving and self-
control strategies were addressed. RESULTS: A correlation of -.602 was found between
negative affect after 1 month and the initial consumption pattern (p <0.005) and a
correlation of -.598 between post-test positive affect and final consumption pattern. The
mean of the consumption pattern went from 4.89 to 0.71, (p <0.05), the pre-test positive
affect went from 31.1 to 37.5 in the 1-month follow-up and the negative affect from 24
to 21.8 in the 1-month follow-up, (F (12) = 2.717, p = .106). DISCUSSION: An increase
in PA during the intervention advantage the achievement of abstinence and a significant
decrease in the consumption pattern.
Key words: Positive affect, negative affect, tobacco, abstinence, interventions.

Introducción

A nivel mundial se ha visto que el 42,9 % de los fumadores en el 2015 estaban

interesados en dejar de fumar algún día (Reynales-Shigematsu et al., 2017), es por esta
razón que es importante desarrollar intervenciones para dejar de fumar efectivas. La
intervención cognitivo conductual ha demostrado incrementar la probabilidad de dejar de
fumar de un 40 a un 80% frente a intervenciones breves y de autoayuda, además, cuando
las intervenciones telefónicas permiten llegar a más personas y favorecen la adherencia
terapéutica (Lancaster y Stead, 2017; OMS, 2014).
El afecto es un factor de riesgo para el consumo de tabaco porque mejora el afecto
positivo y reduce el afecto negativo (Leventhal et al., 2013).

262
 El AN se conceptualiza como un estado de ánimo aversivo caracterizado por la
presencia de angustia, disgusto, culpabilidad, irritabilidad, ira, ansiedad, nerviosismo y
tristeza (Schleicher, 2009; Watson y Tellegen, 1985), por ejemplo, los fumadores
atribuyen su consumo a la capacidad de calmarse mientras están estresados,
específicamente a la posibilidad de reducir el AN fumando (Baker et al., 2004),
El afecto positivo (AP) es conceptualizado como un estado de ánimo agradable,
que se caracteriza por un aumento de energía, euforia, alegría interés y alerta (Pomerleau
& Pormeleau, 1992; Watson & Tellegen, 1985), por ejemplo, la administración aguda de
nicotina tiene efectos positivos leves para mejorar el estado de ánimo, en este sentido,
cuando una persona se encuentra experimentando un estado muy agradable relacionado
con AP consume tabaco para hacer más agradable la situación en la que está fumando
(Cook et al., 2007).
Lam et al. (2012) reportó que las personas que no pueden lograr la abstinencia
muestran un nivel significativamente mayor de AN, y más bajo de AP durante la post-
evaluación. Por otro lado, al comprar un modelo de dependencia física y un modelo
afectivo se encontró que el mejor factor predictor de la abstinencia/recaída de ambos
modelos fue el AN (Kenford et al., 2002). En otras investigaciones se ha encontrado que
es al AP el que se relaciona con mayores tasas de abstinencia hasta los 12 meses
(Bränström, Penilla, Prez-Stable y Muoz, 2010).
Por lo tanto se realizó un estudio con un formato de intervención telefónica, pues
aún no hay datos que aporten evidencia sobre el impacto que tienen las intervenciones a
distancia en el AP y AN. Como objetivo general se planteó evaluar si los puntajes de AP
y AN antes y después de tomar una intervención telefónica para dejar de fumar se asocian
con el patrón de consumo al finalizar una intervención y en el seguimiento a 1 mes y
como objetivos específicos, comparar los puntajes de AP y AN inicial, final y en el
seguimiento a 1 mes de la intervención.

Método
Participantes
14 personas 8 mujeres y 6 hombres con una edad media de 28,6 años (18 mínimo
y 63 máximo), excluyendo quienes fumaran más de 15 cigarros al día, tomaran otra
intervención psicológica y presentaran dependencia a otras drogas.

263
Instrumentos
• Entrevista inicial (Lira-Mandujano et al., 2012).
• Test de Fagerström para la dependencia a la nicotina (TFDN) (Lira, 2002).
• Prueba de Detección de consumo de Alcohol, Tabaco y Sustancias (ASSIST, por
sus siglas en inglés) (WHO ASSIST Working Group, 2002).
• Línea base retrospectiva (LIBARE) (Lira, 2002).
• Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS por sus siglas en inglés)
Coeficientes de alfa de Cronbach de .85 a .90 para el afecto positivo, tanto semanal
como general, y de .81 a .85 para el afecto negativo, tanto semanal como
general (Robles & Páez, 2003).
• Auto-registro (Lira-Mandujano et al., 2012).
• Inventario de depresión de Beck (BDI) (Jurado et al., 1998).
• Inventario de ansiedad de Beck (BAI) (Robles et al., 2001).
Procedimiento
El primer paso que consistió en una etapa de difusión, las personas interesadas en
participar se contactaban vía whatsapp y posteriormente se les enviaba una batería de
instrumentos a su correo electrónico. Una vez terminada la evaluación iniciaban la
intervención telefónica para dejar de fumar que constó de cinco llamadas en donde se
abordaban habilidades de afrontamiento, solución de problemas y técnicas de auto-
control (Lira-Mandujano et al., 2019).

Resultados

Los datos descriptivos de la muestra que conformó el estudio aparecen en la Tabla

1. La media de dependencia fue baja, la ansiedad pasó de moderada en la evaluación
inicial a leve en el seguimiento, lo mismo que en depresión.

264
 Tabla 1
Puntajes de dependencia, ansiedad y depresión,
pre-test, post-test y seguimiento (n=14).
M (DE)
Fagerström 3,71(2,40)
BAI inicial 18,71(12,27)
BAI final 13(11,23)
BAI seg 1 mes 15,79(14,8)
BDI inicial 18,36(9,8)
BDI final 9,93(8,9)
BDI seg 1 mes 11,57(12,43)
Nota: BAI=ansiedad, BDI=depresión

Se realizaron análisis de correlación de Spearman para evaluar la relación entre el AP y

AN inicial y final con el patrón de consumo pre-test, post-test y seguimiento a 1 mes, en
la Tabla 2 se muestran las correlaciones más altas encontradas.
Tabla 2.
Correlación entre el patrón de consumo y el AP y AN
r p
Patrón de consumo AN seg 1 mes -0,602 0,023*
Inicial
Patrón de consumo AP post-test -0,598 0,024*
final
*p<0,05

En la Figura 1 se muestra la media del patrón de consumo en las diferentes fases del
tratamiento, el ANOVA de medidas repetidas arrojó que existen diferencias
estadísticamente significativas entre las mediciones de pre-test, post-test y seguimiento a
1 mes (F (1)=10,61, p=0,006), con un 44% de la varianza explicada.

265
 6

5 4,89

Promedio de consumo
4

3 2,84

2 1,97

1 1,15
0,66 0,71
0
Pre-test Llamada 1 Llamada 2 Llamada 3 Llamada Seg 1 mes
4/Post
Evaluaciones

Figura 1. Medias en el patrón de consumo en las diferentes fases de evaluación

En la Figura 2 se muestra la media de los puntajes obtenidos del PANAS, además

se realizó un ANOVA de medidas repetidas para evaluar las diferencias entre los puntajes
de AP y AN de las diferentes mediciones, se encontró que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre los puntajes de AP y AN de las mediciones pre-test,
post-test y seguimiento 1 (F (12)=2,717, p=0,106).

40 37,5
33,8
35 31,1
30
24
Puntajes

25 21,8
19,6
20
15
10
5
0
AP AN AP AN AP AN
Evaluaciones Pre-test Post-test Seg 1 mes
Figura 2. Comparación de los puntajes de AP y AN, pre-test, post-test y seguimiento 1
mes

266
 Discusión

Esta investigación tuvo como objetivo evaluar si los puntajes de AP y AN antes y

después de tomar una intervención telefónica para dejar de fumar se asocian con el patrón
de consumo al finalizar la intervención y en el seguimiento a 1 mes.
Comenzando por el AP, se observó que incrementó en cada una de las
evaluaciones y que a medida que el patrón de consumo fue disminuyendo, los puntajes
de AP fueron aumentando, en este sentido, al finalizar la intervención aquellos usuarios
con patrones de consumo altos, tenían a su vez puntajes de AP bajos. Este resultado
coincide con los obtenidos por Lam et al. (2012), él menciona, que aquellos que no logran
la abstinencia muestran niveles más bajos de AP durante la post-evaluación.
A través de estudios de meta-análisis se demuestra que la abstinencia de tabaco se
asocia con una disminución en el AP, lo cual podría explicar la dificultad de mantener la
abstinencia a largo plazo (Klemperer et al., 2020; Bujarski et al., 2015; Cheetham, 2010).
Los resultados de este estudio aportan evidencia que apoya la importancia del AP en el
logro de la abstinencia o bien la disminución del patrón de consumo.
Respecto al AN los resultados reflejan que aquellos usuarios que antes de iniciar
la intervención tenían patrones de consumo bajos, obtuvieron niveles de AN más altos
durante el seguimiento 1. Al respecto, se ha encontrado que los usuarios que tienen
menores patrones de consumo antes de iniciar la intervención tienen más probabilidad de
recaer, probablemente a que previamente no han experimentado síntomas de abstinencia,
en cambio, aquellos que presentan patrones de consumo más altos, probablemente están
más motivados por dejar de fumar y tienen experiencia previa con el cese en el consumo
(Yong et al., 2018).
Además en la evaluación del seguimiento a 1 mes se presenta un incremento del
AN cuando algunos usuarios ya había logrado la abstinencia, al respecto, Lira-Mandujano
et al., (2010) establece que el AN es un componente importante del síndrome de
abstinencia, el incremento de AN es muestra de la aparición de síntomas físicos y
psicológicos relacionados con el cese en el consumo de tabaco, estos a su vez podrían
informar del riesgo latente de una recaída.
Estos resultados reflejan la importancia de favorecer estrategias de afrontamiento
en las intervenciones a distancia para dejar de fumar, con el objetivo de hacer frente a
situaciones de AP y AN que están relacionadas con fumar y con ello favorecer el logro

267
de la abstinencia y el mantenimiento de la misma a través del tiempo. Respecto al AN, la
recomendación recae en evaluarlo previo al logro de la abstinencia y a lo largo de la
misma, y dotar a los usuarios de herramientas que permitan hacer frente al síndrome de
abstinencia, sobre todo una vez que han concluido la intervención (Bujarski et al., 2015).
En cuanto a las limitaciones del estudio, el tamaño de la muestra pequeño favorece
la obtención de resultados no significativos, así como el momento de la evaluación de la
aplicación del instrumento PANAS, pues los resultados podrían cambiar respecto a si se
evalúa antes o después de las sesiones de intervención.
Como recomendaciones para estudios futuros, es importante considerar como
covariables los intentos previos por dejar de fumar y el tiempo máximo de abstinencia
que se ha logrado, con el fin de esclarecer si estas variables influyen en los puntajes de
AN que se obtienen una vez que se concluye una intervención, también se sugiere que los
resultados se comparen entre las personas que logran la abstinencia y aquellos que no lo
logran. Adquiere importancia seguir analizando la evolución del AP-AN en posteriores
seguimientos para confirmar si la tendencia del AP sigue incrementando y el AN
incrementa en los seguimientos posteriores a la conclusión de la intervención.

Agradecimientos: Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, por el apoyo

económico otorgado a lo largo de mis estudios de maestría.
Al Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación e Innovación Tecnológica (PAPIIT)
clave: IN3096 cuya responsable es la Dra. Jennifer Lira Mandujano.

Referencias

Baker, T. B., Piper, M. E., McCarth, D. E., Majeskie, M. R. y Fiore, M. C. (2004).

Addiction Motivation Reformulated: An Affective Processing Model of
Negative Reinforcement. Psychological Review, 111, 33-51.
Bränström, R., Penilla, C., Prez-Stable, E. J. y Muoz, R. F. (2010). Positive affect and
mood management in successful smoking cessation. American Journal of Health
Behavior, 34(5), 553-562.
Bujarski, S., Roche, D. J. O., Sheets, E. S., Krull, J. L., Guzman, I. y Ray, L. A. (2015).
Modeling naturalistic craving, withdrawal, and affect during early nicotine

268
 abstinence: A pilot ecological momentary assessment study. Experimental and
Clinical Psychopharmacology, 23(2), 81-89.
Cheetham, A., Allen, N. B., Yücel, M. y Lubman, D. I. (2010). The role of affective
dysregulation in drug addiction. Clinical Psychology Review, 30(6), 621-634.
Cook, J. W., Spring, B. y McChargue, D. (2007). Influence of nicotine on positive affect
in anhedonic smokers. Psychopharmacology, 192(1), 87-95.
Jurado, S., Villegas, M. E., Méndez, L., Rodríguez, F., Loperena, V. y Varela, R. (1998).
La estandarización del Inventario de Depresión de Beck para los residentes de la
Ciudad de México. Salud Mental, 21(3), 26-31.
Kenford, S. L., Smith, S. S., Wetter, D. W., Jorenby, D. E., Fiore, M. C. y Baker, T. B.
(2002). Predicting relapse back to smoking: Contrasting affective and physical
models of dependence. Journal of consulting and clinical psychology, 70(1),
216.
Klemperer, E. M., Hughes, J. R., Peasley-Miklus, C. E., Callas, P. W., Cook, J. W.,
Streck, J. M. y Morley, N. E. (2020). Possible New Symptoms of Tobacco
Withdrawal III: Reduced Positive Affect—A Review and Meta-analysis.
Nicotine & Tobacco Research. En prensa.
Lam, C. Y., Robinson, J. D., Versace, F., Minnix, J. A., Cui, Y., Carter, B. L., Wetter,
D. W. y Cinciripini, P. M. (2012). Affective reactivity during smoking cessation
of never-quitters as compared with that of abstainers, relapsers, and continuing
smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 20(2), 139–150.
Lancaster, T. y Stead, L. F. (2017). Individual behavioural counselling for smoking
cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3 Art. No.: CD001292.
Leventhal, A. M., Greenberg, J. B., Trujillo, M. A., Ameringer, K. J., Lisha, N. E., Pang,
R. D. y Monterosso, J. (2013). Positive and negative affect as predictors of urge
to smoke: Temporal factors and mediational pathways. Psychology of Addictive
Behaviors, 27(1), 262–267.
Lira-Mandujano, J. (2002). Desarrollo y evaluación de un Programa de Tratamiento
para adicción a la Nicotina. Tesis de Maestría. ENEP-Iztacala, UNAM
Lira-Mandujano, J., Cruz-Morales S. E. y Ayala V. H. E. (2012). Intervención Breve
Motivacional para Fumadores (1ª Ed.). México: Secretaría de Salud.

269
Lira-Mandujano, J., Carrascoza, V. C. A. y Cruz-Morales, S. E. (2010). El afecto
negativo en el síndrome de abstinencia a la nicotina. Anuario de Investigación
en Adicciones, 11(1), 1-8.
Lira-Mandujano, J., Bustamante-Aguilar, D. B. y Sanabria-Nava, C. I. (2019).
Evaluación de intervención telefónica para dejar de fumar. Artículo en
preparación.
Organización Mundial de la Salud. (2014). Telephone Trainning Tobbaco Quit Line
Counsellors: Counselling. WHO Document Production Services.
Pomerleau, C. y Pomerleau, O. (1992). Euphoriant effects of nicotine in smokers.
Psychopharmacology, 108, 460-465.
Reynales-Shigematsu, L. M., Shamah-Levy, T., Méndez, Gómez-Humarán, I., Rojas-
Martínez, R., Lazcano-Ponce, E. y Hernández-Ávila, M. (2017b). Encuesta
Global de Tabaquismo en Adultos (GATS) 2015. Organización Panamericana
de la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México:
INSP/OPS.
Robles, R. y Páez, F. (2003). Estudio sobre la traducción al español y las propiedades
psicométricas de las escalas de afecto positivo y negativo (PANAS). Salud
Mental, 26(1), 69-75.
Robles, R., Varela, R., Jurado, S. y Páez, F. (2001). Versión mexicana del Inventario de
Ansiedad de Beck: propiedades psicométricas. Revista Mexicana de Psicología,
18(2), 211-218.
Schleicher, H. E., Harris, K. J., Catley, D. y Nazir, N. (2009). The role of depression
and negative affect regulation expectancies in tobacco smoking among college
students. Journal of American College Health, 57(5), 507-512.
Watson, D. y Tellegen, A. (1985). Toward a consensual structure of mood.
Psychological Bulletin, 98, 219–235.
WHO ASSIST Working. (2002). The alcohol, smoking and substance involvement
screening test (ASSIST): development, reliability and
feasibility. Addiction, 97(9), 1183-1194.
Yong, H. H., Borland, R., Cummings K. M. y Partos, T. (2018). Do predictors of
smoking relapse change as a function of duration of abstinence? Findings from
the United States, Canada, United Kingdom and Australia. Addiction, 113(7),
1295-1304.

270
 FUNCIONES EJECUTIVAS COMO PREDICTORAS DEL ÉXITO DE UNA
INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL PARA DEJAR DE FUMAR
EXECUTIVE FUNCTIONS AS PREDICTORS OF THE SUCCESS OF A
COGNITIVE BEHAVIOURAL INTERVENTION FOR SMOKING CESSATION
María Rosales-García* y Jennifer Lira-Mandujano**
*Facultad de Psicología, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo;
**Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de
México.

Resumen

Entre las variables asociadas al consumo y dependencia al tabaco se han identificado

factores individuales, familiares, sociales y ambientales. Sin embargo, hace falta
investigación sobre un factor recientemente asociado al consumo de tabaco, las
dificultades en las funciones ejecutivas (FE), ya que algunos reportes son contradictorios
(Flaudias et al., 2016). El objetivo del presente estudio fue determinar si el rendimiento
en las FE predice la abstinencia puntual en personas que entran a una Intervención Breve
Motivacional para Dejar de Fumar (IBMDF). Participaron 34 personas (18 mujeres y 16
hombres) entre 18 a 60 años, con consumo mínimo de 5 cigarros diarios, CO mínimo de
8 ppm, sin dependencia a otras sustancias. Instrumentos: Entrevista Inicial, Test de
Fargerström de Dependencia a la Nicotina y una batería Neuropsicológica que evaluó
atención, memoria de trabajo, flexibilidad mental, control inhibitorio y toma de
decisiones. Se realizó un análisis de regresión múltiple que generó un modelo con
significancia estadística que explica el 79.9% de la varianza (F=10.576, p<0.001), con
tres variables significativas: total de comisiones del Test D2, tiempo de la tarea de
alternancia del Test de 5 Dígitos y fallas para mantener la actitud del Test de Clasificación
de Cartas de Wisconsin. Los resultados, junto con otros análisis, demuestran el papel
predictor de la atención, el control inhibitorio y la flexibilidad cognitiva sobre la
abstinencia puntual al finalizar la IBMDF y sugiere la necesidad de implementar
estrategias adicionales para mejorar dichas FE, con lo que podría aumentar el éxito de la
intervención.
Palabras Clave: Tabaquismo, Funciones Ejecutivas, Intervención Breve Motivacional
para Dejar de Fumar

271
 Abstract

Among the variables associated with tobacco consumption and dependence, individual,
family, social and environmental factors have been identified. However, research is
needed on a factor recently associated with tobacco use, difficulties in executive functions
(EF), since some reports are contradictory (Flaudias et al., 2016). The aim of this study is
to determine whether EF performance predicts point abstinence in people who enter a
Brief Intervention Motivational to Stop Smoking (IBMDF). The study involved 34
paticipants (18 women and 16 men) from 18 to 60 years old, with a minimum
consumption of 5 cigarettes a day, a minimum CO of 8 ppm, without dependence on other
substances. Instruments: Initial Interview, Fargerström Test for Nicotine Dependence and
a Neuropsychological battery that evaluated attention, working memory, mental
flexibility, inhibitory control and decision making. A multiple regression analysis was
performed that generated a model with statistical significance that explains 79.9% of the
variance (F = 10.576, p <0.001), with three significant variables: total commissions of the
D2 Test, time of the alternation task of the 5-Digit Test and failures to maintain the
attitude of the Wisconsin Card Sorting Test. The results, together with other analyzes,
demonstrate the predictive role of attention, inhibitory control and cognitive flexibility
on specific abstinence at the end of the IBMDF and suggest the need to implement
additional strategies to improve these EF, which could increase the success of the
intervention.
Keywords: Smoking, Executive Functions, Brief Motivational Intervention to Quit
Smoking

Introducción

El tabaquismo es una de las mayores amenazas para la salud pública que ha tenido
que afrontar el mundo; es la principal causa de muerte prevenible y se estima que
actualmente genera siete millones de defunciones, de las cuales más de seis millones son
consumidores directos y alrededor de 890.000 son no fumadores expuestos al humo ajeno.
Los consumidores de tabaco que mueren prematuramente privan a sus familias de
ingresos, aumentan el costo de la atención sanitaria y dificultan el desarrollo económico
(Organización Mundial de la Salud [OMS], 2018), ya que causan pérdidas económicas

272
valoradas en más de medio billón de dólares, por lo que su atención constituye una
prioridad para los gobiernos de todas las naciones. En México, de acuerdo con la Encuesta
Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco ([ENCODAT], Reynales-
Shigematsu et al., 2017) en la población de 12 a 65 años existen 14,9 (17,6%) millones
de mexicanos que fuman, de los cuales 5,5 millones (6,4%) tienen un consumo diario y
el promedio es de 7,4 cigarros al día.
La evidencia ha relacionado el consumo de tabaco con enfermedades de casi todos
los órganos del cuerpo, sin embargo, podrían agruparse en tres entidades patológicas:
enfermedades cardiovasculares, respiratorias y diferentes tipos de cáncer, entre otras
(Onoue, Yamamoto, Seto y Yamada, 2011; Pichón-Riviere et al., 2013).
Por lo tanto, es de suma relevancia llevar a cabo diferentes programas de
intervención y prevención para disminuir tanto los problemas de salud como los
problemas económicos que el consumo de tabaco genera. Para conseguir la abstinencia
al tabaco es fundamental conocer cuáles son las variables que se relacionan con el inicio
y desarrollo del consumo de tabaco, así como aquellas que influyen sobre el logro de la
abstinencia. Se han identificado múltiples factores de riesgo asociados al inicio y
transición al consumo frecuente de tabaco, y se han incluido factores individuales,
familiares, sociales, el entorno escolar y factores ambientales (Ambrosio y Fernández,
2011; Gaete y Araya, 2017).
En las dos últimas décadas además de los factores de riesgo antes mencionados,
se han incluido alteraciones en los procesos cognitivos, principalmente en las funciones
ejecutivas. Richards, Jarvis, Thompson y Wadsworth (2003) encontraron en adultos una
asociación entre el uso de tabaco (más de 20 cigarros por día) y una disminución en la
ejecución de tareas de memoria verbal y en la velocidad de rastreo visual, comparados
con gente que no fumaba. En otra investigación se menciona que el nivel de dependencia
a la nicotina se relaciona con una disminución en las capacidades de inhibición (Flaudias
et al., 2016).
Así, surge la hipótesis de que si las personas que consumen tabaco presentan
alteraciones en las funciones ejecutivas que dificulten el establecimiento de metas para
abandonar el consumo, ya que estas funciones permiten al individuo el establecimiento
de objetivos, la planificación y organización de las acciones que debe llevar a cabo para
lograrlo, la evaluación y regulación de las estrategias implementadas, así como la
flexibilidad para cambiarlas cuando no le están acercando a su objetivo. Sin embargo,

273
existen pocos trabajos que han planteado esta hipótesis. Por lo tanto la propuesta del
presente estudio es determinar si el rendimiento en tareas que evalúan las funciones
ejecutivas tales como atención, memoria de trabajo, flexibilidad mental, control
inhibitorio, y toma de decisiones, pueden predecir la abstinencia al tabaco en personas
que fuman y que entran a una Intervención Breve Motivacional para Dejar de Fumar
(IBMDF) (Lira, Cruz-Morales y Míguez, 2017).

Método
Participantes
Treinta y cuatro participantes (18 mujeres y 16 hombres), en un rango entre 18 a
60 años, con escolaridad mínima de primaria y máxima de posgrado que solicitaron
participar en la Intervención Breve Motivacional para dejar de fumar (Lira, et al., 2017).
Debían tener un consumo de por lo menos cinco cigarros diarios por más de un año,
CO>8 ppm, que a partir de la promoción de la intervención para dejar de fumar
solicitaran atención en el CAOPE (Facultad de Estudios Superiores Iztacala) o en la
Clínica 18 (Instituto Mexicano del Seguro Social).
Instrumentos
Se realizó una Entrevista Inicial para recabar datos sociodemográficos, historia
familiar y social, historia laboral y lugar de residencia, historia de consumo de alcohol y
otras drogas (Lira-Mandujano, Cruz-Morales y Míguez-Varela, 2017). Los instrumentos
relacionados con el consumo de tabaco que se emplearon fueron: Cuestionario de
Fagerström de Dependencia a la Nicotina (CFDN), Cuestionario Breve de Confianza
Situacional (CBCS), Escala de Estados de Disposición al Cambio y al Anhelo de
Tratamiento (SOCRATES 8D) y la Línea Base Retrospectiva (LIBARE), Prueba de
detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en inglés
The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test).
La Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas estuvo conformada por los
siguientes instrumentos: Test de Atención D2, Test de Fluidez Verbal, Test del Trazo
(Trail Making Test), Test de los Cinco Dígitos, Test de Clasificación de Cartas de
Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test), Test de Juego de Cartas de IOWA (Iowa
Gambling Test), el INECO Frontal Screening (Torralva, Roca, Gleichgerrcht, López &
Manes, 2009) y la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS11,). Los instrumentos que
evaluaron el estado afectivo fueron: Inventario de Depresión de Beck (BDI, por sus siglas

274
en inglés), Inventario de Ansiedad de Beck (BAI, por sus siglas en inglés) y la Escala de
Afecto Positivo y Negativo
El material empleado en la Intervención Breve Motivacional para Dejar de Fumar
constó de 3 folletos, uno para cada sesión: “Tomar la decisión de dejar de fumar”,
“Identificación de mis situaciones relacionas con fumar” y “Mi plan de acción para dejar
de fumar”. También fue muy relevante el uso de las Hojas de registro de consumo de
cigarros así como las Hojas de registro de síntomas de abstinencia
Se empleó un monitor de CO (Bedfont pico + Smokerlizer), mide los niveles de
monóxido de carbono espirado y carboxihemoglobina, que son marcadores biológicos
que ayudan a validar la afirmación verbal y el autorregistro sobre la disminución o
abstinencia del tabaco, y como factor motivador o de refuerzo positivo para el paciente,
al poder comprobar el descenso de la concentración de monóxido de carbono.
Procedimiento
Todos los usuarios que solicitaron acudir al programa de intervención para dejar
de fumar pasaron por las siguientes etapas:
Se les dio una primera cita para llevar a cabo la sesión de admisión, en la que: a)
se firmó el consentimiento informado, b) se realizó la entrevista inicial, c) se aplicó el
cuestionario de Fagerström para la dependencia a la nicotina y d) se aplicó el cuestionario
ASSSIST, para detectar el consumo de alcohol y otras sustancias. Lo más relevante de
esta sesión es establecer una relación empática con el usuario para fortalecer su interés
por dejar de fumar.
Una vez que se identificó si cumplían con los criterios de inclusión, se realizaron
dos sesiones de evaluación. Posteriormente se llevaron a cabo 4 o 5 sesiones
(dependiendo de si se logró la abstinencia en el tiempo estipulado o si el participante lo
solicitó) individuales de Intervención Breve Motivacional. Finalmente se realizó una
evaluación de aquellas variables relacionadas con el consumo de tabaco al finalizar la
intervención.

Resultados

Se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple en el que se incluyeron los

puntajes más relevantes de cada uno de los instrumentos empleados para evaluar FE. El
modelo del valor predictivo de la evaluación de las FE sobre la abstinencia puntual de

275
tabaco al finalizar la IBMDF, explica significativamente (p<0,001) el 79,9% (R2= 0,799,
valor del coeficiente de determinación que se considera bueno) de la varianza del patrón
de consumo. Siete coeficientes fueron significativos a nivel estadístico y se ordenaron de
acuerdo al peso o importancia tienen en la predicción del cambio en la abstinencia puntual
de acuerdo al coeficiente estandarizado β: índice de flexibilidad del test de 5 dígitos
(β=0,754), tiempo en la tarea de alternancia del 5D (β=0,544), número de errores
perseverativos en el WISC (β=0,518), número de errores en alternancia en el 5D (β=
0,473), número total de errores de comisión (β=0,439) y fallas para mantener la
actitud(β=0,228). En la última variable de este análisis el intervalo del límite inferior y
superior cruza el cero, por lo que se debe tomar con cautela este dato.
En cuanto al patrón de consumo inicial de cigarros consumidos diariamente, se
obtuvo una media general de 11,95 (DE=7,28), con dependencia baja a la nicotina 20
usuarios, media 8, y alta. De los 34 usuarios que entraron a la IBMDF 18 (53%)
terminaron el programa de intervención, 11 de ellos (9 mujeres y 2 hombres), con una
abstinencia de 0 cigarros diarios; 7 no lograron la abstinencia (5 mujeres y 2 hombre) sin
embargo, lograron reducir su patrón de consumo diario de una media de 10,857 (DE=
2,294) a una media de 2,571 (DE=1,590), es decir, mostraron al final de la intervención
una reducción del 76%.
Abandonaron el tratamiento 16 (47%) usuarios, 4 (12%) llegaron a la sesión 2 y
12 (35%) a la sesión 3, sin embargo, de tener una media en el patrón de consumo inicial
de 13,906 (DE= 9,249) lograron una reducción a una media de 6,668 (DE= 8,807), es
decir, mostraron una reducción del 52% hasta el momento en que abandonaron la
IBMDF. De las personas que abandonaron el tratamiento 12 son hombres con una media
de edad de 38,08 (DE= 16,08) y 4 son mujeres con una media de edad de 48,00 (DE=
11,43), y solo una de ellas (de todos los participantes) no mostró ninguna disminución
en su patrón de consumo, que era de 30 cigarros diarios y así permanecía en el momento
en que abandonó la intervención.

Discusión

El objetivo de la presente investigación fue determinar si las funciones ejecutivas

(atención, memoria de trabajo, flexibilidad mental, control inhibitorio, y toma de

276
decisiones) pueden predecir la abstinencia al finalizar una Intervención Breve
Motivacional para Dejar de Fumar (IBMDF) en personas con consumo de tabaco.
Para llegar a esta conclusión, el primer objetivo particular fue determinar cuáles
de las funciones ejecutivas evaluadas predicen la abstinencia en personas que entran a un
programa de para dejar de fumar, al finalizar la intervención. Se determinó que no todas
las funciones ejecutivas evaluadas se relacionan con el éxito de la IBMDF, pero en las
que sí, las predicciones resultaron negativas, ya que un bajo rendimiento en atención,
flexibilidad cognitiva y control inhibitorio predicen que no se logre la abstinencia al
finalizar la intervención; las funciones que no se relacionaron con el éxito de la
intervención fueron fluidez verbal y toma de decisiones, mientras que el efecto de la
memoria de trabajo deberá explorarse un poco más.
Dado que los presentes resultados en general demuestran una disminución en el
rendimiento en tareas que evalúan atención, control inhibitorio y flexibilidad mental. Se
sugiere que se integren instrumentos que evalúen las funciones ejecutivas al proceso de
evaluación inicial, ya que como se pudo observar, en función del rendimiento en dichas
tareas, no todos los usuarios requieren el mismo nivel de intervención. Por ejemplo, los 6
usuarios que abandonaron el tratamiento en abstinencia mostraron que su desempeño en
las tareas que evaluaron las funciones ejecutivas fue mejor que el resto de los usuarios,
por lo que con ellos tal vez hubiera sido mejor una intervención más breve. Para los que
permanecieron en la intervención hasta el final, sería importante que se enfatice que todas
esas estrategias aprendidas a lo largo la intervención, les pueden ayudar no solo a dejar
de fumar, sino a resolver cualquier otro problema, de tal forma que puedan generalizar
ese aprendizaje y permanezca en el tiempo y en su vida cotidiana, con lo cual sería menos
probable una recaída. Falta analizar a profundidad el desempeño en las funciones
ejecutivas de los cuatro grupos que se formaron a partir de si abandonar o terminaron el
programa y de si lo hicieron logrando la abstinencia o no, para intentar otras estrategias
de intervención que aumenten la adherencia terapéutica y que mejoren en los casos que
así se requiera aquellas funciones ejecutivas con peor rendimiento y que son necesarias
para poder llevar a cabo la IBMDF.

277
 Referencias

Ambrosio, E., Y Fernández, E. (2011). Fundamentos neurobiológicos de las adicciones.

En E., Pedrero, J., Ruiz, A., Verdejo, M., Llanero, y E. Ambrosio (Eds.),
Neurociencia y Adicción (19-47). España: Sociedad Española de Toxicomanías.
Flaudias, V., Picot, M. C., Lopez-Castroman, J., Llorca, P. M., Schmitt, A., Perriot, J.,
Georgescu, V., Courtet, P., Quantin, X. y Guillaume, S. (2016). Executive
functions in tobacco dependence: importance of inhibitory capacities. PLoS ONE,
11, 1-12. doi:10.1371/journal.pone.0150940
Gaete, J. y Araya, R. (2017). Individual and contextual factors associated with tobacco,
alcohol, and cannabis use among Chilean adolescents: a multilevel study. Journal
of Adolescence, 56, 166-178. doi:10.1016/j.adolescence.2017.02.011
Lira, J., Cruz-Morales, S. E. y Míguez, M. C. (2017). Programa de Intervención Breve
Motivacional para dejar de Fumar. México: Secretaría de Salud-CENADIC. En
prensa.
Organización Mundial de la Salud (2018). WHO global report on trends in prevalence of
tobacco smoking 2000-2025. Ginebra. Autor. Recuperado de: http://www.wpro.
who.int/mediacentre/releases/2018/who_tobacco_trends.pdf
Onoue, S., Yamamoto, N., Seto, Y. y Yamada, S. (2011). Pharmacokinetic study of
nicotine and its metabolite cotinine to clarify possible association between
smoking and voiding dysfunction in rats using UPLC/ESI-MS. Drug metabolism
and Pharmacokinetics, 26, 416-422.
Pichon-Riviere, A., Reynales-Shigematsu, L. M., Bardach, A., Caporale, J., Augustovski,
F., Alcaraz, A., Caccavo, F., Sáenz de Miera-Juárez, B., Muños-Hernández, J. A.,
Gallegos-Rivero, V. y Hernández-San Román, E. (2013). Carga de enfermedad
atribuible al tabaquismo en México. Documento Técnico IECS N° 10. Buenos
Aires, Argentina: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.
Reynales-Shigematsu, L. M., Zavala-Arciniega, L., Paz-Ballesteros, W. C., Gutiérrez-
Torres, D. S., García-Buendía, J. C., Rodríguez-Andrade, M. A., Gutiérrez-Reyes,
J., Franco-Núñez, A., Romero-Martínez, M. y Mendoza-Alvarado, L. (2017).
Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017:
Reporte de Tabaco. Ciudad de México, México: Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz; Instituto Nacional de Salud Pública, Comisión

278
 Nacional Contra las Adicciones, Secretaría de Salud. Recuperado de:
htps://drove.google.com/file/d/1lkt ptvdu2nsSpMBMT4FdqBlk8grkz7q/view
Richards, M., Jarvis, M., Thompson, N. y Wadsworth, M. (2003). Cigarette smoking and
cognitive decline in midlife: evidence from a prospective birth cohort study.
American Journal of Public Health, 93, 994-998.

279
 EFICACIA DE DOS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR EN UN
GRUPO DE MUJERES UNIVERSITARIAS
EFFICACY OF TWO SMOKING CESSATION INTERVENTIONS IN A
GROUP OF FEMALE UNIVERSITY STUDENTS
Diana Berenice Bustamante-Aguilar* y Mariana Núñez-Lauriano*
*Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen

La Encuesta Nacional de Consumo de Drogas Alcohol y Tabaco menciona que en

México, el número de consumidoras de tabaco va en aumento. Investigaciones han
encontrado que las mujeres presentan con mayor intensidad síntomas como tristeza o
irritabilidad y aumento de peso al reducir o suprimir el consumo de tabaco que dificultan
que dejen de fumar o que se mantengan en abstinencia en comparación de los hombres.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de dos intervenciones cognitivo
conductuales para dejar de fumar en universitarias. Diez universitarias fueron asignadas
aleatoriamente a una de dos condiciones: a) intervención cognitivo conductual estándar y
b) intervención cognitivo conductual dirigida a universitarias. Se aplicaron a ambos
grupos el test de Fargeström para dependencia a la nicotina, y una Línea Base
Retrospectiva para conocer el promedio del consumo diario antes de la intervención. Se
realizó un análisis de varianza mixto para comparar la media del consumo de cigarros de
las participantes en ambas intervenciones y en cinco evaluaciones de la intervención, al
inicio de la intervención, al final, en el seguimiento al mes, tres y seis meses. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de cigarros entre
las intervenciones. Sin embargo, se encontraron en las mediciones en cada grupo F (4,32)
=7.68, p= .000, se hizo una prueba post hoc con ajuste de Bonferroni y se encontraron
diferencias específicas entre la evaluación inicial y la evaluación final (p=.011), la
evaluación inicial y el primer seguimiento (p=.002) y la evaluación final y el primer
seguimiento (p=.039). Estos resultados sugieren continuar con la investigación e
implementación de estrategias para control de peso y técnicas de relajación, además de
realizar estudios en donde se considere la etapa del ciclo menstrual de la mujer para elegir
el día de inicio de la abstinencia
Palabras clave: mujeres, tabaco, cognitivo conductual

280
 Abstract

The Encuesta Nacional de Consumo de Drogas Alcohol y Tabaco mentions that in

Mexico, the number of tobacco users is increasing. Research has found that women have
more severe symptoms such as sadness or irritability and weight gain when reducing or
suppressing tobacco use that make it difficult for them to quit smoking or stay abstinent
compared to men. The objective of the present study was to evaluate the efficacy of two
cognitive behavioral interventions for smoking cessation in female college students. Ten
university students were randomly assigned to one of two conditions: a) standard
cognitive behavioral intervention and b) cognitive behavioral intervention directed at
university students. The Fargeström test for nicotine dependence, and a Retrospective
Baseline were applied to both groups to determine the average daily consumption before
the intervention. A mixed analysis of variance was performed to compare the mean
cigarette consumption of the participants in both interventions and in five evaluations of
the intervention, at the beginning of the intervention, at the end, at the follow-up at 1, 3
and 6 months. No statistically significant differences were found in cigarette consumption
between the interventions. However, they were found in the measurements in each group
F (4,32) = 7.68, p = .000, a post hoc test with Bonferroni adjustment was made and
specific differences were found between the initial evaluation and the final evaluation (p
= .011), the initial evaluation and the first follow-up (p = .002) and the final evaluation
and the first follow-up (p = .039). These results suggest continuing with the research and
implementation of strategies for weight control and relaxation techniques, in addition to
conducting studies that consider the stage of the woman's menstrual cycle to choose the
day to start abstinence
Keywords: women, tobacco, cognitive behavioral

Introducción

Una de las drogas legales de mayor consumo es el tabaco, a nivel mundial la

Organización Mundial de la Salud (OMS, 2017) menciona que el uso del tabaco mata a
más de 7 millones de personas al año, lo que significa que cada día mueren 19,000
personas por enfermedades asociadas a su consumo o por la exposición al humo de
segunda mano. En México el panorama no es muy diferente, la Encuesta Nacional de

281
Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017 (ENCODAT) realizada por Reynales-
Shigematsu et al. en el 2017 menciona que en México mueren 43 mil personas por
enfermedades atribuibles al consumo de tabaco, y que el consumo de tabaco se va dando
a edades más tempranas, en especial en el caso de las mujeres ya que el número de
fumadoras incrementa de manera acelerada en comparación con la de los hombres.
Entre los principales factores asociados al consumo de tabaco en la población
femenina están la asociación del consumo de tabaco al afecto negativo, es decir estados
de ánimo como la tristeza, ansiedad, enojo, soledad, inseguridad, al mismo tiempo las
mujeres han comenzado a consumir tabaco debido a la publicidad y los estereotipos que
han promovido las industrias tabacaleras mostrando a mujeres exitosas, sensuales,
inteligentes, ejecutivas, actrices famosas fumando tabaco (Siqueira, Faibichew, De Paula
y Arrabal, 2010).
Otro factor importante en el consumo de tabaco en la mujer son los síntomas de
abstinencia específicos que presentan cuando suprimen o reducen su consumo
presentando con mayor intensidad síntomas como sentirse triste o estar irritadas, además
que las probabilidades de que aumenten de peso son mayores que en los hombres
(Fernández, Alpizar, Gómez y Sandoval, 2008) lo anterior dificulta el éxito de las
intervenciones para dejar de fumar que generalmente van dirigidas a cualquier población
sin tomar en cuenta las características específicas del consumo de las mujeres y los
factores asociados a su consumo.
A continuación, se citarán investigaciones que se han encargado de identificar si
existen diferencias en las tasas de abstinencia entre hombres y mujeres que participan en
una intervención para dejar de fumar, así como evaluar los componentes de las
intervenciones que probabilizan el éxito de dejar de fumar en las mujeres. Perkins y Scott
(2008) encontraron diferencias entre las tasas de abstinencia entre sexos al realizar un
meta-análisis para determinar si había diferencias en la abstinencia a largo plazo con el
uso de parches de nicotina en hombres y mujeres y obtuvieron como resultado que las
mujeres tienen menos beneficio a largo plazo al usar los parches de nicotina que los
hombres.
En la misma línea, Raichi, Martínez, Marquilles, Rubio, Fu y Fernández, (2015)
también realizaron una investigación en donde obtuvieron información relevante
relacionada a las diferencias entre los resultados de las intervenciones entre hombres y
mujeres, en donde no encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar

282
las tasas de abstinencias entre hombres y mujeres, lo que atribuyen a que la intervención
multicomponente brinda estrategias psicológicas y a la vez farmacológicas para facilitar
el éxito para las características específicas de hombres y mujeres.
Por lo anterior, es importante realizar estudios que evalúen la efectividad de las
intervenciones para dejar de fumar con el propósito de demostrar el impacto de las
técnicas que se implementan en población específica y evaluar si realmente están
ayudando a las personas a dejar de fumar. A partir de lo anterior el objetivo de la presente
investigación es evaluar la eficacia de una intervención cognitivo conductual para dejar
de fumar dirigida específicamente a estudiantes universitarias en comparación con la
Intervención Breve Motivacional para dejar de fumar.

Método
Participantes
10 fumadoras, estudiantes universitarias las cuales fueron asignadas
aleatoriamente a dos condiciones experimentales (5 participantes a la intervención
cognitivo conductual para dejar de fumar dirigida específicamente a estudiantes
universitarias y 5 participantes a la Intervención Breve Motivacional para dejar de fumar).
Instrumentos
Test de Fagerström para la dependencia a la nicotina (adaptado por Heatherton,
Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1989)
Inventario de depresión Beck (Beck, Steer y Carbin, 1988, adaptado por Jurado,
Villegas, Méndez, Rodríguez, Loperena y Varela, 1998)
Inventario de Ansiedad Beck: (adaptado por Robles, Varela, Jurado y Páez, 2001)
Línea base retrospectiva (LIBARE): conocer el patrón de consumo en función de
número total de días de consumo, número total de cigarros consumidos, promedio de
consumo por día, porcentaje de días de abstinencia, de bajo consumo y de consumo
excesivo en los últimos 30 días (Sobell, Brown, Leo y Sobell, 1996; adaptado por Lira,
2002).
Materiales
• Hoja de registro de síntomas de abstinencia
• Hoja de registro de consumo de cigarros
• Formato de consentimiento Informado
• Folletos correspondientes a la IBMDF

283
• Folletos correspondientes a la Intervención para dejar de fumar dirigida a mujeres
universitarias
Procedimiento
Se asignó a las participantes a una de dos condiciones:
a) Intervención Breve Motivacional para Dejar de Fumar (IBMDF) (Lira-
Mandujano et al., 2009). La cual está constituida por cuatro sesiones y tres folletos
de trabajo y auto-reportes de consumo. La intervención tiene como sustento la Teoría
Cognitivo Social, utiliza como estrategia principal la Entrevista Motivacional, la
aproximación de Prevención de Recaídas, el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento, solución de problemas y técnicas de Autocontrol.
b) Intervención para dejar de Fumar dirigida a estudiantes Universitarias:
Esta intervención está constituida por cinco sesiones en las que se emplean como
estrategias: entrevista motivacional, técnicas de regulación emocional, técnicas de
autocontrol, entrenamiento en estrategias de afrontamiento, técnicas de exposición y
técnicas de relajación las cuales se trabajan en un cuaderno de actividades, autoregistros
de consumo y de síntomas de abstinencia. Cabe señalar que en las dos condiciones
experimentales se hicieron mediciones del nivel de monóxido de carbono exhalado.
Análisis de resultados
Se tomaron las cifras del consumo de cigarros de las usuarias de los auto registros
que ellas entregaban semanalmente para posteriormente obtener la media de consumo al
inicio de la intervención, al final de la intervención, en el primer seguimiento (un mes
después de haber terminado la intervención), en el segundo seguimiento (tres meses
después de haber terminado la intervención) y en el tercer seguimiento (seis meses
después de haber concluido la intervención).

Resultados

La edad media de inicio de consumo fue de 14 años, la edad mínima reportada fue
de 11 años y la máxima de 18 años, el 50% de la muestra tenía de 3 a 5 años de fumar
regularmente, el mayor número de años de fumar regularmente fue de 9, el 90% de las
participantes obtuvieron niveles de dependencia bajo y solo un 10% obtuvo un nivel
medio. Todas las participantes mencionaron haber intentado dejar de fumar aunque sea
una vez (ver Tabla 2).

284
La edad media de las participantes fue de 21 años, de todas las estudiantes solo el
20% tenía un empleo de medio tiempo (ver tabla1).

Tabla 1.
Datos sociodemográficos de la muestra
Variable Categoría Frecuencia Porcentaje
18-20 años 6 60
Edad 21-23 años 3 30
Más de 23 años 1 10
Estudiante 8 80
Situación laboral Trabajo de medio tiempo 2 20

Tabla 2.
Historia del consumo de tabaco de la muestra
Variable Categoría Frecuencia Porcentaje
11-13 años 4 40
14-16 años 5 50
Edad de inicio de 17-18 años 1 10
consumo
0-2 años 3 30
3-4 años 5 50
Años de fumar Más de 5 años 1 10
regularmente
Si 7 70
Vive con fumadores No 3 30
Bajo 9 90
Nivel de dependencia Medio 1 10
1–2 7 70
Intentos anteriores para 3-4 2 20
dejar de fumar 5 o más 1 10

Se realizó un Análisis de Varianza Mixto (ANOVA Mixto) para comparar la

media del consumo de cigarros de las participantes de ambas intervenciones en cinco
evaluaciones: al inicio de la intervención, al final de la intervención, en el primer
seguimiento (un mes después de la última sesión de la intervención) segundo seguimiento
(a los tres meses de la última sesión de la intervención) y tercer seguimiento (a los seis
meses de la última sesión de la intervención).
Los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas
entre las medias del consumo de cigarros de la IBMF y las medias de la intervención
dirigida a universitarias en ninguna de las evaluaciones [F(1,8) = 0,27, p = 0,612].
285
 Entre las evaluaciones [F (4,32) = 1,56, p = 0,208] Se observaron cambios
semejantes en las usuarias independientemente al tratamiento al que fueron asignadas.
Con relación a las evaluaciones, sí se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la media del consumo de cigarros de tabaco al inicio de la intervención,
al final, al mes, a los tres meses y a los seis meses de haber concluido la intervención en
cada grupo [F(4,32) = 7,68, p < 0.001]. Se realizó una prueba post hoc con ajuste de
Bonferroni en donde se observó que había diferencias estadísticamente significativas
entre la evaluación inicial ( = 2,97) y la evaluación final ( = 1,31; p = 0,011), la
evaluación inicial y el primer seguimiento ( = 0,331) (p= 0,002) y la evaluación final y
el primer seguimiento (p =0,039). Las diferencias significativas entre estas evaluaciones
demuestran que hay un cambio significativo en el número de cigarros que consumían las
usuarias al inicio, al final del tratamiento y que éste aún se mantuvo hasta un mes después
de haber concluido la intervención a la que fueron asignadas.

Discusión

Los resultados indican que tanto la IBMDF como la intervención dirigida a

universitarias fueron igual de eficaces, estos resultados difieren de los que mencionan
Torchalla et al. (2012 que tras haber realizado un meta-análisis con el fin de evaluar la
eficacia de intervenciones dirigidas a población femenina encontraron que las
intervenciones para dejar de fumar dirigidas a mujeres resultaron más eficaces en
comparación con las intervenciones estándar.
Por otro lado, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las
evaluaciones en ambas intervenciones, las cuales se encontraron en la evaluación inicial
en comparación con la evaluación final, la evaluación final en comparación con el primer
seguimiento y la evaluación inicial en comparación con el primer seguimiento, siendo
esta última un resultado muy relevante ya que muestra que ambas intervenciones resultan
eficaces al modificar el patrón de consumo de las usuarias, el cual disminuyó
significativamente de la evaluación inicial al primer seguimiento a un mes. Estos
resultados son similares a los encontrados por Martínez et al. (2016) en donde al comparar
las tasas de abstinencia entre hombres y mujeres no encontraron diferencias
estadísticamente significativas tras haber aplicado una intervención multicomponente que
contenía técnicas de autocontrol, de igual forma, estudios realizados por Raichi et al.

286
(2015) y Marqueta, et al. (2017) en el que combinaron una Terapia de Remplazo de
Nicotina (TRN) una intervención cognitivo conductual que se componía de técnicas como
manejo de ansiedad, control de peso y técnicas enfocadas al estado de ánimo no
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de abstinencia al final
de la intervención.
Es importante mencionar que un factor limitante del presente estudio fue el
tamaño de la muestra que fue pequeño. Se sugiere realizar intervenciones dirigidas a
población específica atendiendo a las necesidades de la misma, en el caso de las
universitarias además de incluir técnicas de autocontrol de emociones, control de peso y
control de estrés y ansiedad además de considerar la etapa del ciclo menstrual en el que
inician la abstinencia, adaptar este tipo de intervenciones presenciales a intervenciones
telefónicas o por internet para disminuir el número de desertoras.
Se recomienda continuar haciendo investigación relacionada a la evaluación de
intervenciones dirigidas a poblaciones específicas con el fin de mejorar la eficacia de
éstas y contribuir a que las personas logren llegar a la abstinencia y se mantengan el mayor
tiempo posible.

Agradecimientos: El presente trabajo se deriva del proyecto “Efectividad de dos

modalidades de intervención para dejar de fumar dirigidos a universitarios en un ensayo
clínico aleatorio” y se realizó gracias al apoyo financiero del Programa de Apoyo a
Proyectos de Investigación e Innovación Tecnológica (PAPIIT) clave: IN3096 cuya
responsable es la Dra. Jennifer Lira Mandujano.

Referencias

Ayala, H., Echeverría, L. y Gutiérrez, M. (1998). Manual de auto ayuda para personas
con problemas en su forma de beber. México: Porrúa. UNAM
Fernández, C., Alpizar, G., Gómez, P. y Sandoval, L. (2008). Mujer y drogas. México:
Centros de Integración Juvenil.
Heartherton, T. Kozlowski, L. Frecker, R. y Fargestr^´om, K. (1991). The Fargeström
Test for Nicotina Dependence: A revision of the Fargeström Tolerance
Questionnare, British Journal of Addictions, 86, 1119-1127.

287
Lira-Mandujano, J. (2002). Desarrollo y Evaluación de un Programa de Tratamiento
para la Adicción a la Nicotina [Tesis de Maestría]. ENEP-Iztacala, UNAM.
Lira-Mandujano, J. González-Betanzos, F., Carrascoza, C., Ayala, H. y Cruz-Morales, S.
(2009). Evaluación de un programa de intervención breve motivacional para
fumadores: resultados de un estudio piloto. Salud Mental, 32(1), 35-41.
Marqueta, A., Nerín, I., Gargallo, P. y Belmonte, A. (2017). Diferencias de género en el
éxito al dejar de fumar: resultados a corto y largo plazo. Adicciones, 29(1), 13-21.
Martínez, U., Fernández, E., López, A., Rodríguez, R., Martínez, C. y Becoña, E. (2016).
La recaída en fumadores que dejan de fumar con un tratamiento psicológico ¿una
cuestión de sexo? Acción psicológica, 13(1), 7-20.
Perkins, K. y Scott, J. (2008). Sex differences in long-term smoking cessation rates due
to nicotine patch. Nicotine and Tobacco Research, 10(7), 1245–1250.
doi:10.1080/14622200802097506
Raichi, A., Martínez, J., Marquilles, E., Rubio, L., Fu, M. y Fernández, S. (2015).
Smoking cessation after 12 months with milti-component therapy. Adicciones,
27(1), 37-46.
Reynales-Shigematsu LM. Zavala-Arciniega L, Paz-Ballesteros WC, Gutiérrez-Torres
DS, García-Buendía JC, Rodriguez-Andrade MA, Gutiérrez-Reyes, J., Franco-
Núñez, A., Romero-Martínez, M. y Mendoza-Alvarado, L. (2017). Encuesta
Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017: Reporte de
Tabaco. México Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz;
Instituto Nacional de Salud Pública, Comisión Nacional Contra las Adicciones,
Secretaría de Salud. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/conadic/acciones-
y-programas/encuesta-nacional-de-consumo-de-drogas-alcohol-y-tabaco-
encodat-2016-2017-136758
Robles, R., Varela, R., Jurado, S. y Páez, F. (2001). Versión Mexicana del Inventario de
Ansiedad de Beck: propiedades psicométricas. Revista Mexicana de psicología,
18(2), 211-218
Siqueira, E., Faibichew G., De Paula, U. y Arrabal, F. (2010). Women and smoking:
Risks, impacts, and challenges. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 37(1), 118-128
Torchalla, I., Chizimuzo, T., Bottorff, J., Qu, A., Poole, N. y Greaves, L. (2012). Smoking
Cessation Programs Targeted to Women: A systematic Review, Women & Health,
52, 32–54

288
Organización Mundial de la Salud. (2017). Reporte global de la epidemia de tabaco,
2017: Monitoreo del uso y políticas de prevención. Recuperado
de:http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255874/9789241512824-
eng.pdf?sequence=1

289
 CÁNCER DE MAMA DE RECIÉN DIAGNÓSTICO: ¿LA PRESENCIA DE
SÍNTOMAS FÍSICOS DIFERENCIA LOS NIVELES DE ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN?
NEWLY DIAGNOSED BREAST CANCER: DOES HAVING PHYSICAL
SYMPTOMS MAKE A DIFFERENCE ON ANXIETY AND DEPRESSION
LEVELS?
Daniela Jiménez- Hernández*, Claudia Pineda-Flores* y Lizette Gálvez-
Hernández*,**
*
Universidad Nacional Autónoma de México; **Cátedras-CONACYT, Instituto
Nacional de Cancerología: México

Resumen

Antecedentes: el cáncer de mama (CaMa), como una de las principales causas de muerte
en mujeres, provoca cambios en la sensación y en la función corporal, y depende del
individuo interpretarlos como tal. Por lo que presentar síntomas físicos puede indicar un
impacto en la salud física y, por lo tanto en la mental, particularmente durante el
diagnóstico. Momento en el que existen reacciones emocionales por su revelación, como
altos niveles de dolor, estrés, ansiedad y/o depresión. Por lo que el objetivo del presente
estudio es evaluar si la presencia de síntomas físicos hace una diferencia en los niveles de
ansiedad y depresión en mujeres mexicanas recién diagnosticadas con CaMa. Método:
estudio transversal y comparativo. Se reclutaron doscientas ocho mujeres, recién
diagnosticadas con CaMa. Se utilizaron intrumentos de calidad de vida y escalas de
ansiedad y depresión. Resultados: Los niveles de depresión (M = 2,92; DE = 2,969) y
ansiedad (M = 4,91; DE = 3,47) fueron bajos. Pacientes que informaron síntomas físicos,
reportaron significativamente mayor puntaje en depresión y ansiedad, que quienes no.
Síntomas como insomnio (p = 0,001; p < 0,001, respectivamente), problemas
respiratorios (p = 0,005; p < 0,001, respectivamente), dolor (p < 0,001; p < 0,001,
respectivamente), fatiga ( p= 0,001; p = 0,006, respectivamente) y diarrea (p = 0,016, p =
,0019, respectivamente). Conclusión: estos resultados indican que durante la
confirmación del diagnóstico, las mujeres refirieron sintomalogía física como dolor,
fatiga, insomnio, náuseas; con niveles bajos de ansiedad y depresión. Así como que los
niveles de depresión y ansiedad fueron significativamente mayores en las pacientes que

290
presentaban estos síntomas. La angustia emocional desde el diagnóstico confirma la
relevancia de proveer intervenciones psicológicas tempranas adaptadas para controlar los
síntomas físicos, como relajación o biorretroalimentación; así como de proporcionar la
información adecuada sobre los síntomas físicos durante el diagnóstico.
Palabras clave: cáncer de mama, depresión, ansiedad, diagnóstico, sintomalogía.

Abstract

Background: Breast cancer (BC), as the leading cause of death in women, produces
changes in body sensation and function, and it is a matter for the individual to judge.
Therefore, presenting physical symptoms may indicate an impact on physical, and
consequently on mental health, particularly during diagnosis. Diagnosis has emotional
reactions to its disclosure, such as high levels of pain, stress, anxiety and/or depression.
Therefore, the objective of the present study is to evaluate if the presence of physical
symptoms makes a difference in the levels of anxiety and depression in Mexican women
recently diagnosed with CaMa. Method: Cross-sectional and comparative study. Two
hundred and eight women, recently diagnosed with CaMa, were recruited. Quality of life
instruments and anxiety and depression scales were completed. Results: Levels of
depression (M = 2.92; SD = 2.969) and anxiety (M = 4.91; SD = 3.47) were low. Patients
who reported physical symptoms reported significantly higher scores on depression and
anxiety than those who did not. Symptoms such as insomnia (p = ,001; p = <.001,
respectively), respiratory problems (p = ,005; p = <.001, respectively), pain (p = <.001; p
= <.001, respectively), fatigue (p= ,001; p= ,006, respectively), and diarrhea (p= ,016, p=
,019, respectively). Conclusion: These results indicate that during cancer diagnosis
confirmation, women reported physical symptoms such as pain, fatigue, insomnia,
nausea. Moreover, they reported low levels of anxiety and depression. The levels of
depression and anxiety were significantly higher in patients presenting these symptoms.
Emotional distress during diagnosis confirms the relevance of providing early
psychological interventions tailored to control physical symptoms, such as relaxation or
biofeedback; as well as providing adequate information on physical symptoms during
diagnosis.
Keywords: breast cancer, depression, anxiety, diagnosis, symptoms.

291
 Introducción

La enfermedad provoca cambios en sensaciones y en funciones corporales que

pueden percibirse por el individuo para interpretarse como tal. Aunque también la gente
puede sentir que tiene una afección sin padecer una enfermedad identificable. Incluso, las
personas pueden tener una enfermedad sin tener ninguna afección (Morrison & Bennet,
2006). Esta complejidad da cuenta del interés de averiguar acerca de qué sensaciones
corporales experimentan los pacientes durante el recién diagnóstico de una enfermedad
crónica, dado el carácter emocional y físico del momento. Por ejemplo, las mujeres que
se encuentran enfrentando la confirmación de un recién diagnóstico de cáncer de mama
(CaMa), una de las principales causas de muerte en las mujeres de la época (Ferlay et al.,
2018).
Dado que tener síntomas físicos puede indicar afectaciones en la salud física o
psicológica (Rey et al., 2017), percibir los síntomas e interpretar qué se hace de ellos
puede desencadenar respuestas cognitivas, emocionales y conductuales que conllevan a
su solución o evitación, complicando la sintomatología (Leventhal, Hansell y Diefenbach,
1996). Al respecto, Watson y Pennebaker (1989) afirman que la percepción de los
síntomas puede aumentar debido a estados emocionales negativos, así como al recuerdo
de enfermedades anteriores. Los estados de ánimo negativos pueden contribuir a presentar
más sintomatología, como ser un factor de riesgo para contraer alguna enfermedad
(Piqueras et al., 2009). Se ha demostrado que la presencia de síntomas psicológicos puede
interferir con la aceptación de la enfermedad, con la adhesión a los tratamientos y con la
calidad de vida (CV) (Rivero et al., 2008).
Como el CaMa es la causa más frecuente de cáncer en mujeres a nivel mundial y
en México, se ha descrito que desde que se comunica el diagnóstico, existen reacciones
emocionales, como altos niveles de angustia, estrés, ansiedad y/o depresión (Reich y
Remor, 2010). Sin embargo, la sintomatología psicológica puede perdurar hasta el
tratamiento; por ejemplo, el 73% de pacientes colombianas con estadios localmente
avanzados, que habían recibido distintos tratamientos oncológicos, presentaron trastornos
ansiosos y el 27% depresivos (Valderrama y Sánchez, 2018).
Algunos estudios hallaron que los pacientes pueden experimentar ansiedad y
depresión causados por los efectos fisiológicos del tratamiento (Bisshop, Kriegsman,
Beekman, y Deeg, 2004), como dolor y otros síntomas físicos. Los estudios en población

292
latinoamericana o mexicana son escasos. Un estudio peruano, realizado con mujeres
diagnosticadas con CaMa en tratamiento con quimioterapia, radioterapia u
hormonoterapia, encontró una asociación negativa entre los síntomas depresivos y disnea,
insomnio, dolor, síntomas gastrointestinales, y síntomas generales (Berropsi Reyna,
Herencia Souza y Soto, 2017). Adicionalmente, otro estudio que complementa esta
relación entre la percepción física y los trastornos emocionales es el que encontró que
pacientes mexicanas con diagnóstico de CaMa que padecen mayores distorsiones de la
imagen corporal, presentan mayores niveles de ansiedad y depresión (Pintado-Cucarella
y Chiba-Giannini, 2016).
Debido a que la vida de las pacientes con CaMa en el recién diagnóstico puede
afectarse fundamentalmente en todas las esferas, evaluar la relación (hallada en los
estudios previos durante el tratamiento) entre los síntomas físicos con ansiedad y
depresión, puede ser una aproximación para enfrentar y comprender la enfermedad y la
respuesta biopsicosocial del recién diagnóstico de estas pacientes mexicanas. Esto da
cuenta de la relevancia cultural, clínica y psicosocial de los trastornos de ánimo y su
potencial influencia durante el diagnóstico y su sintomatología reportada; así como
permitirnos establecer empíricamente el diseño e implementación de intervenciones
basadas en el reconocimiento y manejo adecuado de sus síntomas físicos y psicológicos.
Por lo que el objetivo del presente estudio es evaluar si la presencia de síntomas
físicos hace una diferencia en los niveles de ansiedad y depresión en mujeres mexicanas
recién diagnosticadas con CaMa.

Método
Participantes
La muestra del estudio fueron mujeres que se sabían con alta sospecha de CaMa
y se encontraban en proceso de confirmación del diagnóstico. Las pacientes tenían una
edad entre 20 y 70 años. Se excluyeron a las que habían recibido tratamiento oncológico
y a las que no completaron todos los instrumentos.
Instrumentos utilizados
Cuestionario de Calidad de Vida (EORTC QLQ-30). Valora la CV en relación a
aspectos físicos, emocionales, sociales y en general el nivel de funcionalidad de las
paciente, desde la última semana previa a la aplicación. Se compone de 30 ítems con
cinco escalas funcionales: funcionamiento físico, emocional, cognitivo, social y

293
actividades cotidianas, tres escalas de síntomas: fatiga, dolor y náuseas, vómito y una
escala de estado global. Los puntajes obtenidos son de 0 a 100, donde un alto puntaje en
la escala de funcionalidad equivale a un alto nivel de salud o funcionalidad. Alto puntaje
en síntomas representa mayor sintomatología y problemas de salud. Se obtuvo una
confiabilidad >0,70 (Aaronson et al., 1993; Oñate-Ocaña et al., 2009).
Calidad de vida en pacientes con CaMa (EORTC QLQ-BR23). Mide la CV en
mujeres con CaMa. Se evalúan aspectos específicos de la enfermedad. Consta de 23 ítems
con dos escalas: funcionamiento, y sintomáticas. Los puntajes resultantes siguen la misma
lógica que en el QLQ-30. Se obtuvo una confiabilidad similar a la descrita anteriormente
(Cerezo et al., 2012; Sprangers et al., 1996).
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Evalúa el malestar
emocional de pacientes con diversas enfermedades crónicas, considerando los síntomas
cognitivos y conductuales de la ansiedad y la depresión (Zigmund y Snaith, 1983). Se
compone por dos subescalas: depresión y ansiedad. La suma de las respuestas de cada
uno puede variar entre 0 y 21. Entre mayor sea la puntuación obtenida, mayor es la
intensidad o gravedad de síntomas. En su versión validada en México de pacientes con
CaMa obtuvo una confiabilidad de >0,88 (Ornelas-Mejorada, Tufiño y Sánchez-Sosa,
2011).
Se aplicó una entrevista inicial que consistió en preguntas personales
sociodemográficas, sobre su vida cotidiana; por ejemplo, si habían presentado dolor ese
último mes y si este limitaba a alguna esfera de su vida; sobre sus redes de apoyo y acerca
del consumo de sustancias psicoactivas. La información clínica sobre el CaMa se revisó
en el expediente electrónico del Instituto Nacional de Cancerología, México, donde se
llevó a cabo el estudio.
Procedimiento
En primer lugar, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación del
Instituto (016/033/IBI/CEI/1045/16). Se realizó un piloteo para verificar la viabilidad del
procedimiento propuesto, y se aplicaron los cambios pertinentes. Posteriormente, cada
semana se ingresaba al expediente electrónico para identificar a las pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión. Regularmente el día que se les invitaba y
explicaban los objetivos del estudio y el proceso de evaluación era el mismo en el que
acudían a la consulta de confirmación del diagnóstico de CaMa, y se les proponía el plan
de tratamiento oncológico. En caso de que aceptaran participar, se firmaba el

294
consentimiento informado, y se les daba una copia. A las pacientes que aceptaron, se les
aplicó la entrevista inicial y los instrumentos. Todo ello tuvo una duración aproximada
de 25 minutos.
Se hizo un análisis descriptivo de las variables y de las pacientes. Se evaluaron
los principios de homogeneidad y homocedasticidad, que resultaron en que el mejor
análisis para la naturaleza de nuestros datos era no paramétrico. Por tanto, para evaluar
las diferencias en cuanto los pacientes que sí reportaban síntomas físicos vs los que no en
cuanto sus valores de ansiedad y depresión, se utilizó U de Mann-Whitney con el
programa SPSS V20.
Diseño
Fue un estudio transversal y comparativo.

Resultados

Se reclutaron 230 pacientes de las cuales 18 se encontraban en tratamiento activo,

3 no concluyeron la evaluación y 1 tuvo otro diagnóstico. La muestra final consistió en
208 pacientes. La mediana de edad fue de 51 años (DE = 13,29). La mayoría de las
pacientes reportaban ser amas de casa (71,6%), casadas (85%) y tener educación básica
(51%). El expediente electrónico reveló que la mayor parte de las pacientes (47,1%) se
diagnosticaron en una etapa temprana del cáncer (II). Véase Tabla 1.

295
 Tabla 1

Datos sociodemográficos y clínicos de las pacientes

Edad
Me (25,75) 49 (41, 60)
Frecuencia (%)
Analfabeta 5 (2,4)
Escolaridad Basica 106 (51)
Media a superior 97 (46,6)
Ama de casa 149 (71,6)
Ocupación
Empleada 59 (28,4)
Soltera 31 (14,9)
Estado Civil
Casada 177 (85,1)
I 27 (13)
II 98 (47,1)
Etapa de diagnóstico III 32 (15,4)
IV 23 (11,1)
No tipificable 28 (13,5 )
Nota: la escolaridad básica incluyó primaria- secundaria y
la media superior de preparatoria en adelante

Al analizar los cortes por percentiles (tabla 2) se encontró que el 75% de las
pacientes tanto para ansiedad y depresión mostraron puntaje igual o menor a 7, es decir,
manifestaron niveles bajos. Los síntomas físicos más frecuentes reportados por las
pacientes fueron por dolor, fatiga, insomnio, náuseas, respectivamente.

296
 Tabla 2
Síntomas psicológicos y físicos de las pacientes.
Percentiles
M (D. E) 25 50 75
Depresión 2,92 (2,97) 0,00 2 4

Ansiedad 4,91 (3,47) 347

Frecuencia (%)
Sí No
Dolor 116 (55,8) 92 (44,2)
Fatiga 97 (46,6) 111 (53,4)
Insomnio 81 (38,9) 127 (61,1)
Nauseas 49 (23,6) 159 (76,4)
Preocupación por la
45 (21,6) 163 (78,4)
apariencia
Estreñimiento 42 (20,2) 166 (79,8)
Disnea 39 (18,8) 169 (81,3)
Diarrea 30 (14,4) 178 (85,6)
Nota: Para los síntomas psicológicos la media (M) y la desviación
estándar (DE).
Para los síntomas físicos se informa el total de pacientes que lo
presentaban y las que no (n).

En la tabla 3 se observa la comparación entre los niveles de depresión y ansiedad

por presencia de síntomas físicos, reportados por las pacientes durante el recién
diagnóstico. Se encontró que los niveles de depresión y ansiedad fueron
significativamente mayores en las pacientes que presentaron preocupación por la
apariencia (p < 0,001; p = 0,001, respectivamente), disnea (p = 0,005; p < 0,001,
respectivamente); diarrea (p = 0,016; p = 0,019, respectivamente). Para depresión solo
náuseas (p = 0,005). Solo para ansiedad fueron significativamente mayores en las
pacientes que presentaron fatiga (p = 0,006), dolor (p < 0,001) e insomnio (p < 0,001).

297
Tabla 3
Ansiedad y depresión en presencia de síntomas físicos

Depresión Ansiedad
M P M P
Si No Si No

Preocupación por la
4,52 2,5 ≤0,001 6,67 4,45 0,001
apariencia

Disnea 4,36 2,62 0,005 6,72 4,53 ≤0,001

Estreñimiento 2,88 2,96 0,875 5,47 4,8 0,589

Diarrea 4,13 2,75 0,016 6,2 4,73 0,019

Fatiga 3,6 2,38 -1 5,47 4,47 0,006

Náuseas 3,82 2,68 0,005 5,65 4,72 0,075

Dolor 3,66 2,04 ≤0,001 5,86 3,76 ≤0,001

Insomnio 3,88 2,35 -1 6,32 4,05 ≤0,001

Notas: M= media de los síntomas físicos y los síntomas psicológicos (ansiedad y
depresión.
Sí y no=presencia y ausencia, respectivamente, de los síntomas físicos .
Se informan valores estadísticamente significativos (valores de p menores de 0,05).

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo principal evaluar si eran diferentes las pacientes
recién diagnosticadas con CaMa en nivel de ansiedad y depresión en términos de la
presencia de síntomas físicos. Estos resultados indican que durante la confirmación del
diagnóstico, las mujeres refireron que sus síntomas más frecuentes son dolor, fatiga,
insomnio, náuseas, preocupación por la apariencia. También mostraron niveles bajos de
ansiedad y depresión. Así como que los niveles de depresión y ansiedad fueron
significativamente mayores en las pacientes que presentaban estos síntomas.
Un estudio en China, realizado por Li et al. (2015), utilizó la escala de depresión
del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D) y el Inventario de Ansiedad de Beck
(BAI) en mujeres con CaMa. Obtuvieron puntuaciones superiores a los nuestros en ambas
variables, lo que podría deberse a las diferencias sociodemográficas. Ya que el estudio

298
chino halló una media de edad (46 años) menor a la nuestra. Estas discrepancias se pueden
entender con estudios que encuentran mayor comorbilidad psicológica en pacientes más
jóvenes (Adams et al., 2011; Baucom et al., 2006).
Continuando con el mismo estudio (Li et al., 2015), la mayoría de las pacientes
chinas eran empleadas (74,3%), mientras que las mexicanas eran ama de casa. Esta
inconsistencia puede explicarse porque las primeras tenían mayores responsabilidades,
aunado a tener a asistir a sus consultas y recibir el tratamiento oncológico, lo que pudo
contribuir a aumentar el estrés y fatiga, que se asocian directamente con comorbilidad
psicológica. Este argumento se apoya de un estudio que encontró mayor activación en
conductancia de la piel muscular en un perfil de estrés participantes sanas (que eran
empleadas) en comparación con pacientes con CaMa amas de casa de recién diagnóstico
(Linares-Buitrón, 2018).
En cambio esos valores de sintomatología bajos de ansiedad y depresión fueron
consistentes con los hallados en pacientes de recién diagnóstico (Mattsson, Olsson,
Carlsson, y Johansson, 2019) y en tratamiento (Costanzo et al., 2007; Ho et al., 2013).
Probablemente estos niveles se deban a que las pacientes ya no tenían incertidumbre sobre
su diagnóstico y estaban en una institución especializada en el que iban a tratarlo, es decir,
una solución para el problema de salud, lo que pudo haber disminuido el malestar
emocional (Linares-Buitrón, 2018).
Al respecto, Deshields et al. (2014) afirmaron que la CV se relaciona de forma
negativa con la carga de síntomas, lo cual podría vincularse con aumento de niveles de
depresión y ansiedad. Es por eso que consideramos que a pesar de que las pacientes
percibían varios síntomas físicos, sus bajos valores de ansiedad y depresión podrían
indicar que no concebían los síntomas como invasivos o parte de la enfermedad, lo que
generaba percepción de buen nivel de CV. Esto se entiende también porque solo se
incluyeron pacientes en etapas no avanzadas del cáncer.
Un estudio realizado con pacientes con CaMa obtuvo resultados consistentes con
que los niveles de depresión y ansiedad fueron significativamente mayores cuando las
pacientes presentaban la sintomatología física. McFarland, Shaffer, Tiersten y Holland
(2018) reportaron un asociación negativa entre síntomas físicos (como fatiga, dormir, piel
seca/con picazón, dolor, sentirse hinchado, problemas de memoria/concentración,
hormigueo en manos/pies) con depresión y ansiedad. Las diferencias en tipo y cantidad
de síntomas puede explicarse debido a que el estudio se realizó mientras las pacientes

299
estaban recibiendo tratamiento oncológico. Esto último podría explicar la amplia cantidad
de síntomas, particularmente piel seca, afectación en la memoria, etc., que se han descrito
directamente como efectos secundarios del tratamiento (Parra, García e Isuasty, 2011;
Velazquez et al., 2015).
El presente estudio y el de McFarland et al. hallamos síntomas característicos de
la ansiedad y la depresión, como la fatiga, insomnio, etc. Estas similitudes parecieran dar
cuenta de que la trayectoria del diagnóstico promueve cambios físicos y psicológicos (y
sociales), que pueden complicarse o exacerbarse en presencia de situaciones inciertas o
demandantes psicológicamente, de señales corporales que generan los efectos de los
tratamientos y de las características personales (como la historia previa, las influencias
sociales, sexo, etc.), lo que puede conllevar a mayor sensibilidad y/o atención sobre los
mismos (Cioffi, 1991).
Adicionalmente, el estudio que mostró que la reducción del estrés disminuye la
fatiga, dolor, insomnio, pérdida de apetito, diarrea y estreñimiento (Barre et al., 2018),
plantea que la presencia de síntomas físicos no se debe únicamente a la enfermedad, sino
que podrían ser efecto del estrés en las pacientes. En otras palabras, la interpretación de
los síntomas (y de las situaciones) puede conllevar, a su vez, a estados emocionales que
varían dependiendo del contexto, de la información recibida al respecto y de la misma
historia de la enfermedad de cada individuo, que genera la concepción actual de la
enfermedad (Lau & Hartman, 1983; Leventhal, 1996; Morrison y Bennet, 2006).
Este estudio presenta algunas limitaciones. La primera se refiere al tamaño de la
muestra. En estudios futuros tener una muestra mayor podrá proporcionar hallazgos más
generalizables. Incluso, se podrían reclutar pacientes de otras etapas de la trajectoria de
la enfermedad para compararlas. La medición de otras variables como el estrés y
exploración más exhaustiva de la historia de síntomas y comorbilidades de las pacientes,
podría ampliar la comprensión de este fenómeno. Igualmente la falta de estudios previos
no permite dilucidar una explicación más clara de los resultados obtenidos.
Otra limitación se refiere al diseño transversal, el cual no permite identificar
resultados causales en cuanto a las variables de estudio; además, al no tener seguimientos
no se pudo conocer cómo se comportan los síntomas psicológicos y físicos a lo largo del
tiempo, aspecto que permitiría identificar las áreas de intervención en cada momento del
tratamiento oncológico.

300
 Hasta donde sabemos, este trabajo es uno de los primeros en explorar la relación
entre sintomalogía psicológica y síntomas físicos en pacientes mexicanas durante el
recién diagnóstico del CaMa. En el que identificamos que el dolor, la fatiga, insomnio
preocupación por la apariencia, y nauseas merecen evaluarse y atenderse desde antes del
diagnóstico a la par de la existencia de síntomas psicológicos, como ansiedad y depresión.
Ya que los últimos pueden influir negativamente en los segundos, y mantener o
exacerbarse juntos en el tiempo.
Asumir la complejidad que involucra la percepción de los síntomas físicos y su
interpretación parece significativa para la comprensión del comportamiento de las
pacientes hacia esta enfermedad. Esto es, detrás de estos resultados, están los modelos
teóricos y los resultados empíricos (incluyendo el presente), que apoyan, de alguna
manera, que las características propias de las pacientes, incluyendo las
sociodemográficas, clínicas, psicológicas, sociales; físicas como comorbilidades, y la
existencia de señales corporales (efectos secundarios de los tratamientos) influirán en la
generación de una representación mental de tener CaMa.
Concluimos que las pacientes de esta muestra con CaMa presentan síntomas
físicos, que hacen una diferencia en los niveles de ansiedad y depresión, desde el recién
diagnóstico. Momento caracterizado por ser demandante psicológicamente. Por lo tanto,
estos datos denotan que evaluar y atender la presencia de emociones negativas y
sintomatología física desde la confirmación del diagnóstico, a través de estrategias de
manejo de los síntomas físicos, como la relajación o la biorretroalimentación. De esta
manera, se espera que las pacientes puedan enfrentar más adecuadamene la enfermedad
y aumentar sus niveles de calidad de vida. Asimismo, los hallazgos resaltan la importancia
de proporcionar información adecuada relacionada con los síntomas físicos (por el
personal de atención médica) desde el inicio de la trayectoria del cáncer.

Agradecimientos: Agradecemos a Yadira Galicia, al Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha,

Veronica Neri Flores por su apoyo en el reclutamiento y captura de los datos.

Referencias

Aaronson, N. K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N. J.,
Filiberti, A., Flechtner, H., Fleishman, S. B., Haes, J. C. J. M. d., Kaasa, S., Klee,

301
 M., Osoba, D., Razavi, D., Rofe, P. B., Schraub, S., Sneeuw, K., Sullivan, M. y
Takeda, F. (1993). The European Organization for Research and Treatment of
Cancer QLQ-C30: A Quality-of-Life Instrument for Use in International Clinical
Trials in Oncology. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 85(5), 365-
376. doi:10.1093/jnci/85.5.365
Adams, E., MacCann, L., Armes, J., Richardson, A., Stark, D., Watson, E. y Hubbard, G.
(2011). The experiences, needs and concerns of younger women with breast
cancer: a meta etnography. Psycho-Oncology, 20, 851-861. doi:10.1002/pon.1792
Barre, P.V., Padmaja, G., Rana, S. y Tiamongla, A. (2018). Estrés y calidad de vida en
pacientes con cáncer: intervención médica y psicológica. Revista India de
Medicina Psicológica, 40(3), 232-238. doi:10.4103/IJPSYM.IJPSYM_512_17
Baucom, D., Porter, L., Kirby, J., Gremore, T. y Keefe, F. (2006). Psychosocial issues
confronting young women with breast cancer. Breast Disease, 23(1), 103-113.
doi:10.3233/bd-2006-23114
Berrospi-Reyna, S., Herencia-Souza, M. y Soto, A. (2017). Prevalencia y factores
asociados a la sintomatología depresiva en mujeres con cáncer de mama en un
hospital público de Lima, Perú. Acta Médica Peruana, 34(2), 95-100. Recuperado
de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172017000200004&lng=es&tlng=es.
Bisschop, M. I., Kriegsman, D. M., Beekman, A. T. y Deeg, D. J. (2004). Chronic
diseases and depression: the modifying role of psychosocial resources. Social
Science & Medicine (1982), 59(4), 721–733.
doi:10.1016/j.socscimed.2003.11.038
Cerezo, O., Oñate-Ocaña, L. F., Arrieta-Joffe, P., González-Lara, F., García-Pasquel, M.
J., Bargalló-Rocha, E. et al. (2012). Validation of the Mexican-Spanish version of
the EORTC QLQ-C30 and BR23 questionnaires to assess health related quality
of life in Mexican women with breast cancer. European Journal of Cancer Care,
21(5), 684-691. doi:10.1111/j.1365-2354.2012.01336.x
Cioffi, D. (1991). Beyond attentional strategies: A cognitive-perceptual model of somatic
interpretation. Psychological Bulletin, 109(1), 25–41. doi:10.1037/0033-
2909.109.1.25

302
Costanzo, S., Lutgendorf, S., Trehan, S., Robinson, C., Tewfik, F. y Roman, S. (2007).
Adjusting to life after treatment: Distress and quality of life following treatment
for breast cancer. British Journal of Cancer, 97(12),1625-1631.
Deshields, T.L., Potter, P., Olsen, S. y Liu, J. (2014). La persistencia de la carga de
síntomas: experiencia de síntomas y calidad de vida de los pacientes con cáncer
durante un año. Atención de apoyo en el cáncer: revista oficial de la Asociación
multinacional de atención de apoyo en el cáncer , 22(4), 1089–
1096. doi:10.1007/s00520-013-2049-3
Ferlay, J., Colombet, M., Soerjomataram, I., Mathers, C., Parkin, D. M., Piñeros, M.,
Znaor, A. y Bray, F. (2019). Estimating the global cancer incidence and mortality
in 2018: GLOBOCAN sources and methods. International Journal of
Cancer, 144(8), 1941–1953. doi:10.1002/ijc.31937
Ho, S., So, W., Leung, D., Lai, E. y Chan, C. (2013). Anxiety, depression and quality of
life in Chinese women with breast cancer during and after treatment: a
comparative evaluation. European Journal of Oncology Nursing, 17, 877-882.
Lau, R. R. y Hartman, K. A. (1983). Common sense representations of common
illnesses. Health Psychology, 2(2), 167–185. doi:10.1037/0278-6133.2.2.167
Leventhal, E. A., Hansell, S., Diefenbach, M., Leventhal, H. y Glass, D. C. (1996).
Negative affect and self-report of physical symptoms: two longitudinal studies of
older adults. Health psychology: official journal of the Division of Health
Psychology, American Psychological Association, 15(3), 193–199.
doi:10.1037//0278-6133.15.3.193
Li, L., Zhu, X., Yang, Y., He, J., Yi, J., Wang, Y. y Zhang, J. (2015). Cognitive emotion
regulation: characteristics and effect on quality of life in women with breast
cancer. Health and Quality of Life Outcomes, 13, 51. doi:10.1186/s12955-015-
0242-4
Linares-Buitrón, A. (2018). Evaluación psicofisiológica ante el estrés en mujeres con y
sin cáncer de mama: estudio exploratorio. Tesis de licenciatura. Facultad de
Psicología, UNAM.
Mattsson, S., Olsson, E., Carlsson, M. y Johansson, B. (2019). Identificación de síntomas
de ansiedad y depresión en pacientes con cáncer: comparación entre cuestionarios
cortos y largos basados en la web. Revista de Investigación Médica en
Internet, 21(4), e11387. doi:10.2196/11387

303
McFarland, D. C., Shaffer, K. M., Tiersten, A. y Holland, J. (2018). Carga de síntomas
físicos y su asociación con la angustia, la ansiedad y la depresión en el cáncer de
mama. Psicosomática, 59(5), 464-471. doi:10.1016/j.psym.2018.01.005.
Morrison, V. y Bennett, P. (2006). An introduction to health psychology. Harlow,
England: Pearson.
Oñate-Ocaña, L. F., Alcántara-Pilar, A., Vilar-Compte, D., García-Hubard, G., Rojas-
Castillo, E., Alvarado-Aguilar, S., Carrillo, J. F., Blazeby, J. M. y Aiello-
Crocifoglio, V. (2009). Validation of the Mexican Spanish Version of the EORTC
C30 and STO22 Questionnaires for the Evaluation of Health-Related Quality of
Life in Patients with Gastric Cancer. Annals of Surgical Oncology, 16(1), 88-95.
doi:10.1245/s10434-008-0175-9
Ornelas-Mejorada, R., Tufiño, M. y Sánchez- Sosa, J. J. (2011). Ansiedad y depresión en
mujeres con cáncer de mama en radioterapia: prevalencia y factores asociados.
Acta de Investigación Psicológica, 1(3), 401-414.
Parra, C., García, L. y Insuasty, J. (2011). Experiencia de vida en mujeres con cáncer de
mama en quimioterapia. Revista Colombiana de Psiquiatria, 40(1), 65-84.
Pintado-Cucarella, S. y Chiba-Giannini, M. (2016). Alteraciones de la autoestima y la
imagen corporal y síntomas de depresión y ansiedad en una muestra de pacientes
mexicanas con cáncer de mama. Salud Pública de México, 58(4), 400-401.
Recuperado de https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=106/10646827002
Piqueras Rodríguez, J. A., Ramos Linares, V., Martínez González, A. E. y Oblitas
Guadalupe, L. A. (2009). Emociones negativas y su impacto en la salud mental y
física. Suma Psicológica, 16(2), 85-112. Recuperado de
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=1342/134213131007
Reich, M., y Remor, E. (2010). Variables psicosociales asociadas con calidad de vida
relacionada con la salud en mujeres con cáncer de mama post-cirugía: una revisión
sistemática. Ciencias Psicológicas, 4(2), 179-223. Recuperado de
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S16884221201000
0200005&lng=es&tlng=es.
Rey, R., Pita, S., Cereijo, C., Seoane, M. T., Balboa, V. y González, C. (2017). Calidad
de vida, ansiedad antes y después del tratamiento en mujeres con cáncer de mama.
Revista latino-americana de enfermagem, 28. doi:10.1590/1518-8345.2258.2958

304
Rivero, R., Piqueras, J. A., Ramos, V., García-López, L. J., Martínez, A. E. y Oblitas, L.
A. (2008). Psicología y Cancer. Suma Psicológica, 15, 171-198
Sprangers, M. A., Groenvold, M., Arraras, J. I., Franklin, J., te Velde, A. y Muller, M.
(1996). The European Organization for Research and Treatment of Cancer breast
cancer-specific quality-of-life questionnaire module: First results from a three-
country field study. Journal of Clinical Oncology, 14(10), 2756-2768.
doi:10.1200/JCO.1996.14.10.2756
Valderrama Rios, M. C. y Sánchez Pedraza, R. (2018). Trastornos de ansiedad y
depresión en relación con la calidad de vida de pacientes con cáncer de mama en
estadio localmente avanzado o diseminado. Revista Colombiana de Psiquiatría,
47(4), 211-220. doi:10.1016/j.rcp.2017.04.003
Velázquez, E., Ruíz, M., Padilla, N., Favela, M. y Barragán, O. (2015). Ansiedad y
calidad de vida en la mujer con cáncer de mama. Epitemus, 19, 14-23.
Watson, D. y Pennebaker, J. W. (1989). Quejas de salud, estrés y angustia: exploración
del papel central de la afectividad negativa. Psychological Review, 96(2), 234-
254. doi:10.1037/0033-295X.96.2.234
Zigmond, A.S. y Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
Psychiatrica Scandinava, 67, 361-370.

305
 CAMBIOS EN LA PLASTICIDAD COGNITIVA EN ADULTOS MAYORES
POR MEDIO DE PSICOESTIMULACIÓN Y APRENDIZAJE
CHANGES IN COGNITIVE PLASTICITY IN OLDER ADULTS THROUGH
PSYCHOSTIMULATION AND LEARNING
María del Carmen Olarte
Psicóloga con especialización en Salud familiar y Comunitaria;
Neuropsicología y Rehabilitación cognitiva. Master en Educación

Resumen

Antecedentes: El sistema nervioso central en determinadas condiciones recupera

funciones pérdidas o disminuidas con el paso de los años en un proceso llamado
neuroplasticidad, la investigación plantea estudios en personas con vejez normal o con
patologías cerebrales relacionándolo con cambios, eficiencia en los circuitos neuronales
y normalidad en el proceso de sinapsis dependiendo del grado de reserva cognitiva.
Objetivos: 1. Evaluar el aprendizaje de temas culturales y la memoria en un grupo de
adultos con diferente grado de reserva cognitiva y plasticidad neuronal. 2. Estimular el
estado de ánimo por medio de la Musicoterapia, buscando disminuir síntomas de ansiedad
y depresión. Método: Investigación con enfoque mixto: Cuantitativo Cualitativo. Estudio
con 18 adultos de 38 a 85 años; 13 femeninos y 5 masculinos; 20 horas de estimulación
cognitiva en dos semestres, 2 horas semanales; evaluación pre y post con la Escala de
Trastornos de memoria (Cano et al 2002), Cuestionario de reserva cognitiva, Montreal
cognitive Assessment (Moca) y Batería de evaluación de potencial de aprendizaje
(Bepad). Tratamiento: Talleres para la memoria; orientación espaciotemporal, atención
concentración, lenguaje y cálculo, por medio del aprendizaje y práctica de temas de
cultura general, con técnicas Cognitivo Conductual Nemotecnia y Musicoterapia.
Resultados: Significativos en evaluación postest, buen nivel de aprendizaje, relaciones
sociales, interés, participación y mejoría en el estado de ánimo. Conclusiones: La
intervención grupal con temas de cultura general muestra avances significativos en el
aprendizaje, la reserva cognitiva y por consiguiente la Neuroplasticidad.
Palabras clave: Plasticidad, reserva cognitiva, deterioro cognitivo, aprendizaje.

306
 Abstract

Background: The central nervous system in certain conditions can recover lost or
diminished functions over the years in a process that is called neuroplasticity, the research
proposes studies in senior people or those with brain pathologies relating them to changes,
efficiency in neuronal circuits and normality in the synapse process depending on the
degree of cognitive reservation.
Objectives: 1. Evaluate cultural topics’ learning and memory in a group of adults with
different degrees of cognitive reserve and neuronal plasticity. 2. Stimulate people’s mood
using Musicotherapy, seeking to reduce anxiety and depression symptoms. Method -
Mixed approach research: Quantitative Qualitative. Study with 18 adults from 38 to 85
years-old; 13 female and 5 male; 20 hours of cognitive stimulation within two semesters,
2 hours per week; Pre and post assessment using the Memory Disorders Scale (Cano et
al 2002), the Cognitive Reserve Questionnaire, Montreal cognitive Assessment (Moca)
and the Learning Potential Assessment Battery (Bepad). Treatment: Workshops for
memory improvement; spatiotemporal orientation, attention to concentration, language
and calculation; through the learning and practice of general culture topics, with
Cognitive Behavioral Mnemonics and Musicotherapy techniques. Results: Significant in
post-test evaluation, good level of learning, social relationships, interest, participation and
mood improvement. Conclusions: Group intervention in topics of general culture shows
significant advances in learning, cognitive reserve and therefore Neuroplasticity.
Keywords: Plasticity, cognitive reserve, cognitive impairment, learning.

Introducción

Numerosas teorías hablan de los mecanismos biológicos del envejecimiento, las

modificaciones estructurales macroscópicas y bioquímicas del cerebro, en las cuales se
afirma la disminución del peso y volumen, aumento del tamaño de los surcos, atrofia y
muerte neuronal, formación de placas beta , disminución y cambios en las proteínas que
afectan los neurotransmisores, reducción del tamaño de los lóbulos frontales y temporales
y del hipocampo; se considera que el cerebro añoso a pesar de los cambios si no presenta
enfermedad intercurrente, es un cerebro funcionalmente sano, debido al proceso del

307
sistema nervioso denominado “Plasticidad neuronal” que influye notoriamente en la
estabilización de su funcionamiento.
Al definir el concepto de Plasticidad neuronal, encontramos que se considera
como la capacidad que tienen las neuronas para generar nuevas dendritas y sinapsis, que
mantiene la eficiencia de circuitos neuronales degenerados en su forma, y suple las
disfunciones en otras áreas de las neuronas. En la plasticidad neuronal se analiza una
mayor reserva cognitiva como un efecto protector adquirido por diferentes factores que
incluyen capacidades innatas, factores socioeconómicos, educación, trabajo, actividades
de ocio, y que varían en las personas hasta edades avanzadas.
El Aprendizaje es un proceso a través del cual se adquieren o se modifican
conocimientos, ideas, habilidades, destrezas, conductas o valores, como resultado del
estudio personal, la experiencia, la instrucción, el razonamiento, la observación etc.;
desde la Neuropsicología los dispositivos básicos para el aprendizaje son los procesos
cognitivos tales son: La atención selectiva, dividida y sostenida; el lenguaje, el
razonamiento, la percepción, la memoria (inmediata, semántica y procedimental), la
concentración, las habilidades viso-espaciales y ejecutivas y como elemento vital la
motivación que interviene en las emociones y la conducta; el aprendizaje, la formación
de habilidades nuevas, la práctica y la repetición constante son actividades que ayudan a
la conservación de la salud mental, funcionalidad y prolongación del tiempo de vida, se
busca que la vejez se viva en forma activa y ocupada (Instituto Nacional de salud mental
citado por Araya y Camargo 2003).
La relevancia de este trabajo consiste en que para tener suficiente reserva
cognitiva relacionada con la plasticidad neuronal y que es una defensa en un accidente
cerebrovascular o en una patología cerebral, los adultos mayores necesitan tener un
cerebro activo, no basta con practicar lo indicado anteriormente, sino que es necesario
tener destrezas nuevas enfrentándose a situaciones más complejas para solucionarlas, y
así el cerebro continua “aprendiendo a aprender” en esta forma es posible reabrir el
período crítico de aprendizaje en adultos en el cual tiene gran importancia la cultura
Nacional, Internacional y Mundial; y que es el objetivo principal de este trabajo.

308
 Método
Muestreo Estratificado por Edad y/o Participantes
Participaron en el estudio 18 adultos de 50 a 85 años; que asistieron dos semestres
consecutivos a la Terapia Cognitiva en el centro parroquial Santa Lucía en Chía
Cundinamarca; 13 de sexo femenino y 5 masculino; el 72,2% de la muestra son mujeres
y el 27,7% eran hombres; se realizaron 16 horas de estimulación cognitiva en cada
semestre 2 horas semanales, 4 de evaluación y 2 sesiones de seguimiento como primera
fase, la segunda fase de seguimiento se estableció para el año 2020 primer bimestre,
únicamente se realizó la primera semana del mes de marzo con evaluaciones orales; la
pandemia impidió continuar con el trabajo planeado.
En la segunda sesión se firmó el consentimiento informado por parte del grupo de
asistentes.
Evaluación y/o Instrumentos Utilizados
Evaluación pretest y postest con la Escala de Trastornos de memoria (Cano et al.,
2002).
Evaluación grupal: Batería de Evaluación Neuropsicológica:
• Pretest:
1. Tarea de Retención de Dígitos: Orden inverso y directo: WAIS III, Wechsler,
D
(1997-1999). Evaluación de atención y memoria de trabajo.
2. Símbol Digit Modalities Test (Smith, 1973). Test manual. Evaluación de la
atención dividida, búsqueda visual, y velocidad perceptual.
• Postest:
1. Tarea de aprendizaje y memoria con codificación controlada (Hernández,
Montañez, Gámez, Cano y Núñez, 2007).
2. Tareas de fluidez verbal, semántica y fonológica. Animales y frutas (Isaacs y
Kennie, 1973).
Además, se evaluaron los contenidos de cultura general en cada una de las
sesiones en las cuales se trabajaron para la Ansiedad y Depresión se aplicaron las
siguientes pruebas:
• Escala de Ansiedad de Beck (BAI)
• Inventario de Depresión de Beck (BDI).

309
 Se utilizaron en la terapia cognitiva las técnicas: Cognitivo Conductual,
Nemotécnicas y Musicoterapia, con talleres de Psicoestimulación cognitiva, para la
activación de la memoria; orientación espacial y temporal, atención, razonamiento,
lenguaje y cálculo, por medio del aprendizaje y práctica de temas de cultura general.
Procedimiento
Se realizó en la siguiente forma:
1. Entrevista Individual y grupal No directiva, preguntas abiertas, registro, historia
clínica.
2. Análisis funcional del grupo teniendo en cuenta:
a. Historia Clínica
b. Edad
c. Nivel educativo
d. Actividades de trabajo realizadas durante la vida. Actividades actuales.
3. Evaluación Pre-test: Test psicológicos seleccionados.
4. Objetivos General y Específicos de la hipótesis que se desea comprobar teniendo
en cuenta las características individuales y grupales.
5. Elección de los recursos humanos, físicos, y electrónicos necesarios, y el material
a utilizar.
6. Elección de las técnicas: Nemotécnicas, Técnicas operantes básicas y
reforzamientos que plantea la Terapia Cognitivo conductual, así como los
materiales de Musicoterapia para la Psicoestimulación.
7. Número de sesiones a realizar, calendario, horario y sesiones de seguimiento y
evaluación.
8. Evaluación final que incluye evaluación Pos-test individual, grupal y evaluación
de la terapia, resultados finales.
Diseño
Investigación Cuantitativa, Cualitativa grupal.

Resultados
Evaluación pretest
Los principales resultados de la evaluación pre test se recogen en las tablas 1-5 y las
figuras 1-3:

310
Tabla 1.
Análisis funcional Grupal: Grupo de Experimentación
Número Edad Nivel Académico Sexo Historia Clínica Actividades actuales
1. 60 Universidad M Normal Pensionado activo
2. 55 Secundaria F Normal Empleada activa
3. 57 Técnico F Isquemia, cerebral. Medicada. Pensionada activa
4. 56 Universidad F Normal Empleada activa
5. 50 Técnico F Normal Docente activa
6. 75 Secundaria M Normal Pensionada pasiva
7. 85 Primaria M Parkinson, medicado Pensionado pasivo
8. 60 Secundaria F Normal Pensionada activa
9. 57 Universidad F Normal Empleada activa
10. 55 Universidad F Normal Docente activa
11. 55 Secundaria F Normal Empleada activa
12. 68 Secundaria F Alzheimer, 1ra etapa, medicado Pensionada Activa
13. 69 Técnico M Hipotiroidismo, medicada Pensionada activa
14. 58 Secundaria F Normal Ama de casa activa
15. 80 Primaria M Diabetes, medicado. Pensionado activo
16. 82 Primaria F Tensión alta, artritis, medicado Ama de casa activa
17. 74 Secundaria F Tensión alta, medicada Pensionada activa
18. 70 Secundaria F Diabetes, medicada Pensionada activa
.
Tabla 2.
Evaluación Pretest de la Escala de Ansiedad de Beck
Pacientes Puntos Grado de Ansiedad
1. 20 Ansiedad normal

2. 10 Ansiedad normal

3. 15 Ansiedad normal

4. 22 Disfuncional

5. 12 Ansiedad normal

6. 24 Disfuncional

7. 10 Ansiedad normal

8. 14 Ansiedad normal

9. 12 Ansiedad normal

10. 25 Disfuncional

11. 15 Ansiedad normal

12. 12 Ansiedad normal

13. 30 Patológica

14. 10 Ansiedad normal

15. 23 Disfuncional

16. 40 Patológica

17. 14 Ansiedad normal

18 21 Disfuncional

311
 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Figura 1. Escala de Ansiedad de Beck (BAI).

Tabla 3.
Inventario de Depresión de Beck (BDI).

Pacientes Puntos Grado de Depresión

1. 10 No depresión
2. 8 No depresión
3. 12 Leve
4. 4 No depresión
5. 15 Leve
6. 25 Moderada
7. 17 Leve
8. 22 Moderada
9. 6 No depresión
10. 28 grave
11. 19 Leve
12. 8 No depresión
13. 29 Moderada
14. 12 Leve
15. 20 Moderada
16. 10 No depresión
17. 21 Moderada
18. 15 Leve

312
Tabla 4.
Tarea de Retención de Dígitos: Orden inverso y directo: WAIS III, WECHSLER, D (1997-
1999). Evaluación de la Memoria de Trabajo.

Pacientes Puntos 0-2- Clasificación

4-6
1. 4 Regular
2. 4 Regular
3. 4 Regular
4. 6 Bien
5. 6 Bien
6. 2 Deficiente
7. 2 Deficiente
8. 4 Regular
9. 6 Bien
10. 6 Bien
11. 6 Bien
12. 4 Regular
13. 4 Regular
14. 4 Regular
15. 2 Deficiente
16. 2 Deficiente
17. 4 Regular
18. 4 Regular

Evaluación de la Memoria de Trabajo por Puntos

0-2- 4-6
7
6
5
4
3
2
1
0
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Figura 2. Evaluación de la Memoria de Trabajo por Puntos

313
Tabla 5.
Símbol Digit Modalities Test. Smith, A (1973). Test manual. Evaluación de la atención
dividida, búsqueda visual, y velocidad perceptual. Máximo 110 puntos.
Pacientes Puntos Velocidad Perceptual
1. 30 Regular
2. 40 Regular
3. 38 Regular
4. 90 Excelente
5. 80 Excelente
6. 40 Regular
7. 38 Regular
8. 50 Bien
9. 70 Bien
10. 60 Bien
11. 80 Bien
12. 60 Bien
13. 50 Bien
14. 56 Bien
15. 52 Bien
16. 30 Regular
17. 20 Regular
18. 30 Regular

Velocidad Perceptual
100

80

60

40

20

0
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

velocidad perceptual. Puntos

velocidad perceptual. Velocidad Perceptual

Figura. 3. Velocidad Perceptual.

Evaluación Postest
Los principales resultados del postest se recogen en las tablas 6-9 y la figura 4.

314
Tabla 6
Tarea de aprendizaje y memoria con codificación controlada. Hernández, L Montañez
P; Gámez, A, Cano, C y Núñez E. (2007). Mide Codificación, aprendizaje y recobro, se
realiza en 3 sesiones diferentes dando oportunidad para el aprendizaje. Sesión no. 1:
Evaluación de palabras y categorías con clave semántica. Ensayo no. 1.

Número de Palabras con clave

Total palabras y
Pacientes palabras 1- semántica.
categorías
ensayo Palabras y categorías

1. 10 20 30
2. 12 22 34
3. 8 16 24
4. 15 30 45
5. 12 22 34
6. 11 22 33
7. 13 24 37
8. 10 20 30
9. 15 30 45
10. 14 28 42
11. 10 20 30
12. 12 24 36
13. 15 28 43
14. 11 22 33
15. 7 14 21
16. 8 16 24
17. 9 18 27
18. 14 28 42

315
 Tabla 7.
Memoria y aprendizaje. Sesión No. 2
Palabras con
Número de
clave Total palabras Nivel de Memoria y
Pacientes palabras 2
Palabras y y categorías Aprendizaje
ensayo
categorías
1. 12 24 36 Muy bien
2. 15 30 45 Excelente
3. 10 20 30 Bien
4. 16 32 48 Excelente
5. 15 30 45 Excelente
6. 12 24 36 Muy bien
7. 16 32 48 Excelente
8. 10 20 30 Bien
9. 14 24 38 Muy bien
10. 12 24 36 Muy bien
11. 16 32 48 Excelente
12. 12 24 36 Muy bien
13. 15 30 45 Excelente
14. 16 32 48 Excelente
15. 8 16 24 Bien
16. 7 12 19 Regular
17. 9 11 20 Regular
18. 16 32 48 Excelente

Tabla 8.
Memoria y aprendizaje. Sesión No. 3
Pacientes Número de Palabras con Total palabras y Nivel de memoria y
palabras 3 ensayo clave Palabras y categorías aprendizaje final
categorías
1. 10 20 30 Bien
2. 12 24 36 Muy bien
3. 11 20 31 Muy bien
4. 10 18 28 Bien
5. 9 18 27 Bien
6. 7 12 19 Regular
7. 12 24 36 Muy bien
8. 10 20 30 Bien
9. 11 20 31 Muy bien
10. 10 20 30 Bien
11. 12 24 36 Muy bien
12. 14 28 42 Excelente
13. 12 24 36 Muy bien
14. 14 22 36 Muy bien
15. 6 12 18 Regular
16. 8 15 23 Bien
17. 6 12 18 Regular
18. 13 26 39 Muy bien

316
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Número de palabras 3 ensayo

Palabras con clave semántica. Palabras y categorías

Palabras con clave semántica. Total palabras y categorías

Figura 4. Nivel de Aprendizaje

Tabla 9
Explicación de aprendizaje y memoria.

Tarea de aprendizaje y memoria con

Puntos
codificación controlada
Primera sesión: Ensayo N 1 0-10 Deficiente
Segunda sesión: Ensayo N 2 10-20 Regular
Tercera sesión: Ensayo N 3 20-30 Bien
30-40 Muy bien
40-48 Excelente

Discusión

Existen limitaciones teóricas en relación a reserva cognitiva y plasticidad en

adultos mayores, se equiparan conceptos como reserva cognitiva y actividad, faltan
pruebas reales de acuerdo a las características del país, Existen variables modificables
extrínsecas al individuo como el nivel educativo, la actividad, el ejercicio físico que

317
pueden llegar a modificar capacidades cognoscitivas determinadas y por tanto interactuar
con la respuesta ante cambios o patologías (Whalley et al 2016).
Se puede concluir lo siguiente:
1. El nivel educativo del grupo tiende de medio a alto. La diferencia en sexos es
mínima en aprendizaje , con ansiedad o depresión hay fallas en concentración y
atención , requiere estímulo constante , el nivel intelectual alto está compuesto por
lo general de personas con actividades significativas, deporte , ejercicio físico,
actividades de ocio. lectura, cine, televisión, viajes. buen nivel en relaciones
sociales y aunque vivan solas destacan en práctica y desarrollo de habilidades son
más sanos, cuidan su salud y se preocupan por el autocuidado y la presentación
personal.
2. El nivel intelectual bajo se atribuye a patologías, sedentarismo, apatía y poca
relación social. Tanto los sujetos con mayor reserva cognitiva como los de menor
reserva cognitiva, aprenden los aspectos teóricos en mayor o menor cantidad, pero
olvidan fácilmente y esto es comprobado en las sesiones de seguimiento.
3. El aprendizaje real de los sujetos en la tercera edad se da cuando hay motivación,
interés en los temas como el de cultura general, información codificada
aprendizaje sensorial, repetición y práctica individual y grupal, el trabajo
realizado por muchos años en una misma actividad es rutinario , disminuye la
creatividad , hay conformismo, y dificultad en aprendizaje.
4. La relación entre reserva cognitiva y plasticidad cognitiva solamente se analiza en
esta terapia por la salud mental y física que presentan los sujetos. Se requiere
realizar estudios a profundidad en la relación real entre reserva cognitiva y
Neuroplasticidad, teniendo en cuenta que el Neurólogo debe participar también
en la realización de la evaluación de los exámenes físicos médicos realizados al
sujeto.

Referencias

Alvarez M. (2004). Reserva cognitiva y demencia. Anales de Psicología, 20(2), 175-186

Ardila, A. y Roselli, E. (2005). Neuropsicología de los Trastornos del Aprendizaje.
Universidad Nacional Autónoma de México: Ed. Manual Moderno

318
Calero, M. D. y Lozano M. A. (1994). La evaluación del potencial de aprendizaje en
ancianos. Revista de Psicología General y Aplicada, 44, 89- 100.
Carnero-Pardo, C. (2000). Educación, demencia y reserva cerebral. Revista de
Neurología, 31(06), 584-592.
Díaz, U., Buiza, C. y Yanguas, J. (2010). Reserva cognitiva: evidencias, limitaciones y
líneas de investigación futura. Revista Española de Geriatria y Gerontología,
45(3),150-155.
Marqués, E. y Herencia, A. (2012). Curso Teórico – Aplicado, Técnicas de Modificación
de conducta. Granada, España: Centro de Psicología Aaron Beck.
Rebolledo Aguilar, F. (2006). La musicoterapia como instrumento favorecedor de la
plasticidad, el aprendizaje y la reorganización neurológica. Nuevos Horizontes.
Plasticidad y Restauración Neurológica, 5(1), 85-97.
Rodríguez, M. y Sánchez, J. (2004). Reserva cognitiva y demencia. Anales de Psicología,
20(2), 175-186.
Vance, D. E., Kaur, J., Fazeli, P. L., Talley, M. H., Yuen, H. K., Kitchin, B. y Lin, F.
(2012). Neuroplasticity and successful cognitive aging: a brief overview for
nursing. The Journal of Neuroscience Nursing, 44(4), 218-227.
Villa M. A. (2017). Neuropsicología Clínica Hospitalaria. Madrid: Editorial Manual
Moderno.

319
 ESTRUCTURA FACTORIAL DEL CUESTIONARIO “SOLEDAD”:
AUTOESTIMA Y DISTORSIONES DE RESPUESTAS
FACTORIAL STRUCTURE OF THE “LONELINESS QUESTIONNAIRE”:
SELF-ESTEEM AND ANSWER DISTORTIONS
Enrique Armas-Vargas
Departamento de Psicología Clínica, Psicobiología y Metodología,
Universidad de La Laguna

Resumen

Antecedentes: La soledad se define como un fenómeno multidimensional, psicológico y

potencialmente estresante, resultado de carencias afectivas, sociales y/o físicas, reales o
percibidas, que tiene un impacto diferencial sobre el funcionamiento de la salud física y
psicológica de la persona. Existen diversos instrumentos de medición para evaluar la
soledad, la gran mayoría de las escalas consideran y miden la soledad como un constructo
multifactorial. El objetivo de este trabajo es estimar la validez de constructo del
Cuestionario SOLEDAD (CS) mediante la verificación de algunas de sus propiedades
psicométricas y su relación con la autoestima. Método: Se hace uso de una muestra de
adultos 500 adultos de las Islas Canarias de 18 a 82 años (Medad= 37,62 años; DT= 13,28).
Para controlar el efecto de posibles distorsiones de respuesta dada en los test, nos hemos
valido de las escalas de Deseabilidad Social y Sinceridad de la prueba ATRAMIC. El
análisis factorial exploratorio del CS confirma la estructura tetra-factorial obtenida con
un estudio anterior con 205 adultos (Armas-Vargas, 2018a). Resultados: El análisis
factorial aisló los factores: “Sentimiento de Soledad”, “Soledad Elegida”, “Estrategias
evitativas” y “Factores Emocionales y Psicológicos”; la fiabilidad es α = 0,94. En líneas
generales, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo en los
cuatro factores evaluados del Cuestionario SOLEDAD. Las variables estudiadas que
mejor predicen el “Sentimiento de Soledad” son: Factores Emocionales y Psicológicos,
Aceptación y Aprecio de los demás (signo negativo), Sentimiento de Inferioridad e
Inutilidad, Estrategias Evitativas, Soledad Elegida y escala de Sinceridad. Conclusiones:
El cuestionario de Soledad muestra ser un instrumento suficientemente válido en
contenido y en convergencia representativa empírica. Se presenta como una herramienta
útil para evaluar en el contexto clínico.

320
Palabras claves: soledad, autoestima, distorsiones de respuestas.

Abstract

Background: Loneliness can be defined as a psychologically potencial and

multidimensional stressful experience, which is derived by the lack of affection or social
interaction, whether it is real or not, it can have a different impact on a person physically
and psychologically. There are various instruments to assess loneliness and the majority
of them consider it as a multifactorial construct. The aim of this project is to estimate the
construct validity of "Loneliness Questionnaire (LQ)” and its relationship with self-
esteem. Method: For this purpose, some of its psychometric properties as well as its
relation with self-steem were verified using a sample of 500 adults of the Canary Islands,
between the ages of 18 and 82 years (Mage= 37,62; SD = 13,28). To control the effect of
a possible response of distortions towards the test, we used ATRAMIC’s Social
Desirability and Sincerity scales. The exploratory factor analysis of LQ confirmed the
four-factor structure obtained in a previous study with 205 adults (Armas-Vargas, 2018a).
Results: The factor analysis isolated the following factors: Feeling of Loneliness, Chosen
Solitude, Avoidance Strategies and Emotional and Psychological Factors, obtaining a
reliability α 0,94. In general, statistically significant differences in terms of sex were not
found in the four assessed factors of "Loneliness Questionnaire”. The studied variables
which best predicted the Feeling of Loneliness were Emotional and Psychological
Factors, Acceptance and Appreciation for others (negative sign), Feeling of Inferiority
and Inadequacy, Avoidance Strategies, Chosen Solitude and Sincerity scale.
Conclusions: “Loneliness Questionnaire” shows enough validity in content and in
empiric representative convergence, as well as it proves to be a useful instrument to assess
in a clinical context.
Keywords: Loneliness, Self-steem, Response distorsion.

Introducción

La soledad es un sentimiento experimentado por gran parte de la población, un

problema común, inherente a los seres humanos (Rotenberg y Hymel, 1999). Según

321
Mushtaq, Shoib, Shah y Mushtaq (2014), el 80% de los menores de 18 años y el 40% de
los adultos mayores de 65 años manifiestan sentirse solos, al menos una vez en la vida.
Para Weiss (1973) la soledad es una experiencia subjetiva provocada por la falta
de relaciones satisfactorias que se experimenta con dolor y desagrado. Para Perlman y
Peplau (1982) la soledad surge de la insatisfacción que siente la persona entre las
relaciones sociales existentes y las que desearía tener realmente. Weiss (1973) diferencia
la soledad emocional de la soledad social. La primera, surge de la carencia de relaciones
cercanas, como amigos íntimos o pareja. Existen dificultades para establecer relaciones
de apego que sean significativas y aporten seguridad al individuo, produciendo una
sensación de vacío. La soledad social aparece ante la escasa red social satisfactoria y se
relaciona con un bajo sentimiento de pertenencia. La persona se siente aislada, poco
aceptada por el resto, desea fuertemente ser parte de un grupo significativo con el que
comparta intereses o preocupaciones. La soledad puede experimentarse de manera
transitoria o crónica (Young, 1982). El sentimiento crónico de soledad, a diferencia del
transitorio, es más estable, y se asocia a características personales que repercuten en la
habilidad de establecer y mantener relaciones sociales satisfactorias y duraderas. La
soledad crónica se asocia a efectos negativos como sentimientos de hostilidad, estrés,
pesimismo, ansiedad, depresión, baja autoestima y menor control percibido (Armas-
Vargas, 2018a; Martín-María et al., 2020).
Generalmente la soledad se considera una experiencia negativa, pero existe un
tipo de soledad que es elegida por el individuo y se experimenta de manera positiva
(Sadler y Johnson, 1980). Esta soledad favorece el desarrollo de la autoestima, la
reflexión y promueve el autoconocimiento.
Es indudable la relación inversa entre la soledad y la autoestima (Perplau y
Perlman, 1982). Cuando las personas tienden a valorarse positivamente, hay menos
probabilidad de sentirse solos. Diferentes autores sugieren que las personas que se sienten
pocos queridos o aceptadas, es probable que recurran a buscar estrategias para no sentirse
rechazados (Expósito y Moya, 2000; Watson y Nesdale, 2012). Debido a que el
sentimiento de soledad, por lo general, es indeseado, las personas tienden a evitarlo
(Mijuskovic, 1985).
Actualmente existen diversos instrumentos de medición para evaluar la soledad
ya sea desde un enfoque unidimensional o multidimensional. La gran mayoría de las
escalas consideran y miden la soledad como un constructo multifactorial, esto es,

322
partiendo de la idea de que la soledad tiene distintos factores o aspectos. En este sentido,
se han desarrollado distintas escalas para medir la soledad con base en la definición y
categorización de Weiss (1973) de la soledad social y emocional (eg: UCLA, SESLA,
DJGLS, ESLI).
En España se elaboró un cuestionario sobre la temática que nos ocupa. Se trata de
un instrumento elaborado en 2017 por Armas-Vargas denominado Cuestionario
SOLEDAD. El objetivo de este trabajo es comprobar si se confirma la estructura factorial
obtenida en un estudio anterior con una muestra de 205 adultos (Armas-Vargas, 2018a).
Se incorpora al estudio un cuestionario de autoestima y dos escalas de control del sesgo
de respuesta. Queremos saber, teniendo en cuenta todas estas variables del estudio, qué
variables predicen mejor el “Sentimiento de Soledad”.

Método

A continuación, con el objetivo de permitir la replicación del estudio y hacer

comprensibles los resultados, se muestra la metodología aplicada en el mismo.
Participantes
La muestra está formada por 500 adultos de la población general, 231 hombres y
270 mujeres. El rango de edad oscila entre los 18 a 82 años (Medad=37,62 años; DT=
13,28). El 31% tienen finalizado el Bachillerato/FP y un 52% estudios universitarios. Un
65% están solteros/as y un 25% casados/as.
Instrumentos
Cuestionario SOLEDAD [CS] (Armas-Vargas, 2018a). Es un instrumento
elaborado por Armas-Vargas en 2017 para evaluar las características emocionales y
psicológicas vinculadas al sentimiento de soledad. Se compone de 47 ítems con 5
alternativas de respuestas con una escala Likert que va desde “Nada característico en mí”
hasta “Muy característico en mí”. Evalúa cuatro factores: 1. Sentimiento de soledad; 2.
Factores emocionales y psicológicas (asociadas a la soledad); 3. Estrategias evitativas
(asociadas a la soledad); 4. Soledad Elegida. La fiabilidad es α = 0,94.
Cuestionario de “Actitudes ante la Soledad” [CAS] (Armas-Vargas, 2018b).
Es un instrumento elaborado por Armas-Vargas en 2017 para evaluar las actitudes
relacionadas con la soledad. Se compone de 140 ítems que se puntúa en una escala Likert
de 5 alternativas de respuestas que va desde “Totalmente en desacuerdo”, hasta

323
“Totalmente de acuerdo”. CAS evalúa 7 factores: 1. Beneficios de la Soledad; 2. Actitud
positiva a estar solo/a; 3. Consecuencias negativas de la soledad; 4. Factores Psicológicos
explicativos de la soledad; 5. Factores Psico-Sociales explicativos de la soledad; 6.
Deseabilidad Social y 7. Sinceridad. A este cuestionario se han incorporado las escalas
Deseabilidad Social y Sinceridad de la prueba ATRAMIC (Armas-Vargas, 2012), ambas
con una fiabilidad de α = 0,87.
Cuestionario de Adaptación Emocional [CAE] (Armas-Vargas, 2008). Es un
instrumento de auto-informe diseñado para la valoración de la autoestima. Consta de 35
ítems que se puntúan en una escala tipo Likert (1=nada/nunca, 2=algo/a veces,
3=bastante/frecuentemente, 4=mucho/siempre). La persona realiza una valoración de sí
mismo “Yo/Self”; de la percepción que los demás tienen sobre él/ella “Aceptación y
Aprecio de los demás” y del “Sentimiento de Inferioridad e Inutilidad”. La fiabilidad es
α = 0,93.
Procedimiento
Los datos se recogieron utilizando el método “bola de nieve”, con la participación
voluntaria de alumnos/as de la Universidad de La Laguna. La cumplimentación de los
cuestionarios se realizó de manera voluntaria, previa solicitud del consentimiento
informado y se ha garantizado el anonimato.

Resultados

Con el objetivo de analizar la estructura factorial del CS, se realiza un análisis

factorial exploratorio (rotación oblimin). Tanto la medida de adecuación de la muestra de
Kaiser-Meyer-Olkin (0,95) como el test de esfericidad de Bartlett (χ²(990) = 12.108; p <
0,0001) indican la bondad de los datos para ser sometidos a análisis factorial.
Los resultados encontrados confirman la estructura factorial propuesta (Armas-
Vargas, 2018a): Sentimiento de soledad; Factores emocionales y psicológicas (asociadas
a la soledad); Estrategias evitativas (asociadas a la soledad); Soledad Elegida. La varianza
total explicada fue del 47% y la fiabilidad α = 0,94.

324
Tabla 1.
Correlaciones entre los factores del “Cuestionario SOLEDAD”.
Cuestionario SOLEDAD
Sentimiento Estrategias Factores emocionales y
de Soledad Evitativas psicológicos
Sentimiento de Soledad -
Estrategias evitativas 0,52*** -
Factores emocionales y 0,67*** 0,68*** -
psicológicos
Soledad Elegida 0,10* - 0,08 - 0,04
Nota. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Como vemos en la Tabla 1, se establecen correlaciones positivas y significativas

entre el factor “Sentimiento de soledad” (e.g: “me siento abandonado/a por los demás”),
con los factores “Estrategias Evitativas” (e.g: “hago muchas actividades para evitar
sentirme solo/a”) y “Factores Emocionales y Psicológicos” (e.g: “tengo miedo a estar
solo/a”). La relación negativa entre estos últimos factores y “Soledad Elegida” (e.g: “me
gusta estar solo/a”), sugiere que las personas que buscan momentos para estar solas no
tiende a experimentar respuestas emocionales y evitativas asociadas con la soledad.
No se encuentran diferencias significativas entre hombres y mujeres en los cuatro
factores del CS. De acuerdo con la valoración de Cohen (1988) el tamaño del efecto es
pequeño en todos los factores.

Tabla 2.
Regresión Múltiple para el Criterio “Sentimiento de Soledad” del Cuestionario
SOLEDAD.
R R² R² ajustado F(6,486)
0,80 0,64 0,63 138***
Variables incluidas Beta t
Estrategias Evitativas 0,17 4,41***
Factores Emocionales y Psicológicos 0,40 8,95***
Soledad Elegida 0,16 5,59***
Aceptación y Aprecio de los demás - 0,31 - 9,86***
Sentimiento de Inferioridad e Inutilidad 0,26 7,17***
Sinceridad 0,11 3,36***
Nota. ***p<0,001.
325
 En la Tabla 2, encontramos los resultados de la regresión lineal múltiple, paso a
paso, con la variable criterio “Sentimiento de Soledad” y como predictoras el resto de las
variables del estudio. Vemos que las variables que mejor predicen son las “Estrategias
evitativas”, “Factores Emocionales y Psicológicos” y “Soledad Elegida”; “Aceptación y
Aprecio de los demás” (signo negativo) y “Sentimiento de Inferioridad e Inutilidad” y la
escala “Sinceridad”.

Conclusiones

Este estudio tuvo como objetivo estimar la validez del Cuestionario SOLEDAD
mediante la verificación de algunas de sus propiedades psicométricas. Los resultados
obtenidos del análisis factorial exploratorio confirman la estructura propuesta por Armas-
Vargas (2018a). Enriquece y refuerza los contenidos para evaluar soledad, lo que permite
realizar una evaluación más precisa de este constructo. La consistencia interna del
instrumento es buena, α = 0,94.
Los resultados correlacionales sugieren que las personas que se sienten solas,
manifiestan pensamientos y sentimientos negativos asociados a la soledad, y desarrollan
estrategias para evitar la soledad debido al malestar psicológico asociado a este
sentimiento. El uso de estrategias evitativas como respuesta al sentimiento de soledad ha
sido reportado por diferentes autores (Rokach, 2001; Seepersad, 2004). Por el contrario,
cuando se trata de “Soledad Elegida”, el individuo afronta el sentimiento con aceptación
y reflexión, no emplea estrategias de evitación, sino que utiliza los momentos a solas para
deliberar acerca de sus propios miedos, deseos y necesidades (Rokach, 2001).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y
mujeres en los cuatro factores del Cuestionario SOLEDAD. Estos resultados apoyan la
línea de otros trabajos que sugieren que hombres y mujeres experimentan en mismo grado
la soledad (Rokach, 2001; Sundström, Fransson, Malmberg y Davey, 2009; Victor,
Scamber, Bond y Bowling, 2000). No obstante, en nuestro estudio se observó que los
hombres obtenían puntajes más altos en “Sentimiento de soledad”, y las mujeres en
“Soledad Elegida”. Otros trabajos reportaron diferencias estadísticamente significativas,
señalando que los hombres se sienten más solos en comparación a las mujeres (Tornstam,
1992; Yárnoz, 2008). Estas diferencias pueden estar mediadas por la cultura o roles de

326
género. Es decir, parece más aceptable que las mujeres hablen abiertamente de sus
sentimientos y reconozcan que se sientan solas y los hombres tiendan más a ocultarlos
(Víctor et al., 2000).
De acuerdo con los resultados de la regresión múltiple, las variables que mejor
predicen “Sentimiento de soledad” son los factores emocionales y psicológicos asociados
a la soledad, autoestima negativa (baja aceptación y aprecio por parte de los demás, y
sentimientos de inferioridad e inutilidad), así como estrategias para evitar la soledad. Una
persona que se siente sola, por lo general, presenta baja autoestima, va a experimentar
una reacción psicológica negativa acorde a sentirse solo/a y, en consecuencia, va hacer
uso de estrategias para evitar estar solo/a y aliviar el malestar (Expósito y Moya, 2000;
Rokach, 2001; Watson y Nesdale, 2012).
Los resultados de la regresión múltiple señalan que la escala Sinceridad de
ATRAMIC (Armas-Vargas, 2012), podría ser una vía útil para controlar los sesgos de
respuestas. Resultados éstos que van en la misma línea que otras investigaciones (Hansen
y Slagsvold, 2016; Rokach, 2001; Yárnoz, 2008). Existe un estigma social asignado a la
soledad, por lo general, no está bien vista, esto puede conllevar a que las personas que se
sientan solas, no lo reconozcan y respondan de una manera socialmente deseable (De
Jong Gierveld, 1987).
El trabajo cuenta con ciertas limitaciones. Convendría realizar un análisis factorial
confirmatorio para comprobar la estabilidad de la estructura factorial propuesta. Sería
deseable comprobar la bondad de discriminación del instrumento.

Referencias

Armas-Vargas, E. (2008). Self-esteem and communication in adults. International

Journal of Psychology, 43, 484.
Armas-Vargas, E. (2012). Cuestionario ATRAMIC: Evaluación de la personalidad y la
conducta de mentir. En R. Quevedo-Blasco y V.J. Quevedo-Blasco (Eds.), V
Congreso Internacional y X Nacional de Psicología Clínica. Avances en
Psicología Clínica (pp. 658-662). Santander. Asociación Española de
Psicología Conductual (AEPC).
Armas-Vargas, E. (2018a, Octubre). Estructura factorial del Cuestionario “Soledad”:
Depresión, Ansiedad y Actitudes Egoístas y Altruistas. Comunicación

327
 presentada en el XI Congreso Internacional y XVI Nacional de Psicología
Clínica. Granada, España.
Armas-Vargas, E. (2018b, Octubre). Estructura factorial del Cuestionario “Actitudes
ante la Soledad”. Comunicación presentada en el XI Congreso Internacional y
XVI Nacional de Psicología Clínica. Granada, España.
Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2a. ed.).
Hillsdale, NJ: LEA.
De Jong-Gierveld, J. (1987). Developing and testing a model of loneliness. Journal of
Personality and Social Psychology, 53(1), 119–128.
Expósito, F., y Moya, M. (2000). Percepción de la soledad. Psicothema, 12 (4), 579-585.
Martín-María, N., Caballero, F. F., Miret, M., Tyrovolas, S., Haro, J. M., Ayuso-Mateos,
J. L., y Chatterji, S. (2020). Differential impact of transient and chronic
loneliness on health status. A longitudinal study. Psychology and Health, 35,
177-195.
Mijuskovic, B. L. (1985). Loneliness. San Diego, CA: Libra Publishers.
Mushtaq, R., Shoib, S., Shah, T., y Mushtaq, S. (2014). Relationship between loneliness,
psychiatric disorders and physical health: A review on the psychological aspects
of loneliness. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 8(9), 1-4.
Perlman, D., y Peplau, L. A. (1982). Theoretical approaches to loneliness. En L. A. Peplau
and D. Perlman (Eds.), Loneliness: A sourcebook of current theory, research,
and therapy (pp. 123–134). New York: Wiley Interscience.
Rokach, A. (2001). Strategies of coping with loneliness throughout the lifespan. Current
Psychology: A Journal for Diverse Perspectives on Diverse Psychological
Issues, 20(1), 3–18.
Rotenberg, K. J., y Hymel, S. (Eds.) (1999). Loneliness in childhood and adolescence.
New York: Cambridge University Press.
Sadler, W. J., y Johnson, T. J. (1980). From loneliness to anomia. En J. Hartog, J.R. Audy
y Y.A. Cohen (Eds.), The Anatomy of Loneliness (pp. 34-64). Nueva York:
International Universities Press.
Seepersad, S. (2004). Coping with loneliness: Adolescent online and offline behavior.
CyberPsychology and Behavior, 7(1), 35-39.
Sundström, G., Fransson, E., Malmberg, B., y Davey, A. (2009). Loneliness among older
Europeans. European Journal of Ageing, 6(4), 267-275.

328
Tornstam, L. (1992). Loneliness in marriage. Journal of Social and Personal
Relationships, 9(2), 197-217.
Victor, C., Scambler, S., Bond, J., y Bowling, A. (2000). Being alone in later life:
Loneliness, social isolation and living alone. Reviews in Clinical Gerontology,
10(4), 407-417.
Watson, J., y Nesdale, D. (2012). Rejection sensitivity, social withdrawal, and loneliness
in young adults. Journal of Applied Social Psychology, 42, 1984-2005.
Weiss, R. S. (1973). Loneliness: The experience of emotional and social isolation.
Cambridge: The MIT Press.
Yárnoz, S. (2008). Adaptación al castellano de la Escala para la Evaluación de la Soledad
Social y Emocional en adultos SESLA-S. International Journal of Psychology
and Psychological Therapy, 8(1), 103-116.
Young, J. E. (1982). Loneliness, depression and cognitive therapy: Theory and
application. En L.A. Peplau and D. Perlman (Eds.), Loneliness: A sourcebook
of current theory, research and therapy (pp. 379-406). New York: Wiley
Interscience.

329
 METAANÁLISIS SOBRE PSICOTERAPIA Y FARMACOTERAPIA EN
DEPRESIÓN INFANTIL
META-ANALYSIS ON PSYCHOTHERAPY AND PHARMACOTHERAPY
IN CHILDHOOD DEPRESSION
Roberto García-Sánchez
Grupo de Investigación de Historia y Psicopatología de las Emociones.
Grupo de Investigación en Personalidad.
Universidad de La Laguna

Resumen

Las intervenciones psicológicas y farmacológicas han demostrado ser efectivas en la

intervención de los trastornos depresivos (TD) en población adulta, no obstante,
pudimos encontrar menos datos accesibles sobre la efectividad de dichos tratamientos
en la población infanto-juvenil, así como la existencia de efectos adversos de los
mismos y la adecuación a los pacientes. Método: Revisión sistemática y meta-análisis
de artículos científicos publicados entre 1998 y 2014, sobre el tratamiento
psicológico y farmacológico del TD infanto-juvenil. Resultados: se incluyeron 9
estudios de los cuales siete eran estudios controlados aleatorizados, la calidad
metodológica fue moderada. Las intervenciones psicológicas lograron un impacto
terapéutico superior sobre el TD infanto-juvenil que el procedimiento farmacológico.
Las medidas de resultado dificultaron la comparación cuantitativa de todos los
artículos científicos encontrados. Conclusiones: con los datos hallados en el presente
trabajo cabe denotar una efectividad de la psicoterapia más significativa, con lo que
podríamos asegurar que ésta ha de ser el procedimiento de primera elección para esta
población.
Palabras clave: trastorno depresivo, población infanto-juvenil, psicoterapia,
farmacoterapia.

Abstract

Psychological and pharmacological interventions have proven to be effective in the

intervention of depressive disorders (TD) in the adult population, however, we were able

330
to find less accessible data on the effectiveness of these treatments in the child-adolescent
population, as well as the existence of effects adverse effects of the same and the
adequacy to the patients. Method: Systematic review and meta-analysis of scientific
articles published between 1998 and 2014, on the psychological and pharmacological
treatment of child and adolescent TD. Results: 9 studies were included of which 7 were
randomized controlled studies, the methodological quality was moderate. The
psychological interventions achieved a higher therapeutic impact on child-adolescent TD
than the pharmacological procedure. The outcome measures made it difficult to
quantitatively compare all the scientific articles found. Conclusions: with the data found
in the present work, it is possible to denote a more significant effectiveness of
psychotherapy, with which we could ensure that this has to be the first choice procedure
for this population.
Keywords: depressive disorder, child and adolescent population, psychotherapy,
pharmacotherapy.

Introducción
Depresión
Al hablar de un estado depresivo tenemos la posibilidad de hacer una matización
entre componentes biológicos y componentes psicosociales (Abramson, Seligman y
Teasdale, 1978). Por un lado, entendemos que hay componentes de los genes, cambios
hormonales y ciertas patologías médicas que tienen la posibilidad de contribuir al
desarrollo o mantenimiento de la depresión. Tampoco debemos olvidar que nuestras
propias neuronas se comunican por medio de conexiones sinápticas, por ésto, si existiera
un déficit en la transmisión de alguno de ellos podría producirse un cuadro depresivo.
Sin embargo, además entendemos que los componentes psicosociales son uno de
los pilares sobre los que se sostiene un trastorno depresivo y los rasgos de personalidad
hacen que un sujeto sea más o menos vulnerable, una muestra de eso es la manera de
afrontar a una situación concreta, la cual podría desembocar en sensaciones y emociones
diversas. La baja autoestima, así como los pensamientos distorsionados, además son
enormes contribuyentes en todo este entramado.
Conforme establece el DSM-V, los individuos que sufren este trastorno muestran
la siguiente sintomatología: “un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día y casi
todos los días; disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las

331
actividades; pérdida importante de peso sin hacer dieta; aumento de peso; disminución o
aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; agitación o retraso psicomotor; fatiga o
pérdida de energía; sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada;
disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones;
pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir); ideas suicidas recurrentes
sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.”
(American Psychiatric Association, 2014).
Farmacoterapia y psicoterapia.
Existen tratamientos eficaces para la depresión moderada y grave. Los
profesionales sanitarios pueden ofrecer tratamientos psicológicos -como la Terapia
Cognitivo Conductual, Terapia Interpersonal, Terapia Sistémica Familiar- o tratamiento
farmacológico -como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) y los
antidepresivos tricíclicos- que son los que mencionaremos en este trabajo.
Farmacoterapia
Los fármacos antidepresivos trabajan sobre los neurotransmisores presentes en las
conexiones sinápticas de distinta forma, de esta forma unos ejercerán su funcionalidad
primordialmente sobre la serotonina, otros sobre la noradrenalina o la dopamina, sin
embargo, también tienen la posibilidad de actuar sobre más de una de estas sustancias de
forma simultánea. Por consiguiente, la funcionalidad que cumple esta clase de
antidepresivos es la normalización de estas sustancias, pues cabe la posibilidad de
encontrarse un déficit de una o más de ellas y, de esta manera, poder ayudar a la
regulación el estado de ánimo. Distinguimos para el presente trabajo: ISRS, ISRSN y
Antidepresivos Tricíclicos.
Psicoterapia
Tratamientos cognitivo conductuales (TCC)
La mayor parte de las teorías sobre la depresión consisten en modelos de diátesis-
estrés en los que la perturbación cognitiva representa la diátesis y los eventos negativos
de nuestra vida representan el estrés. Se presupone que los esquemas cognitivos
interactúan con los eventos negativos que se generan en nuestra vida para terminar en un
estado de ánimo depresivo.
En el modelo de Beck (Beck, 1967), existe una clara relación entre los
pensamientos de la persona, las emociones y los sentimientos que ésta experimenta.

332
Por otro lado, existe otra teoría, desarrollada por Lewinsohn (Lewinsohn, 1975), que
postula que la depresión puede ser el resultado de la reducción del refuerzo positivo
contingente a las conductas del paciente.
No podemos olvidar mencionar el modelo de Rehm (Rehm, 1977), que entiende
que la depresión es el resultado negativo de la relación entre recompensas y castigos.
Tratamientos no cognitivo conductuales.
Es importante resaltar el más antiguo tratamiento empleado para los trastornos del
estado de ánimo, el psicoanálisis (con su actual variante terapéutica denominada, terapia
psicodinámica), que se basa en el tratamiento de los problemas inconscientes que, según
esta corriente, guía todas nuestras conductas. Esta corriente terapéutica no ha sido
recogida en la presente investigación por la negativa que ha mostrado siempre el
psicoanálisis tradicional a ser investigada siguiendo el método científico.
Aquí podemos encontrar el modelo sistémico que da fundamento a la terapia
familiar. Aquí se establece un modelo donde se tiene en cuenta el sistema familiar como
un todo y no el individuo.
Destacamos también la psicoterapia interpersonal de Klerman (Klerman,
Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984), que trata la depresión como una enfermedad
asociada a un déficit en las relaciones personales significativas.
El caso infanto-juvenil.
La complejidad para conceptualizar la depresión en este período radica en su
dificultad y en su polimorfismo, puesto que tenemos la posibilidad de mirar cómo el
infante no muestra alguna de los rasgos que sí aparecen en el adulto y, en contraposición,
además puede exponer varias características extras, a lo que se debe sumar la variabilidad
que existe entre una edad y otra.
La alusión al trastorno depresivo se emplea una vez que el síndrome crea
disfuncionalidad en aspectos relevantes de la vida del infante, a lo largo de un lapso de
tiempo definido, donde toman relevancia las áreas biológicas, familiares, cognitivas, de
aprendizaje, afectivas, emocionales, contextuales, y los componentes de mantenimiento
que responden a las actividades terapéuticas de modalidades particulares (Jiménez,
1997). Cada una de las propiedades anteriores ha de tenerse presente para la ejecución de
un diagnóstico correcto y diferencial en relación a otro trastorno en la niñez.
A partir del instante en que se establezca un diagnóstico de depresión en la fase
infantil, es de particular relevancia considerar el punto de vista evolutivo para lograr

333
abordar con más precisión el cuadro depresivo atendiendo a las propiedades específicas
de cada fase (como comentamos con anterioridad) o período de vida: desde bebés hasta
la edad preescolar, preescolares, escolares y adolescentes.
En el presente estudio se ha tenido especial interés en comparar los efectos del
tratamiento psicológico y farmacológico, continuando la labor científica de comparar y
analizar dichas técnicas terapéuticas, debido a que encontramos algunas investigaciones
que muestran la necesidad de integrar la terapia psicológica como método de primera
elección.
Método

La metodología se basó en una revisión sistemática de los estudios de metaanálisis

sobre la eficacia de los tratamientos para la depresión infantil, y un posterior metaanálisis
de la evidencia científica de estos estudios (un metaanálisis con trabajos de metaanálisis).
Los criterios de inclusión para la selección de estudios fueron: estudios experimentales
aleatorizados o no aleatorizados, con grupo control, publicados en inglés o español, entre
el año 1998 y diciembre 2014, realizados sobre los efectos de la psicoterapia y
farmacoterapia aplicadas en población infanto-juvenil, con los distintos tipos de
intervenciones psicológicas, al igual que los diferentes fármacos existentes para el
abordaje de este trastorno. Por lo tanto, se trata de poder determinar cuáles son más
efectivos y establecer los efectos principales y secundarios de la utilización de un tipo u
otro de intervención.
Se excluyeron estudios que incluían poblaciones con trastornos mentales crónico
o diferentes a los indicados, o que no incluían estas medidas de resultado. Las bases de
datos consultadas fueron: Medline-PreMedline, PsycInfo, Cochrane, Punto-Q y Pubmed.
La información de los estudios fue registrada en cinco niveles: tipo de estudio,
tratamiento-control, muestra, medidas (farmacológicas y/o psicológicas) y tamaño de
efecto. Para observar la eficacia de los estudios del presente meta-análisis (dado que en
algunos de ellos no se aportaban datos sobre el tamaño de los efectos y, cuando éstos se
aportaban, se hacía con diferentes estimadores) se hizo necesario un proceso de
conversión a una métrica común, que en este caso fue el índice d de Cohen. Para llevar a
cabo el metaanálisis, propiamente dicho, se empleó la función metaanalisis.fnc (Prieto,
P., 2014), desarrollada para correr en el entorno R. Si bien dicha función toma como
partida los valores de d de Cohen, éstos son posteriormente transformados a valores g de

334
Hedges (Hedges y Olkin, 1985). La principal diferencia entre la d de Cohen y la g de
Hedges, radica en que esta última está multiplicada por un factor de corrección para
muestras pequeñas, convirtiéndose de este modo en un estimador insesgado del tamaño
del efecto.

Resultados

Figura 1. Meta-análisis.

En la anterior gráfica (Figura 1) podemos observar el tamaño del efecto de los

distintos estudios que componen el grupo de farmacoterapia (Farma) y psicoterapia
(Psico). Vemos que los tamaños de los efectos de los trabajos que componen el primer
grupo mencionado presentan mayor variabilidad (I-Squared=92,4%) que aquellos que
componen el segundo (I-Squared=63,2%). Siguiendo la clasificación de Higgins et al.
(Higgins, Thompson, Deeks y Altman, 2003), podemos considerar que en el primer grupo
la heterogeneidad de los tamaños de los efectos es alta, mientras que en el segundo caso
alcanza un nivel moderado. Por lo tanto, el grupo Psico puede considerarse como más
homogéneo en lo que se refiere al tamaño de los efectos.

335
Tabla 1.
Comparación del tipo de intervención.
Grupo k g linf lsup Q I2 w
Farma 12 0,38 0,26 0,49 144 92,4 65
Psico 9 0,5 0,38 0,61 71 63,2 46,5

En la tabla 1 mostramos un resumen de la información presente en la gráfica

previa, donde podemos observar que los tratamientos psicológicos (g=0,50) han
mostrado mayor efectividad para el tratamiento la depresión infanto-juvenil que las
terapias farmacológicas (g=0,38).
Tabla 2.
Resultados de homogeneidad
Fuente G gl p
Intergrupo 0,09 1 0,0974

En la tabla 2, podemos comprobar cómo la diferencia entre los tamaños medios

anteriormente expuesta alcanza niveles de significación estadística (Q=0,09, gl=1,
p=0,0974).
Discusión
Frente a dichos resultados, no se debería considerar los ISRS o los antidepresivos
Tricíclicos como la solución correcta de forma exclusiva, puesto que como se ha dicho
previamente, los medicamentos tienen la posibilidad de tener efectos terapéuticos
múltiples e inclusive adversos y, por consiguiente, no hay una exclusiva forma específica,
sino aquella que mejor se adecue al individuo. No debemos dejar de considerar los efectos
secundarios existentes de ciertos antidepresivos, como la aparición de vértigo,
hipotensión, temblor, sequedad de boca, hasta el aumento del peligro de autolesiones,
pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
Respecto al procedimiento psicológico, la Terapia Cognitivo Conductual se ha
mostrado como un procedimiento efectivo en el momento de abordar la depresión,
manteniendo dichos resultados en la etapa de post-tratamiento y en el seguimiento.
La Terapia Interpersonal además demostró su efectividad en el abordaje de este
trastorno, no obstante, el impacto opuesto fue puesto de manifiesto por los datos que se

336
han obtenido tras analizar la Terapia Familiar Sistémica, la cual no ha logrado unos
resultados favorecedores.
Como conclusión a lo expuesto, tenemos la posibilidad de sugerir la terapia
psicológica como el procedimiento de primera elección en el abordaje de la depresión
infanto-juvenil, no sólo por su efectividad empíricamente demostrada, sino además por
carecer de los efectos adversos (efectos secundarios) que observamos en los fármacos.
Por consiguiente, la iniciativa pasaría por un abordaje psicológico prioritario del trastorno
y, en esos casos en los cuales sea primordial, usar la ayuda farmacológica y no a la inversa
(García, 2020).

Referencias

Abramson, L. Y., Seligman, M. y Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans:

Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87(1), 49-74.
American Psychiatric Association - APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales DSM-5 (5a. ed. --.). Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New
York: Harper and Row. Republished as: Beck, A. T. (1970). Depression: Causes
and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
García, R. (2020). Eficacia de tratamientos en la depresión infanto-juvenil. Revista
Ábaco, 105-106, 104-112.
Hedges, L. V. y Olkin, I. (1985). Statistical methods for metaanalysis. Orlando, FL:
Academic Press.
Higgins, J. P. T., Thompson, S. G., Deeks, J. J. y Altman, D.G. (2003). Measuring
inconsistency in meta-analysis. British Medical Journal, 327, 557–560.
Jiménez, M. (1997). Tratamiento psicológico de problemas infantiles. Madrid: Ed.
Aljibe.
Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J. y Chevron, E.S. (1984).
Interpersonal psychotherapy of depression: A brief, focused, specific strategy.
Nueva York: Basic Books
Lewinsohn, P.M. (1975). Engagement in pleasant activities and depression level. Journal
of Abnormal Psychology, Vol. 84, 644-654.

337
Prieto, P. (2014). Función metaanalisis.fnc. Pendiente de publicar.
Rehm, L.P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Anexos.
Autor Año Título N Publicación
Hazell P., 2013 Tricyclic drugs 590 Cochrane Database Syst. Rev.2013
Mirzaie L. for depression Jun 18; 6:CD002317. Doi:
in children and 10.1002/14651858.CD002317.pub2.
adolescents.

Usala, T., 2008 Randomized 2530 European

Clavenna, A., controlled trials Neuropsychopharmacology 2008.
Zuddas, A., of selective Jan; 18(1):62-73. Epub 2007 Jul 26
Bonati, M. serotonin
reuptake
inhibitors in
treating
depression in
children and
adolescents: a
systematic
review and
meta-analysis.

Bernadka, D., 2006 Suicidal 6908 The British Journal of PsychiatryOct

Hadley, S., behaviour in 2006,189(5)393-
Roberts, C. youths with 398;DOI:10.1192/bjp.bp.105.011833
depression
treated with
new-generation
antidepressants
metaanalysis

Hammad, 2006 Suicidality in 4582 Arch. Gen. Psychiatry.2006 Mar;

T.A., pediatric 63(3):332-9.
Laughren, T., patients treated
Racoosin, J. with
antidepressant
drugs.

Wohlfarth, 2006 Antidepressants 4000 European Neuropsychopharma

T.D., van use in children cology 2006. Feb; 16(2):79-83. Epub
Zwieten, B.J., and adolescents 2005 Nov 18.
Lekkerkerker, and the risk of
F.J., Gispen- suicide.
de Wied,
C.C., Ruis,

338
J.R., Elferink,
A.J.,
Storosum,
J.G.

Hazell, P., 1995 Efficacy 294 BMJ 1995;310:897-901

O'Connell, oftricyclic
D., drugs in
Heathcote, treating child
D., and adolescent
Robertson, J., depression: a
Henry, O. meta-analysis

Jesse, B., 2007 Cognitive- 1447 J Am Acad Child Adolescent

Klein, B.A., Behavioral Psychiatry. 2007 November ;
Rachel, H., Therapy for 46(11): 1403–1413.
Jacobs, B.A., Adolescent
Mark, A., Depression: A
Reinecke, Meta-Analytic
Ph.D. Investigation of
Changes in
Effect-Size
Estimates

John R. 2006 Effects of 35 Psychol Bull. 2006 January; 132(1):

Weisz, Psychotherapy 132–149.
Carolyn A. for Depression
McCarty, in Children and
Sylvia M. Adolescents: A
Valeri. Meta-Analysis

Xavier 2002 Tratamiento 3452 Psicología Conductual, Vol. 10, Nº3,

Méndez, Ana psicológico de 2002, pp. 563-580.
I. Rosa, la depresión
Marisa infantil y
Montoya, adolescente:
José Pedro ¿evidencia o
Espada, José promesa?
Olivares,
Julio Sánchez
Meca

339
 ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y BIENESTAR SUBJETIVO ENTRE
USUARIOS Y NO-USUARIOS DE DROGAS MEXICANOS EN
CONTINGENCIA COVID-19
ANXIETY, DEPRESSION & SUBJECTIVE WELL-BEING BETWEEN
MEXICANS NON-USERS AND USERS OF ILLICIT DRUGS IN THE COVID-
19 CONTINGENCY
León Felipe Beltrán-Guerra y Jorge Luis Arellanez-Hernández
Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad Veracruzana, México

Resumen

La contingencia por COVID-19 ha propiciado diversas alteraciones en las

actividades laborales, económicas, sociales, recreativas, así como en la salud, detonando
en muchos casos síntomas o malestares emocionales. En el plano psicológico hay mucho
por comprender sobre las repercusiones de esta situación en los estados afectivos y el
comportamiento humano. El objetivo fue explorar las diferencias entre la presencia de
síntomas de ansiedad, depresión, bienestar subjetivo y condiciones de vida entre usuarios
y no usuarios de drogas ilícitas. Con un muestreo por conveniencia, se aplicó una encuesta
online. Participaron 485 personas radicadas en el estado de Veracruz, México, 74.6%
mujeres y 25.4% hombres, con 36 años promedio (DE=14.1). El 10.1% reportó consumo
de alguna droga. El grupo de personas usuarias mostró una edad promedio
significativamente menor. En cuanto a los indicadores de bienestar, los usuarios
registraron dedicarse en mayor porcentaje a estudiar, menor grado escolar, ingresos
familiares más bajos y menor accesos a servicios de salud; también reportaron niveles
más bajos de felicidad y satisfacción de vida, menor bienestar personal y dominio de vida,
así como mayor ocurrencia de síntomas de depresión. El nivel de satisfacción de bienes
y servicios en ambos grupos fue bajo, así como similares niveles de ansiedad. Los
hallazgos muestran la situación emocional de un grupo de mexicanos durante la
contingencia por COVID-19, dejando ver que quienes consumen drogas muestran mayor
deterioro en su salud mental y con ello en las condiciones de bienestar y sus entornos
sociales; es decir, a su calidad de vida. Se propone replicar el estudio en un contexto
distinto a fin de verificar los resultados y proponer lineamientos para el diseño de
intervenciones que incidan en la salud mental.

340
 Palabras clave: ansiedad, depresión, bienestar subjetivo, consumo de drogas,
COVID-19.

Abstract

The contingency for COVID-19 has led to alterations in work, economic, social,
recreational activities, as well as in health, triggering in many cases symptoms or
emotional discomforts. On psychological field, there is much to understand about the
repercussions of this situation on affective states and human behavior. Aim to explore the
differences between the presence of symptoms of anxiety, dejection, subjective well-
being and living conditions between users and non-users of illicit drugs. With a
convenience sampling, an online survey was applied. 485 people living in the state of
Veracruz, Mexico participated, 74.6% women and 25.4% men, with an average age of 36
(SD = 14.1). 10.1% reported the use of some drug. The group of users showed a
significantly lower average age. Regarding the well-being indicators, users registered a
higher percentage of dedication to studying, a lower school grade, lower family income
and less access to health services; they also reported lower levels of happiness and life
satisfaction, lower personal well-being and life control, as well as a higher occurrence of
depression symptoms. The level of satisfaction with public goods and services in both
groups was low, as well as similar levels of anxiety. The findings show the emotional
situation of a group of Mexicans during the COVID-19 contingency, showing that those
who use drugs show greater deterioration in their mental health and with it in the
conditions of well-being and their social environments, in other words in their quality of
life. It is proposed to replicate the study in a different context in order to verify the results
and propose guidelines for the design of interventions that affect mental health.
Keywords: anxiety, depression, subjective well-being, drug use, COVID-19.

Introducción

La contingencia ocasionada por el COVID-19 ha traído como consecuencia una

serie de afectaciones en diversas esferas de la vida cotidiana, en actividades laborales,
económicas, sociales, recreativas, deportivas y de salud. Dentro de este último rubro no
hay que omitir las alteraciones en los estados afectivos y el comportamiento en general,

341
trayendo consigo áreas donde la psicología afronta enormes retos, más allá de las
estrategias de promoción de la salud gestionadas en las estrategias de atención primaria,
así como en los espacios de atención hospitalaria.
En América Latina, diversos organismos internacionales destacan que, aunado a
las medidas para controlar los contagios en los sistemas de salud y a su vez rescatar la
economía, las medidas de distanciamiento social deben complementarse con medidas de
protección social que garanticen también el bienestar psicosocial de la población (OPS,
2020).
En esta región, el desarrollo de la Pandemia apenas en sus primeros meses agudizó
los problemas económicos y de salud que afectan al continente (OPS, 2020). En Europa
las implicaciones en la salud mental y el bienestar social son más palpables, donde no
sólo los pacientes de COVID-19 y sus familiares están requiriendo de intervención
psicológica para cuidar su salud mental, sino también el personal del sector salud, así
como también la población en general, que por el aislamiento y los cambios en su
cotidianeidad, han requerido en mayor medida de servicios de atención primaria. Para el
caso de Asia, particularmente en China, la ansiedad, depresión en intento suicida, son
síntomas ya presentes en un segmento importante de la población en general, en un 28%
cuya intervención se da con equipos multidisciplinarios (Ibañez-Vizoso, Alberdi-Páramo
y Díaz-Marsá, 2020).
Cabe destacar que los estudios enmarcados en el contexto de la pandemia por
COVID-19 que han explorado las consecuencias psicológicas en diferentes grupos
poblacionales, reportan altos niveles de estrés, estrés post-traumático, ansiedad,
depresión, entre otros (Balanzá-Martínez et al., 2020; Huarcaya-Victoria, 2020; Ibáñez-
Vizoso et al., 2020); características que a su vez son considerados como predictores del
consumo de sustancias psicoactivas.
En el caso de México, hay evidencia de que factores de riesgo psicosocial como
la ansiedad y la depresión, en un contexto con determinantes sociales de salud adversos,
no permiten a los individuos estar en condiciones de bienestar, colocándolos en
condiciones de vulnerabilidad, particularmente en el caso del segmento joven, quienes
presentan problemas de salud mental asociados al uso y abuso de drogas (Arellanez-
Hernández et al., 2017; González Forteza et al., 2015).
Pareciera ser, que entre más factores de riesgo a los que está expuestos los jóvenes,
mayores serán los efectos en su salud mental (Organización Mundial de la Salud, 2019).

342
De ahí la importancia de desarrollar estudios orientados a describir los niveles de
bienestar y su relación con variables que pueden afectar su situación emocional y la
calidad de vida en el contexto del COVID-19, que permitan contar con información para
la intervención psicológica orientada a promover estilos de vida saludables y el
afrontamiento a las condiciones adversas de la pandemia para mantener niveles de
bienestar (Balanzá-Martínez et al., en prensa). Por ello el objetivo de explorar las
diferencias entre la presencia de síntomas de ansiedad, depresión, bienestar subjetivo y
condiciones de vida entre usuarios y no usuarios de drogas ilícitas.

Método
Diseño
La investigación fue de corte cuantitativo, considerando un diseño transversal, no
experimental, correlacional, ex post facto, con dos grupos de comparación, No usuarios
y Usuarios de drogas ilícitas.
Participantes
Se consideraron como participantes las personas de nacionalidad mexicana
radicadas en el estado de Veracruz, mayores de 18 años, que a través de diversas redes
sociales aceptaron contestar una encuesta online. A través de un muestreo no
probabilístico, por conveniencia, se captaron 641 personas, de las cuales se excluyeron
aquellas que no contestaron la totalidad del instrumento, que tenían menos de 18 años, o
bien, que no fueran mexicanas. De esta forma, quedaron 485 personas entre 18 y 73 años,
74,6% mujeres y 25,4% hombres, con una edad promedio de 36,0 años (DE=14,1).
Instrumento
La encuesta online incluyó, además de las características sociodemográficas, tres
apartados:
— Bienestar Subjetivo y Condiciones de Vida (BISCOV). La escala se
conforma de cinco apartados: condiciones de vida (nivel escolar, ocupación, ingreso
familiar mensual y acceso a servicios de salud), Felicidad y Satisfacción de vida,
Bienestar personal, Satisfacción con los dominios de vida, y Satisfacción con los
bienes y servicios públicos, con un formato de respuesta Likert de 1 a 5 puntos
(Beltrán-Guerra y Arellanez-Hernández, 2020).
— Ansiedad y Depresión de Goldberg. Consta de dos subescalas, una para la
detección de síntomas de ansiedad y otra para síntomas de depresión, cada una

343
 conformada por nueve preguntas con respuesta dicotómica. Ambas subescalas han
sido desde hace tiempo adaptadas a población mexicana (Montón et al., 1993)
— Preguntas sobre consumo sustancias psicoactivas (alcohol, tabaco y
drogas ilícitas como mariguana, cocaína, inhalantes, cristal, heroína, etc.)
Procedimiento y consideraciones éticas
La encuesta digital se elaboró en la plataforma Google Forms. En la parte inicial
se presentó el consentimiento informado, poniendo especial atención en la descripción
del objetivo del estudio, la confidencialidad de las respuestas y el cuidado del anonimato
de todas las personas que aceptaran participar voluntariamente en el proyecto, como lo
plantean las diversas normas de ética en investigación (Secretaría de Salud, 2013). A
través de diversas redes sociales, se divulgó el link de la encuesta a fin de diseminarse
entre los meses de junio y julio del 2020. Todas las personas que participaron fueron
informadas de que los resultados estarán disponibles en los medios de divulgación de la
Universidad Veracruzana, México.

Resultados

Considerando el planteamiento de los objetivos del estudio, se procedió a explorar

el consumo de sustancias psicoactivas, a fin de clasificar a los participantes en dos grandes
grupos, los No usuarios y los Usuarios de drogas ilícitas. El 89,9% de los participantes
señalaron nunca haber usado alguna sustancia psicoactiva de carácter ilícito (436
participantes), mientras que el 10,1% reportó que por lo menos en una ocasión consumió
alguna droga ilícita (49 personas).
Una vez configurados los grupos se realizó una comparación entre sus
características sociodemográficas, encontrando que en el grupo de No usuarios hay un
porcentaje significativamente mayor de mujeres (77,5%) que de hombres (22,5%); en
cambio, en el grupo de Usuarios de drogas ilícitas existe un porcentaje similar entre
varones (51,0) y mujeres (49,0), x2 (1) = 18,959, p = ,000.
El grupo de Usuarios de drogas ilícitas registró una edad promedio
significativamente menor, de 27,0 años (DE= 8,27), en comparación con el grupo de No
usuarios, cuya edad promedio fue de 37,0 años (DE= 14,28), t (84,503) = 7,274, p = 0,000.
Se exploraron cuatro indicadores de calidad de vida: grado escolar, principal
ocupación, ingreso familiar mensual y acceso a servicios de salud. En lo que respecta al

344
grado de estudios se encontró que los No usuarios registraron un nivel escolar
significativamente mayor, un porcentaje más alto reportó estudios de posgrado, x2 (4) =
17,129, p = 0,002 (Tabla 1).
En cuanto a la ocupación, se encontró que el grupo de No usuarios presenta
porcentajes ligeramente mayores de personas que dedican a alguna actividad laboral,
mientras que en el grupo de Usuarios de drogas ilícitas sobresale un porcentaje
ligeramente más alto de personas que se dedican a estudiar y también un porcentaje mayor
sin ocupación alguna.
El ingreso familiar mensual reportado fue significativamente más alto en las
personas que conformaron el grupo de No usuarios, si bien debe de reconocerse que la
mayoría reportó un ingreso familiar menor a mil dólares mensuales, x2 (10) = 18,485, p
= 0,047 (Tabla 1).

345
 Tabla 1
Porcentajes de los indicadores de calidad de vida por grupo de estudio
No Usuarios de
usuarios drogas ilícitas
Grado de estudios
Posgrado 23,0 6,1
Licenciatura 67,4 81,6
Carrera técnica 0,7 -
Bachillerato 8,3 10,2
Secundaria 0,5 0,2
Sabe leer y escribir 0,2 -
Ocupación
Estudia 20,9 38,8
Trabaja 54,8 38,8
Estudia y trabaja 11,2 16,3
Administración del hogar 8,9 -
Ni estudia ni trabaja 4,1 6,1
Ingreso familiar mensual (dólares estadounidenses)
De US$2,369.23 o más 3,9 -
De US$2,132.29 a 2,3 4,1
US$2369.22
De US$1,888.91 a 1,6 2,0
US$2,132.29
De US$1,654.30 a 3,4 4,1
US$1,888.90
De US$1,417.11 a 4,6 4,1
US$1,654.29
De US$1,180.92 a 11,0 -
US$1,417.10
De US$944.74 a 11,5 6,1
US$1,180.91
De US$708.29 a 13,1 14,3
US$944.73
De US$472.19 a 16,3 18,4
US$708.28
De US$236.17 a 19,3 28,6
US$472.18
De US$0.00 a US$236.16 13,1 18,4
Acceso a servicios de salud
Privado 14,7 8,2
Público (Gubernamental) 70,4 67,3
Sin acceso 14,9 24,5
Nota: US= dólar estadounidense. Se considera un tipo de cambio de $21.17
pesos mexicanos por un dólar estadounidense, al 20 de octubre de 2020. Fuente:
www.xe.com

346
 En cuanto a los indicadores de bienestar subjetivo, el grupo de No usuarios
registró niveles significativamente más altos de felicidad y satisfacción de vida, mayor
bienestar personal y más satisfacción con los dominios de vida, en comparación con el
grupo de Usuarios de drogas (Tabla 2). En cambio, llama la atención que el nivel de
satisfacción con los bienes y servicios públicos fue muy similar en ambos grupos, muy
bajo.

Tabla 2
Calificaciones promedio de la percepción de bienestar subjetivo por grupo de
estudio
No Usuarios de
usuarios drogas ilícitas t(483)
M (DE) M (DE)
Felicidad y satisfacción de vida 3,7 (0,98) 3,2 (1,09) 3,770*
Bienestar personal 3,6 (0,89) 3,0 (0,93) 4,261*
Satisfacción con los dominios de vida 3,3 (1,03) 2,7 (0,94) 3,880*
Satisfacción con los bienes y 1,9 (0,86) 1,7 (0,69) 1,282
servicios públicos
Nota. M=promedio, DE= Desviación Estándar; * p < ,01.

En cuanto a la presencia de síntomas de ansiedad y depresión, independientemente

del grupo de estudio, los participantes reportaron altos porcentajes de sintomatología
ansiosa y aun más de depresión, si bien el grupo de Usuarios de drogas reportó una
ocurrencia mayor de síntomas de ansiedad y una presencia significativamente más alta de
sintomatología depresiva, x2(1) = 16,847, p < 0,001 (Tabla 3).

Tabla 3
Porcentaje de la ocurrencia de síntomas de ansiedad y depresión por grupo de
estudio
No usuarios Usuarios de drogas ilícitas
Ansiedad 31,2 38,8
Depresión 53,0 83,7

Finalmente, de acuerdo con lo esperado, la sintomatología de ansiedad y de

depresión correlacionaron positivamente entre sí, pero de manera inversa con los
347
indicadores de calidad de vida y bienestar subjetivo. Es muy claro que a mayor bienestar
personal mayor dominio de vida y un mayor ingreso familiar mensual; y que a mayor
bienestar personal menores síntomas de ansiedad y depresión. También sobresale que, a
mayor ingreso familiar, además de mayor bienestar personal, hay mayor dominio de vida
y mayor grado de estudios (Tabla 4).

Tabla 4
Correlaciones de los indicadores de vida, bienestar subjetivo, síntomas de
ansiedad y depresión
Bienestar Dominios Grado de
Ansiedad Depresión personal de vida estudios
Depresión 0,410**
Bienestar -0,318** -0,328**
personal
Dominios de vida -0,292** -0,345** 0,847**
Ingreso familiar -0,167** -0,248** 0,400** 0,411** 0,343**
mensual
Nota. Se priorizó reportar las correlaciones por encima de 0,3; * p < ,05; ** p < ,01

Conclusiones

El estudio ha permitido un acercamiento a la situación emocional de un grupo de

mexicanos durante la contingencia por COVID-19, donde las personas que han
reconocido haber usado alguna droga ilícita muestran mayor deterioro en su salud mental
y con ello en las condiciones de bienestar y sus entornos sociales.
Como parte de las propuestas del presente trabajo, se plantea considerar replicar
el estudio en contextos diferentes como por ejemplo cuando se permita mayor movilidad
social y menos confinamiento, a fin de verificar los resultados y proponer lineamientos
para el diseño de intervenciones que incidan en la salud mental.
De igual forma se propone considerar que, debido al alto impacto de la
contingencia por COVID-19 en la esfera psicológica y social de la población es necesario
desarrollar intervenciones para promover la salud mental a través de los medios digitales
donde se desenvuelven las interacciones sociales por el confinamiento, a fin de contribuir

348
a las propuestas que están surgiendo en países como España, donde se ubica al bienestar
psicológico como un factor clave para enfrentar el COVID-19, en tanto permite a los
individuos identificar situaciones adversas y afrontarlas crisis con medidas psicosociales
más efectivas (Ibáñez-Vizoso, et al., 2020; Ozamiz-Etxebarría et al., 2020)

Referencias

Arellanez Hernández, J.L., Márquez Barradas, M. L., y Romero Pedraza, E. (2017).

Violencia, estrés postraumático, ansiedad, depresión y su relación con el consumo
de drogas en adolescentes. En X. De San Jorge Cárdenas, P. Beverido Sustaeta,
B. Salas García y M. Díaz Ordoñez (Comp.), Consumo de alcohol y otras drogas:
riesgos, consecuencias y propuestas de atención en siete estados del país (1a ed.,
pp. 112-129). Editorial Códice.
Balanzá-Martínez, V., Kapczinskic, F., de Azevedo-Cardoso, T., Atienza-Carbonell, B.,
Rosa, A. R., Mota, J. C. y De Boni, R. B. (en prensa). The assessment of life style
changes during the COVID-19 pandemic using a multidimensional scale. Revista
de Psiquiatría y Salud Mental, 1-11. doi:10.1016/j.rpsm.2020.07.003
Beltrán Guerra, L.F. y Arellanez Hernández, J.L. (2020). Calidad psicométrica de la
escala “Bienestar Subjetivo y Condiciones de Vida” en adultos mexicanos.
Behavioral Psychology, 28(3), 481-501.
González-Forteza, C., Juárez López, C. E., Montejo León, L. de los A., Oseguera Díaz,
G., Wagner Echeagaray, F. A. y Jiménez Tapia, A. (2015). Ideación suicida y su
asociación con drogas, depresión e impulsividad en una muestra representativa de
estudiantes de secundaria del estado de Campeche, México. Acta Universitaria,
25(2), 29-34.
Huarcaya-Victoria, J. (2020). Consideraciones sobre la salud mental en la pandemia de
COVID-19. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 37(2),
327-334. doi:10.17843/rpmesp.2020.372.5419
Ibañez-Vizoso, J. E., Alberdi-Páramo, I. y Díaz-Marsá, M. (2020). International Mental
Health perspectives on the novel coronavirus SARS-CoV-2 pandemic. Revista de
Psiquiatría y Salud Mental, 13, 109–111.

349
Montón, C., Pérez Echeverria, M. J., Campos, R., García, J. y Lobo, A. (1993). Escalas
de ansiedad y depresión de Goldberg: una guía de entrevista eficaz para la
detección del malestar psíquico. Atención Primaria, 12(6), 345-349.
Organización Mundial de la Salud. (2019). Salud mental del adolescente. Recuperado de:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-mental-health
Organización Panamericana de la Salud. (2020). Informe COVID 19. Salud y economía:
una convergencia necesaria para enfrentar el COVID-19 y retomar la senda
hacia el desarrollo sostenible en América Latina y el Caribe. CEPAL/OPS.
Recuperado de:
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52536/OPSHSSCOVID-
19200027_spa.pdf?sequence=5&isAllowed=y
Ozamiz-Etxebarria, N., Dosil-Santamaria, M., Picaza-Gorrochategui, M. y Idoiaga-
Mondragon, N. (2020). Niveles de estrés, ansiedad y depresión en la primera fase
del brote del COVID-19 en una muestra recogida en el norte de España. Cadernos
de Saúde Pública, 36(4). doi:10.1590/0102-311x00054020
Secretaría de Salud. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que
establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la
salud en seres humanos. Recuperado de:
https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5284148&fecha=04/01/2013

350
 PREVENCIÓN DESDE LA PSICOLOGIA EN LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
PREVENTION FROM PSYCHOLOGY IN EATING DISORDERS
María Yolanda González-Alonso* y Marimar Herrero-Hernando**
*Universidad de Burgos; ** Asociación de Familiares de Anorexia y Bulimia de
Burgos (ADEFAB)

Resumen

Antecedentes. Los trastornos de la conducta alimentaria tienen gran impacto y

repercusión en la salud y se caracterizan por una conducta alterada en la ingesta de
alimentos y comportamientos excesivos en el control del peso. El objetivo de este estudio
es identificar pautas para la prevención de los trastornos de la conducta alimentaria.
Método. Se realiza una búsqueda sistemática en PsycINFO, Dialnet, Scopus y Web of
Science, se utiliza el sistema PRISMA incluyendo los artículos sobre la prevención en
trastornos de la conducta alimentaria publicados en los últimos cinco años y se plantean
algunas propuestas. Resultados. Se seleccionan nueve estudios que aportan información
sobre la efectividad de la prevención en diferentes contextos sanitarios y familiares,
dirigida a personas que presentan algún riesgo y al inicio de la adquisición de hábitos
alimenticios. Los programas que combinan la psicoeducación con un formato interactivo
y práctico funcionan mejor. Aunque se comprueba la falta de intervención en contextos
escolares y sociales y la escasez de propuestas interdisciplinares coordinadas.
Conclusiones. Los estudios encontrados evidencian iniciativas de prevención muy
eficaces cuando se dirigen a la persona que presenta alto riesgo o al inicio del trastorno;
se aplican en el campo educativo, familiar y sanitario; se combinan varios métodos y se
trabaja en equipo desde diferentes ámbitos, incluyendo la psicología. Las propuestas
desde la prevención, aunque es necesario seguir investigando, surgen como la forma más
adecuada, si se hacen desde la coordinación educativa, social y sanitaria, con diferentes
profesionales, bajo un modelo de capacitación para lograr un cambio actitudinal y
conductual que consiga la salud, bienestar y calidad de vida de estas personas y sus
familias.
Palabras claves: Trastornos de la conducta alimentaria, prevención, psicología,
coordinación.

351
 Abstract

Eating disorders have a major impact on health and are characterised by altered eating
behaviour and excessive weight control behaviours. The aim of this study is to identify
guidelines for the prevention of eating disorders. Methodology. A systematic search is
carried out in PsycINFO, Dialnet, Scopus and Web of Science, the PRISMA system is
used including the articles on prevention in eating disorders published in the last five
years and some proposals are made. Results. Nine studies are selected that provide
information on the effectiveness of prevention in different health and family contexts,
aimed at person at risk and at the beginning of the acquisition of eating habits.
Programmes that combine psychoeducation with an interactive and practical format work
best. However, there is a lack of intervention in school and social contexts and a shortage
of coordinated interdisciplinary proposals. Conclusion. The studies found evidence very
effective prevention initiatives when they are directed to the person who is at high risk or
at the beginning of the disorder; they are applied in the educational, family and health
field; several methods are combined and different fields, including psychology, work
together. Although further research is needed, prevention-based proposals are the most
appropriate way to achieve this if they are coordinated with different professionals from
the educational, social and health fields, using a training model to achieve a change in
attitude and behaviour that will improve the health, well-being and quality of life of these
people and their families.
Key words: Eating disorders, prevention, psychology, coordination.

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales y del

comportamiento, de etiología multidimensional que llevan a una alteración en la relación
con los alimentos (DSM 5, 2014), resultado de la interacción entre diferentes causas de
origen biológico, psicológico, familiar y sociocultural, y que daña significativamente la
salud y el funcionamiento psicosocial de la persona (Fairburn y Walsh, 2002).
Actualmente el aumento significativo de casos, la gravedad, la larga duración, la
tendencia a la cronicidad, la necesidad de tratamiento de varios profesionales, y la
frecuente hospitalización de las personas afectadas, les convierte en relevantes problemas

352
de salud pública tanto por los aspectos sociosanitarios como por los altos costos que se
requieren (Martínez-Martín y Bilbao-León, 2015).
Múltiples influencias psicosociales están implicadas en los trastornos de la
alimentación y/o síntomas que se pueden considerar factores de riesgo a tener en cuenta
(Culbert, Racine y Klump, 2015). También se asocia a un elevado riesgo de suicidio. Y
presentan una alta comorbilidad con otros trastornos como la depresión, la ansiedad, el
abuso de sustancias, los problemas de salud y la obesidad (González-Alonso, Escolar-
Llamazares, Martínez-Martín, Medina-Gómez y Mercado-Val, 2019).
Las intervenciones preventivas en el campo de la Salud Mental son aquellas que
tienen el objeto de reducir la incidencia, prevalencia y recurrencia de los trastornos
mentales, y el tiempo en que las personas permanecen con los síntomas o la condición de
riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo o retardando las recurrencias
y disminuyendo también el impacto que ejerce la enfermedad (ONU, 2013).
El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de investigaciones
empíricas que ayuden a identificar pautas para la prevención en los trastornos de la
conducta alimentaria

Método
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos Psycoinfo, Scopus, Web
of Science y Dialnet, desde 2016 hasta 2020 ambos inclusive. Las palabras claves
empleadas fueron en inglés, eating disorder, prevention program, y en español, Trastorno
de la conducta alimentaria y programa de prevención. Los criterios de inclusión y
exclusión que se aplicaron para la selección final de los artículos se especifican, siguiendo
los estándares de la declaración PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff y Altman, 2009).
Criterios de exclusión e inclusión
Los artículos originales incluidos se seleccionaron de acuerdo a los siguientes
criterios: artículos que abordaban los trastornos de la conducta alimentaria sobre
programas de prevención, que fueran estudios empíricos, controlados, cuantitativos y
publicados en forma de artículos, en lengua inglesa o española. Se descartan trabajos
teóricos o de revisión y aquellos que, aunque abordan los trastornos de conducta
alimentaria, no se centra en programas de prevención o combinan prevención e
intervención.

353
Proceso de selección de los artículos y evaluación de la calidad de los resultados
Se identifican un total de 234 referencias. Tras la eliminación de duplicados quedan
112. Se realizó una lectura rigurosa de los resúmenes buscando artículos completos y
quedan 53. Se revisan aquellos artículos que permitían el acceso completo a su contenido
de los que cumplían los criterios de inclusión y se seleccionaron finalmente un total de
nueve trabajos. El flujo completo de artículos de la búsqueda empleando el sistema
PRISMA de reporte gráfico (Moher et al., 2009) se especifica en la Figura 1.

Figura 1. Flujo de la selección de los artículos (Adaptado de Moher et al., 2009)

354
 Resultados

La información más relevante de los resultados se expone en la Tabla 1, donde aparece el

autor, el año, el país, la muestra, el tipo de diseño y el objetivo de cada uno de los nueve
estudios.
Tabla 1.
Características de los estudios incluidos
Autores N Diseño Objetivos
Akers et al., 408 mujeres Ensayo Rentabilidad del programa Body
2017 (M edad 21,6) aleatorio Project basado en la disonancia para reducir
EE UU los síntomas del TCA en mujeres con
insatisfacción corporal.
Bauer et al., 1.500 hombres Ensayo Mejorar el potencial de la prevención de los
2019 y mujeres >12 controlado TCA en niños y adolescentes con un riesgo
Alemania años aleatorizado elevado para el desarrollo de un TCA.
Golan y Ahmad, 224 niñas Ensayo Evaluar la aceptabilidad, viabilidad y eficacia
2018 13 a 15 años controlado de un programa interactivo de prevención del
Israel aleatorizado bienestar (en favor de mí mismo) cuando se
imparte en un entorno escolar frente a uno
extraescolar.
Jendrzyca y 773 niñas y Estudio Explorar el papel del estigma del peso en la
Warschburger 713 niños de 6 longitudinal insatisfacción corporal y los comportamientos
2016 a 11 años alimentarios.
Alemania
Lee et al., 2018 169 Estudio Evaluar la adaptabilidad y aceptabilidad de
Corea estudiantes (83 prospectivo de un programa de prevención.
+ 86 niñas) cohorte
M= 12,3
años
Nacke et al. 4160 mujeres Ensayos Evaluar el alcance, la eficacia, la adopción, la
2018 > 18 años controlados implementación y el mantenimiento de un
Alemania aleatorios programa combinado de detección en línea y
un programa de prevención personalizado.
Ovejero et al, 308 + 110 Cuasi- Evaluar la eficacia a corto, medio y largo
2020 mujer experimental plazo de un programa de prevención aplicado
España (M=14,6) longitudinal a adolescentes de 14 años.
Unikel- 133 hombres y Pre- Identificar los cambios en el riesgo de
Santocini et al., mujeres pretest experimental desarrollar trastornos de la conducta
2019 y 110 postest. alimentaria después de un año de seguimiento
México. de un programa de prevención basado en la
técnica de la disonancia cognitiva.
Vanderkruik et 105 mujeres Experimental Prevenir la aparición de trastornos de la
al., 2020 15 y los 18 alimentación desafiando el ideal delgado y
EE UU años promoviendo la aceptación del cuerpo a
través de actividades basadas en la disonancia

355
 Discusión

Los resultados evidencian la eficacia de la prevención, siendo observada desde

diferentes contextos, en personas con alto riesgo, combinado diferentes métodos y
valorando la eficacia del programa.
Algunos autores consideran efectiva la prevención en contextos amplios (Nacke
et al., 2019; Jendrzyca y Warschburger 2016; Ovejero et al. 2020; Unikel-Santocini et al.,
2019) para promocionar la salud en general. Los programas preventivos en el ámbito
escolar requieren gran cuidado en el diseño, profesionales preparados y bien coordinados.
Tienen como objetivo favorecer el desarrollo de habilidades y de recursos que permitan
el crecimiento integral de jóvenes y adolescentes. Estas estrategias y habilidades
(autoestima positiva, asertividad, habilidades comunicativas, seguridad en uno mismo,
imagen corporal positiva, etc.), se pueden aplicar a muchas situaciones de la vida de los
participantes. Sin embargo, ayudar en la construcción de estas estrategias puede resultar
efectivo para hacerles más resistentes a un TCA (Alday y Diéguez, 2012).
Por otro lado, Akers et al., (2017), Bauer et al. (2019), Golan y Ahmad (2018) y
Vanderkruik et al., (2020) igual que Stice y Shaw (2004) encuentran que las iniciativas
de prevención son más eficaces cuando se dirigen exclusivamente a sujetos que presentan
alto riesgo de desarrollar un trastorno de alimentación ya que serían sujetos más
comprometidos con el desarrollo del programa que cuando se dirige a población general.
Además, Bauer et al. (2019); Lee et al. (2018) y Nacke et al. (2019) encuentran
que los programas más eficaces son aquellos que combinan la psicoeducación con un
formato interactivo y práctico, ya que facilitan que los sujetos adquieran nuevos
conceptos y herramientas que promuevan el cambio actitudinal y conductual. Por otra
parte, los programas parecen ser más eficaces cuando se trabaja con el colectivo y la edad
de mayor riesgo, mujeres entre 12-24 años, aunque algunos autores también realizan
propuestas para varones (Bauer et al., 2019; Jendrzyca y Warschburger 2016; Lee et al.,
2018; Unikel-Santocini et al., 2019). La prevención de los TCA debe orientarse a la etapa
del ciclo vital en la que presentan principalmente su inicio y cuando muchos de los hábitos
alimentarios inapropiados no se han adquirido aún de manera estable. Debido a la
complejidad de los TCA, es decir su etiología multifactorial y la dificultad de su abordaje,
es necesario un equipo de profesionales de distintas disciplinas que cuente con psicólogos
desde el inicio, para obtener beneficios como detección precoz, menor tiempo de

356
evolución con rápida recuperación, menor gravedad y mejor calidad de vida (Rutsztein et
al. 2011).
Una debilidad que presentan los programas de prevención es los pocos temas
abordados en el contexto escolar y social relacionados con este trastorno.
Últimamente la investigación se está centrando más en las diferencias individuales
de los factores de riesgo (Escolar-Llamazares et al., 2017; McLaren y Piran, 2012), y en
la faceta del reconocimiento emocional (Calvo et al., 2014). Tanto para la predisposición
a los TCA, como para la resistencia al cambio que dificulta su recuperación, los
problemas emocionales que padecen los jóvenes, sus dificultades de reconocimiento e
inadecuada regulación facilitan los TCA (Vögele y Gibson, 2010) y su afrontamiento
saludable debería ser incluido en los programas de prevención.

Conclusiones

Resulta imprescindible la presencia de dispositivos que tengan como papel

esencial la prevención, detección y disminución de los factores de riesgo. Conviene
realizar investigaciones que permitan desarrollar estrategias de prevención y detección.
Todo lo mencionado anteriormente pone en evidencia la necesidad de diseñar
propuestas de atención que actúen antes de la aparición de los TCA, generando programas
que fomenten los factores de protección y que ayuden a la reducción de la vulnerabilidad
de la población ante los factores de riesgo que pueden llevar a este tipo de trastornos.
Por tanto, es necesario seguir avanzado en la investigación focalizada en la
psicopatología, especialmente sobre los mecanismos y procesos que explican y mantienen
los trastornos de la conducta alimentaria, como eje básico para el desarrollo de nuevos
programas de prevención eficaces e incluir la evaluación de los existentes.

Referencias
*Estudios incluidos en la síntesis
*Akers, L., Rohde, P., Stice, E., Butryn, M. L. y Shaw, H. (2017). Cost-effectiveness of
achieving clinical improvement with a dissonance-based eating disorder prevention
program. Eating disorders, 25(3), 263-272. doi:10.1080/10640266.2017.1297107
Alday, J. y Diéguez, M. (2012). La atención a personas diagnosticadas de TCA. Madrid:
Asociación Española de Neuropsiquiatría.

357
American Psychiatric Association. (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos
del DSM-5: Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From
DSM-5. American Psychiatric Pub.
*Bauer, S., Bilić, S., Reetz, C., Ozer, F., Becker, K., Eschenbeck, H., Kaess, M., Rummel-
Kluge, C., Salize, H-J., Diestelkamp, S. y Moessner, M. (2019). Efficacy and cost-
effectiveness of Internet-based selective eating disorder prevention: study protocol
for a randomized controlled trial within the ProHEAD Consortium. Trials, 20(1),
91. doi:10.1186/s13063-018-3161-y
Calvo, R., Gallego, L. T., Solórzano, G., Kassem, S., Morales, C., Codesal, R. y Blanco,
A. (2014). Procesamiento emocional en pacientes con trastornos de conducta
alimentaria adultas vs adolescentes: reconocimiento emocional y teoría de la
mente. Nutrición Hospitalaria, 29(4), 941-952.
Culbert, K. M., Racine, S. E. y Klump, K. L. (2015). Research Review: What we have
learned about the causes of eating disorders–a synthesis of sociocultural,
psychological, and biological research. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 56(11), 1141-1164.
Escolar-Llamazares, M. C., Martínez Martín, M. Á., González Alonso, M. Y., Medina
Gómez, M. B., Mercado Val, E. y Lara Ortega, F. (2017). Factores de riesgo de
trastornos de la conducta alimentaria entre universitarios: Estimación de
vulnerabilidad por sexo y edad. Revista mexicana de trastornos alimentarios, 8(2),
105-112.
Fairburn, C. G. y Walsh, B. T. (2002). Atypical eating disorders (eating disorder not
otherwise specified). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook, 2,
171-177.
*Golan, M. y Ahmad, W. A. (2018). Efficacy Trial of an Innovative Group Theories and
Practices and Body Image Academic Initiative for College Students. J Community
Med Health Educ, 8(619), 2161-0711. doi:10.1016/j.eatbeh.2018.08.003
González-Alonso, M. Y., Escolar-Llamazares, M. C., Martínez-Martín, M. À., Medina-
Gómez, M. B. y Mercado-Val, E. (2019). Comorbilidad de los trastornos
alimentarios con ansiedad y depresión en estudiantes universitarios: revisión
sistemática. Revista Argentina de clínica psicológica, 28(4), 375-384.

358
*Jendrzyca, A. y Warschburger, P. (2016). Weight stigma and eating behaviours in
elementary school children: A prospective population-based study. Appetite, 102,
51-59. doi:10.1016/j.appet.2016.02.005
*Lee, G. Y., Park, E. J., Kim, Y. R., Kwag, K. H., Park, J. H., An, S. H., ... Treasure, J.
(2018). Feasibility and acceptability of a prevention program for eating disorders
(Me, You and Us) adapted for young adolescents in Korea. Eating and Weight
Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 23(5), 673-683.
doi:10.1007/s40519-017-0436
Martínez-Martín, M. A. y Bilbao-León, M. C. (2015). Los trastornos de la Conducta
Alimentaria en el contexto universitario. En Autor (Eds.), Todo sobre los
Trastornos de la Conducta Alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la
experiencia y la evidencia científica (pp. 535–564). Tarragona: Altaria.
McLaren, L. y Piran, N. (2012). Prevention of disordered eating through structural
change: The population health framework and lessons from case studies in intensive
community-based intervention. Preventing eating-related and weight-related
disorders: Collaborative research, advocacy, and policy change, 1, 45-69.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. y Prisma Group. (2009). Puntos de
presentación de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis: la
declaración PRISMA. PLoS Medicine, 6(7), e1000097.
*Nacke, B., Beintner, I., Görlich, D., Vollert, B., Schmidt-Hantke, J., Hütter, K., Taylor,
B. y Jacobi, C. (2019). everyBody–Tailored online health promotion and eating
disorder prevention for women: Study protocol of a dissemination trial. Internet
interventions, 16, 20-25 doi:10.1016/j.invent.2018.02.008
ONU de la Salud, Asamblea Mundial. (2013). Plan de acción integral sobre salud mental
2013-2020 (No. WHA66. 8).
*Ovejero, O. J., Espinoza Guzmán, P., González González, M., Subiza Pérez, I., Becerra
Castro, A., Escursell, R. M. y Mora Giral, M. (2020). Universal prevention program
of eating, weight and body image problems in adolescents: A 12-month follow-
up. Psicothema, 32(2), 204-213. doi:10.7334/psicothema2019.296
Rutsztein, G., Elizathe, L., Scappatura, M., Murawski, B., Lievendag, L., Leonardelli, E.,
Custodio, J. y Galarregui, M. (2011). Imagen corporal y hábitos alimentarios en
adolescentes. Un dispositivo de intervención orientado a la prevención de los

359
 trastornos alimentarios. Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de
Psicología/UBA, 1, 33-50
Stice, E. y Shaw, H. (2004). Eating disorder prevention programs: a meta-analytic
review. Psychological bulletin, 130(2), 206.
*Unikel-Santocini, C., de León-Vázquez, C. D., Rivera-Márquez, J. A., Bojorquez-
Chapela, I. y Méndez-Ríos, E. (2019). Dissonance-based Program for Eating
Disorders Prevention in Mexican University Students. Psychosocial Intervention,
28(1), 29-35. doi:10.5093/pi2018a17
*Vanderkruik, R., Conte, I. y Dimidjian, S. (2020). Fat talk frequency in high school
women: Changes associated with participation in the Body Project. Body Image,
34, 196-200. doi:10.1016/j.bodyim.2020.06.002
Vögele, C. y Gibson, L. (2010). Mood, emotions and eating disorders. Oxford Handbook
of Eating Disorders. Series: Oxford Library of Psychology, 1, 180-205.

360
 AUTOCONCEPTO, DEPRESIÓN, FAMILIA Y VICTIMIZACIÓN COMO
PREDICTORES DE LA IDEACIÓN SUICIDA EN ADOLESCENTES CON
PENSAMIENTOS SUICIDAS
SELF-CONCEPT, DEPRESSION, FAMILY AND VICTIMIZATION AS
PREDICTORS OF SUICIDAL IDEATION IN ADOLESCENTS WITH
SUICIDAL THOUGHTS
Yeni Rocío Cruz-Manrique*, Lourdes Cortés-Ayala* y Eli Leonardo Malvaceda-
Espinoza**
*
Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Yucatán, México; **Escuela de
Psicología, Universidad de San Ignacio de Loyola, Perú

Resumen

La adolescencia representa un grupo de edad importante para detectar, sensibilizar e

intervenir en problemáticas como el suicidio y la violencia, siendo ambos prevenibles. El
suicidio constituye la segunda causa principal de muerte entre 15 a 29 años de edad, por
lo que resulta prioritario estudiarlo desde el surgimiento del pensamiento suicida junto
con las condiciones de riesgo y de protección. El objetivo de este estudio es analizar la
relación entre el autoconcepto, la sintomatología depresiva, la funcionalidad familiar, la
victimización escolar y la victimización de pareja con la ideación suicida en adolescentes
con pensamientos suicidas. Participaron 971 estudiantes mexicanos (44% hombres, 56%
mujeres) de secundaria, entre 11 y 17 años (M = 13; SD = 1,02), identificados con
ideación suicida de acuerdo con el puntaje obtenido en la Escala de Ideación Suicida de
Roberts (1980) (α = 0,83). También se administró la Escala de Autoconcepto Forma-5 (α
= 0,71), Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Estados Unidos
(CESD-7) (α = 0,73), Escala de APGAR (α = 0,76), Escala de Victimización en la Escuela
(α = 0,88) y Escala de Violencia en las Relaciones de Parejas Adolescentes (CADRI) (α
= 0,88). Resultados. El 19% de la varianza es explicado por cinco variables asociadas con
la ideación suicidas en adolescentes con pensamientos suicidas: un bajo autoconcepto
social y familiar, alta sintomatología depresiva, baja funcionalidad familiar y alta
victimización escolar relacional. Se analizan las implicaciones de estos resultados para la
prevención.

361
Palabras clave: Ideación suicida, autoconcepto, depresión, familia, victimización.

Abstract
Adolescence represents an important age group to detect, sensitize and intervene in
problems such as suicide and violence, both of which are preventable. Suicide is the
second leading cause of death between 15 and 29 years of age, so it is a priority to study
it from the onset of suicidal thinking along with risk and protective conditions. The
objective of this study is to analyze the relationship between self-concept, depressive
symptoms, family functionality, school victimization and partner victimization with
suicidal ideation in adolescents with suicidal thoughts. 971 Mexican high school students
(44% men, 56% women) participated, between 11 and 17 years old (M = 13; SD = 1.02),
identified with suicidal ideation according to the score obtained on the Suicidal Ideation
Scale of Roberts (1980) (α =. 83). The Form-5 Self-Concept Scale (α = .71), Depression
Scale of the Center for Epidemiological Studies of the United States (CESD-7) (α = .73),
APGAR Scale (α = .76), School Victimization Scale (α = .88) and Violence Scale in Teen
Relationships (CADRI) (α = .88) were also administered. 19% of the variance is
explained by five variables associated with suicidal ideation in adolescents with suicidal
thoughts: low social and family self-concept, high depressive symptoms, low family
functionality, and high relational school victimization. The implications of these results
for prevention are analyzed
Keywords: Suicidal ideation, self-concept, depression, family, victimization.

Introducción

La adolescencia representa un período importante de riesgo de suicidio,

considerado como segunda causa de muerte (WHO, 2014). En México, la probabilidad
de que los adolescentes se suiciden es mayor en comparación con los adultos mayores
(OECD, 2019). La ideación suicida constituye un factor predictor del suicidio
(Hermosillo-De la Torre, Vacio, Méndez-Sánchez, Palacios y Sahagún, 2015; Pereira y
Cardoso, 2015), por lo que es relevante su análisis científico (Klonsky, May y Saffer,
2016), dada su alta incidencia entre los adolescentes (Cortés, Vega, López y Garma, 2020;
Ruiz-Robledillo, Ferrer-Cascales, Albaladejo-Blázquez y Sánchez-SanSegundo, 2019).

362
 El suicidio es prevenible si se impide la concreción de la ideación suicida (OMS,
2014); no obstante, el pensamiento y la conducta suicida son fenómenos complejos
influenciados por diversos factores. Para Joiner (2009), la ideación suicida representa la
capacidad suicida para la acción, explicada a partir de factores personales (dolor y miedo),
familiares (desajustes con la familia), interpersonales (experiencias violentas) y
comunitarios (falta de pertenencia con la comunidad).
La investigación señala entre los factores individuales predictivos de la ideación
suicida en adolescentes al autoconcepto (Sánchez-Sosa, Villarreal-González, Musitu y
Martinez Ferrer, 2010) y la sintomatología depresiva (Gómez, Núñez, Agudelo y
Grisales, 2020). A estas variables se suman otras que potencian las condiciones de mayor
riesgo (Klonsky y May, 2015; O´Connor y Kirtley, 2018), como un contexto familiar con
poco apoyo (Cortés et al., 2020; DeVille et al., 2020), la victimización entre pares en el
contexto escolar (Romo, y Kelvin, 2016) y la victimización de pareja en el contexto
interpersonal (Belshaw, Siddique, Tanner, & Osho, 2012). El presente estudio se interesa
en la explicación de la ideación suicida a partir del autoconcepto, la sintomatología
depresiva, la funcionalidad familiar, la victimización escolar y la victimización de pareja,
en adolescentes con pensamientos suicidas.

Método
Participantes
Participaron en la investigación 971 adolescentes mexicanos de educación
secundaria; de los cuales 44% eran hombres y 56% mujeres, con un rango de edad de 11
a 17 años (M = 13, SD = 1,02), con indicadores de ideación suicida, seleccionados a través
de un muestreo no probabilístico de tipo intencional.
Instrumentos
Escala de Ideación Suicida (Roberts, 1980; adaptación de Mariño, Medina-Mora,
Chaparro y González-Forteza, 1993). Conformada por cuatro ítems (α = 0,83), mide la
ocurrencia de síntomas de ideación suicida en la última semana. Las opciones de
respuesta van de 1 (0 días) a 4 (5 - 7 días). La obtención de puntuaciones superiores a 5
indican presencia de ideación suicida.
Escala de Autoconcepto Forma-5 (García y Musitu, 1999). Conformada por 30
ítems, mide la percepción que tiene la persona de sí misma, a través de cinco dimensiones:
Autoconcepto familiar (α = ,81), Autoconcepto escolar (α = ,84), Autoconcepto

363
emocional (α = 0,77), Autoconcepto social (α = 0,65), y Autoconcepto físico (α = 0,73).
Se responde con una escala tipo Likert que van de 1 (nunca) a 5 (siempre).
Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Estados Unidos
(Radloff, 1977, con adaptación de Herrero y Meneses, 2006). Conformada por de siete
ítems (α = 0,73) mide un factor de sintomatología depresiva en el último mes. Se responde
con una escala tipo Likert de 1 (nunca) a 4 (siempre).
Escala de APGAR (Smilkstein, Ashworth y Montano, 1982; con adaptación de
Bellón Saameño, Delgado Sánchez, Luna del Castillo y Lardelli Claret,1996). Está
constituida por cinco ítems (α = 0,76) que miden satisfacción de funcionalidad familiar.
Las opciones de respuesta van de 1 (casi nunca) a 3 (casi siempre).
Escala de Victimización en la Escuela (Cava, Musitu y Murgui, 2007). Constituida
por 20 ítems que miden la frecuencia de experimentar victimización en el último año, está
conformada por tres dimensiones: victimización directa física (α= 0,67), victimización
directa verbal (α = 0,82) y victimización indirecta o relacional (α = 0,90). Se responde
con una escala que va de 1 (nunca) a 4 (siempre).
Escala de Violencia en las Relaciones de Parejas Adolescentes (Wolfe et al., 2001;
versión adaptada por el Equipo Lisis de la Universidad de Valencia). Mide la frecuencia
de actos violentos recibidos en las relaciones de pareja. Este estudio utilizó la sub-escala
de Victimización con 17 ítems, que conforman tres factores: Victimización relacional (α
= 0,64), Violencia verbal (α = 0,87) y Violencia física (α = 0,77). Se responde con una
escala que va de 0 (nunca) a 3 (con frecuencia).
Procedimiento
Tras obtener los permisos correspondientes de las autoridades educativas y
consentimiento informado se administraron los instrumentos en los salones de clase,
previa explicación del objetivo del mismo a los estudiantes. En todos los casos, la
participación fue voluntaria, anónima y supervisada por los investigadores.
Diseño y análisis estadístico
Es un estudio transversal, de alcance correlacional, retrospectivo, no
experimental. Se obtuvieron estadísticos descriptivos para los factores de las escalas
(medias y desviaciones estándar); con los puntajes obtenidos en la Escala de ideación
suicida se seleccionó a los participantes de este estudio, ya que fueron quienes obtuvieron
puntuaciones superiores a 5, que indican presencia de ideación suicida. Posteriormente se

364
realizaron modelos de regresión lineal múltiple jerárquica. Se utilizó el programa Statistic
Package for the Social Sciences (SPSS) versión 24,0.

Resultados

El análisis de regresión lineal múltiple jerárquica para explicar a la ideación

suicida incluye variables predictoras del nivel individual, familiar, escolar e interpersonal.
El diagnóstico de colinealidad arroja coeficientes dentro de los límites permitidos VIF ≤
5. En la Tabla 1 puede apreciarse que el modelo resultante reveló una significancia que
indica que al menos uno de los predictores explica el 19% de la varianza de la ideación
suicida. Los resultados revelan cinco variables significativas: sintomatología depresiva,
que estuvo asociada directamente a la ideación suicida, autoconcepto familiar y
funcionalidad familiar asociados negativamente, victimización escolar relacional,
asociado de manera positiva y autoconcepto social con una relación negativa; se obtiene
que la sintomatología depresiva es la variable que presentó una asociación más fuerte.
Tabla 1
Análisis de regresión lineal obtenido para la predicción de la ideación suicida a partir de las
variables individuales, familiares, escolares e interpersonales en una muestra de adolescentes
con pensamientos suicidas.

Predictor B(β) SD t p
Nivel individual
A. Emocional 0,02 (0,04) 0,01 1,33 0,182
A. Físico -,00 (-0,01) 0,02 -0,45 0,648
S. Depresiva 0,18 (0,25) 0,02 7,90 < ,001
Nivel familiar
A. Familiar -0,06 (-0,07) 0,03 -2,06 0,040
Funcionalidad -0,13 (-0,10) 0,04 -3,10 0,002
Nivel escolar
A. Académico -0,00 (0,01) 0,02 0,37 0,710
V. Física 0,03 (0,02) 0,05 0,68 0,494
V. Verbal 0,01 (0,01) 0,03 0,34 0,730
V. Relacional 0,06 (0,14) 0,02 2,97 0,003
Nivel interpersonal
A. Social -0,06 (-0,08) 0,02 -2,22 0,027
V. Pareja Física 0,07 (0,03) 0,06 1,01 0,312
V. Pareja Verbal -0,01 (-0,02) 0,03 -0,54 0,589
V. Pareja Relacional 0,12 (0,05) 0,09 1,31 0,190
Notas. R = 0,441, R² = 0,194, R² Ajustado = 0,184, F = 17,8, gl1 = 13, gl2 = 957, p≤ 0,001

365
 Discusión

El principal hallazgo es que se confirma que la ideación suicida constituye un

fenómeno complejo influenciados por diversos factores, en este caso son la
sintomatología depresiva, autoconcepto familiar, satisfacción con el funcionamiento
familiar, victimización escolar relacional y autoconcepto social. Así también se confirma
la relevancia de abordar el pensamiento suicida desde una perspectiva multifactorial
(Joiner, 2009; Klonsky y May, 2015; O´Connor y Kirtley, 2018). Estos resultados son
similares a los obtenidos por otros estudios, que encuentran relación entre variables como
la sintomatología depresiva, el funcionamiento familiar, el autoconcepto social y la
victimización escolar en sus modelos explicativos de la ideación, desde una perspectiva
psicosocial (Romero, Villarreal, Callejas, Sánchez y Musitu, 2019; Sánchez-Sosa, et al.,
2010; Valadez-Figueroa, Chávez-Hernández, Vargas-Valadez y Ochoa- Orendain, 2019).
También, se refrenda a la sintomatología depresiva como una condición individual
predictiva de la ideación suicida, consistente con otros estudios que confirman a la
depresión como factor de riesgo (Gómez et al., 2020). Asimismo, se señala el papel
predictivo del contexto familiar (de apoyo y satisfacción con su funcionamiento)
constituyendo un factor protector para la ideación suicida (Cortés et al., 2020; Chávez-
Hernández et al., 2017). De igual modo, estos hallazgos orientan a considerar a la
victimización escolar entre pares como una variable relevante en el estudio de la ideación
suicida (Romo y Kelvin, 2016). Finalmente, los resultados reafirman el rol predictivo de
la percepción negativa del desempeño social en la ideación suicida, en la línea de lo
reportado por Sánchez-Sosa et al. (2010).
En conclusión, la complejidad del fenómeno de ideación suicida implica un
trabajo preventivo desde un análisis multinivel que incluya los diversos contextos del
adolescente. Recomendamos incluir en las acciones de detección e intervención del riesgo
de suicidio el abordaje de la ideación suicida desde aspectos como la sintomatología
depresiva, el apoyo y satisfacción del funcionamiento familiar, las experiencias de
victimización escolar interpersonal entre pares y la red social del adolescente.
Entre las limitaciones de este estudio está la importancia de incluir un análisis por
sexo y entorno cultural. Lo anterior en función de que algunos estudios señalan a las
mujeres con mayor riesgo a la ideación suicida (Cruz, Cortés, Herrera y Rodríguez, 2018),
no obstante, es posible el efecto moderador que puede tener los estereotipos de género

366
(Sarmiento y Aguilar, 2011). Además, también deben considerarse con cautela el tipo de
muestreo utilizado en la generalización de los resultados encontrados. A pesar de esto,
hay que destacar la consistencia obtenida con los estudios previos.

Referencias

Bellón Saameño, J. A, Delgado Sánchez, A., Luna de Castillo, J. D. y Lardelli Claret, P.

(1996). Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar-
familiar. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de
Familia y Comunitaria, 18(6), 289-296.
Belshaw, S. H., Siddique, J. A., Tanner, J. y Osho, G. S. (2012). The Relationship
Between Dating Violence and Suicidal Behaviors in a National Sample of
Adolescents. Violence and Victims, 27(4), 580–591. doi:10.1891/0886-
6708.27.4.580
Cava, M. J., Musitu, G. y Murgui, S. (2007). Individual and social risk factors related to
overt victimization in a sample of Spanish adolescents. Psychological Reports,
101(1), 275–290. doi:10.2466/pr0.101.1.275-290
Chávez-Hernández, A. M., Correa-Romero, F. E., Klein-Caballero, A. L., Macías-García,
L. F., Cardoso-Espindola, K. V. y Acosta-Rojas, I. B. (2017). Sintomatología
depresiva, ideación suicida y autoconcepto en una muestra de niños
mexicanos. Avances en Psicología Latinoamericana, 35(3), 501-514.
Cortés A, L., Vega, C. J., López, R. J. A. y Garma, I. S. D., (2020). Predicción de la
ideación suicida desde la percepción de la crianza parental en adolescentes
yucatecos. Revista de Psicología de la Universidad Autónoma del Estado de
México, 9(18), 31-53.
Cruz Manrique, Y. R., Cortés Ayala. M. L., Herrera Olaizola, J. y Rodríguez Díaz, F. J.
(2018). Victimización en pareja, victimización escolar y familia como
predictores de ideación suicida. En Á. M., Campos, S. C. P., Y., Zubizarreta,
Gancedo y Marcos, V. (Dir.) Libro de actas XI Congreso Internacional de
Psicología Jurídica y Forense (pp. 417-418).
DeVille, D. C., Whalen, D., Breslin, F. J., Morris, A. S., Khalsa, S. S., Paulus, M. P. y
Barch, D. M. (2020). Prevalence and Family-Related Factors Associated With
Suicidal Ideation, Suicide Attempts, and Self-injury in Children Aged 9 to 10

367
 Years. JAMA Network Open, 3(2), 1–11.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20956
García, F. y Musitu, G. (1999). AF5: Autoconcepto Forma 5. Madrid:Tea Ediciones.
Gómez Tabares, A. S., Núñez, C., Agudelo Osorio, M. P. y Grisales Aguirre, A. M.
(2020). Riesgo e Ideación Suicida y su Relación con la Impulsividad y la
Depresión en Adolescentes Escolares. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y
Evaluación Psicológica, 1(54), 147–163. doi:10.21865/ridep54.1.12
Hermosillo-De la Torre, A. E., Vacio Muro, M. A., Méndez-Sánchez, C., Palacios Salas,
P. y Sahagún Padilla, M. A. (2015). Sintomatología depresiva, desesperanza y
recursos psicológicos: una relación con la tentativa de suicidio en una muestra de
adolescentes mexicanos. Acta Universitaria, 25(NE-2), 52-56.
Herrero, J. y Meneses, J. (2006). Short Web-based versions of the perceived stress (PSS)
and Center for Epidemiological Studies-Depression (CESD) Scales: A
comparison to pencil and paper responses among Internet users. Computers in
Human Behavior, 22(5), 830–846. doi:10.1016/j.chb.2004.03.007
Joiner, T. E. (2009). Suicide Prevention in Schools as Viewed Through the Interpersonal-
Psychological Theory of Suicidal Behavior. School Psychology Review, 38(2),
244–248.
Klonsky, E. D. y May, A. M. (2015). The Three-Step Theory (3ST): A New Theory of
Suicide Rooted in the “Ideation-to-Action” Framework. International Journal of
Cognitive Therapy, 8(2), 114–129. doi:10.1521/ijct.2015.8.2.114
Klonsky, E. D., May, A. M. y Saffer, B. Y. (2016). Suicide, Suicide Attempts and Suicidal
Ideation. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 1–24. doi:10.1146/annurev-
clinpsy-021815-093204
Mariño, M. C., Medina-Mora, M. E., Chaparro, J. J. y González-Forteza, C. (1993).
Confiabilidad y Estructura Factorial del CES-D en una Muestra de Adolescentes
Mexicanos. Revista Mexicana de Psicología, 10(2), 141–145.
O´Connor, R. y Kirtley, O. J. (2018). The integrated motivational–volitional model of
suicidal behaviour. Philosophical Transactions of the Royal Society, (373).
doi:10.1098/rstb.2017.0268
OECD (2019). Society at a glance 2019: A spotlight on LGBT people. OECD Publishing,
París. Recuperado de: https://www.oecd.org/social/society-at-a-glance-
19991290.html

368
OMS Organización Mundial de la Salud. (2014). Prevención del suicidio: un imperativo
social. Luxembourg: Autor.
Pereira, A. y Cardoso, F. (2015). Suicidal Ideation in University Students: Prevalence and
Association with School and Gender. Paidéia (Ribeirão Preto), 25(62), 299-306.
doi:10.1590/1982- 43272562201503
Romero A., A., Villarreal G., M.E., Callejas J., J.E., Sánchez S., J.C. y Musitu G. (2019).
La violencia relacional en la adolescencia: Un análisis psicosocial. Psicología y
Salud, 29(1), 103-113.
Romo, M. L. y Kelvin, E. A. (2016). Impact of bullying victimization on suicide and
negative health behaviors among adolescents in Latin America. Revista
Panamericana de Salud Pública, 40(5), 347–355.
Ruiz-Robledillo, N., Ferrer-Cascales, R., Albaladejo-Blázquez, N. y Sánchez-
SanSegundo, M. (2019). Family and School Contexts as Predictors of Suicidal
Behavior among Adolescents: The Role of Depression and Anxiety. Journal of
Clinical Medicine, 8(12), 1-13. doi:10.3390/jcm8122066
Sánchez-Sosa, J. C., Villarreal-González, M. E., Musitu, G. y Martinez Ferrer, B. (2010).
Ideación Suicida en Adolescentes: Un Análisis Psicosocial. Psychosocial
Intervention, 19(3), 279–287. doi:10.5093/in2010v19n3a8
Sarmiento S, C. y Aguilar V, J. (2011). Predictores familiares y personales de la ideación
suicida en adolescentes. Psicología y Salud, 21(1), 25–30.
Valadez-Figueroa, I., Chávez-Hernández, A. M., Vargas-Valadez, V. y Ochoa- Orendain,
M. C. (2019). Componentes cognoscitivos, comportamentales y afectivos de la
ideación suicida y su relación con situaciones cotidianas de la vida familiar en
adolescentes mexicanos. Acta Universitaria 29. doi:10.15174.au.2019.2489
WHO World Health Organization. (2014). Preventing suicide: A global imperative.
Recuperado de: https://www.who.int/mental_health/suicide-
prevention/world_report_2014/en/

369
FOCOS DE MALESTAR EMOCIONAL EN LOS SANITARIOS EN PRIMERA
LÍNEA DE LA CRISIS SANITARIA
EMOTIONAL DISTRESS SOURCES FOUND IN FRONT-LITE HEALTH
CARE WORKERS DURING SANITARY CRISIS
Cecilia Suárez-Hernández*, Silvia Guerra-Sanz*, Ana Martín-García*, Antonio
Rincón-Hurtado*, Lucía Aguilar-Moreno* y Ángela Gómez-Cañadilla**
* Complejo Hospitalario Universitario de Toledo; **Hospital Universitario Santa
Cristina

Resumen

Antecedentes: La crisis sanitaria producida por la COVID-19 ha expuesto a los

profesionales sanitarios a altos niveles de estrés e incertidumbre. En muchos casos han
desarrollado síntomas emocionales. Desde el Servicio de Salud Mental del Complejo
Hospitalario Universitario de Toledo (CHUT) se puso en marcha un Equipo de Atención
en Crisis para atender las demandas de estos profesionales en relación con su salud
emocional. Los objetivos del presente trabajo son dos: Primero, definir un perfil del tipo
de consultante que solicitó atención por parte de este dispositivo. Y segundo, describir
cuáles han sido los principales focos de malestar señalados por esta población. Método:
Estudio descriptivo observacional realizado durante cuatro meses consecutivos en el que
se han analizado las atenciones prestadas a una muestra compuesta por 37 sanitarios que
se obtuvo a través de un muestreo intencional. Para la obtención de los datos se realizó
un registro semanal y un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas
registradas, así como de los principales focos de malestar descritos. Resultados: El perfil
típico de sanitario que contactó con el Equipo de Atención en Crisis para solicitar apoyo
emocional es una mujer (92 % mujeres), de 45 años, de profesión enfermera. La
distribución de profesionales que contactaron fue: enfermería (48%), auxiliares (24%),
facultativos (16%) y otros profesionales (12%). Los focos de malestar señalados más
frecuentemente fueron el miedo al contagio de familiares (48,6%), la sobrecarga laboral
(45,9%) y el propio confinamiento (45,9%). Conclusiones: Los profesionales sanitarios
han estado expuestos a numerosos focos de malestar. El cuidado emocional de este
colectivo resulta esencial en una situación altamente estresante como la vivida.

370
Convendría revisar cuáles son los motivos por los que el perfil de consultantes es tan
restringido para plantear mejoras en la atención prestada y en el acceso a esta.
Palabras clave: Intervención en Crisis, estrés, sanitarios, Covid-19

Abstract

Background: Due to the health crisis caused by COVID-19, healthcare professionals

have been exposed to high levels of stress and uncertainty, developing emotional
symptoms in many cases. The Mental Health Service at Complejo Hospitalario
Universitario de Toledo (CHUT) set up a Crisis Intervention Team to meet the demands
of these professionals concerning their emotional health. The objective of the present
study is twofold. First, to create a profile defining the type of consultant who requested
assistance from this team. And second, to describe the most frequent sources of distress
reported by this population. Method: Descriptive observational study carried out in four
consecutive months analyzing the assistance provided to an intentionally sampled group
of 37 health workers. Data was obtained via a descriptive analysis of sociodemographic
variables, as well as the description of the main sources of distress by health care workers.
Results: The characteristic profile of assistance-seekers is a 45 year-old woman (92%
women) who works as a nurse. Professional areas were distributed as follows: nurses
(48%), assistants (24%), physicians (16%), and others (12%). The most frequently
reported sources of discomfort were fear of contagion from family members (48.6%),
work overload (45.9%) and confinement itself (45.9%). Conclusions: Health
professionals have been exposed to many sources of discomfort. In a highly stressful
situation such as the one experienced, emotional care of this group is essential. It is
advisable to assess the reasons why the profile of consultants is so restricted in order to
propose improvements in the assistance provided and the access to it.
Keywords: Crisis intervention, stress, health-care workers, Covid-19

Introducción

La crisis sanitaria relativa a la enfermedad por COVID-19 que estamos enfrentado

desde marzo de 2020 ha traído consigo múltiples situaciones estresantes, altos niveles de
incertidumbre y, de una forma u otra, ha supuesto pérdidas que han sido enfrentadas desde

371
lo individual, pero también como sociedad. Desde pérdidas en principio más leves, como
ciertas actividades de ocio, hasta grandes pérdidas laborales y económicas, sin olvidar el
elevado número de fallecimientos, muchos de los cuales han tenido que ser enfrentados
en unas condiciones especialmente complejas desde el punto de vista de un proceso de
duelo.
Todas estas situaciones habrían desencadenado dificultades significativas a nivel
emocional en la población general. Por ejemplo, el 53,8% de la población china valoró el
impacto psicológico de la situación como moderada-grave (Wang et al., 2020). En España
se recogen datos que estiman en un 48,8% las personas que mostraron un deterioro de su
salud mental (Parrado-González, 2020). No obstante, conviene no realizar
generalizaciones indebidas y como señalan sus propios autores, hay que interpretarlos
con cautela.
Un dato interesante, también recogido por ejemplo por Parrado-González (2020),
es que existirían determinados grupos sociales que habrían sido especialmente sensibles
a este impacto. En ese sentido, Johnston (2020) sugiere que, como en todas las crisis, el
impacto es mayor para los que previamente eran más vulnerables, haciendo referencia,
entre otras situaciones, a la violencia de género o la pobreza.
En cualquier caso, tal y como señala Taylor en su premonitorio manual de 2019,
si bien la “huella psicológica” que deje la pandemia será probablemente más larga que
la médica, la mayor parte de la población es resiliente al estrés, y puede afrontar eventos
estresantes sin daños psicológicos.
Un colectivo que ha recibido especial atención desde la Psicología ha sido la de
los profesionales sanitarios que han tenido que trabajar en primera línea de la crisis
sanitaria. En diferentes estudios se han recogido síntomas de estrés, ansiedad, depresión
e insomnio (Santamaría et al., 2020); e incluso síntomas de Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT), que pueden entenderse en base a la ruptura de esquemas que hasta
ahora nos ayudaban a orientarnos en nuestro día a día, y también en forma del fenómeno
de trauma vicario, por la constante exposición a escenarios traumáticos experimentados
por pacientes y familiares (Li et al., 2020).
Nuevamente, estos datos deben ser revisados con cuidado, sin establecer
generalizaciones indebidas, y sin que se ponga en duda la capacidad de afrontamiento de
la mayoría de las personas. Así, se entiende que la mayoría de los profesionales sanitarios
tampoco va a desarrollar un trastorno mental como consecuencia de esta pandemia.

372
 Pero el trabajo del Psicólogo Clínico en este contexto va más allá del diagnóstico
e intervención sobre trastornos. Como recogen Inchausti y otros autores al hablar del
papel de la Psicología Clínica en la situación de pandemia, la población sanitaria supone
una potencial diana terapéutica. En concreto describen “las reacciones emocionales de los
profesionales sanitarios más expuestos, que puedan obstaculizar su trabajo con las
personas infectadas…”, y señalan entre otros focos de malestar “el miedo al contagio, los
episodios de estrés agudo o el autocuidado” (Inchausti et al., 2020).
Teniendo en cuenta estas bases, la idea en el trabajo con profesionales sanitarios
no es ofrecer una evaluación e intervención clínica de manera sistemática, sino crear un
espacio de contención y de monitorización ante aquellas reacciones emocionales que,
aunque esperables en cierto modo dada la situación, estén generando una interferencia
importante en la vida de la persona, incluyendo el desempeño profesional.
En nuestro caso, desde el Servicio de Salud Mental de Toledo, se puso en marcha
un dispositivo de atención en crisis para atender a pacientes, familiares y sanitarios, el
cual estuvo compuesto por Facultativos Especialistas de Área y residentes pertenecientes
a este Servicio. En el caso de los sanitarios, la atención fue tanto individual como grupal,
y el acceso podía ser a través de petición propia, a veces mediante de la derivación
“informal” de supervisores de enfermería, y también desde el Servicio de Prevención de
Riesgos Laborales (SPRL).
Este trabajo se centra en la intervención individual realizada con profesionales
sanitarios. Con la idea de obtener más información sobre el malestar de estos
profesionales, y así poder ajustar nuestro enfoque y nuestra intervención de la mejor
manera posible, nos hemos querido dirigir a un doble objetivo: en primer lugar, definir
un perfil del tipo de consultante que solicitó atención por parte de este dispositivo de
atención en crisis; y en segundo lugar, describir cuáles han sido los principales focos de
malestar señalados por esta población.

Método
Participantes
La muestra se compuso por 37 sanitarios que solicitaron atención individual, y se
obtuvo a través de un muestreo intencional. En concreto, se seleccionaron aquellos casos
que fueron atendidos por los autores que han participado en este trabajo.

373
Materiales / instrumentos utilizados
Se llevó a cabo un registro cualitativo de las variables sociodemográficas de los
sanitarios atendidos, así como de los focos de malestar descritos por cada uno de ellos a
lo largo de las sesiones realizadas en el marco del programa de atención en crisis, a través
de la cumplimentación de un cuestionario sencillo construido ad hoc. El encargado en
recoger estos datos fue el profesional de referencia del caso, pudiendo ser residente de
Psicología Clínica o Facultativo Especialista de Área de Psicología Clínica.
Procedimiento y diseño
Se trata de un estudio descriptivo observacional y se llevó a cabo en los meses de
abril a julio, incluyendo por tanto el periodo de crisis y de post-crisis.

Resultados

Los resultados que se explican van a corresponder a los dos objetivos planteados:
en primer lugar, sobre el perfil del profesional atendido, y en segundo lugar, con respecto
a los focos de malestar identificados por estos profesionales.
En cuanto al perfil profesional, se atendió a una mayoría de mujeres (92%) frente
a hombres (8%), siendo la media de edad de 45 años. Además, se encontraron diferencias
en cuanto a la categoría profesional de las personas que solicitaron atención, siendo la
mayoría enfermeras (49%), seguidas de auxiliares de enfermería (24%). Bastante menor
fue el número de facultativos especialistas de área que contactó con el Equipo de Atención
en Crisis (16%), y aún más reducido el de residentes (3%).
Con respecto al segundo objetivo, a continuación (Tabla 1) se muestran los datos
de los focos de malestar identificados por los sanitarios atendidos, y seguidamente
algunas observaciones clínicas sobre cada uno de ellos, puramente subjetivas, pero que
consideramos de interés para este tipo de intervención.

374
Tabla 1
Frecuencia en la identificación de posibles estresores como focos de malestar
Focos de malestar:
Sobrecarga laboral 45,95%
Miedo al contagio de seres queridos 43,24%
Confinamiento 40,50%
Miedo al contagio propio 37,84%
Dificultades emocionales o relacionales previas 35,14%
Duelo 27,02%
Dificultades de comunicación con el equipo 27,02%
Falta de EPIS 24,32%
Trabajar en un puesto diferente del habitual 18,91%
Diagnóstico COVID propio 13,51%
Fallecimiento de pacientes por COVID 13,51%
Comunicación con familiares (de enfermos o fallecidos por COVID) 5,40%
Nota. Datos expresados en porcentajes.
Los focos que más frecuentemente se señalaron fueron la sobrecarga laboral
(46%) y el miedo al contagio de seres queridos (43%). En relación a la sobrecarga laboral,
se señalaba el gran aumento de la presión asistencial, trabajar más horas seguidas, más
guardias, trabajar en festivos… lo cual hacía muy difícil poder desconectar y procesar lo
que estaban viviendo.

En cuanto al contagio de seres queridos, contaban vivir con mucho malestar el

momento de volver a casa, tendiendo a rigidificar los rituales de limpieza y las conductas
evitativas con la intención de proteger a sus familiares. También eran frecuentes las
anticipaciones “catastrofistas” (que en este caso solían tener una base realista) y la
emoción de culpa asociada a las conductas de distanciamiento social (por ejemplo, en
madres que no abrazaban a sus hijos).
Seguidamente aparece el confinamiento (40,50%) y las consecuencias derivadas
del mismo. Se trata de un estresor presente en toda la población, que también tenían que
enfrentar los sanitarios, siendo especialmente importante la carencia de estrategias de
afrontamiento ante el malestar emocional, como el apoyo social, que ha estado muy
limitado, pero también, sobre todo al principio, actividades de ocio como el deporte, salir
a pasear a la hora que se necesite, quedar con amigos…
Posteriormente aparece el miedo al contagio propio (37,84%). En ocasiones, el
malestar asociado a este foco tenía que ver con lo que supondría tener que estar de baja y
no poder colaborar en el trabajo, o no poder cuidar de los hijos o familiares dependientes
en caso de mayor gravedad de la enfermedad… No siempre la preocupación era el riesgo
por su vida o su salud, aunque en otros casos sí aparecía también este miedo.
375
 Por otro lado, más de un tercio de las personas (35,14%) identificaba dificultades
previas, tanto a nivel de patología previa, como factores de vulnerabilidad, pero también
hemos incluido aquí situaciones relacionales conflictivas (familiares, laborales…), que
de alguna manera habrían emergido durante esta crisis.
Hay que recordar también que algunos de los profesionales atendidos han tenido
que enfrentar también una pérdida de algún familiar (27%) en unas circunstancias muy
complejas, y muchas veces desarrollando un sentimiento de gran ambivalencia hacia el
sistema sanitario en el que trabajan.
Otros focos que señalaron de manera no tan frecuente tenían que ver con
dificultades propias del trabajo, como las dificultades de comunicación en el equipo
(27,02%), la falta de equipos de protección (24,32%), o el hecho de trabajar en un puesto
diferente del habitual (18,91%), con lo que supone adaptarse a un nuevo rol en una
situación tan estresante. Señalar también que varios sanitarios atendidos tuvieron que
lidiar además con un diagnóstico propio de COVID (13%).
Por último, el enfrentamiento a los numerosos y difíciles fallecimientos de
pacientes (13,51%), así como la comunicación con familiares de los enfermos (5,40%)
no aparecen en esta muestra de manera muy frecuente, pero conviene señalar que
seguramente influye de manera determinante la composición de la muestra, ya que estas
labores no fueron desempeñadas por la mayoría de los profesionales atendidos.

Discusión

Los resultados obtenidos muestran en primer lugar diferencias importantes en el

tipo de profesionales atendidos. Estas diferencias podrían ser explicables por distintas
variables, tanto relativas a los sanitarios, como niveles diferenciales de resiliencia,
distintos estilos de afrontamiento, tendencia a pedir ayuda… o también con variables
relacionadas con el servicio que hemos prestado: la comunicación sobre el programa o el
acceso al mismo. Por ejemplo, una figura que fue importante en nuestro caso para detectar
casos de sanitarios afectados fue la de las supervisoras de enfermería, que están en
contacto estrecho con el personal de enfermería pero no tanto con los facultativos o
residentes.
En el género también se han dado grandes diferencias, con una mayoría muy
relevante de mujeres que pidieron ayuda. Señalar que en general hay más mujeres que

376
hombres trabajando en el hospital y esto evidentemente va a sesgar la muestra, pero por
otro lado, es un resultado consistente con estudios que investigan el acceso a recursos de
salud mental en los diferentes géneros, detectando en muchos hombres una menor
presencia de conductas de búsqueda de ayuda (por ejemplo, Thompson et al., 2016).
En cuanto a los focos de malestar identificados, los hay variados y en muchos
casos aparecen varios de manera concurrente. Como muchos sanitarios señalaban, ellos
han tenido que enfrentar tanto los estresores de la población general, como también los
específicos por estar en una posición de tanta exposición, siendo así más vulnerables a
una sobrecarga o a reacciones emocionales que generen interferencia. Además, a algunos
se les ha sumado una situación de duelo, muchas veces complejos por las características
de los mismos, o de propio positivo en COVID, lo que podría hacer aumentar la
vulnerabilidad a desarrollar problemas emocionales en algunos casos.
Con respecto a aquellos casos en los que se identificaban dificultades previas que
habrían emergido en la situación de crisis, va a ser muy importante clarificar el encuadre
en función de la problemática que aparezca, diferenciando lo que es una intervención en
crisis de un tratamiento ambulatorio o una psicoterapia, pudiendo derivar a los recursos
apropiados si se estima necesario.

Conclusiones

Convendría revisar cuáles serían las variables que han influido en que el perfil de
consultantes sea tan restringido en cuanto a categoría profesional y género, para plantear
mejorías en la atención prestada y en el acceso a la misma.
Los profesionales sanitarios han estado expuestos a numerosos focos de malestar
y, puesto que son población sensible a sufrir un impacto emocional importante por el
nivel de exposición, parece conveniente desarrollar programas de cuidado emocional de
profesionales sanitarios en situaciones de crisis y post-crisis, para facilitar la adaptación
a situaciones altamente estresantes y la disminución o prevención de síntomas en la esfera
emocional.
En cuanto a las limitaciones de este estudio, se trata de una muestra muy pequeña
y obtenida por un tipo de muestreo que no ofrece el control más adecuado, por lo que
conviene revisar los datos con mucha cautela. También existirían limitaciones derivadas
de la metodología utilizada, si bien conviene aclarar nuestra intención siempre ha sido el

377
mostrar una percepción meramente clínica y descriptiva de lo encontrado en nuestro
trabajo para favorecer una reflexión sobre el mismo, sin ánimos de obtener conclusiones
generalizables a toda la población de profesionales sanitarios.

Referencias

Inchausti, F., García Poveda, N. V., Prado Abril, J. y Sánchez Reales, S. (2020). La
psicología clínica ante la pandemia COVID-19 en España. Clínica y Salud, 31(2),
105-107
Johnstone, L. (2020). Does COVID-19 pose a challenge to the diagnoses of anxiety and
depression? A psychologist's view. BJPsych Bulletin, 1-4
Li, Z., Ge, J., Yang, M., Feng, J., Qiao, M., Jiang, R., ... Zhou, Q. (2020). Vicarious
traumatization in the general public, members, and non-members of medical
teams aiding in COVID-19 control. Brain, Behavior, and Immunity, 88, 916-919.
Parrado-González, A. y León-Jariego, J. C. (2020). Covid-19: Factores asociados al
malestar emocional y morbilidad psíquica en población española. Revista
Española de Salud Pública, 94(8), 16.
Santamaría, M. D., Ozamiz-Etxebarria, N., Rodríguez, I. R., Alboniga-Mayor, J. J. y
Gorrotxategi, M. P. (2020). Impacto psicológico de la COVID-19 en una muestra
de profesionales sanitarios españoles. Revista de Psiquiatría y Salud Mental.
Taylor, S. (2019). The psychology of pandemics. Preparing for the next global outbreak
of infectious disease. Cambridge Scholars Publishing.
Thompson, A. E., Anisimowicz, Y., Miedema, B., Hogg, W., Wodchis, W. P. y Aubrey-
Bassler, K. (2016). The influence of gender and other patient characteristics on
health care-seeking behaviour: a QUALICOPC study. BMC Family
Practice, 17(1), 38.
Wang, C., Pan, R., Wan, X., Tan, Y., Xu, L., Ho, C. S. y Ho, R. C. (2020). Immediate
psychological responses and associated factors during the initial stage of the 2019
coronavirus disease (COVID-19) epidemic among the general population in
China. International Journal of Environmental Research and Public
Health, 17(5), 1729.

378
 PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN
PSICOTERAPIA POR VIDEOCONFERENCIA DESDE LA PERSPECTIVA
DEL TERAPEUTA: DATOS PRELIMINARES
PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN
PSICOTERAPIA POR VIDEOCONFERENCIA DESDE LA PERSPECTIVA
DEL TERAPEUTA: DATOS PRELIMINARES
Macarena Pérez Bullemore* y Elisabet Hermida García**
*Psy-connect; **Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) A Coruña

Resumen

Introducción: La comunicación por videoconferencia está cada vez más presente en el

trabajo psicoterapéutico, principalmente por las ventajas de accesibilidad para personas
con dificultades para seguir un tratamiento psicológico presencial. Con la crisis sanitaria
de la COVID-19 la videoconferencia se ha convertido en una herramienta fundamental
en psicoterapia que ha permitido a muchos clientes continuar con sus tratamientos. La
videoconferencia ha mostrado eficacia para implementar determinadas intervenciones,
pero disponemos de escasa evidencia empírica sobre el impacto de la comunicación por
videoconferencia en un elemento fundamental para el éxito terapéutico como es la calidad
de la relación terapéutica. Objetivos: El objetivo del estudio es conocer la percepción que
tienen los psicólogos del impacto de la comunicación por videoconferencia en los
elementos de una relación terapéutica satisfactoria (cercanía, sensación de presencia,
compromiso) Método: Se trata de un estudio descriptivo exploratorio sobre una muestra
de 38 participantes que respondieron a un cuestionario semiestructurado elaborado ad hoc
para el estudio. Resultados: Un 52,8% de los participantes percibían cercanía con sus
clientes por videoconferencia, aunque el 78% refirieron que les resultó más difícil
transmitir y percibir cercanía que presencialmente. El 60,5% se sintieron igual de
presentes y concentrados en las sesiones por videoconferencia que en la terapia
presencial. El 92,1 % refirió sentir el mismo compromiso con el proceso terapéutico y
con su cliente en la terapia por videoconferencia respecto a la terapia presencial.
Conclusiones: Los terapeutas percibieron elementos fundamentales de la relación
terapéutica como la cercanía, la presencia, y el compromiso con su cliente y fueron
capaces de transmitirlos en la terapia a través de videoconferencia. No obstante, señalaron

379
que fue necesario un mayor esfuerzo que en la terapia presencial y utilizar estrategias
diferentes para conseguirlo.
Palabras clave: terapia, videoconferencia, relación terapéutica

Abstract

Videoconferencing for providing psychotherapy services is here to stay due to its

potential to guarantee access to treatment for people who have difficulties to access face
to face psychotherapy. During the present health crisis, it has become an essential tool to
provide psychotherapy and allow patients to continue with their treatments. It has proved
to be an efficient tool according to current evidence but the evidence regarding the impact
of communication via videoconference on the development of a strong and positive
therapeutic relationship is scarce. This study has explored the perception of the impact of
communication via videoconference on key elements of a strong therapeutic relationship
(closeness, presence, commitment) among Spanish therapists. 38 experienced practicing
psychologists answered a semi-structured questionnaire built for the purpose of this study.
According to the results the majority of the therapists did not experience a significant
negative impact of videoconferencing on the key elements of the therapeutic relationship
analyzed, being concentration and commitment the least affected by communication via
videoconference.
Key-words: therapy, videoconference, therapeutic relationship

Introducción

La crisis sanitaria desencadenada por la COVID 19 y las medidas de protección

asociadas a la prevención de la enfermedad han causado que un alto porcentaje de
profesionales de la psicología en España hayan tenido que optar por la videoconferencia
como entorno de comunicación con sus clientes a fin de poder dar continuidad a las
intervenciones en un entorno lo más seguro y similar posible a la atención presencial.
Todo ello a pesar de que sabemos por la investigación previa que la percepción que tenían
los terapeutas hacia la terapia por videoconferencia antes de la crisis sanitaria era en
general negativa, manifestando su preocupación por el impacto que pudiera tener en la
eficacia de las intervenciones y en la calidad de la relación terapéutica (Connoly, Miller,

380
Lindsay y Bauer, 2020; Sucala et al., 2013; Topooco et al., 2017). La evidencia empírica
sobre el peso que tiene una relación terapéutica satisfactoria en el éxito del proceso
terapéutico es numerosa (Hardy, Cahill y Barkham, 2007; Norcross, 2002) y es
comprensible que la comunicación por videoconferencia en la que se pierden elementos
no verbales que facilitan la comunicación de elementos importantes de la relación
terapéutica (cercanía, compromiso, empatía, sensación de presencia y concentración)
planteara dudas y preocupaciones a los profesionales (Aafjes-van Doorn, Békés y Prout,
2020; Wells, Mitchell, Finkelhor y Becker-Blease, 2007). No obstante, la investigación
previa avala el establecimiento y mantenimiento de una relación terapéutica satisfactoria
en la terapia por videoconferencia (Germain et al., 2010; Knaevelsrud y Maercker, 2007;
Norwood, Moghaddam, Malins y Sabin-Farrell, 2018) aunque en la revisión sistemática
que hicieron Norwood y sus colaboradores (Norwood, Moghaddam, Malins y Sabin-
Farrell, 2018) de los estudios disponibles pusieron de relieve ciertas limitaciones de los
mismos: el número de estudios era pequeño, habían sido realizados en un contexto
distinto al contexto real de la terapia y eran difíciles de comparar entre si. Si nos
centramos en la investigación disponible con una población de profesionales ejercientes
en España nos damos cuenta de que no hay evidencia disponible acerca de la percepción
que tienen los profesionales de la psicología en España sobre la calidad de la relación
terapéutica cuando la terapia se hace por videoconferencia. El objetivo del estudio fue
analizar el impacto percibido por los terapeutas de la comunicación por videoconferencia
en la calidad de la relación terapéutica, así como las actitudes expresadas por los
terapeutas respecto al uso de la videoconferencia.

Método
Diseño
Se realizó un estudio piloto transversal durante los meses de Junio y Julio de 2020.
Muestra
Se seleccionó una muestra de 38 profesionales de la psicología de España entre
las personas que contestaron a un cuestionario difundido a través de los Colegios de la
Psicología, las redes sociales y las listas de difusión de los profesionales. Ser profesional
en ejercicio y haber realizado de 1 a 10 sesiones por videoconferencia como mínimo eran
los criterios para formar parte de la muestra utilizada para este estudio.

381
Instrumentos
Se construyó un cuestionario ad hoc tomando como referencia la investigación
previa (Germain et al., 2010; Hardy, Cahill y Barkham, 2007; Kim, Frank y Kim, 2014)
Para los efectos de este estudio se escogieron los elementos de la relación terapéutica de
cercanía, sensación de presencia, concentración y compromiso con el proceso terapéutico.
El cuestionario fue evaluado en cuanto a claridad y pertinencia por cuatro terapeutas
experimentados. En la versión final del cuestionario se recogieron sus sugerencias y
modificaciones. El cuestionario recogía información demográfica de los participantes,
información sobre su experiencia previa con la videoconferencia, sus preferencias y su
valoración del uso de la misma, y se preguntaba sobre la percepción de los terapeutas del
impacto de la comunicación por videoconferencia en su percepción de cercanía con el
cliente, su sensación de presencia en las sesiones, su concentración en las mismas y su
compromiso con el proceso terapéutico.
Procedimiento
Una vez construida y evaluada la versión final del cuestionario se difundió su
enlace web a través de los Colegios de la Psicología (principalmente de Galicia y Madrid),
de las redes sociales y de listas de difusión de profesionales, empresas y organizaciones.
Los datos se recogieron a través de Google Forms por las ventajas de compatibilidad con
todos los navegadores y dispositivos móviles. Los datos se analizaron con el paquete
estadístico Excel.

Resultados

La mayoría de los participantes eran mujeres (79%) y el 60% se situaban en la

horquilla de edad de los 40 a los 59 años con lo que podemos concluir que eran terapeutas
con experiencia (Tabla 1).

382
Tabla 1
Características demográficas participantes
Sexo N %
Mujer 30 79
hombre 7 18,4
N/C 1 2,6
EDAD N%
21-29 3 7,9
30-39 8 21,1
40-49 10 26,3
50-59 13 34,2
60 o más 4 10,5

Respecto al uso de la videoconferencia como medio de comunicación para la

terapia solo el 8% de los participantes manifestó utilizarlo en exclusividad antes de la
crisis sanitaria y un 17% declaró alternar la terapia presencial y la terapia por
videoconferencia antes del confinamiento. Después del inicio de la crisis sanitaria y el
confinamiento, un 47% comenzó a utilizar la videoconferencia como entorno de
comunicación para la terapia lo que sumado al 17% y 8% anterior supone que un 72% de
profesionales estaban haciendo terapia por videoconferencia (Figura 1).

8%
28%
17%

47%

Solo VC Alternancia VC tras alerta Solo presencial

Figura 1. Uso de la VC

383
 La experiencia que los terapeutas declararon tener con el uso de la
videoconferencia era importante ya que un 54% de los participantes manifestó haber
realizado más de veinte sesiones, lo cual unido al dato de la horquilla de edad de los
participantes nos permite concluir que la mayoría de los profesionales participantes eran
profesionales con experiencia.
Preguntados por la valoración de su experiencia con la videoconferencia como
entorno de comunicación de la terapia, un 70% la valoró como buena (44%) o muy buena
(26%) (Figura 2).

6%
26%
24%

44%

Muy Buena Buena Regular Mala

Figura 2. Valoración de la experiencia con la VC

Centrándonos en el principal objetivo del estudio que era conocer la percepción

que los profesionales de la psicología en España tenían del impacto de la videoconferencia
en la calidad de la relación terapéutica, se obtuvieron los siguientes resultados en cada
uno de los elementos de la relación terapéutica evaluados (Figura 3):

384
 47%
53%

SI NO

Figura 3. Impacto de la VC en la percepción de cercanía

Un 53% de los participantes declararon no haberse sentido influidos por la comunicación

por VC en su percepción de cercanía, aunque un 47% si manifestaron sentirse influidos
por la comunicación mediada por VC en su percepción de cercanía (Figura 4).

11%

39%

50%

SI NO NC

Figura 4. Impacto percibido de la VC en la sensación de presencia en las sesiones

385
 La mitad de los participantes (50%) declararon no haber percibido impacto alguno
de la comunicación por VC en su sensación de presencia en las sesiones mientras que un
39% si se sintieron influidos en su sensación de presencia (Figura 5).

5%

34%

61%

SI NO NC

Figura 5. Impacto percibido de la VC en la concentración en las sesiones

Una mayoría de participantes (61%) manifestaron que la comunicación por VC

no les había influido en su concentración en las sesiones. Solo un 34% declararon sentir
afectada su concentración en las sesiones por el hecho de que el entorno de comunicación
fuera la videoconferencia.

8%

92%

SI NO

Figura 6. Impacto de la VC en la percepción de compromiso con el proceso terapéutico

y el cliente.
386
 La gran mayoría de los participantes (92%) refirieron que la comunicación por
videoconferencia no influyó en su percepción de compromiso con el proceso terapéutico
y con el cliente. Solo un 8% manifestaron sentirse influidos por la comunicación por
videoconferencia (Figura 6).
Por último, preguntados por sus preferencias para realizar sus intervenciones
terapéuticas un 51% de los participantes eligieron una combinación de sesiones
presenciales y sesiones por videoconferencia mientras que un 41% optó por sesiones
presenciales exclusivamente y un 5% solo por sesiones por videoconferencia.

Discusión

En línea con la investigación disponible realizada en otros países (Aafjes-van

Doorn, Békés y Prout, 2020; Casey, Joy y Clough, 2013; Connoly, Miller, Lindsay y
Bauer, 2020; Fenichel, Suler, Barak, Zelvin y Jones, 2002; Topooco et al., 2017), la
mayoría de los profesionales españoles eran reacios a la terapia por videoconferencia
antes de la alerta sanitaria (8% solo videoconferencia, 17% combinación de VC y
presencial). A raíz de la alerta sanitaria un 72% optaron por la videoconferencia para dar
continuidad y acceso a los tratamientos y más de la mitad (54%) realizaron más de veinte
sesiones por videoconferencia calificando en su mayoría (60%) su experiencia entre muy
buena y buena. Incluso un porcentaje tan alto como un 51% expresó su preferencia por
una combinación de sesiones presenciales y sesiones por videoconferencia para realizar
las intervenciones terapéuticas.
En lo que se refiere al impacto percibido de la comunicación por videoconferencia
en los elementos de la relación terapéutica analizados, la mayoría de los participantes no
percibieron un impacto negativo de la videoconferencia en línea con la evidencia
disponible en otras poblaciones (Norwood, Moghaddam, Malins y Sabin-Farrell, 2018).
La concentración en las sesiones y el compromiso con el proceso terapéutico fueron los
elementos menos afectados mientras que la percepción de cercanía y la sensación de
presencia en las sesiones fueron elementos de la relación en los que los participantes
percibieron un mayor impacto de la comunicación por videoconferencia (un 47% y un
39% manifestaron haberse sentido negativamente influidos por la comunicación por
videoconferencia).

387
 Estos datos son datos preliminares y deben tomarse con cautela puesto que la
muestra es pequeña, los datos se recogieron en un corto espacio de tiempo y el
cuestionario no es una herramienta validada por la premura en obtener algún tipo de datos
que nos ayudara a comprender la experiencia de los profesionales españoles con la terapia
por videoconferencia y su impacto percibido en la calidad de la relación terapéutica.

Conclusiones

La alerta sanitaria muy probablemente obligó a la mayoría de los profesionales a

optar por la videoconferencia y los datos preliminares parecen indicar que la actitud hacia
su uso ha cambiado hacia una mayor aceptación y una valoración más positiva, al menos
en el contexto actual. Es posible concluir que las expectativas negativas sobre la
influencia de la comunicación por la videoconferencia en la eficacia de las intervenciones
y en la calidad de la relación terapéutica hayan tenido un impacto mayor que la
experiencia real en la anterior percepción negativa de los profesionales.
Los datos preliminares no parecen indicar un impacto negativo de la
comunicación por videoconferencia en la percepción de concentración en las sesiones y
en el compromiso con el proceso terapéutico mientras que el impacto es algo mayor en la
percepción de cercanía y en la sensación de presencia en las sesiones, sin ser mayoritario
el porcentaje de profesionales que declaró un impacto negativo. De acuerdo con estos
datos, no obstante, sería conveniente explorar los factores que dificultan en mayor grado
la percepción de cercanía y la sensación de presencia en las sesiones ya que son elementos
muy importantes en el establecimiento y mantenimiento de una relación terapéutica
satisfactoria. También sería interesante conocer la percepción de los pacientes/clientes
para analizar la congruencia con las percepciones de los terapeutas y conocer el impacto
de la comunicación por videoconferencia en su percepción de la calidad de la relación
terapéutica ya que ellos son los otros protagonistas de dicha relación.
Agradecimientos: Colegio Oficial de la Psicología de Madrid y Colegio Oficial de la
Psicología de Galicia

388
 Referencias

Aafjes-van Doorn, K., Békés, V. y Prout, T. A. (2020): Grappling with our therapeutic
relationship and professional self-doubt during COVID-19: will we use video
therapy again?, Counselling Psychology Quarterly.
doi:10.1080/09515070.2020.1773404
Casey, L.M., Joy, A. y Clough, B.A. (2013). The impact of information on attitudes
toward e-mental health services. Cyberpsychology, Behavior, and Social
Networking, 16(8), 593-598. doi:10.1089/cyber.2012.515.
Connolly, S. L., Miller, C. J., Lindsay, J. A. y Bauer, M. S. (2020). A systematic review
of providers’ attitudes toward telemental health via videoconferencing. Clinical
Psychology: Science and Practice, Early View, e12311. doi:10.1111/cpsp.12311
Fenichel, M., Suler, J., Barak, A., Zelvin, E. y Jones, G. (2002). Myths and realities of
online clinical work. Cyberpsychology and Behavior, 5, 481–497.
Hardy, G., Cahill, J. y Barkham, M. (2007). Active ingredients of the therapeutic
relationship that promote client's change: A researcher perspective. The
Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies. New
York: Routledge.
Kim, D., Frank, M. y Kim, S.T. (2014). Emotional display behavior in different forms of
computer mediated communication. Computers in Human Behavior, 30, 222-229
Knaevelsrud, C. y Maercker, A. (2007). Internet-based treatments for PTSD reduces
distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a
randomized controlled clinical trial. BMCPsychiatry, 7(13), 1-10.
doi:10.1186/1471-244X-7-13.
Norcross, J. C. (2002). Psychotherapy relationships that work: therapists contributions
and responsiveness to patients. Cary, NC, USA: Oxford University Press.
Norwood, C., Moghaddam, N. G., Malins, S. y Sabin-Farrell, R. (2018). Working alliance
and outcome effectiveness in videoconferencing psychotherapy: A systematic
review and noninferiority meta-analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy,
25(6), 797–808.
Rees, C. S. y Stone, S. (2005). Therapeutic alliance in face-to-face versus
videoconferenced psychotherapy. Professional Psychology: Research and
Practice, 36(6), 649–653.

389
Sucala, M., Schnur, J. B., Brackman, E. H., Constantino, M. J., & Montgomery, G. H.
(2013). Clinicians’ attitudes toward therapeutic alliance in e-therapy. The Journal
of General Psychology, 140(4), 282–293.
Topooco, N., Riper, H., Araya, R., Berking, M., Brunn, M., Chevreul, K., ... Andersson,
G. (2017). Attitudes towards digital treatment for depression: A European
stakeholder survey. Internet Interventions, 8, 1–9.
Wells, M., Mitchell, K.J., Finkelhor, D. y Becker-Blease, K.A. (2007). Online mental
health treatment: concerns and considerations. Cyberpsychology & Behavior,
10(3), 453-459. doi:10.1089/cpb.2006.9933.

390
 CUESTIONARIO “SOLEDAD”:
PERSONALIDAD Y CONTROL DEL SESGO DE RESPUESTA
“SOLEDAD” QUESTIONAIRE:
PERSONALITY AND RESPONSE DISTORSION CONTROL
Beatriz Viera-Delgado y Enrique Armas-Vargas
Departamento de Psicología Clínica, Psicobiología y Metodología,
Universidad de La Laguna

Resumen

Antecedentes: La soledad se define como un fenómeno multidimensional, psicológico y

potencialmente estresante que tiene un impacto significativo sobre el funcionamiento de
la salud física y psicológica. Son pocos los trabajos que relacionan soledad con la
personalidad. Los estudios correlacionales señalan que existe una estrecha relación entre
“soledad” y los rasgos de personalidad de los 5 Grandes y del EPQ-R. Este trabajo tiene
como objetivo analizar la relación entre los factores del Cuestionario SOLEDAD con los
factores de personalidad del IPDE (DSM-IV). Para el control de sesgo de respuesta se
hace uso de las escalas Deseabilidad Social y Sinceridad de la prueba ATRAMIC.
Método: El Cuestionario SOLEDAD evalúa cuatro factores: “Sentimiento de soledad”;
“Factores emocionales y psicológicas”; “Estrategias evitativas”, “Soledad Elegida”.
La fiabilidad α = 0,94. La muestra de voluntarios fueron 200 adultos de la población
general de 18 a 82 años (Medad= 39,1 años; DT= 14,12). Resultados: Se establecen
correlaciones significativas y positivas entre “Sentimiento de soledad” y todos los
factores del IPDE (salvo personalidad Antisocial). “Soledad Elegida” correlaciona de
forma negativa y significativa con personalidad Histriónica (r = -0,15, p ≤ 0,05) y
Dependiente (r = -0,17, p ≤ 0,05). Se obtiene una correlación significativa y positiva entre
“Sentimiento de soledad” y Sinceridad (r = 0,46, p ≤ 0,001) y negativa con Deseabilidad
Social (r = -0,26, p ≤ 0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
por sexo en los factores de “SOLEDAD”. Las variables estudiadas que mejor predicen el
“Sentimiento de soledad” son: Factores emocionales y psicológicos, personalidad
Esquizotípico y Límite. Conclusiones: El Cuestionario SOLEDAD muestra ser un
instrumento válido en contenido y en convergencia representativa empírica. Se presenta
como una herramienta útil para evaluar en el contexto clínico-forense.

391
Palabras clave: soledad, personalidad, soledad elegida, sinceridad.

Abstract

Background: Loneliness is a multidimensional, psychological, and potentially stressful

phenomenon, that has a significant impact on physical and psychological health. Few
papers relate loneliness with personality. Correlational studies indicate that there is a close
relationship between “loneliness” and Big 5 and EPQ-R’s personality traits. The aim of
this work is to analyze the relationship between SOLEDAD Questionnaire’s factors and
IPDE’s (DSM-IV) personality factors. To control bias responses, Social Desirability and
Sincerity scales from the ATRAMIC Questionnaire are used. Method: SOLEDAD
Questionnaire assesses four factors: “Loneliness feeling”; “Emotional and psychological
factors”; “Avoidance strategies”, “Solitude”. Reliability α 0,94. The volunteer’s sample
consisted of 200 adults from the general population, aged from 18 to 82 years (Mage =
39,1 years; SD = 14,12). Results: Positive and significant correlations are stablished
between “Loneliness feeling” and all IPDE’s factors (except Antisocial personality).
“Solitude” correlates negatively and significantly with Histrionic (r = -0,15, p ≤ 0,05)
and Dependent (r = -0,17, p ≤ 0,05) personalities. A significant and positive correlation
is obtained between “Loneliness feeling” and Sincerity (r = 0,46, p ≤ 0,001) and negative
with Social Desirability (r = -0,26, p ≤ 0,001). No statistically significant differences were
found by sex in the “SOLEDAD” factors. The studied variables that best predict the
“Loneliness feeling” are: Emotional and psychological factors, Schizotypal and
Borderline personality. Conclusions: SOLEDAD Questionnaire shows itself to be a valid
instrument in content and in empirical representative convergence. It is presented as a
useful tool to assess clinical-forensic context.
Keywords: loneliness, personality, solitude, sincerity.

Introducción

La soledad es una condición desagradable y potencialmente estresante que

consiste en una discrepancia entre los niveles de contacto social deseados y los contactos
reales mantenidos (Peplau y Perlman, 1982). Es posible que esta percepción este mediada
por diferencias individuales como las experiencias vitales o la personalidad.

392
 Existe una estrecha relación entre soledad y personalidad. Múltiples trabajos
señalan relación entre las dimensiones de personalidad de los 5 Grandes con soledad
(Buecker, Maes, Denissen y Luhmann, 2020; Mund y Neyer, 2018). Otros trabajos
indican relación entre los factores de personalidad del EPQ-R y soledad (Cheng y
Furnham, 2002).
El cuestionario IPDE (Loranger, 1995) valora los rasgos y conductas relevantes
para la evaluación de los criterios de trastornos de personalidad según los sistemas CIE-
10 y DSM-IV. Es breve la bibliografía que refiere relaciones entre soledad y los rasgos
de personalidad del IPDE. Por ejemplo, la personalidad esquizoide es descrita como
solitaria y distante, con pocos o ningún lazo emocional, motivada por falta de interés o
deseo de cercanía interpersonal (American Psychiatric Association [APA], 2018). Sin
embargo, aunque los rasgos esquizotípicos también se caracterizan por pocas relaciones
cercanas, evitación de situaciones sociales y búsqueda de solitud, este no está motivado
por falta de interés, sino por la presencia de ansiedad social (APA, 2018). De la misma
forma, si bien los rasgos evitativos se identifican por una extrema sensibilidad al rechazo
de otros, alta timidez y una vida social aislada, este grupo desea el afecto y la aceptación
de otros (Overholser, 1989). Por su parte, los rasgos histriónicos presentan excesiva
búsqueda de atención y, de la misma forma que los rasgos límite, refieren sentimientos
crónicos y profundos de vacío y soledad (APA, 2018). El rasgo límite también se
caracteriza por relaciones inestables y temor al abandono. Las personas con rasgos
dependientes comparten con el límite el temor al abandono y miedo a la separación.
Siendo más característico del dependiente las preocupaciones no realistas a dichos
miedos, así como dificultades para establecer y mantener relaciones interpersonales
cercanas (Overholser, 1996). Por otro lado, los rasgos narcisistas y antisociales coinciden
en su carencia de empatía por los demás. Los rasgos narcisistas se caracterizan por
relaciones interpersonales frágiles, ya que suelen ser incapaces de mostrar comprensión,
afectando su comportamiento de forma negativa a sus relaciones interpersonales (Roark,
2012). Martes y Palermo (2005) sugieren una relación entre soledad y el desarrollo de
trastorno de la personalidad antisocial, en particular, cuando la soledad se combinada con
otros factores de riesgo como depresión, un ambiente violento y falta de apoyo social. La
bibliografía sugiere que la soledad tiene un impacto en el aumento de pensamientos
paranoides, indica que la reducción de sentimientos de soledad es un factor protector ante
este tipo de pensamientos (Lamster, Nittel, Rief, Mehl y Lincoln, 2017). Respecto a los

393
rasgos obsesivos-compulsivos, se ha encontrado una relación entre percepción de soledad
con obsesiones y conductas de comprobación (Timpano, Çek, Rubenstein, Murphy y
Schmidt, 2014).
Este trabajo tiene como objetivo principal analizar la relación entre los 4 factores
del Cuestionario SOLEDAD [CS] (Armas-Vargas, 2018) con los factores de personalidad
IPDE (DSM-IV) con una muestra de la población general. Para el control de sesgo de
respuesta se hace uso de las escalas Deseabilidad Social y Sinceridad de la prueba
ATRAMIC. Queremos saber qué variables predicen mejor el “Sentimiento de Soledad”,
teniendo en cuenta todas las variables del estudio.

Método
Participantes
La muestra está compuesta por 200 personas de la población general (93 hombres
y 107 mujeres; Medad = 39 años; DT=14,12; rango 18 a los 82 años). El 41% posee
estudios universitarios y el 34% Bachillerato/FP. El 56,78% están solteros/as y 29% están
casados/as.
Instrumentos
1. Cuestionario SOLEDAD [CS] (Armas-Vargas, 2018): Esta prueba fue elaborada
por Armas-Vargas en 2017. Evalúa cuatro factores: “Sentimiento de soledad”;
“Factores emocionales y psicológicos asociados a la soledad”; “Estrategias
evitativas asociadas a la soledad”; y “Soledad Elegida”. Consta de 47 ítems y se
completa mediante una escala Likert de 5 alternativas de respuesta. Su fiabilidad
es α 0,94.
2. Cuestionario de evaluación IPDE (Loranger, 1995; López-Ibor, Pérez Urdániz y
Rubio, 1996; Blanchard y Brown, 1998): Su propósito es identificar aquellos
rasgos y conductas relevantes para la evaluación de los criterios de trastornos de
personalidad según los sistemas de clasificación CIE-10 y DSM-IV. Se hace uso
de la versión de 77 ítems del DSM-IV, con opción de respuesta V/F. Presenta un
coeficiente kappa medio de 0,73 y su fiabilidad test-retest es 0,87.
3. Cuestionario ATRAMIC (Armas-Vargas, 2012). Es un test multifactorial de
medidas de personalidad creado para evaluar el autoengaño y la conducta de
mentir en adultos. Consta de dos partes, A y B. La forma A evalúa 5 factores
denominados “Predisposición a mentir”, 10 variables de personalidad; y 2

394
 escalas de control del sesgo de respuesta. Se hace uso de las escalas de
Deseabilidad Social y Sinceridad, ambas con α 0,87.
Procedimiento
La muestra se obtuvo mediante la técnica “bola de nieve”. Los participantes han
sido informados sobre los objetivos y metodología, realizándolo de manera voluntaria y
previa solicitud de su consentimiento.

Resultados

Como observamos en la Tabla 1, se establecen correlaciones significativas y

positivas entre “Sentimiento de Soledad”, “Factores emocionales y psicológicos” y
“Estrategias evitativas” con la gran mayoría de rasgos de la personalidad del Cuestionario
IPDE, salvo el rasgo de personalidad antisocial. Se ha obtenido un mayor peso en las
correlaciones entre los tres factores de soledad (mencionados) con los rasgos de
personalidad dependientes, evitativos y límites. Por su parte, la “Soledad Elegida” se
relacionan negativamente con los rasgos histriónicos y dependientes, es decir, no tienden
a sentirse bien estando solos/as.

395
 Tabla 1.
Correlaciones de los factores del Cuestionario SOLEDAD y los factores de IPDE
(DSM-IV) (N=200).
Cuestionario SOLEDAD (CS)
IPDE (DSM-IV) Sentimiento Estrategias Factores Soledad
de soledad evitativas emocionales elegida
y
psicológicos
Histriónico 0,21** 0,24*** 0,20** - 0,15*
Narcisista 0,22** 0,18* 0,12 0,04
Obsesivo- 0,30*** 0,19** 0,29*** 0,01
Compulsivo
Dependiente 0,51*** 0,39*** 0,54*** - 0,17*
Evitativo 0,49*** 0,31*** 0,45*** - 0,14
Antisocial 0,06 - 0,04 - 0,03 - 0,04
Paranoide 0,39*** 0,07 0,23*** - 0,01
Esquizoide 0,38*** 0,04 0,28*** - 0,10
Esquizotípico 0,47*** 0,09 0,26*** - 0,12
Límite 0,50*** 0,27*** 0,39*** - 0,06
Nota. *=p<0,05; **=p<0,01; ***=p<0,001

En la Tabla 2 se observa que las personas que tienden a reconocer más aspectos
negativos de sí mismas, es decir, responden con mayor sinceridad a los ítems de la prueba,
también se exponen a reconocer más criterios de los distintos rasgos de personalidad (con
un mayor peso en los rasgos dependiente, evitativo y límite). La escala de Deseabilidad
Social, refleja la imagen contraria a la conducta honesta, es decir, no tiende a reconocer
aspectos descriptivos negativos de su personalidad. Destacamos que el rasgo de
personalidad histriónico tiende a ofrecer una imagen más deseable de sus características
personales.

396
 Tabla 2.
Correlaciones de los factores Sinceridad y Deseabilidad Social de ATRAMIC y los
factores de IPDE (DSM-IV) (N=200).
IPDE (DSM-IV) Cuestionario ATRAMIC
Deseabilidad Social Sinceridad
Histriónico 0,20** 0,29***
Narcisista 0,02 0,23***
Obsesivo- - 0,20** 0,27***
Compulsivo
Dependiente - 0,18* 0,40***
Evitativo - 0,31*** 0,48***
Antisocial - 0,25*** 0,32***
Paranoide - 0,38*** 0,37***
Esquizoide - 0,35*** 0,33***
Esquizotípico - 0,30*** 0,37***
Límite - 0,31*** 0,48***
Nota. *=p<.0,5; **=p<0,01; ***=p<0,001

No se encuentran diferencias significativas por género para el Cuestionario

SOLEDAD. De acuerdo con la valoración de Cohen (1988), el tamaño del efecto es
pequeño para los cuatro factores.
En la Tabla 3, encontramos los resultados de la regresión lineal múltiple, con la
variable criterio “Sentimiento de Soledad” y como predictoras el resto de variables del
estudio. Vemos que las variables que mejor predicen son los “Factores emocionales y
psicológicos”, “Soledad Elegida”, y los rasgos esquizotípicos y límites. El análisis de
dominancia nos revela que “Factores emocionales y psicológicos” tiene una importancia,
en relación al resto de variables, alta (más del triple que la siguiente variable con más
importancia relativa, el rasgo límite). Con relación al resto de variables, “Soledad
Elegida” tiene una importancia baja.

397
 Tabla 3.
Regresión Múltiple para el criterio de “Sentimiento de Soledad” del Cuestionario de
SOLEDAD.
Cuestionario SOLEDAD
R R² R² F(4, 187)
ajustado
0,83 0,69 0,69 105.35***
Variables incluidas lmg Beta t
Factores emocionales y 0,44 0,64 14,39***
psicológicos
Soledad elegida 0,01 0,13 3,11**
Esquizotípico 0,11 0,27 5,92***
Límite 0,12 0,13 2,80**
Nota. ***=p<0,001

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo estudiar la relación entre los factores del
Cuestionario SOLEDAD (CS) con los rasgos de personalidad IPDE (DSM-IV). El CS ha
demostrado ser un instrumento sensible a diferencias individuales de personalidad, válido
en contenido y convergencia representativa empírica.
Los resultados correlacionales van en la línea de la bibliografía analizada.
Encontramos que aquellas personas con rasgos de personalidad límite, evitativo y
dependiente, destacan con mayor peso en las correlaciones de tres factores del CS
(“Sentimiento de soledad”, “Factores emocionales y psicológicos” y “Estrategias
evitativas”). Estos resultados se ajustan a las características de dichos rasgos, los cuales
coinciden en su lucha por evitar el desamparo y el rechazo, real o imaginario, y en una
mayor sensibilidad a los sentimientos de soledad. Estas personas dan especial importancia
a sus relaciones interpersonales, dependiendo de ello su bienestar. En relación con los
rasgos de personalidad histriónicos y dependientes, coinciden en su dependencia por la
atención y cuidados de terceros. Es decir, tienden a evitar quedarse solos y no disfrutan
cuando adolecen de una compañía que supla dichas necesidades.

398
 Aquellas personas que tienden a reconocer aspectos negativos de sus
características personales tienden a mostrarse sinceros en sus contestaciones. Por su parte,
la relación positiva entre Deseabilidad Social con los rasgos histriónicos refuerza la idea
de que estas personas tienden a proyectar una imagen sesgada y positiva de sí mismos.
Estos resultados señalan la necesidad de incluir en todos los estudios escalas para evalúan
el sesgo de respuesta.
No hemos encontrado diferencias por género en los cuatro factores del
Cuestionario de Soledad. Estos resultados siguen la línea de otros trabajos realizados con
el CS (Armas-Vargas, 2018).
Los resultados de la regresión múltiple indican que el “Sentimiento de soledad”
está explicado en gran parte (análisis de la dominancia) por “variables emocionales y
psicológicas”, como el miedo y la angustia a sentirse solo/a, problemas de autoestima,
pensamientos distorsionados o negativos relacionados con la soledad. Estos resultados
vienen precedidos por la investigación desarrollada por Weiss (1982) respecto a la
soledad emocional que se vincula con la autoestima (Dahlberg y McKee, 2013); y la
soledad social asociada con los niveles de ansiedad (DiTommaso y Spinner, 1997). Los
rasgos de personalidad límite y esquizotípica explican un porcentaje destacado de la
varianza del “Sentimiento de soledad”. Las personas con estas características de
personalidad se identifican con muchos de los ítems de este factor. Estos resultados
sugieren que la personalidad podría estar explicando en gran parte el sentimiento de
soledad.
Con respecto a las limitaciones del trabajo, sería conveniente ampliar la muestra
a diferentes poblaciones (ancianos, clínica, adolescentes), para comprobar la bondad de
discriminación del instrumento. Por su parte, convendría seguir investigando el
constructo “Soledad Elegida”, ya que esto nos permitiría estudiar las características
comportamentales y emocionales que definen a estas personas. Esto justificaría un
abordaje terapéutico para lograr el ajuste emocional y psicológico en personas que
padecen soledad. El Cuestionario SOLEDAD (Armas-Vargas, 2018) se presenta como
una herramienta útil para evaluar el contexto clínico-forense.

399
 Referencias

American Psychyatric Association. (2018). DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico de

los Trastornos Mentales (5.a ed.). Editorial Medica Panamericana S.A. de C.V.
Armas-Vargas, E. (2012). Cuestionario ATRAMIC: Evaluación de la personalidad y la
conducta de mentir. En R. Quevedo-Blasco y V.J. Quevedo-Blasco (Eds.), V
Congreso Internacional y X Nacional de Psicología Clínica. Avances en
Psicología Clínica (pp. 658-662). Santander. Asociación Española de Psicología
Conductual (AEPC).
Armas-Vargas, E. (2018). Estructura factorial del Cuestionario “Soledad”: Depresión,
Ansiedad y Actitudes Egoístas y Altruistas. Comunicación presentada en el XI
Congreso Internacional y XVI Nacional de Psicología Clínica. Granada, España.
Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2a. ed.).
Hillsdale, NJ: LEA.
Blanchard, J. J. y Brown, S. B. (1998). Structured diagnostic interview schedules (pp. 97-
130). En C. R. Reynolds (Ed.), Assessment (AS. Be-Hack y M. Hersen.
Comprehensive Clinical Psychology, vol. 4). Amsterdam: Elsevier Science.
Buecker, S., Maes, M., Denissen, J. J. A. y Luhmann, M. (2020). Loneliness and the Big
Five Personality Traits: A Meta‐analysis. European Journal of Personality, 34(1),
8-28.
Chen, H. y Furnham, A. (2002) Personality, peer relations, and self-confidence as
predictors of happiness and loneliness. Journal of Adolescence, 25, 327-339.
Dahlberg, L. y McKee, K. J. (2013). Correlates of social and emotional loneliness in older
people: evidence from an English community study. Aging & Mental Health,
18(4), 504-514.
DiTommaso, E. y Spinner, B. (1997). Social and emotional loneliness: A re-examination
of weiss’ typology of loneliness. Personality and Individual Differences, 22(3),
417-427.
Lamster, F., Nittel, C., Rief, W., Mehl, S. y Lincoln, T. (2017). The impact of loneliness
on paranoia: An experimental approach. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry,54, 51-57.
López-Ibor, J.J., Pérez Urdániz, A. y Rubio, V. (1996). Examen internacional de los
trastornos de personalidad. Madrid: Méditor.

400
Loranger, A. W. (1995). Personality Disorder Examination (IPDE) Manual. Yonkers,
NY: DV Communications.
Martens, W. H. y Palermo, G. B. (2005). Loneliness and associated violent antisocial
behavior: analysis of the case reports of Jeffrey Dahmer and Dennis Nilsen.
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49(3),
298–307.
Mund, M. y Neyer, F. J. (2018). Loneliness effects on personality. International Journal
of Behavioral Development, 43(2), 136-146.
Overholser, J. C. (1989). Differentiation between Schizoid and Avoidant Personalities:
An Empirical Test. The Canadian Journal of Psychiatry, 34(8), 785-790.
Overholser J. C. (1996). The dependent personality and interpersonal problems. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 184(1), 8–16.
Peplau, L. A. y Perlman, D. (1982). Perspective on loneliness. En L. A. Peplau y D.
Perlman (Eds.), Loneliness: A sourcebook of current theory, research and therapy
(pp. 1-18). New York: John Wiley and Sons.
Roark S. V. (2012). Narcissistic personality disorder: effect on relationships. The
Alabama Nurse, 39(4), 12–14.
Timpano, K. R., Çek, D., Rubenstein, L. M., Murphy, D. y Schmidt, N. B. (2014).
Exploring the Association Between Obsessive-Compulsive Symptoms and
Loneliness: Consideration of Specificity and Gender. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 28(4), 264-273.
Victor, C., Scambler, S., Bond, J. y Bowling, A. (2000). Being alone in later life:
Loneliness, social isolation and living alone. Reviews in Clinical Gerontology,
10(4), 407-417.
Weiss, R. S. (1982). Issues in the study of loneliness. En L. E. Peplau y D. Perlman (Eds.),
Loneliness: A sourcebook of current theory, research and therapy (pp. 71- 80).
New York: John Wiley.

401
 ALTAVOCES INTELIGENTES PARA PERSONAS CON DETERIORO
COGNITIVO LEVE
SMART SPEAKERS FOR PEOPLE WITH MILD COGNITIVE IMPAIRMENT
Lorena Pando San Miguel
Estudiante Máster Psicología General Sanitaria

Resumen

En este trabajo se presenta un programa de intervención para personas con deterioro

cognitivo leve que hace uso de manera novedosa de altavoces inteligentes. En dicho
programa se trabajarán los problemas de memoria prospectiva, autonomía y calidad de
vida. El programa se compone de dos módulos. Módulo de intervención individual, que
fomenta el uso de este tipo de recursos en el propio domicilio y el módulo de intervención
grupal, donde se realizan sesiones de orientación, estimulación cognitiva, estimulación
física y ayuda en actividades instrumentales de la vida diaria haciendo uso de estos
altavoces inteligentes. El desarrollo de herramientas digitales como los asistentes
personales tiene un potencial indudable en programas de intervención psicológica que
implican el entrenamiento de procesos cognitivos esenciales en la calidad de vida. En este
caso en aquellos que se ven afectados o deteriorados en las personas con deterioro
cognitivo leve. Es por eso por lo que valoramos este programa como novedoso y fácil de
implementar en términos de recursos. Su eficacia terapéutica se evaluará atendiendo a la
propia aplicación del programa.
Palabras clave: Deterioro Cognitivo Leve, Altavoz Inteligente, Memoria Prospectiva,
Actividades de la Vida Diaria, Calidad de Vida

Abstract

In his work we present a cognitive intervention program on cognitive control that makes
use of the novel way of personal digital assistants. This program will deal with problems
of prospective memory, autonomy and quality of life. The program is formed of two
modules. The individual intervention module in which encourages the use of digital
resources at home; and the group intervention module where does orientation sessions,
cognitive stimulations, physical stimulation and instrumental activity help. The

402
development of digital tools such as personal assistants has an inducible potential in
psychological intervention programs that involve the training of essential cognitive
processes in quality of life. In this case in those who are affected or impaired in people
with mild cognitive impairment. That is why we value this program as innovative and
easy to implement in terms of resources. Its therapeutic efficacy is evaluated according
to the application of the program.
Keywords: Mild Cognitive Impairment, Smart Speakers, Prospective Memory, Daily
Activities, Quality of Life.

Introducción

El proceso de envejecimiento natural muchas veces puede convertirse en

patológico cuándo las personas mayores comienzan a presentar deterioro en algunas de
sus funciones cognitivas. En estos momentos, las personas pueden seguir manteniendo
sus actividades cotidianas, pero comienzan a aparecer las primeras quejas subjetivas de
memoria. Estamos hablando de un estado de transición entre el envejecimiento normal y
la demencia, es decir, el deterioro cognitivo leve (en adelante DCL) (Gil y Rodríguez
Porrero, 2015).
El DCL, fue definido por algunos autores como un síndrome que cursa con un
déficit cognitivo superior al esperado para la edad y el nivel cultural de la persona, sin
que se vean alteradas las actividades de la vida diaria, señalando la función amnésica
como la principal alteración (Petersen,1999).
Más tarde, se reevalúan estos criterios de DCL incluyendo la posibilidad de existir
alteraciones en las actividades de la vida diaria (Albert et al., 2011). De la misma manera,
los nuevos criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM 5, 2018), indican que, aunque en los trastornos neurocognitivos leves
esté conservado el nivel de autonomía, existen interferencias sutiles en el funcionamiento
que provocan que las tareas puedan resultar más difíciles o que requieran más tiempo y
esfuerzo. Sobre todo, la afectación en la actividad cotidiana tiene que ver con las
dificultades en Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (en adelante AIVD) (Oliva,
Morales y Mora, 2010).
Actualmente se ha extendido el uso de nuevas tecnologías de la información en
las personas mayores, muchas veces para mantener contacto con familiares y otras para

403
contribuir a la ayuda en las actividades diarias. Es el caso de los altavoces inteligentes,
sistemas informáticos que reconocen la voz del usuario y ejecutan órdenes y que pueden
contribuir mejorar la calidad de vida de estas personas. Los objetivos de este programa se
pueden definir como:
Objetivo 1: Compensación de los déficit de memoria prospectiva mediante el uso
de alarmas, recordatorios y organización del calendario que ofrece el altavoz.
Objetivo 2: Contribuir a la mejora de algunas AIVD con la ayuda externa que
ofrece el altavoz como pueden ser las llamadas a familiares y amigos, las ayudas en el
autocuidado y salud, las ayudas en las compras y preparación de comida y las ayudas en
la toma de medicación.
Objetivo 3: Estimulación cognitiva mediante aplicaciones integradas en el altavoz
con ejercicios de lenguaje, memoria de trabajo, cálculo y funciones ejecutivas.
Objetivo 4: Mejora de la calidad de vida en personas mayores con DCL,
fomentando autonomía y autoeficacia mediante el uso de ayudas externas como pueden
ser los altavoces inteligentes.
Objetivo general 5: Conocer la utilidad que pueden tener los altavoces inteligentes
en la vida diaria de las personas con DCL.

Método
Participantes
La población diana estará formada por personas de 60 años en adelante con DCL,
que presenten problemas de memoria prospectiva (recordar acciones que se han de
ejecutar en el futuro, eventos próximos o fechas concretas), que precisen alguna necesidad
de ayuda puntual en las AIVD y que continúan viviendo en su domicilio habitual.
Como criterios de exclusión, se tendrá en cuenta que los participantes no presenten
alteraciones del lenguaje ni alteraciones auditivas, que podrían imposibilitar la
comunicación con el altavoz.
Materiales/instrumentos utilizados
El recurso utilizado para la realización del programa es el asistente personal por
voz de Amazon, Alexa Echo Dot. Elegido entre sus competidores por la claridad y
naturalidad de su voz y por la prestación de entrenamiento cognitivo integrado en el
dispositivo. El altavoz funciona por skills, que son semejantes a las aplicaciones móviles,
que instalamos en este caso en el altavoz.

404
 A continuación, se describen los instrumentos utilizados y los datos de fiabilidad y
validez pertinentes:
- Cuestionario de Memoria Prospectiva y Retrospectiva (Smith, et al. 2000) (para
medir el objetivo 1)
El cuestionario de memoria prospectiva consta de 16 ítems, con 8 preguntas sobre
posibles fallos de memoria prospectiva y 8 preguntas sobre fallos en memoria
retrospectiva. Su consistencia interna es aceptable, con un Alfa de Cronbach de 0.89 para
escala total, 0.84 para escala prospectiva y 0.80 para escala retrospectiva (Crawford,
Smith, Maylor, Della y Logie, 2010).

- Escala de Lawton y Brody para las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

(AIVD)(1969) (para medir el objetivo número 2).
Valora entre otros, la capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras,
preparación de la comida, responsabilidad respecto a la medicación y administración de
la economía. La puntuación final es la suma del valor de todas las respuesta a cada una
de las actividades y oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total). Tiene
un coeficiente de reproductividad inter e intraobservador alto (0.94). Su fiabilidad interna
es alta con un Alfa de Cronbach de 96% (Cibersam)

- Mini Mental (Lobo et al., 1979) (para medir el objetivo número 3)

Este cuestionario evalúa el estado mental y permite hacer un seguimiento en la
progresión del estado cognitivo. Esta compuesto por 6 áreas: orientación espacial y
temporal, memoria inmediata, atención y cálculo, memoria diferida, lenguaje y praxis y
construcción visual. Ha demostrado una consistencia interna que varía entre 0.82-0.84 y
una fiabilidad interjueces entre 0.83-0.99 en ancianos y pacientes con enfermedades
neurológicas (Cibersam).
- Cuestionario de calidad de vida WHOQOL-BREF (OMS, 1998) (para medir el
objetivo número 4)
Es un instrumento de medición para evaluar la calidad de vida en diferentes
escenarios culturales. Consta de 26 ítems agrupados en 4 dimensiones: salud física, salud
psicológica, las relaciones sociales y el ambiente. El coeficiente de Alfa de Cronbach se
sitúa en torno a 0.70 (López, et al. 2017).
- Escala de usabilidad Alexa (para medir el objetivo número 5)

405
 Escala tipo Likert de creación propia donde se pregunte sobre las cuestiones relativas
al uso del altavoz que son interese conocer: dificultad de uso, recomendación de uso,
utilidad para la vida diaria, mejoras posibles, etc.
Procedimiento
Módulo Intervención Individual
Duración: 4 meses
Procedimiento:
1. Para aquellas personas que puedan participar en el programa y que estén
dispuestas a hacerlo, se les ofrecerá una explicación mas detallada y seguidamente
se firmará el consentimiento informado y la protección de datos.
2. Con cada uno de los participantes, se procederá a la configuración del altavoz y
se explicará el funcionamiento del dispositivo. En este momento se entregará
también una guía de uso del altavoz donde se refleje de modo sencillo la
configuración y el funcionamiento del asistente. Esta guía también se puede
entregar a los familiares que vayan a ayudar en la configuración.
3. Se entregará a los participantes una planilla de usos, donde se expliquen todos los
usos que deben dar al altavoz en su domicilio. Se entregará un altavoz para su uso
en el domicilio.
4. Por último, se administran las cinco pruebas pre- tratamiento para cada objetivo.
Los participantes usarán el altavoz en sus hogares como mínimo 2 meses
siguiendo la planilla de usos que les hayamos entregado que constará de: preguntas
diarias de orientación espacial, temporal y noticias de actualidad, programación asidua
de alarmas y recordatorios (tomas de medicación, citas médicas, etc.), utilización del
asistente para ayudas en AIVD (preparar comidas, creación listas de la compra, etc.) y
dedicación de un tiempo para el entrenamiento cognitivo, respondiendo a las preguntas
que el asistente formula.
Después del uso de este recurso en el hogar, se mantendrán de nuevo entrevistas
con los participantes para ver cuáles han sido las impresiones en el uso y completar la
escala tipo Likert donde se pregunta por el uso del altavoz.
Módulo Intervención Grupal
Sesión 1 Orientación y relajación (45 minutos)
Procedimiento:

406
 Con una colocación circular, se comenzará realizando orientación temporal,
espacial y contextual, contestando a las preguntas que el altavoz realiza cuándo le
hacemos preguntas como: Alexa, ¿Qué día es hoy?, ¿en qué estación estamos?, ¿qué
hora es?, ¿Dónde me encuentro?, ¿cuáles son las noticias del día? Estas preguntas las
irán realizando cada vez uno de los participantes, para fomentar la participación de
todos.
Después de la orientación, se realizará una sesión de relajación guiada con el
altavoz utilizando las skills (o aplicaciones) que ofrece el altavoz como: “cuencos
tibetanos”, “mindfulness atención plena”, “meditación guiada” o “bambú”.
Sesión 2 Estimulación cognitiva ( 45 minutos)
Procedimiento:
La colocación seguirá siendo circular, se adjudicará un turno de participación a
cada uno de los participantes, contestando a las preguntas que el altavoz realiza. En esta
sesión se trabajará con skills ( o aplicaciones) integradas en el altavoz como: “mayores
activos”, “palabras desordenadas”, “rueda de letras”, “encadena palabras”, “cálculo
mental”, “entrena tu memoria”, “memory”, “reto de memoria”.
Con cada una de estas aplicaciones, se trabajará reminiscencia, fluencia verbal,
atención sostenida, atención selectiva, memoria inmediata, memoria de trabajo, agilidad
mental y velocidad de procesamiento.
Sesión 3 Estimulación física (45 minutos)
Procedimiento:
En esta sesión los participantes realizarán entrenamientos físicos cortos que
proporciona el altavoz y donde se pueden entrenar varios grupos musculares, realizar
estiramientos y ejercicios de yoga. Las aplicaciones utilizadas en esta sesión serán: “mi
entrenador personal”, “entrenamiento en 7 minutos”, “yoga dinámico”. El terapeuta
intervendrá como recurso de ayuda complementaria para explicar la dinámica de la
sesión y el funcionamiento de cada ejercicio.
Sesión 4 Ayudas en Actividades de la Vida Diaria (45 minutos)
Procedimiento:
La colocación en la sala será circular, participantes sentados en sillas y terapeuta
estará visible para todos. En la sesión de realizarán exposiciones de los usos que este
recurso puede ofrecer en las actividades diarias. Se expondrán usos y se invitará a
participar en las demostraciones de áreas como: llamadas a emergencias y familiares a

407
través del altavoz, programación de interacciones diarias, programación de alarmas y
recordatorios (eventos, citas médicas, toma de medicación), interacción lúdica, ayudas
en la cocina y compras, ayudas en el cuidado de salud (registro de glucemia, registro de
tensión arterial) y otras que interesen.
Diseño
Este programa de intervención utiliza en su primer módulo de intervención
individual un diseño de campo, evaluando el uso del altavoz en el propio domicilio de la
persona, y proporcionando mayor validez externa. Además, la evaluación de resultados
de este primer módulo se limita a la administración de un cuestionario al final de
programa (Escala de usabilidad Alexa), que solamente proporciona datos cualitativos a
través de una escala tipo Likert que pregunte sobre la facilidad de uso, utilidad y demás
cuestiones que nos interesen.
El segundo módulo de intervención grupal responde a un diseño cuasiexperimental
ya que no existe un control experimental completo (no hay aleatorización ni manipulación
de variables independientes). En este sentido, las variables del diseño serian las
siguientes:
• Variables dependientes: valoración de la calidad de vida, autoinforme sobre
funcionamiento de la memoria prospectiva, autoinforme sobre funcionalidad en
actividades instrumentales de la vida diaria.
• Variable independiente: programa de intervención con altavoces inteligentes.
• Hipótesis de trabajo: el uso de altavoces inteligentes en la vida cotidiana de las
personas mayores con DCL puede contribuir a una mejora de la calidad de vida
autoinformada, a una disminución de los problemas asociados a los déficit de
memoria y a un mantenimiento óptimo de la función cognitiva.

Resultados

Si hablamos de eficacia, tendremos que hacer referencia al análisis estadístico de

los datos. Debemos señalar que cada módulo del programa obtendrá un tipo de resultados.
En el módulo de intervención individual, podremos realizar únicamente análisis
cualitativos referentes a la administración de la Escala de Usabilidad donde se realizan
preguntas tipo Likert sobre la opinión de uso, una vez que los participantes hayan usado
el recurso en sus domicilios.

408
 En lo referente al módulo de intervención grupal, realizaremos un trabajo de
comparación resultados en las pruebas administradas antes y después de la intervención,
siendo necesario tener un grupo de control que no reciba el programa de tratamiento. Para
ello, será de utilidad la realización de un análisis cuantitativo donde se comparen las
puntuaciones de las pruebas antes y después de la intervención que permitirán comprobar
si las puntuaciones varían.
Si hablamos de efectividad, debemos de tener en cuenta si la intervención
realizada, puede extenderse en las mismas condiciones de calidad al entorno habitual o
natural de la persona. En este aspecto, nos fijaremos más en los resultados obtenidos en
la intervención individual ya que se realiza en el propio domicilio de la persona.
Por último, debemos tener en cuenta la eficiencia del programa, que habla de la
relación existente entre los resultados obtenidos y los recursos empleados, es decir, del
coste-beneficio del programa, como podemos comprobar, este programa requiere de muy
pocos recursos materiales y humanos y, por lo tanto, precisa de un bajo coste.

Discusión

Debemos señalar algunas de las limitaciones de este programa de intervención

como es el caso del problema de la actitud negativa de las personas ante nuevas formas
de tratamiento y el gran rechazo que la mayoría de personas mayores presenta ante el uso
de las nuevas tecnologías.
En cuanto a los profesionales, es muy importante también señalar como
limitación, la gran frustración que puede ocasionar el impartir este tipo de programas, ya
que se pueden encontrar con problemas como la dificultad para encontrar muestra, la
pérdida de participantes y los avances muy lentos.
En cuanto a líneas futuras de trabajo, cada vez son más conocidas las nuevas
técnicas de rehabilitación y tratamiento basadas en las nuevas tecnologías. Este trabajo
solo es un complemento más a algunos de técnicas de rehabilitación que ya se están
usando en muchos lugares del mundo, como son, por ejemplo, las “casas inteligentes”
(Smart houses), la rehabilitación cognitiva informatizada, la telerehabilitación, las ayudas
externas (donde se incluyen los asistentes personales digitales) y la realidad virtual.

409
 La reciente situación vivida a causa de la pandemia del COVID- 19, nos demuestra
también que las nuevas formas de atención a través de las tecnologías pueden resultar
muy útiles y además ponen de relieve que estas nuevas formas de atención van a ser cada
vez más utilizadas en el futuro.

Referencias

Albert, M. S., DeKosky, S. T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H. H., Fox, N. C., ...
Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to
Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging‐
Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's
disease. Alzheimer's & Dementia, 7(3), 270-279.
American Psychiatric Association (2018). DSM- 5. Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales. Madrid: Panamericana
Banco de instrumentos y metodologías en salud mental CIBERSAM. Ficha técnica del
instrumento MEC-30. Recuperado de https://bi.cibersam.es/busqueda-de-
instrumentos/ficha?Id=16
Banco de instrumentos y metodologías en salud mental CIBERSAM. Ficha técnica del
instrumento Escala de Lawton & Brody. Recuperado de
https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=416
Crawford, J., Smith, G., Maylor, E., Della, S. y Logie, R. (2010). The Prospective and
Retrospective Memory Questionnaire (PRMQ): Normative data and latent
structure in a large non-clinical simple. Memory, 11, 3, 261-275.
doi:10.1080/09658210244000027
Lawton, M.P. y Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: Self-Maintaining and
Instrumental Activities of Daily Living. Gerontologist, 9(3), 179-186.
López Huerta, J.A., González Romo, R.A. y Tejada Tayabas, J. M. (2017). Propiedades
psicométricas de la versión en Español de la Escala de Calidad de Vida WHO
QoL BREF en una muestra de adultos mexicanos. Revista Iberoamericana de
Diagnóstico y Evaluación, 44(2), 105-115.
Oliva, M. M. A., Morales, E. V. y Mora, M. G. (2010). Deterioro cognitivo en el Adulto
Mayor. Ciencias Holguín, 13(4).

410
Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., Ivnik, R. J., Tangalos, E. G. y Kokmen, E.
(1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome.
Archives of Neurology, 56(3), 303-308.
Smith, G., Della Sala, S., Logie, R. H. y Maylor, E. A. (2000). Prospective and
Retrospective Memory in Normal Aging and Dementia: A Questionnaire Study.
Memory, 8, 311-321.
World Health Organization. (1996). WHO Quality of Life Assessment Group. Obtenido
de ¿Que calidad de vida? / Grupo de la OMS sobre la calidad de vida.
Recuperado de: http://www.who.int/iris/handle/10665/55264
World Health Organization. (1998). Development of the World Health Organization
WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychologycal Medicine, 28,
551-558. doi:10.1017/S003329179800666 7

411
 PADRES INMIGRANTES Y SUS NEONATOS DE ALTO RIESGO EN UN
PROGRAMA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA
IMMIGRANT PARENTS AND THEIR HIGH-RISK NEWBORNS IN A
PSYCHOLOGICAL CARE PROGRAM
Rocío Hermosillo-Torres*, Cristina Domínguez-García** y Cristina Banzo-Arguis**
*Hospital Universitario de Getafe (Madrid); **Hospital Universitario Infanta Leonor

Resumen

Antecedentes. En el Programa de Atención Psicológica con Neonatos de Alto Riesgo

llevado a cabo en el Hospital Universitario de Getafe, se atiende a los padres y sus hijos
nacidos por debajo de las 32 semanas de gestación o un peso inferior a 1500 gramos, en
el cual, se realiza una evaluación del desarrollo psicomotor durante los primeros 3 años
de vida, y una valoración continua de la interacción padres-bebés para una posible
intervención psicológica. De los casos atendidos desde el 2012, nos encontramos con una
proporción significativa de padres inmigrantes que forman parte del programa, lo cual
nos genera una importante reflexión sobre la prematuridad, la situación de las familias
migrantes y su repercusión en el establecimiento de los vínculos padres inmigrantes-
bebés. Método. Búsqueda bibliográfica en revistas de salud mental infantil, incluyendo
los conceptos “vínculo temprano”, “prematuros”, “parentalidad y diversidad cultural”.
Resultados. Una vez que se integra la diversidad y la diferencia, resulta más fácil
establecer un vínculo con los padres inmigrantes y sus hijos prematuros, facilitando de
esta forma la evaluación e intervención. Conclusiones. Consideramos que las
particularidades del vínculo padres inmigrantes – niños prematuros plantean un desafío
en nuestra práctica profesional. Es necesario tener conocimiento sobre las múltiples
rupturas a las que estos padres se ven expuestos. Pensamos que nosotras desde nuestra
intervención, podemos intentar una forma de <<función materna>>, que invista y
devuelva otra mirada a estas familias, que les permita ser sin renunciar a su historia y que
les permita encontrar su particular manera de ser padres, de hacer vínculo con sus hijos.
Palabras claves: prematuros, vínculo, padres, inmigrantes.

412
 Abstract

Background. In the Program of Psychological Care with High Risk Neonates carried out
at the University Hospital of Getafe, parents and their children born under 32 weeks of
gestation or weighing less than 1500 grams are attended to. In this program, an evaluation
of psychomotor development during the first 3 years of life is carried out, as well as a
continuous assessment of parent-baby interaction for possible psychological intervention.
Of the cases attended to since 2012, we find a significant proportion of immigrant parents
who are part of the program, which generates an important reflection on prematurity, the
situation of migrant families and the establishment of immigrant parent - baby ties.
Method. Bibliographic search in journals of children's mental health, including the
concepts "early bonding", "premature", "parenting and cultural diversity". Results. Once
diversity and difference are integrated, it is easier to establish a bond with immigrant
parents and their premature children, thus facilitating evaluation and intervention.
Conclusions. We consider that the particularities of the bond between immigrant parents
and premature children pose a challenge in our professional practice. It is necessary to
have knowledge about the multiple ruptures to which these parents are exposed. We think
that we, from our intervention, can try a form of <<motherly function>>, that interviews
and returns another glance to these families, that allows them to be without giving up their
history and that allows them to find their particular way of being parents, of making bond
with their children.
Keywords: premature, attachment, parents, immigrants.

Introducción

En España, a pesar de las recomendaciones de los expertos, existen pocos

hospitales donde se desarrollen programas específicos de psicología perinatal en
Neonatología (Flores y Trapero, 2017), sin embargo, en el Hospital Universitario de
Getafe existe desde el año 2012 un Programa de Atención Psicológica con Neonatos de
Alto Riesgo, dirigido a familias de recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos o por
debajo de las 32 semanas de gestación, en coordinación con los Servicios de Salud Mental
y Neonatología.

413
 Desde el área de Salud Mental participamos residentes de psicología clínica y una
psicóloga clínica adjunta, realizando seguimientos de los bebés derivados al programa
desde los 0 a los 3 años y de sus padres, enfocándonos en una parte primordial del
programa como es la valoración de la interacción padres - bebés para una potencial
intervención sobre ésta.
En las primeras entrevistas con los padres exploramos elementos de la historia de
pareja, el deseo parental, la vivencia del proceso de embarazo y parto, así como las
expectativas previas construidas en torno al nacimiento de un bebé y la ruptura de partes
de las mismas al adelantarse el nacimiento. Además, realizamos un seguimiento a los 6,
12, 18, 24 y 30 meses de edad corregida de todos los prematuros mediante la batería
Brunet-Lezine para poder detectar dificultades en el desarrollo. Si durante dichos
seguimientos detectamos dificultades significativas en el desarrollo psicomotor,
derivamos esos casos al Centro Regional de Coordinación y Valoración Infantil
(CRECOVI) para recibir una atención más especializada.
De los casos atendidos desde el 2012, nos encontramos con una proporción
significativa de padres inmigrantes provenientes principalmente de Marruecos, Rumanía,
Colombia, Ecuador y Ucrania que forman parte del programa, lo cual nos genera una
importante reflexión sobre la prematuridad, la situación de las familias migrantes y el
establecimiento de los vínculos padres inmigrantes- bebés.
Si partimos de la base que los grandes prematuros tienen unas características
distintas a los recién nacidos a término, que pueden dificultar de entrada el
establecimiento de los vínculos padres-bebés, y a esto, sumamos las características de la
población inmigrante (situaciones de vulnerabilidad social y psíquica, dificultades en la
comprensión del lenguaje, mínimo o nulo soporte familiar) nos encontramos con una
realidad clínica que nos plantea grandes retos: ¿cómo podemos servir de soporte a estas
realidades complejas y múltiples?, ¿de qué manera podemos intervenir para reconocer la
diversidad y la diferencia en el establecimiento de vínculos seguros de estos padres?.
Objetivos
Conocer las particularidades y dificultades del vínculo temprano padres
inmigrantes -grandes prematuros y describir la importancia de tener en cuenta la
diversidad y la diferencia en nuestra práctica clínica.

414
 Método

Búsqueda bibliográfica en revistas de salud mental infantil, incluyendo los

conceptos “vínculo temprano”, “prematuros”, “parentalidad y diversidad cultural”.

Resultados
Algunas características de los grandes prematuros
Sin olvidarnos de las diferencias existentes entre los grandes prematuros, existe
cierto consenso a la hora de enumerar algunas características generales en estos bebés.
Se plantea en primer lugar que la prematuridad supone un mayor riesgo tanto físico como
psíquico para el desarrollo neurológico, motor, sensorial, cognitivo y psicoafectivo;
subrayándose que, a diferencia de los recién nacidos a término, los grandes prematuros
tienen más limitadas las capacidades emocionales, de interacción y de regulación de las
respuestas motoras que las de los recién nacidos a término, desorganizándose su
comportamiento con más facilidad. Los padres tienden a compensar este hecho siendo
más intrusivos o estimulándolos en exceso, lo que, a su vez, tiene el efecto no deseado de
desorganizar todavía más el comportamiento del niño (Ga-Villanova, Eimil, Cuellar-
Flores y Palacios, 2013).
Así el bebé gran prematuro, se encuentra con un mundo que lo invade, debido a
que no puede integrarlo, dedicando gran parte de su energía a reaccionar a estímulos
externos de una manera poco organizado. Se ha descrito, por ejemplo, que los grandes
prematuros tienen déficits interactivos a pesar de que no se han encontrado incidencias
mayores de trastornos graves de vinculación en esta población; pero sí una mayor
dificultad para ser consolados y una menor reactividad ante el rostro humano y la voz
(Serrano, 2009).
Vínculo temprano en la prematuridad
El nacimiento de un bebé prematuro condiciona a su vez una cierta prematuridad
en la parentalidad de los padres, que se han vistos forzados a detener sin completar el
proceso de “anidación psicobiológica”, es decir el proceso que permite una adaptación en
las representaciones sobre el hijo venidero y de sí mismos como padres, proceso que
facilita además un acoplamiento instrumental y afectivo (Ga-Villanova et al., 2013).
Algunos autores consideran que la irrupción del niño como prematuro tiene el
carácter de un traumatismo psíquico intenso, especialmente en la madre, que ha tenido

415
que sufrir en muchas ocasiones problemas médicos, aunados a sentimientos de ansiedad
e incertidumbre por el futuro de su hijo (Serrano, 2009); así se ha encontrado, que en el
primer año de vida de sus hijos, la madres de prematuros presentan más estrés que las
madres de bebés recién nacidos a término (Serrano, 2010)
De cualquiera forma, la hospitalización del hijo prematuro, rompe la continuidad
de la relación madre –bebé, lo que trae consigo dificultades emocionales en los padres,
donde es habitual encontrar en la mayoría de los cuidadores dolor psíquico ante esta
separación, sentimientos de culpa y temores a la pérdida del hijo o incertidumbres sobre
su futura calidad de vida; todo ello sin olvidar que los padres tienen que pasar por el duelo
del “niño esperado e idealizado” (Ga-Villanova et al., 2013) lo que puede complicar el
proceso de conexión con el bebé real.
En nuestros dispositivos hemos podido constatar como estas particularidades y
trances emocionales a los que se han visto expuestos estos padres, se sostienen en el
tiempo. Sin embargo, la prontitud en la intervención, permite devolver a estos padres la
confianza en sus capacidades y recursos personales, posibilitando la vinculación con sus
hijos.
Hacerse padres en la ruptura cultural
El proceso de los padres inmigrantes – bebés prematuros es aún más complejos,
los padres se ven expuestos además a la ruptura con su cultura, con su marco interno que
permite dar sentido a los acontecimientos externos, marco psíquico roto en la migración,
nombrado como “traumatismo migratorio” y aunque no siempre es constante, puede
acontecer en cualquier emigrante con independencia de su personalidad anterior (Moró,
2004).
Como ya es ampliamente conocido, los hijos de inmigrantes son vulnerables y si
a ello sumamos que “el primer momento de vulnerabilidad de estos niños es aquel de la
fase post-natal donde el bebé y su madre deben adaptarse el uno al otro” (Moro, 2010),
resulta prioritario poder intervenir de la manera más adecuada con estas familias desde el
primero momento, para paliar en lo posible, las dificultades en el desarrollo de estos
niños.
Sin olvidar que, los padres migrantes, cuando no la madre sola, se encuentran de
manera abrupta en una sociedad con categorías distintas, con unos referentes y en algunas
ocasiones con una lengua que no comprenden, sin el apoyo social que tenían en su país
de origen, sin familia que les ayude a acunar y a investir afectivamente a ese bebé, sin un

416
grupo que le permita ir desarrollando su nueva parentalidad, ya que “la cultura compartida
permite anticipar lo que va a pasar, pensarlo, protegerse. Sirve de soporte para construir
un lugar al niño que está por llegar” (Moro, 2013).
En nuestro programa, una vez que los padres vuelven a sus casas con sus hijos
prematuros, se encuentran sin el soporte emocional y físico que la mayoría de los padres
nacionales tienen, provenientes principalmente de los abuelos, lo que redobla sus
ansiedades y sentimientos de soledad.
Estos padres y sus hijos prematuros se ven expuestos de esta forma a una
vulnerabilidad psíquica y social, confrontados a una cultura distinta, con técnicas de
intervención que no entran dentro de sus referentes, y en muchas ocasiones atendidos por
algunos profesionales que obviamos su singularidad.
En nuestro quehacer diario como profesionales, no han sido pocas las veces en
que hemos sido conscientes de nuestras limitaciones para hacer vínculo con estas familias,
en varias ocasiones por la barrera idiomática y en otras porque sencillamente no logramos
captar esta singularidad en toda su complejidad, lo que hace brecha en la atención que
logramos proporcionarles, más allá de lo meramente objetivo.
Intervenir en la diversidad y la diferencia
Los expertos que trabajan teniendo en cuenta la transculturalidad, se apoyan en
dos principios: <<el complementarismo>> incluyendo por lo menos una doble lectura en
cada relato y <<el descentramiento>> pasar de la unicidad del yo a la pluralidad, a la
multiplicidad de referencias. Estos autores trabajan desde el postulado de la
<<universalidad psíquica>>, que concede el mismo estatuto científico y ético a todos los
seres humanos y a sus producciones psíquicas y culturales, donde impera el respeto a los
distintos modos de pensar y vivir (Moró, 2004) .
Si no tenemos en cuenta en los dispositivos de nuestros trabajos que las sociedades
modernas son múltiples y complejas, condenaremos además a estos padres y a sus hijos
a una soledad institucional. A nivel individual, debemos hacer consciente nuestra
<<contratransferencia cultural>>, la manera en que cada uno de nosotros como
profesionales nos posicionamos con la alteridad del paciente, con sus formas de entender
la enfermedad, sus formas de hacer, de pedir ayuda, con todo el ser cultural de esa familia
que tenemos enfrente (Moró, 2004) .
Cuando tenemos en cuenta estas variables, los riesgos se pueden convertir en
potencialidades, tanto para estas familias como para nosotros como profesionales; si

417
somos capaces de crear en nuestros dispositivos y en nuestras intervenciones las
condiciones adecuadas para que puedan desarrollar su singularidad, para ayudar a que
estas familias puedan realizar el engranaje entre sus universos de pertenencias, el de su
país de origen y el país donde se encuentran.

Conclusiones

Consideramos que las particularidades del vínculo padres inmigrantes – niños

prematuros plantean un desafío tanto en nuestros marcos teóricos como en nuestra
práctica profesional que nos lleva a reflexionar sobre la complejidad de estas realidades
diversas.
Es necesario tener conocimiento sobre las múltiples rupturas a las que estos padres
se ven expuestos; por un lado, una ruptura precoz con el embarazo, y por otro, una ruptura
cultural, lo cual puede complicar el establecimiento del vínculo primario con sus bebés.

Pensamos que nosotras desde nuestra intervención, podemos intentar realizar una forma
de <<función materna>>, que invista y devuelva otra mirada a estas familias, que les
permita ser sin renunciar a su historia y que les permita encontrar su particular manera de
ser padres, de hacer vínculo con sus hijos, de transmitir la diversidad y la vida.

Referencias

Flores, I. C. y Trapero, M. V. (2017). Programa de Atención Psicológica en Neonatología:

Experiencia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid Psychological Care
Program in Neonatology: The Hospital Clínico San Carlos’s experience. Revista
Clínica Contemporánea, 8(e28), 1-12.
Ga-Villanova, F., Eimil, B., Cuellar-Flores, I. y Palacios, I. (2013). El estrés materno en
la organización del vínculo madre-bebé prematuro de bajo peso. Revista de
Diagnóstico Psicológico, Psicoterapia y Salud, 4(2), 171.
Moro, M. R. (2010). Parentalidad y diversidad cultural. Cuadernos de psiquiatría y
psicoterapia del niño y del adolescente, 49(1), 27-38.
Moro, M. R. (2013). Desarrollo del bebé, niño y del adolescente en situación transcultural.
Revista de psicopatología y salud mental del niño y del adolescente, 21, 65-71.

418
Moro, M. R. (2004). ¿Por qué crear dispositivos específicos para los inmigrantes y sus
niños? La experiencia francesa. Psicopatología y Salud Mental, 4, 69-80.
Serrano, F. G. (2009). Nacer de nuevo: la crianza de los niños prematuros: la relación
temprana y el apego. Revista de la Sociedad Española de Psiquiatría y
Psicoterapia del Niño y del Adolescente, 48, 61-80.
Serrano, F. G. (2010). El desarrollo y las relaciones tempranas de los niños prematuros:
estudio comparativo con una población control a los dos años. Universidad del
País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea.

419
 IMPULSIVIDAD, ANSIEDAD, DEPRESIÓN, IDEACIÓN E INTENTO
SUICIDA COMO PREDICTORES DEL CONSUMO DE DROGAS EN
ADOLESCENTES MEXICANOS
IMPULSIVITY, ANXIETY, DEPRESSION, SUICIDAL IDEATION AND
SUICIDAL ATTEMPT AS PREDICTORS OF DRUG USE IN MEXICAN
ADOLESCENTS
Erika Cortés-Flores, Jorge Luis Arellanez-Hernández y León Felipe Beltrán-
Guerra
Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad Veracruzana

Resumen

Desde una perspectiva de salud pública, el uso problemático de drogas ilegales ha

afectado en mayor medida a los grupos poblacionales más jóvenes como el de los
adolescentes. Diversos autores han identificado que la presencia de características
emocionales como la impulsividad, síntomas de ansiedad, depresión, ideación e intento
suicida pueden ser detonantes del consumo de sustancias psicoactivas. El objetivo del
estudio fue comparar entre estudiantes mexicanos adolescentes usuarios y no usuarios de
drogas, diferencias en el control de impulsos, síntomas de ansiedad, depresión, ideación
e intento suicida, y determinar si alguna de estas características resultaba predictora del
uso de drogas ilícitas. Con un diseño no experimental, transversal, ex post facto, y a través
de un muestreo no probabilístico por conveniencia, se aplicó un cuestionario a 295
estudiantes de bachillerato de Ciudad Victoria, Tamaulipas, México. El 11,6% reconoció
haber consumido alguna vez alguna droga ilícita y el 88,4% no. El grupo de usuarios de
drogas presentó mayor consumo de alcohol y tabaco, así como una mayor impulsividad,
ideación e intento suicida. Por otra parte, la presencia de síntomas de ansiedad y de
depresión fue similar entre ambos grupos de estudio. Destaca que la depresión resultó ser
un factor predictor para el consumo de drogas ilícitas, mientras que la abstinencia del uso
de tabaco, alcohol y la ausencia de algún intento suicida fungieron como presuntos
elementos protectores. Los hallazgos observados en los estudiantes mexicanos ofrecen
información relevante que puede ser utilizada como diagnóstico, en el que es posible
diseñar estrategias preventivas teóricamente sustentadas para abuso de sustancias, así
como para fortalecer habilidades sociales dirigidas al manejo emocional.

420
Palabras clave: impulsividad, ansiedad, depresión, uso de drogas, adolescentes.

Abstract

From a public health perspective, the problematic use of illegal drugs has affected the
younger population groups to a greater extent, such as adolescents. Various authors have
identified that the presence of emotional characteristics such as impulsivity, symptoms of
anxiety, depression, suicidal ideation and suicidal attempt can be triggers for the use of
psychoactive substances. The objective of the study was to compare differences in
impulse control, symptoms of anxiety, depression, suicidal ideation, and suicide attempt
between Mexican adolescent drug users and non-users, and to determine if any of these
characteristics were predictive of illicit drug use. With a non-experimental, cross-
sectional, ex post facto design, and through a non-probabilistic convenience sampling, a
questionnaire was applied to 295 high school students from Ciudad Victoria, Tamaulipas,
Mexico. 11,6% acknowledged having ever consumed an illicit drug and 89,4% did not.
The group of drug users presented greater consumption of alcohol and tobacco, as well
as greater impulsivity, suicidal ideation and suicidal attempt. On the other hand, the
presence of symptoms of anxiety and depression was similar between both study groups.
It should be noted that depression turned out to be a predictor factor for illicit drug use,
while abstinence from the use of tobacco, alcohol, and the absence of any suicide attempt
acted as presumed protective elements. The findings observed in Mexican students offer
relevant information that can be used as a diagnosis, in which it is possible to design
theoretically supported preventive strategies for substance abuse, as well as to strengthen
social skills aimed at emotional management.
Key words: impulsivity, anxiety, depression, drug use.

Introducción

Actualmente, el uso de las drogas es un fenómeno popularizado que deja daños

colaterales enormes en la salud. Desde una perspectiva de salud pública, el uso
problemático de drogas ilegales ha afectado en mayor medida a los grupos poblacionales
más vulnerables, como el de adolescentes (Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la

421
Fuente Muñiz [INPRFM], Instituto Nacional de Salud Pública [ISP], Comisión Nacional
Contra las Adicciones [CONADIC], Secretaría de Salud [SSa], 2017).
De acuerdo con la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito
(ONUDD), el consumo de narcóticos ha ido en aumento; en el año 2015 se estimó que
247 millones de personas consumieron narcóticos en el año (ONUDD, 2016), y para el
2017, se reportó que 271 millones de personas lo habían hecho (ONUDD, 2019). En el
año 2020 estimó que con la pandemia del COVID-19 estos números no se redujeron,
continuó el aumento en el consumo y las consecuencias de éste, debido a la pobreza, y
escases de trabajo. En países en desarrollo los índices han sido mayores en comparación
a los desarrollados (ONUDD, 2020).
En México, el consumo de drogas ilegales en adolescentes de 12 a 17 años pasó de
207 mil (1,5%) a 414 mil (2,9%) en los últimos años, siendo mayormente consumidores
los hombres que las mujeres. También se identificó que la mariguana es la droga de mayor
consumo, con mayor prevalencia en los niveles educativos de secundaria y bachillerato
(SSa, CONADIC, 2019).
La juventud, la pobreza, la violencia, la falta de apoyo familiar, de una escuela, son
factores que aún hacen más vulnerable al adolescente de países en desarrollo. Así
también, diversas características emocionales, tales como la depresión, la impulsividad,
la ansiedad, y en extremo la ideación e intento suicida, todas estas características han sido
relacionadas por diversos autores con el consumo de sustancias psicoactivas.
En el contexto internacional, Riaño-Hernández, Guillén y Buela-Casal (2015)
coinciden en que la impulsividad está correlacionada con el consumo de drogas y el
intento suicida, ubicándola como un factor de riesgo en jóvenes. A su vez, Chuang-Wei
et al. (2017) y Khemiri et al. (2016) encontraron una alta relación entre la impulsividad
con el riesgo suicida, asociación potenciada por el consumo de alcohol y otras drogas
según.
En México, autores como Arellanez Hernández et al. (2004), Córdova Alcaráz,
Andrade Palos y Rodríguez-Kuri, (2005), así como Diaz Negrete y García Aurrecoechea
(2008) han señalado que la agresión, ciertos aspectos familiares disfuncionales y
contextuales, la depresión y ansiedad, afectan al adolescente, haciéndolo más propensos
al consumo de drogas ilícitas.
Las emociones sin control en el adolescente, producto de ambientes disfuncionales
pueden derivar en algún trastorno y detonar el consumo de drogas. Con base en ello y

422
sumados a la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019) de abordar
el estudio de los trastornos mentales de los adolescentes que afectan su salud física y
mental, limitando la posibilidad de tener una vida adulta satisfactoria; es que se planteó
el objetivo de comparar entre estudiantes mexicanos adolescentes usuarios y no usuarios
de drogas, posibles diferencias en cuanto al control de impulsos, síntomas de ansiedad,
depresión, ideación e intento suicida, y determinar si alguna de estas características es
predictora del uso de drogas ilícitas.

Método
Diseño
El estudio tuvo un diseño cuantitativo, no experimental, transversal, ex post facto,
correlacional, con dos grupos de comparación.
Participantes
A través de un muestreo no probabilístico por conveniencia, se aplicó un
instrumento a 295 estudiantes de bachillerato de Ciudad Victoria, Tamaulipas, México,
siendo 48% mujeres y 52% hombres; la edad promedio fue de 15 años (DE = 0,60). El
90% dijo sólo dedicarse a estudiar, y el 10% además desarrollaba alguna actividad laboral.
Instrumento
Se diseñó un instrumento con escalas previamente validadas en población adolescente
mexicana:
• Escala de Impulsividad de Plutchik. Contiene 15 reactivos que evalúan aspectos
relacionados con la forman en cómo los adolescentes responden a situaciones que les
pueden generar conflicto, momentos placenteros, o eventos que requieren de planeación
o autorregulación. Se utilizó la versión de Alcázar-Córcoles et al. (2015).
• Escala de ansiedad de Goldberg. Contiene nueve preguntas que evalúa síntomas del
comportamiento ansioso. Si bien es un instrumento que ha sido ampliamente utilizada
para la evaluación de la ansiedad como indicador en el consumo de sustancias
psicoactivas. Se utilizó la versión adaptada y validada en población mexicana por
González-Sánchez et al. (2004).
• Escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Consta de un total de 25 reactivos,
los primeros 20 exploran la presencia de sintomatología depresiva a través de un
formato de tipo Likert de cuatro puntos. Las preguntas 21 a 24 indagan la presencia

423
 de ideación suicida con el mismo formato de respuesta del bloque inicial. El reactivo
número 25 evalúa el intento suicida de forma dicotómica (ha ocurrido o no dicha
conducta). Se utilizó la versión validada para la población mexicana por González-
Forteza et al. (2012).
Finalmente, se incluyó un bloque de preguntas que exploran el patrón de consumo
de sustancias psicoactivas, alguna vez en la vida, en el último año y en el último mes,
como alcohol, tabaco, mariguana, cocaína, alucinógenos, inhalables, tranquilizantes,
metanfetaminas, éxtasis, heroína, entre otras.
Procedimiento
Mediante una reunión de trabajo con las autoridades escolares se explicó el
objetivo del estudio, explicando con especial interés la participación voluntaria,
confidencial y anónima de los alumnos, de acuerdo con los estándares de la ética en
investigación (SSa, 2013). De igual forma, se expuso que, a partir del diagnóstico
realizado, se podrían efectuar algunas actividades preventivas con la intención de
sensibilizar en el consumo de sustancias psicoactivas, y fortalecer algunas características
psicosociales exploradas. Una vez acordada la participación de los estudiantes, con las
autoridades, se realizó la aplicación grupal.

Resultados

Con base en el objetivo planteado se exploró el consumo de drogas ilícitas en general,

alguna vez en la vida, y se clasificaron dos grupos: No usuarios (88,4%) y el de Usuarios
de drogas ilícitas (11,6%).
La mayoría de los estudiantes del grupo No usuarios son mujeres, mientras que en
el de Usuarios de drogas son varones, registrando diferencias estadísticamente
significativas (Tabla1). La edad promedio del grupo No usuarios (M= 15,04, DE=0,60)
fue significativamente menor a la de los Usuarios de drogas (M= 15,32; DE= 0,58; t(292)
=2,606, p =0,01). Si bien todos estudian, el porcentaje de quienes también cuentan con
una actividad laboral es ligeramente mayor en los Usuarios de drogas (Tabla 1).

424
Tabla 1
Características sociodemográficas por grupo de estudio
Usuarios de drogas X2 (1)
No Usuarios
ilícitas
Sexo 4,144**

Hombres 46,2 64,7

Mujeres 53,8 35,3

Ocupación

Estudia 91,2 85,3

Estudia y
8,8 14,7
Trabaja
Nota. ** p < 0,05

Independientemente de la conformación de los grupos de estudio, la sustancia más

consumida fue el alcohol seguida del tabaco, si bien, el grupo de Usuarios de drogas
ilícitas reportó una proporción significativamente más alta en el consumo de estas
sustancias (Tabla 2).

Tabla 2
Consumo de alcohol y tabaco alguna vez en la vida
Usuarios de drogas X2 (1)
No Usuarios
ilícitas
Tabaco 13,5 61,8 45,497*

Alcohol 26,9 82,4 41,572*

Nota. * p < 0,01

Se observa que el comportamiento impulsivo es mayor en el grupo de Usuarios

de drogas en comparación con los No usuarios, mientras que la ansiedad es ligeramente
mayor en el grupo de No usuarios.
Es importante mencionar que una tercera parte de la población estudiada,
independientemente de ser usuarios o no, presenta características de ansiedad, lo cual

425
llama la atención al ser una característica emocional con alta ocurrencia en la población
de estudio (Tabla 3).

Tabla 3
Impulsividad y ansiedad en usuarios y no usuarios de drogas ilícitas
Usuarios de drogas X2 (1)
No Usuarios
ilícitas
Impulsividad 9,3 17,6

Ansiedad 35,4 32,4

Depresión 14,7 14,7

Ideación Suicida 10,4 20,6

Intento Suicida 8,8 23,5 6,873*

Nota. * p < ,01

En cuanto a la sintomatología depresiva se encontró que fue la misma en ambos

grupos. En cuanto a ideación suicida fue ligeramente mayor en el grupo de Usuarios; si
bien, el intento suicida fue significativamente más alto en este mismo grupo de estudio
(Tabla 3).
Con la finalidad de identificar los predictores del consumo de drogas se elaboró
una regresión logística teniendo como variables independientes: impulsividad, ansiedad,
depresión, ideación e intento suicida, y como dependiente el consumo de drogas ilícitas
alguna vez. El modelo fue pertinente al obtenerse una R2 de Nagelkerke de 0,349, con
una clasificación correcta del 89.7% de los casos.
Los resultados permitieron identificar a la depresión como un predictor para el
consumo de drogas. En contraparte, se identificó que evitar el consumo de tabaco y
alcohol, así como evitar un comportamiento de intento suicida fungen como elementos
protectores del uso de este tipo de sustancias (Tabla 4).

426
Tabla 4
Predictores del consumo de drogas ilícitas
95% C.I. para EXP(B)
B Sig. Exp(B)
Inferior Superior
Depresión 1,730 0,051 5,639 0,992 32,068
Evitar un intento suicida -1,637 0,025 0,195 0,047 0,811
Evitar consumo de tabaco -1,233 0,009 0,291 0,116 0,730
Evitar consumo de alcohol -2,053 0,000 0,128 0,043 0,382

Conclusiones

Los hallazgos observados en los estudiantes mexicanos ofrecen información

relevante que puede ser utilizada como un diagnóstico, con miras a impartir una
intervención precisa para fortalecer algunas características psicosociales y prevenir el
consumo de sustancias psicoactivas.
Entre los resultados más significativos cuyos datos son similares a los obtenidos en los
estudios nacionales realizados por las instituciones de salud pública en México, se destaca
que los varones son los principales consumidores (INPRFM, INSP, CONADIC, SSa,
2017). Así mismo, coincide que los estudiantes de secundaria y bachillerato que tienen
algún tipo de actividad productiva, son consumidores funcionales (Diaz Negrete y García
Aurrecoechea, 2008; SSa y CONADIC, 2019).
Las variables de ansiedad y depresión se dieron en medidas similares en ambos
grupos, correspondiendo a una urgencia sanitaria que se debe atender, por su papel
predictor para el consumo de drogas, pero también porque cuando el adolescente se
encuentra en las drogas, y tiene antecedente de problemas de ansiedad o depresión, el
riesgo de consumirlas y desarrollar dependencia se incrementa (Diaz Negrete y García
Aurrecoechea, 2008; Medina-Mora, Rojas, Borges, Vázquez, Fleiz, y Real 2008).
Con base en los resultados obtenidos, es posible diseñar estrategias preventivas
para el abuso de sustancias, que permitan fortalecer habilidades sociales dirigidas al
manejo emocional, resaltando la necesidad de atender las conductas de riesgo en forma
integral y coordinada con los planteles educativos, ya que repercuten en el desarrollo
psicológico y emocional, en el desarrollo pleno y armónico de los adolescentes (Thullen,
Taliaferro y Muehlenkamp, 2015).

427
 Dichas estrategias deberán orientarse al desarrollo de actividades preventivas que
modifiquen en la medida de lo posible, el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas,
mejorando la convivencia familiar, derivando así la disminución de algún síntoma de
depresión, ideación e intento suicida.
La propuesta de realizar este tipo de estudios, focalizados en contextos
específicos, locales, permite identificar los elementos necesarios para el desarrollo de
procesos de intervención psicosocial orientados a la promoción de la salud mental a través
de promover estrategias de afrontamiento para que los jóvenes no se vean envueltos en
estas problemáticas sociales, contribuyendo a disminuir factores de riesgo, y con ello
incidir en la disminución del consumo en población joven.

Referencias

Alcázar-Córcoles, M. A., Verdejo, A. J. y Bouso-Sáiz, J. C. (2015). Propiedades

psicométricas de la escala de impulsividad de Plutchik en una muestra de jóvenes
hispanohablantes. Actas Españolas de Psiquiatría, 43(5), 161-169. Recuperado de
https://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/17/97/ESP/17-97-ESP-161-9-
505471.pdf
Arellanez Hernández, J. L., Diaz Negrete, D. B., Wagner Echeagaray, F. y Pérez Islas, V.
(2004). Factores psicosociales asociados con el abuso y la dependencia de drogas
entre adolescentes: Análisis bivariados de un estudio de casos y controles. Salud
Mental, 27(3),54-64. Recuperado de
https://www.redalyc.org/pdf/582/58232708.pdf
Chuang-Wei, C. I., Sussman, S., Stone, M. D., Pang, R. D., Ping Chou, C., Leventhal, A.
M. y Kirkpatrick, M. G. (2017). Impulsivity and history of behavioral addictions
are associated with drug use in adolescents. Addictive Behaviors, 74, 41–47.
doi:10.1016/j.addbeh.2017.05.021
Córdova-Alcaráz, A., Andrade Palos, P. y Rodríguez-Kuri, S. (2005). Características de
resiliencia en jóvenes usuarios y no usuarios de drogas. Revista Intercontinental de
Psicología y Educación, 7(2), 101-122. Recuperado de
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=802/80270207
Diaz Negrete, B. y García-Aurrecoechea, R. (2008). Factores psicosociales de riesgo de
consumo de drogas ilícitas en una muestra de estudiantes mexicanos de educación

428
 media. Revista Panamericana de Salud Pública, 24(4), 223-232. Recuperado de
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-
49892008001000001
González Sánchez, J. D., García Aurrecoechea, V. R. y Córdova Alcaráz, A. (2004). Uso
de sustancias entre adolescentes y su asociación con síntomas de depresión y
percepción de sus relaciones familiares. Dirección de Investigación, Subdirección
de Investigación, Informe de Investigación 04-03, México. Recuperado de
http://www.cij.gob.mx/programas/Investigacion/pdf/04-03.pdf
González-Forteza, C., Ramos, L., Caballero, M. A. y Wagner, F. A. (2003). Correlatos
psicosociales de depresión ideación e intento suicida en adolescentes mexicanos.
Psicothema, 15(4). 524-532. Recuperado de
http://www.psicothema.com/pdf/1102.pdf
Khemiri, L., Jokinen, J., Runeson, B. y Jayaram-Lindstrom, N. (2016). Suicide risk
associated with experience of violence and impulsivity in alcohol dependent
Patients. Scientific Reports, 68(19373), 1-11. doi:10.1038/srep19373
Medina-Mora, M. E., Rojas, E., Borges, G., Vázquez, L., Fleiz, C. y Real T. (2008).
Comorbidity: Depression and substance abuse. En S. Aguilar-Gaxiola, y T.
Gullotta, (Ed.), Depression in Latinos. Assessment, Treatment and Prevention
(pp.73-92) New York: Springer. Recuperado de:
https://www.springer.com/gp/book/9780387785110
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. (2016). Informe Mundial
sobre las drogas. Recuperado de:
https://www.unodc.org/doc/wdr2016/WDR_2016_ExSum_spanish.pdf
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. (2019). Informe Mundial
sobre las drogas. Recuperado de:
https://wdr.unodc.org/wdr2019/prelaunch/WDR2019_B1_S.pdf
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. (2020). Informe Mundial
sobre las drogas. Recuperado de:
https://www.unodc.org/documents/mexicoandcentralamerica/2020/Drogas/Resum
en_Ejecutivo._Informe_Mundial_sobre_las_Drogas_2020.pdf
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2019). Salud mental del adolescente.
Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-
mental-health

429
Riaño-Hernández, D., Guillen, A. y Buela-Casal, G. (2015). Conceptualización y
evaluación de la impulsividad en adolescentes: una revisión sistemática.
Universitas Psychologica, Panamerican Journal of Psychology, 14(3), 1077-1090.
doi:10.11144/Javeriana.upsy14-3.ceia
Secretaría de Salud. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que
establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud
en seres humanos. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de:
https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5284148&fecha=04/01/2013
Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones. (2019). Informe sobre la
Situación del Consumo de Drogas en México y su Atención Integral. Recuperado
de:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/477564/Informe_sobre_la_situa
cio_n_de_las_drogas_en_Me_xico_.pdf
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Instituto Nacional de Salud Pública,
Comisión Nacional Contra las Adicciones, Secretaría de Salud. (2017). Encuesta
Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017: Reporte de
Drogas. México: INPRFM. Recuperado de:
https://encuestas.insp.mx/ena/encodat2017.php
Thullen, M., Taliaferro, L. y Muehlenkamp. J. (2015). Suicide Ideation and Attempts
Among Adolescents Engaged in Risk Behaviors: A Latent Class Analysis. Journal
of Research on Adolescence. doi:10.1111/jora.12199

430
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE LA PANDEMIA POR COVID-
19 EN FAMILIAS MEXICANAS CON HIJOS ESCOLARES
COPING STRATEGIES TO COVID-19 PANDEMIC IN MEXICAN FAMILIES
WITH SCHOOL-AGED CHILDREN
Xolyanetzin Montero-Pardo*, Marla Naiví Toiber-Rodríguez**, Fatima Sagrario
Espinoza-Salgado***, María Guadalupe Pardo-Benítez* y Víctor Santos Higuera-
Castro*
*Escuela de Psicología Mazatlán, Universidad Autónoma de Sinaloa, Sinaloa, México;
**Servicio de Salud Mental, Clínica Especializada Condesa-Iztapalapa “Dr. Jaime
Sepúlveda-Amor”, Ciudad de México, México; ***Programa de Maestría y Doctorado
en Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

Resumen

Antecedentes: La etapa del ciclo familiar de tener hijos preescolares y escolares, se

caracteriza por las funciones psicosociales de la familia, causando crisis como: problemas
de conducta de los hijos, cansancio de los padres por la crianza, demandas escolares.
Actualmente a esto se suman los estresores familiares generados por la pandemia por
SARS-CoV-2. Es necesario que las familias desarrollen estrategias de afrontamiento y de
acuerdo con el modelo ABC-X estas dependen de: los recursos y la percepción del evento.
El aislamiento social ha llevado a los niños a enfrentar nuevas situaciones como estudiar
desde casa, generando reacciones emocionales intensas. El objetivo de este estudio es
describir las estrategias de afrontamiento en familias mexicanas nucleares con hijos
escolares ante la pandemia por SARS-CoV-2. Método: se aplicó a 150 mujeres
mexicanas con uno o más hijos menores o igual a 10 años de edad, vía electrónica la
Escala de Afrontamiento Familiar Ante La Pandemia por COVID-19, compuesto por
veintitrés reactivos con 5 opciones de respuesta tipo Likert de 1 (nunca) a 5 (todo el
tiempo). Resultados: las estrategias de afrontamiento adaptativas fueron: comunicación
y apoyo familiar (29%), diferenciación de los roles familiares (46%) y las estrategias
desadaptativas fueron: violencia conyugal (33%), alteraciones conductuales de madres e
hijos (32%). La relación significativa entre estrategias y variables sociodemográficas fue
el apoyo fraterno con el número de hijos (r=0.705, p=0,01). Conclusiones: Las familias
mexicanas con hijos escolares ante el aislamiento social por la pandemia por SARS-CoV-

431
2, presentan estrategias de afrontamiento adaptativas (colaboración y apoyo conyugal);
sin embargo se debe prestar atención en las familias que emplean la violencia conyugal
como estrategia de afrontamiento; se sugiere ampliar el estudio en las familias para el
diseño de intervenciones de corte sistémico que minimicen el impacto de la pandemia en
las familias mexicanas con hijos escolares.
Palabras clave: afrontamiento familiar, niños, modelo ABC-X, SARS-CoV-2.

Abstract

Background: The stage of the family cycle of having preschool and school children is
characterized by the psychosocial functions of the family, causing crises such as:
behavioral problems of the children, fatigue of parenting, school demands. Currently to
this are added the family stressors generated by the SARS-CoV-2 pandemic. It is
necessary for families to develop coping strategies and according to the ABC-X model
these depend on the resources and the perception of the event. Social distance has led
children to face new situations such as studying from home, generating intense emotional
reactions. The objective of this study is to describe the coping strategies in nuclear
Mexican families with school children in the face of the SARS-CoV-2 pandemic.
Method: the Family Coping Scale for the COVID-19 (FCS COVID-19) Pandemic was
applied to 150 Mexican women with one or more children less than or equal to 10 years
of age, FCS COVID-19, composed of twenty-three questions with 5 Likert-type response
options of 1 (never) to 5 (all the time). Results: the adaptive coping strategies were
communication and family support (29%), differentiation in family roles (46%) and the
maladaptive strategies were conjugal violence (33%), behavioral disorders of mothers
and children (32%). The significant relationship between strategies and
sociodemographic variables was fraternal support with the number of children (r = .705,
p = 0.01). Conclusions: Mexican families with school children, faced with social distance
due to the SARS-CoV-2 pandemic, present adaptive coping strategies (collaboration and
conjugal support); However, put attention on families that use conjugal violence as a
coping strategy; Therefore, it is suggested to extend the study in families to design
systemic interventions that minimize the impact of the pandemic in Mexican families
with school children.
Key words: family coping, children, Model ABC- X, SARS-CoV-2

432
 Introducción

Las familias son un grupo de adscripción natural, de convivencia, con o sin lazos
de consanguinidad en el que se comparte recursos de subsistencia. Generalmente viven
bajo el mismo techo en donde hay dos o más generaciones en alguna etapa del ciclo vital,
que facilita la subsistencia de sus miembros y el desarrollo de sus potencialidades
(Macías, 2012). Están constituidas por varias unidades ligadas entre sí por reglas de
comportamiento y por funciones dinámicas en constante interacción tanto al interior
como al exterior (Andolfi, 1991).
Las familias pasan por diferentes eventos normativos (esperados) en las etapas del
ciclo vital en las cuales los miembros buscan satisfacer necesidades de relación-
vinculación, de aceptación-pertenencia y de identidad-individualidad (Macías, 2012). La
etapa del ciclo vital familiar de tener hijos preescolares y escolares se caracteriza porque
las funciones psicosociales de la familia tienen mayor relevancia pues constituye casi la
totalidad del mundo interaccional de los hijos, éstos van adquiriendo autoestima,
seguridad y sentido de pertenencia a través de la aceptación y el afecto (Macías, 2012).
Se pueden presentar diversas crisis como dificultades en el control conductual de los
hijos, el cansancio de los padres generado por la crianza y las demandas por la escuela al
evaluar su eficiencia en términos de crianza y socialización (Semenova, Zapata y
Messager, 2015).
Los eventos no normativos, como la pandemia causada por el virus SARS-CoV-
2 y la cuarentena impuesta como medida de prevención son estresores no esperados que
afectan la organización y dinámica y requieren la implementación de determinadas
estrategias de afrontamiento familiar (Hill, 1986). El afrontamiento familiar es la
habilidad para que ésta movilice recursos internos y externos para tomar acción ante el
problema y buscar soluciones que minimicen o neutralicen el impacto del evento. El
afrontamiento puede ser adaptativo o no adaptativo (González y Lorenzo, 2012) de
acuerdo a la modificación que realicen de sus reglas, rituales, rutinas y relaciones (Prime,
Wade y Browne, 2020). De acuerdo al modelo ABC-X (Hill, 1986) la forma de afrontar
el evento estresor (A) dependerá de los recursos familiares (B) y la percepción (C) que
tengan del evento (Price, Price y McKenry, 2016), teniendo que la combinación de estos
elementos puede llevar o no a una crisis familiar (X).

433
 La cuarentena conlleva a modificaciones en las rutinas y hábitos de los niños, lo
cuales pueden favorecer altos niveles de estrés llegando a tener reacciones emocionales
intensas con irritabilidad y aislamiento (Espada, Piqueras y Morales, 2020), frustración,
rabia y miedo generados por las noticias, restricciones y pérdidas (muertes de seres
queridos, pérdidas económicas y de los proyectos) (Alonso, Barbero y Gil, 2020). Los
niños dejan de ir al colegio perdiendo el contacto directo con sus amistades, por lo que se
requiere de una organización flexible de las actividades familiares (Alonso et al., 2020).
El impacto de una pandemia y el afrontamiento familiar ha sido estudiado a partir
de la influenza HN1N1, se han explorado la percepción de riesgo de los padres (Prati,
Pietrantoni y Zani, 2011) y las reacciones de temor de los niños (Remmerswaal y Mirus,
2011).
Este estudio tiene como objetivo principal describir las estrategias de
afrontamiento que utilizan las familias nucleares mexicanas con hijos escolares ante la
pandemia por SARS-CoV-2 causante de la COVID-19 (Organización Mundial de la
Salud [OMS, 2020]), ya que ante su rápida propagación y consecuencias letales, los
organismos internacionales (WHO writing group, 2006) y nacionales (Gobierno de
México, 2020) implementaron medidas sanitarias como el confinamiento en los hogares,
alterando así, la dinámica cotidiana de las familias: sus rutinas de sueño, laborales,
escolares, de convivencia y de vida social (Taylor, 2019). Como objetivos secundarios se
buscó describir las creencias respecto al origen de la COVID-19 y sobre las medidas
sanitarias que la familia implementa para evitar contagiarse.

Método
Participantes
El estudio se realizó con 150 participantes, todas mujeres originarias de diversos
estados de México. Como criterios de inclusión se consideraron los siguientes: a) tener
18 años o más; b) saber leer y escribir; c) ser de nacionalidad mexicana; d) vivir en
México; vivir con su pareja, y e) tener uno o más hijos con una edad menor o igual a 10
años.

Materiales/instrumentos
Escala de Afrontamiento Familiar Ante La Pandemia por COVID-19
(Montero et al., en prensa). Éste es un instrumento autoadministrado que se utiliza para

434
medir el afrontamiento familiar ante la pandemia por la COVID-19. Las respuestas son
codificadas en una escala que va del uno (nunca) al cinco (todo el tiempo), con una
puntuación que oscila entre 1 y 115. Tiene un alfa de Omega global de 0,80 y está
compuesto por 23 reactivos que explican el 67% de la varianza, distribuidas en seis
factores: (a) comunicación y apoyo del sistema familiar (alfa=0,90), que hace referencia
a los recurso familiar caracterizado por favorecer condiciones satisfactorias internas se
trata comunicar las necesidades afectivas y de apoyo entre todos los miembros de la
familia de forma clara y directa; (b) Colaboración y apoyo conyugal (alfa=0,94), un
recurso del subsistema conyugal, que favorece la adaptación a la nueva situación; (c)
Violencia conyugal (alfa=.84), son conductas y formas de relacionarse que conforman un
afrontamiento desadaptativo que ocurre dentro del subsistema conyugal pero causa un
daño directo al sistema familiar total; (d) Apoyo fraterno (alfa=0,82), es un recurso
interno de la familia que favorece el adecuado afrontamiento del evento estresor, se
conforma por los hermanos, el primer grupo de iguales con los que el hijo convive, en
donde aprenden a llevar relaciones de camaradería, a cooperar, compartir, negociar,
envidiar y pelear con sus pares; (e) Alteraciones conductuales de madres e hijos
(alfa=.86), formas de comportarse y de relacionarse en las que se presentan dificultades
para el establecimiento de límites entre el subsistema parental y filial; y (f) Diferenciación
de los roles familiares (alfa=.69), es un recurso interno de todo el sistema familiar porque
existe claridad en cuanto a quien realiza qué función, favoreciéndose así, la adaptación
familiar ante la nueva situación.
Formato de datos sociodemográficos y percepción sobre la pandemia
Éste describe en el primer apartado información respecto a la edad, el género, la
ocupación, la escolaridad y la composición familiar. Mientras que en el segundo se
exploran las creencias que los participantes tienen respecto al origen de la COVID-19 y
las medidas preventivas que utilizan para evitar contagiarse.
Diseño
No experimental, descriptivo-correlacional.
Procedimiento
El instrumento se difundió a través de redes sociales como WhatsApp, Facebook
e Instagram. La aplicación se realizó a través de un formulario de Google Docs durante
la Jornada Nacional de Sana Distancia por COVID-19 en México. La convocatoria fue
abierta a todo público, quienes participaron lo hicieron de forma voluntaria y

435
confidencial. Otorgaron su consentimiento al escribir en el formulario que deseaban
participar en el mismo, después de recibir la información correspondiente a la
investigación (objetivos e instrucciones pertinentes). Los participantes no recibieron
compensación de ningún tipo y para afrontar sesgos de medición por aplicar el
instrumento en línea se eliminaron de la base de datos las encuestas repetidas y los que
no eran mexicanos. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 23.0 para Windows.
Consideraciones éticas
Durante la investigación los participantes emitieron su consentimiento informado
y se agregó la información necesaria para contactarse con los autores del estudio. De igual
forma, se incluyeron los contactos de las líneas de atención del Instituto Nacional de
Psiquiatría.

Resultados

La muestra estuvo integrada por 150 mujeres, con una edad entre 22 y 57 años
(media=36.2 años, desviación estándar=7 años). Todas viven con su pareja y proceden de
familias nucleares. Respecto a la escolaridad 4% tiene primaria, 2% secundaria, 17%
preparatoria, 58% licenciatura, el 17% maestría y el 2% doctorado. Y respecto a la
ocupación el 17% son empleadas, el 20% son estudiantes, el 32% son profesionistas y el
31% amas de casa.
Respecto a las creencias sobre el origen de la COVID-19 se encontró que las
participantes consideran que es el resultado principalmente de la zoonosis (n=73).
Mientras que las medidas preventivas que más utilizan son Evitar salir de casa
innecesariamente (n=150), lavarse las manos a fondo y frecuentemente con agua y jabón
(n=150) y evitar tocarse ojos, nariz y boca (n=147). Tal como se observa en las figuras 1
y 2.

436
 El resultado de la zoonosis 73

El resultado del descuido humano por la 49

comercialización de alimentos contaminados

Un invento del gobierno 13

Un virus creado con el propósito de generar daño a 6

naciones

Un castigo de Dios 4

Venganza de la naturaleza 2

Un virus 2

Una situación que necesita unión 1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Figura 1. Frecuencias de las creencias familiares sobre el origen de la COVID-19

(n=150)

Evitar salir de casa innecesariamente 150

Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón 150

Evitar tocarse ojos, nariz y boca 147

Desinfectarse las manos con gel antibacterial en un 140
70% de alcohol
Mantener una distancia mínima de un metro y medio 139
con otras personas
Permanecer en casa si tiene fiebre, tos o dificultad para 138
respirar y llamar a las autoridades sanitarias
Evitar el uso de prendas que guarden al virus como 80
mascadas, bufandas o corbatas
Cubrirse la boca y la nariz con el codo doblado o con 27
un pañuelo de papel al toser o estornudar
Desinfectar objetos y superficies que puedan estar 20
infectadas

0 50 100 150

Figura 2. Frecuencias de las medidas preventivas que utilizan las participantes ante la
COVID-19 (n=150)

Respecto a las estrategias de afrontamiento familiar adaptativos obtuvieron un

nivel bajo en comunicación y apoyo del sistema familiar en el 29%, en colaboración y
apoyo conyugal en el 27%, en apoyo fraterno en el 39% y en diferencias de los roles
familiares en el 35% de los participantes. Mientras que en los afrontamientos
desadaptativos se encontró un nivel alto en violencia conyugal en el 25% y en alteraciones

437
conductuales en madres e hijos en el 39% de los casos. Tal como se observa en la tabla
1.

Tabla 1
Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presentan en los estilos de
afrontamiento (n=150)
Estrategias de afrontamiento Nivel
Bajo Medio Alto
1. Comunicación y apoyo del sistema familiar 29% 25% 46%
2. Colaboración y apoyo conyugal 27% 40% 33%
3. Violencia conyugal 25% 42% 33%
4. Apoyo fraterno 39% 32% 29%
5. Alteraciones conductuales en madres e hijos 39% 29% 32%
6. Diferencias de los roles familiares 35% 19% 46%

Tabla 2
Comparación de las medias de las estrategias de afrontamiento (n=150)
Factores Medias

1. Comunicación y apoyo del sistema familiar 2,76

2. Colaboración y apoyo conyugal 3,18

3. Violencia conyugal 0,89

4. Apoyo fraterno 1,50

5. Alteraciones conductuales en madres e hijos 1,75

6. Diferencias de los roles familiares 2,64

Al comparar las estrategias de afrontamiento familiar se encontró que

colaboración y apoyo conyugal presenta la mayor media. Tal como se observa en la
tabla 2.
Se realizó una correlación de Pearson para establecer la relación entre las
estrategias de afrontamiento familiar con la edad de los participantes y el número de hijos
438
que tienen, sólo se retomaron las correlaciones estadísticamente significativas mayores a
0,30. Y solo se encontró una correlación positiva del afrontamiento Apoyo fraterno con
el número de hijos (r=0,705, p=0,01). Mientras que las demás variables no mostraron
correlaciones estadísticamente significativas. Tal como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3
Relación entre las estrategias de afrontamiento y la edad de las participantes
(n=150)

Estrategias de afrontamiento Edad Número de hijos

1. Comunicación y apoyo del sistema familiar 0,074 -0,049
2. Colaboración y apoyo conyugal 0,002 -0,080
3. Violencia conyugal -0,227** 0,242**
4. Apoyo fraterno 0,120 0,705**
5. Alteraciones conductuales en madres e hijos -0,277** 0,078
6. Diferencias de los roles familiares 0,191* 0,055
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
*. La correlación es significativa en el nivel 0,05 (bilateral).

Se utilizó una prueba t-Student para determinar si existen diferencias en las

estrategias de afrontamiento familiar respecto a la edad de las participantes, las categorías
en que se dividió la variable fueron: adultez temprana (n=115) y adultez media (n=35).
Se mostraron diferencias estadísticamente significativas en el afrontamiento para las
alteraciones conductuales en madres e hijos, teniendo una mayor media las participantes
que integran la etapa del ciclo de vida de adultez temprana (media= 1,85). Tal como se
observa en la tabla 4.

439
Tabla 4
Comparación de las estrategias de afrontamiento dependiendo de la edad de las participantes
(n=150)
Desviación
Estrategias de afrontamiento Grupo N Media Típica T p
1. Comunicación y apoyo del Adultez temprana 115 2,74 0,71 -0,66 0,510
sistema familiar Adultez media 35 2,83 0,71
2. Colaboración y apoyo Adultez temprana 115 3,18 0,85 0,06 0,951
conyugal Adultez media 35 3,17 0,97
3. Violencia conyugal Adultez temprana 115 0,93 0,66 1,05 0,294
Adultez media 35 0,79 0,71
4. Apoyo fraterno Adultez temprana 115 1,46 1,26 -0,64 0,523
Adultez media 35 1,62 1,36
5. Alteraciones conductuales Adultez temprana 115 1,85 0,77 3,02 0,003
en madres e hijos Adultez media 35 1,40 0,73
6. Diferencias de los roles Adultez temprana 115 2,58 0,81 -1,78 0,077
familiares Adultez media 35 2,85 0,74

Discusión

A partir de los resultados encontrados se logró identificar que las familias

evaluadas tienden a presentar puntajes altos en los afrontamientos familiares que permiten
una buena adaptación hacia la pandemia. Específicamente el factor adaptativo de
colaboración y apoyo conyugal es un elemento importante para el sistema familiar total
y de esta forma se puede favorecer que los niños se adapten y/o afronten favorablemente
la diversidad e incertidumbre (Espada et al., 2020). La pareja puede estar enfocada en
colaborar para enfrentar la problemática porque identifican que sus hijos requieren de
ellos para cubrir sus necesidades instrumentales y afectivas (Macías, 2012). La
competencia del subsistema parental para la vinculación puede reducir el impacto del
estresor en los niños (Scholten et al., 2020). Por otra parte, los factores desadaptativos
como las alteraciones conductuales de madres e hijos y la violencia conyugal son
comportamientos que tienen un efecto negativo en el sistema familiar. La violencia

440
conyugal es un patrón que ha aumentado globalmente a partir de la pandemia (Fraenkel
y Cho, 2020).
A manera de conclusión consideramos que los hallazgos del estudio son útiles
para diseñar intervenciones familiares que promuevan el bienestar de esta población ante
los efectos que la pandemia ha tenido sobre los diversos miembros del sistema, tomando
en cuenta las necesidades específicas de la etapa del ciclo vital familiar por el que cursan
el sistema, específicamente los niños pueden sr vulnerables al estrés psicosocial y con
limitantes en el acceso a servicios de atención psicológica (Espada et al., 2020). De tal
manera que los profesionales de la salud mental colaboren en la construcción de una
nueva normalidad, con nuevos hábitos y rutinas (Scholten, et al., 2020).
Respecto a la preocupación relacionada con la enfermedad (PRE), como respuesta
emocional influye en la adopción de comportamientos que favorecen la salud, prevención
y diagnóstico de enfermedades, por lo que es importancia investigar los niveles de PRE
a nivel local y regional para realizar intervenciones efectivas (Scholten, et al., 2020).
Una de las limitaciones de este estudio que los casos presentados se refieren a
familias nucleares tradicionales (Fruggeri, 2001) las cuales se caracterizan por la
sobreposición de diferentes roles, funciones y niveles de relación. Se recomida realizar
estudios con familias en las que hay una discontinuidad de estas características familiares
y permita complejizar aún más el abordaje del impacto de eventos no normativos como
lo es una pandemia en las familias mexicanas.

Referencias

Alonso, A., Barbero, A. y Gil, B. (2020). Consideraciones sobre conducta infantil y

confinamiento en la crisis por COVID-19 desde la perspectiva funcional del
análisis de la conducta y ACT. International Journal of Psychology and
Psychological Therapy, 20(2), 115-129.
Andolfi, M. (1991). Terapia Familiar. Un enfoque interaccional. Barcelona: Paidós.
Espada, J., Orgilés, M., Piqueras, J. y Morales, A. (2020). Las buenas prácticas en la
atención psicológica infanto-juvenil ante el COVID-19. Clínica y Salud, 31(2).
doi:10.5093/clysa2020a14
Fraenkel, P. y Cho, W. (2020). Reaching up, down, in, and around: Couple and family

441
 coping during the coronavirus pandemic. Family Process, 59(3).
doi:10.1111/famp.12570
Fruggeri, L. (2016). Diferentes normalidades. Psicología social de las relaciones
familiares. México: Página seis.
Gobierno de México. (2020). COVID-19. Recuperado de https://coronavirus.gob.mx/
González, I. y Lorenzo, A. (2012). Propuesta teórica acerca del estrés familiar. Revista
Electrónica de Psicología Iztacala, 15(2), 416-432.
Hill, R. (1986). Life cycle stages for types of single parents families; of family
development theory. Family Relation, 35(1), 19-30.
Macías, R. (2012). Entendiendo y tratando el corazón de la familia. México: El saber
instituto.
Organización Mundial de la Salud, OMS. (2020). Definición de pandemia.
Recuperado de
http://epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/html/glosario.html?fbclid=IwAR0lgs
4r07DESL4gsNSLBmhzx6IgxolbghKrBrCRVIz3cjp0cNSN33__V4k
Prati, G., Pietrantoni, L. y Zani, B. (2011). A Social-Cognitive Model of Pandemic
Influenza H1N1 Risk Perception and Recommended Behaviors in Italy. Risk
Analysis, 31(4), 645-656. doi:10.1111/j.1539-6924.2010.01529.x
Price, S., Price, C. y McKenry, P. (2016). Families coping with change. A conceptual
overview. En C. Price, K. Bush y S. Price, (Eds.), Families & Change: Coping
with stressful events and transitions. Nueva York: SAGE.
Prime, H., Wade, M. y Browne, D.T. (2020). Risk and Resilience in Family Well-Being
during the COVI D-19 Pandemic. American Psychologist. doi:10.103
7/amp0000660
Remmerswaal, D. y Muris, P. (2011). Children´s fear reactions to 2009 Swine Flu
pandemic: The role of threat information as provided by parents. Journal of
Anxiety Disorders, 25,444-449. doi:10.1016/j.janxdis.2010.11.008
Semenova N., Zapata, J. y Messager, T. (2015). Conceptualización de ciclo vital
familiar: una mirada a la producción durante el periodo comprendido entre los
años 2002 a 2015. CES Psicología, 8(2), 103.121. doi:10.21615/3555
Scholten, H., Quezada-Scholz, V., Salas, G., Barria-Asenjo, N., Rojas-Jara, C., Molina,

442
 R…. Somarriva, F. (2020). Abordaje psicológica del COVID-19: Una revisión
narrativa de la experiencia latinoamericana, Revista Interamericana de
Psicología, 54(1), 1-24.
Taylor, S. (2019). The psychology of pandemics. Preparing for the next global
outbreak of infectious disease. United Kingdom: Cambridge Scholars Publishing.
World Organization Writing Group. (2006). Non-pharmaceutical interventions for
pandemic influenza, national and community measures. Emerging infectious
diseases, 12(1), 88-94. doi:10.3201/eid1201.051371

443
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE LA PANDEMIA POR COVID-
19 EN FAMILIAS MEXICANAS CON HIJOS ADOLESCENTES
COPING STRATEGIES TO COVID-19 PANDEMIC IN MEXICAN FAMILIES
WITH ADOLESCENT CHILDREN
Marla Naiví Toiber-Rodríguez*, Xolyanetzin Montero-Pardo**, Fatima Sagrario
Espinoza-Salgado***, María Guadalupe Pardo-Benítez* y Víctor Santos Higuera-
Castro*
*Servicio de Salud Mental, Clínica Especializada Condesa-Iztapalapa “Dr. Jaime
Sepúlveda-Amor”, Ciudad de México, México; **Escuela de Psicología Mazatlán,
Universidad Autónoma de Sinaloa, Sinaloa, México; ***Programa de Maestría y
Doctorado en Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de
México, México

Resumen

Antecedentes: las familias atraviesan por crisis normativas, que ocurren durante la
evolución familiar y la adolescencia, la pandemia y las medidas de aislamiento social se
suman esta. El modelo ABC-X describe que las estrategias de afrontamiento familiar
dependen de: los recursos y la percepción del evento, que pueden o no llevar a una crisis
familiar. Actualmente las familias con adolescentes han sufrido cambios por la pandemia
por SARS-CoV-2, como: pérdida de hábitos, de rutinas y el estrés provoca en los
adolescentes conductas desafiantes que aumentan el riesgo de contagio. El objetivo del
estudio fue describir las estrategias de afrontamiento de las familias mexicanas con hijos
adolescentes ante la pandemia por SARS-CoV-2. Método: se aplicó a 100 mujeres
mexicanas con uno o más hijos adolescentes, vía electrónica la Escala de Afrontamiento
Familiar Ante La Pandemia por COVID-19, compuesto por veintitrés reactivos con 5
opciones de respuesta tipo Likert de 1 (nunca) a 5 (todo el tiempo). Resultados: se
identificó que las estrategias de afrontamiento adaptativas fueron: comunicación
conyugal (31%), colaboración y apoyo conyugal (31%), apoyo fraterno (44%); mientras
que las estrategias desadaptativas fueron: violencia conyugal (25%) y alteraciones
conductuales de madres e hijos (34%). La relación significativa entre estrategias y
variables sociodemográficas fue el apoyo conyugal con el número de hijo (r=0,602,
p=0,01). Conclusiones: Las familias mexicanas con adolescentes ante el aislamiento

444
social por la pandemia por SARS-CoV-2, en su mayoría presentan estrategias de
afrontamiento adaptativas (comunicación y apoyo del sistema familiar); sin embargo es
importante poner atención en las familias que emplean la violencia conyugal como
estrategia de afrontamiento; por lo tanto, se sugiere ampliar el estudio en las familias para
el diseño intervenciones de corte sistémico que minimicen el impacto de la pandemia en
las familias mexicanas.
Palabras clave: Afrontamiento familiar, modelo ABC-X, adolescentes, SARS-CoV-2

Abstract

Background: families have some crises and occur during family development,
adolescence, and now the pandemic and social distance add to this. The ABC-X model
describes that family coping strategies depend on: the resources and the perception of the
event, which may or may not lead to a family crisis. Currently, families with adolescents
have suffered changes due to the SARS-CoV-2 pandemic, such as: loss of habits, routines
and stress provokes challenging behaviors in adolescents that increase the risk of
contagion. The objective of the study was to describe the coping strategies of Mexican
families with adolescent children in the face the pademic of SARS-CoV-2. Method: The
Family Coping Scale for The Pandemic by COVID-19 was applied to 100 Mexican
women with one or more adolescent children, made up of twenty-three questions with 5
Likert-type response options from 1 (never) to 5 (all time). Results: it was identified that
the adaptive coping strategies: conjugal communication (31%), conjugal collaboration
and support (31%), fraternal support (44%); while the maladaptive strategies were:
conjugal violence (25%) and behavioral disorders of mothers and children (34%). The
significant relationship between strategies and sociodemographic variables was spousal
support with the number of children (r = .602, p = .01). Conclusions: Mexican families
with adolescents faced with social distance for the SARS-CoV-2 pandemic, most of them
present adaptive coping strategies (communication and support from the family system);
However, it is important to pay attention to families use conjugal violence as a coping
strategy; Therefore, it is suggested to extend the study in families to design systemic
interventions that minimize the impact of the pandemic in Mexican families.
Key words: coping family, model ABC-X, adolescents, SARS-CoV-2.

445
 Introducción

La familia es un sistema abierto constituido por unidades ligadas entre sí, reglas
de comportamiento y funciones dinámicas en constante interacción entre sí e intercambio
con el exterior (Andolfi, 1991). Está conformada por los subsistemas individual,
conyugal, parental y fraterno (Minuchin, 1985) y atraviesa por diferentes etapas del ciclo
vital las cuales se pueden considerar como crisis normativas porque ocurren a lo largo de
la evolución familiar (González, 2000). Cuando los hijos crecen, la familia cambia y las
pautas establecidas pueden ser inadecuadas, por lo que puede surgir una crisis (Haley,
2003). La fase de la adolescencia de los hijos puede ser crítica en el sentido de cómo se
maneja la autoridad paterna y social, la necesidad de independencia de los hijos y si hay
diferencias entre los padres respecto al manejo de las reglas (Macías, 2012).
Las familias también se pueden enfrentar a eventos no normativos que afectan su
dinámica y organización, como la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 y la
cuarentena impuesta como medida de prevención. Conforme al modelo ABC-X (Hill,
1986) la forma de afrontar el evento estresor (A) dependerá de los recursos familiares (B)
y la percepción (C) que tengan del evento (Price, Price y McKenry, 2016), lo cual puede
llevar o no a una crisis familiar (X). El afrontamiento puede ser adaptativo o no adaptativo
(González & Lorenzo, 2012) de acuerdo a la modificación que realicen de sus reglas,
rituales, rutinas y relaciones (Prime, Wade & Browne, 2020). El impacto de una pandemia
y el afrontamiento familiar ha sido estudiado a partir de la influenza HN1N1, se han
explorado la percepción de riesgo de los padres (Prati, Pietrantoni y Zani, 2011) y las
reacciones de temor de los niños (Remmerswaal y Mirus, 2011).
El impacto de la pandemia en las familias con adolescentes está en la pérdida de
hábitos y rutinas y el estrés psicosocial lo que puede llevar a tener conductas desafiantes
que pueden aumentar el riesgo de contagiarse de esta enfermedad. En adolescentes de 13
a 18 años puede ser habitual encontrar síntomas físicos, problemas de sueño o de apetito,
aislamiento de compañeros y seres queridos, pero también un aumento o disminución de
su energía, apatía y desatención a los comportamientos de promoción de la salud (Espada,
Orgilés, Piqueras y Morales, 2020).
Este estudio tiene como objetivo principal caracterizar las estrategias de
afrontamiento que utilizan las familias mexicanas con hijos adolescentes ante la pandemia
por SARS-CoV-2 causante de la COVID-19 (Organización Mundial de la Salud [OMS,

446
2020]), ya que ante su rápida propagación y consecuencias letales, los organismos
internacionales (WHO writing group, 2006) y nacionales (Gobierno de México, 2020)
implementaron medidas sanitarias como el confinamiento en los hogares, alterando así,
la dinámica cotidiana de las familias: sus rutinas de sueño, laborales, escolares, de
convivencia y de vida social (Taylor, 2019). Como objetivos secundarios se buscó
describir las creencias respecto al origen de la COVID-19 y sobre las medidas sanitarias
que la familia implementa para evitar contagiarse.

Método
Participantes
El estudio se realizó con 100 participantes, todas mujeres originarias de diversos
estados de México. Como criterios de inclusión se consideraron los siguientes: a) tener
18 años o más; b) saber leer y escribir; c) ser de nacionalidad mexicana; d) vivir en
México; vivir con su pareja, y e) tener uno o más hijos con una edad entre 10 y 19 años.
Materiales/instrumentos
Escala de Afrontamiento Familiar Ante La Pandemia Por COVID-19
(EAFAPC) (Montero et al., en prensa). Éste es un instrumento autoadministrado que se
utiliza para medir el afrontamiento familiar ante la pandemia por COVID-19. Las
respuestas se presentan en una escala tipo Likert que va de 1 (nunca) al cinco (todo el
tiempo), con una puntuación que oscila entre 1 y 115. Tiene un alfa de Omega global de
0,80 y está compuesto por 23 reactivos que explican el 67% de la varianza, distribuidas
en seis factores: (a) comunicación y apoyo del sistema familiar (alfa=0,90), que hace
referencia a los recurso familiar caracterizado por favorecer condiciones satisfactorias
internas se trata comunicar las necesidades afectivas y de apoyo entre todos los miembros
de la familia de forma clara y directa; (b) Colaboración y apoyo conyugal (alfa=0,94), un
recurso del subsistema conyugal, que favorece la adaptación a la nueva situación; (c)
Violencia conyugal (alfa=.84), son conductas y formas de relacionarse que conforman un
afrontamiento desadaptativo que ocurre dentro del subsistema conyugal pero causa un
daño directo al sistema familiar total; (d) Apoyo fraterno (alfa=.82), es un recurso interno
de la familia que favorece el adecuado afrontamiento del evento estresor, se conforma por
los hermanos, el primer grupo de iguales con los que el hijo convive, en donde aprenden
a llevar relaciones de camaradería, a cooperar, compartir, negociar, envidiar y pelear con
sus pares; (e) Alteraciones conductuales de madres e hijos (alfa=0,86), formas de

447
comportarse y de relacionarse en las que se presentan dificultades para el establecimiento
de límites entre el subsistema parental y filial; y (f) Diferenciación de los roles familiares
(alfa=0,69), es un recurso interno de todo el sistema familiar porque existe claridad en
cuanto a quien realiza qué función, favoreciéndose así, la adaptación familiar ante la
nueva situación.
Formato de datos sociodemográficos y percepción sobre la pandemia. Éste describe
en el primer apartado información respecto a la edad, el género, la ocupación, la escolari-
dad y la composición familiar. Mientras que en el segundo se exploran las creencias que
los participantes tienen respecto al origen de la COVID-19 y las medidas preventivas que
utilizan para evitar contagiarse.
Diseño.
No experimental, descriptivo-correlacional.
Procedimiento.
El instrumento se difundió a través de redes sociales como WhatsApp, Facebook
e Instagram. La aplicación se realizó a través de un formulario de Google Docs durante
la Jornada Nacional de Sana Distancia por COVID-19 en México. La convocatoria fue
abierta a todo público, quienes participaron lo hicieron de forma voluntaria y
confidencial. Otorgaron su consentimiento al escribir en el formulario que deseaban
participar en el mismo, después de recibir la información correspondiente a la
investigación (objetivos e instrucciones pertinentes). Los participantes no recibieron
compensación de ningún tipo y para afrontar sesgos de medición por aplicar el
instrumento en línea se eliminaron de la base de datos las encuestas repetidas y los que
no eran mexicanos. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 23.0 para Windows.
Consideraciones éticas.
Se consideraron las directrices internacionales para la elaboración de
investigación en seres humanos. En la aplicación los participantes dieron su
consentimiento informado y se incluyó información para contactar a los autores. En el
mismo sentido, las personas que nos refirieron alguna problemática se les canalizaron a
las líneas de atención de salud mental del Instituto Nacional de Psiquiatría.

448
 Resultados

La muestra estuvo integrada por 100 mujeres, con una edad entre 26 y 62 años
(media=40,6 años, desviación estándar= 6 años). Todas viven con su pareja y proceden
de familias nucleares. Respecto a la escolaridad 5% tiene nivel secundaria, el 34%
preparatoria, el 48% licenciatura, el 10% maestría y el 3% doctorado. Y respecto a la
ocupación el 11% son estudiantes, el 32% son empleadas, el 36% son profesionistas y el
21% amas de casa.
Respecto a las creencias sobre el origen de la COVID-19 se encontró que las
participantes consideran que es el resultado principalmente de la zoonosis (n=45) y el
descuido humano por la comercialización de alimentos contaminados (n=29). Mientras
que las medidas preventivas que más utilizan son Evitar salir de casa innecesariamente
(n=100), lavarse las manos a fondo y frecuentemente con agua y jabón (n=100) y evitar
tocarse ojos, nariz y boca (n=97). Tal como se observa en las figuras 1 y 2.

El resultado de la zoonosis 45

El resultado del descuido humano por… 29

Un invento del gobierno 10

No contesto 9

Un virus creado con el propósito de… 4

Un castigo de Dios 2

Venganza de la naturaleza 1

0 10 20 30 40 50

Figura 1. Frecuencias de las creencias familiares sobre el origen de la COVID-19

(n=100)

449
 Evitar salir de casa innecesariamente 100
Lavarse las manos a fondo y frecuentemente con agua y
jabón
100
Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca 97
Desinfectarse las manos con gel antibacterial en un 70%
de alcohol
90
Mantener una distancia mínima de un metro y medio con
otras personas
87
Permanecer en casa si tiene fiebre, tos o dificultad para
respirar y llamar a las autoridades sanitarias
86
Evitar el uso de prendas que guarden al virus como
mascadas, bufandas o corbatas
50
Cubrirse la boca y la nariz con el codo doblado o con un
pañuelo de papel al toser o estornudar
17
Desinfectar objetos y superficies que puedan estar
infectadas
10

0 20 40 60 80 100

Figura 2. Frecuencias de las medidas preventivas que utilizan las participantes ante la
COVID-19 (n=100)

Respecto a las estrategias de afrontamiento familiar adaptativos obtuvieron un

nivel bajo en Comunicación y apoyo del sistema familiar en el 31%, en Colaboración y
apoyo conyugal en el 31%, en Apoyo fraterno en el 44% y en Diferenciación de los roles
familiares en el 32% de los participantes. Mientras que en los afrontamientos
desadaptativos se encontró un nivel alto en Violencia conyugal en el 25% y en
Alteraciones conductuales en madres e hijos en el 34% de los casos. Tal como se observa
en de las figuras 3-8.

Bajo; 31%
Alto; 29%

Medio; 40%

Figura 3. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presentan en el

afrontamiento Comunicación y apoyo del sistema familiar (n=100)

450
 Alto Bajo
28% 31%

Medio
41%

Figura 4. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presentan en el

afrontamiento Colaboración y apoyo conyugal (n=100)

Alto
25% Bajo
45%

Medio
30%

Figura 5. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presenta en el

afrontamiento Violencia conyugal (n=100)

451
 Alto
34% Bajo
44%

Medio
22%
Figura 6. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presenta en el
afrontamiento Apoyo fraterno (n=100)

Alto Bajo
34% 14%

Medio
52%

Figura 7. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presenta en el

afrontamiento Alteraciones conductuales en madres e hijos (n=100)

452
 Alto Bajo
36% 32%

Medio
32%

Figura 8. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel que presenta en el

afrontamiento Diferenciación de los roles familiares (n=100)

Al comparar las estrategias de afrontamiento familiar se encontró que

Diferenciación de los roles familiares y Comunicación y apoyo del sistema familiar
presenta las mayores medias. Tal como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1
Comparación de las medias de estrategias de afrontamiento en la muestra en
general (n=100)
Factores Medias

1. Comunicación y apoyo del sistema familiar 2,95

2. Colaboración y apoyo conyugal 2.23

3. Violencia conyugal .50

4. Apoyo fraterno 1.26

5. Alteraciones conductuales en madres e hijos 1.40

6. Diferenciación de los roles familiares 2.99

Se realizó una correlación de Pearson para establecer la relación entre las

estrategias de afrontamiento familiar con la edad de los participantes y el número de hijos

453
que tienen, sólo se retomaron las correlaciones estadísticamente significativas mayores a
0,30. Y solo se encontró una correlación positiva del afrontamiento Apoyo fraterno con
el número de hijos (r=0,602, p=0,01). Mientras que las demás variables no mostraron
correlaciones estadísticamente significativas. Tal como se muestra en las tablas 2 y 3.
Tabla 2
Relación entre las estrategias de afrontamiento y la edad de las participantes (n=100)
Estrategias de afrontamiento Edad
1. Comunicación y apoyo del sistema familiar 0,102
2. Colaboración y apoyo conyugal 0,036
3. Violencia conyugal -0,107
4. Apoyo fraterno -0,100
5. Alteraciones conductuales en madres e hijos -0,163
6. Diferenciación de los roles familiares 0,075
Nota. **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral); *. La correlación es
significativa en el nivel 0,05 (bilateral).

Tabla 3
Relación entre las estrategias de afrontamiento y el número de hijos que tienen las
participantes (n=100)
Estrategias de afrontamiento Número de hijos
1. Comunicación y apoyo del sistema familiar .054
2. Colaboración y apoyo conyugal .264*
3. Violencia conyugal .210*
4. Apoyo fraterno .602**
5. Alteraciones conductuales en madres e hijos .138
6. Diferenciación de los roles familiares .045
Nota. **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral); *. La correlación es
significativa en el nivel 0,05 (bilateral).
Se utilizó una prueba t-Student para determinar si existen diferencias en las
estrategias de afrontamiento familiar respecto a la edad de las participantes, las categorías
en que se dividió la variable fueron: adultez temprana (n=52) y adultez media (n=48).

454
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna variable. Tal
como se observa en la tabla 4.

Tabla 4
Comparación de afrontamientos dependiendo de la edad de las participantes (n=100)
Desviación
Estrategias de afrontamiento Grupo N Media Típica t p
1. Comunicación y apoyo del Adultez temprana 52 2,9135 0,70207 -0,125 0,910
sistema familiar Adultez media 48 2,9306 0,66741
2. Colaboración y apoyo Adultez temprana 52 2,2260 1.67980 -0,162 0,872
conyugal Adultez media 48 2,2813 1.73942
3. Violencia conyugal Adultez temprana 52 0,5000 0,62818 0,131 0,896
Adultez media 48 0,4844 0,56117
4. Apoyo fraterno Adultez temprana 52 1,3141 1.25490 0,283 0,778
Adultez media 48 1,2431 1.25429
5. Alteraciones conductuales Adultez temprana 52 1,5000 0,83104 1,266 0,209
en madres e hijos Adultez media 48 1,2847 0,86974
6. Diferenciación de los roles Adultez temprana 52 2,9423 0,69144 -0,654 0,515
familiares Adultez media 48 3,0347 0,72196

Discusión

A partir de los resultados encontrados se logró identificar que las familias

evaluadas tienden a presentar puntajes altos en los afrontamientos familiares que permiten
una buena adaptación hacia la pandemia. Específicamente los factores diferenciación de
roles y comunicación y apoyo del sistema familiar se ven acentuados en la etapa
adolescente. En dicha etapa hay mayor necesidad de independencia por parte de los hijos,
lo cual favorece a la diferenciación de roles que identificamos como un recurso adaptativo
ante la pandemia en estas familias pues los adolescentes son capaces de organizarse de
forma autónoma (Bazán Brûckner, Giacomazzo, Gutiérrez y Maffeo 2020).
Respecto al factor de comunicación y apoyo del sistema familiar se ha identificado
que la relación de confianza en la que el adolescente puede satisfacer necesidades
afectivas con sus familiares, en especial con su madre también es un elemento que facilita

455
la adaptación ante la pandemia. En México se estudió la percepción de apoyo durante la
contingencia por la COVID-19 e identificaron que una de las más frecuentes es el vínculo
familiar (Ramírez-Ramírez, Arvizu-Reynaga, Ibáñez-Reyes, Claudio-Martínez y
Ramírez-Arias, 2020), sin embargo no profundizaron en el análisis. De esta manera se
recomienda ampliar la investigación de la evaluación familiar la cual forma parte de una
evaluación global de los casos de adolescentes que presenten alguna problemática
relacionada al confinamiento (Espada et al., 2020). Respecto al afrontamiento
desadaptativo se identificó que la violencia conyugal es un factor que está presente en las
familias con hijos adolescentes, y si bien es un nivel bajo, es importante poner atención
al respecto.
Se recomienda ampliar el estudio a familias con otras configuraciones, por
ejemplo hogares monoparentales femeninos para comparar con lo encontrado en
Argentina donde hay un alto porcentaje de hogares monoparentales femeninos con hijos
adolescentes lo que implica sobrecarga para ellas y sus hijo/as (Bazán et al., 2020).
Los hallazgos de este estudio pueden ser útiles para realizar intervenciones de
corte sistémico que permitan lograr minimizar el impacto de esta pandemia.
Considerando a la población de adolescentes como sujetos relevantes en este contexto de
emergencia sanitaria y tomando en cuenta sus voces (Bazán et al., 2020).

Referencias

Andolfi, M. (1991). Terapia Familiar. Un enfoque interaccional. Barcelona: Paidós.

Bazán, C., Brûckner, F., Giacomazzo, D., Gutiérrez, M. y Maffeo, F. (2020).
Adolescentes, COVID-19 y aislamiento social, preventivo y obligatorio. FUSA
AC, Buenos Aires.
Espada, J., Orgilés, M., Piqueras, J. y Morales, A. (2020). Las buenas prácticas en la
atención psicológica infanto-juvenil ante el COVID-19, Clínica y Salud, 31(2).
doi:10.5093/clysa2020a14
Gobierno de México (2020). COVID-19. Recuperado de https://coronavirus.gob.mx/
González, I. (2000). Las crisis familiares. Revista cubana de Medicina General
Integral, 16(3), 280-286.
González, I. y Lorenzo, A. (2012). Propuesta teórica acerca del estrés familiar. Revista
Electrónica de Psicología Iztacala, 15(2), 416-432.

456
Haley, J. (2003). Terapia no convencional. Argentina: Amorrortu.
Hill, R. (1986). Life cycle stages for types of single parents families; of family
development theory. Family Relation, 35(1), 19-30
Macías, R. (2012). Entendiendo y tratando el corazón de la familia. México: El saber
instituto.
Minuchin, S. (1985). Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa.
Organización Mundial de la Salud, OMS. (2020). Definición de pandemia.
Recuperado de
http://epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/html/glosario.html?fbclid=IwAR0
lgs4r07DESL4gsNSLBmhzx6IgxolbghKrBrCRVIz3cjp0cNSN33__V4k
Prati, G., Pietrantoni, L. y Zani, B. (2011). A Social-Cognitive Model of Pandemic
Influenza H1N1 Risk Perception and Recommended Behaviors in Italy. Risk
Analysis, 31(4), 645-656. doi:10.1111/j.1539-6924.2010.01529.x
Price, S., Price, C. y McKenry, P. (2016). Families coping with change. A conceptual
overview. En C. Price, K. Bush y S. Price, (Eds.), Families & Change: Coping
with stressful events and transitions. Nueva York: SAGE
Prime, H., Wade, M. y Browne, D.T. (2020). Risk and Resilience in Family Well-
Being during the COVID-19 Pandemic. American Psychologist. doi:10.103
7/amp0000660
Ramírez-Ramírez, L., Arvizu-Reynaga, V., Ibáñez-Reyes L., Claudio-Martínez, C. y
Ramírez-Arias, V. (2020). Apoyo ante COVID-19 en Latinoamérica: estudio
exploratorio del as necesidades psico-socio educativas durante la contingencia.
Congreso Internacional virtual sobre COVID-19. Consecuencias
psicológicas, sociales, políticas y económicas, EUMED, 89-110.
Remmerswaal, D. y Muris, P. (2011). Children´s fear reactions to 2009 Swine Flu
pandemic: The role of threat information as provided by parents. Journal of
Anxiety Disorders, 25,444-449. doi:10.1016/j.janxdis.2010.11.008
Taylor, S. (2019). The psychology of pandemics. Preparing for the next global
outbreak of infectious disease. United Kingdom: Cambridge Scholars
Publishing.
World Organization Writing Group. (2006). Non-pharmaceutical interventions for
pandemic influenza, national and community measures. Emerging Infectious
Diseases, 12(1), 88-94. doi:10.3201/eid1201.051371

457
 ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA COVID-19 EN EL
EJERCICIO DE LA PSICOLOGÍA
ANALYSIS OF PREVENTIVE MEASURES OF COVID-19 IN THE PRACTICE
OF PSYCHOLOGY
Elisabet Hermida-García*, Macarena Pérez-Bullemore** y Rosana Rodríguez-
Gómez***
*Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) A Coruña; **Psyconnect;
***Rosana Rodríguez Psicología

Resumen

Antecedentes. La denominada nueva normalidad derivada de la crisis sanitaria generada

por el coronavirus ha supuesto una serie de cambios en el entorno terapéutico debido a la
implementación de una serie de medidas preventivas frente a la COVID-19. La falta de
una normativa específica clara para el ejercicio de la psicología da lugar a una variedad
de actuaciones. El objetivo de este estudio fue analizar qué medidas preventivas de la
COVID-19 implementan más habitualmente los profesionales de la psicología y el nivel
de seguridad percibida con ellas. Método. Se realizó un estudio descriptivo para el que se
seleccionó una muestra de 38 profesionales de la psicología, y se recabó información
sobre las medidas para la prevención de la COVID-19 que implementaron en su trabajo
mediante un cuestionario ad hoc. Resultados. El 18,4% de los participantes no se habían
reincorporado a las consultas presenciales y continuaban teletrabajando. De los
participantes que prestaban atención presencial, todos solicitaban realizar una higiene de
manos al entrar en la consulta y realizaban las intervenciones con mascarilla, el 96,7%
introdujo la distancia física en sus consultas, el 70% trabajaba con pantalla facial y el
66,7% había colocado una mampara de protección. El 65,8% del total de los profesionales
evaluados se sentían seguros con las medidas implementadas, evaluando la sensación de
seguridad que estas medidas comportan como superior a ocho en una escala de 10 puntos
en el 52,6% de los casos. Conclusiones. La mayoría de los profesionales implementaron
las medidas generales de higiene y protección que las autoridades sanitarias recomiendan
a la población general, y se sentían seguros en su entorno de trabajo incluyendo estas
medidas.
Palabras clave: Prevención, COVID-19, entorno terapéutico, salud laboral

458
 Abstract

Background: The new normal derived from the pandemic crisis has brought new
protective practices that have changed the therapeutic environment as we know it. The
lack of a clear regulation on the new professional practice has led to different courses of
action among professionals. The aim of the study was to identify the most usual protective
practices implemented by professionals and the level of safety perceived as a result of its
implementation. Methods: The study was an exploratory study and the sample was
composed of 38 psychologists. An ad hoc questionnaire was built to request information
of the protective measures put in place by the psychologists in their practice. Results: The
results showed that 18,4% of the participants of the study had not resumed face to face
therapy and were doing only online therapy. Regarding the protective practices, the hand
hygiene before entering the therapy room and the use of a face mask had been put in place
by all the participants in the study, while 96,7 % followed physical distance practices in
the therapy room, 70% wore a face shield and 66,7% had installed a protective screen.
65,8% of the participants felt safe with the protective practices they had put in place and
52,6% rated their safety perception above 8 in a scale range 1 to 10. Conclusions: In
conclusion, the majority of the participants in the study had implemented the protective
measures recommended by the health authorities and felt safe in their work environment
when working face to face.
Keywords: Prevention, COVID-19, therapeutic environment, occupational health

Introducción

La crisis sanitaria generada por la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19)

ha obligado a los profesionales de la psicología a adoptar una serie de medidas en el
entorno terapéutico para contener la propagación del virus y proteger del riesgo de
contagio a usuarios y profesionales.
Sin embargo, la falta de una normativa específica clara para el ejercicio de la
psicología da lugar a una variedad de actuaciones. Frente a la mayor crisis de salud de los
trabajadores en la historia reciente (Michaels y Wagner, 2020), las autoridades solo
refieren la obligatoriedad en los centros sanitarios de adoptar medidas organizativas y de
prevención para garantizar protección de la salud de los trabajadores y aplicar las

459
recomendaciones de distancia, uso de mascarilla e higiene recomendadas a la población
general (Real Decreto-ley 21/2020 de 9 de junio, Resolución del 12 de junio de 2020 de
la Consellería de Sanidad de la Xunta de Galicia); dejando al profesional el análisis y la
elección de las medidas a implementar.
Este contexto puede generar un impacto en la sensación de seguridad y bienestar
de los trabajadores e interferir en la calidad de su trabajo debido al desconocimiento sobre
las medidas más adecuadas para reducir la propia exposición al virus, las pautas poco
claras sobre el uso de medidas de protección, la escasez de algunas de ellas durante una
etapa de la pandemia, tener que manejarse en un nuevo entorno y con un equipamiento,
potenciar el uso de la tecnología o la dificultad que se da en el entorno de la psicología
de mantener de manera estricta las medidas de control universales (Johnson et al., 2020;
Johnson et al., 2018; National Institute for Occupational Safety and Health, 2020; Payne
et al., 2020)
El objetivo de este estudio fue analizar qué medidas preventivas de la COVID-19
implementan más habitualmente los profesionales de la psicología y conocer el nivel de
seguridad percibida con ellas.

Método
Participantes
Para este estudio piloto, se seleccionó una muestra de 38 profesionales de la
psicología de España. En su mayoría mujeres con edades comprendidas en el rango entre
los 50 y los 59 años (ver Tabla 1).
Instrumentos
Se elaboró un cuestionario ad hoc sobre las medidas para la prevención de la
COVID-19 que los profesionales de la psicología implementaron en su trabajo y sobre el
nivel de seguridad percibida que estas medidas comportan, que se evaluó en una escala
de 0 (muy inseguro/a) a 10 (muy seguro/a). Para la selección de las medidas, se solicitó
asesoramiento sobre aquellas medidas preventivas que tendría más sentido utilizar en el
ejercicio de la psicología a una especialista en medicina preventiva y se revisó bibliografía
especializada (Chu, Akl, Duda, Solo, Yaacoub y Schünemann, 2020; World Health
Organization, 2020).

460
 Tras la elaboración del cuestionario, se realizó una prueba con cuatro
profesionales de la psicología que aportaron retroalimentación sobre la pertinencia de las
preguntas y su claridad, y se realizaron las correcciones oportunas.
Procedimiento
Tras la elaboración del cuestionario, se accedió a los participantes a través de
diferentes canales de comunicación y listas de correo electrónico que difundieron el
enlace web a la encuesta. Colaboraron en la divulgación del cuestionario el Colegio
Oficial de Psicología de Galicia, el Colegio Oficial de la Psicología de Madrid y varias
empresas privadas a través de sus listas de distribución, y también se publicó en redes
sociales.
La recopilación de datos se realizó a través de Google Forms, por las ventajas que
ofrece al tratarse de un sistema de acceso público, disponible para todos los navegadores
y dispositivos móviles. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico de
Excel.
Diseño
Se realizó un estudio transversal, durante los meses de junio y julio del 2020.

Resultados

La mayoría de las participantes eran mujeres, un 79%. La edad media de los

participantes se situaba en el rango entre los 50 y los 59 años en un 34,2% de los casos;
seguido del grupo entre 40 y los 49 años, que representaban un 26,3% (ver Tabla 1).
Tabla 1.
Características sociodemográficas de los participantes.
N %
Sexo
Mujer 30 79
Hombre 7 18,4
Prefiere no contestar 1 2,6
Edad (años)
21-29 3 7,9
30-39 8 21,1
40-49 10 26,3
50-59 13 34,2
60 o más 4 10,5

461
 En el momento de la realización del estudio, el 79% de los participantes se habían
reincorporado a la atención presencial. El resto de encuestados habían optado por
teletrabajar como medida preventiva (18,4%), mientras que un participante (2,6%) estaba
en situación de inactividad en el momento de la encuesta debido a la pandemia (ver Figura
1).

2,6%
18,4%

79%

Atención presencial Teletrabajo Inactivo/a

Figura 1. Situación laboral de los entrevistados.

Todos los participantes que habían retomado la atención presencial

implementaban algún tipo de medida de prevención de la COVID-19 en su centro de
trabajo. Así, todos solicitaban realizar una higiene de manos al entrar y realizaban las
intervenciones con mascarilla, el 96,7% implementaron medidas para el distanciamiento
físico, el 70% trabajaba con pantalla facial y el 66,7% había colocado una mampara de
protección (ver Tabla 2). La mayoría de los participantes utilizaban varias de estas
medidas.

Tabla 2.
Medidas preventivas frente a la COVID-19 implementadas por los profesionales de la
psicología que habían retomado la atención presencial.
Medida N =30 %
Higiene de manos 30 100
Mascarilla 30 100
Distancia física 29 96,7%
Pantalla facial 21 70%
Mampara de protección 20 66,7%
462
 El análisis de la percepción de seguridad con las medidas implementadas en el
total de los profesionales de la psicología evaluados (N = 38), muestra que la mayoría
(81,6%) se sentían seguros con las medidas que aplicaron (ver Figura 2).

18,4%

81,6%

Seguro/a Inseguro/a

Figura 2. Percepción de seguridad con las medidas implementadas en el total de los

profesionales de la psicología evaluados (N = 38).

Con el desglose de datos se observa que la seguridad percibida por los

participantes que habían optado por el teletrabajo como medida de prevención es muy
alta. En una escala que oscila entre 0 (muy inseguro) a 10 (muy seguro), evaluaban su
nivel de seguridad percibida por encima de 8 en el 85,8% de los casos (ver Tabla 3).
Por su parte, entre los profesionales que habían retomado la atención presencial
implementado medidas de prevención frente a la COVID-19 evalúan su percepción de
seguridad en un rango más diverso situado entre 4 y 10. El porcentaje de participantes
que se sentían seguros con las actuaciones que habían puesto en práctica fue del 79,9%,
evaluando la sensación de seguridad que estas medidas comportan como superior a ocho
en una escala de 10 puntos en el 59,9% de los casos. Un 16,7% de los participantes no se
sentían seguros en su entorno de trabajo (ver Tabla 3).

463
Tabla 3.
Seguridad percibida por los profesionales de la psicología con las medidas preventivas frente a la
COVID-19 implementadas
Nivel de seguridad percibida N %
(0 muy inseguro/10muy seguro/a)
Teletrabajo 0 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 2 28,6
9 2 28,6
10 2 28,6
No sabe / No contesta 1 14,3

Atención presencial con 0 0 0

medidas preventivas 1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 2 6,7
5 3 10
6 2 6,7
7 4 13,3
8 7 23,3
9 7 23,3
10 4 13,3
No sabe / No contesta 1 3,3

Discusión

Aunque en un primer momento se implementaron soluciones a distancia siguiendo

las recomendaciones de priorizar el teletrabajo por minimizar el riesgo de contagio (Peine
et al., 2020), parece que de vuelta en la “nueva normalidad” la presencialidad es lo más
habitual en psicología. El 79% de los participantes evaluados en nuestro estudio habían
retomado la atención presencial.
Desconocemos el motivo del escaso uso de herramientas que bloquean el riesgo
de infección al eliminar la necesidad de establecer contactos estrechos entre psicólogos y
usuarios, como es la videoconferencia. En nuestro estudio, solo el 18,4% de los
participantes habían optado por el uso de la videoconferencia en exclusiva. Y esto a pesar
de que el uso de la videoconferencia para implementar psicoterapia ha mostrado ser
efectiva para tratar numerosos trastornos y comporta ventajas, tanto para los profesionales
(p. ej. Mejora la difusión de las intervenciones, reduce costes), como para los usuarios

464
(p.ej. mejora la accesibilidad de las intervenciones, evita desplazamientos) (Andersson y
Titov, 2014; Payne et al., 2020). Convendría investigar si pueden estar interfiriendo en su
generalización cuestiones como las que adelantaba Raposo (2016): la inseguridad
jurídica, la falta de conocimientos o de aceptación entre usuarios o profesionales,
dificultades de acceso a las nuevas tecnologías o a internet. O si puede tratarse de un
problema de falta de privacidad en el entorno domiciliario. Hay que tener en cuenta que,
en el momento de la realización de este estudio, muchas personas continuaban en
situación de ERTE o teletrabajando y las actividades docentes no se habían reiniciado.
En la atención presencial, ante la falta de instrucciones específicas de actuación
en los centros, la mayoría de los profesionales encuestados implementaron las medidas
generales de higiene y protección que las autoridades sanitarias recomiendan a la
población general (distanciamiento físico, higiene de manos y uso de mascarilla) (Real
Decreto-ley 21/2020 de 9 de junio; Resolución del 12 de junio de 2020 de la Consellería
de Sanidad de la Xunta de Galicia), siendo menor el uso de otras medidas de protección
como las mamparas de protección o aquellas que cubren los ojos como las pantallas
faciales.
Respecto a la sensación de seguridad de los profesionales, es considerablemente
alta con las medidas adoptadas. El 81,6% de los evaluados, se sentían seguros con las
medidas que habían decidido tomar. Sin embargo, hay que permanecer atentos al
porcentaje de psicólogos que se sienten inseguros en su entorno laboral, un 16,7% en
nuestro estudio, por su posible implicación en su malestar emocional y la interferencia
que pudiese tener en su trabajo. Es especialmente relevante en este momento de la
pandemia, prestar atención a la mejora del propio autocuidado de los profesionales de la
psicología como nos recomiendan Norcross y Phillips (2020).
Sin embargo, los resultados de este estudio deben ser tomados con cautela tanto
por el pequeño tamaño de la muestra evaluada, como por el corto período de tiempo de
recogida de datos, al tratarse de un estudio preliminar. Asimismo, habría que tener en
cuenta el momento temporal de la pandemia en que se recogieron los datos y la naturaleza
del cuestionario, que fue por necesidad un ad hoc y no una herramienta validada.

465
 Conclusiones
Los cambios en los servicios de atención psicológica que han tenido lugar para
bloquear el avance del COVID-19 son generalizados y diversos, con un uso predominante
del distanciamiento físico, la higiene de manos y el uso de mascarilla por parte de los
profesionales de la psicología. Percibiendo su seguridad en el propio entorno de trabajo
incluyendo esas medidas como relativamente alta en la mayoría de los encuestados.
Agradecimientos: Colegio Oficial de Psicología de Galicia; Colegio Oficial de la
Psicología de Madrid; Dra. Bibiana Carreira González Facultativo Especialista en
Medicina Preventiva y Salud Pública Hospital Universitario de Burgos.

Referencias

Andersson, G. y Titov, N. (2014). Advantages and limitations of Internet-based

interventions for common mental disorders. World Psychiatry. 13, 4-11.
doi:10.1002/wps.20083.
Chu, D.K., Akl, E.A., Duda, S., Solo, K., Yaacoub, S. y Schünemann, H. J, (2020).
COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors
Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person
transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-
analysis. Lancet, 395, 1973-1987. doi:10.1016/S0140-6736(20)31142-9
Johnson, S., Dalton-Locke, C., Vera San Juan, N., Foye, U., Oram, S., Papamichail, A.,
… Simpson, A. (2020). COVID-19 Mental Health Policy Research Unit Group.
Impact on mental health care and on mental health service users of the COVID-
19 pandemic: a mixed methods survey of UK mental health care staff. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 28,1–13. doi:10.1007/s00127-020-
01927-4.
Johnson, J., Hall, L.H., Berzins, K., Baker, J., Melling, K. y Thompson, C. (2018). Mental
healthcare staff well-being and burnout: A narrative review of trends, causes,
implications, and recommendations for future interventions. International
Journal of Mental Health Nursing, 27, 20-32. doi:10.1111/inm.12416
Michaels, D. y Wagner, G.R. (2020) Occupational Safety and Health Administration
(OSHA) and Worker Safety During the COVID-19 Pandemic. JAMA, 324, 1389-
1390. doi:10.1001/jama.2020.16343

466
National Institute for Occupational Safety and Health. (2020). Recommended guidance
for extended use and limited reuse of N95 filtering facepiece respirators in
healthcare settings. Centers for Disease Control and Prevention website.
Recuperado de
https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.ht
ml#risksextended
Norcross, J.C. y Phillips, C.M. (2020). Psychologist Self-Care During the Pandemic: Now
More Than Ever. Journal of Health Services Psychology, 2, 1-5.
doi:10.1007/s42843-020-00010-5.
Payne, L., Flannery, H., Kambakara Gedara, C., Daniilidi, X., Hitchcock, M., Lambert,
D., … Christie, D. (2020). Business as usual? Psychological support at a distance.
Clinical Child Psychology and Psychiatry, 25, 672-686.
doi:10.1177/1359104520937378.
Peine, A., Paffenholz, P., Martin, L., Dohmen, S., Marx, G. y Loosen, S.H. (2020).
Telemedicine in Germany During the COVID-19 Pandemic: Multi-Professional
National Survey. Journal of Medical Internet Research, 22(8), e19745.
doi:10.2196/19745
Raposo, V. L. (2016). Telemedicine: The legal framework (or the lack of it) in Europe.
GMS Health Technology Assessment, 12.
Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención
y coordinación para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
Boletín Oficial del Estado, de 10 de junio de 2020, núm. 163.
Resolución del 12 de junio de 2020 de la Consellería de Sanidad de la Xunta de Galicia,
sobre medidas de prevención necesarias para hacer frente a la crisis sanitaria
ocasionada por el COVID-19, una vez superada a fase III del Plan para la
transición cara a una nueva normalidad. Xunta de Galicia, Diario Oficial de
Galicia, núm. 115.
World Health Organization. (2020). Advice on the use of masks in the community, during
home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus
(2019-nCoV) outbreak: interim guidance. Autor. Recuperado de
https://apps.who.int/iris/handle/10665/330987.

467
 IDEAS DE MUERTE, SUFRIMIENTO E IDENTIDAD DESDE UNA
PERSPECTIVA CULTURAL Y FILOSÓFICA
SUICIDE IDEAS, SUFFERING AND IDENTITY FROM A CULTURAL AND
PHILOSOPHICAL PERSPECTIVE
Diego Sánchez y Lorena Velayos
Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Resumen

Antecedentes: La ideación autolítica es uno de los principales problemas de salud pública,

siendo el suicidio una de las principales causas de muerte en población joven.
Habitualmente desde la psicología clínica se trata este tema desde una perspectiva
técnico-médica que ve las ideas de muerte y las autolesiones como síntomas de un
trastorno mental. Método: Se realiza una revisión bibliográfica de estudios transculturales
con una aproximación sociocultural del fenómeno del aumento de la prevalencia del
suicidio en las revistas Transcultural Psychiatry e International Journal of Social
Phychiatry, excluyendo los artículos que utilicen una aproximación biomédica. Se
utilizan concepciones filosóficas sobre el sufrimiento humano originado por una crisis de
identidad o sentido vital que den cuenta del suicidio. Resultados: El suicidio puede
relacionarse con causas socioculturales como la modernización y el rápido cambio social,
explicando el aumento en las tasas de prevalencia de este por el sufrimiento de las
personas al experimentar una crisis de identidad. Las personas más afectadas por el
suicidio son las que tienen problemas para encontrar su lugar en la sociedad o responderse
a la pregunta filosófica ¿Quién soy? Conclusiones: El suicidio es un problema complejo
que requiere de un abordaje multidisciplinar. Se ha comprobado cómo su incidencia
depende de factores sociales. La ideación autolítica está relacionada con una crisis de
sentido vital que incluye la propia identidad de la persona. La psicología debería nutrirse
de las aportaciones sociales y filosóficas en torno a este problema para mejorar su
abordaje.
Palabras clave: Suicidio, Identidad, Sociología, Filosofía

468
 Abstract

Background: Autolytic ideation is one of the main public health problems, with suicide
being one of the main causes of death in young people. Usually from clinical psychology
this topic is treated from a technical-medical perspective that sees the ideas of death and
self-harm as symptoms of a mental disorder. Method: A bibliographic review of cross-
cultural studies with a sociocultural approach to the phenomenon of the increase in the
prevalence of suicide is carried out in the Transcultural Psychiatry and International
Journal of Social Phychiatry journals, excluding articles that use a biomedical approach.
Philosophical conceptions about human suffering caused by a crisis of identity or vital
sense that account for suicide are used, focusing on the description of authors such as
Durkheim or Ortega y Gasset. Results: Suicide can be related to sociocultural causes such
as modernization and rapid social change, explaining the increase in the prevalence rates
of this due to the suffering of people when experiencing an identity crisis. The people
most affected by suicide are those who have trouble finding their place in society or
answering the philosophical question, “Who am I?”. Conclusions: Suicide is a complex
problem that requires a multidisciplinary approach. It has been proven how its incidence
depends on social factors. The autolytic ideation is related to a crisis of vital sense that
includes the person's own identity. Psychology should be nourished by social and
philosophical contributions around this problem to improve its approach.
Keywords: Suicide, Identity, Sociology, Philosophy

Introducción

La ideación autolítica es uno de los principales problemas de salud pública, siendo

el suicidio una de las principales causas de muerte en población joven. A nivel global, se
trata de la principal causa de muerte en mujeres de 15 a 19 años (Patton et al., 2009), la
segunda causa de muerte en ambos sexos para edades entre los 15 y los 29, y la tercera
entre los 15 y 45 años (OMS, 2018). Se trata datos que, además, parecen estar
infraestimados (AbouZahr et al., 2015), y de un problema que se prevé “vaya a más”.
Debido a la actual situación social, dominada por la pandemia de la COVID-19,
determinados factores que aumentan el riesgo autolítico se han visto acentuados. Hay
mayor aislamiento social, aumento de los estresores económicos, dificultades para el

469
acceso al apoyo comunitario o religioso y dificultades para recibir la misma atención
médica/psicológica que previamente a la pandemia (Reger, Stanley y Joiner; 2020). Otros
comportamientos relacionados como las autolesiones: cortarse, quemarse o golpearse sin
intención consciente de morir, también van en aumento y sus tasas oscilan entre 14% y
21% entre los jóvenes. y adultos jóvenes (Rodham y Hawton, 2009)
Pese a que habitualmente el riesgo autolítico está asociado a tener un diagnóstico
de trastorno mental, entre un 40% y un 80% de la población ha pensado al menos una vez
en la vida en la idea del suicidio (OMS, 2018). Que exista relación entre psicopatología
y conducta suicida no autoriza a concluir que la psicopatología sea la “causa” del suicidio
(Insel y Cuthbert, 2015). Existen muchos factores más allá de un diagnóstico de salud
mental relacionados con el riesgo autolítico. Sin embargo, debido a que es en este ámbito
(consultas de psicología, psiquiatría o urgencias psiquiátricas de un hospital) donde más
frecuentemente se detecta ideación autolítica, gestos o autolesiones, la mayoría de
programas de prevención del mismo se abordan desde Salud Mental (Doupnik et al.,
2020).
Habitualmente desde la salud mental se trata este tema desde una perspectiva
técnico-médica que ve las ideas de muerte y las autolesiones como síntomas de un
trastorno mental. Sin embargo, la mayoría de estudios que defienden la relación entre una
enfermedad mental y suicidio, provienen de las denominadas como “autopsias
psicológicas”, una técnica cuestionada por su fiabilidad y validez (Hjelmeland y Knizek,
2017). Estas se realizan preguntando por el fallecido a familiares cercanos, que pueden
necesitar la atribución a una “enfermedad mental” como una manera de soportar mejor el
duelo. Se confunde un factor de riesgo con un factor explicativo (Franklin et al., 2017).
Este error es denunciado por determinadas voces críticas dentro del ámbito
académico como Ian Parker (2010), quien cree que la psicología actúa evitando que se
piense en el origen de determinados problemas, a la vez que retira el foco de quien es el
verdadero responsable. De tal modo que, por centrar la mirada en la forma de pensar y
sentir del individuo, no se repare en los asuntos políticos y económicos que rodean ese
sufrimiento psíquico; pudiendo aislar y culpabilizar al individuo, retroalimentando la
soledad que muchas de estas personas sufren. Por lo que es necesario ampliar el estudio
del suicidio desde otros ámbitos como la sociología, los estudios transculturales y las
aportaciones filosóficas.

470
 Método

Se realiza una revisión bibliográfica de estudios transculturales con una

aproximación sociocultural del fenómeno del aumento de la prevalencia del suicidio en
las revistas Transcultural Psychiatry e International Journal of Social Phychiatry. En
total, se cuenta con más de 15 estudios en los que la atribución del suicidio, autolesiones
o intentos de suicidio era separada de factores psiquiátricos. La mayoría de estudios
seleccionados comparaban las diferentes tasas de prevalencia del suicidio en
comunidades de diferentes regiones o realizan un estudio longitudinal de las mismas para
examinar su evolución y esclarecer los cambios en la prevalencia. De estos artículos, se
ponen en común las explicaciones alternativas ofrecidas que vayan más allá de poner en
tela de juicio la salud mental de los individuos que realizaban estos gestos, ayudándose
de las aportaciones de las principales teorías sociológicas y psicosociales que dan cuenta
de este fenómeno.

Resultados

Encontramos numerosos estudios que asocian determinados comportamientos,

sobre todo, de tipo impulsivo, como el suicidio o las autolesiones, a la modernización y
la rapidez del cambio social. Teniendo ello como consecuencias principales la dificultad
de los jóvenes para establecer roles sociales por sí mismos y para contar con apoyo social
o vínculos que facilitasen la modulación de afectos.
En un estudio, cuya muestra se componía por esquimales (Thorslund, 1990), se
atribuyeron las altas tasas de suicidio entre los jóvenes varones con la ruptura de sus
costumbres y su estilo de vida. También se han asociado a los intentos sin clara
intencionalidad autolítica y autolesiones (Bland et al., 1998). Kirmayer, en 1994, al
examinar las altas tasas de suicidio encontradas, particularmente en los varones jóvenes,
en poblaciones nativo-americanas que habían sido expuestas a un rápido cambio social,
concluyó que las causas de tales suicidios radicaban en la ruptura de una forma de vida
tradicional. En un proyecto de investigación, Leighton et al. (1963) compararon dos
comunidades de Nueva Escocia que variaban en niveles de “integración social”. El
principal hallazgo del estudio fue que había un mayor nivel de psicopatología en las dos
comunidades más desintegradas. Los autores plantearon la hipótesis de que la

471
desintegración sociocultural fomenta los trastornos psiquiátricos al interferir con la
seguridad física, hacer más permisiva la expresión de impulsos sexuales y agresivos,
cambiar el modo de establecer relaciones íntimas y alterar el proceso de búsqueda de “un
lugar en la sociedad”.
Al estudiar la prevalencia diferencial del suicidio en las provincias canadienses,
Zakinofsy y Roberts (1987) encontraron que las tasas más altas ocurrieron en las regiones
con mayor desarrollo económico. Un resultado aparentemente paradójico que ha sido
atribuido a que el rápido desarrollo de la sociedad rompe los valores tradicionales. El
suicidio fue más frecuente entre aquellos que se quedaron atrás por el “progreso” y
perdieron los empleos que llevaban realizando toda su vida, y el único que conocían. Por
otro lado, en sociedades más tradicionales, la tasa de suicidios se mantuvo baja a pesar de
los niveles mucho más altos de desempleo. Por lo tanto, estos resultados demuestran que
el suicidio se relaciona con el desempleo a través de cortar el rol de esa persona que la
permitía sentirse como alguien útil. No siendo tan importante el desempleo, sino el
cambio de rol.
En culturas en proceso de modernización, como en los hawaianos nativos, donde
una sociedad tradicional estable había sido “invadida” por la modernización, perdiéndose
su estilo de vida y costumbres, los investigadores atribuyeron el aumento de las tasas de
suicidio entre los jóvenes varones a que fueron los más afectados por el cambio cultural
por las dificultades problemas para encontrar nuevos roles sociales (Jilek-Aall, 1988).
En un estudio prospectivo realizado en la India (Nandi, Banerjee, Nandi y Nandi,
1992), se reportó que los síntomas conversivos habían disminuido tras 20 años durante
los cuales el pueblo se modernizó, mientras que las autolesiones se habían vuelto mucho
más frecuentes. En otra investigación en Bengala, Nakao et al. (1992) encontraron una
disminución en los síntomas anteriormente clasificados como histeria, acompañados de
un aumento en múltiples intentos de suicidio.
Los artículos revisados defienden que el aumento en la frecuencia de los suicidios,
intentos autolíticos y autolesiones tenía que ver con un proceso de modernización de las
sociedades, disminuyendo el capital social. Un fenómeno, que autores como Linehan
(1993) o Millon (1987), han defendido, podría generar dificultades para modular los
afectos disfóricos al interferir con los mecanismos de apoyo social y comunitario, y
aumentar el número de rupturas de lazos afectivos.

472
 Autolesiones, vacío existencial e intentos autolíticos suelen afectar principalmente
a individuos jóvenes que tienen dificultades para hacer la transición a responsabilidades,
objetivos, identidad, valores y opciones de carrera de adultos (Peters, 1994). La mayoría
de atribuciones causales para estas conductas daban cuenta de una pérdida de roles y
normas sociales, complicando la tarea de saber quién es cada uno y qué debe hacer con
su vida. La modernización habría generado un aumento de factores de riesgo para el
suicidio como son la anomia social (Durkheim,1951), falta de roles sociales, la disolución
de costumbres, la fragilidad de las comunidades, el hiperindividualismo y un mayor
aislamiento (Bauman, 2012). Esto genera que las personas estén más solas para la tarea
de definirse a sí mismas y responder a la pregunta sobre “¿Quién soy?”; siendo la crisis
de sentido vital y la ruptura del “yo como proyecto” la causa explicativa de la
sintomatología autodestructiva.

Discusión

El suicidio es un problema complejo que requiere de un abordaje multidisciplinar.

Se ha comprobado cómo su incidencia depende de factores sociales. El aumento de la
prevalencia del suicidio y su relación con la modernización de las sociedades permite
concluir que la sociedad está teniendo dificultades para proporcionar un sentido de
significado y pertenencia a sus jóvenes. En tanto se trata de la antítesis del proyecto vital
y de la cuestión sobre “¿Quién soy?”, cabe considerar las aportaciones de otras
perspectivas más allá de la medicina.
Una de las principales conclusiones la resume de manera excelente una frase de
García-Haro et al. (2020): “Ante la socorrida cita del enfoque biomédico que dice que el
90% de las personas que se suicidan padecían o sufrían un trastorno mental subyacente,
habría que yuxtaponer esta otra: el 100% de las personas que se suicidan sufrían
situaciones-límite o afrontaban problemas vitales de insoportable sufrimiento trágico para
los que no encontraron solución, sentido o esperanza”.
Desde la perspectiva de la psicoterapia puede tener beneficios comprender la
compleja interacción entre las circunstancias sociales que vive la persona y su “yo como
proyecto”. Examinar aspectos más allá de la sintomatología como la pérdida de roles
sociales, la anomia social o la disolución de alguna comunidad de la que formaba parte el

473
individuo puede añadir información valiosa para formular el problema, esclarecer
factores causales de la ideación autolítica y abrir otras posibilidades de intervención.
De cara a tratar con el paciente, existen algunos tratamientos invalidantes pueden
agudizar la ruptura del yo con su proyecto vital (García-Haro, García-Pascual y González,
2018). Algunos autores como Paris (2014) o Tyrer (2002), proponen desarrollar
intervenciones para las personas con riesgo autolítico, enfocadas en aumentar el capital
social o encontrar roles sociales, a través de trabajos en voluntariados y en organizaciones
comunitarias.

Referencias

AbouZahr, C., De Savigny, D., Mikkelsen, L., Setel, P. W., Lozano, R., Nichols, E., ...
Lopez, A. D. (2015). Civil registration and vital statistics: progress in the data
revolution for counting and accountability. The Lancet, 386(10001), 1373-1385.
Bauman, Z. (2012). Amor líquido: acerca de la fragilidad de los vínculos humanos.
Madrid: Fondo de cultura económica.
Bland, R. C., Dyck, R. J., Newman, S. C. y Orn, H. (1998). Attempted suicide in
Edmonton. Suicide in Canada, 1, 136-150.
Doupnik, S. K., Rudd, B. y Schmutte, T. (2020). Association of suicide prevention
interventions with subsequent suicide attempts, linkage to follow-up care, and
depression symptoms for acute care settings: a systematic review and meta-
analysis. JAMA Psychiatry. Published online.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1586
Durkheim E. (1951). On Suicide. New York: Free Press.
Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., ...
Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: a meta-
analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187.
García-Haro, J., García-Pascual, H., González, M. G., Barrio-Martínez, S. y García-
Pascual, R. (2020). Suicidio y trastorno mental: una crítica necesaria. Papeles del
Psicólogo, 41(1), 35-42.
Hjelmeland, H. y Knizek, B. L. (2017). Suicide and mental disorders: A discourse of
politics, power, and vested interests. Death Studies, 41(8), 481-492.

474
Insel, T. R. y Cuthbert, B. N. (2015). Brain disorders? precisely. Science, 348(6234), 499-
500.
Jilek-Aall, L. (1988). Suicidal behaviour among youth: A cross-cultural comparison.
Transcultural Psychiatric Research Review, 25(2), 87-105
Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. y Paris, J. (1994). Somatoform disorders: Personality and
the social matrix of somatic distress. Journal of Abnormal Psychology, 103(1),
125.
Leighton, D. C., Harding, J. S., Macklin, D. B., Hughes, C. C. y Leighton, A. H. (1963).
Psychiatric findings of the Stirling County study. American Journal of
Psychiatry, 119(11), 1021-1026.
Linehan, M. M. (1993). Dialectical behavior therapy for treatment of borderline
personality disorder: implications for the treatment of substance abuse. NIDA
research monograph, 137, 201-201.
Millon T. (1987). On the Genesis and Prevalence of the Borderline Personality Disorder:
A Social Learning Thesis. Journal of Personality Disorders, 1, 354–372.
Nakao, K., Gunderson, J. G., Phillips, K. A., Tanaka, N., Yorifuji, K., Takaishi, J. y
Nishimura, T. (1992). Functional impairment in personality disorders. Journal of
Personality Disorders, 6(1), 24-33.
Nandi, D. N., Ajmany, S., Ganguli, H., Banerjee, G., Boral, G. C., Ghosh, A. y Sarkar, S.
(1975). Psychiatric disorders in a rural community in West Bengal An
epidemiological study. Indian Journal of Psychiatry, 17(2), 87.
Organización Mundial de la Salud. (2018). Datos y cifras sobre el suicidio: infografía.
Nota descriptiva sobre el suicidio (enero de 2018). [Internet]. Recuperado de:
www.who. int/mental_health/suicide-prevention/infographic/es/.
Paris, J. (2014). A history of research on borderline personality disorder in childhood and
adolescence. En Autor (Ed.), Handbook of borderline personality disorder in
children and adolescents (pp. 9-16). New York, NY: Springer.
Parker, I. (2010). La psicología como ideología contra la disciplina. Madrid: Los Libros
de la Catarata.
Patton, G. C., Coffey, C., Sawyer, S. M., Viner, R. M., Haller, D. M., Bose, K., ...
Mathers, C. D. (2009). Global patterns of mortality in young people: a systematic
analysis of population health data. The Lancet, 374(9693), 881-892.

475
Peters, L. G. (1994). Rites of passage and the borderline syndrome: Perspectives in
transpersonal anthropology. Anthropology of Consciousness, 5(1), 1-15.
Reger, M. A., Stanley, I. H. y Joiner, T. E. (2020). Suicide mortality and coronavirus
disease 2019—a perfect storm?. JAMA Psychiatry.
Rodham, K. y Hawton, K. (2009). Epidemiology and phenomenology of nonsuicidal self-
injury. In: Nock MK, editor. Understanding nonsuicidal self-injury: Origins,
Assessment, and Treatment. Washington DC: American Psychological
Association, 1, 37–62.
Thorslund, J. (1990). Inuit suicides in Greenland. Arctic Medical Research, 49(1), 25-33.
Tyrer, P. (2002). Nidotherapy: a new approach to the treatment of personality disorder.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 105(6), 469-471.
Zakinofsky, I. y Roberts, R. (1987). The ecology of suicide in the provinces of Canada.
En Cooper B, editor. The epidemiology of psychiatric disorders. Baltimore: Johns
Hopkins University Press, 1, 27-42.

476
RELACIÓN DEL APEGO Y LOS SÍNTOMAS EN UN GRUPO DE PACIENTES
ADULTOS CON TRASTORNO ADAPTATIVO
RELATIONSHIP BETWEEN ATTACHMENT AND SYMPTOMS IN A GROUP
OF ADULT PATIENTS WITH ADAPTATIVE DISORDER
Maryam Mokhtar Rad-Hosseini
Universidad Internacional de La Rioja

Resumen

Antecedentes: El grado de seguridad desarrollado en el estilo de apego influye sobre la

salud mental a lo largo de la vida (Bowlby, 1985). Un apego seguro ejerce como
mecanismo de protección frente a problemas de ajuste socioemocional, especialmente
con sintomatología ansioso-depresiva (Soares y Dias, 2007). Para Ein-Dor et al. (2016),
hay evidencia de que un estado de apego inseguro está asociado con altos niveles de
síntomas asociados con trastornos emocionales y conductuales en jóvenes y adultos. La
presente investigación se planteó analizar la relación entre las características, los estilos
de apego y los síntomas psicológicos, así como la influencia de la edad y el sexo en dichas
variables en una muestra de 28 hombres y mujeres adultas, pacientes de un centro privado
de psicoterapia de Barcelona, con un diagnóstico de trastorno adaptativo. Método:
Mediante un estudio trasversal, descriptivo-analítico, de corte correlacional y de
comparación de grupos, se les aplicó el Cuestionario de Apego Adulto y el Listado de
Síntomas Breves. Resultados: Los resultados de los análisis estadísticos llevados a cabo
arrojaron fundamentalmente, que el estilo de apego de los/as pacientes se relacionó con
la sintomatología, asociándose el apego seguro con una menor severidad de la
sintomatología y el apego inseguro con mayor gravedad de los síntomas. Conclusiones:
De cara al diseño de intervenciones, tanto preventivas como de tratamiento, se dibuja la
idea de poder atender a las personas en función de sus estilos de apego de cara al abordaje
de sus necesidades. Se discuten los resultados desde el punto de vista de la psicología
general sanitaria.
Palabras clave: Estilos de apego, Psicopatología asociada, Trastorno adaptativo,
síntomas.

477
 Abstract

Antecedents: The level of safety developed in the attachment style has an impact on
mental health throughout life (Bowlby, 1985). A secure attachment style acts like a
defense mechanism against socioemotional adjustment problems, especialy with anxious-
depressive symptoms (Soares y Dias, 2007). As stated by Ein-Dor et al. (2016), there is
evidence that an insecure attachment style is associated with high levels of symptoms
related to emotional and behavioral disorders in youth and adults. The research that has
been carried out consists of the analysis of the relationship between the characteristics,
attachment styles and psychological symptoms, also representing the influence of the
variables age and sex in these associations, between a group of 28 adult men and women,
patients from a private psychotherapy center in Barcelona, with a diagnosis of adaptative
disorder. Method: Through a cross-sectional, descriptive-analytical, correlational and
group comparison study, the instruments that have been applied were the Adult
Attachment Questionnaire and the List of Brief Symptoms. Results: According to the
results that have been achieved by a stadistic analisys, the style of attachment influences
the symptoms, which leads to the associating of secure attachment with less severe
symptoms and insecure attachment style with more severe ones. Conclusions:
Concerning the design of interventions, both preventive and treatment, the idea would be
to care for the individuals based on their attachment styles, in order to be effective in
addressing their needs. The results are discussed from a general health psychology point
of view.
Keywords: Attachment styles, associated Psychopathology, Adjustment disorder,
Symptoms.

Introducción

El grado de seguridad desarrollado en el estilo de apego influye sobre la salud

mental a lo largo de la vida (Bowlby, 1985), de modo que un apego seguro ejerce como
mecanismo de protección frente a problemas de ajuste socioemocional, especialmente
con sintomatología ansioso-depresiva (Soares y Dias, 2007). Asimismo, el apego
inseguro se asocia con problemas de ajuste emocional, dificultades en las relaciones

478
interpersonales y en la práctica de los roles sociales durante la vida adulta, que es
considerado un factor de riesgo para la salud mental.
Aunque no debe considerarse como factor causal único en el desarrollo de
psicopatologías específicas, un estilo de apego inseguro se asocia con el desarrollo de
psicopatologías en la edad adulta (Dozier, Stovall y Albus, 1999). Hay evidencia de la
relación que tienen las interacciones con figuras de apego inconsistentes, poco fiables o
insensibles, con el desarrollo posterior de psicopatologías tales como trastornos del estado
de ánimo y de la personalidad (Catanzaro y Wei, 2010). La calidad del proceso de
construcción de las distintas relaciones de apego va directamente relacionada con el
desarrollo de la psicopatología (Bowlby, 1969). Así pues, los apegos inseguros aparecen
asociados con ansiedad, depresión, trastornos alimentarios y diversos trastornos de la
personalidad (Bosmans, Braet y Van Vlierberghe, 2010).
La investigación analiza la relación entre las características y estilos de apego de
una muestra de pacientes en edad adulta con su sintomatología, para evaluar qué tipos
de apegos se relacionan con qué tipo de sintomatología, lo que podría emplearse en
intervenciones preventivas y terapéuticas.

Método
Participantes
Forman parte del estudio un grupo de 28 pacientes procedentes de un Centro
privado de psicoterapia de Barcelona, comprendido por 7 hombres (25%) y 21 mujeres
(75%), con edades de entre 18 y 53 años (media= 36,14 años; DT= 10,83 años). Los
criterios de inclusión en el estudio fueron presentar un diagnóstico de trastorno
adaptativo y no presentar un trastorno mental grave. Los motivos de consulta fueron
diversos.
Materiales/instrumentos utilizados
Los instrumentos utilizados fueron los siguientes:
– Cuestionario de Apego Adulto (CAA, Melero y Cantero, 2005). Es una
herramienta de autoinforme que evalúa los estilos de relación presentes en
personas adultas, compuesta por 40 ítems, que se evalúan en una escala tipo Likert
de 6 puntos, que establecen el grado de acuerdo-desacuerdo con las afirmaciones
presentadas, con lo que se obtienen 4 tipologías de apego: seguro, alejado,
preocupado y temeroso hostil. La fiabilidad de las distintas escalas se evaluó a

479
 partir del estadístico alfa de Cronbach. La escala de “Baja autoestima, necesidad
de aprobación y miedo al rechazo” obtuvo un índice de 0,86; la escala de
“Resolución hostil de conflictos, rencor y posesividad” de 0,80; la escala
“Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones de 0,77; y la escala
“Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad” de 0,68 (Lazo y
Quintana, 2016).
- Listado de Síntomas Breves (LSB-50; Abuín y Rivera 2014). Es un instrumento
de 50 ítems, cuya finalidad es la detección de signos y síntomas psicológicos y
psicopatológicos presentes en personas adultas y la valoración de la intensidad,
frecuencia, gravedad y grado de interferencia en el funcionamiento personal y
social del paciente. Los ítems se evalúan mediante una escala tipo Likert de 4
puntos. Estos ítems se agrupan en 8 escalas principales: Psicoreactividad,
Ansiedad, Hostilidad, Somatización, Depresión, Sueño estricto y Sueño ampliada,
y riesgo psicopatológico. El coeficiente de fiabilidad (alfa de Cronbach) fue de
0,96 (Abuín y Rivera, 2014).
Procedimiento
Los datos de los dos instrumentos de evaluación fueron recabados del centro,
donde ambos habían sido administrados de forma individual a los sujetos. Su realización,
a modo de autoinforme, se aplicó con la supervisión de un psicólogo, por si hubiera
problemas de comprensión o para aclarar dudas sobre el cuestionario. Se han llevado a
cabo técnicas de análisis de datos, tanto de estadística descriptiva como correlacional, con
el programa estadístico IBM SPSS versión 25.0.
Diseño
Se trata de un estudio transversal, descriptivo-analítico, de corte correlacional y
de comparación de grupos.

Resultados

Se observó que la muestra estudiada presentó un nivel medio en todas las escalas,
excepto en la primera que presentó un nivel medio-alto (ver Tabla 1).

480
Tabla 1.
Características de apego en la muestra (N= 28).
Desviación
Mínimo Máximo Media
estándar
Escala 1: Baja
autoestima,
necesidad de
19 69 43,39 13,25
aprobación y
miedo al rechazo
Escala 2:
Resolución hostil
de conflictos, 19 52 30,89 8,88
rencor y
posesividad
Escala 3:
Expresión de
sentimientos y 20 53 39,07 7,75
comodidad en las
relaciones
Escala 4:
Autosuficiencia
emocional e 8 35 16,61 7,4
incomodidad con
la intimidad

Respecto a los estilos de apego, el 32,2% de la muestra se caracterizó por un estilo

de apego alejado, el 25% un estilo de apego temeroso-hostil, un 21,4% presentó un
estilo preocupado, y otro 21,4% un estilo seguro.
En cuanto a la sintomatología presentada por la muestra, todas las puntuaciones
reflejaron niveles medios (ver Tabla 2).

481
Tabla 2.
Sintomatología presentada en la muestra (N= 28).
Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
Psicoreactividad 0,50 2,86 1,74 0,65
(Pr)
Hipersensibilidad 0,14 2,71 1,30 0,69
(Hp)
Obsesión – 0,43 3,71 2,18 0,84
Compulsión (Ob)
Ansiedad (An) 0,11 3,22 1,46 0,93
Hostilidad (Hs) 0,17 3,33 1,06 0,87
Somatización 0,50 3,75 1,82 0,99
(Sm)
Depresión (De) 0,20 3,70 1,77 0,86
Alteraciones del 0 4,00 1,58 1,26
sueño (Su)
Alteraciones del 0 3,14 1,81 0,85
sueño – ampliada
(Su-a)

No se observaron diferencias entre las características del apego y el sexo, excepto

una tendencia a la significación en la Escala 1, en la que las mujeres puntuaron más
alto que los hombres (ver Tabla 3).

482
 Tabla 3.
Características del apego en función del sexo (N= 28).
Sexo n Rango Suma U de
promedio de Mann-
rangos Whitney
(p)
Escala 1: Baja Hombre 7 9,29 65 37
autoestima, Mujer 21 16,24 341 (0,05)+
necesidad de
aprobación y miedo
al rechazo
Escala 2: Hombre 7 12,79 89,5 61,5
Resolución hostil de Mujer 21 15,07 316,5 (0,52)
conflictos, rencor y
posesividad
Escala 3: Expresión Hombre 7 16,14 113 62
de sentimientos y Mujer 21 13,95 293 (0,54)
comodidad en las
relaciones
Escala 4: Hombre 7 13,93 97,5 69,50
Autosuficiencia Mujer 21 14,69 308,5 (0,83)
emocional e
incomodidad con la
intimidad
+
p≤0,20: Tendencia a la significación.

Por lo que concierne a los estilos de apego en función del sexo, se ha encontrado
que las mujeres presentan más estilos de apego inseguros que los hombres (ver tabla
4).

483
 Tabla 4.
Diferencia de los estilos de apego entre hombres y mujeres (N= 28).
Sexo
Hombr Mujer
e
Estilos de Temeroso- 1 6
Apego Hostil
Preocupado 0 6

Alejado 3 6

Seguro 3 3

Pruebas de chi-cuadrado
Valor df p (bilateral)
Chi-cuadrado de 4,76a 3 0,19+
Pearson
Nota. a= 6 casillas (75,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo

esperado es 1,50.

Por último, respecto a la sintomatología en función del sexo, no se encontraron

diferencias significativas entre hombres y mujeres, excepto una tendencia en
hipersensibilidad, donde las mujeres puntuaron más alto que los hombres (ver Tabla 5).

484
 Tabla 5.
Sintomatología en función del sexo (N= 28).
N Rango Suma de U de
promedio rangos Mann-
Whitney
(p)
Psicoreactividad Hombre 7 11,29 79,00 51
(Pr) Mujer 21 15,57 327,00 (0,23)
Hipersensibilidad Hombre 7 10,71 75,00 47
(Hp) Mujer 21 15,76 331,00 (0,16)+
Obsesión - Hombre 7 12,36 86,50 58
Compulsión (Ob) Mujer 21 15,21 319,50 (0,43)
Ansiedad (An) Hombre 7 11,79 82,50 54
Mujer 21 15,40 323,50 (0,31)
Hostilidad (Hs) Hombre 7 13,93 97,50 69
Mujer 21 14,69 308,50 (0,83)
Somatización Hombre 7 14,71 103,00 72
(Sm) Mujer 21 14,43 303,00 (0,94)
Depresión (De) Hombre 7 12,64 88,50 60
Mujer 21 15,12 317,50 (0,49)
Alteraciones del Hombre 7 17,14 120,00 55
sueño (Su) Mujer 21 13,62 286,00 (0,32)
Alteraciones del Hombre 7 14,64 102,50 72
sueño – ampliada Mujer 21 14,45 303,50 (0,96)
(Su-a)
Nota, +p≤0,20: Tendencia a la significación.

Respecto a las características del apego en función de la edad, en todas las escalas,
el sentido de las correlaciones indicó que, a más edad, menos carga en las escalas, excepto
en la 3 que fue al revés. Es decir, a más edad, más expresión de sentimientos y comodidad
con la intimidad (ver tabla 6).

485
Tabla 6.
Correlaciones de las características del apego con la edad (N= 28).
Escala 1:
Escala 3: Escala 4:
Baja Escala 2:
Expresión Autosuficien
autoestima, Resolución
de cia
necesidad hostil de
sentimientos emocional e
de conflictos,
y comodidad incomodidad
aprobación rencor y
en las con la
y miedo al posesividad
relaciones intimidad
rechazo
EDA rSpearma
-0,19 -0,22 0,12 -0,48
D n

p 0,33 0,26 0,56 0,01*

Tampoco varío la sintomatología en función de la edad, en las que se obtuvieron

correlaciones prácticamente nulas.
En cuanto a las características del apego y su relación con la sintomatología, se
observaron correlaciones significativas, siendo más la intensidad y gravedad de los
síntomas conforme más carga hay de las características típicas del apego inseguro (ver
tabla 7).

486
 Tabla 7.
Características del apego y su relación con la sintomatología.
Baja Expresión
autoestima, de
necesidad Resolución sentimientos Autosuficiencia
de hostil de y emocional e
aprobación conflictos, comodidad incomodidad
y miedo al rencor y en las con la
rechazo posesividad relaciones intimidad

Psicoreactividad Coeficiente de 0,73 0,54 0,02 0,54

(Pr) correlación
Sig.
0,00*** 0,00*** 0,94 0,00***
(bilateral)
Hipersensibilidad Coeficiente
(Hp) de 0,80 0,57 -0,07 0,45
correlación
Sig.
0,00*** 0,00*** 0,74 0,02*
(bilateral)
Obsesión - Coeficiente
Compulsión (Ob) de 0,45 0,33 0,06 0,45
correlación
Sig.
0,02* 0,09+ 0,77 0,02*
(bilateral)
Ansiedad (An) Coeficiente
de 0,59 0,61 0,05 0,64
correlación
Sig.
0,00*** 0,00*** 0,81 0,00***
(bilateral)
Hostilidad (Hs) Coeficiente
de 0,39 0,44 0,05 0,26
correlación
Sig.
0,04* 0,02* 0,82 0,18+
(bilateral)
Somatización Coeficiente
(Sm) de 0,29 0,32 -0,10 0,50
correlación
Sig.
0,14+ 0,10+ 0,60 0,01*
(bilateral)
Depresión (De) Coeficiente
de 0,61 0,56 0,15 0,47
correlación
Sig.
0,00*** 0,00*** 0,46 0,01*
(bilateral)
Alteraciones del Coeficiente
sueño (Su) de -0,01 -0,04 -0,05 0,16
correlación
Sig.
0,94 0,85 0,79 0,41
(bilateral)
Alteraciones del Coeficiente
sueño - ampliada de 0,42 0,45 -0,02 0,47
(Su-a) correlación
Sig.
0,03* 0,02* 0,91 0,01*
(bilateral)
487
 Discusión

La investigación ha tratado de evaluar la relación existente en una muestra clínica

entre los estilos de apego y los síntomas psicopatológicos, representando además la
influencia de las variables edad y sexo en estas asociaciones.
De acuerdo con los resultados que se han alcanzado, se pueden extraer las
siguientes conclusiones:
o La categoría más prevalente en población clínica es el estilo de apego
alejado, lo que coincide con los resultados de este estudio. De acuerdo con Garrido et al.
(2015) el estilo de apego seguro es el menos prevalente en la población que recibe
atención clínica.
o En cuanto a las características del apego en función del sexo, las mujeres
puntuaron más alto que los hombres en estilo de apego inseguro. Se encontró una
asociación idéntica que la investigación de los autores Garrido et al. (2015), realizado
exclusivamente con muestra femenina.
o Aunque los resultados no reflejaron variación del estilo de apego en
función de la edad, se apreció que cuanto menor es la edad más autosuficiencia emocional
e incomodidad en las relaciones. Santelices et al. (2011) sugieren que la influencia de la
edad podría interpretarse considerando que se ha ido transformado el peso que se otorga
a la emoción en la crianza.
o Los resultados de esta investigación han evidenciado que los estilos de
apego más inseguros se relacionan con síntomas más graves, en especial en los estilos de
apego temeroso-hostil y preocupado y que los resultados coinciden con los encontrados
por Santelices et al. (2011), que evidenciaron que el estilo de apego seguro se relaciona
con menos síntomas psicológicos, lo que refleja que estos individuos tienen una mayor
capacidad de autorregular sus emociones y una mejor gestión de los conflictos
interpersonales que les permiten disfrutar de un mayor bienestar psicológico durante la
vida.
Mediante la identificación de los estilos de apego y el análisis de las potenciales
correlaciones que se establezcan entre estos y la sintomatología clínica puede ofrecerse
atención individualizada para cada paciente, logrando anticiparse a las potenciales
respuestas que se pueden conseguir con la terapia en virtud del estilo de apego.

488
 El estudio avala el interés de dar continuidad a la investigación en torno a la
relación existente entre psicopatología y estilo de apego al encontrarse una primera
conexión entre ambas dimensiones que revela que el estilo de apego seguro se asocia con
mayor bienestar psicológico a lo largo de la vida.
Una de las limitaciones centrales del estudio es el reducido tamaño de la muestra,
que impide que las conclusiones que se alcanzan puedan ser extrapolables a otros
contextos. Asimismo, el bajo número de hombres que han participado conlleva a un sesgo
de selección. Por otro lado, al haberse realizado una investigación transversal, no se han
podido extraer conclusiones en cuanto a la causalidad de las relaciones entre las variables.
En el futuro se recomienda replicar el presente estudio con muestras mayores, con
ambos sexos igualmente representados y con más amplia variedad de diagnósticos para
comparar, así como la inclusión de un grupo de control sano.

Referencias

Abuín, M. R. y de Rivera, L. (2014). La medición de síntomas psicológicos y

psicosomáticos: El Listado de Síntomas Breve (LSB-50). Clínica y Salud, 25(2),
131-141.
Bosmans, G., Braet, C. y Van Vlierberghe, L. (2010). Attachment and symptoms of
psychopathology: early maladaptive schemas as a cognitive link? Clinical
Psychology & Psychotherapy, 17(5), 374–385.
Bowlby, J. (1969). The Bowlby-Ainsworth attachment theory. Behavioral and Brain
Sciences, 2(4), 637-638.
Bowlby, J. (1985). Attachment and loss: Loss. New York: Basic Books.
Dozier, M., Stovall, K. C. y Albus, K. E. (1999). Attachment and Psychopathology in
Adulthood. En J. Cassidy y P. R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment: Theory,
Research and Clinical Applications, (497-519). New York: Guilford Press.
Ein-Dor, T., Viglin, D. y Doron, G. (2016). Extending the Transdiagnostic Model of
Attachment and Psychopathology. Frontiers in Psychology, 7, 484-490.
Garrido, L., Guzmán, M., Santelices, M. P., Vitriol, V. y Baeza, E. (2015). Estudio
comparativo de los estilos de apego adulto en un grupo de mujeres con y sin
diagnóstico de depresión. Terapia psicológica, 33(3), 285-295.

489
Santelices, M. P., Guzmán, M. y Garrido-Rojas, L. (2011). Apego y psicopatología:
Estudio comparativo de los estilos de apego en adultos con y sin sintomatología
ansioso-depresiva. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 1(29), 1-30.
Soares, I. y Dias, P. (2007). Apego y psicopatología en jóvenes y adultos: Contribuciones
recientes de la Investigación. International Journal of Clinical and Health
Psychology, 7(1), 177-195.

490
 SEGREDO DA VIVÊNCIA COM HIV/AIDS NO SEIO DAS RELAÇÕES
FAMILIARES
SECRET OF LIVING WITH HIV/AIDS WITHIN FAMILY RELATIONSHIPS
Maria Irene Ferreira Lima-Neta y Edna Maria Severino Peters Kahhale
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Resumo

Socialmente falando a vida das pessoas que vivem com HIV/Aids é permeada por
preconceitos, discriminações, atos de violência, sejam estas verbais, físicas, emocionais
entre outras. Isto faz com que estas pessoas utilizem-se de estratégias, tal como o segredo,
a fim de minimizar as vivências negativas da sociedade. Sendo uma doença em que o seu
diagnóstico, em muitos casos, revela a traição de um dos membros do casal e/ou práticas
sexuais, são poucas as pessoas que falam aos familiares sobre sua soropositividade do
HIV. Dentre as que falam, há critérios para contar a um familiar e não contar a outro.
Assim este trabalho tem por objetivo compreender as formas de utilização da estratégia
segredo nas relações familiares de idosos vivendo com HIV. Este trabalho foi realizado
no Ambulatório de Moléstias Infectocontagiosas e Parasitárias da Universidade Federal
de São Paulo/SP. Participaram 37 idosos, sendo 24 homens e 13 mulheres, com idades
entre 60 e 82 anos, e 19 familiares, na faixa etária de 17 a 79 anos. Todos assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e, de forma individual e gravada,
responderam a questões sobre relações familiares, HIV nas relações familiares e segredo.
Os resultados mostraram que há duas formas de segredos: protetor e destruidor. O segredo
protetor mostra-se como preservação das relações familiares, como também protege do
preconceito. Já o segredo destruidor gera sofrimento aos familiares que sabem, pois limita
seus comportamentos e relações familiares com os que não sabem. Por fim, esperamos
contribuir para a área da vida em família com HIV/Aids desmistificando e dirimindo seus
efeitos negativos nas relações sociais, familiares, profissionais, dentre outras.
Palavras-chave: Segredo; HIV/Aids; relações familiares.

491
 Abstract

Socially speaking, the life of people living with HIV/Aids is permeated by prejudice,
discrimination, acts of violence, verbal, physical, emotional, among others. This causes
these people to use strategies, such as secrecy, in order to minimize the negative
experiences of society. Being a disease in which its diagnosis, in many cases, reveals the
betrayal of one of the members of the couple and/or sexual practices, there are few people
who tell their family members about their HIV seropositivity. Among those who do, there
are criteria for telling one family member and not telling another. Thus, this work aims
to understand the ways in which the strategy of secrecy is used in family relationships
among the elderly living with HIV. This work was carried out at the Infectious and
Parasitic Diseases Outpatient Clinic of the Federal University of São Paulo/SP.
Participants were 37 elderly people, 24 men and 13 women, aged 60 to 82 years, and 19
family members, aged 17 to 79 years. All of them signed the Free and Informed Consent
Form and, individually and recorded, answered questions about family relations, HIV in
family relations, and secrecy. The results showed that there are two forms of secrets:
protective and destructive. The protective secrecy shows itself as the preservation of
family relations, as well as protection against prejudice. The destructive secrecy, on the
other hand, generates suffering to the family members who know, because it limits their
behavior and family relations with those who do not know. Finally, we hope to contribute
to the area of family life with HIV/Aids by demystifying and mitigating its negative
effects on social, family, and professional relationships, among others.
Keywords: Secrecy; HIV/Aids; family relations.

Introdução

O segredo é uma das defesas utilizadas pelas pessoas que vivem com HIV/Aids,
bem como também por seus familiares que detêm o conhecimento do diagnóstico. O
silêncio familiar, com relação ao HIV, é uma outra estratégia utilizada em conjunto com
o segredo.
Sousa, Kantorski e Bielemann (2004) analisaram o silêncio familiar como uma
estratégia protetiva e tentativa de implantação de uma pseudo-tranquilidade e segurança
familiar, que representa uma vivência real da brincadeira “do faz de conta”. Funciona da

492
seguinte forma: o soropositivo e um familiar têm o conhecimento de sua vivência com
HIV/Aids, porém isto não é falado, conversado, mencionado na convivência diária em
hipótese alguma. Essa estratégia pode estar relacionada tanto à tentativa de esquecer essa
vivência, o que é impossível em vista dos cuidados diários com medicação, alimentação,
exames e consultas médicas, quanto ao risco de falar sobre a soropositividade para
pessoas que não podem ou não devem saber de tal vivência.
Um segredo familiar pode estar relacionado a atos que a sociedade considera
vergonhosos, de modo que seu desvelamento pode ter consequências desastrosas para os
familiares, mas também pode estar relacionado a atos não vergonhosos tendo como
finalidade maior proximidade de um determinado núcleo intrafamiliar (Cerveny, 2011b)
O segredo que fica restrito a um determinado grupo de familiares pode estar
relacionado à proteção deste grupo ou até mesmo à diferenciação deste grupo em relação
aos demais familiares (Cerveny, 2011b). Normalmente essa diferenciação pode estar
relacionada ao tipo de relação estabelecida entre os membros, de modo que proporciona
a esse grupo uma abertura para a comunicação intrafamiliar sem preconceitos ou medo
de represálias. Esta pode ser uma razão de as pessoas que vivem com HIV contarem ou
não para os familiares sobre a sua soropositividade. (Lima-Neta y Kahhale, 2016)
Magalhães e Féres-Carneiro (2003) dizem que as modificações familiares ao
longo da história, principalmente a transferência da família da esfera pública para a
privada, acarretou uma interiorização da família “com incentivo à vida privada e à
intimidade doméstica” (p. 3). Este processo é propício para “a criação de espaço para os
segredos familiares” (p. 3). Contudo, afirmam que “o mundo moderno exige respeito à
individualidade do outro e espaço para o segredo, considerando a ideologia individualista
vigente” (p. 8). Concordamos com o fato do respeito à individualidade, porém deve-se
levar em consideração o conteúdo do segredo. Desde que este não prejudique o outro,
colocando-o em vivência de vulnerabilidade, o mesmo pode se manter sigiloso, mas do
contrário ele deve ser exposto. Diante da possibilidade de vulnerabilidade social e do
controle da epidemia, o Ministério da Saúde orienta profissionais da saúde para, no
momento do diagnóstico positivo para o HIV, chamar a parceria afetivo-sexual estável da
pessoa para a realização do exame.
A revelação de viver com HIV/Aids torna pública a intimidade sexual e de prazer
da pessoa, o que é geralmente passível de julgamentos morais e éticos. A descoberta do
HIV proporciona uma revisão de comportamentos em todos os âmbitos e sua revelação

493
aos demais familiares, amigos e colegas de trabalho pode fazer com que também se
transforme a visão que estes têm acerca da pessoa que vive com HIV.

[Segredo] Não o que ele faz calar, mas o que faz falar, não mais o que ele autoriza
(ou o que interdita), mas o que ele cria. Não se trata mais de considerar como um
“dever” inscrito em um código (e se há dever, ele pesa no momento tanto quanto
sobre o paciente), mas como um aspecto da técnica que visa transformar as
pessoas segundo uma teoria. Trata-se de questionar, de maneira muito mais
construtivista, o que, ativamente, o segredo provoca. O segredo provoca o
segredo. (DESPRET, 2011, p. 9-10)

Este movimento de que o segredo provoca o segredo é visto entre pessoas que
vivem com HIV a partir do momento em que decidem contar apenas para o parceiro
afetivo-sexual ou para alguns familiares, e o sigilo se perpetua entre o núcleo intrafamiliar
que detém o conhecimento. Estes núcleos intrafamiliares podem ser de várias formações:
só o casal sabe, uns filhos sabem e outros não, e o mesmo ocorrendo com irmãos, pais,
tios e demais membros da família. Maksud (2012) diz que o fato de o segredo estar apenas
entre o casal pode servir de estratégia para a manutenção da relação conjugal.

A decisão sobre “contar ou não” é construída entre os sentimentos de escolha e

obrigação. O tema é considerado digno de ser revelado a alguém em quem se confia,
e seu ocultamento pode provocar a ruptura da lealdade. Poucas pessoas são
escolhidas para a revelação: o segredo é facultado a alguns familiares que possam
apoiar os soropositivos em momentos difíceis. Além de alguns membros da família,
“amigos como se fossem irmãos” também são guardiões do segredo. (Maksud,
2012, p. 1201)

Manter um segredo como o HIV pode ser um fardo para alguns de forma que se
faz necessário falar. Essa necessidade pode levar o conhecimento do HIV a pessoas não
autorizadas pelo soropositivo e acarretar preconceito e discriminação em relação tanto ao
soropositivo quanto aos seus familiares na comunidade em que vivem.
Há dimensões diferentes de segredo. Ele é operador no processo de estigma e
preconceito.

494
 O estigma e o preconceito têm gerado um muro de silêncio ao redor das famílias
de crianças HIV positivas em decorrência do medo de possíveis discriminações
em seus cotidianos. Ademais, propicia situações em que a soropositividade e/ou a
TARV da criança ou seus familiares necessitam ser mantidos ocultas frente aos
desafios de viver com o HIV, a possibilidade de adoecer e o conviver em
sociedade (Gomes e Cabral, 2010, p. 720)

O medo de sofrer com o estigma e o preconceito social dificulta a revelação do

diagnóstico e a comunicação entre os familiares sobre a soropositividade da criança.
(Galano, Marco, Silva, Succi e Machado, 2014; Guerra e Seidl, 2009). Para a criança, a
revelação do diagnóstico pelos pais ou responsáveis tem por trás a história de sua forma
de infecção pelo HIV, pois é uma transmissão vertical. Esta não revela apenas o
diagnóstico de HIV, mas também desconstitui as figuras parentais e explicita a história
dos pais em suas práticas sexuais ou com uso de drogas, por isto há dificuldade em revelar
para a criança seu diagnóstico de HIV.
A dificuldade de tal revelação é do adulto por não ter conseguido elaborar o seu
próprio diagnóstico e não da possível falta de compreensão por parte da criança.
Em muitas situações, os pais, ao se defrontarem com o problema da revelação
diagnóstica de seus filhos, acabam revivendo experiências passadas, remetendo-
os à ocasião em que receberam o diagnóstico do HIV, normalmente de forma
inadequada e sem preparo prévio. Supondo semelhanças entre as histórias, eles
tendem a imaginar que as crianças sofrerão o mesmo impacto emocional e,
portanto, não suportarão a dor e o sofrimento desencadeados por saberem-se
portadores dessa enfermidade (Galano et al., 2014, p. 502)
O segredo pode ser protetor e/ou destruidor para as famílias. Destacamos o
segredo protetor como desafio da vida, pois o HIV se configura como coadjuvante das
relações familiares, e protege o soropositivo de preconceitos, discriminações e
represálias. Os que detêm o conhecimento são suficientes para proporcionar à pessoa que
vive com HIV o apoio e suporte necessários.
Por outro lado, o segredo destruidor tem uma dimensão negativa porque determina
as relações familiares fazendo com que os que detêm esse conhecimento estejam atentos
a seus comportamentos e falas dentro da família, cuidando para não revelar a vida com
HIV de seu familiar.

495
 Em pesquisa realizada por Lima-Neta e Kahhale (2016) com idosos que vivem
com HIV a respeito da relação familiar com HIV, foram identificados três “estilos” de
segredo levando em consideração o nível de compartilhamento da soropositividade: 1.
Solitário, 2. “Mesclado”, e 3. Total. O primeiro deles, o solitário, pode ser representado
tanto pelas pessoas que decidem guardar sua vivência com HIV unicamente para si sem
compartilhá-la com nenhum familiar, amigo ou alguma pessoa que considerem de
confiança e com relação afetiva adequada para o compartilhamento, quanto pelas pessoas
que decidem não ter mais vida afetivo-sexual.
O segundo, que chamamos de “mesclado”, representa as pessoas que
compartilham o seu diagnóstico só com alguns familiares. Neste tipo de
compartilhamento, há a formação de um núcleo intrafamiliar em meio à família extensa.
Também há a presença de casais tanto soroconcordantes quanto sorodiscordantes na
vivência com HIV, em que o diagnóstico fica restrito ao casal de modo que o restante da
família não tem conhecimento dele. Nestes casos, nota-se um pacto velado entre os dois,
de não falar para mais ninguém do HIV, e cuidam um do outro.
O terceiro e último é caracterizado pelas pessoas das quais todos os familiares têm
conhecimento da soropositividade. Esses níveis de compartilhamento se manifestam em
padrões familiares diferenciados que podem se modificar com a soropositividade. Esses
padrões familiares podem ser construtivos, destrutivos ou ter vivências dialéticas entre
construtividade e destrutividade.
Lima-Neta e Kahhale (2019) nos mostram que as famílias com padrão de
construtividade estão relacionadas às relações familiares que auxiliam o indivíduo na
busca de protagonismo. Enquanto que as famílias destrutivas não proporcionam esse
protagonismo e submetem seus membros, não possibilitando autonomia nem criatividade.
Contudo, continuam sendo relações vinculares, porém configuram-se como relações em
que o indivíduo busca outra forma para se protagonizar, em geral por outras relações,
sejam de amizade, profissionais, sociais, entre outras.
Desta forma este trabalho tem por objetivo compreender as formas de utilização
da estratégia segredo nas relações familiares de idosos vivendo com HIV.

496
 Método

Este trabalho é uma parte do doutorado da primeira autora1 e é uma ramificação

de um trabalho mais amplo intitulado “Relações de gênero e Itinerários terapêuticos: a
transversalidade com a adesão ao autocuidado em saúde”, autorizado pelo comitê de ética
em pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC/SP, com sede no
campus Monte Alegre, sob o protocolo de pesquisa nº 351/2010.
Participaram 372 idosos, sendo 24 homens e 13 mulheres, com idades entre 60 e
82 anos, e 19 familiares, na faixa etária de 17 a 79 anos.
Dentre os participantes foram formados dois grupos: 1, família, formadas pela
pessoa que vive com HIV e um ou mais familiar, sendo estas um total de 16; e 2. Pessoas
que vivem com HIV/Aids sem a participação de nenhum familiar, totalizando 21 pessoas.
O trabalho foi realizado no Ambulatório de Moléstias Infectocontagiosas e
Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo/SP (Brasil). Todos assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e, de forma individual e gravada, responderam a
questões sobre relações familiares, sexualidade, HIV nas relações familiares e segredo.

Resultados

O quadro 1, abaixo, nos mostra o panorama geral de como o segredo da vida com
HIV/Aids configura-se para ambos os grupos: 1 (familiares) e 2 (participante sem
familiar). A fim de melhor compreensão da análise dos dados esta será realizada em duas
etapas, grupo 1 e grupo 2.

1
LIMA-NETA, M.I.F.; KAHHALE, E.M.S.P. Configurações familiares de idosos que vivem com HIV/Aids.
Tese de Doutorado realizado na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP), 2017.

2
Nomes dos participantes fictícios a fim de preservar o sigilo.

497
Quadro 1. Núcleo de significado – Segredo
Fonte: Elaborado pela autora

Grupo 1: Famílias
O segredo se configura como protetor para as seguintes famílias: 1, “Mulheres
unidas”; 2, “Eu vivo para morrer”; 3, “Minha filha que cuida de tudo”; 4, “Entre nós
três, a nossa família é unida”; 5, “Meu filho me conhece”; 6, “Minha família extensa é
preconceituosa”; 9, “A relação marido e mulher acabou há anos, mas a familiar
continua”; 10, “Troca de cuidados”; 12, “Somos o Anjo da Guarda um do outro”; 13,
“Eu sou muito conhecido”; 14, “Não tenho com quem conversar”; 15, “Melhores
amigos”; e 16, “Uma relação entre pai e filho é o que melhor nos define”.
As famílias, em que o segredo se configura como destruidor, são: famílias 7, “As
sofredoras”; 8, “Unidos venceremos”; e 11, “Vivemos em alerta constante”.
O segredo do diagnóstico para a família 1, “Mulheres unidas”, leva em
consideração a relação de gênero, pois Alice não confia nos homens, nem mesmo em seus
filhos.
Na fala de Alice, levamos em consideração a questão de sua dificuldade em
confiar novamente nos homens, mesmo que sejam seus filhos, pois, como ainda tem uma
visão romântica que foi destruída e, por isso, adquiriu HIV, ela generalizou as suas
desconfianças para todos os homens.

498
 Porém, também notamos uma dificuldade de falar com o filho homem, pois como
fala Gorinchteyn (2010), os filhos homens preservam o pai. Entre eles prevalece a velha
cultura da sobrevivência masculina, de protegerem-se uns aos outros. As filhas mulheres
perdem a imagem de homem ideal que tinham do pai, como companheiro, trabalhador, e
passam a ver este pai com mágoa pela traição, unindo-se às esposas/mães em seu
sofrimento.
Alice não adquiriu o HIV com o pai de seus filhos, mas sim em um segundo
relacionamento. Desta forma, Alice pode ter vergonha em mostrar para os filhos a sua
falta de autocuidado.
O segredo de viver com HIV está sob o domínio feminino e isto faz com que Alice
se sinta cuidada pelas filhas, sem o medo de ser traída pelos homens, seus filhos. Desse
modo, o segredo se torna protetor, pois é o que torna possível a sua convivência com a
doença.
Por outro lado, vemos que ela vive dialeticamente este segredo, pois este também
é destruidor a partir do momento em que ela tem medo de os filhos homens descobrirem
a sua soropositividade. Ela não oferece a estes e a si mesma uma nova relação, porém,
uma vez que são seus filhos, ela poderia se sentir protegida também por eles.
Este núcleo intrafamiliar formado por aqueles que detêm o poder do segredo está
relacionado à proteção, como aborda Cerveny (2011b), e também à formação de um
núcleo que se diferencia da família extensa, com suas próprias regras, crenças e valores.
Para a família 2, “Eu vivo para morrer”, o segredo também é protetivo por medo
de sofrer preconceito. Para aqueles que não sabem, vemos que o segredo tem papel
positivo, pois preserva as relações familiares e não causa sofrimento aos que detêm o
segredo.
Na família 3, “Minha filha que cuida de tudo”, o segredo é protetivo e positivo,
pois falar para a primogênita e para os irmãos distantes pode desencadear preconceitos e
desqualificação das relações familiares. E quem sabe lhe proporciona os cuidados
necessários.
Neste caso, notamos um segredo positivo, pois contar para a filha primogênita
poderia desqualificar ainda mais a relação já distante entre mãe e filha e as irmãs.
Na família 4, “Entre nós três, a nossa família é unida”, o segredo é protetor por
medo de sofrer preconceito, discriminação e afastamento da filha caçula e, com isso,

499
Fátima perder o seu papel materno com esta. Já com as duas filhas que sabem, Cristina e
Helena, Fátima consegue manter suas relações maternas.
As três, Fátima, Helena e Cristina, são unânimes em dizer que os motivos para o
segredo da vida com HIV de Fátima são: a terceira filha, ao se casar e mudar de religião,
mudou muito e se distanciou, e por isso temem o preconceito e completo afastamento
desta; e o fato de ela já ser distante, sem um vínculo suficientemente forte para saber.
Nota-se em suas falas que o segredo também pode estar relacionado a não denegrir a
imagem da mãe perante os demais familiares. Além disso, a boa convivência entre as três
parece dar o suporte necessário para Fátima, de forma que o segredo se torna positivo.
Confirmamos o que dissemos com relação à forma e aos comportamentos
familiares anteriores serem decisivos na escolha do familiar que irá saber, a fim de não
sofrer preconceito e ter certeza de ter o apoio necessário. Dessa forma, o segredo se torna
uma proteção para os que sabem.
Na família 5, “Meu filho me conhece”, o segredo está entre mãe e filho, pois Júlia
nos fala que este é quem melhor a conhece e sabia que não iria correr o risco de ele pensar
que ela era promíscua.
Mesmo com os vínculos fortalecidos com a família extensa, Júlia nos conta que
não se permite falar para eles sobre sua vivência com HIV. Isto está diretamente
relacionado ao medo do preconceito, pois, como a família extensa vive em uma cidade
pequena, Júlia e João nos contam o que os familiares sabem sobre o HIV: que só quem
tem ou pega são os grupos de risco. Assim sendo, a revelação da doença iria repercutir
negativamente em sua imagem familiar.
Notamos também que esta vivência da soropositividade apenas entre mãe e filho
parece ser suficiente para ambos, de forma que o segredo para o restante da família pode
se tornar positivo e protetor para todos, pois preserva os papéis familiares de Júlia como
irmã, tia, e não denigre a sua imagem familiar de mulher lutadora, trabalhadora. Mas
também notamos um certo preconceito de sua parte para com os familiares.
João parece suprir os cuidados e apoio de que Júlia precisa para conviver com a
doença, de forma que o segredo para eles se torna protetor, na medida em que preservam
as suas relações com a família extensa e adquirem novas regras e hábitos para a família
nuclear.

500
 Na família 6, “Minha família extensa é preconceituosa”, o segredo para a família
extensa serve de proteção para a família nuclear, pois Íris tem uma sobrinha soropositiva
e ela e o marido sofreram represálias da família, devido ao HIV de ambos.
Lucas conta que em sua família as únicas pessoas que têm conhecimento da
vivência com HIV de sua mãe Íris, são ele, o irmão, e sua cunhada. O médico que contou
para eles.
Íris acrescenta que a decisão de não contar para o restante de seus familiares,
irmãs, cunhados e sobrinhos, foi por medo de sofrer preconceito e discriminação e, como
vimos na fala de Lucas, o medo de distorção da imagem da mãe perante a família. Nesta
família o segredo é positivo, pois o medo tem relevância, uma vez que uma sobrinha de
Íris é soropositiva e a família, ao ter conhecimento, passou a fazer represálias à sobrinha
e ao marido desta.
Vemos a confirmação de que para esta família o segredo do diagnóstico de Íris é
protetor para ela e para seus filhos, e preserva as relações familiares com a família
extensa.
Na família 9, “A relação marido e mulher acabou há anos, mas a familiar
continua”, quanto à revelação do diagnóstico para os demais familiares, Maurício relata
que apenas os mais novos não têm conhecimento, e que em sua família é permitido se
falar sobre tudo, mas faz a ressalva de que sobre o HIV só para os mais íntimos.
Não falar para os mais novos pode estar relacionado à vergonha de ser um idoso
soropositivo e que pode inferir negativamente neste papel social.
Já Nair nos conta que um casal de vizinhos está a par da doença pois, caso ocorra
algo a Maurício quando está sozinho em casa, estes podem ajudar com conhecimento de
causa. Contudo, Nair revelar para outras pessoas que não sejam familiares,
contrariamente à fala do marido, pode estar relacionado a sua necessidade de falar com
alguém, de forma a não ficar com o peso do segredo desta vivência unicamente para si.
Para esta família o segredo é protetor, visto que não gera sofrimento aos que detêm
este segredo. Parece-nos que Nair carrega o peso da vivência com um familiar
soropositivo, mas que resolveu contar aos vizinhos a fim de dividir este peso.
Na família 10, “Troca de cuidados”, Fábio nos fala que a única pessoa que tem
conhecimento de seu diagnóstico de HIV+ é a esposa.
Contrariamente à forma como ele se comporta com os familiares, sendo
prestativo, ele nos fala que, caso os familiares soubessem, ele os ignoraria.

501
 Pensamos que esta atitude pode estar relacionada à vergonha com a descoberta da
sua forma de traição ou ao medo da perda de seu papel familiar, uma vez que se considera
um líder, representando uma figura paternal para alguns sobrinhos. Há ainda o medo do
preconceito e da discriminação.
Laura nos conta que uma das irmãs de Fábio sabe da doença do irmão, mas que
Fábio ignora este fato.
Pelo que vemos, para Fábio, o segredo é conjugal e para Laura, intrafamiliar.
Nenhuma das duas configurações gera sofrimento para quem está a par do segredo, e
preserva as relações familiares existentes, de forma que o segredo se torna protetor para
esta família.
Na família 12, “Somos o Anjo da Guarda um do outro”, o segredo é protetor
porque preserva o casal de acusações familiares, e por não determinar os seus
comportamentos com estes.
Nesta fala de Carolina também notamos mais uma vez o que parece ser uma
confirmação das acusações familiares e, para se preservarem, resolvem compactuar
sozinhos com o diagnóstico.
Nesta família temos o que Maksud (2012) afirma com relação a ser um segredo
conjugal, que parece servir de estratégia para a manutenção da relação conjugal.
Na família 15, “Melhores amigos”, a decisão de Pedro, de contar de seu
diagnóstico apenas para pessoas de sua confiança, é uma estratégia de proteção contra o
preconceito e a discriminação, como também um respeito a sua individualidade e uma
forma de ter apoio familiar.
O respeito à individualidade é abordado por Magalhães e Féres-Carneiro (2003)
quando afirmam que “o mundo moderno exige respeito à individualidade do outro e
espaço para o segredo, considerando a ideologia individualizada vigente.” (p. 8)
Concordamos com o fato de que nem todos na família precisam ter conhecimento
do diagnóstico, mas somente as pessoas com as quais ele sente que irão contribuir para o
seu crescimento pessoal e, portanto, serão construtivas na vivência com HIV. Sabemos
que o comportamento humano é imprevisível, mas o histórico de relacionamento com as
pessoas no decorrer da vida é essencial para identificar os familiares ou as pessoas com
as quais Pedro poderá contar, tanto sobre o diagnóstico quanto para apoio.

502
 Desta forma, o segredo se torna protetor para esta família, por não gerar
sofrimento aos que detêm este segredo, e para que possam dar o apoio de que Pedro
necessita na sua vida com HIV.
Na família 16, “Uma relação entre pai e filho é o que melhor nos define”, Rafael
nos conta que as únicas pessoas que têm conhecimento de seu diagnóstico são: sua irmã,
uma sobrinha e seu primo, Guilherme.
O relato de Rafael de que a irmã contou para a filha porque não estava suportando
carregar isso sozinha, nos mostra a necessidade de os familiares conversarem sobre a vida
com HIV. Pensamos que oficinas educativas, assim como às realizadas por Lazzarotto et
al. (2013) com idosos, podem ser eficazes também para os familiares.
Como a sua irmã desabafou o que para ela parece ser um peso, ou seja, ter um
irmão vivendo com HIV, para esta família o segredo se tornou positivo e protetor por não
interferir nas demais relações familiares e por Rafael ter o apoio suficiente para a vida
com HIV.
Para as famílias citadas a seguir, o segredo se configura como destruidor e,
portanto, negativo para as relações familiares. Na família 7, “As sofredoras”, o segredo
é destruidor porque determina as relações familiares, aquilo que pode ou não ser falado
com os demais familiares, e é destruidor também porque causa angústia, tristeza e é um
peso para as três que detêm o conhecimento.
Na família 8, “Unidos venceremos”, a pedido de Marcos, a família concordou em
não falar para mais nenhum familiar sobre a sua vida com HIV. No entanto, este pacto
foi rompido por Conceição, pois ela contou para uma prima de Marcos, embora ele não
saiba disto. Conceição nos conta que não estava mais aguentando carregar sozinha o peso
do segredo desta convivência familiar com HIV. Tinha que compartilhar com alguém e
julgou que esta prima era de confiança, segura de que a mesma não falaria para mais
ninguém.
O motivo do segredo é o medo de sofrer preconceito por parte dos demais
familiares. Marcos nos conta que há também um pacto de silêncio familiar, de forma que
é proibido falar sobre HIV, mesmo entre os que detêm o conhecimento.
Esta estratégia de enfrentamento com silêncio familiar é abordada por Sousa,
Kantorski e Bielemann (2004) como estratégia de proteção e tentativa de uma pseudo-
tranquilidade.

503
 Nesta família, o segredo é negativo porque destrói ainda mais as relações
familiares. Para Marcos, o policiamento do que falar, como falar sempre, repercutem
como uma acusação por ele ter HIV.
Na família 11, “Vivemos em alerta constante”, o filho primogênito do casal e os
demais familiares, como irmãos e sobrinhos, não têm conhecimento da doença.
Vemos que nesta família o segredo é destruidor porque limita o falar e determina
o comportamento dos familiares e do casal, mantendo-os em um estado de alerta
constante para que o filho não venha a saber e acabe contando a desconhecidos, em um
momento de bebedeira. Desse modo, o segredo se torna um peso para os que detêm o
conhecimento.
Finalizando, compreendemos que o segredo familiar, para as famílias em que este
se apresenta como protetivo, está relacionado ao medo de sofrer preconceito, à
preservação dos papéis familiares, ao fato de não gerar de sofrimento entre os que detêm
o segredo, de modo que aqueles que sabem dão o apoio e o suporte necessários ao
soropositivo. Já para as famílias em que o segredo é destruidor, ele gera sofrimento entre
os que sabem, como ainda dita e limita os comportamentos familiares.

Grupo 2: Participantes sem familiar

Neste grupo, os participantes que adotam o segredo como protetor são: Milena,
Joana, Gustavo, Daniel, Caio, Fernando, Bruno, Luiz, Antônio e Thiago. Enquanto os que
adotam o segredo como destruidor são: Socorro, Catarina, Teresa, Felipe, Samuel,
Murilo, Vitor, Vinícius, Leandro, Rodrigo e Paulo.
O segredo, para Milena, se torna protetivo porque preserva as relações familiares
que ela construiu com o marido, de fortalecimento e apoio para a vida com HIV.
Para Joana, o segredo é positivo e protetivo porque, em primeiro lugar, ela não é
obrigada a falar para todos que conhece sobre sua soropositividade e, em segundo, ela
está preservando uma relação que é positiva para ambas, ela e a prima, e o que Joana
necessita com relação ao HIV, ela parece obter dos irmãos.
Para Gustavo, uma mudança na vida foi com relação a falar ou não de sua
soropositividade e com quem. Gustavo nos conta que primeiramente contou para um
amigo, mas sofreu chantagem por parte deste.
Gustavo sofreu muito com o preconceito e a chantagem do amigo, uma pessoa em
quem acreditava poder confiar e foi traído pela chantagem. Então, por medo de algo lhe

504
acontecer, por prevenção, resolveu contar para alguém com quem pudesse ter uma relação
diferente daquela que teve com o amigo. Ao pensar bem em quem seria esta pessoa,
decidiu contar para uma prima que havia sido criada com ele, e a quem considerava como
uma irmã, porém, ao que parece, a recíproca não era verdadeira, pois esta se afastou dele.
Vemos que para Gustavo o segredo se torna positivo e protetivo a fim de não
sofrer mais com preconceito, afastamento e comportamentos de represália. E sua
estratégia de silêncio, como aborda Sousa, Kantorski e Bielmann (2004), faz parte de sua
forma de enfrentamento para conseguir continuar vivendo com HIV.
Para Antônio, o segredo parece positivo, pois pode mudar a visão de ambos como
casal, em um ambiente onde eles se sentem acolhidos.
Vemos que o segredo se torna protetivo para estes participantes pelas diversas
razões que mostramos, e que as estratégias de silêncio familiar e grupo intrafamiliar
formado pelos que detêm o conhecimento são formas de enfrentamento que tanto
preservam as relações familiares com os que sabem, como com os que não sabem, além
de proteger do preconceito, do estigma, da discriminação e de comportamentos de
represálias.
Por outro lado, para os participantes em que o segredo é destruidor e negativo,
como no caso de Socorro, o segredo é negativo porque ela vive na solidão e busca apoio
na religião como forma de suportar a vida com HIV. Parece que o vínculo religioso
representa a busca por uma relação em que ela não corre o risco de ser magoada ou se
decepcionar, como foi o caso dos seus vínculos afetivo-sexuais e, ao que nos parece,
também com a família.
Catarina é contraditória em sua fala entre contar ou não, e o medo de sofrer com
represálias, com o preconceito e o estigma. Isto a faz viver afastada da sociedade. Com
esta atitude, podemos afirmar que Catarina tem comportamentos de estigma consigo
mesma e vive na tentativa de correção de sua condição, como nos fala Goffman (1963).
Felipe vive em alerta constante por conta do desconhecimento sobre sua
soropositividade por parte dos familiares, e isto faz com que o segredo se torne negativo,
pois limita as suas relações familiares.
Samuel vive de forma contraditória entre falar e não falar, e isto acaba gerando
sofrimento e isolamento, fazendo com que este segredo se torne negativo e destruidor.
Vemos que Murilo parece querer preservar aqueles que detêm o conhecimento de
comportamentos de represália e estigma. Para os familiares que sabem, isto gera

505
sofrimento e limitação das relações familiares, fazendo com que o segredo se torne
negativo e destruidor.
Este mesmo comportamento fica evidente em Vitor, quando o segredo se torna
negativo, pois limita suas relações familiares e faz com que ele viva com medo de perder
o seu papel parental, caso a filha saiba.
Este mesmo medo é vivenciado por Paulo. O segredo, para este participante, gera
limitação nas relações familiares, principalmente na relação parental, o que faz com que
este seja negativo e destruidor nas relações familiares. Paulo configura o segredo
conjugal, como afirma Maksud (2012), como uma estratégia para a manutenção da
relação conjugal.
Concluindo, vemos que para ambos os grupos, família e participantes sem
familiar, o segredo como proteção serve de escudo contra possíveis preconceitos e
comportamentos de estigma social, para a proteção das relações familiares no núcleo
intrafamiliar que detém o segredo. Para estes familiares, o segredo não gera sofrimento,
permitindo que deem o apoio e suporte de que a pessoa que vive com HIV necessita.
Também para ambos os grupos, famílias e participantes sem familiar, o segredo
como destruidor está relacionado ao sofrimento que ele provoca em que o detêm, pois
limita as suas ações familiares.
Contudo, faz-se necessário uma ressalva, independentemente de se tratar de
família ou de participante sem familiar: se o segredo está sob o domínio de um grupo
intrafamiliar, todos vivem dialeticamente com o segredo, protetivo e/ou destrutivo, pois
vivem em alerta constante com medo de alguém descobrir.
Desse modo, finalizamos a discussão dos resultados e seguimos para as
considerações finais deste trabalho.

Considerações finais

O segredo do HIV se configurou com protetor e positivo para 13 famílias e 10

participantes. Neste aspecto, a positividade do segredo está relacionada à proteção pelo
medo de sofrer preconceito, à preservação das relações e dos papéis familiares, sem gerar
sofrimento aos que detêm o segredo. E também mostram que as pessoas que
compartilham o diagnóstico proporcionam à pessoa que vive com HIV o apoio e suporte
necessários para esta vivência. Por outro lado, para 3 famílias e 11 participantes sem

506
familiar, o segredo é destruidor e negativo nas relações familiares, pois geram sofrimento
aos que sabem e limitam os comportamentos e relações familiares destes.

Referências

Cerveny, C. M. O. (2011). A família como modelo: desconstruindo a patologia (2.ed.

Revisada e atualizada). São Paulo: Editora Livro Pleno.

Despret, V. (2011). Leitura Etnopsicológica do segredo. Fractal: Revista de Psicologia,

23(1), 5-28.
Galano, E. Marco, M. A., Silva, M.H., Succi, R.C.M. y Machado, D. M. (2014).
Revelação diagnóstica do HIV/Aids para crianças: um relato de experiência.
Psicologia: Ciência e profissão, 3(2), 500-511.
Gomes, A. M. T. y Cabral, I. E. (2010). Ocultamento e silenciamento familiares no
cuidado à criança em terapia antirretroviral. Revista Brasileña de Enfermermería,
Brasília, 63(5), 719-726.
Guerra, C.P.P. y Seidl, E.M.F. (2009). Crianças e adolescentes com HIV/Aids: revisão de
estudos sobre revelação do diagnóstico, adesão e estigma. Paideia, 19(42), 59-65.
Lima-Neta, M.I.F. y Kahhale, E.M.S.P. (2016). Family living with HIV/AIDS. European
International Journal of Science and Technology, 5(7).
Lima-Neta, M.F.L. y Kahhale, E.M.P.H. Uma reflexão sobre relações familiares da
perspectiva da Psicologia Sòcio-Histórica. En G., Toassa, T., Machiavelli y C.
Souza, D. de J. da S. Rodrigues (Org.), Psicologia sócio-histórica e desigualdade
social: do pensamento à práxis. Goiânia: Editora da Imprensa Universitária.
Magalhães, A. S. y Féres-Carneiro, T. (2003). Conjugalidade e subjetividades
contemporâneas: o parceiro como instrumento de legitimação do “eu”. Estados
gerais da Psicanálise: Segundo Encontro Mundial, Rio de Janeiro.
Maksud, I. (2012). Silêncios e segredos: aspectos (não falados) da conjugalidade face à
sorodiscordância para o HIV/AIDS. Caderno Saúde Pública, 28(6),1196- 1204.
Sousa, A.S.S. y Kantorski, L.P. y Bielemann, V.L.M. (2004). A Aids no interior da
família – percepção, silêncio e segredo na convivência social. Acta Scientiarum
Health Sciences. Maringá, 26(1), 1-9.

507
 VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA VIOLENCIA EN AGRESORES
PROACTIVOS DE UN CENTRO EDUCATIVO Y JUVENIL
ASSESSMENT OF THE RISK OF VIOLENCE IN PROACTIVE OFFENDERS
OF AN EDUCATIONAL AND YOUTH CENTER
Rubén Gabriel Castañeda–Bernal*, Eli Leonardo Malvaceda–Espinoza** y Jossue
David Correa-Rojas***
*Universidad Nacional Mayor de San Marcos; **Universidad San Ignacio de Loyola;
***Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Resumen

Antecedentes: Diversos estudios han hallado que adolescentes con niveles más altos de
agresión proactiva o instrumental, son organizados y están motivados por la anticipación
de la recompensa. Asimismo, confirman la existencia de diferentes factores influencian
en la conducta agresiva de adolescentes, por ejemplo: ambiente familiar hostil, conflicto
emocional, conducta desviada de los pares, actitudes negativas, incrementan la
probabilidad de manifestación de una conducta agresiva proactiva en el adolescente. El
presente estudio buscó valorar el riesgo a la violencia en agresores proactivos de 15 a 17
años de centros educativos y juvenil de Lima metropolitana. Método: Para ello se contó
con 344 adolescentes de sexo masculino de centros educativos y del Centro Juvenil de
medio cerrado de Lima. Para identificar a los agresores proactivos se utilizó el
Cuestionario de Agresión Reactiva y Proactiva (RPQ). Posteriormente, se aplicó el
instrumento de Valoración Estructurada del Riesgo de Violencia en Jóvenes (SAVRY), a
los 21 participantes que alcanzaron mayores puntajes en el perfil de Agresor Proactivo.
Resultados: Se halló que el inicio de la conducta violenta en edades tempranas, es un
predictor de la violencia futura, ello se vio reflejado de manera significativa en los jóvenes
del centro juvenil. Por otra parte, los jóvenes agresores proactivos que legitiman la
violencia, presentan problemas con el manejo del enfado y baja preocupación por otras
personas. Conclusiones: Los jóvenes agresores proactivos, presentan bajo
remordimiento; asimismo, el inicio de la conducta violenta en edades tempranas, es un
predictor de violencia futura, lo cual fue significativo en jóvenes institucionalizados.

508
Palabras clave: Valoración del riesgo de la violencia, adolescentes, jóvenes en conflicto
con la ley penal, agresión proactiva

Abstract

Background: Various studies have found that adolescents with higher levels of proactive
or instrumental aggression are organized and motivated by the anticipation of reward.
Likewise, they confirm the existence of different factors that influence the aggressive
behavior of adolescents, for example: hostile family environment, emotional conflict,
deviant behavior from peers, negative attitudes, they increase the probability of
manifestation of proactive aggressive behavior in adolescents. The present study sought
to assess the risk of violence in proactive aggressors aged 15 to 17 years from educational
and youth centers in metropolitan Lima. Method: For this, we had 344 male adolescents
from educational centers and the closed environment Youth Center of Lima. To identify
proactive aggressors, the Reactive and Proactive Aggression Questionnaire (RPQ) was
used. Subsequently, the Structured Assessment of Risk of Violence in Young People
(SAVRY) instrument was applied to the 21 participants who achieved the highest scores
in the Proactive Offender profile. Results: It was found that the onset of violent behavior
at an early age is a predictor of future violence, this was significantly reflected in the
youth of the youth center. On the other hand, young proactive aggressors who legitimize
violence, present problems with handling anger and low concern for other people.
Conclusions: Young proactive aggressors present low remorse; Likewise, the onset of
violent behavior at an early age is a predictor of future violence, which was significant in
institutionalized youth.
Keywords: Assessment of the risk of violence, adolescents, young people in conflict with
criminal law, proactive aggression

Introducción

El 2019 se registraron 4.542 casos de violencia escolar en Lima Metropolitana. El

50,9% representa los casos de agresión que se dan entre los escolares de nivel secundaria
(Ministerio de Educación, 2019). Según el Instituto Nacional de Estadística e informática

509
(INEI, 2015) el 74% de adolescentes de 12 a 17 años alguna vez en su vida fueron
víctimas de violencia psicológica y/o física por parte de sus pares.
Al respecto, es importante analizar dichas conductas agresivas, tanto aquellas que
pueden ser reactivas, como las proactivas. La presente investigación se centrará en estas
últimas. La Agresión Proactiva (AP) implica una evaluación positiva de la agresión, en
términos de ganancias, intereses, dominio, estatus y/o autoestima (Ramírez y Andreu,
2006), ello se reafirma con lo señalado por Euler, Steinlin & Stadler (2017), quienes
hallaron que los adolescentes con niveles más altos de AP, son organizados y están
motivados por la anticipación de la recompensa. Por lo general estas conductas se ven
asociadas a una psicopatía y/o trastorno disocial (Raine et al., 2006; Florián, 2018),
asimismo, su actuación puede generar un disfrute al ver a otros sufrir (Roncero, Andreu
& Peña, 2016), lo cual va en línea con lo afirmado por Lobbestael, Cima y Lemmens
(2015), quienes señalan que las personas con el perfil de agresores proactivos se
correlacionan positivamente con rasgos del trastorno de personalidad antisocial.
La AP en adolescentes, estudiada desde el modelo de valoración de riesgo, permite
la identificación de factores predictores relacionados a la violencia (Heilbrun et al., 2010).
Estos pueden clasificarse en ambientales, individuales, biológicos evolutivos,
psicológicos, de socialización y escolares (Martinez, 2014). Ello se evidencia en lo
señalado por Gutiérrez & Portillo (2016) quienes encontraron que los factores que
influenciaron en la conducta agresiva proactiva de los adolescentes fueron el ambiente
familiar hostil, conflicto emocional, conducta desviada de los pares, así como las actitudes
negativas. Al respecto, un solo factor de riesgo no tiene la capacidad de predecir la
conducta agresiva proactiva (De La Peña, 2005), ya que se han de evaluar los distintos
factores de influencia, para poder brindar una valoración final (Hilterman, Nicholls y Van
Nieuwenhuizen, 2014) y llegar a un pronóstico del caso (Pueyo y Redondo, 2007).
Por tal motivo el objetivo del presente trabajo es analizar la valoración del riesgo a la
violencia en adolescentes agresores proactivos de un Centro Educativo (CE) y Juvenil de
Medio Cerrado (CJMC) de Lima Metropolitana.

Método
Participantes
De acuerdo al diseño de la presente investigación, para la primera etapa se contó
con 344 adolescentes hombres de Lima Metropolitana, de los cuales el 51,16% se

510
encontraban institucionalizados en un CJMC (M = 16,136, DE = 0,766) y 48,84%
pertenecían a CE (M = 15,970, DE = 0,552). Las edades de los participantes estuvieron
comprendidas entre los 15 y 17 años (M edad = 16,055, DE edad =0,674). Todos elegidos
intencionalmente debido a su accesibilidad y nivel sociocultural. Para la etapa cualitativa
de la investigación, se consideró a 21 participantes quienes puntuaron alto para AP,
caracterizados por usar la violencia como medio o instrumento para obtener algún
beneficio a su favor.
Instrumentos
Por un lado, se utilizó el Cuestionario de Agresión Reactiva y Proactiva (RPQ)
(Raine et.al, 2006). La cual esta compuesta por 26 ítems con opciones de respuesta tipo
Likert: (0) nunca (1) a veces y (2) a menudo. Para la presente se utilizó la adaptación
realizada por Abanto (2018) en cuanto a las evidencias de validez, se utilizó el análisis
factorial confirmatorio y se encontraron cargas factoriales estandarizadas en cada uno de
los factores con valores entre .35 a .58 para AP y valores de .31 y. 55 para agresión
reactiva. Además, utilizó el método de máxima verosimilitud, donde se reporta el ajuste
general, el cual indica que el instrumento se aproximaría a un buen ajuste, mientras que
el modelo re especificado reportó un buen ajuste con índices RMSEA=0,05, SRMR=0,046,
CFI=0,91, TLI=0,90, AIC=507,36. Con respecto a la confiabilidad, fue hallada mediante
el método de consistencia interna, del coeficiente Omega, encontrándose valores entre
0,73 a 0,77 para el modelo de dos factores planteados por el autor.
De otro lado, se utilizó la Valoración Estructurada del Riesgo de Violencia en
Jóvenes (SAVRY) (Borum, Bartel y Forth, 2006) en su versión traducida al español
(Vallés y Hilterman, 2006). Este busca valorar el riesgo de violencia en adolescentes de
12 a 18 años de edad. Consta de 24 ítems que se valoran según su riesgo (Bajo, Moderado
o Alto) y 6 ítems de protección (presencia o ausencia). Para el presente caso, los factores
de protección no son utilizados, ya que no apuntan al objetivo de estudio. La aplicación
en población peruana obtuvo una confiabilidad por consistencia interna, alfa de .83 para
los Factores de Riesgo Total del SAVRY. En el caso de los factores del instrumento, se
obtuvo: 0,65 para los Factores de riesgo Históricos, 0,63 para Factores de riesgo
Sociales/Contextuales y, 0,62 para los Factores de riesgo Individuales (Burneo, 2017).
Procedimiento
Para la recolección de datos, se solicitó autorización a los directores tanto de los
CE, como del CJMC. La evaluación se realizó en las instalaciones de dichas instituciones

511
y se siguieron los lineamientos establecidos por la American Educational Research
Association, American Psychological Association y la National Council on Measurement
In Education (AERA, APA, & NCME, 2014). El recojo de información se realizó en dos
momentos, primero mediante el RPQ a 344 participantes, la aplicación fue colectiva y
tuvo una duración que osciló entre los 15 y los 25 minutos. Posteriormente, se aplicó el
SAVRY a los jóvenes que puntuaron altos al perfil de agresor proactivo. Para el análisis
de datos cuantitativos se utilizó el SPSS 25, mientras que para el análisis de la
información cualitativa, se utilizó el ATLAS.ti 8.4.
Diseño
Se empleó un diseño mixto secuencial explicativo (Creswell, 2014), mediante el
cual, en una primera etapa se recopilaron datos cuantitativos mediante la aplicación del
RPQ, luego de analizados los resultados, se seleccionó a los participantes que puntuaron
más alto en AP, a quienes se les aplicó el SAVRY, sobre el cual se realizó un análisis de
información cualitativa.

Resultados

Los resultados se encuentran dividos en dos partes, por un lado lo relacionado a

la AP, y de otro lado, la valoración de riesgo de la violencia.
En la Tabla 1, se presentan las medidas descriptivas de las puntuaciones del RPQ
en los adolescentes institucionalizados y no institucionalizados, para las dimensiones
Agresión Reactiva (AR) y AP. Se aprecia que los puntajes de AR en ambos grupos
presentaron promedios cercanos (M1 = 18,983; DE1 = 4,299; M2 = 18,321; DE2 = 3,293),
aunque con valores ligeramente superiores en los adolescentes institucionalizados estas
no constituyen diferencias significativas (W =15893,500; p =0,227; rbs = 0,075). Sin
embargo, las puntuaciones en AP los promedios superiores son a favor del grupo
institucionalizado, y constituyen diferencias estadísticamente significativas y de
magnitud moderada (W =19057,50; p <0,001; rbs = 0,289).

512
Tabla 1
Análisis descriptivo del RPQ
Agresión Reactiva Agresión Proactiva
Condición
n Min Max M DE Min Max M DE

Institucionalizado (1) 176 11 32 18,983 4,299 12 32 17,392 4,727

No institucionalizado (2) 168 11 32 18,321 3,293 12 28 14,929 2,487

Nota. W: U Mann-Whitney test, para la prueba de Mann-Whitney el tamaño de efecto es
dado por el Rank Biserial Correlation (rbs).
En cuanto al análisis de la agresión proactiva y reactiva, se aprecia que el 20, 6%
pertenecen a la dimensión proactiva; mientras que el 79,4% representa a la dimensión y
reactiva.
Por otro lado, en cuanto a la valoración del riesgo de la violencia en tales
adolescentes, se tiene que los factores de riesgo expresados en los participantes, se
presentan bajo las categorías: histórico, contextuales e individuales. En relación a la
primera, se encontró un inicio temprano de la violencia, la cual se expresa como la
incidencia prematura en actos violentos, ello marca un precedente en la participación en
actos violentos previos, estos se vinculan al uso de armas de fuego y consumo de drogas.
Ello fue significativo en el grupo de los adolescentes institucionalizados. “A los 10 años,
buscaba problemas afuera de los colegios solo para poder pelear con otros adolescentes.
A los 13 años conseguí mi fierro y a los 15 estando drogado maté a una persona” (Alan,
16 años, CJMC, 40:2).
En cuanto a la categoría factor de riesgo contextual, los jóvenes que presentan
filiación a grupo de pares que delinquen, tienen participación en actos violentos previos
y a su vez se relaciona con la historia de actos delictivos no violentos. “Fuera del colegio
paro con mis primos, con ellos me meto a Plaza Vea, Tambo [comercios] a jalar galletas
o algo para comer” (Fernando, 15 años, CE, 22:12). Por otro lado, se encontró que la
escasa habilidad de los padres para educar se caracteriza por una supervisión inadecuada
y permite que el joven continúe realizando actos delictivos no violentos (18-5) “Yo hacía
mis artimañas por debajo. Mi mamá nunca se llegó a enterar de lo que hacía hasta que me
cogieron” (Diego, 16 años, CJMC, 41:15).

513
 En el caso de los factores de riesgo individual, se encontró que la categoría
actitudes que legitiman la violencia, se vincula con el bajo nivel de remordimiento. Estás
categorías fueron significativas en los jóvenes institucionalizados, mas no en el grupo de
los adolescentes no institucionalizados “¿Qué quieres que te diga?, ¿Qué la violencia es
buena o mala? A veces hay que gritar para que entiendan” (Cesar, 16 años, CJMC, 36:18).

Discusión

Los resultados permiten entender este fenómeno, en tres categorías de factores de

riesgo. Respecto al factor de riesgo histórico, se halló que el inicio de la conducta violenta
temprana y continua participación en numerosos y variados actos antisociales (Andrews
et al., 2006; Andrews y Bonta, 2010), aumenta progresivamente el riesgo de violencia
futura del adolescente (Vallés y Hilterman, 2006).
Con respecto al factor de riesgo contextual, los resultados destacan la escasa
habilidad de los padres para educar con una inadecuada supervisión, lo cual da pie a que
el joven no conozca límites en la casa y desvalorice la figura de autoridad. Por lo tanto,
al contar con una familia disfuncional puede agravar la conducta desadaptativa
(Benedicto, 2016), convirtiendo este en un factor de riesgo asociada a la conducta
antisocial (Gutiérrez y Portillo, 2016).
En cuanto al factor de riesgo individual, se halló que las actitudes que legitiman
la violencia, se ven vinculadas a distorsiones cognitivas las que se manifiestan en
conductas desadaptativas en los jóvenes. Esto concuerda con lo señalado por Lobbestael,
Cima y Lemmens (2015), quienes encontraron que los jóvenes que presentan actitudes
que justifican su actuar presentan pérdida de responsabilidad de sus actos. Al respecto,
Rojas (2013) halló en su estudio que las distorsiones cognitivas se manifiestan en
conductas desadaptativas en los jóvenes agresivos proactivos.
Por otro lado, se evidenció que los jóvenes agresores proactivos, presentan bajo
remordimiento, lo cual coincide con lo señalado por Euler, Steinlin y Stadler (2017),
quienes encontraron que los adolescentes con niveles más altos de AP, están motivados
por la anticipación de la recompensa, y además presentan niveles bajos en empatía
cognitiva y afectiva.
A modo de conclusión, se halló que el inicio prematuro de la conducta violenta es
un factor que predispone a la conducta violenta futura. Asimismo, las actitudes que

514
legitiman la violencia se encuentran vinculadas al bajo remordimiento del agresor frente
a su víctima.
Finalmente, se ha de señalar que las escasas investigaciones realizadas en Perú,
así como las limitadas investigaciones cualitativas al respecto, no permiten una mayor
profundización en la explicación de dicho fenómeno.

Referencias

Abanto A. L. (2018). Evidencias de Validez del cuestionario de Agresión Reactiva y

Proactiva (RPQ) en adolescentes de Huaraz (Tesis de Licenciatura). Universidad
Cesar Vallejo, Trujillo – Perú.
American Educational Research Association, American Psychological Association &
National Council on Measurement In Education. (2014). Standards for educational
and psychological testing. Washington D.C., USA: American Educational
Research Association.
Andrews, D.A. y Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5th ed.). Newark,
NJ, Estados Unidos: LexisNexis/Matthew Bender.
Benedicto, C. (2016). Evolución de los factores de riesgo dinámicos en función del
historial delictivo de menores infractores de la Comunidad de Madrid (Tesis
Doctoral). Universidad Complutense de Madrid, Madrid-España.
Borum, R., Bartel, P. y Forth, A. (2006). Structured Assessment of Violence Risk in Youth.
Professional Manual. Florida, Estados Unidos: Par Inc.
Burneo, A. (2017). Evaluación del riesgo de reincidencia en adolescentes infractores en
medio abierto (Tesis de Licenciatura). Pontificia Universidad Católica del Perú,
Lima – Perú.
Creswell, J. (2014). Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods
Approaches (4th ed.). Thousand Oaks: SAGE.
Instituto Nacional de Estadística e informática (INEI). (2015). Encuesta Nacional sobre
Relaciones Sociales. Lima: INEI.
Euler, F., Steinlin, C. y Stadler C. (2017). Distinct profiles of reactive and proactive
aggression in adolescents: associations with cognitive and affective empathy.
Journal Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 11(1), 1. doi:10.1186/s13034-016-
0141-4.

515
Florián, D. (2018). Evidencias de Validez del Cuestionario de Agresión Reactiva y
Proactiva en Adolescentes del distrito de Contumazá, 2018 (Tesis de Licenciatura).
Universidad Cesar Vallejo, Trujillo – Perú.
Gutiérrez, R. y Portillo, C. (2016). Personalidad y conducta agresiva en jóvenes
salvadoreños. Revista Entorno, 62, 7-18.
Heilbrun, K., Yasuhara, K. y Shah, S. (2010). Violence Risk Assessment Tools: Overview
and Critical Analysis. En R.K. Otto y K.S. Douglas (Eds.), Handbook of
Violence Risk Assessment (pp. 1-17). New York, Estados Unidos: Routledge.
Lobbestael, J., Cima, M. y Lemmens, A. (2015). The relationship between personality
disorder traits and reactive versus proactive motivation for aggression. Psychiatry
Research, 229(1-2), 155–160.
Martínez, L. (2014). La incertidumbre de los pronósticos de peligrosidad: consecuencias
para la dogmática de las medidas de seguridad. Revista para el Análisis del Derecho,
2, 1–77.
Ministerio de Educación (2019). Sistema Especializado en Reporte de Casos de Violencia
Escolar. Perú.
Raine, A., Dodge, K., Loeber, R., Gatzke‐Kopp, L., Lynam, D., Reynolds, C., ... Liu, J.
(2006). The reactive–proactive aggression questionnaire: Differential correlates
of reactive and proactive aggression in adolescent boys. Aggressive Behavior:
Official Journal of the International Society for Research on Aggression, 32(2),
159-171.
Ramírez, J. M. y Andreu, J.M. (2006). Aggression, and some related psychological
constructs (Anger, Hostility, and Impulsivity). Neuroscience and Biobehavioral
Reviews, 30(3), 276-291.
Rojas, E. M. (2013). Distorsiones cognitivas y conducta agresiva en jóvenes y
adolescentes: Análisis en muestras comunitarias y de delincuentes (Tesis
Doctoral). Universidad Complutense de Madrid, Madrid-España.
Vallés, L. y Hilterman, E. (2006). SAVRY: Manual para la valoración estructurada de
riesgo de violencia en jóvenes. Barcelona, España: Centro de Estudios Jurídicos
y Formación Especializada.

516
 ASOCIACIONES ENTRE CALIDAD DE VIDA, AUTOESTIMA E
INADAPTACIÓN EN MUJERES VICTIMIZADAS SEXUALMENTE EN LA
INFANCIA
ASSOCIATIONS AMONG QUALITY OF LIFE, SELF-ESTEEM AND
MALADJUSTMENT IN SEXUALLY VICTIMIZED WOMEN IN CHILDHOOD
Eric Alonso Abarca-Castro* y Guadalupe Villalobos-Monroy**
* Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Educación (CIME), Universidad
Autónoma del Estado de México (UAEMéx), Toluca, Estado de México, México; **
Facultad de Ciencias de la Conducta (FaCiCo), Universidad Autónoma del Estado de
México (UAEMéx), Toluca

Resumen

Antecedentes: La victimización sexual en la infancia es una problemática que la OMS

ha determinado como un problema de salud pública en el cual se hacen presentes
repercusiones a largo plazo en un 20% y un 30% de las víctimas. El Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (2014) indica que situaciones traumáticas en edades
tempranas interfieren en el desarrollo de las personas en cuanto a su calidad de vida,
capacidades y libertad de agencia. El objetivo de este estudio fue analizar la relación
existente entre la calidad de vida, la inadaptación a la vida cotidiana y la autoestima para
explorar las implicaciones clínicas a largo plazo relacionadas con la situación traumática.
Método: Se realizó un estudio de tipo clínico, exploratorio y correlacional. En este trabajo
participaron 13 mujeres costarricenses, en un rango de edad de 35 a 57 años, victimizadas
sexualmente en la infancia y sin reporte de atención psicológica previa para esta
problemática. Se les aplicó la escala de Inadaptación (EI), la escala de autoestima (EAR)
y el Cuestionario de Calidad de Vida (WHOQOL-BREF). Resultados: Se encontró un
índice del WHOQOL-BREF con una puntuación promedio de 50.4 ± 15.3, EI con una
puntuación promedio de 18.6 ± 5.4 y EAR con una puntuación promedio de 28.4 ± 6.4.
Se encontraron asociaciones significativas (p<0.05) a través del coeficiente de correlación
de Spearman (ρ) entre: WHOQOL-BREF vs. EI, ρ =-0.55, R2 =0.38; WHOQOL-BREF
vs. EAR, ρ=0.48, R2=0.28. Además, se encontraron correlaciones significativas entre el
dominio físico del WHOQOL-BREF vs. EI, ρ=-0.53, R2=0.35; el dominio psicológico
del WHOQOL-BREF vs. EI, ρ=-0.67, R2=0.45 y en el dominio psicológico del

517
WHOQOL-BREF vs. EAR, ρ=0.50, R2=0.33. Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que
podrían existir asociaciones entre la calidad de vida y aspectos psicológicos clínicos
relacionados con la inadaptación y la autoestima en las mujeres victimizadas sexualmente
en la infancia.
Palabras clave: Psicología Clínica, victimización sexual, TEPT.

Abstract

Background: Sexual victimization in childhood has been identified by WHO as a public

health issue with long-term repercussions for 20% to 30% of victims. The United Nations
Development Program (2014) indicates that traumatic situations at early ages interfere
with the development of people in terms of their quality of life, capacities, and freedom
of agency. The aim of this study was to analyze the relationship among quality of life,
maladjustment to daily life and self-esteem to explore the long-term clinical implications
related to the traumatic situation. Method: A clinical, exploratory and correlational study
was conducted. The participants were 13 Costa Rican women, within the age range of 35
to 57 years, sexually victimized in childhood and without records of prior psychological
support for this problem. The Inadaptation Scale (EI by its initials in Spanish), the Self-
esteem Scale (EAR by its initials in Spanish) and the Quality of Life Questionnaire
(WHOQOL-BREF) were applied. Results: The average scores were 50.4 ± 15.3 for
WHOQOL-BREF, 18.6 ± 5.4 for EI and 28.4 ± 6.4 for EAR. Significant associations (p
<0.05) were found by the Spearman's correlation coefficient (ρ) between: WHOQOL-
BREF vs. EI, ρ = -0.55, R2 = 0.38; WHOQOL-BREF vs. EAR, ρ = 0.48, R2 = 0.28. In
addition, significant correlations were found between the physical domain of the
WHOQOL-BREF vs. EI, ρ = -0.53, R2 = 0.35; the psychological domain of the
WHOQOL-BREF vs. EI, ρ = -0.67, R2 = 0.45 and in the psychological domain of the
WHOQOL-BREF vs. EAR, ρ = 0.50, R2 = 0.33. Conclusions: Our study indicates that
there may be associations between quality of life and clinical psychological aspects
related to maladjustment and self-esteem in women who were sexually victimized in
childhood.
Keywords: Clinical Psychology, sexual victimization, PTSD.

518
 Introducción

La victimización en la infancia es una situación alarmante a nivel mundial, en el

informe presentado por la UNICEF (2020) se indica que cada año uno de cada dos
infantes de dos a 17 años es victimizado, y de ellos se calcula que 120 millones de niñas
han tenido algún tipo de contacto sexual en contra de su voluntad antes de cumplir los 20
años. De igual forma, la victimización sexual en la infancia es una problemática que la
OMS ha determinado como un problema de salud pública (OMS, 2013), en el cual se
hacen presentes repercusiones a largo plazo en un 20% (Finkelhor, 2007) y un 30%
(Echeburúa y De Corral, 2006) de la población victimizada.
Las repercusiones a largo plazo se deben a la exposición y vivencia del abuso
sexual en la infancia, lo que origina problemas emocionales donde se hace presente la
baja autoestima. Además se pueden presentar problemas de inadaptación en la vida
cotidiana como lo son las dificultades en las relaciones interpersonales y sentimentales
(Pereda, 2010) y problemas en el estudio y en el trabajo. Esta afectación en la psique
humana en edades tempranas también puede generar la presencia de otros problemas
clínicamente significativos e incluso trastornos psicopatológicos en la edad adulta (Arrom
et al., 2015; Hillberg, Hamilton-Giachritsis y Dixon, 2011).
Por su parte el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2014) indica
que experimentar situaciones traumáticas en edades tempranas irrumpe en el desarrollo
de las personas e interfiere considerablemente en cuanto a su calidad de vida, capacidades
y libertad de agencia en comparación con personas que no han sido expuestas a estas
experiencias, principalmente en el periodo de gestación y el periodo de infancia. Por lo
que las repercusiones afectan en ámbitos muy diversos de la víctima y se pueden hacer
presentes en sus decisiones y en la cotidianidad.
En este contexto, el objetivo de este estudio fue analizar la relación existente entre
la calidad de vida, la inadaptación a la vida cotidiana y la autoestima para explorar las
implicaciones clínicas a largo plazo relacionadas con la situación traumática en mujeres
victimizadas sexualmente en la infancia.

519
 Método
Participantes
La muestra estuvo conformada por 13 mujeres de nacionalidad costarricense, con
demanda presentada en el Tribunal Eclesiástico Provincial de Costa Rica para el proceso
de nulidad matrimonial, con edades entre los 35 y 57 años, con reporte de victimización
sexual en la infancia y sin abordaje psicológico para dicha problemática.
Materiales/Instrumentos utilizados
En la presente investigación se emplearon los siguientes instrumentos
psicológicos:
Cuestionario semiestructurado ad hoc: este cuestionario fue estructurado para
obtener algunos datos sociodemográfica de las participantes, así como para recolectar
información relacionada a la experiencia de victimización en la infancia y la calidad de
vida para esta investigación.
Cuestionario de calidad de vida abreviado (WHOQOL-BREF; OMS, 1996): Es
un instrumento genérico derivado del WHOQOL-100, está compuesto por 26 preguntas,
dos preguntas generales sobre la percepción de la calidad de vida y satisfacción del estado
de salud, y 24 preguntas agrupadas en un perfil de calidad de vida en las dimensiones de
salud física, psicológica, relaciones sociales y medio ambiente. Dicho instrumento evalúa
la percepción del individuo en las últimas dos semanas. Las escalas de respuesta son de
tipo Likert, con 5 opciones de respuesta y en la evaluación resultante las puntuaciones
mayores indican mejor calidad de vida.
Escala de Inadaptación (EI; Echeburúa, De Corral y Fernández- Montalvo, 2000):
esta escala refleja en qué medida los problemas psicológicos afectan a los pacientes en
diferentes áreas de la vida cotidiana, trabajo o estudios, vida social, tiempo libre, relación
de pareja y vida familiar. Es un instrumento compuesto por cinco ítems específicos que
refieren a la vida diaria y uno que refleja el grado de inadaptación a nivel general. Se
utiliza una escala de tipo Likert de 0 a 5. Para la evaluación cuanto mayor es la
puntuación, mayor es el grado de inadaptación. La confiabilidad reportada para este
instrumento es de 0,94 de acuerdo con el índice de consistencia interna.
Escala de autoestima de Rosemberg (EAR; Rosemberg, 1985): esta escala se
utiliza en la medición global de la autoestima, está compuesta por 10 ítems que se centran
en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo. Presenta una puntuación en

520
escala tipo Likert de 1 a 4. La escala presenta altos índices de fiabilidad con una
consistencia interna de 0.77 y un coeficiente mínimo de reproducibilidad de 0.90.
Procedimiento
En este estudio descriptivo se realizó en primer lugar una revisión de expedientes
de nulidad matrimonial de los años 2017 y 2018, posteriormente se enlistaron los casos
que reportaron indicios de abuso sexual infantil y ausencia de intervención psicológica.
Posteriormente, y por medio de selección al azar se eligieron 16 casos. Se comunicó e
invitó a participar en la investigación a las candidatas vía telefónica y se corroboró la
ausencia de atención psicológica sobre la victimización sexual en la infancia. Además, se
les explicó a todas los fines y alcances de la investigación. Finalmente, 13 participantes
accedieron a participar en el estudio, todas ellas firmaron una carta de consentimiento
informado. La recolección de la información se realizó en tres sesiones de alrededor de
una hora cada una.
Diseño
Se realizó un estudio transversal de tipo exploratorio y correlacional, donde se
analizaron aspectos de calidad de vida e instrumentos de evaluación psicológica.
Metodología de análisis
Se categorizó la información recolectada en la entrevista ad hoc en edad, estudios
escolares realizados y edad de inicio del abuso sexual. Se realizaron correlaciones simples
entre los puntajes del WHOQOL-BREF (variable independiente) con EI y EAR (variables
dependientes) para investigar la asociación entre estos instrumentos y sus variables. El
coeficiente de correlación (ρ) de Spearman se utilizó para calcular las correlaciones
porque es menos sensible a los valores discordantes o atípicos que el coeficiente de
correlación de Pearson (Mukaka, 2012). En todas las pruebas, se rechazó la hipótesis nula
cuando P <0,05. El análisis estadístico se realizó con el software GraphPad Prism versión
8.00 para Windows, (GraphPad Software, La Jolla California EE. UU.).

Resultados

El grupo de participantes presentó un promedio de edad de 45,53 años ±6,50 y un

promedio de edad al inicio del abuso de 7,07 años ±2,36, por lo que ha pasado un tiempo
prolongado desde la situación traumática y la investigación orientada a analizar las
repercusiones a largo plazo del abuso sexual en la infancia.

521
 En cuanto al nivel de estudio un 7, 69% correspondió a primaria incompleta, un
30,77% a secundaria incompleta, un 15,38% a universidad incompleta y un 46,15% a
universidad completa, por lo que un total de 53,85% presentó estudios inconclusos debido
a diferentes problemáticas que impidieron concluirlos satisfactoriamente.
En los resultados de los instrumentos analizados, se encontró un índice del
WHOQOL-BREF con una puntuación promedio de 50,4 ± 15,3 lo cual es indicativo
relevante en cuanto a la calidad de vida, ya que se ubica en un puntaje intermedio de la
escala que refiere mayor calidad de vida en cuanto a mayor puntuación.
EI con una puntuación promedio de 18,6 ± 5,4 de un puntaje máximo de 30, donde
a mayor puntaje, mayor inadaptación, siendo así una puntuación obtenida relevante en
cuanto a la inadaptación de la muestra. La EAR con una puntuación promedio de 28,4 ±
6,4 lo cual indica un puntaje por encima de la media que indica la presencia de autoestima
sin problemas graves, aunque si se hacen presentes dificultades por lo que sería
importante mejorarla.
Se encontraron asociaciones significativas (p<0,05) a través del coeficiente de
correlación de Spearman (ρ) entre: WHOQOL-BREF vs. EI, ρ =-0,55, R2=0,38
(correlación negativa, figura 1.a); y entre el WHOQOL-BREF vs. EAR, ρ=0,48, R2=0,28
(correlación positiva, figura 1.b). Además, se encontraron correlaciones en el dominio
psicológico del WHOQOL-BREF vs. EI, ρ=-0,67, R2=0,45 (correlación negativa, figura
1.c) y en el dominio psicológico del WHOQOL-BREF vs. EAR, ρ=0,50, R2=0,33
(correlación positiva, figura 1.d). Finalmente se encontraron correlaciones significativas
entre el dominio físico del WHOQOL-BREF vs. EI, ρ=-0,53, R2=0,35 (correlación
negativa, Figura 1.e)

522
Figura 1. Correlaciones significativas (p<0.05) entre el puntaje de WHOQOL-BREF
(calidad de vida) con los puntajes de la escala de inadaptación (EI) y los puntajes de la
escala de autoestima (EAR) en mujeres victimizadas sexualmente en la infancia.

523
 Discusión/Conclusiones

En este trabajo se analizaron las correlaciones entre los puntajes del cuestionario
de calidad de vida abreviado (WHOQOL-BREF) con las escalas psicológicas que miden
las variables de Inadaptación (EI) y Autoestima (EAR) en mujeres victimizadas
sexualmente en la infancia. Se encontraron diversas correlaciones moderadas y fuertes
entre las variables. Nuestro estudio sugiere que podrían existir asociaciones entre la
calidad de vida y aspectos psicológicos clínicos relacionados con la inadaptación y la
autoestima en las mujeres victimizadas sexualmente en la infancia (figura 1).
La asociación negativa entre la EI y el WHOQOL-BREF en los resultados de la
investigación, indican que los puntajes altos en la muestra se correlacionan de forma
negativa con la calidad de vida (figura 1a), por lo tanto pueden existir afectaciones más
representativas correlacionadas a nivel psicológico en la calidad de vida y en la
cotidianidad de las mujeres que han sido víctimas de abuso sexual en la infancia (figura
1c). La inadaptación a la vida cotidiana es una variable que está relacionada con la salud
mental y se considera como una alarma presente en la persona afectada por problemas
psicológicos en áreas de la vida cotidiana (Echeburúa, De Corral y Fernández-Montalvo,
2000),
En las repercusiones a largo plazo a nivel emocional y comportamental, donde se
ubica la autoestima, en los resultados la correlación positiva refiere a mayores puntajes
en EAR existen mayores puntajes en el WHOQOL-BREF (figura 1b), y es que la
autoestima es un factor a nivel psicológico asociado a problemas que pueden presentar
las víctimas a lo largo de los años por medio de la inseguridad, humillación,
estigmatización, culpabilidad, entre otros, lo cual afectará su desempeño en su ciclo vital
y en su calidad de vida cuando las puntuaciones son bajas (García-Jaime, 2013).
Es recomendable que el psicólogo clínico tenga en consideración dentro de los
criterios de evaluación e investigación la calidad de vida (Prado-Abril, Sánchez-Reales e
Inchausti, 2017) ya que la evidencia ha demostrado que tanto el tratamiento y los cuidados
en ambientes clínicos influencian en los resultados de la calidad de vida relacionada con
la salud (Padilla, 2005; Fernández-López, Fernández-Fidalgo y Cieza, 2010).
La calidad de vida se asocia con aspectos de salud mental cuando se hacen
presentes irrupciones en el ciclo vital como la victimización sexual en la infancia (Bustos,
y Russo, 2018), puesto que genera dificultades a largo plazo a nivel psicológico clínico

524
tanto en aspectos emocionales como en la inadaptación en situaciones cotidianas (Pereda,
2010), que pueden interferir en sus capacidades y libertad de agencia a lo largo del ciclo
vital.
Como limitaciones de la presente investigación se encuentra la cantidad de la muestra,
misma que es limitada a 13 participantes, esto debido al tiempo de investigación y la
duración de las sesiones, así como la dificultad para localizar a participantes dispuestas a
colaborar debido al tema del trabajo. Es así que hacen falta más estudios con muestras
más grandes para dilucidar las correlaciones entre calidad de vida, autoestima e
inadaptación.

Referencias

Arrom Suhurt, C. H., Fresco Arrom, M. del P., Arrom Suhurt, C. M., Samudio, M., Arrom
de Orrego, M. A., Arce Ramírez, A. C. y Romero Núñez, M. M. (2015).
Trastornos mentales en hombres y mujeres expuestos a abuso sexual en la
infancia. Memorias Del Instituto de Investigaciones En Ciencias de La Salud,
13(3), 17–23.
Bustos, V. y Russo, A. (2018). Salud mental como efecto del desarrollo psicoafectivo en
la infancia. Psicogente, 21(39), 183-202.
Echeburúa, E. y De Corral, P. (2006). Secuelas emocionales en víctimas de abuso sexual
en la infancia. Cuadernos de Medicina Forense, 43-44, 75-82.
Echeburúa, E., De Corral, P. y Fernández-Montalvo, J. (2000). Escala de Inadaptación:
propiedades psicométricas en contextos clínicos. Análisis y Modificación de
Conducta, 26(107), 325-340.
Fernández-López, J., Fernández-Fidalgo, M. y Cieza, A. (2010) Los conceptos de calidad
de vida, salud y bienestar analizados desde la perspectiva de la clasificación
internacional del funcionamiento (CIF). Revista Española de Salud Pública, 84,
169-184.
Finkelhor, D. (2007). Developmental Victimology. En R.C. Davis, A.J. Lurigio y
Herman, S. (Eds.), Victims of Crime. Thousands Oaks, CA: Saga Publications.
García-Jaime, R. (2013). Abuso sexual en la niñez. Boletín Científico Sapiens Research,
3(2), 13-17. Recuperado de:
http//www.srg.com.co/bcsr/index.php/bcsr/article/view/13

525
Hillberg, T., Hamilton-Giachritsis, C. y Dixon, L. (2011). Review of meta-analyses on
the association between child sexual abuse and adult mental health difficulties: A
systematic approach. Trauma, Violence, and Abuse, 12(1), 38–49.
Mukaka, M. (2012). Statistics corner: A guide to appropriate use of correlation coefficient
in medical research. Malawi Medical Journal, 24(3), 69-71
Organización Mundial de la Salud. (1996). La gente y la salud ¿Qué calidad de vida?
Foro Mundial de la salud, 17. Recuperado de:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/55264/WHF_1996_17_n4_p385-
387_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=yorg/10.17081/psico.21.39.2830
Organización Mundial de la Salud. (2013). Comprender y abordar la violencia contra las
mujeres. Recuperado de:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/98821/WHO_RHR_12.37_spa.p
df;jsessiond=F0C3482489420C15F73D666787D0C473?sequence=1
Padilla, G. (2005). Calidad de Vida: panorámica de investigaciones clínicas. Revista
Colombiana de Psicología, 13, 80-88
Pereda Beltrán, N. (2010). Consecuencias psicológicas a largo plazo del abuso sexual
infantil. Papeles del Psicólogo, 31(2), 191-201.
Prado-Abril, J., Sánchez-Reales, S. e Inchausti, F. (2017). En busca de nuestra mejor
versión: pericia y excelencia en Psicología Clínica. Ansiedad y Estrés, 23(2-3),
110-117.
Unicef. (2020). Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia
contra los niños 2020. Recuperado de:
https://www.unicef.org/cuba/media/1541/file/WHO%20GSRPVAC%20Executi
ve%20Summary%20SP.pdf
World Health Organization. (1996). WHOQOL-BREF: introduction, administration,
scoring and generic version of the assessment: field trial version, (No.
WHOQOL-BREF): Autor.

526
 AS GARATUJAS E A EXPRESSÃO DAS EMOÇÕES: UM ESTUDO PILOTO
DOODLES AND EXPRESSION OF EMOTIONS: A PILOT STUDY
GARABATOS Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES: UN ESTUDIO PILOTO
Evelyn de Oliveira y Sonia Grubits
Universidade Católica Dom Bosco, Campo Grande - MS(Brasil)

Resumo

A perspectiva dinâmica e estética dividi o desenvolvimento do desenho em fases

semelhante a outras teorias, contudo, se difere delas ao afirmar que na fase chamada de
Rabisco Expressivo (2-4 anos) as linhas expressam estados emocionais e não somente são
sustentadas pelo prazer motor ou pelo produto visualizado pela criança (Longobardi,
Quaglia, & Iotti, 2015). Os traços gráficos nesta fase, parecem adquirir duas formas
expressivas que estão ligadas aos comportamentos emocionais de gratificação e
frustração: no primeiro, há uma prevalência de linhas arredondadas e leves, o "“traço
bom”"; no último, linhas grossas e quebradas prevalecem, o "“traço mau”", que também
pode apresentar marcas de choque produzidas pelo golpear da ponta do lápis no papel. O
presente trabalho consiste na apresentação de parte dos resultados do estudo piloto de
uma pesquisa de doutorado, cujo objetivo é investigar a expressão de estados emocionais
em garatujas de crianças com idade entre 24 e 42 meses, com base na perspectiva
dinâmica e estética. A pesquisa foi realizada em um centro de educação infantil em
Campo Grande – MS, Brasil. Participaram da pesquisa 12 crianças, sendo 7 meninas e 5
meninos, com idades entre 2 anos e 7 meses e 3 anos e 6 meses. Como instrumento de
coleta de dados utilizou-se os desenhos realizados após a exibição de uma animação, que
apresenta a história de um patinho que procura sua mãe. O vídeo foi exibido em duas
partes: a primeira evidenciava o sofrimento da personagem, que na segunda parte sentiu-
se confortável e feliz ao encontrar sua mãe. Observou-se que os desenhos produzidos após
a primeira parte da animação caracterizavam-se predominantemente com o ““traço
mau”", enquanto as produções realizadas após a segunda parte apresentavam o ““traço
bom”", apontando para a possibilidade de as crianças serem sensíveis a estímulos
emocionais e os expressarem em seus rabiscos.
Palavras-chave: Desenvolvimento humano; psicologia; garatujas.

527
 Abstract

The dynamic and aesthetic perspective divided the development of the drawing into
phases similar to other theories, however, it differs from them by stating that in the phase
called Expressive Scribble (2-4 years) the lines express emotional states and are not
supported only by motor pleasure or the product viewed by the child (Longobardi,
Quaglia, & Iotti, 2015). The graphic features in this phase, seem to acquire two expressive
forms that are linked to the emotional behaviors of gratification and frustration: in the
first, there is a prevalence of rounded and light lines, the "" good line ""; in the latter,
thick and broken lines prevail, the “bad line”, and may also show shock marks produced
by the tapping of the pencil tip on the paper. The present work consists of the presentation
of part of the results of the pilot study of a doctoral research, whose objective is to
investigate the expression of emotional states in doodles of children aged between 24 and
42 months, based on the dynamic and aesthetic perspective. The research was carried out
at a child education center in Campo Grande - MS, Brazil. Twelve children participated
in the research, 7 girls and 5 boys, aged 2 years and 7 months and 3 years and 6 months.
As a data collection instrument, drawings made after an animation was shown, which
presented the story of a duckling looking for its mother. The video was shown in two
parts: the first part showed the suffering of the character, and in the second, the joy of the
duckling when meeting its mother. It was observed that the drawings produced after the
first part of the animation were predominantly characterized by the “ bad line ”, while the
productions made after the second part presented the “ good line ”, pointing to the
possibility of children be sensitive to emotional stimuli and express them in their doodles.
Keywords: Human development; psychology; doodles.

Introdução

Alguns estudiosos clássicos (Lowenfeld, 1970; Luquet,1969; Méredieu, 2006;

Piaget, 1976) dissertaram sobre o desenho infantil e descreveram seu desenvolvimento
por meio de estágios balizados pela evolução neuropsicomotora da criança e demarcaram
a fase das garatujas como consequência do gesto e sem expressão de significado. A
perspectiva dinâmica e estética do desenvolvimento do desenho, também descreve a
evolução do grafismo por meio de estágios sendo eles: estágio do rabisco (imitativo e

528
expressivo), esteticismo moral (primário e secundário), rabiscos onomatopeicos, rabiscos
figurativos, esteticismo prático e esteticismo convencional (Quaglia, Longobardi, Iotti y
Prino, 2015). A diferença fundamental entre as teorias clássicas e a perspectiva dinâmica
e estética é que na fase do Rabisco Expressivo (fase das garatujas) (2-4 anos) as linhas
produzidas expressam estados emocionais e não são sustentadas somente pelo prazer
motor ou pelo produto visualizado pela criança.
O traçado na fase do Rabisco expressivo apresentam duas formas básicas
relacionados aos comportamentos emocionais de gratificação e frustração, denominado
de “traço bom”, que caracteriza-se por linhas arredondadas e macias” e “traço mau”,
caracterizados por linhas grossas e quebradas (Longobardi, Quaglia e Iotti 2015), pontos
de choque e, se comparados ao “traço bom”, ocupam maior extensão na superfície
utilizada (Quaglia y Saglione, 1976).
Os Rabiscos expressivos não representam objetos do mundo real, e sim, as
qualidades "boas" ou "ruins" desses objetos, por meio da forma com que as linhas são
construídas pelas crianças (Longobardi, et al., 2015). Nesta fase é a percepção dinâmica
que a criança apresenta sobre a realidade e o animismo infantil, que determinam a forma
com a qual a criança experimenta o ato de rabiscar. As linhas expressam os estados
emocionais mais arcaicos associados ao sentimento de bem-estar e desconforto
(Longobardi et al., 2012; Quaglia et al., 2015).
Solicitou-se a Anna (2 anos e 9 meses) que brincava com miniaturas, que
desenhasse a si mesma brincando. Inicialmente a criança realizou o primeiro traçado no
centro da folha com linhas verticais, com a afirmativa de que se tratava do desenho dela
mesma (Figura 1, traço a) e em seguida, continuou a produção contornando o traçado
inicial (Figura 1, traço b) afirmando que se tratava do desenho dela mesma brincando
com miniaturas (Longobardi, Negro, Pagani y Quaglia, 2001).
Após ser solicitado, Anna desenhou Enzo, um colega com o qual não tinha
afinidade. Inicialmente a criança produziu um conjunto pequeno de linhas emaranhadas,
identificando-o como sendo o colega (Figura 2, traço a), e em seguida produziu mais
algumas linhas espalhadas de forma descuidada (Figura 2, traço b) afirmando se tratar do
colega agredindo outra criança. (Longobardi et al., 2001).

529
Figura 1. Anna (2 anos e 9 meses) brincando com miniaturas.
Fonte: Longobardi, Negro, Pagani e Quaglia (2001).

Figura 2. Anna (2 anos e 9 meses) desenhando o colega Enzo, com quem não tinha
afinidade.
Fonte: Longobardi et al. (2001).

O primeiro desenho de Anna configura-se como “traço bom” pois apresenta um

contorno suave, arredondado e sem pontos de choque, referindo-se, portanto, a algo
agradável e envolvente. O segundo desenho configura-se como “traço mau” ao apresentar
linhas marcadas e angulares, sugerindo relacionar-se com uma atitude emocional de
desconforto em relação ao colega.
O presente trabalho consiste na apresentação de parte dos resultados do estudo
piloto de uma tese de doutorado, cujo objetivo é investigar a expressão de estados
emocionais, em garatujas de crianças com idade entre 24 e 42 meses, com base na
perspectiva dinâmica e estética.

530
 Método

A pesquisa foi realizada com uma turma de maternal de um centro de educação

infantil em Campo Grande – MS, Brasil. Participaram da pesquisa 12 crianças sendo 7
meninas e 5 meninos, com idades entre 2 anos e 7 meses e 3 anos e 6 m, assim
distribuídos: 2 anos e 7 meses ( 1 ), 2 anos e 10 meses ( 1 ), 3 anos e 1 mês ( 1 ), 3 anos e
2 meses ( 1 ) , 3 anos e 3 meses ( 2 ), 3 anos e 4 meses ( 3 ), 3 anos e 5 meses ( 1 ), 3 anos
e 6 meses ( 2 ) .
Como instrumento utilizou-se os desenhos realizados pelas crianças após a
exibição de uma animação em vídeo com duração de 4'22" (quatro minutos e vinte e dois
segundos), que apresenta a história de um patinho que procura sua mãe. Nesta procura o
pequeno pato passa por momentos de dificuldades, se entristece e chora intensamente.
Neste momento, aos 2'56" (dois minutos e cinquenta e seis segundos) a exibição do filme
foi interrompida e solicitou-se as crianças que fizessem um desenho acromático com lápis
preto nº2. Interrompeu-se a exibição neste momento para que posteriormente se
observasse, se o conteúdo desconfortável do vídeo poderia ser relacionado com a
produção do “traço mau” no desenho das crianças. Após recolher os primeiros desenhos,
outro desenho, dessa vez cromático, foi solicitado. Essa primeira parte do trabalho foi
denominada de fase 1. O segundo desenho é recolhido, e iniciou-se a fase 2 com a
continuidade da exibição do vídeo. Na história o pato não só encontra sua mãe como
também encontra seus irmãos. O pequeno pato fica feliz, brinca com seus irmãos e é
carinhosamente abraçado por sua mãe. Solicitou-se novamente um desenho acromático,
e em seguida um desenho cromático, com o objetivo de observar se o conteúdo de
gratificação do vídeo poderia ser relacionado com a produção do “traço bom”.
Para a aplicação dos desenhos contou-se com o auxílio de 3 (três) acadêmicas do
4º ano do curso de graduação em Psicologia da Universidade Católica Dom Bosco
(UCDB), devidamente treinadas. Os desenhos foram coletados em grupo e tomou-se as
precauções para o estabelecimento de rapport e da manutenção de boas condições para a
realização da atividade.
Os materiais utilizados foram, mesas e cadeiras adequadas à estatura das crianças,
computador, datashow, folha A4, lápis preto nº2, lápis de cor (caixa com 12 cores:
amarelo, laranja, vermelho, rosa, marrom, preto e nas totalidades clara e escuro as cores
verde, azul, branco e roxo).

531
 Resultados e discussão

Foram realizados 48 desenhos, 24 na primeira fase e 24 na segunda, sendo 24

acromáticos e 24 cromáticos. Para o presente estudo serão analisados somente os 24
desenhos acromáticos.
Para efeito de análise, estes desenhos foram divididos em relação ao sexo da
criança que desenhou, faixas etárias e tipos de rabisco – “traço bom” e “traço mau”. A
partir desta divisão inicial, tentou-se relacionar as características dos traços realizados
pelas crianças com as características do “traço bom" e “traço mau" que surgem na fase
do rabisco expressivo, segundo a perspectiva dinâmica e estética.
Duas crianças (11 e 12, meninos) apresentaram “traço mau” na produção da fase
1 (Figura 3) e “traço bom” (Figura 4) na produção da fase 2 sugerindo que a situação de
desconforto mobilizada na fase I do vídeo influenciou na produção do “traço mau” e que
a sensação de conforto causada pela resolução do conflito no final da animação, pode ter
influenciado na produção de rabiscos com o “traço bom”. No rabisco expressivo a criança
não tem o objetivo de recriar um objeto. As crianças não buscaram desenhar o pato triste
ou o pato feliz nos braços da mãe, e sim o que sentiram com a experiência. "O rabisco
expressivo não tende a representar os objetos da realidade externa, mas através da forma
gráfica de seus caminhos, expressa a qualidade "bom" ou “mau” dos objetos. (Longobardi
et al., 2012, p. 62).

Figura 3. Criança 12 - rabisco fase 1 Figura 4. Criança 12 - rabisco fase 2

Quatro crianças (4,5,7 e 8 meninos e meninas) apresentaram na fase 1, rabiscos

com “traço mau” e sinais de choque (Figura 5). Estes sinais são observados associados ao

532
“traço mau” e geralmente são feitos por crianças que estejam experimentando
sentimentos de tensão (Quaglia y Saglione, 1976). Na sequência as crianças mantiveram
a caracterização do “traço mau” na fase 2, mas com a ausência dos sinais de choque
(Figura 6), indicando possível diminuição do sentimento de desconforto.

Figura 5. Criança 4 - rabisco fase 1 Figura 6. Criança 4 - rabisco fase 2

Observou-se que duas crianças ( 9 e 10 ) apresentaram na fase 1 rabiscos com

“traço mau” (Figura 7), e na fase 2, produziram rabiscos mistos de “traço bom” e “traço
mau” (Figura 8). Observou-se a necessidade de observar o grafismo infantil a partir de
um todo contextualizado envolvendo a relação da criança com a atividade gráfica e as
influências do ambiente, e não somente pela produção gráfica em si. Além disso estudos
com coleta individual talvez possam esclarecer particularidades dos rabiscos que não
puderam ser investigadas pelo formato da presente proposta. Neste sentido, é importante
considerar também que as pesquisas seminais da perspectiva dinâmica e estética foram
realizadas em contextos individualizados (Quaglia y Saglione, 1976), pois o grafismo:
“... em qualquer nível, deve, em nossa opinião, ser considerado em uma
perspectiva global, que leva em consideração os diferentes componentes
(individuais, afetivos, sociais) da personalidade do sujeito. (Quaglia y Saglione,
1976, p. 17.)

Uma criança (7) realizou a produção na fase 1 com o “traço mau” (Figura 10), na
fase 2 o “traço mau” permaneceu, mas a extensão do rabisco diminuiu (Figura 11). A
alteração na extensão do rabisco pode estar relacionada à variação de sentimento pelo
qual a criança foi submetida. Crianças que se sentiam continua e intensamente frustradas

533
produziram rabiscos com “traço mau” maiores e em maior quantidade (Quaglia y
Saglione, 1976). Talvez a extensão do rabisco com “traço mau” tenha diminuído por conta
do sentimento de conforto produzido pela constatação da resolução do conflito no final
da animação.

Figura 7. Criança 10 - rabisco fase 1 Figura 8. Criança 10 - rabisco fase 2

Será apresentada um quadro comparativo (Quadro 1) entre os desenhos de cada

criança. A caracterização dos rabiscos será feita de acordo com a alteração do traço de
uma fase para outra de acordo com os seguintes critérios: Extensão, sinais de choque
(marcas originárias do impacto intermitente da ponta do lápis no papel), e caracterização
de “traço bom” e “traço mau”. Em seguida será apresentado um quadro comparativo entre
os dois desenhos feito por cada uma das crianças.

Figura 9. Criança 6 - rabisco fase 1 Figura 10. Criança 6 - rabisco fase 2

534
Quadro 1
omparativo dos rabiscos produzidos nas duas fases da atividade
Participante Idade Tipo de rabisco - Fase I Tipo de rabisco – Fase II
em
sexo meses
Criança 1 ( F ) 41 m “traço mau” “traço mau” – com aumento da extensão
Criança 2 ( F ) 40 m “traço mau” “traço mau” – com sinais de choque
Criança 3 ( F ) 42 m “traço mau” “traço mau”
Criança 4 ( M ) 38 m “traço mau” – com sinais de “traço mau” – sem sinais de choque
choque
Criança 5 ( F ) 34 m “traço mau” – com sinais de “traço mau” – sem sinais de choque
choque
Criança 6 ( F ) 40 m “traço mau” “traço mau” – com diminuição da
extensão
Criança 7 ( F ) 37 m “traço mau” – com sinais de “traço mau” e “traço bom” – sem sinais
choque de choque
Criança 8 ( M ) 39 m “traço mau” – com sinais de “traço mau” e “traço bom”, sem sinais de
choque choque e com diminuição da extensão
Criança 9 ( M ) 39 m “traço mau” “traço mau” e “traço bom”
Criança 10 ( F ) 42m “traço mau” “traço mau” e “traço bom”
Criança 11 ( M ) 40 m “traço mau” “traço bom”
Criança 12 ( M ) 31 m “traço mau” “traço bom”
Das 12 crianças, três (1, 2 e 3, todas meninas e mais velhas do grupo) produziram
o “traço mau” na fase 1 (Figura 10) , e duas (1 e 2) intensificaram suas características na
fase 2 (Figura 11), respectivamente, com a apresentação de sinais de choque e aumento
da extensão do rabisco. Tal resultado implica em questionar se o que poderia ter elevado
o nível de desconforto das crianças no momento da realização da atividade, pode ter
influenciado o aumento na produção de características do “traço mau”, pois:

“... já no nível do rabisco, ou seja, a partir dos dois anos (idade em que uma
atividade representativa já está presente na criança), a atividade gráfica também é
uma maneira de enfrentar e representar as situações que geram ansiedade"
(Quaglia & Saglione, 1976, p. 69.).
535
 Diante disso refletiu-se sobre dois aspectos: o ambiente e a duração da atividade.
Inicialmente o ambiente estava adequadamente climatizado, mas com o passar do tempo
o calor aumentou consideravelmente. Além disso, o tempo total de duração da atividade
foi de 57' (cinquenta e sete minutos), o que pode ter deixado as crianças desconfortáveis,
uma vez que o tempo atencional para crianças dessa faixa etária é de em média 30’ (trinta
minutos).

Figura 10. Criança 1- rabisco fase 1 Figura 11. Criança 1- rabisco fase 2

Observou-se também que todas as crianças produziram rabiscos de “traço mau”

após a exibição da fase 1 da animação, sugerindo que todas foram sensíveis aos
sentimentos de desconforto. Na fase 2, das 12 crianças, 9 produziram rabiscos mistos
(“traço bom” e “traço mau” na mesma produção), com diminuição da extensão do “traço
mau” ou com a retirada dos sinais de choque, sugerindo que o final da animação com o
pato encontrando sua mãe e seus irmãos, pode ter mobilizado sentimentos de conforto nas
crianças.

Considerações

Trata-se de um estudo inicial e preparatório para uma pesquisa mais ampla e que
possibilitou reflexões importantes em relação a metodologia utilizada. Observou-se que
não é possível analisar a produção gráfica por ela mesma e que é necessário lançar mão
de uma abordagem que possibilite uma contextualização mais ampla sobre o rabisco da
criança.

536
 Todas os desenhos das crianças apresentaram alterações nas produções em
relação as fases. Apenas 3 crianças realizaram inicialmente na fase 1, produções com
“traço mau” e o mantiveram ou intensificaram na fase 2. Na maioria das produções as
crianças iniciaram as produções com “traço mau” e apresentaram na fase 2, alterações
no traçado em direção ao “traço bom”, ou seja, apresentaram, segundo a qualidade de
seus traços, uma possível diminuição do sentimento de desconforto.
Notou-se uma relação com o que foi produzido pelas crianças diante do estímulo
oferecido e os traços bom e mau, contudo, é indispensável que outras pesquisas sejam
realizadas para que dados complementares possam contribuir para a consistência técnica
e teórica da perspectiva dinâmica e estética.
A presente pesquisa apresenta fragilidades como amostra pequena e ter sofrido
influências ambientais (clima) e ter se estendido por período de tempo maior que o
planejado, excedendo o tempo de sustentação da atenção para crianças das referidas
faixas etárias. Além disso a estratégia de coleta dos desenhos no contexto grupal parece
não ter sido a mais adequada para população pesquisada e objetivo do estudo.

Referências

Campos, D. M. S. (1987). O teste do desenho como instrumento de diagnóstico da

personalidade. Petrópolis: Editora vozes.
Cox, M. (2012). Desenho da criança. São Paulo: Martins fontes.
Derdyk, E. (2015). Formas de pensar o desenho: desenvolvimento do grafismo infantil.
Porto Alegre: Zoukk editora.
Longobardi, C., Negro, A., Pagani, S. y Quaglia, R. (2001). Il disegno infantile. Una
rilettura psicológica. Torino: UTET Libreria,
Longobardi, C., Pasta, T. y Quaglia, R. (2012). Manuale di disegno infantille: vecchie e
nuove prospettive in âmbito educativo e psicológico. Torino: UTET Libreria.
Longobardi, C, Quaglia, R. y Iotti N. O., (2015). Reconsidering the scribbling stage of
drawing: a new perspective on toddlers’ representational processes. Fronties
in Psychology. 6(1227). doi:10.3389/fpsyg.2015.01227
Lopes, S. R. A. (2012). O uso do recurso gráfico como meio de interação e
comunicação com crianças hospitalizadas. Em R. M. L. Affonso (Orgs.),

537
 Ludodiagnóstico: investigação clínica através do brinquedo (pp. 200 - 206).
Porto Alegre. Artmed.
Lowenfeld, V. (1970). A criança e sua arte. São Paulo: Mestre Jou.
Luquet, G. (1969). O desenho infantil. Barcelona, Porto Civilização.
Mèredieu, F. (2006). O desenho infantil. São Paulo: Cultrix.
Piaget, J. (1976). A equilibração das estruturas cognitivas. Rio de Janeiro: Zahar.
Quaglia, R., Longobardi, C., Iotti, N. O. y Prino, L. E. (2015). A new theory on children’s
drawings: Analyzing the role of emotion and movement in graphical development.
Infant Behavior & Development, 39, 81–91.
Quaglia, R. y Saglione, S. (1976). Il disegno infantile: nuove line interpretative. Firenze:
Giunti

538
 EFECTOS DEL CONFINAMIENTO POR COVID-19: USO DE INTERNET,
VIDEOJUEGOS Y MÓVIL EN UNIVERSITARIOS
EFFECTS OF COVID-19 CONFINEMENT: INTERNET, VIDEO GAMES AND
MOBILE IN COLLEGE STUDENTS
Carpio-Fernández, Mª Villa, García-Linares, Mª Cruz, Cerezo-Rusillo, Mª Teresa
y Casanova-Arias, Pedro Félix
Departamento de Psicología. Área de Psicología Evolutiva y de la Educación.
Universidad de Jaén

Resumen

Introducción: Durante la situación de confinamiento debida a la COVID-19, la tecnología

ha constituido un recurso eficaz tanto a nivel de trabajo y formación como a nivel de
entretenimiento para la población en general. Ante esta nueva situación, el estudiante
universitario ha tenido que modificar sus hábitos de vida, por un lado, ha tenido que
trasladarse a una versión online de sus estudios universitarios y por otro utilizar las nuevas
tecnologías como forma de ocio y entrenamiento. Objetivo: El objetivo del este trabajo
consiste en analizar si se han producido cambios en el uso de internet, videojuegos y
móvil entre los jóvenes universitarios al comparar su utilización antes y durante el
confinamiento. Método: La muestra estaba compuesta por 128 estudiantes universitarios
de diferentes titulaciones de la Universidad de Jaén. Se utilizó una adaptación del
cuestionario de Oliva et al. (2012) sobre el hábito de uso de las nuevas tecnologías. Las
cuestiones hacen referencia a la edad de inicio, nivel de uso, tiempo diario de uso (entre
semana y fines de semana) y el tipo de actividades que se realizan habitualmente en
internet. Resultados: Los resultados indican que durante el confinamiento se produce un
incremento en el número de horas dedicadas al uso de internet, videojuegos y móvil tanto
en los días entre semana como en los fines de semana. Asimismo, las actividades para las
que han utilizado internet con más frecuencia ha sido para la realización de trabajos
académicos, correo electrónico y redes sociales, chats o foros”. Conclusión: Podemos
concluir que, aunque se produce un aumento en el uso de las nuevas tecnologías, en gran
parte su uso se destina a la formación académica.
Palabras clave: COVID-19, estudiantes universitarios, internet, videojuegos, teléfono
móvil

539
 Abstract

Introduction: During the confinement situation due to COVID-19, technology has been
an effective resource both at the level of work and training and at the level of
entertainment for the general population. Before this situation, the university student has
had to modify his life habits, on the one hand, move to an online version of his studies
and use the new technologies as a form of leisure and training. Objective: The objective
of this work is to analyze whether there have been changes in the use of the internet, video
games and phones among young university students when comparing their use before and
during confinement.
Method: The sample was composed of 128 university students with different degrees
from the University of Jaen. An adaptation of the questionnaire by Oliva et al. (2012) on
the use of new technologies was used. The issues relate to the age of onset, level of use,
daily usage time (weekdays and weekends) and the type of activities that are routinely
carried out on the internet. Results: The results indicate that during confinement there is
an increase in the number of hours dedicated to the use of internet, video games and
mobile both on weekdays and weekends. In addition, the activities for which they have
most frequently used the internet have been for academic work, e-mail and social
networks, chats or forums". Conclusion: We can conclude that, although there is an
increase in the use of new technologies, their use is largely destined for academic training.
Keywords: COVID-19, college students, internet, video games, mobile phone

Introducción

La situación provocada por la pandemia COVID-19 es el hecho más extremo al

que la sociedad actual se ha tenido que enfrentar en los últimos años. La declaración del
estado de alarma, en marzo de 2020, ha provocado cambios significativos en el
funcionamiento de la sociedad actual, no solo a nivel sanitario, económico y social sino
también a nivel educativo. Durante la situación de confinamiento millones de personas
han permaneciendo en sus hogares, lo que ha provocado un giro radical en sus hábitos de
vida, siendo el formato virtual el único que nos ha permitido acceder al trabajo, a la
familia, a la educación y al ocio. Para la educación en el ámbito aniversario, esta situación
ha supuesto que los estudiantes hayan tenido que trasladarse a una versión online de los

540
estudios que hasta ahora realizaban presencialmente (Secretaria General de
Universidades, 2019). El espacio virtual ha pasado a convertirse en el nuevo entorno
educativo donde los estudiantes han aprendido a poner en funcionamiento todas sus
estrategias cognitivas, afectivas y motivacionales para autorregular su aprendizaje
(Osorio, Molero, Pérez y Mercader, 2010).
Si bien, la situación actual de pandemia ha derivado en un mayor uso de las nuevas
tecnologías en la población general, para los jóvenes y adolescentes ha supuesto no solo
un incremento en su uso sino la utilización de estas tecnologías de forma habitual en
rutinas diarias y actividades de ocio. El uso de internet, videojuegos y los teléfonos
móviles ha dado lugar a nuevas formas de interacción social entre los jóvenes,
convirtiéndose en una herramienta de comunicación social básica (Pintado y Sánchez,
2012). Ahora bien, esta nueva situación ha derivado en una preocupación social acerca
de la influencia que estas tecnologías están teniendo en el desarrollo y ajuste personal de
los adolescentes y jóvenes (Orte, Ballester y Neot, 2020). Si bien, un uso moderado y
adecuado de ellas puede ser positivo, el abuso puede provocar efectos negativos en el
desarrollo cognitivo, afectivo, social y de identidad en adolescentes y jóvenes (Arab y
Díaz, 2015).
Las consecuencias positivas del uso de las nuevas tecnologías en el desarrollo de
los jóvenes han sido investigadas en numerosos trabajos. Los videojuegos permiten
desarrollar ciertas capacidades cognitivas como la memoria, velocidad de reacción,
resolución de problemas o pensamiento multitarea (Carvajal, 2014). Así mismo, el uso
controlado de videojuegos se relaciona con actitudes positivas de socialización o favorece
determinados aspectos de la inteligencia, sobre todo la de carácter espacial (Etxebarria,
2001). También se han encontrado relaciones positivas entre el uso de internet y el éxito
académico en estudiantes universitarios (Torres et al., 2015). A través de internet, con el
teléfono móvil los jóvenes buscan información, expresan sentimientos e inquietudes,
solucionan problemas y asuntos sentimentales que les permite avanzar en el logro de su
identidad personal (Besoli, 2018; Oliva et al., 2012).
Si bien, hay estudios que señalan los beneficios del uso de las nuevas tecnologías,
también hay datos que alertan de los posibles riesgos que tiene el uso masivo de ellas.
Entre las principales preocupaciones se señalan el uso cada vez más temprano de estos
dispositivos (Besoli, 2018) o el tiempo total diario dedicado por los jóvenes y
adolescentes al teléfono, ordenador o videoconsolas, que según los datos disponibles

541
podrían representar gran parte de su actividad diaria (Echeburúa, Labrador y Becoña,
2009; Muñoz-Miralles et al., 2014). Una consecuencia de esta dedicación tan masiva es
la disminución del tiempo dedicado a la realización de otras actividades como leer,
estudiar, pasear… propiciando la adopción de nuevas pautas de conducta y afectando a
las relaciones personales y familiares (Martínez de Moretín, Cortés, Medrano y Apodaca,
2014).
El mayor riesgo del uso excesivo de estas tecnologías es la posibilidad de generar
comportamientos adictivos que lleve no solo a un uso abusivo, sino a la dependencia y
pérdida de control para parte del sujeto, así como la grave interferencia que genera en la
vida cotidiana (Echeburúa y Corral, 2009; Oliva et al., 2012). Ahora bien, no debemos
confundir la dependencia con el sentirse atraído por las nuevas tecnologías (Oliva et al.,
2012), existiendo dependencia cuando la tecnología pasa de ser un medio a un fin en sí
misma (Becoña, 2006).
El estudio realizado por Oliva et al. (2012) sobre el uso y riesgo de adicciones a
las nuevas tecnologías entre adolescentes y jóvenes andaluces ha aportado datos sobre la
edad de inicio, tiempo diario de uso, momento y tipo de actividades que los jóvenes
realizan habitualmente, encontrando de forma general que la familiarización e
incorporación a las nuevas tecnologías es cada más temprana y que la edad de inicio se
retrasa según aumenta la edad de los sujetos.
Respecto al tiempo diario de uso, Oliva et al. (2012) encontraron que un tercio de
los sujetos entrevistados, con edades comprendidas entre los 15 y 24 años, utilizaban estas
tecnologías una media de 3 horas diarias, datos que coinciden con el estudio realizado por
el Observatorio de la Infancia en Andalucía (2010), encontrándose diferencias en el
tiempo dedicado a cada una de ellas. Estos resultados son acordes con otros estudios
(Labrador y Villadango, 2009; Pérez-Díaz y Rodríguez, 2008) que señalan que el móvil,
junto al ordenador son los dispositivos a los que los adolescentes dedican más tiempo
diario, aunque dada la versatilidad que han alcanzado los móviles actuales se requiere
realizar estudios que diferencien claramente las funciones de estos aparatos (Muñoz-
Rivas, Fernández y Gámez-Guadix, 2009). En cuanto al tipo de actividades Oliva et al.
(2012) señalaron que los jóvenes utilizaban estas tecnologías para comunicarse
socialmente, enviar mensajes, chats o foros, descargar películas y videos, redes sociales,
tareas académicas, búsqueda de información sobre temas de interés y juegos online,
siendo las más habituales el uso de las redes sociales y los chats o foros.

542
 El tema de las nuevas tecnologías es amplio y abarca una gran variedad de
aspectos en torno a su uso y abuso, un uso que se ha incrementado significativamente en
los últimos meses y aunque, según estudios recientes, se ha relacionado con problemas
sociales, trastornos del sueño y consecuentemente con problemas de rendimiento
académico y falta de atención (Moreno, 2020; Orte y Nevot, 2020), la situación actual
nos ha demostrado que el uso adecuado de esta tecnología ofrece un recurso eficaz a nivel
de trabajo, formación académica y ocio que antes no éramos capaces de visualizar en toda
su amplitud (Lozano, Sebastián, Figueredo y Martiens, 2020).
Es por ello que el objetivo de este trabajo consiste en analizar si se han producido
cambios en el uso de internet, videojuegos y móvil entre los jóvenes universitarios al
comparar su utilización antes y durante el confinamiento, así como conocer el tipo de
actividades para las que usaron internet durante el confinamiento.

Método
Participantes
En este estudio han participado 128 estudiantes de Grado de la Universidad de
Jaén. Los participantes fueron seleccionados mediante un procedimiento incidental (o de
conveniencia) intentando recoger datos de alumnos de diferentes grados y cursos de la
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación.
La participación en el estudio fue voluntaria y se garantizó la confidencialidad y
el anonimato de sus respuestas. La distribución de la muestra en cuanto al sexo fue de
113 chicas (89,84%) y 15 chicos (11,71%), con edades comprendidas entre los 18 y los
42 años (M=21,36; SD=3,37). Respecto al curso, 9 estudiantes eran de 1º curso (7,03%),
96 estudiantes de 2º curso (75%), 10 estudiantes de 3º curso (7,81%) y 4 estudiantes de
4º curso (3,12%). Finalmente, en cuanto al Grado que cursaban, 103 eran del Grado en
Psicología (80,46%), 11 del Grado de Educación Primaria (8,59 %) y 14 estudiantes del
Grado de Educación Social (10,93 %).
Instrumento
Para la recogida de los datos se adaptó el Cuestionario de Adicciones a las Nuevas
Tecnologías (Oliva et al., 2012). En el cuestionario, además de recopilar información
sociodemográfica de la muestra (sexo, edad, curso, titulación y disposición de internet en
casa), se ha recogido información sobre los hábitos de uso de internet, videojuegos y
teléfono móvil, en concreto, edad de inicio, nivel de uso y tiempo diario de uso durante

543
la semana y los fines de semana. En relación al tiempo diario que dedicaban a estas
tecnologías se diferenció entre el uso que realizaban antes y después del confinamiento
provocado por el COVID-19. Finalmente, también se recogió información sobre el tipo
de actividades para las que han utilizado habitualmente internet durante el confinamiento.
Procedimiento
Esta investigación responde a un diseño metodológico cuantitativo, de carácter
descriptivo y no experimental, con el fin de conocer los hábitos de uso de las nuevas
tecnologías en estudiantes universitarios. El cuestionario utilizado se adaptó a un
formulario de Google Form, la pasación se realizó durante el mes de mayo-junio de 2020
y para ello se contactó con el profesorado de los diferentes grupos que fue quien
proporcionó el enlace para que los estudiantes pudiesen cumplimentar dicho formulario.
Una vez recogidos los datos, se realizó un análisis descriptivo de los mismos a través del
paquete estadístico SPSS.

Resultados

Con el objetivo de conocer los hábitos de uso de las nuevas tecnologías en los
jóvenes universitarios antes y durante el periodo de confinamiento, en primer lugar se
consultó sobre la disposición de internet en casa, siendo un 96,8, % de la muestra los que
disponían de ella frente a un 3,2 % que contestaron que no. En cuanto a la edad inicio en
el uso de las nuevas tecnologías, la edad media de inicio de internet es 11,5 años
(SD=3,54), videojuegos 9,89 años (SD=3,09) y teléfono móvil 12,39 años (SD=2,65).
Respecto al nivel de uso de estas nuevas tecnologías, tal y como podemos
ver en la tabla 1, en el uso de internet, el 32,5 % de la muestra dicen tener un conocimiento
avanzado, seguido de un 14% que señalan tenerlo medio, un 7,5% experto y solo 2,2% se
consideran principiantes en el uso de esta tecnología. En cuanto a los videojuegos, el
16,2% indican tener un conocimiento medio, un 15,2% principiante, un 13,6% nulo, el
7,5% avanzado, solo un 3,5% señalan tener un conocimiento experto. Por último, en el
uso del teléfono móvil, el 30,3 % indican tener un conocimiento avanzado, un 15,8%
experto, un 9,6% medio y un 0,4% se consideran principiantes en esta tecnología.

544
Tabla 1
Distribución de la muestra según su conocimiento en el uso de las nuevas tecnologías
Nulo Principiantes Medio Avanzado Experto
Internet - 5 (2,2%) (32) 14% (74) 32,5% (17) 7,5%
Videojuegos 31 (13,6%) 35 (15,4%) (37) (17) 7,5% (8) 3,5%
16,2%
Teléfono móvil - 1 (0,4%) (22) 9,6% (69) 30,3% (36) 15,8%
Fuente. Elaboración propia

Otra de las variables analizadas hace referencia a las horas que diariamente
dedican al uso de internet, videojuegos y teléfono móvil diferenciando entre los días entre
semana (desde el lunes hasta el viernes) y los fines de semana. También se diferenció
entre el uso que realizan antes del confinamiento y durante el mismo.
En la tabla 2, se muestra las horas dedicadas al uso de internet, videojuegos y
teléfono móvil, durante la semana, antes y durante el confinamiento. Asimismo, se
presenta el valor del análisis de frecuencias a través de la prueba Chi-cuadrado y su nivel
de significación, siendo Internet [X2(4, N=128) = 73,89, p<0,001]; Videojuegos [X2(4,
N=128) = 130,68, p<0,001]; Teléfono móvil [X2(4, N=128) = 78,27, p<0,001].
Internet: Se incrementa el porcentaje de estudiantes que usan internet más de 6
horas al día, pasando de un 25% a un 31,25% y entre 3 y 6 horas al día que pasa de un
28,9 % a un 34,37%.
Videojuegos: El uso de videojuegos está poco presente en la muestra de
estudiantes, ya que antes del confinamiento más de la mitad de la muestra, un 55,46%, no
lo utilizan en ningún momento y un 33,59% menos de una hora al día. Durante el
confinamiento, los datos varían ligeramente, se reduce el porcentaje de estudiantes que
no lo utilizan nunca 50% y menos de una hora 21,87% y se incremente los que los utilizan
entre 1 y 3 horas al día que pasa un 17,28%.
Teléfono móvil: Se incrementa el porcentaje de estudiantes que usan el teléfono más de
6 horas al día, pasando de un 31,25 % a un 41,40%.

545
Tabla 2
Tiempo diario de uso dedicado al uso de internet, videojuegos y teléfono móvil,
entresemana, antes y durante el confinamiento.
Ninguna Menos Entre Entre Más de
de 1 1-3 3-6 6 horas
hora horas horas
Antes n 1 9 49 37 32
Internet % 0,8 7,0 38,3 28,9 25
Durante n 0 4 17 44 63
% 0 3,1 13,3 34,4 49,2
Antes n 71 43 10 4 0
Videojuegos % 55,5 33,6 7,8 3,1 0
Durante n 64 28 23 8 5
% 50 21,9 18 6,3 3,9
Antes n 0 2 28 58 40
Teléfono % 0 1,6 21,9 45,3 31,3
móvil Durante n 0 6 20 49 53
% 0 4,7 15,6 38,3 41,4
Fuente: Elaboración propia

Respecto a la distribución de la muestra según el número de horas dedicadas al

uso de internet videojuegos y teléfono móvil, durante los fines de semana, antes y durante
el confinamiento (tabla 3), se presenta el valor de frecuencias a través de la prueba Chi-
cuadrado siendo Internet: [X2(4, N=128) = 70,17, p<0,001]; [Videojuegos X2(4, N=128)
= 90,54, p<0,001]; [Teléfono móvil X2(4, N=128) = 87,75; p<0,001]
Internet: Se incrementa el porcentaje de estudiantes que usan internet más de 6
horas al día, pasando de un 13,28 % a un 37,5 % y entre 3 y 6 horas al día que pasa de un
29,68 % a un 35,93 %.
Videojuegos: Al igual que ocurre durante la semana, en los fines de semana el uso
de los videojuegos es bajo tanto antes del confinamiento, un 62,5% no los utilizan nunca,
como después del confinamiento con un 50,78%.
Teléfono móvil: Se incrementa el porcentaje de estudiantes que usan el teléfono
más de 6 horas al día, pasando de un 28,12 % a un 44,53%, manteniéndose el número de
546
sujetos que lo utilizan entre 3 y 6 horas un 32,81% antes del confinamiento y un 32,03%
durante el confinamiento.

Tabla 3
Tiempo diario de uso de dedicado al uso de internet, videojuegos y teléfono móvil,
durante los fines de semana, antes y durante el confinamiento.
Ninguna Menos Entre Entre Más de
de 1 1-3 3-6 6 horas
hora horas horas
Antes n 5 23 45 38 17
% 3,9 18 35,2 29,7 13,3
Internet Durante n 2 8 24 46 48
% 1,6 6,3 18,8 35,9 37,5
Antes n 80 29 12 7 0
% 62,5 22,7 9,4 5,5 0
Videojuegos Durante n 65 30 20 9 4
% 50,8 23,4 15,6 7,0 3,1
Antes n 0 11 39 42 36
Teléfono % 0 8,6 30,5 32,8 28,1
móvil Durante n 0 6 24 41 57
% 0 4,7 18,8 32,0 44,5
Fuente: Elaboración propia.

Finalmente, tal y como vemos en la tabla 4, se presenta la frecuencia del uso de

internet durante el confinamiento, en las siguientes actividades: redes sociales, correo
electrónico, descargas, búsqueda de información y juegos online con y sin dinero. Los
datos más representativos son los siguientes: el 79,68 % de los chicos y chicas han
utilizado todos los días las redes sociales y el 17,18 % casi todos los días; un 64,06% de
la muestra ha utilizado el correo electrónico todos los días y el 31,5% casi todos los días.
Respecto a la descarga de programas, películas o videos, el 29,68% alguna vez al mes, el
22,6% casi todos los días y el 18,75% todos los días. En cuanto a la realización de trabajos
académicos el 65,62% lo han utilizado todos los días y el 31,25% casi todos los días. Para
la búsqueda de información sobre aficiones el 31,25% lo han utilizado todos los días y el

547
37,5% casi todos los días. En cuanto al juego online a través de internet sin dinero, un
49,21% indican no haberlo utilizado nunca, un 11,71% menos de una vez al mes, el
17,96% alguna vez al mes, el 10,93% casi todos los días y el 10,15% todos los días.
Finalmente, casi la totalidad de la muestra, un 96,09% señalan no haber jugado online a
través de internet con dinero.

Tabla 4
Distribución de la muestra según las actividades para las que usaron internet durante el
confinamiento.
Nunca Menos de 1 Alguna Casi todos Todos
vez al mes vez al mes los días los días
Uso de redes sociales, n - (1) (3) (22) (102)
mensajería… % 0,78% 2,34% 17,18% 79,68%
Utilizar el correo n - (1) (5) (40) (82)
electrónico % 0,78% 3,9% 31,25 % 64,06%
Descargar programas, n (16) (21) (38) (29) (24)
películas, videos… % 12,5% 16,4% 29,68% 22,6% 18,75%
Trabajos académicos n - (1) (3) (40) (84)
% 0,78% 2,34% 31,25% 65,62%
Búsqueda de n (3) (7) (30) (48) (40)
información % 2,34% 5,46% 23,43% 37,5% 31,25%
Jugar online a través de n (63) (15) (23) (14) (13)
internet sin dinero % 49,21% 11,71% 17,96% 10,93% 10,15%
Jugar online a través de n (123) (3) (1) (1) -
internet con dinero % 96,09% 2,34% 0,78% 0,78%
Fuente. Elaboración propia.

Discusión

Los resultados de este trabajo descriptivo nos aportan datos sobre los hábitos de
uso de las nuevas tecnologías en jóvenes universitarios, así como los cambios que se han
producido en la utilización de las mismas durante el confinamiento provocado por la
COVID-19.
En primer lugar, podemos señalar que la pandemia provocada por el coronavirus
ha replanteado la forma de vida de la sociedad actual y la necesidad de contar en los
548
hogares con determinados recursos que hasta el momento parecían no ser necesarios. Las
cifras que recientemente ha presentado el INE (2020) señalan el incremento progresivo
que se ido produciendo desde el año 2014, en cuanto a la disposición de acceso a Internet
en los hogares españoles. En este año 2020, el 95,3% de los hogares cuentan con acceso
a Internet en casa, datos que coinciden con los obtenidos en nuestro estudio.
En cuanto a la edad de inicio en el uso de las nuevas tecnologías, las medias de
edad en la muestra utilizada son menores a las obtenidas por Oliva et al. (2012) dato que
justifica en su estudio al comparar diferentes franjas de edad y comprobar que la
iniciación y familiarización a las nuevas tecnologías es cada vez más temprana en
niños/as, y adolescentes.
Respecto al nivel de uso de estas tecnologías la muestra revela un buen dominio
de ellas, especialmente de internet y del teléfono móvil. La rapidez con la que se ha
extendido el uso de las nuevas tecnologías ha sido considerable en estas edades debido a
las múltiples ventajas y oportunidades que ofrecen relacionadas con el ocio,
conocimiento, formación o relaciones sociales. El menor dominio en el uso de los
videojuegos, se debe en parte a que en la franja de edad encuestada los estudiantes
indicaban un nivel bajo de utilización, considerándolo como una actividad más propia de
edades inferiores.
En cuanto al número de horas dedicadas al uso de internet, videojuegos y teléfono
móvil, el patrón de resultados es muy parecido durante la semana y los fines de semanas,
observándose un incremento en el tiempo dedicado al uso de las mismas durante el
periodo de confinamiento. En el caso de internet y teléfono móvil, si bien antes del
confinamiento algo más de la mitad de la muestra lo utilizan más de 3 horas al día, durante
el periodo de confinamiento se produce un incremento notable en el porcentaje de
estudiantes que lo usan entre 3 y 6 horas al día y más de 6 horas al día, datos que coincide
con el estudios realizado por García-Manglano, Sábada, Serrano y López (2020) donde
encontraron que el incremento en la utilización de dispositivos digitales sobrepasaba las
nueve horas y cuarto de uso diario.
La pandemia del coronavirus, nos ha llevado a recluirnos en nuestros hogares y
cambiar nuestras rutinas diarias, la no asistencia física a la universidad, los cambios en
los patrones de ocio y deporte y la menor vida social ha afectado a jóvenes y mayores que
han recurrido al mundo digital como forma de comunicación con el exterior.
En el caso de los videojuegos, su uso está poco presente en los estudiantes

549
universitarios, datos que coinciden con los obtenidos por Oliva et al. (2012), que
encontraron una disminución en el uso de los videojuegos conforme aumentaba la edad
de la muestra encuestada, siendo los chicos y chicas de 12 a 14 años los más aficionados
a esta diversión.
Finalmente, los resultados obtenidos sobre el tipo de actividades que han realizado
los estudiantes universitarios, durante el confinamiento, con los diferentes dispositivos
digitales, indica que los han utilizado habitualmente para cubrir sus necesidades
académicas y comunicativas, datos que coinciden con trabajos previos a la pandemia
(Cruces, Guil, Sánchez y Pereira, 2016; Espuny, González, Leixá, Fortuño y Gisbert,
2010; Molero et al., 2014; Osorio et al., 2014). Así mismo, García-Manglano et al. (2020)
añade que, aún habiendo aumentado el uso de los dispositivos digitales durante el
confinamiento, la utilización que han realizado los adolescentes de los mismos ha sido
principalmente para sus estudios o para comunicarse con amigos y familiares, datos que
coinciden con los obtenidos en este trabajo. Por lo tanto, no parece preocupante este
aumento del uso de los dispositivos digitales durante el periodo de confinamiento, puesto
que dicho aumento en el caso de los jóvenes universitarios se muestra asociado a las
condiciones impuestas que derivan en la utilización de dichos medios como sustitución
de la comunicación cara a cara y de la impartición de la enseñanza online principalmente.
Hoy día, conocer el papel que estos recursos tecnológicos tienen en el desarrollo
personal y social de nuestros estudiantes es una tarea prioritaria en una sociedad avocada
a una dependencia de ellos cada vez mayor. Por esta razón, se hace necesario seguir
avanzando y profundizando en su estudio para conocer el impacto tanto positivo como
negativo y así desarrollar planes de actuación que sean efectivos para potenciar los efectos
beneficiosos o prevenir los problemas que derivan de un uso excesivo o inadecuado de
los mimos.

Referencias

Arab, E. y Diaz, A. (2015) Impacto de las redes sociales e internet en la adolescencia:

aspectos positivos y negativos, Revista Médica Clínica Las Condes, 26(1), 07-13.
Becoña, E. (2006). Adicción a nuevas tecnologías. La Coruña: Nova Galicia Edicions.
Besoli, G., Palomas, N. y Chamarro, A. (2018). Uso del móvil en padres, niños y
adolescentes: Creencias acerca de sus riesgos y beneficios, Aloma, 36(1), 29-39.

550
Carvajal, D. (2014). El papel de los videojuegos en el desarrollo cognitivo. Recuperado
de file:///Users/uja/Downloads/El-papel-de-los-videojuegos-en-el-desarrollo-
cognitivo.pdf
Cruces, S., Guil, R., Sánchez, N. y Pereira, J.A. (2016). Consumo de nuevas tecnologías
y factores de personalidad en estudiantes universitarios, Revista de Comunicación
y Ciudadanía Digital, 5(2), 2003-228.
García-Manglano, J., Sábada, C. y López, C. (2020). El bienestar personal y el uso de la
tecnología en confinamiento. Obra Social la Caixa. Recuperado de
https://observatoriosociallacaixa.org/-/el-bienestar-personal-y-el-uso-de-la-
tecnologia-en-confinamiento
Echeburúa, E. y Corral, P. (2009). Las adicciones con o sin droga: una patología de la
libertad. En E. Echeburúa, F. J. Labrador y E. Becoña (Ed.), Adicción a las nuevas
tecnologías en adolescentes y jóvenes (pp. 29-42). Madrid: Pirámide.
Echeburúa, E., Labrador, F. J. y Becoña, E. (2009). Adicción a las nuevas tecnologías en
adolescentes y jóvenes. Madrid: Pirámide.
Etxebarria Balerdi, F. (2001). Videojuegos y educación, Education in the knowledge
society (EKS). Recuperado de file:///Users/uja/Downloads/14154-49557-1-
PB.pdf
Instituto Nacional de Estadística. (2020). Encuesta sobre equipamiento y uso de
tecnologías de información y comunicación en los hogares. Madrid: Autor.
Espuny, C., González, J., Lleixá, M. y Gisbert, M. (2010). Actitudes y expectativas del
uso educativo de las redes sociales en los alumnos universitarios, Revista de
Universidad y Sociedad del Conocimiento, 8(1), 171-185.
Labrador, F. J. y Villadangos, S. (2009). Adicción a nuevas tecnologías en adolescentes y
jóvenes. En E. Echeburúa, F. J. Labrador y E. Becoña (Coords.), Adicción a las
nuevas tecnologías en adolescentes y jóvenes (pp. 45-75). Madrid: Pirámide.
Lozano- Díaz, A., Fernández-Prados, J.S., Figueredo, V. y Martínez, A.M. (2020).
Impactos del confinamiento por el COVID-19 entre universitarios: Satisfacción
Vital, Resiliencia y Capital Social Online. International Journal of Sociology of
Education, Special Issue 2020, 79-104
Martínez de Moretín, J.I., Cortés, A., Medrano, C. y Apodaca, P. (2014). Internet use and
parental mediation: A cross-cultural study. Computers y Education, 70, 212-221.

551
Moreno, C. (04 de abril de 2020). Juego, drogas y pantallas: así se tratan las adicciones
en periodo de confinamiento. Recuperado de
https://www.elsaltodiario.com/coronavirus/juego-drogas-pantallas-asi-tratan-
adicciones-periodo-confinamiento
Muñoz-Rivas, M., Fernández, L. y Gámez-Guadix, M. (2009). Adicción y abuso del teléfono
móvil. En E. Echeburúa, F. J. Labrador y E. Becoña (Ed.), Adicción a las nuevas
tecnologías en adolescentes y jóvenes (pp. 131-149). Madrid: Pirámide.
Muñoz-Miralles, R. Ortega-González, R., Batalla- Martínez, C., López-Morón, M.R.
Manresa, J.M. y Torán-Monserrat, P. (2014). Acceso y uso de nuevas tecnologías
entre los jóvenes de educación secundaria, implicaciones en salud. Estudio
JOITIC, Atención Primaria, 46(2), 77-88.
Observatorio de la Infancia en Andalucía (2010). Actividades y usos de TIC entre los chicos
y chicas en Andalucía. Informe 2010. Sevilla: Consejería de Innovación, Ciencia y
Empresa y Consejería para la Igualdad y Bienestar Social.
Oliva, A., Hidalgo, M.V., Moreno, C., Jiménez, L., Jimémez, A., Antolin, L. y Ramos, P.
(2012). Uso y riesgo de adicciones a las nuevas tecnologías entre adolescentes y
jóvenes andaluces. Ed. Aguaclara.
Orte, C. y Nevot-Caldentey, Ll. (2020). Manual de recursos para familias en
confinamiento 2020. Grupo de Investigación y Formación Educativa y Social
(GIFES). Ed. Octaedro
Orte, C., Ballester, Ll. y Nevot-Caldentey (2020). Apoyo familiar ante el COVID-19 en
España. Recuperado de file:///Users/uja/Downloads/297-Preprint%20Text-337-
1-10-20200502.pdf
Osorio, M.J., Molero, M.M., Pérez, M.C. y Mercader, I. (2014). Redes sociales en internet
y consecuencias de su uso en estudiantes universitarios, International Journal of
Developmental and Educational Psychology, 1(3), 585-592.
Pérez-Díaz, V. y Rodríguez, J. C. (2008). La adolescencia, sus vulnerabilidades y las nuevas
tecnologías de la información y la comunicación. Madrid: Fundación Vodafone
España.
Pintado, T. y Sánchez, J. (2012). Técnicas de comunicación en la Web 2.0. En T. Pintado
y J. Sánchez (Ed.), Nuevas tendencias en comunicación (pp. 107-132). Madrid:
ESIC Editorial.

552
Secretaría General de Universidades. (2019). Datos y Cifras del Sistema Universitario
Español. Publicación 2018-2019. Secretaría General Técnica del Ministerio de
Ciencia, Innovación y Universidad. Recuperado de
http://www.educacionyfp.gob.es/dam/jcr:2af709c9-9532-414e-
9badc390d32998d4/datos-y-cifras-sue-2018-19.pdf
Torres- Diaz, J.C., Duart, J.M., Gómez-Alvarado, H.F., Marín-Gutierrez, I. y Segarra-
Faggioni, V. (2015). Usos de Internet y éxito académico en estudiantes
universitarios. Comunicar,48, 61-70.

553
 EL SUICIDO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS ESPAÑOLES:
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
SUICIDE AMONG SPANISH UNIVERSITY STUDENTS:
A SYSTEMATIC REVIEW
María del Mar Muñoz-Alegre
Universidad Francisco de Vitoria

Resumen

Antecedentes. El suicidio constituye la segunda causa de muerte entre los jóvenes de

entre 15 y 29 años a nivel mundial. Dentro de este colectivo, se sitúan los estudiantes
universitarios: un “subgrupo” cuyas elevadas tasas de pensamientos y comportamientos
autolíticos han sido evidenciadas en diferentes estudios internacionales. En España, sin
embargo, la investigación existente al respecto es escasa. Objetivo. El objetivo último
del presente trabajo es identificar los factores de riesgo y de protección asociados con la
conducta suicida en universitarios españoles, así como estimar la prevalencia del riesgo
autolítico en los mismos. Método. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática
siguiendo las recomendaciones de la Declaración PRISMA. Una vez establecida la
estrategia de búsqueda y los criterios de inclusión y exclusión, se consultaron las bases
de datos Web of Science, Scielo, Medline, Scopus, Science Direct, Dialnet, Psicodoc y
DOAJ, obteniéndose un total inicial de 59 artículos. Tras el proceso de elegibilidad, se
seleccionaron 8 artículos empíricos, publicados entre 2010 y 2020. Resultados. (1) Entre
el 11,8% y el 14% de la población universitaria de nuestro país presenta un alto riesgo de
suicidio. (2) Los principales factores de riesgo identificados fueron: los trastornos
mentales, los sucesos traumáticos acaecidos durante la infancia y/o en el seno familiar, la
violencia interpersonal y la desesperanza. (3) Entre los factores protectores más
significativos figuran: las habilidades sociales, la inteligencia emocional percibida, el
apoyo sociofamiliar, el sentimiento de pertenencia a la universidad, la autoestima, la
satisfacción con la propia vida y el optimismo. (4) Se observan diferencias significativas
en función del sexo. Conclusiones. Es preciso llevar a cabo nuevas investigaciones, de
carácter longitudinal, en diferentes universidades y titulaciones, con amplios tamaños
muestrales, que permitan desarrollar programas de prevención e intervención eficaces,
adecuados a las características y necesidades de este colectivo específico.

554
Palabras clave: suicidio, universitarios, España, revisión sistemática.

Abstract

Background. Suicide represents at a worldwide level the second cause of death among
young people aged 15 to 29. University students are positioned within this collective
group: a “subgroup” with high rates of autolytic thoughts and behaviours as evidenced by
various international researches. In Spain, however, there is very little investigation on
this matter. Objective. The final objective of this paper is to identify the risk and
protective factors associated to suicidal behaviour among Spanish university students as
well as to estimate the prevalence of autolytic risks within this group. Method. A
systematic bibliographic review was carried out in accordance with the recommendations
of the PRISMA Declaration. Once the search strategy and the inclusion and exclusion
criteria were identified, the Web of Science, Scielo, Medline, Scopus, Science Direct,
Dialnet, Psicodoc and DOAJ databases were consulted, initially locating 59 articles. After
performing an eligibility process, 8 empirical articles were selected, with publishing dates
ranging from 2010 to 2020. Results. (1) Between 11,8% and 14% of the total university
population in our country present a high risk of suicide. (2) The main risk factors
identified were: mental disorders, traumatic events occurred during infancy and/or within
the family, interpersonal violence and despair. (3) Among the most significant protective
factors identified were: social skills, perceived emotional intelligence, social and family
support, a sense of belonging to the university, self-esteem, satisfaction with one’s own
life and optimism. (4) Significant differences according to gender were observed.
Conclusions. Further investigations are required of a longitudinal nature, within different
universities and degrees, with large sample sizes that will allow to develop effective
prevention and intervention programs, adapted to the characteristics and needs of this
specific group.
Keywords: suicide, university students, Spain, systematic review

555
 Introducción

El suicidio constituye, tal y como asevera la Organización Mundial de la Salud

(2014), un grave problema de salud pública que cada año se cobra la vida de más de
800.000 personas en todo el mundo. En el informe “Prevención del Suicidio. Un
imperativo global” (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014), este organismo
internacional insta a los gobiernos a “asignar a la prevención del suicidio una prioridad
alta en sus programas”, pues, aunque se trata sin duda de una realidad muy compleja, “los
suicidios son prevenibles” (p.2).
El suicido es susceptible de llevarse a cabo a cualquier edad. A pesar de que, a
nivel mundial, son los mayores de 70 años quienes encabezan la luctuosa lista de muertes
autoinfligidas, el suicido supone la segunda causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 29
años (OMS, 2014).
En lo que respecta a nuestro país, España ocupa el puesto número 23 dentro de los
países miembros de la Unión Europea, en lo que a la tasa de suicidios se refiere (Eurostat,
2018). Ello implica, no obstante, un total de 3.536 fallecimientos anuales, perpetrados en
su mayoría (74% de los casos) por varones. Tal y como recoge la Fundación Española
para la Prevención del Suicidio (s.f., p.21), “las mujeres lo intentan 3 veces más que los
hombres, pero los hombres lo consuman 3 veces más que las mujeres”. Es la denominada
“paradoja de género”.
El porcentaje de jóvenes españoles (15-29 años) que cada año fallecen a causa del
suicidio se sitúa en torno al 7,6%. Sólo en 2018, 268 “muchachos” se quitaron la vida
antes de llegar a la treintena (Fundación Española para la Prevención del Suicidio, s.f.).
Dentro de la población juvenil, podemos situar el subgrupo de “estudiantes
universitarios”: un colectivo “privilegiado” en muchos aspectos y al que cabría presumir
como de bajo riesgo. Sin embargo, numerosas investigaciones alertan de la creciente y
elevada tasa de ideas y comportamientos autolíticos.
Eskin et al. (2016), en un estudio transcultural llevado a cabo en 12 países, con
una muestra de 5.572 estudiantes universitarios, informaron de que un 28,8% de los
mismos había pensado en quitarse la vida en algún momento y de que un 7% lo había
intentado.
Por su parte, Mortier y colaboradores (2018a) efectuaron un metaanálisis en base
a 36 muestras de estudiantes universitarios (que sumaban un total de 634.662 sujetos). El

556
22,3% de ellos manifestó haber tenido ideas autolíticas en alguna ocasión y el 3,2%
reconoció haber perpetrado, al menos, una tentativa de suicidio.
En España, son escasos los trabajos desarrollados acerca de este fenómeno y
muchos investigadores, docentes y profesionales de la salud, insisten en la necesidad de
promover el estudio en este campo. De las más de 80 universidades existentes
actualmente en nuestro país (Ministerio de Universidades, 2020) únicamente 10 han
efectuado estudios al respecto; y de esas 10, sólo 5 colaboran en un proyecto común: el
UNIVERSAL (University and Mental Health).
El objetivo de la presente revisión sistemática es profundizar en el conocimiento
de esta realidad, proporcionando una visión holística, basada en la evidencia, sobre el
estado actual de la cuestión, tanto en lo concerniente a su prevalencia, como en lo relativo
a los factores de riesgo y de protección. Su finalidad es contribuir a promover el estudio
y la investigación en este campo, como pilares fundamentales para desarrollar programas
de prevención y de intervención eficaces, adecuados a este colectivo específico.

Método

Siguiendo las recomendaciones de la Declaración PRISMA (Moher et al., 2016) se

establecieron, en primer lugar, las palabras clave (“suicidio”, “estudiantes universitarios”
y “España”) tanto en castellano como en inglés. Dichas palabras clave se combinaron
mediante el operador lógico AND para determinar la estrategia de búsqueda.
Las bases de datos consultadas fueron: Web of Science (WOS), Scielo, Medline,
Dialnet, Scopus, Science Direct, PSICODOC y DOAJ (Directory of Open Access
Journals).
Se definieron, como criterios de inclusión: (1) artículos empíricos, (2) publicados
en inglés o en español, (3) durante la última década (2010-2020). Y como criterios de
exclusión: (1) artículos que versaban sobre programas de intervención, (2) proyectos de
investigación, (3) artículos cuyo objetivo era validar algún instrumento de evaluación
relacionado con el suicidio y (4) artículos cuya muestra estaba compuesta por estudiantes
universitarios en tratamiento psicofarmacológico.

557
 Figura 1. Diagrama de Flujo. Revisión Bibliográfica Sistemática

Tal y como puede apreciarse en la Figura 1, la búsqueda efectuada en las bases de

datos reseñadas arrojó un total inicial de 59 artículos. Tras eliminar las referencias
repetidas y descartar aquellos trabajos que no se ajustaban a nuestro objetivo, que no
cumplían los criterios de inclusión o que presentaban alguno de los criterios de exclusión
descritos, se seleccionaron 8 artículos.

Resultados

A continuación, presentamos una síntesis de los trabajos empíricos revisados

(Tabla 1).

558
Tabla 1
Artículos empíricos sobre el suicidio en estudiantes universitarios españoles (2010-2020)
Referencia Objetivo/s Muestra Resultados / Conclusiones

Blasco et al. (1) Analizar el inicio y la persistencia de la ideación suicida N = 1.248 • Prevalencia de la ideación suicida (últimos 12 meses) = 7,3%
(2019) durante los dos primeros años de carrera. m = 18,7 años
DT = 1,3 años (1) Estudiantes que manifestaron ideas suicidas por primera vez estando en
(2) Estudiar la relación entre el inicio y la persistencia de la M = 946 la universidad = 3,4%. Persistencia = 21,2%
ideación suicida y diferentes factores de riesgo y de H = 302
protección. (2) Principal factor de riesgo: trastorno del estado de ánimo.

Principal factor de protección: alto sentimiento de pertenencia a la

universidad.

Miranda- (1) Estudiar las diferencias entre hombres y mujeres N = 2.105 (1) Prevalencia ideación suicida (últimos 12 meses) = 10%. Más frecuente
Mendizábal et al. universitarios en cuanto a ideación y comportamiento RE: 18-24 años en mujeres.
(2019) suicida. M = 1.525
H = 580 Prevalencia tentativas de suicidio (últimos 12 meses) = 0,6%. Más
(2) Investigar la posible interacción del sexo en la relación entre frecuente en varones.
los pensamientos y las conductas suicidas y diferentes
factores de riesgo y de protección. (2) La relación entre algunos factores de riesgo y de protección y el
comportamiento suicida varía en función del sexo.

Martín-Baena, (1) Estudiar la relación entre la violencia interpersonal sufrida y
Mayoral, Talavera la conducta suicida en mujeres universitarias.
y Montero (2018)
(2) Analizar si existen diferencias en referencia a la ideación y a
las tentativas de suicidio entre mujeres universitarias que han
sido maltratadas/abusadas por sus parejas y aquellas que lo
han sido por otras personas.
N = 540 mujeres • Prevalencia ideación suicida (último mes) = 18,1%
• Prevalencia intentos de suicidio (últimos 5 años) = 2,4%
(1) Existe una estrecha relación entre la violencia interpersonal sufrida
(principalmente psicológica) y la conducta suicida en mujeres
universitarias.

(2) La probabilidad de presentar ideación y/o tentativas suicidas es mayor en

mujeres que han sido maltratadas/abusadas por personas distintas a su
pareja.

559
Tabla 1
Artículos empíricos sobre el suicidio en estudiantes universitarios españoles (2010-2020). Continuación.

Referencia Objetivo/s Muestra Resultados / Conclusiones

Gómez-Romero, (1) Determinar la prevalencia del riesgo de suicidio en un grupo N = 144 (1) Prevalencia del riesgo de suicidio = 11,8%
Limonero, Toro, de estudiantes universitarios españoles. m = 17,9 años
Montes-Hidalgo y DT = 0,27 años (2) Los resultados arrojaron correlaciones significativas positivas entre el
Tomás-Sábado (2) Analizar la relación existente entre la inteligencia emocional M = 105 riesgo de suicidio y el afecto negativo y correlaciones significativas
(2018) percibida, el afecto negativo y la satisfacción con la vida y el H = 39 negativas entre el riesgo de suicidio y (a) la satisfacción con la vida, (b)
riesgo de suicidio en una muestra de estudiantes la claridad emocional y (c) la regulación emocional.
universitarios españoles en su primer año de carrera.

Aradilla-Herrero, (1) Determinar la prevalencia del riesgo de suicidio en un grupo N = 93 (1) Prevalencia del riesgo elevado de suicidio = 14%
Tomás-Sábado y de estudiantes universitarios españoles. m = 20,49 años
Gómez-Benito DT = 3,75 años (2) Se observaron correlaciones significativas entre el riesgo de suicidio y (a)
(2014) (2) Investigar la relación entre el riesgo de suicidio y las M = 75 menor inteligencia emocional percibida, (b) mayor depresión, (c) mayor
variables: inteligencia emocional percibida, depresión, H = 18 ansiedad y (d) menor autoestima.
ansiedad y autoestima.
(3) Las mujeres obtuvieron puntuaciones significativamente más elevadas
(3) Analizar si existen diferencias en dichas variables en función que los hombres en la variable “depresión”.
del sexo.

Sánchez-Teruel, (1) Estudiar la prevalencia de la ideación suicida en un grupo N = 40 (1) Prevalencia de la ideación suicida = 33,3%
Muela-Martínez y de universitarios españoles. m = 23,9 años
García-León DT = 3 años (2) Los alumnos con alta ideación suicida manifestaron: (a) mayor
(2014) (2) Investigar la relación entre la ideación suicida en M = 28 depresión y (b) mayor desesperanza.
universitarios españoles y las variables: control de impulsos, H = 12
depresión y desesperanza.

Sánchez-Teruel, (1) Estudiar la prevalencia de la ideación suicida en un grupo N = 40 (1) Prevalencia de la ideación suicida = 33,3%
García-León y de universitarios españoles. m = 23,9 años
Muela-Martínez DT = 3 años (2) Los estudiantes con alta ideación suicida evidenciaron: (a) menor
(2013) (2) Investigar la relación entre la ideación suicida en M = 28 optimismo, (b) menor autoestima, (c) menores habilidades sociales y
universitarios españoles y diversas variables psicosociales. H = 12 (d) menor apoyo social percibido.

560
Tabla 1
Artículos empíricos sobre el suicidio en estudiantes universitarios españoles (2010-2020). Continuación.

Referencia Objetivo/s Muestra Resultados / Conclusiones

Vázquez, N = 709 • Prevalencia intentos de suicidio (en total) = 9,5%

Panadero y (1) Analizar la relación entre diferentes eventos vitales m = 22,06 años
Rincón (2010) estresantes y el riesgo de suicidio. DT = 4,5 años • Prevalencia intentos de suicido en estudiantes universitarios españoles =
M = 573 3,5%
H = 136
Nicaragua = 209
El Salvador = 228 (1) Se observa una relación significativa entre el riesgo de suicidio y el hecho
Chile = 156 de haber sufrido determinados eventos vitales estresantes: (a) haber sido
España = 116 víctima de abuso físico y/o sexual, (b) haber huido de casa antes de los
18 años, (c) consumo excesivo de drogas y alcohol.

Nota. N=Tamaño muestral; m=Media; DT = Desviación típica; M=Mujeres; H=Hombres; RE=Rango de edad

561
 Discusión

Todos los estudios empíricos revisados arrojan datos sobre la prevalencia de la ideación y
el comportamiento suicida, aun cuando éste no constituya uno de sus objetivos primordiales.
En lo concerniente a la ideación suicida, los porcentajes oscilan entre el 7,3% (Blasco et al.,
2019) y el 33,3% (Sánchez-Teruel, García-León y Muela-Martínez, 2013; Sánchez-Teruel, Muela-
Martínez y García León, 2014), dependiendo, en parte, del lapso temporal contemplado (“alguna
vez” vs. “últimos 12 meses” vs. “último mes”). Estos resultados son similares a los reportados por
Eskin et al. (2016) y Mortier et al. (2018a, 2018b).
• En lo que atañe a las tentativas de suicidio, los porcentajes fluctúan entre el 0,6% (Miranda-
Mendizábal et al., 2019) y el 5,6% (Gómez-Romero, Limonero, Toro, Montes-Hidalgo y
Tomás-Sábado, 2018), hallándose de nuevo variaciones en función del período de tiempo
demarcado. La similitud con las cifras referidas por Eskin et al. (2016) y Mortier et al.
(2018a, 2018b) vuelve a ser considerable, a pesar de las disparidades procedimentales y
metodológicas existentes.
Miranda-Mendizábal et al. (2019) advirtieron diferencias entre hombres y mujeres en
cuanto a la prevalencia de las ideas autolíticas y de los intentos de suicidio: si bien las primeras
eran más frecuentes entre las chicas, los segundos lo eran entre los chicos.
En lo concerniente a los factores de riego y de protección, los hallazgos evidenciados por
los 8 estudios concuerdan con los datos recogidos por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica
Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida (2012) y la Organización Mundial de
la Salud (2014), entre otros.
• Siete de los ocho trabajos revisados, ponen de manifiesto una estrecha relación entre el
comportamiento suicida y los trastornos mentales, especialmente en mujeres. Las
categorías nosológicas que muestran una mayor vinculación con las ideas y las conductas
autolíticas son: los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos
relacionados con sustancias.
• Dos de las ocho investigaciones seleccionadas analizan la relación entre los sucesos
traumáticos acaecidos durante la infancia y/o las adversidades en el seno familiar y el
comportamiento autolítico. Sus resultados señalan que los eventos perturbadores más
_______________________________________

*El presente estudio de caso fue realizado en la ciudad de Cartagena entre los años 2017-2019 y corresponde a las descripciones
entregadas por la co-investigadora a lo largo de su trabajo psicoterapéutico. 1
 vinculados al suicidio son: el fallecimiento/separación de los padres, la violencia/abuso
intrafamiliar y la psicopatología por parte de los progenitores (incluyendo abuso de alcohol
y otras drogas).
• Cuatro de los ocho trabajos contemplan variables relativas a la esfera relacional, llegando
a la conclusión de que, mientras las habilidades sociales, la inteligencia emocional
percibida, el apoyo sociofamiliar y el sentimiento de pertenencia a la universidad
constituyen elementos protectores, la violencia interpersonal sufrida y la “atención
emocional” incrementan el riesgo autolítico.
• En lo respectivo a las creencias y sentimientos que la persona alberga hacia sí misma y/o
hacia su vida, cinco de los ocho artículos han estudiado la asociación entre el suicidio y la
autoestima, la satisfacción con la propia vida, el optimismo y la desesperanza. Los
resultados revelan que las 3 primeras variables se relacionan negativamente con el riesgo
autolítico (actuando como factores de protección), mientras que la cuarta, el sentimiento de
desesperanza, lo hace de forma positiva (constituyendo un factor de riesgo), especialmente
en varones.
Si bien los 8 estudios descritos poseen un gran interés y son merecedores de
reconocimiento, no están exentos de limitaciones que deberían ser solventadas de cara a futuras
investigaciones. Así, por ejemplo: el escaso tamaño muestral de algunos trabajos, la baja
representatividad de las muestras o la utilización de instrumentos diseñados en otros países y/o con
otros colectivos.
Ojalá cada vez más universidades españolas tomen conciencia de esta realidad silenciada y
se sientan interpeladas por este “imperativo global” (OMS, 2014). Un imperativo que debería ir
más allá de la prevención de suicidio, fomentando, además, el descubrimiento del sentido de la
propia existencia.

Referencias

Aradilla-Herrero, A., Tomás-Sábado, J. y Gómez-Benito, J. (2014). Associations between

emotional intelligence, depression and suicide risk in nursing students. Nurse Education
Today, 34, 520–525. doi:10.1016/j.nedt.2013.07.001

563
Blasco, M.J., Vilagut, G., Alayo, I., Almenara, J., Cebrià, A.I., Echeburúa, E., Gabilondo, A., Gili,
M., Lagares, C., Piqueras, J.A., Roca, M., Soto-Sanz, V., Ballester, L., Urdangarín, A.,
Bruffaerts, R., Mortier, P., Auerbach, R.P., Nock, M.K., Kessler, R.C. y Jordi, A. (2019).
First-onset and persistence of suicidal ideation in university students: A oneyear follow-up
study. Journal of Affective Disorders 256, 192–204. doi:10.1016/j.jad.2019.05.035
Eurostat (16 de julio de 2018). Just over 56 000 persons in the EU committed suicide. Recuperado
de: https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/DDN-20180716-
1?inheritRedirect=true&redirect=%2Feurostat%2Fweb%2Fmain%2Fhome
Eskin, M., Sun, J-M., Abuidhail, J., Yoshimasu, K., Kujan, O., Janghorbani, M., Flood, C., Carta,
M.G., Tran, U.S., Mechri, A., Hamdan, M., Poyrazli, S., Aidoudi, K., Bakhshi, S., Harlak,
H., Moro, M.F., Nawafleh, H., Phillips, L., Shaheen, A., Taifour, S., Tsuno, K. y Voracek,
M. (2016). Suicidal Behavior and Psychological Distress in University Students: A 12-
nation Study. Archives of Suicide Research, 0, 1-20. doi:10.1080/13811118.2015.1054055
Fundación Española para la Prevención del Suicidio (s.f.). Suicidios España 2018. Recuperado de:
https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2018/
Gómez-Romero, M.J., Limonero, J.T, Toro, J., Montes-Hidalgo, J. y Tomás-Sábado, J. (2018).
Relación entre inteligencia emocional, afecto negativo y riesgo suicida en jóvenes
universitarios. Ansiedad y Estrés, 24, 18–23. doi:10.1016/j.anyes.2017.10.007
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta
Suicida (2012). Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta
Suicida. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t). Recuperado de:
https://portal.guiasalud.es/gpc/guia-de-practica-clinica-de-prevencion-y-tratamiento-de-la-
conducta-suicida/
Martín-Baena, D., Mayoral, O., Talavera, M. y Montero, I. (2018). The link between violence and
suicidal behavior among female university students in Spain. Journal of School Violence.
doi:10.1080/15388220.2018.1453823
Ministerio de Universidades (26 de febrero de 2020). Estadística de universidades, centros y
titulaciones (EUCT). Recuperado de:
https://www.ciencia.gob.es/portal/site/MICINN/menuitem.26172fcf4eb029fa6ec7da6901
432ea0/?vgnextoid=2b3b2f1fe739b610VgnVCM1000001d04140aRCRD
564
Miranda-Mendizabal, A., Castellví, P., Alayo, I., Vilagut, G., Blasco, M.J., Torrent, A., Ballester,
L., Almenara, J., Lagares, C., Roca, M., Sesé, A., Piqueras, J.A., Soto-Sanz, V., Rodríguez-
Marín, J., Echeburúa, E., Gabilondo, A., Cebrià, A.I., Bruffaerts, R., Auerbach, R.P.,
Mortier, P., Kessler, R.C. y Jordi, A. (2019). Gender commonalities and differences in risk
and protective factors of suicidal thoughts and behaviors: A cross‐sectional study of
Spanish university students. Depress Anxiety, 1, 1–13. doi:10.1002/da.22960
Moher, D., Shamseer, L., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M., Shekelle, P. y Stewart,
L.A. (2016). Ítems de referencia para publicar Protocolos de Revisiones Sistemáticas y
Metaanálisis: Declaración PRISMA-P 2015. Revista Española de Nutrición Humana y
Dietética, 20(2), 148-160. Recuperado de:
http://scielo.isciii.es/pdf/renhyd/v20n2/especial.pdf
Mortier, P., Cuijpers, P., Kiekens, G., Auerbach, R. P., Demyttenaere, K., Green, J. G., Kessler,
R.C., Nock, M.K. y Bruffaerts, R. (2018a). The prevalence of suicidal thoughts and
behaviours among college students: a meta-analysis. Psychological Medicine, 1, 1-12.
doi:10.1017/S0033291717002215
Mortier, P., Auerbach, R.P., Alonso, J., Bantjes, J., Benjet, C., Cuijpers, P., Ebert, D.D., Greif
Green, J., Hasking, P., Nock, M.K., O’Neill, S., Pinder-Amaker, S., Sampson, N.A.,
Vilagut, G., Zaslavsky, A.M., Bruffaerts, R. y Kessler, R.C.(2018b). Suicidal Thoughts and
Behaviors Among First-Year College Students: Results From the WMH-ICS Project.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(4), 263-273.
doi:10.1016/j.jaac.2018.01.018.
Organización Mundial de la Salud (2014). Prevención del suicidio: un imperativo global.
Washington, DC: Autor
Sánchez-Teruel, D., García-León, A. y Muela-Martínez, J.A. (2013). Relación entre alta ideación
suicida y variables psicosociales en estudiantes universitarios. Electronic Journal of
Research in Educational Psychology, 11 (2), 429-450. doi:10.14204/ejrep.30.13013
Sánchez-Teruel, D., Muela-Martínez, J.A. y García-León, A. (2014). Variables psicológicas
asociadas a la ideación suicida en estudiantes. International Journal of Psychology and
Psychological Therapy, 14(2), 277-290

565
Vázquez, J.J., Panadero, S. y Rincón, P.P. (2010). Stressful Life Events and Suicidal Behaviour in
Countries with Different Development Levels: Nicaragua, El Salvador, Chile and Spain.
Journal of Community & Applied Social Psychology, 20, 288–298. doi:10.1002/casp.1036

566
 A SOBERBA NA RELAÇÃO PSICÓLOGO-PACIENTE
THE PRIDE IN THE PSYCHOLOGIST-PATIENT RLEATIONSHIP
Cynthia Lopes do Vale y Marlise Aparecida Bassani
**Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e mestranda do Núcleo
Configurações Contemporâneas da Clínica Psicológica do Programa de Estudos Pós-
Graduados em Psicologia Clínica da PUC-SP. Apoio: Coordenadoria de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – CAPES – Ministério da Educação do Brasil. **Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (1996). Professora titular do Programa de Estudos Pós-
Graduados em Psicologia Clínica, da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde, da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Coordenadora do Núcleo Configurações
Contemporâneas da Clínica Psicológica (desde 2009) e do Programa de Estudos Pós-
Graduados em Psicologia Clínica da PUC-SP (2020-2022). Líder do “Grupo Estudo e Pesquisa
das Práticas Clínicas em Psicologia: pressupostos, transformações e interfaces” certificado pela
PUC-SP como Grupo de Pesquisa CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico, do Ministério de Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações)

Resumo

O presente trabalho tem como tema a relação entre psicólogo e paciente a partir dos valores que
permeiam o setting terapêutico. Foi escolhido o valor da soberba como foco de análise, a partir de
valores, baseada na psicologia ambiental. Este trabalho pode oferecer uma nova visão de
abordagem para os psicólogos em suas atuações na clínica, ao mesmo tempo em que pessoas leigas
podem se beneficiar de um novo olhar a respeito dos valores que alicerçam seus comportamentos
e influenciam suas relações. Com o objetivo de analisar as possíveis implicações da soberba na
visão de mundo que cada um de nós adquire na constante experiência com o outro, com o entorno
e consigo mesmo, este trabalho busca, especificamente, compreender como expressões da soberba
do psicólogo e do paciente podem influir no processo terapêutico. A presente discussão foi iniciada
com a reflexão a respeito da “soberba” na concepção de Santo Tomás de Aquino, seguida de revisão
da literatura psicológica da soberba ao tratar-se de valores. Posteriormente houve a análise de frases
de pacientes pautada em valores à luz da Psicologia Ambiental. Como resultado da distorção da
busca da própria excelência, caracterizada pela soberba, na relação paciente-psicólogo, notou-se a
567
importância de se identificar e trabalhar este valor na terapia, pois caso a soberba do paciente
domine o setting e o psicólogo não note, pode leva-lo a perder sua capacidade de atuação, sendo
considerado incapaz pelo paciente; já no caso da soberba do psicólogo, pode levar o paciente a
sentir-se excluído de seu próprio processo, decidindo mudar de profissional ou interromper seu
tratamento. Como conclusão, a soberba consiste em um tema delicado até mesmo para os
psicólogos que tendem a avaliar apenas os comportamentos do paciente como causadores finais do
rompimento da relação paciente-psicólogo.
Palavras-chave: Relação terapêutica. Valores. Psicologia ambiental. Soberba.

Abstract

The present work focuses on the relationship between psychologist and patient based on the values
that permeate the therapeutic setting. Pride as an intrinsic value was chosen as the focus of analysis,
based on values from Environmental Psychology. This paper can offer a new approach to
psychologists in their clinical work, while at the same time that the layman can benefit from a new
point of view on the values that maintain their behaviors and influence their relationships. In order
to analyze the possible implications of pride in the world views that each of us acquires in constant
experiences and relations with others, the environment and ourselves, this work seeks, specifically,
to comprehend how the psychologist´s expressions and the patient's pride can influence the
therapeutic process. The present discussion started with a debate on “pride” such as it is conceived
by Saint Thomas Aquinas, followed by a review of the psychological literature of pride when
dealing with values. Subsequently, there was an analysis of patient discourse based on values in
light of Environmental Psychology as a science. As a result of the distortion brought forth by the
search for excellence itself, characterized by pride, in the patient-psychologist relationship, the
importance of identifying and working on this value in therapy was noted, because if the patient's
pride dominates the setting and the psychologist does not realize, it can cause him to lose the ability
to act, being considered incapable by the patient; in the case of the psychologist's pride, it can lead
the patient to feel excluded from their own process, deciding to look for another professional or
even interrupting their treatment. In conclusion, pride is a sensitive issue even for psychologists
who tend to evaluate only the patient's behaviors as the ultimate cause of the breakdown of the
patient-psychologist relationship.
568
Keywords: Therapeutic relationship. Values. Environmental psychology. Pride.

Introdução

O ser humano está em constante relação consigo mesmo, com as pessoas ao seu redor e
com o ambiente, sendo esta relação parte importante em sua formação por permitir que modifique
seus pensamentos e emoções conforme a necessidade a fim de lidar com as transformações do
mundo. É a partir dessas relações que uma pessoa experimenta seus devires. Cada relação exprime
um devir diferente e único a partir de suas peculiaridades que fortalecem a relação e,
consequentemente, engendram o valor primordial de qualquer relação, a cumplicidade.
A base da cumplicidade pode estar voltada a aspectos positivos, como reunir pessoas para
acolher e ajudar os mais vulneráveis, ou a aspectos negativos, como reunir pessoas para planejar
um assalto ao Banco Central. Seja como for, existe um laço de lealdade em ambos os casos que
permite aos envolvidos criarem um ambiente de transparência seguro e propício a qualquer assunto.
Entretanto, existe um aspecto embutido nessas relações que não deve ser negligenciado
porque carrega significados particulares para cada envolvido, sendo este o ambiente físico. Daré
(2016, on-line), por exemplo, explicita em seu artigo que a iluminação “estimula e influencia os
humores e a disposição na execução das tarefas quotidianas, sendo que a resposta fisiológica irá
depender das suas características, tais como espectro de cores, distribuição espacial e duração”.
Rosa & Lima (2019, por outro lado, acrescentam que “(...) o homem, sendo um animal
homeotérmico, precisa manter sua temperatura constante, sofrendo influência direta da temperatura
do ambiente em que se encontra” (p. 64). Estes são apenas dois exemplos de aspectos físicos do
ambiente que interferem de algum modo na experiência do ser humano.
A pessoa que sente desconforto com o calor excessivo, mas precisa ministrar um curso em
uma sala sem ar-condicionado terá seu humor3 afetado, tendo maior tendência a irritabilidade e
cansaço. Suas respostas às perguntas podem ser mais diretas e com menos detalhes do que
costumaria fazer em uma sala que tivesse a temperatura controlada, indicando que a relação

3
Neste trabalho, a palavra humor é entendida como “qualquer estado emocional de curta duração, geralmente de
baixa intensidade (p.ex., um humor alegre, um humor irritável)”. Definição descrita no Dicionário de Psicologia da
APA, American Psychological Association, p. 490, 4.

569
também depende das condições do ambiente físico. Ou, ainda, uma pessoa que precisa ministrar
um curso em uma sala vermelha tendo em vista que, “quando tudo começa a ficar colorido demais,
a primeira cor que incomoda é o vermelho” (Heller, 2013, p. 53).
A esse respeito, García Mira, Subecedo e Real (2002) destacam que o meio influencia a
pessoa assim como as ações das pessoas influenciam seu entorno4, ressaltando que as ciências
sociais e do comportamento têm adotado como nível de análise da problemática ambiental a
interação entre pessoa e seu meio5.
Fundamentado nesse pensamento, se deu a escolha da Psicologia Ambiental como base
teórica para este trabalho. Ainda, Bassani (2012) acrescenta que “a psicologia ambiental centra-se
no estudo das interrelações pessoa-ambiente físico, tanto o construído pelo ser humano (casas,
estradas, pontes, cidades, etc.) quanto o natural” (p. 125). Na relação paciente-psicólogo, por
exemplo, usualmente estabelecida no espaço físico do consultório, a influência das cores desse
ambiente, da temperatura, da disposição dos móveis, é uma constante inconstante ao longo do
processo: constante por estarem sempre presentes e inconstante pelos impactos nos envolvidos,
variando pelo e o humor deles.
Ainda, quando a relação entre as partes (psicólogo e paciente) é positiva, é capaz de
proporcionar ferramentas para que ambos continuem aprimorando seus comportamentos de forma
satisfatória dentro dos critérios de cada um, pois existe uma cumplicidade que facilita a passagem
das informações e que isola o valor do julgamento. Porém, quando a relação é frágil, pode gerar
consequências devastadoras como o término precoce da relação, originando, por exemplo, a
sensação de incompetência do psicólogo e sensação de impotência do paciente perante sua própria
vida.
Foi a partir desse complexo cenário que surgiu o desejo de analisar a relação entre psicólogo
e paciente no contexto do setting terapêutico, sendo setting uma “variável relacional interveniente
no processo terapêutico” (p. 24), conforme descrito por Ribeiro (2010). Ribeiro (2010) acrescenta
que o setting extrapola o meio físico em direção ao espaço mental que é criado no encontro entre

4
Tradução livre das autoras. Original: (...) no sólo se da una influencia del medio sobre la persona, sino que,
recíprocamente, también existe una influencia de las acciones personales sobre el entorno, p. 33.

5
Tradução livre das autoras. Original: Las ciencias sociales y del comportamiento han adoptado como nivel de análisis
de la problemática ambiental la interacción ente la persona y su medio, p. 33.

570
as pessoas, paciente e psicólogo, pois ambos estão carregados de experiências, valores, crenças,
cultura, que inevitavelmente os acompanham nesse encontro à medida em que sofrem influências
pelo ambiente.
Em outras palavras, uma pessoa afeta, necessariamente, outra pessoa presente no mesmo
espaço físico e, de acordo com Bassani (2012), a lembrança de determinado local “(...) é resultado
do que cada um viveu naquele lugar, e é provocada pelos sentimentos, sons e sensações
experimentados, bem como pelas brincadeiras e pelos risos compartilhados, ou, ainda, pelos
medos, pela confiança e pela saudade” (p. 126).
Neste sentido, o setting terapêutico é carregado de histórias, crenças, valores, que
interferem na atuação do psicólogo, na sua forma de pensar e analisar os conteúdos ditos e não-
ditos do paciente; e naquilo que o paciente expressa, a forma como se comunica, como se mexe no
assento, postura corporal, conteúdos que não comunica. Os encontros são retroalimentados pelas
lembranças, facilitando ou dificultando o processo terapêutico, e engendrando os devires possíveis
daquele momento de cada um. Quando essas lembranças são facilitadoras, o processo de análise
tende a terminar com o alcance dos objetivos pelo paciente, mas quando complicadoras, o processo
é rompido antes desse alcance.
Incontáveis são os fatores que podem contribuir, em diferentes intensidades, para a
manutenção ou interrupção do processo psicoterapêutico: desde as dificuldades de acesso do
paciente ao consultório pelas expectativas que ele teria quanto ao tempo de duração da psicoterapia,
quanto a choque de posicionamentos que, por questões éticas, impedem o profissional de psicologia
de dar continuidade ao processo.
Em outras palavras, chamamos de valores os princípios norteadores dos comportamentos
das pessoas. O valor da honestidade para a pessoa que encontra uma carteira com muito dinheiro e
a devolve ao dono sem se apossar de seu conteúdo é um exemplo; outro é o valor da amizade para
aquela pessoa que está presente em qualquer momento para ajudar, acolher e recriminar quando
necessário. Entretanto, este trabalho busca analisar um valor que, por muitas vezes, é um
complicador, principalmente na relação terapêutica: a soberba.
O imperador Caio César, ou Calígula, talvez tenha sido proprietário das maiores atrocidades
da soberba desenfreada que um ser humano possa ter tido na história. Imperador romano do século
I, Calígula torturou, matou, estuprou e ordenou que as pessoas se comportassem conforme seus
desejos pessoais por acreditar que era melhor e superior a elas. Levou a soberba ao extremo da
571
crueldade, destruindo relações e impossibilitando a criação de novas. Considerava-se um deus e
todos deveriam seguir as suas ordens.
Entretanto, Calígula foi devorado por sua própria soberba na mesma intensidade que a
expressou, assassinado. Consequência maior que esta talvez não haja, mas Calígula é apenas um
de uma humanidade inteira que carrega a soberba e suas consequências em diferentes intensidades.
Sejam médicos, arquitetos, engenheiros, veterinários, todos vivenciam a soberba, independente de
profissão, nível educacional ou classe social, todos querem se sentir únicos e importantes.
Dito isso, o objetivo deste trabalho é analisar as possíveis implicações da soberba na visão
de mundo que cada um de nós adquire na constante experiência com o outro, com o entorno e
consigo mesmo, especificamente, compreendendo como expressões da soberba do psicólogo e do
paciente podem influir no processo terapêutico.
Os valores
Ao estudar escritos de teóricos a respeito de valores, Schwartz (2012) verificou seis
características principais que estão implícitas nos estudos. São elas: (1) valores são crenças
entrelaçadas aos afetos; (2) valores dizem respeito aos objetivos de vida que são motivadores das
ações; (3) valores transcendem ações e situações específicas; (4) valores servem como padrões ou
critérios; (5) valores são ordenados de acordo com a importância de um em detrimento do outro;
(6) a importância relativa de múltiplos valores guiam as ações6.
Valores como justiça, família, coragem, humor, generosidade, honra e respeito são alguns
de muitos que servem como base e suporte para determinar os caminhos das pessoas ao longo de
suas vidas e, comumente, são reconhecidos por amigos e familiares, pois conforme Schwartz
(2012) ressalta, valores são utilizados para caracterizar a cultura de grupos, sociedades e
indivíduos, para traçar mudanças ao longo do tempo e explicar as motivações básicas das atitudes
e hábitos7. Logo, não basta a pessoa dizer que possui um determinado valor, precisa se comportar
de acordo e efetivamente vivenciar o que diz a cada dia; não basta fazer discursos em vão, é preciso

6
Tradução livre das autoras. Original: (1) Values are beliefs linked inextricably to affect; (2) Values refer to desirable
goals that motivate action; (3) Values transcend specific actions and situations; (4) Values serve as standards or
criteria; (5) Values are ordered by importance relative to one another; (6) The relative importance of multiple values
guides action, p. 3-4

7
Tradução livre das autoras. Original: Values are used to characterize cultural groups, societies, and individuals, to
trace change over time, and to explain the motivational bases of attitudes and behavior, p. 3

572
colocar em prática o que é dito; não basta orientar alguém a fazer algo, é preciso ser proprietário
do comportamento o qual está sendo oferecido como orientação.
Ao serem expressos à sua maneira, os valores são reforçados pela sociedade e passam a ser
incorporados e disseminados como características básicas. Por exemplo, a sociedade que preza pela
solidariedade tende a buscar fundos para agenciar doações de alimentos e vestimentas às pessoas
carentes. Outra que preza pela existência tende a preparar os cidadãos saudáveis para defenderem
a qualquer custo suas terras e cidadãos vulneráveis. Steg & Groot (2012), ao abordarem valores
ambientais, assinalam que muitos dos valores pró-ambientais envolvem conflito entre interesses
individuais de curto prazo e interesses coletivos de longo prazo. Bassani (2012), ao discutir sobre
o trabalho do psicólogo ambiental e do educador ambiental em comunidade, ressalta que “(...) o
comunitário contém valores que levam ao amadurecimento e desenvolvimento das capacidades e
potencialidades humanas no dia a dia.” (p.200).
Porém, caso os comportamentos não sejam adequados, a própria sociedade sinaliza seu
desagrado. Supomos uma pessoa que preze pela solidariedade e participe como voluntária de
eventos sociais, mas toda noite rouba dos mais afortunados, às escuras, para “doar” aos menos
favorecidos em seu nome. Aparentemente ela expressa o valor da solidariedade, mas na sua
hierarquia dos valores, a igualdade vem antes da solidariedade e da honestidade, e o fato de ser às
escuras é a prova de que a sociedade não valida tal ato. Neste caso, a sociedade avaliaria pelos
parâmetros adotados para convivência naquela comunidade e, provavelmente, tentaria extinguir
esses comportamentos, seja por medidas educativas, seja por punições mais severas a ponto de
afastamento do convívio desse indivíduo da comunidade.
Tais exemplos evidenciam que, embora a natureza dos valores e sua estrutura possam ser
universais, indivíduos e grupos diferem substancialmente na relativa importância que atribuem a
esses valores8 (Schwartz, 2012), conforme exemplificamos no caso do indivíduo que acredita que
roubar dos ricos para dar aos pobres seja um comportamento solidário por buscar a igualdade social
e direito à alimentação. Se tomarmos esse exemplo e o analisarmos à luz dos escritos de Tomás de
Aquino (2004) tais comportamentos seriam o “mau hábito”, pois iriam contra a virtude da
solidariedade, e o ato de enganar as pessoas seria entendido como “vício”.

8
Tradução livre das autoras. Original: Although the nature of values and their structure may be universal, individuals
and groups differ substantially in the relative importance they attribute to the values, p. 3

573
 A bulimia e anorexia na década de 1990, no Brasil, poderiam ser exemplos de vícios
decorrentes da crença de que a beleza estaria vinculada a magreza. Nessa época, as modelos eram
magérrimas e altas. Algo parecido acontecia com as bailarinas de balé clássico, que eram magras
e acreditavam que o homem não conseguiria erguê-las caso engordassem qualquer grama. O que
ligava umas às outras era o valor da estética e da arte, respectivamente, criando um ambiente seguro
para o convívio com seus defeitos e atributos. A cumplicidade imperava entre todos os envolvidos.
Os exemplos abordados indicam a existência de algum valor comum entre os indivíduos
capaz de criar e manter a relação, exatamente como ocorre na psicoterapia.
O setting terapêutico é construído a partir da relação que se estabelece entre o paciente e o
psicólogo, sendo que essa, dentre outras características, depende da existência de alguns valores
em comum. É fácil pensar que o valor da honestidade facilita a criação de relação entre ambos
quando os dois indivíduos a têm como premissa de vida. Ou ainda o valor da verdade, do direito
de expressão, do livre-arbítrio. Porém, todos os valores em comum podem não ser suficientes para
manter a relação quando um outro valor domina o setting, seja pela conduta do paciente, seja pela
do psicólogo, e este valor é mais conhecido pelo nome de soberba.
A soberba
Os valores são concebidos, no presente trabalho, como norteadores de nossas condutas e,
por isso, podem ser inferidos a partir da análise da relação ações/valores adotados pela pessoa. Isto
não seria diferente para o valor da soberba, definida por Tomás de Aquino (2004) como a “rainha
dos outros pecados” (p. 79), que “impõe uma cadeia de motivações” (Tomás de Aquino, 2004, p.
71) em busca da própria excelência. Felipe Aquino (2019) e Kevin Vost (2019) confirmam a
posição de Tomás de Aquino (2004; 2016) ao afirmarem que a soberba encabeça a lista dos pecados
capitais sendo ela a mais perversa de todas na medida em que foi e continua sendo capaz de abrir
caminho para a experiência de todos os outros pecados.
Para Tomás de Aquino (2020, p. 430), “Agostinho define o pecado convenientemente,
antes, pelo que tem de contrário à lei eterna, do que por ser contra a razão”, ou seja, o pecado se
fundamenta no desejo natural do homem e, por ser natural, é a busca da semelhança à bondade
divina já que o natural nasceu da perfeição. O psicólogo Vost (2019) contradiz essa afirmação com
o argumento de que “alguns pecados podem ser cometidos por ignorância ou fraqueza, e podem
não ser afrontas diretas dirigidas a Deus” (p. 178).

574
 Tomás de Aquino (2016), ao tratar especificamente da soberba, expõe que ela é considerada
um pecado por ser a busca desproporcional do que lhe é de fato e essa desmedida “consiste em
desobedecer aos ditames da razão” (Tomás de Aquino, 2016, p. 907). Ainda, Tomás de Aquino
(2016, p. 915) diz “(...) ser a soberba o gravíssimo dos pecados” por exceder a todos pela aversão,
negando sua imperfeição diante de Deus. Ora, se o homem é superior a Deus, todos devem fazer o
que ele prega. Este é o homem soberbo.
Nesta direção, Vost (2019, p. 178) faz uma breve colocação acerca do crescimento do valor da
soberba nas sociedades. Chamada pelo seu homônimo orgulho, diz:
(...) o orgulho está adquirindo uma forte ascendência em culturas que eram cristãs e
estão se tornando gradativamente secularizadas. O homem, em essência, está cada vez
mais escolhendo a si mesmo no lugar de Deus, entronizando sua própria vontade e
jogando Deus para escanteio como algo irrelevante ou inexistente.
Corrupção, menosprezo pelo diferente e indiferença a existência do outro são exemplos
corriqueiros de comportamentos característicos da soberba, mas, por ser um pecado, as pessoas não
se gabam de tê-la, não anunciam nas mídias sociais, e tentam encobri-la em seus atos. Entretanto,
uma frase, um gesto, um olhar podem ser pequenas expressões de uma grande soberba enraizada
tão profundamente no catálogo de valores da pessoa que nem mesmo ela se dá conta da força que
exprime.
Um paciente que entra pela primeira vez no consultório do psicólogo e se senta na cadeira
do terapeuta perguntando se está no lugar correto com sorriso no rosto está dizendo ao profissional,
por meio de atos, que é superior a ele e, portanto, deve ocupar o local com todo seu ego inflado.
Ou quando o psicólogo é categórico em sua colocação ao determinar as tarefas a serem seguidas
pelo paciente a fim de solucionar seus conflitos sem que este possa opinar, está dizendo ao paciente
que sabe o que é melhor para ele.
De qualquer forma, não é difícil perceber que, na devida relação, se o psicoterapeuta é
soberbo, o paciente deve seguir suas diretrizes anulando-se do próprio processo terapêutico, assim
como se anulando como pessoa que pensa, tem desejos e vontades, e devires para experienciar. E,
se o paciente é soberbo, o psicoterapeuta deve validar os atos do paciente, anulando seus estudos e
existência no consultório. Ou seja, quando a soberba domina o ambiente, a tragédia está instaurada,
indicando o fracasso nos objetivos do processo psicoterapêutico de autoconhecimento e

575
desenvolvimento pessoal, de resolução de conflitos e promoção de saúde mental e qualidade de
interações afetivas e sociais.
Entretanto, todos somos soberbos em algum grau, pois fomos criados da costela de Adão,
que caiu ao desobedecer a Deus. Isso significa que é infindável a quantidade de comportamentos
que podem ser lidos pelo prisma da soberba: a namorada que proíbe seu cônjuge de jogar futebol
com os amigos; o filho que bate no irmão para ter a atenção total da mãe; o professor que não aceita
ser contrariado, impondo sua posição aos alunos. Por essa razão, decidimos afunilar o estudo da
soberba na relação psicólogo-paciente por meio de excertos de frases ditas por pacientes na
experiência como psicoterapeuta em clínica particular da autora principal do presente trabalho.

Método

A influência do valor da soberba na relação psicólogo-paciente foi estudada a partir de três

frases de três pacientes diferentes analisadas à luz da Psicologia Ambiental. Foram utilizadas as
iniciais dos nomes para garantir o sigilo.
A seguir, estão as descrições dos pacientes, o contexto geral de vida e a frase escolhida para
análise.
Paciente 1
Descrição: S. – mulher, 33 anos, solteira, residente na cidade de São Paulo, mãe faleceu quando
tinha 14 anos, 5 irmãs que moram fora da cidade de São Paulo, pai também residente em outro
estado do Brasil com sua esposa que repudia suas filhas dele.
Contexto: após o falecimento da mãe, S. sentiu a necessidade de “tomar o lugar dela” e cuidar da
família. A carga foi superior à sua capacidade emocional culminando na sua decisão de se mudar
para outro estado do Brasil, sozinha.
Frase: “Eu tenho que ajudar minha irmã, ela depende de mim.”
Paciente 2
Descrição: Cl. – mulher, 54 anos, casada, mãe de dois filhos com o marido, casou-se porque
engravidou do primeiro filho aos 30 anos, funcionária pública, com vida financeira estável,
seguidora da doutrina espírita.
Contexto: Cl. dizia que era a dona da casa e que esta dependia dela para que sua família tivesse
tudo: compras de mercado, pagamento da empregada, reparos da casa, por exemplo, compra e troca
576
de lâmpadas queimadas. Seu marido desempregado não ajudava e ainda reclamava se ela pedisse
ajuda. Por vezes ela chegou do trabalho no final da tarde cansada e precisou sair para fazer mercado
e preparar o jantar porque não deixou instruções à empregada e o marido não a orientou. A rotina
do marido era tomada pela cabana de madeira que estava construindo no fundo de sua casa para
ser o “espaço do homem da casa” (palavras irônicas de Cl. proferidas na primeira sessão de terapia).
Frase: “Quem ele pensa que é para me tratar assim? Ele nunca encontrará alguém melhor do que
eu!”
Paciente 3
Descrição: Ca. – homem, 52 anos, pai de dois filhos com a esposa atual e uma filha nascida de um
relacionamento extraconjugal ocorrido entre o primeiro e segundo filhos, família atual desconhece
a existência dessa filha, mantém contato com a mãe da filha às escondidas da família atual. Filho
mais velho tem 22 anos, filho mais novo tem 16 anos e a filha tem 19 anos.
Contexto: Ca. iniciou sua vida profissional em empresa automobilística onde se manteve até os 50
anos, quando não aguentou mais a carga emocional. Junto à esposa, decidiu pedir demissão e se
tornar autônomo como cerimonialista de eventos. O acordo financeiro da família era de que a renda
de Ca., por ser maior que a da esposa, seria destinada aos gastos da casa enquanto a renda da esposa
mantinha a empregada e suas necessidades pessoais, como salão de beleza, massagem, academia.
Como a esposa chegava em casa por volta das 16 horas e 30 minutos do trabalho, ela ficava
responsável por manter o andamento da casa. Ca. costumava chegar depois das 20 horas do trabalho
“muito cansado” (frase de Ca. dita na primeira sessão e repetida em sessões seguintes).
Frase: “Eu sou o homem da casa e eles devem fazer o que eu mando sem pestanejar!”

Resultados
Análises e discussão
Como resultado da distorção da busca da própria excelência, caracterizada pela soberba, na
relação paciente-psicólogo, notou-se a importância de se identificar e trabalhar este valor na
terapia, pois caso a soberba do paciente dominasse o setting e o psicólogo não notasse, poderia
leva-lo a perder sua capacidade de atuação, sendo considerado incapaz pelo paciente; já no caso da
soberba do psicólogo, poderia levar o paciente a sentir-se excluído de seu próprio processo,
decidindo mudar de profissional ou interromper seu tratamento.

577
 No caso da paciente 1, em uma determinada sessão, S. comentou que sua irmã mais nova
viria a São Paulo porque não suportava ficar perto da madrasta. Ademais, S. preferiu viver por anos
no papel de mãe por sentir que tinha sido abandonada e não queria que a irmã também sentisse isso
dado que o pai havia, praticamente, abandonado as filhas por causa da madrasta. Foi quando S.
disse: “Eu tenho que ajudar minha irmã, ela depende de mim”. A reflexão proposta pela psicóloga
foi a respeito do superpoder de S. para solucionar a vida de uma outra pessoa sendo que ela não
estava dando conta nem das próprias questões.
A soberba implícita na sugestão de reflexão da psicóloga decorre da prepotência de
acreditar saber o que é melhor para a família da paciente. Entretanto, a expressão da soberba foi
adequada porque a sessão foi longa e profunda, e a reflexão sugerida foi aceita e trabalhada por
mais 6 meses até que S. decidiu transformar seu processo terapêutico em intermitente. Por dois
anos trabalhamos em períodos trimestrais, ou seja, tínhamos sessões semanais por três meses
seguidos de três meses sem sessões, e assim sucessivamente. Atualmente estamos no período sem
sessões.
A soberba que S. precisou expressar por anos em sua vida era decorrente de experiências
de maltrato, e o medo que ela tinha de que a irmã também passasse por isso fez com que ela tentasse
se tornar ‘mãe’ da irmã. Dessa forma, a soberba era sua defesa na medida que encobria seus medos,
dificultava o acesso de terceiros a ela e bloqueava sua relação com o mundo.
A soberba da paciente e da psicóloga foram neutralizadas, permitindo a criação e manutenção da
relação.
No caso da Cl., paciente 2, a soberba era experienciada na relação com seu marido, e a frase
mais emblemática foi a seguinte: “Quem ele pensa que é para me tratar assim? Ele nunca encontrará
alguém melhor do que eu”. A soberba de Cl. está explícita dado que seu pensamento gira em torno
da própria excelência, desvalorizando os comportamentos do marido perante ela e a casa. Além
disso, sua comparação com outras pessoas sugere ser sua a cadeira de Deus.
Cl. desaprovava quando o marido não fazia compras no mercado ou não pedia à empregada
que deixasse o jantar pronto, mas quando ele o fazia, ela reclamava. Os comportamentos dele nunca
eram suficientemente bons porque não eram exatamente como ela faria. Ela era incapaz de aceitar
as imperfeições dele.
Notamos, porém, que ela também não era capaz de aceitar as reflexões propostas pela
psicóloga. Sempre estava pronta para rebater e conduzir o ambiente com seu ego inflado,
578
proporcionando momentos de frustração da psicóloga por se sentir incapaz de tratá-la. Por seis
meses Cl. utilizou as sessões de terapia para dizer o quão boa e perfeita ela era, e que não era
valorizada pelas pessoas que a rodeavam, até que o tema da soberba passou a ser explícito pela
psicóloga. Por alguns meses houve embates de soberba, paciente-psicólogo, até que Cl. passou a
compreender as consequências de seus atos fora do ambiente do consultório: na família, no
trabalho, na relação com o marido, na relação com as amigas.
O tema foi amplamente trabalhado por dois anos com intensas conversas, reflexões e
mudança de pensamento. Várias foram as vezes em que fizemos duas sessões na mesma semana
para que ela pudesse dar conta das emoções que surgiam. Ao final do processo terapêutico, Cl.
compreendeu que o valor da soberba havia tomado forma explícita após o falecimento de seu pai,
quando ouviu da tia que não podia chorar porque a irmã e a mãe dependiam dela. Naquele dia, a
mãe ficou com a irmã e não falou com as filhas, deixando a marca da autossuficiência em Cl., que
comentou chorando, ao final da sessão, a respeito do falecimento do pai, que não lembrava a última
vez que havia chorado por ter sido há anos.
Por fim, o paciente 3 permaneceu por três meses no consultório caracterizando apenas em
encontro dos corpos. A cumplicidade que deveria existir para que a relação psicólogo-paciente
fosse positiva, foi tomada pela soberba do paciente, inclusive anulando a capacidade de atuação da
psicóloga. A frase relatada por Ca., “Eu sou o homem da casa e eles devem fazer o que eu mando
sem pestanejar!”, foi subestimada pela psicóloga ao pensar que se referia apenas ao ambiente
familiar. Na prática, a frase se referia a qualquer situação em que ele estivesse envolvido e estava
carregada de irritabilidade e soberba.
Sua vida dupla é um comportamento que exala soberba; o domínio da casa e de todos que
a habitam é outro ato de soberba. O valor da soberba de Ca. encontra-se no alto da hierarquia,
bloqueando sua visão para o processo terapêutico. Ca. entendia que ele estava correto e que todos
deveriam fazer terapia ao invés dele. O resultado não poderia ter sido outro senão a interrupção do
processo por parte do paciente.
Após seis meses do término da terapia, a esposa de Ca. procurou a psicóloga para pedir
instruções para lidar com ele porque ele estava mais irritadiço e com dores mais fortes na coluna.
Os músculos estavam tão tensionados que impediam uma vida saudável de convívio com amigos
e familiares, e a fisioterapia não estava ajudando.

579
 Apesar de Ca. ter dominado o setting terapêutico com sua soberba, a psicóloga também foi
responsável pelo fim precoce do encontro visto que abriu discussões que acreditava que ele daria
conta. A excessiva carga emocional combinada com a soberba do paciente formaram uma bomba
que explodiu rapidamente.

Considerações finais

Se o paciente finaliza o processo terapêutico feliz, é mérito do psicólogo. Se interrompe o

processo, é culpa do paciente que não está preparado para o tratamento. É fácil imputar a
responsabilidade dos resultados negativos aos pacientes e, mais ainda, a competência dos
resultados positivos ao psicólogo.
Logo, a soberba consiste em um tema delicado até mesmo para os psicólogos que tendem
a avaliar apenas os comportamentos do paciente como causadores finais do rompimento da relação
paciente-psicólogo, e a falta de literatura a respeito do tema da soberba no campo da psicologia é
grande evidência de que o tema é visto como tabu.
A soberba faz parte de todos os seres humanos e, cedo ou tarde, será revelada. Quanto antes
for reconhecida e aceita, antes será trabalhada e tratada.
O contexto da manutenção da soberba nas interrelações pessoa-ambiente pode levar à
equivocada postura de supremacia do ser humano sobre os demais seres vivos, sobre nosso Planeta,
tão analisada nessa época de pandemia Covid-19, sobre qualidade ambiental, principalmente na
vida urbana, ao redor do mundo.
Desta forma, este trabalho pode oferecer uma nova visão de abordagem para os psicólogos em suas
atuações na clínica, ao mesmo tempo em que pessoas leigas podem se beneficiar de um novo olhar
a respeito dos valores que alicerçam seus comportamentos e influenciam suas relações.

Referências

Aquino, F. R. Q. de. (2019). Os pecados e as virtudes capitais (10ª ed). Cléofas: Lorena.
de Aquino, T. (2004). Sobre o ensino (De magistro), os sete pecados capitais (2ª ed.). São Paulo:
Martins Fontes.

580
de Aquino, T.. (2020). Suma Teológica. volume 2: Ia IIæ (Questão 71, p. 423-430). Campinas, SP:
Ecclesiae.
de Aquino, T.. (2020). Suma Teológica. volume 2: Ia IIæ (Questão 162, p. 907-9017). Campinas,
SP: Ecclesiae.
Bassani, M. A. (2012). Psicologia Ambiental. In: V. S. Hammes (Ed.), Proposta metodológica de
macroeducação (pp. 125-132). Brasília: Embrapa.
Bassani, M. A. (2012). O consenso e o agir na educação ambiental. In: HAMMES, Valéria S.
(editor técnico) Proposta metodológica de macroeducação. Brasília: Embrapa, 2012, pp.
199-203.
Bassani, M. A. (2012) (coord). Psicologia Clínica e Psicologia Ambiental: práticas, pesquisa e
ensino. Simposio invitado. In: R. Sánchez & J.C. Sierra (Comp.). XI Congreso
Internacional y XVI Nacional de Psicología Clínica. Actas. Granada: AEPC – Universidad
de Granada, 2018, pp 447-452.
Daré, A. C. (2019). As relações terapêuticas da iluminação: um novo paradigma para a luz. Artigo
publicado no site do CPI-Luz (Centro Português de Iluminação). Disponível em
https://www.cpi-luz.com/contraluz-artigo-sobre-iluminacao.
VandenBos, G. R. (2010). Dicionário de psicologia da APA (American Psychological
Association). Porto Alegre: Artmed.
Garcí-Mira, R., Sabucedo, J. M., Real, J. E., García-Mira, R., Sabucedo, J. M. y Romay Martínez,
J. (2002). Medio ambiente y comportamiento humano. In: Psicología y Medio Ambiente.
Aspectos psicosociales, educativos y metodológicos (1ª ed.). La Coruña: Publiedisa.
Heller, E. (2013). A psicologia das cores: como as cores afetam a emoção e a razão (1ª ed.). São
Paulo: Gustavo Gili.
Rosa, V. C. y Lima, L. E. M. (2020). O estresse térmico visto como um risco ocupacional. Revista
Gestão Industrial. Ponta Grossa, 15(2), 53-73. Disponível em:
http://periodicos.utfpr.edu.br/rgi.
Ribeiro, Margarida Maria Couto. (2010). O setting como fator terapêutico na prática clínica:
construção e validação de um instrumento de avaliação do manejo do setting. Tese
(Doutorado em Ciências Biomédicas), Portugal: Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, Universidade do Porto.

581
Schwartz, S. H. (2012). An overview of the Schwartz Theory of Basic Values. Online Readings in
Psychology and Culture. International Association for Cross-Cultural Psychology.
Disponível em https://core.ac.uk/download/pdf/10687025.pdf.
Steg, L. y Groot, J. I. M. (2012). de Environmental values. In: S. D. Clayton (eds.), The Oxford
Handbook of environmental and conservation psychology. Oxford: Oxford University
Press.
Vost, Kevin. (2019). Os sete pecados capitais: um guia tomista para derrotar o vício e o pecado.
Tradução de Thomaz Perroni. Campinas, SP: Ecclesiae.

582
 EXAMINATION OF THE TRIPARTITE MODEL OF YOUTH CAREGIVING IN THE
CONTEXT OF PARENTAL ILLNESS
EXAME DO MODELO TRIPARTIDO DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS AOS JOVENS
NO CONTEXTO DE DOENÇA PARENTAL
Giulia Landi y Eliana Tossani
Department of Psychology, University of Bologna; Laboratory of Psychosomatics and
Clinimetrics, Department of Psychology, University of Bologna

Abstract

Objective: Parental illness or disability has wide ranging impacts on offspring. Informed by the
Family Ecology Framework-Revised (FEF-R), a model of the effects of parental illness on youth
psychosocial adjustment, this study further refined the conceptualization of youth caregiving by
proposing that it is a tri-partite construct – comprising caregiving responsibilities, experiences, and
tasks. Given the dearth of research on the tripartite nature of youth caregiving, this study aimed to
examine the individual and joint effects of each component within the FEF-R. Method. A total of
295 youth (mean age 17.61 years) who had a parent with a chronic illness completed questionnaires
regarding their parent’s illness, youth caregiving, chronic stress, psychological flexibility, and their
psychosocial adjustment. Results. Serial multiple mediation analyses provided support for each of
the proposed components of youth caregiving. In fact, the adverse effects of parental illness on
youth adjustment were serially mediated by caregiving experiences, caregiving tasks, caregiving
responsibilities, chronic stress and psychological flexibility in that order. Caregiving responsibility
confirmed its key role as a bridge between the tripartite components of caregiving and the other
mediators linking illness severity to youth outcomes. Caregiving experiences alone had in indirect
effect on youth internalizing problems, caregiving tasks was highlighted as a serial mediator
between caregiving responsibilities and experiences. Conclusions. This manuscript clarified the
nature of youth caregiving and examined its tripartite structure within the FEF-R, confirming the
costs of youth caregiving previously reported in the young carer literature. These results have
clinical implications with respect to the need for interventions that mitigate adverse and cultivate
positive effect of youth caregiving.

583
Keywords: young carers; caregiving responsibilities; caregiving experiences; caregiving tasks;
parental illness or disability; youth adjustment

Resumo

Objectivo: A doença ou deficiência dos pais tem um vasto impacto nos descendentes. Informado
pelo Family Ecology Framework-Revised (FEF-R), um modelo dos efeitos da doença parental no
ajustamento psicossocial dos jovens, este estudo aperfeiçoou ainda mais a conceptualização do
cuidado dos jovens, propondo que é uma construção tripartida - compreendendo responsabilidades
de cuidado, experiências e tarefas. Dada a escassez de investigação sobre a natureza tripartida da
prestação de cuidados aos jovens, este estudo visou examinar os efeitos individuais e conjuntos de
cada componente no âmbito da FEF-R. Método. Um total de 295 jovens (idade média de 17,61
anos) que tinham um progenitor com uma doença crónica completou questionários relativos à
doença dos seus pais, à prestação de cuidados aos jovens, ao stress crónico, à flexibilidade
psicológica, e ao seu ajustamento psicossocial. Resultados. As análises de mediação múltipla em
série forneceram apoio para cada um dos componentes propostos para a prestação de cuidados aos
jovens. De facto, os efeitos adversos da doença parental no ajustamento dos jovens foram mediados
em série por experiências de prestação de cuidados, tarefas de prestação de cuidados,
responsabilidades de prestação de cuidados, stress crónico e flexibilidade psicológica por essa
ordem. A responsabilidade de cuidar confirmou o seu papel fundamental como ponte entre as
componentes tripartidas da prestação de cuidados e os outros mediadores que ligam a gravidade da
doença aos resultados para os jovens. Só as experiências de prestação de cuidados tiveram um
efeito indirecto na interiorização dos problemas dos jovens, as tarefas de prestação de cuidados
foram destacadas como um mediador em série entre as responsabilidades e experiências de
prestação de cuidados. Conclusões. Este manuscrito esclareceu a natureza da prestação de cuidados
a jovens e examinou a sua estrutura tripartida dentro da FEF-R, confirmando os custos da prestação
de cuidados a jovens anteriormente relatados na literatura sobre a prestação de cuidados a jovens.
Estes resultados têm implicações clínicas no que diz respeito à necessidade de intervenções que
atenuem os efeitos adversos e cultivem o efeito positivo da prestação de cuidados aos jovens.

584
Palavras-chave: jovens prestadores de cuidados; responsabilidades de prestação de cuidados;
experiências de prestação de cuidados; tarefas de prestação de cuidados; doença ou deficiência dos
pais; adaptação dos jovens

Introduction

Approximately 5% to 15% of children and adolescents (aged 4-18) live with a parent who
is affected by a chronic illness (Barkmann et al., 2007; Worsham et al., 1997). They are referred to
as young carers and they are at elevated risk for mental, social, educational and employment
difficulties that persist well into adulthood (Chikhradze et al., 2017; Nagl‐Cupal et al., 2014;
Pakenham & Cox, 2015; Sieh et al., 2010). Hence, the plight of young carers is recognized as a
growing social crisis that has forced their inclusion on national and international political agendas;
it is imperative that research targets young carer welfare.
A major impediment to research progress in this field is that, although previous research
indicates that youth caregiving is central in frameworks that explain how parental illness affects
youth psychosocial outcomes, a clear conceptualization and well-developed measures that tap this
construct in the context of parental chronic illness is lacking. To address this weakness, this study
further refines the conceptualization and measurement of youth caregiving.
In the context of parental illness, families often meet illness demands by redistributing roles
among family members; consequently, children may take on caregiving activities and become
young carers (Pakenham et al., 2006). Nonetheless, youth caregiving has emerged as a poorly
conceptualized amorphous construct. Pakenham & Cox (2014, 2015) have advanced the
conceptualization of youth caregiving by proposing that it is a tri-partite construct comprising:
caregiving responsibilities, caregiving experiences, and caregiving tasks. However, to date, no
study has tested the simultaneous effects of all three components on youth psychosocial adjustment
nor included them in a formal model in this context.
The most promising integrative model in this field is the Family Ecology Framework (FEF;
Pedersen & Revenson, 2005). It posits a set of mediating processes connecting parental illness to
offspring psychosocial adjustment and family functioning (Pedersen & Revenson, 2005).
Pakenham and Cox (2015) have proposed a revised version of this model, the Family Ecology
Framework-Revised (FEF-R) which is depicted in Figure 1. The FEF-R posits that parental illness
585
severity does not directly disrupt youth adjustment and family functioning, but instead its effect is
mediated through: (1) youth caregiving – newly tested in this study in its tripartite nature; (2)
perceptions of stigma related to parental illness; (3) perceived chronic stress; and (4) youth
psychological flexibility. This study aimed to test the role of all three dimensions of youth
caregiving within the FEF-R.
A description of each component of youth caregiving is presented next and is also reported
in Table 1. The first component of youth caregiving is caregiving responsibilities which is defined
as the psychological sense of duty or responsibility related to roles involved in contributing to
family functioning. The second component of youth caregiving is caregiving experiences which
reflects a range of psychosocial experiences emerging from taking on caregiving responsibilities.
Specifically, there are five caregiving experiences that all children may potentially experience –
i.e., perceived maturity, worry about parents, global activity restrictions, study/work activity
restrictions and isolation, while there is also a subset of caregiving experiences more specific to
youth caregiving in the context of parental illness – i.e., caregiving guilt, isolation, confidence,
discomfort, and information/support needs. Finally, caregiving tasks is the third component of
youth caregiving and refers to the specific caregiving activities performed by young people in the
context of parental illness/disability.
However, while the literature provided support for the role of each of the proposed
dimensions of youth caregiving, no study has tested the simultaneous effects of all three
components on youth adjustment. For this reason, this study is conceptually innovative as it
transformed the key but amorphous construct youth caregiving into a theoretically tight and
measurable concept embedded within a broader conceptual framework of the effects of parental
illness on youth. Building on previous work on youth caregiving (Pakenham & Cox, 2012a, 2015),
this study tested a refined conceptualization and measurement of youth caregiving using a tri-
partite structure consisting of caregiving responsibilities, experiences, and tasks. There is currently
no such research in the young carer field.

Method
Participants and Recruitment Procedure
A total of 295 youth living with a parent affected by a chronic illness or disability – aged
between 11 and 24 participated in the study. Exclusion criteria were insufficient command of
586
Italian, and severe medical conditions. Participants were recruited through information brochures
and posters in secondary schools and universities, illness-related local community organizations,
and waiting rooms of health facilities. The study was approved by the University of Bologna ethics
committee.
Measures
Demographic information and illness characteristics. Youth indicated their age and
gender as well as their perception regarding severity of parental illness (i.e., “How serious is your
parent health problem?”) on a five-point Likert scale (1 not at all serious, 3 a little bit serious,
5 very serious).
Caregiving responsibilities and experiences. The Italian version of Young Caregiver of
Parents Inventory-Revised (YCOPI-R) (Cox & Pakenham, 2014; Landi et al., 2020; Pakenham et
al., 2006) is a self-report instrument that assesses caregiving responsibilities and experiences and
is divided in two parts. Part A is composed of 24 items measuring generic youth caregiving
responsibilities and experiences and can be completed by all youth irrespective of family
caregiving demands. It contains 6 factors: caregiving responsibilities (e.g. “My parent(s) relies on
me to help them with household chores”), perceived maturity (e.g. “I am more grown up and
mature than others my age”), worry about parents (e.g. “I always wonder if my parent (s) is/are
safe”), activity restrictions global (e.g. “Helping my parent stops me from doing a lot of the things
I want to do”), activity restrictions study/work (e.g. “I sometimes miss school/work because I have
to help my parents”) and isolation (e.g. “Other people do not understand me and my situation”).
Part B includes 15 items assessing family caregiving experiences more specific to youth who care
for a parent with a significant medical condition. It is composed of five factors: caregiving
guilt (e.g. “I feel guilty when I go out and have fun”), caregiving isolation (e.g. “I find it difficult
to ask other people for help in my caring role when I need it”), caregiving confidence (e.g. “I know
exactly what to do to help my parent”), caregiving discomfort (e.g. “I wish that I did not have to
help my parent as much as I do”), and caregiving information (e.g. “I wish I had more information
about my parent’s illness/disability”). All items are rated on a 5-point scale (0 strongly disagree to
4 strongly agree. The scale demonstrated good internal reliability and content and predictive
validity (Pakenham & Cox, 2014; Pakenham et al. 2006). For this study, we used the mean score
of the caregiving responsibilities subscale, and we created an index of caregiving experiences with

587
the mean total score of Part A – with the exception of the caregiving responsibilities subscale – and
Part B combined, with higher scores indicating higher caregiving responsibilities and experiences.
Caregiving activities. The Youth Activities of Caregiving Scale (YACS) (Ireland &
Pakenham, 2010) is a self-report measure that consists of 28 items assessing specific caregiving
tasks. All items are rated on a 5-point scale, ranging from 0 for No help at all, to 4 for Lots of help.
It consists of four subscales: instrumental care (i.e. paying bills and managing money, etc.),
social/emotional care (i.e. helping them when they feel bad, keeping them company, etc.),
personal/intimate care (i.e. dressing, getting in and out of bed, etc.) and domestic/household care
(i.e. preparing meals, chores outside the house, looking after other children or family, etc.). The
YACS reported to be a psychometrically sound measure, with good internal reliability (from .74
to .92) and both convergent and criterion validity. For this study, we used the mean total YACS
score, with higher scores indicating higher caregiving tasks.

588
 Table 1.
Tripartite Nature of Caregiving.

Youth Caregiving
Description
Components

• Caregiving Refers to the psychological sense of duty or responsibility related to roles involved in contributing
Responsibilities to family functioning – caregiving responsivity subscale of YCOPI-R, Part A

• Caregiving Refers to a range of psychosocial experiences emerging from taking on caregiving responsibilities.
Experiences It is composed by a set of general caregiving experiences and a subset of specific experiences of
living with an ill parent

General Caregiving Experiences – all other subscales of YCOPI-R, Part A:

− Perceived maturity: Refers to the “adult child” theme and how taking on adult roles within the
family can foster a sense of independence and personal growth
− Worry about parents: Refers to worry and hypervigilance about the parent’s safety and health
and monitoring of their parent for signs of health changes
− Activity restrictions global: Refers to the interference of the caregiving role in many areas such
as leisure time and socializing
− Activity restrictions study/work: Refers to the interference of the caregiving role with school
and/or work
− Isolation: Refers to feelings of aloneness and difficulties in sharing caregiving experiences
with others
-
Caregiving Experiences of Living with an Ill Parent – YCOPI-R, Part B:
− Caregiving guilt: Refers to relentless and inescapable caregiving, how young caregivers feel
compelled to care for their parent and the associated guilt when they engage in noncaregiving
activities
− Caregiving isolation: Refers to the “hidden” nature of young caregiving and difficulties talking
about the parent’s illness or asking people for help
− Caregiving confidence: Refers to the positive outcomes of young caregiving; the enhanced
self-efficacy through the development of new skills and knowledge
− Caregiving discomfort: Refers to the distress and stigma associated with caregiving
− Caregiving information/support: Refers to young caregivers’ needs for support and
information about their parent’s medical condition and treatment

• Caregiving Tasks Refers to specific caregiving activities performed by young people in the context of family
illness/disability – YACS

It is composed by the following subscales:

− Instrumental: Refers to practical activities of daily living (e.g. transportation, managing
finances and supervising medications)
− Social-emotional: Refers to providing emotional support and companionship (e.g., ensuring
the ill parent is happy, gainfully occupied and safe)
− Personal-intimate: Refers to personal care tasks (e.g. toileting, changing dressings and
assisting with mobility)
− Domestic-household: Refers to basic domestic duties (e.g. laundry, cooking, cleaning) and
family care tasks (e.g. supervising other siblings)

Notes. YCOPI-R = Young Carer of Parents Inventory-Revised (Cox & Pakenham, 2014); YACS = The Youth
Activities of Caregiving Scale (Ireland & Pakenham, 2010). Adapted and modified from Cox & Pakenham, 2014;
Ireland & Pakenham, 2010.
589
 Youth chronic stress. The Chronic Stress Questionnaire for Children and Adolescents
(CSQ-CA) (de Bruin et al., 2017) was administered to examine chronic stress levels in youth. It is
composed by 19 items with higher scores indicating more chronic stress in the past three months
(e.g., “I feel that I have to do too many things at the same time”). All items are rated on a 4-point
scale (1 not true for me at all to 4 completely true for me). The CSQ-CA showed good reliability
(α = .87) and convergent and divergent validity (de Bruin et al., 2017).
Psychological flexibility. The short form Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth
(AFQ-Y8) (Greco et al., 2008; Schweiger et al., 2017) was used to assess youth psychological
flexibility. It is a child and adolescents self-report measure that examines the ability to contact the
present moment consciously and to change or persist in behavior when doing so serves valued ends.
It is composed of 8 items (e.g., “My life won’t be good until I feel happy”). All items are rated on
a 5-point scale (0 not at all true to 4 very true). The scale showed good reliability (α = .90), and
incremental, divergent and construct validity (Livheim et al., 2016). For this study, a total score
was obtained by summing the reverse ratings on all items, with higher scores indicating higher
psychological flexibility.
Internalizing Problems. The internalizing problem scale of the Youth Self-Report (YSR)
were used to assess emotional and behavioral functioning of children and adolescents (Achenbach
& Rescorla, 2001). The YSR internalizing problems scale reflects three dimensions:
anxious/depressed, withdrawn/depressed scale and somatic complaints. Items are rated on a 3-point
scale (0 not true, 1 somewhat or sometimes true and 2 very true or often true) and are summed to
obtain a total score for internalizing symptoms. The YSR has demonstrated sound psychometric
proprieties including test-retest reliability (.79 to .88), internal consistency (.67 to .83) and good
content, criterion-related and construct validity (Achenbach & Rescorla, 2001).
Data Analysis
All analyses were performed in IBM SPSS 24 by using the PROCESS macro v.3.4.
Following the hypothesized tripartite nature of caregiving within the FEF-R, we supposed that
illness severity would indirectly influence youth internalizing problems through five causally
linked serial multiple mediators: the three components of youth caregiving, youth chronic stress
and youth psychological flexibility. We tested serial multiple mediation models by switching the
sequence of the three components of youth caregiving. Some models yielded none, one or only two
indirect paths, whereas the model we selected produced the most numbers of indirect paths and,
590
most importantly, a significant indirect effect in the whole five mediators sequence. As depicted in
Figure 1, we choose the following sequence for the five mediators: caregiving experiences (M1),
caregiving tasks (M2), caregiving responsibilities (M3), youth chronic stress (M4), and, finally,
youth psychological flexibility (M5). Model 6 in Process macro allows to test direct and indirect
effects in a serial multiple mediation model by generating path coefficients and computing bias
corrected 95% confidence intervals (CIs) and five thousand random bootstrap samples (Hayes,
2017). Statistical significance is established when zero is not included in the 95% CI.

Figure 1. Tripartite nature of youth caregiving within the Family Ecology Framework-Revised
(FEF-R). Notes: dotted lines and ellipse represent variable and paths in the original model not
tested. Adapted and modified by Pakenham & Cox (2012b, 2015) and Pedersen & Revenson
(2005).

Results
Sample Characteristics
The sample consisted of 295 youth of chronically ill parents (42.7% male, with a mean age
of 17.61). Parental chronic illnesses or disabilities were classified according to the International
Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11) (World Health Organization, 2018) into: cancer
(37.6%), neurological diseases (18.3%), Type I and II diabetes (13.9%), mental illnesses (12.2%),
591
cardiovascular diseases (3.4%), autoimmune diseases (3.4%), gastrointestinal diseases (2.4%),
rheumatic diseases (2.4%), respiratory diseases (1.7%), infectious diseases (1.4%), physical
disabilities and musculoskeletal diseases (1.3%), liver diseases (1%) and others (.3 %). Almost all
youth (98 %) were native Italian.
Means, standard deviations, reliability and Pearson correlations among all variables
included in the tested models with the addition of youth age and gender are presented in Table 2.

Table 2.
Means, Standard Deviations, Correlations and Internal Consistency Among All Variables.

Variable Mean (SD) α 1 2 3 4 5 6 8 9

1. Illness severity 2.95 (.98)

2. Caregiving experiences 1.61 (.41) .78 .20**
3. Caregiving tasks 1.22 (.52) .91 .03 .38**
4. Caregiving 1.49 (.78) .84 .12* .47** .39**
5. Chronic stress 41.48 (8.01)
.85 .09 .43** .11 .28**
responsibilities
6. Psychological flexibility23.19 (5.51)
.77 -.02 -.32**-.11 -.21**-.55**
7. Internalizing problems 14.03 (9.00) .90 .02 .49** .11 .33** .63** -.66**
8. Youth gender (0 = f, 1 =.43 (.50) .85 -.01 -.22**-.16* -.02 -.25**.12 -.25**
9.
m)Youth age 17.61 (3.) .04 .06 .02 .04 .16** -.05 -.01 .07

Notes. ∗ p < .05, ∗∗ p < .01.

Internalizing Problems
As shown in Figure 2, the direct effects of illness severity on youth internalizing problems
(B = -.30, SE = .40, t = -.76, p = .45) was not significant. The total indirect effect was statistically
different from zero, B = 1.01, SE = .30, 95% CI [.445, 1.635] (see Table 3). In particular, the
indirect effect of illness severity on youth internalizing problems via caregiving experiences,
caregiving tasks, caregiving responsibilities, chronic stress and psychological flexibility in serial –
i.e. path indirect 21 – was significant, B = .01, SE = .01, 95% CI [.002, .025]. This confirms the
supposed tri-partite nature of caregiving and its importance in the inclusion within a model
examining youth adjustment to parental chronic illness. In fact, this model indicates that an increase
in parental illness severity is related to an increase in caregiving experiences (B = .09, SE = .03, p <
.01), which in turn is associated with an increase in youth caregiving tasks (B = .48, SE = .08, p <
592
.001). Sequentially, the increase in youth caregiving tasks is linked to an increase in caregiving
responsibilities (B = .36, SE = .09, p < .001) which, in turn, is related to an increase in youth chronic
stress (B = 2.15, SE = .76, p < .01). An increase in chronic stress reflects in a decrease in
psychological flexibility (B = -.42, SE = .04, p < .001). However, psychological flexibility is
ultimately connected to a decrease in youth internalizing problems (B = -.70, SE = .09, p < .001).

Figure 2. Serial mediation linking illness severity to internalizing problems. Notes: values outside
parentheses = path coefficients or unstandardized coefficients; values in parentheses =

bootstrapped standard errors (SEs). Dotted lines represent not significant paths.∗ p < .05, ∗∗ p <

.01, ∗∗∗ p < .001.

593
Table 3.
Path Coefficients and 95% Bootstrap Confidence Intervals Predicting Youth Internalizing Problems.
Caregiving Caregiving Psychologica
Caregiving Chronic Internalizing
Experience Responsibilit l Flexibility
Tasks (M2) Stress (M4) Problems (Y)
(M1) ies (M3) (M5)
95
Coeff 95 % Coeff 95 % Coeff 95 % Coeff 95 % 95 %
Coeff. % Coeff
. CI . CI . CI . CI CI
CI
-
Illness severity .09** .03, -.03 -.09, .03 -.06, -.30
1.09,
(X) (.03) .14 (.03) .04 (.05) .12 (.40)
.49
6.83* 5.64*
.68**
Caregiving .48** .34, .45, ** 4.14, ** 3.35,
*
Experience (M1) * (.08) .64 .90 (1.36 9.51 (1.16 7.92
(.11)
) )
.36** -1.70 - -
Caregiving .18, -1.45
* (1.06 3.80, 3.12,
Tasks (M2) .54 (.85)
(.09) ) .40 .22
Caregiving 2.15*
.65, .65 -.56,
Responsibilities *
3.65 (.61) 1.85
(M3) (.76)
-
.32**
Chronic Stress .42** -.50, .19,
*
(M4) * -.35 .44
(.06)
(.04)
-
Psychological .70** -.87,
Flexibility (M5) * -.53
(.09)
29.51 25.5 40.56 37.3
1.37* 9.29* .97,
1.19, .52** .22, -.13 -.54, *** 3, *** 8,
Constant ** (4.22 17.6
1.54 * (.15) .81 (.21) .28 (2.02 33.4 (1.61 43.7
(.09) ) 0
) 9 ) 4
R2 = .15, R2 = .28, 2
R = .20, R 2
R2 = .62,
R2 = .04,
F(2,220) = F(3,219) = F(3,219) = =.36,F(1,221 F(6,216) =
F(1,221) =
19.28, p < 28.05, p < 18.25, p < )= 125.55, p 57.83,p <
9.96, p < .01
.001 .001 .001 < .001 .001

594
 Tabla 1. Continuación.

Indirect Effects Coeff. 95 % CI

Total Indirect Effect 1.01 (.30) .44, 1.64
Ind 1 X →Experiences (M1) → Y .50 (.18) .18, .89
Ind 2 X → Tasks (M2)→ Y .04 (.06) -.06, .20
Ind 3 X → Responsibilities (M3)→ Y .02 (.04) -.05, .13
Ind 4 X →Experiences (M1) → Tasks (M2)→ Y -.06 (.04) -.16, .02
Ind 5 X →Experiences (M1) → Responsibilities (M3)→ Y .04 (.04) -.03, .13
Ind 6 X →Experiences (M1) → Stress (M4)→ Y .19 (.08) .06, .37
Ind 7 X → Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Y -.01 (.01) -.04, .01
Ind 8 X → Tasks (M2)→ Stress (M4)→ Y .02 (.02) -.02, .07
Ind 9 X → Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Y .02 (.03) -.05, .09
Ind 10 X →Experiences (M1) → Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Y .01 (.01) -.01, .04
Ind 11 X →Experiences (M1) → Tasks (M2)→ Stress (M4)→ Y -.02 (.02) -.06, .00
Ind 12 X →Experiences (M1) → Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Y .04 (.02) .01, .09
Ind 13 X → Experiences (M1) → Stress (M4)→ Flex (M5)→ Y .18 (.07) .06, .34
Ind 14 X → Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Y -.01 (.01) -.03, .01
Ind 15 X → Tasks (M2)→ Stress (M4)→ Flex (M5)→ Y .01 (.02) -.02, .06
Ind 16 X → Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Flex (M5)→ Y .02 (.03) -.04, .08
Ind 17 X→ Experiences (M1)→ Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Stress
.01 (.01) .00, .03
(M4)→ Y
Ind 18 X→ Experiences (M1)→ Tasks (M2)→ Stress (M4)→ Flex (M5)→ Y -.02 (.02) -.06, .00
Ind 19 X→ Experiences (M1)→ Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Flex (M5)→
.04 (.02) .01, .09
Y
Ind 20 X→ Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Stress (M4)→ Flex (M5)→ Y -.01 (.01) -.03, .01
Ind 21 X→ Experiences (M1)→ Tasks (M2)→ Responsibilities (M3)→ Stress
.01 (.01) .00, .03
(M4)→ Flex (M5)→ Y

Notes. ∗ p < .05, ∗∗ p < .01, ∗∗∗ p < .001. Coeff. = path coefficient or unstandardized coefficient.

Of all the other specific indirect effects, the indirect effect of illness severity on internalizing
problems via caregiving experiences alone – i.e. path indirect 1 – was significant, B = .50, SE =
.18, 95% CI [.182, .886]. The indirect effect of illness severity on youth internalizing problems via
caregiving experiences and chronic stress in serial – i.e. path indirect 6 – was significant as well,
B = .19, SE = .08, 95% CI [.064, .366]. Also, the indirect effect of illness severity on youth
internalizing problems via caregiving experiences, caregiving responsibilities and chronic stress
595
and in serial – i.e. path indirect 12 – was significant, B = .04, SE = .02, 95% CI [.007, .094].
Moreover, the indirect effect of illness severity on youth internalizing problems via caregiving
experiences, chronic stress and psychological flexibility in serial – i.e. path indirect 13 – was
significant, B = .18, SE = .08, 95% CI [.062, .344]. The indirect effect of illness severity on youth
internalizing problems via caregiving experiences, caregiving tasks, caregiving responsibilities and
chronic stress in serial – i.e. path indirect 17 – was also significant, B = .01, SE = .01, 95% CI
[.002, .027]. Finally, the indirect effect of illness severity on youth internalizing problems via
caregiving experiences, caregiving responsibilities, chronic stress and psychological flexibility in
serial – i.e. path indirect 19 – was significant, B = .04, SE = .02, 95% CI [.007, .085].
In addition to the full serial mediation, these analyses revealed that all significant indirect
paths ran through caregiving experiences. The overall model accounted for 62% of the variance in
the internalizing problems score, R2 = .62, F(6, 216) = 57.83, p < .001.

Discussion

This study confirmed the hypothesized tripartite nature of youth caregiving by exploring
the role of the psychosocial caregiving components – i.e. caregiving responsibilities and caregiving
experiences – and of specific care tasks in shaping youth adjustment within the FEF-R. The results
of path analyses indicated that the adverse effects of parental illness on youth adjustment were
serially mediated by youth caregiving experiences, caregiving tasks, caregiving responsibilities,
chronic stress, and psychological flexibility in that order. Noteworthy, caregiving
responsibilities confirmed its key role in shaping youth psychosocial adjustment. In fact, a
significant total indirect effect of the whole five mediators sequence in the tested models emerged
only when caregiving responsibilities was the bridge between the tripartite components of
caregiving and the other mediators linking illness severity to youth internalizing problems.
Caregiving experiences alone had in indirect effect on youth internalizing problems, caregiving
tasks was highlighted as a serial mediator between caregiving responsibilities and
experiences. These results reflect the costs of caregiving that have been previously reported in the
young caregiving literature (Ireland & Pakenham, 2010; Pakenham & Cox, 2012a, 2012b; 2014,
2015; Pakenham et al. 2006, 2007) and have clinical implications with respect to the need for
interventions that mitigate adverse and cultivate positive effect of youth caregiving.
596
 This study has some limitations that should be discussed. First, the present study included
a convenience sampling which limits the generalizability of the findings. Second, using the macro
PROCESS for path analysis only permitted to test for observed variables and constrained to use
mean scores for each of the tripartite components of youth caregiving while other structural
equation modeling programs could have permitted to consider the three components of youth
caregiving as latent variables (Hayes et al., 2017).
Despite these limitations, this study has several strengths. It was the first in the young carers
field to clarify both theoretically and empirically the construct of youth caregiving into three
measurable components embedded within a broader conceptual framework of the effects of
parental illness on youth. In fact, the YCOPI-R (Cox & Pakenham, 2014; Landi et al., 2020;
Pakenham et al., 2006) and the YACS (Ireland & Pakenham, 2010) confirmed to be standardized
and psychometrically solid measures related to important and theoretical formulations of young
caregiving.
Future studies should urther disentangle the effect of each caregiving components on each
other and their simultaneous impact on youth outcomes. Moreover, the relationship of other
possible mediators and moderators to the tripartite components of caregiving within the FEF-R
should be explored – for example, the mediating role of benefit finding has only been examined
with the caregiving responsibilities component but not with all the other components of youth
caregiving at the same time. Finally, future studies should include longitudinal assessment in order
to confirm causality of results over time.
Conclusion
This study represents an important advancement in the creation of an empirically supported
framework to understand the impact of parental illness on youth psychosocial adjustment. This
manuscript innovatively clarified the nature of youth caregiving by examining its tripartite structure
within the FEF-R. Results indicated that youth caregiving is a tripartite construct related to both
youth adjustment outcomes, thereby have clinical implications with respect to the need for
interventions that mitigate adverse and cultivate positive effect of youth caregiving.

References

597
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for ASEBA School-Age Forms & Profiles.
Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.
Barkmann, C., Romer, G., Watson, M., & Schulte-Markwort, M. (2007). Parental physical illness
as a risk for psychosocial maladjustment in children and adolescents: epidemiological
findings from a national survey in Germany. Psychosomatics, 48(6), 476-481. doi:
10.1176/appi.psy.48.6.476
Chikhradze, N., Knecht, C., & Metzing, S. (2017). Young carers: growing up with chronic illness
in the family-a systematic review 2007-2017. Journal of Compassionate Health Care, 4(1),
1-12. doi: 10.1186/s40639-017-0041-3
Cox, S. D., & Pakenham, K. I. (2014). Confirmatory factor analysis and invariance testing of the
Young Carer of Parents Inventory (YCOPI). Rehabilitation Psychology, 59(4), 439-452.
doi: 10.1037/a0035860
de Bruin, E. I., Sieh, D. S., Zijlstra, B. J., & Meijer, A. M. (2017). Chronic childhood stress:
Psychometric properties of the Chronic Stress Questionnaire for Children and Adolescents
(CSQ-CA) in three independent samples. Child Indicators Research, 1-18. doi:
10.1007/s12187-017-9478-3.
Greco, L. A., Lambert, W., & Baer, R. A. (2008). Psychological inflexibility in childhood and
adolescence: Development and evaluation of the Avoidance and Fusion Questionnaire for
Youth. Psychological Assessment, 20(2), 93. doi: 10.1037/1040-3590.20.2.93.
Hayes, A. F., Montoya, A. K., & Rockwood, N. J. (2017). The analysis of mechanisms and their
contingencies: PROCESS versus structural equation modeling. Australasian Marketing
Journal, 25(1), 76-81. doi: 10.1016/j.ausmj.2017.02.001
Ireland, M. J., & Pakenham, K. I. (2010). The nature of youth care tasks in families experiencing
chronic illness/disability: Development of the Youth Activities of Caregiving Scale (YACS).
Psychology and Health, 25(6), 713-731. doi: 10.1371/journal.pone.0156967
Landi, G., Boccolini, G., Giovagnoli, S., Pakenham, K. I., Grandi, S., & Tossani, E. (2020).
Validation of the Italian Young Carer of Parents Inventory-Revised (YCOPI-R). Disability
and Rehabilitation, 1-12. doi: 10.1080/09638288.2020.1780478
Livheim, F., Tengström, A., Bond, F. W., Andersson, G., Dahl, J., & Rosendahl, I. (2016).
Psychometric properties of the Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth: A
psychological measure of psychological inflexibility in youth. Journal of Contextual
598
 Behavioral Science, 5(2), 103-110. doi: 10.1016/j.jcbs.2016.04.001
Nagl‐Cupal, M., Daniel, M., Koller, M. M., & Mayer, H. (2014). Prevalence and effects of
caregiving on children. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2314-2325. doi:
10.1016/j.adolescence.2018.03.001
Pakenham, K. I., Bursnall, S., Chiu, J., Cannon, T., & Okochi, M. (2006). The psychosocial impact
of caregiving on young people who have a parent with an illness or disability: Comparisons
between young caregivers and noncaregivers. Rehabilitation Psychology, 51(2), 113-126.
doi:10.1037/0090-5550.51.2.113
Pakenham, K. I., Chiu, J., Bursnall, S., & Cannon, T. (2007). Relations between social support,
appraisal and coping and both positive and negative outcomes in young carers. Journal of
Health Psychology, 12(1), 89-102. doi: 0.1177/1359105307071743
Pakenham, K. I., & Cox, S. (2012a). Test of a model of the effects of parental illness on youth and
family functioning. Health Psychology, 31, 580–590. doi: 10.1037/a0026530
Pakenham, K. I., & Cox, S. (2012b). The nature of caregiving in children of a parent with multiple
sclerosis from multiple sources and the associations between caregiving activities and youth
adjustment overtime. Psychology & Health, 27(3), 324-346. doi:
10.1080/08870446.2011.563853
Pakenham, K. I., & Cox, S. (2014). The effects of parental illness and other ill family members on
the adjustment of children. Annals of Behavioral Medicine, 48(3), 424-437. doi:
10.1007/s12160-014-9622-y
Pakenham, K. I., & Cox, S. (2015). The effects of parental illness and other ill family members on
youth caregiving experiences. Psychology & Health, 30(7), 857-878. doi:
10.1080/08870446.2014.1001390
Pedersen, S., & Revenson, T. A. (2005). Parental illness, family functioning, and adolescent well-
being: A family ecology framework to guide research. Journal of Family Psychology, 19(3),
404-419. doi: 10.1037/0893-3200.19.3.404
Schweiger, M., Ristallo, A., Oppo, A., Pergolizzi, F., Presti, G., & Moderato, P. (2017). Ragazzi
in lotta con emozioni e pensieri: la validazione della versione italiana dellʼAvoidance and
Fusion Questionnaire for Youth (I-AFQ-Y). Italian Journal of Cognitive and Behavioural
Psychotherapy, 22 (2).

599
Sieh, D. S., Meijer, A. M., Oort, F. J., Visser-Meily, J. M. A., & Van der Leij, D. A. V. (2010).
Problem behavior in children with a chronically ill parent: A meta-analysis. Clinical Child
and Family Psychology Review, 3, 384-397. doi: 10.1007/s10567-010-0074-z
World Health Organization. (2018). International classification of diseases for mortality and
morbidity statistics (11th Revision). Retrieved from https://icd.who.int/browse11/l-m/en
Worsham, N. L., Compas, B. E., & Sydney, E. Y. (1997). Children’s coping with parental illness.
Handbook of children’s coping: Linking theory and intervention (pp. 195–213). New York:
Plenum Press.

600
 CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y ESTIGMA INTERNALIZADO EN PACIENTES
CON TRASTORNO BIPOLAR”
ILLNESS AWARENESS AND INTERNALISED STIGMA IN PATIENTS WITH
BIPOLAR DISORDER
Paulín Fernández Verónica *, Zapata Telléz Jessica ** y Ortega Ortíz Hiram***
*Maestra en Psicología Clínica; **Docente del Posgrado Universidad de las Américas A.C.; ***
Investigador Instituto Nacional Psiquiatría “Ramóm de la Fuente Muñiz”

Resumen

Introducción: El Trastorno Bipolar (TBP) afecta aproximadamente al 1.5% de la población

mundial, es de las enfermedades mentales más estigmatizadas y que genera mayor Estigma
Internalizado (EI). La Conciencia de Enfermedad (CE) correlaciona positiva o negativamente con
el EI dependiendo del estatus clínico del padecimiento; sin embargo, existe poca información
respecto a esta correlación en TBP en estado eutímico.Objetivo: Establecer si existe correlación
entre la Conciencia de Enfermedad y el Estigma Internalizado en una muestra de pacientes
diagnosticados con Trastorno Bipolar en estado eutímico. Muestra: Participaron 60 pacientes
externos en control con diagnóstico de TBP en estado eutímico, seleccionados mediante muestreo
por criterio, que cumplieron los criterios de inclusión, de un hospital psiquiátrico de tercer nivel de
la Ciudad de México, alfabetas, edades entre los 18-75 años que aceptaron participar en el estudio,
con mínimo 6 meses de diagnóstico y sin comorbilidades de eje 1. Instrumentos: Escala de
Conciencia de Enfermedad (Scale Insight Birchwoo et. al., 1994), validada al castellano
(Camprubi, 2008) y Escala de Estigma Internalizado (Internalized Stigma Scale de King et. al.,
2007) validada en México. Se realizó analisis de correlación de Pearson. Resultados: Se encontró
alta CE en un 63.3% de los pacientes y alto EI en un 25%. En el análisis estadístico no se encontró
significativa correlación entre ambas escalas globales; sin embargo, en el análisis de correlación
entre las subescalas de ambos instrumentos se encontró una significativa correlación positiva entre
las dimensiones de conocimiento de enfermedad (CE) vs divulgación y discriminación (EI).
Conclusiones: Se encontraron altos niveles de CE y bajos de EI; de manera particular, el que tenga
mejor conocimiento sobre su enfermedad repercute en mayor EI, principalmente dificulta la
divulgación sobre su padecimiento e incrementa la percepción de discriminación.
601
Palabras clave: conciencia de enfermedad, estigma internalizado, trastorno bipolar.

Abstract

Introduction: Bipolar Disorder (BPD) affects approximately 1.5% of the world population, it is
one of the most stigmatized mental illnesses and that generates the highest Internalized Stigma
(IE). Disease Awareness (CE) correlates positively or negatively with IE according to the clinical
status of the disease; however, there is little information regarding this correlation in TBP in the
euthymic state. Objective: To establish whether there is a correlation between Illness Awareness
and Internalized Stigma in a sample of patients diagnosed with Bipolar Disorder in euthymic
state.Sample: 60 outpatients in control with a diagnosis of TBP in euthymic state participated,
selected by criterion sampling, who met the inclusion criteria, from a third level psychiatric hospital
in Mexico City, literate, ages between 18-75 years who agreed to participate in the study, with at
least 6 months of diagnosis and without axis 1 comorbidities. Instruments: Insight Scale (Scale
Insight Birchwood et. al.,1994) validated in Spanish (Camprubi, 2008) and the Internalized Stigma
Scale (King et. al. 2007) validated in Mexico. A Pearson correlation analysis was performed.
Results: High CE was found in 63.3% of the patients and high IE in 25%. In the statistical analysis,
no significant correlation was found between both global scales; However, in the correlation
analysis between the subscales of both instruments, a significant positive correlation was found
between the dimensions of knowledge of the disease (CE) vs disclosure and discrimination (IE).
Conclusions: High levels of CE and low levels of IE were found; in a particular way, those who
have better knowledge about their disease have a greater impact on IE, mainly making it difficult
to disclose their condition and increase the perception of discrimination.
Keywords: insight, internalized stigma, bipolar disorder.

Introducción

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011), las enfermedades

mentales son una causa importante de morbilidad mortalidad a nivel mundial, estimando que
contribuyen con un 13% del total de las enfermedades, siendo una de las tres primeras causas de
mortalidad entre los 15-35 años incluyendo los suicidios (IESM-OMS, 2011, p. 9).
602
 En otro estudio, la OMS reporta que, dentro de las 10 enfermedades de alto costo a nivel
mundial, 4 son de enfermedades mentales y dentro de estas se encuentra el Trastorno Bipolar
(Campuzano et al., 2014).
Trastorno Bipolar
El Trastorno Bipolar (TBP) afecta a casi 2% de la población mundial (OMS, 2011), en
México de acuerdo a la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (2000) se reportó un
estimado de 1.3% de la población total con este padecimiento, lo cual nos daría cifras de 1,310
mil pacientes aproximadamente.
Generalmente se presenta en personas jóvenes, entre los 20 y los 30 años, y la prevalencia es
equivalente entre hombre y mujeres.
Es una enfermedad mental severa, crónica e incapacitante que se caracteriza por oscilaciones
impredecibles del estado de ánimo que van desde la manía (o hipomanía) a la depresión, en el caso
de la manía e hipomanía, las manifestaciones suelen presentarse con incremento de la actividad
psicomotríz, extroversión social desproporcionada, menor necesidad de dormir, impulsividad, en
ocasiones irritabilidad, afección en la capacidad de juicio, grandilocuencia y estado de ánimo
expansivo. En la manía grave pueden presentarse ideas delirantes y paranóides, con un gran
deterioro en el funcionamiento social y ocupacional. Su durabilidad es de por lo menos de una
semana.
En el caso de la depresión, predomina la tristeza, pérdida del interés, incapacidad para
experimentar placer e ideas de muerte entre otras (DSM-5, 2014, p. 71).
Las personas con TBP tienen una incidencia muy alta de suicidio, del 30 al 50% lo intentan
y del 15 al 20% lo logran. (Grande et al., 2015, p. 3)
Requiere tratamiento de por vida para su control, que consiste en tratamiento
psicofarmacológico (Bravo et al., 2013. P. e2). Más recientemente se han incorporado las
intervenciones psicosociales, básicamente de tipo Psicoeducación, la terapia de ritmo interpersonal
y social, la terapia cognitivo-conductual y la terapia centrada en la familia (Grande et al., 2015, p.
5).
Estigma Internalizado en el Trastorno Bipolar
“El estigma psiquiátrico se refiere a las actitudes negativas estereotipadas e interiorizadas
típicas contra personas etiquetadas como enfermos mentales” (Hawke, et. al., 2013; cita a Corrigan,
et. al., 2011).
603
 Se definen tres tipos que se entrelazan, estructural, social y estigma internalizado. El estigma
estructural son las políticas y prácticas de las instituciones, en la postura de poder, que limitan
sistemáticamente los derechos y oportunidades para las personas que viven con enfermedades
mentales. El estigma social, alude al proceso de grandes grupos sociales que respaldan los
estereotipos sobre las personas con padecimientos etiquetados y actúan en contra de ellos. El
estigma internalizado o autoestigma (EI) es la interiorización de actitudes sociales y prácticas
discriminatorias (Hawke, et. al., 2013) con una percepción subjetiva de devaluación, marginación,
secreto, vergüenza, que genera efectos desfavorables como: profunda adversidad psicológica,
desmoralización, desesperanza, baja autoestima y autoeficacia, adaptación social deteriorada,
desempleo, pérdida de ingresos, menor adherencia a la medicación psiquiátrica y limitada apoyo
social. (Boyd, 2014)
Conciencia de Enfermedad y el TBP
La Conciencia de Enfermedad (CE) aplica a todas las enfermedades, tanto mentales como
somáticas, es la actitud que tiene el paciente cuando expresa cambios secundarios a una
enfermedad (Dam, 2006; cita a Jaspers, 1997).
David (1990) lo conceptualizó en tres dimensiones: 1) la conciencia de padecer una
enfermedad mental, 2) la capacidad de reetiquetar eventos anormales, las alucinaciones y delirios,
y 3) la aceptación de la necesidad de tratamiento.
Dentro de las enfermedades mentales, la CE se ha estudiado principalmente en la
esquizofrenia (Dam, 2006) y en la psicosis (Andreu, 2018). En las dos últimas décadas ha surgido
el interés por investigar la CE en el TBP; la mayoría de los estudios han investigado la CE en
muestra de pacientes con TBP en diversos estadíos; así como, con el antecedente de psicosis,
encontrando prácticamente en todos una menor conciencia de enfermedad en las fases maniacas y
mixtas; así como, en los individuos con antecedentes de psicosis.
Conciencia de Enfermedad y Estigma Internalizado
Considerando lo anteriormente comentado con respecto a la CE y el EI, se puede explicar
que la CE es un factor que “ayuda” al paciente que padece una enfermedad mental a entender lo
que experimenta; así mismo, que pueda relacionarse positivamente en su entorno y a su vez pueda
entender las etiquetas sociales que por mucho tiempo se han atribuido a los padecimientos
mentales.

604
Objetivo general
Establecer si existe correlación entre la Conciencia de Enfermedad y el Estigma
Internalizado en una muestra de pacientes diagnosticados con Trastorno Bipolar en estado
eutímico.
Objetivos específicos
Describir la Conciencia de Enfermedad en una muestra de pacientes diagnosticados con
Trastorno Bipolar.
Describir el Estigma Internalizado en la muestra de pacientes diagnosticados con Trastorno
Bipolar.
Objetivo secundario
Investigar la correlación entre la variables clínico demográficas vs la Conciencia de
Enfermedad y Estigma Internalizado.

Método
Población
El estudio se realizó en pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I y II en estado
eutímico en control en la Clínica de Trastornos Afectivos del Instituto Nacional de Psiquiatría
“Ramón de la Fuente Muñiz”, de alta especialidad en la Ciudad de México.
Muestra
60 pacientes
Instrumentos
Consentimiento informado, ficha de identificación: datos socidemográficos, clínicos.
Instrumentos Clinimétricos empleados:
La versión en español de la Insight Scale (IS) validada por Camprubi en España en 2008 y
que es una modificación de la escala de Birchwood et. al. (1994), con tres subescalas: conciencia
de síntomas, conocimiento de enfermedad y necesidad de tratamiento.
Para la medición de Estigma Internalizado se utilizó The Internalized Stigma Scale
desarrollada King et. al. (2007). Validado en el Instituto Jalisciense de Salud Mental, México
(Flores et al., 2011), con tres subescalas: discriminación, divulgación, aspectos positivos de la
enfermedad.

605
Tipo de muestreo
Por criterio
Criterios de inclusión
• Diagnóstico de trastorno bipolar tipo 1 o 2.
• Con atención mínima de seis meses
• Presencia de remisión sintomática por al menos 8 semanas.
• Edad de 18 a 75 años.
• Ambos sexos.
• Alfabetas
Criterios de exclusión
• Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos del Eje 1.
• Diagnóstico de algún trastorno de personalidad.
• Diagnóstico de algún tipo de discapacidad intelectual o enfermedad neurodegenerativa que
implique deterioro cognitivo.
• Haber recibido terapia electroconvulsiva en el año previo a la inclusión en el estudio.
• Debilidad visual y/o auditiva
Procedimiento
Previa autorización del comité de ética, se reclutaron los pacientes del 11 de octubre al 25
de noviembre de 2019, en el área de la consulta externa de la Clínica de Trastornos Afectivos; los
médicos psiquiatras tratantes remitieron a los candidatos que cumplieron con los criterios de
inclusión. Se les proporcionó el consentimiento informado y los dos cuestionarios de
autoaplicación.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio no experimental, observacional, analítico y correlacional.
Análisis estadístico
Constructos: Coeficiente de correlación de Pearson
Variables clínico demográficas: Chi cuadrada

Resultados

606
 De los 60 pacientes con diagnóstico de TBP, 47 (78,3%) fueron mujeres (n=47) y 13
(21,7%) fueron hombres.
La distribución por grupos de edad con rango de 18 a 71 años, promedio de 43,7 años.
El 68,3% (n=41) fueron solteros y solteras, 18,3% (n=11) casados y 11,6% (n=7) en
concubinato.
La escolaridad de los pacientes estudiados, observando que un 43,3% (n=26) mencionaron
tener hasta nivel medio superior o carrera técnica y la mayoría 56,7% (n=34) expresó contar con
estudios superiores.
En referencia a las intervenciones psicosociales, el 52% recibió Psicoeducación y el 62%
psicoterapia.
El 25% de los pacientes negaron haber sido hospitalizados por el TBP, 56,7% refirieron de
1 a 3 hospitalizaciones y el 18,3% más de 3 hospitalizaciones.
El 65% de los participantes negó haber interrumpido su tratamiento, el 28,3% respondió
haberlo suspendió y 6,7% no respondió.
Conciencia de Enfermedad (CE)
La escala Conciencia de Enfermedad (Insight Scale), versión en español, mostró que un
63,3% de los participantes tuvieron un puntaje mayor o igual a 9 que corresponde a una adecuada
conciencia de enfermedad.
Estigma Internalizado (EI)
El punto de corte de la escala de EI, se estableció en 67 puntos o más como “estigma alto”,
de acuerdo a este criterio en la muestra un 25% (n=15) tuvo estigma internalizado alto.
Asociación entre la Conciencia de Enfermedad y el Estigma Internalizado
Analizando los datos de los puntajes totales de ambas escalas considerando como variable
independiente la Conciencia de Enfermedad y como variable dependiente al Estigma Internalizado,
no se observó correlación en cuanto a la hipótesis principal: los pacientes con mayor conciencia de
enfermedad tendrían mayor estigma internalizado; los resultados de acuerdo al análisis de
correlación bivariada se muestra en la tabla 3, donde se puede observar que a pesar de la correlación
positiva (r = 0,245); esta no fue significativa (p = 0,059).

607
 Tabla 3
Correlación entre escalas globales*

Categoría Correlación Frecuencia

Significancia (p)
Conciencia de enfermedad vs
Estigma internalizado 0,245 0,059

*Correlación Pearson

Sin embargo, cuando se evaluó la correlación entre las subescalas del cuestionario de
Conciencia de Enfermedad y el Estigma Internalizado global, se encontró que la subescala de
Conocimiento de Enfermedad la correlación fue significativa (r = 0,393, p = 0,014), las otras dos
subescalas no presentaron significancia estadística.
En el análisis de correlación entre las subescalas de CE y subescalas de EI sólo dos resultaron
con significancia estadística y fueron las siguientes:
Las correlaciones de Pearson entre la subescala Conocimiento de Enfermedad (de la escala
CE) vs Discriminación (de la escala EI) fue moderada pero significativa (r = 0,413, p = 0,001); así
mismo, la subescala de Conocimiento de Enfermedad (de la escala de CE) vs la subescala de
Divulgación (de la escala EI) la correlación fue significativa (r = 0,313, p = 0,015).
Esto significa que a mayor Conocimiento de Enfermedad existe una mayor percepción de ser
discriminado (a); así como, mayor tendencia a evitar hablar sobre su padecimiento.
Con respecto a la asociación entre las variables clínico demográficas y la CE, no se encontró
ninguna asociación significativa.
En el caso de la asociación entre las variables clínico demográficas vs los resultados de EI,
sólo se encontró asociación significativa entre la variable de antecedente de Psicoeducación con
bajo nivel de EI, (X2 = 5, gl = 1; p = 0,025). Esto quiere decir que los pacientes con antecedente de
Psicoeducación tienen bajo Estigma Internalizado en la muestra estudiada.

608
 Discusión

La distribución por sexo que se reporta en la literatura (Grande, 2015; Hillty, 2006) es
semejante TBP; sin embargo, en este estudio hay un franco predominio de mujeres, 72,5% con
TBP-I y 90% con TBP-II, esto probablemente refleja que en nuestro medio las mujeres busquen
atención médica con más frecuencia.
Respecto a la edad de diagnóstico se reporta que es más frecuente en adultos jóvenes
(Kessler et al., 2015); la presente investigación coincide con una edad promedio de diagnóstico a
los 30 años. El 70% de los participantes fueron solteros y solteras, cifra semejante con las
reportadas en la literatura (Hillty, 2006).
Un hallazgo que llama la atención es el nivel de escolaridad de la muestra, que es de 56,6%
con estudios superiores, que resulta tres veces mayor que el 18,6% reportado a nivel nacional
(INEGI, 2015), podría explicarse que con un mayor nivel sociocultural se tenga mayor interés de
solicitar atención médica en un hospital de alta especialidad.
El objetivo principal de este estudio fue analizar si existía correlación entre los constructos:
CE y EI en pacientes con TBP, considerando como variable independiente a la Conciencia de
Enfermedad, no se encontró correlación significativa entre ambos; la mayoría de la bibliografía
existente que analiza esta correlación en padecimientos psiquiátricos, reporta una correlación
positiva de manera significativa entre ambos; sin embargo, estos estudios se han realizado
predominantemente en esquizofrenia y psicosis y en diversos estadíos clínicos (Hasson-Ohayon,
2012; Mishra et al., 2009; Soroka et al., 2017; Staring et al., 2009).
El presente estudio es original, ya que el grupo de esta investigación es exclusivo de
pacientes con TBP en estado eutímico, que es en el que se asocia a mayor conciencia de enfermedad
(Ozdemir et al., 2018).
Probablemente no se confirmó la hipótesis por las características de los participantes de la
muestra; más de la mitad (53,3%) tuvieron más de 10 años de evolución con un promedio de 13
años; igualmente más de la mitad (56,7%) con escolaridad a nivel superior, además de que no
resulta ser una muestra representativa de la población con este padecimiento, ya que son pacientes
que acuden a control a un centro de atención especializada de tercer nivel, estas características
señaladas podrían conferir elementos para un mejor conocimiento y aceptación de su enfermedad;
así como, una menor propensión a altos niveles de estigma internalizado. Sin embargo, cuando se
609
evaluó la relación entre cada una de las subescalas del inventario Conciencia de Enfermedad vs
Estigma Internalizado global, hubo correlación positiva estadísticamente significativa entre la
subescala Conocimiento de Enfermedad y Estigma Internalizado global.
Este resultado sugiere que a mayor aceptación de la enfermedad existe mayor riesgo de
Estigma Internalizado.
En el análisis entre las tres subescalas de CE vs las tres subescalas de EI, la subescala de
Conocimiento de Enfermedad se correlacionó positivamente de manera significativa, con
intensidad leve, con la subescala de Divulgación; lo que significa que los individuos a mayor
Conocimiento de Enfermedad evitan hablar de su padecimiento.
Asimismo, correlacionó positivamente de manera significativa con una intensidad
moderada, la subescala de Conocimiento de Enfermedad (escala CE) vs Discriminación (escala
EI); lo anterior significa que, a mayor conocimiento de enfermedad, la persona percibe mayor
discriminación (es la asociación entre las percepciones del mundo exterior y las representaciones
dentro del mundo interno de la persona). Resulta lógico que evitar la divulgación del padecimiento,
sea una medida para evitar sentirse discriminado, por consecuencia estigmatizado.
Conclusiones
• No se encontró una correlación positiva significativa entre CE y EI globales.
• En el grupo de estudio se encontraron niveles altos de CE en el 63,3% y de EI en un 25%
• Subescalas CE vs EI global, se encontró una correlación positiva significativa entre la
subescala de Conocimiento de Enfermedad y EI global.
• Entre las subescalas de CE vs las subescalas de EI, hubo una correlación positiva
significativa entre: Conocimiento de Enfermedad y las subescalas de Discriminación y
Divulgación.

Referencias

Anderson, I., Haddad, P. y Scott, J. (2012). Bipolar Disorder. British Medical Journal, 345, e8508.
doi:10.1136/bmj.e8508
Andreu, M., Vilaplana, A., Pedrós, A. y Martínez, P. (2018). Insight, sintomatología
funcionamiento neurocognitivo en pacientes con psicosis. Revista Asociación Española
Neuropsiquiatría, 38(134), 491-508 doi:10.4321/S0211-57352018000200008
610
Bravo, M., Lahera, G., Lalucat, L. y Fernandez-Liria, A. (2013). Guía de práctica clínica sobre el
trastorno bipolar: tratamiento farmacológico y psicosocial. Medicina Clínica, 141(7), 305-
e1 doi:10.1016/j.medcli.2013.05.023
Bond, K. y Anderson, I. (2015). Psychoeducation for relapse prevention in bipolar disorder: a
systematic review of efficacy in randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 17, 349–
362
Boyd, J., Adlerc, E., Otilingama, P. y Petersa, T. (2014). Internalized Stigma of Mental Illness
(ISMI) Scale: A multinational review. Comprehensive Psychiatry, 55, 221–231
Birchwood, M., Smith, J., Drury, V., Healy, J., Macmillan, F. y Slade, M. (1994). A self-report
Insight Scale for psychosis: reliability, validity and sensitivity to change. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 89, 62-67. doi:10.1111/j.1600-0447.1994.tb01487.x
Campuzano, J., Hernández-Álvareza, A., González, M. y Hernández-Giróna, C. (20014).
Tendencia de la mortalidad por trastornos mentales: un panorama epidemiológico en
México (1980-2011). Revista de la Facultad de Medicina de la U.N.A.M., 57(3), 22-30.
Camprubi, N., Almela, A. y Garre-Olmo, J. (2008). Propiedades psicométricas de la validación
española de la Insight Scale (IS). Actas Españolas de Psiquiatría, 36(6), 323-330 .
Cuhadar, D. y Cam, M. (2014). Effectiveness of Psychoeducation in Reducing Internalized
Stigmatization in Patients With Bipolar Disorder. Archives of Psychiatric Nursing, 28, 62–
66. Doi:10.1016/j.apnu.2013.10.008
David, A. (1990). Insight and Psychosis. British Journal of Psychiatry, 156, 798- 880.
doi:10.1192/bjp.156.6.798
Dam, J. (2006). Insight in schizophrenia: A review. Nordic Journal of Psychiatry, 60, 114-120.
doi:10.1080 / 08039480600600185
Flores, S., Medina, R. y Robles, R. (2011). Estudio de traducción al español y evaluación
psicométrica de una escala para medir el estigma internalizado en pacientes con trastornos
mentales graves. Salud Mental, 34, 333-339.
Grande, I., Berk, M., Birmaher, B. y Vieta, E. (2015). Bipolar disorder. Published Online,
doi:10.1016/ S0140-6736(15)00241-X
Hawke, L., Parikh, S. y Michalak, E. (2013). Stigma and bipolar disorder: A review of the
literature. Journal of Affective Disorders, 150, 181-191.

611
Hilty, D., Leamon, M., Lim, R., Kelly, R. y Hales, R. (2006). A review of bipolar disorder in adults.
Psychiatry, 3(9), 43-55. Recuperado de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2963467/
Kessler, R., Berglund P, Demler O., Jin, R., Merikangas, K. y Walters, E. (2005). Lifetime
Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives General Psychiatry, 62(6), 593-602.
doi:10.1001/archpsyc.62.6.593
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). (2015). Características Educativas de la
Población (onLine). Recuperado de https://www.inegi.org.mx/temas/educacion/
Látalová, K. (2012). Insight in Bipolar Disorder. Psychiatry Quarterly, 83, 293-310.
doi:10.1007/s11126-011-9200-4
Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V, 2014). Clasificación de los
trastornos mentales [versión electrónica]. American Psychiatric Association (APA).
Recuperado el 20 de febrero de 2019 en:
https://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-consulta-
manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf
Marková, I. y Berrios, G. (1992). The assessment of insight in clinical psychiatry: a new scale.
Acta Psychiatry Scandinavica, 86, 159-164.
Mishra, D., Alreja, S., Sengar, K. y Singh, A. (2009). Insight and its relationship with stigma in
psychiatric patients. Industrial Psychiatry Journal, 18(1), 39–42. doi:10.4103/0972-
6748.57858
Organización Mundial de la Salud. (2011). Informe sobre sistema de salud mental en México.
Recuperado de
https://www.who.int/mental_health/who_aims_country_reports/who_aims_report_mexico
_es.pdf
Organización Mundial de la Salud. (2013). Plan de Acción Sobre Salud Mental 2013-2020.
Recuperado de
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97488/9789243506029_spa.pdf&ua=1?se
quence=1

612
Ozdemir, A., Inanç, L., Altintas, M., Güleç, H. y Semiz, M. (2018). Are treatment adherence and
insight related to quality of life in patients with schizophrenia and bipolar disorder in
remission? Anadolu Psikiyatri Derg, 19(5), 443-450.
Weathington, B., Cunningham, Ch. y Pettinger, D. (2012). Understanding Business Research.
Primera (ed). John Wiley & Sons, Inc. Published by John Wiley & Sons, Inc. First edition.

613
 SEXUAL A PARTIR DA SEXUALIDADE: RESULTADOS PRELIMINARES DA
DISCUSSÃO DO DISCURSO FREUDIANO DE 1893-1899
SEXUAL A PARTIR DA SEXUALIDADE: RESULTADOS PRELIMINARES DA
DISCUSSÃO DO DISCURSO FREUDIANO DE 1893-1899
George-Miguel Thisoteine* y Prof. Dr Andre Gellis**
*Universidade de São Paulo; **Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Resumen

El psicoanálisis es una práctica clínica, que se ha vinculado a la tradición que busca la verdad en
el sexo, como señala Michael Foucault. Sin embargo, a diferencia de las tradiciones médicas, el
psicoanálisis da un lugar al sujeto del inconsciente y así permite que la sexualidad se manifieste
como un campo y no solo como un síntoma de una clínica. El campo de la sexualidad y sexual
emerge así como algo inmanente en la práctica y orientación psicoanalítica y, por tanto, sería
conveniente ubicarlo como una eroticología, aunque sea "de paso". Por tanto, guiado por el
psicoanálisis de tradición freudolacaniana y por los supuestos teóricos y metodológicos del análisis
del discurso, este trabajo fue capaz de identificar una serie de usos de los términos sexual
(incluyendo variantes em modos adverbial y adjetiva) y sexualidad en una serie de 14 textos. por
Sigmund Freud. Además, se investigaron obras de referencia de los lenguajes y cánones del tema
para comprender con quién y cómo se estaba produciendo la discusión de Freud. Así, se perfila la
discusión en busca de cómo Freud, poco después de la fundación del psicoanálisis (1893-1899),
buscó discutir aspectos de la sexualidad y lo sexual con sus pares, así como criticar y defender sus
descubrimientos recientemente hechos por método psicoanalítico que se había desarrollado. Para
buscar trabajar más allá de la relevancia de las visiones de Freud sobre la cohesión entre sus ideas
y textos para delinear la perspectiva que alcanzó sobre el tema en ese período.
Palavras clave: Psicoanálisis; Freud; Sexualidad; Sexual; Análisis del Discurso

Abstract

Psychoanalysis is a clinical practice, which has been linked to the tradition that seeks the truth in
sex, as noted by Michael Foucault. However, unlike medical traditions, psychoanalysis gives a
614
place to the subject of the unconscious and thus allows sexuality to manifest itself as a field and
not just as symptoms of a clinic. The field of sexuality and sexuality thus emerges as something
immanent in psychoanalytic practice and orientation and, therefore, it would be appropriate to
locate it as an eroticology, even if "in passing". Therefore, guided by psychoanalysis from the
Freudo-Lacanian tradition and by the theoretical and methodological assumptions of discourse
analysis, this work was able to identify a series of uses of the terms sexual (and including variants
in adverbial and adjectival modes) and sexuality, with foutteen texts by Sigmund Freud. In
addition, research was carried out on reference works of the languages and canons of the theme to
understand with whom and how Freud's discussion was being produced. Thus, the discussion is
outlined in search of how Freud, soon after the founding of psychoanalysis (1893-1899), sought to
discuss aspects of sexuality and the sexual with his peers, as well as to criticize and defend his
discoveries recently made by psychoanalytic method that had been developed. In order to do that,
we sought to work beyond the relevance of Freud's views on the cohesion between his ideas and
texts in order to outline the perspective he reached on the theme in that period.
Keywords: Psychoanalysis; Freud; Sexuality; Sexual; Discourse Analysis

Introdução

Este trabalho se inscreve como uma pesquisa, em nível de mestrado, que busca delimitar as
noções freudianas de sexual e sexualidade. No momento a pesquisa se encontra em sua primeira
análise de material, onde além de dados brutos também possui um acúmulo de investigações sobre
o tema e bem como de sua pertinência para a clínica terapêutica e para a obra do psicanalista
Sigmund Freud.
A sexualidade é uma dimensão importante da experiência humana, pois constitui um
fundamento para diferentes práticas tanto na saúde como na educação, nas artes e na filosofia. A
primeira referência ao termo sexualidade em francês remonta, segundo o ATILF a 1838: “caractère
de ce qui est sexué, ensemble des caractères propres à chaque sexe”; também em 1845-46 pela
ideia “sexualité des plantes”; em 1884 “ensemble des comportements relatifs à l'instinct sexuel, vie
sexuelle”. Em português, o Houaiss indica a data de 1874, conforme o Grande Diccionario
Portuguez ou Thesouro da Língua Portugueza (Vieira, 1874). Nada obstante, muitos autores
entendem que a noção de sexualidade surge da necessidade das práticas médicas (Quemada, 1979;
615
Foucault, 1985; TLF, 2020), mas nem por isso desconsideram a importância e o desenvolvimento
histórico anterior sobre o sexo, a sensualidade, o erotismo e o desejo.
A clínica médica é uma prática que nasce pela busca de encontrar formas de racionalidade
(Foucault, 1977) sobre a experiência humana, residenciada pelo corpo e culminando na busca
racional da verdade no sexo (Foucault, 1985). No entanto, em seu início ela não diferenciava a
moral da sociedade do juízo moral realizado em ato pelo discurso médico, exercido tecnicamente
em sua heurística.
Assim, esta constatação se faz presente seja em seu início com médicos como Krafft-Ebing
(TLF, 2020), pelo grande reconhecimento de scientia sexualis, que realizaram em paralelo à sua
vida privada argumentos sobre a condenação mental daqueles que eram reconhecidos como
homossexuais, perversos ou idiotas buscando estabelecer relações entre o desequilíbrio intelectual
até degenerações e inclinações como a maldade; ou pelas homéricas acusações enfrentadas por
grandes nomes que lutaram contra essa patologização do desejo e do campo da sexualidade, como:
Sigmund Freud, Wilhelm Reich, Simone Beuvoir, Judith Butler, etc.
Seguindo essa discussão, mas a partir do contemporâneo, poderiam ser destacadas as
discussões feitas tanto no campo da educação (Louro, 2018), como também na saúde – em especial
da medicina, sobre deontologia, ciência pela qual se busca explorar a sexualidade por meio de uma
espécie de higienização da clínica, como se fosse possível dessexualizar a relação clínica, ou como
se isso a tornasse menos apurada para a boa prática (Cesnik y Zerbini, 2017). Desse modo, o campo
clínico sobre os transtornos sexuais e de identidade se tornam uma área profícua e paradigmática
para esse trabalho, em desenvolvimento a partir de uma abordagem psicanalítica freudo-lacaniana
que inscreve a sexualidade no centro disto que se chama de experiência humana.
Desse modo, justifica-se a necessidade de uma elaboração crítica do conceito de
sexualidade a partir de bases teóricas formadas por estudos sistemáticos, que também virão
contribuir para o bom desenvolvimento dessas áreas (Maia & Ribeiro, 2011). Além disso, a
depender do percurso teórico, além do alinhamento com a psicanálise, os pesquisadores veem a
relevância de se posicionar junto aos estudos que estejam alinhados com perspectivas éticas que
respeitem a declaração dos Direitos Humanos, a qual inclusive possui atualmente ementa sobre a
Educação e a Saúde Sexual, aprovada em 1999 no 14° Congresso Mundial de Sexologia (ocorrido
em Hong Kong). Além disso, nessa área também há os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
(ODS) para 2030 (UN, 2020), estabelecidos desde 2015.
616
 Método

A partir de uma leitura crítica e sistemática da obra de Freud, o trabalho procura diferenciar
os enunciados relacionados à dimensão sexual e à sexualidade, de modo a constituir um corpus.
Para tanto, utiliza-se a análise do discurso como método de descrição e fundamento interdisciplinar
para a interpretação dos mesmos (Brandão, 2019). Seguindo principalmente os procedimentos que
buscam desvelar os enunciados, enfatizar a descrição de elementos, tais como: pré-construídos,
que servem para apontar o sentido construído a partir de referenciais de exterioridade e
interioridade da trama-discursiva-texto; memória discursiva que mostra a evolução daquele
enunciado junto a outros similares desde que já também formulados; e mesmo da discussão das
possibilidades de formulação no discurso de Freud.
Para tanto, recorre-se a obra estabelecida em português pela editora Imago, além do cotejo
com a Edição da Biblioteca Nueva, estabelecida em espanhol, buscando encontrar (Krieg-Planque,
2011) apesar da aparente homogeneização dos resultados trabalhados, se está garantindo assim
certa heterogeneidade ao corpus que poderia acabar se limitando a um estudo de vocabular de
Freud.

Resultados

Apesar de a pesquisa se encontrar em fase inicial, as leituras, fichamentos e análises

permitiram localizar diferentes usos, por Freud, da ideia de sexualidade e de sua primeira
abordagem da dimensão sexual. Por ora, ainda não se seguiu uma análise formal dos enunciados e
por isso se buscou excluir a descrição dos enunciados, mas revelar os sentidos da enunciação por
meio de referências-temáticas.
Considerando os escritos científicos produzidos até 1899, é possível determinar que o uso
de sexualidade indica: 1.etiologia clínica; 2.campo da experiência humana: 2.1.busca por prazer;
2.2.busca por desprazer; 3.vida sexual.
De modo concomitante, o registro sobre o uso de sexual segue a partir dos temas levantados:
1.vida sexual: 1.1comportamentos; 1.2.necessidades; 1.3.satisfação; 1.4.desprazer/perturbações
1.5.traumas; 1.6.patologias; 2.natureza; 3.representação normal: 3.2.representação recalcada;
3.3.representação reprimida; 4.origem do sexual; 5.sensação sexual; 6.características sexuais;
617
7.etiologia clínica; 8.libido; 9.diferença dos sexos; 10.conflitos entre instintual e pulsional;
11.função sexual; 12.gozo; 13.desejo; 14.fatores do desenvolvimento vital; 15.moral.
O presente trabalho ainda em fase de desenvolvimento entende as limitações de levantar
características de formalização, ainda mais ao se pensar sobre a obra freudiana. No entanto, é
interessante destacar que no geral se tem 34 formas de apresentação diferentes para sexualidade e
296 para sexual. Destacam-se também a apresentação de alguns textos em específico:
1. “Resposta às críticas a meu artigo sobre neurose de angústia”, o termo sexualidade aparece
4 vezes, o de sexual 48 vezes e sexuais 8 vezes;
2. “Hereditariedade e etiologia das neuroses”, o termo sexualidade aparece 1 vez, o de sexual
33 vezes e sexuais 10 vezes;
3. “Etiologia da histeria”, o termo sexualidade aparece 3 vezes, o de sexual 33 vezes e sexuais
43 vezes;
4. “Sexualidade na etiologia das neuroses”, o termo sexualidade aparece 4 vezes, o de sexual
45 vezes e sexuais 28 vezes.

Discussão

Para Krieg-Planque (2011), os enunciados podem ser pensados a partir das possibilidades
em que se apresentam, o que poderia levar a uma situação de formulação dos enunciados, uma
espécie de síntese ou situação de redução. Isso envolve encontrar entre o conjunto de enunciados
do corpus uma continuidade, que seria um sinal de sujeito, o qual só pode surgir por meio da
construção da trama interdiscursiva onde o conjunto de suas determinações lógicas e sócio-
históricas se revela por meio da fórmula.
A partir do levantamento de elementos enunciativos se busca encontrar relações entre o
desenvolvimento das ideias de Freud. A isso se chama de pré-construído, um recurso que busca
destacar, quais são as construções que tratam intra e externamente ao discurso a possibilidade de
construção de um interdiscurso freudiano desse período (1893-1899).
Assim, a fim de começar pela ideia de sexualidade predominam os sentidos: (1) campo da
sexualidade e (2) esfera da sexualidade. O que surge de modo extremamente abrangente, pois o
principal nesse momento para Sigmund Freud é como a vida sexual, aqui sinônimo de (1) e (2),
constitui um objeto de investigação e ao mesmo tempo a etiologia das neuroses. Nesse sentido, não
618
é surpreendente que a questão seja homônima de um dos últimos textos do período analisado
(1976), “A sexualidade na etiologia das neuroses”.
Seguindo as hipóteses iniciais, ainda no séc. XIX, a sexualidade é tomada pela vida sexual,
de onde derivariam os fatores sexuais. Freud está em busca de formas de adoecimento e, portanto,
de etiologias clínicas. Por isso, ao ser observado os índices de grandes obras sobre a história da
psicanálise (Roudinesco & Plon, 1998; Mezan, 2014) verifica-se a inexistência de verbete
específico para o termo sexual e, por conseguinte, a imiscuição das apresentações do campo da
sexualidade.
Por esse caminho, entende-se que o uso abrangente do termo sexualidade segue em Freud
(1976) um desenvolvimento que vai do mais específico para o mais amplo: “Resposta às críticas
…” (1895); “Hereditariedade e etiologia das neuroses” (1896); “Etiologia da histeria” (1896)”.
Porém, o texto publicado em 1898, “Sexualidade na etiologia das neuroses”, foi escrito
originalmente em 1876, o que apontaria para, pelo menos, duas questões em Freud:
1. Todas as questões tratadas sobre o sexual nesse período são realmente dependentes da
ideia de sexualidade que Freud possui, o que levaria a entender que seus estudos poderiam ser
vistos como uma investigação sobre o “interesse psíquico da esfera da sexualidade e coisas
similares” (1976, p.144), mesmo que essa afirmação tenha sido extraída de uma análise onde a
angústia era o fator predominante; ou 2. a sexualidade é uma coisa em si, da qual apenas fazem
parte os comportamentos sexuais, os quais não são suficientes para uma abordagem ou explicação
das neuroses.
De qualquer modo, ainda preservando o corpus a que esta análise se detém no mesmo texto
de 1898 há uma conclusão de Freud que aponta para uma espécie de ruptura epistemológica sobre
a noção de sexualidade: a de que ela não se constituiria unicamente por elementos da vida geradores
de prazer, mas também os de desprazer e disfunção, e isso seria determinante para uma nova
formação do que poderia ser entendido como psicopatológico.
Também nesse texto, é que Freud explora criticamente o que se pensa sobre os fatores, os
determinantes e as representações sexuais em sua época, apontando que estes são fundamentais
para o tratamento imediato e posterior das neuroses as quais ele só diferencia das fobias e
neurastenias nesse momento. Talvez pelo teor ácido de algumas considerações que Freud cria nesse
texto os editores apontem que o artigo não entrou como um canône freudiano.

619
 Entretanto, é graças a esse texto que consegue-se identificar os caminhos marcantes da
perspectiva que culminará no consagrado texto dos Três ensaios para uma teoria da sexualidade e
os ensaios sobre sexualidade humana de 1916. A isso vale ressaltar que Freud desloca expressões
“moral sexual” e “vida sexual normal” para “nossa civilização terá que aprender a conviver com
as reivindicações de nossa sexualidade” (1976, p.305) ou “satisfação sexual”. Assim, desde esse
momento a psicanálise já começa a operar a desconstrução da ideia de uma vida sexual normal em
busca de um entendimento das necessidades e satisfações que os sujeitos desejam, provindas do
campo da sexualidade, como campo propriamente humano.

Conclusão

A relação com a sexualidade foi inscrita por Freud no centro da experiência humana e da
problemática analítica: o sexual e a sexualidade se inscrevem no mais íntimo da vida psíquica por
serem fundamentalmente conflituosos, o que ressalta ainda mais o quanto a vida psíquica encontra-
se em conflito com a sua própria natureza.
Tamanha divisão revela não somente a diferenciação entre sexual e sexualidade, como
também o modo de inscrição dos transtornos psíquicos com os quais Freud lidava: transtornos
sexuais resultantes dessas duas dimensões do sujeito. O sintoma analítico se revela com muita
regularidade de teor sexual, por vezes se revelando como a vida sexual do neurótico, então os
estudos da vida psíquica não são apenas uma investigação sobre os comportamentos e
representações da sexualidade, mas também uma abordagem do sofrimento e outras perturbações
que “têm como fonte comum a vida sexual do sujeito, quer residam num distúrbio de sua vida
sexual contemporânea, quer em fatos importantes de sua vida passada” (1976, p.172).
De fato, desde os seus primeiros trabalhos investigativos Freud identificou que o sintoma,
como tal é a vida sexual do neurótico, por manter-se em razão das satisfações de natureza sexual
que proporciona o que Freud questiona desde o início do seu trabalho é quão coincidentes são as
noções de sexual e de sexualidade, na exata medida em que examina as razões de a satisfação nunca
se apresentar plena, mas sempre à mercê de constantes e inúmeros obstáculos (Allouch, 2010;
Foucualt, 1985). Os termos freudianos são simples: a sexualidade pode se manifestar como sintoma
precisamente porque algo faz obstáculo a uma satisfação mais direta e imediata do sexual. Se o
sintoma satisfaz no lugar de uma satisfação sexual obstada, tornando-se a vida sexual do neurótico,
620
é porque o obstáculo nada tem de relativo ou contingente. A sexualidade é o domínio em que o
sujeito se depara com algo que lhe escapa diante de todo esforço por se realizar: irrealização, falha,
incompletude, limite, denominados por Freud de inconsciente. Freud rompe com toda pretensa
soberania do sujeito consciente e enfatiza a determinação inconsciente da sexualidade humana, o
que deixa a todos sozinhos diante da questão de seu destino. Outro modo de dizer que à psicanálise
jamais caberia qualquer pretensão normativa deste tipo.
A irrealização da sexualidade e do sexual, suas incompletudes e falhas, ressaltam um âmbito
inconsciente desses elementos o de um gozo ignorado pelo sujeito e correspondente a uma
satisfação sexual que escapa à consciência. Por via de consequência, sublinham também a
destinação de qualquer tratamento analítico: buscar despertar o sujeito para a verdade do gozo de
seu sintoma.

Referências

Allouch, J. (2010). A Psicanálise: Uma erotologia de passagem. Rio de Janeiro: Companhia de

Freud Editora.
TLF. (s.f.). Laboratoire d'analyse et de traitement informatique de la langue française.
Recuperado de https://www.cnrtl.fr/definition/sexualit%C3%A9.
Brandão, H. N. (2019). Introdução à Análise do Discurso. Campinas: Editora Unicamp.
Cesnik, V. M. y Zerbini, T. (2017). Ações educacionais em sexualidade para profissionais de saúde:
uma revisão de literatura In. Estud. psicol. (Campinas), 34(1), 161-172.
Foucault, M. (1985). História da sexualidade I: a vontade de saber. Rio de Janeiro: Graal.
Foucault, M. (1977). O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense-Universitaria.
Freud, S. (1976). ESB. Rio de Janeiro: Imago, v. 3.
Krieg-Planque, A. (2011). Propostas para a análise do discurso político. In Fórmulas discursivas.
São Paulo: Contexto.
Louro, G. L. (Org.) (2018). O corpo educado: pedagogias da sexualidade. Belo Horizonte:
Autêntica.
Maia, A. C. B. y Ribeiro, P. R. M. (2011). Educação Sexual: princípios para açã. Doxa, 15(1), 75-
84.
Mezan, R. (2014). O tronco e os ramos. São Paulo: Companhia das Letras.
621
Quemada, B. (1979). TRÉSOR de la langue française: dictionnaire de la langue du XIXe et du XXe
siècle (1789-1960). Paris: Centre National de la Recherche Scientifique, v.7.
Roudinesco, E. & Plon, M. (1998). Dicionários de Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar.
UN. (2020). Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Recuperado
de https://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E.
Vieira, D. (1874). Grande diccionario portuguez ou Thesouro da lingua portugueza. Pará: A.R.
Quelhas, v.5.

622
 EFICIÊNCIA TERAPÊUTICA E PERFÍS PSICOLÓGICOS: UMA INTERAÇÃO
NECESSÁRIA NA PSICOTERAPIA
THERAPEUTIC EFFICACY AND PSYCHOLOGICAL PROFILES: A NECESSARY
INTERACTION IN PSYCHOTHERAPY
Daniel Bartholomeu*, Fernando Pessotto*, Cintia Heloína-Bueno*, Fernanda Helena-
Vianna-Soares-Garcia*, Luis Cesar-Spatari-Gonzalez*, Gabriela Guimarães-Santos* e José
Maria-Montiel**
*Nexo – Instituto de Psicologia Aplicada; **Universidade São Judas Tadeu

Resumo

O objetivo deste estudo foi apresentar um trabalho teórico sobre a importância de se estabelecer
perfis psicológicos para aumentar a eficiência terapêutica em terapia cognitivo comportamental. A
TCC viabiliza abertura para a integração das variadas abordagens em psicoterapia. A importância
dessa integração entre as abordagens se dá pelo fato de que, evidências empíricas não bastam para
clarificar a coerência de uma teoria. Para além de Beck e Alford (2000), outros autores se
preocuparam com a questão da integração técnica em psicoterapia. Uma decorrência do processo
integrativo em psicoterapia acaba sendo a ideia de personalização do processo psicoterápico, já que
o uso de técnicas eficientes tende a ser abrangente o suficiente para selecionar as que mais
apresentam eficácia, dado o conjunto de características combinadas do paciente, permitindo, assim,
melhor adequação técnica a cada caso. Sendo assim, a função do terapeuta é equilibrar os elementos
psíquicos e discordantes específicos, acentuando um ou reduzindo outro, tornando-os harmônicos.
O objetivo é alterar os discordantes em conjunto, não apenas um, de forma equilibrada, com
estratégias de técnicas para tratamento com efeitos sequenciais e combinatórios.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; avaliação terapêutica; técnicas de
intervenção

Abstract

The objective of this study was to present a theoretical work about the importance of establishing
psychological profiles to increase therapeutic efficiency in cognitive behavioral therapy. CBT
623
allows the integration of different approaches in psychotherapy. The importance of this integration
between approaches is due to the fact that empirical evidence is not enough to clarify the coherence
of a theory. Besides Beck and Alford (2000), other authors have been concerned with the issue of
technical integration in psychotherapy. A consequence of the integrative process in psychotherapy
ends up being the idea of personalization of the psychotherapeutic process, since the use of efficient
techniques tends to be comprehensive enough to select those which are more effective, given the
set of combined characteristics of the patient, thus allowing a better technical adequacy to each
case. Thus, the therapist's function is to balance the specific psychic and discordant elements,
accentuating one or reducing the other, making them harmonic. The aim is to alter the discordants
as a whole, not just one, in a balanced way, with strategies of techniques for treatment with
sequential and combinatory effects.
Keywords: Cognitive-behavioral therapy; therapeutic evaluation; intervention techniques

Introducción

O objetivo deste trabalho foi apresentar um trabalho teórico sobre a importância de se

estabelecer perfis psicológicos para aumentar a eficiência terapêutica em terapia cognitivo
comportamental.
Psicoterapia são tentativas deliberadas de modificar atitudes, comportamentos e
experiências que os indivíduos e seus grupos sociais julgam disfuncionais, que inibem os
relacionamentos sociais, causam prejuízos funcionais ou bloqueiam a concretização dos talentos e
das capacidades dos indivíduos.
A maioria dos métodos de psicoterapia possui características básicas comuns. Eles
envolvem uma relação de auxílio entre duas pessoas. O cliente é estimulado a discutir suas
preocupações mais íntimas, emoções e experiências livremente sem medo de ser julgado pelo
terapeuta. O terapeuta por sua vez, oferece empatia e compreensão, contraindo confiança e tenta
ajudar o indivíduo a desenvolver modos mais eficazes de lidar com seus problemas.
A TCC viabiliza abertura para a integração das variadas abordagens em psicoterapia. A
importância dessa integração entre as abordagens se dá pelo fato de que, evidências empíricas não
bastam para clarificar a coerência de uma teoria (Fernández-Álvarez & Fernández-Álvarez, 2019).

624
 Compreende-se que a coerência de uma teoria não se resume apenas em indicativos com
base em trabalhos experimentais, estudos acerca da relação entre o paciente e o tratamento, ou
mesmo em pesquisas sobre mediação, mas também se faz necessária uma coerência epistemológica
que proporcione uma discussão mais clara (Fernández-Álvarez & Fernández-Álvarez, 2019).
A história da Terapia Cognitiva gira em torno da integração de instrumentos práticos,
abrangendo uma união a abordagens integrativas como a Terapia Comportamental Dialética e a
Teoria Analítica Cognitiva. Algumas técnicas como a exposição, por exemplo, se tornaram
primordiais na TC, o que contribuiu para ligação entre terapias cognitivas e comportamentais a
TCC atual (Fernández-Álvarez & Fernández-Álvarez, 2019).
A terapia cognitivo-comportamental é uma das abordagens psicoterapêuticas mais
estudadas. Mais de 120 ensaios clínicos controlados foram acrescentados à literatura nos oito anos
entre 1986 e 1993 (Hollon & Beck,1994) e o crescimento continuou (Dobson, 2001). Esse
crescimento se justifica em parte pela contínua adaptação da TCC para uma maior variedade de
distúrbios e problemas (Beck, 1997; Salkovskis, 1996).
Uma revisão das meta-análises acerca dos resultados da terapia cognitivo comportamental
é particularmente relevante para o debate em andamento sobre a comparação da eficácia de
diferentes tratamentos (Rounsaville & Carroll, 2002). Por exemplo, uma revisão recente da meta-
análise e pesquisas básicas sobre TCC para depressão concluem que a eficácia da TCC foi
exagerada (Parker, Roy & Eyers, 2003; Parker & Waller, 2015). A questão se uma psicoterapia
específica é superior para outros tratamentos produziu contradições. A problemática metodológica
no cerne dessa premissa em particular abrange a prática de agregar os resultados de todos os
tratamentos para todas as patologias em uma meta-análise. Essa abordagem potencialmente
esconde diferenças reais entre tratamentos específicos para distúrbios específicos.
O segundo problema se refere a compreensão e análise acerca do fenômeno de evasão.
Harris (1998) pontuou a ausência de pesquisas de replicação e estudos com uma abordagem mais
complexa, além de estudos simplistas e ateóricos nas numerosas pesquisas sobre abandono do
cliente.
Entre os possíveis preditores de abandono, as condições do cliente são estudadas com mais
detalhes. A descoberta mais bem determinada a respeito dessa pesquisa se refere ao status
socioeconômico (SES) do cliente. Os sujeitos que apresentam maior probabilidade de abandono a
terapia são aqueles com NSE reduzido, estando relacionado a nível de escolaridade, renda e
625
ausência de poder social. O baixo SES também pode estar relacionado a outros correlatos de
interrupção, como o abuso de substâncias, criminalidade e distúrbios psiquiátricos graves. Esses
sujeitos geralmente criam explicações externas para problemáticas pessoais, indo na direção
contrária do processo terapêutico.
Todavia, é de extrema importância considerar que sujeitos com baixo SES tendem a ter
menos controle a respeito das situações aversivas da vida, condição geradora de angústia. Os
sujeitos com alto SES são mais propensos a ter qualidades que se associam a continuidade da
terapia, e consequentemente, a conquista de bons resultados. Níveis elevados de educação e renda
tem correlação com sujeitos que apresentam eficácia acerca de sua própria vida e alternativas de
participação.
O potencial do terapeuta de envolver diferentes tipos de cliente no empreendimento
terapêutico pode ser decisório. Partindo dessa ideia, conclui-se que é necessário entender mais
sobre o potencial para terapeuta, relacionamento e variáveis do processo, a fim de prever e evitar
o abandono pelo cliente. Relatórios de estudos anteriores colocaram em evidência diferenças
relevantes entre os terapeutas se tratando do resultado terapêutico (Baldwin, Wampold & Imel,
2007).
Resultados mais satisfatórios e índices mais baixos de interrupção podem relacionar-se a
mais experiência, flexibilidade no que concerne aos manuais de tratamento, acomodação para o
cliente com necessidades específicas, tratamento e psicoterapia própria (Messer & Wampold, 2002;
Norcross & Wampold, 2011).
Os manuais de psicoterapia evoluíram visando a garantia da realização de psicoterapias
mais eficazes. Em 2015, A American Psychological Association (APA) reconheceu mais de 350
psicoterapias com base em evidências (EBTs) que são descritos por manuais de tratamento
(Kazdin, 2015).
Segundo Marshall (2009), os manuais visam direcionar o desenvolvimento do tratamento
especificando: (1) um embasamento teórico mais claro; (2) a quantidade e a sequência das sessões
de tratamento; (3) o conteúdo e os objetivos referentes a cada sessão; e (4) as estratégias viáveis
para atingir o objetivo de cada sessão.

626
 Sobre o conceito de Personalização em Psicoterapia

Para além de Beck e Alford (2000), outros autores se preocuparam com a questão da
integração técnica em psicoterapia. Uma decorrência do processo integrativo em psicoterapia acaba
sendo a ideia de personalização do processo psicoterápico, já que o uso de técnicas eficientes tende
a ser abrangente o suficiente para que selecionemos as que mais apresentam eficácia dado o
conjunto de características combinadas de nosso paciente, permitindo, assim, melhor adequação
técnica a cada caso. Neste sentido, a ideia de personalização de um processo terapêutico torna-se
viável. Segundo Millon (2007), não são todos os terapeutas que personalizam os atendimentos para
as pessoas que seus pacientes são, tratando suas qualidades pessoais específicas de forma acidental
ou secundária. Isso por causa da aplicação de uma teoria ou técnica de preferência pessoal, reflexo
do seu treinamento inicial.
Na terapia personalizada o tratamento é baseado em uma avaliação detalhada dos atributos
de personalidade do paciente com objetivo de identificar as vulnerabilidades características de uma
síndrome mental clínica, permitindo uma sequência metodológica e raciocínio terapêutico
específico com técnicas focadas nos atributos problemáticos e servindo como guia de metas
individualizadas.
O aumento no número de terapias e a realidade econômica torna necessário uma avaliação
para desenvolvimento de sua eficácia, bem como as diferentes demandas sociais existentes acabam
por necessitar novos modelos que deem conta da velocidade exigida deste processo, sobretudo no
que se refere à tornar o paciente funcional e que sejam flexíveis o suficiente para se adequar às
novas tecnologias existentes e demandas sociais distintas. Para exemplificar, podemos citar um
processo de psicoterapia realizado com pessoas provenientes de grupos ribeirinhos no interior do
Amazonas ou psicoterapia online com um paciente italiano. Ou ainda, mais próximo de uma
realidade de grandes centros, atendimentos breves com números de sessões limitadas e limite de
tempo específico e curto. Quais habilidades o psicólogo deve ter para lidar com estas diferentes
demandas? Que características são essenciais ao profissional para lidar com toda essa diversidade?
Como adaptar se tecnicamente para responder à estas diferentes demandas considerando também
as características de cada paciente associadas à esta diversidade social?
O tratamento deve ter como objetivos para aumenta a eficácia: ser o mais breve possível;
levar em conta considerações culturais significativas; combinar tratamento; e um modelo
627
integrativo de terapêuticas seletivas que quando baseada nos traços pessoais de cada paciente se
torna uma psicoterapia personalizada.
O uso de terapias combinadas e integrativas ainda enfrenta resistência por muitos
psicoterapeutas já que não se prepararam para isso. A especialização em algumas abordagens faz
que mesmo comprometidos, sabendo e fazendo o melhor, atendam o paciente apenas dentro do
conhecimento que dominam. Isso limita o psicoterapeuta e agregar combinações adequadas para a
complexidade de configurações dos sintomas dos pacientes em tratamento.
A terapia precisa ser integrativa, e isso não quer dizer eclética, com a coexistência de dois
ou mais esquemas teóricos consistentes com domínios diferentes de dados. Não é o objetivo da
integração ser um trabalho pacificador, mas sim inovador. E a terapia também deve ser
fundamentada nas características do paciente, com o uso de técnicas mais eficazes para resolver o
problema do paciente.
A integração tem sua importância não só na psicoterapia individual, mas também na ciência
clínica. Millon (2007) diz que um tratamento de um paciente específico precisa ter integrado teoria,
taxonomia, avaliação e terapia, todos elementos da ciência clínica. Isso fornece à psicoterapia uma
base ampla e integrativa da natureza humana, diferente do ecletismo. Uma teoria assim tenta
explicar todas as variações, normais ou não, do comportamento humano, além de estar vinculada
a técnicas que a informa e orienta.
Ainda que o tratamento diferencial foque em áreas problemáticas específicas do paciente,
não basta apenas isso. Há necessidade de considerar a forma específica que caracteriza o paciente,
a sua personalidade. Cada indivíduo é resultado do seu ambiente, família, grupo, fatores
socioculturais e políticos e tem suas próprias funções cognitivas, afetivas e biológicas. Isso resulta
em seres que dão significado e expressam sintomas na experiência psicoterapêutica. No entanto, a
maior parte dos teóricos e terapeutas trabalham com aspectos parciais e seguem as informações
para diagnóstico do DSM, que diante de complexidade que é o paciente, fornece uma cobertura
superficial de elementos singulares internos e externos do indivíduo.
Para que seja possível uma terapia personalizada, é necessária grande quantidade de
conhecimento sobre a natureza dos transtornos dos pacientes e também diversas formas de
intervenções. Assim, o terapeuta não só deve dominar informações sobre os traços como também
identificar pensamentos, comportamentos e emoções sutis dos pacientes. Tais informações podem

628
levar a uma variedade ampla de direções e deve fazer parte do plano geral da terapia conforme
evolui.
O processo integrativo na terapia personalizada é baseado na personalidade do paciente,
mas a lógica e base da terapia é sob outra fundamentação, a psicopatologia. Esta é uma
padronização de variáveis intraindividuais, no entanto, baseada em princípios fundamentais ou
além do construto de personalidade.
A terapia personalizada, ou psicoterapia da personalidade, baseou-se na gestalt que dava
coerência, interação, ordem entre atributos e orgânica entre polaridades, e tinha como princípio “o
todo é maior que a soma de suas partes”.

À guisa de conclusão

A terapia personalizada é uma integração de estratégias e táticas em que cada técnica e

selecionada para resolver atributos patológicos e procedimentos do tratamento. Isso porque na
maior parte das vezes os pacientes têm comportamentos interpessoais e cognições funcionando de
forma entrelaçada, em uma sequência, se retroalimentando de forma dinâmica, em momentos
diferentes e de mudança. Assim, apesar de no processo terapêutico as técnicas terem de ser
adequadas ao paciente, não é dada tamanha atenção por terapeutas que persistem em se manter em
uma única abordagem frente a todas as variantes da psicopatologia.
A terapia personalizada é importante no tratamento da psicopatologia pois cada
agrupamento de elementos psíquicos, cognição, comportamento e biológico têm um modo correto
de funcionamento, mas os traços como discordante pontos específicos causadores de discordância
do funcionamento psíquico pelo desequilíbrio, deficiência ou conflito. A função do terapeuta é
equilibrar os elementos psíquicos e discordantes específicos, acentuando um ou reduzindo outro
tornando tudo harmônico. O objetivo é alterar todos os discordantes em conjunto, não apenas um.
Isso de forma equilibrada com estratégia de técnicas para tratamento com efeitos sequencias e
combinatórios.
A psicopatologia não é específica de um comportamento, cognição ou biologia, mas sim
uma sistema multi-operacional, ligada direta ou indiretamente um ao outro, assim, não funciona de
forma isolado.

629
 Apesar de alguns terapeutas usarem de uma única forma de terapia para atuar com
problemas diferentes, o ideal é a teoria permitir a integração e adaptação de técnicas com a
mudanças do paciente e novas informações surgirem na psicoterapia.
A psicopatologia é uma integração de domínios subsidiários. Não é exclusividade de
nenhuma linha teórica, cognitiva, comportamental ou interpessoal. Sua amplitude permite
tratamento por várias combinações e ângulos, mas sem a união de concepções em um único
modelo. Assim deve buscar princípios tanto psicológicos como biológicos da pessoa.

O papel da avaliação

A avaliação deve ser o guia da terapia. Assim, o clínico deve ter uma compreensão científica
da interação dos sintomas atuais do paciente, traços de personalidade e os fatores psicossociais.
Avalia-se, e, integrando todos os fatores faz-se uma conceituação do caso.
A avaliação de um caso clínico deve ser a base da terapia. Sem ela a terapia não possui uma
fundamentação lógica. Se faz necessário uma compreensão ampla do indivíduo, compreendendo,
cientificamente, a interação dos sintomas atuais do paciente com seus traços de personalidade e os
fatores psicossoais.
O processo de avaliação é contínuo, uma vez que algumas informações são obtidas meses
após a avaliação, já no processo terapêutico e ao longo dos anos, ao passo que a tendência é que
novos elementos sejam integrados a história do indivíduo.
Não há, portanto, nas ciências sociais medições precisas. Tendo em vista que são
fenômenos de nível psicológico, as variáveis são construções hipotéticas, elas não podem ser
entendidas além do contexto em que ocorrem. Estruturas cerebrais ou sistemas de
neurotransmissores podem estar correlacionados a uma psicopatologia, mas, há componentes que
não podem ser reduzidos à biologia.
As fontes de informação em um processo de avaliação são variadas, tais como:
autorrelatórios, inventários, escadas de classificação e listas de verificação, entrevista clínica e
técnicas projetivas. Não há, também, no processo de avaliação, precisão nas medidas, uma vez que
muitas vezes os clínico se depara com sujeitos que trazem pouca quantidade e qualidade como
relatos empobrecidos e pouco insight.

630
 Algumas vezes, distorções surgem devido à personalidade do clínico e do paciente. Em
alguns casos a dissimulação ocorre de forma consciente visando aproveitar ou evitar consequências
de seu comportamento.
A avaliação é a base da terapia e está, por sua vez, não é única. Existem diferentes
abordagens para compreender o paciente e sua dinâmica.
Há algumas tendências contemporâneas como a terapia breve, o ecletismo terapêutico e a
abordagem de fatores em comum. A terapia breve consiste em uma abordagem mais focada, em
que o terapeuta tende a possuir um papel mais ativo e diretivo. Muitas vezes a psicoterapia breve
é buscada visando a economia, entretanto, a demanda deve ser determinada pela natureza do
problema. Pacientes com transtorno de personalidade precisam de um tratamento mais complexo,
uma vez que a personalidade perdura através do tempo e há certa vulnerabilidade no
desenvolvimento de outras patologias (Millon, 2007).
A abordagem de fatores em comum visa identificar as semelhanças entre as terapias,
associando esses fatores a resultados positivos.
Já o ecletismo terapêutico é uma tendência que tem conquistado cada vez mais espaço no
campo da psicologia. Consiste no emprego de ferramentas e técnicas de diferentes abordagens,
para um tratamento mais eficaz, em uma tendência de tornar a terapia adaptada ao paciente. Dessa
forma, pacientes com transtornos de personalidade tendem a ter mais sucesso com essa modalidade
de terapia, uma vez que a personalidade é o padrão de variáveis.

Referências

Baldwin, S.A., Wampold, B.E. e Imel, Z.E. (2007). Desembaraçar o resultado da aliança
correlação: explorando a importância relativa da variabilidade do terapeuta e do paciente
na aliança. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 75, 842-852.
Beck, A. T. (1997). The past and future of cognitive therapy. Journal of Psychotherapy Practice
and Research, 6, 276-284.
Beck, A. T. e Alford, B. A. (2000). O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul.
Dobson, K. S. (Ed.). (2001). Handbook of cognitive-behavioral therapies, (2nd ed.). New York:
Guilford Press.
631
Fernández-Álvarez, H. e Fernández-Álvarez, J. (2019). Commentary: Why Cognitive Behavioral
Therapy Is the Current Gold Standard of Psychotherapy. Front. Psychiatry, 10, 1-4.
Harris, H. L. (1998). Ethnic minority elders: Issues and interventions. Educational
Gerontology, 24, 309–324
Hollon, S. D. e Beck, A. T. (1994). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In A. E. Bergin
e S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) (pp.
428–466). New York: John Wiley & Sons.
Kazdin, A. E. (2015). Treatment as usual and routine care in research and clinical practice. Clinical
Psychology Review, 42, 168–178.
Marshall, W. L. (2009). Manualization: A blessing or a curse? Journal of Sexual Aggression, 15,
109-120
Messer, S. B. e Wampold, B. E. (2002). Let’s face facts: Common factors are more potent than
specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science & Practice, 9, 21-25.
Millon, T. e Grossman, S. (2007). Resolving Difficult Clinical Syndromes. New Jersey: John Wiley
& Sons, Inc.
Norcross, J., Levant, R. e Beutler, L. (2005). Evidence‐based practices in mental health: Debate
and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC: American Psychological
Association Press.
Parker, G., Roy, K. e Eyers, K. (2003). Cognitive behavior therapy for depression? Choose horses
for courses. American Journal of Psychiatry, 160, 825-834.
Parker, Z. J. e Waller, G. (2015). Factors related to psychotherapists’ self-assessment when treating
anxiety and other disorders. Behaviour Research and Therapy, 66, 1–7.
Rounsaville, B. J. e Carroll, K. M. (2002). Commentary on dodo bird revisited: Why aren’t we
dodos yet? Clinical Psychology: Science & Practice, 9(1), 17-20.
Salkovskis, P. M. (Ed.). (1996). Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press.

632
 “MÁRCIA, A MARCA PELA ANGÚSTIA”: A EXPERIÊNCIA EM CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA INFANTIL PERMEADA PELO HUMOR
"MÁRCIA, THE MARK BY THE ANGUISH": THE EXPERIENCE IN A CHILD
PSYCHIATRIC CLINIC PERMEATED BY HUMOUR
René Schubert

Resumo

Por que o Witz (termo alemão para o Chiste / Piada / anedota)? Por que o Humor? Por que
tais temas interessam-me para dar início a uma investigação? Qual o valor de tal pesquisa? Foi na
prática clínica em instituição psiquiátrica que eu comecei a perceber a constância com que o
fenômeno do riso aparecia, por mais estranhas ou sofridas que fossem as situações. Tal riso
apontava certas vezes para a loucura, em outros momentos apontava para uma percepção de si, e
ainda em outros, num alívio frente ao sofrimento presente. Pretende-se apontar e refletir, neste
relato, sobre a importância da postura humorada por parte dos profissionais que atuam dentro de
uma instituição psiquiátrica de cuidado à crianças. Tem-se em vista demonstrar a importância do
ambiente alegre e postura humorada por parte dos profissionais para o tratamento de crianças
seriamente afetadas pela psicose. Os questionamentos acerca do uso do humor como ferramenta
terapêutica foram demostrados neste trabalho a partir do relato de caso clinico de uma garota de 12
anos, gravemente acometida pelo autismo. O referencial teórico é psicanalítico. Percebeu-se que o
humor tem grande abrangência como instrumental terapêutico, principalmente em casos de maior
gravidade. As consequências da atitude humorada no meio externo funcionam de forma catártica
(o riso funcionando como liberação, descarga emocional) não só para o paciente, mas também para
o produtor do humor e demais envolvidos no meio externo. Este breve relato descreve a experiência
em uma clínica psiquiátrica infantil na qual a posição do terapeuta, pela via do humor, da
brincadeira, é usada como instrumento de aproximação com crianças gravemente afetadas
psiquiatricamente. O humor também é usado para tornar o ambiente do tratamento alegre e
receptivo, um diferencial considerável para as crianças que lá constroem parte de sua história.
Palavras-chave: Autismo, Clinica Psiquiátrica, Humor, Psicanálise, Terapêutica.

633
 Abstract

Why the Witz (German term for Joke / joke / anecdote)? Why humour? Why do such topics interest
me in starting a research? What is the value of such research? It was in the clinical practice in a
psychiatric institution that I began to notice the constancy with which the phenomenon of laughter
appeared, no matter how strange or suffering the situations were. Such laughter sometimes pointed
to madness, at other times to a perception of oneself, and at still other times, to a relief in face of
the present suffering. In this report, we intend to point out and reflect on the importance of a
humorous posture on the part of the professionals who work in a psychiatric institution for the care
of children. The aim is to demonstrate the importance of a cheerful environment and a humorous
posture by the professionals for the treatment of children seriously affected by psychosis. The
questions about the use of humour as a therapeutic tool were demonstrated in this paper from the
clinical case report of a 12 year old girl, severely affected by autism. The theoretical reference is
psychoanalytical. It was noticed that humour has a great reach as a therapeutic tool, mainly in cases
of greater severity. The consequences of the humorous attitude in the external environment work
in a cathartic way (laughter works as a release, emotional discharge) not only for the patient, but
also for the humor producer and others involved in the external environment. This brief report
describes the experience in a child psychiatric clinic in which the position of the therapist, through
humour, through play, is used as a tool to approach severely psychiatrically affected children.
Humour is also used to make the treatment environment joyful and receptive, a considerable
differential for the children who build part of their history there.
Keywords: Autism, Psychiatric Clinic, Humour, Psychoanalysis, Therapeutics

Questionamento

Por que o Witz (termo alemão para o Chiste / Piada / anedota)?

Por que o Humor?
Por que tais temas interessam-me para dar início a uma investigação?
Qual o valor de tal pesquisa?
Foi na prática clínica em instituição psiquiátrica que eu comecei a perceber a constância
com que o fenômeno do riso aparecia, por mais estranhas ou sofridas que fossem as situações. Tal
634
riso apontava certas vezes para a loucura, em outros momentos apontava para uma percepção de
si, e ainda em outros, num alívio frente ao sofrimento presente.

Objetivo

Pretende-se desenvolver, neste relato, a importância da postura humorada por parte dos
profissionais que atuam dentro de uma instituição psiquiátrica de cuidado à crianças psicóticas.
Pensando no caráter “liberador” do humor (FREUD, 1928), tem-se em vista demonstrar a
importância do ambiente alegre e postura humorada por parte dos profissionais para o tratamento
de crianças seriamente afetadas pela psicose.

A Instituição

Chamada de Hospital dia Infantil atende crianças com distúrbios globais do

desenvolvimento (autismo) e psicose. O desenvolvimento de tais psicopatologias é multifatorial,
porém, as questões orgânicas (físicas e genéticas), dinâmicas familiares e estrutura psicológica
estão sempre presentes.

Nesta instituição a clientela não fica internada, mas transita pelo local nos períodos
matutino, vespertino ou integral. Nestes períodos ocorrem grupos terapêuticos de temas variados
(exemplos: Imagem-corporal, Ateliê, Brinquedoteca, Passeio e Música) com abordagens
multiprofissionais (terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiras).

O tratamento objetiva a reabilitação psicossocial da criança. São trabalhados com esta tanto
as questões de importância higiênica e cuidados diários como inclusão escolar e atividades sociais.
A família participa de todas as etapas do tratamento e é incluída em grupos terapêuticos ou
atendimentos psicológico/psiquiátricos individuais quando necessário.

635
 Breve exposição sobre a psicose

De forma resumida, a instância do Eu (ego) mostra-se muito frágil, não conseguindo

administrar as pulsões do Isso (Id), as exigências do Supereu (superego) e os estímulos
provenientes da realidade externa. Todas essas forças e energias entrechocam-se (conflito interno),
deixando a mente fragmentada e sem pontos de referência ou ancoragem para estabilizar-se,
equilibrar-se.
Neste cenário, adentra o tratamento, que visa estabilizar, da maneira que é possível, o
mundo interno desta criança, melhor dizendo, construir um psiquismo mais organizado no qual
fantasia e realidade não se misturem tanto, mas coexistam.
Para alcançar esses objetivos a abertura por parte da criança é o primeiro passo. É preciso
saber capturar o interesse, mesmo mínimo, que a criança tem pela realidade. De alguma forma a
criança dará indícios de vinculação com o meio externo, e para isso o profissional precisará ter uma
escuta e olhar atento - é a partir daí que se construirão as noções básicas de Eu, do eu-outro e da
realidade. O vínculo Profissional - Paciente será fundamental para possibilitar essa construção
psíquica de relação com a realidade.
Como medida terapêutica o profissional vai intervir aonde há conflito psíquico e produção
de sofrimento e, a partir desta percepção, dará assistência (seja para a criança ou para os pais)
visando construir maiores possibilidades de enfrentamento e flexibilidade por parte deste aparato
psíquico.

Caso Clínico: Márcia, a marca pela angústia

Márcia, uma menina franzina de 12 anos, geralmente anuncia sua chegada à instituição com
um grito de choro. Não raro, vem usando luvas, indicativo de que automutilou-se no rosto em casa
(arranca pedaços da pele com os dedos). Não fala, dificilmente olha para as pessoas que a
acompanham, comunica-se por gestos e gritos, tem a necessidade de estar sempre segurando a mão
de alguém. Quando o meio externo não colabora com suas vontades e/ou quando se sente frustrada,
arremessa a cabeça contra a parede, com força suficiente para inchá-la e sangrar – mesmo assim
não parece sentir essa dor.

636
 No histórico familiar há um casal que se mantém unido para tratar da filha única. Religiosos
fervorosos, mas muito desiludidos e pessimistas com o quadro clínico da filha. O pai fala, de forma
velada, sobre seus desejos de suicídio e morte. A mãe sempre ocupou o lugar de cuidadora na
família, está sempre cuidando de algum familiar doente gravemente – tal lugar na família diz não
suportar mais.
Há muita dificuldade na interação com essa paciente principalmente por causa da ausência
da fala, do olhar e da vontade de interagir. Presentifica-se apenas um discurso subjetivo que só é
entendido por quem a acompanha diariamente (e mesmo assim ainda há dificuldades). Seu choro
de angústia é claramente de sofrimento interno, e muitas vezes é uma incógnita para a equipe (às
vezes é ocasionado por elementos externos, como as dificuldades em casa ou a perda de algum
objeto querido. Outras por um sofrimento de ordem subjetiva, que só fica clara após incansável
investigação por parte da equipe).
Estava há dois meses na instituição, como psicólogo clinico e ainda não conseguira contato
com Márcia, apesar de vê-la sempre, continuava sendo uma parede para ela. Foi quando surgiu a
ideia de colocar um nariz de palhaço e um chapéu de margarida na cabeça. Fui ao quarto aonde
Márcia estava deitada e comecei a fazer barulhos com a boca (estalos, sopros) – esta levantou o
olhar, olhou-me nos olhos, olhou para minha figura de cima a baixo e começou a rir. Olhava-me,
escondia o rosto e ria. Começou a imitar os barulhos que fazia com a boca. Foi então que percebi
que havia me aproximado dela por intermédio de palhaçadas. Desde este dia, Márcia olhava de
soslaio para meu rosto quando chegava, como uma forma de reconhecimento e, quando está muito
triste, machucando-se muito, consegue aliviar-se por meio de brincadeiras (principalmente se estas
são sons emitidos pela boca). Por pior que ela esteja, a brincadeira não cai no inadequado, age
sobre ela como uma distração ou um novo foco de visão que muitas vezes a deixa alegre.
Pude aproximar-me dela no dia-a-dia, e assim fui descobrindo o que lhe chama atenção e o
que a irrita, quando permite o toque e quando este se torna invasivo. Mas isso conquistei por
intermédio de uma abertura dada por ela. Ela consentiu que mais uma pessoa fizesse parte do
cenário que está além de seu mundo autista, do cenário que está se construindo do lado de fora e
que objetiva, a longo prazo, convidá-la a ficar mais tempo neste. E esta conquista - faço questão de
ressaltar esta aproximação como conquista – deu-se pela brincadeira, pelo ousar fazer-se objeto de
riso do outro. No caso desta paciente esse jogo, esta palhaçada inicial, causou tal surpresa,

637
curiosidade que fecundou o campo para uma vinculação mais próxima e, possibilitou uma
continuidade da relação pela via da brincadeira.
Freud (1928, pag.189) chega a pontuar, em seu texto sobre o humor, como este causa
surpresa em seu ouvinte e consequentemente uma descarga emocional.
Percebo que minha atitude de brincadeira surpreendeu Márcia, sempre rodeada de pessoas
sérias preocupadas com ela. Desde esse dia descobri que Márcia gosta muito de fantasias (no outro)
e sons feitos com a boca de formas estranhas. A brincadeira é a porta de acesso aberta por ela,
talvez para aliviar um pouco seu sofrimento, ou por ser uma experiência da qual tem poucos
registros. Levanto ainda a hipótese de que a brincadeira tenha causado tal curiosidade a ponto de
estimular sua pulsão epistemofílica:
Brincadeira -> surpresa -> causa pulsão epistemofílica, ou seja, busca e pesquisa.
Este caso e outros são muito angustiantes para toda a equipe e, muitas vezes, percebe-se a
tensão que causam. O humor entre a equipe acaba sendo uma válvula de escape, para aliviar a
tensão. Certa vez vesti-me com uma fantasia de jacaré e surpreendi não só os pacientes que
começaram a interagir animadamente com o jacaré, como a equipe que começou a rir da situação
inusitada. O clima alegre e brincalhão criado foi importante para aquele momento do tratamento.
Não só os pacientes interagiram, mas também profissionais puderam usufruir deste clima mais
descontraído.
Fica a questão: será que tal brincadeira não acaba sendo terapêutica pelos resultados que
alcança no meio externo?

Não só pelo bem-estar que causa nas crianças, mas também pela possibilidade de convidar
outros membros da equipe a brincar também, a permitir o aparecimento do infantil, ousar o novo,
o criativo, tão importantes neste tipo de tratamento. Parece-me nesse ponto que ambos, profissional
e paciente, são favorecidos pelo fenômeno da brincadeira que, não deixa de ser uma das
apresentações do humor. BERGSON (1899, pag.50-51) e FREUD (1905, pag.148-150) colocaram
que a brincadeira, o lúdico na infância serão futuramente o cômico e o humor do adulto. É a partir
da brincadeira que a criança vai desenvolvendo noções de causalidade, desenvolve sua fantasia,
inserindo-se pouco a pouco no mundo adulto e, quando alcança finalmente a maturidade, faz o
retorno à brincadeira por intermédio da comédia, piada, do humor.

638
 Nesse caso o brincar aproxima-se muito do cômico que SLAVUTZKY (2000, pag.5)
compara ao gosto do homem pela brincadeira e pelo riso, a sua faculdade de perceber aspectos
insólitos e ridículos da realidade física e social. O cômico libera e expõe uma contradição
engraçada.

Reflexão final

Patch Adams profere em seu livro que “o humor é antídoto para todas as doenças...
psicologicamente falando, o humor constrói a fundação da saúde mental” (2002, pag.105). O
mesmo autor defende a importância do ambiente alegre e humorado nos hospitais, apontando o
quanto isso é importante para o restabelecimento e saúde dos pacientes e para o bem-estar e
disposição da equipe de cuidadores. Em contraponto relata que na realidade hospitais e clinicas
psiquiátricas são conhecidas por seus climas sombrios e sérios, levando muitas vezes as pessoas a
temerem o tratamento nestes locais.
Correlativamente a esse tema, há um artigo (In. Revista Viver Psicologia, 1997) no qual se
pontua que a mudança qualitativa ocorrida pelo bom humor e alegria em ambientes hospitalares e
de tratamento em geral foi extensamente discutidos na 8ª conferência Internacional sobre estudos
de Humor, em Oklahoma (EUA, 1997). Nesta foram apontados os resultados positivos obtidos pela
atuação de Clowns (os no Brasil conhecidos “Doutores da alegria”) nos ambientes hospitalares. As
crianças tiveram mudanças no comportamento (menor ansiedade, tristeza e tendência à depressão)
e aceleração no processo de melhora - passaram também a transmitir otimismo aos pais e
profissionais de saúde que os cercavam.

Na instituição psiquiátrica, o clima sério e a vivência diária com a morte, que se presentifica
nos casos graves atendidos, exige muita vitalidade e força de vontade por parte da equipe. O
cansaço e a tensão podem tornar-se uma constante que prejudica as possibilidades de tratamento.
Uma resposta para esse possível entrave no tratamento é o uso do humor.
Freud (1905, pag.151) diz de maneira bem precisa, que a verdadeira fonte do prazer
proporcionado pelo Witz (Chiste / Piada) reside simplesmente na brincadeira.
Aprofundando tal ideia Winnicott (1975, Cap.3) ressaltava a importância do analista
"ensinar o paciente a brincar", para que este estabelecesse novas formas de contato com seu
639
sintoma. Os conflitos e histórias familiares trágicas acabam dando um peso de angústia e
desamparo para os casos (tanto para a criança, como para a equipe que a atende). A atitude
humorada acaba sendo uma possibilidade de surpreender a criança e trazê-la para este brincar,
teorizado por Winnicott.
Este breve relato objetiva passar a experiência em uma clínica psiquiátrica infantil na qual
a posição do terapeuta, pela via do humor, da brincadeira, é usada como instrumento de
aproximação com a criança. O humor também é usado para tornar o ambiente do tratamento alegre
e receptivo, um diferencial considerável para as crianças que lá constroem parte de sua história.
As consequências da atitude humorada no meio externo funcionam de forma catártica (o
riso funcionando como liberação, descarga emocional) não só para o paciente, mas também para o
produtor do humor.
Percebeu-se que o humor tem grande abrangência como instrumental terapêutico,
principalmente em casos de maior gravidade. Porém também foi notado que este precisa ser
estudado de forma mais aprofundada e debatido mais vezes por psicanalistas e profissionais da área
da saúde. Suas repercussões no ambiente institucional ainda estão longe de serem claras e
totalmente conhecidas.

Referência

Adams, P. (2002). A terapia do amor. Rio de Janeiro: Modrian, Coleção anjos de branco.
Bergson, H.O. (2001). Riso: Ensaio sobre a significação da comicidade (1899). São Paulo: Martins
Fontes.
Freud, S. (1905). Gesammelte Werke in Einzelbaende VII Werke aus den Jahren 1909-1913. X
Werke aus den Jahren 1906 –1909. Deutschland/Germany: Fischer Buecherei, Der Witz
und seine beziehung zum unterbewussten
Freud, S. (1928). Edição Eletrônica Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund
Freud. Rio de Janeiro: Imago Ed., (s.d.) O Humor.
Winnicott, D.W. (1975). O Brincar e a Realidade. Rio de Janeiro: Imago Editor.
Slavutzky, A. (2000). A piada e sua relação com o inconsciente ou a psicanálise é muito séria.
São Paulo: Estados Gerais da Psicanálise de São Paulo.

640
Schubert, R. (2004). O uso clinico do Witz na práxis psicanalítica. Trabalho desenvolvido para
especialização em Teria Psicanalítica pelo COGEAE – PUCSP com orientação do
Professor Doutor Mauro Meiches. São Paulo.
Schubert, R. (2009). Crianças com necessidades especiais. Texto desenvolvido pelo
psicoterapeuta para apresentação em aulas e palestras, disponível no endereço virtual:
http://reneschubert.blogspot.com/2009/10/criancas-com-necessidades-especiais.html
Schubert, R. (11 de novembro de 2018). Uma experiência em clínica psiquiátrica infantil permeada
pelo Humor. Conferência apresentada para o V Congresso Brasileiro de Psicologia:
Ciência e Profissão. Uninove - Campus Memorial, São Paulo.

641
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN
UN CASO CLÍNICO DE POSIBLE NEUROSÍFILIS
NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A
CLINICAL CASE OF POSSIBLE NEUROSYPHILIS
Irene Alonso-Fernández* y Teresa Bobes-Bascarán*, **, ***.
*Centro de Salud Mental II, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Central de Oviedo,
Servicio de Salud del Principado de Asturias; ** Área de Personalidad, Evaluación y
Tratamiento Psicológico, Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo; ***CIBERSAM.
ISPA.

Resumen

Ante la presencia de síntomas de deterioro cognitivo en un paciente de 76 años con reciente

diagnóstico de sífilis latente, llevamos a cabo un estudio neuropsicológico para diagnóstico
diferencial. Planteamos como hipótesis principal la afectación cognitiva por posible neurosífilis
frente a desarrollo de un posible proceso neurodegenerativo. El plan de evaluación
neuropsicológica incluyó entrevista clínica, exploración psicopatológica, observación conductual,
la versión española del test “Addenbooke’s Cognitive Examination-III”, así como varias pruebas
neuropsicológicas complementarias de funciones cognitivas específicas. Las pruebas se realizaron
antes de la administración del tratamiento para la sífilis latente (penicilina), y 3 meses después.
Detectamos la presencia pretratamiento de deterioro cognitivo leve con un perfil neuropsicológico
propio de demencia cortical tipo enfermedad de Alzheimer (EA). Tras la administración del
tratamiento, se observa una mejora global del rendimiento cognitivo, especialmente en el área de
memoria episódica. Dicha evolución no se considera compatible con el desarrollo de un proceso
degenerativo o posible demencia cortical tipo EA. En consonancia con nuestra hipótesis inicial, el
perfil neuropsicológico es congruente con deterioro cognitivo por posible neurosífilis. Este caso
clínico pone de relieve la reversibilidad parcial de los déficits cognitivos producidos por
neurosífilis, así como la persistencia de deterioro cognitivo leve, como secuela permanente de la
sífilis no tratada. Por todo ello, queremos destacar la utilidad de la evaluación neuropsicológica en
el diagnóstico diferencial. Además, se discuten las limitaciones en la presente exploración y las
recomendaciones terapéuticas derivadas de los resultados mencionados.
642
Palabras clave: deterioro cognitivo, evaluación neuropsicológica, neurosífilis.

Abstract

We carried a neuropsychological assessment for the differential diagnosis of mild cognitive

impairment symptoms in a 76 year old patient with a recent diagnose of latent syphilis. We raised
the hypothesis of a secondary cognitive impairment due to neurosyphilis, against the possible
development of a neurodegenerative process. The neuropsychological assessment plan included
clinical interview, psychopathological examination, behavioural observations, the Spanish version
“Addenbooke’s Cognitive Examination-III” test, together with supplementary neuropsychological
testing of specific cognitive functions. The test were carried out before administration of latent
syphilis treatment (peniciline), and 3 months after. The results confirmed the presence of mild
cognitive impairment before treartment, with a neuropsychological profile compatible with cortical
dementia, Alzheimer Disease (AD) type. After treatment administration, we observed a global
improvement of cognitive performance, specifically important for episodic memory. Such clinical
course is not compatible with a degenerative process or a possible cortical dementia AD type. In
line with our hypothesis, the neuropsychological profile is congruent with cognitive impairment
secondary to possible neurosyphilis. The present clinical case highlights the partial reversibility of
cognitive deficits caused by neurosyphilis, as well as the persistence of mild cognitive impairment
as a sequel to untreated syphilis. All in all, we could lime to underline the usefulness of
neuropsychological assessment for the differential diagnosis. Finally, limitations of this study and
therapeutic recommendations derived from this results are discussed.
Keywords: cognitive impairment, neuropsychological assessment, neurosyphilis.

Introducción

Las derivaciones al centro de salud mental (C.S.M.) para valoración de posible deterioro
cognitivo no son infrecuentes, especialmente cuando éste puede presentarse de forma concomitante
con sintomatología afectiva o conductual. En este contexto, el psicólogo clínico con experiencia
en el ámbito de la neuropsicología tiene los conocimientos clínicos, teóricos y técnicos para la
puesta en marcha de una evaluación formal. Entre las demandas que llegan al C.S.M., es
643
espacialmente frecuente que se solicite el diagnóstico diferencial entre una posible enfermedad
neurodegenerativa o una pseudodemencia de origen afectivo. No obstante, ante la presencia de
deterior cognitivo, es necesario tener en cuenta los múltiples factores causales que pueden entrar
en juego, tanto orgánicos como contextuales y personales.
La sífilis, es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria treponema
pallidum. Dentro de sus diversas presentaciones, puede mantenerse de forma latente sin presentar
síntomas durante años. Cuando ésta infección afecta al sistema nervioso central se denomina
neurosífilis, como forma poco frecuente de sífilis terciaria. Las manifestaciones clínicas de la
neurosífilis pueden ser muy variadas en función del tejido afectado (Navarro-Morejón et al., 2020),
siendo habitual la aparición tardía de los síntomas. La afectación parenquimatosa puede incluir
síntomas afectivos, paresia general, alteraciones de conducta, el lenguaje, la memoria y las
funciones ejecutivas, considerándose una “gran imitadora” de diversos cuadros trastornos mentales
como pueden ser los trastornos de personalidad, los trastornos del espectro psicótico o las
demencias (Friedrich, Aigner, Fearns, Friedrich, Frey, R., y Geusau, 2014; Murillo-Varela, 2014;
Stefani et al., 2013; Tong et al., 2018; Yanhua et al., 2016). La neurosífilis representa sólo el 0,5%
de todas las demencias (Murillo-Varela, 2014). Es relevante señalar, que los síntomas producidos
por la sífilis pueden remitir con un adecuado tratamiento, en función del grado de severidad y
duración de la enfermedad (Stefani et al., 2013; Yanhua et al., 2016).

Método
Identificación del paciente
El paciente es un varón de 76 años, diestro. Su estado civil es soltero y vive solo. Jubilado,
con un nivel educativo de 8 años de educación formal con titulación de maestro industrial. Trabajó
como maestro-industrial.
Análisis del motivo de la consulta
El paciente es remitido por su médico de atención primaria para valoración psicopatológica
por presentar labilidad emocional, angustia con crisis de ansiedad, cambios de humor y de carácter
apreciados por la familia y fallos cognitivos con disminución de memoria anterógrada y dificultad
para encontrar nombres. En el Centro de Salud Mental, es atendido por su psiquiatra de referencia,
quien cursa interconsulta con Psicología Clínica para evaluación de posible deterioro cognitivo y
diagnóstico diferencial del mismo.
644
Antecedentes médicos
Destaca historia de adenocarcinoma de próstata a tratamiento con bloqueo hormonal,
dislipemia, hipertensión arterial, metástasis retroperitoneales y bases pulmonares, valorado en el
servicio de Neurología por síndrome rígido-acinético tremórico que termina, con diagnóstico de
temblor esencial. Reciente diagnóstico de sífilis latente desde el Servicio de Medicina Interna
(aproximadamente 30 años de evolución).
Antecedentes de salud mental
Episodio de depresión mayor hace 27 años, tratado con fluoxetina y lorazepam. En mayo
del presente año se prescribe retirada de la fluoxetina, reaccionando con síndrome de retirada de
fluoxetina que es tratado mediante ajuste de tratamiento farmacológico (mianserina) por su
psiquiatra.
Historia actual
El paciente busca ayuda al referir ansiedad, pérdida de memoria y cambios de humor y de
meses de evolución, que son apreciados por la familia.
Exploración psicopatológica
Destaca ánimo expansivo con discurso prólijo, perseveraciones y vocabulario simple.
Parcialmente orientado en tiempo-espacio, orientado en persona. Estado de ánimo desinhibido, con
conducta apropiada dentro del contexto de la consulta.
Tratamientos farmacológicos
Desde el Servicio de Medicina Interna se establece como tratamiento para la sífilis latente
Bencilpenicilina benzatina 2,4 MU/IM/semana durante 3 semanas.
Desde el Servicio de Psiquiatría, mantiene tratamiento farmacológico con mianserina 30mg (0 – 0
– 1) y lorazepam 5mg (0 – 0 – 1). Adicionalmente tiene pautado si precisa gabapentina 100mg (1
– 1 – 1) y alprazolam 0,5 mg.
Plan de evaluación de Psicología Clínica
Con el objetivo de corroborar la presencia o no de deterioro cognitivo así como responder al
diagnóstico diferencial del mismo, se propone una evaluación neuropsicológica de carácter
exploratorio en relación con posible neurosífilis. Para ello se programan evaluaciones pre/post
tratamiento contra la sífilis, de dos sesiones cada una, basada en los siguientes instrumentos de
evaluación y pruebas complementarias=
• Entrevista clínica
645
 • Addenbrooke’s Cognitive Examination-III
• Hopkins Verbal Learning Test (HVLT)
• Dígitos (WAIS-III)
• Letras y números (WAIS-III)
• Test del trazado versión A (TMT-A)
• Test del trazado versión B (TMT-B)
• COWAT (FAS y Animales)
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

Resultados
Evaluación pre-tratamiento
Funcionamiento cognitivo general
El paciente obtiene una puntuación en el MEC-35 de 28 sobre 35, un total para la ACE-III
de 66 sobre 100. Mientras que en el caso del MEC-35 el paciente obtiene una puntuación por
encima del punto de corte establecido para la detección de deterioro cognitivo, en el caso de la
ACE-III su puntuación se sitúa en el mismo punto de corte (65-66). Por otro lado, los resultados
obtenidos estarían por debajo del punto de corte para enfermedad de Alzheimer CDR (Clasificación
clínica de la demencia) 0,5 (ACE-total 73/74 y ACE-memoria 15/16), lo que sugiere la presencia
de “demencia cuestionable” o dicho de otro modo un incipiente deterioro cognitivo de
predominancia mnésica. No obstante, corrigiendo los valores por edad, esta puntuación se
corresponde con una puntuación T de 40 y un PC 16, encontrándose por lo tanto dentro de un rango
de funcionamiento normal-bajo o de deterior leve para su edad (Tabla 1).

646
Tabla 1.
Resumen de los resultados de las pruebas neuropsicológicas.
ACE-I I I Pre-tratamiento ACE-I I I Post-tratamiento
Baremo 75-77 años PD PT PC PD PT PC
Atención 18/18 70 99,6 17/18 53† 63
Memoria 11/26 30 2 15/26 43* 25
Fluidez 8/14 40 16 6/14 37 9
Lenguaje 19/26 40 16 22/26 47 37
Habilidades
10/16 37 9 13/16 47* 37
Visoespaciales
TOTAL ACE-I I I 66/100 40 16 73/100 43 25
MEC-35 28/35 Corte= ≤ 23 32/35 Corte= ≤ 23

OTRAS pruebas Pre-tratamiento Post-tratamiento

Baremos por edad PD PT PC PD PT PC
FAS (educación y
18 37 10 17 37 9
edad)
Animales 14 47 37 13 43 25
Dígitos 12 57 75 11 57 75
Letras y Números 8 63 91 8 63 91
TMT-A 76 47 37 61 50 50
TMT-B 242 40 16 222 40 16
HVLT- Recuerdo
12 26 1 18 33 5
aprendizaje
HVLT- Recuerdo
0 27 1 3 30 2
libre a largo plazo
Porcentaje de
0% 1-2 38% 3-5
retención
Recuerdo libre con
6 5
claves a largo plazo
Porcentaje de
120% 63%
retención con claves
Reconocimiento 8 10

PD: puntuación directa; PT: puntuación T; PC: percentil.

647
 Memoria episódica
Los resultados del ACE-III-memoria (T=30; PC= 2) indican la presencia de deterioro
significativo en esta área en comparación con su grupo de edad. En la misma línea, la prueba más
específica HVLT, muestra un deterioro significativo tanto para el aprendizaje de palabras (T=26;
PC= 1), como para su recuerdo libre transcurridos 20 minutos (T=27; PC=1), en el rango de déficit
moderado-severo. No obstante, el paciente es capaz de beneficiarse de claves para mejorar el
recuerdo libre así como de reconocer las palabras aprendidas, obteniendo un índice de
discriminación correspondiente con un percentil de 2-12, correspondiente con un déficit leve.
Atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento
Tanto los resultados del ACE-III-atención, las pruebas de atención (dígitos) y memoria de
trabajo (letras y números) del WAIS-III, arrojan puntuaciones en el rango normal-alto. Cabe
destacar que el alto valor PC obtenido en la ACE-III se debe a que el sujeto obtuvo la máxima
puntuación. También hay que señalar que es conocido que los baremos del WAIS-III para mayores,
tienden a sobreestimar el funcionamiento de dichas personas. Respecto a la velocidad de
procesamiento, se aprecia un nivel normal (T= 47) para su rango de edad.
Comprensión y lenguaje
El discurso del paciente es pobre en vocabulario para lo esperable por su nivel educativo,
prolijo y perseverativo. El área de lenguaje de la ACE-III muestra un funcionamiento normal-bajo
en esta área (T=40; PC=16).
Habilidades visoespaciales
Los resultados de la ACE-III-habilidades visoespaciales muestran un déficit leve (T=37;
PC=9). Se aprecian dificultades principalmente grafomotoras que afectan tanto a la escritura como
a la copia de figuras. Test del reloj de 3 sobre 5. El paciente se muestra de alguna manera
sorprendido ante su propia ejecución. Mejor ejecución a nivel perceptivo.
Función ejecutiva
A lo largo de la entrevista se aprecia dificultad en la planificación y la gestión emocional
de las tareas. Respecto a la capacidad de inhibición/tarea alternante (TMT-B) así como en ACE-
III-fluidez, obtiene resultados en el límite normal-bajo para su rango de edad (T=40; PC=16). No
obstante, aplicando una prueba más específica de fluidez (COWAT), se observa un déficit leve
para las fluencias fonológicas (T=37; PC=10), con una ejecución normal para las fluencias
semánticas (T=47; PC=37).
648
Evaluación post-tratamiento
Funcionamiento cognitivo general
Se observa una mejora global, obteniendo puntuaciones por encima del punto de corte tanto
para MEC-35 como para ACE-total global. No obstante, dichas puntuaciones se sitúan en el mismo
límite indicado para enfermedad de Alzheimer CDR (Clasificación clínica de la demencia) 0.5
(ACE-total 73/74 y ACE-memoria 15/16), por lo que no se descarta la presencia de “demencia
cuestionable” o dicho de otro modo un incipiente deterioro cognitivo de predominancia mnésica.
Sin embargo, atendiendo a los valores por edad, esta puntuación se corresponde con una puntuación
T de 43 y un PC 25, encontrándose por lo tanto dentro de un rango de funcionamiento normal-bajo
para su edad.
Memoria episódica
Los resultados del ACE-III-memoria indican una mejora significativa en esta área, superior
a una desviación típica (T=43; PC=25). En la misma línea, también se aprecia mejoría en el HVLT,
tanto para el aprendizaje de palabras (T=26 PC= 1), como para su recuerdo libre transcurridos 20
minutos (T=27 PC=1), pasando de un déficit moderado-severo a un déficit leve-moderado. Se
mantiene el beneficio del uso de claves para la evocación y se aprecia una leve mejoría en el índice
de discriminación, obteniendo un índice de discriminación en el percentil 12-14, correspondiente
con una ejecución en el rango normal-bajo para su edad.
Atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento
Se mantienen los resultados normal/normal-alto para esta función.
Comprensión y lenguaje
El paciente se muestra menos perseverativo en el discurso. El área de lenguaje de la ACE-
III muestra una mejoría no significativa, con funcionamiento normal en esta área (T=47; PC=37).
Habilidades visoespaciales
Los resultados de la ACE-III-habilidades visoespaciales muestran una mejora significativa,
de una desviación típica en esta área (T=47; PC=37). Mejora apreciable de la ejecución
grafomotora. Test del reloj de 4 sobre 5.
Función ejecutiva
Se mantiene la ejecución en los mismos rangos descritos en la evaluación pre-tratamiento
para la función ejecutiva.

649
 Discusión

El paciente muestra deterioro cognitivo leve con un perfil propio de demencia cortical tipo
EA previo al tratamiento contra la sífilis. Transcurridos 3 meses, se aprecia una mejora global,
especialmente significativa en el área de memoria episódica. Esta mejora no es compatible con la
existencia de un posible proceso degenerativo. Cabe señalar que recientes hallazgos de
neuroimagen en pacientes con diagnóstico de neurosífilis ponen de manifiesto un patrón irregular
de deterioro que en ocasiones es coincidente con el de deterioro neurodegenerativo. Más
concretamente, se ha sugerido la presencia de deterioro cortical difuso acompañado de deterioro
del hipocampo, similar al que pudiera presentarse en EA (Yanhua et al., 2016), e incluso
hipometabolismo hipocampal en pacientes sin alteraciones estructurales (Chiu, Mak, Chan, Chan
y Ho 2015). En suma, estos resultados apoyan la hipótesis de trabajo inicial del desarrollo de
deterioro cognitivo en base a una afectación por sífilis latente.
La ausencia de una punción lumbar que pudiera corroborar la presencia de neurolúes para
la confirmación definitiva del diagnóstico de neurosífilis, supone una importante limitación del
presente estudio. El control de la presencia de neurolúes en LCR podría haber supuesto cambios
de indicación en el tratamiento, y una mayor certeza tanto diagnóstica como de curación (Yanhua
et al., 2016). Otras limitaciones menores tienen que ver con la imposibilidad de valorar la ejecución
del WCST por excesivos problemas perseverativos y de conducta durante la realización de la
prueba en fase pretratamiento, y que la sintomatología afectiva fue exclusivamente valorada desde
la clínica, sin otras pruebas psicométricas. Respecto al primer punto, consideramos que en
cualquier caso, los problemas para completar la prueba del paciente nos proporciona información
cualitativa, consonante con un déficit de tipo ejecutivo. Sobre el segundo, las valoraciones clínicas
realizadas por Psicología Clínica y Psiquiatría fueron consonantes, considerándose que los
síntomas afectivos estaban estables y no interfirieron durante el proceso de evaluación y
diagnóstico. No obstante habría sido interesante la aplicación de alguna escala psicométrica para
cuantificar dicha variable controlada. Es interesante comentar la ausencia de clínica tabética o
pupila de Argyll-Robertson, como síntomas neurológicos clásicamente asociados a la neurosífilis.
Sin embargo, revisiones de casos recientes de neurosífilis señalan que la prevalencia de dichos
síntomas ha decrecido, no considerándose imprescindibles para el diagnóstico (Mitsonis et al.,
2008, Yanhua et al., 2016).
650
 Como conclusión, los resultados sugieren la reversibilidad parcial de los déficits cognitivos
producidos por neurosífilis. No obstante, cabe destacar la persistencia de deterioro cognitivo leve,
que, a pesar de la mejoría observada, incide especialmente en el área de memoria, indicando que
algunas de las secuelas producidas por la sífilis no tratada que alcanza este estadio son permanentes,
tal como se ha señalado en otros casos (Stefani et al., 2013). Estos resultados concuerdan con otros
casos publicados donde, si bien no se valoró de forma precisa el deterioro cognitivo, se reporta la
continuación de un funcionamiento cognitivo deficitario tras el tratamiento (Navarro-Morejón et
al., 2014). Se recomendó al paciente continuar manteniendo un estilo de vida activo que favorezca
su autonomía funcional respecto de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, así
como la participación en actividades que estimulen su vida social y su actividad mental.
Este caso clínico recuerda la importancia de tener en cuenta el posible origen infeccioso de
la sintomatología neuropsicológica y psiquiátrica, poniendo de relieve la utilidad de la evaluación
neuropsicológica en el diagnóstico diferencial.

Referencias

Chiu, P. W., Mak, H. K. F., Chan, Y., Chan, T. y Ho, K. M. (2015). Hippocampal MR spectroscopic
abnormalities in a cohort of syphilitic patients with HIV and neurosyphilis infection.
American journal of nuclear medicine and molecular imaging, 5(1), 83.
Friedrich, F., Aigner, M., Fearns, N., Friedrich, M. E., Frey, R. y Geusau, A. (2014). Psychosis in
neurosyphilis-clinical aspects and implications. Psychopathology, 47(1), 3-9.
Mitsonis, C. H., Kararizou, E., Dimopoulos, N., Triantafyllou, N., Kapaki, E., Mitropoulos, P., ...
Vassilopoulos, D. (2008). Incidence and clinical presentation of neurosyphilis= a
retrospective study of 81 cases. International Journal of Neuroscience, 118(9), 1251-1257.
Murillo-Varela, R. (2014). Neurosífilis= Revisión bibliográfica. Acta Académica, 54, 223-246.
Navarro Morejón, L., Calles Marbán, R., Alcántara Gutiérrez, M., Povedano García, L., Sanchez
Pavesi, A., Morales García, C. R. y Cejas Méndez, M. R. (2020). Neurosífilis: A propósito
de un caso. Norte de Salud Mental, 16(62), 63-71.
Stefani, A., Riello, M., Rossini, F., Mariotto, S., Fenzi, F., Gambina, G., ... Monaco, S. (2013).
Neurosyphilis manifesting with rapidly progressive dementia: report of three
cases. Neurological Sciences, 34(11), 2027-2030.
651
Tong, M. L., Chen, Y. Y., Zhu, X. Z., Gao, K., Zhang, H. L., Zheng, W. H., ... Yang, T. C. (2018).
Comparison of Clinical and Laboratory Characteristics of General Paresis and Non-
Neurosyphilis Dementia. European neurology, 80(1-2), 82-86.
Yanhua, W., Haishan, S., Le, H., Xiaomei, Z., Xinru, C., Ling, L., ... Xinni, L. (2016). Clinical and
neuropsychological characteristics of general paresis misdiagnosed as primary psychiatric
disease. BMC psychiatry, 16(1), 230.

652
 TRATAMIENTO GRUPAL INTEGRATIVO, COGNITIVO CONDUCTUAL Y
PSICOTERAPIA POSITIVA EN LA ADICCIÓN SEXUAL EN VARONES
INTEGRATIVE GROUP TREATMENT, COGNITIVE BEHAVIOR AND POSITIVE
PSYCHOTHERAPY IN SEXUAL ADDICTION IN MALES
Jacinto Inbar
"Shinui"- Instituto Israelí de Estudios Sistémicos, Familia y Cambio Personal

Resumen

Antecedentes: En este caso clínico se presenta una intervención integrativa grupal con 8 varones
adictos sexuales que asistieron con el objetivo de experimentar un modelo multi-dimensional breve
luego de haber participado durante años en terapias individuales de orientaciones distintas y
prolongadas. Método: La intervención incluye el acercamiento cognitivo conductual (TCC,
"Segunda y Tercera Ola"), aspectos selectos de la Psicoterapia Positiva, “Terapia de la Esperanza”
- Hope Therapy, (Snyder, 2000), Mindfulness Basado en la Terapia Cognitiva, desarrollo de la
Resiliencia y del Florecimiento ("Flourishing"). Resultados: Se logró un descenso en el puntaje
del test SAST-R, versión 2.0 y se alcanzaron resultados positivos y estables en distintas áreas
personales e interaccionales: disminución de conductas descontroladas, conflictos con la pareja,
estrés, ansiedad, sensación de culpa y de vergüenza. Fueron expresados por los participantes
resultados positivos en cuanto al incremento de la Esperanza, del auto-control, de la regulación
emocional y en la calidad de la interacción con sus parejas. Conclusiones: La terapia grupal
integrativa demuestra un potencial terapéutico relevante en la adicción sexual en varones, estable
en el tiempo y eficaz comparado con el estudio de Nerenberg (2002). Se recomienda ampliar el
número de sesiones para poder lograr un factor terapéutico grupal esencial, cohesión (Yalom y
Leszez.2020) y realizar futuras investigaciones con grupos de distinto género y edades.
Palabras clave: Terapia grupal integrativa, Adicción sexual, Factores terapéuticos, Teoría de la
Esperanza.

653
 Abstract

Background: In this clinical case, an integrative group intervention is presented with 8 male
addicts who have come to experience a brief multi-dimensional model after having participated for
years in individual therapies of different and prolonged orientations. Method: The intervention
includes the cognitive behavioral approach (CBT, "Second and Third Wave"), selected aspects of
Positive Psychotherapy, and the "Hope Therapy" (Snyder, 2000) 'Mindfulness BCT, Resilience
development and "Flourishing". Results: A decrease in the test score SAST-R , version 2.0 and
positive and stable results were achieved in different personal and interactional areas: reduction of
uncontrolled behaviors, conflicts with partners, stress and anxiety and feelings of guilt and shame.
Positive results were expressed by the participants in terms of increased hope, self-control,
emotional regulation and the quality of interaction with their partners. Conclusions: The ICBGT
demonstrates therapeutic potential in sexual addiction in men and stable over time. It is
recommended to expand the number of sessions in order to achieve an essential group therapeutic
factor: cohesion. (Yalom and Leszez, 2020), and carry out future research with groups of different
gender and ages.
Keywords: Integrative group therapy, Sexual addiction, Terapeutic Factors, Hope Theory

Introducción

En la literatura profesional la adicción sexual es considerada como un constructo

psicológico relacionado con la conducta sexual obsesiva la cual preocupa al individuo de una
manera que dificulta interrumpirla y/o mantener la interrupción, y que tiene implicaciones
negativas, inclusive dañinas en sí mismo, la pareja y la familia, en su vida personal, social y
profesional.
Existen evaluaciones que esta adicción es frecuente entre el 3-6% de la población en Israel,
semejante al de los USA.
Investigaciones en el área, basados en evidencias científicas han demostrado la
contribución de la Terapia Cognitiva Conductual (TCC) grupal y de aspectos enfocados en las
soluciones y el crecimiento en la Psicoterapia Positiva, integrando también el acercamiento
sistémico en la terapia individual, familiar y de pareja, incluyendo la imposición de límites y la
654
prevención de recaídas de la adicción. (Nabarro-Rubinstein e Inbar (2019). Aún más, en el caso de
la adicción sexual el núcleo del acercamiento está enfocado en el crecimiento, el florecimiento
(flourishing) en el adicto, en la pareja y en la familia (Inbar, 2007b) y no sólo en el diseño de la
solución.
Las metas del tratamiento de la terapia grupal en adicción sexual son:
• Comprensión del impacto de la adicción sexual en el individuo, en la pareja y en el sistema
familiar., cambio y transformación cognitivo, emocional y conductual.
• Re-crear Calidad de Vida, de Pareja y de Familia de acuerdo a los valores del individuo, su
pareja y su marco familiar.
Los objetivos terapéuticos son:
• Desarrollo del auto-control, cognitivo, emocional, conductual y aprendizaje de estrategias
y técnicas efectivas.
• Fomentar la regulación emocional.
• Identificación de situaciones de estrés y de ansiedad provocadoras de conductas adictivas.
• Fomentar la resiliencia y el florecimiento individual y de pareja.
• Estimular el aprendizaje del Mindfulness y su inclusión en su programa cotidiano .
• Comprensión de la importancia de los Factores Terapéuticos en el grupo en los integrantes
del grupo.

A continuación los Signos Individuales de la Adicción Sexual publicado por Carnes (1991),
Carnes y Adams (2002) y modificado por Nabarro-Rubinstein y Inbar (2019).
Para prevenir o disminuir las probabilidades de recaídas - Relapse Prevention - fueron
incluídas estrategias y técnicas reconocidas como efectivas (Inbar, 2007a) y del Mindfulness
(MBCT), implementando distintas estrategias y técnicas de ese modelo terapéutico (Didonna,
2020).
El tema de las posibles recaídas es incluido desde la segunda sesión y en las restantes. El
objetivo principal, fuera de la legitimidad y normatividad, es de mantener la motivación terapéutica
y afrontar las recaídas cuando ocurran.

655
 SIGNOS INDIVIDUALES DE ADICCION SEXUAL

1. Pautas conductuales sexuales fuera de control.

2. Obsesión sexual y fantasías como estrategia principal de afrontamiento.
3. Incremento del número de vivencias sexuales debido a que el nivel de actividad
sexual actual no es suficiente.
4. Cambios severos de humor relacionado con su actividad sexual.
5. Inversión exagerada del tiempo invertido en obtener sexo, ser sexual o
recuperarse de una experiencia sexual. 6. Ocupación persistente de conductas auto-
destructivas o de alto riesgo.
7. Consecuencias severas debido al comportamiento sexual.
8. Deseo o esfuerzo continuado para limitar la conducta sexual.
9. Incapacidad de finalizar la conducta sexual a pesar de sus consecuencias
negativas.
10. Negación de actividades importantes, ocupacionales o recreativas debido a su
actividad sexual.

Evaluación y conceptualización cognitiva conductual de la adición sexual

Los postulantes, varones interesados en la terapia grupal pasaron una evalución por medio
del test – en hebreo - SAST-R , versión 2.0 (Sexual Addiction Screening Test) que está diseñado
para evaluar conductas sexuales obsesivas o adictas al sexo. De acuerdo al puntaje obtenido el
postulante fue aceptado en el grupo terapéutico. Los identificados como candidatos recibieron
puntajes altos en " Preocupado por lo sexual", "Pérdida del control", " Dificultades en las relaciones
inter-personales con su pareja". y en otros ítems relevantes.
La inclusión de Terapia de la Esperanza
Este constructo psicológico es definido "como un estado motivacional positivo basado en
un sentido de éxito, derivado interactivamente de (a) Agency- Agencia (energía dirigida hacia
objetivos) y (b) Pathways- Caminos (planificación de rutas para alcanzar los objetivos)" (Snyder,
2000).
Antes del comienzo de la segunda sesión los pacientes llenaron un cuestionario que será descripto
a continuación. Ellos recibieron información relevante sobre esta teoría, la cual sirvió para
reflexionar en el grupo, y posteriormente como Tarea para el Hogar, sobre este constructo
psicológico y su relevancia a nivel personal, de pareja y familia.
A continuación algunos aspectos de la Esperanza y sus componentes de acuerdo a Snyder
(2000).
656
 La Teoría de la Esperanza puede ser subdividida en 4 categorías:
1. Objetivos: una de las bases centrales de la teoría, que proveen de dirección y de punto de
arribo en el pensamiento enfocado en la Esperanza (hopeful thinking).
2. Pensamientos enfocados en las rutas para lograr los objetivos (Pathway thoughts).
3. Pensamientos relacionados con la Agencia, que se refieren a la motivación necesaria para
implementar las rutas que conducen hacia los objetivos.
4. Obstáculos que bloquean la obtención de los objetivos que influyen en abandonar los
esfuerzos necesarios provocar pensamientos relacionados para crear nuevas rutas
Los pacientes llenaron el cuestionario (versión en hebreo, traducido por el que presenta esta
experiencia grupal) el Adult State Hope Scale (Snyder et.al, 1996, citado en Snyder, 2000). El
cuestionario cuenta con 3 sub-escalas de Pathways-Caminos y 3 sub-escalas de Agency-Agencia.
Los autores del cuestionario en inglés, encontraron fiabilidad de alpha de Cronbach de 0,79
a 0,95 para la escala total de la Esperanza.
A continuación algunas características de la Terapia Grupal Integrativa en la adicción
sexual, en ambos sexos, en el presente capítulo, en los varones-

657
 CARACTERISTICAS de la TERAPIA GRUPAL INTEGRATIVA
en la ADICCION SEXUAL
• Aprendizaje Vicario por medio de la observación como otros
participantes del grupo afrontan en situaciones donde surgen conductas
disfuncionales, regulan emociones negativas, etc.
• Aprendizaje debido a la ayuda brindada a otros participantes.
• Indentificación de fortalezas y recursos VIA Virtues in Action. Inclusión
de las fortalezas en el proceso terapéutico.
• Inclusión de la estrategia Fortalecimiento de la Esperanza basada en la
Hope Therapy.
• Fortalecimiento de la expectativa de resultados y de auto eficacia, la
motivación del afrontamiento, cambio y transformación.
• La creación de un grupo de apoyo social y emocional, fuera del grupo
mismo, identificación de las funciones del grupo de apoyo.
• Inclusión de modelos cognitivos y conductuales encubiertos para el
afrontamiento frente el impulso sexual incontrolable, para la regulación
emocional, el fortalecimiento de la resiliencia psicológica y distintas
áreas mencionadas anteriormente.
• La inclusión de la Prevención de Recaídas para internalizar la
relevancia del aprendizaje activo y reflexivo, la práctica de habilidades y
técnicas para la prevención y el afrontamiento en situaciones
estimuladoras de reacciones disfuncionales.

Sobre la Resiliencia Psicológica

El área de la resiliencia individual, de pareja y familiar fue incluído en casi todas las
sesiones, adecuando los contenidos de acuerdo a la etapa del desarrollo grupal que se encontraba
el grupo. Además fue parte del lenguaje colectivo utilizado en las sesiones y enfatizado
especialmente en la novena sesión optativa de pareja luego de ver juntos una conferencia del autor
sobre el tema, grabada en video.
Los interesados en profundizar las estrategias y ténicas individuales y familiares están invitados a
dirigirse a los artículos de Inbar (2007 a,b,c y 2011).
Sobre la Psicoterapia Positiva y su integración con la TCC
"La psicología positiva (TPP) estudia las condiciones y procesos que permiten que las personas,
las comunidades y las instituciones prosperen, su es objetivo aliviar el estrés sintomático mediante

658
la mejora del bienestar de los clientes. Es el brazo clínico o terapéutico que integra síntomas con
fortalezas, riesgos con recursos, debilidades con valores y arrepentimientos con esperanzas, para
comprender de manera equilibrada las complejidades inherentes a la experiencia humana". (Rashid,
T. y Seligman, M.P., 2018).
Florecimiento – "Flourishing" y Crecimiento Postraumático- Post-Crisis.
La razón de incluir este proceso individual y relacional en la presente terapia grupal es el
reconocimiento de que además de un afrontamiento y solución efectivos, la estrategia central es
crecer a partir de la crisis. Esta fortaleza es sumamente relevante en el trabajo con la pareja,
incluida en la sesión optativa.
Factores Terapéuticos en la Terapia Grupal
Irving Yalom identificó 11 factores terapéuticos existentes en todas las terapias grupales
(Yalom, 1995). Cada uno de estos factores tiene una importancia para los participantes del grupo
de distintos trastornos psicológicos, como por ejemplo depresión, ansiedad, abuso sexual, etc.
Los miembros del grupo recibieron una charla introductoria acompañada de un formulario-
inventario con la descripción de los factores terapéuticos de acuerdo a los estudios de Yalom
(1995) y Yalom y Leszcz (2005) y de Lese y Mac Nair-Semand Therapeutic Factors Inventory -
TFI (2000).

Resultados

Los resultados fueron en este orden,

Sembrar y Cultivar la Esperanza
Aprendizaje Interpersonal
Desarrollo de técnicas de socialización
Cohesión grupal
Universalidad
Catarsis
Impartir Información
Conductas iniciadoras
Factores Existenciales
Altruismo
Recapitulación correctiva del Grupo
Familiar Primario
Conductas iniciadoras
Yalom y Leszcz (2005, 2020).
659
 Yalom y Leszcz, (2020) en un encuentro virtual de AGPA (la Asociación Americana de
Terapia Grupal), realizado después de la finalización del presente grupo terapéutico, consideraron
la necesidad de modificar el modelo de los Factores Terapéuticos, dando mayor importancia y
relevancia a la cohesión grupal.
Los que deseen profundizar en las definiciones de los factores mencionados anteriormente,
son invitados a hacerlo en Yalom y Leszcz (2005).
A continuación se presenta la estructura de 8 sesiones grupales, la descripción de cada sesión,
objetivos específicos, contenidos, técnicas y ejercicios (Tabla 1).

Tabla1.
Descripción de las sesiones
SESION OBJETIVOS CONTENIDOS
No.
1 Etapa: INTRODUCCION Y EDUCACION Presentación de los
Brindar información sobre el trastorno y sobre el participantes
proceso terapéutico
Sobre la adicción{ el proceso de cambio, los refuerzos Actividad para la
psicológicos. La función de las evitaciones creación de un clima
Concientizar sobre el desarrollo del trastorno, el proceso social que estimule el
del tratamiento grupal . aprendizaje activo
Identificar y adecuar las expectativas de los Incrementación de la
participantes sobre el tratamiento y la vivencia del Well motivación para el
Being - Calidad de vida cambio y el
Aclarar el rol activo en el proceso terapéutico, afrontamiento,
importancia de las tareas, la práctica,el insight y la mantenimiento de los
reflexión. resultados terapéuticos.
Invitar a una reflexión sobre la posibilidad de incluir la El racional de la Terapia
pareja para un re-aprendizaje de ambos . Integrativa Grupal en la
Adicción Sexual.
Enfatización de la
relación entre
cogniciones, emociones
y conductas.
La disfuncionalidad de
las cogniciones, las
emociones y las
conductas inefectivas.
Refutación y cambio

660
Tabla 1.
Descripción de las sesiones (Continuación…)
SESION DESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN

2 Compartir , Sharing la experiencia semanal. Determinación de los

objetivos grupales e individuales. Guías para el sharing y el feedback.
Introducción al Mindfulness, ejercicio.
Charla introductoria sobre los Factores Terapéuticos en el grupo.
Creación de una canción grupal que identifique al grupo.
3 Terapia de la Esperanza. Componentes de la Esperanza.
Foco en las investigaciones que comprueban su efectividad
terapéutica. Mindfulness Basado en TCC. Ejercicio.
"creación dela canción grupal"- Feedback de la sesión.
4 Desarrollo e implementación de la Esperanza en la adicción sexual.
5 Resiliencia individual, pareja y familia. Componentes de la Resiliencia,
habilidades de afrontamiento.
Mindfulness Basado en TCC. Ejercicio.
6 Importancia de la cohesión grupal y su relevancia en la pareja y en la familia.
7 Implementación de los principios del Florecimiento individual y de la pareja.
Crecimiento Post-Traumático/Crisis.
Mindfulness Basado en TCC. Ejercicio.
8 Perdón, Compasión y Auto-compasión.
Finalización. Evaluación individual y de la efectividad terapéutica.
Canción de despedida. "Resistiré" (incluye sentencias en hebreo).
9 Sesión optativa, asesoramiento y terapia de pareja enfocada en el
Florecimiento individual y sistémico.

Discusión

A partir de los resultados obtenidos en esta experiencia clínica, podemos concluir que la
terapia grupal integrativa demuestra un potencial terapéutico significativo en la adicción sexual en
661
varones, posee potencial de costo-efectividad relevante y demuestra la perduración y estabilidad
de esas característica luego de 6 y 12 meses comparado con el estudio de Nerenberg (2002) .
Se recomienda ampliar el número de sesiones para poder lograr un factor terapéutico grupal
esencial y la cohesión (Yalom y Leszez,2020) y realizar futuras investigaciones con grupos de
distinto género y edades.
De acuerdo al feedback recibido de las parejas en la sesión optativa, se propone incluirla
entre sesiones anteriores y tal vez en más de una sesión y no sólo al final del proceso grupal.
La reflexión grupal final enfatizó entre otras, dar una relevancia e importancia central a la
prevención de recaídas y fue evaluada positivamente la inclusión del tema y técnicas efectivas
desde la segunda sesión (y no como es incluida por lo general en TGCC en la anteúltima sesión.
Es conveniente planificar y realizar mayor cantidad de sesiones para potencializar la
cohesión grupal (Factor Terapéutico central) y de esa manera producir un cambio más significativo
y perdurable en variables importantes como la Esperanza, la Resiliencia, el Florecimiento, y
aprender y practicar más habilidades de afrontamiento y de prevención de recaídas.
Por último se propone, no obstante la dificultad en ubicarlas y la posible resistencia a la
exposición, la aplicación de esta efectiva intervención grupal con mujeres adictas sexualmente.
Agradecimientos: El autor del presente capítulo agradece a la Comisión Organizadora, a la
Comisión Científica y por supuesto a todos aquéllos que contribuyeron en la programación,
organización, ejecución y realización del exitoso Congreso Clínico.

Referencias

Carnes, P.J. y Adams, K. (Eds.) (2002). Clinical Management of Sex Addiction. New York:
Routledge.
Didonna, F. (2019). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for OCD. New York: The Guilford
Press.
Inbar, J. (2007a). Terapia Integrativa Cognitiva Conductual, Sistémica y Positiva del Alcoholismo.
in Nuevas Adicciones: Al Trabajo, Internet, Drogas, Celular, SMS, Juego, Amor. Buenos
Aires: Vergara Ediciones.

662
Inbar, J. (2007b). Modelo Integrativo enfocado en las Soluciones para el Desarrollo de la
Resiliencia Individual y Familiar. Perspectivas Sistémicas. Buenos Aires: No. Doble 94-
95.
Inbar, J. (2007c). Psicoterapia Grupal Positiva – Enfocada en las Soluciones y en el Desarrollo
de la Resiliencia. Grupalismo. Buenos Aires: Vergara Ediciones.
Inbar, J. (2011). Terapia Integrativa Cognitiva Conductual y Positiva de la Depresion en
adolescentes. in Mas alla del Psicoanalissis, Otras terapias que resuelven problemas.
Buenos Aires: Vergara Ediciones.
Leszcz, M. y Yalom, I. (2020). What’s New About Group Therapy. AGPA Webinar, Mayo.
(Enfasis en las Areas de los Factores Terapéuticos).
Lese, K.P. y MacNair-Semands (2000). The Therapeutic Factors Inventory: Development of a
Scale. Group, San Diego, 24(4), 303-317.
Nerenberg, A. (2002). The Value of Group Psychotherapy for Sexual Addicts. En P. Carnes y K.
Adams(Eds), Clinical Management of Sexual Addiction (pp. 183-198). New York: Brunner-
Routledge.
Rashid, T. y Seligman, M. (2018). Positive Psychotherapy, Clinician Manual. New York: Oxford
University Press.
Rubinstein-Nabarro, N. e Inbar, J. (2019). Adicción Sexual – Aspectos Individuales, de Pareja y
Familiar.. Psico-actualia. 74, 38-47.
Snyder, C. R. (1994). The Psychology of hope: You can get there from here. New York: Free Press.
Snyder, C. R. (2002). Hope Theory: Rainbows in the mind. Psychological Inquiy, 13, 249-275.
Yalom, I. y Leszcz, M. (2005). The Therapeutic Factors. In The Theory and Practice of Group
Therapy (pp. 1-116). New York: Basic Books.

663
 COMPRESIÓN DE LA VIVENCIA DE AGRESIVIDAD EN UNA MUJER VÍCTIMA
DEL CONFLICTO ARMADO EN COLOMBIA DESDE LA PERSPECTIVA
HUMANISTA EXISTENCIAL EN PSICOLOGÍA
COMPRESSION OF THE EXPERIENCE OF AGGRESSIVENESS IN A WOMAN
VICTIM OF THE ARMED CONFLICT IN COLOMBIA FROM THE EXISTENTIAL
HUMANIST PERSPECTIVE IN PSYCHOLOGY
Amelia del Cristo Eljadue Rizcala*y Daniela Lucía Flórez Sus**
*Universidad del Norte, Barranquilla - Colombia. Miembro del Grupo de investigación
Sociales y Jurídicas. Docente programa de psicología Fundación Universitaria Tecnológico
Comfenalco, Cartagena. Miembro del grupo de investigación en psicología GIPSI, Universidad
de San Buenaventura – Cartagena;** Psicóloga egresada de la Fundación Universitaria
Tecnológico Comfenalco - Cartagena. Miembro del Grupo de Investigación Sociales y Jurídicas

Resumen

El presente trabajo de investigación es de enfoque cualitativo, tipo estudio de caso único

elaborado desde la perspectiva humanista existencial en Psicología. Para la recolección de los datos
se empleó la entrevista a profundidad en un total de tres encuentros con el sujeto de estudio, el
objetivo general del presente trabajo es comprender la vivencia de agresividad en una víctima del
Conflicto Armado Colombiano, para ello, se formularon tres objetivos específicos orientados a
describir cómo es la vivencia de agresividad, cual es el sentido inmerso en ella y cómo es
enfrentada. Con respecto al primer objetivo específico, se halló que, para la mujer, la manifestación
agresiva se evidencia precisamente en las decisiones que toma de cuidar a su familia ante una
situación de peligro (ya sea emocional o físico), generando cierto grado de valía personal al hallarse
capaz de protegerlos. Con respecto al significado implicado en la vivencia de agresividad, se halló
que la ganancia afectiva que emerge de dicha vivencia se asocia a la preservación de aspectos
significativos para ella tales como la seguridad y la valía personal, los cuales al ser amenazados
generan en ella sensaciones vacías tales como impotencia e incapacidad, y en cuanto a la forma en
cómo la mujer se relaciona con su vivencia de agresividad, se evidencia un enfrentamiento
tendiente a lo neurótico, el cual, se asocia a las constantes sensaciones de frustración, incapacidad
e impotencia experimentadas las cuales le hacen recurrir a la hostilidad como método de
664
preservación, justamente tras confrontarse con su condición de vulnerabilidad. Acentuando, la
agudeza de la vivencia y clarificando el significado que tiene para ella el elegir relacionarse de una
forma patológica con dicha vivencia.
Palabras clave: Agresividad, poder, libertad, voluntad, sensación de valía, sentido vital, víctima,
conflicto armado, existencial.

Abstract

The present research work is of a qualitative approach, type unique case study elaborated
from the existential humanist perspective in Psychology. For data collection, an in-depth interview
was used in a total of three encounters with the study subject, the general objective of this work is
to understand the experience of aggressiveness in a victim of the Colombian Armed Conflict, for
this, three specific objectives aimed at describing how the experience of aggressiveness is, what is
the meaning immersed in it and how it is faced. Regarding the first specific objective, it was found
that, for women, the aggressive manifestation is evidenced precisely in the decisions that they make
to care for their family in the face of a dangerous situation (be it emotional or physical), generating
a certain degree of personal worth to be able to protect them. Regarding the meaning implied in
the experience of aggressiveness, it was found that the affective gain that emerges from said
experience is associated with the preservation of significant aspects for her such as security and
personal worth, which when generally threatened in her feelings voids such as impotence and
disability, and as for the way in which the woman relates to her experience of aggression, a
confrontation tending to the neurotic is evident, which is associated with the constant feelings of
frustration, incapacity and impotence experienced which make him resort to hostility as a method
of preservation, precisely after confronting his condition of vulnerability. Accentuating the
sharpness of the experience and clarifying the meaning that choosing to relate in a pathological
way with said experience has for her.
Keywords: Aggression, power, freedom, will, sense of worth, sense of life, victim, armed conflict,
existential.

665
 Introducción

El presente trabajo de investigación busca comprender la vivencia de agresividad en una

mujer víctima del Conflicto Armado desde la perspectiva humanista existencial en psicología, para
ello se plantearon 3 objetivos específicos, los cuales a su vez responden a las preguntas
orientadoras: ¿cómo es la vivencia de la agresividad?, ¿cuál es el sentido de la vivencia de la
agresividad? y ¿cómo es enfrentada la vivencia de agresividad?, las cuales permitieron detallar las
situaciones que movilizan su experiencia de agresividad, el sentido que implica, y la forma en que
esta persona enfrenta, lo que permite la comprensión de valores centrados, y aspectos que le dan
sentido a la vida de esta víctima del Conflicto Armado.
La sociedad colombiana ha venido atravesando por un proceso de Conflicto Armado hace
más de 50 años (BBC, agosto 2016). De este proceso, se reportan 9.057.952 personas víctimas del
conflicto, de las cuales el 52,4% son mujeres (Registro Único de Víctimas [RUV], revisado el 10
de octubre 2020). De los casi mil testimonios recogidos por la Ruta Pacífica de las Mujeres (2013),
el 13.2% de las mujeres entrevistadas reportó haber sufrido violencia y tortura sexual,
particularmente siendo menores de edad. Lo anterior, ha tenido como consecuencia afecciones de
tipo psicológico como vergüenza, dificultades para relacionarse con el otro, debido a su exacerbada
sensación de inseguridad y desconfianza ocasionada de sus vivencias pasadas en el conflicto,
incluyendo la reexperimentación constante de los recuerdos traumáticos.
En lo que respecta al desarrollo y la pertinencia de este trabajo de investigación que se
orienta a comprender la vivencia de agresividad desde la perspectiva existencial, es importante
mencionar que son escasos los estudios y la producción científica existente en términos de libros y
artículos que desde esta perspectiva abordan dicha categoría de análisis y presentan el valor clínico
que esta tiene en el proceso de desarrollo personal. Así, el presente trabajo permite profundizar en
algún grado la visión que se tiene en cuanto a la agresividad desde el enfoque humanista existencial,
impactando el ejercicio de la práctica clínica en lo que respecta a la intervención en este caso del
manejo de una consultante que ha vividos hechos traumáticos, en este caso, la exposición al
conflicto armado en Colombia.
Desde la postura Humanista Existencial, se entiende la agresividad como un aspecto
inherente a la condición humana, es parte del equipamiento básicos del hombre y presupone
siempre una fuente de afirmación para su ser (May, 1974) de ahí que esta emerja de la percepción
666
de una amenaza sobre los intereses vitales que movilizar al hombre (Fromm, 2017) y que le
permiten hallarse valioso y con sensaciones de capacidad sobre la posibilidad de defender su
existencia. La agresividad se puede categorizar en forma constructiva o destructiva, entendiendo
que lo que hace que la agresividad sea positiva o negativa es en sí, la intencionalidad, la elección
o la orientación que la persona decide darle (May, 1974)

Método
Enfoque de investigación
Cualitativo. (Sandoval, 2002)
Tipo de estudio
Caso Único. (Yin 1985; Stake, 1994)
Muestra
Joven adulta quien participa de forma voluntaria, bajo la reglamentación establecida en el
código deontológico del psicólogo en Colombia (Ley 1090- 2006). Muestreo intencional o por
conveniencia. (Sampieri, Fernández y Baptista, 2014)
Técnicas recolección de la información
Entrevista a Profundidad (Bleger, 1964).
Análisis de la información
Matriz de análisis (Sandoval, 2002).
Procedimiento de análisis
Triangulación Hermenéuticav (Sampieri, Fernández y Baptista, 2014).
Riesgo en la investigación
El riesgo para el participante fue mínimo debido a que la investigación se realizó en el
marco de un proceso terapéutico, y en este escrito, se protegió la identidad de la persona, conforme
a lo establecido en la Resolución Número 8430 de 1993 (Octubre 4) del Ministerio de Salud en
Colombia, y en la Ley 1090 de 2006, el Código Deontológico y Bioético.

667
 Resultados
Tabla 1.
Matriz de análisis 1 ¿Cómo es la vivencia de agresividad?
Categoría de Sub categoría de
Unidad de sentido
análisis análisis
"...me di cuenta de que físicamente me siento desgastada... como cuando
Sensación de ya uno no puede más... que no encuentra salida, que no tiene solución a sus
desgaste físico y problemas, y por eso es que te digo que tome la decisión, porque yo pienso
Factor emocional también que mi salud física se ve afectada por todo lo que ha venido pasando,
movilizador de la pero también es que emocionalmente yo...
agresividad “…el proceso me ha quitado cosas, me ha quitado que yo pueda
Bloqueo de la desarrollar mi proyecto de vida como yo quisiera, porque me ha tocado estar
libertad de ser todos estos 14 años pendiente... y he sentido que no he tenido avance y yo me he
sentido engañada"
 Tabla 2.
Matriz de análisis 2 ¿Cómo es enfrentada la agresividad?
Categoría de análisis Sub categoría de análisis Unidad de sentido
Enfrentamiento
"...últimamente cuando me siento así muy estresada no tengo mándalas
constructivo:
que me guste mucho dibujarlo pero entonces cojo un lápiz y empiezo a dibujar
enfrentamiento de la
círculos, cosas en una hoja y entonces eso me ayuda a relajarme"
situación
Enfrentamiento "...entonces lo que hice fue salir de la casa, por ahí cerca a dar vueltas
constructivo: evitación delpor ahí… y dije no me voy a aislar porque me sentía muy muy muy mal
aislamiento emocionalmente…"
"...y me he mantenido ahí... en estos momentos... por el tema de la
Enfrentamiento
indemnización, y no es ni siquiera por mí, sino que realmente quiero que todos
destructivo: evasión de la
los que están involucrados sean beneficiados, pero como para yo poder
responsabilidad
Enfrentamiento descansar..."
de la situación Enfrentamiento
generadora de destructivo: evitación de la "...hoy es un día (el día que le cortaron todos los servicios) en el que
no quisiera llegar a la casa, y me la he pasado así... pero es que llegar a la casa
agresividad situación – mecanismos de
y no hacer nada... te lo juro, no quiero ir a la casa."
defensa escape y huida.
Enfrentamiento "...necesito caminar, necesito salir de la casa como loca, y en esos
destructivo: evitación de la momentos yo iba caminando… y luego me devolví, y yo decía: sería más fácil
situación – mecanismo de tirarme a una mula de estas y que me destroce y que solamente me vengan a
defensa escape y huida. recoger y ya se acabó..."
"...yo estoy pasando malos momentos, pero siento que eso también dio
Enfrentamiento pie a que yo me quedara un poco achantada... achantada en la manera de que
destructivo: desplazamiento es como cuando tú estás viendo el tiempo, las nubes grises, y sabes que va a
de la responsabilidad. llover, pero, si no llueve tú te quedas con la expectativa... igualito a mí me
paso..."

669
 Tabla 3.
Matriz de análisis 3 ¿Cuál es el sentido de la agresividad?
Sub categoría de
Categoría de análisis Unidad de sentido
análisis
"...entonces el hecho de tener un poco más de tranquilidad fue lo que me
Toma de hizo tomar la determinación que no podía seguir ahí... de que no podía seguir
Defensa del decisiones como buscando y que tampoco podía seguir permitiendo que las demás personas
valor centrado estrategia para conservar vinieran y sacaran toda la información que quisieran de mi... entonces también el
su tranquilidad. hecho de tener un poco de tranquilidad conmigo misma y de tener una vida
emocional un poquito más estable "
"...por lo menos como víctima yo siempre he querido maquillar los
Maquillar la
hechos, no es lo mismo que digan que fuiste víctima de violencia de género, que
Amenaza al información como
te digan fuiste víctima de violencia sexual, en un espacio abierto donde hay otras
valor centrado estrategia para conservar
personas... es como que te pusieran enseguida un sello en la frente y tú sales de
la valía personal.
ahí sintiendo que todo el mundo te está cuestionando por lo que pasó."
"...yo quiero es trabajar para poder tener la seguridad de que puedo
Valor centrado Seguridad.
alimentarme, y pagar los servicios, y los transportes"
Empleo de la a veces pienso de tener suficiente valor, porque tengo como 500 pastillas
Defensa del
voluntad para brindarle en la casa, y llega un momento que las destapo todas con ganas de tomármelas…
valor centrado
seguridad a su familia. me detiene mis hijos…"
Búsqueda de un "...yo soy de las que pienso que las que nos quitamos la vida no vamos al
Valor centrado salvador, para mantenerse reino de Dios, porque Dios es quien decide... entonces todas esas cosas me
a flote pese a la crisis. detienen…"

Los principales resultados se recogen en las tablas 1,2 y 3.

670
 Discusión

A continuación, se realiza un análisis de las unidades de sentidos descritas con

anterioridad, a la luz de los postulados existenciales entorno a la agresividad. La
información será presentada en el orden de los objetivos específicos planteado para el
presente trabajo de investigación. En aras de proteger la identidad de la joven se le llamará
Camila, madre de tres hijos, cabeza de hogar (32 años), vivió situaciones tales como,
acceso carnal violento y desplazamiento forzado durante el Conflicto Armado, lo que ha
detonado la aparición de patología dual con DX TDM y TEP.
En función de cómo es la vivencia de agresividad, Camila vivencia
manifestaciones en términos físicos y psicológicos, que emergen de hallarse vulnerable,
tras confrontar los hechos traumáticos experimentados “... físicamente me siento
desgastada... como cuando ya uno no puede más... que no encuentra salida, que no tiene
solución a sus problemas... no me siento libre de poder tener el control de mi propia vida,
entonces eso me ha hecho sentir frustrada, impotente. Siento que no soy la persona que
planee ser hace unos años…”. Lo anterior, deja ver como para Camila las sensaciones de
insignificancia, frustración e impotencia han permeado su vivencia convirtiéndose en
sensaciones vacías, que catalizan la aparición de la agresividad como respuesta a la
incapacidad de afirmar su existencia en función de los deseos y su necesidad de
reconstruir y resignificar su proyecto de vida, lidiando con la sensación de hallarse
estancada ante la posibilidad de afirmar su propio desarrollo (May, 1974). Camila deja
ver su sensación de hallarse estancada, presa de sus inseguridades y no ve posibilidades
de desarrollo personal, evidenciándose un bloqueo en su capacidad de movilizar su
libertad de ser (May, 1989) tendiendo a evadir la responsabilidad de orientar su existencia
y en ese sentido de dotarla de valor, metas y elementos que presupongan un soporte para
el enfrentamiento de la adversidad (Yalom, 2007).
Así la sensación de frustración e impotencia cataliza la aparición de la repuesta
agresiva (May, 1974) “…me he sentido humillada porque, cada vez que he hecho cosas
que yo no he querido pero que el proceso ha tenido... yo me he sentido realmente
invisibilidad, yo creo que no se ha tenido en cuenta el hecho de cómo me siento, ni como
yo quisiera estar en estos momentos…" así, el malestar experimentado, detona la
aparición de manifestaciones como la descalificación, bloqueo de la voluntad, la
incapacidad de direccionarse a enfrentar aquello que no puede cambiar a través de un

671
empleo constructivo de su libertad de ser (May, 1989) desplazando la responsabilidad de
enfrentar el proceso de resignificar su proyecto de vida a aspectos externos a su propia
experiencia (Yalom, 2007).
Con respecto a cómo es enfrentada la vivencia de agresividad por Camila, se
destaca un enfrentamiento neurótico, movilizado por las sensaciones vacías que esta
experimenta, también se evidencian indicadores de enfrentamiento constructivo,
empleándola para obtener cierta sensación de capacidad y poder, sobre todo, ante la
afirmación de algunos aspectos inherentes a su vivencia que aun dotan de sentido su
existencia (May, 2000; Yalom, 2002).
De esta forma, Camila logra relacionarse de constructivamente con su vivencia de
agresividad en aquellas ocasiones en la que se permite conscientemente clarificar su
sensación de valor personal entorno al enfrentamiento de la adversidad y la crisis "... yo
creo que tengo herramientas para decir que no me tengo que quedar aquí … no me voy
a aislar porque me sentía muy mal emocionalmente… pero ahora hago el esfuerzo por
levantarme, bañarme y salir a caminar… y encontrar a alguien para poder hablar…"
revelando como la joven en ocasiones lograr experimentar cierta sensación de capacidad
y autoafirmación movilizando su voluntad de forma constructiva y con ella logrando
clarificar la ganancia afectiva implicada en el enfrentamiento de la situación crisis y la
afirmación de sus deseos y necesidades afectivas, eligiendo conscientemente afirmar su
potencial de ser pese a la ansiedad que esto puede generar (May, 2000; May, 1974) y al
malestar vivenciado.
El enfrentamiento es neurótico cuando Camila cuando la sensación de apatía, sin
sentido o desvalor permean su vivencia "...hay días en los que no quisiera llegar a la
casa... yo sé que Carolina y Camilo están solos pero es que llegar a la casa y no hacer
nada… no me siento capaz de hacer nada, no quiero, no tiene sentido intentar nada...”
“…. y yo decía: sería más fácil tirarme a una mula de estas y que me destroce y que
solamente me vengan a recoger, y ya se acabó..." la hostilidad contra sí misma,
movilizada por el profundo sentimiento de frustración y desvalor detona la aparición de
la idea de quitarse la vida, como una forma de escapar de su propio dolor, tendencia que
revela como la agresividad en este caso se ve autovolcada, como una forma de escapar
del insoportable sentimiento de desvalor que experimenta (May, 1989).

672
 Con relación, al significado implicado en la vivencia de agresividad, es impórtate
mencionar que esta emerge de la necesidad de preservar aspectos significativos para la
existencia de Camila entre ellos: la seguridad y la valía personal.
La necesidad de afirmar su sentido personal y necesidad de hacerse valer, (May,
1972, p. 22). Se hace explicita cuando al momento de dar cuenta de su vivencia, elije
matizar los hechos para no sentirse expuesta “…por lo menos, como víctima yo siempre
he querido maquillar los hechos, no es lo mismo que digan que fuiste víctima de violencia
de género, que te digan fuiste víctima de violencia sexual, en un espacio abierto donde
hay otras personas..." maniobra que, a nivel psicológico, le permite encarar la ansiedad
que emerge de ser desvalorada y con ello obtener una sensación de valía (May, 1974,
2000).
La existencia de su familia presupone un aspecto que la detiene a atentar contra
sí, aferrándose a la vida pese a la angustia, la impotencia y la frustración vivenciada,
aunque los pensamientos de muerte permean su vivencia, otorgandole sentido a su vida y
su desarrollo personal "...tengo como 500 pastillas en la casa, y llega un momento que
las destapo todas con ganas de tomármelas… me detiene mis hijos… ellos son uno de los
soportes más grandes…” dejando ver como en este caso, la vida es sí misma se vuelve
insuficiente, pero el valor subjetivo y particular que ella le asigna a su familia, la detiene
de hacerse daño. (May, 2000; Romero, 2005)
Las creencias religiosas o el significado espiritual de la joven también presuponen
un factor protector que la detiene a quitarse la vida (Yalom, 2007) "...yo soy de las que
pienso que las que nos quitamos la vida no vamos al reino de Dios, porque Dios es quien
decide... entonces todas esas cosas me detiene…", Dios significa soporte y en este sentido
sus creencias la detienen de atentar contra sí misma (Yalom, 2007).
Sin embargo en aquellos días en los que Camila no se confronta con el sin sentido,
si no que guarda la esperanza de que podrá salir adelante, moviliza su capacidad de
autoaserción, buscando preservar su estabilidad emocional y sentido de valía personal
(May, 1974) aun en medio de la crisis "...entonces el hecho de tener un poco más de
tranquilidad fue lo que me hizo tomar la determinación que no podía seguir ahí ….me
motiva creer que las cosas mejoraran” esta capacidad presupone un elemento
fundamental en la preservación pues le permite movilizar su voluntad para lograr
mantenerse en pie en medio de la adversidad (May, 1974), dejando claro cómo la
movilización constructiva en esta situación de su necesidad afectiva de hallarse capaz de

673
levantarse parece ser no solo una forma de afirmar su valor como persona sino también,
en algún grado, de reconstruir la orientación de su proyecto de vida.
Otro de los elementos que presuponen una fuente de sentido para Camila es la
seguridad, y se moviliza hacia la afirmación cotidiana de dicho valor "...yo quiero es
trabajar para poder tener la seguridad de que puedo alimentarme, y pagar los servicios,
y los transportes…” esto se traduce en la capacidad de actuar en medio de la crisis y de
vulnerabilidad, permitiéndose orientar su experiencia hacia nuevas posibilidades de ser
que le permitan buscar sensaciones de seguridad. (Romero, 2003)
El estado de revictimización constante que se presenta en Camila, ha permitido el
desarrollo de diversos síntomas que inciden en su salud física y mental que evitan que la
persona se sienta con las posibilidades de salir de su situación, y la invitan a la contante
reexperimentación de los sucesos dolorosos. Por lo tanto, su agresividad es evidente en
las decisiones que toma de cuidar a sus hijos, lo que le generando cierto grado de valía
personal, al hallarse capaz de protegerlos, por lo cual, a pesar del malestar psicológico,
puede preservar su seguridad y valía personal, los cuales, al ser amenazados y al hallarse
incapaz, se evidencia la impotencia. El enfrentamiento de su agresividad es tendiente a lo
neurótico, movilizado por la sensación de frustración, incapacidad e impotencia, por lo
que recurre a la hostilidad como método de preservación, justamente tras confrontarse
con su condición de vulnerabilidad.

Referencias

Así fue la firma del acuerdo de paz 2016 en Cartagena, Colombia (27 septiembre 2016).
El Pais. Recuperado de:
https://elpais.com/internacional/2016/09/26/colombia/1474910729_037614.html
Bleger, J. (1985). En temas de psicología (entrevista y grupos). Buenos Aires: Ediciones
Nueva Visión.
Cosoy, N. (24 agosto 2016). ¿Por qué empezó y qué pasó en la guerra de más de 50 años
que desangró a Colombia? BBC. Recuperado de:
https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-
37181413#:~:text=Es%20el%20conflicto%20interno%20m%C3%A1s,secuestro
s%20e%20incontables%20tragedias%20personales.

674
Baptista, P., Fernández, C. y Sampieri, R. (2014). Metodología de la Investigación.
México: McGrawHill.
Fromm, E. (2017). El amor a la vida. Madrid: Ediciones Paidos.
Ley N° 1090. Diario Oficial No. 46.383, Bogotá, Colombia, 06 de septiembre de 2006.
Extraído de:
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1090_2006.html
Ley N° 1448. Diario Oficial 48.096, Bogotá, Colombia, 10 de Junio de 2011.
May, R. (1974). Fuentes de la violencia. Emecé: Buenos Aires.
May. R. (1963). El hombre en busca de sí mismo. Editorial Gredos: Madrid.
May. R. (1969). Psicología Existencial. Buenos Aires: Editorial Paidós.
May. R. (1977). Existencia. Madrid: Editorial Gredos.
May. R. (1989). Libertad y destino en Psicoterapia. Bilbao: Editorial Desclée De
Brouwer.
May. R. (2000a). El dilema del hombre (2da ed.) España: Edición Gedisa
May. R. (2000b). Amor y Voluntad. España: Editorial Gedisa
Médicos sin Fronteras [MSF] (2019). Informe de misiones. España: Medico Sin
Fronteras. Recuperado de:
https://www.msf.es/sites/default/files/documents/informe_de_misiones_ocba_20
19_web_esp.pdf
Ministerio de Salud. (Octubre 4 de 1993). Resolución Número 8430. Bogotá, Colombia.
Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/RE
SOLUCION-8430-DE-1993.PDF
Red pacífica de las Mujeres (2013). La verdad de las mujeres víctimas del conflicto
armado en Colombia. Bogotá: Red Pacífica de las Mujeres.
Romero, E. (2003). Las formas de la sensibilidad. Sao Paulo: Editorial Norte-Sur.
Romero, E. (2005). Dimensiones de la vida Humana. Sao Paulo: Editorial Norte-Sur.
Sandoval, C. (2002). Investigación cualitativa. UNIR: Universidad de Antioquia.
Extraído de:
https://panel.inkuba.com/sites/2/archivos/manual%20colombia%20cualitativo.pd
f
Sisma Mujer. (25 noviembre 2019). Persistencia y agudización de las violencias contra
las mujeres: desafío ineludible de las nuevas administraciones locales. Boletín

675
 No. 18. Recuperado de: https://www.sismamujer.org/wp-
content/uploads/2020/01/7-01-2020-Bolet%C3%ADn-25-de-Noviembre-de-
2019_SISMA-MUJER-VF-1.pdf
Stake, R. (1998). Investigación con estudio de casos. Madrid: Morata.
Yalom, I. (2002). El don de la terapia. Buenos Aires: Editorial Emece.
Yalom, I. (2007). Psicoterapia Existencial. Barcelona: Herder Ediciones.
Yin, R. (1994). Case study research design and methods, applied social research methods
(Vol. 5, 2nd ed.). California: Sage.

676
 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE UM MODELO DE INTERVENÇÃO
HIPNOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF A HYPNOTHERAPEUTIC
INTERVENTION MODEL IN THE TREATMENT OF DEPRESSIVE
SYMPTOMS
Nuno Cravo Barata
Prof. Associado, Instituto Piaget, Portugal
Prof. Associado, Universidade Fernando Pessoa, Portugal; Psicólogo Clínico e da
Saúde, Clínica Dra. Rosa Basto, Portugal

Resumo

O presente estudo procura avaliar a importância da inclusão de procedimentos

hipnóticos na prática da psicologia clínica e psicoterapêutica e sua eficácia na redução
dos sintomas depressivos. Recorreu-se a dois procedimentos interventivos como forma
de avaliar por um lado a hipnoterapia no tratamento da depressão e comparar com o
processo de psicoterapia cognitivo-comportamental. O estudo realizou-se com 24
participantes com diagnóstico de depressão, identificados com recurso à anamnese e
aplicação do Inventário Depressivo de Beck, avaliados em dois momentos temporais
distintos – t1 e t2 - e espaçados por 4 meses quanto aos sintomas depressivos. Metade dos
participantes foram submetidos a intervenção recorrendo à hipnoterapia (G1) e a outra
metade recorrendo ao modelo cognitivo-comportamental (G2), durante 8 sessões
quinzenais com a duração aproximada de 1 hora e 30 minutos. A análise dos dados
permitiu verificar a existência de uma redução significativa dos sintomas depressivos em
ambos os grupos que foram alvo de intervenção, sendo que, se assistiu a uma redução
maior dos sintomas depressivos no grupo alvo de intervenção hipnoterapêutica,
assumindo-se o procedimento hipnótico como uma ferramenta interventiva a ser
integrada no procedimento de intervenção psicológica na depressão.
Palavras-chave: Hipnoterapia; Psicoterapia Cognitivo Comportamental; Depressão;
Inventário Depressivo de Beck.

677
 Abstract

The aim of this study is to assess the importance which included guidelines for the
inclusion of hypnotic procedures in clinical practice and psychotherapeutic and the
impact of this intervention in terms of depression. Two interventional procedures were
used to evaluate hypnotherapy in the treatment of depression and to compare it with the
process of cognitive-behavioral psychotherapy. The study was carried out with 24
participants with a diagnosis of depression, identified using anamnesis and Beck
Depressive Inventory, evaluated in two different time periods - t1 and t2 - and spaced for
4 months for depressive symptoms. Half of the participants were submitted to the
intervention using hypnotherapy (G1) and the other half using the cognitive-behavioral
model (G2), during 8 biweekly sessions with a duration of approximately 1 hour and 30
minutes. The analysis of the data allowed to verify the existence of a significant reduction
of the depressive symptoms in both groups that were the target of intervention, being that
a greater reduction of the depressive symptoms was observed in the target group of
hypnotherapeutic intervention, assuming the hypnotic procedure as an intervention tool
to be integrated in the procedure of psychological intervention in depression.
Key-Words: Hypnotherapy; Cognitive-behavioral psychotherapy; Depression; Beck
Depression Inventory.

Introdução

A hipnose tem sido valorizada por diversos profissionais de saúde, entre eles,
médicos e psicólogos (Nash & Barnier, 2008), tornando-se numa área de investigação
ativa e dinâmica (Schnur & Montgomery, 2004). Por conseguinte, a hipnose tem sido
utilizada com sucesso em distintas áreas médicas e psicológicas, nomeadamente na
dermatologia, neurologia, oncologia, cirurgia e reumatologia (Stewart, 2005) no sistema
imunitário (Solloway, 2005), na perda de peso (Kirsch, 1996), em perturbações
psicossomáticas (Flammer & Alladin, 2007), asma, doenças hemorrágicas, náuseas,
cirurgias e na ginecologia (Pinnell & Covino, 2000), dor crónica (Elkins, Jensen &
Patterson, 2007), depressão, ansiedade, na tensão e no stress (Schoenberger, 2000)
perturbações do sono, (Graci & Hardie, 2007), obstetrícia e parto, (Brown & Hammond,

678
2007), no controle da dor (Montgomery, Duhamel, & Redd, 2000a; Milling, Shores,
Coursen, Menario, & Farris, 2007) e na cessação tabágica (Green & Lynn, 2000).
Neste mesmo sentido, verifica-se um aumento de trabalhos relevantes
demonstrando que a hipnose promove efeitos muitos positivos para os tratamentos
(Kirsch, Montgomery, & Sapirstein, 1995; Lynn et al. 2000; Shoenberger, 2000).
Assim sendo, existem algumas investigações que demonstram a efetividade da hipnose
no tratamento da depressão (Yapko 1992, 2001a, 2001b, 2001c; Alladin, A. & Aibhai, A.
(2007).
Importa sublinhar que o conceito de “hipnose” poderá ser compreendido quando
se começa por distinguir entre “procedimento hipnótico” e “hipnose/hipnoterapia”
enquanto “estado ou condição derivada do referido procedimento”. Neste sentido,
Weitzenhoffer (2000) faz uma diferenciação muito clara, considerando que o termo
hipnotismo se refere ao procedimento, ao processo que conduz à hipnose e o termo
hipnose/hipnoterapia às mudanças (psicológicas e outras) que ocorrem em consequência
do tal procedimento.
Para a Associação Americana de Psicologia (APA), Divisão 30, hipnose define-se por:
“Hypnosis typically involves an introduction to the procedure during which the
subject is told that suggestions for imaginative experiences will be presented. The
hypnotic induction is an extended initial suggestion for using one's imagination,
and may contain further elaborations of the introduction. A hypnotic procedure is
used to encourage and evaluate responses to suggestions. When using hypnosis,
one person (the subject) is guided by another (the hypnotist) to respond to
suggestions for changes in subjective experience, alterations in perception,
sensation, emotion, thought or behaviour. Persons can also learn self-hypnosis,
which is the act of administering hypnotic procedures on one's own. If the subject
responds to hypnotic suggestions, it is generally inferred that hypnosis has been
induced. Many believe that hypnotic responses and experiences are characteristic
of a hypnotic state. While some think that it is not necessary to use the word
"hypnosis" as part of the hypnotic induction, others view it as essential. Details of
hypnotic procedures and suggestions will differ depending on the goals of the
practitioner and the purposes of the clinical or research endeavour. Procedures
traditionally involve suggestions to relax, though relaxation is not necessary for
hypnosis and a wide variety of suggestions can be used including those to become

679
 more alert. Suggestions that permit the extent of hypnosis to be assessed by
comparing responses to standardized scales can be used in both clinical and
research settings. While the majority of individuals are responsive to at least some
suggestions, scores on standardized scales range from high to negligible.
Traditionally, scores are grouped into low, medium, and high categories. As is the
case with other positively-scaled measures of psychological constructs such as
attention and awareness, the salience of evidence for having achieved hypnosis
increases with the individual's score ” (APA, 2005).

Assente numa visão integradora dos princípios terapêuticos, Pires e Ludeña

desenvolveram o Modelo Clínico para a Integração Psicológica da Hipnose, que procura
constituir uma orientação para a inclusão de procedimentos hipnóticos na prática
psicológica clínica, tendo por princípio general básico que o profissional tenha formação
adequada no uso das terapias psicológicas e das técnicas hipnóticas. Assenta numa
proposta orientadora de protocolos clínicos, passo a passo. Pressupõe a apresentação dos
fundamentos teóricos do Modelo na forma de árvore de decisões. Estes não se baseiam
numa determinada perspetiva teórica. O seu ponto de partida é a Psicologia e as terapias
psicológicas onde estão integradas as técnicas hipnóticas. Basicamente, este Modelo
defende o enquadramento clínico das técnicas hipnóticas nas terapias empiricamente
validadas ou nas não validadas quando seja esse o contexto. Os pressupostos do Modelo
são os seguintes (Ludeña, Pires, 2009; Pires, Ludeña, Agostinho, & Costa, 2011):
1. As técnicas hipnóticas baseiam-se em fenómenos psicológicos;
2. A Psicologia dispõe de um conjunto vasto de procedimentos que se sustentam em
fundamentos teóricos;
3. O psicólogo profissional utiliza esses procedimentos em função duma avaliação
ou diagnóstico;
4. A natureza humana é complexa, e nem todos os casos se encaixam em categorias
de diagnóstico;
5. As terapias empiricamente sustentadas, por outro lado, não abarcam toda a
realidade clínica humana;
6. Há casos onde tampouco existe evidência para a eficácia duma terapia;
7. Por todo isto, o profissional deve ser criativo;

680
 8. As técnicas hipnóticas constituem um conjunto possível de procedimentos a
integrar neste contexto.
No procedimento hipnoterapêutico que poderemos abordar simplesmente como
hipnoterapia, preconiza-se que durante a indução hipnótica, fase que antecede a
implementação de sugestões hipnóticas, o terapeuta orienta os pacientes através de
imagens calmas e relaxantes, com o intuito de ajudá-los a sentirem-se mais calmos e
relaxados, distraídos dos estímulos adversos, logo mais disponíveis às sugestões
terapêuticas (Lynn, Rhue, & Kirsch, 1993). A fase de indução é seguida pela fase de
implementação de sugestões, em que o Psicólogo dá sugestões ao paciente. Estas
sugestões promovem no sujeito mudanças nas experiências sensoriais, cognitivas e
fisiológicas (Green, Barabasz, Barret & Montgomery, 2005).
Neste registo, alguns autores consideram que toda a hipnose é auto-hipnose, desde
que o sujeito aceite a sugestão, a fim de experimentar os seus efeitos (Kirsch, 1996). O
Psicólogo é apenas um facilitador do processo (Udolf, 1995).
Preconiza-se que atitudes, crenças e expectativas sobre a capacidade de resposta
pessoal são os principais ingredientes para um tratamento eficaz com a hipnose (Barber,
Spanos, & Chaves, 1974; Chaves, 1999). Por conseguinte, Lynn e Kirsch (2006),
postulam a necessidade de aumentar: (1) as atitudes e crenças positivas sobre a hipnose,
(2) a motivação e (3) as expectativas de resposta. O principal postulado das intervenções
cognitivo-comportamentais com a hipnose, para fins terapêuticos, propõe que é
absolutamente necessário introduzir e explicar aos pacientes o que é hipnose, bem como
corrigir as crenças erradas sobre ela (Green, 2011).
De acordo com o referido anteriormente, poderemos encontrar semelhanças ou
complementos integrativos com a terapia cognitivo-comportamental (TCC),
principalmente porque possuem similaridades metodológicas, seus pressupostos
subjacentes são compatíveis e ambas oferecem técnicas complementares. Com a hipnose
associada à TCC é possível potencializar as técnicas cognitivas e comportamentais,
principalmente nos transtornos mentais nos quais a imagética é a matéria-prima da
disfuncionalidade. Desta forma, a hipnose tem se mostrado uma ferramenta terapêutica
coadjuvante útil e versátil, que pode aumentar a eficácia da terapia cognitivo-
comportamental, contudo pode ser entendida como um modelo terapêutico que intervêm
de forma isolada.

681
 Por conseguinte, a hipnoterapia ao promover um estado alterado de consciência,
pode causar mudanças nas perceções, sensações, pensamentos e comportamentos do
paciente. Ela vem sendo utilizada no campo da saúde mental, incluindo o tratamento de
perturbações do humor como a depressão, com propensão a tornar-se um método
complementar de tratamento, associado a práticas clínicas tradicionais.
A hipnoterapia pode proporcionar uma ajuda importante nesta fase promovendo
esperança, motivação, sentimento de competência e criando uma perspetiva de futuro.
Algumas metanálises mostram que associar a hipnose aos tratamentos psicológicos
melhora a eficácia e a eficiência dos mesmos (Kisrch, Montgomery & Sapierstein, 1995;
Smith, Glass, & Miller, 1980; Agostinho, 2012).
Uma possível vantagem de utilizar o procedimento hipnoterapêutico seria
diminuir o próprio tratamento. Incidindo diretamente sobre a motivação e o sentimento
de competência, acelera-se a mudança (Ludeña & Pires, 2009). O benefício do
procedimento hipnoterapêutico pode estar em tornar os pacientes mais dispostos a
cooperar sem que se sintam vulneráveis (Montgomery & Schnur, 2005).
Ainda que em geral, o uso da hipnoterapia para o tratamento da depressão não seja
habitualmente considerado, sabe-se que é uma ferramenta de grande valor terapêutico em
conjunto com outras terapias estabelecidas (APA American Psychological Association,
1999; Yapko, 2001a). Há muita investigação que apoia o facto de que utilizar hipnose no
tratamento da depressão contribui significativamente para os resultados positivos do
tratamento direta e indiretamente (Crawford & Barabasz, 1993; Montgomery & col.,
2000; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery, & Pastyrnak, 1997; Yapko, 1992,
2001, 2006, 2008, 2009), bem como, quando se recorre a uma intervenção
psicoterapêutica baseada no modelo cognitivo-comportamental (Shipley & Fazio, 1973;
Shaw, 1977; Dobson, 1989).
Perante o exposto, postula-se que este estudo tem como objetivo avaliar a
importância do modelo de intervenção hipnoterapêutica em relação aos seus efeitos sobre
os sintomas depressivos. Procura-se verificar se este modelo de intervenção terá
implicações diretas na diminuição ou não dos sintomas depressivos comparando-o com o
modelo de intervenção cognitivo-comportamental.
Posto isto, coloca-se a seguinte questão científica: Até que ponto o Modelo de
Intervenção Hipnoterapêutica poderá reduzir os sintomas depressivos?
Relativamente à questão científica, coloca-se a seguinte hipótese:

682
 O modelo de intervenção hipnoterapêutica promove a redução de sintomas
depressivos junto de um grupo de pacientes com diagnóstico prévio de perturbação
depressiva.

Método

O presente estudo pretende estudar o efeito que o modelo de intervenção

hipnoterapêutica pode ter junto dos sujeitos com diagnóstico de depressão.
A variável independente do presente estudo é o modelo de intervenção hipnoterapêutica,
operacionalizada através de 8 sessões realizadas quinzenalmente, durante um período de
quatro meses, tendo a duração de 1 hora e 30 minutos sensivelmente; e a variável
dependente é a depressão, operacionalizada através do BDI-II.
Sendo assim, este estudo classifica-se como quantitativo transversal de caráter descritivo
e correlacional com a finalidade de adquirir uma maior compreensão da importância do
procedimento hipnoterapêutico na redução da sintomatologia depressiva.
Amostra
A amostra é constituída por 24 participantes com diagnóstico de depressão (8 do
sexo feminino – 33,4% - e 16 do sexo masculino – 66,6%). Ao analisarmos as
subamostras (Gh; Gcc), verificamos que ambas apresentam igual distribuição de
participantes quanto ao sexo (8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino), correspondendo
respetivamente a 33,3% e 16,7% da amostra total.
Salienta-se, desde já, que a amostra é não probabilística, sendo do tipo de
amostragem por seleção racional, uma vez que, refere-se a «amostras de conveniência»
(ou «incidentais», ou «voluntárias») e levanta um problema fundamental que reside na
impossibilidade de estimar os erros de amostragem, pelo que as inferências para a
população ficam largamente prejudicadas.
A variável independente do presente estudo é o modelo de intervenção
hipnoterapêutica, operacionalizada através de 8 sessões realizadas quinzenalmente,
durante um período de quatro meses, tendo a duração de 1 hora e 30 minutos
sensivelmente; e a variável dependente é a depressão, operacionalizada através do BDI-
II.

683
Material
Para avaliar a presença de sintomas e características depressivas, foi passado a
cada um dos participantes, o Inventário Depressivo de Beck-II (Beck Depression
Inventory – BDI-II) com o intuito de avaliar a intensidade de sintomas depressivos em t1
(antes da intervenção) e em t2 (depois da intervenção).
O BDI-II é um questionário de auto resposta constituído por 21 itens (categorias
de sintomas e atitudes – físicas e psicológicas) pontuados de 0 (baixo) a 3 (alto), sendo
que, quanto maior for o score total obtido (0=mínimo; 63=máximo) maior será o índice
de depressão (0-12 pontos Ausência de Depressão; 12-18 pontos Depressão Leve; 18-24
pontos Depressão Média; mais de 24 pontos Depressão Grave). O modo de resposta a
cada um dos itens tem a forma de Guttman, ou seja, são apresentadas «4 ou 6 afirmações,
cada uma reflectindo um grau crescente da severidade da depressão» (Beck et al, 1961,
citados por Cunha, 1993), sendo que para cada item área o sujeito deverá optar por uma
única afirmação, consoante esta descrever de forma precisa e concreta os sentimentos do
sujeito alvo durante as últimas duas semanas, incluindo o dia do preenchimento do
inventário.
Procedimento
A seleção dos participantes (tanto dos sujeitos que integraram a intervenção
hipnoterapêutica como dos sujeitos que integraram a intervenção cognitivo-
comportamental) foi feita procedendo primeiro à observação e entrevista com posterior
análise da sintomatologia (através das consultas individuais), sendo selecionados os
participantes com diagnóstico de Perturbação Depressiva.
Antes de se proceder à aplicação do instrumento, foi dito aos participantes que
todos os dados recolhidos seriam confidenciais. Deu-se a conhecer o objetivo do estudo
e obteve-se o consentimento livre, escrito e esclarecido dos participantes.
Desta forma, foi passado a cada um dos participantes, o Inventário Depressivo de
Beck com o intuito de avaliar a intensidade de sintomas depressivos em t1 (antes da
intervenção) e em t2 (depois da intervenção).
O inventário foi lido por todos os sujeitos e foi-lhes pedido que interpretassem
cada afirmação salvaguardando, desta forma, uma possível má interpretação dos sujeitos.

684
 Resultados

Após a cotação do Inventário Depressivo de Beck, procedeu-se à análise intra e

inter-grupo dos resultados obtidos pelos particantes. Recorreu-se ao Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS), versão 26.0, para se fazer o tratamento estatístico dos
dados, utilizando-se para o efeito:
• Análises descritivas (estudo das médias e desvios padrão nos dois grupos e nos
dois momentos temporais);
• Análises diferenciais (teste t student para amostras independentes (Gh vs Gcg em
t1 e em t2) e para amostras emparelhadas (Gh t1 vs Gh t2; Gcg t1 vs Gcg t2).

Quadro 1.
Análise Comparada dos Sintomas Depressivos entre os Dois Grupos (Gh e Gcg) nos Dois
Momentos Temporais (t1 e t2)
Depressão M DP t Gl p

Grupos t1 t2 t1 t2 t1 t2 t1 t2 t1 t2
Gh 17.00 10.00 6.09 3.59
.
-.668 -3.506 23 23 .511 .004**
Gcg 18.08 14.50 8.92 5.82

*p ≤ .05; **p ≤ .01

Pela análise do Quadro 1, observamos que os participantes do grupo alvo de

hipnoterapia apresentam em t1 um valor médio no BDI de 17 (DP = 6.09) - «Depressão
Leve», enquanto que nos participantes do grupo controlo, o valor médio no BDI é de
18.08 - «Depressão Leve» (DP = 8.92).
Após a intervenção, num segundo momento de avaliação (t2), constatamos que os
participantes que integraram o grupo alvo de intervenção hipnoterapêutica, registam uma
redução nos valores médios de depressão, apresentando um valor de 10 (DP = 3.59), que
equivale a «Ausência de Depressão». Os participantes que foram alvo de intervenção
cognitivo comportamental, não apresentaram uma alteração muito significativa nos

685
valores médios do BDI nos dois momentos de avaliação, registando em t2 um valor médio
de 14.50 (DP = 5.82), que corresponde a «Depressão Leve».
Constatamos, igualmente, que os participantes de ambos os grupos (Gh e Gcg)
não se distinguem à partida (t1) quanto aos sintomas depressivos [t(23) = -.668; p = .511].
O mesmo já não se passa depois de se implementar a intervenção. De facto, verificamos
que os participantes que foram alvo da intervenção hipnoterapêutica (Gh) apresentam, em
t2, valores médios de depressão significativamente inferiores aos apresentados pelos
participantes que foram submetidos a intervenção cognitivo comportamental (GC) [t(23)
= -3.506; p = .004]

Quadro 2.
Análise Comparada dos Sintomas Depressivos entre os Dois Momentos Temporais (t1 e
t2) nos Dois Grupos (GE e GC)
Depressão M DP t Gl P

Mom. Gh Gcg Gh Gcg Gh Gcg Gh Gcg Gh Gcg

Aval.

t1 17.00 18.08 6.09 8.92 .

5.40 1.26 22 22 .000** .004*

t2 10.00 14.50 3.59 6.82

*p ≤ .05; **p ≤ .01

Quando procedemos à análise comparada daquilo que se passa em cada um dos

grupos (Gh e Gcg) ao longo do tempo (de t1 para t2) (Quadro 2), observamos que existe
uma redução significativa dos sintomas depressivos junto daqueles que foram submetidos
à intervenção hipnoterapêutica [t(22) = 5.40; p = .000], o que não se verifica de forma tão
acentuada, junto dos participantes que foram alvo de intervenção cognitivo
comportamental (t(22) = -1.26; p = .004].

686
 Discussão

Verificamos que, antes do início de qualquer tipo de intervenção terapêutica, os

participantes de ambos os grupos apresentam índices depressivos, sendo que o grupo alvo
de intervenção hipnoterapêutica apresenta um valor médio de índice depressivo de 17,
enquanto que o grupo de controlo (sem intervenção psicológica) apresenta um valor
médio de índice depressivo de 18.08 sem, contudo, se distinguirem entre si.
Após as respetivas intervenções terapêuticas, constatamos que as médias
amostrais dos valores obtidos no BDI nos dois grupos divergem ligeiramente,
apresentando valores de 10 e 14.50 para o grupo alvo de intervenção hipnoterapêutica e
para o grupo alvo de intervenção cognitivo-comportamental respetivamente, sendo esta
diferença estatisticamente significativa.
Perante estes resultados, e com base no objetivo proposto neste estudo empírico,
confirma-se que existem diferenças significativas entre os participantes sujeitos a terapia
com recurso à hipnoterapia e participantes sujeitos a terapia cognitivo-comportamental,
o que vai de encontro com outros estudos efetuados (Shipley & Fazio, 1973; Shaw, 1977;
Dobson, 1989; Crawford & Barabasz, 1993; Montgomery & col., 2000; Schoenberger,
Kirsch, Gearan, Montgomery, & Pastyrnak, 1997; Yapko, 1992, 2001, 2006, 2008, 2009).
Numa avaliação intragrupal verifica-se que no grupo alvo de intervenção
hipnoterapêutica (Gh) há diferenças significativas, entre os momentos temporais (t1 e t2),
assistindo-se a uma redução significativa da sintomatologia depressiva apresentada pelos
participantes (17 e 10, respetivamente). Estes resultados vão de encontro a diversos
estudos que também verificaram valores pós-tratamento significativamente mais baixos
em medições da síndrome depressiva do que haviam evidenciado no pré-tratamento
(Smith, Glass & Miller, 1980; Crawford & Barabasz, 1993; Kisrch, Montgomery &
Sapierstein, 1995; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery, & Pastyrnak, 1997;
Montgomery & col., 2000; Yapko 1992, 2001, 2006, 2008, 2009; Agostinho, 2012 ).
No grupo alvo de intervenção cognitivo-comportamental (Gcg) e numa perspetiva
intragrupal, verifica-se que também existem diferenças estatisticamente significativas nos
dois momentos avaliativos (t1 e t2), relativa à sintomatologia depressiva apresentada pelos
participantes (18.08 e 14.58, respetivamente) indo de encontro aos estudos de Shipley e
Fazio (1973), Shaw (1977) Dobson (1989).

687
 De acordo com os resultados já citados, confirma-se a pertinência de uma
intervenção hipnoterapêutica em sujeitos com sintomatologia depressiva, sendo que,
neste estudo, registou-se uma melhoria na sintomatologia depressiva, o que vem no
sentido do encontrado por diversos autores (Smith, Glass & Miller, 1980; Crawford &
Barabasz, 1993; Kisrch, Montgomery & Sapierstein, 1995; Schoenberger, Kirsch,
Gearan, Montgomery, & Pastyrnak, 1997; Montgomery & col., 2000; Yapko 1992, 2001,
2006, 2008, 2009; Agostinho, 2012).
Pode-se afirmar que melhoria da sintomatologia depressiva no grupo alvo de
intervenção hipnoterapêutica deveu-se à identificação e consequente modificação dos
processos e padrões cognitivos disfuncionais. Este tipo de terapia permitiu focar não só
nos aspetos cognitivos, mas também nas relações recíprocas entre o afeto, o
comportamento e a cognição, produzindo uma mudança nestas três áreas.
As alterações observáveis, permitiu aos participantes consciencializarem-se sobre
o «fluxo de pensamento» e o desfile de imagens que influem nos seus sentimentos e nos
seus comportamentos. Ambos os modelos de intervenção permitem a identificação das
situações que disparam os pensamentos automáticos negativos e descobrir os laços entre
a cognição e a emoção. Permitiu, igualmente, identificar certos momentos do dia que são
particularmente problemáticos.
Poderemos concluir com o presente estudo que:
- Houve uma melhoria significativa na sintomatologia depressiva nos
participantes submetidos a cada um dos modelos interventivos;
- Em ambos os grupos, sujeitos aos dois modelos de intervenção psicológica, o
pós-tratamento apresenta valores de depressão mais baixos que no pré-tratamento;
- A análise dos dados permitiu verificar a existência de uma redução significativa
dos sintomas depressivos em ambos os grupos que foram alvo de intervenção, sendo que,
se assistiu a uma redução maior dos sintomas depressivos no grupo alvo de intervenção
hipnoterapêutica, assumindo-se o procedimento hipnótico como uma ferramenta
interventiva a ser integrada no procedimento de intervenção psicológica na depressão.

Referências

Agostinho, M. (2012). A inclusão da hipnose clínica no tratamento por exposição

688
 prolongada da perturbação de stresse pós-traumático. Dissertação candidatura ao
grau de Doutor Psicologia Clínica Universidade de Coimbra.
Alladin, A., & Aibhai, A. (2007). Cognitive Hypnotherapy for Depression: An Empirical
Investigation. Interational Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55(2),
121-136.
APA (2005). New Definition: Hypnosis. The Division 30 Definition and Description of
Hypnosis, Consultado a 12 de agosto, através do endereço eletrónico:
http://www.apa.org/divisions/div30/define_hypnosis.html
Brown, D. C., & Hammond, D. C. (2007). Evidence-Based Clinical Hypnosis For
Obstetrics, Labor and Delivery, and Preterm Labor. Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis, 55(3), 355–371.
Chaves, J. (1999). Applying hypnosis in pain management: Implications of alternative
theoretical perspectives. En Clinical hypnosis and self-regulation (págs. 227-247).
Washington, D.C.: Americam Psychological Association.
Crawford, H., & Barabasz, A. (1993). Phobias and intense fears: Facilitating their
treatment with hypnosis. En J. Rhue, S. Lynn, & I. Kirsch (Edits.), Handbook of
clínical hypnosis (pp. 311-338). Washington, D.C.: American Psychological
Association.
Dobson, K. S. (1989). A Meta-Analysis of the efficacy of cognitive therapy for
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414-419.
Elkins, G., Jensen, M. P., & Patterson, D. R. (2007). Hypnotic for the Management of
Chronic Pain. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55(3), 275-287.
Flammer, E., & Alladin, A. (2007). The Efficacy of Hypnotherapy in the Treatment of
Psychosomatic Disorders: Meta-analytical Evidence. International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, 55(3), 251-174.
Graci, G. M., & Hardie, J. C. (2007). Evidence-based hypnotherapy for the management
of sleep disorders. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,
55(3), 288-302.
Green, J. P., & Lynn, S. J. (2000). Hypnosis and suggestion-based approaches to smoking
cessation. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48(2),
195-223.
Green, J.P., Barabasz, A.F., Barret, D., & Montgomery, G.H. (2005). Forging Ahead: the

689
 2003 APA Division Definition of Hynosis. International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis, 3, 156-176.
Kirsch, I. (1996). Hypnotic Enchancement of Cognitive-Behavioral Weight Loss
TreatmentsAnother Meta-Reanalysis. Journal of Counsulting and Clinical
Psychology, 64(3), 517-519
Kirsch, I., & Lynn, S. (1995). The altered state of hypnosis: Changes in the theoretical
landscape. American Psychologist, 50, 846-858.
Kirsch, I., & Lynn, S. (1998). Social-cognitive alternatives to dissociation theories of
Hypnotic involuntariness. Review of General Psychology, 2(1), 66-80.
Kirsch, I., Montgomery, G., & Sapierstein, G. (1995). Hipnosis as an adjunct to cognitive
behavioural psychotherapy: A meta-analisys. Journal of Consulting and Clinical
Psichology, 63, 214-220.
Ludeña, M., & Pires, C. (2009). A inclusão da hipnose nas terapias psicológicas. In F. e.
Saúde, & C. e. E.Santos (Ed.), Hipnose Clínica (pp. 181-217). Viseu: Psicosoma.
Lynn, S., & Kirsch, I. (2006). Essentials of clinical hypnosis: An evidence-based
approach. Washington, DC: American Psychological Association.
Lynn, S. J., Rhue, J. W., & Kirsch, I. (1993). Handbook of Clinical Hypnosis.
Washington, DC: American Psychological Association.
Milling, L. S., Shores, J. S., Coursen, E. L., Menario, D. J., & Farris, C. D. (2007).
Response Expectancies, Treatment Credibility, and Hypnotic Suggestibility:
Mediator and Moderator Effects in hypnotic an Cognitive-Behavioral Pain
Interventions. The Society Behavioral Medicine, 33(2), 167-178.
Montgomery, G., & Schnur, J. (2005). Eficacia y aplicación de la hipnosis clínica.
Papeles del Psicólogo, 89, 3-8.
Montgomery, G., DuHamel, K., & Redd, W. (2000). A meta-analysis of hypnotically
induced analgesia: How effective is hypnosis? International Journal of Clínical
and Experimental Hypnosis, 48, 134-149.
Nash, M.R., & Barnier, A.J. (Eds.). (2008). The Oxford Handbook of Hypnosis: Theory,
Research and Practice. Oxford: Oxford University Press.
Pinnel, C., M., & Covino, N., (2000). Empirical Findings On The Use Of Hypnosis In
Medicine: A Critical Review. The International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis, 48(2), 170- 194.
Pires, C., & Ludeña, M. (2009). Modelo Clínico para Integração Psicológica da Hipnose.

690
 En Hipnose Clínica. Fundamentos e Aplicacções em Psicologia e Saúde (pp. 219-
231).Viseu: Psicosoma.
Pires, C., Ludeña, M., Agostinho, M., & Costa, P. (2011). Modelo Clínico de integración
psicológica de la hipnosis: aspectos conceptuales, investigacionales y clínicos. En
IX Congreso Nacional de Psicología Clínica (págs. 186-190). Granada: AEPC
Asociación Española de Psicología Conductual.
Schoenberger, N. E. (2000). Research on hypnosis as an adjunt to cognitive-behavioural
Psychotherapy. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,
48(2), 154-169.
Schoenberger, N., Kirsch, I., Gearan, P., Montgomery, G., & Pastyrnak, S. (1997).
Hypnotic enhancement of a cognitive behavioral treatment for public speaking
anxiety. Behavior Therapy, 28, 127-140.
Schnur, J.B., & Montgomery, G. H. (2004). Eficácia y Aplicación de la hypnosis clínica.
Papeles del psicólogo, 89, 111-123.
Shaw, B. F. (1977). Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the
treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 543-
551.
Shipley, C. R. & Fazio, A. F. (1973). Pilot study of a treatment for psychological
depression. Journal of Abnormal Psychology, 82, 372-376.
Smith, M., Glass, G., & Miller, T. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore:
Jonhs Hopkins University Press.
Solloway, K. (2005). Can clinical hypnosis prevent stress-related immune deficiency?
European Journal of Clinical Hypnosis, 5, 44-55.
Stewart, J. H. (2005). Hypnosis in Contemporary Medicine. Mayo Clinic Proceedings,
80(4), 511-524.
Udolf, R. (1995). Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition. Northvale,
NJ: Jason Aronson.
Yapko, M. (1992). Hypnosis and the treatment of depressions: Strategies for change.
New
York: Brunner/Mazel.
Yapko, M. (2001). Treating depression with hypnosis: Integrating cognitive-behavioral
and strategic approaches. New York: Brunner/Routledge.
Yapko, M. (Ed.). (2006). Hypnosis and treating depression: Applications in clinical

691
 practice. New York: Routledge.
Yapko, M. (2008). Hypnotic approaches to treating depression. In M. Nash & A. Barnier
(Eds.), The Oxford handbook of hypnosis: Theory, research and practice (pp.
549–567). Oxford, UK: Oxford University Press.
Yapko, M. (2009). Depression is contagious: How the most common mood disorder is
spreading around the world and how to stop it. New York: The Free Press.

692
 FACTORES TERAPÉUTICOS EN PSICOTERAPIA GRUPAL
THERAPEUTIC FACTORS IN GROUP PSYCHOTHERAPY
Olga Romero-del Río, Alicia Ruiz-Toca, Inmaculada Sangiao-Novio e Inés López-
Álvarez
*Psicóloga Clínica en Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria)

Resumen

Los Factores Terapéuticos Grupales (FTG) son los mecanismos de cambio intrínsecos al
grupo que dependen de las interrelaciones entre sus miembros, y mediante los cuales, el
paciente obtiene un beneficio terapéutico. Son numerosos los trabajos que en este sentido
han intentado describir y estudiar estos componentes de la terapia grupal que hacen que
ésta sea valorada como efectiva. Yalom es uno de los autores que más ha investigado en
este sentido y enlista la serie de “factores curativos” más clara, sistemática y aceptada que
existe en la literatura concerniente al tema. Analizar cuáles de estos factores resultan más
válidos para el paciente es un objetivo que nos permitirá seguir avanzando en el
tratamiento grupal. El objetivo de este estudio es valorar cuantitativamente cada uno de
los FTG en una muestra de pacientes psiquiátricos. El método empleado para este fin
consistió en la aplicación de una escala de valoración cuantitativa para cada uno de los
ítems de Yalom a una muestra de 404 pacientes con enfermedad mental que han recibido
tratamiento en un Hospital de Día de Salud Mental. Los resultados obtenidos tras su
aplicación aprecian que los participantes otorgan mayor valor a los factores terapéuticos
grupales de universalidad, cohesión grupal y altruismo, siendo los menos valorados la
conducta imitativa y los existenciales. Tampoco se encontraron diferencias significativas
en función de la edad, el sexo o el diagnóstico clínico de los participantes. Los resultados
además confirman que la eficacia de los grupos está relacionada con más de un FTG,
siendo interdependientes entre sí. Con todo esto observamos que la terapia de grupo
resulta ser un procedimiento probablemente efectivo, eficaz y eficiente en la práctica
clínica y que dicha eficacia es valorada por los pacientes que participan de la misma.
Palabras clave: Psicoterapia grupal, Factores terapéuticos, Yalom, Trastorno mental
grave.

693
 Abstract

Group Therapeutic Factors (FTG) are the mechanisms of change intrinsic to the group
that depend on the interrelationships between its members, and through which the patient
obtains a therapeutic benefit. In this sense, there are numerous works that have tried to
describe and study these components of group therapy that make it valued as effective.
Yalom is one of the authors who has researched the most in this regard and lists the
clearest, most systematic and accepted series of "curative factors" that exists in the
literature on the subject. Analyzing which of these factors are most valid for the patient
is an objective that will allow us to continue advancing in group treatment. The objective
of this study is to quantitatively assess each of the FTGs in a sample of psychiatric
patients. The method used for this purpose consisted of applying a quantitative
assessment scale for each of the Yalom items to a sample of 404 patients with mental
illness who have received treatment at a Mental Health Day Hospital. The results obtained
after its application show that the participants give greater value to the group therapeutic
factors of universality, group cohesion and altruism, with imitative and existential
behavior being the least valued. There were also no significant differences based on the
age, sex or clinical diagnosis of the participants. The results also confirm that the efficacy
of the groups is related to more than one FTG, being interdependent among themselves.
With all this we observe that group therapy turns out to be a probably effective, efficient
and efficient procedure in clinical practice and that said efficacy is valued by the patients
who participate in it.
Keywords: Group psychotherapy, Therapeutic factors, Yalom, Severe mental disorder.

Introducción

La importancia que tiene obtener y analizar datos que procuren información sobre
la efectividad de los tratamientos que se realizan en el ámbito de la salud mental es cada
vez más demandada por las autoridades sanitarias que competen. Realizar estudios
basados en examinar la evidencia empírica está comenzando a formar parte de nuestra
práctica profesional y es de gran importancia para el progreso de esta misma. El
compromiso ético y profesional con los usuarios debe incluir investigación que permita
mostrar la efectividad y los determinantes terapéuticos que más los benefician.

694
 La psicoterapia de grupo ha sido un ámbito en el que las publicaciones científicas
han ido avanzando, principalmente en los últimos tiempos en cuanto a rigurosidad en la
validez metodológica y fundamento empírico. Las líneas de investigación actuales han
dejado de estar tan centradas en qué terapias funcionan mejor y han pasado a fijarse más
en cómo y qué elementos median en la mejoría de los pacientes (Greene, 2016; Lorentzen,
2011). Este trabajo pretende aportar más en esta línea favoreciendo el desarrollo de la
investigación grupal.
En cuanto al concepto de factor terapéutico grupal (FTG), S. Bloch se refiere a
aquel elemento que ocurre en terapia de grupo por la intervención del terapeuta, del
paciente o de ambos y que contribuye a la mejoría del paciente (Bloch, Crouch y
Reibstein, 1981). Aunque es a partir de los años 50 cuando se acuña el término (Corsini
y Rosenberg, 1955), la popularidad llega en los años 70 de la mano de Irvin D. Yalom y
la proliferación lenta y espaciosa de diversas publicaciones con carácter empírico. A
Yalom le debemos la clasificación más clara y concisa de los FTG (Vinogradov y Yalom,
1996; Yalom, 1985). Esta incluye once elementos implicados en la mejoría y crecimiento
personal de los participantes de un grupo de psicoterapia. Estos factores están
potencialmente presentes a lo largo del proceso grupal y son los siguientes: altruismo,
catarsis, cohesividad, recapitulación correctiva del grupo familiar primario, desarrollo de
técnicas de socialización, aprendizaje existencial, conducta imitativa, información
participada, infusión de esperanza, aprendizaje interpersonal y universalidad. Los FTG
son interdependientes y no mutuamente excluyentes. Algunos se refieren a mecanismos
de cambio (p.ej., catarsis, aprendizaje interpersonal...), mientras otros se relacionan con
condiciones para que tenga lugar el proceso psicoterapéutico (como la cohesividad, la
infusión de esperanza...). Yalom (Yalom, 1985) y muchos otros autores afirman que los
FTG pueden estar presentes en la mayoría de los grupos, independientemente del marco
referencial teórico de los terapeutas, ya que los FTG transcurren de igual manera por
encima de cualquier constructo teórico (Tarí, 2015). Sin embargo, la interacción,
frecuencia de aparición e importancia son variables. La experiencia en grupos nos muestra
que algunos pacientes sacan un mayor provecho de unos factores y otros, de otros
diferentes. Establecer una valoración jerárquica de los FTG no es sencillo. Algunos
autores sugieren que la elección por parte de los participantes puede variar según aspectos
sociodemográficos, como la edad o el sexo (Ryan y McLeod, 1993) o en función de los
diferentes diagnósticos clínicos (García-Cabeza, Ducajú, Chapela y González, 2011).

695
 En cuanto a la evaluación de los FTG, Yalom creó el Q-sort (Yalom, 1985), siendo
considerado uno de los instrumentos más aceptables (Vlastelica, Pavlovic y Urlic, 2003)
ya que permite la evaluación directa y cuantitativa de los FTG. El Q-sort evalúa qué
factores son los más importantes a partir de las respuestas de los participantes a cuestiones
en relación con la experiencia grupal. Consiste en 60 afirmaciones que examinan 12 FTG,
por lo que la constelación factorial del instrumento difiere de la propia descrita a nivel
conceptual por Yalom. En este instrumento, el aprendizaje interpersonal se divide en dos
(interiorización y exteriorización), el desarrollo de técnicas de socialización no se incluye
y se añade otro factor etiquetado como comprensión de sí mismo (insight) durante el
proceso grupal. El Q-sort evalúa los FTG de forma más comprensible que otros
instrumentos, sin embargo, tiene varias limitaciones, entre las que se encuentran la falta
de validación psicométrica, la dificultad en su administración y su incongruencia
estructural con la formulación teórica original de Yalom (Lese y MacNair-Semands,
2000). El propio Yalom ha admitido que algunos de los FTG se solapan entre sí y otros
son difícilmente distinguibles desde el punto de vista conceptual (Almenta, García y
González, 1994). Ante estos inconvenientes descritos, se elaboró el Therapeutic Factors
Inventory (TFI) (Johnson, Torres, Coleman y Smith, 1995) para determinar la presencia
o ausencia de los FTG de forma empírica con 11 escalas fieles al constructo teórico
original de Yalom. A pesar de la consistencia psicométrica de dicha escala, los propios
autores concluyeron que una escala obtuvo baja fiabilidad en el test-retest y que eran
necesarias nuevas validaciones. Aunque existen estudios en donde se ha empleado el test
de Yalom realizando adaptaciones en el contenido para adaptarlo al medio o en el puntaje
de cada ítem, actualmente no existe una escala en lengua castellana que haya sido
validada. Esto puede suponer que, en el análisis de diversos estudios, aun incluyendo
muestras parecidas, se observen rangos jerárquicos disonantes en la elección de los FTG
y se vea dificultada su comparación.
En este estudio se ha investigado cuáles son los FTG de mayor y menor
importancia para los participantes en psicoterapia grupal. Además, se analizan las
diferencias existentes según características sociodemográficas de edad y sexo, así como
en función del diagnóstico clínico de los participantes.

696
 Método
Participantes
La muestra la componen 404 participantes que han recibido tratamiento en un
Hospital de Día de Salud Mental en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2018.
Se excluyeron del estudio los participantes que abandonaron o no finalizaron el
tratamiento. Del total de la muestra, el 61% son mujeres y el 39% varones de edades
comprendidas entre los 18 y 69 años, con diagnósticos de Trastornos afectivos y de
ansiedad (54%), Trastornos psicóticos (29%) y Trastornos de la personalidad (17%).
Materiales
Se aplicó un cuestionario basado en el Q-sort de Yalom, que incluía la definición
de cada FTG. Se les pedía a los participantes que evaluaran del 1 al 10, siendo 1 la mínima
puntuación y 10 la máxima, qué grado de importancia había tenido para ellos cada factor
en el proceso de su mejoría.
Procedimiento
El instrumento utilizado en este estudio se cumplimentó de manera voluntaria una
vez finalizado el tratamiento. El modo de ejecutar el cuestionario fue de forma
autoadministrada, siempre en compañía del investigador, que informaba y aclaraba las
posibles dudas.
Diseño
Se trata de un estudio cuantitativo, transversal, centrado en el análisis de las
variables previamente descritas.

Resultados

Los FTG que recibieron una mayor puntuación por el conjunto de toda la muestra
como los de mayor utilidad y mejora en su proceso terapéutico son los de universalidad
(10,59), cohesión grupal (9,83) y altruismo (9,83) (ver Tabla 1). Por el contrario, los
factores que resultaron ser los menos valorados fueron la conducta imitativa (7,96) y los
existenciales (8,40). Ninguno de los participantes se benefició de un solo FTG, refiriendo
en todos los casos varios factores como determinantes del cambio terapéutico.
Se analizaron diferencias entre los FTG y las variables sociodemográficas de edad
y sexo, así como la variable diagnóstico clínico de cada uno de los participantes, no
encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las medidas.

697
Tabla 1
Medidas de los FTG de la muestra total
Factores Terapéuticos Grupales Muestra total (%)
Altruismo 9,83
Catarsis 9,28
Cohesividad 9,83
Revalidación de la familia 8,87
Desarrollo socialización 8,47
Factores existenciales 8,40
Conducta imitativa 7,96
Información participada 9,07
Infundir esperanza 9,01
Aprendizaje interpersonal 8,69
Universalidad 10,59

Discusión

Los resultados obtenidos muestran que los pacientes participantes en la terapia de

grupo, independientemente de las características sociodemográficas y clínicas, valoran de
forma más relevante para su mejoría los FTG de la universalidad, el altruismo y la
cohesión. Así mismo, los FTG menor valorados y escogidos fueron los existenciales y el
de imitación.
Los FTG que fueron más valorados por los participantes de este estudio son todos
de naturaliza afectiva, constituyendo ingredientes básicos para que puedan aparecer el
resto de FTG. Como indican muchos estudios, suelen aparecer los primeros en el proceso
grupal, siguiendo de algún modo la vida evolutiva del grupo. De esta manera, la
universalidad está muy presente en la primera etapa del tratamiento, en la que los
participantes buscan similitudes en sus problemas, síntomas y expectativas, pero que sin
embargo no se mantiene constante a lo largo de toda la terapia debido a la búsqueda
posterior de individuación/diferenciación personal que se suceden a lo largo del grupo.
La cohesión y el altruismo, por el contrario, sí operan a lo largo de todo el grupo. El
altruismo en los inicios se refleja en las sugerencias y la ayuda mutua entre sus miembros,

698
para ir después adquiriendo un matiz más íntimo, participativo y de generosidad que
resulta más difícil de definir. La cohesión es un factor fundamental, implica el sentirse
parte de un grupo en el que uno es aceptado y no juzgado, por lo que en cuanto queda
establecida, el individuo puede animarse a desplegar su mundo interno, tolerar y asimilar
las confrontaciones e interpretaciones que el grupo le formule. De algún modo, puede ser
la base para que aparezcan cuestiones más intelectuales (Ribé, 2010).
En cuanto a los FTG menos valorados, hay autores que cuestionan la relevancia
de los existenciales, restándole importancia e incluso suprimiéndolo de la clasificación
de los FTG (Bloch, Reibstein, Crouch, Holroyd y Themen, 1979; Mushet, Whalan y
Power, 1988). Con respecto a la conducta imitativa, algunos trabajos (Ribé, 2017;
Vlastelica et al., 2003) señalan que puede que sea uno de los menos escogidos porque
puede llevar a cierta confusión con el término “identificación”, que sería reconocerse en
el otro en aspectos emocionales y cognitivos, en vez de darle el significado que Yalom
denominó “aprendizaje vicario”, que sería hacer algo igual que otro por observación.
Estos resultados confirman además la interdependencia de los distintos FTG,
estando la eficacia de los grupos relacionada con más de un factor terapéutico grupal.
En relación con la influencia que las características sociodemográficas pueden
tener en la evaluación de los FTG, ni la edad ni el sexo de los participantes mantienen
una asociación relevante. En cuanto al diagnóstico clínico, tampoco se encontraron
diferencias significativas de elección de los FTG entre los participantes.
Como limitaciones de este trabajo, a partir de los resultados obtenidos se pueden
sacar conclusiones provisionales a la espera de validación de la escala, siendo importante
remarcar que en la percepción subjetiva de los participantes pueden participar múltiples
variables difícilmente abarcables. Teniendo esto en cuenta y con los resultados obtenidos,
podemos concluir que la terapia de grupo es probablemente un procedimiento efectivo,
eficaz y eficiente en la práctica clínica y que dicha eficacia es valorada por los pacientes
que participan de la misma.

Referencias

Almenta, E., García, P. y González, E. (1994). Factores terapéuticos en dinámica grupal.

Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 14 (47-48), 83-97.

699
Bloch, S., Reibstein, J., Crouch, E., Holroyd, P. y Themen, J. (1979). A method for the
study of therapeutic factors in group psychotherapy. British Journal of Psychiatry,
134, 257-263.
Bloch, S., Crouch, E. y Reibstein, J. (1981). Therapeutic factors in group psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 38, 519-26.
Corsini, R. J. y Rosenberg, B. (1955). Mechanisms of group psychotherapy: processes
and dynamics. The Journal of Abnormal and Social Psychology, 51(3), 406-411.
García-Cabeza, I., Ducajú, M., Chapela, E. y González, M. (2011). Therapeutic factors in
patient groups with psychosis. The International Journal of Group Analytic
Psychotherapy, 44(4), 421-438.
Greene, L. R. (2016). A qualitative assessment of the quantitative group psychotherapy
research: past, present, and future. International Journal of Group
Psychotherapiy, 40, 23-28.
Johnson, I. H., Torres, J. S., Coleman, V. D. y Smith, M. C. (1995). Issues and strategies
in leading culturally diverse counseling groups. Journal for Specialists in Group
Work, 20, 143-150.
Lese, K. P. y MacNair-Semands, R. R. (2000). The therapeutic factors inventory:
development of a scale. Group, 24(4), 303-17.
Lorentzen, S. (2011). ¿Quo vadis, investigación en grupoanálisis? Una aportación
personal. Teoría y Práctica Grupoanalítica, 1(2), 419-34.
Mushet, G., Whalan, G. y Power, R. (1988). In-patient’ views of the helpful aspects of
group psychotherapy: impact of therapeutic style and treatment setting. British
Journal of Psychiatry, 152, 229-33.
Ribé, J. M. (2010). De la emoción a la razón a través del grupoanálisis. Revista Norte de
Salud Mental, 8(38), 11-25.
Ribé, J. M. (2017). Psicoterapia analítica grupal con psicóticos: teoría y adaptaciones
técnicas. Temas de Psicoanálisis, 13, 1-32.
Ryan, A. y McLeod, J. (1993). Therapeutic factors in a therapy group for older women.
British Journal of Guidance and Counselling, 21, 64-71.
Tarí, A. (2015). Factores terapéuticos y antiterapéuticos grupales. Una mirada desde la
concepción operativa de grupo. Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales,
19, 1-13.

700
Vinogradov, S. y Yalom, I. D. (1996). Guía breve de psicoterapia de grupo. Barcelona:
Paidós.
Vlastelica, M., Pavlovic, S. y Urlic, I. (2003). Patients ranking of therapeutic factors in
group analysis. Collegium Antropologicum, 27(2), 779-88.
Yalom, I. D. (1985). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic
Books.

701
 INTERVENCION FAMILIAR EN UN CASO DE ALCOHOLISMO
CRONICO
FAMILY INTERVENTION IN A CASE OF CHRONIC ALCOHOLISM
Inmaculada Sangiao-Novio, Inés López-Álvarez, Olga Romero-Del Río y Alicia
Ruiz-Toca
*Psicóloga Clínica, Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud

Resumen

En el presente trabajo se describe un estudio de caso y la intervención realizada

sobre una familia con un miembro alcohólico. En la primera parte del trabajo se hace una
revisión teórica sobre el funcionamiento del sistema familiar con un miembro alcohólico,
el cual contribuye al mantenimiento de dicho problema. Se describe al núcleo familiar,
constituido por los abuelos maternos, un tío paterno y dos adolescentes, una de ella
considerada la paciente identificada, a la cual se le atribuye desde la familia un problema
de comportamiento, descubriéndose en terapia que se trata de un problema de alcoholismo
familiar y que las reacciones de la adolescente responden a un patrón de relación
conflictivo con su abuelo materno que presenta un problema de alcoholismo. La
intervención se basará en cambiar el foco del problema, señalar la existencia de un
problema de alcoholismo familiar que afecta a todo el sistema y en la creación de una
comunidad de afectados. Se trata de un estudio de caso donde se hace una descripción de
los instrumentos utilizados y del contexto de trabajo. En cuanto a los resultados, tras 6
sesiones, la familia informa de una notable mejoría. En cuanto a las medidas del proceso
(medidas de la mejoría y la escala del problema) y de los resultados de la terapia, decir
que se observa un aumento en la percepción de la mejoría y una disminución en la
valoración del problema, tanto por parte del terapeuta como de los clientes. Se menciona
como conclusión la utilidad de la creación de la comunidad de afectados en la terapia con
trastornos adictivos y otros ámbitos como los trastornos mentales.
Palabras clave: alcoholismo, alianza terapéutica, intervención, terapia familiar.

702
 Abstract

In the present work, a case study and the intervention carried out on a family with
an alcoholic member are described. In the first part of the work, a theoretical review is
made about the functioning of the family system with an alcoholic member, which
contributes to the maintenance of said problem. The family nucleus is described,
consisting of maternal grandparents, a paternal uncle and two adolescents, one of whom
is considered the identified patient, to whom a behavior problem is attributed from the
family, discovering in therapy that it is a problem of family alcoholism and that the
adolescent's reactions respond to a conflictive relationship pattern with her maternal
grandfather who has an alcoholism problem. The intervention will be based on changing
the focus of the problem, pointing out the existence of a family alcohol problem that
affects the entire system and creating a community of affected people. It is a case study
where a description of the instruments used and the work context is made. Regarding the
results, after 6 sessions, the family reports a notable improvement. Regarding the
measures of the process (measures of improvement and the scale of the problem) and of
the results of the therapy, say that an increase in the perception of the improvement and
a decrease in the assessment of the problem is observed, both by the therapist as well as
the clients. In conclusion, the usefulness of creating the community of affected people in
therapy with addictive disorders and other areas such as mental disorders is mentioned.
Keywords: alcoholism, therapeutic alliance, intervention, family therapy.

Introducción

El alcoholismo es un estado capaz de convertirse en un principio organizador

central alrededor del cual se estructura la vida de la familia. Al principio lo más frecuente
es que la familia minimice o niegue el problema. En segundo lugar y cuando ya las señales
de que existe el problema son demasiado evidentes, la familia suele intentar controlarlo.
El resultado de este movimiento de intento de control es que la conducta y la vida del
familiar empiezan a girar alrededor del problema. Por último, a pesar de las soluciones
intentadas se persiste en ellas y se cronifican. Steinglass (2001) postula que debe haber
algún factor que actúa como agente favorecedor del desarrollo de la conducta alcohólica
que convierte a la familia en más vulnerable frente a ella y en este sentido señala al

703
ambiente interno y la necesidad de mantenerlo estable como un componente de ese factor
favorecedor. La conducta alcohólica impactará en el ambiente interno de la familia a
través de su influencia sobre los mecanismos reguladores. Por ejemplo, la familia irá
deformando las rutinas existentes para que encajen mejor con las pautas de consumo de
bebida y con sus consecuencias. Con respecto a los rituales familiares, hay que pensar
que la conducta alcohólica tenderá a disgregar la ejecución de dichos rituales, y por tanto,
para conservarlos la familia habrá de someterse a un sobreesfuerzo para que no sean
quebrantados o invadidos por ella, cubriendo así mismo la necesidad de no excluir de
dichos rituales al miembro alcohólico. Es frecuente que la familia tenga que hacer
esfuerzos por conservar sus rituales y que no sean quebrantados o invadidos por el
problema de alcoholismo y las modificaciones que introducen algunas familias en sus
conductas reguladoras para impedir un enfrentamiento definitivo producen finalmente
una adaptación reactiva. El objetivo de dicha adaptación es re establecer su estabilidad
interna sin excluir al alcohólico y tiene el efecto paradójico de favorecer, en vez de
obstaculizar la conducta de beber, siendo lo más común es que se altere la conducta ritual
para asegurar que el miembro alcohólico pueda continuar siendo un participante en el
ritual.

Identificación de la paciente

El núcleo familiar está compuesto por los dos abuelos maternos y las dos nietas
de 14 (la paciente identificada) y 10 años. En este contexto familiar se observa problemas
de drogodependencias en dos generaciones, en el caso del abuelo y de la madre de las
adolescentes. La madre se encuentra fuera del núcleo familiar y los abuelos son los tutores
de las dos adolescentes. El abuelo materno presenta un problema de alcoholismo.

Análisis del motivo de la consulta

La derivación actual la realiza una trabajadora social de un centro cívico. La

abuela relata que una de las nietas está más irritable, discute con ellos, llegando a romper
objetos durante las discusiones. La demanda la realiza su abuela y está centrada en las
discusiones entre la nieta (que acude en posición de visitante) y su abuelo.

704
 Historia del problema

La madre de las niñas, que tiene un problema de drogodependencias, se encuentra

fuera del núcleo familiar y únicamente mantiene contacto con sus hijas telefónicamente.
La abuela relata que su marido durante años se encuentra fuera del núcleo familiar (por
encontrarse embarcado). Siempre se ocupó ella de sus nietas y pensó alguna vez en
separarse de su marido pero que no lo hizo porque depende económicamente de él. Relata
que los problemas se agudizan desde que su nieta está en la adolescencia y desde que el
abuelo se encuentra peor de salud.

Análisis y descripción de las conductas problema

- Hipótesis sistémica del problema.

Para planificar la intervención hay que realizar una ecuación de balance entre los
recursos de los que dispone la familia para el cambio y la estructura que mantiene el
problema (Escudero, V., 2011). En la ecuación se consideran varios parámetros: por un
lado se considera cómo interaccionan los diferentes factores que mantienen el problema
y el nivel de riesgo, qué recursos se pueden activar para provocar los cambios, qué
equilibrio se produce en la familia entre los recursos protectores que tiene el sistema y los
factores que están manteniendo la situación problemática de riesgo, qué indicadores de
cronicidad y de crisis se dan en la situación de problemática familiar.
▪ Estructura que mantiene el problema (EMP)
o Problema de alcoholismo del abuelo.
o Respuestas evitativas que mantienen el problema.
Adaptación de la familia a la situación.
o Situaciones de conflicto en casa.
o Alcoholismo del abuelo y problema de dependencia a
sustancias de la hija.
▪ Estructura de Recursos para el Cambio (ERC)
o Buen apego entre la abuela y sus nietas.
o Buenas relaciones familiares entre ellas.
o Reconocimiento de la existencia de un problema de
alcoholismo.

705
 o Buena implicación en terapia, así como la posibilidad de
contar con otros familiares.
o Capacidad por parte de la abuela para establecer límites al
abuelo.
Se consideran en este caso indicadores de cronicidad la historia de alcoholismo
familiar, problemas de drogodependencias en la familia y evolución en el tiempo del
problema de alcoholismo y como factores de crisis la adolescencia de las nietas y el
proceso de enfermedad del abuelo.

Establecimiento de las metas del tratamiento

El objetivo central del tratamiento consiste en visibilizar una condición que

permanece latente, como es un problema de alcoholismo, a través del cambio del foco de
intervención que propone el demandante (un problema de conducta en un adolescente).
Se mueve el foco de atención desde las dificultades de comportamiento de la adolescente
planteadas por la familia al problema de alcoholismo. Se trata de hacer ver que este
problema afecta a la familia en su conjunto, que entre todos pueden hacer algo, es decir,
construir una comunidad de afectados por el problema de alcoholismo.
Se observa en este caso conductas que posibilitan o mantienen el problema de
alcoholismo, como pueden ser las reglas implícitas o no habladas en la familia y que son
desarrolladas en la convivencia con el alcoholismo como no hablar del problema, no
mostrar sentimientos,… y la atención está centrada en la adolescente a la que se le
atribuyen las dificultades (“chivo expiatorio”), desviando así la atención del problema de
consumo de alcohol (Escudero, V., 2009).

Estudio de los objetivos terapéuticos

La familia acepta desde un primer momento que existe este problema de

alcoholismo, por lo que la intervención posterior consiste en hacerles ver que ese
problema afecta a todos los miembros de esa familia, en no permitir que el problema del
alcoholismo lo invada todo y en no condicionar su vida o hacer que esta gire en torno al
alcoholismo. Dentro de este objetivo entra que la abuela se cuide más, que haga sus
actividades, que comience a poner límites al abuelo, que éste acuda a tratamiento…

706
 Teniendo en cuenta esta información se plantean como hipótesis de trabajo:
- Cambiar el foco del problema: de un problema de conducta de una
adolescente a un problema de alcoholismo en el núcleo familiar.
- Trabajar el sentido de compartir el propósito, creación de una
comunidad de afectados.
- Trabajar la parte sana de la familia.
Tanto la adolescente como su abuela cubren los cuestionarios e informan del
motivo que les trae a consulta. Además cubren la escala de valoración de problemas a
tratar. Los objetivos se fijan al inicio de la terapia. La abuela informa de que los problemas
son la baja autoestima de la nieta, los problemas de comportamiento en casa y los celos
de su hermana pequeña. La adolescente informa que los problemas que la traen a consulta
son: que su madre su fue de casa y las discusiones en casa. En esta ocasión, la abuela
señala que el motivo que les trae a consulta es que desde que la nieta se encuentra en la
adolescencia presenta problemas de comportamiento en casa y centra las discusiones y
conflictiva familiar con la figura del abuelo. Ambas consideran que el problema que les
lleva a acudir a consulta es el conflicto en el núcleo familiar con el abuelo.
La adolescente, paciente identificada, acude en posición de visitante. La abuela
demanda que repita la misma clase de comportamientos y respuestas evitativas que
mantienen el resto de componentes del sistema familiar, los cuales contribuyen al
mantenimiento del problema y a que no se visibilice la existencia de un problema de
drogodependencias.

Selección de los tratamientos más adecuado

Al considerar que se trata de un problema que afecta a todos los miembros del
sistema familiar y al no cambiar el problema de alcoholismo de uno de sus miembros, se
re enfoca o se cambia la forma de ver el problema. Se trabaja de cara a fomentar el sentido
de compartir el propósito en la familia y en trabajar la parte sana de la familia para que el
problema invada lo menos posible funcionamiento del sistema, implicando a los
familiares en el tratamiento.

707
 Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los
resultados obtenidos en esta fase
- SOFTA: para medir la alianza terapéutica cada tres sesiones. Cuestionario que
puede ser usado para evaluar la fuerza de la alianza terapéutica en el contexto de la terapia
familiar y de pareja. Estas medidas están basadas en un modelo teórico con cuatro
dimensiones que reflejan el constructo de alianza terapéutica en la práctica de la terapia
familiar (considerando especialmente el trabajo con varios miembros de la familia en las
sesiones): Enganche en el Proceso Terapéutico, Conexión Emocional con el Terapeuta,
Seguridad en el Sistema Terapéutico y Sentido de Compartir el Propósito de la Terapia
en la Familia. Son cubiertas cada tres sesiones tanto por terapeuta como por los clientes.
Escala de (nada, poco, algo, bastante y mucho).
- Escala de valoración de problemas, cada tres sesiones: se utiliza esta escala para
valorar la clase de cambio que se ha producido, si el funcionamiento de la familia ha
mejorado o empeorado y en qué lo ha hecho. La escala la cubren tanto los clientes como
el terapeuta. Se realiza así mismo una estimación de la mejoría hasta el momento (nada,
ligera, moderada, mucha y muchísima).
- Escala de Impacto de la Sesión, cada sesión. Se pide que indiquen si ha ocurrido
o no algo relevante para ellos en la sesión de terapia y que si ha ocurrido algo relevante
indiquen de que se trata. Los clientes indican cómo se sienten tras la sesión. Escala desde
-2 (mucho peor) a +2 (mucho mejor).
- Escala de Utilidad de la Sesión, cada sesión. Antes de comenzar la sesión, los
clientes valoran la utilidad de la sesión anterior en una escala de 1 (nada útil) a 5 (muy
útil).
- Escala de valoración del problema en cada sesión. Se les pregunta a cada
individuo cómo ve hoy el problema que se está tratando en terapia, siendo 1 lo peor
posible y 10 que no necesita más ayuda.
- Escala de Mejoría, cada sesión. Antes del inicio de la sesión, los clientes evalúan
si ha habido alguna mejoría desde el inicio de la terapia hasta hoy en una escala de 5
puntos donde 1 sería ninguna mejoría hasta 5 muchísima mejoría.

708
 Aplicación de los tratamientos

Se realizan mediciones a lo largo de 6 sesiones de terapia. Al inicio cubren los

cuestionarios e informan del motivo que les trae a consulta. Además cubren la escala de
valoración de problemas a tratar.
En cuanto a medidas del proceso, se realiza medición de las siguientes variables:
escala de mejoría, escala problema, utilidad de la sesión, impacto sesión y en cuanto a la
alianza terapéutica a través del SOATIF.

Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

Tras 6 sesiones, la familia informa de una notable mejoría (ver Figura 1-5). La
escala del problema muestra que ya no interfiere. En la escala de mejoría de la tercera
sesión, tanto la adolescente como la abuela informan de que se ha producido mucha
mejoría y que la terapia ha ayudado a que estén todas más unidas. Los clientes informan
de la realización de conductas reguladoras por parte de la familia sin la intrusión del
alcoholismo. Ambas relatan que pueden sentarse todos a cenar sin que el alcoholismo
forme parte de este ritual.
La familia informa de que el alcoholismo no invade el funcionamiento del sistema
familiar. La abuela realiza su vida sin que interfiera dicho problema. La adolescente
informa de disminución en las discusiones.
- Medidas de proceso:

709
 6

3 Adolescente
Familiar
2

0
Sesión 2 Sesión3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6

Figura 1. Escala de mejoría a través de las sesiones.

12

10

6 Adolescente
Familiar
4

0
Sesión 2 Sesión3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6

Figura 2. Escala de valoración del problema a través de las sesiones.

710
 6

3 Adolescente
Familiar

0
Sesión 2 Sesión3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6

Figura 3. Utilidad de la sesión.

2,5

1,5
Adolescente
Familiar
1

0,5

0
Sesión 1 Sesión 2 Sesión3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6

Figura 1. Impacto de la sesión.

711
 25

20

15
Terapeuta
Adolescente
10
Familiar

0
Enganche en el Conexión Seguridad Compartir el
proceso emocional propósito

Figura 2. SOATIF medidas de la alianza terapéutica.

Seguimiento

En pocas sesiones, se logra el objetivo de la terapia y la creación de una

comunidad de afectados, la cual coincide con el modelo de intervención basado en la
alianza terapéutica (creación de un sentido de compartir el propósito). Desde la primera
sesión se observa una buena alianza terapéutica (medida a través de los instrumentos del
SOATIF), la cual está relacionada con la eficacia terapéutica (Friedlander, M.L.,
Escudero, V., Heatherington, L. 2009). En cuanto a las medidas del proceso (medidas de
la mejoría y la escala del problema) y de los resultados de la terapia, decir que se observa
un aumento en la percepción de la mejoría y una disminución en la valoración del
problema, tanto por parte del terapeuta como de los clientes.

Observaciones

En aquellos casos en los que existe un problema crónico, como es una caso de
alcoholismo familiar, se demuestra que intervenir en el sistema familiar, haciendo que
todos los miembros colaboren en la creación de una comunidad de afectados, no sólo
impide que el funcionamiento gire en torno al problema sino que se modifican pautas de
funcionamiento familiar, eliminando de los rituales familiares la influencia de dicho
712
problema, contribuyendo a construir de nuevo una identidad familiar libre del problema
de drogodependencias.

Referencias

Escudero, V. (2009). Guía práctica para la intervención familiar I. Junta de Castilla y

León.
Escudero, V. (2009). Guía práctica para la intervención familiar II. Contextos familiares
cronificados o de especial dificultad. Junta de Castilla y León.
Escudero, V. (2011). Adolescentes y familias en conflicto. Terapia familiar centrada en
la alianza terapéutica. Manual de tratamiento. Fundación Meniños.
Friedlander, M.L., Escudero, V. y Heatherington, L. (2009). La alianza terapéutica en la
terapia familiar y de pareja. Madrid: Editorial Paidós.
Steinglass, P. (2001). La familia alcohólica. Madrid: Editorial Gedisa.

713
 RESULTADOS OBTENIDOS EN UN PROGRAMA DE APOYO
PSICOLÓGICO DURANTE LA CRISIS SANITARIA DEL SRAS-COV-2 EN EL
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO. PERSPECTIVA DESDE LA
GESTIÓN SANITARIA
RESULTS OBTAINED IN A PSYCHOLOGICAL SUPPORT PROGRAM
DURING THE SARS-COV-2 HEALTH CRISIS IN THE TOLEDO HOSPITAL
COMPLEX. PERSPECTIVE FROM HEALTH MANAGEMENT
José Fernando Calvo-Mauri* y Ana Isabel Henche-Ruíz**
*Psicólogo especialista en Psicología clínica, Servicio de Psiquiatría del Complejo
Hospitalario de Toledo,SESCAM; ;**Médico especialista en Medicina familiar y
comunitaria, experto en adicciones, Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario
de Toledo SESCAM

Resumen

Antecedentes: La crisis sanitaria por la pandemia SARS-CoV-2 producirá impacto

psicológico tanto en los afectados directamente como en los profesionales. Como
respuesta de Salud Mental del Complejo Hospitalario de Toledo se organizó un programa
de apoyo psicológico a profesionales paralelamente a otras iniciativas de instituciones no
pertenecientes al sistema público de salud. La teoría económica liberal afirma que la
oferta condiciona a la demanda y la modula (Ley de Say) aunque es rebatida por otras
aproximaciones como la de Keynes o las marxistas. Conocer los principios económicos
en la gestión sanitaria debería poder administrar los recursos de la forma más eficiente
Objetivos: Analizar la Serie Temporal Interrumpida de demandas asumiendo la Ley de
Say mediante la hipótesis: Tras crear el programa debe detectarse dependencia serial con
tendencia al alza en la serie obtenida. Método: Se registraron las demandas recibidas al
programa por periodos semanales, comienzo en la semana del 16 al 22 de marzo (inicio
del programa tras decretarse Estado de Alarma) hasta la del 15 al 21 de junio (fin de sus
prórrogas). Se analizó la pendiente de la serie en función del tiempo y su tipo de
distribución. Como método de Análisis de Serie Temporal Interrumpida se utilizó la
prueba de autocorrelación C de Young. Asumiendo significación a riesgo alfa de dos
colas de 0,05. Resultados: Se obtuvieron un total de 154 demandas. Pendiente de -0,20.
Distribución según prueba de Kolmogorov-Smirnov compatible con distribución normal

714
(D=0,22; p<0,452). Autocorrelación según C de Young significativa (C=0,60; EE=0,25:
Z=2,43, p<0,015). Conclusiones: 1. No se confirma la hipótesis planteada. 2. La línea de
trabajo debería ser replicada con mayor potencia metodológica y de generalización de
conclusiones. 3. Se aporta evidencia de que la atención psicológica es una necesidad
sanitaria más a cubrir, sin crear sobrecostes ni generar cargas al sistema de salud.
Palabras clave: Atención psicológica, programas de atención, gestión sanitaria, ley de
mercados.

Abstract

Background: The SARS-CoV-2 pandemic health crisis will produce a psychological

impact both on those directly affected and professionals. In response to Mental Health
Toledo Hospital Complex, begins a program of psychological support for professionals
in parallel with other initiatives by institutions not belonging to the public health system.
Liberal economic theory affirms that supply is priority from demand and modulates it
(Say's Law) although it is contested by other approaches such as Keynes or Marxists. To
Know the economic principles in health management should be able to manage resources
in the most efficient way. Objectives: To analyze the interrupted time series of demands,
assuming Say's Law using the hypothesis: After creating the program, serial dependency
with an upward trend in the series obtained should be detected. Methods: The requests
received to the program by weekly periods were registered, it begin in the March 16 to
22 week (beginning of the program after the State of Alarm was decreed) until June 15 to
21 (end of its convalidations). The slope of the series was analyzed in time function.
Distribution type. The Young's C autocorrelation test was used for the Interrupted Time
Series Analysis method. We Assume significance at 0.05 two-tailed alpha risk. Results:
154 total demands were obtained. Slope of -, 20. Distribution according to the
Kolmogorov-Smirnov test compatible with normal distribution (D = .22; p <.452).
Autocorrelation significant by Young's C (C = .60; EE = .25: Z = 2.43, p <.015).
Conclusions: 1. The hypothesis is not confirmed. 2. The line of work should be replicated
with greater methodological power and generalization of conclusions. 3. Evidence is
provided that psychological care is one more health needs to cover, without creating extra
costs or creating burdens on the health system
Keywords: Psychological care, care programs, health management, market law

715
 Introducción

La crisis sanitaria generada por la pandemia de SARS-CoV-2 en el año 2020

implicará impacto psicológico tanto en los afectados directamente (pacientes y familiares)
como en las personas que se ocupan de los cuidados profesionales (Inchausti, García,
Prado y Sánchez, 2020) por ser un fuerte generador de estrés dada su alta incidencia,
gravedad de los casos y desfase entre medios y demanda sanitaria que ha producido el
correspondiente aumento sobre la mortalidad esperada en la población (Núñez, Estrada,
Fernández, Fernández, Martín, y Macaya, 2020).
En este contexto Salud Mental del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT)
organizó una acción de apoyo psicológico a profesionales de su área de influencia previa
demanda explícita y voluntaria de acceso, mientras, al mismo tiempo, se realizaban otras
iniciativas de atención psicológica a la crisis para toda la población propuestas por otras
instituciones no pertenecientes al sistema sanitario público.
En los últimos años se lleva proponiendo la inclusión de tratamientos y
profesionales de Psicología tanto a nivel generalista en Atención Primaria (Pastor, 2008;
Sánchez, Tornero, Martín, Redondo y del-Arco, 2014) como en Atención Especializada
y fuera del ámbito de los servicios psiquiátricos (Salas y Fernández, 2019; Calvo,
González, Bueno, Asensio, Moreno y Martínez, 2020)
Conocer los principios económicos implicados en la gestión sanitaria debería
permitir poder administrar los recursos disponibles de la forma más eficiente, y en este
sentido, avalar o desaconsejar este tipo de propuestas de inclusión de nuevas prestaciones
profesionales teniendo en cuenta que los recursos destinados a Salud son limitados. Aún
así, se encuentran pocos estudios sobre la inclusión de prestaciones psicológicas,
descartando los doctrinales o los de efectividad de intervenciones, como los señalados en
el párrafo anterior, que aporten datos objetivos de costes y beneficios o estudien su
idoneidad.
La teoría ortodoxa de economía liberal afirma que la oferta es la que condiciona
la demanda (Ley de Say o del Mercado), es decir, hasta que no existe una oferta de un
bien (o servicio) la necesidad no se contempla en el mercado y, si se ofrece, se mantendrá
la necesidad de su producción hasta llegar a un equilibrio en el precio entre oferta y
demanda, siendo el origen de las crisis económicas la saturación de la demanda del
mercado si se sigue con el aumento de la producción, sin embargo. Esta concepción es

716
rebatida por otras aproximaciones económicas liberales como la de Keynes y las
marxistas (Esteban, 1980).
Así Keynes separa producción de gasto y concluye que la producción viene dada
y la solución a las crisis sería mantener o aumentar el gasto ya que no necesariamente el
poder de compra iguala al valor del producto. Por su parte los marxistas mantienen que
la ganancia por plusvalía (aumento añadido sobre el precio de producción) es crítica para
la reproducción de la mercancía a mayor precio (especulación), es decir, sin plusvalía no
hay producción ni inversión, existiendo siempre el riesgo de crisis por acaparamiento
(Esteban, 1980) .
En resumen podemos plantear que si la Ley de Say se cumple al ofrecer un
servicio nuevo de atención psicológica monográfico este debería generar una demanda
compatible, aproximadamente, con una curva asintótica decreciente (Figura 1), mientras
que si se cumplen algunas de las soluciones críticas anteriores no debería encontrase

Figura 1. Modelo de curva asintótica decreciente, función y=1/x

Al pertenecer a una sociedad de bienestar es necesario en cualquier programación

de gestión sanitaria establecer una relación entre coste (inversión) y beneficio producido
(Errasti, 1997). De esta forma, si seguimos la ley de Say, encontraríamos que un programa
de atención específico generaría una demanda de trabajo cuya única solución sería
aumentar siempre el número de profesionales sólo para atender esa necesidad específica,
es decir aumentar el gasto para un resultado con poco resultado global en la salud general
de la población.
El objetivo de este trabajo es aportar, desde los datos obtenidos en la experiencia
realizada, una reflexión sobre el hecho de generar una oferta de servicio específico
psicológico avalaría o desaconsejaría desde una perspectiva de gestión sanitaria la

717
creación o la oferta de nuevas atenciones psicológicas mediante el análisis de la Serie
Temporal Interrumpida de las demandas recibidas en la acción de apoyo psicológico a
profesionales del CHT en la crisis SARS-CoV-2 poniendo a prueba su adscripción a la
Ley de Say mediante la hipótesis: La serie temporal debe mostrar dependencia de datos
y tendencia a lo largo de la serie obtenida

Método

La variable dependiente en el estudio son las demandas de atención recibidas en

el programa en su distribución temporal. Se utilizó un Diseño de Serie Temporal
Interrumpida usando para su computo periodos de lo acumulados de frecuencia semanal
con comienzo en la semana del 16 al 22 de marzo (inicio del programa tras decreto de
Estado de Alarma, Real Decreto 463/2020) hasta la semana 15 al 21 de junio (finalización
de sus prorrogas)
Se analizó la pendiente de datos en función de las semanas transcurridas y el tipo
de distribución obtenida. Como metodología de Análisis de Serie Temporal Interrumpida
de los datos se utilizó la prueba de autocorrelación serial C de Young. Se consideró la
significación estadística a partir de un riesgo alfa de dos colas de 0.05

Resultados

Se registraron un total de 154 demandas de atención. Los resultados obtenidos se

resumen en la Figura 2 y la Tabla 1. Se encuentra ligera pendiente negativa. La
distribución según prueba de Kolmogorov-Smirnov (D=0,22; p<0,452) es compatible con
distribución normal. La C de Young de 0,60 (EE=0,25: Z=2,43, p<0,015) resulta
significativa al riesgo alfa contemplado

718
 Demandas Polinómica (Demandas) Lineal (Demandas)

20

15
N en periodo

10

0
zo 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 io
ar ana ana ana ana ana ana ana ana na 1 na 1 na 1 as 1 Jun
M m m m m m m m m a a a an 1
-22 Se Se Se Se Se Se Se Se Sem Sem Sem em 5-2
1 6 S 1
Tiempo

Figura 2. Resultados obtenidos en el estudio: Serie temporal interrumpida

Tabla 1.
Estadísticos descriptivos obtenidos en el estudio de la serie temporal
Observaciones (N) X media DT Pendiente P< de distribución no normal

14 11,00 5,38 -0,20 0,425

Discusión

En primer lugar, señalar como principales limitaciones a este estudio: No ha sido

posible realizar un diseño de tipo experimental ni con la garantía, al menos de un grupo
control, dada su naturaleza “ad hoc”. El periodo temporal observado vino definido en
función de las distintas decisiones tomadas políticamente por los poderes Ejecutivo y
Legislativo sin control por los investigadores. Así como tampoco se ha podido contar con
los resultados del resto de programas de atención psicológica coincidentes en el periodo.
En el estudio encontramos que la demanda de atención al programa no muestra
clara tendencia, aunque sí autocorrelación, y mucho menos una curva asintótica ya que lo
que se obtiene es una distribución compatible con el tipo normal de Gauss.
Resultados contrarios a lo que preveía la hipótesis del estudio si estuvieran en
consonancia con la Ley de Say. Es decir, no encontramos evidencia de que al crear esta
oferta se condicione la demanda, sino que la demanda obtenida aparenta mantener una
719
distribución propia, en este caso coincidente con la evolución temporal de una crisis
sanitaria pandémica y su formato de “pico”, lo que sería más coherente con la propuesta
de Keynes de separar producción y gasto (Esteban, 1980).
La primera implicación de estos resultados avala que incluir servicios de atención
psicológica en el catálogo de prestaciones del sistema sanitario, lejos de crear una carga
disfuncional para el sistema, debería resultar positiva y sin colapsarse necesariamente por
un aumento de demanda, siempre que se realice con un diseño adecuado de gestión
(Errasti, 1997).
En relación al punto anterior y teniendo en cuenta la crónica queja de los
profesionales de la Psicología en el sistema público de saturación de sus consultas,
podemos afirmar que esta saturación es más fruto de una equivocada dotación de personal
(Senado de España, 2010) así como a la inexistencia o mala planificación de áreas
concretas de intervención (Errasti, 1997). Estos aspectos se agravan por la excesiva
generalidad e indefinición de las demandas atendidas en las consultas psicológicas
ubicadas en Atención Especializada, lo que además crearía un riesgo de efecto
yatrogénico de corte psiquiátrico de las respuestas psicológicas atendidas (Calvo et al,
2019).
En este caso sí encontraríamos una muestra de la Ley del Mercado según la Ley
de Say (Esteban, 1980): existencia de bien (servicio de atención psicológico general) en
mercado (sistema público de salud) genera demanda, que aumenta de forma exponencial
produciendo saturación si no se aumenta a su vez la inversión productiva (aumento de
personal para ofrecer el servicio).
Quizás la solución más evidente desde un punto de vista de gestión sanitaria, sea
dotar a la Atención Primaria de medios de atención psicológica suficientes (Pastor, 2008)
y descargar las consultas de Psicología en Atención Especializada existentes en este
momento para que puedan centrar su actuación en áreas determinadas. Pero es necesario
siempre evitar el crear sistemas paralelos (privados o subvencionados) que terminen
compitiendo entre todos ellos y por tanto alterando las reglas del mercado para el servicio
ofrecido.
Ahora bien, la discusión doctrinal existente (Carrobles, 2012, 2015: González,
2015) de si en el ámbito de salud pública sólo pueden actuar los psicólogos especialistas
en Psicología Clínica, cuyo campo de acción está definido en exclusiva hacia los
trastornos mentales, emocionales, relacionales y del comportamiento (Orden

720
SCO/1741/2006), es decir formados y dedicados al ámbito psiquiátrico y obviando la
posibilidad de aporte de la Psicología al resto de especialidades sanitarias sin considerar
como patológicas reacciones psicológicas a eventos estresantes (Calvo et al., 2019; Calvo
et al., 2020), tiene muchas soluciones, gran parte de ellas falaces desgraciadamente. Con
lo que pensamos que dicho debate debería concluirse con un acuerdo formal en la
Profesión que recogiera y delimitara el qué, quién, dónde, cuándo, hasta donde y el cómo
de las intervenciones psicológicas, sin equiparar la actividad de los profesionales de la
Psicología a la práctica psiquiátrica, concluyendo un catálogo amplio de especialidades
funciones y actuaciones psicológicas en salud.
Como punto final a esta discusión, y en parte resumen, parece que nuestros
resultados avalan la necesidad de insistir, con una planificación de recursos adecuada, en
la inclusión de la Psicología en los catálogos de prestaciones sanitarias, tanto en Atención
Primaria como Especializada y que estas prestaciones no generarían disfunciones en el
Sistema de Salud, sino al contrario, lo mejorarían,
Conclusiones del trabajo:
1. No se confirma la hipótesis planteada
2. La línea de trabajo debería ser replicada con mayor potencia metodológica y de
generalización de conclusiones
3. Se aporta evidencia de que la atención psicológica, correctamente programada,
puede convertirse en una necesidad sanitaria más a cubrir, sin crear sobrecostes ni generar
cargas al sistema de salud

Referencias

Calvo, J.F., Gallegos, A., Revenga, S., De-Andres-, M., Acedo, C., Gómez, M.A. y
Serrano, A. (2019). Estudio de impacto de duelo después de una situación de
muerte esperada: Resultados en una Unidad de Cuidados Paliativos Salux, 7, 3-5.
Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7042917
Calvo, J.F., González, L., Bueno, I., Asensio, C., Moreno, C.C. y Martínez, A. (2020).
Incapacidad producida por acúfeno tratada mediante contracondicionamiento de
estímulo: Intervención psicológica sanitaria. Salux, 9, 13-17.
doi:https://www.researchgate.net/publication/342467471_Articulos_Originales

721
Carrobles, J.A. (2012). Psicólogo clínico y/o psicólogo general sanitario. Psicología
Conductual, 20(2), 449-470. Recuperado de https://psicologiaprofesional.es/wp-
content/uploads/2019/05/D.01-Carrobles_Psicologos-2012.pdf
Carrobles, J.A. (2015). Presente y futuro de la Psiclogía clínica y sanitaria en España.
Una visión alternativa. Papeles del Psicólogo, 36(1), 19-32. Recuperado de
http://www.papelesdelpsicologo.es/pdf/2486.pdf
Errasti, F. (1997). Principios de gestión sanitaria. Madrid: Diaz de Santos.
Esteban, C. (1980). Ricardo, Marx y Keynes ante la "ley de Say": fundamentos
microeconómicos de esta ley y de su crítica. Revista de Lecturas de Economía, 2,
54-82- doi:10.17533/udea.le.n0a17172
González, C. (2015). La Psicología clínica después de la Psicología general sanitaria en
España: Una propuesta razonada. Papeles del Psicólogo, 36(1), 9-18. Recuperado
de http://www.papelesdelpsicologo.es/pdf/2485.pdf
Inchausti, F., García, N.V., Prado, J. y Sánchez, S. (2020). La Psicología Clínica ante la
Pandemia COVID-19 en España. Clínica y Salud, 31(2), 105-107.
doi:10.5093/clysa2020a11
Orden SCO/1741/2006, de 29 de mayo, por la que se modifican los anexos del Real
Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. BOE, 134,
de 6 de junio de 2006, 21240-21241. Recuperado de
https://www.boe.es/boe/dias/2006/06/06/pdfs/A21240-21241.pdf
Pastor, J. (2008). El psicólogo en Atención Primaria. Un debate necesario en el Sistema
Nacional de Salud. Papeles del Psicólogo, 29(3), 271-290. Recuperado de
http://www.papelesdelpsicologo.es/pdf/1610.pdf
Núñez, I., Estrada, V., Fernández, C., Fernández, I., Martín, F.J. y Macaya, C. (2020).
Pico en la curva pandémica COVID-19, sobrecarga sanitaria y mortalidad.
Emergencias, 32(4). 28. Recuperado de
http://emergenciasojs.gruposaned.com/index.php/emergencias/article/view/2833
Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la
gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. BOE, 67,
de 14 de marzo de 2020, 5390-25400. Recuperado de
https://www.boe.es/boe/dias/2020/03/14/pdfs/BOE-A-2020-3692.pdf

722
Salas, R.S. y Fernández, A.J. (2019). Valoración de las necesidades de atención
psicológica en pacientes en hemodiálisis mediante indicadores de ansiedad y
depresión. Enfermería Nefrológica., 22(2), 177-84. doi:10.4321/S2254-
28842019000200009
Sánchez, S., Tornero, M.J., Martín, P., Redondo, M. y del-Arco, R. (2014). Psicología
Clínica en Atención Primaria: descripción de un año de asistencia. Semergen.
41(5), 254-260. doi:10,1016/j,se1merg.2014.06.001
Senado de España (2010). Informe De la ponencia de estudio de las necesidades de
recursos humanos en el sistema nacional de salud. BOCCG, IX legislatura, 18 de
Junio de 2010, 483, 1-62. Recuperado de
http://www.senado.es/legis9/publicaciones/pdf/senado/bocg/I0483.PDF

723
 DIFICULTADES ESCOLARES EN ADOLESCENTES
INSTITUCIONALIZADOS
SCHOOL DIFFICULTIES IN INSTITUTIONALIZED TEENAGERS
María del Carmen Manzo Chávez
Facultad de Psicología, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo

Resumen

La institucionalización de los niños y adolescentes tiene como finalidad salvaguardar su

integridad ante la situación de riesgo en la que se encuentran viviendo con sus familias,
por lo que interviene el Estado, depositando al niño en casas creadas con esta finalidad,
en donde les proporcionan cuidados y educación. Esta investigación con enfoque
cualitativo y alcance exploratorio tuvo como objetivo identificar las dificultades escolares
en adolescentes institucionalizados. Se trabajó con 10 adolescentes hombres y mujeres,
entre los 12 y 13 años de edad, que viven en Casas Hogar en la ciudad de Morelia,
Michoacán, México: Las técnicas de recolección de datos fueron una entrevista
semiestructurada, los expedientes de los adolescentes y un reporte escolar. Encontrando
que los participantes del estudio fueron institucionalizados a edades tempranas por
diversos motivos. Su historia escolar se caracteriza por los cambios de escuela,
reprobación, bajo desempeño y dificultades escolares. Por lo tanto, la institucionalización
más la historia previa de vida, influyen en la presencia de dificultades escolares en los
adolescentes.
Palabras clave: adolescentes, institucionalización, problemas de aprendizaje,
escolarización.

Abstract

The institutionalization of children and teenagers is intended to safeguard their integrity

in the risk situation in which they are living with their families, for which the State
intervenes, depositing the child in houses created for this purpose, where they provide
care and education. This research with a qualitative approach and exploratory scope
aimed to identify school difficulties in institutionalized teenagers. We worked with 10
male and female teenagers, between 12 and 13 years of age, who live in Casas Hogar in

724
the Morelia City, Michoacán, Mexico. The data collection techniques were a semi-
structured interview, the teenagers’ files and a school report. Finding that study
participants were institutionalized at an early age for various reasons. Her school history
is characterized by school changes, failure, poor performance and school difficulties.
Therefore, institutionalization plus previous life history, influence the presence of school
difficulties.
Key words: teenagers, institutionalization, learning problems, schooling.

Introducción

La institucionalización de los niños y adolescentes tiene como finalidad

salvaguardar su integridad física y emocional, ya que su situación familiar y de vida la
ponen en riesgo, para lo cual es necesaria la intervención del Estado, quien toma su
custodia y los lleva a vivir a casas creadas con esta finalidad. La función de las Casas
Hogar es la de proporcionarles cuidados y educación y son atendidas por el Estado,
organizaciones civiles y religiosas, pero todas adscritas al Sistema DIF (Sistema de
Desarrollo Integral de la Familia), (Manzo, Vallejo y Jiménez, 2018).
En México, los reportes del DIF Nacional (cómo se citó en Alcántara, 2014) y del
INEGI (Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía, 2016), mencionan que la
población de niños y adolescentes institucionalizados ascendía a 25,700, siendo el
principal motivo de ingreso el abandono por parte de sus padres; otros motivos son el
ingreso por iniciativa de los propios padres que no cuentan con los medios para cuidarlos,
la intervención directa del Estado en casos de violencia infantil y la orfandad (Romero –
Garza como se citó en Manzo et al., 2018)
La institucionalización implica la separación de los padres y de los hermanos,
teniendo como consecuencias alteraciones en el desarrollo, problemas psicológicos y
emocionales, dificultades en la socialización, entre otros.
En cuanto al desarrollo, Saurina (2015), menciona que la situación de vida en estos
niños puede generar alteraciones neurológicas, inmunológicas, cognitivas, sociales, y
emocionales en el niño; Muñoz y Mahn (2005), hablan sobre el retraso en el desarrollo
motor; por su parte, Moreno, García-Baamonde, Sánchez y Blázquez (2010), se
enfocaron a las dificultades en el desarrollo del lenguaje. En el aspecto emocional, se

725
destacan las investigaciones de Malacre (2014) enfocadas hacia los efectos de la privación
en el desarrollo emocional de los niños institucionalizados.
En cuanto a las habilidades sociales, Soria (2016), menciona que tiene pocas
habilidades sociales, lo que les impide la convivencia social. Por su parte, González,
Ampudia y Guevara (2012), hacen alusión a los problemas conductuales que presentan
los niños y adolescentes institucionalizados. En el aspecto académico, Fernández – Daza
y Fernández -Parra (2013), detectaron pocas competencias psicosociales y académicas,
así como problemas de comportamiento.
Respecto al aspecto escolar, Alba y Gómez (s.f.), dicen que los niños y
adolescentes institucionalizados viven en un ambiente que es diferente al de los niños que
viven en el seno de una familia; éste último favorece a través de las actividades cotidianas
inmersas en la cultura y la interacción con los otros a la construcción del conocimiento,
ya que trasmiten valores, habilidades, saberes y costumbres, llevándolos a una situación
de desventaja que se ve reflejada en los niveles de desarrollo de pensamiento crítico,
desarrollo cognoscitivo y educación inicial, tendiendo incidencia en el aprendizaje y la
escolarización.
Por otro lado, la situación de vida de los niños y adolescentes en esta condición
los lleva a que presenten constantes cambios de escuela debido a la rotación de Casa
Hogar, rezago, reprobación y dificultades escolares, las cuales afectan a la lectura, la
escritura, el cálculo y la comunicación social, con una amplia expresividad clínica.
Con base en lo anterior, se planteó la presente investigación que tuvo como
objetivo general el identificar las dificultades escolares en adolescentes
institucionalizados.
Se pretende que con este trabajo se tenga un primer acercamiento a este problema
y abra líneas de investigación e intervención que atiendan este aspecto relevante en la
vida de los adolescentes con intención de proporcionarles mayores herramientas
académicas para enfrentar la vida fuera de la institución y un mejor futuro, cuando llegue
su momento de insertarse socialmente.

Método

La presente investigación está basada en el paradigma interpretativo, con un

enfoque cualitativo y un alcance exploratorio. Los estudios exploratorios según

726
Hernández, Fernández y Baptista (2010) se realizan para” examinar un tema poco
estudiado” (p.79), en este caso, la temática ha sido poco abordada en México.
Diseño de la investigación
El diseño de la investigación dentro del enfoque cualitativo se refiere al “abordaje
general que habremos de utilizar en el proceso de investigación” (Hernández et al., 2010,
p.492), en por lo que en este estudio se realiza desde el marco interpretativo.
Participantes
Se trabajó con 10 adolescentes institucionalizados, entre los 12 y 13 años de edad,
de los cuales 7 fueron mujeres y 3 hombres. Los participantes viven en diferentes Casas
Hogar en la ciudad de Morelia, Michoacán, México, bajo diferentes modelos de acogida:
8 de ellos residen en una Casa Hogar con modelo de acogida familiar, 1 en una Casa
Hogar con modelo tradicional estatal y 1 participante en una Casa Hogar con modelo
tradicional privado (a cargo de monjas católicas). Cabe mencionar que los participantes
no son adoptables debido a su situación legal, llevando varios años en la institución y
todos asisten a la escuela (de tipo público, privado y escuela de educación especial); su
escolaridad oscila entre el 4º. De primaria y el 1º. De secundaria.
Los participantes fueron asignados por las Autoridades de dichas Casas para la
investigación, quienes fungen como tutores legales de los adolescentes, ya que la custodia
legal la tiene el Estado, por lo que se trabajó con una muestra dirigida (Hernández et al.,
2010).
Técnicas de recolección de datos
Las técnicas de recolección de datos que se emplearon en esta investigación
fueron: la entrevista semiestructurada, los expedientes de los adolescentes y un reporte
escolar. En las tres técnicas aplicadas se exploraron aspectos relacionados con la
institucionalización y aspectos escolares. El reporte escolar fue expedido por el profesor
de cada participante. Al ser técnicas cualitativas, la confiabilidad y la validez de los datos
obtenidos a partir de ellas, se realizó a través de la triangulación por instrumentos y
triangulación por expertos que recomienda Hernández et al. (2010).
Procedimiento
El proyecto se presentó a las Autoridades del Sistema DIF Estatal quienes lo
aprobaron. Posteriormente se contactó a los encargados de las diferentes Casas Hogar
para su presentación y aprobación del mismo, así como para la asignación de los
participantes. Dichos encargados fueron quienes otorgaron el consentimiento informado

727
en calidad de tutores legales de los adolescentes. Asimismo, todos los nombres de los
participantes fueron cambiados para guardar el anonimato y la confidencialidad.
Una vez aplicadas las técnicas de recolección de datos a los participantes; los datos
obtenidos se organizaron y codificaron y se elaboraron matrices, de las cuales se
derivaron dos categorías de análisis con sus respectivas subcategorías y que fueron
analizadas en dos niveles con base al procedimiento planteado por Hernández et al (2010).

Resultados

Los datos recolectados se agruparon en las siguientes categorías y subcategorías,

encontrando lo siguiente:
La Categoría 1. Institucionalización, tuvo dos subcategorías: los años de
institucionalización y el motivo de la institucionalización; en la tabla 1 se presentan los
resultados:
Se encontró en cuanto a la institucionalización, que los adolescentes llevan entre
7 y 11 años en la Institución; la edad promedio de ingreso fue de 2.9 años de edad. Dada
la situación legal de los adolescentes no son candidatos a adopción ni a vivir con alguno
de sus familiares directos debido al motivo del ingreso a la Institución, lo que significa
que permanecerán en la Casa Hogar hasta que cumplan la mayoría de edad (18 años). Los
motivos principales de ingreso fueron la violencia (3 casos), el abuso sexual (2 casos), las
adicciones en los padres (3 casos), la enfermedad mental de los padres (2 casos),
prostitución materna (2 casos), abandono (2 casos) y solo un caso de orfandad posterior
al ingreso a la Casa Hogar y otro de abandono. Como se pudo apreciar en la tabla 1, el
motivo de ingreso puede ser múltiple en cada caso.

728
 Tabla 1.
Categoría 1. Institucionalización.

AÑOS DE MOTIVO DE LA
PARTICIPANTE SEXO EDAD INSTITUCIONALIZACIÓN INSTITUCIONALIZACIÓN
Negligencia en cuidado,
agresión, madre con
1F Femenino 13 7 enfermedad mental
Violencia intrafamiliar, abuso
2F Femenino 12 7 sexual
Omisión de cuidados, padres
3F Femenino 12 8 alcohólico
Maltrato, violencia
intrafamiliar, prostitución
materna, adicciones en ambos
4F Femenino 12 10 padres
Prostitución materna, reclusió
de la madre quien muere en
prisión y queda en estado de
orfandad dado que no tiene
5F Femenino 12 11 padre ni familia localizable.
6F Femenino 12 8 Maltrato, abandono
7F Femenino 12 8 Abuso sexual
8M Masculino 12 7 Violencia intrafamiliar

9M Masculino 12 8 Niño de la calle. Abandono

Enfermedad mental de los
10M Masculino 12 7 padres

Todos los participantes viven en una Casa Hogar con modelo de acogida familiar,
a excepción de los participantes 7F quien habita una Casa Hogar con modelo tradicional
a cargo de religiosas católicas y el participante 8M que vive bajo el modelo tradicional de
Casa Hogar. Este es un dato importante ya que dependiendo del modelo de Casa Hogar
es la dinámica de vida de la misma y por consiguiente de los adolescentes.
En cuanto a las dificultades escolares encontradas, se presentan en la tabla 2.

729
 Tabla 2.
Categoría 2. Dificultades escolares.

PARTICIPANTE CAMBIOS
GRADO TIPO DE DE DIFICULTADES
ESCOLAR ESCUELA PROMEDIO ESCUELA ESCOLARES REPROBACIÓN REZAGO

Problemas de
conducta,
1o. Secundaria Se generadora de 3 materias en 1er.
1F Secundaria técnica 6 desconoce conflictos Año no

Problemas de
lecto-escritura,
lateralidad,
ubicación
espacial,
desinterés, actitud
negativa,
5o. Escuela problemas de
2F Primaria especial 6 si conducta Si si

Poca participación
en clases, se
rehúsa a leer o
4o. contestar
3F Primaria pública 6 si preguntas en clase Si si

Desmotivación en
clases, no hace
tareas, no estudia,
no entra a clases,
1o. Secundaria llega tarde a la
4F Secundaria técnica 6 si escuela Si no
1o. Secundaria
5F Secundaria federal 10 no Ninguno no no

730
 Tabla 2.
Categoría 2. Dificultades escolares. (Continuación…)

CAMBIOS
PARTICIPANTE GRADO TIPO DE DE DIFICULTADES
ESCOLAR ESCUELA PROMEDIO ESCUELA ESCOLARES REPROBACIÓN REZAGO

4o. Bajo rendimiento,

6F Primaria pública 6 si reprobación Si si
Problemas de
4o. aprendizaje,
7F Primaria Privada 6 si reprobación Si si
No cursó el 4o de
primaria debido a
trámites legales
con el DIF,
dificultades en el
aprendizaje
debido a los
cambios de
escuela,
dificultades en la
6o. socialización,
8M Primaria Privada 7 si pasivo en clases Si no

1o. Secundaria Problemas de

9M Secundaria técnica 8,9 si límites Si no
Reprobación, bajo
rendimiento,
4o. problemas de
10M Primaria pública 6 si aprendizaje Si si

La tabla 2 refleja que el grado que cursan los participantes oscila de 4º. De
primaria a 1º. De secundaria, con rezago escolar en 5 participantes. Su desempeño escolar
es bajo, tienen un promedio de 6.79. En cuanto a la reprobación, 9 de los participantes
han reprobado año o materias. Los adolescentes (8) han sufrido cambios de escuela a lo
largo de su vida, en un caso se desconoce el dato y otro no ha sufrido cambios. Lo anterior
se debe a que sufren cambios de Casa Hogar, o por los problemas escolares, la misma
escuela recomienda el cambio. El tipo de escuela a la que asisten los participantes es
pública y solo en un caso es privada. En otro caso, la adolescente acude a una escuela de
educación especial.
Las dificultades escolares que presentan son problemas de conducta,
dificultades en la socialización, rezago escolar, problemas de aprendizaje, dificultades en
la lecto-escritura, dificultades en las matemáticas, reprobación, bajo rendimiento escolar,

731
entre otros. Cabe mencionar que en un caso (5F) no se detectaron dificultades en el
aprendizaje ni reprobación, rezago ni cambios de escuela.

Discusión

La institucionalización de niños y adolescentes es una medida de protección ante

situaciones de riesgo y/o abandono u orfandad. Sin embargo, contrario a lo que se piensa,
la mayoría de estos niños y adolescentes tienen padres y/o familia extensa, en una mínima
proporción son niños huérfanos; esta situación los lleva a no ser candidatos a adopción y
a vivir en una Casa Hogar hasta los 18 años, edad en la que cumplen la mayoría de edad.
El ingreso a la institución es multicausal, en esta investigación las principales
causas fueron la violencia intrafamiliar, el maltrato y el abuso sexual, lo cual coincide
con lo mencionado por Romero – Garza (como se citó en Manzo et al., 2018) que
menciona a la violencia intrafamiliar como la tercera causa de ingreso. En cuanto al
abandono, solo se presentó en un caso, lo que difiere con lo citado por el autor, ya que él
lo ubica como primera causa de ingreso, al igual que con la orfandad (cuarta causa) ya
que en los participantes solo hubo un caso de orfandad, pero posterior al ingreso de la
participante.
Los participantes ingresaron muy pequeños en la institución (2.6 años de edad en
promedio), lo que implica que llevan casi toda su vida institucionalizados, siendo la vida
en la Casa Hogar la que ha imperado en su existencia. La situación de vida, la separación
del hogar en una edad temprana y la inserción a una institución, tiene un impacto en todas
las esferas del desarrollo del niño y por consiguiente en el área escolar. Sin embargo, las
investigaciones apuntan a las dificultades del desarrollo y problemas conductuales y
pocos abordan el ámbito escolar. Alba y Gómez (s.f.), mencionan que la privación de
experiencias cotidianas de la vida familiar insertas en cierto espacio cultural, ponen al
niño en desventaja en cuanto a aprendizajes y escolarización.
En este estudio ambos aspectos fueron detectados en los participantes quienes
presentaron dificultades escolares tales como problemas de lecto-escritura, lateralidad,
ubicación espacial y otras dificultades de aprendizaje, además de presentar constantes
cambios de escuela, bajo desempeño, reprobación y rezago. Asimismo, tienen problemas
conductuales y de socialización en la escuela. Es importante resaltar que solo en un caso

732
no se detectó ninguna dificultad escolar y la participante tiene un buen desempeño
escolar.
Por lo tanto, la historia escolar de los participantes ha estado matizada por cambios
de escuela, reprobación, bajo desempeño y dificultades escolares, en donde la
institucionalización más la historia previa de vida, influyen en la presencia de dificultades
escolares en los adolescentes.
Es importante mencionar que los resultados aquí expuestos no son generalizables
y son un primer acercamiento a esta problemática, por lo que se sugieren estudios
confirmatorios.

Referencias

Alba, C.L. y Gómez, E.F. (s.f.). Los niños y las niñas institucionalizados. Una perspectiva
educativa. Recuperado de
http://www.uam.mx/cdi/rfdpicorregido/red/jalisco/diagin5.html
Alcántara, L. (2014). Aumenta el abandono infantil; albergues sin control en México.
Red Política. Recuperado de http://www.redpolitica.mx/nacion/aumenta-
abandono-infantil-albergues-sin-control-en-mexico
Fernández-Daza, M. P. y Fernández-Parra, A. (2013). Problemas de comportamiento y
competencias psicosociales en niños y adolescentes institucionalizados.
Universitas Psychologica, 12(3), 797-810. Recuperado de
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=64730275012
González, C., Ampudia, A. y Guevara Y., (2012). Programa de intervención para el
desarrollo de habilidades sociales en niños institucionalizados. Acta Colombiana
de Psicología, 15(22), 43-52. Recuperado de
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=79825836008
Hernández, R., Fernández, C. y Baptista, P. (2010). Metodología de la investigación.
México: McGraw Hill.
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. INEGI. (2016). Censos de
Alojamientos de Asistencia Social 2015. Recuperado de
http://www.beta.inegi.org.mx/proyectos/encottras/caas/2015/
Malacre, D. (2014). Desarrollo emocional en niños Institucionalizados. (Trabajo final de
grado). Universidad de la República: Montevideo, Uruguay: Recuperado de

733
 https://www.colibri.udelar.edu.uy/jspui/bitstream/20.500.12008/5320/1/MALAC
RE.pdf
Manzo, M.C., Vallejo, R. y Jiménez, D. (2018). Características del vínculo en niños
institucionalizados con modelo de acogida familiar. Formación de la Psicología
para la trasformación psicosocial de Latinoamérica. Trabajos completos.
Volumen 1, 245-256. ALFEPSI: Brasil.
Moreno, J. M. M., García- Baamonde, J., Sánchez, M. E. G. B. y Alonso, M. B. (2010).
Desarrollo lingüístico y adaptación escolar en niños en acogimiento residencial.
Anales de Psicología, 26(1), 189-196. Recuperado de
http://www.redalyc.org/pdf/167/16713758022.pdf
Muñoz, C. M. y Mahn, D. U. (2005). Evaluación del desarrollo psicomotor de niños
institucionalizados menores de 1 año mediante tres herramientas distintas de
evaluación. Chile: Universidad de Chile. Recuperado de
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/110626/martinez_c.pdf?sequen
ce=4&isAllowed=y
Saurina, G. (2015). El apego en niños institucionalizados menores a los 2 años Aportes
a la intervención en instituciones de acogida permanente. (Trabajo final de
grado). Universidad de la República: Montevideo, Uruguay. Recuperado de
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ecpish70j5UJ:https://si
fp.psico.edu.uy/sites/default/files/Trabajos%2520finales/%2520Archivos/gustav
o_saurina_-_psicologia_tesis_final_2.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=mx
Soria, C.L. (2016). Normas de convivencia y la formación integral de los niños y niñas
en la Casa Hogar Santa Marianita de la ciudad de Ambato. (Tesis de pregrado).
Ecuador: Universidad Técnica de Ambato. Recuperado de:
http://repositorio.uta.edu.ec/jspui/handle/123456789/18593

734
INFLUENCIA DE LA PERSONALIDAD EN LA REGULACIÓN EMOCIONAL
DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DEPRESIVOS
INFLUENCE OF PERSONALITY ON THE EMOTIONAL REGULATION OF
PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS
Alicia Ruiz-Toca, Inmaculada Sangiao-Novio, Inés López-Álvarez y Olga Romero-
Del Río
Servicio de psiquiatría, Hospital Comarcal de Laredo, Laredo, Cantabria, España

Resumen

Antecedentes: Los déficits en regulación emocional son una característica de muchas

personas que padecen diferentes trastornos de salud mental que influyen en la evolución
y pronóstico de los mismos. Estos déficits se han relacionado de forma directa con los
trastornos de la personalidad, sin embargo son menos frecuentes los estudios sobre las
dificultades en regulación emocional y los perfiles de personalidad en los trastornos
tradicionalmente considerados del eje I. El objetivo de este estudio es analizar los perfiles
de personalidad y su relación con la regulación emocional en pacientes con trastornos
depresivos. Método: Se evaluaron una muestra de 20 pacientes entre 18 y 65 años, con
trastorno depresivo según DSM-5, al inicio de un programa de terapia psicológica
ambulatoria intensiva. Se midieron variables sociodemográficas y clínicas (Beck
depression inventory –BDI-, State Trait Anxiety Inventory –STAI-), la variable
regulación emocional (Difficulties in Emotion Regulation Scale -DERS-) y la variable
personalidad (International Personality Disorder Examination -IPDE-). Resultados: Los
pacientes con un perfil de personalidad paranoide manifestaron peores resultados totales
en la escala de regulación emocional (ρ = 0,5; p=0,011), con dificultades para mantener
el funcionamiento cuando experimentan emociones intensas (ρ = 0,6; p=0,004). Tanto los
pacientes con un perfil límite como los pacientes con un perfil paranoide, mostraron
sentimientos de falta de control emocional (ρ = 0,5; p=0,012 y ρ = 0,7; p<0,001,
respectivamente) y escaso repertorio de estrategias para la regulación emocional, sobre
todo en el perfil límite. Los pacientes con perfil narcisista obtuvieron altas puntuaciones
en atención y consciencia emocional (ρ = -0,5; p=0,007). Conclusiones: Existe una
relación entre las dificultades de regulación emocional y los diferentes perfiles de
personalidad que muestran los pacientes con trastornos depresivos. Estos datos pueden

735
arrojar interés clínico a tener en cuenta a la hora de intervenir desde diferentes
perspectivas psicoterapéuticas.
Palabras clave: personalidad, regulación emocional, depresión y trastornos afectivos.

Abstract

Background: Deficits in emotional regulation are a characteristic of many people who

suffer from different mental health disorders that influence their evolution and prognosis.
These deficits have been directly related to personality disorders; however, studies on
difficulties in emotional regulation and personality profiles in disorders traditionally
considered axis I are less frequent. The objective of the study was to analyze the profiles
of personality and its relationship with emotional regulation in patients with depressive
disorders. Methods: A sample of 20 patients between 18 and 65 years old, with depressive
disorder according to DSM-5, were evaluated at the beginning of an intensive outpatient
psychological therapy program. Sociodemographic and clinical variables (Beck
depression inventory -BDI-, State Trait Anxiety Inventory -STAI-), the emotional
regulation variable (Difficulties in Emotion Regulation Scale -DERS-) and the
personality variable (International Personality Disorder Examination -IPDE) were
measured. Results: Patients with a paranoid personality profile showed worse overall
results on the emotional regulation scale (ρ = .5; p=.011), with difficulties in maintaining
functioning when they experienced intense emotions (ρ = .6; p=.004). Both patients with
a borderline profile and patients with a paranoid profile showed feelings of lack of
emotional control (ρ = .5; p=.012 and ρ = .7; p<.001, respectively) and a scarce repertoire
of strategies for emotional regulation, especially in the borderline profile. Patients with a
narcissistic profile obtained high scores in attention and emotional awareness (ρ = -.5;
p=.007). Conclusions: There is a relationship between emotional regulation difficulties
and the different personality profiles shown by patients with depressive disorders. These
data may provide clinical interest to take into account when intervening from different
psychotherapeutic perspectives.
Keywords: personality, emotional regulation, depression and affective disorders.

736
 Introducción

La depresión es un trastorno mental recogido en el Diagnostic Statistical Manual

5 Edition (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013) que se considera dentro de
los trastornos mentales de tipo afectivo y se caracteriza por la presencia de ánimo triste,
vacío o irritable, acompañado de cambios psicofísicos y cognitivos que interfieren con el
desempeño cotidiano de la persona.
La depresión es una enfermedad mental que afecta a unos 350 millones de
personas en todo el mundo (World Health Organization, 2012). Presenta un alto grado de
recurrencia, ya que solamente el 20% de las personas se recuperan completamente de un
primer episodio sin nuevas recaídas a lo largo de su vida (Burcusa y Iacono, 2007), una
cuestión que se ha relacionado, entre otros factores, a las dificultades de regulación
emocional en estos pacientes (Visted, Vøllestad, Nielsen y Schanche, 2018).
De forma específica, la regulación emocional integra “procesos externos e
internos responsables de monitorizar, evaluar y modificar nuestras reacciones
emocionales para cumplir nuestras metas” (Thompson 1994, p. 27-28). Los mecanismos
de regulación emocional permiten volver a nuestro estado anímico habitual, y sus déficits
están asociados con el desarrollo y evolución de distintos problemas biológicos y
psicológicos (Hervás y Vázquez, 2006). En las últimas décadas han proliferado los
estudios que investigan la relación entre regulación emocional y trastornos de
personalidad, sobre todo en el trastorno límite de personalidad (Gratz, Rosenthal, Tull,
Lejuez y Gunderson, 2006), vinculando los diferentes patrones de personalidad
psicopatológica con dificultades específicas para el procesamiento y regulación de las
emociones intensas.
Menos atención ha recibido sin embargo, la relación entre regulación emocional,
personalidad y depresión, a pesar de ser aspectos importantes a tener en cuenta no solo
por la posible influencia en el desarrollo de este tipo de trastornos, sino también por las
implicaciones para el tratamiento en estas personas (Kruisdijk, Hopman-Rock, Beekman
y Hendriksen, 2020).
El objetivo por tanto del presente estudio es analizar los perfiles de personalidad
y su relación con la regulación emocional en pacientes con trastornos depresivos.

737
 Método
Participantes
La muestra de pacientes estaba compuesta por 20 pacientes ambulatorios, con
diagnóstico de depresión de acuerdo al Diagnostic Statistical Manual V Edition (DSM-
V) (American Psychiatric Association, 2013).
Instrumentos
En la tabla 1 se resume las variables e instrumentos empleados.
Tabla 1
Variables e instrumentos
Variables Instrumentos
Síntomas depresivos ➢ Beck depression inventory –BDI-II-
Síntomas de ansiedad ➢ State Trait Anxiety Inventory –STAI-
Regulación emocional ➢ Difficulties in Emotion Regulation Scale –DERS-
Personalidad ➢ International Personality Disorder Examination –IPDE-

Síntomas depresivos:
➢ Beck Depression Inventory (BDI), (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Es un
instrumento de 21 ítems, con 4 categorías en función de la puntuación total; 0-13,
depresión mínima; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63,
depresión grave. La adaptación de este instrumento a la población española ha
demostrado una consistencia interna de 0,83 (Sanz y Vázquez, 1998).
Síntomas de ansiedad:
➢ State-Trait Anxiety Inventory (STAI), (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982). Este
inventario se compone de dos subescalas; ansiedad estado y ansiedad rasgo, con
respuestas tipo Likert desde 0 (nada) hasta 3 (mucho). Valores por encima de 26
puntos en ansiedad estado y de 29 puntos en ansiedad rasgo, suponen puntuaciones
superiores a los valores normativos en una desviación típica. Este instrumento ha
demostrado una fiabilidad de 0,90 (ansiedad rasgo) y 0,94 (ansiedad estado) para
población española, de acuerdo a los estudios de Guillen-Riquelme y Buela-Casal
(2011).
Regulación afectiva:

738
 ➢ Difficulties in emotion regulation scale (DERS), (Gratz y Roemer, 2004). Versión
española (Hervás y Jódar, 2008). Este instrumento se divide en 5 subescalas que
representan diferentes dificultades para el manejo emocional; atención-desatención,
claridad-confusión, aceptación-rechazo, funcionamiento-interferencia, regulación-
impulsividad y estrategias. Atención es la categoría para medir las dificultades en
reconocer las propias emociones. Claridad mide las dificultades para diferenciar las
emociones experimentadas. Rechazo hace referencia a la reacción negativa ante las
emocionales de uno mismo. Interferencia implica que las emociones influyen en una
acción efectiva hacia una meta. Impulsividad se refiere a los problemas para
controlar el propio comportamiento ante una emoción con alta intensidad.
Estrategias hace referencia a la pobre percepción de habilidades para modular las
emociones. Las puntuaciones más altas indican una mayor dificultad en la
regulación de las emociones. Esta escala ha demostrado buenas propiedades
psicométricas (Hallion, Steinman, Tolin y Diefenbach, 2018).
Personalidad:
➢ International Personality Disorder Examination (IPDE), (Loranger, 1999). Se trata
de una entrevista semiestructurada para valorar trastornos de la personalidad. Esta
entrevista contiene un cuestionario autoadministrado para detectar todas aquellas
personas sugerentes de presentar un trastorno de personalidad, con una alta
sensibilidad y buenas propiedades psicométricas (Alvaro-Brun y Vegue-González,
2008).
Procedimiento
Los pacientes fueron evaluados de manera individual durante 50 minutos,
comenzando con una breve entrevista clínica y cumplimentación de los datos
sociodemográficos. Posteriormente se aplicaron los cuestionarios, síntomas depresivos,
ansiedad, regulación emocional y personalidad.
Diseño
Se trata de un diseño observacional analítico transversal en un grupo único de
pacientes ambulatorios.

739
 Resultados

Los datos descriptivos de las variables demográficas y clínicas se muestran en la

Tabla 2. En general, los pacientes mostraron altas puntuaciones en el cuestionario BDI,
por encima de 30 puntos. También obtuvieron puntuaciones elevadas en ansiedad, con
puntuaciones por encima de 21 puntos. Los pacientes mostraron mayores puntuaciones
en patrones de personalidad de tipo evitativo y obsesivo, con valores por encima de los
criterios de corte y una tendencia también para rasgos límites, que no cumplía criterios de
corte.
Tabla 2
Descripción de las variables sociodemográficas y clínicas de la muestra
Pacientes N=20
n (%)
Edad 42,2 + 9,0
Mujeres 8 (40)
Estado civil
Soltero 3 (15)
Casado 14 (70)
Separado 3 (15)
Convivencia
Solo 3 (15)
Pareja 3 (15)
Pareja e hijos 10 (50)
Familia de origen 4 (20)
BDI 34,0 + 9,8
STAI AE 45,0 + 7,9
STAI AR 43,6 + 7,2
DERS TOTAL 95,6 + 9,2
IPDE Paranoide 3,0 + 2,1
IPDE Esquizoide 3,5 + 1,6
IPDE Esquizotípico 3,5 + 1,8
IPDE Histriónico 2,8 + 2,1
IPDE Antisocial 1,6 + 1,6
IPDE Narcisista 1,8 +1,5
IPDE Límite 4,4 + 2,3
IPDE Obsesivo 4,2 + 1,4
IPDE Dependiente 3,0 + 2,1
IPDE Evitativo 4,9 + 2,3
Nota. Los datos se presentan como media + desviación estándar, frecuencias y porcentajes entre
paréntesis. BDI = Beck depression Inventory, STAI = State Trail Anxiety Inventory, DERS = Difficulties
In Emotion Regulation Scale, IPDE = International Personality Disorder Examination.

740
Tabla 3
Análisis de correlaciones entre personalidad y regulación emocional
DERS A DERS C DERS Ac DERS F DERS R DERS E
IPDE ρ = -0,1 ρ = 0,4 ρ = 0,2 ρ = 0,6 ρ = 0,7 ρ = 0,4
Paranoide (0,551) (0,056) (0,337) (0,004) (0,000) (0,074)
IPDE ρ = 0,2 ρ = 0,3 ρ = 0,0 ρ = 0,2 ρ = 0,2 ρ = 0,0
Esquizoide (0,256) (0,120) (0,813) (0,349) (0,260) (0,706)
IPDE ρ = 0,0 ρ = 0,4 ρ = 0,1 ρ = 0,2 ρ = 0,5 ρ = 0,1
Esquizotípico (0,853) (0,062) (0,504) (0,325) (0,008) (0,598)
IPDE ρ = -0,4 ρ = 0,0 ρ = -0,0 ρ = -0,2 ρ = 0,1 ρ = 0,0
Histriónico (0,062) (0,827) (0,795) (0,624) (0,427) (0,730)
IPDE ρ = -0,4 ρ = 0,2 ρ = 0,0 ρ = 0,0 ρ = 0,4 ρ = 0,3
Antisocial (0,063) (0,305) (0,780) (0,846) (0,062) (0,175)
IPDE ρ = -0,5 ρ = 0,2 ρ = -0,1 ρ = -0,1 ρ = 0,3 ρ = 0,3
Narcisista (0,007) (0,361) (0,460) (0,608) (0,121) (0,091)
IPDE ρ = -0,1 ρ = 0,3 ρ = 0,3 ρ = 0,4 ρ = 0,5 ρ = 0,5
Límite (0,630) (0,127) (0,135) (0,051) (0,012) (0,019)
IPDE ρ = -0,0 ρ = 0,2 ρ = 0,3 ρ = 0,2 ρ = 0,3 ρ = 0,1
Obsesivo (0,910) (0,274) (0,149) (0,289) (0,115) (0,506)
IPDE ρ = 0,3 ρ = 0,1 ρ = 0,1 ρ = 0,1 ρ = 0,2 ρ = 0,1
Evitativo (0,099) (0,426) (0,512) (0,405) (0,317) (0,400)
IPDE ρ = 0,0 ρ = 0,0 ρ = 0,2 ρ = 0,1 ρ = 0,2 ρ = 0,1
Dependiente (0,698) (0,683) (0,929) (0,557) (0,218) (0,627)

Nota. Resultados del análisis de correlación de Pearson. DERS A = DERS Atención.

DERS C = DERS Claridad. DERS Ac = DERS Aceptación. DERS F = DERS
Funcionamiento. DERS R = DERS Regulación. DERS E = DERS Estrategias. En negrita
se muestran los valores significativos. Nivel de significación p<0,05.

Los pacientes con mayor clínica depresiva presentaron más rasgos de personalidad
de tipo paranoide (ρ = 0,045; p = 0,049) y tipo límite (ρ = 0,541; p = 0,013). También
mostraron más dificultades en regulación emocional, en la subescala de claridad-
confusión (ρ = 0,610; p = 0,004), aceptación-rechazo (ρ = 0,567; p = 0,009),
funcionamiento-interferencia (ρ = 0,546; p = 0,013), regulación-descontrol (ρ = 0,667; p
741
= 0,001) y estrategias (ρ = 0,661; p = 0,002); todas las subescalas salvo la escala de
atención-desatención. Los pacientes con un perfil de personalidad paranoide manifestaron
peores resultados totales en la escala de regulación emocional (ρ = 0,5; p = 0,011).
Además, los pacientes depresivos con patrones de personalidad paranoide, presentaban
peor funcionamiento en actividades dirigidas a metas ante emociones intensas y mayor
descontrol conductual, mientras que, los pacientes con rasgos límites tuvieron menos
estrategias de afrontamiento y mayor descontrol conductual ante emociones
desagradables. Los pacientes con rasgos narcisistas, a diferencia del resto, mostraron
mayor consciencia emocional (ver Tabla 3).

Discusión

De acuerdo con nuestros resultados existe una asociación entre personalidad y

regulación emocional en los pacientes con trastorno depresivo. Los pacientes con
depresión no solo manifiestan dificultades importantes en el manejo de emociones
intensas, sino que también muestran patrones de personalidad disfuncionales sobre todo
de tipo obsesivo y evitativo.
La literatura previa ha estudiado en mayor medida la relación entre síntomas
depresivos y regulación emocional (Rude y McCarthy, 2003). Las personas con
depresión, tanto actual como en remisión, a diferencia de las personas sin afectación,
muestran estrategias desadaptativas y pobres habilidades ante la aparición de emociones
intensas y desagradables, lo que podría contribuir al empeoramiento clínico y nuevas
recaídas (Visted et al., 2018).
Los patrones de personalidad en la depresión, también han sido objeto de
investigación, sobre todo por sus implicaciones para la eficacia de los tratamientos y la
adherencia a los mismos (Kruisdijk et al., 2020). Estudios de metaanálisis recientes
plantean que las personas con depresión y trastornos de personalidad comórbido tienen
peor pronóstico independientemente del tipo de tratamiento que las personas sin trastorno
de personalidad (Newton-Howes et al., 2014).
Las principales fortalezas del estudio son la amplia evaluación clínica de una
muestra consecutiva de pacientes ambulatorios con trastorno depresivo. Las limitaciones
más relevantes son la ausencia de un grupo de control comparativo.

742
 Nuestra hipótesis es coherente con la investigación anterior y trata de avanzar en
el estudio de los factores de riesgo para la depresión y la eficacia de los tratamientos.
Estudios futuros pueden tener como objetivo examinar estas relaciones con
diseños prospectivos para mejorar la capacidad pronóstica en investigación y descubrir
los elementos necesarios en el trabajo terapéutico.

Referencias

Alvaro-Brun, E. y Vegue-González, M. (2008). Validez del Cuestionario International

Personality Disorder Examination (IPDE) en una muestra de población
penitenciaria [Validity of the International Personality Disorder Examination
(IPDE) questionnaire in a sample of prison inmates]. Revista española de sanidad
penitenciaria, 10(2), 35-40. Spanish. doi:10.4321/S1575-06202008000200002
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington: American Psychiatric Association.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression.
New York: Guilford Press (Trad. esp. en Bilbao: Desclée de Brower, 1983).
Burcusa, S.L. y Iacono, W.G. (2007). Risk for recurrence in depression. Clinical
Psychology Review, 27, 959-985. doi:10.1016/j.cpr.2007.02.005
Gratz, K. L. y Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation
and dysregulation: development, factor structure, and initial validation of the
difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and
Behavioral Assessment, 26, 41–54. doi:10.1007/s10862-008-9102-4
Gratz, K. L., Rosenthal, M. Z., Tull, M. T., Lejuez, C. W. y Gunderson, J. G. (2006). An
experimental investigation of emotion dysregulation in borderline personality
disorder. Journal of Abnormal Psychology, 115, 850- 855. doi:10.1037/0021-
843X.115.4.850
Guillén-Riquelme, A. y Buela-Casal, G. (2011). Actualización psicométrica y
funcionamiento diferencial de los ítems en el State Trait Anxiety Inventory
(STAI). Psicothema, 3, 510-515.
Hallion, L. S., Steinman, S. A., Tolin, D. F. y Diefenbach, G. J. (2018). Psychometric
properties of the Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) and its short

743
 forms in adults with emotional disorders. Frontiers in Psychology, 9, 539.
doi:10.3389/fpsyg.2018.00539
Hervás, G. y Jódar, R. (2008). Adaptación al castellano de la Escala de Dificultades en la
Regulación Emocional. Clínica y Salud, 19(2), 139-156.
Hervás, G. y Vázquez, C. (2006). La regulación afectiva: modelos, investigación e
implicaciones para la salud mental y física. Revista de Psicología General y
Aplicada, 59, 9-36.
Kruisdijk, F., Hopman-Rock, M., Beekman, A. T. y Hendriksen, I. J. (2020). Personality
traits as predictors of exercise treatment adherence in major depressive disorder:
lessons from a randomised clinical trial. International Journal of Psychiatry in
Clinical Practice, 12, 1-7. doi:10.1080/13651501.2020.1787452
Loranger, A.W. (1999). International Personality Disorder Examination: DSM-IV and
ICD-10 Interviews. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Inc.
Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., Dekker, J. et al. (2014).
Influence of personality on the outcome of treatment in depression: systematic
review and meta-analysis. Journal of Personality Disorders, 28(4), 577-593.
doi:10.1521/pedi_2013_27_070
Rude, S. S. y McCarthy, C. T. (2003). Emotional functioning in depressed and
depression-vulnerable college students. Cognition and Emotion, 17, 799-806.
doi:10.1080/02699930341000211
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R. (1982). Manual del Cuestionario de
Ansiedad Estado/Rasgo (STAI). Madrid: TEA Ediciones.
Thompson, R. A. (1994). Emotion regulation: A theme in search of a definition.
Monographs of the Society for Research in Child Development, 59, 25-52.
doi:10.1111/j.1540-5834.1994.tb01276.x
Sanz, J. y Vázquez, C. (1998). Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para
la depresión de Beck. Psicothema, 10(2), 303-318.
Visted, E., Vøllestad, J., Nielsen, M. B. y Schanche, E. (2018). Emotion regulation in
current and remitted depression: A systematic review and meta-analysis.
Frontiers in Psychology, 9, 756. doi:10.3389/fpsyg.2018.00756
World Health Organization. (2012). Depression. Fact sheet 369. Recuperado de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/

744
 TRASTORNO MENTAL DESCOMPENSADO: LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN LAS URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
PSYCHOLOGICAL CRISIS INTERVENTION: MENTAL HEALTH
DISORDERS IN PREHOSPITAL EMERGENCY CARE
Laura Bezos-Saldaña, Marta Álvarez-Calderón y Edurne Crespo-Llanos
Equipo de Psicología Clínica del SUMMA 112 (Servicio de Urgencias Médicas de la
Comunidad de Madrid)

Resumen

Antecedentes: Las personas afectadas por trastorno mental sufren ocasionalmente

exacerbaciones del cuadro que llegan a producir una solicitud de atención urgente. A
menudo, éstas son atendidas por los servicios de emergencias sanitarias
extrahospitalarias, dándose una primera atención en el contexto domiciliario del paciente.
El modelo biopsicosocial y la evidencia científica vigente plantean la necesidad de
incorporar intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales, además de las
farmacológicas en el contexto de la urgencia extrahospitalaria. Método: el objetivo es
revisar y conocer el manejo de las descompensaciones psicopatológicas en la urgencia
extrahospitalaria desde la perspectiva de la psicología clínica para valorar la existencia
de equipos especializados y los protocolos existentes. Para ello, se ha realizado una
búsqueda bibliográfica empleando Web of Science (WoS) y la base de datos PubMed
mediante los descriptores: (“prehospital” AND “emergency care) AND “mental (health)
disorders” y “crisis intervention” OR “psychological intervention”. Resultados: La
literatura refleja la escasez de equipos especializados y de intervenciones psicológicas
específicas adaptadas al abordaje del trastorno mental descompensado en la urgencia
extrahospitalaria. Se encuentran pautas de manejo generales de las crisis psicológicas
desde la psicología de emergencias en el contexto de incidentes críticos, como muertes
accidentales o catástrofes. Desde la psicología clínica se desarrollan intervenciones en
conductas específicas como autolesiones, ideación suicida o descompensaciones
psicóticas, incluidas en paquetes de tratamiento estructurados y más amplios, así como
recomendaciones generales de manejo de las crisis en función del diagnóstico.
Conclusiones: En contra de las recomendaciones actuales, queda de manifiesto que la
intervención en crisis de carácter psicológico para las descompensaciones psiquiátricas,

745
raramente se pone en marcha en la asistencia clínica real. Esto es debido a la ausencia de
los recursos humanos especializados necesarios y a la pobre implementación de estas
medidas, dando lugar a una atención deficitaria de las necesidades de los pacientes y sus
familias.
Palabras clave: Urgencias extrahospitalarias, trastorno mental, emergencias
psiquiátricas, descompensación psicopatológica, intervención en crisis.

Abstract

Background: Patients with severe mental health disorders experience acute mental health
crises occasionally. Sometimes they require urgent attention by medical emergency
systems. Frequently, Prehospital Emergency care systems deal with these situations and
the first intervention is done in the domiciliary context. The biopsychosocial model and
the scientific evidence suggest the need to implement psychotherapeutic and psychosocial
support, in addition to pharmacological interventions, in the context of prehospital
emergency care. Methods: the aim of this study is to make a revision of the procedure of
managing and approach to mental health crises within the perspective of clinical
psychology, in order to acknowledge the existence of specialized teams, resources and
protocols. For that purpose, a bibliographic review has been done using Web of Science
(WoS) and PubMed databases. The keywords were: (“prehospital” AND “emergency
care) AND “mental (health) disorders” and “crisis intervention” OR “psychological
intervention”. Results: Research shows the lack of specialized teams and the few specific
and adapted psychological interventions for mental health crises in the Prehospital
Emergency care system. We found general guidelines in the management of
psychological crises from the perspective of emergency psychology. These refer to
critical incidents, such as sudden or accidental deaths or catastrophes. From the clinical
psychology perspective, interventions and recommendations based in diagnose, are
developed to deal with specific behaviors such as self-harm, suicidal ideation and
psychotic episodes. These interventions are integrated in broader structured and stepped
treatment packs. Conclusions: Contrary to present recommendations, it is shown that
psychological crisis intervention for health mental crises is rarely provided in prehospital
psychiatric emergency practice. This is related to the lack of specialized work teams and

746
the infrequent integration of these actions. Therefore, the attention to patients and families
need must improve in this context.
Keywords: Prehospital (emergency) care, mental health disorders, psychiatric
emergencies, mental health crisis, (psychological) crisis intervention.

Introducción

Las descompensaciones psiquiátricas son uno de los motivos de consulta más

frecuentes en las urgencias extrahospitalarias y muestran un aumento significativo en los
últimos años. Algunos estudios reportan tasas del 3,7% del total de las atenciones
realizadas (Almeida et al., 2015), mientras que otros afirman que las emergencias
psiquiátricas representan entre un 10-15% del total de las intervenciones que se llevan a
cabo (Pajonk et al., 2008). Las psicosis, los intentos de suicidio, la depresión, la
intoxicación por sustancias y los síndromes cerebrales orgánicos se incluyen como
emergencias psiquiátricas y representan los diagnósticos más comunes en el ámbito
extrahospitalario (Almeida et al., 2015; Creed et al., 2018). Además de la elevada
prevalencia del trastorno mental en la urgencia extrahospitalaria, la severidad de los
síntomas asociada al riesgo para la vida es comparable a la de las emergencias
neurológicas o las urgencias traumáticas, por lo que revisten de gran importancia en los
sistemas de salud. Además, las urgencias extrahospitalarias representan, en muchas
ocasiones, el primer eslabón de la cadena asistencial y el primer contacto con el paciente,
que permite la evaluación e intervención iniciales, constituyendo un lugar para la fase de
detección y el enlace entre el contexto comunitario y domiciliario/ familiar con el
contexto más restrictivo y de tratamiento intensivo que es el ingreso hospitalario
(Marynowski-Traczyk, Moxham y Broadbent, 2013).
A pesar de la importancia que puede revestir la asistencia a los pacientes con
problemas psicopatológicos en las urgencias extrahospitalarias, los profesionales que
atienden este tipo de urgencias habitualmente no están formados en aspectos relativos a
salud mental, por lo que sufren un elevado nivel de estrés realizando estas intervenciones,
lo que puede conllevar sesgos y barreras a la hora de proporcionar una atención adecuada
(Bulbena, Martín y Arcega, 2007; Pajonk et al., 2008).
El modelo biopsicosocial y la evidencia científica vigentes plantean la necesidad
de incorporar intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales, además de las

747
farmacológicas, también en el contexto de la urgencia extrahospitalaria (Almeida et al.,
2015). Por ello y todo lo anteriormente mencionado, el objetivo del presente estudio es
revisar y conocer el manejo de las descompensaciones psicopatológicas en la urgencia
extrahospitalaria desde la perspectiva de la psicología clínica para valorar la existencia
de equipos especializados y los protocolos existentes.

Método
Procedimiento y diseño
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica empleando Web of Science (WoS) y
la base de datos PubMed mediante los descriptores: (“prehospital” AND “emergency
care”) AND “mental (health) disorders” y “crisis intervention” OR “psychological
intervention”.
Materiales
De los 23 documentos encontrados, tras su lectura se seleccionan 14, entre los que
se encuentran artículos originales, capítulos de libros, manuales de procedimientos y
guías de práctica clínica.

Resultados

Tras la revisión y análisis de los materiales encontrados, se puede afirmar que

cuando un paciente con problemas de salud mental es atendido por un servicio de
urgencias extrahospitalario, el tipo de intervención más frecuente es el traslado al
hospital, seguido del tratamiento farmacológico poco específico y específico según el
diagnóstico, respectivamente, siendo el abordaje menos habitual la intervención en crisis
verbal. Sin embargo, los estudios ponen de manifiesto que la intervención más adecuada
en estos casos conllevaría mayor contención verbal, menor administración de fármacos,
así como una prescripción farmacológica más específica en los episodios psicóticos y
mayor frecuencia de intervenciones realizadas en la escena o domicilio del paciente, con
menores tasas de traslado al hospital (Pajonk et al., 2008).
Además, se evidencia la escasa formación en aspectos de salud mental de los
profesionales que atienden estos casos en el momento inicial. Por mencionar varios
ejemplos, en Brasil el equipo que atiende urgencias psiquiátricas es un soporte vital básico
compuesto por conductores o técnicos de emergencias y personal de enfermería no

748
especializado (Almeida et al., 2015). En EEUU los técnicos paramédicos son los
encargados de gestionar estos avisos. En otros países como España o Alemania los
equipos están más cualificados, contando además con médicos de urgencias aunque, en
general, éstos presentan una escasa formación en aspectos de salud mental (Creed et al.,
2018).
En nuestro país, hace unos años comienzan a desarrollarse y establecerse equipos
de profesionales especialistas para la intervención en crisis con pacientes con trastorno
mental en la urgencia extrahospitalaria. En Barcelona se crea en 2003 el Equipo
Multidisciplinar de Soporte Especializado (EMSE) mediante un programa de
colaboración entre el servicio de emergencias extrahospitalarias de la ciudad de
Barcelona (061) y el servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar. Este dispositivo móvil
está constituido por un médico psiquiatra y un enfermero especialista en salud mental y
tiene como diana los trastorno mentales severos resistentes a la atención médica, los
trastornos en fase de descompensación con riesgo de desvincularse de la red asistencial y
los pacientes frecuentadores de urgencias. Sus objetivos de intervención son: realizar una
valoración e intervención en crisis en el propio entorno del paciente de forma rápida, dar
soporte familiar, lograr la estabilización de la forma menos restrictiva posible y
proporcionar una vinculación a recursos de tratamiento a medio-largo plazo (Bulbena et
al., 2007). En la ciudad de Madrid, SAMUR-Protección Civil integra la presencia de
psicólogos de guardia desde el año 2003, cuyo Manual de Procedimientos en sus
protocolos incluye la atención psicológica a pacientes con descompensaciones
psiquiátricas siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: menores de 16
años, ideación y/o conducta autolítica, patología psicosomática (conversivos,
pseudoconvulsiones) y/ o crisis de ansiedad de etiología psicológica (SAMUR, 2018).
Asimismo la presencia en España de Cruz Roja está instaurada y los equipos ERIE
(Equipos de Respuesta Inmediata en Urgencias) de intervención psicosocial participan
mediante colaboración profesional y de voluntarios, aunque las intervenciones con
pacientes de salud mental son prácticamente nulas, más allá de las intervenciones
circunstanciales por estar el paciente inmerso en un incidente de múltiples víctimas o una
catástrofe ya que, por el perfil de la organización y de los profesionales, aquéllos son los
motivos principales de activación de estos equipos.
En 2019, el Servicio de Urgencias Extrahospitalarias SUMMA 112 de la
Comunidad de Madrid crea el primer servicio de Psicología Clínica de Emergencias

749
dentro del Sistema Nacional de Salud, cuyo objetivo es realizar una atención psicológica
inmediata en los sucesos de elevado impacto emocional. Los procedimientos, aún en
construcción, incluyen, entre otros, la intervención en crisis con pacientes que presentan
descompensaciones psicopatológicas o episodios de agudización de cuadros
psiquiátricos.
En cuanto a los protocolos existentes, éstos son más frecuentes desde el ámbito de
la psicología de emergencias, de modo que las intervenciones basadas en modelos de
manejo de incidentes críticos (accidentes, muertes inesperadas y suicidios, catástrofes…)
incluyen la valoración y gestión de riesgos, la reducción del impacto del trauma, la gestión
del dolor y de la culpa y la psicoeducación. Otras intervenciones conllevan la atención a
las necesidades básicas, el fomento del apoyo natural, fortalecer los recursos de
afrontamiento y la derivación a otros recursos como Salud Mental (Cuhna, Soares-
Oliveira y Pereira, 2009). Sin embargo, son escasos los protocolos más específicos de
intervención en crisis en microemergencias, en especial los referentes a
descompensaciones psicopatológicas de pacientes con problemas de salud mental y su
puesta en marcha por parte de psicólogos especializados o psiquiatras en el contexto de
la urgencia extrahospitalaria. También son escasos los protocolos para la respuesta
emergente a las llamadas a servicios de emergencias por conductas suicidas (Mejías-
Martín, 2018).
Centrándonos en la intervención con pacientes con problemas de salud mental que
han sufrido una descompensación de su patología de base y/o que están atravesando una
situación difícil, desde el ámbito hospitalario se proponen una serie de objetivos e
intervenciones, abogando por la psicoterapia en urgencias. Así, Leira y Navío (2009)
plantean que las relaciones que se establecen son a corto plazo, orientadas al problema y
persiguen el objetivo de producir un cambio constructivo en la situación vital del paciente.
El papel del terapeuta de urgencias es limitado pero esencial, precisamente por
encontrarse el paciente en un momento crítico y, por tanto, más vulnerable y permeable
al cambio. Por ello, se precisa el análisis de la demanda del paciente, establecer una
alianza terapéutica de trabajo, generar una hipótesis acerca de lo que le sucede, evaluar
los factores precipitantes de la situación actual, determinar qué elementos pueden
favorecer un cambio y, finalmente, establecer un plan terapéutico, facilitando la
adherencia a tratamiento ambulatorio. Se explorará la historia clínica del paciente,
analizando el problema, tanto en su origen como en el presente, los factores que lo

750
perpetúan, las situaciones pasadas que han originado conflictos similares, cuál ha sido la
intervención en dichas situaciones de cada uno de los implicados en ellas, la presencia de
factores favorecedores de cambio y las alternativas conductuales de afrontamiento para
una gestión más sana y funcional.
Para finalizar, existen pocos estudios acerca de la efectividad de las intervenciones
que describan los componentes específicos ni duraciones de las mismas, además los
estudios existentes son en su mayoría descriptivos lo que dificulta obtener conclusiones
(Borschmann, Henderson, Hogg, Phillips y Moran, 2012).

Discusión

A pesar del cambio en las políticas de salud mental y la implementación de nuevos

paradigmas al respecto, las prácticas que se llevan a cabo siguen siendo inadecuadas. La
idea de la atención extrahospitalaria como una intervención rápida y tiempo-dependiente,
así como la generalizada ausencia de profesionales especializados en salud mental en los
dispositivos dificultan la implementación de abordajes más eficaces. La intervención en
las crisis psíquicas se hace mediante contención física, medicamentosa y el traslado al
hospital, a veces como única posibilidad de tratamiento. La atención extrahospitalaria
sigue medidas protocolizadas, distante de los principios del paradigma psicosocial. Si se
entiende la crisis psíquica como una manifestación individual de la convergencia de
factores múltiples, la atención facilitada en estas situaciones debería ser social, ambiental
y emocional evitando las medidas coercitivas que comprometen la relación con el
paciente en crisis (Almeida et al., 2015).
La integración de equipos de psicólogos en los servicios de urgencias médicas
extrahospitalarias es escasa en la práctica asistencial diaria aunque esta necesidad está
ampliamente demostrada; en cuanto a las urgencias psiquiátricas, algunos de los motivos
de activación de estos equipos deberían ser el riesgo de daño autoinfligido o suicidio y el
estado mental deteriorado con juicio alterado (episodios psicóticos, estados disociativos
o síntomas agudos de ansiedad), en especial en pacientes jóvenes, con primeros episodios
o especialmente vulnerables, que requerirían la intervención por parte de psicólogos
clínicos especializados (Cuhna et al., 2009).
La intervención más adecuada consistiría en la derivación directa a recursos
específicos en contexto comunitario orientados a la recuperación y la coordinación

751
cercana entre los intervinientes de urgencias extrahospitalarias y los profesionales de
salud mental (Creed et al., 2018; Shattell, Harris y Beavers, 2014). Además de la inclusión
de profesionales especializados en estos equipos, el personal de emergencias debe recibir
entrenamiento en conocimientos y habilidades en el manejo de problemas de salud mental
(Pajonk et al., 2008).
Otros enfoques basados en la intervención en crisis como el cuidado en casa (vs.
hospitalización) o modelos de tratamiento intensivo como el Tratamiento Asertivo
Comunitario, quizás sean más adecuados y ajustados a la idiosincrasia de los trastornos
mentales (Shattell et al., 2014; Prener y Lincoln, 2015). Siguiendo esta línea, cuando un
paciente está vinculado a un recurso asistencial concreto, la crisis debe atenderse en éste;
sin embargo y por distintos motivos (sobrecarga asistencial en los dispositivos de salud
mental, ausencia de coordinación entre servicios, ausencia de programas o vías de
derivación especificas, paciente que debuta síntomas y no se encuentra vinculado a la red,
etc.), siendo realistas, estos pacientes van a seguir requiriendo atención por parte de los
servicios de emergencia extrahospitalarios algo que, de hecho, en la práctica está
sucediendo. Por tanto, para garantizar la continuidad, es muy importante que estas
intervenciones no queden desligadas del plan general asistencial del paciente y que, por
tanto, estos servicios incluyan profesionales especializados en gestionar este tipo de
situaciones y con amplio conocimiento de la red de salud mental (Marynowski et al.,
2013).

Referencias

Almeida, A.B., Nascimento, E.R.P., Rodrigues, J., Zeferino, M.T., Souza, A.I.J. y
Hermida, P.M.V. (2015). Mobile emergency medical services in the
psychological crisis and the psychosocial paradigm. Texto & Contexto
Enfermagem, 24(4), 1035-1043.
Borschmann, R., Henderson, C., Hogg, J., Phillips, R. y Moran, P. (2012) Crisis
interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 6, CD009353. doi:10.1002/14651858.CD009353.pub2.
Bulbena, A., Martín, L.M. y Arcega, J.M. (2007). Experiencia de una unidad móvil de
urgencias psiquiátricas en Barcelona (EMSE-061). Avances en Salud Mental
Relacional, 6(3), 1-14.

752
Creed, J.O., Cyr, J.M., Owino, H., Box, S.E., Ives-Rublee, M. y Sheitman, B.B. (2018).
Acute crisis care for patients with mental health crises: initial assessment of an
innovative prehospital alternative destination program in North Carolina.
Prehospital Emergency Care, 22(5), 555-564.
Cuhna, S., Soares-Oliveira, M. y Pereira, M. (2009). Early psychological intervention in
prehospital emergency care systems. The Journal of Emergency Medicine, 36(4),
404-407.
Leira, M. y Navío, M. (2009). Psicoterapia en el servicio de urgencias. En: A. Chinchilla,
(Coord.), Manual de urgencias psiquiátricas (pp. 659-791). Barcelona: Elsevier-
Masson.
Marynowski-Traczyk, D., Moxham, L. y Broadbent, M. (2013). A critical discussion of
the concept of recovery for mental health consumers in the Emergency
Department. Australasian Emergency Nursing Journal, 16(3), 96-102.
Mejías-Martín, Y., Martí-García, C., Rodríguez-Mejías, C., Valencia-Quintero, J.P.,
García-Caro, M.P. y Luna, J.D. (2018). Suicide attempts in Spain according to
prehospital healthcare emergency records. PLoS ONE, 13(4), 1-15.
Pajonk, F.G., Schmitt, P., Biedler, A. Richter, J.C., Meyer, W., Luiz, T. y Madler, C.
(2008). Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a
prospective comparison of two urban settings. General Hospital Psychiatry, 30,
360-366.
Prener, C. y Lincoln, A.K. (2015). Emergency medical services and “psych calls”:
Examining the work of urban EMS providers. American Journal of
Orthopsychiatry, 85(6), 612–619.
SAMUR. (2018). Manual de procedimientos. Recuperado de:
https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/index.html
Shattell, M.M., Harris, B. y Beavers, J. (2014) A Recovery-Oriented Alternative to
Hospital Emergency Departments for Persons in Emotional Distress: "The Living
Room. Issues in Mental Health Nursing, 35(1), 4-12.

753
INCIDENCIA DE CASOS NUEVOS DIAGNOSTICADOS DE TRASTORNO DE
ESPECTRO AUTISTA EN UN EQUIPO DE SALUD MENTAL INFANTO-
JUVENIL EN DOS PERIODOS DIFERENCIADOS: UN ESTUDIO
DESCRIPTIVO
INCIDENCE OF NEW CASES DIAGNOSED OF AUTISTIC SPECTRUM
DISORDER IN AN OUTPATIENT CHILDHOOD AND ADOLESCENT
MENTAL HEALTH TEAM IN TWO DIFFERENTIAL PERIODS: A
DESCRIPTIVE STUDY
Rocío Gordo* y Arancha Jiménez Bernal**
* Psiquiatra, Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario de Burgos, España; ** PIR, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario de Burgos, España.

Resumen

Introducción: En los últimos años han aparecido en la literatura numerosos estudios que
señalan un aumento en la prevalencia de los Trastornos del espectro autista (TEA).
Aunque hay consenso respecto al aumento, sigue siendo una cuestión de debate los
posibles factores asociados. Algunos autores señalan que por razones metodológicas los
estudios de prevalencia son poco apropiados para estudiar el incremento real de los TEA
y tendría más interés realizar estudios de incidencia. El presente trabajo estudia la
incidencia de casos nuevos atendidos en un Equipo de Salud Mental Infanto Juvenil
(ESMIJ), cuyo motivo de consulta está relacionado con trastornos de espectro autista, en
dos períodos diferentes (2013 y 2018), y ver si existen diferencias entre ambos períodos.
Método: Estudio de cohortes históricas de todos los pacientes nuevos remitidos al ESMIJ
para valoración de TEA o/y pacientes nuevos remitidos por otras causas diferentes que
son estudiados por sospecha de TEA. Se estudian en dos períodos diferenciados (2013 y
2018). Resultados: Se incluyen un total de 107 pacientes, 41 correspondientes al período
de 2013 y 66 al de 2018, con una mayor representación de los varones. El porcentaje de
confirmación fue de 66.7% en 2013 y 41,7/% en 2018. La edad media del diagnóstico fue
menor para ambos sexos en 2018 (5,4 años los varones y 7,05 las mujeres). Conclusiones:
La demanda de atención en el ESMIJ por sospecha de TEA ha aumentado en los últimos
años. En el estudio encontramos que las derivaciones son cada vez a edades más

754
tempranas unido a una inflación de la sospecha diagnóstica en Atención Primaria. Aunque
el tiempo medio para realizar el diagnóstico ha disminuido, cabe mejorarlo. Sería
deseable contar con un programa de atención multidisciplinaria para el diagnóstico precoz
e intervención en niños con TEA.
Palabras clave: espectro autista, prevalencia, incidencia, diagnóstico.

Abstract

Introduction: Recently, several studies have been published that indicate an increase in
the prevalence of Autism Spectrum Disorders (ASD). Although there is consensus
regarding this increase, the possible associated factors remain a matter of debate. Some
authors point out that, for methodological reasons, prevalence studies are not very
appropriate to study the real increase in ASD and it would be more interesting to carry
out incidence studies. We carried out the present study to determine the incidence of new
cases treated in a Child and Adolescent Mental Health Out-patient Team whose reason
for consultation was related to autism spectrum disorders during two different periods
(2013 and 2018), and to see if there were differences between both periods. Method:
Historical cohort study of all new patients referred to our unit for ASD evaluation or/ and
new patients referred for other causes who were studied for suspected ASD. This is
studied during two different periods (2013 and 2018). Results: A total of 107 patients
were included, 41 corresponding to the period of 2013 and 66 to that of 2018, with a
higher rate of male patients. The confirmation percentage was 66.7% in 2013 and 41.7
/% in 2018. The mean age at diagnosis was lower for both sexes in 2018 (5.4 years for
men and 7.05 for women). Conclusions: The demand for care at the Unit for suspected
ASD has increased in recent years. In our study we found that referrals are increasingly
at an earlier age, together with an inflation of the diagnostic suspicion in Primary Care.
Although the mean time to final diagnosis has decreased, it can be improved. It would be
desirable to have a multidisciplinary care program for early diagnosis and intervention in
children with ASD.
Keywords: autism disorder, prevalence, incidence, diagnosis

755
 Introducción

La prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) es un tema de

actualidad. En los últimos años se han publicado multitud de estudios que sugieren
incrementos importantes, aunque con márgenes grandes. En general hay consenso
respecto al aumento, pero también parece claro que no es totalmente atribuible a un
aumento de la incidencia (Alcantud Marín, Alonso Esteban y Mata Iturralde, 2016). Se
apuntan diferentes factores que podrían explicar la variabilidad en las cifras de
prevalencia: cambios en las clasificaciones diagnósticas, mayor conocimiento del
trastorno por parte de los profesionales, incremento en la disponibilidad de recursos de
atención y deficiencias metodológicas encontradas en los estudios, entre otros. En esta
línea, un estudio realizado en Dinamarca (Parner, Schendel, Thorsen, 2008) encontraba
que los resultados de la creciente prevalencia de los TEA se deberían a que el diagnóstico
se realiza en edades más precoces. De este modo, el incremento se explicaría por la
disminución de la edad de diagnóstico.
En España existen pocos estudios epidemiológicos sobre prevalencia de los TEA.
Se han realizado algunos de forma local, fijándose en grupos diferentes de edad, y
utilizando distintas ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM), con lo que los datos no son comparables. En un estudio de 2013 en la
Comunidad Autónoma de Canarias la prevalencia de los TEA se estimó en 0.61% en una
muestra de 1.796 niños de 18 a 36 meses (Fortea, Escandell y Castro, 2013). En el estudio
de validación de la versión española del M-CHAT (Canal et al., 2010) las tasas de
prevalencia son de 0.64%. Estas cifras, 1/164 y 1/156 respectivamente, serían acordes
con otros estudios publicados en diferentes países. Si nos fijamos en los datos que da el
Centro de Prevención y Regulación de Enfermedades en Estados Unidos (Wingate et al.,
2012) encontramos un aumento significativo de la prevalencia desde el año 2000 (1/150
niños de 8 años) hasta el año 2012 (1/68 de niños de 8 años).
Parece que, por razones metodológicas, los estudios de prevalencia serían poco
apropiados para estudiar el incremento real de los TEA y podría tener más interés realizar
estudios que permitan evaluar si existe un aumento de la incidencia.
El Equipo de Salud Mental Infantil Juvenil (ESMIJ) del área de salud de Burgos
es referencia para todos los pacientes de la provincia. Según datos del Instituto Nacional
de Estadística a 1 de enero de 2013 la población menor de 18 años en la provincia de

756
Burgos era de 57.463 habitantes y a 1 de enero de 2018 de 58.884 habitantes. El ESMIJ
es un recurso de segundo nivel que atiende a pacientes menores de 18 años derivados por
Atención Primaria u otras especialidades. Está formado por cinco especialistas, tres
psiquiatras y dos psicólogos clínicos, que se han mantenido estables en los últimos años.
Aunque no disponemos de un sistema de registro adecuado para estimar la prevalencia de
los pacientes diagnosticados de TEA, la impresión de todos los profesionales es que en
los últimos años se está produciendo un aumento de la demanda de asistencia, además de
una disminución en la edad de la primera consulta. Un primer paso para garantizar una
correcta actuación ante estos casos sería conocer la realidad asistencial.
Objetivos
-Determinar la incidencia de casos nuevos atendidos por sospecha de TEA o, pacientes
nuevos remitidos por otras causas y que son estudiados por TEA, en dos períodos
diferentes (2013 y 2018).
-Describir si existen diferencias demográficas y clínicas entre los pacientes de ambos
períodos.
-Determinar si se ha modificado la incidencia y, en caso afirmativo, reflexionar sobre
estos cambios.

Método
Procedimiento
Se trata de un estudio observacional descriptivo y retrospectivo de dos cohortes
históricas (2013 y 2018) que se realiza en el ESMIJ del Servicio de Psiquiatría del
Complejo Asistencial Universitario de Burgos. El equipo atiende a toda la población
menor de edad de la provincia, que en los períodos de estudio giraba en torno a 58.000.
Está formado por tres psiquiatras y dos psicólogos clínicos; los profesionales han sido los
mismos en los dos períodos y comparten los criterios diagnósticos. El estudio ha sido
aprobado por el Comité de Ética de la Comisión de Investigación del Complejo
Asistencial del Hospital Universitario de Burgos.
La información se recoge de la revisión de historias clínicas; se retiraron del
estudio aquellas que no poseían la información completa. Se realizó una base de datos en
Excel dónde se registran las siguientes variables:
• Identificador de paciente
• Fecha de nacimiento.

757
 • Sexo.
• Discapacidad intelectual: sí, no o no evaluado.
• Procedencia de la derivación: Atención Primaria (AP) o Atención
Especializada (AE).
• Motivo de consulta: se agrupan en seis categorías (trastornos de
aprendizaje, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y
trastornos de conducta, trastornos emocionales, retraso psicomotor,
trastorno de espectro autista y otros).
• Diagnóstico: se siguen los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico
de las Enfermedades Mentales (DSM), en su cuarta edición cuándo nos
referimos al período de 2013 y en la quinta en el período de 2018.
• Profesional que realiza la evaluación: psiquiatra y/o psicólogo.
• Fecha de 1ª consulta.
• Fecha de confirmación diagnóstica.
Participantes
La muestra está constituida por todos los pacientes nuevos atendidos en dos
períodos (1 enero a 31 de diciembre de 2013 y 1 de enero a 31 de diciembre de 2018),
por cualquiera de los profesionales del ESMIJ. La consulta de evaluación inicial es
realizada por psiquiatra o psicólogo según la petición del médico que deriva.
Criterios de inclusión:
-Pacientes nuevos derivados por sospecha de TEA.
-Pacientes nuevos derivados por otros motivos, que en la evaluación en el ESMIJ se inicia
estudio por sospecha de TEA.
Criterios de exclusión:
-Pacientes nuevos, con diagnóstico ya confirmado de TEA, que son remitidos por otros
motivos diferentes a la valoración diagnóstica.
-Pacientes cuyas historias clínicas no poseen información clínica suficiente para
identificar los datos relevantes del estudio.

Resultados

Presentamos los resultados de los 107 casos analizados.

758
-Remisiones: en el año 2013 fueron valorados 41 pacientes, 34 varones y 7 mujeres. En
2018 ascendió a 66, de los que 10 fueron mujeres y 56 varones. Respecto al primer
período encontramos que el número de remisiones ha aumentado en un 61%.
-Procedencia: en 2013 de los 41 pacientes valorados 29 procedían de AP y 12 de AE; en
2018 de un total de 66 valoraciones, 41 eran de AP y 25 de AE. En global el número de
derivaciones de AP es significativamente mayor, aunque la tendencia es el aumento de
derivaciones de AE que se duplica en cinco años. Cuándo nos referimos a AE, todos los
casos proceden de la consulta de Neuropediatría.
-Sexo: la distribución por sexos se ha mantenido en ambos períodos en una proporción
similar niños/niña, de 5:1.
-Edad: estudiamos las diferencias respecto a la edad media de derivación en cada período
y en función de la procedencia (véase Figura 1). En 2013 los pacientes procedentes de
AP tenían una media de edad de 8,2 años en el caso de los varones y 8,5 para las mujeres;
en los derivados por Neuropediatría la media era de 4,5 años para los varones y 8,8 para
las mujeres. En 2018 los pacientes varones procedentes de AP tenían una media de edad
de 6,8 y 8,1 las mujeres; en los derivados por Neuropediatría la edad media era de 4 años
para los varones y 6 para las mujeres. En todos los casos se observa una disminución de
la edad en 2018 respecto a 2013, más significativa en el caso de los varones. En todos los
casos la edad media de derivación es inferior en las procedentes de la consulta de
Neuropediatría respecto a las de AP.

HOMBRES MUJERES

10
9
8
7
6
5
8,2 8,5 8,8
4 8,1
6,8
3 6
2 4,5 4
1
0
2013-AP 2013-AE 2018-AP 2018-AE

Figura 1. Distribución de edad según sexo y procedencia.

-Motivo de consulta: los agrupamos en seis categorías (véase tabla 1). En TEA se han
incluído las peticiones de valoración de autismo y otras que podían referirse a síntomas

759
de TEA (problemas del lenguaje, socialización y relación). Por las características
similares que presentaban, agrupamos los pacientes cuyo motivo de consulta fue
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con los derivados por
Trastorno de conducta. Siguiendo estos criterios, encontramos que en 2018 aumentaron
las derivaciones por sospecha de TEA, pasando de 15 casos en 2013 a 42 en 2018, lo que
supone un aumento de un 27,08%. La confusión más frecuente son los problemas de
conducta y el TDAH.

Tabla 1
Distribución por períodos según motivo de consulta
Motivo de consulta 2013 2018 Total

T. Emocionales 1 2 3
TDAH y T. 17 16 33
Conducta
Retraso Psicomotor 3 4 7
T. Aprendizaje 4 2 6
TEA 15 42 57
Otros 1 0 1

-Identificación de TEA: para realizar el diagnóstico de TEA nos basamos en los criterios
del DSM. Todos los pacientes del primer período (2013) se diagnosticaron con la cuarta
edición de este manual (DSM-IV-TR), y para los de 2018 utilizamos la quinta edición
(DSM-5). Esta última edición incluye cambios significativos en los criterios diagnósticos
para los TEA frente a la versión anterior.
El porcentaje de confirmación fue de 66,7% en 2013 y 41,7% en 2018. Ha disminuido de
modo significativo.
Si analizamos este dato por períodos y según la procedencia de la derivación, nos
encontramos que en 2013, el porcentaje de confirmación es el mismo para Atención
Primaria que para Especializada, un 66,7%. En 2018 hay un cambio significativo, siendo
de un 25% en AP y un 75% en AE.
-Tiempo en realizar el diagnóstico: el tiempo medio necesario para establecer el
diagnóstico fue superior en 2013, pasando de 199,4 días a 147,1 en 2018.
760
 Finalmente analizamos la evolución de la incidencia de pacientes nuevos
atendidos en el ESMIJ que son diagnosticados de TEA en relación con el total de
pacientes nuevos atendidos cada año. Nos fijamos en el período de los últimos 5 años y
añadimos el dato que corresponde a 1989, fecha en que se puso en marcha el ESMIJ
(véase figura 2).
1400 1285
1162
1200 1113
1064
990
1000 923

800

600

400
183
200
4 19 39 32 35 29 33
0
1989 2013 2014 2015 2016 2017 2018

CONSULTAS TEA

Figura 2. Evolución de casos diagnosticados de TEA respecto al total de casos nuevos.

Encontramos que el porcentaje de casos identificados de TEA del total de las
consultas realizadas en el ESMIJ ha aumentado levemente desde 1989 (2,1%) hasta 2018
que suponen el 3,3%.

Discusión

En el trabajo encontramos que la demanda de atención en el ESMIJ por sospecha

de TEA ha aumentado en 2018 respecto a 2013. También observamos cambios respecto
a la edad media con que son remitidos para valoración, siendo inferior en 2018. Diferentes
factores, como las campañas de sensibilización para la detección precoz de TEA en
Educación y en Atención Primaria y el mayor conocimiento de los TEA por parte del
público y de los profesionales, podrían explicar estos hechos.
Si nos fijamos en el dato del total de casos identificados como TEA respecto del
total de consultas y nos remontamos al inicio del funcionamiento del ESMIJ en 1989
encontramos que en 2013 había descendido levemente (2,1% en 1989 y 1,4% en 2013),
y a partir de 2014 las cifras aumentan manteniéndose en torno al 3% (3,3% en 2018). Esto
se podría estar relacionado con cambios en el sistema sanitario. En 1989 no existía el
servicio de Neuropediatría, todos los casos se derivaban a Salud Mental. En torno a 2013

761
hubo un período en que el diagnóstico se realizó en ambos servicios. Posteriormente ha
ocurrido que la mayoría de los casos valorados en Neuropediatría son remitidos al ESMIJ
para la confirmación del diagnóstico.
Esta explicación no debería, sin embargo, ocultar otro hecho. Los diagnósticos de
salud mental se realizan sobre un número grande de niños, remitidos por todo tipo de
motivos. Son un indicador del estado de salud mental de la población infanto-juvenil.
Desde este punto de vista, nuestros datos sugieren estabilidad en la incidencia del TEA
en la población infantil.
El estudio no permite hacer una estimación de la incidencia de TEA en el área de
Burgos porque presenta importantes limitaciones, derivadas en gran parte de no contar
con un proceso asistencial definido para la asistencia a estos pacientes, que debería incluir
un sistema de registro fiable.

Referencias

Alcantud-Marín, F., Alonso-Esteban, Y. y Mata-Iturralde, S. (2016). Prevalencia de los

trastornos del espectro autista: una revisión. Siglo Cero, 260, 7-26.
Canal, R., García, P., Martín, M.V., Santos, J., Guisuraga, Z., Herráez, L. y Posada, M.
(2010). Modified checklist for Autism in Toddlers: Cross-cultural Adaptation and
validation in Spain. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 1342-
1351. doi:10.1007/s10803-010-1163-z.
Fortea-Sevilla, M., Escandell-Bermúdez, M.O. y Castro-Sánchez, J.J. (2013). Estimación
de la prevalencia de los trastornos del espectro autista en Canarias. Anales de
Pediatría, 79 (6), 352-359. doi:10.1016/j.anpedi.2013.04.022
Parner, E.T., Schendel, D.E. y Thorsen, P. (2008). Autism prevalence trends over time in
Denmark: changes in prevalence and age at diagnosis. Archives of Pediatrics &
Adolescent Medicine, 162, 1150-1156.
Wingate, M., Mulvihill, B., Kirby, R.S., Pettygrove, S, Cunniff, C., Meaney F. et al.
(2012). Prevalence of Autism Spectrum Disorders-Autism and Developmental
Disabilities Monitoring Network. 14 Sites, United States, 2008. MMWR Surveill
Summ., 3, 1-19. doi:10.15585/mmwr.ss6503a1.

762
 FEARS OF CHILDREN IN DIFFERENT AGE AND NOSOLOGICAL
GROUPS
СТРАХИ У ДЕТЕЙ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ И НОЗОЛОГИЧЕСКИХ
ГРУППАХ
Marina Panfilova
Department of Clinical Psychology, A.I. Evdokimov Moscow State University of
Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

Abstract

Fears in children perform various functions, are expressed in actions, character and affect
personal development. It is important for children to understand real and imaginary
threats to life and health, and to exercise adequate caution rather than panic. Studying
fears and their causes in modern children reveals their specific characteristics in this
generation. Goal and objectives: Determine and analyse the indicators of typical fears
(topics, number, intensity) in children, taking into account age, sexual, nosological and
social factors. Methods: The "Fears in Houses" method (Zakharov & Panfilova) was used
to study the specifics of fears in children (2000). The study involved 570 children from 4
to 15 years old (50% girls and 50% boys), 270 children - normal health (3 age groups),
300 children - children with different nosologies (diseases, injuries, injuries) (4
nosological groups). Results: there are significant differences in the total number of fears
among children, in their intensity and content in different nosological groups; the total
number of fears among modern healthy children exceeds the normative indicators set in
previous studies by 19% -21.5%; the intensity of medical fears (illness or infection, fear
of pain, fear of blood, fear of doctors) among modern children in all groups is 8.8% lower
than the normative indicators set in previous studies. The average number of fears of boys
in hospitalised conditions is higher than that of girls in the same age and nosological
groups. The results of this study will be useful in providing psychological assistance to
children with various diseases.
Keywords: fear indicators, children, different age, nosological groups

763
 Аннотация

Страхи у детей выполняют различные функции, выражаются в поступках,

характере, сказываются на развитии личности. В настоящее время детям важно
понимать реальные и мнимые угрозы для жизни и здоровья, проявлять адекватную
осторожность, а не панические состояния. Изучение страхов и их причин у
современных детей позволяет выявить их специфические особенности у данного
поколения. Цель работы: изучить психологические особенности страхов у детей с
разными показателями развития и здоровья. Определить и анализировать
показатели типичных страхов (темы, количество, интенсивность) у детей с учётом
возрастных, половых, нозологических, социальных факторов. Метод: Для изучения
особенностей страхов у детей применялась методика «Страхи в домиках»
(А.И.Захаров, М.А.Панфилова) (2000). В исследовании приняли участие 570 детей
от 4-х до 15 лет (50% девочки и 50% мальчики), 270 детей - нормальное здоровье
(3 возрастные группы), 300 детей – дети с разной нозологией (болезни, травмы,
повреждения) (4 нозологические группы)). Результаты: имеются значимые отличия
у детей в общем показатели количества страхов, в их интенсивности и содержании
в разных нозологических группах; общее количество страхов у современных
здоровых детей превышает на 19% -21,5 % установленные в прошлых
исследованиях нормативные показатели; интенсивность медицинских страхов
(заболеть или заразиться, страх боли, страх крови, страх врачей) у современных
детей во всех группах имеет показатель на 8,8 % меньше, чем в установленные в
прошлых исследованиях нормативные показатели. Среднее количество страхов у
мальчиков в условиях госпитализации выше, чем у девочек в тех же возрастных и
нозологических группах. В группах здоровых детей девочки имеют более высокий
показатель количества страхов, чем мальчики. Результаты данного исследования
будут полезны в психологической помощи детям с разными заболеваниями.
Ключевые слова: показатели страха, дети, разный возраст, нозологические
группы

764
 Введение

Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью поисков

наиболее эффективных путей преодоления детских страхов и методов
формирования эмоционально – устойчивой личности ребёнка с различными
заболеваниями. Психологические аспекты феномена страха широко представлены
и описаны во многих научных исследованиях. Английский психолог James Sully
(1896) одним из первых обратился к изучению особенностей страхов у детей, их
причинам. В России психологию страхов у детей первым начал изучать известный
педагог П. Ф. Каптерев (1901). За прошедшие годы учёные накопили огромный
научный материал по данному вопросу. Однако, остаются спорными вопросы о
причинах детского страха, о его природе: врожденной или приобретенной.
Современные российские исследователи страхов у детей опираются на научные
труды Л.С. Выготского (1982), А.И.Захарова (2000), К.Изарда (2008), Е.П.Ильина
(2017) и др. Определение страха предложено К.Изардом (2008), где он описывает
страх, как эмоциональное состояние, которое отражает защитную биологическую
реакцию человека или животного при переживании реальной или мнимой
опасности для здоровья и благополучия. Имеются различия в понятиях страха,
тревоги, фобии. Общим является то, что все эти состояния, так или иначе, связаны
с предощущением опасности (либо диффузным, неопределенным, либо
предметным и конкретным). А.И.Захаров (2000), Е.П.Ильин (2017) выражают свою
точку зрения по вопросам понятий и причин страха, фобии, тревоги, стресса,
боязни, но всех объединяет вывод о значимости социальной, семейной среды для
ребёнка в коррекции тревожно-фобических нарушений. Чувство страха является
одной из самых распространенных эмоциональных реакций в детском возрасте, так
как инстинкт самосохранения выражен сильно, а жизненный опыт еще не
сформирован. Страхи у детей выполняют различные функции, выражаются в
поступках, характере, сказываются на развитии личности. В настоящее время детям
важно понимать реальные и мнимые угрозы для жизни и здоровья, проявлять
адекватную осторожность, а не панические состояния. Изучение страхов и их
причин у современных детей позволяет выявить их специфические особенности у
данного поколения. Цель: изучить психологические особенности страхов у детей с
разными показателями развития и здоровья. Задачи: определить и анализировать

765
показатели типичных страхов (темы, количество, интенсивность) у детей с учётом
возрастных, половых, нозологических, социальных факторов.

Методы

Для изучения особенностей страхов у детей применялась методика «Страхи в

домиках» (А.И.Захаров, М.А.Панфилова) (2000). В методике описаны возможные
ситуации страха, которые распределены по группам (8 тематических групп
страхов) и по номерам, имеющие возрастные нормы от 3 до 16 лет. Инструкция. «В
красный и черный дом надо расселить страхи. В каком доме (красном или черном)
будут жить страшные страхи, а в каком — нестрашные? Я буду называть страх, а
ты будешь показывать в какой дом его поселить (номера или название страхов
записываются внутри дома). Интенсивность страха обозначается в баллах (от 1 до
3-х). После выполнения задания ребёнку предлагается закрыть страшный дом на
замок, который он может сам нарисовать, или заштриховать страхи, чтобы они
сидели в домике и никого не пугали (тем самым психолог несколько успокаивает
актуализированные страхи). Страхи в черном доме подсчитываются и соотносятся
с возрастными нормами.
Участники
В исследовании приняли участие 570 детей от 4-х до 15 лет (50% девочки и 50%
мальчики). Исследование проходило в учреждениях города Москвы (детские сады,
школы, больницы) в период с 2011 г. по 2019 г.: 270 детей - условная норма (3
возрастные группы); 300 детей – дети с разной нозологией (болезни,
патологические состояния, травмы, повреждения, расстройства) (4 нозологические
группы)).
Результаты
Количество страхов в разных возрастных и нозологических группах различаются
(см. Рис.1).

766
Рис. 1. Сравнение показателей количества страхов у детей в разных возрастных и
нозологических группах с нормативными значениями

У детей во всех возрастных группах с различными заболеваниями страхов

больше, чем в группах условно здоровых детей. Показатель количества страхов у
детей в контрольных и экспериментальных группах превышает на 19% - 21,5 %
установленные в прошлых исследованиях нормативные показатели. А у детей с
разной нозологией во всех возрастных группах общее количество страхов на 43% -
51,5% больше по сравнению с показателями возрастной нормы. У детей от 4-х до 6
лет в группе с кожными заболеваниями показатели количества страхов ниже, чем
у детей этого возраста с другими заболеваниями. У подростков в группах с
кожными заболеваниями, показатели страхов выше, чем у детей из других
возрастных групп, что отражает эмоционально-обострённое отношение к
внешности подростков (особенность возрастного периода). Для анализа
результатов исследования интенсивности страхов у детей использовалась
классификация, которая выделяет тематические группы страхов.

767
Таблица №1.
Классификация страхов по тематическим группам
1 группа - медицинские страхи (боязнь уколов; боли; крови; врачей, заболеть; заразиться)
2 группа - страхи, связанные с причинами физического ущерба (боязнь неожиданных
звуков; нападения бандитов; транспорта (машин, поездов, самолетов); огня; пожара;
стихийных явлений природы (бури, урагана, грозы; землетрясения; наводнения), войны
3 группа - страхи смерти (боязнь умереть; того, что умрут родственники, родители)
4 группа - страхи животных и насекомых (боязнь собак, волка, медведя, крокодила, пауков,
змей и др.)
5 группа -- страхи, связанные со сном (боязнь перед тем, как заснуть; страшных снов,
темноты)
6 группа - страхи мистики, сказочных персонажей (чудовища, монстры, демоны, скелеты,
мумии, зомби и др.)
7 группа - социально - опосредованные страхи (боязнь каких - нибудь людей; маму или папу;
того, что накажут (наказание); боязнь опоздать в детский сад, в школу; одиночества
(остаться одному); страх ошибиться, сделать неправильно, страх не успеть куда-то или что-
то сделать
8 группа - пространственные страхи (боязнь высоты; глубины; воды; замкнутого
пространства (лифт, маленькая комната); открытого пространства (больших площадей)
Для контрольных групп, условно здоровых детей (с 4х до 10) лет по интенсивности
(3 балла) преобладает страх смерти, страх смерти родителей (82 %)), и медицинские
страхи (заболеть или заразиться (52 %)). Страхи мистические и сказочных
персонажей (36%) и социально-опосредованные (наказания, страх остаться одному
дома, страх опоздать) (24%). Для подростков (11-15 лет) в контрольных группах
интенсивность социальных страхов (одиночества) выше (61%), чем в младших
возрастах и ниже интенсивность медицинских (34 %) и мистических страхов (18%)
(психологические особенности возраста).
Рис.2. Интенсивные страхи у
Темы страхов
здоровых детей 4-10 лет
Страх смерти

Страхи
медицинские

Социальные
страхи
768
Мистические
страхи
Для всех экспериментальных групп детей (с 4х до 15 лет) с разными
заболеваниями, интенсивен страх смерти, страх смерти родителей (98 %), страхи,
связанные с причинами физического ущерба (нападения бандитов; огня; пожара;
стихийных явлений природы (бури, урагана, грозы; землетрясения; наводнения),
войны (52%).
Рис.3. Интенсивные страхи у детей в разных
нозологических группах 4-15 лет
В младшем школьном возрасте для детей контрольной группы (условно
здоровые дети) актуальные страхи, связанные со школой, в данном случае, страх
опоздать в школу, но у детей, в экспериментальных, во всех нозологических
группах этот страх указан с меньшей интенсивностью. Это, возможно, говорит о
том, что для детей страх опоздать в школу менее актуален в связи с заболеванием.
У детей с сахарным диабетом 1 типа более активные такие темы страхов,
как боязнь страшных снов (60%), огня (60%) и неожиданных резких звуков (57%).
А у детей с нефрологическими заболеваниями такие темы страхов, как не успеть
(57%), наказания (50%). У детей с физическими травмами страх смерти родителей
(46%), а у детей с кожными заболеваниями преобладают мистические страхи
(42%).
Темы страхов имеют гендерные различия: для девочек с сахарным диабетом
(7-10 лет) характерны так же страхи: глубины, высоты, не успеть. А для мальчиков
этой возрастной и нозологической группы характерны страхи: нападения бандитов,
стихии.
Для девочек с нефрологическими заболеваниями того же возраста (7-10 лет)
так же характерны страхи: пожара, стихии, страх некоторых животных.
В группе детей и подростков с кожными заболеваниями и физическими

Темы страхов травмами у девочек количество

страхов с высокой
интенсивностью преобладают над
показателями количества
интенсивных страхов у
мальчиков.

Страх смерти Страхи физического ущерба

Среднее количество
страхов у мальчиков в

769
нозологических группах выше, чем у девочек. Следовательно, мальчики сильнее
боятся и, возможно, интенсивнее переживают госпитализацию, проведение
различных медицинских манипуляций, нуждаются в психологической поддержке
и психологической помощи. Возможно, это так же связано с условиями
госпитализации, и в повседневной жизни количество страхов у мальчиков
снижается. В группах условно здоровых детей девочки имеют более высокий
показатель количества страхов, чем мальчики.
Результаты данного исследования позволяют сформулировать основные выводы:
1. Имеются значимые отличия у детей в общем показатели количества
страхов (p < 0,000001), в их интенсивности и содержании у детей в разных
нозологических группах.
2. Общее количество страхов у детей с разной нозологией во всех возрастных
группах и у современных здоровых детей превышает установленные в прошлых
исследованиях нормативные показатели. Насыщенная эмоциями современная
информационная среда актуализирует страхи у детей, характерные для более
старшего возраста, соединяясь со страхами данного возрастного периода.
3. У детей в экспериментальных группах темы актуальных страхов имеют
качественные отличия, что связано с психологическими возрастными
характеристиками и с особенностью самой болезни (ощущением боли, тяжести
болезни, глубины поражений, необратимостью или успехов лечения заболевания,
видимости проявлений болезни). Большое значение для детей имеют социальные
факторы (больничная среда, поддержка семьи, доброжелательность медицинского
персонала).
4. Интенсивность медицинских страхов у детей (заболеть или заразиться, страх
боли, страх крови, страх врачей) у современных детей во всех группах имеет
показатель на 8,8 % меньше, чем в установленные в прошлых исследованиях
нормативные показатели.
5. Среднее количество страхов и темы страхов имеют гендерные различия: у
мальчиков в условиях госпитализации выше, чем у девочек в тех же возрастных и
нозологических группах. В группах условно здоровых детей девочки имеют более
высокий показатель количества страхов, чем мальчики.

770
 Обсуждение

В России изучение страха у детей велось в рамках концепции неврозов и

невротического развития личности. Авторы не создавали собственные целостные
концепции детского страха, а решая свои профессиональные задачи, закладывали
фундамент для исследования, накапливали теоретический и практический опыт для
изучения детских страхов. Благодаря этому сегодня становится очевидно, что у
детей в каждом возрастном периоде преобладают определенные категории страхов,
как отражение эмоционального, интеллектуального и социального развития
ребёнка. Одни страхи актуализируются, трансформируются, другие становятся
менее значимыми. У детей наличие актуальных страхов зависит от социальных
условий, особенностей возраста ребенка, его половой принадлежности, состояния
здоровья и отношения к нему, специфики заболевания, болевых ощущений,
процедуры и перспективы лечения, ограничения желаний и др. Детская психика
находится в процессе формирования, и знания о болезни и здоровье у детей имеют
целый ряд специфических особенностей. Например, маленькие дети опираются на
свои субъективные представления эмоционального, иррационального содержания,
которые формируются под влияниям их социального окружения. Ситуативность,
лабильность эмоций, активные наглядно-образные формы мышления, богатое
воображение – всё это является характеристикой психики ребёнка дошкольного и
младшего школьного возраста. Получить достоверные, надёжные данные
исследователям эмоций, страхов у детей данного возраста сложно, но возможно,
если процесс психологической диагностики интересен ребёнку, когда создаётся
игровая доброжелательная атмосфера. Используя методику «Страхи в домиках»
(А.И.Захаров, М.А.Панфилова) (2000) психолог получает количественные и
качественные показатели, которые имеют широкий спектр влияющих на ребёнка
факторов. Анализ полученных данных позволяет определять направления в
психотерапевтической работе детского клинического психолога и выделять
эмоциональные особенности современных детей.
Результаты данного исследования доказывают, что эмоциональный мир детей
изменился: количественный показатель страхов увеличился под влиянием
культурной, социальной, информационной среды; интенсивность медицинских
страхов стала меньше, так как новые медицинские технологии делает процесс

771
лечения детей менее травматичным; гендерное равенство разрешает мальчикам
выражать свои страхи в сложной социальной ситуации. Однако, наш мир
стремительно меняется, и количественные показатели страхов у детей после 2020
года, после периода пандемии COVID-19 будут уже другими. Мы продолжаем
изучать психологию страхов у детей, планируем включить и дополнить результаты
по детям из разных возрастных и нозологических групп, рассмотреть связь страхов
с состоянием не только здоровья, но и с эмоциональными, интеллектуальными и
социальными особенностями детей.

Ссылки

Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6 т. / Гл. ред. А. В. Запорожец. — М.:

Педагогика, 1982
Захаров А.И. Происхождение детских неврозов и психотерапия, М, 2000
Захаров А. И. Дневные и ночные страхи у детей. — СПб.: Союз, 2000
Изард, К.Э. Психология эмоций. //Перевод с англ. - СПБ: Издательство «Питер»,
2008.
Ильин Е.П.Психология страха. — СПб.: «Питер», 2017
Каптерев П.Ф, Энциклопедия семейного воспитания и обучения. О страхе и
мужестве в первоначальном воспитании— СПб.: Тип. М.М.Стасюлевича,
1901
Панфилова М.А. Игротерапия общения//Тесты и коррекционные игры - М.: ГНОМ
и Д, 2000.
Панфилова, М.А. Коррекция тревожности у детей старшего дошкольного возраста
с задержкой психического развития: автореф. дис. ... канд. психол. наук - М.,
2007.
Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с
задержкой психического развития и с хроническими соматическими
заболеваниями) // Медицинская психология в России No6(11), 2011
Izard, C. E (1971). The psychology of emotions. New York; London: Plenum press, Cop.
Sully, J. (1896). Studies of childhood. London: Longmans. Green and co.

772
SUICIDIO PARENTAL Y FACTORES DE RIESGO EN LA DESCENDENCIA:
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
PARENTAL SUICIDE AND RISK FACTORS IN THE OFFSPRING: A
SYSTEMATIC REVIEW
Marta Álvarez-Calderón, Laura Bezos-Saldaña y Edurne Crespo-Llanos
Servicio de Urgencias Médicas de la Comunidad de Madrid: SUMMA 112

Resumen

Introducción: Se observa mayor riesgo de suicidio, psicopatología y consumo de

sustancias en sujetos cuyos padres presentan intencionalidad autolítica o suicidio
consumado. El presente estudio pretende conocer la relación entre el suicidio parental y
la presencia de trastornos mentales así como los factores sociodemográficos implicados
en la salud mental de los descendientes que puedan ser de utilidad para el abordaje en una
primera intervención en el campo de la psicología de emergencias. Método: Se realiza
una revisión sistemática utilizando las bases de datos: Pubmed y Web of Science. Se
restringe la búsqueda a los últimos 5 años y a los términos “parental suicide”. Resultados:
La muerte de los progenitores por suicidio se relaciona de forma significativa con el
suicido de los descendientes, aumentando la relación si la exposición al suicidio ocurre
en la primera infancia. Los descendientes de padres que llevan a cabo comportamientos
suicidas presentan más probabilidad de intentos de suicidio y trastornos mentales
(aumento de sintomatología ansiosa, depresiva, trastorno bipolar y trastornos de
personalidad). La muerte del progenitor restante duplica el riesgo. El riesgo es el mismo
para padres adoptivos y biológicos. Respecto al género de los progenitores y los
descendientes los resultados son contradictorios. Otros factores sociodemográficos
influyentes son: ser hijo primogénito, situación socioeconómica baja y falta de apoyo
social. Conclusión: Se evidencia una fuerte relación entre el suicidio parental y el riesgo
de suicidio en descendientes, además de psicopatología comórbida. Se considera
necesario conocer los factores de riesgo de suicidio en la descendencia para realizar una
primera intervención integral y de calidad.
Palabras clave: emergencias, suicidio, suicidio parental, tratamiento

773
 Abstract

Backgroud: A greater risk of suicide, psychopathology and substance abuse is observed

in subjects whose parents present suicidal ideation or suicide. The present study aims to
know the relationship between parental suicide and the presence of mental disorders as
well as the sociodemographic factors involved in the mental health of the descendants
that may be useful for the approach in a first intervention in the field of psychology
emergency. Method: A systematic review is carried out using the databases: Pubmed and
Web of Science. The search is restricted to the last 5 years and to the term “parental
suicide”. Results: The death of parents by suicide is significantly related to the suicide of
the offspring, increasing the relationship if exposure to suicide occurs in early childhood.
The offspring of parents who carry out suicidal behaviors are more likely to have suicide
attempts and mental disorders (increased anxiety, depressive symptoms, bipolar disorder
and personality disorders). The death of the remaining parent doubles the risk. The risk
is the same for adoptive and biological parents. Regarding the gender of parents and
descendants, the results are contradictory. Other influential sociodemographic factors are:
being a first-born child, low socioeconomic status and lack of social support.
Conclusions: There is a strong relationship between parental suicide and the risk of
suicide in offspring, in addition to comorbid psychopathology. It is considered necessary
to know the risk factors for suicide in the offspring in order to carry out a first quality
intervention.
Keywords: emergencies, suicide, parental suicide, treatment

Introducción

El suicidio es un problema de salud pública con alrededor de 800 mil muertes por
año en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2018).
Con el objetivo de prevenir y mejorar la intervención temprana, los estudios se
han centrado en identificar antecedentes y factores de riesgo de suicidio como los intentos
de suicidio previos y el consumo de sustancias (Fried, Williams, Cabral y Hacker, 2013).
Acontecimientos vitales estresantes en la infancia como abuso, negligencia,
criminalidad parental o muerte de los padres, se asocian con intentos de suicidio en la
edad adulta (Serafini et al., 2015; Jeon et al., 2013).

774
 Específicamente, el suicidio de los padres es un importante factor de riesgo de
suicidio en la descendencia. La exposición al mismo puede derivar en la presencia de
sintomatología depresiva y ansiosa, trastorno bipolar y de personalidad que pueden
contribuir a aumentar el riesgo de suicidio (Wilcox et al., 2010).
A sí mismo, los adolescentes que han experimentado el intento de suicidio de un
miembro de la familia tienen más probabilidades de presentar abuso de nicotina y alcohol,
ideación suicida y una disminución de la esperanza de vida (Cerel, Frey, Maple y Kinner,
2016). También se observa un bajo rendimiento educativo (Geulayov, Metcalfe y
Gunnell, 2016) y consumo de sustancias ilegales como tranquilizantes y opioides
(McManama, O’Brien, Salas-Wright, Vaughn y LeCloux, 2015).
Objetivos:
Como se ha descrito, los estudios muestran un aumento de riesgo suicida tras el
fallecimiento de los padres por suicidio. Si bien, dicha relación no es directa y puede estar
mediada por otras variables. Los objetivos de este estudio son:
1. Realizar una revisión sistemática para conocer el manejo del suicidio parental en
la emergencia extrahospitalaria.
2. Conocer la relación entre el suicidio parental y el suicidio en la descendencia, así
como los factores sociodemográficos implicados en la salud mental de los
descendientes que puedan ser de utilidad para el abordaje en una primera
intervención en el campo de la psicología de emergencias.

Método
Instrumentos
Para la realización del estudio se han utilizado dos bases de datos: Pubmed y Web
of Science.
Diseño
El diseño se corresponde con una revisión sistemática.
Procedimiento
Para la búsqueda de estudios relevantes se ha utilizado la MeSH Database. Los
descriptores utilizados han sido: “prehospital” “emergency care”, “parent”AND“suicide”
y “parental suicide”. Las fórmulas de búsqueda utilizadas en ambos buscadores han
cruzado los términos de “prehospital” y “emergency care” con “parental suicide”. Tras

775
no obtener resultados en el ámbito extrahospitalario, se amplía la búsqueda al término
“parental suicide” sin especificar el ámbito extrahospitalario.
Se incluyen en la revisión los estudios que cumplen con los siguientes criterios:
estudios de investigación con texto completo disponible, publicados en revistas en inglés,
publicados entre los años 2015-2020, estudios que examinan la asociación entre la
exposición a la muerte de los padres por suicidio y el comportamiento suicida en la edad
adulta.
Se excluyen artículos previos al año 2015 y aquellos que estudian la relación del
suicidio parental con otras variables no relevantes para el estudio como el tratamiento
psicoterapéutico.

Figura 1. Diagrama de selección de artículos

Resultados

Únicamente se ha localizado un artículo en el buscador Pubmed correspondiente

a los términos “emergency care” y “parental suicide”. Ampliando la búsqueda utilizando
de forma aislada el término “parental suicide”, se encuentran 13 artículos unificando las
dos bases de datos. Tras la lectura de los mismos, se seleccionan finalmente 6 artículos
para responder a los objetivos propuestos (ver Figura 1).

776
 Existen referencias al manejo de pacientes cuyos padres han fallecido por suicidio
en las urgencias hospitalarias, no encontrando estudios en el ámbito extrahospitalario.
A continuación se describe la psicopatología y los factores de riesgo que
incrementan la probabilidad de suicidio en los descendientes.
Los descendientes de padres que llevan a cabo comportamientos suicidas
presentan más probabilidad de intentos de suicidio y trastornos mentales: aumento de
sintomatología ansiosa, depresiva, trastorno bipolar y trastornos de personalidad (Wilcox
et al., 2010).
La muerte de los progenitores por suicidio se relaciona de forma significativa con
el suicido de los descendientes (Jacobsen y Chistiansen, 2011), duplicando el riesgo con
la muerte del progenitor restante. Lee, Li, Chang, Lu y Chen (2019) encuentran un riesgo
de suicidio aproximadamente cuatro veces mayor en la descendencia que experimentó el
suicidio de sus padres que en la población general.
Se observa el mismo riesgo en padres adoptivos y biológicos, por lo que no se
trata de un hecho limitado por una predisposición genética (Von Borczyskowski,
Lindblad, Vinnerljung, Reintjes y Hjern, 2011).
La relación no se observa cuando los padres han fallecido por otras causas
diferentes al suicidio: Wilcox et al. (2010) indica que los hijos de fallecidos suicidas
tienen la mayor probabilidad de suicidio en comparación con descendientes de padres
vivos e hijos de fallecidos en accidentes o por otras causas. El suicidio de los padres se
relaciona con una mayor probabilidad de desarrollar trastornos psiquiátricos como
depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático, que a su vez puede aumentar el
riesgo de comportamiento suicida.
En relación a la edad, la evidencia es inconsistente. Algunos estudios indican que
si el suicidio de los padres ocurre durante la transición entre la niñez y la adolescencia el
riesgo es mayor (Jakobsen y Christiansen, 2011), otros autores indican que la infancia
está asociada a una mayor sensibilidad a los acontecimientos estresantes y menos
estrategias de afrontamiento (Merlevede et al., 2004) y otros estudios destacan que la
adolescencia es un periodo de riesgo debido a los cambios biológicos y la presencia de
riesgos comportamentales (Oppenheimer, Stone y Hankin, 2018). Por lo tanto, parece que
el mayor riesgo se encuentra en la niñez y la adolescencia en comparación con la edad
adulta y la juventud. Guldin et al. (2015) indica que sobre los 6 años existe mayor
vulnerabilidad a presentar tendencias suicidas posteriores y que esta relación se mantiene

777
durante al menos 25 años tras la muerte de los padres. Esta relación es más fuerte cuando
el acontecimiento estresante ocurrió durante la adolescencia (Kuramoto, Runeson, Stuart,
Lichtenstein y Wilcox, 2013).
Mientras que algunos estudios no encuentran relación entre el género de los padres
(Lee et al., 2019), otros sugieren que el suicidio de los padres se asocia con suicidio en la
descendencia en padres del mismo sexo, particularmente en mujeres (Gureje et al., 2010)
o relacionan el suicidio de la madre con mayores probabilidades de suicidio (Lieb,
Bronisch, Hofler, Schreier y Wittchen, 2005) y autolesiones (Geulayov, Metcalfe, Heron,
Kidger y Gunnell, 2014).
Otros factores sociodemográficos relacionados con un aumento del riesgo de
suicidio tras la muerte por suicidio de los padres pueden ser: ser hijo primogénito (Guldin
et al., 2015) o la falta de apoyo social (Burrell, Mehlum y Qin, 2017). Condiciones
socioeconómicas como la presencia de bajos ingresos o malas condiciones de vivienda
(Rostila, Berg, Arat, Vinnerljung y Hjern, 2016) también se relacionan con el suicidio
posterior en la descendencia.

Conclusiones

Los resultados sugieren una fuerte relación entre el suicidio de los padres con el
comportamiento suicida posterior en la descendencia, observando una mayor relación
cuando dicha exposición ocurre en la primera infancia y la adolescencia. Esta relación se
mantiene durante décadas. Varios estudios encuentran mayor relación si el progenitor es
la madre, aunque no existe consenso. Ser hijo primogénito, bajo nivel socioeconómico y
falta de apoyo social también se relacionan con un aumento en la probabilidad del
suicidio.
Algunos autores señalan factores protectores que pueden ayudar a desarrollar
resiliencia: la creación de relaciones sólidas con los cuidadores sobrevivientes, la religión
y el apoyo social. Mientras que las mayores dificultades percibidas fueron en relación a
la falta de necesidades básicas como vivienda, alimentación y seguridad dentro del
entorno familiar (Ratnarajah y Schofield, 2008).
Hua, Bugeja y Maple (2019) reflexionan sobre cómo pueden ser estos factores de
riesgo y de protección los que determinan si los efectos adversos de la muerte de los
padres son temporales o sostenidos en el tiempo.

778
 La relación entre el suicidio de los padres y el de los descendientes es indirecta,
mediada por múltiples variables, factores de riesgo y de protección. La identificación de
los factores de riesgo y la intervención posterior es necesaria para prevenir las
consecuencias de un acontecimiento tan estresante como es el suicidio de un padre. Desde
la psicología clínica en la emergencia extrahospitalaria es necesario conocer estos
factores con el fin de individualizar la atención prestada y valorar una posible derivación
a la red de salud mental.

Referencias

Burrell, L. V., Mehlum, L. y Qin, P. (2017). Risk factors for suicide in offspring bereaved
by sudden parental death from external causes. Journal of Affective Disorders,
222, 71-78.
Cerel, J., Frey, L. M., Maple, M. y Kinner, D. G. (2016). Parents with suicidal behavior:
parenting is not always protective. Journal of Child and Family Studies, 25(7),
2327-2336.
Fried, L.E., Williams, S., Cabral, H. y Hacker, K. (2013). Differences in risk factors for
suicide attempts among 9th and 11th grade youth: a longitudinal perspective.
Journal of School Nursing, 29(2), 113–122.
Geulayov, G., Metcalfe, C., Heron, J., Kidger, J. y Gunnell, D. (2014). Parental suicide
attempt and offspring self-Harm and suicidal thoughts: results from the Avon
Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) Birth Cohort. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(5), 509-517.
Geulayov, G., Metcalfe, C. y Gunnell, D. (2016). Parental suicide attempt and offspring
educational attainment during adolescence in the Avon Longitudinal Study of
Parents and Children (ALSPAC) birth cohort. Psychological Medicine, 46(10),
2097-2107.
Guldin, M.-B., Li, J., Pedersen, H. S., Obel, C., Agerbo, E., Gissler, M., Cnattingius, S.,
Olsen, J. y Vestergaard, M. (2015). Incidence of suicide among persons who had
a parent who died during their childhood. JAMA Psychiatry, 72(12), 1227.
Gureje, O., Oladeji, B., Hwang, I., Chiu, W. T., Kessler, R. C., Sampson, N. A., … Nock,
M. K. (2010). Parental psychopathology and the risk of suicidal behavior in their

779
 offspring: results from the World Mental Health surveys. Molecular Psychiatry,
16(12), 1221-1233.
Hua, P., Bugeja, L. y Maple, M. (2019). A systematic review on the relationship between
childhood exposure to external cause parental death, including suicide, on
subsequent suicidal behavior. Journal of Affective Disorders, 257, 723-734.
Jakobsen, I. S. y Christiansen, E. (2011). Young people’s risk of suicide attempts in
relation to parental death: a population-based register study. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 52(2), 176-183.
Jeon, H. J., Hong, J. P., Fava, M., Mischoulon, D., Nyer, M., Inamori, A., Sohn, J. H.,
Seong, S. y Cho, M. J. (2013). Childhood parental death and lifetime suicide
attempt of the opposite-gender offspring in a nationwide community sample of
Korea. Suicide and Life-Threatening Behavior, 43(6), 598-610.
Kuramoto, S. J., Runeson, B., Stuart, E. A., Lichtenstein, P. y Wilcox, H. C. (2013). Time
to hospitalization for suicide attempt by the timing of parental suicide during
offspring early development. JAMA Psychiatry, 70(2), 149.
Lee, K.-Y., Li, C.-Y., Chang, K.-C., Lu, T.-H. y Chen, Y.-Y. (2018). Age at exposure to
parental suicide and the subsequent risk of suicide in young people. Crisis, 39(1),
27-36.
Lieb, R., Bronisch, T., Höfler, M., Schreier, A. y Wittchen, H.-U. (2005). Maternal
suicidality and risk of suicidality in offspring: findings from a community study.
American Journal of Psychiatry, 162(9), 1665-1671.
McManama O’Brien, K. H., Salas-Wright, C. P., Vaughn, M. G. y LeCloux, M. (2015).
Childhood exposure to a parental suicide attempt and risk for substance use
disorders. Addictive Behaviors, 46, 70-76.
Merlevede, E., Spooren, D., Henderick, H., Portzky, G., Buylaert, W., Jannes, C., ...
Smeesters, L. (2004). Perceptions, needs and mourning reactions of bereaved
relatives confronted with a sudden unexpected death. Resuscitation 61(3), 341–
348
Oppenheimer, C. W., Stone, L. B. y Hankin, B. L. (2018). The influence of family factors
on time to suicidal ideation onsets during the adolescent developmental period.
Journal of Psychiatric Research, 104, 72-77.
Ratnarajah, D. y Schofield, M. J. (2008). Survivors’ narratives of the impact of parental
suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38(5), 618-630.

780
Rostila, M., Berg, L., Arat, A., Vinnerljung, B. y Hjern, A. (2016). Parental death in
childhood and self-inflicted injuries in young adults-a national cohort study from
Sweden. European Child & Adolescent Psychiatry, 25(10), 1103-1111.
Serafini, G., Muzio, C., Piccinini, G., Flouri, E., Ferrigno, G., Pompili, M., Girardi, P. y
Amore, M. (2015). Life adversities and suicidal behavior in young individuals: a
systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, 24(12), 1423-1446.
Von Borczyskowski, A., Lindblad, F., Vinnerljung, B., Reintjes, R. y Hjern, A. (2011).
Familial factors and suicide: an adoption study in a Swedish national cohort.
Psychological Medicine, 41(4), 749-758.
Wilcox, H. C., Kuramoto, S. J., Lichtenstein, P., Långström, N., Brent, D. A. y Runeson,
B. (2010). Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among children and
adolescents exposed to parental death. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 49(5), 514-523.
World Health Organization (2018). Suicide. Switzerland: Autor.

781
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES BASADAS EN MINDFULNESS PARA
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
EFFICACY OF MINDFULNESS-BASED INTERVENTIONS FOR THE
TREATMENT OF CHRONIC PAIN
Arancha Bernal-Jiménez* y Rocío Gordo-Seco**
* Residente de Psicología Clínica, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de
Burgos, España; ** Psiquiatra, Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil, Servicio de
Psiquiatría, Hospital Universitario de Burgos, España

Resumen

Las personas con dolor crónico experimentan a menudo pensamientos negativos sobre
sus sensaciones corporales, desarrollando estados de ansiedad y depresión. Debido a la
compleja naturaleza de esta patología, en la actualidad se está optando por el desarrollo
de terapias alternativas como la atención plena o mindfulness. El mindfulness se
conceptualiza como la capacidad de centrar intencionalmente la atención en el momento
presente, sin emitir ninguna clase de juicio. No está enfocado directamente a minimizar
el dolor, sino a cambiar la relación de la persona con el mismo, involucrando múltiples
mecanismos cerebrales que atenúan la experiencia subjetiva del dolor. El principal
objetivo de esta revisión bibliográfica ha consistido en examinar la eficacia de las
intervenciones basadas en mindfulness en la reducción del nivel de dolor crónico. Tras
analizar diversos estudios, se ha evidenciado una eficacia moderada del mindfulness en
la reducción del dolor, tanto en su intensidad como en el número de puntos de dolor,
beneficios en el bienestar psicológico, los síntomas depresivos y el funcionamiento físico.
Sin embargo, estos beneficios suelen diluirse con el transcurso del tiempo sino se
mantiene una práctica continua. Por estos motivos, aunque las intervenciones basadas en
mindfulness se estén posicionando como nuevas técnicas efectivas en el tratamiento del
dolor crónico, resulta esencial continuar realizando estudios que incluyan muestras
significativas, y realicen un seguimiento a largo plazo de los participantes, con el fin de
delimitar cual sería la frecuencia, o duración mínima, de la práctica de meditación
mindfulness eficaz en el tratamiento del dolor crónico.
Palabras claves: dolor crónico, mindfulness, atención plena, dolor, meditación.

782
 Abstract

People with chronic pain often experience negative thoughts about their bodily
sensations, developing states of anxiety and depression. Due to the complex nature of this
pathology, the development of alternative therapies such as mindfulness is currently being
pursued. Mindfulness is conceptualized as the ability to intentionally focus attention on
the present moment, without any kind of judgement. It is not directly focused on
minimizing pain, but rather on changing the person's relationship with pain, involving
multiple brain mechanisms that attenuate the subjective experience of pain. The main
objective of this literature review was to examine the efficacy of mindfulness-based
interventions in reducing the level of chronic pain. After analyzing several studies, there
is evidence of moderate efficacy of mindfulness in reducing pain, both in terms of pain
intensity and number of pain points, benefits in psychological well-being, depressive
symptoms and physical functioning. However, these benefits tend to fade over time if
continuous practice is not maintained. For these reasons, although mindfulness-based
interventions are positioning themselves as effective new techniques in the treatment of
chronic pain, it is essential to continue to conduct studies that include significant samples
and carry out long-term follow-up of participants in order to determine the frequency, or
minimum duration, of effective mindfulness meditation practice in the treatment of
chronic pain.
Keywords: chronic pain, mindfulness, mindfulness, pain, meditation.

Introducción

El término dolor crónico está reservado para aquellas dolencias que perduran al
menos tres meses, o que subsisten una vez resuelta la enfermedad subyacente. Las
personas con esta patología experimentan pensamientos negativos sobre sus sensaciones
corporales, desarrollando estados de ansiedad y depresión (Hilton et al., 2017; Majeed
et al., 2018)
Ningún tratamiento farmacológico, médico o quirúrgico utilizado en la actualidad
es, por sí mismo, suficientemente capaz de eliminar el dolor o de mejorar el
funcionamiento físico y emocional de las personas que lo padecen. Esto ha requerido la

783
inclusión de factores psicosociales en el abordaje del dolor crónico y las discapacidades
relacionadas con el mismo (Veehof et al., 2016).
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han
recomendado desarrollar métodos no farmacológicos para tratar el dolor crónico. Algunos
de ellos, como los basados en la atención plena, la terapia cognitivo-conductual, la terapia
de aceptación y compromiso y, la hipnosis han demostrado ser eficaces en la reducción
de la percepción del dolor (Majeed et al., 2018; Zeidan y Vago, 2016).
Sin embargo, los efectos de los tratamientos psicológicos como la terapia
cognitivo-conductual en la eliminación y el control del dolor son modestos, debido
principalmente a la compleja naturaleza del dolor crónico. De manera global, estas
intervenciones persiguen un alivio total del dolor, siendo esto un objetivo escasamente
realista. Por este motivo, los tratamientos deberían centrarse en mejorar el
funcionamiento de la persona, sin buscar la eliminación completa del dolor (Veehof et al.,
2016).
En este contexto, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) enfatiza en la
necesidad de aceptar el dolor para mejorar el funcionamiento. La ACT se centra en la
flexibilidad psicológica, y pretende lograr que las personas acepten las sensaciones,
sentimientos y pensamientos dolorosos, centrándose en las oportunidades que ofrece el
momento actual, sin rumiar sobre el pasado o el futuro. En la Terapia de Aceptación y
Compromiso se suelen realizar ejercicios de atención plena o mindfulness,
conceptualizado cómo la capacidad de centrar intencionalmente la atención en el
momento presente, sin emitir ninguna clase de juicio (Kabat-Zinn, 1990; Veehof et al.,
2016).
De este modo, la atención plena busca que la persona reconozca el dolor y se
relacione con él de una manera diferente, obteniendo así una mayor conciencia de la
intensidad real del dolor. Por ello, el principal objetivo del mindfulness o atención plena
no está dirigido a minimizar el dolor, sino a cambiar la relación con él (La Cour y
Petersen, 2015).
El mindfulness aporta beneficios para la salud al asociarse con los mecanismos
que subyacen al control cognitivo, a la regulación emocional, a la aceptación y al estado
de ánimo positivo. Además, involucra múltiples mecanismos cerebrales que atenúan la
experiencia subjetiva del dolor, sin embargo, estos mecanismos analgésicos cambian en
función del entrenamiento. De esta forma, en las personas que realizan una práctica

784
continuada se ha observado un desacoplamiento entre las regiones cerebrales sensoriales
y las relacionadas con la valoración o juicio (Soria Cubero, 2018; Zeidan y Vago, 2016).
Durante miles de años, los monjes budistas han postulado que la práctica de la
atención plena puede alterar significativamente la experiencia subjetiva del dolor. Sin
embargo, ha sido recientemente cuándo los científicos han comenzado a examinar los
mecanismos subyacentes al alivio del dolor inducido por el mindfulness (Zeidan y Vago,
2016).
Actualmente se están realizando numerosos estudios con resultados prometedores
dónde analizan los efectos de la atención plena en el tratamiento de patologías que cursan
con dolor crónico, como por ejemplo la lumbalgia, la fibromialgia o los trastornos de
somatización. Gracias a ellos, las intervenciones basadas en el mindfulness se están
posicionando como nuevas técnicas efectivas en el tratamiento de patologías crónicas
(Hilton et al., 2017; Quintana y Rincón-Fernández, 2011).
Considerando lo anteriormente expuesto, se estimó oportuno examinar la eficacia
actual de las intervenciones basadas en mindfulness en la reducción del nivel de dolor
crónico.

Método

Revisión bibliográfica realizada a través de la consulta de bases de datos como

PubMed, Bases de datos Bibliográficas del CSIC (ISOC) y SciELO, empleando para ello
los siguientes descriptores: mindfulness, pain, meditation, chronic pain, pain
management.

Resultados

En la última década, numerosos autores están realizando estudios y revisiones

sistemáticas donde analizan qué beneficios aportan las intervenciones basadas en el
mindfulness para el tratamiento del dolor crónico. Cada vez son más las investigaciones
que tratan de vislumbrar qué terapias alternativas funcionan realmente en el abordaje del
dolor crónico, por ello, en el presente estudio se incluyen aquellas que han sido
considerada más relevantes (ver Tabla 1).

785
 En el 2011, Quintana y Rincón-Fernández llevaron a cabo un estudio con catorce
mujeres con diagnóstico de fibromialgia, a quienes administraron durante ocho semanas
un programa de entrenamiento en reducción de estrés (MBSR), realizando un seguimiento
un mes después del fin de la intervención. Analizando sus resultados, observaron una
mejoría significativa en algunas dimensiones de la calidad de vida, manifestada por un
incremento en la función social, la salud mental y la vitalidad; una reducción de los
números de puntos de dolor localizados y su intensidad, y una disminución de la
sintomatología depresiva. Gran parte de estos beneficios psicológicos obtenidos gracias
al mindfulness fueron perdiéndose con el trascurso del tiempo.
Asimismo, observaron que una mayor regularidad en la práctica diaria de
mindfulness resultó ser una condición imprescindible para obtener un mayor beneficio,
ya que las pacientes que no realizaron una práctica diaria presentaron una mayor recaída
en la función social, vitalidad y sintomatología depresiva.
La Cour y Petersen, realizaron en 2015 un estudio aleatorizado con grupo
control (lista de espera) en el que analizaron los efectos de un programa de meditación de
atención plena para pacientes con diagnóstico de dolor crónico, cuyas patologías estaban
clasificadas como graves y de larga duración. Este programa fue administrado en el
contexto hospitalario durante ocho semanas, recomendando a los pacientes realizar una
práctica diaria de meditación en casa durante 45 minutos.
En su estudio observaron un efecto significativo del entrenamiento en atención
plena en diversas áreas como por ejemplo en la dimensión de vitalidad, evaluada a través
del Cuestionario SF-36, en el área denominada cómo “aceptación”, referida a continuar
participando en actividades de la vida diaria a pesar del dolor, y en el área de la ansiedad.
El efecto beneficioso de estas últimas dimensiones fue significativamente más alto que
en la dimensión de vitalidad. También se evidenciaron efectos, aunque de menor tamaño,
en la calidad de la salud mental, bienestar psicológico y síntomas depresivos.
Un año más tarde, Veehof et al., efectuaron un metaanálisis con el objetivo de
evaluar la eficacia de los tratamientos basados en la aceptación y atención plena para
pacientes con dolor crónico. En su metaanálisis incluyeron 25 estudios dónde se
evaluaron a 1285 participantes, con una edad media entre 35 y 60 años, que presentaban
diversas patologías (dolor crónico, dolor musculoesquelético, fibromialgia, dolor lumbar
crónico, dolor de cabeza crónico, o artritis reumatoide). En la mayoría de estudios se

786
aplicó un programa basado en ejercicios de mindfulness durante ocho sesiones semanales
con una duración estimada de hora y media - dos horas y media.
Globalmente, después del tratamiento se encontraron pequeños efectos en la
intensidad del dolor, depresión y calidad de vida; y, efectos moderados en la ansiedad e
interferencia del dolor. El tamaño de efecto más significativo fue el de interferencia del
dolor, congruente con los objetivos planteados por los modelos de tratamiento basados en
la aceptación y atención plena. De este aspecto, los autores dedujeron que una mayor
aceptación de las sensaciones dolor, en lugar de una actitud combatiente, estaba
relacionada con una mayor disminución de la interferencia del dolor.
En el seguimiento realizado de dos a seis meses después del tratamiento se
observó que los tamaños de efecto aumentaron en todas las áreas, pasando a un efecto
moderado en depresión, ansiedad y calidad de vida, y a un efecto considerablemente
significativo en interferencia del dolor. Este aumento indica que a pesar de que el dolor
persiste a largo plazo, los efectos de la intervención perduran y los pacientes logran
aplicar los principios de aceptación y atención plena en su vida diaria.
Veehof et al. concluyeron que, en conjunto, las intervenciones basadas en
aceptación y atención plena para el dolor crónico son moderadamente eficaces y perduran
a largo plazo. Las personas con dolor responden bastante bien a este tipo de
intervenciones, sin embargo, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) parece más
eficaz para el tratamiento de la ansiedad y la depresión que las intervenciones basadas
únicamente en atención plena.
En otra revisión sistemática realizada esta vez por Hilton et al., en 2017, se
analizaron los efectos de la atención plena en el tratamiento de personas con dolor crónico
debido a migraña, dolor de espalda, osteoartritis o dolor neurálgico. Estos autores
revisaron un total de 38 estudios dónde participaron 3.536 personas, evidenciando una
mejoría de los síntomas del dolor tras el tratamiento, sin diferencias entre las diversas
afecciones médicas, tipo de intervención, duración o frecuencia de la misma. La atención
plena se asoció con una mejora significativa de la depresión y calidad de vida, tanto física
como mental.
Majeed et al., también realizaron en 2018 una revisión sistemática sobre la
eficacia de este tipo de intervenciones en dolor lumbar crónico, migraña, y dolor
musculoesquelético. En la mayoría de estas patologías se evidenció una mejora
significativa de los síntomas, y los beneficios fueron similares a los obtenidos mediante

787
otros tratamientos estándar como la terapia cognitivo-conductual. Las intervenciones
basadas en mindfulness lograron aliviar el dolor, mejorar el funcionamiento, y disminuir
la interrupción en las actividades de la vida diaria. También ayudaron en la depresión y
ansiedad.

Tabla 1.
Estudios incluidos en la revisión bibliográfica
Autores Año Participantes Resultados
Quintana y 2011 14 mujeres con Reducción significativa del dolor y la
Rincón- diagnóstico de sintomatología depresiva. Pérdida de
Fernández fibromialgia beneficios a largo plazo.
La Cour y 2015 99 (55 de ellos en el Efectos significativos en diversas
Petersen grupo control de áreas (vitalidad, control del dolor,
Lista de Espera) con aceptación, ansiedad, salud mental,
diagnóstico de dolor bienestar psicológico y depresión) del
crónico grupo de tratamiento en comparación
con el grupo de lista de espera
Veehof et al. 2016 1285 con diversas Mejora significativa de los síntomas
patologías de dolor de ansiedad e interferencia del dolor
crónico
Hilton et al. 2017 3536 con dolor Mejoría significativa de los síntomas
crónico debido a depresivos y de la calidad de vida,
migraña, dolor de principalmente en relación a la salud
espalda, osteoartritis mental.
o dolor neurálgico.
Majeed et al. 2018 Dolor lumbar Alivió del dolor, mejora del
musculoesquelético funcionamiento, disminución de la
y migraña crónicos interrupción en las actividades de la
vida diaria. Mejora de la depresión y
ansiedad.

788
 Conclusiones

En los estudios revisados se ha evidenciado una eficacia moderada de las

intervenciones basadas en el mindfulness en la reducción del dolor, tanto en su intensidad
como en el número de puntos de dolor. Además, se han demostrado beneficios en el
bienestar psicológico, los síntomas depresivos y el funcionamiento físico. Sin embargo,
algunas de las limitaciones de este tipio de tratamientos es que estos beneficios suelen
diluirse con el transcurso del tiempo sino se mantiene una práctica continua, y que pueden
causar un aumento temporal del dolor como consecuencia de una mayor atención hacia
las sensaciones corporales.
Por ello, resulta esencial continuar realizando estudios que incluyan muestras
significativas, y realicen un seguimiento a largo plazo de los participantes, con el fin de
delimitar cual sería la frecuencia, o duración mínima, de la práctica de meditación
mindfulness eficaz en el tratamiento del dolor crónico.

Referencias

Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B. A., Apaydin, E., Xenakis, L., Newberry, S., Colaiaco,
B., Maher, A. R., Shanman, R. M., Sorbero, M. E. y Maglione, M. A. (2017).
Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis.
Annals of Behavioral Medicine: A Publication of the Society of Behavioral
Medicine, 51(2), 199-213. doi:10.1007/s12160-016-9844-2
Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and
Mind to Face Stress, Pain, and Illness. Delacorte Press.
La Cour, P. y Petersen, M. (2015). Effects of mindfulness meditation on chronic pain: A
randomized controlled trial. Pain Medicine (Malden, Mass.), 16(4), 641-652.
doi:10.1111/pme.12605
Majeed, M. H., Ali, A. A. y Sudak, D. M. (2018). Mindfulness-based interventions for
chronic pain: Evidence and applications. Asian Journal of Psychiatry, 32, 79-83.
doi:10.1016/j.ajp.2017.11.025
Quintana, M. y Rincón-Fernández, E. (2011). Eficacia del Entrenamiento en Mindfulness
para Pacientes con Fibromialgia. Clínica y Salud, 22(1), 51–67.
doi:10.5093/cl2011v22n1a4

789
Soria Cubero, B. (2018). Evaluación cualitativa de un programa de Relajación,
Meditación y Mindfulness para gestión de la percepción del dolor y del
sufrimiento. Recuperado de http://hdl.handle.net/2445/125943
Veehof, M. M., Trompetter, H. R., Bohlmeijer, E. T. y Schreurs, K. M. G. (2016).
Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic
pain: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 45(1), 5-31.
doi:10.1080/16506073.2015.1098724
Zeidan, F. y Vago, D. R. (2016). Mindfulness meditation-based pain relief: A mechanistic
account. Annals of the New York Academy of Sciences, 1373(1), 114-127.
doi:10.1111/nyas.13153

790
 TIPOLOGÍA CIRCADIANA Y METACOGNICIONES EN UNA POBLACIÓN
DE ADULTOS SANOS
CIRCADIAN TYPOLOGY AND METACOGNITIONS IN A POPULATION OF
HEALTHY ADULTS
Antúnez, Juan Manuel
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de
psicología, Campus de Teatinos s/n, Universidad de Málaga, (España)

Resumen
Antecedentes: la tipología circadiana, que permite clasificar a las personas en tres grupos
(matutina, intermedia y vespertina), se ha visto asociada a diferentes factores de salud
mental. En esta línea, la tipología matutina ha llegado a ser propuesta como un factor
protector mientras que la vespertina se ha propuesto como un factor de riesgo para el
desarrollo y mantenimiento de problemas psicológicos. Las metacogniciones
desadaptativas, por su parte, constituyen un constructo que se ha visto ampliamente
relacionado con multitud de problemas psicológicos. El objetivo del presente estudio
radica en estudiar cómo se relaciona la tipología circadiana con las metacogniciones
desadaptativas en un amplio grupo de adultos españoles sanos. Método: la muestra se
compuso de un total de 2.283 participantes (1450 hombres), de entre 18 y 60 años, que
completaron el Cuestionario reducido de Matutinidad-Vespertinidad y el Cuestionario de
Metacogniciones 30. Resultados: los participantes vespertinos mostraron mayor
tendencia a mostrar metacogniciones desadaptativas que los matutinos, tales como
creencias negativas sobre incontrolabilidad y peligro, confianza cognitiva, y
autoconciencia cognitiva. Conclusiones: este trabajo arroja nueva luz sobre la relación
entre tipología circadiana y factores psicológicos relacionados con la salud mental y con
el bienestar psicológico, donde el jet lag social podría estar ejerciendo un papel clave en
el desarrollo y mantenimiento de las metacogniciones desadaptativas. A pesar de que se
necesitan más estudios, especialmente de corte longitudinal, para analizar en detalle esta
relación, los resultados obtenidos enfatizan la posición de la tipología matutina como
factor de protección frente a los problemas psicológicos y de la vespertina como factor
de vulnerabilidad frente a los mismos. Los resultados de este trabajo deben ser tenidos en
cuenta a la hora de diseñar e implantar programas e intervenciones en personas
vespertinas.

791
Palabras clave: Tipología circadiana, metacogniciones, matutinidad-vespertinidad, jet
lag social, salud mental.

Abstract

Antecedents: Circadian typology, that allows for classifying people along three groups
(morning-, neither-, and evening-type), has been related to multiple mental health factors
to the point that morning-type has been proposed as a protective factor for the
development and maintenance of psychopathology while evening-type has been proposed
as a risk factor for that. Maladaptive metacognitions, on the other hand, represent a
construct that has been widely related with psychological problems. This study aims to
analyze the relationship between circadian typology and maladaptive metacognitions in
a wide sample of healthy Spanish adults. Method: A total amount of 2,283 participants
(1450 men), aged 18-60, completed the reduced Morningness-Eveningness Questionnaire
and the Meta-Cognitions Questionnaire 30. Results: Evening-type participants showed a
higher tendency to sustain maladaptive metacognitions as compared to morning-type.
Concretely, evening-type showed a higher amount of metacognitions related to negative
beliefs about uncertainty and fear, cognitive confidence and cognitive self-consciousness.
Conclusions: This study expands the knowledge about the relationship between circadian
typology and psychological factors related with mental health and well-being. Social jet
lag might be exerting a main role in the development and maintenance of maladaptive
metacognitions. Although further studies, mainly longitudinal, are needed, obtained
results emphasize the role of morning-type as a protective factor for the development and
maintenance of psychological problems as well as the role of evening-type as a risk factor
for the development and maintenance of those. Moreover, this study results should be
considered at the development and implementation of psychological programs and
interventions, specifically, among evening-type users.
Keywords: Circadian typology, morningness-eveningness, social jet lag, mental health.

Introducción

La tipología circadiana es el resultado de clasificar a los individuos a lo largo de

la dimensión matutinidad-vespertinidad, la cual tiende a seguir una distribución normal,

792
en tres tipologías diferentes: matutina, que tienden a acostarse, levantarse y presentar
picos máximos de actividad a horas más tempranas; vespertina, que tiende a acostarse,
levantarse y presentar picos máximos de actividad a horas más tardías; e intermedia, que
se sitúa entre los dos grupos anteriormente mencionados (Adan et al., 2012; Natale y
Cicogna, 2002).
Durante los últimos 30 años se ha observado una constante relación entre tipología
vespertina y problemas psicológicos, llegando a ser sugerida ésta como un factor de riesgo
para el desarrollo de este tipo de problemas, especialmente de corte emocional (Antúnez
et al., 2014; Norbury, 2019). Del mismo modo, se ha constatado una relación positiva
entre fortalezas psicológicas y la tipología matutina lo que, unido a la menor prevalencia
de problemas psicológicos en esta población, ha llevado a diversos investigadores a
sugerir esta tipología como un factor de protección frente a los trastornos mentales y la
sintomatología psicológica (Antúnez et al., 2014; Marques et al., 2019).
Las metacogniciones, que pueden definirse como estructuras psicológicas,
conocimientos, eventos y procesos involucrados en el control, modificación e
interpretación del propio pensamiento (Wells y Cartwright-Hatton, 2004), ejercen un
papel clave en el desarrollo, mantenimiento y remisión de los problemas psicológicos en
general y, especialmente, de los desórdenes emocionales (Dragan, 2015). En esta línea,
el modelo de autorregulación de la función ejecutiva propone que, en los problemas
psicológicos, las creencias son el resultado de un componente metacognitivo que guía el
pensamiento y las conductas de afrontamiento (Wells y Matthews, 1996). De este modo,
las metacogniciones propician que las personas con problemas psicológicos focalicen la
atención en aquella información congruente con dichos problemas, lo que deriva en
estrategias de afrontamiento desadaptativas (Wells y Cartwright-Hatton, 2004).
El objetivo de este trabajo radica en conocer cómo se relacionan las diferentes
metacogniciones evaluadas mediante el cuestionario de metacogniciones con la tipología
circadiana, tomando en consideración la potencial influencia del sexo, en una población
de adultos españoles sanos, sin problemas físicos ni psicológicos. En esta línea, se
hipotetiza que las personas vespertinas mostraran mayores puntuaciones que las
matutinas en todos los tipos de metacogniciones, mientras que los intermedios se espera
que se ubiquen a medio camino entre los grupos extremos.

793
 Método
Participantes
En este estudio ha participado una muestra inicial de 3016 participantes, de los
cuales 733 fueron excluidos del estudio al no cumplir con todos los criterios de inclusión
estipulados (tener entre 18 y 60 años, ser residente de España, no realizar trabajo por
turnos nocturnos y no presentar ningún problema psicológico ni físico). Finalmente, el
estudio contó con un total de 2,283 participantes con una media de edad de 30,37 años y
una desviación típica de 9,26 años, de los cuales 833 eran mujeres (media de edad de
31,93 ± 10,34 años y 1450 eran hombres (media de edad de 29,44 ± 8,39 años).
Materiales
Para evaluar la tipología circadiana de los participantes se empleó el Cuestionario
reducido de Matutinidad-Vespertinidad (rMEQ), en su versión adaptada para población
española (Adan y Almirall, 1991). Este cuestionario permite asignar a los participantes
en alguna de las tres tipologías circadianas existentes: vespertina (puntuaciones que van
desde 4 hasta 11), intermedia (puntuaciones que oscilan desde 12 hasta 17) y matutina
(puntuaciones desde 18 hasta 25). Además de la fiabilidad ya existente en la versión
española del rMEQ (Adan y Almirall, 1991), la consistencia interna para la presente
prueba muestra fue adecuada, con un alfa de Chronbach de 0,78.
La metacogniciones fueron evaluadas mediante la versión española del
Cuestionario de Metacogniciones 30 (MCQ-30) (Ramos-Cejudo et al., 2013; Wells y
Cartwright-Hatton, 2004), el cual se compone de cinco escalas: creencias positivas sobre
las preocupaciones (“preocuparme me ayuda a prevenir problemas”), creencias negativas
sobre incontrolabilidad y peligro (“estas preocupaciones podrían ser negativas para mi
persona”), confianza cognitiva (“no confío en mi memoria”), necesidad de controlar los
pensamientos (“debería controlar mis pensamientos todo el rato”) y autoconciencia
cognitiva (“estoy constantemente atento a mis pensamientos”). Además de la alta
fiabilidad de la versión española (Ramos-cejudo, 2014), la consistencia interna para la
presente muestra fue adecuada con alfas de Cronbach que rondaban desde 0,73 hasta 0,90
para las diferentes escalas.
Procedimiento
Los participantes del estudio, que proporcionaron su consentimiento informado
antes de tener la oportunidad de participar en el estudio, no recibieron ningún tipo de
compensación económica a cambio de su participación en el estudio. El procedimiento

794
para la recogida de información se realizó mediante medios telemáticos donde los
participantes respondieron a los cuestionarios de datos sociodemográficos, tipología
circadiana y metacogniciones. Este protocolo de investigación ha sido aprobado por el
comité ético de la Universidad de Málaga y cumple con todos los principios de la
Declaración de Helsinki y de los estándares éticos internacionales para la investigación
en cronobiología (Portaluppi et al., 2010).
Diseño
El presente estudio sigue un diseño ex post facto prospectivo transversal de grupo
único (Montero y León, 2002). Para analizar los datos se realizó un análisis múltiple de
covarianza (ANCOVA), donde la tipología circadiana y el sexo fueron incluidos como
variables independientes, la edad como covariable y los resultados del MCQ-30 y sus
subescalas como variables dependientes. Las comparaciones post-hoc entre grupos se
realizaron mediante la prueba de Bonferroni.

Resultados

La Tabla 1 muestra los resultados del ANCOVA realizado, el cual mostró efectos
principales significativos para la tipología circadiana tanto en la puntuación total del
MCQ-30 como en las dimensiones creencias negativas sobre incontrolabilidad y peligro,
confianza cognitiva, y autoconciencia cognitiva. Las comparaciones post-hoc realizadas
mostraron mayores puntuaciones en confianza cognitiva en los intermedios respecto a los
matutinos (p = 0,012), así como una menor puntuación en el MCQ-30 (p = 0,032) y en
autoconciencia cognitiva (p = 0,016) en los intermedios respecto a los vespertinos. Del
mismo modo, los vespertinos mostraron mayores puntuaciones en el MCQ-30 (p =
0,002), creencias negativas sobre incontrolabilidad y peligro (p = 0,002), confianza
cognitiva (p = 0,002) y autoconciencia cognitiva (p = 0,02).

795
Tabla 1. Estadísticos descriptivos (edad ± error típico de la media), pruebas F y potencia observada derivados del ANCOVA realizado con la
tipología circadiana y el sexo como variables independientes, la edad como covariable y las metacogniciones como variable dependiente.
Género Tipología circadiana
Muestra Potencia Potencia
Hombres Mujeres F Matutinos Intermedios Vespertinos F
total observada observada
MCQ- 62,75 ± 64,07 ± 60,44 ± 60,08 ± 62,52 ± 65,38 ±
22,16** 1 6,27* 0,9
30 0,30 0,37 1,49 0,60 0,42 0,58
11,27 ± 11,79 ± 10,37 ± 10,98 ± 11,19 ± 11,66 ±
CP 45,42** 1 1,19 0,26
0,09 0,11 0,13 0,18 0,12 0,17
12,64 ± 12,61 ± 12,68 ± 12,14 ± 12,58 ± 13,14 ±
CN 0,34 0,1 5,65* 0,86
0,09 0,11 0,15 0,18 0,13 0,18
11,16 ± 11,21 ± 11,35 10,81 ± 11,31 ± 11,56 ±
CC 0,31 0,09 6,38* 0,9
0,09 0,12 ±0,16 0,17 0,13 0,19
11,49± 12,00 ± 10,6 ± 10,85 ± 11,47 ± 12,05 ±
NC 57,38** 1 2,45 0,5
0,08 0,10 0,12 0,16 0,11 0,15
16,09 ± 16,46 ± 15,45 ± 15,29 ± 15,97 ± 16,97 ±
AC 13,89** 0,96 4,79* 0,8
0,09 0,12 0,15 0,19 0,13 0,17
Nota. MCQ-30 = Cuestionario de Metacogniciones 30; CP = Creencias positivas sobre las preocupaciones; CN = Creencias negativas sobre
incontrolabilidad y peligro; CC = Confianza cognitiva; NC = Necesidad de controlar los pensamientos; AC = Autoconciencia cognitiva. *p = 0,05;
**p = 0,01; ***p < 0,001.

796
 Discusión

Los resultados apoyan la hipótesis de que las personas matutinas tienen menor
tendencia a presentar metacogniciones desadaptativas que las verpertinas, mientras que las
intermedias se sitúan a medio camino entre los grupos extremos. Concretamente, han sido
los participantes vespertinos quienes mayor tendencia han mostrado a presentar creencias
negativas acerca de incontrolabilidad y peligro (“preocuparme es incontrolable o peligroso”),
a desconfiar de su memoria (“no confío en mi memoria”), así como a monitorizar y chequear
los pensamientos (“Pienso mucho sobre mis pensamientos” o “estoy constantemente atento
a lo que pienso”). Dicha tendencia es congruente con la asunción de la tipología vespertina
como factor de riesgo para el desarrollo y mantenimiento de multitud de problemas
psicológicos (Antúnez et al., 2014), pues todas estas creencias metacognitivas están
ampliamente relacionadas con psicopatologías tales como el uso de sustancias y otras
adicciones (Gierski et al., 2015; Lindberg et al., 2011), depresión (Faissner et al., 2018) y
ansiedad (Marković et al., 2019), entre otras.
Los resultados obtenidos pueden verse explicados mediante la teoría del jet lag social
(Wittmann et al., 2006), fenómeno que se define como la desincronización entre el reloj
biológico y el reloj social y que resulta especialmente prevalente entre la población
vespertina, puesto que los horarios sociales (oficinas, colegios, reuniones, trámites
administrativos), tienden a ser matutinos, principalmente en las sociedades occidentales. De
este modo, las personas vespertinas partirían en desventaja en comparación a las otras
tipologías, en tanto que este jet lag social podría verse como una forma de remar a
contracorriente, lo que podría derivar en mayor tendencia a mostrarse fatigadas, tal y como
se ha visto en trabajos previos (Fárková et al., 2019; Jeon et al., 2017).
Este trabajo, cuya principal limitación ha sido la falta de control de la evaluación al realizarse
de manera on-line, a lo que cabría sumar a la mayor proporción de participantes varones que
de mujeres, es el primero en analizar la relación entre la tipología circadiana y las creencias
metacognitivas. Los resultados han sido congruentes con las hipótesis planteadas y con la
tesis de que la tipología matutina es un factor de protección para los problemas psicológicos
mientras que la tipología vespertina puede considerarse un factor de vulnerabilidad.
Asimismo, estos resultados, que amplían el campo de conocimiento sobre tipología
circadiana y factores psicológicos relacionados con la salud mental y el bienestar, deben ser
tenidos en cuenta a fin de abordar problemáticas como el jet lag social en personas
vespertinas adscritas a programas de intervención individual y grupal para el tratamiento de
problemas psicológicos. La investigación venidera deberá realizar más estudios,
especialmente de corte longitudinal, a fin de alcanzar una mejor comprensión de la relación
entre tipología circadiana y metacogniciones desadaptativas.

Referencias

Adan, A. y Almirall, H. (1991). Horne & Östberg Morningness-Eveningness Questionnaire:

a reduced scale. Personality and Individual Differences, 12(3), 241-253.
https://doi.org/10.1016/0191-8869(91)90110-W
Adan, A., Archer, S. N., Hidalgo, M. P. L., Di Milia, L., Natale, V. y Randler, C. (2012).
Circadian typology: a comprehensive review. Chronobiology International, 29(9),
1153-1175. https://doi.org/10.3109/07420528.2012.719971
Antúnez, J. M., Navarro, J. F. y Adan, A. (2014). Circadian typology and problems in mental
health. Anales de Psicologia, 30(3), 971-984.
https://doi.org/10.6018/analesps.30.3.168901
Dragan, M. (2015). Difficulties in emotion regulation and problem drinking in young
women: the mediating effect of metacognitions about alcohol use. Addictive Behaviors,
48, 30-35. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2015.04.008
Faissner, M., Kriston, L., Moritz, S. y Jelinek, L. (2018). Course and stability of cognitive
and metacognitive beliefs in depression. Depression and Anxiety, 35(12), 1239-1246.
https://doi.org/10.1002/da.22834
Fárková, E., Šmotek, M., Bendová, Z., Manková, D. y Kopřivová, J. (2019). Chronotype and
social jet-lag in relation to body weight, apetite, sleep quality and fatigue. Biological
Rhythm Research. https://doi.org/10.1080/09291016.2019.1630096
Gierski, F., Spada, M. M., Fois, E., Picard, A., Naassila, M. y Van der Linden, M. (2015).
Positive and negative metacognitions about alcohol use among university students:
psychometric properties of the PAMS and NAMS French versions. Drug and Alcohol
-798-
 Dependence, 153, 78-85. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.06.003
Jeon, H. J., Bang, Y. R., Park, H. Y., Kim, S. A. y Yoon, I. Y. (2017). Differential effects of
circadian typology on sleep-related symptoms, physical fatigue and psychological well-
being in relation to resilience. Chronobiology International, 34(6), 677-686.
https://doi.org/10.1080/07420528.2017.1309425
Lindberg, A., Fernie, B. A., y Spada, M. M. (2011). Metacognitions in problem gambling.
Journal of Gambling Studies, 27(1), 73-81. https://doi.org/10.1007/s10899-010-9193-1
Marković, V., Purić, D., Vukosavljević-Gvozden, T. y Begović, A. (2019). Validation of the
Serbian version of the Metacognitions Questionnaire-30 in nonclinical and clinical
samples. Clinical Psychology and Psychotherapy, 26, 458-470.
https://doi.org/10.1002/cpp.2366
Marques, D. R., Castilho, P., Allen Gomes, A. y Pereira, A. (2019). Mindfulness and self-
compassion along the chronotype: a cross-sectional study. Chronobiology
International, 36(4), 541-547. https://doi.org/10.1080/07420528.2018.1564323
Montero, I. y León, O. G. (2002). Clasificación y descripción de las metodologías de
investigación en Psicología. No 3 International Journal of Clinical and Health
Psychology, 2, 503-508.
Natale, V. y Cicogna, P. (2002). Morningness-eveningness dimension: is it really a
continuum? Personality and Individual Differences, 32(5), 809-816.
https://doi.org/10.1016/S0191-8869(01)00085-X
Norbury, R. (2019). Chronotype, depression and hippocampal volume: cross-sectional
associations from the UK Biobank. Chronobiology International, 36(5), 709-716.
https://doi.org/10.1080/07420528.2019.1578229
Portaluppi, F., Smolensky, M. H. y Touitou, Y. (2010). Ethics and methods for biological
rhythm research on animals and human beings. Chronobiology international, 27(9-10),
1911-1929. https://doi.org/10.3109/07420528.2010.516381
Ramos-Cejudo, J. (2014). Cuestionario de Meta-Cogniciones - 30 ( Meta-Cognitions
Questionnaire-30 ). 30(January 2013). Recuperado de
https://doi.org/10.13140/2.1.3412.6407
Ramos-Cejudo, J., Salguero, J. M. y Cano-Vindel, A. (2013). Spanish version of the Meta-
-799-
 Cognitions Questionnaire 30 (MCQ-30). Spanish Journal of Psychology, 16, E95.
https://doi.org/10.1017/sjp.2013.95
Wells, A. y Cartwright-Hatton, S. (2004). A short form of the metacognitions questionnaire:
properties of the MCQ-30. Behaviour Research and Therapy, 42(4), 385-396.
https://doi.org/10.1016/S0005-7967(03)00147-5
Wells, A. y Matthews, G. (1996). Modelling cognition in emotional disorder: the S-REF
model. Behaviour Research and Therapy, 34, 881-888.
Wittmann, M., Dinich, J., Merrow, M. y Roenneberg, T. (2006). Social jetlag: misalignment
of biological and social time. Chronobiology international, 23(1-2), 497-509.
https://doi.org/10.1080/07420520500545979

-800-
 ESTADO ACTUAL DEL MODELO COGNITIVO POSRACIONALISTA,
ACTUALIZACIÓN Y DIVERGENCIAS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
CURRENT STATE OF THE POSRATIONALIST COGNITIVE MODEL,
UPDATING AND DIVERGENCIES. A SYSTEMATIC REVIEW
Carlos Castillo-Corral y Jorge Barahona
Center for Posrationalist Studies

Resumen

El modelo cognitivo posracionalista nace con el neuro psiquiatra italiano Vittorio Guidano,
hace ya varias décadas pudiendo rastrear sus inicios a mediados de la década del 70, sin
embargo, ya en el 2019 se hace evidente que la investigación actual se distancia en cierta
medida de los planteamientos originales. Objetivo: Describir, categorizar y analizar artículos
científicos, publicaciones asociados al modelo cognitivo posracionalista. Método: A través
de una revisión de la literatura científica publicada entre los años 1979 y 2019, en diversas
bases de datos y revistas indexadas, para un posterior análisis temático. Resultados: se basa
en los años de publicación, revistas, principales autores, país de origen del estudio,
conceptualizaciones principales, diseño del estudio, principales resultados, conclusiones,
limitaciones de los artículos analizados. Discusión: Se analizan las diferentes publicaciones
y sus implicancias para el desarrollo actual y futuro del modelo posracianalista, desarrollo y
evolución histórica y conceptual del modelo y actuales divergencias en el mismo.
Palabras clave: Posracionalismo; Estado del Arte; Revisión Sistemática; Revisión Histórica.

Abstract

The post-rationalist cognitive model was born with the Italian neuropsychiatrist Vittorio
Guidano, several decades ago and its beginnings can be traced back to the mid-1970s,
however, already in 2019 it is evident that current research is distancing itself to some extent
from the original approaches. Objective: To describe, categorise and analyse scientific
articles and publications associated with the post-rationalist cognitive model. Method:
-801-
Through a review of the scientific literature published between 1979 and 2019, in various
databases and indexed journals, for a subsequent thematic analysis. Results: based on the
years of publication, journals, main authors, country of origin of the study, main
conceptualisations, study design, main results, conclusions, limitations of the articles
analysed. Discussion: The different publications and their implications for the current and
future development of the post-rationalist model, historical and conceptual development and
evolution of the model and current divergences in the model are analysed.
Keywords: Postrationalism; State of the Art; Systematic Review; Historical Review.

Historia, Construcción y Desarrollo del Modelo Posracionalista

El modelo cognitivo procesal sistémico, más conocido como el modelo cognitivo

posracionalista desarrollado por el neuro-psiquiatra y psicoterapeuta italiano Vittorio
Guidano (1944-1999), considerado uno de los fundadores del cognositivismo italiano, a
finales de la década de los 70 junto a Giovanni Liotti (1945-2018). Desarrollan los primeros
planteamientos del modelo posracionalistas, (Guidano y Liotti, 1983). En el ya podemos ver
la relación que le confiere al apego a la construcción de la identidad personal y la forma que
tiene para organizar el conocimiento de forma activa (Leon y Tamayo, 2011) pese a que
podemos encontrar indicios anteriores respecto a la construcción de “organizaciones
cognitivas” y como se desarrollan (Guidano y Reda, 1981; Leon y Tamayo, 2011; Moltedo,
2008). Guidano, aborda la construcción de la identidad y la organización del conocimiento a
través de la teoría del apego (Bowlby, 1969; 1973;1980; 1988), y como transforma este
dispositivo de apego en un sistema de orden ontológico (Guidano, 1979; 1987; 1991). En
esta forma podemos ver que en “Elementi di Psicoterpia Comportamentale” Guidano y Liotti
(1979) acercan el apego a una epistemología que se aleja de lo que es meramente
comportamental haciéndola compatible tanto con la teoría de sistemas, la cibernética, como
con la teoría de la información (Moltedo, 2008).
La evolución del pensamiento de Vittorio Guidano surge de la crisis epistemológica
en la psicología conductista y el marcado asociacionismo y reduccionismo del cognitivismo
(Jaramillo y Lopez, 2017). Se tiene que destacar que Guidano se desarrolla primeramente
-802-
como terapeuta conductista y posteriormente como terapeuta cognitivo-conductual
(INTECO, 1999).
Guidano incorpora varias tradiciones y especialidades (Piaget) 1970, y apego de
Bolwby (1969; 1973; 1980). En esta fase del modelo posracionalista se la define por Moltedo
como la etapa del “Guidano estructuralista”, en la cual la psicopatología se reducía a una
patología del apego y la forma que influye a si mismo (Moltedo, 2008), sin embargo, no estoy
de acuerdo con esta afirmación, dado que si bien en el texto de 1983 se observa la fuerte
relación del apego en la construcción de las “organizaciones cognitivas” y la forma en que
influye en el sí mismo, tomando el concepto desarrollado por Levanthal “emotional
schemata” (Guidano, 1987). Se observa entonces no solo el predominio que se le confiere a
los vínculos, sino también al predominio emocional el cual es base para el orden de la
construcción de la identidad personal y permitiendo un orden en la experiencia que entrega
una coherencia sistémica.
En lo que según Moltedo (2008) se define como “Guidano posracionalista” ocurre
tras la separación con Liotti. Guidano continua más ligado al paradigma de la Complejidad,
la cibernética, la noción de auto-poiesis (Maturana y Varela, 1972; 1980; 1984). “Tomando
la biología del conocimiento como aspecto central en la concepción epistemológica del ser
humano” (Inostroza, 2012, p.3). De los procesos irreversibles y orden a través de
fluctuaciones (Prigogine, 1980; Prigogine y Stengers, 1984). Además de utilizar a Mead y a
James para explicar “la tensión intrínseca de la dinámica de la mismidad, es decir, un “Yo”
que experimenta y un “Mí” que continuamente reordena y explica a posteriori” (Oneto y
Moletedo, 2002, p.88). Sin embargo, la teoría del apego seguirá siendo un marco integrador
del desarrollo individual y de la organización de la identidad en su modelo.
Se observa cómo Vittorio Guidano a través del tiempo cambia su foco de atención
respecto a su objeto de estudio pudiendo incorporar diferentes teorías (Mahoney, 1999;
Granvold, 2000; Moltedo, 2008; Inostrosa, 2012; Zagmutt, 2006; 2009). Lo cual se observa
en el desarrollo del modelo posracionalista, en lo que podemos ver que Guidano en los
últimos años de su vida incorpora aspectos narrativos a su modelo (Zagmutt, 2006; Moltedo,
2008). Por influencia por su discípulo Giampiero Arciero, continuando este mismo

-803-
posteriormente esta línea de pensamiento y dándole cada vez más relevancia a los aspectos
narrativos e históricos.
Dice Moltedo (2008) respecto de Guidano:
Paulatinamente se empezó a alejar de la noción de los procesos del self centrados en
dicha circularidad al introducir la noción de “comprensión”, entendida como un
proceso interpretativo del vivir. A partir de lo cual, se empezó a apreciar un claro
interés narrativo y hermenéutico de Ricoeur (p.78).
Se puede ver un distanciamiento con los planteamientos de Maturana y Varela,
respecto de los sistemas cerrados, en el 95, Maturana refiere que la experiencia subjetiva no
puede acontecer en los sistemas cerrados, dado que son cerrados a la información, esto
significaría que la única manera de comprender al otro seria teórica lo cual generó en Guidano
una búsqueda de nuevos referentes, por lo que cambia su aproximación para entregar mayor
coherencia a su modelo y decide utilizar los planteamientos de Ricoeur donde plantea una
forma diferente de cómo se genera la permanencia del Sí mismo (Adasme, 2018; Zagmutt,
Ferrer, & Barahona, 2019), lo cual Guidano plantea en el congreso de la universidad de siena
en Italia en 1998, en el 1999 toma la noción de Ricoeur la noción de continuidad y
discontinuidad, que para Guidano era en la mismidad, diferente de cómo lo explica Ricoeur,
y aquí es el punto donde se puede separar la visión de Guidano, del desarrollo posterior de
Arciero, en lo que hace es corregir el entendimiento que tiene Vittorio Guidano sobre los
planteamientos de Ricoeur. Sin embargo, debemos entender el contexto y desarrollo teórico
en el que se encontraba inserto Guidano en ese tiempo como refieren Cutolo & Adele (2019).
Esto es especialmente relevante dado que como mencionaba anteriormente Guidano realiza
un giro hacia la narrativa de Ricoeur.
El Inicio de las Divergencias en el Modelo Posracionalista
De esta forma podemos ver como dentro del modelo cognitivo posracionalista de
Guidano desarrolla cambios en sus planteamientos desde sus trabajos con Liotti, hasta un
posracionalismo mucho más enfocado en la identidad narrativa, integrando los
planteamientos de Ricoeur (1990; 1995), y principalmente la influencia de su discípulo
Giampiero Arciero (2006), hasta el momento de su muerte en 1999. Es más, se puede percibir
que aún se encontraba desarrollando el modelo, por lo mismo Guidano en 1991 en su
-804-
humildad titula su último libro escrito en vida “The Self in Process: Toward A Post-
Rationalist Cognitive Therapy”.
Como Moltedo (2008) afirma:
Tras su muerte, se puede apreciar su legado en el desarrollo de diversos modelos que,
basándose en esta inquietud y desarrollo teórico, buscan continuar este proceso sin
fin. Dentro de los distintos núcleos de interés y especificidad bien definidos, se puden
mencionar, entre otros: la depresión, la adolescencia y la filogénesis (Nardi, 2005); el
evolucionismo (Liotti, 1994); el apego y la edad evolutiva (Lambruschi, 2004); la
aplicación en los servicios públicos (Rezzonico y Lambruschi, 1996); el analisis
conversacional (Lenzi y Bercelli, 1999) y el trabajo con dependencias (Panelli, 2003)
(p.81).
A su vez se encuentran otros desarrollos teóricos como lo son el abordaje hacia las
neurociencias y la fenomenología hemeneutica (Arciero y Guidano, 2000); en el cual existe
un cambio respecto al sustento del modelo en base al apego, así como las organizaciones de
significado personal cambian al concepto de estilos de personalidad en el cual como premisa
que no se centra exclusivamente sobre el significado sino también sobre la identidad
(Arciero, 2000; Arciero y Guidano, 2000; Arciero y Bondolfi, 2006; Moltedo, 2008). Es
importante ver que “El paso de las organizaciones de significado personal a los estilos
personales, no se trata solamente de una reelaboracion del concepto, sino que de un cambio
epistemológico al interior del post-racionalismo” (Moltedo, 2008, p.82). Este cambio
desarrollado por Arciero se hace más evidente en un inicio en su libro “tras la huella del si
mismo” en el cual se observa un mayor énfasis en el estudio de imágenes cerebrales y estudio
de la conciencia, la corporalidad, la fenomenología hermenéutica y constitución de la
identidad personal (Arciero, 2003). Posteriormente en “Estudios y diálogos sobre la identidad
personal” se aborda los planteamientos de la identidad personal, los estilos de personalidad,
así como la regulación de la coherencia interna, la dependencia e independencia respecto del
ambiente, la identidad narrativa, regulación emocional mediante el proceso de continuidad y
discontinuidad (Arciero, 2006). En “Selfhood, Identity and Peronality styles” profundiza en
la Ipseidad, identidad personal, “emotioning”, además de agregar un nuevo estilo de
personalidad tendencia a “Hypocondria-Histeria” (Arciero y Bondolfi, 2009). En esta forma
-805-
Arciero considera el cambio de las organizaciones de significado a estilos de personalidad
como algo necesario para enmendar un error básico en el modelo que es comprender la
identidad como apego, refiriendo que la organización es un concepto dentro de la teoría del
apego, pero no es la teoría del apego y se basa en la idea de representación de modelos
internos operantes, que se basan en los patrones de la relación mas no en la identidad personal
(Arciero, 2012).
En esta perspectiva León (2015) aborda un análisis crítico del modelo posracionalista
hermenéutico de Giampiero Arciero:
este modelo propuesto por Arciero no tiene que considerarse necesariamente como
un reemplazo del posracionalismo tal y cómo se hallaba desarrollado por Guidano,
además de que existen aportes desde otros autores posracionalistas que no se hallan
inscritos dentro de una tradición fenomenológica-hermenéutica, y no por ello son
menos viables sus aportes (p.2).
Se muestra un distanciamiento de las bases del posracionalismo “original” hacia una
terapia fenomenológica (Arciero, Bondolfi y Mazzola, 2018). Además, que al auto
proclamarse como la postura oficial del modelo posracionalista argumentando que su modelo
logra resolver los problemas teóricos y epistemológicos del modelo, no considera los cambios
teóricos de otros autores del modelo como los desarrollados por Juan Balbi, los cuales
corresponden a incorporar nuevos desarrollos teóricos posteriores a la muerte de Vittorio
Guidano, entendiéndolo entonces como una actualización del modelo cognitivo
posracionalista, integrando aportes teóricos y desarrollos en la investigación, Manuel Froufe
(1997) con el “Inconsciente Cognitivo”, Stanislav Dehaene (2014) con los estudios
científicos respecto de la consciencia, los planteamientos de Fernando Gonzales Rey (2009;
2011) respecto de la “subjetividad, y su articulación dialéctica entre la vivencia actual y el
mundo psicológico históricamente estructurado del sujeto” en el cual se puede hacer un
renovación del concepto de significado y ampliarlo en una visión desde la subjetividad
transformándolo en producción de sentido subjetivo, Leslie Greenberg (1996) y su estudio
científico de las emociones, la perspectiva del apego de Patricia Critenden (1991), Peter
Fonagy (Bateman y Fonagy, 2014; Fonagy y Target, 1997; Fonagy y Allison, 2015) y la
teoría de la mentalización. Así como desarrollos teóricos de Juan Balbi como el concepto de
-806-
Metarrepresentacion afectiva tacita (2011), cambios en la percepción de la teoría del apego
(Balbi, 2011; 2013; 2015; 2017), el rechazo de la organización de significado personal de los
trastornos alimentarios psicógenos (DAP) como entidad en si misma (Balbi 2014 citado en
Balbi 2015), un cambio en la comprensión de las organizaciones de significado personal a
organizaciones de sentido personal (Balbi, 2013; 2015). A su vez podemos encontrar otros
desarrollos dentro del modelo posracionalista, los cuales serían lo propuesto por Bernado
Nardi respecto de un “adaptive evolutyve post-racionalis (APR)” o posracionalismo
adaptativo evolutivo, esto asociado a las características adaptativas de las organizaciones de
significado personal (Nardi, 2007; Nardi y Bellantuno, 2008; Nardi et al., 2008; Nardi, 2010;
Nardi et al., 2010; Nardi et al., 2012), la cual consta de mayor validación por parte de las
neurociencias con el uso de fMRI, estudios de genética y filogenetica asociados a la
validación de las organizaciones de significado personal (Marini et al., 2017; Nardi, 2008-
2019). Es verdad que existen numerosos autores en el posracionalismo, cada uno con sus
propios intereses teóricos, sin embargo, no todas sus publicaciones se centran en el desarrollo
del modelo posracionalista (Moltedo, 2019) por lo que se hace difícil trazar una lista de todos
los autores que han influido en el modelo por lo que se abordó a los que sus investigaciones
han marcado un cambio en el entendimiento del posracionalismo. Sin embargo, podemos
decir que Vittorio Guidano y el modelo posracionalista ha influido fuertemente en la
psicología, y en la psicoterapia. Especialmente en Italia, en Latinoamérica en países como
Chile, Argentina, Colombia y Brasil (Jaramillo y Lopez, 2017; Kormand, 2011; Ruiz, 1992,
2006; Zagmutt, 2009) y también en EEUU (Álvarez-Posada, 2011).

Método
Identificación de publicaciones
El proceso de búsqueda a través de la literatura se realizó a partir de las siguientes
bases de datos: Pubmed, Psychology and Behavioral Sciences Collection (EBSCOhost), Web
of Science, MEDLINE with Full Text (EBSCOhost), Academic Search Complete
(EBSCOhost), MEDLINE (EBSCOhost), Scielo, ProQuest. Los términos empleados fueron
“POSRACIONALIST” y “MODELO COGNITIVO PROCESAL SISTEMICO” en
diferentes idiomas. Estos fueron utilizados de manera individual o de forma combinada con
-807-
los siguientes términos: “Guidano”, “Arciero”, “Psicoterapia Fenomenologica”, “Identidad
Personal”, “Identidad Narrativa”, “Organización de Significado Personal (OSP)”. El criterio
temporal consistió en que fueran publicados en el periodo desde enero de 1979 hasta enero
de 2019. En la búsqueda preliminar utilizando el término “Posracionalist” en el título se
obtuvieron 20 registros de artículos en diferentes combinaciones de idioma. De los cuales, al
incorporar en los descriptores a nivel de texto, referencias. se obtuvieron 9157 registros de
artículos. Finalmente utilizando todos los términos de forma combinada y en base a los
criterios de inclusión se obtuvieron 773 registros concordantes con las palabras o
combinaciones de palabras descritas anteriormente.
Procedimiento de revisión
Los artículos seleccionados fueron descargados y almacenados de manera digital
(formato PDF). Se construyó una base de datos para el análisis temático de cada uno de los
artículos seleccionados, definiéndose 9 categorías de análisis. Las categorías relativas a las
condiciones de producción de las investigaciones fueron analizadas cuantitativamente,
mientras que aquellas referidas a las bases conceptuales, y los principales resultados y
conclusiones, fueron analizadas cualitativamente.

Resultados
Condiciones de producción de investigaciones
En el periodo de tiempo analizado correspondiente a 1979 a 2019, se observa un
aumento de las publicaciones: agrupándolos por décadas, siendo del 1979-1990, con un 9,9%
de la producción científica, 1991-2000, con 18,9% de la producción científica, 2001-2010,
con 20,7% de la producción científica, del periodo de 2011 a 2019, con 50,4% de la
producción científica. Siendo el 2019 individualmente el que presenta el mayor número de
publicaciones con 15,3% de las publicaciones indexadas. Por su parte, al desagregar por país,
la mayor proporción de las investigaciones revisadas fueron realizadas en Italia con 32,4%,
Chile con 22,5%, Estados Unidos con 15,3%, tanto Argentina y España presentan un 5,4%
de las publicaciones, el resto de las publicaciones se divide en otros países. Al analizar por
idioma se puede observar que el 47,7% de las publicaciones se encuentran en inglés, 32,4%

-808-
se encuentran en español, 14,4% en italiano, 3,6% portugués y solamente un artículo en
francés.
Respecto a las revistas en las que estos estudios fueron publicados, llama la atención
la variedad de las mismas, encontrándose que los 110 artículos analizados se distribuyeron
en un total de 52 revistas. El mayor porcentaje corresponde a la “revista de psicoterapia” con
14,4% (16 artículos), seguida por “Constructivism in Human Sciences” con un 9% (10
artículos) y un 9% del “Journal Cognitive Psychotherapy” (10 artículos), un 8,1% de la
“Revista di Psichiatria” (9 articulos), un 5,4% de la revista “Psicoperspectivas” y un 4,5%
de la revista “Chaos and Complexity Letters” (5 articulos), el resto de las publicaciones se
dividen de forma individual en varias revistas. Si se las analiza desagregándolas por área
disciplinar o temática, los artículos fueron publicados en revistas dedicadas a la psicoterapia,
psicoterapia constructivista o cognitiva. Al ver la producción por autores principal de los
artículos se destacan como los más productivos, Bernardo Nardi; Vittorio Guidano; Alvaro
Quiñones; Juan Balbi; Andres Moltedo; sin embargo, al considerar la participación no solo
como autores principales, sino como co-autores, se mantienen los ya mencionados, y se
agrega el nombre de Giampiero Arciero.
En cuanto al diseño y tipo de investigación, son mayormente cualitativas por sobre
investigaciones cualitativas. Encontrando a su vez diversidad temática en el tipo de
investigaciones, primando artículos teóricos (61 artículos), con variadas temáticas, desde la
evolución histórica del modelo (12 artículos), la comprensión psicopatológica desde la óptica
posracionalista en diversas patologías (16 artículos) los cuales destacan los trastornos
alimentarios, el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno agorafóbico, depresión post-parto
y trastorno límite de la personalidad, 15 artículos de crítica, 10 artículos asociados a la
validación de los constructos del modelo, 3 artículos de validaciones de instrumentos, 15
investigaciones empíricas y 3 estudios de caso, solo 2 artículo en el cual se evalúa eficacia
del modelo, el resto de artículos se desarrollan individualmente en diversas temáticas.
Solo dos artículos declararon abiertamente tener limitaciones en su construcción.

-809-
 Conclusión

Un resumen a modo de conclusión: el modelo posracionalista tiene gran influencia en

Italia, y en varios países de Latinoamérica. El posracionalismo de forma directa e indirecta a
influido fuertemente en la psicología cognitiva y en la constructivista. Pese a la discreta
cantidad de publicaciones en el modelo se observa un desarrollo exponencial en la última
década. Además, que se puede considerar en la actualidad la presencia de cuatro escuelas
principalmente de posracionalismo: Posracionalismo clásico, posracionalismo ampliado,
posracionalismo adaptativo-evolutivo y posracionalismo fenomenológico-hermeneutico.

Referencias

Adasme, D. (2018). Actualización del Posracionalismo. Revista Chilena de

Posracionalismo, posted on April 8, 2018 by revistaposracionalismo_euk72q.
Sociedad de Terapia Cognitiva Posracionalista. Recuperado de
en http://www.revistaposracionalismo.cl/2018/04/08/actualizacion-del-
posracionalismo.
Álvarez, J. (2011). Reflexiones sobre la psicología posracionalista. Revista Pensando
Psicología, 7(13), 139-145.
Arciero, G. y Guidano, V. (2000). experience, explanation and the quest for co-herence. En
R.A. Neimeyer, J.D. Raskin, (Eds.), Constructions of Disorder. American Psychiatric
Association.
Arciero, G. (2000). Las organizaciones de personalidad: El enfoque postracionalista. Revista
de Psicoterapia, 11(41), 93-102.
Arciero, G. (2003). Estudios y diálogos sobre la identidad personal. Madrid: Amorrortu.
Arciero, G. (2006). Tras las huellas de sí mismo. Madrid: Amorrortu.
Arciero, G. (2012). De la organización a los estilos de personalidad [Grabación de audio
digital]. Tenerife: Centro Mencey. Recuperado de http://www.ivoox.com/de-
organizacion-a-estilos-personalidad-audios-mp3_rf_1238931_1.html.

-810-
Arciero, G. y Bondolfi, G. (2009). Selfhood, Identity and Personality Styles. Chichester:
Wiley and Sons
Arciero, G., Bondolfi, G. y Mazzola, V. (2018). The Foundations of Phenomenological
Psychotherapy: Proposes a new method, the formal indication, as a meaningful
phenomenological approach to psychology, psychiatry and psychotherapy. Springer
International Publishing AG, Switzerland..
Arciero, G., Gaetano, P., Maselli, P. y Mazzola, V. (2005). Le organizzazioni di significato
personale. en Bara, b. (ed) Nuovo Manuale di Psicoterapia Co-gnitiva. Volume
Secondo, Clínica. bollati boringhieri. Seconda edizione.
Balbi, J. (2004). La mente narrativa: Hacia una concepción posracionalista de la identidad
personal. Buenos Aires: Paidós.
Balbi, J. (2008). Epistemological and theoretical foundations of constructivist cognitive
therapies: Post-rationalist developments. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro
Sciences 1(1), 15-27.
Balbi, J. (2009). La metaconciencia afectiva y el sentido de uno mismo: Una concepción
posracionalista de la naturaleza afectiva de la conciencia. Revista APRA. 1(3), 1-11.
Balbi, J. (2011). Metarrepresentación afectiva tácita y sentido de continuidad personal. Una
aproximación a la comprensión de las graves patologías psiquiátricas de la
adolescencia y la juventud. Revista di psiquiatría, 46, 5 – 6.
Balbi, J. (2012). La dimensione emozionale umana e la psicopatologia. En B. Nardi y otros
(Eds,), Lavorare con le emozioni. Atti del XII Convegno di Psicologia Post-
razionalista e Presentazione del Progetto UE Health25 Health Promotion for
Disadvantages Youth. Accademia dei Cognitivi Della Marca, Ancona.
Balbi, J. (2013). Il ruolo del processo tacito vita dell’affettività nello sviluppo del senso di
identità personale e nella psicopatologia in adolescenza. En, Nardi, B. e Arimatea, E,
(Eds), “Lavorare con la conoscenza tacita - Atti del XIV Convegno di Psicologia e
Psicopatologia Post-razionalista ed aggiornamento del Progetto UE "Health25",
Accademia dei Cognitive della Marca, Ancona.

-811-
Balbi, J. (2015). Adolescence, Order through Fluctuations and Psychopathology. A Post-
Rationalist Conception of Mental Disorders and Their Treatment on the Grounds of
Chaos Theory. Chaos and Complexity Letters, 9(2), 85-105.
Balbi, J. (2017). Il Trattamento del legame: Un metodo post-razionalista per i disturbi
psicopatologici dell’adolescenza. Nardi, B. Del Papa, M. Colocci, R. (Eds.),
Promuovere il Cambiamento. Atti del XVIII Convegno di Psicopatologia Post-
Razionalista, Accademia dei Cognitivi della Marca, Ancona, 2017.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2016). Tratamiento Basado en la mentalización para los
Trastornos de la Personalidad: una guía práctica. Desclée de Brouwer, España.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Volume I. london: The Hogarth Press. [el vínculo
afectivo, Paidós, 1993]
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss. Volume II Separation. london: The Hoga-rth Press.
[la separación afectiva, Paidós, 1993]
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectionals bonds: Etiology and
psychopathology in the light of attachment theory. British Journal of Psychiatry, 130,
202-210.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. Volume III Loss, sadness, and depression. London:
The Hogarth Press. [la pérdida afectiva, tristeza y depresión, Paidós, 1990]
Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Clinical applications of Attachment Theory. London:
routledge. [Una base segura. Aplicaciones clínicas de la teoría de apego, Paidós,
1989.
Dehaene S. (2014). Coscienza e cervello. Come i neuroni codificano il pensiero. Milano:
Raffaello cortina Editore.
Fonagy, P. y Target, M. (1997). “Attachment and reflective function: their role in Self
organization”. Developmental Psychopatology, 9(1), 679-700.
Fonagy, P. y Allison, E. (2015). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic
relationship. Psychotherapy, 51(1), 372-380.
Froufe, M. (1997). El inconsciente cognitivo. La cara oculta de la mente. Biblioteca Nueva,
Madrid.

-812-
González-Rey, F. (2009). Psicoterapia, subjetividad y postmodernidad: Una aproximación
desde Vigotsky hacia una perspectiva histórico-cultural. Buenos Aires: Noveduc.
Gonzales-Rey, F. (2011). Sentidos subjetivos, lenguaje y sujeto: avanzando en una
perspectiva postracionalista en psicoterapia. Rivista di psichiatria, 46(5), 310-314.
Greenberg, L. S. y Pascual-Leone, J. (1995). A dialectical constructivist approach to
experiential change. En M. J. Mahoney y R. A. Neimeyer (Eds.), Constructivism in
psychotherapy (pp. 169–191). Washington, DC: American Psychological
Association.
Guidano, V., Liotti, G. (1979). Elementi di Psicoterapia Comportamentale. Roma: bulzoni.
Guidano, V. y Liotti, G. (1981). Repertorio comportamentale e organizzazione
comportamentale. En S. Fiorelli, G. Rezzonico (eds.), La modificazione del
comportamento. Milano: angeli.
Guidano, V. y Liotti, G. (1983). Cognitive Processes and Emotional Disorders. Guilford
Press.
Guidano, V. y Reda, M. (1981). Cognitivismo e Psicoterapia. Milano: Angeli Press.
Guidano, V. (1987). Complexity of the self: A developmental approach to psychopathology
and therapy. Nueva York: Guilford Press.
Guidano, V. (1991). The self in process: Toward a post-rationalist Cognitive psychotherapy.
New York: Guilford Press.
Guidano, V.F. (1999). En A. Quiñones (comp.), El modelo cognitivo postracionalista: hacia
una reconceptualización teórica y crítica. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Guidano, V.F., Cutuolo, G. y Adele, P. (2019). La Struttura Narrativa dell´esperenza umana
– un´ ipotesi explicativa della psicosi – vol 1 L´evoluzione dal cervello al self. Roma:
FrancoAngeli Edizioni,
Jaramillo, A. y López, D. (2017). Breve descripción del Modelo Cognitivo Posracionalista
de Vittorio Guidano y su presencia actual en escenarios de la psicología en Antioquia.
Revista Poiesis, 32, 53-66.
Inostroza, R. (2012). Revisión histórica del modelo post – racionalista. Cipra Círculo de
Psicoterapia Cognitivo Constructivista, 1, 1-12.

-813-
INTECO. (1999). Autobiografía y Bibliografía Correspondiente Vittorio F. Guidano.
Instituto de Terapia Cognitiva Post-Posracionalista. Recuperado de:
https://www.inteco.cl/articulos/2011/12/29/autobiografia-y-bibliografia-vittorio-
guidano-1944-1999/
Korman, G. (2011). Bases Teoricas en la conformación de la terapia cognitiva en la
Argentina. International Journal of Psychology, 45(2), 115-122.
Leon, A. y Tamayo, D. (2011). La psicoterapia cognitiva posracionalista: un modelo de
intervención centrado en el proceso de construcción de la identidad. Katharsis, 12(1),
37-58.
León, A. (2015). Crítica al nuevo modelo hermenéutico posracionalista. Katharsis, 18(1),
227-252.
Maturana, H., y Varela, F. (1972) De maquinas y seres vivos: autopiesis la organización de
la vida. Editorial Universitaria S.A, Chile.
Maturana, H., y Varela, F. (1980). Autopoiesis and Cognition: The Realization of the Living.
Reidel Publishing Company, Dordrech, Holland.
Maturana, H., y Varela, F. (1984). El árbol del conocimiento: Las bases biológicas del
entendimiento humano. Editorial Universitaria S.A, Chile.
Marini, A., Turchi, C., Skrami, E., Gesuita, R., Giordani, M. y Nardi, B. (2017). Influence of
personal meaning organization and 5-HTTLPR genotype on cortisol stress reactivity
in healthy women. European Psychiatry, 41(1), S165–S166.
Moltedo-Perfetti, A. (2008). La evolución de la obra y el modelo de Vittorio Guidano: Notas
histórico biográficas. Revista de Psicología, 18(1), 65-86.
Moltedo-Perfetti, A. (2019). Psicoterapia Post-RacionalistaRevisión de Publicaciones
Indexadas. Revista de Psicoterapia, 30(112), 79-89.
Nardi, B. (2006). Rol de los procesos filogenéticos y ontogenéticos en el desarrollo de las
organizaciones de significado personal. Psicoperspectivas, 6(1), 49 – 64.
Nardi, B., Capecci, I., Fabri, M., Polonara, G., Salvolini, U., Bellantuono, C. y Moltedo, A.
(2008). Estudio mediante imagen funcional de resonancia magnética (fMRI) de las
activaciones emotivas correlacionadas a la presentación de rostros extraños o del

-814-
 propio rostro en sujetos con personalidad inward y outward. Revista chilena de neuro-
psiquiatría, 46(3), 168-181.
Nardi, B. y Bellantuono, C. (2008) A new adaptive and evolutionary conceptualization of the
Personal Meaning Organization (P.M.O.) framework. European Psychotherapy, 8(1),
5-16.
Nardi, B. y Moltedo, A. (2009). Desarrollo del modelo de las organizaciones de significado
personal de Vittorio Guidano: Los procesos de construcción del sí en el modelo
cognitivo post-racionalista evolutivo. Psicoperspectivas, 8(1), 93-111.
Nardi, B. (2010). Guidelines on the construction of a post-rationalist therapeutic approach.
European Psychotherapy, 9(1), 57-67.
Nardi, B., Rezzonico, G. y Bellantuono, C. (2010). Toward a scientific framework for the
Personal Meaning Organization (PMO) paradigm: neuroimaging and genetic studies.
Quaderni Italiani Di Psichiatria, 29(3), 81–88.
Nardi, B., Piva, F., Turchi, C., Cedraro, M., Arimatea, E., Giulietti, M., … Bellantuono, C.
(2011). Genetic factors in inward vs outward personality Organizations: focus on
HTR2A polymorphisms. Quaderni Italiani Di Psichiatria, 30(2), 83–88.
Nardi, B., Turchi, C., Piva, F., Giulietti, M., Castellucci, G., Arimatea, E., … Bellantuono,
C. (2011). Searching for a relationship between the serotonin receptor 2A gene
variations and the development of Inward and Outward Personal Meaning
Organizations. Psychiatric Genetics, 21(5), 269–270.
Nardi, B., Piva, F., Turchi, C., Giulietti, M., Castellucci, G., Arimatea, E., … Bellantuono,
C. (2012). HTR2A gene polymorphisms and Inward and Outward Personal Meaning
Organisations. Acta Neuropsychiatrica, 24(06), 336–343.
Nardi, B., Arimatea, E., Giovagnoli, S., Blasi, S., Bellantuono, C. y Rezzonico, G.
(2012). The mini questionnaire of personal organization (MQPO): Preliminary
validation of a new post-rationalist personality questionnaire. Clinical Psychology &
Psychotherapy, 19(1), 78–90.
Nardi, B., Arimatea, E., Vernice, M. y Bellantuono, C. (2012). How Subjectivity can be
Investigated in the Post-rationalist Cognitive Approach: Clinical and Psycho-
diagnostic Tools. International Journal of Psychological Studies, 4(2), 174-187.
-815-
Nardi, B., Bellantuono, C. y Moltedo-Perfetti, A. (2012). Eficacia de la terapia cognitivo
conductual en la prevención de la depresión posparto. Revista Chilena de Obstetricia
y Ginecología, 77(6), 434–443.
Nardi, B., Francesconi, G., Catena-Dell'osso, M. y Bellantuono, C. (2013). Adolescent
depression: clinical features and therapeutic strategies. European Review for Medical
and Pharmacological Sciences, 17(11), 1546-1551.
Nardi, B., Marini, A., Turchi, C., Arimatea, E., Tagliabracci, A. y Bellantuono, C.
(2013). Role of 5-HTTLPR Polymorphism in the Development of the
Inward/Outward Personality Organization: A Genetic Association Study. PLoS ONE,
8(12), e82192. doi:10.1371/journal.pone.0082192.
Nardi, B., Martini, M., Arimatea, E. et al. (2015). Postpartum pain in relation with Personal
Meaning Organization. Minerva Ginecologia, 67(6), 507-513.
Nardi, B. (2016). Reconstruir la experiencia de las organizaciones inward y outward.
Ediciones Universitarias de Valparaíso.
Nardi, B., Arimatea1, E., Vernice, M., Giordani, M. y Moltedo-Perfetti, A. (2019). El
proyectivo reactivo “prpr”: un instrumento para el estudio de las organizaciones de
significado personal. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 28(1), 56-66.
Oneto, L., y Moltedo, A. (2002). Las Organizaciones de Significado Personal de Vittorio
Guidano: Una llave explicativa de la experiencia humana. Revista Psicoperspectivas,
1(1), 83-92.
Prigogine, I. (1980). From Being To Becoming. Freeman.
Prigogine, I., y Stengers, I. (1984). Order out of Chaos: Man's new dialogue with nature.
Flamingo.
Ricoeur, P. (1990). Soi-même comme un autre. Paris: Èditions du Seuil. [Sí Mismo como
otro, Mexico: ed Siglo XXI, 1996].
Ricoeur, P. (1995). Tiempo y narración: configuración del tiempo en el relato histórico.
Buenos Aires: Argentina Siglo Veintiuno Editores.
Ruiz, A. (1992). La Terapia Cognitiva Procesal Sistémica de Vittorio Guidano. Aspectos
Teóricos y Clínicos. Integración en Psicoterapia. Indepsi. Santiago de Chile.

-816-
Ruiz A. (2006). La teoría de Santiago o la Escuela Chilena de la Biología de la Cognición
y el enfoque cognitivo post-racionalista en la psicología del siglo veintiuno.
[Internet]. Santiago de Chile: Instituto de Terapia Cognitiva (INTECO). Recuperado
de https://www.inteco.cl/2016/11/16/
Zagmutt, A. (2006). La evolución de la Terapia Cognitiva Posracionalista. Confer-encia
plenaria ofrecida durante el VI Congreso Latinoamericano de Terapias Cognitivas,
Buenos Aires, Mayo 2006.
Zagmutt, A. (2009). La evolución de la noción de mente y sus efectos en el desarrollo de la
terapia cognitiva chilena. Psicoperspectivas, 8(1), 70-92.
Zagmutt, A. (2010). Vínculos Afectivos, Mentes conectadas – estilos de personalidad y crisis
desde el nacimiento hasta la edad adulta. Uqbar Editores
Zagmutt, A., Ferrer, M. y Barahona, J. (2019). Homenaje a vittorio guidano (1944- 1999).
1er Encuentro de estudiantes de posracionalismo. Universidad Academia de
Humanismo Cristiano U. Santiago, Chile.

-817-
APLICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE UN TRATAMIENTO GRUPAL DE
RELAJACIÓN BASADO EN LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
PARA LA ANSIEDAD
APLICATION OF A RELAXATION TRAINING GROUP BASED ON
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY IN PRIMARY CARE FOR
ANXIETY DISORDER
Mónica Díaz-Méndez
Psicóloga Interna Residente. Hospital Universitario Infanta Cristina de Parla

Resumen

En los trastornos de ansiedad el profesional sanitario más habitualmente consultado es el

médico de familia y el tratamiento más utilizado es el farmacológico, no consultando con un
profesional de salud mental en la mayoría de casos. El objetivo del presente trabajo es evaluar
la eficacia de un tratamiento grupal de entrenamiento en técnicas de relajación aplicado en
un centro de salud de atención primaria (AP). Se plantea la hipótesis de reducción sintomática
y mayor aceptación de la sintomatología tras el tratamiento. La intervención va dirigida a
pacientes con sintomatología ansiosa leve-moderada, derivados a consulta PIR por el médico
de AP. Se evaluó mediante entrevista semiestructurada y la escala clínica HARS (Hamilton
Anxiety Rating Scale). Fueron seleccionados diez pacientes según su puntuación en HARS.
El tratamiento se estructuró en cuatro sesiones semanales de 1,5 horas. En la primera sesión
se realizó una intervención psicoeducativa y se practicó el procedimiento de relajación
muscular progresiva de Jacobson. En las restantes sesiones se dedicó la primera mitad de la
sesión a compartir síntomas y estrategias utilizadas ante la ansiedad trabajando con los
principios y técnicas de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la segunda mitad a
practicar la relajación. Se utilizó la HARS como medida pre- y postratamiento y se
compararon las medias de ambos momentos de tratamiento mediante la prueba no
paramétrica de Wilcoxon a un nivel de confianza del 95% obteniendo una reducción
estadísticamente significativa de la puntuación en ansiedad. Además, los participantes
expresaron una reducción sintomática subjetiva. La relajación es una técnica de reducción de
-818-
la ansiedad con extenso apoyo empírico y un tratamiento eficiente para aplicar en el ámbito
de prevención en AP y podría ser una alternativa al tratamiento farmacológico en algunos
casos, reduciendo el coste del tratamiento y previniendo una posible cronificación de los
síntomas.
Palabras clave: Relajación, Ansiedad, ACT, Atención Primaria, Grupo.

Abstract

In anxiety disorders, the family doctor is the most commonly consulted and pharmacological
is the most used treatment. A mental health professional is not consulting in most cases. The
objective of the present work is to evaluate the efficacy of a group treatment of relaxation
training applied in a primary care (PC) health center. The hypothesis raised is a symptom
reduction and a greater acceptance of symptoms after treatment. The intervention is aimed at
patients with mild-moderate anxiety symptoms, referred for a PIR consultation by the PC
doctor. It was evaluated with a semi-structured interview and the HARS clinical scale
(Hamilton Anxiety Rating Scale). Ten patients were selected according to their HARS score.
The treatment was structured in four weekly sessions of 1.5 hours. In the first session, a
psychoeducational intervention was carried out and the Jacobson progressive muscle
relaxation training was practiced. In the remaining sessions, the first half of the session was
dedicated to sharing symptoms and strategies used when dealing with anxiety, working with
the principles and techniques of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) and the second
half to relaxation training. HARS was used as a pre- and post-treatment measure and the
means of both treatment moments were compared using the Wilcoxon non-parametric test at
a 95% confidence level, obtaining a statistically significant reduction in the anxiety score.
Furthermore, the participants expressed a subjective symptomatic reduction. Relaxation
training is an anxiety reduction technique with extensive empirical support and an efficient
treatment to apply in the field of prevention in PC and could be an alternative to
pharmacological treatment in some cases, reducing the cost of treatment and preventing a
possible chronification of the symptoms.
Keywords: Relaxation training, Anxiety disorder, ACT, Primary Care, Group treatment.
-819-
 Introducción

El principal punto de contacto con la salud mental para la mayoría de los pacientes es
el médico de atención primaria. Asimismo, el 80% de los pacientes psiquiátricos atendidos
en atención especializada proceden de atención primaria. Se estima una prevalencia de entre
un 18 y un 39% de enfermedades mentales en Atención Primaria (AP) y tan sólo un 10% son
derivados a un nivel de tratamiento especializado. Así, los trastornos mentales comunes
constituyen una parte importante del trabajo que desarrollan en la consulta los médicos y
médicas de atención primaria, no habiendo recibido en muchos casos la formación adecuada
para diagnosticarlos y tratarlos, ni disponiendo de tiempo suficiente para su tratamiento, lo
que supone que más del 50% de estos pacientes son atendidos utilizando como tratamiento
principal el tratamiento farmacológico (Pérez y Fernández, 2008).
De esta forma, se evidencia un problema grave, ya que parece “haber una gran
demanda asistencial que no obtiene respuesta cualificada, bien por la falta de disponibilidad,
bien por falta de competencias” (Pérez y Fernández, 2008). Esta evidencia pone de manifiesto
que es posible que los pacientes no estén obteniendo un tratamiento adecuado y, además,
puede suponer un mayor gasto económico (en términos monetarios y de pérdida de tiempo
de los profesionales de atención primaria).
Los trastornos que aparecen con mayor frecuencia en este nivel asistencial son la
ansiedad, la depresión y las somatizaciones, produciendo estas patologías importantes
consecuencias sobre la salud de las personas.
De esta forma, la introducción de psicólogos clínicos en el nivel asistencial de
atención primaria podría suponer una mejora en la atención de la patología mental a este
nivel asistencial, como está suponiendo en los numerosos centros de atención primaria donde
están desarrollando su trabajo.
Una manera adecuada para trabajar en este nivel asistencial podría ser la aplicación
de programas de tratamiento grupales que incluyan diferentes técnicas de control de la
ansiedad. La relajación es una técnica con sobrada evidencia empírica acerca de su utilidad
en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Siguiendo a Olivares (2014) “las técnicas de
relajación son procedimientos cuyo objetivo principal es enseñar a la persona a controlar su
-820-
propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas
sin ayuda de recursos externos”. La relajación es una respuesta aprendida que se considera
biológicamente antagónica a la respuesta de estrés y, por lo tanto, puede convertirse en una
herramienta personal para ser utilizada para contrarrestar los efectos negativos del estrés y la
ansiedad. Dicha respuesta de relajación puede ser aprendida mediante diferentes técnicas. De
entre estas técnicas, la relajación progresiva desarrollada por Jacobson en 1929 es una de las
más utilizadas en terapia y busca enseñar al sujeto a discriminar, en primer lugar, entre las
sensaciones corporales de tensión y relajación corporal para que, mediante el entrenamiento,
pueda identificar las señales de tensión muscular y, ante ellas, poner en práctica la respuesta
de relajación muscular. El procedimiento desarrollado por Jacobson requería un
entrenamiento largo en el tiempo y costoso, por lo que autores posteriores han modificado
acortando dicho procedimiento, como el desarrollado por Méndez y Romero en 1993 basado
en el procedimiento abreviado original de Bernstein y Borkovec de 1983.
Siguiendo a Pérez (2004) en la Terapia de Aceptación y Compromiso el objetivo no
es necesariamente la regulación emocional y el contenido cognitivo ni, en general, la
eliminación de los síntomas, sino la flexibilidad psicológica, que es “la capacidad para
experimentar pensamientos, sentimientos, sensaciones, recuerdos e imágenes de manera
plena, tal como estos eventos se dan a la conciencia sin tratar de evitarlos, controlarlos,
analizarlos o juzgarlos” (Pérez, 2004).
A priori, utilizar los principios de la ACT junto con procedimientos de entrenamiento
en relajación podría parecer contradictorio, puesto que la relajación busca la reducción y el
control de la activación fisiológica y, por lo tanto, de la sintomatología de corte ansioso. Sin
embargo, ambas pueden ser compatibles siempre y cuando la relajación se utilice como forma
de reducir la activación para permitir que la persona pueda entrar en contacto adecuadamente
con sus sensaciones corporales, sin evitarlas, ya que si la activación es excesiva inicialmente
se dificulta que la persona pueda entrar en contacto con dichas sensaciones de forma
terapéutica.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de un tratamiento grupal de
entrenamiento en relajación progresiva junto con material psicoeducativo basado en los
principios de la ACT desarrollado en un Centro de Atención Primaria de Parla, Madrid. Se
-821-
plantea como hipótesis una reducción de la sintomatología ansiosa tras el tratamiento y un
mejor manejo personal ante dicha sintomatología.

Método
Participantes
La intervención grupal se dirige a pacientes con sintomatología ansiosa leve-
moderada, derivados a la consulta del PIR por el MAP. Fueron seleccionados 10 pacientes
en función de su puntuación en HARS, de los cuales dos abandonaron el grupo por
incompatibilidad laboral.
Materiales/Instrumentos
Se realizó evaluación mediante entrevista semiestructurada en la que se recogía
información acerca de la problemática ansiosa actual (intensidad, frecuencia y duración de
los síntomas), así como de otra sintomatología clínicamente relevante (depresión, rumiación
del pensamiento), como forma de valorar clínicamente la adecuación del tratamiento
mediante relajación muscular de Jacobson (procedimiento abreviado de Méndez y Romero,
1983). Además, se utilizó la escala clínica HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale):
“Es una escala heteroadministrada de 14 ítems que evalúan el grado de ansiedad del
paciente. Se aplica mediante entrevista semiestructurada, en la que el entrevistador evalúa
la gravedad de los síntomas utilizando 5 opciones de respuesta ordinal (0: ausencia del
síntoma; 4: síntoma muy grave o incapacitante). La puntuación total del instrumento, que
se obtiene por la suma de las puntuaciones parciales de los 14 ítems, puede oscilar en un
rango de 0 puntos (ausencia de ansiedad) a 56 (máximo grado de ansiedad). En su versión
original, la escala ha demostrado poseer unas buenas propiedades psicométricas y es
profusamente utilizada en la evaluación clínica del trastorno de ansiedad” (Lobo et al.,
2002, p.494).
La traducción y validación en castellano de esta escala arroja unos índices de
fiabilidad y validez adecuados (Consistencia interna-alfa Cronbach= 0,89; Fiabilidad test-
retest y entre observadores= 0,92 y 0,92; Sensibilidad al cambio-tamaño del efecto= 1,36;
Validez discriminante= p<0,001; Validez convergente= p<0,05).

-822-
Procedimiento
La intervención se estructuró en 4 sesiones semanales de una hora y media de
duración, dedicando la primera mitad a compartir los síntomas y estrategias utilizadas frente
a la ansiedad, introduciendo conceptos basados en la ACT como parte de una intervención
psicoeducativa; y la segunda mitad fue dedicada a la práctica de la relajación muscular
progresiva de Jacobson (procedimiento abreviado de Méndez y Romero, 1993).
En la primera sesión se estructuró una intervención psicoeducativa en la que se definía
la ansiedad y los signos y síntomas asociados y se daba una explicación de sus mecanismos
de acción basándose en el esquema de la evitación experiencial de Hayes.
En la segunda sesión se trabajó acerca de las estrategias ineficaces contra la ansiedad
utilizando las metáforas de la desesperanza creativa y el control como problema.
La tercera sesión fue dedicada al trabajo orientado a valores y al abandono del control
de la ansiedad.
Finalmente, en la última sesión se realizó repaso de lo trabajado en sesiones previas
como forma de prevención de la recaída. Además, tras la última sesión grupal se mantuvo
una sesión individual de evaluación del efecto del tratamiento en la que se aplicó la HARS
mediante entrevista semiestructurada.
Diseño
Diseño pre-post de un solo grupo. Se utilizó la HARS como medida pre- y
postratamiento y se compararon las medias de ambos momentos de tratamiento mediante la
prueba no paramétrica de Wilcoxon para medidas relacionadas.

Resultados

Se realizó comparación de medias pre- y postratamiento mediante la prueba no

paramétrica de Wilcoxon a un nivel de confianza del 95% y se obtuvo una diferencia
estadísticamente significativa entre ambos momentos de tratamiento, lo que apunta a una
reducción en la puntuación de ansiedad tras el tratamiento que resultó significativa a nivel
estadístico (p<0,05).

-823-
 Conclusiones

Siguiendo a Pérez y Fernández (2008): “la disparidad entre la naturaleza de los

trastornos mentales y el modelo con el que se abordan en Atención Primaria produce un
crónico desajuste entre demanda y tratamiento” esto hace que se dé un problema de puerta
giratoria que no beneficia ni a médicos ni a pacientes y que, por otro lado, supone un gasto
económico y de recursos personales poco efectivo y eficiente. Una forma de solucionar esto
podría ser un aumento de la derivación de casos con sospecha de trastorno mental a Atención
Especializada. Sin embargo, esto no está exento de complicaciones, ya que los servicios
especializados se encuentran saturados (existiendo listas de espera muy largas) y, además, la
derivación no mejora el problema o lo soluciona, sino que contribuye a cambiar la ubicación
del problema. Por otro lado, se considera que la atención psico-social debe estar tan cerca
como sea posible al espacio social donde se produce la demanda” (Pérez y Fernández, 2008).
Una alternativa más adecuada a la derivación consiste en asumir el tratamiento de los
“trastornos comunes” en el espacio de Atención Primaria, tomando responsabilidad sobre
dicha realidad. Existen estudios que muestran que la aplicación de tratamientos psicológicos
en AP permite un trabajo temprano con estas patologías que dificulta el agravamiento y
cronificación de estos problemas, reduciendo el número de derivaciones y, por consiguiente,
la lista de espera en los servicios de salud mental. Además, puede suponer un ahorro del gasto
sanitario del 20-30%.
“Los problemas relacionados con la ansiedad cuentan con una variedad de
tratamientos eficaces adaptados o adaptables para su aplicación en Atención Primaria” (Pérez
y Fernández, 2008).
El entrenamiento en relajación progresiva es una técnica de reducción de la ansiedad
con extenso apoyo empírico en cuanto a su eficacia para la reducción de la sintomatología
ansiosa. Además, se trata de un tratamiento eficiente en relación coste-beneficio, por lo que
es muy adecuado para aplicar en formato grupal en el ámbito de prevención en Atención
Primaria. Se trata de un procedimiento que no requiere un amplio entrenamiento por parte
del terapeuta, sin embargo, se recomienda su aplicación conjunta con otros tratamientos de
eficacia empírica demostrada, por lo que se considera más adecuado que sea desarrollado por
-824-
personal altamente formado y cualificado como es el caso de los Psicólogos Especialistas en
Psicología Clínica, ya que no darle la importancia que requiere al tratamiento puede producir
que éste no funcione por factores ajenos al propio tratamiento y que tienen que ver más con
el entrenamiento y formación de la persona que pone en marcha el tratamiento.
En el grupo de tratamiento descrito en este trabajo, la aplicación de la relajación
progresiva en conjunción con los principios de la ACT promovió el trabajo con la
problemática individual de cada persona y una mejor relación con los eventos internos
evitados, aumentando de esta forma la flexibilidad cognitiva, generando un menor
sufrimiento asociado. Los pacientes valoraron especialmente el espacio para poder compartir
sus dificultades previo al entrenamiento en relajación, por lo que resultaría interesante
realizar un estudio diferencial que compare ambas condiciones de tratamiento (solo
relajación vs relajación y apoyo mutuo) e incluir en un futuro estudio instrumentos de
evaluación y cuantificación de la flexibilidad psicológica, como puede ser la versión española
del Acceptance and Action Questionnaire (AAQ) de Hayes, constituyendo la falta de dicha
medida una limitación del estudio.

Referencias

Bernstein, D.A. y Borkovec, T.D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao:

Desclée de Brouwer.
Lobo, A., Chamorro, L., Luque, A., Dal-Ré, R., Badia, X. y Baró, E. (2002). Validación de
las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton
Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Medicina
Clínica, 118(13), pp.493-499.
Méndez, F.X., Olivares, J. y Quiles M.J. (2014). Técnicas de relajación y respiración. En J.
Olivares y F.X. Méndez (Eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 27-77).
Madrid: Biblioteca nueva.
Pastor, J. (2008). El psicólogo en Atención Primaria: un debate necesario en el sistema
nacional de salud. Papeles del Psicólogo, 29(3), 271-290.

-825-
Pérez, M. y Fernández, J.R. (2008). Más allá de la Salud Mental: la psicología en Atención
Primaria. Papeles del Psicólogo, 29(3), 251-270.
Pérez, M. (2014). Las terapias de tercera generación como terapias contextuales. Madrid:
Síntesis.

-826-
 RIESGO SUICIDA E INFLUENCIA SOBRE LAS ACTITUDES HACIA EL
SUICIDIO, ACTITUDES DISFUNCIONALES E IRA
SUICIDAL RISK AND INFLUENCE ON ATTITUDES TOWARDS IT SUICIDE,
DYSFUNCTIONAL ATTITUDES AND ANGER
María Dolores Rus-Guerrero* y Esperanza Torrico-Linares**
* Profesora Universidad de Huelva, Departamento de Psicología Clínica y Experimental;
**
Profesora Titular de la Universidad de Huelva, Departamento de Psicología Clínica y
Experimental

Resumen

Antecedentes: a nivel mundial, el suicido constituye un importante problema de salud

pública, la Organización Mundial de Salud señala que es una de las principales causas de
muertes evitables, y estima que al año se suicida cerca de un millón de personas (OMS, 2019).
En España, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (2019), en el año 2018 hubo
3.539 suicidios, manteniéndose como la primera causa de muerte externa. Método: en el
estudio participaron 250 estudiantes, el 43,2% hombres y el 56,8 % mujeres de la Universidad
de Huelva. El diseño fue de encuesta, la selección de los participantes se realizó mediante un
muestreo aleatorio por conglomerado siendo la unidad de muestreo el aula. Resultados: La t
de Student mostró que hay facetas de las actitudes ante el suicidio, las actitudes
disfuncionales y la ira que presentaron diferencias estadísticamente significativas cuando
comparamos los estudiantes que están en riesgo de suicidio y cuando no lo están. Estando
los tamaños del efecto entre medios y grandes. Conclusiones: aquellas personas que
presentaron mayor riesgo suicida fueron las que mostraron más actitudes favorables hacia el
suicidio, así como niveles más elevados de ira y un mayor número de actitudes
disfuncionales.
Palabras clave: suicidio, actitudes-disfuncionales, ira, actitud-suicidio

-827-
 Abstract

Background: worldwide, suicide constitutes an important public health problem, the World
Health Organization indicates that it is one of the main causes of preventable deaths, and
estimates that nearly one million people commit suicide per year (WHO, 2019). In Spain,
according to data from the National Institute of Statistics (2019), in 2018 there were 3,539
suicides, remaining as the leading cause of external death. Method: 250 students participated
in the study, 43.2% men and 56.8% women from the University of Huelva. The design was
of a survey, the selection of the participants was carried out by means of a random sampling
by conglomerate, the unit of sampling being the classroom. Results: Student's t showed that
there are facets of attitudes towards suicide, dysfunctional attitudes and anger that presented
statistically significant differences when we compared students who are at risk of suicide and
when they are not. The effect sizes are between medium and large. Conclusions: those people
who had a higher risk of suicide were those who showed more favorable attitudes towards
suicide, as well as higher levels of anger and a greater number of dysfunctional attitudes.
Key words: suicide, dysfunctional-attitudes, anger, suicide-attitude

Introducción

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), nos encontramos

a nivel mundial ante un grave problema de salud pública en el que se suicidan cerca de
1.000.000 personas al año. En España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en
el año 2018 la tasa de suicidio fue de 3.539 (2619 hombres y 920 mujeres), un 3.8% menos
que en 2017, lo que supone 10 muertes al día. A pesar de este descenso, sigue siendo la
primera causa de muerte externa en la población general (INE,2018).
Dado el impacto que supone el suicidio, diferentes investigaciones se han centrado en
determinar sus causas, concluyendo que no existe un solo factor que pueda explicarlo (Hong
y Knapp, 2014; Navarro, 2017). Entre los factores de riesgo más estudiados y que aportan
mayor consenso se encuentran los factores sociodemográficos, las enfermedades físicas y
psicológicas y los ambientales adversos (De la Torre Martí, 2013; Ríos Vásquez, Chamorro
-828-
y Yazumy, 2017). En cambio, otras variables tales como la ira, una actitud positiva ante el
suicidio y las actitudes disfuncionales, han sido menos investigadas.
En este sentido, en un estudio realizado por Chopin, Kerkhof y Arensman (2004)
hallaron que la ira como factor de riesgo se asocia en mayor medida, a la ideación suicida
que, al suicidio consumado, ya que éste último se caracteriza por altos niveles de depresión
y desesperanza. Centrándonos en el riesgo suicida, éste se ha relacionado con características
personales de impulsividad, e inhibición de la expresión de la ira (Bohnert, Roeder y Ilgen,
2011; Giegling et al., 2009).
En cuanto a la variable actitud positiva hacia el suicidio, Zhang y Jia (2010)
encontraron que una actitud favorable hacia el suicidio correlaciona positivamente con el
riesgo suicida. Centrándonos en las investigaciones en población universitaria, Sánchez,
Muela y García (2014) detectaron que las personas con pensamientos suicidas tienen una
actitud más favorable hacia el suicidio que las que no tienen ideación suicida, convirtiéndose
en un factor con alto poder predictivo para la conducta suicida.
Por otro lado, las actitudes disfuncionales son un factor de riesgo para el
comportamiento suicida, que se activan cuando nos enfrentamos a estresores que no podemos
afrontar efectivamente (Wenzel y Beck, 2008). Algunas investigaciones han encontrado que
estos pensamientos, se relacionan con la ideación suicida con independencia de la presencia
de síntomas depresivos (Ellis y Rutherford, 2008; Hirsch y Conner, 2006), lo que llevaría a
las personas que presentan estos estilos explicativos a amplificar la vivencia de los
acontecimientos vitales adversos (Sánchez, García y Muela, 2013).
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, y ante la escasez de investigaciones
realizadas en España, el objetivo general de este trabajo es determinar si existen diferencias
estadísticamente significativas entre las personas con alto y bajo Riesgo Suicida en las
variables: Creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida, Actitudes Disfuncionales
e Ira.

-829-
 Método
Participantes
La muestra recogida inicialmente fue de 257 estudiantes de la Universidad de Huelva, tras
aplicar los criterios de exclusión de no tener como lengua materna el español, no estar en un
rango etario de 18 a 28 años o no haber cumplimentado correctamente los cuestionarios, se
redujo a 250 estudiantes. Del total de la muestra el 43,2 % (n=108) fueron hombres y 56,8 %
(n=142) mujeres, con una edad media de 21,15 (DT=2,4).
Instrumentos
Escala de Riesgo Suicida de Plutchik, Van Praag, Conte y Picard (1989). Se utilizó la
adaptación española (Rubio et al., 1998). Se trata de cuestionario autoadministrado de 15
preguntas, con respuestas si/no. Posee una consistencia interna de ,90. En nuestra
investigación obtuvimos un alfa de Cronbach de 0,72.
Cuestionario de Creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS-18)
(Ruiz, Navarro, Torrente y Rodríguez, 2005). Está formado por cuatro factores: legitimación
del suicidio, suicidio en enfermos terminales, dimensión moral del suicidio y el propio
suicidio. La consistencia interna del instrumento es de 0,87. Nosotros encontramos un alfa
de Cronbach de 0,85.
Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (DAS) (Disfunctional
Actitudes Scale; Weissman y Beck, 1978), se utilizó la versión de Burns (1980) adaptada al
castellano por Ramallo y Navia (1994). Tiene una consistencia interna (α=0,89 – 0,92) y
fiabilidad test-retest (0,84). En nuestra investigación el alfa de Cronbach de la escala fue de
0,87.
Inventario de Expresión de ira Estado-Rasgo de Spielberger (STAXI-2) (State-Trait
Anger Expression Inventory; Spielberger, 1996), se utilizó la adaptación española de Tobal,
Casado, Can Vindel y Spielberger (2001). Mide la experiencia, la expresión y el control de
la ira.). La consistencia interna de las escalas y subescalas oscila entre 0,67 y 0,89. Nosotros
encontramos un alfa de Cronbach entre 0,63 y 0,85.
Procedimiento
Los datos fueron recogidos por graduadas en psicología entrenadas al efecto. La
administración de los cuestionarios se realizó en horario de clase en los respectivos Centros.
-830-
Una vez realizado el muestreo, se solicitó la autorización del profesorado de cada titulación.
Antes de comenzar la recogida de información, se explicó al alumnado los objetivos de la
investigación y que los datos iban a ser tratados con total garantía de anonimato, pidiéndole
colaboración voluntaria. Los cuestionarios se cumplimentaron de manera individual y para
evitar el sesgo debido a la secuencia se elaboraron dos modelos de cuestionarios alterando el
orden de los mismos. La duración aproximada de cumplimentación de los instrumentos fue
de cuarenta minutos.
Diseño
El diseño utilizado en esta investigación ha sido de encuesta y la selección de los
participantes se realizó mediante un muestreo aleatorio por conglomerado siendo la unidad
de muestreo el aula.

Resultados

En primer lugar, se recodificó la Escala de riesgo suicida siguiendo las normas de

corrección (Rubio et al., 1998), en la que puntuaciones menores a seis se considera bajo
riesgo suicida y puntuaciones iguales o mayores a seis se considera alto riesgo suicida. La t
de Student realizada posteriormente, señala que de las 24 escalas/subescalas analizadas, 11
resultaron estadísticamente significativos (Tabla 1).

-831-
 Tabla 1
Escalas/subescalas del CCCS-18, DAS, y STAXI-2 que presentaron diferencias
estadísticamente significativas mediante la t de Student entre alto y bajo riesgo suicida
M del Riesgo
Escalas/subescalas t gl p
Bajo Alto
Legitimación del suicidio -2,402 27,206 0,023 13,356 18,120
CCCS-18 S. enfermos terminales -2,788 205 0,006 15,033 19,520
El propio suicidio -5,006 205 0,000 6,549 14,640
Ejecución -2,558 28,020 0,016 10,912 13,720
DAS Perfeccionismo -2,460 205 0,015 12,252 14,040
Autonomía -4,271 205 0,000 14,313 17,360
S.E.I: Sentimiento 4,557 27,498 0,001 6,230 8,160
Escala Estado de ira -3,634 205 0,000 17,615 20,800
STAXI-2
Escala Expresión interna -3,583 205 0,000 13,285 16,040
Índice E.E. -3,856 44,045 0,000 31,906 37,320
S. enfermos terminales = Suicidio en enfermos terminales; S.E.I. = Subescala Estado de
Ira; Índice E.E. = Índice de Expresión Externa; M = medias

Además, todas escalas y subescalas que presentaban diferencias significativas a

niveles estadísticos presentan una Tamaños del Efecto entre -0,34 y 1,73 (Medios y Grande)
(Tabla 2).

-832-
 Tabla 2
d de Cohen y Percentile Standing de las diferencias estadísticamente significativas
mediante la t de Student entre alto y bajo riesgo suicida

Percentile
Escalas/subescalas d de Cohen
Standing

Legitimación del suicidio -0,92 Grande

CCCS-18 Suicidio en enfermos terminales -0,38 Media
El propio suicidio -0,69 Media
Ejecución -1,15 Grande
DAS Perfeccionismo -0,34 Media
Autonomía -0,59 Media
Subescala Estado de Ira: sentimiento -1,73 Grande
Escala Estado de ira -0,50 Media
STAXI-2
Escala Expresión interna -0,50 Media
Índice de Expresión Externa -1,16 Grande

Discusión

Este estudio se ha centrado en analizar las diferencias que se establecen en las

creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida, las actitudes disfuncionales e ira, en
función de que haya riesgo suicida o no.
Los resultados encontrados señalan que los universitarios que puntúan más alto en
riesgo suicida, obtienen las medias más elevadas en las escalas del STAXI-2 “estado ira” y
“expresión interna”, en la subescala “sentimiento” y en el “índice de expresión externa”.
Siendo estas diferencias significativas a niveles estadísticos. En este sentido, nuestros
resultados son totalmente coherentes con Zhang et al. (2012), que señalan como factores de
riesgo asociados significativamente a las conductas autoagresivas los elevados niveles de
hostilidad e ira. Igualmente, Ayuso et al. (2012) indican que los factores protectores del
riesgo suicida más comúnmente aceptados podrían dividirse en aquellos propios del
-833-
individuo y los propios del entorno. Entre los primeros se pueden incluir el manejo de la ira
y la capacidad de resolución de problemas.
Por otro lado, el grupo que puntúa alto en riesgo suicida tiene las medias más elevadas
en las escalas del DAS: “ejecución”, “perfeccionismo” y “autonomía”, existiendo diferencias
estadísticamente significativas con aquel que no tiene riesgo suicida. Estos resultados se
asemejan a los de otras investigaciones (Ayuso et al., 2012; Rosselló y Berrios, 2004), en las
que señalan una relación significativa entre el riesgo suicida y a las actitudes disfuncionales.
Por su parte, Wenzel y Beck (2008) destacan que los pensamientos disfuncionales que más
influyen en el suicidio son los pensamientos dicotómicos, la rigidez cognitiva y los estilos
atribucionales negativos.
En cuanto a los factores que han resultado significativos en el CCCS-18 son: “suicidio
en enfermos terminales” y “propio suicidio” del CCCS-18, siendo las medias más elevadas
en el grupo que está en riesgo suicida. Nuestros resultados concuerdan con los de otros
estudios (Chite, 2015 y Urquizo y Roldan, 2019), en los que encontraron que existía un mayor
riesgo de suicido en aquellas personas que tenían una actitud favorable hacia el suicidio tanto
en la dimensión “enfermos terminales” como en la del “propio suicidio”.
Los datos de nuestro estudio nos llevan a concluir que los factores determinan un
suicidio son complejos pero que variables vinculadas a las actitudes disfuncionales, las
actitudes ante el suicidio y la ira, se ven incrementadas cuando existe un riesgo suicida.
Entre las limitaciones que presenta el trabajo estaría el tamaño muestral que habría
que aumentarlo y las medidas utilizadas para el riesgo suicida que se deberían de emplear
más medidas directas e indirectas.
Para concluir, señalar que para investigaciones futuras se debería aumentar el tamaño
muestral y ampliar el abanico etario, así como profundizar en las variables estudiada
incluyendo análisis más complejos que nos ayuden a determinar la relación entre las variables
estudiada.

-834-
 Referencias

Ayuso-Mateos, J.L., Baca, E., Bobes, J., Giner, J., Giner, L., Pérez, V., . . . Recoms, G.
(2012). Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en
España. Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 5(1), 8-23.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.001.
Bohnert, A. S. B., Roeder, K. M. y Ilgen, M. A. (2011). Suicide attempts and overdoses
among adults entering addictions treatment: Comparing correlates in a U.S. national
study. Drug and Alcohol Dependence, 119(1), 106-112.
doi:10.1016/j.drugalcdep.2011.05.032.
Burns, D. D. (1980). MD Feeling Good: the New Mood Therapy. New York: Avon Books.
Chite Huayhua, F. B. (2015). Creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida en
adolescentes del cuarto y quinto año de secundaria de la IE Santa Rosa de Lima,
Arequipa. Arequipa, Perú. Recuperado de
http://bibliotecas.unsa.edu.pe/handle/UNSA/4230.
Chopin, E., Kerkhof, A. y Arensman, E. (2004). Psychological dimensions of attempted
suicide: theories and data. En D. De Leo, U. Bille, A. Kerkhof, A. Schmidtke (eds.),
Suicidal Behaviour. Theories and Research Findings (pp. 41–60). Göttingen:
Hogrefe y Huber.
De la Torre Martí, M. (2013). Protocolo para la detección y manejo inicial de la ideación
suicida. Madrid, España: Universidad Autónoma de Madrid.
Ellis, T. E. y Rutherford, B. (2008). Cognition and suicide: Two decades of progress.
International Journal of Cognitive Therapy, 1(1), 47-68.
doi:10.1521/ijct.2008.1.1.47.
Giegling, I., Olgiati, P., Hartmann, A. M., Calati, R., Möller, H. J., Rujescu, D. y Serretti, A.
(2009). Personality and attempted suicide. Analysis of anger, aggression and
impulsivity. Journal of Psychiatric Research, 43, 1262-1271.
doi:10.1016/j.jpsychires.2009.04.013.
Hirsch, J. K. y Conner, K. R. (2006). Dispositional and explanatory style optimism as
potential moderators of the relationship between hopelessness and suicidal ideation.
-835-
 Suicide and Life-Threatening Behavior, 36(6), 661-669.
doi:10.1521/suli.2006.36.6.661.
Hong, J. y Knapp, M. (2014). Impact of macro-level socio-economic factors on rising suicide
rates in South Korea: panel-data analysis in East Asia. The Journal of Mental Health
Policy and Economics, 17(4), 151-162. Recuperado de
http://www.icmpe.net/absjmhpe/17-185_text.pdf.
Instituto Nacional de Estadística. (2018). Defunciones por causas (lista detallada) sexo y
edad. Instituto Nacional de Estadística. Recuperado de http://www.ine.es.
Navarro-Gómez, N. (2017). El suicidio en jóvenes en España: cifras y posibles causas.
Análisis de los últimos datos disponibles. Clínica y Salud, 28(1), 25-31.
doi:10.1016/j.clysa.2016.11.002.
Plutchik, R., Van Praag, H. M., Conte, H. R. y Picard, S. (1989). Correlates of suicide and
violence risk 1: the suicide risk measure. Comprehensive psychiatry, 30(4), 296-302.
doi:10.1016/0010-440X(89)90053-9.
Ramallo, F. B. y Navia, V. A. (1994). Terapia cognitivo-conductual de la depresión: Un
manual de tratamiento. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
Ríos Vásquez, G., Chamorro, Y. y Yazumy, A. (2017). Clima social familiar e Ideación
suicida en pacientes de dos establecimientos de salud de Lima este, 2016 (Tesis
pregrado). Universidad Peruana, Perú. Recuperado de
http://repositorio.upeu.edu.pe/handle/UPEU/146.
Rosselló, J. y Berríos Hernández, M. N. (2004). Ideación suicida, depresión, actitudes
disfuncionales, eventos de vida estresantes y autoestima en una muestra de
adolescentes puertorriqueños/as. Interamerican Journal of Psychology, 38(2).
Recuperado de http://www.redalyc.org/html/284/28438215/.
Rubio, G., Montero, I., Jáuregui, J., Villanueva, R., Casado, M. A., Marín, J. J. y Santo-
Domingo, J. (1998). Validación de la escala de riesgo suicida de Plutchik en
población española. Archives of Neurobiology, 61(2), 143-152.
Ruiz, J.A., Navarro, J.M., Torrente, G. y Rodríguez, A. (2005). Construcción de un
cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida: el CCCS-18.

-836-
 Psicothema 17, 684-690. Recuperado de
http://www.redalyc.org/html/727/72717424/.
Sánchez, D., García, A. y Muela, J. A. (2013). Relación entre Alta Ideación Suicida y
Variables Psicosociales en Estudiantes Universitarios. Electronic Journal of Research
in Educational Psychology, 11(30). doi:10.14204/ejrep.30.13013.
Sánchez Teruel, D., Muela Martínez, J. A. y García León, A. (2014). Variables psicológicas
asociadas a la ideación suicida en estudiantes. International Journal of Psychology
and Psychological Therapy, 14(2). Recuperado de
http://www.redalyc.org/html/560/56031293009/.
Spielberger, C. D. (1996). Manual for the State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI).
Odessa: Psychological Assessment Resources.
Tobal, J., Casado, M., Can, A. y Spielberger, C. D. (2001). Inventario de Expresión de la Ira
Estado-Rasgo STAXI-2. Madrid, España: TEA Ediciones.
Urquizo Carhuas, E. y Roldan Tenorio, H. A. (2019). Creencias actitudinales sobre el
comportamiento suicida en adolescentes de la institución educativa secundaria
próceres de la independencia Americana. Talavera–Apurímac. Recuperado de
http://209.45.55.171/handle/UNAC/3809.
Weissman, A. N. y Beck, A. T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional
Attitude Scale: A preliminary investigation. Recuperado de
https://files.eric.ed.gov/fulltext/ED167619.pdf.
Wenzel, A. y Beck, A. T. (2008). A cognitive model of suicidal behavior: Theory and
treatment. Applied and Preventive Psychology, 12(4), 189-201.
doi:10.1016/j.appsy.2008.05.001.
World Health Organization. (2019). Suicide. Recuperado de https://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/suicide.
Zhang, J. y Jia, C.-X. (2010). Attitudes toward suicide: The effect of suicide death in the
family. OMEGA-Journal of Death and Dying, 60(4), 365-382.
doi:10.2190/OM.60.4.d.

-837-
 ANSIEDAD ESTADO-RASGO, DEPRESIÓN ESTADO-RASGO Y RIESGO
SUICIDA
STATE-TRAIT ANXIETY, STATE-TRAIT DEPRESSION AND SUICIDAL RISK
Esperanza Torrico-Linares* y María Dolores Rus-Guerrero**
*Profesora Titular de la Universidad de Huelva, Departamento de Psicología Clínica y
Experimental. Universidad de Huelva; ** Profesora Universidad de Huelva, Departamento
de Psicología Clínica y Experimental. Universidad de Huelva

Resumen

Antecedentes: el riesgo suicida se ha vinculado a múltiples variables psicopatológicas. En

concreto, la relación entre suicidio, la depresión y/o ansiedad ha sido objeto de múltiples
trabajos. Así, es ampliamente reconocida la alta tasa de suicidios que se produce en pacientes
depresivos (González y Camejo, 2014), la estrecha relación que existe entre los trastornos de
ansiedad y el riesgo suicida (Sareen, 2011) y como la comorbilidad entre ansiedad y
depresión aumenta el riesgo de ideación y comportamiento suicida (Oude-Voshaar, 2016).
Sin embargo, son escasa las investigaciones centradas en analizar la relación entre el estado-
rasgo de estos fenómenos y el riesgo suicida. Método: se utilizó un diseño de corte transversal
mediante un muestreo no probabilístico, en el que participaron 707 personas de entre 18 y 30
años de edad. Los instrumentos utilizados fueron: Inventario de Depresión Estado/Rasgo
(IDER), la Escala de Riesgo suicida, el Cuestionario de Ansiedad estado-rasgo (STAI).
Resultados: se establecen diferencias estadísticamente significativas con tamaños del efecto
grandes en todos los factores del IDER y del STAI, en función del riesgo Suicida (alto-bajo).
Siendo las personas que están en riesgo las que obtienen las puntuaciones medias más
elevadas. Por último, el riesgo suicida se relaciona positivamente a niveles estadísticos con
todos los factores del IDER y del STAI, siendo los tamaños del efecto moderadamente altos.
Conclusiones: los resultados avalan las investigaciones que indican que la depresión y la
ansiedad se relacionan con el riesgo suicida, quedando claro que esa relación se establece
tanto en la vertiente de estado como en la de rasgo.
Palabras Claves: depresión, ansiedad, estado, rasgo, suicidio
-838-
 Abstract

Background: suicide risk has been linked to multiple psychopathological variables.

Specifically, the relationship between suicide, depression and / or anxiety has been the
subject of multiple studies. Thus, the high suicide rate that occurs in depressed patients is
widely recognized (González and Camejo, 2014), the close relationship that exists between
anxiety disorders and suicide risk (Sareen, 2011) and as the comorbidity between anxiety and
Depression increases the risk of suicidal ideation and behavior (Oude-Voshaar, 2016).
However, there is little research focused on analyzing the relationship between the state-trait
of these phenomena and suicide risk. Method: a cross-sectional design was used through non-
probability sampling, in which 707 people between 18 and 30 years of age participated. The
instruments used were: State / Trait Depression Inventory (IDER), the Suicidal Risk Scale,
and the State-Trait Anxiety Questionnaire (STAI). Results: statistically significant
differences are established with large effect sizes in all the factors of the IDER and the STAI,
depending on the suicidal risk (high-low). It is the people who are at risk who obtain the
highest average scores. Lastly, suicidal risk is positively related at statistical levels with all
the IDER and STAI factors, the effect sizes being moderately high. Conclusions: the results
support the research that indicates that depression and anxiety are related to suicide risk,
making it clear that this relationship is established in both the state and trait aspects.
Key Words: depression, anxiety, state, trait, suicide

Introducción

Anualmente, a nivel mundial cerca de un millón de personas se suicidan (OMS,

2019). En España, desde hace más de una década, se superan las 3.000 muertes al año,
habiéndose convertido en la principal casa de muerte externa (INE, 2019). De ahí, la
importancia de profundizar en el estudio del suicidio y de las variables que se vinculan a él.
Sin lugar a dudas, dos de las variables psicopatológicas más estudiadas han sido la
depresión y la ansiedad. En el primer caso, se ha establecido con claridad la relación entre
padecer un trastorno depresivo y las altas tasas de suicidio (González y Camejo, 2014). Así,
-839-
Salvo, Ramírez y Castro (2019), observaron que el 76,7% de personas que se suicidaron
presentaban un episodio depresivo mayor. Aunque en menor medida, la ansiedad también se
asocia con la conducta suicida (Park, et al. 2018). En esta línea, Sareen (2011) en una revisión
realizada de la literatura científica, intentó determinar la relación entre los trastornos de
ansiedad y el riesgo suicida, concluyendo que existía una evidencia sólida de dicha relación.
Sin embargo, esta parecía estar mediada por la comorbilidad con otros trastornos.
De lo anteriormente comentado, se concluye que, tanto la depresión como la ansiedad
son dos factores que por sí mismo presentan una fuerte vinculación al suicidio. Sin embargo,
cuando existe comorbilidad entre ambos trastornos el riesgo suicida aumenta notablemente
(Baca-García, y Aroca, 2014; Jiménez-López et al., 2015). En este sentido, Zhang, Liu, y
Fang (2019), indicaron que las personas con alta depresión y alta ansiedad tenían 54,77 veces
más riesgo de suicidio, mucho mayor que el riesgo de suicidio de las personas con alta
ansiedad (2,46) o alta depresión (26,32). Aunque hay otros investigadores que apuntan que
los trastornos de ansiedad comórbidos no son un factor de riesgo para los intentos de suicidio
(Abreu et al., 2018). Si nos centramos en si las personas que manifiestan riesgo suicida
presentan mayor depresión/ansiedad estado o rasgo indicar que hay escasas investigaciones
que versen sobre estas cuestiones, pero las existentes señalan a una interacción entre ambos
(estado y rasgo) (Goldston, Reboussin y Daniel, 2006).
Partiendo de estas investigaciones, nos marcamos los siguientes objetivos: (a)
determinar las diferencias existentes en la depresión (estado-rasgo) y la ansiedad (estado-
rasgo), en función de si existe o no riesgo de suicidio; (b) analizar la relación existente entre
el riesgo de suicidio y la depresión (estado-rasgo) y la ansiedad (estado-rasgo).

Método
Participantes
La muestra original estuvo compuesta por 899 personas, se eliminaron 28 participantes
por presentar más de 10 valores perdidos y 164 por tener valores extremos de edad (mayores
de 34 años) que se establecieron mediante el gráfico tallo y hoja, quedando conformada por
707 personas. El 75% eran mujeres y el 25% eran hombres, con un rango de edad de 18 a 30
años con una media de 22,43 años y una desviación tipo de 3,319. Como criterios de selección
-840-
se incluyeron que todos los participantes tuvieran una edad entre 18 años y 34 años y que su
nacionalidad fuera española.
Instrumentos
Para la consecución de nuestros objetivos aplicamos los siguientes instrumentos:
(1) Escala de Riesgo suicida de Plutchik, Van-Praag, Conte y Picard (1989). Se utilizó
la adaptación española (Rubio et al., 1998). El objetivo de la escala es diferenciar entre
personas con y sin riesgo suicida. Compuesta por quince ítems, incluye cuestiones
relacionadas con intentos suicidas previos, intensidad de la ideación actual, sentimientos de
depresión, desesperanza y conductas que pueden aumentar el riesgo suicida. Posee un punto
de corte de seis puntos, a partir del cual se considera que la persona se encuentra en riesgo
suicida. Según los autores presenta una consistencia interna de ,89. En nuestra investigación
obtuvimos un alfa de Cronbach de ,79.
(2) Inventario de Depresión Estado/Rasgo (IDER) (Spielberger, Buela-Casal, y
Agudelo, 2008). Consta de dos escalas (rasgo y estado) con diez ítems cada una. Las escalas
intentan identificar el grado de afectación (estado) y la frecuencia de ocurrencia (rasgo) del
componente afectivo de la depresión. Tiene cuatro subescalas: (a) Distimia estado: grado en
el que está presente en el momento de la evaluación un estado de afectividad negativa. (b)
Eutimia estado: grado en el que está presente al momento de la evaluación la afectividad
positiva. (c) Distimia rasgo: frecuencia de la presencia de la afectividad negativa. (d) Eutimia
rasgo: frecuencia de la presencia de la afectividad positiva. Las respuestas son en formato
tipo Likert con cuatro opciones de respuesta. Según los autores la fiabilidad de las distintas
subescalas varía entre 0,71 y 0,92. En nuestra investigación el alfa de Cronbach de las
diferentes escalas se encuentra entre 0,79 y 0,93 (Tabla 1).

-841-
 Tabla 1
Fiabilidad: alfa de Cronbach del CCCS-18
Instrumento Factores Ítems Alfa de Cronbach
ESTADO 10 0,93
Estado-Distimia 5 0,92
Estado-Eutimia 5 0,92
IDER
RASGO 10 0,91
Rasgo-Distimia 5 0,90
Rasgo-Eutimia 5 0,87

(3) Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene,

1970). Es un cuestionario de cuarenta ítems distribuidos en dos escalas: ansiedad estado y
ansiedad rasgo. Las respuestas son de tipo Likert de 4 puntos según la intensidad. En muestras
de la población española se han encontrado niveles de consistencia interna que oscilan, tanto
para la puntuación total como para cada una de las subescalas, entre 0,84 y 0,93. En nuestra
investigación el alfa de Cronbach de la Ansiedad-estado fue de 0,81 y el de la Ansiedad-
rasgo fue de 0,90.
Procedimiento
Se elaboró un cuestionario en Formularios de Google para que se pudiera
cumplimentar vía online y facilitar el proceso, en el cual se especificó los motivos por los
que se estaba llevando a cabo la presente investigación, se garantizó el anonimato y se
aseguró la mayoría de edad de los participantes bloqueando el acceso al cuestionario si
contestaban que tenían menos de 18 años. Los test fueron ordenados de cuatro formas
diferentes para evitar el sesgo de secuencia y la duración de su cumplimentación estuvo en
torno a 30 minutos.
Diseño
El diseño fue de corte transversal utilizando un muestreo no probabilístico de bola de
nieve.

Resultados
Análisis de contraste de medias: prueba t para muestras independientes
La t de Student resultó significativa, indicando que todas escalas y subescalas del
IDER y del STAI son significativos a niveles estadísticos, siendo las puntuaciones medias
-842-
mucho más elevadas en el grupo de personas con Riesgo Suicida (puntación 6 ó mayor). La
d de Cohen, indica tamaños del efecto muy grandes (Tabla 2).

Tabla 2
t Student entre el Punto de Corte del Riesgo Suicida y las puntuaciones percentiles del
IDER y del STAI
Prueba Medias
Sig. d
Levane t gl S-RS RS Cohen P.S
bilateral
Sig.
I-E ,001 -14,608 370,738 ,000 45,24 77,84 1,517 93,3
I-ED ,004 -14,347 339,259 ,000 29,79 70,20 1,557 93,3
I-EE ,000 -12,464 397,499 ,000 49,93 78,30 1,250 88
I-R ,000 -17,110 402,927 ,000 43,58 79,25 1,704 95,5
I-RD ,000 -18,270 431,117 ,000 37,97 77,95 1,759 95,5
I-RE ,031 -13,640 369,355 ,000 44,50 74,07 1,419 91,9
S-E ,908 -12,066 638 ,000 43,79 72,30 0,955 82
S-R ,000 -15,967 373,627 ,000 49,30 80,25 1,652 94,5
I-E = IDER Estado; I-ED = IDER Estado-Distimia; I-EE = IDER Estado-Eutimia; I-R =
IDER Rasgo; I-RD = IDER Rasgo-Distimia; I-RE = IDER Rasgo-Eutimia; S-E = STAI
Estado; S-R = STAI Rasgo; S-RS = Sin Riesgo Suicida (Puntuación < 6); RS = Con Riesgo
Suicida (Puntuación > 6); M = Media; P.S = Perceptile Standing

Correlaciones de Pearson
El Riesgo suicida se relaciona positivamente a niveles estadísticos con todos los
factores del IDER y del STAI. Siendo el tamaño del efecto moderadamente alto (Tabla 3).

-843-
 Tabla 3
Correlaciones entre el Riesgo suicida y los factores del IDER y del STAI
Riesgo Suicida
Correlación de Pearson 0,575**
IDER Estado
Sig, (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,557**
IDER Estado-Distimia
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,515**
IDER Estado-Eutimia
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,660**
IDER Rasgo
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,642**
IDER Rasgo-Distimia
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,580**
IDER Rasgo-Eutimia
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,543**
STAI Estado
Sig. (bilateral) 0,000
Correlación de Pearson 0,607**
STAI Rasgo
Sig. (bilateral) 0,000

Discusión

En esta investigación nos marcamos como objetivos determinar las diferencias

existentes en la Depresión (estado-rasgo) y la Ansiedad (estado-rasgo) en función del riesgo
suicida (alto-bajo) y analizar la relación existente entre el riesgo suicida y la
depresión/ansiedad (estado-rasgo).
Nuestros resultados son coincidentes con los trabajos de Gómez-Tabares et al., (2019)
y Ovalle, Alejo, Tarquino y Prado (2017) que indican un claro vínculo entre el riesgo suicida
y la depresión-ansiedad. Centrándonos en la depresión nuestros resultados señalan que los
participantes que están en riesgo suicida presentan puntuaciones más elevadas que los que
-844-
no, resultado estas diferencias estadísticamente significativas, con unos tamaños del efecto
muy grandes, lo que implica que entre esos dos grupos apenas se produce traslapamiento.
También, cuando analizamos las correlaciones se observa una relación moderadamente alta
entre las puntuaciones de ambos cuestionarios (IDER y Riesgo Suicida). En este sentido,
Medina, Cardona, Arcila y Medina (2011) también hallaron que las personas que muestran
un mayor riesgo suicida, en el 40% presenta síntomas de depresión grave. Así, la depresión
ha sido considerada como el factor de riesgo suicida de mayor importancia (Jauho y Helén,
2018).
Respecto a la ansiedad, los resultados, avalan la relación existente entre la ansiedad y
el riesgo suicida. Nuestros datos se ven corroborados por los trabajos de por Bazán,
Olórtegui, Vargas y Huayanay (2016) y Vega, León y Gonzales (2018) que indican que los
trastornos de ansiedad se vinculan con un mayor riesgo suicida.
Sin embargo, no hemos encontrado muchos trabajos que vinculen las medidas de
riesgo suicida con las variables Estado y Rasgo de la Depresión y la Ansiedad, pero nuestros
resultados van en la línea de los encontrados por Goldston, Reboussin y Daniel (2006).
En conclusión, los datos más relevantes que este estudio aporta es la clara vinculación
entre la Depresión/Ansiedad y el Riesgo Suicida, estableciéndose que no es solo una cuestión
de reactividad emocional transitoria (estado), sino que también se ven involucradas
disposiciones emocionales más permanentes (rasgo).
Respecto a las limitaciones existentes en el presente trabajo, cabe mencionar, el
tamaño de la muestra, el muestreo no probabilístico, el rango de edad elegido y que todos
fueran españoles, todo ello conlleva que los resultados sean poco extrapolables a la población
general y a personas pertenecientes a otras culturas.
Para concluir, para futuras investigaciones sería necesario realizar análisis
estadísticos más complejos que nos ayudaran a determinar las posibles relaciones causales
entre las variables estudiadas.

-845-
 Referencias

Abreu, L.N., Oquendo, M.A., Galfavy, H., Burke, A., Grunebaum, M.F., Sher, L., ... Lafer,
B. (2018). Are comorbid anxiety disorders a risk factor for suicide attempts in patients
with mood disorders? A two-year prospective study. European Psychiatry, 47, 19-24.
doi:10.1016/j.eurpsy.2017.09.005.
Baca-García, E. y Aroca, F. (2014). Factores de riesgo de la conducta suicida asociados a
trastornos depresivos y ansiedad. Salud Mental, 37(5), 373-380. Recuperado de
http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v37n5/v37n5a3.pdf.
Bazán López, J. L., Olórtegui Malaver, V. M., Vargas Murga, H. B. y Huayanay-Falconí, L.
(2016). Prevalencia y factores asociados con la conducta suicida en adolescentes de
Lima rural. Revista de Neuro-Psiquiatria, 79(1), 3-15. Recuperado de
http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v79n1/a02v79n1.pdf.
Goldston, D.B., Reboussin, B.A. y Daniel, S.S. (2006). Predictors of suicide attempts: State
and trait components. Journal of Abnormal Psychology, 115(4), 842–
849. doi:10.1037/0021-843X.115.4.842
Gómez-Tabares, A.S., Núñez, C., Caballo, V.E., Agudelo-Osorio, M.P. y Grisales-Aguirre,
A.M. (2019). Predictores psicológicos del riesgo suicida en estudiantes universitarios.
Behavioral Psychology/ Psicologia Conductual, 27(3), 391–413.
González, J.E. y Camejo, Z.V. (2014). Ideación suicida, diagnóstico psiquiátrico y factores
de riesgo suicida en pacientes adolescentes con conducta suicida. Alcmeon, Revista
Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 19(1), 62-78. Recuperado de http://www.
alcmeon.com.ar/19/09_suicidioadolesc_gonzalez.pdf.
Instituto Nacional de Estadística. (2019). Estadística de defunciones según la causa de
muerte. Recuperado de https://www.ine.es/prensa/edcm_2018.pdf.
Jauho, M. y Helén, I. (2018). Symptoms, signs, and risk factors: Epidemiological reasoning
in coronary heart disease and depression management. History of the Human
Sciences, 31(1), 56–73. doi:10.1177/0952695117741055.
Jiménez López, J.L., Arenas Osuna, J. y Angeles Garay, U. (2015). Síntomas de depresión,
ansiedad y riesgo de suicidio en médicos residentes durante un año académico.
-846-
 Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 53(1), 20-28. Recuperado
de https://www.redalyc.org/pdf/4577/457744935004.pdf.
Medina Pérez, O., Cardona Duque, D.V. y Arcila López, S.C. (2011). Riesgo suicida y
depresión en un grupo de internos de una cárcel del Quindío (Colombia).
Investigaciones Andina, 13(23), 268–280. doi:10.33132/01248146.265
Organización Mundial de la Salud. (2019). Suicidio. Recuperado de
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide
Oude-Voshaar, R.C., van der Veen, D.C., Hunt, I. y Kapur, N. (2016). Suicide in late‐life
depression with and without comorbid anxiety disorders. International journal of
geriatric psychiatry, 31(2), 146-152. doi:10.1002/gps.4304.
Ovalle Peña, O., Alejo Riveros, A., Tarquino Bulla, L.C. y Prado Guzmán, K. (2017).
Relación entre depresión y rasgos de personalidad en jóvenes y adultos con conducta
intencional suicida de Ibagué, Colombia. Revista de La Facultad de Medicina, 65(2),
211–217. doi:10.15446/revfacmed.v65n2.59004.
Park, S., Lee, Y., Youn, T., Kim, B.S., Park, J.I., Kim, H., ... Hong, J.P. (2018). Association
between level of suicide risk, characteristics of suicide attempts, and mental disorders
among suicide attempters. BMC Public Health, 18(1), 477. doi:10.1186/s12889-018-
5387-8.
Plutchik, R., Van Praag, H. M., Conte, H. R. y Picard, S. (1989). Correlates of suicide and
violence risk 1: the suicide risk measure. Comprehensive Psychiatry, 30(4), 296-302.
doi:10.1016/0010-440X(89)90053-9.
Rubio, G., Montero, I., Jáuregui, J., Villanueva, R., Casado, M. A., Marín, J. J. y Santo-
Domingo, J. (1998). Validación de la escala de riesgo suicida de Plutchik en
población española. Archives of Neurobiology, 61(2), 143-152.
Salvo, L., Ramírez, J. y Castro, A. (2019). Factores de riesgo para intento de suicidio en
personas con trastorno depresivo en atención secundaria. Revista Médica de Chile,
147(2), 181–189. doi:10.4067/s0034-98872019000200181.
Sareen, J. (2011). Anxiety disorders and risk for suicide: Why such controversy? Depression
and Anxiety, 28(11), 941–945. doi:10.1002/da.20906.

-847-
Spielberger, C. D., Buela-Casal, G. y Agudelo, D. (2008). Inventario de Depresión
Estado/Rasgo (IDER). Madrid: TEA Ediciones.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L. y Lushene, R. E. (1970). The State-Trait Anxiety Inventory
manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
Vega Guevara, R. M., León Mendoza, M. L. y Gonzales Alarcón, L. F. (2018). Depresión y
ansiedad en relación a ideas suicidas en adolescentes del distrito de ayacucho 2017.
Revista Investigación UNSCH. 26(2), 133-138. Recuperado de
http://revistas.unsch.edu.pe/index.php/investigacion/article/view/214.
Zhang, J., Liu, X. y Fang, L. (2019). Combined effects of depression and anxiety on suicide:
A case-control psychological autopsy study in rural China. Psychiatry Research, 271,
370-373. doi:10.1016/j.psychres.2018.11.010.

-848-
NECESIDADES DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL EN
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES
NEEDS OF PEOPLE WITH INTELLECTUAL DISABILITIES WHO ARE
AGEING: PERCEPTION OF THE PROFESSIONALS
Felipe-Castaño, Elena*; Braga-Santos, Raquel**
*Universidad de Extremadura; ** Asociación Juan XXIII

Resumen

Introducción. El incremento de la esperanza de vida en las personas con discapacidad

intelectual y del desarrollo, está generando un aumento de las necesidades derivadas de la
propia discapacidad, y otras como consecuencia del proceso de envejecimiento. Los
profesionales pueden proporcionar información complementaria a la que aportan las PDID,
y así ayudar a diseñar programas de intervención adecuados y eficaces. Objetivos. Describir
las necesidades en personas con discapacidad intelectual y del desarrollo en proceso de
envejecimiento según son percibidas por los profesionales que las atienden. Método: Los
participantes fueron 135 profesionales que trabajaban en atención directa a personas con
discapacidad intelectual. Se utilizó una entrevista semiestructurada con formato de encuesta
online. Se contactó mediante correo electrónico, solicitándoles su participación. Se tuvo en
cuenta las recomendaciones éticas de la Declaración de Helsinki. Los datos fueron
codificados y analizados con el programa SPSS, realizando análisis descriptivos, tablas de
contingencia, prueba de Chi-cuadrado, y análisis de correlación Pearson. Resultados: Las
necesidades más frecuentemente señaladas fueron las relacionadas con la salud, seguidas de
las de envejecimiento, y las menos seleccionadas fueron las de recursos. No encontramos
relación entre las necesidades percibidas y los años de experiencia del profesional.
Discusión/Conclusiones. A pesar de que los profesionales den más importancia a unas
necesidades respecto de otras, todas las consideran importantes en la atención a PDID en
proceso de envejecimiento. El estudio de las necesidades percibidas por parte de los
profesionales permite obtener una visión complementaria a la de las propias personas con

-849-
discapacidad, que resulta fundamental en el diseño de programas de atención
individualizados.
Palabras clave: Discapacidad intelectual, necesidades percibidas, envejecimiento,
profesionales.

Abstract

Introduction. The increased life expectancy of persons with an intellectual and development
disability are generating increased needs derived from the disability itself and other needs
which arise due to aging. Professionals can provide complementary information to what is
provided by people with an intellectual or developmental disability themselves, and thus
assist in the design of adequate and effective intervention programs. Objectives. To describe
the needs of persons with an intellectual and development disability in the aging process as
they are perceived by the professionals who attend them. Method: The participants were 135
professionals whose work involved directly caring for persons with an intellectual disability.
An online version of semi-structured interview was used. Contact was made via email
requesting their participation. The ethical recommendations of the Declaration of Helsinki
were taken into account. The data were codified and analyzed using the SPSS program,
carrying out descriptive analyses, contingency tables, the Chi-Square test, and a Pearson
correlation analysis. Results: The most frequently mentioned needs were those relating to
health, followed by those relating to aging; while the least mentioned were those concerning
resources. We found no relationship between the perceived needs and professional’s years of
experience. Discussion/Conclusions. Although the professionals give greater importance to
some needs over others, they all consider the aging process to be important when caring for
persons with an intellectual or developmental disability. The study of the perceived needs on
the part of professionals allows us to obtain a complementary view to that of the persons with
an intellectual or developmental disability themselves, and this is essential for the design of
individualized care programs.
Key words: Intellectual disability, perceived needs, aging, professionals

-850-
 Introducción

El incremento de la esperanza de vida junto con el descenso de la mortalidad de las

personas con discapacidad intelectual (PDI), está teniendo una gran repercusión tanto en las
políticas sociales y de servicios, como en la práctica profesional y en la investigación de las
necesidades asociadas. El proceso de envejecimiento lleva consigo un aumento de la
posibilidad de desarrollar algún tipo de discapacidad (INE, 2019), y aquí es donde radica, en
parte, la importancia de estudiar la relación entre ambos conceptos.
El estudio de las necesidades percibidas permite elaborar una respuesta más realista
y mejor adaptada a las demandas de cada persona. Sin embargo las PDI presentan
limitaciones físicas, verbales, psíquicas, etc. que podrían dificultar la recogida de datos. Para
solventar este problema, se decidió estudiar las necesidades percibidas por los profesionales
que colaboran en la atención directa, ya que para mejorar los servicios también se debe
conocer qué necesidades perciben como más importantes, los profesionales que atienden a
las PDI (Badía, Carrasco, Orgáz y Escalonilla, 2015).
Las personas con DI en proceso de envejecimiento presentan dos características que
se deben tener en cuenta, por un lado la etapa biológica en la que se encuentran debido al
envejecimiento y por otro las características asociadas a la discapacidad intelectual que
limitan sus conductas adaptativas, tales como dificultades para comunicarse, falta de
habilidades sociales, falta de autonomía, etc. Además, destacan un proceso clave en cuanto a
la diferenciación de la DI con respecto al resto de discapacidades en el envejecimiento, y es
el envejecimiento prematuro, situando el inicio del mismo a los 45 años, al contrario que el
envejecimiento en población general, que se sitúa en torno a los 65 años (Millán-Calenti et
al., 2003). No obstante, y siguiendo a los mismo autores en muchos casos va a ser difícil
datar el inicio del proceso de envejecimiento puesto que depende tanto de los factores
personales como los ambientales de cada sujeto en particular, ya que su salud se ha ido viendo
afectada al enfrentarse a las barreras que la propia DI le ha ido poniendo en el camino.
Conocer qué necesidades demandan las personas con DI es fundamental para lograr
un envejecimiento satisfactorio en dicho colectivo, y las necesidades prioritarias son las
referentes al ámbito de salud, a la economía, la eliminación de las barreras que le ponen
-851-
trabas en el día a día, la atención a domicilio, y el aumento y la mejora de los servicios y
recursos, ya que estos factores provocan en el propio sujeto y en su entorno una preocupación
por el proceso de envejecimiento ante el que se ven desprotegidos (Aguado y Alcedo, 2004).
Además las necesidades de las personas con DI durante el proceso de envejecimiento, al estar
directamente relacionadas con la discapacidad, van cambiando, no solo de forma individual,
sino también con los avances de la sociedad, por este motivo se hace necesario estudiarlas de
forma continuada así como de forma interdisciplinar entre las diferentes áreas que la
componen (Millán-Calenti, Seijas, Marate, Maseda, Quintana, y Meleiro, 2006).
Los profesionales que atienden a PDI consideran que las necesidades más importantes
son las necesidades salud, seguidas de necesidades recursos económicos, supresión de
barreras, asistencia domiciliaria, calidad de los servicios y recursos asistenciales (Aguado,
Alcedo, Fontanil, Árias y Verdugo, 2001; Solís, 2015). Con respecto a la valoración de estas
necesidades, para los profesionales la necesidad más valorada fue bienestar físico, que
incluiría la salud física, movilidad, seguridad personal, lesiones o daños, etc. al igual que las
englobadas como necesidades salud. En cuanto a las necesidades que suelen obtener un
menor porcentaje de respuesta son las necesidades de recursos, más concretamente, las
necesidades de recursos económicos y necesidades de recursos sociales (Aguado, Alcedo,
Arias y Rueda, 2007).
Por tanto, el objetivo de este trabajo fue conocer las necesidades percibidas por
profesionales que atienen a personas con DI en proceso de envejecimiento, que
complementaría la información proporcionada por las propias personas con DI. Esta
información en necesaria para poder establecer programas de intervención ajustados a sus
intereses y que favorezcan su envejecimiento activo.

Método
Participantes
Los participantes fueron 135 profesionales, que trabajaban en instituciones y
entidades de atención a PDID. Se utilizó un proceso de selección de conveniencia (no
probabilístico). Los perfiles profesionales pueden verse en la tabla 1. La media de años de
experiencia era de 9,23 (DT= 7,60), con un mínimo de 1 año y un máximo de 36 años. De
-852-
los profesionales 37 (27%) trabajaban en centros o entidades situadas en ciudades de menos
de 10.000 habitantes, 63 (47%) en ciudades entre 10.000 y 30.000 habitantes y 35 (26%) en
ciudades de más de 30.000 habitantes.

Tabla 1.
Perfil profesional de los participantes
n %
Cuidador/a 35 26
Dirección y coordinación 19 14
Psicólogo/a 17 13
Terapeuta ocupacional 15 11
Profesor/Encargado de taller ocupacional 16 12
Trabajador social 8 6
Fisioterapeuta 7 5
Educador Social 6 4
Logopeda/audición y lenguaje 3 2
Personal enfermería 4 3
Otros 5 4
Total 135 99,3

Las organizaciones en las que trabajan los profesionales atendían a un mínimo de

cuatro personas y un máximo de 50 personas, con una media de 16,63 personas (DT=8,43).
Instrumentos
Se utilizó la entrevista semiestructurada para profesionales (Alcedo, Aguado y
Fontanil, 2005), en la cual el profesional debe responder sobre las necesidades que observaba
en el trabajo diario con los usuarios. La entrevista recoge datos sobre la asociación o entidad
en la que trabaja el profesional, la población atendida y los servicios prestados, análisis de
las necesidades y preocupaciones, perspectivas de futuro y finalmente una pregunta abierta
para que se indique cualquier consideración. En el apartado de las necesidades y
preocupaciones se incluyen: necesidades de salud personal (10 ítems), recursos económicos
-853-
(5 ítems), recursos sanitarios (9 ítems), recursos de servicios sociales (10 ítems), recursos
sociales (8 ítems) y otras necesidades. Además en la entrevista incluimos un apartado de
necesidades de envejecimiento (9 ítems) seleccionado de la Entrevista de necesidades
percibidas para personas con discapacidad que envejecen (ENDE, Alcedo, Fontanil, Solís,
Pedrosa, y Aguado, 2017). El formato de las respuestas a dichos apartado era cerrado, cada
enunciado estaba formado por varias respuestas enunciadas en primera persona, y el
profesional debía seleccionar, todas aquellas necesidades que consideraba importantes en la
atención a las personas con discapacidad intelectual (respuesta múltiple).
Procedimiento y Diseño
Se contactó por correo electrónico con los profesionales que trabajaban en centros de
atención a personas con DI, solicitándoles su colaboración en el estudio. Esta colaboración
consistió en que cumplimentaran la entrevista de manera online sobre las necesidades
percibidas en su día a día, en las personas con DI mayores de 45 años que atendían. Los datos
fueron recogidos de forma automática a través de un archivo de excel, que posteriormente
fue importando a un archivo del IBM SPSS en su versión 24. Los datos fueron analizados en
este último programa. Los análisis estadísticos utilizados fueron: análisis descriptivos
(media, mediana, DT, frecuencias, porcentajes, mínimo y máximo), tablas de contingencia,
prueba de Chi-cuadrado y análisis de correlación de Pearson. Se asumió un nivel de
significatividad de al menos un 95%.

Resultados

Con respecto a las necesidades percibidas por los profesionales, señalar que, las más
frecuentemente indicadas, según porcentaje de respuesta dada en cada uno de los apartados,
fueron las necesidades de salud personal, en concreto: necesidades de cuidados personales
diarios (81,3%) y el mantenimiento del estado de salud en general (82,1%); y las necesidades
percibidas de envejecimiento que fueron seleccionadas por más de la mitad de los
profesionales: las más frecuentemente señaladas fueron las necesidades de eliminación de
barreras sociales (79,1%) seguidas de la eliminación de barreras cognitivas (76,9%). Con
respecto a las necesidades de recursos económicos la más frecuente fue las preocupaciones
-854-
por la situación económica familiar (77,6%), y en las necesidades de asistencia, la más
señalada por los profesionales fue las necesidades de atención a la salud mental (63,4%), en
cuanto a las necesidades sociales, indican la calidad de los apoyos y servicios para un
envejecimiento activo (75,4%). Por último, con respecto a las necesidades de servicios, el
futuro de la familia (67,5%) y la escasez de relaciones interpersonales (61,9%), son las que
más preocupan a los profesionales.
Con respecto al número de necesidades señaladas como importantes, en la tabla 2,
pueden verse los estadísticos descriptivos de las necesidades percibidas seleccionadas. Los
profesionales de atención a las PDID consideraron, según el número de necesidades
seleccionadas de cada apartado, que las necesidades con un valor de mediana superior eran
las de salud, seguidas de las de envejecimiento, y las que obtenían el valor de mediana inferior
fueron las de recursos económicos.

Tabla 2.
Estadísticos descriptivos. Número de necesidades seleccionadas por los profesionales en
cada apartado según el tipo de necesidad
Tipo de Necesidad Mínimo Máximo Mediana M DT
Salud personal 0 10 7 6,38 2,583
Recursos económicos 0 5 2 2,14 1,388
Recursos sanitarios 0 9 4 4,65 2,655
Recursos sociales 0 8 4 4,41 2,114
Envejecimiento 0 9 6 6,22 2,622
Recursos de servicios 0 10 5 5,67 2,748

Además, estás necesidades son más frecuentemente seleccionadas por profesionales

que trabajaban en ciudades de tamaño medio, y no encontramos relación entre el número
total de necesidades percibidas y los años de experiencia del profesional.

-855-
 Discusión

El objetivo del trabajo fue describir las necesidades percibidas por profesionales que
atienden a personas con DI en proceso de envejecimiento. Los resultados ponen de manifiesto
que los profesionales perciben las necesidades de salud personal y de envejecimiento, como
las más importantes, y que deben tenerse en cuenta en la atención a estas personas.
Los resultados obtenidos son similares a los obtenidos por muchos de los trabajos
revisados de otros investigadores, aunque también encontramos diferencias, así en la
investigación de Aguado et al. (2005), la falta de recursos, sociales y sanitarios fueron las
más seleccionadas por los profesionales, mientras que las de salud eran las menos elegidas,
lo contrario de nuestros resultados. Los años de diferencia entre ambos estudios, con una
mejora de los recursos económicos desde entonces, puede ser una razón de estas diferencias.
Como conclusión decir que la longevidad de la población está aumentando y va a
seguir haciéndolo, por lo que se debe apoyar el envejecimiento activo, donde la sociedad
genere y posibilite un aprendizaje a lo largo de la vida, atendiendo no solo a mejoras en
cuanto a la salud de las personas, sino al ámbito social; como promoción de la independencia,
mejora de las relaciones interpersonales en la vejez, participación activa en la sociedad, que
supongan una reducción del desarrollo de discapacidad (Limón, 2018; Zunzunegui, 2011).
Estos objetivos deben orientarse no solo en el envejecimiento de la población en general,
sino también de la población con discapacidad, y deben ser prioritarios. Para diseñar
programas de atención se debe contar con información de todos los implicados, familias,
profesionales, y siempre se debe partir de las necesidades de la persona con discapacidad y
elaborar, a partir de ahí, el plan de respuesta y no elaborar el plan e imponérselo a la persona
(Vega, Jenaro, Flores, Cruz y Lerdo de Tejada, 2013).
También hemos de insistir en la importancia y las carencias que el colectivo de
personas con DI en proceso de envejecimiento presenta, donde aún quedan muchas
necesidades a las que no se les da respuesta y que no les permite mantener una calidad de
vida lo más óptima posible.
El estudio presenta limitaciones, como el tamaño y selección de la muestra y la
recogida de datos, que esperamos mejorar en futuras investigaciones.
-856-
 Referencias

Aguado, A.L. y Alcedo, M.A. (2004). Necesidades percibidas en el proceso de

envejecimiento de las personas con discapacidad. Psicothema, 16(2), 261-269.
Aguado, A.L., Alcedo, M.A., Arias, B. y Rueda, M.B. (2007). Necesidades de las personas
con discapacidad intelectual en proceso de envejecimiento. Diputación Foral de
Bizkaia.
Aguado Díaz, A.., Alcedo, M.A. y Fontanil, Y. (2005). Las necesidades de las personas con
discapacidad que envejecen percibidas por los profesionales que les atienden.
Psicothema, 17(4), 657-662.
Aguado, A.L., Alcedo, M.A., Fontanil, Y., Arias, B. y Verdugo, M.A. (2001). Discapacidad
y envejecimiento: necesidades percibidas por las personas discapacitadas mayores de
45 años y propuesta de líneas de actuación. IMSERSO. Recuperado de
https://sid.usal.es/idocs/F5/INV1279/informedye.pdf
Alcedo, M.A., Fontanil, Y., Solís, P., Pedrosa, I. y Aguado, A.L. (2017). People with
intellectual disability who are ageing: Perceived needs assessment. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 17, 38-45
Badía, M., Carrasco, J., Orgáz, M.B. y Escalonilla, J.M. (2015). Calidad de vida percibida
por personas adultas con discapacidades del desarrollo versus la informada por
profesionales. Siglo Cero, 47(1), 7-21. doi:10.14201/scero20161721
Instituto Nacional de Estadística (INE, 2019). Ocupados por tipo de puesto laboral, sexo y
grupo de edad. Valores absolutos y porcentajes respecto al total de cada grupo de
edad. Recuperado de https://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm?t=5125
Limón, M.R. (2018). Envejecimiento activo: un cambio de paradigma sobre el
envejecimiento y la vejez. Aula Abierta, 47(1), 45-54.
doi:10.17811/rifie.47.1.2018.45-54
Millán, J.C., Lodeiro, B. S., Quintana, J. y Meleiro, L. (2006). Discapacidad intelectual y
envejecimiento. En J. C. Millán, (Ed.), Principios de Geriatría y Gerontología (pp.
141-173). A Coruña, España: Interamericana.

-857-
Millán-Calenti, J.C., Seijas, S., Marate, M.P., Maseda, A., Quintana, J. y Meleiro, I. (2006).
Personas mayores con discapacidad intelectual: propuesta para la puesta en marcha de
un programa de intervención y resultados preliminares. Siglo Cero, 37(2), 49-62.
Millán-Calenti, J.C., Meleiro, L., Quintana, J., López-Rey, M.J., Vázquez de la Parra, P. y
López-Sande, A. (2003). Discapacidad intelectual y envejecimiento: un nuevo reto para
el siglo XXI [Intellectual disability and ageing: a new challenge for the twenty-first
century]. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 38(5), 266-274.
doi:10.1016/S0211-139X(03)74897-5
Solís, P. (2015). Calidad de vida y necesidades percibidas en personas con discapacidad
intelectual que envejecen (Tesis doctoral). Recuperado de
http://digibuo.uniovi.es/dspace/handle/10651/31116
Vega, V., Jenaro, C., Flores, N., Cruz, M. y Lerdo de Tejada, A. (2013). Evaluación de la
calidad de vida de adultos con discapacidad intelectual institucionalizados en Chile.
Universitas Psychologica, 12(2), 471-481. doi:10.11144/Javeriana.UPSY12-2.ecva
Zunzunegui, M. V. (2011). Evolución de la discapacidad y la dependencia. Una mirada
internacional. Gaceta Sanitaria, 25(2), 12-20. doi:10.1016/j.gaceta.2011.07.026

-858-
 НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ
РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ
NEUROPSYCHOLOGICAL ANALYSIS OF VARIABILITY IN THE RESULTS
OF ASSESSMENT OF COGNITIVE PROCESSES
Елена Владиславовна Будыка
Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова
Россия, г. Москва,

Аннотация

Представлены результаты нескольких серий исследований, свидетельствующие о

наличии вариабельности результатов оценки различных компонентов когнитивных
процессов и подтверждающие обоснованную нейропсихологией возможность их
выделения и самостоятельного анализа. Описаны особенности латеральной
организации моторных и сенсорных функций обследованных юношей и девушек,
студентов университета, заключающиеся в преобладании в данной выборке лиц с
правосторонними признаками асимметрии в мануальной моторной, слухоречевой и
зрительной системах. Продемонстрирована вариабельность показателей когнитивных
процессов, связанная с особенностями межполушарной организации основных
анализаторных систем. Обнаружено, что скоростные компоненты когнитивных
процессов различаются в зависимости от латеральной организации моторных
мануальных функций. Выявлено, что регуляторные компоненты когнитивных
процессов различаются в связи с латеральной организацией моторных мануальных и
слухоречевых функций.
Ключевые слова: нейропсихологический анализ, когнитивные процессы,
индивидуальные различия, межполушарная функциональная асимметрия.

-859-
 Abstract

The results of several series of studies are presented, indicating the presence of variability in
the results of evaluating various components of cognitive processes and confirming the
possibility of their isolation and independent analysis, which is justified by neuropsychology.
The article describes the features of the lateral organization of motor and sensory functions
of the surveyed boys and girls, University students, consisting in the predominance in this
sample of individuals with right-sided signs of asymmetry in the manual motor, auditory-
speech and visual systems. The variability of indicators of cognitive processes associated
with the features of the interhemispheric organization of the main analyzer systems is
demonstrated. It was found that the speed components of cognitive processes differ
depending on the lateral organization of motor manual functions. It was found that the
regulatory components of cognitive processes differ due to the lateral organization of motor
manual and auditory-speech functions.
Keywords: neuropsychological analysis, cognitive processes, individual differences,
interhemispheric functional asymmetry.

Введение

Одним из направлений клинической психологии является нейропсихология, в

задачи которой входит изучение мозговых механизмов психической деятельности, а
также специфики нарушений последней при различной патологии (Лурия А.Р., 2008;
Мачинская Р.И., 2015). Важным направлением диагностики в нейропсихологии
является оценка когнитивных процессов, квалификация нарушений которых
предполагает наличие знаний о норме функции, что, в свою очередь, требует сведений
о межиндивидуальной вариабельности нормативных показателей (Хомская Е.Д.,
Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 2011). Исследованием указанных
вопросов занимается нейропсихология индивидуальных различий. Она, в частности,
пытается обнаружить особенности мозговой организации, которые обусловливают
индивидуально-психологические различия здоровых лиц разного возраста и пола. К
-860-
фундаментальным закономерностям работы мозга относятся межполушарное
взаимодействие и межполушарная асимметрия (Лурия А.Р., 2008).
Нейропсихологический подход к изучению индивидуальных различий базируется на
предположении о том, что особенности межполушарного взаимодействия и
асимметрии опосредованно проявляются в латеральной организации основных
анализаторных систем: моторной, слуховой и слухоречевой, зрительной (Москвин
В.А., Москвина Н.В., 2011). Совокупность признаков асимметрии, присущая
индивидууму, именуется по-разному, в частности, «индивидуальным профилем
асимметрии», «профилем функциональной сенсомоторной асимметрии», «профилем
латеральной организации (ПЛО) моторных и сенсорных функций» (Ефимова И.В.,
2007; Николаева Е.И., Добрин А.В., Яворович К.Н., 2012) и др. Обширные данные,
полученные нейропсихологией индивидуальных различий на протяжении
продолжительного времени исследований, свидетельствуют о том, что в зависимости
от профиля асимметрии у индивидуума преобладает левополушарная или
правополушарная стратегия переработки информации и регуляции функций, и это,
соответственно, определяет его индивидуально-психологические особенности
(Москвин В.А., Москвина Н.В., 2011; Хомская Е.Д. и др., 2011).
Методологической основой настоящего исследования послужила теория
системной динамической локализации высших психических функций Л.С.
Выготского и А.Р. Лурия, а также теоретические положения нейропсихологии и
дифференциальной психофизиологии о межполушарных особенностях обеспечения
высших психических функций.
В работе исходили из нейропсихологических представлений о том, что
когнитивные процессы (как и другие высшие психические функции) представляют
собой психологические функциональные системы, которые характеризуются
наличием ряда компонентов (Лурия А.Р., 2008; Ярец М.Ю. и др., 2018). Последние
условно делятся на динамические и операциональные. К динамическим относятся:
временные (скорость, длительность, равномерность и т.д.) и регуляторные
(подчинение процесса реализации психической деятельности определенной
программе, контроль за ее выполнением). Динамические характеристики в целом
-861-
показывают, как осуществляется та или иная познавательная функция
(безотносительно к ее содержанию). Операциональные компоненты отражают
операциональный состав функции, т.е. характеризуют операции, которые
выполняются. К ним относятся перцептивные, моторные (возможно, с перцептивными
элементами), а также более сложные: пространственные, вербальные и др. операции.
В настоящей работе проанализирована вариабельность динамических
составляющих познавательных процессов, в частности, скоростных и регуляторных.
На современном этапе регуляторные компоненты высших психических процессов
изучаются в контексте анализа управляющих функций («executive functions»).
Основные подходы к анализу и обширная клиническая феноменология регуляторных
нарушений изложены в классических трудах А.Р. Лурия (2008). На текущий момент
исследователи сходятся на возможности выделения в составе управляющих функций
ряда блоков или компонентов, в частности, функций когнитивной гибкости,
тормозящего контроля, рабочей памяти и др. (Diamond A., 2013; Мачинская Р.И., 2015;
Ярец М.Ю. и др., 2018). Перечисленные разные составляющие когнитивных процессов
характеризуются разной мозговой организацией (Мачинская Р.И., 2015).
Недостаточность данных относительно вариабельности динамических компонентов
когнитивных процессов, которая связана с межполушарной организацией моторных и
сенсорных функций, определила актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – выявить особенности скоростных и регуляторных
компонентов когнитивных процессов у лиц, различающихся латеральными
предпочтениями в основных анализаторных системах.
Поставленная цель предполагала решение следующих задач:
• определение признаков функциональной асимметрии в моторной, слухоречевой и
зрительной системах, а также профиля латеральной организации (ПЛО) моторных и
сенсорных функций у обследованных испытуемых;
• анализ скоростных и регуляторных компонентов когнитивных процессов у
испытуемых, различающихся моторными и сенсорными латеральными признаками, а
также типами ПЛО;

-862-
 • определение вариабельности показателей, характеризующих указанные
компоненты когнитивных процессов, в зависимости от латеральной организации
основных анализаторных систем.

Методы и организация исследования.

Использовали два блока методик.
I. Методики определения латеральной организации моторных и сенсорных
функций. Для выявления латеральных предпочтений в моторной мануальной сфере
использовали опросник М. Аннет, пробы А.Р. Лурия, динамометрию, теппинг-тест,
бланковый Hand-Dominanz-Test (A compendium of neuropsychological tests, 2006; Лурия
А.Р., 2008). Для оценки латеральных предпочтений в слухоречевой сфере – методику
дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, D., 1961; Котик Б.С., 1974). Для
анализа латеральных предпочтений в зрительной системе – пробу «Дырочка в карте»,
пробу Розенбаха (Лурия А.Р., 2008). Квалификацию предпочтений для каждой из
систем осуществляли по результатам всех использованных для её исследования
методик. Для каждого обследованного был описан индивидуальный набор
латеральных признаков, именуемый профилем латеральной организации (ПЛО)
моторных и сенсорных функций (Ефимова И.В., 2007).
На основании оценки индивидуальных вариантов ПЛО все испытуемые
распределялись в группы по пяти типам ПЛО в соответствии с типологией Е.Д.
Хомской, И.В. Ефимовой (Ефимова И.В., 2007; Хомская Е.Д. и др., 2011): «чистых»
правшей, праворуких, амбидекстров, леворуких и «чистых» левшей. «Чистые» правши
характеризуются только правосторонними признаками асимметрии. Праворукие –
лица с ведущей правой рукой и различными сочетаниями признаков асимметрии в
слухоречевой и зрительной системах. Амбидекстры – индивидуумы с симметрией рук
и различными латеральными признаками в слухоречевой и зрительной сферах.
Леворукие - испытуемые с ведущей левой рукой и различными вариантами
предпочтений в слухоречевой и зрительной системах. «Чистые» левши – лица с
левосторонними признаками асимметрии.

-863-
 II. Методики оценки динамических компонентов когнитивных процессов. Для
анализа скоростных и регуляторных составляющих когнитивных функций
использовали две модификации теста словесно-цветовой интерференции Струпа –
Stroop Color-Word Interference Test (A compendium of neuropsychological tests, 2006;
Delis D.C., Kaplan E., Kramer J.H., 2001). Одна модификация включала 3 бланка
(«Чтение слов-наименований цвета»; «Называние цвета фигур»; «Называние цвета
чернил, которыми написано слово-наименование цвета»). Вторая состояла из 4
бланков (из Delis-Kaplan Executive Functions Scale): «Называние цвета фигур»,
«Чтение слов-наименований цвета», «Оттормаживание» и «Подавление с
переключением». Они позволяли проанализировать скорость выполнения заданий,
показатели тормозящего контроля и когнитивной гибкости (Мачинская Р.И., 2015;
Николаева Е.И., Вергунов Е.Г., 2017).
Исследование включало две серии: в I-й использовали тест Струпа с тремя
бланками, в ней участвовали 90 девушек и 74 юноши. Средний возраст – 21,8 г. Во II-
й серии применяли тест Струпа, состоящий из 4 бланков. Участвовали 23 девушки и
36 юношей. Средний возраст – 20,4 г. Испытуемые обеих серий были студентами
университета. Исследования проводились в соответствии с положениями Хельсинской
декларации. При математической обработке полученных данных применяли
непараметрический U-критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ данных по
Спирмену. Процентные соотношения анализировали на основании таблиц
сопряженности признаков с помощью критерия χ2 Пирсона.

Результаты

Проанализировали соотношения латеральных признаков у испытуемых разного

пола в объединенных по двум сериям исследования выборкам (110 юношей, 113
девушек). Полученные данные представлены в таблице 1.

-864-
 Таблица 1.
Соотношение признаков асимметрии (в %) в моторной мануальной и сенсорной
системах обследованных испытуемых
Признаки правосторонние симметричные левосторонние
Системы юнош девушк юнош девушк юнош девушк
и и и и и и
Мануальная 77 81 13 14 10 5
Слухоречев 68 60 14 24 17 16
ая
Зрительная 57 63 28 21 15 16

Анализ процентных соотношений, отраженных в таблице, свидетельствует о

том, что среди обследованных студентов и студенток преобладали лица с
правосторонними латеральными признаками в изученных моторной и сенсорных
системах (табл. 1). Среди юношей несколько чаще встречались леворукие, а также
лица с симметрией в зрительной системе. В то же время симметрия в слухоречевой
сфере чаще выявлялась среди обследованных девушек. В целом результаты
исследования свидетельствовали о сходстве соотношений латеральных признаков в
выборках испытуемых разного пола.
По совокупности признаков асимметрии для каждого испытуемого
определяли ПЛО моторных и сенсорных функций. Далее испытуемых распределяли в
группы по типам ПЛО. Соотношения типов ПЛО в выборках юношей и девушек
иллюстрируют рисунки 1 и 2. На них видно преобладание правосторонних профилей
как среди студентов, так и студенток.

-865-
 10%
13% "Чистые" правши
38%
Праворукие
Амбидекстры
Леворукие и левши
39%
Рис. 1. Соотношение (в %) типов профиля латеральной организации моторных и
сенсорных функций в объединенной выборке юношей

5%
14%
"Чистые" правши
37%
Праворукие
Амбидекстры
Леворукие и левши
44%

Рис. 2. Соотношение (в %) типов профиля латеральной организации моторных и

сенсорных функций в объединенной выборке девушек

Далее изложены результаты двух серий исследований скоростных и регуляторных

компонентов когнитивных процессов при использовании двух модификаций теста Струпа.
Показатели, полученные в I-й серии (тест Струпа с тремя бланками), представлены в
таблице 2 и на рисунках 3-5.

-866-
 Таблица 2.
Средние значения шкальных оценок выполнения трех заданий теста Струпа
девушками и юношами с разными типами ПЛО
Груп «Чистые» Праворукие, Амбидекстры, Леворукие и
Показател па правши, M±m M±m левши, M±m
и M±m
Шкальная юно 45,79±7,18 45,06±6,37 50,83±8,23 45,10±3,70
оценка W, ши
бланк 1 деву 51,67±6,27 51,77±5,94 48,93±5,37 49,00±9,57
шки
Шкальная юно 49,71±5,73 49,06±5,45 50,67±7,45 45,60±3,69
оценка С, ши
бланк 2 деву 54,48±6,29 50,55±8,01 48,79±11,71 48,60±9,13
шки
Шкальная юно 55,82*±8,67 53,60**±9,14 54,83±5,04 58,40±6,40
оценка ши
CW, бланк деву 62,41*±7,03 61,09**±9,53 58,00±11,70 54,20±10,35
3 шки
Шкальная юно 56,25±8,01 54,69±8,22 53,33±2,94 60,70±4,85
оценка ши
интерфере деву 58,56±5,90 59,30±7,63 58,36±8,28 54,20±5,31
нции шки
Примечание: * и ** - значимые различия (p от 0,01 до 0,05 для разных сравнений)
юношей и девушек с одинаковым типом ПЛО.

14

12

10
Праворукие
8
Амбидекстры
6 Леворукие
4

0
Девушки Юноши

Рис. 3. Средние значения показателя тормозящего контроля у испытуемых с

разной ведущей рукой

-867-
 9
8
7
6 Правое ухо
5 Симметрия
4 Левое ухо
3
2
1
0
Девушки Юноши

Рис. 4. Средние значения показателя тормозящего контроля у лиц, различающихся

ведущим ухом по речи

14

12

10
Правый глаз
8
Симметрия
6
Левый глаз
4

0
Девушки Юноши

Рис. 5. Средние значения показателя тормозящего контроля у лиц, различающихся

ведущим глазом

Данные, содержащиеся в табл. 2, описывают скоростные характеристики

когнитивных процессов, а на рисунках представлены средние значения расчетных
показателей тормозящего контроля, которые отражают, в частности, индивидуальные
особенности управляющих функций. Корреляционный анализ обнаружил, что
показатели выполнения сложной программы (бланк 3 теста в I-й серии) слабо
коррелировали с баллом оценки асимметрии мануальных функций (для девушек
r=+0,23, у юношей: +0,19 при p=0,05) и Кпу (для девушек r=+0,26), что
свидетельствует о лучшем её выполнении при «накоплении» правосторонних
мануальных и слухоречевых признаков.
-868-
 Во II серии исследования (тест Струпа с четырьмя бланками) не было выявлено
значимых различий между испытуемыми разного пола (без учета латерализации), а
также различающихся типом ПЛО по показателям, характеризующим особенности
тормозящего контроля и когнитивной гибкости. В то же время результаты
корреляционного анализа обнаружили связи между баллом оценки ведущего уха (на
основе коэффициента правого уха в дихотическом тесте), с одной стороны, и
характеристиками тормозящего контроля (в женской выборке коэффициент
корреляции r=+0,37; в мужской r=+0,35 при p=0,05), а также – когнитивной гибкости
(для девушек r=-0,69; для юношей r=-0,17, p=0,05). Это может указывать на большее
значение для индивидуальной вариабельности изученных показателей латеральной
организации слухоречевой системы.

Обсуждение

Результаты определения латеральной организации основных анализаторных систем

обследованных испытуемых свидетельствуют о преобладании правосторонних
признаков функциональной асимметрии. Указанное преобладание, по нашим данным,
в меньшей степени прослеживалось в зрительной сфере. Обнаруженные процентные
соотношения латеральных признаков аналогичны описанным в литературе у
представителей разных выборок студентов (Ефимова И.В., 2007; Ковязина М.С.,
Морозова Н.В., 2015; Москвин В.А., Москвина Н.В., 2011). Согласно
нейропсихологическим представлениям о мозговой организации высших психических
функций, сформулированным А.Р. Лурия (2008), осуществление любого психического
процесса обеспечивается совместной деятельностью обоих полушарий мозга, но их
вклады в эту деятельность различны.
Данные, представленные в таблице 2 и на рис. 3-5, полученные при
использовании теста Струпа с тремя бланками, помимо того, что иллюстрируют
некоторые различия показателей юношей и девушек при учете латеральных
признаков, демонстрируют сложные и подчас разнонаправленные связи разных
характеристик, что требует дополнительного изучения. Это отличается от
-869-
обнаруженного в исследовании Москвина В.А., Москвиной Н.В., Нургалеева В.С.
(2019) преимущества лиц с преобладанием правосторонних латеральных признаков по
характеристикам произвольной регуляции. Тем не менее, результаты I-й серии нашего
исследования указывают на то, что вариабельность показателей скорости и
тормозящего контроля может быть связана с латеральной организацией моторной
мануальной системы, а также с полом испытуемого. Так, выявлены значимо более
высокие шкальные оценки выполнения задания на третьем бланке девушками,
отнесенными по типу ПЛО к «чистым» правшам и праворуким, по сравнению с
юношами с теми же типами ПЛО.
Во II-й серии проведенного исследования было выявлено, что различия
показателей тормозящего контроля и когнитивной гибкости в тесте Струпа с четырьмя
бланками (D-KEFS Color-Word Interference Test), отмечались вне зависимости от пола
испытуемых, но были связаны с межполушарной организацией слухоречевой
системы. Результаты корреляционного анализа показателей, полученных во II-серии
исследования, можно интерпретировать так: при преобладании правосторонних
латеральных признаков в слухоречевой системе и у студенток, и у студентов
прослеживались худшие показатели тормозного контроля и лучшие характеристики
когнитивной гибкости. Описанные результаты соответствуют имеющимся в
литературе сведениям о значении структурно-функциональных особенностей для
обеспечения различных составляющих когнитивных процессов (Мачинская Р.И.,
2015; Николаева Е.И., Добрин А.В., Яворович К.Н., 2012; Ярец М.Ю. и др., 2018).
Материалы проведенного исследования в целом свидетельствуют о важности
учета вариабельности результатов оценки различных компонентов когнитивных
процессов, а также подтверждают обоснованную нейропсихологией возможность их
выделения и самостоятельного анализа (Лурия А.Р., 2008). Полученные в настоящем
исследовании результаты способствуют накоплению информации относительно
различий вкладов полушарий мозга в обеспечение когнитивных функций, а также
расширяют сведения о мозговых основах индивидуальных различий, не противореча
данным, представленным в литературе (Ефимова И.В., 2007; Москвин В.А., Москвина
Н.В., 2011). Кроме того, в настоящей работе была подтверждена возможность
-870-
рассмотрения индивидуальной специфики межполушарных взаимоотношений в
основных анализаторных системах (моторной, слухоречевой и зрительной) в качестве
основы типологии здоровых людей (Хомская Е.Д. и др., 2011).

Выводы

• Описаны особенности латеральной организации моторных и сенсорных функций

обследованных юношей и девушек, студентов университета, заключающиеся в
преобладании в данной выборке лиц с правосторонними признаками асимметрии в
мануальной моторной, слухоречевой и зрительной системах.
• Продемонстрирована вариабельность показателей когнитивных процессов,
связанная с особенностями межполушарной организации основных анализаторных
систем.
• Обнаружено, что скоростные компоненты когнитивных процессов различаются в
зависимости от латеральной организации моторных мануальных функций.
• Выявлено, что регуляторные компоненты когнитивных процессов различаются в
связи с латеральной организацией моторных мануальных и слухоречевых функций.

Список литературы

A compendium of neuropsychological tests (2006). (Ed. E. Strauss, E.M.S. Sherman, O.

Spreen). N.Y.: Oxford University Press.
Delis, D.C., Kaplan, E., & Kramer, J.H. (2001) Delis-Kaplan Executive Function System.
San Antonio: Psychological Corporation.
Diamond, A. (2013) Executive functions. The Annual Review of Psychology 64,135–68.
Kimura, D. (1961) Cerebral dominance and perception of Verbal Stimuli // Canadian J.of
Psychology, 15(3),166–171.
Ефимова, И.В. (2007) Амбидекстры: Нейропсихология индивидуальных различий.
СПб.: КАРО.

-871-
Ковязина, М.С., & Морозова, Н.В. (2015) Показатели выполнения дихотического
прослушивания в зависимости от латерализации речи и мануальных
предпочтений. Вопросы психологии. № 4, 159-166.
Котик, Б.С. (1974) Исследование латерализации речи методом дихотического
прослушивания // Психологические исследования. Вып. 6 (Под ред. А.Н.
Леонтьева). М.: Изд-во Моск. ун-та, 67–77.
Лурия, А.Р. (2008) Высшие корковые функции человека и их нарушение при
локальных поражениях мозга. СПб.: Питер.
Мачинская, Р.И. (2015) Управляющие системы мозга // Журнал ВНД, 65(1), 33–60.
Москвин, В.А., Москвина Н.В., & Нургалеев В.С. (2019) Цифровое общество и
индивидуальные особенности произвольной регуляции человека. //
Спортивный психолог, 2, 71–73.
Москвин, В.А., & Москвина, Н.В. (2011) Межполушарные асимметрии и
индивидуальные различия человека. М.: Смысл.
Николаева, Е.И., & Вергунов Е.Г. (2017) Что такое «executive functions» и их развитие
в онтогенезе // Теоретическая и экспериментальная психология, 10(2), 62–81.
Николаева, Е.И., Добрин, А.В., Яворович, К.Н. (2012) Эффективность латеральных
показателей и профиля функциональной сенсомоторной асимметрии в прогнозе
уровня психологических параметров // Функциональная межполушарная
асимметрия и пластичность мозга. М.: НЦН РАМН, 139-142.
Хомская, Е.Д., Ефимова, И.В., Будыка, Е.В., & Ениколопова, Е.В. (2011)
Нейропсихология индивидуальных различий. М.: ИЦ Академия.
Ярец, М.Ю., Шарова, Е.В., Смирнов, А.С. и др. (2018) Анализ структурно-
функциональной организации задачи счета в контексте исследования
управляющих функций. Журнал ВНД. Т. 68(2), 176–189.

-872-
EL GÉNERO COMO ELEMENTO MODERADOR DE LA RELACIÓN ENTRE LA
CULPA LIGADA AL CONFLICTO FAMILIA-TRABAJO Y LA SATISFACCIÓN
VITAL
GENDER AS A MODERATING ELEMENT OF THE RELATION BETWEEN
GUILT LINKED TO THE FAMILY-WORK CONFLICT AND VITAL
SATISFACTION
Olga Gómez-Ortiz y Andrea Roldán-Barrios
Department of Psychology. Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de
Córdoba

Resumen

Antecedentes: En los últimos años, la culpa se ha convertido en una de las emociones

vinculada a la parentalidad que más se está estudiando, en especial aquella derivada del
conflicto familia-trabajo. Los efectos negativos de la culpa vinculada a este conflicto son
múltiples, siendo la merma en la satisfacción vital uno de los más reportados. La escasa
literatura disponible sitúa a las madres como el colectivo más vulnerable a los efectos de la
culpabilidad vinculada a este conflicto, y específicamente a aquella que se deriva de la
interferencia que genera el trabajo sobre la familia. No obstante, la mayoría de estos estudios
son cualitativos y no se centran específicamente en la satisfacción vital. El principal objetivo
es examinar la relación entre las dimensiones de la culpabilidad vinculada al conflicto
familia-trabajo (culpa generada por la interferencia del trabajo en la familia -culpa trabajo-
familia- y por la interferencia de la familia en el trabajo -culpa familia- trabajo) y la
satisfacción vital, así como la posible moderación del género en dicha relación. Método: La
muestra incidental estuvo compuesta por 225 progenitores que disponían de un trabajo
remunerado y tenían al menos 1 hijo escolarizado en educación infantil (49,1% mujeres;
Medad = 36,88). Se realizaron análisis de correlación y de moderación. Resultados: No se
encontró ninguna relación significativa entre los dos tipos de culpabilidad vinculada al
conflicto familia-trabajo y la satisfacción vital en la muestra general. Sin embargo, el análisis
de moderación indicó que el efecto de la culpa trabajo-familia sobre la satisfacción se
-873-
encontraba moderado por el género, siendo esta relación significativa en el caso de las
mujeres. Conclusiones: Se discute la importancia del género y de los roles y creencias
asociadas a esta construcción social, en el impacto de la culpa familia-trabajo sobre la
satisfacción vital de los progenitores con trabajo remunerado.
Palabras clave: parentalidad, bienestar, culpa, conflicto familia-trabajo, emoción.

Abstract

Background: In recent years, guilt has become one of the most studied emotions linked to
parenthood, especially that derived from the family-work conflict. The negative effects of
guilt linked to this conflict are multiple, being the decrease in life satisfaction one of the most
reported. The limited literature available places mothers as the most vulnerable group to the
effects of work-family conflict related guilt, and specifically to that which derives from the
interference that work generates on the family. However, most of these studies are qualitative
and do not focus specifically on life satisfaction. Thus, the main objective of this chapter is
to examine the relationship between the two dimensions of work-family guilt (guilt generated
by the interference of work in the family – work interference with family guilt - and by the
interference of the family in work – family interference with work guilt) and life satisfaction,
as well as the possible moderation of gender in this relationship. Methods: The incidental
sample consisted of 225 parents who were in paid work and had at least one child in preschool
education (49.1% women; Mage = 36.88). Correlation and moderation analyses were
conducted. Results: No significant relationship was found between the two types of guilt
linked to work-family conflict and life satisfaction in the overall sample. However, the
moderation analysis indicated that the effect of work interference with family guilt on
satisfaction was moderated by gender, being this relationship significant only in the case of
women. Conclusions: It is discussed the importance of gender, and particularly of the roles
and beliefs associated with this social construction, in the impact of work interference in
family guilt on the life satisfaction of parents with paid work.
Key words: parenthood, well-being, guilt, work-family conflict, emotion.

-874-
 Introducción

En los últimos años, muchos estudios se están enfocando en las emociones que provienen del
difícil equilibrio entre las tareas derivadas de la crianza y las relativas al ámbito laboral (Allen
et al., 2000; Amstad et al., 2011). Entre estas emociones destaca la culpa vinculada al
conflicto familia-trabajo (Work-family guilt; WFG). Este sentimiento aparece cuando los
progenitores se ven obligados a elegir entre las responsabilidades laborales y las familiares,
entendiendo ambas como necesarias, pero a su vez como incompatibles (Greenhaus y Powell,
2003). Este constructo abarca dos dimensiones: una de ellas es la culpa que aparece cuando
las demandas laborales están interfiriendo con las familiares (Work interference with family
guilt; WIFG) y la otra hace referencia a la culpa que genera la interferencia de las ocupaciones
familiares en el trabajo (Family interference with work guilt; FIWG) (McElwain, 2008).
Ambas formas de culpabilidad conllevan una serie de consecuencias como son la reducción
de la satisfacción familiar y de vida, así como el aumento de estrés (Korabik 2015, 2017b).
Concretamente la experiencia de WIFG puede suponer el descenso del rendimiento laboral
y de la satisfacción con el trabajo, así como una mayor predisposición al abandono de la
ocupación laboral (Botsford, Morgan y King, 2012; Korabik 2015, 2017b; Zhang, Zhao, y
Korabik 2019). No obstante la presencia de esta forma de culpa también puede tener
consecuencias en la familia, observándose cambios en la participación de padres y madres
en la crianza y en el desarrollo de unos estilos educativos u otros (Aarntzen et al., 2019;
Borelli et al., 2017; Cho y Allen, 2012).
Aunque existen numerosos estudios que han examinado las diferencias de género en cuanto
al desarrollo de la culpa vinculada al conflicto familia-trabajo, apenas se conocen cuáles son
las posibles diferencias entre hombres y mujeres con respecto a las consecuencias derivadas
de la experiencia de esta emoción. Según la escasa literatura disponible, las mujeres se ven
más afectadas por la WIFG (Glavin, Schieman, y Reid 2011), siendo ellas también las que
muestran mayor predisposición a actuar de forma compensatoria para mitigar el sentimiento
de culpabilidad (por ejemplo, sacrificando su tiempo personal de disfrute, Aarntzen et al.
2019). También se ha encontrado que el estrés que genera la interferencia entre el rol familiar
y el laboral hace que las madres vean reducido su bienestar en mayor medida que los padres
-875-
(Nomaguchi, Milkie, y Bianchi 2005). En cualquier caso, las investigaciones mencionadas
no se centran específicamente en la culpa vinculada al conflicto familia-trabajo o en la
satisfacción vital como posible consecuencia. Es por ello, que el objetivo de este estudio es
examinar la posible moderación del género en la experiencia de las dos dimensiones de culpa
generada por el conflicto familia-trabajo (WIFG y FIWG). Se espera encontrar niveles de
satisfacción vital más bajos en las madres que experimentan WIFG.

Método
Participantes
La muestra incidental estuvo compuesta por 225 progenitores que disponían de un
trabajo remunerado y tenían al menos 1 hijo escolarizado en educación infantil (49,1%
mujeres). Las edades de los participantes estaban comprendidas entre 23 y 52 años (M =
36,88; DT = 4,96). Un 47,8% de la muestra pertenecía a pueblos pequeños (menos de 10.000
habitantes), un 50,4% a ciudad (capital de provincia; 325.701 habitantes) y un 1,8% vivía en
una casa en el campo. Los participantes trabajaban entre 3 y 14 horas diarias (M = 7,67; DT
= 1,75). El 41,8% tenían un hijo, el 53,8% dos hijos y el 4,4% tres hijos.
Materiales
The Work-Family Guilt Scale. Esta escala permite identificar la presencia de la culpa en
relación con la intersección del trabajo y la familia (WFGS; McElwain, 2008). Consta de 7
ítems que se estructuran en dos factores: culpa generada por la interferencia del trabajo en la
familia (WIFG: 4 ítems, ej.: Me arrepiento de no estar cerca de mi familia tanto como me
gustaría) y culpa originada por la interferencia de la familia con el trabajo (FIWG: 3 ítems,
ej.: Me arrepiento de haber faltado al trabajo debido a mis responsabilidades familiares).
Estos ítems se responden a través de una escala Likert 1-7 (1 = totalmente en desacuerdo, 7
= totalmente de acuerdo). La consistencia interna de la escala y de sus factores ha sido
apropiada, mostrando valores superiores a 0,80 en la mayoría de los muestras en las que se
ha validado este instrumento (Gonçalves et al. 2018; Korabik, 2017a).
The Satisfaction with Life Scale (SWLS; Diener et al., 1985). Esta escala ha sido validada
para su uso en población española por Moyano-Díaz, Ponce & Martínez-Molina (2014). Está
formada por cinco ítems (ej.: Las condiciones de mi vida son excelentes) que se responden a
-876-
través de una escala tipo Likert (1 = totalmente en desacuerdo, 5 = totalmente de acuerdo).
La consistencia interna mostrada en el presente estudio fue adecuada (α = 0,82).
Procedimiento
Se solicitó permiso a las escuelas infantiles para acceder a los padres y las madres de
su alumnado. Las escuelas entregaron los cuestionarios y los consentimientos a las familias
para que los completaran en sus casas, conociendo que su participación era voluntaria,
anónima y confidencial. Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Bioética
y Bioseguridad de la Universidad de Córdoba.
Diseño
Con el objetivo de explorar el efecto moderador del género en la relación entre la
culpa por el conflicto familia-trabajo y el bienestar, se realizó un análisis con el macro
PROCESS de SPSS (Hayes, 2018). Se utilizó la técnica de Johnson-Neyman para determinar
si a partir de esos valores del género la asociación entre la culpa laboral familiar y la
satisfacción con la vida era significativa. El nivel de significatividad adoptado para todos los
análisis fue 0,05.

Resultados

En cuanto al análisis de moderación, aunque no se encontró efecto directo entre

género (β = 0,35, SE = 0,24, p> 0,05) o WIFG (β = 0,12, SE = 0,09, p> 0,05) y satisfacción
vital, sí se evidenció que el efecto de la primera variable sobre segunda se encontraba
moderado por el género (β = -0,11, SE = 0,05, p <0,05). La técnica de Johnson-Neyman
mostró que la asociación positiva entre WIFG y satisfacción con la vida fue significativa solo
para las mujeres (49,1% de la muestra). No se encontró relación significativa entre FIWG y
satisfacción vital, ni directa (β = 0,15, SE = 0,12, p> 0,05) ni moderada por género (β = -0,09,
SE = 0,08, p> 0,05).
No se encontró ninguna relación significativa entre los dos tipos de culpa vinculada
al conflicto familia-trabajo y la satisfacción vital en la muestra general. Sin embargo, el
análisis de moderación indicó que el efecto de la FIWG sobre la satisfacción se encontraba

-877-
moderado por el género, siendo esta relación significativa únicamente en el caso de las
mujeres.

Figura1. Diagrama de Johnson Neyman del Efecto Moderador del género en la Asociación
entre Satisfacción Vital -SWLS- y la Culpa Generada por la Interferencia del Trabajo en la
Familia -WIFG-. Fuente: elaboración propia.

Discusión/Conclusiones

Nuestros resultados muestran la presencia de diferencias de género en cuanto al

impacto de la WIFG sobre la satisfacción vital, siendo esta relación significativa únicamente
para las mujeres. No se halló, sin embargo, una relación significativa entre FIWG y
satisfacción vital ni ninguna moderación del género en esta relación. Estos resultados son
interesantes, ya que a pesar de las similitudes en la experiencia de WFG entre hombres y
mujeres (Korabik, 2017b), son las madres las que parecen ver más perjudicado su bienestar.
Otros estudios también reportaron mayores consecuencias en las madres al priorizar el
trabajo sobre la familia (Glavin et al., 2011), lo que las conducía a sacrificar su tiempo de
autocuidado (Aarntzen et al., 2019). Los roles y creencias de género que aún predominan en
nuestra sociedad podrían ayudar a comprender estos resultados que sugieren que las madres
se sienten más afectadas que los padres cuando no pueden implicarse tanto como quisieran
-878-
en el cuidado de sus hijos o en con su pareja debido a la actividad laboral. Los roles de género
tradicionales, que aún persisten en la sociedad occidental actual podrían ayudarnos a
comprender este resultado. Desde este punto de vista, muchas mujeres, desde el ideal aún
existente de “maternidad intensiva” (Hays, 1996), evalúan su trabajo fuera de casa como un
obstáculo para ejercer apropiadamente su rol de madre. Debido a esta percepción de
incompatibilidad entre la esfera familiar y laboral, la mujer no sólo experimentaría una gran
culpabilidad (Martínez et al., 2011), sino que en un intento por mitigar esta culpa, parecen
desarrollar algunas acciones compensatorias (como sacrificar su tiempo libre en pro de
dedicárselo a la familia; Aarntzen et al., 2019) que a su vez podrían reducir sus niveles de
satisfacción vital. Los hombres, sin embargo, siguen anteponiendo, en su mayoría, su rol de
sostén económico de la familia al de cuidadores (Alberdi y Escario 2007), por lo que si bien
pueden experimentar culpa al considerar que su implicación en el ámbito familiar podría ser
mayor, no verían tan mermados sus niveles de bienestar al evaluar la actividad laboral como
prioritaria. Estos resultados muestran la importancia de la intervención psicológica para
ayudar a los progenitores a gestionar mejor la culpa que derivada del conflicto familia-
trabajo. En primer lugar, sería conveniente concienciar a las parejas sobre la importancia de
alcanzar la corresponsabilidad. Asimismo, es fundamental impulsar el desarrollo de
actividades que trabajen el autocuidado para aumentar el bienestar, especialmente en madres.
Tampoco hay que olvidar la importancia de mejorar las políticas de conciliación españolas,
concretamente las destinadas a la disminución de las horas de trabajo presenciales. Ello
permitiría a los progenitores estar más presentes en el hogar y posiblemente reducir la
percepción de interferencia del trabajo sobre la familia.
Agradecimientos: Este trabajo se ha producido como parte del proyecto PID2019-
111241RA-I00, financiado por el Plan Nacional de I+D del Gobierno de España.

Referencias

Aarntzen, L., Belle Derks, E., van Steenbergen, M. R. y van der Lippe, T. 2019. Work-Family
Guilt as a Straightjacket. An Interview and Diary Study on Consequences of Mothers’

-879-
 Work-Family Guilt. Journal of Vocational Behavior, 115, 103336. doi:
10.1016/j.jvb.2019.103336.
Alberdi, I. y Pilar, E. (2007). Los hombres jóvenes y la paternidad. Bilbao: Fundación
BBVA.
Allen, T. D., Herst, D. E., Bruck, C. S. y Sutton, M. (2000). Consequences Associated with
Work-to-Family Conflict: A Review and Agenda for Future Research. Journal of
Occupational Health Psychology, 5(2), 278-308. doi:10.1037//1076-8998.5.2.278.
Amstad, F. T., Laurenz, L. M., Ursula Fasel, A. E., y Semmer, N. K. (2011). A Meta-Analysis
of Work-Family Conflict and Various Outcomes with a Special Emphasis on Cross-
Domain versus Matching-Domain Relations. Journal of Occupational Health
Psychology, 16(2), 151-69. doi:10.1037/a0022170.
Borelli, J. L., Nelson-Coffey, S. K., River, L.M., Birken, S. A. y Moss-Racusin, C. (2017).
Bringing Work Home: Gender and Parenting Correlates of Work-Family Guilt among
Parents of Toddlers. Journal of Child and Family Studies, 26(6), 1734-45.
doi:10.1007/s10826-017-0693-9.
Whitney, B. M. y King, E. B. (2012). The association between work–family guilt and pro‐
and anti‐social work behavior. Journal of Social Issues, 68(4), 684-703.
doi:10.1111/j.1540-4560.2012.01771.x.
Cho, E. y Allen, T. D. (2012). Relationship between work interference with family and
parent–child interactive behavior: Can guilt help? Journal of Vocational Behavior,
80(2), 276-87. doi:10.1016/j.jvb.2011.12.002.
Diener, E., Emmons, R.A., Larsen, R. J. y Griffin, S. (1985). The Satisfaction With Life
Scale. Journal of Personality Assessment, 49(1), 71-75.
doi:10.1207/s15327752jpa4901_13.
Glavin, P., Scott, S. y Reid, S. (2011). Boundary-Spanning Work Demands and Their
Consequences for Guilt and Psychological Distress. Journal of Health and Social
Behavior, 52(1), 43-57. doi:10.1177/0022146510395023.
Gonçalves, G., Cátia, S., Joana, S., Tânia, S., y Karen, K. (2018). Portuguese Mothers and
Fathers Share Similar Levels of Work-Family Guilt According to a Newly Validated
Measure. Sex Roles, 78(3),194-207. doi:10.1007/s11199-017-0782-7.
-880-
Hayes, A. F. (2018). Introduction to Mediation, Moderation, and Conditional Process
Analysis: Second Edition: A Regression-Based Approach. 2o. New York: Guilford
Press.
Hays, S. (1996). The cultural contradictions of motherhood. New Haven: Yale University
Press.
Korabik, K. (2015). The intersection between gender and work-family guilt. en Gender and
the work-family experience: An intersection of two domains (pp. 141-157).
Switzerland: Springer International Publishing.
Korabik, K. (2017a). Methodology, Measurement, and Country Classification. En The Work-
Family Interface in Global Contextk (pp. 18-56). Routledge.
Korabik, K. (2017b). The role of work-family guilt in the work-family interface: A cross-
cultural analysis. en The work-family interface in global context (pp. 368-91). New
York, NY, US: Routledge/Taylor & Francis Group.
McElwain, A. K. (2008). An examination of the reliability and validity of the Work-Family
Guilt Scale (Unpublished doctoral dissertation). Guelph, Gelph, On, Canada.
Moyano-Díaz, E., Martínez-Molina, A. y Ponce. F. P. (2014). The price of gaining:
Maximization in decision-making, regret and life satisfaction. Judgment and Decision
Making, 9(5), 500-509.
Nomaguchi, K. M., Milkie, M. A. y Bianchi, S. M. (2005). Time Strains and Psychological
Well-Being: Do Dual-Earner Mothers and Fathers Differ? Journal of Family Issues.
doi:10.1177/0192513X05277524.
Solé, C., y Parella, S. (2004). “Nuevas” expresiones de la maternidad. Las madres con
carreras profesionales “exitosas”. Revista Española de Sociología, 1(4).
Zhang, M., Zhao, K. y Korabik, K. (2019). Does Work-to-Family Guilt Mediate the
Relationship between Work-to-Family Conflict and Job Satisfaction? Testing the
Moderating Roles of Segmentation Preference and Family Collectivism Orientation.
Journal of Vocational Behavior, 115, 103321. doi:10.1016/j.jvb.2019.103321.

-881-
 PROTOCOLO DE CUIDADO À SAÚDE DE PESSOAS TRANS
HEALTH CARE PROTOCOL FOR TRANS PERSONS
Pablo Sebastian Velho*, Carina Nunes Bossardi* e Marina Menezes**
* Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) e ** Univeridade Federal de Santa Catarina
(UFSC)

Resumo

Pessoas trans são aquelas que não se identificam com o sexo biológico, ou seja, o gênero que
foi atribuído ao nascimento. Trata-se de um projeto maior, produto de uma dissertação de
mestrado, que envolveu diferentes etapas. Para fins deste capítulo serão apresentados os
resultados provenientes da pesquisa documental e bibliográfica, das quais foram tomados
como exemplos os serviços ou protocolos já existentes no Brasil. O objetivo é apresentar os
resultados de uma pesquisa documental acerca dos serviços de atenção à saúde e formas de
cuidado às pessoas trans que subsidiaram a construção de um protocolo para a criação de um
ambulatório de atendimento em saúde das pessoas trans em uma cidade do sul do Brasil.
Foram analisados documentos e informações disponíveis sobre os serviços de atenção às
pessoas trans. Foram identificados 29 serviços espalhados pelas regiões do Brasil. Os
resultados demonstram que os serviços se encontram centralizados e, mesmo assim, não são
homogêneos em suas ações. Para tanto, o protocolo sugere atenção aos seguintes tópicos: a)
objetivos, metas do serviço e população alvo; b) justificativa e contextualização da proposta;
c) Estrutura e organização; d) Profissionais envolvidos; e) Fluxo de atendimentos na unidade
de saúde; f) Demandas na atenção primária e na especializada; g) Relação entre os saberes
profissionais envolvidos e as ações em saúde; h) Recursos e infraestrutura para a realização
da proposta; i) Forma de avaliação da proposta. Espera-se que tal protocolo possa constituir-
se como forma de organização dos serviços que possa estabelecer interface com a rede de
atenção em saúde como um todo.
Palavras chave: Pessoas transgênero; Protocolo; Ambulatório de cuidado; Serviços de saúde
para pessoas transgênero.

-882-
 Abstract

Trans people are those who do not identify with biological sex, that is, the gender that was
attributed at birth. It is a larger project, the product of a master's thesis, which involved
different stages. For the purposes of this chapter, results from documentary and bibliographic
research will be presented, of which the existing services or protocols in Brazil were taken
as examples. The objective is to present the results of a documentary research about health
care services and forms of care for transgender people, which supported the construction of
a protocol for a health care clinic for transgender people in a city in southern Brazil.
Documents and information available on services for the care of transgender people were
analyzed. 29 services were identified throughout the regions of Brazil. The results
demonstrate that the services are centralized and, even so, are not homogeneous in their
actions. Therefore, the protocol suggests attention to the following topics: a) objectives, goals
of the service and target population; b) justification and contextualization of the proposal; c)
Structure and organization; d) Professionals involved; e) Flow of care in the health unit; f)
Demands in primary and specialized care; g) Relationship between the professional
knowledge involved and health actions; h) Resources and infrastructure for carrying out the
proposal; i) Form of evaluation of the proposal. It is expected that such a protocol can be
constituted as a form of organization of services that can establish an interface with the health
care network as a whole.
Keywords: Transgender persons; Protocol; Care ambulatory; Health services for
transgender persons

Introdução

Pessoas trans são aquelas que não se identificam com o sexo biológico, ou seja, o
gênero que foi atribuído ao nascimento. É um termo de amplo espectro, já que representa
diferentes definições de pessoas trans – transexuais, travestis e transgêneros (Rocon et al.,
2018). Transgênero inclui, portanto, todas as pessoas cuja identidade de gênero ou expressão
de gênero é discordante do sexo atribuído ao nascimento ou que não se afirmam no gênero
-883-
binário masculino/feminino. Não é relevante se a pessoa iniciou ou pretende iniciar o
processo de transição ou cirurgia de afirmação de gênero (Dowshen et al., 2016).
A forma de tratamento de uma pessoa trans está diretamente relacionada à construção
de uma relação amistosa entre o paciente e o profissional de saúde. Estigma, discriminação
e ausência de identidade legal restringem as oportunidades para as pessoas trans. Neste
contexto, a ausência de suporte social está associada a problemas de saúde mental, incluindo
ansiedade, depressão, suicídio e uso de entorpecentes (Poteat et al., 2015).
Repensar as práticas de cuidado em saúde se coaduna à afirmação de que restringir à
análise de categorias significa não valorizar as vulnerabilidades desses sujeitos (Bento,
2017). Neste sentido, foram ampliadas as possibilidades de acesso ao cuidado às pessoas
trans graças à elaboração de políticas públicas que lhes conferem, entre outros, o direito ao
processo transexualizador (PrTr) – cirurgia de redesignação sexual – no Sistema único de
Saúde (SUS). Através da militância, esses grupos começaram a ganhar força e autonomia
para desconstruir estigmas e dar início ao exercício da cidadania. Progressivamente, direitos
básicos foram sendo conquistados, graças aos movimentos sociais (Popadiuk, Oliveira, &
Signorelli, 2017).
Em 2008, o Ministério da Saúde criou o Processo Transexualizador do SUS, instituído
por meio da Portaria nº 1.707/GM/MS, de 18 de agosto de 2008, e da Portaria nº
457/SAS/MS, de 19 de agosto de 2008, autorizando procedimentos MTF – masculino para
feminino (Brasil, 2008). Estas portarias estavam pautadas na habilitação de serviços em
hospitais universitários e na realização de procedimentos hospitalares. Apesar da Portaria nº
1.707/08 mencionar a Atenção Primária em Saúde (APS) como coordenadora do cuidado de
pessoas trans, expressamente transfere a centralização do acompanhamento à atenção
especializada, de forma a não instrumentar esse cuidado na esfera da APS (Brasil, 2008).
Em 2011, foi instituída pelo Ministério da Saúde, a Política Nacional de Saúde
Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT). Esta política,
instituída pela Portaria nº 2.836/2011, foi pactuada pela Comissão Intergestores Tripartite
(CIT), conforme Resolução nº 2/2011, de forma a nortear o Plano Operativo de Saúde
Integral LGBT, a fim de eliminar a discriminação e o preconceito institucional, além de
contribuir para a redução das desigualdades e a consolidação do SUS como sistema universal,
-884-
integral e equitativo (Brasil, 2013). Em 30 de julho de 2013 foi publicada a Portaria nº 859
com o objetivo de revisar a “lógica do cuidado” por meio da estruturação de uma linha de
cuidado organizando a atenção à saúde desde a atenção básica à especializada, sendo esta
última focada não somente no procedimento cirúrgico e hospitalar, mas também na
estruturação e ampliação dos serviços de atenção ambulatorial (Brasil, 2013).
As barreiras ao acesso de pessoas trans aos serviços de saúde são responsáveis pelo
adoecimento dessa população, enquanto se constituem como limites aos cuidados e proteção
em saúde. Um modelo de atenção à saúde, biomédico e curativista não será capaz de
responder às demandas em saúde da população trans (Rocon et al., 2018).
A linha de cuidado da atenção à saúde dos transexuais e travestis com demandas para
o Processo Transexualizador inicia-se na Atenção Básica. A produção de ações de cuidado
nos serviços significa realizar um conjunto de relações entre profissionais e usuários,
prevendo a inclusão a partir do respeito e da preocupação em proporcionar escuta qualificada,
acolhimento e humanização. Os profissionais de saúde desse nível de atenção devem estar
preparados para acolher os transexuais e travestis com humanização e respeito ao uso do
nome social e quando necessário referenciá-los para a Atenção Especializada (Brasil, 2008).
A Atenção Especializada é composta por unidades ambulatoriais e hospitalares, que
ofertam serviços de apoio tais como: acesso às consultas e exames especializados, cirurgias,
medicamentos, próteses e atendimento de urgência. O acesso aos serviços especializados é
baseado em protocolos de regulação gerenciados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde (Brasil, 2013).
O objetivo deste capítulo é apresentar os resultados de uma pesquisa documental
acerca dos serviços de atenção à saúde e formas de cuidado às pessoas trans que subsidiaram
a construção de um protocolo de atendimento à saúde das pessoas trans em uma cidade do
sul do Brasil. Espera-se que este possa constituir-se como um protocolo de organização dos
serviços, visto que pretende apresentar um fluxo administrativo para uma determinada
demanda que possa estabelecer interface com a rede de atenção em saúde como um todo
(Werneck, Faria, & Campos, 2009).

-885-
 Método

Trata-se de um projeto maior, produto de uma dissertação de mestrado, que envolveu

diferentes etapas, as quais apresentaram caráter bibliográfico e documental (etapa 1) e
exploratório e descritivo com abordagem qualitativa (etapa 2). Para fins deste capítulo serão
apresentados os resultados provenientes da pesquisa documental e bibliográfica, das quais
foram tomados como exemplos os serviços ou protocolos já existentes no Brasil.
Participantes, materiais e procedimentos
Foram analisados documentos e informações disponíveis sobre os serviços de atenção
às pessoas trans. A pesquisa dos serviços de saúde foi norteada pelo seguinte roteiro:
quantidade de serviços habilitados para o processo transexualizador ou para prestar serviços
ambulatoriais; organização e estrutura dos serviços oferecidos e profissionais envolvidos;
ações realizadas no cuidado à saúde das pessoas trans; e resolubilidade em saúde das pessoas
trans.
As informações foram acessadas via plataformas online. Ocorreu a busca de
documentos que estivessem disponíveis no site do Ministério da Saúde
(http://portalms.saude.gov.br/) e sites das secretarias estaduais
(http://portalms.saude.gov.br/secretarias-estaduais). O plano municipal de saúde de Itajaí, no
sul do Brasil (https://www.itajai.sc.gov.br/download_noticia.php?id=578) também foi
consultado. A pesquisa foi complementada pela busca por meio da Associação Nacional de
Travestis e Transexuais (ANTRA - https://antrabrasil.org/), para identificar outros serviços
de assistência às pessoas trans pelo SUS.

Resultados e discussão

Os resultados revelaram que as unidades habilitadas ao processo transexualizador

pelo Ministério da Saúde estão concentradas nas grandes capitais, principalmente na região
sudeste do Brasil e, mesmo assim, não são homogêneos em suas ações. Buscou-se analisar
sua organização e estrutura, os profissionais envolvidos, as ações realizadas no cuidado à
saúde das pessoas trans e informações a respeito das demandas e sua resolubilidade.
-886-
 Foram identificados 29 serviços espalhados pelas regiões do Brasil. Observou-se
também que o tratamento cirúrgico está habilitado somente em cinco hospitais do país,
gerando longas filas que promovem desigualdade de acesso e levando as pessoas trans
a buscarem alternativas fora do sistema público de saúde.
A análise triangular das etapas do projeto maior, mas especialmente este
reconhecimento a respeito dos serviços já existentes, estrutura e organização, bem como as
lacunas existentes, orientou a construção de um protocolo para a criação de um ambulatório
de atendimento em saúde que possibilite um aumento na resolubilidade das demandas das
pessoas trans.
Para tanto, foi elaborado o protocolo para criação de um ambulatório às pessoas trans
tendo como temas norteadores:
a) Objetivos, metas e população-alvo
O objetivo deste protocolo é orientar a construção de um espaço seguro para atender
as pessoas que sofrem com a incompatibilidade de gênero. As metas do serviço são:
resolubilidade das demandas em saúde das pessoas trans, respeitando a Política Nacional de
Humanização; composição de um fluxo de rede com os demais setores de saúde pública;
constituir um campo fértil de pesquisa que promova melhora da qualidade de vida das
pessoas trans.
A população-alvo é qualquer pessoa que se reconheça como trans, independente da
etapa e do desejo de transição.
b) Justificativa e contextualização
No Brasil, as práticas voltadas à saúde se estruturam sobre os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS). Acolhimento e humanização são elementos-chave para a promoção
do cuidado à saúde. Foi realizada uma pesquisa com pessoas trans no município de Itajaí para
conhecer suas demandas em saúde e identificar fatores relacionados ao cuidado em saúde.
As demandas apontadas indicam que o processo de transição é apenas um fator relacionado
à saúde, mas que a maior deficiência se encontra no acolhimento e consequente ausência do
cuidado integral.
c) Estrutura e organização

-887-
 A humanização da assistência começa na escuta qualificada e acolhimento inicial. A
oferta de serviços deve ser individualizada conforme a competência e formação da equipe
assistencial. Na possibilidade de cada serviço, podem ser ofertados: a) Acolhimento; b)
Assistência em clínica médica; c) Assistência em saúde mental; d) Hormonização; e) Saúde
bucal; f) Assistência à saúde reprodutiva e sexual; g) Terapia de voz e comunicação; h)
Formação de rede de apoio entre pares; i) Cuidados estéticos; e j) Aconselhamento jurídico.
d) Profissionais envolvidos
A seleção de profissionais envolvidos no cuidado à saúde de pessoas trans inicia pela
formação de competências e habilidades. O serviço deve estar organizado para treinamento
de novos profissionais e estabelecer parcerias em educação com serviços de referência. Na
organização do trabalho em equipe nenhum profissional perde seu campo específico de ação
profissional. O que surge como novo é o modo de abordar e enfrentar os problemas.
e) Fluxo de atendimentos na unidade de saúde
A recepção é o primeiro contato do usuário com o serviço de saúde. A partir de então,
uma dinâmica deve ser observada, conforme pode ser visualizado na Figura 1. Em serviços
de saúde centrados no usuário, o elemento estruturante da assistência é sua necessidade,
identificada pela equipe e trabalhada mediante projetos terapêuticos integrados.

-888-
 Figura 1. Fluxograma de atendimentos na unidade de saúde.
Fonte: Elaborado pelos autores.

f) Demandas na atenção primária e na especializada

Os vários tipos de demanda apresentados pelas pessoas trans podem, em grande
parte, ser acolhidos e satisfeitos na atenção primária. Nessa perspectiva, o caráter
estruturante e estratégico que a atenção primária pode e deve ter na constituição das redes
de atenção à saúde, deve ser capaz de promover o vínculo com o usuário e se
responsabilizar pela realização de ações coletivas de promoção e prevenção à saúde das
pessoas trans.

-889-
 A atenção especializada, por sua vez, é composta por unidades ambulatoriais e
hospitalares, que ofertam serviços de apoio tais como: acesso às consultas e exames
especializados, cirurgias, medicamentos, próteses e atendimento de urgência. O acesso aos
serviços especializados é baseado em protocolos de regulação gerenciados pelas Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde, às quais compete organizar o atendimento dos pacientes
na rede assistencial.
g) Relação entre os saberes profissionais envolvidos e as ações em saúde
É importante buscar conhecer as legislações nacionais e locais que protegem os
direitos das pessoas LGBT, para realizar promoção à saúde dessas pessoas. Todos
profissionais envolvidos no cuidado de pessoas trans são responsáveis em manter-se
atualizados em relação às evidências científicas e devem compartilhar seu conhecimento
com demais membros da equipe.
h) Recursos e infraestrutura
O serviço a ser implantado requer uma estrutura que garanta segurança aos usuários
e possibilidade de aprimorar os conhecimentos e habilidades para o cuidado integral à
saúde de pessoas trans. É fundamental a articulação com a gestão pública, em todos os seus
níveis. A parceria com a gestão municipal deve promover a fluidez dos fluxos de rede de
atenção à saúde. A busca pelos governos estadual e federal se dá, entre outros, para
financiamento de atividades.
i) Forma de avaliação
É importante considerar a necessidade de definir indicadores que serão utilizados
nos processos de autoavaliação e de educação permanente, a fim de redefinir o modo como
o serviço está organizado. Usuários e profissionais serão envolvidos neste processo.

Conclusões

O cuidado à saúde de pessoas trans é relativamente novo, mas a real transformação

desse cenário só poderá ser atingida pelo aumento de pesquisas dessa temática. A melhoria
da atenção às suas necessidades de saúde requer uma intensificação do debate sobre os

-890-
problemas estruturais do SUS e uma defesa de seu projeto de saúde para todos e de sua
visão ampliada de cuidado.
As desigualdades de acesso encontram-se como um dos principais problemas a
serem enfrentados para que o SUS possa funcionar conforme seus princípios e diretrizes.
Essa temática deve estar presente na formação em saúde desde a graduação e reforçada nas
residências e especializações.

Referências

Bento, B. (2017). Transviad@s: gênero, sexualidade e direitos humanos. Salvador:

EDUFBA.
Brasil. (2011). Ministério da Saúde. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011.
Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a
assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário
Oficial da União, 2011. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm>.
Acesso em: 03 mar 2019.
Brasil. (2008). Ministério da Saúde. Portaria n. 1.707/GM, de 18 de agosto de 2008.
Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Processo Transexualizador,
a ser implantado nas unidades federadas, respeitadas as competências das três
esferas de gestão. Diário Oficial da União, 2008. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1707_18_08_2008.html#:~:t
ext=Institui%2C%20no%20%C3%A2mbito%20do%20Sistema,das%20tr%C3%AA
s%20esferas%20de%20gest%C3%A3o>. Acesso em: 03 mar 2019.
Brasil. (2013). Ministério da Saúde. Portaria n. 2.803/GM, de 19 de novembro de 2013.
Redefine e amplia o Processo Transexualizador no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS). Diário Oficial da União. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html>.
Acesso em: 03 mar 2019.
-891-
Dowshen, N., Meadows, R., Byrnes, M., Hawkins, L., Eder, J., & Noonan, K. (2016).
Policy perspective: ensuring comprehensive care and support for gender
nonconforming children and adolescents. Transgender Health, 1, 75-85.
Popadiuk, G. S., Oliveira, D. C., & Signorelli, M. C. (2017). A política nacional de saúde
integral de lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros (LGBT) e o acesso ao processo
transexualizador no sistema único de saúde (SUS): avanços e desafios. Cien. Saúde
Colet., 22(5), 1509-20.
Poteat, T., Wirtz, A. L., Radix, A., Borquez, A., Silva-Santisteban, A., Deutsch, M.
B., Khan, S. I., Winter, S., & Operario, D. (2015). HIV risk and preventive
interventions in transgender women sex workers. Lancet,385, 274-86.
Rocon, P. C., Sodré F., Zamboni J., Rodrigues A., & Roseiro M. C. F. B. (2018). O que
esperam pessoas trans do Sistema Único de Saúde? Interface, Botucatu, 22(64), 43-
53.
Werneck, M. A. F., Faria, H. P., & Campos, K. F. C. (2009). Protocolo de cuidados à
saúde e de organização do serviço. Belo Horizonte: Ed. Coopemed.

-892-
 INFLUENCIA DEL ESTADO DE ÁNIMO EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON
INFLUENCE OF MOOD ON THE PERCEPTION OF PAIN IN PARKINSON'S DISEASE
José Antonio Camacho-Conde PhD
Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias, Universidad de Málaga, Málaga, España

Resumen

La depresión es uno de los trastornos emocionales más frecuentes en la enfermedad de

Parkinson (EP) que afecta significativamente la calidad de vida. Estudio en 407 pacientes con
EP, de los cuales el 70% se encontraba en una situación leve a moderada (estadios 2 o 3 de
Hoehn y Yahr), con una edad promedio de 65.01 años y una duración de la EP de 7.07 años.
El análisis estadístico se realizó con el programa de cálculo estadístico SPSS v.22. La
prevalencia del dolor es alta (82%) y los pacientes perciben más dolor cuanto mayor es el grado
de depresión. Los resultados obtenidos con el HADS nos muestran una frecuencia de depresión
del 72%. Las subescalas de HADS aumentan sus puntajes significativamente con la progresión
de la EP (HY) (Ansiedad | rs |: 0,25; Depresión | rs |: 0,24.) Los síntomas de ansiedad (HADS-
ansiedad) se asocian significativamente con síntomas depresivos (HADS-depresión) (r = 0,63;
p <0,01). El dolor en la EP está más relacionado con el estado emocional que con la condición
motora.
Palabras clave. Depresión, Ansiedad, Dolor, Enfermedad de Parkinson, Prevalencia.

Abstract

Depression is one of the most common emotional disorders in Parkinson's disease (PD)
impacting on quality of life significantly. Study in 407 patients with PD of which 70% were
in a mild-moderate situation (stages 2 or 3 of Hoehn & Yahr), with average age of 65.01
years and a duration of PD of 7.07 years. Statistical analysis was carried out with the
statistical calculation program SPSS v.22. The prevalence of pain is high (82%) and patients
perceive more pain the greater the degree of depression. The results obtained with the HADS
-893-
show us a frequency of depression of 72%. Subscales of HADS increase their scores
significantly with the progression of PD (HY) (Anxiety | rs |: 0.25; Depression | rs |: 0.24.)
Symptoms of anxiety (HADS-anxiety) are significantly associated with depressive
symptoms (HADS-depression) (r = 0.63; p < 0.01). The pain in PD is more related to
emotional state than to the motor condition.
Key words. Depression, Anxiety, Pain, Parkinson's disease, Prevalence.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo progresivo

caracterizado por la tríada motora de temblor, rigidez y bradicinesia. Este trastorno del
movimiento afecta aproximadamente a 10 millones de personas en todo el mundo, un número
que se espera que aumente exponencialmente para 2040. La EP se diagnostica con mayor
frecuencia después de los 60 años, y las personas presentan combinaciones variadas de
síntomas motores y no motores (Kuhl, 2018).
La depresión es una de las quejas no motoras más comunes y debilitantes en la
enfermedad de Parkinson (EP). La EP se complica con frecuencia por la depresión (Zis, Erro,
Walton, Sauerbier & Chaudhuri, 2015) aunque la investigación actual está limitada en cuanto
al control del tratamiento de esta discapacidad psiquiátrica incapacitante. El diagnóstico del
trastorno depresivo mayor en la EP se basa en los criterios del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2014)
que requieren cinco o más síntomas durante un período de 2 semanas, lo que representa un
cambio de la función previa.
El dolor es un síntoma no motor (SNM) muy frecuente en la enfermedad de Parkinson
(EP), que se asocia a la presencia de depresión, y que predice una peor calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) y autonomía por parte del paciente (Santos-García, Abella-
Corral, Aneiros-Díaz, Santos-Canelles, Llaneza-González & Macías-Arribi, 2011).
Por otro lado, la depresión está asociada tanto al impacto e incapacidad que supone
el diagnóstico de la enfermedad como a una reacción de adaptación a los síntomas

-894-
característicos de la EP y a la evolución de los mismos (Menchón, Magriñá, Vidal, Cardoner,
1997).
Las mujeres con EP presentan más riesgo de padecer depresión que los hombres. A
su vez, las personas que antes de sufrir la EP ya habían padecido depresión, tienen más
probabilidad de volver a presentar un nuevo episodio depresivo (Kuopio, Marttila, Helenius,
Toivonen & Rinne, 2000).
Sabemos que existe también un mayor porcentaje de depresión en personas que
inician la EP a una edad temprana y en las que los síntomas parkinsonianos predominan en
el lado derecho del cuerpo (Castro, Sesar-Ignacio & Ares-Pensado, 2004). Los afectados de
EP en los que predominan la sensación de rigidez y dificultad para el movimiento tienen el
triple de probabilidad de padecer trastornos depresivos (Starkstein et al., 1998).
La ansiedad frecuentemente es comórbida con la depresión. Algunos estudios
informan que el 70% de los pacientes ansiosos en la EP también están deprimidos (Zhu, van
Hilten & Marinus, 2017). La ansiedad crónica es muy frecuente en la EP y algunos
investigadores ha encontrado una prevalencia en la EP del 20-38%, muy por encima de la
hallada en la población general y en otras enfermedades crónicas (Stein, Heuser, Juncos &
Uhde, 1990), pero el trastorno de ansiedad no se correlaciona con la gravedad de
los síntomas motores, la duración de la enfermedad o la dosis de levodopa (Henderson,
Kurlan, Kersun & Como, 1992; Nuti et al., 2004). La ansiedad se diagnostica formalmente
de acuerdo con los criterios del DSM-5, aunque esto puede no ser del todo adecuado para la
depresión relacionada con la EP. Un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
requiere ansiedad y preocupación excesivas que ocurren durante al menos más de 6 meses, y
dificultad para controlar la preocupación y los síntomas asociados.
En base a esta información se ha diseñado el presente estudio, que cuenta con una
muestra relativamente elevada de parkinsonianos, para definir mejor el papel del estado
anímico en la percepción de sus síntomas y sus repercusiones en la calidad de vida.

-895-
 Material y Método
Participantes
Realizamos un estudio observacional, poblacional, de carácter retrospectivo y
prospectivo con 407 pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson (EP). Compuesto
por pacientes del Estudio ELEP (n=382) y por pacientes de un Estudio
prospectivo (n=25). Del estudio retrospectivo se toma la última evaluación transversal
realizada. En el estudio prospectivo hay solo una única evaluación.
Los criterios de inclusión fueron edad igual o superior a 30 años, ambos sexos, con
diagnóstico de EP idiopática, tener un cuidador principal estable y haber otorgado por escrito
el consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron
no cumplir con algún criterio de inclusión y comorbilidad médica o psiquiátrica que implica
una adecuada evaluación de la EP. Los pacientes incluidos en el estudio han sido aquellos con
un diagnóstico "de novo" o establecido de enfermedad de Parkinson idiopática según los
criterios diagnósticos del Brain Bank of London, en estadios I a IV.
Procedimiento
El protocolo del estudio retrospectivo al provenir del estudio ELEP fue aprobado por
la Comisión de Investigación del Instituto de Salud Carlos III y el Comité Ético de
Investigación Clínica del Hospital de la Princesa (Madrid). El protocolo del
estudio prospectivo fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Vithas
Xanit Internacional. Todos los pacientes otorgaron el consentimiento informado por escrito
para su participación en cada uno de los estudios.
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS v. 22.0. Las variables
cuantitativas se expresan en media ± desviación estándar o en frecuencia absoluta
(porcentaje). Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la relación lineal
entre algunas variables aleatorias cuantitativas.

Resultados

Se incluyeron a 407 pacientes. Las características sociodemográficas y clínicas se

pueden ver en las Tablas 1 y 2. La prevalencia de dolor es 82%. Este porcentaje se obtuvo como
-896-
resultado a la respuesta positiva de un ítem en el cuestionario específico de dolor, a través del
cual se le preguntó al paciente si tenía dolor. Este porcentaje refleja las respuestas positivas
(figura 1).
Tabla 1.
Características basales de la muestra (n=407)
Sexo Hombre 216 (53%)
Mujer 191 (47%)
Edad media (años) 65,01 ± 11,1 (30-90)

Estado civil Casado/pareja 327 (80%)

Soltero o viudo 32 (17%)
Divorciado/a o separado/a 11 (3%)
Forma de vida Vive en su casa 392 (96%)
Institucionalizado 11 (3%)
Vive en casa de un familiar 4 (1%)
Hábitat Urbano 358 (88%)
Rural 49 (12%)
Nivel de estudios Primarios 188 (47%)
Secundarios o + 194 (52%)
Edad de inicio de la 57,99 ± 11,9 (24-85)
EP (años)
Duración de la EP 7,07 ± 5,83 (1-45)
(años)
HADS Ansiedad 187 (36,8%)
Depresión 91 (22%)

-897-
Tabla 2.
Características sanitarias de la muestra (n=407)
Escalas Media DE Rango

SCOPA-Motor Total 17 10,17 0-56

Exploración motora 8,75 5,49 0-31
Actividades de la vida diaria 5,96 3,87 0-20
Complicaciones motoras 2,18 2,81 0-11
SCOPA-AUT Total 17,53 10,50 0-65
SCOPA-COG Total 23,06 7,35 2-40
MPPRS 1,42 1,83 0-14
Hoehn & Yarh (H&Y) 2,08 0,83 0-5
HADS Ansiedad 7,72 5,08 0-38
Depresión 5,60 4,24 0-21
Dolor Total 19,99 23,03 0-100

La prevalencia de depresión en el grupo global (n = 407) es del 22,3% (n = 91) y la

prevalencia de ansiedad es del 36,8% (n = 187). La prevalencia de depresión en el estudio
prospectivo es del 12,8% y la prevalencia de ansiedad es del 21,7%. Los resultados obtenidos
con el HADS Depresión-Ansiedad nos muestran una frecuencia de depresión del 72% y
pacientes sin depresión del 28% (GP = 25; x: 0.72 σ = 0,458) en el estudio prospectivo (figura
1).

-898-
 90
80
70
60
50
Si
40
No
30
20
10
0
Depresión Dolor

Figura 1. Frecuencia of depresión y dolor en el estudio prospectivo

La presencia de ansiedad y depresión es mayor en las mujeres (25,55% y 17,9%). Los

puntuaciones HADS-Ansiedad son significativamente peores para las mujeres con EP y para
pacientes con EP a edades más tempranas (r= -0,11, p <0,05). Existe una relación
significativa en la prueba de Correlación de Pearson entre HADS (ansiedad-depresión) y la
percepción del dolor (n = 470). Cuanto mayor es la depresión, mayor es la percepción del
dolor y cuanto mayor es el dolor, mayor es la depresión (tabla 3). Hay un significado bilateral
cuando el dolor es más intenso y aparece con mayor frecuencia (r = 0,413).

-899-
Tabla 3.
Correlaciones entre HADS9 y percepción del dolor
HADS Dolor 1 Dolor 2 Dolor 3
HADS C. Pearson10 1 0,089 0,355 0,210
Ansiedad- Sig. (bilateral) 0,671 0,082 0,314
Depresión N 25 25 25 25
Dolor C. Pearson 0,089 1 0,583** 0,543**
(intensidad) Sig. (bilateral) 0,671 0,002 0,005
N 25 25 25 25
Dolor C. Pearson 0,355 0,583** 1 0,413*
(frecuencia Sig. (bilateral) 0,082 0,002 0,040
dolor N 25 25 25 25
intenso)
Dolor C. Pearson 0,210 0,543** 0,413* 1
(frecuencia Sig. (bilateral) 0,314 0,005 0,040
de N 407 407 407 407
aparición)

[Dolor 1: Dolor (intensidad); Dolor 2: Dolor (frecuencia dolor intenso); Dolor 3: Dolor
(frecuencia de aparición)]
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

Las subescalas de la HADS incrementan sus puntuaciones significativamente con la

progresión de la EP (H&Y) (ansiedad |rS|: 0,25; depresión |rS|: 0,24. Los síntomas de ansiedad
(HADS-Ansiedad) se asocian considerablemente a los síntomas depresivos (HADS-Depresión)
en el grupo retrospectivo (r = 0,63; p < 0,01).

9 A partir del punto de corte.

10 Correlación de Pearson

-900-
Figura 2. Diagrama de dispersión entre Hoehn-Yahr y HADS-Depresión

Hemos realizado una correlación de Pearson entre la SCOPA-Motor (Complicaciones

motoras) y la HADS-Depresión en el Grupo Total (n=407) y hemos encontrado una relación
positiva bivariada. Es decir, a mayor gravedad de las complicaciones motoras mayor
depresión (r: 0,25; p< 0,01). Igualmente existe una relación positiva entre la SCOPA-Motor
(Total) y la HADS-Depresión (r: 034; p< 0,01) y entre la SCOPA-Motor (AVD) y la HADS-
Depresión en el mismo grupo (0,38; p< 0,01).
La relación es significativa entre la disfunción autonómica global (r: 0.33, p <0.01) y la
gastrointestinal específica (r: 0.30, p <0.01), urinaria (r: 0.25; p <0.01), cardiovascular (r: 0.29,
p <0.01 ), termorreguladora (r: 0.23, p <0.01), motor de la pupila (r: 0.26, p <0.01) y disfunción
sexual (r: 0.20, p <0.01), así como ansiedad (r: 0.44; p <0.01), depresión (r: 0.33; p <0.01),
fatiga (r: 0.33; p <0.01) y dolor (r: 0.33, p <0.01). Es decir, cuanto mayor es la disfunción
autonómica, mayor es el dolor. Asimismo, una mayor disfunción autónoma conduce a una
disminución en la CVRS del paciente. En este sentido, podemos observar esta asociación entre
la escala global del SCOPA-AUT y las subescalas con el EQ-5D (tabla 4).

-901-
Tabla 4.
Correlación entre SCOPA-AUT y otras medidas

SCOPAAUT Gastro Urina Cardiov Term, Pupil Sexual

motor
Medidas específicas
H&Y 0,41** 0,44** 0,35** 0,22** 0,18* 0,11** 0,27*
SCOPA-Motor 0,55** 0,51** 0,40** 0,30** 0,30*
* 0,20** 0,36*
*
Motor Ev, 0,45** 0,40** 0,33** 0,21* 0,17* 0,16** 0,31*
* *
ADL 0,57** 0,51** 0,43** 0,30** 0,29* 0,19** 0,36*
* *
Motor Complic, 0,30** 0,36** 0,18** 0,20** 0,32* 0,13** 0,14*
* *
SCOPA-Cog -0,33** -0,24** -0,17** -0,20** -* -0,68 -*
Measures no específicas
0,50* 0,24*
HADS-A
measures 0,44** 0,40** 0,21** 0,39** 0,29* 0,30** 0,47*
HADS-D 0,33** 0,35** 0,23** 0,27** *0,36* 0,20** *0,44*
* *
Pain 0,33** 0,30** 0,25** 0,29** 0,23* 0,26** 0,20*
* *
Fatigue 0,33** 0,33** 0,24** 0,35** 0,28* 0,17** 0,13
* *
EQ-5D Índex -0,46** -0,45** -0,27** -0,30** - - -
*
EQ-5D VAS -0,32** -0,32** -0,22** -0,19** - - -
0,39* 0,21** 0,23*
0,23* al
Todas las correlaciones son significativas al nivel ≤ 0,01 ** y significativas 0,19** 0,17*
nivel 0,05
* * *y
no significativas. * *

Existe una asociación significativa entre el deterioro de la capacidad de realizar

actividades de la vida diaria (SCOPA-AUT) y la intensidad de los síntomas depresivos
(HADS-Depression) (r = 0,33; p <0,01), así como con la ansiedad (r = 0,44, p <0,01).
Finalmente, casi la mitad de la población de nuestro estudio (47,52%) evaluada con
el EQ-5D tiene problemas en algunas dimensiones de la calidad de vida. Existe una relación
positiva entre la escala de dolor visual analógica (EAV) y el EQ-5D que evalúa la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS) y entre la intensidad del dolor y la CVRS (r = -0,298;
p <0,01). Es decir, una mayor experiencia de dolor empeora la CVRS de los pacientes con
EP.

-902-
 Discusión

Al evaluar la influencia del estado de ánimo en la percepción del dolor se identifica

una prevalencia elevada entre nuestra población (Alexander & Crutcher, 1990). Los síntomas
de ansiedad (HADS-A), con una prevalencia elevada en la EP (Menchón et al., 1997), se
asocian considerablemente a los síntomas depresivos (HADS-Depresión) según nuestros
resultados. Esta asociación parece contribuir aún más a tener mayores dificultades en la
realización de las actividades de la vida diaria, y corrobora los datos de Hurwitz & Calne
(2001).
Como ya sabemos, la depresión es un trastorno afectivo común en la EP, con una
prevalencia media de alrededor del 40% (APA, 2014; Graybiel, Aosaki, Flaherty & Kimura,
1994; Starkstein, Preziosi, Bolduc & Robinson, 1990; Kostic, 1994). En cambio, en nuestro
estudio prospectivo hemos encontrado una prevalencia del 72%, siendo por tanto una
tasa mas elevada de la esperada.
Los datos obtenidos sugieren que las escalas de ansiedad y depresión (HADS-
Ansiedad y HADS-Depresión) parecen medir diferentes aspectos de los trastornos
afectivos más que un índice general de trastorno emocional. Además, diversos estudios
epidemiológicos y clínicos refieren un elevado porcentaje de coexistencia de
ambos síndromes (Zigmond & Snaith, 1983). Nuestros resultados arrojan una frecuencia de
68,29% de pacientes afectados por uno u otro cuadro clínico. Aparte, la muestra de 25
pacientes pertenecientes al grupo prospectivo están mucho más afectados que el resto del
grupo retrospectivo (n = 382) ( de HY en retrospectivo: 2.08; of H&Y en prospectivo:
2.56) respecto a la escala H&Y y es por esto, que interpretamos que están más depresivos.
Sin embargo, los resultados sobre frecuencia de depresión encontrados en el estudio
retrospectivo son inferiores a los de otras investigaciones. El estudio restrospectivo sitúa la
depresión en un 12,8% y la ansiedad en un 21,7% (Marder, Tang, Cote, Stern & Mayeux,
1995). Esto puede deberse a la utilización de esta escala en la población parkinsoniana y al
establecimiento de un punto de corte situado en 11, que puede no discriminar a un número
importante de pacientes con depresión y ansiedad (Barczak et al., 1988; Moorey et al., 1991;
Carroll, Kathol, Noyes Jr, Wald & Clamon, 1993; Rico, Restrepo & Molina, 2005).
-903-
 Los síntomas físicos y las señales de la depresión se superponen con frecuencia a las
manifestaciones clínicas de la EP y se debe tener cuidado a la hora de analizar los datos de
las escalas. En nuestro estudio la utilización de la escala HADS ha favorecido la
discriminación de los síntomas puramente psicológicos de los físicos para evaluar la
depresión en los pacientes con EP. Dicha escala permite aislar la naturaleza psicológica de
los síntomas de los síntomas puramente físicos (Zigmond & Snaith, 1983; Botega, Bio,
Zomignani, Garcia Jr & Pereira, 1995).
La escala HADS incluye una evaluación limitada de los síntomas motores y que por
lo tanto, pueden ser más útiles para calificar la gravedad de la depresión en un rango de
severidad de la EP. Sin embargo, esta escala parece insensible en la depresión severa. En la
actualidad, la tarea compleja y lenta de desarrollar una nueva escala para medir la depresión
específicamente para pacientes con EP no está justificada (Bernfort, Gerdle, Rahmqvist,
Husberg, & Levin, 2015). En nuestro estudio la utilización de la escala HADS ha favorecido
la discriminación de los síntomas puramente psicológicos de los físicos para evaluar la
depresión en los pacientes con EP.
La prevalencia de dolor que hemos encontrado (82%) está en clara consonancia con
otras series: 61% (Barone et al., 2009), 68% (Lee, Walker, Hildreth & Prentice, 2006), 72%
(Lieberman, 2006), 83% (Beiske, Loge, Rønningen & Svensson, 2009) y 85% (Quittenbaum &
Grahn, 2004) y es similar a otros estudios (Cury et al., 2014; Broen, Braaksma, Patijn & Weber
2012; Defazio et al., 2008) dado que en el análisis de los de prevalencia menor deben
considerarse el número de casos que analizan (Nègre‐Pagès, Regragui, Bouhassira, Grandjean
& Rascol, 2008). Según nuestros datos existe una relación significativa con la Correlación de
Pearson entre la HADS y la percepción del dolor. Por tanto, interpretamos que un mayor grado
de depresión conlleva una mayor percepción del dolor y también a mayor dolor, mayor nivel de
depresión. Nuestro hallazgo concuerda con los de Negre-Pages et al. (2008) tal y como que fue
descrito a finales de la década de los noventa por Fishbain et al. (1997). Aunque desde nuestro
punto de vista sea una idea intuitiva, hay autores que no la comparten, como Hanagasi et al.
(2001), que no encontraron correlación entre el dolor y la depresión y solo unos pocos estudios
recientes han examinado el impacto del dolor en el estado afectivo y en la calidad de vida en la
EP, obteniéndose resultados contradictorios (Lieberman, 2006; Quittenbaum & Grahn, 2004;
-904-
 Valkovic et al., 2015; Roh et al., 2009; Ehrt, Larsen & Aarsland, 2009).
Las subescalas de la HADS incrementan sus puntuaciones significativamente con la
progresión de la EP [58]. En este sentido, podemos decir que los síntomas de ansiedad
(HADS-ansiedad), que tienen con una prevalencia elevada en la EP (Zhu et al., 2017), se
asocian considerablemente a los síntomas depresivos (escala de HADS-Depresión). Esta
asociación parece contribuir aún más a tener mayores dificultades en la realización de las
actividades de la vida diaria, y corrobora los datos de Hurwitz, Calne et al (2001).
Los síntomas depresivos son más intensos conforme avanza la EP y el paciente
alcanza una discapacidad leve a moderada (fase 3 de la H&Y). Destacamos que nuestro
estudio incluye un número mayor de pacientes en las fases inicial e intermedia que en la fases
finales. Nuestros resultados muestran una tendencia similar a la demostrada por Rojo et al.
(2003), quienes pusieron de manifiesto una asociación significativa entre la intensidad de los
síntomas depresivos y el deterioro del estado motor medido por la escala H&Y. En cambio,
estos resultados difieren parcialmente de los obtenidos por Starkstein et al. (1990), quienes
describieron síntomas depresivos más graves, incluyendo una depresión mayor, en pacientes
en las fases uno y cuatro de la escala H&Y.
Las puntuaciones de la HADS-Ansiedad son significativamente peores para las
mujeres con EP (Mondolo, Jahanshahi, Grana, Biasutti, Cacciatori & Di Benedetto, 2007) y
para los pacientes con EP en edades más tempranas (r:-0,11; p< 0,05), e clara concordancia
con otras evidencias previas (Gupta et al., 2000; Holroyd et al., 2005). Podemos, por tanto,
concretar que el sexo es un factor de riesgo para la depresión en pacientes con EP según
nuestros resultados y los de otros autores (Calne, Lidstone & Kumar, 2008; Schrag, Hovris,
Morley, Quinn & Jahanshahi, 2003), aunque no todos estén de acuerdo (Horn, 1974).
Según los resultados obtenidos, existe una relación positiva entre la SCOPA-Motor
(Complicaciones motoras) y la HADS-Depresión. Igualmente existe una relación positiva
entre la SCOPA-Motor (Total) y la HADS-Depresión y entre la SCOPA-Motor (AVD) y la
HADS-Depresión. El análisis estadístico confirma la asociación significativa entre los
síntomas depresivos con trastorno motor y las dificultades a la hora de realizar las actividades
de la vida diaria. Así podemos inferir que los pacientes parkinsonianos con mayores
complicaciones motoras presentan síntomas depresivos más graves (HADS-Depresión) en
-905-
comparación con los pacientes con un deterioro motor de menor gravedad. Estos resultados
concuerdan con los datos de otros investigadores, que han evidenciado una relación
importante entre la gravedad de la depresión y los diferentes niveles de incapacidad física en
la EP (Gupta et al., 2000; Holroyd et al., 2005).
En cualquier caso existe una asociación entre el deterioro de las actividades
funcionales de la vida diaria (SCOPA-AUT) y la intensidad de los síntomas afectivos
(depresivos HADS/Depresión- y ansiedad HADS/Ansiedad-) siendo para nosotros evidente
que la gravedad de los síntomas depresivos es mayor en los pacientes con una capacidad
menor de realizar las actividades de la vida diaria. Nuestros resultados son similares a los de
varios estudios que evalúan síntomas depresivos, incluyendo la depresión mayor, en
pacientes parkinsonianos con una incapacidad grave a la hora de realizar las actividades de
la vida diaria o con un deterioro de la autonomía personal (Mayberg et al., 1995; Gupta, 2000;
Shulman, Taback, Rabinstein & Weiner, 2002).
Nuestros resultados también concuerdan con los de Holroyd et al. (2005), quienes
evidenciaron una asociación importante ente la depresión del paciente y el trastorno
funcional. Otros análisis también corroboran estos hallazgos (Cummings, Starkstein, 1990;
Weintraub, Moberg, Duda, Katz & Stern, 2004; Gupta et al., 2000), orientando a la
producción de un “círculo vicioso” en el que los enfermos con EP que sufren depresión
presentan una disminución de su capacidad funcional y de su autonomía personal, lo cual,
agrava aún más el deterioro de la calidad de vida (Henderson, 1992; Bernfort, Gerdle,
Rahmqvist, Husberg & Levin, 2015; Valkovic et al., 2015; Weintraub el al., 2000; Holroyd
et al., 2005; Shulman et al., 2002; Visser et al., 2009).
Concluimos que este estudio ha sido un estudio multicéntrico llevado a cabo para ver
el escenario real con respecto al desarrollo de los trastornos depresivos y ansiosos entre los
pacientes con EP. La depresión es bastante común en los pacientes con enfermedad de
Parkinson. Encontramos una asociación positiva significativa entre la intensidad de los
síntomas depresivos y la duración de la EP, así como entre el inicio de la enfermedad a una edad
temprana y la intensidad de los síntomas depresivos.

-906-
 Referencias

Alexander, G. E. y Crutcher, M. D. (1990). Functional architecture of basal ganglia circuits:

neural substrates of parallel processing”, Trends in Neurosciences, 13(7), 266-271.
American Psychiatric Association, Kupfer, D. J., Regier A. et al. (2014). DSM-5: Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
Baba, Y., Putzke, J. D., Whaley, N. R., Wszolek, Z. K. y Uitti, R. J. (2005). Gender and the
Parkinson’s disease phenotype. Journal of Neurology, 252(10), 1201-1205.
Barczak, P., Kane, N., Andrews, S., Congdon, A. M., Clay, J. C. y Betts, T. (1988). Patterns
of psychiatric morbidity in a genito-urinary clinic: a validation of the Hospital
Anxiety Depression scale (HAD). The British Journal of Psychiatry, 152(5), 698-
700.
Barone, P., Antonini, A., Colosimo, C., Marconi, R., Morgante, L., Avarello, T. P., ...
Cicarelli, G. (2009). The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor
symptoms and their impact on quality of life in Parkinson's disease. Movement
disorders: official journal of the Movement Disorder Society, 24(11), 1641-1649.
Beiske, A. G., Loge, J. H., Rønningen, A. & Svensson, E. (2009). Pain in Parkinson’s disease:
prevalence and characteristics. Pain, 141(1-2), 173-177.
Bernfort, L., Gerdle, B., Rahmqvist, M., Husberg, M. y Levin, L. Å. (2015). Severity of
chronic pain in an elderly population in Sweden—impact on costs and quality of
life. Pain, 156(3), 521-527
Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T. y Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital
Anxiety and Depression Scale: an updated literature review. Journal of
Psychosomatic Research, 52(2), 69-77.
Botega, N. J., Bio, M. R., Zomignani, M. A., Garcia Jr, C. y Pereira, W. A. (1995).
Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de
medida (HAD) de ansiedade e depressão. Revista de Saúde Pública, 29, 359-363.

-907-
Broen, M. P., Braaksma, M. M., Patijn, J. y Weber, W. E. (2012). Prevalence of pain in
Parkinson's disease: a systematic review using the modified QUADAS
tool. Movement Disorders, 27(4), 480-484.
Calne, S. M., Lidstone, S. C. y Kumar, A. (2008). Psychosocial issues in young-onset
Parkinson's disease: current research and challenges. Parkinsonism & Related
Disorders, 14(2), 143-150.
Carroll, B. T., Kathol, R. G., Noyes Jr., R., Wald, T. G. y Clamon, G. H. (1993). Screening
for depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and
Depression Scale. General Hospital Psychiatry, 15(2), 69-74.
Castro García, A., Sesar-Ignacio, A. y Ares-Pensado, B. (2004). Complicaciones
psiquiátricas de la enfermedad de Parkinson: clínica y tratamiento. Revista de
Neurología, 39(07), 46.
Chia, L. G., Cheng, L. J., Chuo, L. J., Cheng, F. C. y Cu, J. S. (1995). Studies of dementia,
depression, electrophysiology and cerebrospinal fluid monoamine metabolites in
patients with Parkinson's disease. Journal of the Neurological Sciences, 133(1-2), 73-
78.
Cummings, J. L. (1992). Depression and Parkinson's disease: a review. The American
Journal of Psychiatry, 149(4), 443.
Cury, R. G., Galhardoni, R., Fonoff, E. T., dos Santos Ghilardi, M. G., Fonoff, F., Arnaut,
D., ... Teixeira, M. J. (2014). Effects of deep brain stimulation on pain and other
nonmotor symptoms in Parkinson disease. Neurology, 83(16), 1403-1409.
Defazio, G., Berardelli, A., Fabbrini, G., Martino, D., Fincati, E., Fiaschi, A., ... Del Dotto,
P. (2008). Pain as a nonmotor symptom of Parkinson disease: evidence from a case-
control study. Archives of Neurology, 65(9), 1191-1194.
Dolan, P. (1997). Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care, 35(11),
1095-1108.1095-1108.
Ehrt, U., Brønnick, K., De Deyn, P. P., Emre, M., Tekin, S., Lane, R. y Aarsland, D. (2007).
Subthreshold depression in patients with Parkinson's disease and dementia––clinical
and demographic correlates. International Journal of Geriatric Psychiatry: A journal
of the psychiatry of late life and allied sciences, 22(10), 980-985.
-908-
Ehrt, U., Larsen, J. P. y Aarsland, D. (2009). Pain and its relationship to depression in
Parkinson disease. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 17(4), 269-275
Fibiger, H. C. (1984). The neurobiological substrates of depression in Parkinson’s disease: a
hypothesis. Canadian Journal of Neurological Sciences, 11(S1), 105-107.
Fishbain, D. A., Cutler, R., Rosomoff, H. L. y Rosomoff, R. S. (1997). Chronic pain-
associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. The
Clinical Journal of Pain, 13(2), 116-137
Friedberg, G., Zoldan, J., Weizman, A. y Melamed, E. (1998). Parkinson Psychosis Rating
Scale: a practical instrument for grading psychosis in Parkinson's disease. Clinical
Neuropharmacology, 21(5), 280-284.
Goetz, C. G., Tanner, C. M., Levy, M., Wilson, R. S. Y Garron, D. C. (1986). Pain in
Parkinson's disease. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder
Society, 1(1), 45-49
Graybiel, A. M., Aosaki, T., Flaherty, A. W., & Kimura, M. (1994). The basal ganglia and
adaptive motor control. Science, 265(5180), 1826-1831.
Gupta, A. y Bhatia, S. (2000). Psychological functioning in patients with Parkinson's
disease. Parkinsonism & Related Disorders, 6(3), 185-190
Hanagasi, H. A., Akat, S., Gurvit, H., Yazici, J. y Emre, M. (2011). Pain is common in
Parkinson's disease. Clinical neurology and neurosurgery, 113(1), 11-13
Henderson, R., Kurlan, R., Kersun, J. M., & Como, P. G. (1992). Preliminary examination
of the comorbidity of anxiety and depression in Parkinson's disease. The Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences
Hoehn, M. M. y Yahr, M. D. (1998). Parkinsonism: onset, progression, and mortality
(Reprinted from Neurology, vol 17, pg 427-442, 1967). Neurology, 50(2), B1-B16.
Holroyd, S., Currie, L. J. y Wooten, G. F. (2005). Depression is associated with impairment
of ADL, not motor function in Parkinson disease. Neurology, 64(12), 2134-2135.
Horn, S. (1974). Some psychological factors in parkinsonism. Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry, 37(1), 27-31.
Hurwitz, T. A. y Calne, S. M. (2001). Depression, anxiety, and psychosis in Parkinson's
disease. British Columbia Medical Journal, 43(4), 214-218.
-909-
Kostic, V. S., Filipović, S. R., Lecić, D., Momcilović, D., Sokić, D. y Sternić, N. (1994).
Effect of age at onset on frequency of depression in Parkinson's disease. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 57(10), 1265-1267
Kuhl M. M. (2018). Addressing a Parkinson's pandemic. Michael J. Fox Foundation ‐
Foxfeed blog 2018, March 13. Recuperado de https://
www.michaeljfox.org/foundation/news‐detail.php?podcast‐addressing‐parkinson‐
pandemic.
Kuopio, A. M., Marttila, R. J., Helenius, H., Toivonen, M. y Rinne, U. K. (2000). The quality
of life in Parkinson's disease. Movement disorders: official journal of the Movement
Disorder Society, 15(2), 216-223.
Lee, M. A., Walker, R. W., Hildreth, T. J. y Prentice, W. M. (2006). A survey of pain in
idiopathic Parkinson's disease. Journal of Pain and Symptom Management, 32(5),
462-469.
Lieberman, A. (2006). Depression in Parkinson's disease–a review. Acta Neurologica
Scandinavica, 113(1), 1-8.
M. Visser, M., Marinus, J., Stiggelbout, A. M. y Van Hilten, J. J. (2004). Assessment of
autonomic dysfunction in Parkinson's disease: the SCOPA‐AUT. Movement
Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society, 19(11), 1306-1312.
Marder, K., Tang, M., Cote, L. J., Stern, Y. y Mayeux, R. P. (1995). The frequency and
associated risk factors for dementia in patients with Parkinson’s disease. Archives of
Neurology, 52, 695-701.
Marinus, J., Visser, M., Stiggelbout, A. M., Rabey, J. M., Martínez-Martín, P., Bonuccelli,
U., ... van Hilten, J. J. (2004). A short scale for the assessment of motor impairments
and disabilities in Parkinson’s disease: the SPES/SCOPA. Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry, 75(3), 388-395.
Martínez-Martín, P., Frades-Payo, B., Rodríguez-Blázquez, C., Forjaz, M. J., de Pedro-
Cuesta, J., Grupo, E. L. E. P., ... Linazasoro, G. (2008). Atributos psicométricos de la
Scales for Outcomes in Parkinson s Disease-Cognition (SCOPA-Cog), versión en
castellano. Revista de Neurología, 47(7), 337-343.

-910-
Mayberg, H. S. y Solomon, D. H. (1995). Depression in Parkinson's disease: a biochemical
and organic viewpoint. Advances in Neurology, 65, 49.
Menchón, J. M. Magriñá, Vidal Rubio, S. y Cardoner Alvarez, N. (1997). Los grandes
síndromes. En E. Rojo Rodes y E. Cirera Costa. Edit. Interconsulta Psiquiátrica (pp.
72-82). Barcelona: Masson S.A.
Mondolo, F., Jahanshahi, M., Grana, A., Biasutti, E., Cacciatori, E. y Di Benedetto, P. (2007).
Evaluation of anxiety in Parkinson’s disease with some commonly used rating
scales. Neurological Sciences, 28(5), 270-275.
Moorey, S., Greer, S., Watson, M., Gorman, C., Rowden, L., Tunmore, R., ... Bliss, J. (1991).
The factor structure and factor stability of the hospital anxiety and depression scale
in patients with cancer. The British Journal of Psychiatry, 158(2), 255-259.
Nègre‐Pagès, L., Regragui, W., Bouhassira, D., Grandjean, H. y Rascol, O. (2008). Chronic
pain in Parkinson's disease: the cross‐sectional French DoPaMiP survey. Movement
Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society, 23(10), 1361-1369.
Nuti, A., Ceravolo, R., Piccinni, A., Dell'Agnello, G., Bellini, G., Gambaccini, G., ...
Bonuccelli, U. (2004). Psychiatric comorbidity in a population of Parkinson's disease
patients. European Journal of Neurology, 11(5), 315-320.
Paulus, W. y Jellinger, K. (1991). The neuropathologic basis of different clinical subgroups
of Parkinson's disease. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology, 50(6),
743-755.
Quittenbaum, B. H. y Grahn, B. (2004). Quality of life and pain in Parkinson's disease: a
controlled cross-sectional study. Parkinsonism & Related Disorders, 10(3), 129-136.
Rico, J. L., Restrepo, M. y Molina, M. (2005). Adaptación y validación de la escala
hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) en una muestra de pacientes con cáncer
del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Avances en Dedición, 3(1), 73-
86.
Rodriguez‐Blazquez, C., Forjaz, M. J., Frades‐Payo, B., de Pedro‐Cuesta, J. y Martinez‐
Martin, P. (2010). Independent validation of the scales for outcomes in Parkinson’s
disease‐autonomic (SCOPA‐AUT). European Journal of Neurology, 17(2), 194-201

-911-
Rodriguez‐Blazquez, C., Frades‐Payo, B., Forjaz, M. J., de Pedro‐Cuesta, J., Martinez‐
Martin, P. y Longitudinal Parkinson's Disease Patient Study (Estudio longitudinal de
pacientes con enfermedad de Parkinson‐ELEP) Group. (2009). Psychometric
attributes of the Hospital Anxiety and Depression Scale in Parkinson's
disease. Movement Disorders, 24(4), 519-525.
Roh, J. H., Kim, B. J., Jang, J. H., Seo, W. K., Lee, S. H., Kim, J. H., ... Koh, S. B. (2009).
The relationship of pain and health‐related quality of life in Korean patients with
Parkinson’s disease. Acta Neurologica Scandinavica, 119(6), 397-403.
Rojo, A., Aguilar, M., Garolera, M. T., Cubo, E., Navas, I. y Quintana, S. (2003). Depression
in Parkinson's disease: clinical correlates and outcome. Parkinsonism & related
disorders, 10(1), 23-28.
Ruiloba, J. V. y Gastó-Ferrer, C. (1990). Trastornos afectivos: ansiedad y depresión.
Barcelona: Salvat Editores.
Saint-Cyr, J. A., Taylor, A. E. y Lang, A. E. (1993). Neuropsychological and psychiatric side
effects in the treatment of Parkinson's disease. Neurology, 43(12, Suppl 6), S47–S52.
Santos-García, D., Abella-Corral, J., Aneiros-Díaz, A., Santos-Canelles, H., Llaneza-González, M. y
Macías-Arribi, M. (2011). Dolor en la enfermedad de Parkinson: prevalencia, características,
factores asociados y relación con otros síntomas no motores, calidad de vida, autonomía y
sobrecarga del cuidador. Revista de Neurología, 52(7), 385-393.
Schrag, A., Barone, P., Brown, R. G., Leentjens, A. F., McDonald, W. M., Starkstein, S., ...
Stebbins, G. T. (2007). Depression rating scales in Parkinson's disease: critique and
recommendations. Movement Disorders, 22(8), 1077-1092.
Schrag, A., Hovris, A., Morley, D., Quinn, N. y Jahanshahi, M. (2003). Young‐versus older‐
onset Parkinson's disease: impact of disease and psychosocial
consequences. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder
Society, 18(11), 1250-1256.
Shulman, L. M., Taback, R. L., Rabinstein, A. A. y Weiner, W. J. (2002). Non-recognition
of depression and other non-motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonism &
related disorders, 8(3), 193-197.

-912-
Starkstein, S. E., Petracca, G., Chemerinski, E., Tesón, A., Sabe, L., Merello, M. y Leiguarda, R.
(1998). Depression in classic versus akinetic‐rigid Parkinson's disease. Movement
disorders, 13(1), 29-33.
Starkstein, S. E., Preziosi, T. J., Bolduc, P. L. y Robinson, R. G. (1990). Depression in
Parkinson's disease”, Journal of Nervous and Mental Disease, 178(1), 27-31.
Stein, M. B., Heuser, I. J., Juncos, J. L. y Uhde, T. W. (1990). Anxiety disorders in patients
with Parkinson's disease. The American Journal of Psychiatry.
Stella, F., Bucken-Gobbi, L. T., Gobbi, S. y Sant’Ana-Simões, C. (2007). Síntomas
depresivos y trastorno motor en pacientes con enfermedad de Parkinson. Rev
Neurol, 45(10), 594-8.
Tandberg, E., Larsen, J. P., Aarsland, D., Laake, K. y Cummings, J. L. (1997). Risk factors
for depression in Parkinson disease. Archives of Neurology, 54(5), 625-630.
Valkovic, P., Minar, M., Singliarova, H., Harsany, J., Hanakova, M., Martinkova, J. y
Benetin, J. (2015). Pain in parkinson s disease: A cross-sectional study of its
prevalence, types, and relationship to depression and quality of life. PLoS One, 10(8),
e0136541 doi:10.1371/journal.pone.0316541.
Van Hilten, J. J., Van Der Zwan, A. D., Zwinderman, A. H. y Roos, R. A. C. (1994). Rating
impairment and disability in Parkinson's disease: evaluation of the Unified
Parkinson's Disease Rating Scale. Movement Disorders, 9(1), 84-88.
Visser, M., Verbaan, D., Van Rooden, S., Marinus, J., Van Hilten, J. y Stiggelbout, A. (2009).
A longitudinal evaluation of health‐related quality of life of patients with Parkinson's
disease. Value in Health, 12(2), 392-396.
Weintraub, D., Moberg, P. J., Duda, J. E., Katz, I. R. y Stern, M. B. (2004). Effect of
psychiatric and other nonmotor symptoms on disability in Parkinson's
disease. Journal of the American Geriatrics Society, 52(5), 784-788.
Zhu, K., van Hilten, J. J. y Marinus, J. (2017). Onset and evolution of anxiety in Parkinson's
disease. European Journal of Neurology, 24(2), 404-411
Zhu, K., van Hilten, J. J. y Marinus, J. (2017). Onset and evolution of anxiety in Parkinson's
disease. European journal of neurology, 24(2), 404-411.

-913-
Zigmond, A. S. y Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta
psychiatrica scandinavica, 67(6), 361-370.
Zis, P., Erro, R., Walton, C. C., Sauerbier, A. y Chaudhuri, K. R. (2015). The range and
nature of non-motor symptoms in drug-naive Parkinson’s disease patients: a state-of-
the-art systematic review. NPJ Parkinson's Disease, 1, 15013.

-914-
 JOVENS-ADULTOS COM E SEM HISTÓRIA DE COMPORTAMENTOS
AUTOLESIVOS: PAPEL MEDIADOR DAS RAZÕES PARA VIVER
YOUNG ADULTS WITH AND WITHOUT A HISTORY OF SELF-INJURY: A
MEDIATING ROLE FOR REASONS FOR LIVING
Ana Rita Madeira*, Cláudia Carmo** e Marta Brás**
*Centro de Assistência Social Lucinda Anino dos Santos (CASLAS); **Centro de
Investigação em Psicologia (CIP) da Universidade Autónoma de Lisboa / Universidade do
Algarve

Resumo

Introdução: Os comportamentos autolesivos (CAL) são cada vez mais prevalentes nos
jovens-adultos e podem preceder o suicídio. Importa, por isso, compreender a relação entre
os fatores de risco e de proteção no desenvolvimento da ideação suicida, nos indivíduos com
CAL. O presente trabalho pretende analisar os fatores preditores do risco (sintomatologia
depressiva e desesperança) e fatores protetores (razões para viver) da ideação suicida e
verificar o papel mediador das razões para viver na relação entre os fatores de risco e a
ideação suicida. Método: O estudo é composto por uma amostra de 936 jovens-adultos
(Midade = 21.77; DP = 2.88) da população portuguesa. Os participantes responderam a um
Questionário Sociodemográfico, ao Inventário das Razões para Viver em Jovens-Adultos –
Versão II (RFL-YA-II) adaptado para a população portuguesa, ao Questionário de Ideação
Suicida (SIQ), ao Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) e à Escala de desesperança de
Beck (BHS). Resultados: Os principais resultados deste estudo revelam que os indivíduos
com história de CAL (n = 145) apresentam maiores índices de ideação suicida,
sintomatologia depressiva e desesperança e menores níveis de razões para viver do que os
indivíduos sem história de CAL (n = 791). Quanto às relações de mediação, os resultados
sugerem que as razões para viver podem mediar parcialmente a relação entre a sintomatologia
depressiva e a ideação suicida, em ambos os grupos (com e sem história de CAL). Na análise
da relação entre desesperança e ideação suicida, as razões para viver podem mediar
parcialmente, na amostra de indivíduos com CAL. Conclusões: A comparação entre
-915-
indivíduos com/sem CAL revelou que existem diferenças significativas nos valores médios
de fatores de risco e de proteção. Verificou-se a presença do papel mediador das razões para
viver, como fator protetor, na relação com os fatores de risco em indivíduos com CAL. São
discutidas as implicações práticas dos resultados ao nível da prevenção do suicídio.
Palavras-chave: Razões para viver, comportamentos autolesivos, fatores protetores, fatores
de risco, jovens-adultos.

Abstract

Background: Self-injury behaviour (SIB) is increasingly prevalent in young adults and may
precede suicide. It is important, therefore, to understand the relationship between risk and
protective factors in the development of suicidal ideation in individuals with SIB. This work
intends to analyse the risk predictors (depressive symptoms and hopelessness) and protective
factors (reasons for living) of suicide ideation and to verify the mediating role of reasons for
living in the relationship between risk factors and the suicide ideation. Method: The study is
composed of a sample of 936 young adults (Mage = 21.77; SD = 2.88) from the Portuguese
population. The participants answered a Sociodemographic Questionnaire, the Reasons for
Living Inventory for Young Adults-II (RFL-YA-II) adapted for the Portuguese population,
the Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ), the Beck Depression Inventory-II (BDI-II), and
the Beck Hopelessness Scale (BHS). Results: The main results of this study reveal that
individuals with a history of SIB (N = 145) have higher rates of suicidal ideation, depressive
symptoms and hopelessness, and lower levels of reason for living than individuals without a
history of SIB (N = 791). As for the mediation relationships, the results suggest that the
reasons for living can partially mediate the relationship between depressive symptomatology
and suicidal ideation, in both groups (with and without history of SIB). In the analysis of the
relationship between hopelessness and suicidal ideation, the reasons for living can partially
mediate this relationship, in the sample of individuals with SIB. Conclusions: The
comparison between individuals with/without SIB revealed that there are significant
differences in the prevalence of risk and protective factors. The presence of the mediating
role of reasons for living as a protective factor in the relationship with risk factors in
-916-
individuals with SIB was verified. The practical implications of the results for suicide
prevention are discussed.
Keywords: Reasons for living, self-injury behaviour, protective factors, risk factors, young
adults.

Introdução

Nas últimas décadas, o suicídio tornou-se numa problemática a nível mundial devido
ao aumento significativo da sua prevalência. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS, 2020), em todo o mundo ocorrem, por ano, cerca de 800 mil suicídios e por cada
suicídio estima-se que ocorram mais de 20 tentativas de suicídio. O suicídio atinge todas as
faixas etárias, mas nos jovens entre os 15 e os 29 anos corresponde à segunda causa de morte
(OMS, 2020).
Na Europa, a taxa anual de suicídios apresenta uma média de 15.4 por 100 mil
habitantes, sendo que Portugal surge em 20.º lugar do ranking. A nível europeu, os jovens
também são um dos grupos com maior taxa de casos de suicídio (OMS, 2016; 2018). Em
Portugal, segundo os últimos dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2017
registaram-se 1061 suicídios (10.3 mortes por 100 mil habitantes), dos quais 74.2% foram
em indivíduos do sexo masculino e 25.8% foram em indivíduos do sexo feminino (INE,
2019). Numa análise dos dados disponíveis sobre a população portuguesa mais jovem,
verificou-se uma taxa de suicídios de 1.79 por 100 mil habitantes na faixa dos 15 aos 19 anos
(Eurostat, 2019).
Os dados epidemiológicos aqui expressos correspondem unicamente aos suicídios
consumados. Contudo, sabe-se que suicídio é geralmente o culminar de um processo
contínuo que inclui outros fenómenos, como os comportamentos autolesivos, a ideação
suicida ou as tentativas de suicídio (DGS, 2013). Os comportamentos autolesivos são mais
frequentes nos jovens, surgem no início do processo suicidário (DGS, 2013) e poderão
assumir um valor preditivo na avaliação do risco de suicídio (Sampaio, 2002).
Recentemente, um estudo com adolescentes e jovens-adultos teve como objetivo
avaliar se determinados comportamentos autolesivos estavam associados a um risco
-917-
particularmente elevado para o suicídio, foi possível concluir que tanto para a população dos
adolescentes, como para os jovens-adultos (no caso das mulheres), comportamentos
autolesivos mais agressivos (e.g., cortes), e mais propensos a originar internamentos
hospitalares, apresentam um maior risco para o suicídio, em comparação com métodos menos
agressivos (e.g., envenenamento) (Beckman et al., 2018). Face ao exposto, importa
compreender o grau de vulnerabilidade para o suicídio desde o início do processo suicidário.
Nos últimos anos, os modelos teóricos e a investigação empírica têm-se focado
maioritariamente na compreensão dos fatores de risco, em detrimento dos fatores protetores,
que podem impedir a concretização do suicídio (e.g., Garlow et al., 2008; Gutierrez,
Rodriguez & Garcia, 2001; Wang, Jiang, Cheung, Sun, & Chan, 2015). A compreensão
global dos fatores de risco e dos fatores de proteção para o suicídio e para os comportamentos
autolesivos permitem elaborar e adequar os planos de intervenção, de modo a diminuir o
sofrimento e prestar a ajuda necessária ao indivíduo, evitando a evolução para uma doença
mental ou para a morte (Santos & Neves, 2014). Com base na literatura salienta-se o papel
de fatores protetores, como as razões para viver, e de fatores de risco, como a sintomatologia
depressiva e a desesperança, na vulnerabilidade para o suicídio.
Um dos principais fatores protetores para os pensamentos e comportamentos suicidas
diz respeito às crenças que o indivíduo possui, de que prefere viver em vez de cometer o
suicídio aquando de situações adversas (Cassaretto & Martínez, 2012), ou seja, às razões para
viver. Indivíduos que apresentam desesperança relativamente ao futuro e/ou têm
sintomatologia depressiva, podem ter dificuldade em identificar, enumerar, ou conectar as
suas razões para viver, o que poderá resultar em ideações suicidas e/ou no aumento da
probabilidade de uma tentativa de suicídio (Gutierrez et al., 2002).
Além disso, indivíduos com ideação suicida revelam baixos níveis de razões para
viver, em comparação com aqueles que não apresentam essa ideação. Considera-se então,
que indivíduos com ideação suicida geralmente carecem de crenças cognitivas que suportam
a ideia de que têm motivos para não consumarem o suicídio (Ellis, Kaniuka & Barnes, 2016).
O estudo de Wang e colaboradores (2015) mostrou que a depressão severa tem um
efeito mediador na relação entre a desesperança e a ideação suicida, isto é, a desesperança
parece não ser causa direta da ideação suicida, mas se os indivíduos, que apresentam
-918-
desesperança, se encontram em estados depressivos, estão mais propensos a ter mais
pensamentos relacionados com o suicídio.
Relativamente à desesperança, os mesmos autores compararam os níveis de
desesperança em indivíduos com e sem ideação suicida, tendo concluído que os primeiros
mostram níveis superiores de desesperança (Wang et al., 2015). A esperança proporciona
uma perceção de controle sobre a própria vida, facilitando a procura de soluções alternativas
perante situações problemáticas. Por apresentarem altos níveis de desesperança, os
indivíduos em risco de suicídio, têm habitualmente dificuldade na resolução de problemas
(Sánchez-Teruel & Robles-Bello, 2018).
Face ao exposto, a história de comportamentos autolesivos e a intensidade da ideação
suicida poderão ser indicadores primários do risco de suicídio, influenciados naturalmente
pela presença de fatores de risco e de proteção.
O presente estudo tem como objetivo analisar a relação entre os fatores de risco
psicológicos (sintomatologia depressiva, desesperança) e os fatores protetores (razões para
viver) para a ideação suicida e verificar se as razões para viver medeiam a relação entre os
fatores de risco e a ideação suicida, em jovens-adultos com e sem história de CAL.

Método
Participantes
A amostra é composta por 936 participantes, 220 do sexo masculino (23.5%) e 716
do sexo feminino (76.5%), dos quais 145 jovens-adultos com história de CAL e 791 sem
história de CAL. Os participantes têm idades compreendidas entre os 18 e os 30 anos (M =
21.77; DP = 2.88) e são de diferentes regiões de Portugal continental e ilhas.

Materiais
Todos os participantes preencheram um Questionário Sociodemográfico; o Inventário
das Razões para Viver em Jovens-Adultos – Versão II (RFL-YA-II) (Pirani et al., 2016;
Madeira, Janeiro, Carmo, & Brás, 2020), o Questionário de Ideação Suicida (SIQ) (Reynolds,
1991; Ferreira & Castela, 1999), o Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) (Beck, Steer,

-919-
& Brown, 1996; Campos & Gonçalves, 2011) e a Escala de Desesperança de Beck (BHS)
(Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974; Cruz, 2000).
Procedimentos
Em relação ao processo de recolha de dados, procedeu-se ao envio de pedidos de
colaboração a diversas instituições de ensino superior do país, por haver uma maior
concentração de jovens-adultos neste contexto. As instituições, por sua vez, enviaram um
pedido aos seus alunos para participarem, de forma voluntária, na presente investigação. O
critério de inclusão foi a idade do participante (entre os 18 e 30 anos) e a nacionalidade
portuguesa.
No processo de tratamento de dados, as análises estatísticas foram realizadas com
recurso ao programa de tratamento de dados estatísticos Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) (versão 22.0) para Windows. Procedeu-se ao cálculo das estatísticas
descritivas (média e desvio-padrão) e das correlações entre as variáveis psicológicas: ideação
suicida, sintomatologia depressiva, desesperança e razões para viver.
Por último, foram efetuadas análises de mediação através dos procedimentos
sugeridos por Baron e Kenny (1986): (1) averiguar se existe uma relação linear entre a
variável independente (VI) e a variável dependente (VD), indicando se há ou não um efeito
total da VI sobre a VD, através de uma regressão linear simples; (2) verificar se existe relação
linear entre a VI e a variável mediadora (M), com recurso a uma regressão linear simples; (3)
apurar se a M influencia a relação entre VI e VD, utilizando uma regressão múltipla; (4)
testar a significância do efeito mediado, recorrendo ao Teste de Sobel; (5) confirmar se a
mediação é total ou parcial, através da percentagem do efeito indireto face ao efeito total.
Tipo de Estudo
O presente estudo é considerado do tipo quantitativo, descritivo-correlacional.

Resultados

Procedeu-se à comparação dos valores médios dos fatores de risco (sintomatologia

depressiva e desesperança), dos fatores protetores (razões para viver) e da ideação suicida
entre indivíduos com história de CAL (N = 145) e indivíduos sem história de CAL (N = 791).
-920-
Conforme se pode verificar na Tabela 1, os indivíduos com história de CAL apresentam
níveis médios superiores, comparativamente aos indivíduos sem CAL na ideação suicida,
sintomatologia depressiva e desesperança. Assim, quem realiza CAL pode estar mais
suscetível a apresentar pensamentos suicidas, sintomas depressivos e desesperança, o que,
consequentemente, aumenta a probabilidade da ocorrência de um suicídio. Em relação às
razões para viver, os indivíduos sem CAL apresentam um valor médio significativamente
mais elevado do que os indivíduos com CAL. Quanto ao tamanho do efeito, representado
pelo d de Cohen, verifica-se que este é médio nas razões para viver e grande nas restantes
variáveis. As diferenças entre os valores médios dos dois grupos são significativas em todas
as variáveis (p < .001, Tabela 1).
Tabela 1
Médias, Desvios-Padrão, d de Cohen e teste t de Student das variáveis em função da história de
comportamentos autolesivos
Indivíduos com Indivíduos sem
comportamentos comportamentos
autolesivos autolesivos
(n = 145) (n = 791)
d de
M DP M DP t p
Cohen
IS 37.65 29.34 11.89 17.56 1.06 -10.240 .000
SD 19.00 11.58 9.04 9.45 .94 -9.780 .000
D 7.03 4.08 4.07 3.26 .80 -8.250 .000
RPV 109.64 26.20 125.79 21.38 -.67 7.009 .000
Nota. N = 936; M = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student para amostras independentes;
IS = Ideação Suicida; SD = Sintomatologia Depressiva; D = Desesperança; RPV = Razões Para Viver.

De seguida, explorou-se o eventual papel mediador das razões para viver, quer entre
a sintomatologia depressiva e a ideação suicida, quer entre a desesperança e a ideação suicida,
em ambos os grupos.

-921-
Tabela 2
Relação entre Sintomatologia Depressiva, Desesperança e Ideação Suicida mediada pelas
Razões para Viver: Efeitos e Tipos de Mediação
Efeito em Efeito Efeito Efeito Tipo de
estudo total direto indireto/mediado mediação
Mediação
SD → IS
Indivíduos .680*** .642*** .038*** parcial
(RPV)
sem CAL (5.59%)
(N=791) D → IS Não existe
.554*** .497*** .057
(RPV) mediação
Mediação
SD → IS
Indivíduos .691*** .642*** .049* parcial
(RPV)
com CAL (7.09%)
(N=145) D → IS Mediação
.449*** .365*** .084**
(RPV) parcial
Nota. SD = Sintomatologia Depressiva; D = Desesperança; RPV = Razões Para viver
* p < .05; ** p < .01; *** p < .001.
A análise das relações de mediação (Tabela 2) mostra que as razões para viver podem
mediar parcialmente a relação entre a sintomatologia depressiva e a ideação suicida, em
ambos os grupos (com e sem história de CAL). Na relação entre a desesperança e a ideação
suicida, as razões para viver podem desempenhar um papel mediador parcial somente nos
indivíduos com CAL.

Discussão

No âmbito do estudo dos comportamentos suicidários, os estudos empíricos incluem

fatores de risco e de proteção na compreensão do comportamento suicida. No entanto,
aqueles que dão primazia aos fatores de proteção são bastante limitados comparativamente
aos que integram os fatores de risco (Bruns & Letcher, 2018). Importa, pois, continuar o

-922-
desenvolvimento destas investigações, que contribuem para uma melhor compreensão destes
comportamentos tão complexos.
O presente estudo pretendeu avaliar a relação entre fatores protetores (razões para
viver) e fatores de risco (sintomatologia depressiva e desesperança) para a ideação suicida e
verificar se as razões para viver medeiam a relação entre os fatores de risco e a ideação
suicida, em jovens-adultos com e sem história de CAL.
A comparação entre indivíduos com e sem história de CAL revelou que existem
diferenças significativas entre estes dois os grupos. Os indivíduos que reportam este tipo de
comportamento apresentam maiores níveis de ideação suicida, sintomatologia depressiva e
desesperança, e menores níveis de razões para viver. Segundo a literatura (e.g., Nock, 2010;
Stanley, Gameroff, Michalsen, & Mann, 2001), sabe-se que os indivíduos que têm CAL
apresentam uma maior probabilidade de apresentarem ideação suicida ou tentativas de
suicídio anteriores, independentes dos comportamentos autolesivos, bem como, uma maior
predominância de sintomatologia psicopatológica, como é o caso de humor depressivo e
desesperança.
Os indivíduos que apresentam de forma recorrente CAL, não só apresentam maiores
níveis de outros fatores psicológicos de risco para o suicídio, como têm uma maior
probabilidade de consumar o suicídio, uma vez que a repetição e gravidade das autolesões
pode conduzir à sua morte.
As razões para viver apresentam um papel mediador na relação entre fatores
psicológicos de risco e ideação suicida em indivíduos com CAL, uma vez que a
intencionalidade deste comportamento é magoar-se a si próprio, sem que a intencionalidade
seja a morte. O presente estudo corrobora os resultados da investigação de Bagge e
colaboradores (2015) na amostra de sujeitos com história de comportamentos autolesivos,
uma que também concluiu que as razões para viver têm um papel de mediador parcial na
relação entre a sintomatologia depressiva e a desesperança com a ideação suicida. No estudo
de Gutierrez e colaboradores (2002) verifica-se, igualmente, um papel mediador parcial por
parte das razões para viver. O papel mediador das razões para viver realça o seu carácter
protetor na relação com os fatores de risco e os comportamentos autolesivos e suicidários.

-923-
 Existe assim uma diferenciação do papel das razões para viver na relação entre os
fatores de risco e a ideação suicida em indivíduos com e sem CAL. Salienta-se que quando
há história de CAL, as razões para viver poderão ter um papel essencial nos níveis de ideação
suicida. Perante fatores de risco, como a desesperança e a sintomatologia depressiva, a
intervenção clínica deverá assim incluir a promoção de razões para viver.
O estudo desenvolvido por Tillman e colaboradores (2017), que assumiu as razões
para viver como um tipo específico de resiliência para o suicídio, verificou que mesmo nas
amostras com presença de fatores de risco (e.g., história de abuso sexual ou impulsividade)
e perturbações psiquiátricas graves, a presença de crenças de sobrevivência e estratégias de
coping que integram o desenvolvimento da resiliência face ao suicídio, pode interferir no
risco para os comportamentos suicidas que estão interligados com acontecimentos de vida
negativos e história de perturbação psiquiátrica.
Os resultados obtidos na investigação de Bruns e Letcher (2018) apoiam a hipótese
de que níveis mais altos de fatores de proteção podem estar associados a níveis mais baixos
de risco de suicídio. Assim, é importante que a prevenção de comportamentos suicidas vise
a promoção do desenvolvimento ou potencialização de fatores de proteção e redução ou
minimização de fatores de risco, tal como ao nível da intervenção clínica.
Perante as evidências encontradas, podemos verificar que as razões para viver podem
ter um papel preponderante na ideação suicida. Uma intervenção focalizada na promoção
destas crenças e desenvolvimento de estratégias para enfrentar as adversidades e lidar com
situações de vida que possam causar sofrimento e dor psicológica, pode funcionar como uma
medida protetora para indivíduos que realizem CAL e que possam estar mais suscetíveis à
ideação suicida.
Assim, é importante que os profissionais que intervêm com estas situações ao nível
da saúde mental, estejam sensibilizados para os fatores protetores e reconheçam o papel das
razões para viver no âmbito da prevenção e da intervenção clínica nos comportamentos
suicidas.
Agradecimentos: «Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT –
Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto CIP - Refª
UIDB/04345/2020»
-924-
 Referências

Bagge, C. L., Lamis, D. A., Nadorff, M. y Osman, A. (2014). Relations between

hopelessness, depressive symptoms and suicidality: Mediation by reasons for living.
Journal of Clinical Psychology, 70(1), 18-31.
Baron, R. M. y Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social
psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of
Personality and Social Psychology, 51(6), 1173-1182.
Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory:
Second edition. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism:
The hopelessness scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42(6), 861-
865.
Beckman, K., Mittendorfer-Rutz, E., Waern, M., Larsson, H., Runeson, B. y Dahlin, M.
(2018). Method of self-harm in adolescents and young adults and risk of subsequent
suicide. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59(9), 948-956.
Bruns, K. L. y Letcher, A. (2018). Protective factors as predictors of suicide risk among
graduate students. Journal of College Counseling, 21, 111-124.
Campos, R. C. y Gonçalves, B. (2011). Adaptação do Inventário de Depressão de Beck II
para a população portuguesa. In Actas do VIII Congresso Iberoamericano de Avaliação
Psicológica, Lisboa, 25 a 27 de Julho.
Cassaretto, M. B. y Martínez, P. U. (2012). Reasons to live in young adults: RFL-YA
Validation. Psychology Magazine, 30(1), 170-188.
Cruz, J. P. (2000). Terapia Cognitiva de los intentos de suicidio: Cambiando historias de
muerte por historias de vida. (Tese de Doutoramento), Universidade de Sevilha,
Sevilla.
DGS. (Direção-Geral da Saúde) (2013). Plano Nacional de Prevenção do Suicídio
(2013/2017). Recuperado de http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-
74F4-472B-B21E-6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf.2013.

-925-
Ellis, J. B., Kaniuka, A. y Barnes, J. (2016). Differences in reasons for living in college
methamphetamine users and non-users. College Student Journal, 50(3), 393-397.
Eurostat. (2018). Suicide death rate by age group. Recuperado de
https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00202/default/table?lang=en.
Ferreira, J. A. y Castela, M. C. (1999). Questionário de Ideação Suicida (Q.I.S.). In M. R.
Simões, M. M. Gonçalves, & L. S. Almeida (Eds.), Testes e Provas Psicológicas em
Portugal, (pp. 123-130). Braga: APPORT/SHO.
Garlow, S. J., et al. (2008). Depression, desperation, and suicidal ideation in college students:
Results from the American Foundation for Suicide Prevention College Screening
Project at Emory University. Depression and Anxiety, 25, 482-488.
Gutierrez, P. M., Osman, A., Barrios, F. X., Kopper, B. A., Baker, M. T. y Haraburda, C. M.
(2002). Development of the Reasons for Living Inventory for Young Adults. Journal
of Clinical Psychology, 58(4), 339-357.
Gutierrez, P. M., Rodriguez, P. J. y Garcia, P. (2001). Suicide risk factors for young adults:
Testing a model across ethnicities. Death Studies, 25, 319-340.
INE (Instituto Nacional de Estatística). (2019). Causas de morte 2017. Recuperado de
https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACO
ESpub_boui=358633033&PUBLICACOEStema=00&PUBLICACOESmodo=2.
Madeira, A. R., Janeiro, L., Carmo, C. y Brás, M. (2020). Reasons for living inventory for
young adults: Psychometric properties among portuguese sample. OMEGA – Journal
of Death and Dying, Advance online publication, 1-17.
doi:10.1177/0030222820959940
Nock, M. K. (2010). Self-injury. Annu. Rev. Clin. Psychology, 6, 339-363.
OMS (Organização Mundial de Saúde). (2016). World health statistics 2016: monitoring
health for the SDGs, sustainable development goals. Recuperado de
http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/dashboard/en/.
OMS (Organização Mundial de Saúde). (2018). Mental Health. Recuperado de
http://www.who.int/gho/mental_health/suicide_rates_crude/en/
OMS (Organização Mundial de Saúde). (2020). Suicide prevention. Recuperado de
https://www.who.int/health-topics/suicide#tab=tab_1.
-926-
Pirani, S., Acosta, M., Hoyos, J., Gonzalez, K. y Osman, A. (2016). Structure and validity of
the reasons for living inventory for young adults-II (RFL-YA-II): A measure for
assessing reasons for living. Texas: The University of Texas at San Antonio.
Reynolds, W. M. (1991). Psychometric characteristics of the Adult Suicidal Ideation
Questionnaire in college students. Journal of Personality Assessment, 56(2), 289-307.
Sánchez-Teruel, D., & Robles-Bello, M. A. (2018) Variables protectoras que predicen la
resiliencia ante la gravedad en una tentativa de suicídio. En Avances en psicología
clínica (pp. 298-307) Granada (Espanha): Asociación Española de Psicología
Conductual (AEPC).
Santos, N. y Neves, E. L. (2014). Adolescência e comportamentos suicidários. En C. B.
Saraiva, B. Peixoto & D. Sampaio (Eds.), Suicídio e comportamentos autolesivos, (pp.
225-240). Lisboa: LIDEL.
Stanley, B., Gameroff, M. J., Michalsen, V. y Mann, J. J. (2001). Are suicide attempters who
self-mutilate a unique population? Am I Psychiatry, 158(3), 427-432.
Tillman, J. G., Clemence, A. J., Hopwood, C. J., Lewis, K. C. y Stevens, J. L. (2017).
Suicidality in high-risk psychiatric patients: The contribution of protective factors.
Psychiatry, 80, 357-373.
Wang, Y., Jiang, N., Cheung, E. F. C., Sun, H. y Chan, R. C. K. (2015). Role of depression
severity and impulsivity in the relationship between hopelessness and suicidal ideation
in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 183, 83-89.

-927-
TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL RADICALMENTE ABIERTA (TDC-RA)
EN LA DEPRESIÓN RESISTENTE: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
RADICALLY OPEN DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (RO-DBT) IN
RESISTANT DEPRESSION: A REVIEW
Sara González y Leonor Gawron
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España

Resumen

Antecedentes: La TDC-RA es una terapia transdiagnóstica novedosa de tercera generación

orientada al tratamiento de trastornos relacionados con un exceso de control o sobrecontrol
(overcontrol). Propone un mecanismo de cambio centrado en la señalización social para
reducir la tendencia al aislamiento, así como fomenta la apertura radical a las experiencias y
la flexibilidad en el control. Se ha mostrado ya prometedora en el tratamiento de trastornos
de control excesivo como la anorexia nerviosa y abre todo un nuevo campo de estudio para
aquellos trastornos de difícil manejo clínico, como es el caso de la depresión resistente.
Objetivos: Describir en profundidad el nuevo enfoque de tratamiento para los trastornos
relacionados con el llamado overcontrol, la TDC-RA, analizando sus bases teóricas y sus
principales componentes. Junto con ello, revisar la literatura científica existente respecto a la
eficacia de la TDC-RA, y específicamente en pacientes con depresión resistente a los
tratamientos habituales. Método: La búsqueda exhaustiva y análisis de los ensayos clínicos
controlados recogidos en las principales bases de datos (PubMed, PsycInfo y Medline)
publicados en revistas indexadas en inglés y español desde 2010 hasta 2020. Resultados: Los
tratamientos tradicionales presentan limitaciones en cuanto a la eficacia sobre síntomas
depresivos, principalmente en presencia de comorbilidad. El abordaje desde la TDC-RA
supone una alternativa prometedora para el tratamiento de estos pacientes. La investigación
disponible hasta el momento presenta evidencias de que los pacientes con un estilo de
afrontamiento sobrecontrolado, altamente prevalente en depresión resistente, tienen una
respuesta clínica favorable mediante la TDC-RA. Conclusiones: La TDC-RA como
tratamiento novedoso para pacientes con un estilo de afrontamiento de sobrecontrol arroja
-928-
resultados prometedores para el abordaje de las depresiones resistentes, especialmente en
pacientes que presentan este estilo. No obstante, resulta necesario un mayor número de
estudios en esta dirección para confirmar y afianzar estos resultados.
Palabras clave: TDC-RA, radicalmente abierta, sobrecontrol, depresión resistente.

Abstract

Background: Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO-DBT) is a novel third-wave

transdiagnostic therapy specifically developed to treat disorders characterized by
overcontrol. The mechanism of change proposed focuses on social signaling in order to
reduce isolation’s tendency, as well as fostering radical openness to experience and flexible
control. It has already shown promising results in the treatment of overcontrol disorders, such
as anorexia nervosa, and opens a whole new field of research for those difficult-to-treat
mental disorders, such as treatment-resistant depression. Objectives: Describe thoroughly the
new treatment approach for disorders related to overcontrol, the RO-DBT, analyzing its
theoretical bases and core components. Along with this, review the scientific literature
available regarding the efficacy of RO-DBT, and specifically targeting patients with
treatment-resistant depression. Method: The search and analysis of controlled clinical trials
collected from the main databases (PubMed, PsycInfo and Medline) and published in both
English and Spanish from 2010 to 2020. Results: Traditional treatments have limitations in
terms of efficacy on depressive symptoms, mainly in the presence of comorbidity. RO-DBT
approach represents a promising alternative for the treatment of these patients. Current
research presents substantial evidence that patients with an overcontrolled coping style,
highly prevalent in treatment-resistant depression, have a particularly favorable clinical
response to RO-DBT. Conclusion: RO-DBT, as a novel treatment for patients with an
overcontrolled coping style, yields promising results for the management of treatment-
resistant depression, especially in patients with this coping style. Nonetheless, further
research is needed to confirm and consolidate these preliminary findings.
Keywords: RO-DBT, radical open, overcontrol, resistant depression.

-929-
 Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno psiquiátrico común y una de las

principales causas de discapacidad en el mundo (Organización Mundial de la Salud [OMS],
2017). En la actualidad se cuenta con un amplio abanico de intervenciones psicológicas y
farmacológicas que han demostrado eficacia para su tratamiento. Sin embargo, existe un alto
porcentaje de pacientes que no responde al tratamiento o muestra una respuesta limitada.
En una revisión sobre depresión resistente al tratamiento, Murphy (2017) señala que
un 50-70 % de pacientes no alcanza una remisión completa y sitúa los rasgos desadaptativos
de personalidad comórbidos como uno de los principales factores influyentes en el
mantenimiento del trastorno y en la falta de respuesta al tratamiento.
En este sentido, la prevalencia promedio de trastornos de personalidad en el trastorno
depresivo mayor es de aproximadamente un 50 % (George et al., 2003; Grant et al., 2005).
Cabe destacar que tener un trastorno de personalidad comórbido se ha asociado con un peor
pronóstico en los trastornos afectivos, incluyendo un riesgo aumentado de conductas suicidas
(Rihmer, 2007), altas tasas de recaídas y cronicidad, y una peor respuesta al tratamiento
(George et al., 2003; Newton-Howes et al., 2006).
La Terapia Dialéctico-Conductual Radicalmente Abierta (TDC-RA) (Lynch, 2018b)
propone una aproximación para el tratamiento de los trastornos caracterizados por un control
excesivo o sobrecontrol (SC) desde una visión transdiagnóstica. Desde este enfoque, se
examina el estilo de afrontamiento de los individuos y se conceptualiza como predecesor de
la patología depresiva comórbida. La diana terapéutica es la modificación de este estilo de
afrontamiento desadaptativo a través del entrenamiento grupal e individual de habilidades
orientadas a mejorar los déficits en la señalización social, entendiéndose como el principal
mecanismo de cambio. Esta terapia de tercera generación si bien comparte características con
la Terapia Dialéctico Conductual (DBT; Linehan, 1993), la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 2016), y la Terapia Centrada en la Compasión
(Gilbert, 2010), se diferencia de éstas en su enfoque centrado exclusivamente en la mejora
de la señalización y apertura prosociales.

-930-
 El comportamiento SC es resultado de la convergencia de factores biológicos,
ambientales (crianza) y de estilo de afrontamiento específicos que explican tanto el desarrollo
como el mantenimiento del trastorno desde el marco de la Teoría Biosocial de la TDC-RA.
El Modelo Neorregulador propone un enfoque novedoso sobre el funcionamiento
socioemocional humano integrando el procesamiento top-down y bottom-up de los estímulos
y las respuestas del sistema nervioso autónomo. Estos desarrollos teóricos son los principales
fundamentos de los mecanismos de cambio y del objetivo de las intervenciones de la terapia.
Desde esta perspectiva, se presupone que los individuos SC presentan un exceso de
activación del sistema nervioso simpático sensible a las amenazas como rasgo
biotemperamental. Así pues, la práctica de estrategias y habilidades que promuevan la
activación del sistema parasimpático, especialmente la rama vagal-ventral asociada al
sistema de seguridad social (Porges, 2009), disminuiría la activación simpática defensiva por
antagonismo. Se hipotetiza que esta mayor sensibilidad a los estímulos sociales amenazantes
que presentan los individuos SC promueve su aislamiento social al suprimir o disminuir su
expresividad gestual a través del uso de caras inexpresivas o “planas” o de gestos sociales
inadecuados percibidos por los otros como falsos o forzados (e.g. sonrisas exageradas).
Según Lynch (2018b), los individuos SC presentan cuatro características deficitarias
principales: baja receptividad y apertura, poca flexibilidad en las respuestas, conciencia y
expresividad emocional disminuidas, y falta de relaciones interpersonales íntimas.
El protocolo de tratamiento ambulatorio TDC-RA incluye 30 sesiones semanales de
terapia individual de 1 hora y sesiones en grupo de entrenamiento en habilidades que se
imparten en un formato tipo clase. Por norma general, los pacientes comienzan el
entrenamiento en habilidades durante la tercera semana del seguimiento individual. De
manera similar a la TDC estándar, se incluye la posibilidad de realizar consultas telefónicas
aunque, en este caso dado el perfil de los pacientes, es un recurso menos utilizado. La
focalización del tratamiento sigue una jerarquía compuesta por tres escalones (conductas que
atentan contra la vida, rupturas de alianza terapéutica y conductas de SC) que orienta la
prioridad de los temas a tratar durante las sesiones individuales. A pesar de ello, la mayor
parte del tiempo se dedica al último nivel, a abordar los déficits de señalización, puesto que
constituye el problema subyacente a la soledad y malestar del paciente.
-931-
 La TDC-RA cuenta con dos manuales en inglés (Lynch, 2018b; 2018c) en los que se
describe la teoría y la aplicación del tratamiento. El manual de entrenamiento de habilidades
describe detalladamente el contenido de las 30 sesiones e incluye material para entregar a los
pacientes. El autor propone un sistema de evaluación y clasificación del paciente mediante
la aplicación de una entrevista clínica estándar y la utilización de escalas específicas de su
propia creación (Lynch, 2018b). Así, además del diagnóstico de SC, los pacientes se pueden
dividir en dos subtipos: “demasiado agradable” y “demasiado desagradable”.
El terapeuta debe actuar como un “jefe tribal”, invitando a los participantes a la
reincorporación comunitaria y fomentando el sentimiento de pertenencia al grupo a través
del entrenamiento en gestos y conductas de socialización. Su objetivo es aumentar la
conectividad social (no el contacto) manteniendo una postura de apertura radical y
aumentando el sentimiento de seguridad al presentarse como un estímulo no amenazante. El
terapeuta debe estar atento a su propia conducta no verbal, debe mostrarse amable y relajado,
y promover la activación del “sistema de seguridad” a través de gestos como una sonrisa
amplia y tranquila o un tono de voz firme, pero suave. Se insiste también en la utilización de
bromas simples y un tono informal durante las sesiones. La apertura radical y la auto-
exploración deben ser practicadas tanto por los pacientes como por el terapeuta, siendo el
método experiencial el principal medio para la adquisición de nuevos aprendizajes. Así pues,
el objetivo principal del tratamiento es aumentar la conexión social incrementando la
flexibilidad, la apertura y la expresión de las emociones.

Método
Participantes
Ensayos clínicos controlados y aleatorizados referentes a la TDC-RA publicados en
los últimos 10 años en inglés o español.
Materiales
Bases de datos PubMed, PsycInfo y Medline.
Procedimiento
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos (PubMed,
PsycInfo y Medline) utilizando las palabras clave “radically open dialectical behavior
-932-
therapy” y se seleccionaron aquellos estudios publicados entre 2010 y 2020 en revistas
indexadas en inglés y español. Posteriormente, se realizó un análisis pormenorizado de los
ensayos clínicos controlados / aleatorizados seleccionados y de las referencias de los mismos
para su posterior inclusión en la muestra definitiva.
Diseño
Se trata de un diseño de investigación descriptivo en el que se ha realizado una
revisión sistematizada de la bibliografía disponible en el área objeto de interés.

Resultados

El proyecto RefraMED (Lynch, 2015; Lynch 2018a; Lynch, 2020) es un estudio

multicéntrico y es el primer ensayo aleatorizado controlado (EAC) en el que se ha aplicado
la TDC-RA. En este estudio se reclutaron 276 participantes adultos diagnosticados de
depresión resistente, definida como depresión crónica (depresión de más de 2 años de
duración) o depresión resistente al tratamiento (depresión recurrente de más de 2 episodios
previos y con un episodio actual que no remite después de 6 semanas con dosis adecuadas de
antidepresivos). Cabe destacar, que en este ensayo se excluyeron individuos con trastorno de
personalidad comórbido del cluster B. Entre las características clínicas de la muestra destaca
un alto porcentaje de comorbilidad (87% con eje II y 79% con algún trastorno del eje I). Los
sujetos se asignaron aleatoriamente a los dos grupos TAU (n=96) y TDC-RA (n=186). Todos
los participantes recibieron TAU, que incluía medicación antidepresiva y/o algún tipo de
psicoterapia, exceptuando TDC tradicional para el grupo control. Los tratamientos tuvieron
una duración de 7 meses y se recogieron datos a los 7, 12 y 18 meses desde el inicio del
mismo.
Los resultados mostraron mejoras significativas en sintomatología depresiva en el
grupo TDC-RA al finalizar el tratamiento, valorado a través de la Hamilton-Depression
Rating Scale (HAM-D), con un tamaño del efecto grande (1,03). Sin embargo, estos
resultados no se mantuvieron estables en los seguimientos, no hallándose diferencias
significativas entre grupos a los 12 y 18 meses, y el tamaño del efecto fue disminuyendo
(0,41 y 0,32, respectivamente). Si bien las tasas de remisión total fueron bajas para todos los
-933-
grupos a los 18 meses (7% en TDC-RA y 1% en TAU), las tasas de remisión parcial fueron
mayores para el grupo TDC-RA. En relación a los resultados secundarios, la TDC-RA no
mostró diferencias significativas en ideación suicida ni apoyo social percibido, pero sí se
reportó una mejoría significativa en flexibilidad cognitiva y procesamiento emocional en el
seguimiento a los 18 meses. Como limitaciones principales del estudio los autores refieren
una amplia heterogeneidad de terapeutas y una muestra de tamaño no lo suficientemente
grande como para alcanzar resultados de mayor potencia estadística.
Si bien este estudio es el único ensayo multicéntrico publicado hasta la actualidad, el
desarrollador de la terapia cuenta con otros dos EAC pilotos previos (Lynch, 2003; Lynch y
Cheavens, 2007) en los que se aplica una versión similar del tratamiento actual en pacientes
con depresión resistente. En el primero de ellos, se aplica una primera adaptación de la TDC
(RO DBT-Early) a 34 pacientes mayores de 60 años, con depresión crónica y problemas de
SC, durante dos presentaciones de 14 semanas y sesiones telefónicas (Lynch, 2003). Ambos
grupos, experimental y control, recibieron tratamiento farmacológico antidepresivo (AD). En
el seguimiento a los 6 meses, el grupo experimental (AD+TDC-E) mostró diferencias
significativas en sintomatología depresiva, con una tasa de remisión del 75% frente al 31%
del grupo control. El segundo EAC consta de dos fases, en la primera (Study 1) se aplicó AD
a 65 pacientes y, sólo los que no alcanzaron una reducción del 50% de la sintomatología
depresiva en 8 semanas, pasaron a la fase 2 (85%). Finalmente, se asignaron aleatoriamente
37 pacientes a los grupos (TAU=AD y TDC-E2+AD). Aunque no se encontraron diferencias
significativas al finalizar el tratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses respecto a la
sintomatología afectiva, sí se reportó una disminución significativa en sensibilidad
interpersonal y agresión interpersonal en favor del grupo experimental. En estos dos estudios
los tamaños del efecto al finalizar el tratamiento fueron de 0,85 y 0,71 (Lynch, 2020).
En relación a la aplicación de la terapia en pacientes con anorexia nerviosa (AN), se
han hallado dos estudios piloto publicados (Lynch et al., 2013; Chen et al., 2015). El primero
se trata de un estudio pre-post sin grupo control, en el que se aplica el tratamiento a 47
mujeres ingresadas con AN restrictiva, obteniéndose una mejora significativa en el aumento
del IMC y en algunas subescalas de los cuestionarios EDE-Q (Eating Disorder Examination
– Questionnaire; Fairburn & Beglin, 1994), EDQoL (Eating Disorder Quality of Life; Engel
-934-
et al., 2006) y CORE (Clinical Outcome in Routine Evaluation; Evans et al., 2002), tras 21
semanas de duración promedio del tratamiento. El segundo, Chen et al. (2015), consiste en
una serie de 9 casos de pacientes con AN en seguimiento ambulatorio dónde se agregó un
módulo de habilidades de Apertura Radical al tratamiento TDC tradicional individual que
llevaban a cabo. En este estudio, se informa de mejoras significativas en el IMC, el EDE
(Eating Disorder Examination; Fairburn & Cooper, 1993), el GAF (Global Assessment of
Functioning DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), y en la entrevista
LIFE (Longitudinal Interview Follow-up Evaluation-Psychiatric Status Rating; Keller et al.,
1987).
La terapia fue también aplicada a un grupo de pacientes con psicopatología
heterogénea (Keogh, 2016). En este caso se reclutaron 117 pacientes ambulatorios adultos
de una clínica psiquiátrica y se repartieron en dos grupos (TDC-RA=58 y TAU=59) por
orden, asignando al grupo TAU cuando el experimental estuvo completo. En el grupo
experimental, los participantes mostraron reducciones significativamente mayores en la
psicopatología general (d = 1,67) así como mejoras significativas en variables características
del afrontamiento SC.

Discusión

La TDC-RA como tratamiento novedoso para pacientes con un estilo de

afrontamiento caracterizado por el SC arroja resultados prometedores para el abordaje de las
depresiones resistentes, especialmente en pacientes que presentan este estilo de personalidad.
No obstante, resulta necesario un mayor número de estudios en esta dirección para confirmar
y afianzar estos resultados preliminares. En este sentido, la revisión realizada pone de
manifiesto el reducido número de publicaciones y ensayos controlados disponibles hasta la
fecha, explicable si atendemos a la reciente creación de la terapia.
En el ensayo clínico RefraMED al aplicar la TDC-RA se obtuvieron mejoras
significativas en la sintomatología depresiva al finalizar el tratamiento y mejoras en variables
representativas del estilo SC a los 18 meses. Esto sugiere un efecto terapéutico directo sobre
la sintomatología afectiva, sin clara implicación del estilo SC como moderador o mediador
-935-
de la misma. Las habilidades entrenadas podrían tener un efecto doblemente beneficioso
sobre la depresión resistente a la vez que se incide sobre los rasgos de estilo SC. Cabe tener
en cuenta que ambos trastornos presentan déficits comunes en la conducta no verbal, la
expresividad y la tendencia al aislamiento social. Un patrón del habla globalmente
enlentecido, aumento de la latencia, tono monótono y una expresividad facial reducida así
como el uso de inflexiones al final de las oraciones exhibiendo aburrimiento o desinterés, se
presentan en ambos casos y potencian el distanciamiento social (Lynch, 2018b). Por ello, un
tratamiento que prioriza la mejora de la señalización social como principal estrategia de
cambio podría ejercer un efecto independiente sobre la conducta depresiva. Nuevamente,
recalcamos la necesidad de contar con un mayor número de estudios en pacientes con
depresión y disponer de más datos en cuanto a la evolución sintomática a largo plazo para
valorar la posible reducción de recaídas depresivas en este tipo de pacientes.
La TDC-RA se propone como una terapia transdiagnóstica prometedora para el
abordaje terapéutico de los trastornos de personalidad evitativo, obsesivo-compulsivo y
paranoide, los trastornos del espectro autista, y la AN; bajo el supuesto que en todos ellos
subyace el estilo SC. De todos ellos, la AN es el único trastorno que cuenta con cierta
evidencia empírica por el momento (Chen et al., 2015; Little, 2020; Lynch et al., 2013), si
bien es cierto que ésta es limitada. En este sentido, cabe tener en cuenta que los dos estudios
más relevantes carecen de grupo control y el tercero es un análisis de caso único. La TDC-
RA no cuenta con ningún EAC en AN, por lo que aún se considera un tratamiento
experimental y se recomienda su utilización únicamente en casos de AN restrictiva en los
que no se hayan conseguido resultados con otros tratamientos validados, y siempre aplicada
de forma complementaria al abordaje médico centrado en la alimentación y el aumento de
peso (Ben-Porath et al., 2020).
Por todo lo anteriormente mencionado, concluimos que la TDC-RA constituye un
tratamiento innovador y aplicable a pacientes con un estilo SC comórbido, especialmente
indicado en aquellos casos en los que no han sido eficaces los tratamientos de primera línea.
Si bien la investigación realizada hasta la fecha es escasa y se halla en sus estados iniciales,
los resultados obtenidos abren un nuevo campo de intervención prometedor que necesitará
acumular mayor evidencia científica durante los próximos años.
-936-
 Referencias

Ben-Porath, D., Duthu, F., Luo, T., Gonidakis, F., Compte, E. y Wisniewski, L. (2020).
Dialectical behavioral therapy: an update and review of the existing treatment models
adapted for adults with eating disorders. Eating Disorders, 28(2), 101-121.
doi:10.1080/10640266.2020.1723371
Chen, E. Y., Segal, K., Weissman, J., Zeffiro, T. A., Gallop, R., Linehan, M. M., ... Lynch,
T.R. (2015). Adapting dialectical behavior therapy for outpatient adult anorexia
nervosa - a pilot study: adapting DBT for outpatient adult anorexia. International
Journal of Eating Disorders, 48(1), 123-132. doi:10.1002/eat.22360
de la Vega Rodríguez, I. y Montalvo-Calahorra, T. (2020). Terapia dialéctico conductual
radicalmente abierta para la anorexia nerviosa. Revista de Psicoterapia, 31(115), 147-
162. doi:10.33898/rdp.v31i115.314
George, E., Miklowitz, D., Richards, J., Simoneau, T. y Taylor, D. (2003). The comorbidity
of bipolar disorder and axis II personality disorders: prevalence and clinical
correlates. Bipolar Disorders, 5(2), 115-122. doi:10.1034/j.1399-5618.2003.00028.x.
Grant, B., Hasin, D., Stinson, F., Dawson, D., Chou, S.P., Ruan, W.J. y Huang, B. (2005).
Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in
the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related
conditions. Journal of Psychiatric Research, 39(1), 1-9.
doi:10.1016/j.jpsychires.2004.05.004..
Gilbert, K., Hall, K. y Codd, R.T. (2020). Radically open dialectical behavior therapy: social
signaling, transdiagnostic utility and current evidence. Psychology Research and
Behavior Management, 13, 19-28. doi:10.2147/PRBM.S201848
Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy: distinctive features. Nueva York, NY:
Routledge.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (2016). Acceptance and commitment therapy,
second edition: the process and practice of mindful change. Nueva York, NY:
Guilford Press.

-937-
Keogh, K.B., Baird, K., Gibson, J. y Davenport, J. (2016). The radical openness group: a
controlled trial with 3-month follow-up. Practice Innovations, 1(2), 129-143.
doi:10.1037/pri0000023
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.
Nueva York, NY: Guilford Press.
Little, J. N. y Codd, R. T. (2020). Radically open dialectical behavior therapy (RO-DBT) in
the treatment of perfectionism: a case study. Journal of Clinical Psychology, 76(11),
2097-2108. doi:10.1002/jclp.23062
Lynch, T.R., Gray, K.L., Hempel, R.J., Titley, M., Chen, E.Y. y O’Mahen, H. A. (2013).
Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and
outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry, 13(293). doi:10.1186/1471-
244X-13-293.
Lynch, T.R., Whalley, B., Hempel, R.J., Byford, S., Clarke, P., Kingdon, D., … Remington,
B. (2015). Refractory depression: mechanisms and evaluation of radically open
dialectical behaviour therapy (RO-DBT) [REFRAMED]: protocol for randomised
trial. BMJ Open, 5(7). doi:10.1136/bmjopen-2015-008857.
Lynch, T.R., Hempel, R.J., Whalley, B. Byford, S., Chamba, R., Clarke, P., … Russell, I.T.
(2018a). Radically open dialectical behaviour therapy for refractory depression: the
RefraMED RCT. Efficacy and Mechanism Evaluation, 5(7), 1-112.
doi:10.3310/eme05070.
Lynch, T. R. (2018b). Radically open dialectical behavior therapy: theory and practice for
treating disorders of overcontrol. Oakland, CA: Context Press / New Harbinger
Publications.
Lynch, T. R. (2018c). The skills training manual for radically open dialectical behavior
therapy: a clinician’s guide for treating disorders of overcontrol. Oakland, CA: New
Harbinger Publications.
Lynch, T.R., Hempel, R.J., Whalley, B., Byford, S., Chamba, R., Clarke, P., … Russell, I.T.
(2020). Refractory depression – mechanisms and efficacy of radically open dialectical
behaviour therapy (RefraMED): findings of a randomised trial on benefits and harms.
The British Journal of Psychiatry, 216(4), 204-212. doi: 10.1192/bjp.2019.53.
-938-
Murphy, J.A., Sarris, J. y Byrne, J.G. (2017). A review of the conceptualisation and risk
factors associated with treatment-resistant depression. Depression Research and
Treatment. doi:10.1155/2017/4176825.
Newton-Howes, G., Tyrer, P. y Johnson, T. (2006). Personality disorder and the outcome of
depression: meta-analysis of published studies. British Journal of Psychiatry, 188(1),
13-20. doi:10.1192/bjp.188.1.13
Porges, S. W. (2009). The polyvagal theory: new insights into adaptive reactions of the
autonomic nervous system. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 76(2), 86-90.
doi:10.3949/ccjm.76.s2.17.
Rihmer, Z. (2007). Suicide risk in mood disorders. Current Opinion in Psychiatry, 20(1), 17-
22. doi:10.1097/YCO.0b013e3280106868.
World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global
health estimates (No. WHO/MSD/MER/2017.2).

-939-
APPLYING DYNAMIC NEGATIVE FEEDBACK TO IMPROVE THERAPEUTIC
ALLIANCE IN COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPY
Shaira Berg and Mohammed Shafiullah
University of St. Gallen

Abstract

The study examines the processes in therapeutic alliance and their role in enhancing the
efficacy of Cognitive Behaviour Therapy (CBT). CBT has shown to have efficacy for anxiety
disorders. However, its efficacy is not as high for personality disorders. Patients’ engagement
and their adherence to therapy are crucial for successful treatment outcomes, which are
challenging for some conditions. It has been demonstrated that when therapeutic alliance is
successfully maintained during CBT, it improves patients’ engagement and adherence. The
current study explores how the processes of authenticity, comprehension, and empathy
interact with therapeutic alliance. Perceptual Control Theory suggests that therapeutic
alliance is only successful when it allows the clients to explore their internal world without
constraints, which could be achieved by an empathetic understanding between clients and
therapists. The study examines how dynamic negative feedback used in the PCT could be
applied to CBT to establish authenticity and empathy to achieve a successful therapeutic
alliance for wide-ranging presenting conditions. A systematic review of 32 studies was
conducted to examine and appraise the role of therapeutic alliance in CBT for presenting
conditions in mental health. The selection criteria for the current study were as follows:
a) empirical studies with primary data in therapeutic alliance and PCT, and b) studies
reporting meta-analytical data on the efficacy of CBT. Online databases (e.g. PsycINFO)
were used as the search strategy. The study found evidence that dynamic feedback used in
the Perceptual Control Theory could improve therapeutic alliance in CBT.
Keywords: CBT, Therapeutic Alliance, Perceptual Control Theory.

-940-
 Resumen

El estudio examina los procesos de la alianza terapéutica y su papel en la mejora de la eficacia

de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). La TCC ha demostrado su eficacia en los
trastornos de ansiedad. Sin embargo, su eficacia no es tan alta para los trastornos de la
personalidad. El compromiso de los pacientes y su adherencia a la terapia son cruciales para
el éxito del tratamiento, que es un reto para algunas condiciones. Se ha demostrado que
cuando la alianza terapéutica se mantiene con éxito durante la TCC, mejora el compromiso
y la adherencia de los pacientes. El presente estudio explora cómo los procesos de
autenticidad, comprensión y empatía interactúan con la alianza terapéutica. La Teoría del
Control Perceptivo sugiere que la alianza terapéutica sólo tiene éxito cuando permite a los
clientes explorar su mundo interno sin restricciones, lo que podría lograrse mediante una
comprensión empática entre clientes y terapeutas. El estudio examina cómo la
retroalimentación negativa dinámica utilizada en la TCP podría aplicarse a la TCC para
establecer la autenticidad y la empatía con el fin de lograr una alianza terapéutica exitosa
para una amplia gama de condiciones de presentación. Se realizó una revisión sistemática de
32 estudios para examinar y valorar el papel de la alianza terapéutica en la TCC para las
condiciones de presentación en salud mental. Los criterios de selección para el presente
estudio fueron los siguientes

a) estudios empíricos con datos primarios en alianza terapéutica y PCT, y b) estudios que
informan de datos meta-analíticos sobre la eficacia de la TCC. Se utilizaron bases de datos
en línea (por ejemplo, PsycINFO) como estrategia de búsqueda. El estudio encontró
evidencia de que la retroalimentación dinámica utilizada en la Teoría del Control Perceptual
podría mejorar la alianza terapéutica en la TCC.
Palabras clave: TCC, Alianza Terapéutica, Teoría del Control Perceptual

-941-
 Introduction

Cognitive Behavioural Therapy (CBT) continues to dominate as one of the most

widely used and preferred therapies within the NHS (National Health Service, UK), offering
varied levels of efficacy in treating psychological distress (Gaudiano, 2008). Meta-analyses
show that this ranges from medium to large effect sizes for anxiety disorders (Otte, 2011;
Glenn, et al. 2013) to a medium effect size for personality disorder (Davidson, et al. 2006).
CBT is a treatment modality used to change maladaptive thoughts, which leads to resolving
emotional distress and behavioural problems (Beck, 1964; Ellis,1969). In CBT, there is often
an overreliance on homework and prescriptive techniques. To enhance the benefits for the
patients, a focus on the skills related to engagement, formulation, assessment and adherence
are warranted (Glenn et al., 2013). Engagement refers to how a patient participates with the
therapist (Thompson, Bender, Lantry & Flynn, 2007). Formulation refers to deducing the
symptoms the patient may be experiencing (Challoner & Papayianni, 2018). Assessment
often occurs at the beginning of a therapeutic intervention and refers to the initial rating of
the patient’s symptoms and experiences (Corrie, Townend & Cockx, 2016). Finally,
adherence of the patient refers to the level to which the patient has a willingness to proceed
with treatment and carry out tasks that they are requested to complete (Weck, Hilling,
Schermelleh-Engel, Rudari & Stangier, 2011). One can argue that engagement and adherence
require an adequate therapeutic alliance, which is a collaboration formed between the patient
and the therapist. This is considered a crucial factor in therapeutic outcomes (Nordgren,
Calbring, Linna & Andersson, 2013). The current study reviews 32 studies to explore the
role of therapeutic alliance in CBT in enhancing benefits for the patient. The concept of the
therapeutic alliance is critically discussed in conjunction with the interpersonal skills of
therapists (Easterbrook & Meehan, 2017; Langhoff, Baer, Zubraegel & Linden, 2008). The
specific role of the therapeutic alliance in CBT is examined to see how it helps to improve
engagement and adherence (Glenn et al. 2013). The general efficacy of CBT for
psychological disorders is investigated to see how adequate practice of therapeutic alliance
can enhance efficacy and the patient’s benefits (Nordgren et al., 2013; Weck et al., 2011;
Weiss, Kivity & Huppert, 2014). The Perceptual Control Theory is used to understand why
-942-
therapeutic alliance in CBT enhances the patient’s well-being (Mansell & Carey, 2015;
Carey, Tai & Stiles 2013; Leahy, 2008). Finally, the study will discuss evidence outlining
biological markers for the beneficial outcomes of a strong therapeutic alliance, which
promotes the patient’s control (Geller & Porges, 2014). This evidence will illustrate the
extent to which the therapeutic alliance in CBT can enhance the benefits for those suffering
from psychological distress.

Methods

For the current study, 32 empirical studies were reviewed in a systematic manner, in
order to examine the role of therapeutic alliance in CBT and the applications CBT has in
mental health. The studies were selected on the basis of two key criteria. Firstly, empirical
studies with primary data in therapeutic alliance and PCT were selected. Secondly, studies
reporting meta-analytical data on the efficacy of CBT were chosen. This strategy allowed an
investigation into how the therapeutic alliance interacts with the efficacy of CBT. As the
search strategy for the reviewed studies, online databases were used as the primary tool such
as PubMed and PsycINFO.

Results

From the review, there was evidence that dynamic feedback used in PCT could
improve therapeutic alliance. Therapeutic alliance plays a crucial role in enhancing the
efficacy of CBT for patients as long as the therapist fulfils the core conditions of the
therapeutic alliance such as empathy, understanding and authenticity (Langhoff et al. 2008;
Nordgren et al., 2013; Weck et al., 2011; Weiss et al. 2012). It was also found that the four
elements (engagement, formulation, assessment and adherence) of the ‘therapeutic toolkit’
needed for successful therapeutic alliance were important in order to see beneficial outcomes
for the patient (Glenn et al. 2013).

-943-
 Discussion

The therapeutic alliance is defined as a relationship between a patient and therapist

that allows the patient to achieve goals and think congruently with the therapist for beneficial
outcomes (Easterbrook & Meehan, 2017). It is important to consider the core conditions for
the therapeutic alliance which include authenticity, understanding and empathy (Rogers,
1965). All of these core conditions are needed to form a successful therapeutic alliance
between the patient and the therapist to ensure the patient feels safe, secure and understood
in a therapy setting (Langhoff et al. 2008).
As the therapeutic alliance is important for the patient’s benefits when examining the
four skills in the toolkit of a therapist (i.e., engagement, formulation, assessment and
adherence), it can be assumed that engagement and adherence are essential for formulation
and assessment (Glenn et al. 2013). If a patient does not have an interest in engaging with
the therapist and adhering to the therapy programme, only the formulation and assessment of
their condition would not be enough for a successful therapeutic benefit. The therapeutic
alliance helps the therapist to achieve better engagement and adherence, which is why it
enhances the patient’s benefits and treatment efficacy (Langhoff et al. 2008). This is
particularly evident in CBT for anxiety disorders, as when the levels of the therapeutic
alliance are rated as high, the patient is much more likely to adhere and engage with
treatment. This is key for CBT to work successfully as it relies on active input from the
patient (Langhoff et al. 2008). Similarly, the therapeutic alliance improves engagement and
treatment outcomes in CBT for depression (Easterbrook & Meehan, 2017) and panic
disorders (Weiss, et al. 2014). Nordgren et al. (2013) investigated the therapeutic alliance in
CBT and found that it was significantly correlated with a reduction in symptoms for the
participants suffering from generalised anxiety disorder (GAD) at week three (r=.47).
Similarly, Weck, et al. (2011) found that CBT worked better for patients with health anxiety
when therapeutic alliance was maintained during therapy (r=.28).
Anxiety disorder sufferers often have a higher level of motivation to seek help for
their psychological distress, as they notice and concern themselves more with their symptoms
(Weck et al. 2011). On the other hand, Bender (2005) explored therapeutic alliance in patients
-944-
with borderline personality disorder and found that the correlation between alliance and
symptom reduction was not as strong. Similarly, Draheim and Anderson (2019) did not find
any significant symptom improvement when therapeutic alliance was maintained during
CBT for social anxiety disorder. This could be because of the nature of the disorder in which
patients may have difficulty forming meaningful relationships with other individuals due to
the challenges that such conditions present. This is further backed by Johansen, Iversen,
Melle and Hestad (2013) who found that those with schizophrenia may be highly suspicious
of the therapist, which contributes to drop out rates and low levels of alliance. Such patterns
are also seen in adolescents with behavioural problems who may block out the therapist, not
allowing an alliance to form during therapy due to non-cooperation (Hogue, Dauber,
Stambaugh, Cecero & Liddle, 2006).
For the therapeutic alliance to form, the patient must have a determination, readiness,
responsibility and willingness to change and talk about the problem at hand (Delsignore &
Schnyder, 2007). This can be difficult in some disorders as stated above. The Perceptual
Control Theory suggests reasoning for the underlying process for a successful therapeutic
alliance (Carey, 2008).
As Carey (2008) notes “PCT describes how behaviour is constantly adjusted through
negative feedback to keep perceived deviations from an internal benchmark (reference,
belief, goal, expectation, etc.) at a minimum”. Powers (2005) suggests that one's behaviour
as a therapist is influenced by negative feedback from the client. This means that the therapist
is constantly changing their method of approach to fit the patient to maintain an alliance. It
could be argued that a close examination of the processes of therapeutic alliance in PCT
inspired patient-led CBT (Mansell, 2005; Watkins, 2011) could help to understand how to
improve the treatment of outcomes of wide-ranging disorders. The Perceptual Control
Theory hypothesises that the therapeutic alliance is only successful when it allows the
“client’s uninhabited exploration of their internal world” (Carey, 2008). This means that the
therapy is centred around the patient and focuses on the areas that they deem to be the most
important, or the areas that they believe need resolving. The success of patient-led therapy
could be because individuals suffering from mental health conditions often report feeling a
loss of control. In a therapy that is controlled and led by the patient, this regain of control can
-945-
help to reduce the discrepancy between perceptual variables (Mansell & Carey, 2015). This
theory suggests reasoning for why there is a lack of therapeutic alliance when there is a
misaligning of goals between the therapist and the individuals, as once the therapist seeks to
understand them, the alliance begins to form so long as the therapist is empathetic, non-
judgemental, communicative, and accepting. Carey, Tai & Stiles (2013) claimed that using
the PCT approach inherently induces a therapeutic alliance. In this case, the therapeutic
alliance itself becomes therapeutic. The underlying processes of therapeutic alliance require
further exploration.
Therapeutic presence, the foundation of deep therapeutic alliance, is being at the
present moment attuned with one's patient. Geller & Porges (2014) suggested that there are
biological markers associated with the benefit of a therapeutic presence. The mere presence
of a therapist triggers the parasympathetic nervous system associated with safe and non-
threatening social engagement with the patient. According to the polyvagal theory (Geller &
Porges, 2014), the therapeutic presence allows the patients to feel as though they have a safe
social engagement with the therapist. This is transmitted subconsciously via the ventral vagus
nerves, which is then reflected through changes in the facial expressions, tone of voice,
breathing and heart rate of the individual. These non-verbal and autonomic changes seem to
be correlated with the proactive engagement of the patient in the therapeutic environment,
which provides the patient’s autonomy. This links back into the PCT which suggests that the
patient should have full reign of their own therapy and be in charge of how it is delivered
(Mansell, 2005). It could be argued that the patients having control over this, minimises the
perceptual differences within the patients and between the patient and therapist. These non-
verbal and autonomous processes then create a beneficial social engagement, which could
also be potentially beneficial for CBT cases with a strong fear of loss of control in OCD
(McElroy, Hudson, Phillips, Keck & Pope 1993), borderline personality disorder (Posner, et
al. 2002), schizophrenia (Norton, et al. 2013) and trauma (Ersche, 2020).
Overall, therapeutic alliance plays a crucial role in enhancing the efficacy of CBT for
patients, if the conditions are fulfilled by the therapist (Langhoff et al. 2008; Nordgren et al.,
2013; Weck et al., 2011; Weiss, et al. 2014). The PCT further explains the success of
therapeutic alliance in CBT by demonstrating the importance of patient-led techniques that
-946-
allow the individual to resolve perceptual conflicts (Carey, 2008). The biological markers
indicated in polyvagal theory (Geller & Porges, 2014) substantiate the benefit of therapeutic
presence. This promotes patient autonomy in resolving conflict and enhancing benefit for the
patient with wide-ranging presenting conditions with PCT inspired CBT. Further empirical
research could investigate the role of therapeutic alliance in CBT (Norton et al. 2013) in
reducing symptoms of depression and anxiety that commonly co-occur with schizophrenia
and borderline personality disorder and other more complex disorders. This lays the ground
for PCT based transdiagnostic CBT for wide-ranging presenting conditions.

References

Beck, J. (1964). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guildford Press.
Bender, D. (2005). The Therapeutic Alliance in the Treatment of Personality
Disorders. Journal of Psychiatric Practice, 11(2), 73–87. doi:10.1097/00131746-
200503000-00002.
Carey, T. (2008). Perceptual control theory and the method of levels: Further contributions
to a transdiagnostic perspective. International Journal of Cognitive Therapy, 1(3),
237–255. doi:10.1680/ijct.2008.1.3.237.
Carey, T., Tai, S., & Stiles, W. (2013). Effective and efficient: Using patient-led appointment
scheduling in routine mental health practice in remote Australia. Professional
Psychology: Research and Practice, 44(6), 405–414. doi:10.1037/a0035038.
Challoner, H., & Papayianni, F. (2018). Evaluating the role of formulation in counselling
psychology: A systematic literature review. The European Journal of Counselling
Psychology, 7(1), 47–68. doi:10.5964/ejcop.v7i1.146.
Corrie, S., Townend, M., & Cockx, A. (2016). Assessment and case formulation in cognitive
behavioural therapy. London: SAGE Publications Ltd.
Davidson, K., Norrie, S., Peter, T., Andrew, G., Tata, P., Murray, H., & Palmer, S.
(2006). The Effectiveness of Cognitive Behavior Therapy for Borderline Personality
Disorder: Results from the Borderline Personality Disorder Study of Cognitive

-947-
 Therapy (BOSCOT) Trial. Journal of Personality Disorders, 20(5), 450-465.
doi:10.1521/pedi.2006.20.5.450.
Delsignore, A., & Schnyder, U. (2007). Control expectancies as predictors of psychotherapy
outcome: A systematic review. British Journal of Clinical Psychology, 46(4), 467-
483.
Draheim, A., & Anderson, P. (2019). Working alliance does not mediate the relation between
outcome expectancy and symptom improvement following cognitive behavioural
therapy for social anxiety disorder. The Cognitive Behaviour Therapist, 12.
doi:10.1017/s1754470x19000266.
Easterbrook, C., & Meehan, T. (2017). The therapeutic relationship and Cognitive
Behavioural Therapy: A case study of an adolescent girl with depression. The
European Journal of Counselling Psychology, 6(1), 1–24.
doi:10.5964/ejcop.v6i1.85.
Ellis, A. (1969). A cognitive approach to behavior therapy. International Journal of
Psychiatry, 8, 896-900.
Ersche, K. (2020). Resilience to trauma: Just a matter of control? Science, 367(6479), 734–
735. doi:10.1126/science.aaz9451.
Gaudiano, B. (2008). Cognitive-behavioural therapies: achievements and
challenges. Evidence-Based Mental Health, 11(1), 5–7. doi:10.1136/ebmh.11.1.5.
Geller, S., & Porges, S. (2014). Therapeutic presence: Neurophysiological mechanisms
mediating feeling safe in therapeutic relationships. Journal of Psychotherapy
Integration, 24(3), 178–192. doi:10.1037/a0037511.
Glenn, D., Golinelli, D., Rose, R., Roy-Byrne, P., Stein, M., Sullivan, G., & Craske, M.
(2013). Who gets the most out of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders?
The role of treatment dose and patient engagement. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 81(4), 639–649. doi:10.1037/a0033403.
Hogue, A., Dauber, S., Stambaugh, L., Cecero, J., & Liddle, H. (2006). Early therapeutic
alliance and treatment outcome in individual and family therapy for adolescent
behaviour problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 121–129.
doi:10.1037/0022-006x.74.1.121.
-948-
Johansen, R., Iversen, V., Melle, I., & Hestad, K. (2013). Therapeutic alliance in early
schizophrenia spectrum disorders: a cross-sectional study. Annals of General
Psychiatry, 12(1), 14. doi:10.1186/1744-859x-12-14.
Langhoff, C., Baer, T., Zubraegel, D., & Linden, M. (2008). Therapist–Patient Alliance,
Patient–Therapist Alliance, Mutual Therapeutic Alliance, Therapist–Patient
Concordance, and Outcome of CBT in GAD. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 22(1), 68–79. doi:10.1891/0889.8391.22.1.68.
Leahy, R. (2008). The Therapeutic Relationship in Cognitive-Behavioral
Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 769–777.
doi:10.1017/s1352465808004852.
Mansell W., Carey, T., & Tai, S. (2015). Classification of Psychopathology and Unifying
Theory: The Ingredients of a Darwinian Paradigm Shift in Research Methodology.
Psychopathology Review PR, 2(1), 129-153. doi:10.5127/pr.036114.
Mansell, W. (2005). Control theory and psychopathology: an integrative
approach. Psychology and Therapy: Theory, Research and Practice, 78(2), 141-178.
doi:10.1348/147608304X21400.
Mansell, W., & Carey, T. (2015). A perceptual revolution, The Psychologist, 28, 896-899.
McElroy, S., Hudson, J., Phillips, K., Keck, P., & Pope, H. (1993). Clinical and theoretical
implications of a possible link between obsessive-compulsive and impulse control
disorders. Depression, 1(3), 121-132. Doi: 10.1002/depr.3050010302.
Nordgren, L., Carlbring, P., Linna, E., & Andersson, G. (2013). Role of the Working Alliance
on Treatment Outcome in Tailored Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy
for Anxiety Disorders: Randomized Controlled Pilot Trial. JMIR Research
Protocols, 2(1). doi:10.2196/resprot.2292.
Norton, P., Barrera, T., Mathew, A., Chamberlain, L., Szafranski, D., Reddy, R., & Smith,
A. (2013) Effect of transdiagnostic cbt for anxiety disorders on comorbid diagnoses.
Depression and Anxiety, 30(2):168-73. doi:10.1002/da.22018.
Otte, C. (2011). Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: current state of the
evidence. Dialogues in Clinical Neuroscience, 13(4), 413–421.

-949-
Posner, M., Rothbart, M., Vizueta, N., Levy, K., Evans, D., Thomas, K., & Clarkin, J. (2002).
Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proceedings of the
National Academy of Sciences, 99(25), 16366–16370. doi:10.1073/pnas.252644699.
Powers W. T. (2005). Behavior: The Control of Perception 2nd Edition. New Canaan, CT:
Benchmark Publications.
Rogers, C. (1965). The therapeutic relationship: Recent theory and research. Australian
Journal of Psychology, 17(2), 95–108.
Thompson, S., Bender, K., Lantry, J., & Flynn, P. (2007). Treatment Engagement: Building
Therapeutic Alliance in Home-Based Treatment with Adolescents and their
Families. Contemporary Family Therapy, 29(1-2), 39–55. doi:10.1007/s10591-007-
9030-6.
Watkins, E. (2011). Dysregulation in the level of goal and action identification across
disorders. Clinical Psychology Review, 31(2), 260-278.
doi:10.1016/j.cpr.2010.05.004.
Weck, F., Hilling, C., Schermelleh-Engel, K., Rudari, V., & Stangier, U. (2011). Reliability
of Adherence and Competence Assessment in Cognitive Behavioral Therapy. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 199(4), 276–279.
doi:10.1097/nmd.0b013e3182124617.
Weiss, M., Kivity, Y., & Huppert, J. (2014). How does the therapeutic alliance develop
throughout cognitive behavioral therapy for panic disorder? Sawtooth patterns,
sudden gains, and stabilization. Psychotherapy Research, 24(3), 407–418.
doi:10.1080/10503307.2013.868947.

-950-
FACIAL ACTION CODING SYSTEMS FOR DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC
APPLICATIONS IN MENTAL HEALTH
SISTEMAS DE CODIFICACIÓN DE LA ACCIÓN FACIAL PARA
APLICACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN SALUD MENTAL
Mohammed Shafiullah and Shaira Berg
University of St. Gallen

Abstract

The current study examines Facial Action Coding Systems and the role of associated
algorithms, exploring how they compute specific facial features and expression recognition
to detect emotional states, and the accuracy of such systems as affective coding systems for
diagnoses and treatments in mental health. The data from 23 studies were used to examine
the accuracy of Facial Action Coding Systems, which has the potential to be used as a
blueprint for facial detection to understand the emotional states of an individual in mental
health conditions, and future development of AI aided diagnostic tools in mental health. The
outcome of the analysis suggests that there are obstacles in using Facial Action Coding
Systems as supportive affective systems, for example cross-cultural discrepancies in facial
display, the blending of emotional categories and the effects of valence and arousal on facial
expression. The analysis thus suggests ways in which the accuracy of emotion detection
systems can be improved. In addition to this, multimodal cues incorporating other bodily
indications of emotion such as heart rate, pupillary dilation and galvanic skin response are
needed for potential advancements in the field of affective technology in mental health.
Through examining the routes in which such systems could be used effectively to accurately
detect emotion from facial expression, and we can understand how presenting conditions
could be diagnosed and how it could work as a supplement for current therapy modalities.
However, the issues related to bioethics, objectivity, reliability and validity of such systems
need to be addressed in future studies.
Keywords: Facial Recognition, Emotion, FACS, Mental Health

-951-
 Resumen

El presente estudio examina los Sistemas de Codificación de Acciones Faciales y el papel de

los algoritmos asociados, explorando cómo computan rasgos faciales específicos y el
reconocimiento de expresiones para detectar estados emocionales, y la precisión de tales
sistemas como sistemas de codificación afectiva para diagnósticos y tratamientos en salud
mental. Los datos de 23 estudios se utilizaron para examinar la precisión de los sistemas de
codificación de acciones faciales, que tienen el potencial de ser utilizados como un modelo
de detección facial para entender los estados emocionales de un individuo en condiciones de
salud mental, y el futuro desarrollo de herramientas de diagnóstico asistidas por IA en salud
mental. El resultado del análisis sugiere que existen obstáculos en el uso de los Sistemas de
Codificación de Acciones Faciales como sistemas afectivos de apoyo, por ejemplo, las
discrepancias transculturales en la visualización facial, la mezcla de categorías emocionales
y los efectos de la valencia y la excitación en la expresión facial. Así, el análisis sugiere
formas de mejorar la precisión de los sistemas de detección de emociones. Además, se
necesitan señales multimodales que incorporen otras indicaciones corporales de la emoción,
como la frecuencia cardíaca, la dilatación pupilar y la respuesta galvánica de la piel, para
lograr posibles avances en el campo de la tecnología afectiva en la salud mental. Si se
examinan las vías por las que estos sistemas podrían utilizarse eficazmente para detectar con
exactitud la emoción a partir de la expresión facial, podremos entender cómo se podrían
diagnosticar las condiciones que se presentan y cómo podría funcionar como complemento
de las modalidades terapéuticas actuales. Sin embargo, las cuestiones relacionadas con la
bioética, la objetividad, la fiabilidad y la validez de tales sistemas deben abordarse en futuros
estudios.
Palabras clave: Reconocimiento facial, emoción, FACS, salud mental

Introduction

The advance of face detection systems in the last decade has been immense. Face
detection systems use artificial intelligence algorithms to visually analyse human faces. They
-952-
are used in a wide array of everyday applications, from everyday items such as the iPhone X
(Wasnik, Raja, Ramachandra, & Busch, 2017) to face detection in airport security (Rajamaki,
Turunen, Harju, Heikkilä, Hilakivi, & Rusanen, 2009). The development of these systems
has been most recently extended to the detection of emotional expressions. Some studies
suggested that if facial recognition technology can decipher emotions we could potentially
use it productively, for example, in crime prevention and the detection of terroristic motives
(Cucchiara, 2005). While such applications could be ground-breaking, the issues related to
accuracy need to be considered carefully. The current study explores the potential for face
detection systems to accurately detect an individual's emotional state. This is achieved by
examining 23 studies and reviewing them to look at how accurately algorithms for face
detection of emotion are currently being used through Facial Action Coding Systems (FACS)
(Cen, Hu, Wu, & Yu, 2016; Ekman, & Friesen, 1971; Kuilenburg, 2005). It then examines
Ekman's model of basic emotion to understand why the six basic emotion categories
(happiness, sadness, anger, surprise, disgust and fear) are most commonly used in face
detection research and if these are universal and cross-culturally valid enough for accurate
emotion detection (Barrett, Adolphs, Marsella, Martinez & Pollak, 2019; Ekman & Friesen,
1971). The issues of how emotional categories may be functionally tied to specific contexts
will be investigated, in conjunction with the cross-cultural discrepancies and individual
differences seen for emotion category expression and detection (Jack, Garrod, Yu, Caldara,
& Schyns 2012). This then leads to address how emotions might co-occur as a blend of the
basic emotions and what face detection systems could do to accurately predict which emotion
is at hand (Plutchik, & Conte, 1981). The circumplex model of affect is explored to see if it
could help to understand the differences in specific activation of emotional categories
(Russel, 1980). The importance of multimodal cues for the potential to learn to accurately
detect emotional states is addressed (Kahana-Kalman, & Walker-Andrews 2003). The above
evidence would elucidate how theories and research in emotion could contribute to improve
the efficiency and accuracy of face detection systems, which could be applied for the
diagnoses and treatment of mental health conditions.

-953-
 Methods

In order to examine the accuracy of Facial Action Coding Systems the current study
systematically reviewed and discussed the data of 23 studies to further understand the
potential that they have for understanding and deciphering emotional states of an individual
for mental health applications. This was done in order to further understand how this could
be used for developments of AI aided diagnostic tools for wide ranging mental health
conditions. The studies were checked for reliability and validity and were only used if peer
reviewed and published in a reputable journal. Online databases were primarily used as the
searching strategy (e.g. PsycINFO and PubMed) in order to find relevant empirical studies
encompassing Facial Action Coding Systems, AI facial recognition technology and
applications of these in mental health research.

Results

The analysis presented evidence that there are substantial obstacles that exist when
utilising Facial Action Coding Systems as systems for deciphering emotive information.
Examples of this include the blending of emotional categories (Plutchik, & Conte, 1981), the
effects of valance and arousal on facial expression (Russel, 1980) and cross-cultural
discrepancies in displaying facial expressions (Jack, Garrod, Yu, Caldara, & Schyns 2012).
The outcome also suggests techniques in which the accuracy of emotion detection systems
can be advanced. Multimodal cues involving other bodily indications of emotion, such as
heart rate, pupillary dilation and galvanic skin response, are necessary for potential
advancements in the field of affective technology in mental health (Kahana-Kalman, &
Walker-Andrews, 2003; Zeiber, Kangas, Hock, & Bhatt, 2013).

Discussion

Most face detection systems for emotion use FACS to generate possible face action
units (Ekman & Friesen, 1971; Cen et al. 2016). These systems store the database of
-954-
prototypical emotional expressions and can detect changes in expression on the face using a
web of dots. For example, for the emotion of happiness, the cheek lifts and lips rise to smile.
Some examples of detection systems that use this method are MindReader and iMotion
(Gonzalez-Sanchez, Baydogan, Chavez-Echeagaray, Atkinson, & Burleson, 2017). They are
used extensively in marketing research to provide insight into consumer behaviour (Barrett
et al., 2019; Kuilenburg, 2005). The issue with FACS is that the accuracy decreases
considerably as soon as the data is collected from real-life situations such as CCTV cameras,
due to sub-ideal lighting situations and head positioning through diverse angles (Benitez-
Quiroz, Srinivasan, Feng, Wang, & Martinez, 2017). It can be inferred that this vulnerability
is due to over-emphasis on visual analysis of prototypical emotional expressions. Aside from
the logistical issues of using FACS in everyday situations, it is attractive for the industry
because it is non-intrusive and inexpensive. Barrett et al. (2019) suggested that FACS will
continue to improve as algorithms advance and develop with a larger database.
The face detection algorithms, however, currently rely heavily on a key set of
emotional categories. The six basic emotion categories of happiness, sadness, fear, anger,
disgust and surprise are most commonly used in face detection research due to the suggested
universality and cross- cultural understanding of how they are communicated (Barrett et al.,
2019; Ekman, & Friesen, 1971). Ekman and Friesen (1971) conducted studies looking at
cross-cultural validity of the six basic emotions in several tribal communities. They found
that these emotion categories are expressed and understood similarly across cultures. This
led to a bias towards using discrete categories in the development of emotion detection
systems, which allows for rudimentary emotion detection in current research (Barret et al.,
2019). Subsequent research by Ekman (1999) suggested that there are more than six basic
emotions and that the emotion categories that were originally proposed do not encapsulate
all possible expression of human emotion. As most face detection systems do not measure
emotion beyond the core six categories, having additional and more specific emotion
categories could help improve accuracy.
While Ekman and Friesen (1971, 2009) argue the universality of basic emotion
categories, Cen et al. (2016) found that no emotional category is ever expressed in an
identical way. This could pose a tricky obstacle for face detection systems and their accuracy
-955-
if they are limited to a set of six basic emotions. This poses the question whether facial
prototypes have enough reliability and specificity to be diagnostic or detection markers (Cen
et al. 2016). Some emotion categories such as anger can vary across individuals, for example,
someone might express anger in a very intrinsic manner while others might express this
extrinsically with an exaggerated facial expression (Spielberger, Krasner, & Solomon, 1988).
If face detection systems find a way to code for individual differences, a higher level of
accuracy could potentially be achieved and such systems could be used for mental health
diagnoses and treatments
Another obstacle for accurate emotion detection through such systems, is the
discrepancy in emotion expression and display rules across different cultures (Jack et al.,
2012). The study investigated the differences in the expression of emotion in Western and
East Asian athletes when they lost a competition. They found that Western individuals tended
to hide their disappointment more than their East Asian counterparts. They suggested that
this is due to cultural differences of display rules for emotions in their community and culture
and what emotional response to particular situations is appropriate (Jack et al., 2012). Such
inter-cultural display rule differences can only be detected with very precise detection, which
leads to the idea of micro-expressions. These are movements in facial muscles that last for
less than half a second. Ekman and Friesen (2009) suggested that micro- expressions are a
"leakage" of one's true emotion (See Figure 1). If we find a way to implement micro-
expressions in face detection systems then they can be used to detect inaccuracies in one's
emotional display (Yan, Wu, Liu, Wang & Fu, 2013). Emotion detection through such
systems could become more accurate by fine-tuning the sensitivity of the FACS markers to
detect such muscular movements.

-956-
Figure 1. Image retrieved from The FACS Manual. (Ekman & Friesen, 1978).
Furthermore, the emotional expressions of Individuals could be contradictory or
mixed. For example, disappointment may be masked with a smile, or one could be happy and
nervous at the same time. This cannot be explained with the discrete categorical approach to
emotional states. The circumplex model suggests that a mixture of two different emotion
categories is possible (Plutchik & Conte, 1981; Russel, 1980). This model suggests that
emotion is on a continuum of affect (feeling) and valence (arousal), this would suggest that
each emotion has infinite variations. Mapping these continuums by face detection systems
could allow for a higher degree of specificity for the meaning of different emotion categories
(Niese, Al-Hamadi, Heuer, Michaelis, & Matuszewski, 2011). The potential for face
detection systems to achieve this level of specificity would allow for a dimensional approach
to encapsulate the different variations of the same emotion category. This could be achieved
by collecting both categorical and dimensional data to train the neural networks through
videos, photographs and naturalistic scenes. Current advances in Big Data research could
open the possibility of training an emotion detection system with a large data set from mental
health populations (Niese et al. 2011).
Moreover, the valence or arousal data could be collected by biometric measurements
including cardiovascular measures. The galvanic skin response for sweat could also help to
decipher the biological cues of emotion for inferring an emotional state (Chen & Wang,
2011). With the current stage of biosensing technology, such measurements would make the
emotion detection systems intrusive. To overcome this, measuring pupil dilation could be
beneficial as it is found to be correlated with emotional arousal (Wang, Baird, Huang,
Continho, Brein & Munzo, 2018). Jong, Peters and Cremer (2003) argued that while the basic
emotions are encoded in facial muscles, further emotion categories such as guilt, excitement
and embarrassment may not have distinct muscular features. Kosnogov et al. (2017) used
functional infrared thermal imaging (fITI) and found a significant correlation between the
temperature of the nasal tip and the level of arousal. Face detection systems could code for
extrinsic arousal signals such as blushing with such heat detection sensors. These indices

-957-
could potentially be introduced in less intrusive face-based emotion detection systems for
mental health conditions.
The above studies corroborate the body of research which suggests that emotional
expression is interactive (Dalgliesh, 2004). For instance, vocal characteristics and body
movement in concurrence with facial expression are key to emotional learning in infants.
Embedding such elements when training the AI algorithms could help to improve face
detection of emotion (Kahana-Kalman, & Walker-Andrews, 2003; Zeiber, Kangas, Hock, &
Bhatt, 2013). Kahana-Kalman and Walker-Andrews (2003) showed children happy and sad
expressions with accompanying vocal expressions and found that their looking preferences
were towards the stimuli that included vocal expressions. This shows evidence for the
benefits of multimodal processing for accurate detection. One could also use multi-modal
devices when testing the validity and reliability of emotion detection systems leading to
improved systems.
Overall, the scope of current face detection systems to accurately detect an
individual’s emotional state is limited due to the overreliance on the basic emotion categories
and under- specification of combined emotions, cultural and individual differences. We can
infer that the accuracy of face detection systems could improve through the use of micro-
expressions to measure for sensitive differences in the face muscles used (Ekman & Friesen,
2009). This could be achieved by adopting a dimensional approach to emotion and
understanding how the categories lie on a continuum (Russel, 1980). We could implement
face-based biometric measures (Kosnogov et al., 2017; Wang et al., 2018) in addition to
FACS systems to allow for additional accuracy in emotion detection. Due to the interactive
nature of emotional expression, any emotion detection system must include multi-modal data
from the whole body to accurately infer emotional states. An interactive FACS systems could
be considered intrusive in mental health settings. A careful consideration of bioethics deems
necessary for any future applications of such systems for diagnoses and treatments of mental
health conditions.

-958-
 References

Barrett, L., Adolphs, R., Marsella, S., Martinez, A., & Pollak, S. (2019). Emotional
Expressions Reconsidered: Challenges to Inferring Emotion from Human Facial
Movements. Association for Psychological Science, 20(1), 1-68.
doi:10.1177/1529100619832930.
Benitez-Quiroz, F., Srinivasan, R., Feng, Q., Wang, Y., & Martinez, A. (2017). EmotioNet
Challenge: Recognition of facial expressions of emotion in the wild. ArXiv,
1703(01210), 1-8.
Cen, L., Hu, F., Wu, F., & Yu, Z. (2016). A Real-Time Speech Emotion Recogition System
and its Application in Online Learning. Emotions, Technology, Design and Learning,
27-46. doi:10.1016/B978-0-12-801856-9.00002-5.
Chen, C., & Wang, H. (2011). Using emotion recognition technology to assess the effects of
different multimedia materials on learning emotion and performance. Library and
Information Science Research, 33(3), 244-255. doi:10.1016/j.lisr.2010.09.010.
Cucchiara, R. (2005). Multimedia surveillance systems. Association for Computing
Machinery, 3-10. doi:10.1145/1099396.1099399.
Dalgliesh, T. (2004). The emotional brain. Nature Review: Neuroscience, 5, 582-589.
Ekman, P. (1999). Handbook of cognition and emotion. New York: Wiley.
Ekman, P., & Friesen, W. (1971). Constants across cultures in the face and emotion. Journal
of Personality and Social Psychology,17(2), 124-129. doi:10.1037/h0030377.
Ekman, P. ,& Friesen, W. (1978). The FACS Manual. The Paul Ekman Group.
Ekman, P., & Friesen, W. (2009). Unmasking The Face. Los Altos, California: Malor Books.
Gonzalez-Sanchez, J., Baydogan, M., Chavez-Echeagaray, M., Atkinson, R., & Burleson, W.
(2017). Affect Measurement: A Roadmap Through Approaches, Technologies, and
Data Analysis. Emotions and Affect in Human Factors and Human-Computer
Interaction. 11, 255-288. doi:10.1016/B978-0-12-801851-4.00011-2.
Jack, R., Garrod, O., Yu, H., Caldara, R., & Schyns, P. (2012). Facial expressions of emotion
are not culturally universal. Psychological and Cognitive Sciences, 109(19), 7241-
7244. doi:10.1073/pnas.1200155109.
-959-
Jong, P., Peters, M., & Cremer, D. (2003). Blushing May Signify Guilt: Revealing Effects of
Blushing in Ambiguous Social Situations. Motivation and Emotion, 27(3), 255-249.
doi:10.1023/A:1025059631708.
Kahana-Kalman, R., & Walker-Andrews, S. (2003). The Role of Person Familiarity in Young
Infants’ Perception of Emotional Expressions. Society for Research in Child
Development, 72(2), 352- 396. doi:10.111/1467-8624.00283.
Kosnogov, V., Zorzi, L., Honoré, J., Martínez-Velázquez, E., Nandrino, J., Martinez-Selva,
J., & Sequiera, H. (2017). Facial thermal variations: A new marker of emotional
arousal. Public Library of Science One, 1-15. doi:10.1371/journal.prone.0183592.
Kuilenburg, U. (2005). The FaceReader: Online Facial Expression Recognition. Proceedings
of Measuring Behaviour. Wageningen.
Niese, R., Al-Hamadi, A., Heuer, M., Michaelis, B., & Matuszewski, B. (2011). Machine
vision-based recognition of emotions using the circumplex model of affect. Institute
of Electrical and Electronics Engineers. doi:10.1109/ICMT.2011.6001887.
Plutchik, R., & Conte, H. (1981). A circumplex model for interpersonal personality traits.
Journal of Personality and Social Psychology, 40(4), 701-711. doi:10.1037/0022-
3514.40.4.701.
Rajamäki, J., Turunen, T., Harju, A., Heikkilä, M., Hilakivi, M., & Rusanen, S. (2009). Face
recognition as an airport and seaport security tool. WSEAS Transactions on
Information Science and Applications, 7(6).
Russel, J. (1980). A circumplex model of affect. Journal of Personality and Social
Psychology, 39(6), 1161-1178. doi:10.1037/h0077714.
Spielberger, S., Krasner, S., & Solomon, E. (1988). The Experience, Expression and Control
of Anger. In: Individual Differences, Stress and Health Psychology. New York:
Springer.
Wang, C. Baird, T., Huang, J., Continho, J., Brein, D., & Munzo, D. (2018). Arousal Effects
on Pupil Size, Heart Rate, and Skin Conductance in an Emotional Face Task.
Frontiers in Neurology, 1(9). doi:10.3389/fneur.2018.01029.

-960-
Wasnik, P., Raja, K., Ramachandra, R., & Busch, C. (2017). Assessing face image quality
for smartphone based face recognition. Institute of Electrical and Electronics
Engineers, 1(5), 1- 6. doi:10.1109/IWBF.2017.7935089.
Yan, W., Wu, Q., Liu, Y., Wang, S., & Fu, X. (2013). CASME database: A dataset of
spontaneous micro-expressions collected from neutralized faces. Institute of
Electrical and Electronics Engineers, 9(1). doi:10.1317/journal.pone.0086041.
Zeiber, N., Kangas, A., Hock, A., & Bhatt, R. (2013). Infant’s Perception of Emotion from
Body Movements. Society for Research in Child Development, 85(2), 675-684.
doi:10.1111/cdev.12134.

-961-
 SUPERANDO DIFICULTADES A TRAVÉS DE LA RESILIENCIA PARA
PREVENIR EL ACOSO ESCOLAR
OVERCOMING DIFFICULTIES THROUGHRESILIENCE TO PREVENT
BULLYING
M. Mar Muñoz- Prieto
Escuela Universitaria de Magisterio CEU de Vigo

Resumen

El acoso escolar se comienza a estudiar de manera rigurosa a finales de los años 70, pero será
en torno a la década de los 80, cuando se estudia de manera muy exhaustiva, al convertirse
en uno de los problemas que más preocupa en el ámbito educativo. En la presente
investigación, se reflejan los datos obtenidos, fruto de una evaluación realizada a alumnos de
Educación Primaria, para detectar posibles situaciones de acoso escolar. El método empleado
será un autoinforme que permitirá evaluar a los alumnos/as. Aunque los resultados obtenidos
no son alarmantes, lo cierto es que supone una llamada de atención para intentar prevenir
posibles situaciones futuras de acoso escolar.
Palabras clave: Acoso escolar, burlas, desprecio,resiliencia

Abstract

Bullying began to be studied rigorously at the end of the 70s, but it will be around the 80s,
when it is studied in a very exhaustive way, as it becomes one of the problems that most
worries in the educational field. In this research, the data obtained, the result of an evaluation
carried out on Primary Education students, are reflected to detect possible situations of
bullying. The method used will be a self-report that will allow assess the students. Although
the results obtained are not alarming, the truth is that it is a wake-up call to try to prevent
possible future situations of bullying.
Keywords: Bullying, teasing, contempt, resilience.

-962-
 Introducción

Desde los años 70, se comenzó a investigar de manera exhaustiva situaciones de

maltrato entre iguales. Uno de los pioneros en estudiar el acoso escolar fue Olweus (1998)
quien ya comentaba la gravedad de este tipo de maltrato entre iguales.
A partir de ese momento, se han puesto en marcha múltiples estrategias para abordar
esta situación tan compleja, y a la vez tan cruel que sufren muchos de nuestros alumnos/as.
De las definiciones más aceptadas de la resiliencia, podemos señalar la de Garmezy
(1991): capacidad para recuperarse y mantener una conducta adaptativa después del
abandono o la incapacidad inicial al iniciarse un evento estresante (p. 459).
Melillo (2005) afirma:
“La cuestión de la educación se vuelve central en cuanto a la posibilidad de
fomentar la resiliencia en las personas para que puedan enfrentar su crecimiento e
inserción social del modo más favorable” (p. 30).

Fomentar la resiliencia en el aula permite fomentar la comunicación, instaurar climas

emocionales positivos, fomentar las relaciones sanas con los iguales para poderllevar a cabo
la resolución de conflictos.Cada alumno/a tiene sus propias particularidades para hacer frente
a las adversidades de la vida, así como para hacer frente a los peligros y poder tener una vida,
que prepare para poder ser feliz. Las escuelas deben ser espacios claves para que las personas
logren sobreponerse a la adversidad y adquieran competencias sociales, académicas y
vacacionales. Importante señalar los pasos para poder desarrollar la resiliencia: Mitigar el
riesgo y enriquecer los vínculos, fijar límites claros y firmes, enseñar habilidades para la vida,
construir la resiliencia, brindar apoyo y afecto, establecer y transmitir expectativas elevadas,
brindar oportunidades de participación significativa.
Al referirnos a la resiliencia, no podemos olvidarnos de que se trata de un fenómeno
psicológico que se debe ir construyendo, además de no ser tarea solo de una persona; el
desarrollo de la resiliencia es una parte crucial del desarrollo educativo, y no solo debe
centrase en niños desfavorecidos.

-963-
 Si bien es cierto que el desarrollo de la resiliencia favorece el desarrollo de los
alumnos/as, también es muy beneficioso para los docentes. Cuando nos encontramos con
estudiantes que están sufriendo acoso escolar, el trabajo en la resiliencia, refuerza el manejo
de los grupos, los conflictos, y un adecuado manejo de los grupos.
Podemos realizarnos otra pregunta, relacionada con la construcción de la resiliencia.
Siguiendo a Vanisntendael y Lecomte (2002), la resiliencia se podría asemejar a una “casita”,
en donde los cimientos representan las necesidades materiales básicas; en el subsuelo, se
encontrarían las redes de contacto. En el primer piso, podríamos encontrar la capacidad de
descubrir el sentido de la vida, el segundo piso, estaría formado por varias habitaciones, como
pueden ser la autoestima, las aptitudes personales y sociales. En el entretecho hay una gran
habitación, en la que incluimos las nuevas experiencias.
Además de la familia, la escuela forma parte también de la maduración del alumno/a.
Serán esenciales si queremos desarrollar en los estudiantes la capacidad de sobreponerse las
posibles frustraciones de la vida.Muchos de los alumnos/as presentan rasgos de resiliencia.
Los centros educativos deben esforzarse en enriquecer los vínculos positivos; por ello, es
importante fomentar trabajos grupales. Para desarrollar la resiliencia entre todos los niños/as,
es necesario fijar unos límites claros que les permita comprender las reglas de la sociedad y
del colegio.
En general, tal y como señalan Henderson, Milstein y Vitale (2003), el fomento de la
resiliencia enseña, siempre, las habilidades para la vida.Por ello, la resiliencia es fundamental
para afrontar las situaciones de acoso, tanto para prevenirlas como para intervenir en ellas.
Además de intentar abordar todo lo que conlleva el maltrato entre iguales, a través
del fomento de la resiliencia, no podemos dejar de lado la cantidad de dificultades con las se
pueden encontrar los alumnos/as, relacionadas con el ámbito emocional (pérdida de la
autoestima y/o creación de un falso autoconcepto), así como importantes problemas de
aprendizaje.
Los centros educativos deben priorizar signos de vulnerabilidad en el alumnado,
intentado siempre de detectar indicios de maltrato o exclusión.
Queremos reflejar una reflexión acerca de la importancia de delimitar de manera clara
la personalidad de ese niño/a que está siendo victimizado/a. El acoso escolar tal vez sea fruto
-964-
de un problema de falta de resistencia o de debilidad de la víctima, con lo cual nuestro
abordaje del problema se podría centrar en destacar la importancia de reforzar las habilidades
sociales en el alumno/a. Sin embargo, sabemos que eso no es suficiente, y no siempre es la
mejor forma de luchar contra este problema (Piñuel y Oñate, 2007).
Las consecuencias psicológicas provocadas por las situaciones de maltrato originan
en el alumno/a victimizado una imagen negativa de sí mismo que le “confirma”
efectivamente una visión pesimista de todo aquello que le rodea. Su incapacidad para hacer
frente a toda la situación de sufrimiento que le invade, le hará sentirse culpable y muchas
veces incompetente.Los niños sometidos a acoso pueden sufrir secuelas psicológicas, que de
no tratarse en el momento adecuado, pueden incluso mantenerse en la edad adulta.
Los alumnos/as acosados pueden sufrir cambios a nivel somático/físico, como puede
ser sudoración, llanto frecuente, sensación de ahogo, opresión en el pecho, alteraciones en el
sueño, dolores de garganta. También se pueden manifestar cambios psicológicos,
sentimientos de inseguridad, culpabilidad, miedo a ir el centro escolar, ataques de pánico,
pensamientos o ideas de suicidio. Los cambios sociales, siguiendo a Molina y Vecina, 2015),
reflejan el aislamiento y el retraimiento social, déficits en habilidades sociales, bajo interés
por el establecimiento de las relaciones, ausencia de amigos o de personas de confianza.
En general, tal y como señalan los autores Molina y Vecina, 2015), el alumnado
victimizado tendrá conductas que probablemente haya cambiado: preferencia el quedarse en
casa, falta de interés en las actividades extraescolares, desajustes en el ámbito alimentario y
disminución del rendimiento académico.
Una de las propuestas que se plantean para fomentar un estado de bienestar en el
alumno victimizado que le permita regular sus emociones así como el desarrollo de
competencias emocionales y las interacciones sociales. Además de la importancia que cobra
la familia, también es necesario que los centros educativos ayuden al alumnado en el proceso
de socialización y desarrollo, así como en la prevención y resolución de los problemas de
convivencia y acoso.
El daño personal, social y académico nos recuerda que la victimización del alumno
se convierte en algo prioritario si queremos no solo en intervenir en la frecuencia del maltrato
entre iguales, sino también en erradicarlo.
-965-
 Fruto del análisis y de la valoración evaluativa realizada, nos vamos a centrar en
concretar las conductas de maltrato escolar evaluadas, que son el hostigamiento, las
amenazas y la intimidación.
Sin embargo, no dejando nunca de seguir describiendo, explicando y profundizando
en la dura realidad, presente en muchos centros educativos, en la actualidad se intenta
conseguir que el logro deobjetivos académicos sigan siendo importantes, lo mismo que debe
ser igual de importante, dotar al alumnado de habilidades interpersonales que les faciliten su
vida diaria.

Método
Participantes
La muestra estaba formada por 700 estudiantes de cuarto y sexto curso de
Educación Primaria.
Materiales/Instrumentos utilizados
Para llevar a cabo la investigación, se utilizó el test de Acoso y Violencia Escolar,
de Piñuel y Oñate (2006).
Procedimiento.
Una vez que los centros educativos autorizaron la prueba de evaluación, se pudieron
obtener las siguientes escalas de acoso y violencia escolar:
- Hostigamiento. Esta escala evalúa aquellas conductas de acoso escolar que
consisten en acciones de hostigamiento y acoso psicológico y que se manifiestan
mediante el desprecio hacia la persona. El desprecio, el odio, la ridiculización, la
burla, el menosprecio, los motes, la crueldad, la manifestación gestual.
- Intimidación. Esta escala evalúa aquellas conductas de acoso escolar que persiguen
amedrentar, amenazar, intimidar y hostigar físicamente.
- Amenazas a la integridad. Con esta escala se evalúan las conductas de acoso escolar
que buscan amilanar a través de las amenazas contra la integridad física.
- Coacciones. Esta escala evalúa las conductas de acoso escolar que pretenden que el
niño o adolescente realice actos en contra de su voluntad.

-966-
 - Bloqueo social. Esta escala evalúa las acciones de acoso escolar que buscan
bloquear socialmente y aislarlo del entorno.
- Exclusión social. Esta escala evalúa las conductas de acoso que buscan excluir de
la participación al niño acosado.
- Manipulación social. Esta escala evalúa las conductas de acoso que pretenden
distorsionar la imagen social del niño o adolescente acosado.
- Agresiones. La escala de agresiones evalúa las conductas de acoso directas de
agresión física o psicológica
Diseño
Los datos se han analizado con el programa estadístico SPSS, siguiendo también el
programa planteado por el Test (AVE; Acoso y violencia escolar). La validez de constructo
de esta prueba ha resultado convalidada y contrastada suficientemente mediante análisis
estadísticos (Piñuel y Oñate, 2006).

Resultados

Los resultados figuran a continuación:

Haciendo referencia al ámbito de la exclusión social, que es aquello que se está
evaluando en el alumnado, las "acusaciones falsas", son las conductas más presentes,
seguidas de "burlas y desprecio" y también de las "críticas reiteradas", en menor medida,
estas últimas (Figuras 1-3).

GESTOS DE BURLA Y DE DESPRECIO

100
80
60 NIÑAS

40 32,731,7 NIÑOS
20 12,917,5
1,7 3,5
0
NUNCA POCAS VECES
MUCHAS VECES

Figura 1. Gestos de burla y de desprecio

-967-
 ACUSACIONES FALSAS
100
80
60
NIÑAS
40 29,429,9
NIÑOS
16,117,5
20
1,7 5,4
0
NUNCA POCAS VECES
MUCHAS VECESCategoría 4

Figura 2. Acusaciones falsas

CRÍTICAS REITERADAS
100
80
60 42,4
36,3 NIÑAS
40
20 9,88,8 NIÑOS
4,32,4 1,21,7
0
NUNCA POCAS MUCHAS
VECES VECES

Figura 3. Críticas reiteradas

Discusión

Una vez realizado y concluido el estudio, podemos concluir que debido a las
situaciones de acoso escolar encontradas, podemos implementar programas que incentiven
en los alumnos/as la resiliencia.
Estrategias para prevenir el acoso: • Hacer del patio un entorno más seguro y
participativo. • Reforzar la actuación positiva del profesorado. • Promover los valores, la
sensibilización y la comprensión de las personas con TEA, entre estudiantes. • Afrontar el
conflicto entre iguales de forma constructiva. • Abordar el acoso escolar en la clase. • Cómo
hablar del acoso escolar con la persona con TEA. • La actitud y valores de la familia.
Intervención específica sobre el patio.
-968-
 Una vez analizados los datos se pudo concluir la presencia de conductas de acoso
escolar entre los alumnos/as evaluados.
El hecho de que los resultados encontrados no fuesen especialmente alarmantes, se
pretendía que el alumnado fuese capaz de sobreponerse a las dificultades de su vida cotidiana,
evitando situaciones de indefensión.
Cada centro educativo puso en marcha planes de actuación para intentar solventar la
problemática relacionada con el maltrato entre iguales. Las familias fueron también
conocedoras de la situación, de tal manera que se les plantearon también diferentes formas
de actuación con sus hijos/as, tales como:
- Fomentar la autoestima el autoconcepto, de tal manera que los alumnos/as sean
capaces de ver lo positivo de las dificultades a las que tenemos que hacer frente,
reconociendo las fortalezas las limitaciones.
- Facilitar la expresión emocional y la gestión de las emociones, manifestando sus
emociones, siendo conscientes del problema.
- Inculcar valores relacionados con la amistad y al altruismo, promoviendo relaciones
sanas y fructíferas para todos

No podemos olvidarnos de despertar en los niños/as la capacidad de fortalecer la

resiliencia, esto es, la capacidad de hacer frente a las dificultades que les puedan presentar, y
ser capaces también de sobreponerse a la adversidad. Autoestima, asertividad, empatía,
acompañamiento de familia, de iguales, profesorado, nos van a ayudar a hacer frente a
aquellas situaciones que no solo preocupan a nuestros niños/as y jóvenes, sino que no les
ayuda ni favorece el crecimiento a nivel personal y/o académico.
Importante señalar la importancia del fomento de la resiliencia, un aprendizaje que los
alumnos/as deben desarrollar a lo largo de todo su desarrollo. Es un aspecto muy fructífero
para el alumnado, si realmente se favorecen los climas optimistas, positivos en las aulas,
indicativo esencial si queremos eliminar el maltrato entre iguales. Si realmente la resiliencia
se puede desarrollar a lo largo de la vida del niño/a, la escuela debe preocuparse en elaborar
planes de actuación que nos guíen en el fomento de la resiliencia. Cobra tanta importancia
que los alumnos que manifiestan conductas resilientes son capaces de alcanzar sus objetivos,
-969-
entienden sus capacidades, aceptan la realidad, son positivos y tienen buen humor, controlan
sus pesamientos.
Cada centro educativo debería no solo solucionar problemas que ya existen, sino
también anticiparse. Por ello, unos buenos programas deben basarse en identificar las
conductas de maltrato, antes de que dejen secuelas, informar de los resultados a padres,
profesores, y todo el personal del centro, elaborar unas cormas acordes a las diferentes
situaciones que se vivan en cada colegio.
Se trata de medidas preventivas, que pretenden abordar el acoso escolar cuando, éste
ya se ha producido.

Referencias

Garmezy, N. (1991). Resilience in children’s adaptation to negative life events and stressed
enviroments. Pediatric Annals, 20, 459-466
Henderson, M, y Vitale, H. (2003). Resiliencia en la escuela. Buenos Aires: Paidós
Olweus, D. (1998). Conductas de acoso y amenaza entre escolares. Madrid: Morata
Melillo, A. (2005). Resiliencia, descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Paidos.
Molina, J.A. y Vecina, P. (2015). Bullying, ciberbullying y sexting. Madrid: Pirámide
Piñuel, I. y Oñate, A. (2006). Test AVE. Acoso y Violencia Escolar. TEA Ediciones
Piñuel I. y Oñate, A. (2007). Mobbing escolar. Barcelona: CEAC
Vanisntendael, S. y Lecomte, J. (2002). La felicidad es posible. Despertar en niños
maltratados. La confianza en sí mismos: Construir la resiliencia. Barcelona: Gedisa

-970-
 CASO CLÍNICO: EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EN DAÑO CEREBRAL TRAS MICROEMORRAGIA CEREBRAL EN
HEMOFILIA
CLINICAL CASE: EVALUATION AND NEUROPSYCHOLOGICAL
INTERVENTION IN BRAIN DAMAGE AFTER BRAIN MICROEMORRHAGE IN
HEMOPHILIA
Elena Ballesteros-Frías* y Elena Maricalva-Diez**
*Residente de psicología clínica. Hospital Rio Hortega de Valladolid;
**Psiquiatra. Hospital Clínico de Valladolid

Resumen

La hemofilia es una enfermedad rara, hereditaria, transmitida de padres a hijos a través del
cromosoma X. Produce un déficit en los factores de coagulación, que genera hemorragias en
cualquier parte del cuerpo. Las articulares son las más frecuentes. Pueden producir artropatía
hemofílica crónica, que genera dolor y pérdida de movilidad. Otro tipo de hemorragias,
menos frecuentes pero igualmente relevantes, son las producidas a nivel cerebral. Pueden
ocasionar daños masivos, requiriendo incluso intervenciones quirúrgicas, o más sutiles,
apenas perceptibles en pruebas de imagen, afectando a la función cognitiva. Si estas
hemorragias no están controladas, pueden tener consecuencias con un alto impacto para la
calidad de vida de los pacientes. En este trabajo se analiza el caso de una paciente hemofílica,
con quejas de memoria y atención, y un cuadro de dolor por artropatía hemofílica crónica.
Se plantea una evaluación neuropsicológica para conocer el perfil cognitivo y su afectación,
y un programa de intervención integral, abordando la parte cognitiva, conductual y
emocional. Compuesto por: un programa de rehabilitación neuropsicológica, sesiones de
psicoeducación familiar, entrenamiento en mindfulness y terapia de grupo centrada en la
cognición social. Tras la intervención se ha encontrado una franca mejoría en el
funcionamiento cognitivo, así como una reducción subjetiva del malestar. La paciente
considera la intervención muy positiva. Este caso es un ejemplo de cómo la aplicación de
disciplinas psicológicas, como la neuropsicología, en enfermedades hasta este momento de
-971-
dominio médico exclusivo, pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes, y el uso de
los recursos sanitarios solicitados.
Palabras clave: Atribución causal, dolor crónico, funciones ejecutivas, hemartrosis,
hemofilia, percepción, teoría de la mente.

Abstract

Hemophilia is a rare, hereditary disease, transmitted from parents to children through the X
chromosome. It produces a deficit in clotting factors, which causes bleedings at any part of
the body. The joint ones are the most frequent. They can produce chronic hemophilic
arthropathy, which causes pain and loss of mobility. Other types of hemorrhages, less
frequent but equally relevant, are those produced in the brain. They can cause massive
damage, requiring surgical procedures, or more subtle, barely noticeable on magnetic
resonance, affecting the cognitive function. If these hemorrhages are not controlled, their
consequences can have a huge impact on this patient’s quality of life. This paper analyzes
the case of a hemophilia patient, with memory and attention complaints, and chronic pain
due to hemophilia arthropathy. A neuropsychological evaluation is proposed to know the
cognitive profile and its implications. An intervention, addressing the cognitive, behavioral
and emotional components it’s also required, composed of: a neuropsychological
rehabilitation program, familiar sessions focus on psychoeducation, mindfulness training and
group therapy focused on social cognition. After the intervention, a clear improvement in
cognitive functioning was found, as well as a subjective reduction in discomfort. The patient
considers the therapy as very positive. This case is an example of how the application of
psychological disciplines, such as neuropsychology, in diseases up to this moment of
exclusive medical domain, can improve the quality of life of patients, and the use of health
resources.
Key words: Causal attribution, chronic pain, executive functions, hemarthrosis, hemophilia,
perception, mind theory.

-972-
 Introducción

La hemofilia es una enfermedad poco frecuente y hereditaria, transmitida de padres a

hijos a través del cromosoma X. Se caracteriza por un déficit en los factores de coagulación
de la sangre, provocando sangrados frecuentes y prolongados. Podemos clasificarla en
función del factor de coagulación alterado (A o B); o de los niveles de factor en sangre (leve,
moderada o grave) (Álvarez et al., 2018).
Su frecuencia estimada es de aproximadamente un caso por cada 10.000 nacimientos.
En el mundo se calcula que habrá unos 400.000 pacientes. Por tipos, la hemofilia A es la más
frecuente, y equivale a un caso por cada 10.000 nacimientos. La hemofilia B equivale a uno
por cada 100.000 (Álvarez et al, 2018).
Las hemorragias pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente y requieren
tratamiento inmediato. Cada tipo tiene unas consecuencias y una probabilidad distintas
(Srivastava et al., 2012):
• Hemartrosis: (70-80% de probabilidad) produce dolor, inflamación, sensibilidad al
tacto y pérdida de movimiento extrema. La articulación parece congelada. Su
ocurrencia repetida puede causar un daño irreversible, conocido como artropatía
hemofílica crónica.
• Hemorragia muscular: (10-20% de probabilidad) puede aparecer por un golpe
directo o un estiramiento repentino. Produce dolor, inflamación y disfunción.
• Sistema nervioso central: (probabilidad menor al 5%) puede presentarse a cualquier
edad, aunque la mayor incidencia está en la primera infancia y después de los 50.
Asociada a traumatismos o de forma espontánea. Ocurren con sintomatología
asociada: cefalea, déficit sensitivo/motor, vómitos, alteración de la conciencia,
convulsiones… o de forma asintomática. El re-sangrado y la recurrencia son
frecuentes.
La hemofilia no tiene cura. Su principal tratamiento es la profilaxis mediante terapia
de reemplazo intravenosa para corregir el nivel del factor de coagulación deficitario, pero no
revierte el daño una vez producido (Álvarez et al, 2018). También se emplean analgésicos y
antiinflamatorios para reducir el dolor, pero tiene un difícil manejo, ya que algunos están
-973-
contraindicados por favorecer las hemorragias, como la aspirina (Torrijos, 2018). Otros
abordajes empleados son la Fisioterapia y la Psicología, para el manejo cognitivo-conductual
de los síntomas. Tradicionalmente no ha sido un trastorno estudiado desde la perspectiva
neuropsicológica.
En la revisión de la literatura, no encontramos ningún perfil neuropsicológico propio
de estos pacientes. Aun así, podemos explicar su afectación cognitiva mediante dos hipótesis:
• Daños en el SNC como consecuencia de las hemorragias: se pueden producir en
cualquier parte, con diferente gravedad. Estas características hacen posible encontrar
perfiles de deterioro cognitivo muy diferentes entre los pacientes hemofílicos (Neme,
2015).
• El desarrollo de dolor crónico como consecuencia de la hemartrosis: el 85% de estos
pacientes desarrollan dolor crónico. El procesamiento de la experiencia subjetiva del
dolor utiliza los mismos sustratos anatómicos, neuroquímicos y moleculares que el
procesamiento cognitivo, por lo tanto, las alteraciones cognitivas serían una
consecuencia de la división de los recursos limitados (Hart, Martelli, y Zasler, 2000).
Diversos autores (Elander, 2014), han planteado que hay unas características
compartidas por todos los pacientes con diagnóstico de dolor crónico, independientemente
de su etiología. Estas suelen ser las quejas relacionadas con memoria, atención y velocidad
de procesamiento.
El procesamiento requerido por el dolor, utiliza los mismos sustratos anatómicos,
neuroquímicos y moleculares que el procesamiento cognitivo, por lo tanto, las alteraciones
cognitivas serían una consecuencia de la división de los recursos limitados. Cuando se pone
la atención en el dolor, se consumen los recursos del ejecutivo central, que ya no puede
utilizarlos para atender y gestionar el entorno. Esto podría incrementar la aparición de errores,
despistes y olvidos cotidianos.
El objetivo de este trabajo es obtener el perfil neuropsicológico de una paciente
hemofílica, para conocer sus puntos fuertes y débiles, comparándolo con el perfil tipo de un
paciente con dolor crónico, para descubrir si se producen similitudes. Además, también se
plantea un programa de estimulación rehabilitación cognitiva y las mejorías obtenidas.

-974-
 Método
Participante
Mujer de 45 años a la que llamaremos María, diagnosticada de hemofilia A desde su
adolescencia. Casada, con un hijo de 7 años. Presenta hemorragias frecuentes. Como
consecuencia de la hemartrosis causada por la enfermedad, sufre una artropatía hemofílica
crónica, que le provoca dolor en varias articulaciones y problemas de movilidad. En el
momento actual está jubilada de forma anticipada y con dificultades para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria. Tiene quejas cognitivas constantes: olvidos, falta de
concentración, problemas para organizarse y llevar a cabo cualquier actividad… que
incrementan su sensación de discapacidad.
Instrumentos
Se plantea una evaluación neuropsicológica amplia, ya que de haberse producido
daño por micro-hemorragias, estas pueden haber sido en cualquier parte y afectar a cualquier
función cognitiva. Los test seleccionados están estandarizados y adaptados a la población
española:
• Trail Making Test (Reitan, 1958, 1992).
• Dígitos Directos e Inversos y Vocabulario del WAIS-IV (Wechsler, 2008).
• Test de Stroop (Golden, 1975; 2001).
• Test de la Figura Compleja de Rey FCR (Rey, 1941; De la Cruz, 2009).
• Test de Fluencia Verbal PMR (Artiola, Hermosillo, Heaton, y Pardee, 1999).
• Torre de Londres-Drexel University versión (Culbertson y Zillmer, 2001).
• Test de la mirada (Baron-Cohen, Wheelwright y Hill, 2001).
• Cuestionario de Fallos de Memoria en la Vida Cotidiana (Lozoya-Delgado, Ruiz-
Sánchez & Pedrero-Pérez, 2012; Sunderland, Harris, &Gleave, 1984).
• Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) adaptación española (Beck, Steer y
Brown, 2011).
• Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene,
2011).

-975-
Procedimiento
Se realizó una evaluación completa de la paciente en cuatro sesiones de 1 hora.
Se llevó a cabo el programa de rehabilitación cognitiva, durante 5 meses.
Se volvió a evaluar el nivel de ansiedad, depresión y quejas subjetivas de memoria de la
paciente.
Diseño
El programa psicológico propuesto está individualizado y pretende atender a los
aspectos cognitivos, emocionales y conductuales de María. Nos centramos en tres objetivos:
• Entrenar las funciones cognitivas en las que hemos encontrado un déficit mediante el
programa NeuronUp.
• Entrenar en habilidades de regulación emocional con una adaptación grupal
personalizada del programa de reducción de estrés basado en Mindfulness MBSR
desarrollado por Jon Kabat-Zinn.
• Realizar una intervención familiar de tipo psicoeducativa para ayudarles a manejar
las crisis de dolor.

-976-
 Resultados
Tabla 1.
Resultados de la evaluación.
SUBTEST PD PE Percentiles
TrailMaking Test (A) 33 8 19-28
TrailMaking Test (B) 70 8 19-28
Dígitos Directos 6 10 41-59
Dígitos Inversos 4 9 29-40
Vocabulario 10 10 41-59
Test Stroop (P) 103 8 19-28
Test Stroop (C) 67 8 19-28
Test Stroop (PC) 42 8 19-28
FCR Exactitud de la Copia 35 12 72-81
FCR Memoria Inmediata 21 10 41-59
FCR Memoria Diferida 21 10 41-59
Fluencia Verbal Fonológica (P) 14 9 29-40
Fluencia Verbal Fonológica (M) 13 9 29-40
Fluencia Verbal Fonológica (R) 12 9 29-40
TOL-DX Total de Problemas
3 9 29-40
Correctos
TOL-DX Número Total de
35 9 29-40
Movimientos
TOL-DX Tiempo de Latencia 71 9 29-40
TOL-DX Tiempo de Ejecución 200 9 29-40
TOL-DX Tiempo de Resolución 280 49 29-40

Test de la mirada 27/36

MFE-pre 18/56
MFE-post dic-56
BDI-II pre 20
BDI-II post 10
STAI pre 60/80
STAI post 45/80

Discusión

Si comparamos los resultados obtenidos por dominios de María con un perfil tipo en
dolor crónico encontramos:

-977-
• Memoria: estos pacientes suelen tener fallos de memoria y problemas para
encontrar palabras, siendo mayores las dificultades en memoria inmediata y de
trabajo (Arjona, 2017). María obtiene puntuaciones bajas cuando la prueba implica
manipular algún tipo de información, correspondiendo los fallos a los esperables en
memoria de trabajo.
• Atención: peor rendimiento por la propia interferencia del dolor, ya que la
percepción de éste emplea recursos necesarios para atender a otros estímulos (Hart
et al., 2000). En María se observa de forma general un rendimiento menor al
esperado para su grupo de edad en atención selectiva, sostenida y alternante,
empeorando a medida que aumentan los requerimientos.
• Funciones ejecutivas: Paz, Ruiz, Paz, Gandía, Mateos, y Pedrero (2017)
encontraron datos que sugieren que el estrés percibido por las personas con dolor
crónico depende de la incapacidad de la corteza prefrontal para afrontar situaciones
cambiantes o amenazantes, retroalimentándose una y otra vez, al ser la persona cada
vez menos capaz de afrontar el ambiente. Este incremento del estrés percibido,
puede ocurrir por el inadecuado afrontamiento de los conflictos o por el propio
incremento de las situaciones estresantes a consecuencia del mal afrontamiento, que
en lugar de resolver los conflictos los cronifica. Este mecanismo sería dependiente
de la intensidad del dolor, incrementando su interferencia en la corteza prefrontal a
medida que se incrementa su intensidad. En María se han encontrado puntuaciones
más bajas a las esperadas en la práctica totalidad de este dominio: control inhibitorio,
flexibilidad cognitiva, razonamiento abstracto, velocidad de procesamiento y
resolución de problemas. Fluencia verbal es la única prueba con puntuaciones en la
media.
• Cognición social: Di Tella et al. (2015) estudiaron pacientes que se caracterizaban
por sufrir dolor crónico, encontrando problemas en la regulación de su propio afecto,
en el reconocimiento de las emociones de los demás, y en la representación de los
estados mentales de otras personas. Nuestra participante ha obtenido una puntuación
baja en el test de reconocimiento emocional.

-978-
 • Estado de ánimo: la comorbilidad entre patologías relacionadas con el dolor
crónico y los trastornos del estado de ánimo ha sido identificada en numerosos
estudios, con tasas de prevalencia entre el 30 y el 80%, en función del diagnóstico
principal. Algunos estudios han señalado el hecho de que las áreas cerebrales
implicadas en la regulación del estado de ánimo se encuentran superpuestas con las
del procesamiento de los aspectos emocionales del dolor, por eso se afectan a la vez
(Gelonch, 2017). María ha obtenido una puntuación leve/moderada en depresión y
moderada/alta en ansiedad estado. Tras la intervención neuropsicológica ambas
puntuaciones han disminuido.
• Lenguaje y praxias: no se observa un déficit concreto en lenguaje, como también
se recoge en la literatura, obteniendo, incluso, puntuaciones superiores a la media
de su grupo.
Al analizar el perfil de María observamos que los déficits se corresponden en su
mayoría a los encontrados en sujetos diagnosticados de dolor crónico, por tanto, para su
explicación nos decantamos más por la hipótesis planteada por Hart (2000) y sus
colaboradores, que explican los déficits neurocognitivos por una competición de recursos
en las áreas compartidas por la percepción del dolor y la memoria, atención o funciones
ejecutivas.
Tras la intervención neuropsicológica se observó una mejoría en el desempeño de la
paciente, además de una mejoría en su estado de ánimo y habilidades de regulación
emocional.
Sería interesante realizar una nueva evaluación neuropsicológica extensa, pasados
unos meses, para comprobar la ganancia aportada por el tratamiento, que no se ha podido
realizar todavía por nuestro equipo de investigación.
A partir de este trabajo creemos que se abre una puerta para nuevas formas de
intervención en patologías en las que, hasta ahora, no se había puesto de relieve la
relevancia del psicólogo.

-979-
 Referencias

Álvarez, E., Bayón, M., Carnero, J., Curats, R., Fernández, A., Fernández, C., García, S. y
Sánchez, A. (2018). Guía de apoyo al paciente hemofílico y a sus familias.
Recuperado de fedhemo.com/wp-content/uploads/2018/02/Guia-de-apoyo-al-
paciente-hemof%C3%ADlico-y-a-sus-familias.pdf
Argilés, S. y Sabido, R. (2012). Dolor crónico en la fibromialgia: aspectos físicos y
psicológicos. Revista Reduca (Enfermería, fisioterapia y podología). Serie de
trabajos de grado 4 (1): 317-370. Recuperado de
htt://www.revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/980
Arjona, M. (2017). Evaluación neuropsicológica en pacientes con fibromialgia: perfil
cognitivo (Tesis doctoral). Universidad de Alcalá. Recuperado de Teseo.
Artiola, L., Hermosillo, D., Heaton, R. y Pardee, R. (1999). Manual De Normas Y
Procedimientos Para La Batería Neuropsicologica En Español [Manual of
standards and procedures for neuropsychological battery in Spanish]. Tucson: m
Press.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S. y Jolliffe, and T. (1997). Is There a Language of the
Eyes? Evidence from Normal Adults, and Adults with Autism or Asperger
Syndrome. Visual Cognition, 4(3), 311–331. Recuperado de:
https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=443.
Culbertson, W. y Zillmer, E. (2001). Tower of London. Drexel University. TOLDX. North
Torewanda. NY: Multi-Health Systems.
Di Tella, M., Castelli, L., Colonna, F., Fusaro, E., Torta, R., Ardito, R. y Adenzato, M.
(2015). Theory of Mind and Emotional Functioning in Fibromyalgia Syndrome: An
Investigation of the Relationship between Social Cognition and Executive Function.
Plos One. doi:10.1371/journal.pone.0116542
Elander, J. (2014). A review of evidence about behavioural and psychological aspects of
chronic joint pain among people with haemophilia. Haemophilia, 20, 168-175.
doi:10.1111/hae.12291

-980-
Gelonch, O. (2017). Atención y funciones ejecutivas en la fibromialgia (Tesis doctoral).
Universidad de Lleida. Recuperada de Teseo.
Golden, C. (2001). Test de Colores y palabras Stroop. Manual. Madrid: TEA Ediciones.
Recuperado de https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=26.
(Fecha: 26/04/2020).
Hart, R., Martelli, M. y Zasler, N. (2000). Chronicpain and neuropsychological functioning.
Neuropsychology Review, 10(3), 131–149.
Montejo, P., Montenegro, M., Sueiro-Abad, M. y Huertas, E. (2014). Cuestionario de
Fallos de Memoria de la Vida Cotidiana (MFE). Análisis de factores con población
española. Anales de Psicología, 30(1), 320-328. doi:10.6018/analesps.30.1.131401
Neme, D. (2015). Manejo de las hemorragias en pacientes con hemofilia en la sala de
emergencia. Hematología, 19, 104-108.
Paz, M., Ruiz, J., Paz, J., Gandía, M., Mateos, A. y Pedrero, E. (2017). Dolor crónico:
relación con sintomatología prefrontal y estrés percibido. Revista Sociedad
Española de Dolor, 24(4), 179-187. doi:10.20986/resed.2017.3540/2016
Rey A. (1997) Test de Copia de una figura compleja. Manual. Adaptación española.
Madrid: TEA Ediciones. Recuperado de: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-
instrumentos/ficha?Id=30.
Sanz, J., Izquierdo, A, y García-Vera P. (2011) Inventario de depresión de Beck,
adaptación española. Dpto. I+D Pearson Clinical & Talent Assessment.
Spielberger, C., Gorsuch, R. y Lushene, R. (1986). Cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo, versión adaptada. Manual, 2º ed. Madrid: TEA Ediciones. Recuperado de
https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=246.
Srivastava, A., Brewer, A., Mauser-Bunschoten, E., Key, N., Kitchen, S., Llinas, A.,
Ludlam, C., Mahlangu, N., Mulder, K., Poon, M. y Street, A. (2012). Guías para el
tratamiento de la hemofilia 2º edición. Federación mundial de la hemofilia.
doi:10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x
Tamayo, F., Casals-Coll, M., Sánchez-Benavides, G., Quintana, M., Manero, R., Rognoni,
T., Calvo, L., Palomo, R., Aranciva, F. y Peña-Casanova, J. (2012). Estudios
normativos españoles en población adulta joven (Proyecto NEURONORMA
-981-
 jóvenes): normas para las pruebas span verbal, span visuoespacial, Letter-Number
Sequencing, Trail Making Test y Symbol Digit Modalities Test. Neurología, 27(6),
319—329. doi:10.1016/j.nrl.2011.12.020.
Torrijos, M. (Noviembre, 2018). Aspectos psicológicos del paciente con hemofilia. XIII
Jornadas Farmacéuticas sobre el Tratamiento del Paciente Hemofílico y
Complicaciones Asociadas, Madrid.
Wechsler, D. (2008). Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos WAIS-IV. Madrid:
Pearson. Recuperado de: https://www.cop.es/uploads/PDF/WAIS-IV

-982-
 CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA DO CONCEITO BEM-ESTAR SUBJETIVO:
REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA
CONTEXTUALIZACIÓN TEÓRICA DEL CONCEPTO BIENESTAR
SUBJETIVO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA NARRATIVA
Thayanne Branches-Pereira e João Carlos Alchieri**
*Psicóloga. Estudante do Doutorado em Psicologia – UCES - Buenos Aires ** Psicólogo.
Professor Titular, UFRN – Brasil

Resumo

Trata-se de um estudo de revisão narrativa sobre os estudos publicados sobre o conceito do

construto bem-estar subjetivo, conceito este advindo da Psicologia Positiva. Assim, a teve
como objetivo investigar através de uma revisão narrativa os conceitos sobre o construto
bem-estar subjetivo. Investigação bibliográfica, do tipo descritiva e exploratória, sendo o tipo
de revisão da literatura narrativa, tendo como base de dados: BVS Psi, Scielo e Google
Acadêmico, sendo os descritores de pesquisa: avaliação bem-estar subjetivo e bem-estar
subjetivo, com filtro para literatura nacional. Identificou-se na literatura científica nos
estudos visualizados, que a Psicologia Positiva é reconhecida como uma área da ciência
psicológica que busca investigar: a experiência subjetiva positiva, traços individuais
positivos e instituições positivas. Dentre estes conceitos desenvolvidos pela Psicologia
Positiva, elegeu-se o conceito de bem-estar subjetivo. O bem-estar subjetivo (BES), enquanto
conceito busca compreender a avaliação que as pessoas fazem de suas vidas e consolidou-se
com o crescente reconhecimento da importância da subjetividade na avaliação do que faz da
vida algo bom e desejável. Os indicadores de BES referem-se à satisfação com a vida, as
emoções positivas e negativas das pessoas. No contexto nacional, importantes contribuições
foram oferecidas aos instrumentos de medida do BES, como os estudos de Albuquerque,
Albuquerque e Tróccoli, Giacomoni e Hutz, além de autores como: Francisco José Batista,
José Angel Vera Noriega, Maria Tereza de Souza Neves e Cíntia Ribeiro Martins.
Identificou-se ainda a existência de poucos estudos de construção e/ou validação de
instrumentos que avaliam o bem-estar subjetivo, ou mesmo os itens que compõem: satisfação
-983-
da vida, afeto positivo e afeto negativo. Deste modo, evidencia-se a necessidade de mais
estudos sobre o conceito de bem-estar subjetivo e seus contextos teóricos, uma vez que, a
área da Psicologia Positiva no contexto clínico está em expansão no Brasil.
Palavras Chave: bem-estar subjetivo, psicologia positiva, narrativa.

Resumen

Se trata de un estudio de revisión narrativa sobre los estudios publicados acerca del concepto
del constructo bienestar subjetivo, un concepto que proviene de la Psicología Positiva. Así,
el objetivo fue investigar a través de una revisión narrativa los conceptos sobre el constructo
bienestar subjetivo. Investigación bibliográfica, del tipo descriptiva y exploratoria, siendo el
tipo de revisión de literatura narrativa, teniendo como base de datos: BVS Psi, Scielo y
Google Académico, siendo los descriptores de la investigación: evaluación bienestar
subjetivo y bienestar subjetivo, con filtro para la literatura nacional. Se identificó en la
literatura científica en los estudios visualizados, que la Psicología Positiva es reconocida
como un área de la ciencia psicológica que busca investigar: la experiencia subjetiva positiva,
los rasgos individuales positivos y las instituciones positivas. Entre estos conceptos
desarrollados por la Psicología Positiva, se eligió el concepto de bienestar subjetivo. El
bienestar subjetivo (SWB), como concepto, busca entender la evaluación que las personas
hacen de sus vidas y se consolidó con el creciente reconocimiento de la importancia de la
subjetividad en la evaluación de lo que hace la vida buena y deseable. Los indicadores BES
se refieren a la satisfacción con la vida, las emociones positivas y negativas de las personas.
En el contexto nacional, se ofrecieron importantes contribuciones a los instrumentos de
medición del SWB, como los estudios de Albuquerque, Albuquerque y Tróccoli, Giacomoni
y Hutz, además de autores como: Francisco José Batista, José Angel Vera Noriega, Maria
Tereza de Souza Neves y Cíntia Ribeiro Martins. También se identificó que hay pocos
estudios de construcción y/o validación de instrumentos que evalúen el bienestar subjetivo o
incluso los ítems que componen la satisfacción vital, el afecto positivo y el afecto negativo.
Así, se evidencia la necesidad de más estudios sobre el concepto de bienestar subjetivo y sus

-984-
contextos teóricos, ya que el área de la Psicología Positiva en el contexto clínico está en
expansión en Brasil.
Palabras clave: bienestar subjetivo, psicología positiva, narrativa.

Introdução

Neste estudo, para abordar a temática da bem-estar subjetivo enquanto construto a ser
avaliado, será apresentado a base teórica, a Psicologia Positiva. Esta linha de abordagem
desenvolveu-se na última década, pela necessidade e interesse do estudo das virtudes e
potencialidades humanas (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000).
A Psicologia Positiva é reconhecida como uma área que busca investigar: (a) a
experiência subjetiva positiva, (b) traços individuais positivos e (c) instituições positivas
(Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). Dentre estes conceitos o estudo elegeu o bem-estar
subjetivo, para embasar a construção da pesquisa. O bem-estar subjetivo (BES) busca
compreender a avaliação que as pessoas fazem de suas vidas e consolidou com o crescente
reconhecimento da importância da subjetividade na avaliação da vida como algo bom e
desejável. Os indicadores de BES referem-se à satisfação com a vida, as emoções positivas
e negativas das pessoas. As emoções referem à avaliação do BES por critérios afetivos e são
relativamente menos estáveis do que a satisfação.
A dimensão satisfação com a vida é um julgamento cognitivo de domínio específico
na vida da pessoa, ou seja, uma avaliação sobre a vida de acordo com um critério próprio
(Delfino, Yassuda, Batistoni, Sathler, Melo, Domingues & Accioly, 2017; Siqueira &
Padovan, 2008). O BES tradicionalmente se sustenta em avaliações de satisfações com a
vida, e entre afetos positivos e negativos do indivíduo que revelam felicidade, as concepções
teóricas de BEP, por outro lado, fortemente construídas sobre formulações psicológicas
acerca do desenvolvimento humano e dimensionadas em capacidades para enfrentar os
desafios da vida (Siqueira & Padovan, 2008).
O objetivo geral é investigar através de uma revisão narrativa os conceitos sobre o
construto bem-estar subjetivo. Adicionalmente busca contextualizar o bem-estar subjetivo
segundo revisão da literatura com base na Psicologia Positiva; identificar definições e aporte
-985-
teórico sobre o termo bem-estar subjetivo; e elencar os principais estudos de construção e
validação sobre o bem-estar subjetivo (satisfação da vida, afeto positivo e negativo).

Metodo
Tipo de Estudo e Procedimento Técnico
A trajetória metodológica elaborada para o desenvolvimento deste trabalho foi de
acordo com Cajueiro (2015), à análise e discussão apenas de referencial bibliográfico de
autores e literaturas, artigos ou monografias sobre o tema da pesquisa. O tipo da pesquisa
para a construção da pesquisa foi a descritiva e exploratória. Afirma o autor que a pesquisa
do tipo descritiva tem por objetivo descrever as características de uma determinada
população ou ainda relação entre variáveis de pesquisa. Ao que concerne a pesquisa
exploratória busca explorar dados sobre o fenômeno estudado, neste caso, bem-estar
subjetivo.
Base de Dados e Tipo de Revisão da Literatura
Este estudo é resultado das contribuições teóricas de alguns pesquisadores deste tema
e/ou de assuntos relacionados a este, como: Albuquerque & Tróccoli (2004), Giacomoni &
Hutz (2006), Golveia et al. (2008), Paschoal & Tamayo (2008), Pais-Ribeiro & Cummins
(2008), Segabinazi et al. (2010), Albuquerque et al. (2010), Albuquerque, Sousa & Martins
(2010), Pais-Ribeiro (2012), Zanon et al. (2013), Maia et al. (2016), Seligman &
Csikszentmihalyi (2000), dentre outros autores que contribuíram na discussão teórica desta
pesquisa.
A coleta de materiais foi do tipo narrativa, na qual se caracteriza por uma busca de
dados, a seleção dos estudos e interpretação dos dados podem ser influenciadas pela
subjetividade dos pesquisadores. Sendo apropriada para aporte teórico de artigos,
dissertações, teses, trabalhos de conclusão de cursos (Mattos, 2015).
A escolha de base de dados foi mediante busca eletrônica em BVS Psi, Scielo e
Google Acadêmico, sendo os descritores de pesquisa: avaliação bem-estar subjetivo e bem-
estar subjetivo, com filtro para literatura nacional.

-986-
 Resultados e discussão

Evidenciou-se estudos teóricos e de campo (pesquisas de conceitos, aporte teórico,

construção, avaliação e validação do bem-estar subjetivo), ao qual serão apresentados. No
contexto nacional, importantes contribuições foram oferecidas sobre a temática do BES,
como os estudos de Albuquerque, Albuquerque e Tróccoli, Giacomoni e Hutz, além de
autores como: Batista, Noriega, Neves e Martins.
Contextualizar o bem-estar subjetivo com base na Psicologia Positiva
Ao que concerne a resposta do objetivo geral teórico sobre contextualizar o bem-estar
subjetivo segundo revisão da literatura com base na Psicologia Positiva, ao qual identificou-
se na coleta de dados bibliográficos a similaridade dos autores ao definir a nomenclatura
bem-estar subjetivo.
Segundo Pires, Nunes e Nunes (2015) ao que tange à produção nacional em
Psicologia Positiva, não se sabe exatamente qual teria sido o primeiro estudo publicado,
porém, com base em outros estudos identificados por estas autoras, acredita-se que tenha sido
um estudo com autoria de Hutz, Koller e Bandeira (1996), sobre resiliência. As autoras
indicam considerável evolução na produção em Psicologia Positiva no contexto nacional,
ressaltando, inclusive, estudos envolvendo construtos vinculados a esta linha da Psicologia,
como esperança, autoeficácia, autoestima, otimismo e afetos.
Descrevem os autores que anteriormente, uma revisão integrativa sobre os
instrumentos de avaliação relacionados à Psicologia Positiva no contexto brasileiro, ocorreu
entre 1970 e 2008, ao qual foi realizada pelos pesquisadores Scorsolini-Comin e Santos
(2010), com resgate de 246 estudos nas bases de dados indexadas da Lilacs e Scielo. Contudo,
em observância aos critérios de exclusão, restaram apenas seis itens para a análise, os quais
envolviam publicações no período entre 2004 e 2007. Os autores relatam a pouca quantidade
dos trabalhos que operacionalizam os construtos estudados pela Psicologia Positiva no Brasil,
apesar de inferir em crescimento no futuro e, além disso, de enfatizarem que os fenômenos
mais frequentemente abordados referiam-se em específico ao bem-estar subjetivo e à
satisfação geral.

-987-
 Em uma visão geral, a Psicologia Positiva ter como foco o bem-estar e o
funcionamento do otimismo do indivíduo, tendo relação direta com a prevenção e promoção
de saúde. Pois, quando se promove bem-estar, também se está promovendo a saúde e,
consequentemente, prevenindo o sofrimento patológico. Nesse sentido, vale ressaltar que [...]
as pessoas querem mais do que apenas corrigir suas fraquezas; querem vidas cheias de
significado, e não somente um dia depois do outro até a morte (Seligman, 2009, p. 11).
Na teoria da Felicidade autêntica, Seligman (2019), refere que o objetivo da
psicologia positiva é de aumentar a felicidade na vida das pessoas. Por outro lado, a teoria
do bem-estar em relação ao objetivo apresentado pela psicologia positiva, tem por objetivo
aumentar o quantitativo de florescimento na vida das pessoas e do planeta.
Características do bem-estar subjetivo
Um dos construtos mais estudados no movimento da Psicologia Positiva é o bem-
estar subjetivo, que corresponde segundo a literatura científica, uma avaliação subjetiva do
indivíduo da própria situação atual no mundo (Oliveira, et al. 2016).
Para Paschoa e Tamayo (2008) quando abordam-se a temática bem-estar, tem-se
algumas concepções, contudo, no estudo destes autores, optaram por citar a relação ao bem-
estar geral, que conta com modelos teóricos e empíricos mais consistentes. Neste parâmetro
não existe consenso sobre as definições deste construto, e principalmente o que afeta.
Segundo Costa e Pereira (2007) no Brasil, o referencial do Bem-estar Subjetivo (BES)
vem sendo utilizado desde 1993, ao qual obteve mais proporções com maior impulso a partir
de 2000. No entanto, na maior parte dessas pesquisas, os autores partem dos conceitos
previamente estabelecidos na apresentação de panoramas histórico-conceituais.
A partir das publicações sobre o tema, pode-se perceber ausência de consenso sobre
o conceito de BES. Ed Diener, Robert A. Emmons, Randy J. Larsen, Frank Fujita, Ed
Sandvick e Eunkook Suh, autores conceituados nesta temática da Psicologia Positiva,
consideram-no como sinônimo de qualidade de vida percebida. As pessoas com alto nível de
BES, segundo esses autores, seriam aquelas satisfeitas e felizes, identificando no BES um
componente cognitivo (satisfação) e outro emocional (Costa & Pereira, 2007). Os autores
supracitados apresentam seu estudo, a questão sobre a felicidade, evidenciada sob três

-988-
aspectos, como: felicidade enquanto estar no controle de sua vida; felicidade enquanto estado
e, por fim, felicidade enquanto traço.
Ao que concerne a primeira citada, refere-se a felicidade o conceito que mais se
aproxima do sentido aristotélico de Eudaimonia, este termo refere sentimento acompanhando
o comportamento na direção de, e consistente com o verdadeiro potencial de cada um" A
felicidade seria o resultado de uma vida repleta de complexas atividades de flow. Este
resultado seria atingido pelas pessoas que tivessem conquistado uma personalidade
autotélica, isto é, que julgam valioso e importante, por si mesmo, tudo o que realizam, e se
mostram menos dependentes de recompensas externas.
A felicidade enquanto estado, conforme Costa e Pereira (2007) refere-se como estado
(estar feliz), ao qual resultaria de muitos momentos de felicidade na vida da pessoa. Esta seria
a forma de perceber a felicidade por meio das teorias denominadas "de baixo para cima"
(bottom-up) fundamentadas na visão lockeana, a mente seria uma tábula rasa moldada pela
experiência. Assim, a felicidade enquanto traço (ser feliz) é considerada como dependente
da predisposição em interpretar as experiências da vida de forma positiva.
Cita-se a proposta de Andrews e Withey (1974), ao qual consideram os componentes
do BES, como: satisfação com a vida, afeto positivo e afeto negativo. Logo, Costa e Pereira
(2007) ressaltam em seu estudo que os afetos podem ser divididos em emoções específicas,
tais como: determinação, inspiração e dinamismo (afeto positivo), e culpa, vergonha e tensão
(afeto negativo). Estas emoções corresponderiam ao nível inferior da estrutura hierárquica
dos afetos, refletindo o conteúdo específico dos descritores do humor.
Características do bem-estar subjetivo: satisfação com a vida, afeto positivo, afeto
negativo, forças e virtudes
A literatura refere que os itens satisfação, afeto positivo e afeto negativo não são
aceitos por Ryff e Keyes como os únicos componentes do BES (Ryff & Keyes, 1995). Estas
autoras relatam cerca de seis componentes para o BES: 1) auto-aceitação; 2) relações
positivas com os outros; 3) autonomia; 4) domínio do ambiente; 5) razão de viver; e 6)
crescimento pessoal.
Neste estudo, optou-se pelo uso do BES, apresentado por Diener et al. (2016), ao qual
refere que este construto é composto por um fator cognitivo (e.g., satisfação de vida) e dois
-989-
fatores emocionais (e.g., afetos positivos e afetos negativos) que definem o nível de
felicidade percebida.
Afetos positivos e afetos negativos são caracterizados a partir da intensidade e a
frequência com que as pessoas vivenciam suas emoções. Indivíduos com altos escores de
afeto positivo, tendem a experienciar episódios intensos e frequentes de prazer, consideram-
se alegres, entusiasmados e confiantes. Ao contrário, dos indivíduos que apresentam altos
níveis de afeto negativo, que podem experienciar, repetidamente, episódios intensos de
desprazer (Zanon, et al., 2013). Os autores citados, referem que em seu estudo, a escala de
afetos positivos e negativos (EA). Identificaram que estes construtos da EA podem ser
percebidos pelas correlações positivas e elevadas de afeto positivo com satisfação de vida,
esperança, otimismo e autoestima. Essas evidências sugerem que as pessoas que vivenciam
afetos positivos mais frequentemente, são também aquelas que se encontram mais satisfeitas
com suas vidas, ao qual apresentam mais expectativas positivas em relação ao futuro, e que
apresentam autoestima mais elevada. Por sua vez, as correlações negativas e moderadas de
afeto negativo com as variáveis antes mencionadas sugerem que pessoas que apresentam
altos escores de afetos negativos tendem a ser mais insatisfeitas com suas vidas, apresentam
expectativas mais negativas em relação ao futuro e reportam baixos níveis de autoestima.
Os afetos positivos referem-se à frequência de emoções positivas em um indivíduo,
envolvendo emoções das pessoas, como: contentamento, interesse e entusiasmo. Os afetos
negativos, referem-se à frequência das emoções desagradáveis, tais como hostilidade e
nervosismo (Pires, Nunes, & Nunes, 2015). A satisfação com a vida, pode ser contextualizada
como uma avaliação cognitiva positiva da vida pessoal como um todo (Yilmaz & Arslan,
2013). Entende-se que as emoções são flutuantes, sendo avaliadas como estado psicológico,
e não como traço. Ao promover emoções positivas, provavelmente, estimula-se o aumento
das forças e virtudes pessoais (Pires, Nunes, & Nunes, 2015).
Seligman (2009), descreve que as forças são características positivas, refletidas em
pensamentos, sentimentos e comportamentos; existem em graus e são utilizadas como
caminhos ou formas, para se chegar às virtudes, isto é, cada virtude é composta por
determinadas forças que podem ser desenvolvidas por qualquer pessoa e, quando praticadas,
tornam o indivíduo virtuoso. Em síntese, a
-990-
existência de 24 forças agrupadas em seis virtudes amplas, num nível mais alto. Nesta linha
de teoria, a aplicação mais constante das forças conduz a mais emoções positivas, mais
engajamento, sentido, realização e melhores relacionamentos, promovendo um aumento no
bem-estar subjetivo.
As seis virtudes e 24 forças, propostas por Park, Peterson e Seligman (2006), são
sumarizadas na Tabela 1. A eleição de apresentar esta tabela como contribuição neste estudo,
dar-se pela composição das características que podem ser utilizadas na construção e
validação do instrumento para avaliar o bem-estar acadêmico.

Os dados evidenciados na Tabela 01 do estudo de Park, Peterson e Seligman (2006),

visualizar que há correlações significativas positivas entre as forças de caráter e o BES, sendo

-991-
que algumas parecem ter mais relação com o aumento de BES que outras. Neste viés,
entende-se que é importante investigar quais forças são mais relevantes para elevar o bem-
estar subjetivo, ao podem indicar um caminho para a promoção dele. Nesse sentido, percebe-
se as forças com médias mais altas foram gratidão, esperança e espiritualidade, sendo que
apenas esperança obteve correlações moderadas com BES (satisfação com a vida e afeto
positivo).
Construção e validação de instrumentos
Até o ano de 2008, segundo Paschoa e Tamayo (2008) no Brasil, a revisão de
literatura indicou a existência de dois instrumentos específicos de bem-estar: um de bem-
estar subjetivo para avaliar o bem-estar geral (Albuquerque & Trócolli, 2004) e outro
direcionado à mensuração do bem-estar nas organizações (Dessen, 2005).
Averiguou-se que o estudo específico sobre construção de um instrumento para
mensurar os três maiores componentes do bem-estar subjetivo: satisfação com a vida, afeto
positivo e afeto negativo, foi a pesquisa de Albuquerque & Tróccoli (2004). Anterior a este
estudo nestes descritos e nestas Plataformas de dados não foi identificado. Ressalta-se neste
parâmetro, com a nomenclatura de bem-estar subjetivo, tem-se a pesquisa de Maia et al.
(2016) estudo se tratou de validação fatorial do Memorial University of New foundland Scale
of Happiness (MUNSH) para adolescentes brasileiros. Foi realizada uma análise fatorial
confirmatória visando a avaliar a estrutura fatorial da escala de bem-estar subjetivo para os
jovens no contexto brasileiro.
Em contraponto, estudos sobre o item satisfação da vida, evidenciou-se o estudo de
Silveira et al. (2015) com o objetivo apresentar, por meio da Teoria da Resposta ao Item
(TRI), a criação de uma escala para avaliar a satisfação com a vida, assim como, o estudo de
Segabinazi et al. que desenvolver uma Escala Multidimensional de Satisfação de Vida para
Adolescentes (ESMVA) e Giacomoni & Hutz (2006 e 2008) que desenvolveram uma escala,
que foi intitulada de Escala Multidimensional de Satisfação de Vida para Crianças em 2006,
e em 2008 paralelamente, viabilizou-se a testagem do Modelo Multidimensional de
Satisfação de Vida Infantil de Huebner.
Os estudos para construção e/ou validação de estudos que envolvem o construto afeto
positivo e afeto negativo, além de satisfação da vida, cita-se Albuquerque, Sousa & Martins
-992-
(2010). Zanon et al. (2013) publicaram um estudo foi construir e buscar evidências de
validade para uma escala de afetos positivos e negativos (EA), assim como, Costa, Espírito
Santo & Macedo (2013). Nesta busca, também, optou-se em citar estudos que tiverem como
base teórica o bem-estar subjetivo: como a validação transcultural da medida do instrumento
de Lyubomirsky e Lepper, desenvolveram uma medida de felicidade subjetiva com quatro
itens feiro por Pais-Ribeiro (2012).
Além de a parceria de Pais-Ribeiro e Cummins (2008) que em um estudo de validação
da versão portuguesa da escala de Bem- estar Pessoal assim como o seu racional teórico.
Cita-se ainda a pesquisa de Paschoal & Tamayo (2008) que fizeram um estudo de construção
e a validação de um instrumento para avaliar o bem-estar no trabalho e a pesquisa de Golveia
et al., (2008) que realizaram um estudo foi adaptar uma medida de bem-estar afetivo no
trabalho para o contexto brasileiro.
Pesquisas de construção de instrumentos e bem-estar subjetivo
Neste subtópico será apresentado algumas pesquisas com o objetivo similar desta
pesquisa, mas específico ao que tange os estudos sobre: bem-estar subjetivo, construção e
validação de instrumentos nesta linha teórica. A visualização destes outros estudos, oferta
um leve panorama das poucas pesquisas que têm-se dentre deste contexto, afirmando a
necessidade de mais estudos. Ressalta-se que há demais estudos sobre está temática, contudo,
ao qual preencheram o objetivo deste estudo, destacou-se os seguintes:
Estudo 01: Autor: Albuquerque & Tróccoli.
Ano de Publicação: 2004
Título: Desenvolvimento de Uma Escala de Bem-Estar Subjetivo
Objetivo: O objetivo deste estudo foi a construção e a análise dos primeiros índices de
validade de construto de uma escala brasileira de mensuração de BES (Escala de Bem-Estar
Subjetivo - EBES).
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: A amostra total foi composta por 795 policiais civis do Distrito Federal.
Instrumento: Parte dos itens incluídos na versão inicial da EBES foi retirada de escalas já
existentes no exterior, enquanto outros foram elaborados e analisados em grupos de validação
semântica.
-993-
Resultados: A análise dos componentes principais e a análise fatorial (extração dos eixos
principais - PAF e rotação oblimin) revelaram os três fatores esperados: afeto positivo (21
itens, explicando 24,3% da variância, alfa = 0,95); afeto negativo (26 itens, 24,9% da
variância, alfa = 0,95) e satisfação-insatisfação com a vida (15 itens, 21,9% da variância, alfa
= 0,90). Juntos, os três fatores explicaram 44,1 % da variância total do construto. Os 69 itens
da EBES foram analisados pela Teoria de Resposta ao Item (TRI). Os resultados
demonstraram validade de construto da EBES.
Estudo 02: Autor: Paschoa & Tamayo
Ano de Publicação: 2008
Título: Construção e validação da Escala de bem-estar no trabalho.
Objetivo: a construção e a validação de um instrumento para avaliar o bem-estar no
trabalho.
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: Participaram da pesquisa 317 trabalhadores de organizações públicas e privadas.
Instrumento: A Escala de Bem-Estar no Trabalho (EBET) foi composta por duas partes: uma
de afeto e outra de expressividade/realização no trabalho. Os itens de afeto - emoções e
humores positivos e negativos no trabalho.
Resultados: Os três fatores esperados foram encontrados: afeto positivo, com nove itens;
afeto negativo, com 12 itens; realização, com nove itens. Juntos os três fatores explicaram
57,30% da variância do construto. Os coeficientes de fidedignidade variaram de 0,88 a 0,93.
O instrumento apresentou bons parâmetros psicométricos e tem utilidade em pesquisas
científicas e em diagnóstico organizacional. Além da utilidade em pesquisa científica, a
EBET consiste numa ferramenta de diagnóstico
organizacional. Sua aplicação periódica pode oferecer informações acerca do bem-estar dos
trabalhadores em cada setor organizacional. A procura da felicidade é fundamental para todos
os seres humanos e os dados gerados pela EBET
podem orientar cada gestor a adotar medidas que promovam e facilitem o desenvolvimento
do bem-estar nas diferentes áreas da organização. Juntamente com outros instrumentos, sua
aplicação pode auxiliar no levantamento de necessidades e na avaliação de práticas voltadas
ao bem-estar no trabalho
-994-
Estudo 03: Autor: Zanon, Cristian, Bastianello, Micheline Roat, Pacico, Juliana Cerentini,
& Hutz, Claudio Simon.
Ano: 2013
Título: Desenvolvimento e validação de uma escala de afetos positivos e negativos.
Objetivo: Construir e buscar evidências de validade para uma escala de afetos positivos e
negativos (EA).
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: Participaram 853 universitários do sul do Brasil (57% mulheres) com idade média
de 21 anos (DP=3).
Instrumento: Escala de afetos positivos e negativos (EA).
Resultados: Os resultados da análise de eixos principais mostraram uma solução bifatorial.
O primeiro fator apresentou eigenvalue de 5,1, explicando 25,6% da variância total, e o
segundo fator, com eigenvalue de 2,6, explicou 12,8% da variância total. A consistência
interna da escala foi de 0,83 para afetos positivos (AP) e 0,77 para os negativos (AN). Foram
realizadas correlações entre AP e AN para verificar evidências de validade convergente da
EA com a PANAS. Observaram-se altas correlações de AP (r=0,73) e AN (r=0,74). AP
apresentou correlações positivas com satisfação de vida, esperança, otimismo e autoestima,
enquanto AN apresentou correlações negativas com essas variáveis. Conclui-se que a EA
apresentou evidências de validade de construto e propriedades psicométricas adequadas.
Estudo 04: Autores: Vitor Santos Santana & Sônia Maria Guedes Gondim.
Ano de Publicação: 2016
Título: Regulação emocional, bem-estar psicológico e bem-estar subjetivo.
Objetivo: Analisar as relações entre modos de regulação emocional e três dimensões de bem-
estar subjetivo, a partir de dois modelos: um de predição e outro de mediação, que envolve
efeitos indiretos da autonomia e do domínio do ambiente.
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: Participaram da pesquisa 231 brasileiros.
Instrumento: Foram utilizadas três escalas, uma para avaliar dois modos de regulação
emocional (up regulation e down regulation), outra para avaliar três dimensões de bem-estar
subjetivo (afetos positivos, afetos negativos, satisfação com a vida) e outra para avaliar dois
-995-
componentes do bem-estar psicológico (autonomia, domínio do ambiente). Incluiu ainda um
questionário sociodemográfico para caracterização da amostra.
Resultados: A análise indicou que os modos de regulação emocional foram capazes de prever
os níveis de autonomia e de domínio do ambiente. O modelo de mediação indicou que a
autonomia sozinha, foi capaz de mediar a relação entre os modos de regulação emocional e
as dimensões de bem-estar subjetivo.
Estudo 05: Autores: Oliveira, Nunes, Legal & Noronha
Ano: 2016
Título: Bem-Estar Subjetivo: estudo de correlação com as Forças de Caráter.
Objetivo: Este estudo teve como objetivo a verificação do nível de associação entre forças
de caráter e bem-estar subjetivo.
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: Participaram da pesquisa 237 universitários.
Instrumento: Aplicou-se a Escala de Bem-Estar Subjetivo (EBES) e a Escala de Forças.
Resultados: As forças se correlacionaram com pelo menos um dos fatores de bem-estar
subjetivo; afeto negativo foi correlacionado com as forças criatividade e vitalidade; satisfação
com a vida obteve 16 correlações significativas e o fator geral do bem-estar correlacionou-
se com 16 forças. Os resultados confirmaram parcialmente a relação esperada entre os
construtos. Discute-se a influência de aspectos culturais nos resultados e o avanço na
testagem empírica das propostas teóricas da Psicologia Positiva.
Estudo 06: Autores: Maia, Maria de Fatima de Matos, Raposo, José Jacinto Branco
Vasconcelos, Formiga, Nilton Soares, Tolentino, Thatiana Maia, & Melo, Gislane Ferreira.
Ano: 2016
Título: Verificação empírica da consistência fatorial do inventário de bem-estar subjetivo
munsh em jovens brasileiros.
Objetivo: Este estudo se tratou de validação fatorial do Memorial University of
Newfoundland Scale of Happiness (MUNSH) para adolescentes brasileiros.
Abordagem: Psicologia Positiva
Amostra: Participaram 1864 adolescentes de 12 a 20 anos, residentes no norte de Minas
Gerais, Brasil.
-996-
Resultados: Foi realizada uma análise fatorial confirmatória visando a avaliar a estrutura
fatorial da escala de bem-estar subjetivo para os jovens no contexto brasileiro.

Conclusão

Identificou-se ainda a existência de poucos estudos de construção e/ou validação de

instrumentos que avaliam o bem-estar subjetivo, ou mesmo os itens que compõem: satisfação
da vida, afeto positivo e afeto negativo. Deste modo, evidencia-se a necessidade de mais
estudos sobre o conceito de bem-estar subjetivo e seus contextos teóricos, uma vez que, a
área da Psicologia Positiva no contexto clínico está em expansão no Brasil. Estas evidencias
reforçam a necessidade e importância de elaboração de instrumentais.

Referências

Albuquerque, A. S., & Tróccoli, B. T. (2004). Desenvolvimento de uma escala de bem-estar

subjetivo. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 20(2), 153-
164. https://dx.doi.org/10.1590/S0102-37722004000200008
Albuquerque, F. J. B., de Sousa, F. M., & Martins, C. R. (2010). Validação das escalas de
satisfação com a vida e afetos para idosos rurais. Psico, 41(1). Recuperado de
https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/view/5110
Andrews, F. M. y Withey, S. B. Developing measures of perceived life quality: results from
several national surveys. Social Indicators Research, 1, 1-26.
Cajueiro, Roberta Lima Pimentel. Manual para elaboração de trabalhos
acadêmicos: Guia prático do estudante. São Paulo: 2015.
Costa, L.S.M., & Pereira, Carlos, A.A. (2007). Bem-estar Subjetivo: aspectos
conceituais. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 59(1), 72-80. Recuperado de
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-
52672007000100008&lng=pt&tlng=pt.
Costa, A. B. de O., Espirito-Santo, H., & Esmeralda, M. (2013). Bem-estar Subjetivo:
validação das escalas PANAS e SWLS a uma amostra de idosos portugueses
-997-
 institucionalizados. Recuperado de
http://repositorio.ismt.pt/jspui/handle/123456789/318
Diener, E., Heintzelman, S. J., Kushlev, K., Tay, L., Wirtz, D., Lutes, L. D., & Oishi, S.
(2016). Findings all psychologists should know
from the new science on subjective well-being. Canadian Psychology, 58(2), 87-104.
http://dx.doi.org/10.1037/cap0000063
Dessen, M. C. (2005). Bem-estar pessoal nas organizações: o impacto de configurações de
poder e características de personalidade. Dissertação de Mestrado não publicada,
Curso de Pós-Graduação em Psicologia Social, do Trabalho e das Organizações,
Universidade de Brasília. Brasília, DF
Delfino, L., Yassuda, S., Batistoni, T., Sathler, S., Melo, C. De, Domingues, C., & Accioly,
M. (2017). Bem-estar subjetivo e psicológico de idosos participantes de uma
Universidade Aberta à Terceira Idade. Revista Brasileira de Geriatria e
Gerontologia, 20(3), 340–352.
Giacomoni, C. H., & Hutz, C. S. (2006). Escala de afeto positivo e negativo para crianças:
estudos de construção e validação. Psicologia Escolar e Educacional, 10(2), 235-
245. https://dx.doi.org/10.1590/S1413-85572006000200007
Giacomoni, C. H., & Hutz, C. S. (2008). Escala multidimensional de satisfação de vida para
crianças: estudos de construção e validação. Estudos de Psicologia
(Campinas), 25(1), 25-35. https://doi.org/10.1590/S0103-166X2008000100003
Gouveia, V. V., Fonsêca, P. N., Lins, S. L. B., Lima, A. V. de, & Gouveia, R. S. V. (2008).
Escala de bem-estar afetivo no trabalho (Jaws): evidências de validade fatorial e
consistência interna. Psicologia: Reflexão e Crítica, 21(3), 464-
473. https://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722008000300015
Maia, M. de F. de M., Raposo, J. J. B. V., Formiga, N. S., Tolentino, T. M., & Melo, G. F.
de. (2016). Verificação empírica da consistência fatorial do inventário de bem-estar
subjetivo munsh em jovens brasileiros. Psicologia em Pesquisa, 10(2), 76-
84. https://dx.doi.org/10.24879/201600100020062
Mattos, P. de. C. (2005). Biblioteca da Faculdade de Ciências Agronômicas- UNESP
Campus de Botucatu.
-998-
Oliveira, C.N., Nunes, M.F.O., Legal, E.J., & Noronha, A.P.N. (2016). Bem-Estar Subjetivo:
estudo de correlação com as Forças de Caráter. Avaliação Psicológica, 15(2), 177-
185. Recuperado de
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-
04712016000200007&lng=pt&tlng=pt.
Pais-Ribeiro, J. L. (2012). Validação transcultural da Escala de Felicidade Subjectiva de
Lyubomirsky e Lepper. Psicologia, Saúde & Doenças, 13(2), 157-168. Recuperado
de http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1645-
00862012000200003&lng=pt&tlng=es
Pais Ribeiro, J., & Cummins, R. (2008) O bem-estar pessoal: estudo de validação da versão
portuguesa da escala. In: I. Leal, J. Pais-Ribeiro, I. Silva & S. Marques (Edts.), Actas
do 7º congresso nacional de psicologia da saúde (pp. 505-508). Lisboa: ISPA
Park, N., Peterson, C., & Seligman, M. E. P. (2006). Character strengths in fifty-four nations
and the fifty US states. The Journal of Positive Psychology, 1(3), 118-129.
https://doi.org/10.1080/17439760600619567
Paschoal, T., & Tamayo, A. Construção e validação da Escala de bem-estar no trabalho.
Aval. Psicológica, 7(1), 11-22. Recuperado de
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-
04712008000100004&lng=pt.
Pires, J. G., Nunes, M.F.O., & Nunes, C. H. S. S. (2015). Instrumentos Baseados em
Psicologia Positiva no Brasil: uma Revisão Sistemática. Psico-USF, 20(2), 287-
295. https://doi.org/10.1590/1413-82712015200209
Ryff, C.D., & Keyes, C. L. (1995). The structure of Psychological Well-Being revisited.
Journal of Personality and Social Psychology, 69(4), 719-727.
Santana, V. S., & Gondim, S. M. G. (2016). Regulação emocional, bem-estar psicológico e
bem-estar subjetivo. Estudos de Psicologia (Natal), 21(1), 58-
68. https://dx.doi.org/10.5935/1678-4669.20160007
Scorsolini-Comin, F., & Santos, M. A. (2010). Psicologia positiva e os instrumentos de
avaliação no contexto brasileiro. Psicologia: Reflexão e Crítica, 23(3), 440-448.
doi:10.1590/S0102-79722010000300004
-999-
Segabinazi, J. D., Giacomoni, C. H., Dias, A. C., Garcia, A., Teixeira, Pereira, M. A., &
Moraes, D. A. de O. (2010). Desenvolvimento e validação preliminar de uma escala
multidimensional de satisfação de vida para adolescentes. Psicologia: Teoria e
Pesquisa, 26(4), 653-659. doi:10.1590/S0102-37722010000400009
Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: an introduction.
American Psychologist, 55(1), 5-14.
Seligman, M. (2009). Felicidade autêntica: usando a Psicologia Positiva para a realização
permanente. Rio de Janeiro: Objetiva.
Seligman, M. (2019). Florescer: uma nova compreensão da felicidade e do bem-estar.
Tradução: Cristina Paixão Lopes. 1ª edição. Rio de Janeiro: Objetiva.
Silveira, P. M. da B., Adriano Ferreti, S., Kelly S. da O., Elusa S. A. de, Barros, M. V. G. de,
& Nahas, M. V. (2015). Criação de uma escala de satisfação com a vida por meio da
Teoria da Resposta ao Item. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 64(4), 272-
278. doi:10.1590/0047-2085000000089
Siqueira, M. M. M., & Padovam, V. A. R. (2008). Bases teóricas de bem-estar subjetivo,
bem-estar psicológico e bem-estar no trabalho. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 24(2),
201–209. doi:10.1590/s0102-37722008000200010
Yilmaz, H., & Arslan, C. (2013). Subjetive well-being, positive and negative affect in
Turkish university students. The Online Journal of Counseling and Education, 2(2),
1-8
Zanon, C., Bastianello, M. R., Pacico, J. C., & Hutz, C. S. (2013). Desenvolvimento e
validação de uma escala de afetos positivos e negativos. Psico-USF, 18(2), 193-201.
doi:10.1590/S1413-82712013000200003

-1000-
 A PROPÓSITO DE UN CASO DE DUELO PERINATAL
IN RELATION TO A CASE OF PERINATAL GRIEF
Inés López-Álvarez*, Olga Romero-del Río*, Alicia Ruiz-Toca*, Inmaculada Sangiao-
Novio* y Diego Carracedo-Sanchidrián**
*FEA Psicología Clínica – Hospital de Laredo (Servicio Cántabro de Salud);
**FEA Psicología Clínica - Hospital Universitario La Paz (SERMAS)

Resumen

Antecedentes. Las pérdidas perinatales son un evento clínico relativamente frecuente que
genera un fuerte impacto emocional en las familias que lo experimentan. Se estima que un
veinte por ciento de los progenitores sufrirán efectos de duelo prolongado tras una pérdida
perinatal, siendo el duelo perinatal un factor de riesgo tanto para duelo complicado como
para la ruptura de la pareja. Método. En este capítulo se presenta un caso clínico atendido en
las consultas de salud mental comunitaria y se realiza una búsqueda bibliográfica en el
repositorio bibliográfico PUBMED con lo términos (perinatal loss) AND (psychotherapy)
acotada a la última década para conocer el estado de la cuestión en la actualidad. Resultados.
La búsqueda arroja 25 artículos científicos de los que se seleccionan 9 por su adecuación al
tema tratado en el capítulo. Las intervenciones clínicas frecuentes incluyen intervenciones
médicas y psicosociales variadas (poder ver y coger al bebé fallecido, conservar recuerdos
del bebé, apoyo social, psicoterapia, intervenciones farmacológicas) tanto en el periodo pre
como postnatal. Conclusiones. Las intervenciones clínicas en pérdidas perinatales han
comenzado a desarrollarse más ampliamente en los últimos años, por lo que es necesario
seguir investigando para poder crear un cuerpo de evidencia científica de calidad acerca de
qué tipo de intervenciones son las más beneficiosas para el segmento de la población que
experimenta una de estas complicadas pérdidas.
Palabras clave: Pérdida perinatal, caso clínico, psicoterapia, revisión narrativa.

-1001-
 Abstract

Background. Perinatal losses are a relatively frequent clinical event that has a deep emotional
impact on the families who experience it. It is estimated that twenty percent of parents will
suffer long-lasting grief effects after a perinatal loss, with perinatal grief being a risk factor
for both complicated grief and the breakup of the couple. Methods. In this chapter, a clinical
case treated in community mental health consultations is presented and a bibliographic search
is carried out in the PUBMED bibliographic repository with the terms (perinatal loss) AND
(psychotherapy) limited to the last decade to know the current state of the topic. Results.
There are 25 scientific articles, of which 9 are selected for their relevance to the topic
discussed in the chapter. Common clinical interventions include varied medical and
psychosocial interventions (being able to see and hold the deceased baby, preserve memories
of the baby, social support, psychotherapy, pharmacological interventions) both in the pre-
and postnatal period. Conclusions. Clinical interventions in perinatal losses have begun to
develop more widely in recent years, so it is necessary to continue research to be able to
create a good quality body scientific evidence about what types of interventions are the most
beneficial for the segment of the population who experiences one of these complicated losses.
Keywords: Perinatal loss, clinical case, psychotherapy, narrative review.

Introducción

El periodo perinatal incluye desde el embarazo hasta un año después del nacimiento.
El concepto de pérdida perinatal incluye el aborto (muerte fetal antes de la semana 24 de
gestación), la terminación del embarazo por una anomalía fetal, el nacimiento de un niño
fallecido (a partir de la semana 24 de gestación) y el fallecimiento neonatal (Hunter, Tussis
y MacBeth, 2017; McSpedden, Mullan, Sharpe, Breen y Lobb, 2017). El duelo perinatal se
diferencia de otros duelos en que ocurre al inicio de la vida, esto implica que los padres tienen
muy pocas experiencias y recuerdos del bebé fallecido, y en el caso de los abortos, puede
incluso no haber oportunidad de realizar rituales de despedida como los funerales, por lo que
se podría considerar que el fallecimiento de un niño en ese periodo es uno de los mayores
-1002-
estresores que un adulto puede experimentar, llegando a ser la prevalencia de duelo
complicado del 12,4% de madres, lo que es muy superior al resto de poblaciones en duelo
(Cacciatore y Thieleman, 2019; McSpedden et al 2017).
Los padres en situación de duelo por un hijo suponen una población de riesgo para
duelo complicado, siendo más probable que ocurra en padres con antecedentes de salud
mental (Cacciatore y Thieleman, 2019). La tristeza intensa, la irritabilidad, preocupación,
ansiedad y cambios en patrones de alimentación y sueño se consideran normales en una
respuesta de duelo no patológica.
El fallecimiento de un niño es un evento tan doloroso que genera un duelo intenso
que puede durar años. En este contexto ¿qué sería un duelo normal y qué uno patológico?
Cacciatore y Thieleman (2019) cuestionan la validez de los diagnósticos en salud mental ya
que las reacciones de duelo normales ante una situación especialmente compleja podrían ser
catalogados como trastornos mentales, lo que conllevaría estigmatización y consideración
negativa del proceso normal de duelo. Los padres en duelo que tienen un apoyo social
compasivo pueden aplicar esa compasión a sí mismos y no evitar las emociones negativas
propias del periodo de duelo, lo que aumenta su sensación de control y de autoeficacia;
mientras que los padres en un entorno con tendencia a la supresión de las emociones
negativas asociadas a la pérdida experimentan más ansiedad y peor salud global. Si la
mayoría de padres que han experimentado una pérdida perinatal refieren gran malestar
psíquico ¿no significaría eso que sus vivencias subjetivas son una reacción normal a una
pérdida anormalmente complicada en lugar de un trastorno mental? La expectativa de que la
tristeza asociada al duelo se resuelva en un año parece poco realista en el caso de los duelos
perinatales (Cacciatore y Thieleman, 2019).
La muerte perinatal supone un factor de riesgo para la ruptura de la pareja: sentirse
apoyado por la pareja tras la pérdida es un factor protector frente a duelo prolongado y la
disparidad en el duelo tiene un impacto negativo en las dinámicas de la relación, pudiendo
ocasionar la ruptura de la misma. Las madres informan de duelo más intenso y prolongado
que los padres, así como sentimientos de culpa, mientras que tanto padres como madres
informan de rabia, sensación de vacío, indefensión y soledad (Cacciatore y Thieleman, 2019;
Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013).
-1003-
 La mayoría de mujeres experimentan otro embarazo en los 18 meses siguientes a la
pérdida perinatal, por lo que es importante considerar cómo esa situación va a influir en el
bienestar de los padres en los siguientes embarazos, ya que haber sufrido una pérdida
perinatal previa se relaciona con mayor vulnerabilidad emocional en la mujer (ansiedad,
depresión, miedo al momento del parto) durante el tercer trimestre del embarazo. Además, a
medio plazo pueden aparecer dificultades en el apego con el bebé, se plantea que esto sea
una estrategia protectora frente a otro posible embarazo fallido, que conllevaría sentir al feto
como menos real y fantasear menos con él y consigo mismas como madres. En estos
embarazos el miedo a perder de nuevo al bebé hace que demoren las preparaciones necesarias
para su llegada así como el establecimiento de vínculos (Côté-Arsenault, Schwartz,
Krowchuk y McCoy, 2014; Hunter et al. 2017; Smorti et al. 2020; Markin, 2016).
Centrándonos en nuestro entorno, Cassidy (2018) realizó una encuesta en España
sobre la atención recibida en el hospital a 800 mujeres que habían experimentado una pérdida
perinatal. Halla diferencias significativas a lo largo del país en el modo de dar a luz, la
posibilidad de tener contacto con el bebé fallecido y de disponer de recuerdos del mismo. En
España los protocolos de actuación ante pérdidas perinatales comenzaron a implantarse en
los hospitales hace pocos años mientras que en los países de nuestro entorno existen desde
los años 70.

El caso clínico

M. es una mujer de 42 años que ha experimentado la pérdida perinatal de su bebé 4

semanas después del nacimiento, que fue mediante una cesárea de urgencia cuando la
paciente estaba embarazada de 28 semanas (crecimiento intrauterino retardado tipo II y
preeclampsia). M. pudo acompañar a su bebé durante las 4 semanas que estuvo ingresado en
la UCI neonatal durante los horarios de visita. Tras el fallecimiento de su bebé, M. realizaba
visitas frecuentes al personal que le atendió, por lo que decidieron derivarla al programa de
interconsulta por sospecha de un duelo patológico, allí fue valorada y derivada a la Unidad
de Salud Mental. M. tiene dos hijos de 10 y 13 años de una pareja anterior con los que convive
en régimen de custodia compartida. Su pareja actual no tiene más hijos. Se han realizado 5
-1004-
sesiones de seguimiento con la paciente hasta la fecha, en las que se ha explorado la historia
del embarazo y el parto, las semanas posteriores, y se ha favorecido la expresión y validación
emocional de la paciente. Se realizaron dos sesiones con la pareja, ya que ambos están
teniendo diferentes maneras de afrontar la pérdida, siendo el marido mucho más evitativo a
la hora de reconocer y expresar cómo se siente. Esta situación ocasiona distanciamiento y
malestar entre los miembros de la pareja.

Método

Se presenta un caso clínico atendido en las consultas de Psicología Clínica de una

USM de un hospital público. Se realiza una búsqueda bibliográfica en el repositorio
bibliográfico PUBMED con los términos (perinatal loss) AND (psychotherapy), acotada al
periodo 2010-2020. La búsqueda arroja 25 artículos científicos, cuyos resúmenes son leídos
por dos de las autoras del presente capítulo, seleccionado finalmente 9 de ellos por su
relevancia e interés para el tema que ocupa este trabajo.

Resultados

La bibliografía consultada señala que el duelo por una pérdida perinatal es complejo,
especialmente para las madres, con altos niveles de tristeza y ansiedad, llegando incluso a
poder cumplir criterios diagnósticos para entidades clínicas como el trastorno de estrés
postraumático o el trastorno depresivo mayor (Cassidy, 2018; Hunter et al., 2017; Koopmans
et al., 2013; McSpedden et al., 2017).
Los estudios establecen una relación entre pérdida perinatal y mayor ansiedad en los
siguientes embarazos, que implica hipervigilancia hacia el estado de salud y mayor uso de
servicios médicos. La presencia de ansiedad ante un nuevo embarazo tras una pérdida
perinatal previa se ha hallado también en hombres (Hunter et al., 2017; Markin, 2016)
En el artículo de Côté-Arsenault et al. (2014) se propone una intervención para
mujeres embarazadas tras haber sufrido una pérdida perinatal. El programa incluye visitas de
enfermería a domicilio – exploración de la historia y normalización de la ansiedad que estas
-1005-
madres sienten -, técnicas de relajación y un diario de embarazo con registro de los
movimientos fetales. Las participantes de este estudio reportaron las visitas a domicilio en
las que se despatologizó su vivencia emocional como el componente más útil.
En el estudio de McSpedden et al. (2017) hallaron que la presencia de un niño vivo
es un factor protector contra el desarrollo de un duelo patológico. Además, el apoyo
compasivo por parte de la pareja y el entorno cercano reduce el malestar psíquico materno
en el largo plazo (15 meses), pero no en el corto plazo. Los grupos de apoyo online son una
herramienta de la que no se sabe aún su efectividad, ya que podría tener efectos nocivos como
que la reducción de la interacción social en la vida real (Cacciatore y Thieleman, 2019;
Koopmans et al, 2013).
Markin (2016) informa de 3 errores frecuentes que se dan en la clínica con mujeres
que han sufrido un aborto: minimizar/evitar las emociones negativas asociadas al aborto,
asumir que el duelo se resuelve con un nuevo embarazo y no atender pérdidas previas no
elaboradas que pueden estar reactivadas por el aborto. El tratamiento adecuado partiría de
que un aborto siempre es una pérdida traumática en la vida de una mujer y que las emociones
negativas asociadas deben ser abordadas y no evitadas, en el contexto de una relación
terapéutica contenedora.
Las guías clínicas recomiendan ofrecer a todos los padres la posibilidad de ver y tocar
a su bebé fallecido, debiendo ser los padres apoyados en este proceso, respetando las
necesidades individuales y deseos de cada familia. No disponer de recuerdos del bebé como
fotos, huellas de las manos/pies o ropa se asocia con mayores niveles de ansiedad materna
(Koopmans et al., 2013).
En los casos en los que el bebé requiere de cuidados paliativos, se recomienda realizar
una intervención centrada en la familia, con información clara y compasiva, cuidado
emocional y físico, toma de decisiones compartida y seguimiento posterior. Respecto de las
opciones de dar a luz tras el diagnóstico de muerte fetal intraútero, se recomienda que el parto
no se demore más de 48 horas, ya que mayor demora se asocia con más distrés y ansiedad
maternas. Se recomienda el parto vaginal siempre que sea posible y que la intervención
farmacológica en el duelo se realice solo en casos en que se haya establecido un trastorno

-1006-
mental, y no ante reacciones de duelo no patológicas (Cacciatore y Thieleman, 2019;
Koopmas et al., 2013).

Conclusiones

Es muy importante poder realizar una intervención eficaz en pérdida perinatal ya que
esta experiencia de pérdida puede tener implicaciones a largo plazo en las mujeres, su familia
y sus hijos en términos de apego, dinámicas familiares y bienestar físico y psicológico
(Hunter et al., 2017)
Mujeres embarazadas que habían experimentado pérdidas perinatales previas
remarcaron la importancia de poder disponer de una continuidad en el cuidado, buena
relación con los profesionales, que el personal sepa que han sufrido una pérdida perinatal
previa, y tener mayor acceso a seguimiento prenatal. Parece razonable en este contexto poder
recomendar que la sintomatología de estas madres sea monitorizada durante todo el embarazo
para poder ofrecer tratamiento específico cuando proceda (Hunter et al., 2017; McSpedden
et al., 2017). Proporcionar apoyo a mujeres y familiares tras haber experimentado una pérdida
perinatal está justificado, si bien se basa en estudios no aleatorizados (Koopmans et al.,
2013). Además, el desarrollo de intervenciones psicosociales en el contexto de pérdida
perinatal está aún en fases iniciales (Hunter et al., 2017).
Las intervenciones a realizar en duelo perinatal incluyen psicoeducación a los padres
y demás miembros de la familia del bebé fallecido (hermanos, abuelos) sobre lo que es
normal en un duelo traumático, validando sus emociones, preparándoles para momentos
como las vacaciones, debatir sobre la intimidad de la pareja y proveer de seguimiento. Es
muy importante que los padres puedan, cuando lo consideren, confrontar las reacciones de
otros a su propio duelo, que tiende a ser minimizado a nivel social (Cacciatore y Thieleman,
2019; Wilson, Boyle y Ware, 2015).
Se recomienda permitir a las familias pasar tiempo a solas con su bebé fallecido y
animarles a sostenerlo si lo desean (para lo que es importante que el personal esté entrenado
y les anime a ello), conservar objetos de su bebé, así como a que se realicen estudios de
anatomía patológica (ayudan a reducir el sentimiento de culpa y a disponer de información
-1007-
útil para planificar eventuales futuros embarazos), a disponer del cuerpo de bebé para poder
hacer un acto de despedida si lo desean y poder decidir el modo de dar a luz de un modo
informado. Cuando los padres son apoyados en el proceso de toma de decisiones por parte
del personal, la mayoría decide ver y coger al bebé. Si los familiares manifiestan dudas, se
debe ofrecer psicoeducación al respecto sobre sus preocupaciones así como ofrecer la
posibilidad de cogerlo más adelante (Cassidy, 2018; Cacciatore y Thieleman, 2019; Wilson
et al., 2015). Sin embargo, se necesitan más estudios que analicen la relación entre ver y
sostener al bebé y el bienestar psicológico en futuros embarazos y en la elaboración del duelo
para poder hacer recomendaciones clínicas efectivas, mientras tanto, se debe ofrecer a los
padres un “consejo equilibrado” en el proceso de toma de decisiones sobre si ver o tocar su
bebé (Hunter et al., 2017; Wilson et al., 2015).
Es importante examinar el cuidado que se da a los padres en las unidades neonatales.
Un cuidado compasivo comprende un profundo respeto por el bebé fallecido, respeta la
privacidad sin incurrir en aislamiento y proporciona información y apoyo emocional para
todos los miembros de la familia en duelo (Wilson et al., 2015)
Ya que la transición a la maternidad supone un momento de crisis y vulnerabilidad
en la vida de la mujer, se recomienda aprovechar este maco temporal para desarrollar
intervenciones clínicas para mujeres con antecedentes de pérdida perinatal y prevenir
excesiva vulnerabilidad emocional en futuros embarazos (Smorti et al., 2020).
La mayoría de personas que experimentan un duelo se adaptan a su pérdida de manera
resiliente, por lo que la función de los clínicos sería identificar a los padres que estén en
riesgo de duelo patológico y que se beneficiarían de la derivación a servicios de salud mental
(Cacciatore y Thieleman, 2019; Koopmans et al., 2013).

Referencia

Cacciatore, J., y Thieleman K. (2019). Normal Complications and Abnormal Assumptions

After Perinatal Death. MCN The American Journal of Maternal Child Nursing, 44(1),
6-12.

-1008-
Cassidy, P. R. (2018). Care quality following intrauterine death in Spanish hospitals: results
from an online survey. BMC Pregnancy and Childbirth, 3, 18-22.
Côté-Arsenault D., Schwartz K., Krowchuk H. y McCoy T.P. (2014). Evidence-based
intervention with women pregnant after perinatal loss. MCN The American Journal
of Maternal Child Nursing, 39(3), 177-186.
Hunter, A., Tussis, L. y MacBeth, A. (2017). The presence of anxiety, depression and stress
in women and their partners during pregnancies following perinatal loss: A meta-
analysis. Journal of Affective Disorders, 223, 153-164.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2017.07.004
Koopmans, L., Wilson, T., Cacciatore, J. y Flenady, V. (2013). Support for mothers, fathers
and families after perinatal death. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, Art.
No.: CD000452.
Markin, R. D. (2016). What clinicians miss about miscarriages: Clinical errors in the
treatment of early term perinatal loss. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 53(3), 347-353.
McSpedden, M., Mullan, B., Sharpe, L., Breen, L. J. y Lobb, E. A. (2017). The presence and
predictors of complicated grief symptoms in perinatally bereaved mothers from a
bereavement support organization. Death Studies, 41(2), 112-117.
Smorti, M., Ponti, L., Simoncini, T., Mannella, P., Bottone, P., Pancetti, F.,… Gemignani,
A. (2020). Pregnancy after miscarriage in primiparae and multiparae: implications for
women's psychological well-being. Journal of Reproductive and Infant Psychology,
16, 1-11.
Wilson, P.A., Boyle, F.M. y Ware, R. S. (2015). Holding a stillborn baby: the view from a
specialist perinatal bereavement service. Australian and New Zealand Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 55, 337–343.

-1009-
 TALLER GRUPAL INTERCAMBIO EXPERIENCIAS CON PROFESIONALES
SANITARIOS ANTE CRISIS POR COVID-19
GROUP WORKSHOP EXCHANGE EXPERIENCES WITH HEALTH
PROFESSIONALS ABOUT COVID-19 CRISIS
Noelia García Muñoz
Hospital Virgen del Puerto. Plasencia

Resumen

Introducción: La crisis por COVID-19 ha aumentado la percepción de amenaza causando un

aumento en el nivel de estrés percibido. La dificultad para acotar la magnitud del daño, su
carácter imprevisible y la incertidumbre asociada a la pandemia ha venido afectando a los
trabajadores sanitarios. Objetivos: Crear un espacio de palabra donde compartir lo vivido
tanto a nivel profesional como personal durante esta crisis, facilitar la elaboración de los
aspectos más traumáticos y/o dolorosos, despatologizar la necesidad de ayuda, explorar
fortalezas y sentido de la experiencia. Método: Se detecta cierta emoción contenida entre el
personal sanitario con respecto a la crisis. Se diseña grupo de psicoterapia de intervención
breve y se ofrece de manera directa a los servicios considerados más expuestos (Medicina
Interna, Urgencias COVID, UCI y Geriatría). El grupo queda conformado por 12 personas y
2 Psicólogas Clínicas, se realiza en formato abierto durante 3 sesiones de periodicidad
semanal y duración de 90 minutos. Se utiliza como marco teórico el modelo de respuesta
biopsicosocial, las fases del impacto de un desastre (Erikson, 1976) y los fundamentos de la
psicoterapia integradora grupal y existencial (Yalom, 1980). Resultado: Se recogen de forma
cualitativa tanto los beneficios percibidos como los aspectos no tratados. La experiencia fue
valorada como muy positiva. Algunas de las declaraciones fueron: “fuente de inspiración”,
“siento que compartir ayuda”, “saber llevarlo por si vuelve a ocurrir”. Conclusiones: Factores
terapéuticos grupales comunes como la universalidad, la información participada, el
altruismo y el aprendizaje interpersonal (Yalom, 1983) han resultado útiles para favorecer la
elaboración de lo circundante a, lo que alguna integrante del grupo denominó literalmente
“la enfermedad de la soledad”.
-1010-
Palabras clave: Grupal, intercambio, experiencias, profesionales, COVID-19, Yalom.

Abstract

Introduction: The COVID-19 crisis has increased the perception of threat, causing an increase
in the level of perceived stress. The difficulty of limiting the magnitude of the damage, its
unpredictability and the uncertainty associated with the pandemic have been affecting health
workers. Objectives: Create a space for words to share what has been experienced both
professionally and personally during this crisis, facilitate the elaboration of the most
traumatic and / or painful aspects, depathologize the need for help, explore strengths and
sense of experience. Method: A certain contained emotion is detected among the health
personnel regarding the crisis. A brief intervention psychotherapy group is designed and
offered directly to the services considered most exposed (Internal Medicine, COVID
Emergencies, ICU and Geriatrics). The group is made up of 12 people and 2 clinical
psychologists in an open format during 3 sessions of weekly periodicity and duration of 90
minutes. The biopsychosocial response model, the phases of the impact of a disaster (Erikson,
1976) and the foundations of integrative group and existential psychotherapy (Yalom, 1980)
are used as a theoretical framework. Result: Both the perceived benefits and the untreated
aspects are qualitatively collected. The experience was valued as very positive. Some of the
statements were: “source of inspiration”, “I feel that sharing helps”, “knowing how to take it
in case it happens again”. Conclusions: Common group therapeutic factors such as
universality, shared information, altruism and interpersonal learning (Yalom, 1983) have
been useful in favoring the elaboration of what surrounds what some member of the group
called textually "the disease of the loneliness".
Keywords: Group, exchange, experiences, professionals, COVID-19, Yalom.

Introducción

La crisis por COVID-19 ha supuesto un aumento de la presión asistencial y del estrés

derivado de las experiencias personales y laborales acontecidas durante esta etapa.
-1011-
 La situación de pandemia ha planteado un desafío emocional en varios niveles. La
imprevisibilidad de lo ocurrido y la dificultad para acotar la entidad del daño sufrido (número
de muertos, evolución de la enfermedad, etc.) han podido dificultar el manejo tanto
emocional como cognitivo de lo ocurrido. Ante una situación como la que estamos viviendo,
los profesionales sanitarios implicados pueden llegar a cuestionarse creencias básicas como
que el mundo es un lugar seguro. De la misma manera es posible que experimenten una
sensación de falta de control sobre los acontecimientos que les rodean.
El enfoque grupal inicia su andadura a comienzos del S.XX de la mano de Joseph
Pratt, médico internista que la implementa en pacientes diagnosticados de tuberculosis
adquiriendo por primera vez un cariz de tratamiento en sí mismo. En 1925, Jacob L. Moreno
incluye el formato grupal en el ámbito de la salud mental a través del teatro de la
espontaneidad y posteriormente del Psicodrama. A finales del pasado siglo Irvin D. Yalom,
principal representante de la Psicoterapia Existencial, identifica una serie de factores
implicados en la eficacia de la terapia grupal.
Abordamos en las siguientes líneas algunos de estos aspectos técnicos basado en la
Psicoterapia Integradora de Grupo, en el concepto “aquí y ahora” de Yalom y en las fases
psicológicas que atraviesa la persona durante un desastre.
Factores terapéuticos de la psicoterapia de grupo (I.Yalom, 1996)
✓ Infundir esperanza
✓ Universalidad
✓ Información participada
✓ Altruismo
✓ Recapitulación correctiva del grupo familiar primario
✓ Desarrollo de técnicas de socialización
✓ Conducta imitativa
✓ Catarsis
✓ Proceso interpersonal:
o Expresar las emociones en un contexto social.
o Cohesividad. Se considera que la catarsis es más útil una vez que se han
formado vínculos grupales de apoyo.
-1012-
 ✓ Cohesión de grupo. La expresión intensa de la emoción alienta el desarrollo de la
cohesión, desarrollando íntimos vínculos entre sí.
✓ Aprendizaje interpersonal
✓ Grupo como microcosmos social
Factores existenciales de la psicoterapia basados en el “aquí y ahora” (I.Yalom, 1984)
Tres preguntas de orientación existencial:
✓ Reconocer que no importa lo próximo que esté a otras personas, debo todavía afrontar
la vida solo.
✓ Afrontar las cuestiones básicas de mi vida y muerte, y de este modo vivir mi vida más
honestamente y ser menos propensos a las trivialidades.
✓ Aprender que debo asumir la última responsabilidad por el modo en que vivo mi vida,
no importa cuanta guía y apoyo consiga de los demás.
Beneficios de la intervención grupal a nivel psicológico (Beristain y Riera, 1993)
1. La persona se siente menos aislada y disminuye el sentido de unicidad, de ser
''especial'', que a menudo afecta a las personas que están sufriendo, lo que se asocia
también con la construcción de un sentido de comunidad y de apoyo social.
2. Se reducen los sentimientos de estigma y se restaura la autoestima.
3. Compartir la vivencia con otros que están atravesando la misma experiencia, y que
realmente saben de lo ocurrido, es más aceptable y más real. A este respecto, muchas
personas que han padecido un trauma se sienten incomprendidas o rechazan las
afirmaciones de la gente que no lo ha vivido, porque éstas desconocen lo que eso
significa en sus vidas (Pennebaker, 1994).
4. El grupo permite un pensamiento emocional en un contexto de apoyo y de
comprensión.
5. El grupo admite expresar las emociones de forma más regulada.
6. El grupo facilita modelos de afrontamiento adaptativo.
7. El grupo puede ayudar a los participantes a llevar adelante cambios o buscar
soluciones a dificultades cotidianas.

-1013-
 De acuerdo a la literatura conocida (Zunin y Myers, 2000) podemos considerar que
los asistentes al grupo se encontraban en una fase de “desilusión” en el momento de la
intervención. Describimos en las siguientes líneas el modelo teórico de referencia.

Las fases de un desastre en términos de afectación emocional individual y colectiva

(Zunnin y Myer, 2000):
1. Fase de pre-desastre: si existen indicios previos que alertan de las consecuencias
futuras puede surgir culpabilidad a posteriori, “no atendimos adecuadamente las
señales”.
2. Fase de impacto: confusión e incredulidad iniciales seguidos de tendencia a la
conservación y protección de los seres queridos.
3. Fase de heroísmo: activación fisiológica, aumento de la energía y la activación
conductuales. Prevalece un sentimiento de altruismo manteniendo una implicación
significativa.
4. Fase de luna de miel: atención centrada en los medios de comunicación y documentos
oficiales. Etapa de optimismo y esperanza en retornar con brevedad la normalidad.
5. Fase de desilusión: marcada por una mayor conciencia de la magnitud del desastre.
El estrés, la fatiga y el desánimo comienzan a aparecer.
6. Fase de reconstrucción: se entiende como un nuevo comienzo. Los individuos se
sienten de nuevo capaces de asumir la responsabilidad en la reconstrucción de sus
vidas. Adaptación a las nuevas circunstancias y narrativa de lo ocurrido como
oportunidad de crecimiento personal.

Objetivos
La finalidad de este trabajo es exponer la intervención psicológica grupal realizada
con profesionales sanitarios afectados ante la crisis por COVID-19 en el Hospital Virgen del
Puerto de Plasencia. Se recogen a continuación los objetivos planteados:
✓ Crear un espacio en el que poder compartir la experiencia vivida, sentir lo que nos
ocurre como algo normal pero único, contrastar creencias personales y comunicar
emociones.
-1014-
 ✓ Dar nombre a esa experiencia compartida de manera que nos ayude a comprender el
proceso que estamos atravesando.
✓ Proporcionar apoyo emocional y social.
✓ Reflexionar sobre nuestra identidad y cómo ha afectado en diferentes aspectos la
experiencia vivida durante la crisis del COVID-19.
✓ Explorar nuestras fortalezas.
✓ Descubrir algunas herramientas de prevención para actuar ante momentos de crisis.

Método
Participantes
La asistencia del grupo queda conformada por un total de doce participantes de
diferentes perfiles profesionales: celadoras, TCAE, DUE, y FEA.
Materiales
El taller se realiza en la biblioteca del Hospital, alrededor de una mesa que favorece
la disposición circular durante las sesiones con los asistentes a la vez que asegura la distancia
de seguridad entre ellos y se cumple la normativa establecida por la comunidad del aforo
máximo en reuniones.
Se realiza convocatoria mediante difusión con cartelería durante las semanas previas
en el propio Hospital, poniendo énfasis en la aproximación experiencial del grupo.

Procedimiento
Se establece un grupo de formato abierto y se estipulan un total de tres sesiones, de
frecuencia semanal y 90 minutos de duración. Las terapeutas del grupo son una Psicóloga
Clínica y una Residente de segundo año de la misma especialidad (PIR2).
A continuación se expone de forma detallada el contenido de las tres sesiones de
intervención psicológica realizadas durante el taller:
La primera sesión comienza con la presentación de las terapeutas, los objetivos y
normas del grupo: asistencia y puntualidad, confidencialidad, trato respetuoso a la
experiencia de cada uno como única y valiosa, escucha activa, no damos ningún consejo a
menos que se nos pida, está permitido hablar de dolor y tristeza. Fomentamos la participación
-1015-
activa y voluntaria de los miembros animando a las presentaciones y preguntando
información sobre la experiencia previa en algún grupo terapéutico y las expectativas que
mantienen acerca del taller que va a dar comienzo. Se insiste en la importancia de hablar
desde uno mismo y damos espacio a los integrantes para expresar cómo se han sentido.
Destacamos que el grupo está compuesto por personas normales que se encuentran ante una
situación anormal indicando que en este contexto han podido aparecer sentimientos de
malestar, que no por normales dejan de ser desagradables y es posible que hayan provocado
interferencia en la vida cotidiana del sanitario. Abordamos el discurso narrativo compartido
mediante intervenciones descendentes; desde lo cognitivo a lo emocional haciendo uso de la
indagación como herramienta terapéutica. Nos centramos en el núcleo de conflicto, tratando
de identificar de manera conjunta la emoción principal emergente (miedo, tristeza, rabia,
culpa, vergüenza…) y validamos el sentimiento en forma de paráfrasis, reflejos empáticos o
preguntas. Señalamos la excepcionalidad de la situación vivida y su papel protagonista en la
pandemia, normalizando las posibles dificultades de manejo emocional y cognitivo durante
lo ocurrido. Finalizamos la sesión reestructurando expectativas acerca de la realidad del
grupo y explorando los sentimientos a lo largo de la misma.
Durante la segunda sesión uno de los terapeutas explica a los participantes la
definición de trauma y las características de la experiencia traumática: El trauma es una
experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica de la persona,
asociada con frecuencia a vivencias de caos y confusión durante el hecho, fragmentación y
confusión del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto. Tiene un carácter
inenarrable, incontable e incomprensible para los demás. Quiebra una o más de las
asunciones básicas que constituyen los referentes de seguridad del ser humano y muy
especialmente las creencias de invulnerabilidad y de control sobre la propia vida, como son
la confianza en los otros, su bondad y su predisposición a la empatía. Del mismo modo, atenta
contra nuestra confianza en el carácter controlable y predecible del mundo. El trauma
cuestiona también los esquemas del yo y del yo frente al mundo. A continuación explicamos
el patrón de respuesta biopsicosocial y las fases del impacto de un desastre a nivel emocional
(Zunnin y Myer, 2000). Abrimos al grupo la posibilidad de pensar sobre lo sucedido a través
de las siguientes reflexiones: preguntamos a los participantes sobre la identificación con
-1016-
alguna de estas fases, destacamos la importancia de entender cómo nos sentimos para evitar
rendirnos ante emociones de elevada intensidad, indicamos que trabajar con el trauma
consiste tanto en recordar cómo sobrevivimos, como en rememorar lo que está roto,
ahondando en el procesamiento emocional de las experiencias.
Iniciamos la tercera y última sesión parafraseando esbozos de los relatos compartido
como devolución de los anteriores encuentros. Dedicamos la sesión principalmente a tres
aspectos. Por un lado, a la detección de fortalezas (Seligman, 1998) como aspecto clave en
el desempeño profesional durante la crisis acaecida. En segundo lugar, abrimos un espacio
para dar sentido a la experiencia vivida proponiendo un compromiso con la vida ya sea de
tipo afectivo-relacional, laboral o recreativo. En tercer lugar, prestamos atención a la
prevención psicológica como una de las demandas emergentes en grupos de atención directa
a pacientes COVID-19 por miedo a un más que probable rebrote. Tratamos de discernir de
manera conjunta aquellos aspectos irremediables y que, por tanto, debemos aceptar, de
aquellos modificables o evitables y sobre los que sí podemos trabajar. Por último, y
relacionado con este aspecto, se les facilitan algunas recomendaciones: centrarse en el aquí
y el ahora, buscar espacios simbólicos seguros, poner nombre a los miedos, fomentar el
trabajo en equipo y reconocer y atender la necesidad de autocuidado.

Diseño
El programa grupal fue diseñado como recurso facilitador de la etapa de
reconstrucción vital en la que se encuentra inmerso el personal sanitario una vez estabilizadas
las cifras de la primera ola de la COVID-19 (junio 2020). El contenido de la intervención fue
distribuido de la siguiente manera:
✓ Sesión 1: Presentación y motivación hacia el taller de intercambio de experiencias.
✓ Sesión 2: Conociendo las fases de impacto de un desastre y la elaboración de las
emociones.
✓ Sesión 3: Detección de fortalezas propias, sentido de la experiencia y prevención para
futuras vivencias similares.

-1017-
 Resultados

Se recogen resultados de forma cualitativa, basados en el informe verbal de los

integrantes del grupo. Para ello planteamos dos cuestiones: “¿qué se llevan del grupo?” y
“¿qué queda pendiente?”. Sintetizamos las respuestas en dos conjuntos de reflexiones. El
primero, relacionado con los sentimientos emergentes durante la crisis, en el que predomina
el miedo al contagio propio y de los seres queridos, miedo a la soledad a consecuencia del
aislamiento una vez contagiado y finalmente el miedo a la muerte, “una vez contagiadas
temíamos el décimo día por si empeorábamos de repente”, “la familia se alegraba cuando
tosíamos desde la habitación porque significaba que estábamos vivas”. El segundo,
concerniente a la experiencia grupal, muestra la confluencia de algunos de los factores
terapéuticos grupales comunes (Yalom, 1983) como la universalidad, la información
participada, el altruismo y el aprendizaje interpersonal “me llevo la experiencia de que no
soy la única que se ha sentido así”, “me ha permitido aprender a llevarlo por si vuelve a
ocurrir”, “compartirlo ayuda”. Consideramos que el taller grupal ha resultado de utilidad para
favorecer la elaboración de lo circundante a lo que, alguna integrante del grupo denominó
literalmente, “la enfermedad de la soledad”.

Discusión

La situación sanitaria actual ha supuesto cierto nivel de aislamiento social que ha

fomentado el sentido del carácter único de la experiencia, resultando especialmente
beneficioso el grupo en este sentido. Conforme los participantes perciben las similitudes de
sus experiencias y preocupaciones íntimas con los demás obtienen beneficios adicionales
tanto de la catarsis que acompaña a este proceso como de la aceptación final del resto de
miembros.
La psicoterapia de grupo constituye una herramienta de probada eficacia en diversos
ámbitos terapéuticos. La exposición de las fases psicológicas durante un desastre está
orientada a entender un fenómeno como primer paso hacia el proceso de elaboración,

-1018-
constituye una herramienta terapéutica que facilita una explicación y proporciona
estructuración acerca de lo que la persona está atravesando emocionalmente.

Referencias

Grinspun, D., Moreno, T. y Moro Casuso, I. (2017). Guía de Buenas Prácticas: Intervención
en Crisis: Abordaje del Trauma en Adultos en las Cuatro Primeras Semanas. Ontario:
Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario.
Navarro Góngora, J. (2020.) Intervención en crisis masivas. Salamanca.
Yalom, D. I. (2000). Psicoterapia existencial y terapia de grupo. Barcelona: Paidós Ibérica.
Yalom, D. I. (2011) Psicoterapia existencial. Barcelona: Herder Editorial

-1019-
ACOMPAÑAMIENTO EN DUELO POR COVID19: UNA REVISIÓN TEÓRICA
ACCOMPANIMENT IN GRIEF BY COVID19: A THEORETICAL REVIEW
David Martínez-Candil*, Carolina Valcárcel-Díaz**, María Inmaculada Escudero-
Aguilar** y María Vilasuso-Pérez**
*Psicólogo Clínico Hospital General Universitario de Ciudad Real. **Psicóloga Interna
Residente Hospital General Universitario de Ciudad Real

Resumen

La pandemia mundial provocada por la aparición del virus SARS-CoV-2 ha traído consigo
un aumento de los fallecimientos producidos en circunstancias especialmente traumáticas
para los seres queridos del difunto. Factores provocados por las características del virus, así
como por las medidas implementadas para frenar su propagación, tales como lo improvisto
del hecho, el aislamiento de la persona en sus últimos momentos o la ausencia de rituales de
despedida, han incrementado la necesidad de apoyo a las personas que han sufrido pérdidas
con el fin de prevenir la aparición de un duelo complicado. Desde el inicio de la pandemia,
los diferentes servicios de Salud Mental pusieron en marcha programas de atención a
familiares y afectados por COVID-19, con el objeto de acompañar a familiares de pacientes
fallecidos en su proceso de elaboración de la pérdida. Con el objetivo de actualizar
conocimientos, para dar respuesta a la ingente necesidad suscitada por esta pandemia, en este
trabajo se presenta una revisión de la literatura existente referente al proceso de duelo en
situaciones traumáticas y ambiguas. Se exponen los resultados de esta revisión, los cuales
ponen de manifiesto necesidades de atención a la Salud Mental derivadas por esta situación
sin precedentes, tanto de la población general como de los profesionales sanitarios, y se
muestra la respuesta dada desde las diferentes instituciones de Salud Mental de nuestro
territorio. Se hace patente la necesidad de prestar atención a los factores concretos que puedan
dificultar el proceso natural de elaboración del duelo en cada caso, así como de la formación
específica de los profesionales de Salud Mental.
Palabras clave: Duelo complicado; Covid-19; Terapia de duelo; Duelo traumático.

-1020-
 Abstract

The global pandemic caused by the appearance of the SARS-CoV-2 virus has brought with
it an increase in deaths produced in circumstances especially traumatic for the loved ones of
the deceased. Factors caused by the characteristics of the virus, as well as by the measures
implemented to stop its spread, such as the unexpectedness of the event, the isolation of the
person in their last moments or the absence of farewell rituals, have increased the need for
support to people who have suffered losses, in order to prevent the onset of a complicated
grief. Since the beginning of the pandemic, the different Mental Health services launched
care programs for relatives and affected by COVID-19, in order to accompany relatives of
deceased patients in their process of preparing the loss. With the aim of updating knowledge,
to respond to the enormous need raised by this pandemic, this work presents a review of the
existing literature regarding the grieving process in traumatic and ambiguous situations. The
results of this review are presented, which reveal the needs for Mental Health care derived
from this unprecedented situation, both of the general population and of health professionals,
and the response given from the different Health Mental institutions of our territory is shown.
The need to pay attention to the specific factors that may hinder the natural process of
mourning in each case is clear, as well as the specific training of Mental Health professionals.
Keywords: Complicated grief; Covid-19; Grief therapy; Traumatic grief.

Introducción

Es bien conocido por todos los seres humanos que la pérdida es una parte natural de
nuestro proceso vital. No obstante, el fallecimiento de una persona cercana es siempre una
experiencia dura y difícil, que puede embarcarnos en procesos de tristeza y confusión.
La experiencia emocional de enfrentarse ante una pérdida por la muerte de un ser querido es
conocida como elaboración del duelo. Este proceso es común entre los seres humanos. Se
trata de una experiencia dolorosa, única y universal.
Se conoce como duelo al proceso psicológico que se produce como consecuencia de
la pérdida de un ser querido (Barreto, 2008). Concretamente, se refiere al conjunto de
-1021-
reacciones en forma de pensamientos, emociones y/o conductas que se originan ante la
pérdida de un ser querido y que pueden oscilar desde un sentimiento transitorio de tristeza
hasta una completa desolación que, en los casos más graves, puede durar años e incluso toda
la vida. En estas circunstancias existe mayor vulnerabilidad a las enfermedades físicas y a
los trastornos mentales (Raphael, 1983).
Desde principios de 2020 se está viviendo una crisis sanitaria y social a nivel mundial
a consecuencia de la pandemia por COVID-19. Debido a las características de propagación
del virus, ha sido necesario el distanciamiento social y confinamiento completo en algunos
países, entre ellos España. La particularidad propia de este proceso está afectando a múltiples
niveles. Entre ellos, y en relación al tema que nos ocupa, estamos viviendo un proceso de
elaboración de la pérdida sin precedentes.
Aunque el proceso de duelo es universal para el ser humano, las características propias de la
pérdida influyen en el carácter de dicha elaboración. Así, cuando la muerte es anticipada y
podemos acompañar al ser querido durante sus últimos momentos, existe una mayor
posibilidad de elaborar el duelo de manera adecuada. Por el contrario, la elaboración de la
pérdida será más difícil justamente ante aquellas circunstancias en las que nos encontremos
con una imposibilidad para anticipar los acontecimientos, y, como consecuencia y la
dificultad de poder regular su impacto emocional (Payàs, 2020).
En la mayoría de los casos, no se requiere intervención psicológica para elaborar el
duelo. La persona haciendo uso de sus propios recursos, apoyándose en un entorno
favorecedor y con el paso del tiempo puede aceptar la pérdida y readaptarse a la vida
(Echeburúa y Herrán, 2007).
Cuando el curso del proceso de duelo no es el esperado recibe el nombre de duelo
complicado. La característica principal del duelo complicado tiene que ver con la
intensificación del proceso hasta un punto en el que el doliente se encuentra desbordado
durante un periodo de tiempo mayor al esperable y de manera que la pérdida interfiere en su
funcionamiento de manera significativa (Horowitz, 1980). De igual manera, hablamos de
pérdidas ambiguas cuando las experiencias físicas o psicológicas de las familias no son tan
identificables como las pérdidas tradicionales ante la muerte. La pérdida ambigua se

-1022-
caracteriza inherentemente por la falta de cierre o clara comprensión del suceso acontecido
(Betz y Thorngren, 2006).
A este respecto, se han dado una serie de situaciones las cuales han hecho que
despedir a un ser querido en tiempos COVID 19, y su posterior elaboración sea más difícil
de lo habitual (Villalobos y Sidedor, 2020). Entre estos factores podemos encontrar la
limitación de apoyo social debido al estado de confinamiento, ausencia de rituales de
despedida, la rapidez y sorpresa del fallecimiento, así como la soledad en el momento de la
muerte. Es por este motivo que desde distintos servicios y dispositivos de Salud Mental a
nivel nacional han sido creados programas de atención a familiares y afectados por COVID-
19, con el fin de acompañar a pacientes de familiares fallecidos en el proceso de pérdida,
trabajando sobre las emociones y sentimientos asociados a esta circunstancia, como el caso
que nos ocupa.
Por todo ello, a pesar de la existencia de amplia investigación respecto al duelo en
todas sus modalidades, la situación excepcional de pandemia en la que nos encontramos
inmersos hace necesario que revisemos qué factores de los presentes están complicando los
procesos de duelo y de qué manera intervenir para paliar sus efectos.

Método

Se han utilizado distintas bases de datos para recabar información: SCOPUS,

PubMed, PSICODOC y Web of Science. La búsqueda bibliográfica se realizó hasta Agosto
de 2020. La ecuación de búsqueda incluyó los siguientes términos: duelo por COVID-19,
duelo traumático, duelo ambiguo, muerte en familiares de pacientes con COVID-19, impacto
psicológico del COVID-19.

Resultados

Tras la revisión realizada de las distintas publicaciones, se ponen de claro manifiesto

las necesidades de atención a la salud mental que ha generado la situación provocada por la
Covid-19, tanto en la población general como en sanitarios. Los datos recogidos en esta
-1023-
revisión podrían clasificarse en cuatro categorías principales: necesidades de los familiares y
factores que han dificultado el proceso natural del duelo, estrategias sustitutivas efectivas en
el abordaje de la muerte y duelo, la atención llevada a cabo desde los diferentes servicios e
instituciones de Salud Mental y la necesidad de formación y competencia de los profesionales
sanitarios para dar respuesta a esta nueva situación.
En la situación excepcional vivida, nos encontramos con una nueva forma de entender
el final de la vida, caracterizado por la soledad del paciente durante el proceso, aislado de su
entorno y de su familia. Las despedidas y el afrontamiento de las mismas a través de los
rituales (velatorios, ceremonias religiosas o rituales familiares), que cursan tanto con una
dimensión individual como social, se han visto eliminadas (Villalobos y Sidedor, 2020),
dificultando así la aceptación de la pérdida. Los familiares han expresado esta falta de
intimidad en los últimos momentos de vida como un elemento traumático. De este modo, las
condiciones vividas durante la pandemia COVID-19 favorecen la aparición de duelos
complejos, prolongados y traumáticos. Estas condiciones se refieren principalmente a la
rapidez de la pérdida, la imprevisibilidad, la incertidumbre, la falta de información, la soledad
en el momento de la pérdida y la soledad posterior debido al distanciamiento social, y la
imposibilidad de despedirse y llevar a cabo rituales que favorezcan la elaboración del duelo
(IPS Marañón, 2020). Además, otro de los aspectos que los familiares destacan es la falta de
información y asesoramiento por parte de los profesionales sanitarios e incluso a veces la
recepción de información contradictoria, lo que ha dado lugar a sensaciones de engaño y
frustración (Araujo, García y García, 2020)
Por otro lado, se encuentran descritas estrategias efectivas en el abordaje del duelo y
la muerte, tales como la escucha activa, el trabajo en equipo, la atención al significado de la
pérdida en cada familia en aislamiento, el refuerzo positivo a la misma por las acciones
desarrolladas, la realización y envío de cartas de condolencia por parte de los profesionales
sanitarios, la realización de un diario del proceso, el refuerzo de autocuidados y el contacto
y apoyo entre el grupo de iguales, creando redes de familiares con experiencias similares para
el acompañamiento, ya que es un factor protector del duelo complicado (Araujo, García y
García, 2020).

-1024-
 Así pues, dada la situación inédita producida por la pandemia de la COVID-19, ha
sido necesaria la atención desde los diferentes servicios de Salud Mental. Concretamente, la
organización colegial de la Psicología española ha desarrollado acciones para atender los
efectos psicológicos de la situación actual. Dadas las condiciones marcadas por las medidas
sanitarias contra la pandemia, la atención de la demanda de la ayuda psicológica por parte de
la población se ha llevado a cabo a través de la elaboración de guías de autoayuda y de la
teleasistencia, apoyando y evitando así el colapso de las redes de Salud Mental. En
colaboración con el Ministerio de Sanidad, el Consejo General de la Psicología llevó a cabo
la creación del Servicio de Primera Atención Psicológica (SPAP), consistente en la creación
a nivel estatal de un Teléfono de Primera Atención Psicológica para profesionales sanitarios,
familiares de enfermos graves y fallecidos y población general con afectación psicológica
como consecuencia del confinamiento o la cuarentena. Además, también se pusieron en
marcha dispositivos telefónicos de atención psicológica de los colegios profesionales de 17
de los 22 colegios territoriales, siendo uno de los más importantes tanto por recursos puestos
en marcha como por impacto en su territorio, el Colegio Oficial de psicología de Madrid.
Dicho Colegio, en respuesta a las necesidades generadas, puso en marcha un programa de
Apoyo al Duelo promovido por el Grupo de Trabajo de Psicooncología y Cuidados Paliativos
del Colegio. También se puso en marcha un Programa de Atención a Profesionales Sanitarios
y Personal de Residencias de Mayores y la elaboración de guías y recomendaciones (Chacón,
Fernández y García, 2020) que pudieran ayudar a un mejor afrontamiento psicológico de la
situación.
Dadas las condiciones de las medidas sanitarias, estos medios se han puesto en
marcha y desarrollado principalmente mediante la intervención telepsicológica, a través de
terapia online e intervenciones telefónicas y/o chat, manteniendo así la interacción entre
terapeuta y doliente (Moriconi y Gutiérrez, 2020) y contando así con distintas ventajas, pero
también contando con desventajas derivadas de la ausencia que supondría el encuentro
presencial entre terapeuta y doliente.
Por último, durante la pandemia los profesionales de la Salud Mental se han visto en
la necesidad de formarse específicamente en el abordaje del duelo y acompañamiento final.
En los distintos estudios se pone de manifiesto la necesidad por parte de los profesionales de
-1025-
mayor información, formación, trabajo en equipo y acompañamiento emocional (Araujo,
García y García, 2020), el cual supone un factor protector del duelo complejo persistente
(Moriconi y Gutiérrez, 2020).

Conclusiones

El objetivo que el presente trabajo plantea es la actualización de conocimientos en

torno al duelo complicado y la adquisición de competencias en su abordaje, justificado por
el contexto actual, que lo ha convertido en una relevante necesidad. El duelo es un proceso
natural y no patológico per se, a pesar del sufrimiento que conlleva. Sin embargo, las
características de los fallecimientos por COVID-19 que hemos repasado en esta revisión,
cumplen los criterios de duelo traumático. Síntomas naturales del proceso como la añoranza
del fallecido, la culpa o la rabia, podrían persistir en el tiempo y provocar interferencia
significativa en la vida del doliente, aumentado el riesgo para presentar un duelo prolongado,
trastornos depresivos o de ansiedad, así como trastorno de estrés postraumático (Payás,
2020).
Desde el inicio de la crisis sanitaria, los diferentes servicios de Salud Mental
implementaron acciones para acompañar desde los primeros momentos a las personas que
sufrieron pérdidas en esta excepcional situación, especialmente compleja, con el fin de
prevenir en lo posible la aparición de un duelo complicado. La atención telemática a la que
el confinamiento convirtió en la única vía de entrevista posible, obligaron a los profesionales
de Salud Mental a adaptarse a un tipo de intervención que en gran parte de los casos no
formaba parte de su experiencia clínica, y en los que se pierde parte de los elementos
necesarios para el encuentro terapéutico. En los casos en los que está atención era únicamente
telefónica, la pérdida de elementos no verbales que forman parte de la escucha activa o el
reflejo empático, por ejemplo, obligaba a los profesionales a sustituir estos elementos
mediante sus propias habilidades comunicaciones a nivel verbal o paraverbal. Las
actualización y formación específica a las que nos hemos referido ayudarían a paliar estas
dificultades.

-1026-
 Este contexto ha provocado que Psicólogos Clínicos, Psiquiatras y personal de
Enfermería de Salud Mental, en nuestro ámbito profesional, no seamos ajenos a las
consecuencias de la pandemia, a pesar de no ser intervinientes de primera línea. Lo cual ha
suscitado la necesidad de incidir nuestro autocuidado. Los profesionales sanitarios que han
trabajado durante la pandemia de COVID-19 han sido un colectivo especialmente golpeado.
Como se pone de manifiesto en nuestra revisión, a causa de la exposición a las situaciones
especialmente traumáticas que ha provocado esta crisis, estos profesionales podrían haber
presentado con mayor frecuencia manifestaciones como ira, irritabilidad, aumento de
consumo de alcohol y otras sustancias, hiperfagia, insomnio y burn out (IPS Marañón, 2020).
Es previsible que durante un tiempo sigamos acompañando en su proceso de
elaboración del duelo a personas que han sufrido pérdidas por COVID-19. Se hace necesaria
una continua formación y actualización de conocimientos referentes al duelo complicado, así
como el seguimiento de conductas que incidan en el autocuidado del profesional, de cara a
ofrecer la mejor de las respuestas a esta ingente necesidad actual.

Referencias

Araujo Hernández, M., García Navarro, S. y García Navarro, E. B. (2020). Abordaje del
duelo y de la muerte en familiares de pacientes con covid-19: revisión narrativa.
Enfermería Clínica, 31, S112-S116. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2020.05.011,
Barreto, P. (2008). Intervención psicológica en el sufrimiento al final de la vida y en la
elaboración del duelo. Infocop online. Recuperado de
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2052
Betz, G. y Thorngren, J. M. (2006). Ambiguous loss and the family grieving process. The
Family Journal, 14(4), 359-365. https://doi.org/10.1177/1066480706290052
Chacón Fuertes, F., Fernández Hermida, J. R. y García Vera, M. (2020). La psicología ante
la pandemia de la COVID-19 en España. La respuesta de la organización colegial.
Clínica y Salud, 31(2), 119-123. http://dx.doi.org/10.5093/clysa2020a18

-1027-
Echeburúa, E. y Herrán, A. (2007). ¿Cuándo el duelo es patológico y cómo hay que tratarlo?
Análisis y Modificación de Conducta, 33(147), 31-50.
https://doi.org/10.33776/amc.v33i147.1205
Horowitz, M. J., Wilner, N., Marmar, C. y Krupnick, J. (1980). Pathological grief and the
activation of latent self images. American Journal of Psychiatry, 137, 1157-1162.
https://doi.org/10.1176/ajp.137.10.1157
IPS Marañón. (2020). Recomendaciones de intervención psicológica con pacientes,
familiares y profesionales en el contexto de la emergencia sanitaria por COVID-19.
Documento elaborado por la Comisión de Psicología Clínica del IPS Marañón.
Moriconi, V. y Barbero, J. (2020). Guía de acompañamiento al duelo. Colegio oficial de la
Psicología de Madrid.
Payàs, A. (2020). Terapia de duelo complicado. Madrid: Ed. Eleftheria.
Raphael, B. (1994). The anatomy of bereavement. New York: Jason Aronson, Incorporated.
Villalobos Silva, H. A. y Sidedor Lopez, K. P. (2020). Formas de afrontar el duelo por
pérdida de un ser querido asociada al Covid-19. Recuperado de
http://hdl.handle.net/20.500.12494/19888

-1028-
EL MIEDO ANTE LA MUERTE: PAPEL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO DESDE LA
INTERCONSULTA DE SALUD MENTAL
FEAR OF DEATH: THE ROLE OF THE CLINICAL PSYCHOLOGIST FROM
THE MENTAL HEALTH CONSULTATION SERVICE
Lorena Velayos-Jiménez y Diego Sánchez-Ruiz
Psicóloga Clínica en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares,
Madrid;Psicólogo Interno Residente en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias,
Alcalá de Henares, Madrid

Resumen

El presente trabajo trata un estudio de caso según la clasificación propuesta por Montero y
León (2002). Se trata de un varón de 61 años ingresado en el Hospital Príncipe de Asturias
en mayo de 2020 por neumonía bilateral causada por enfermedad de COVID-19. El equipo
médico a cargo solicitó valoración por la Interconsulta de Salud Mental por ansiedad e
ideación autolítica tras dos días de ingreso. Se propuso una autoobservación de la clínica
ansiosa objetivándose ante momentos de incertidumbre en relación con su enfermedad, y
ante pensamientos de soledad y duelos previos. Las ideas de muerte se asociaban con mayor
intensidad en la ansiedad, con objetivo evasivo. Se realizó una entrevista semiestructurada
para completar la historia clínica. Se acordó con el paciente tratamiento integrado por
farmacoterapia y psicoterapia. Se realizaron sesiones psicoterapéuticas diarias durante la
primera semana y después cada dos días, de una hora de duración, hasta el momento del alta
hospitalaria. Se utilizaron técnicas de regulación emocional cognitivo-conductuales y
abordaje verbal basado en la teoría humanista postulada por Carl Rogers para acomodar las
narrativas del paciente durante el ingreso en su proyecto de vida. Se abordaron temas en
relación con su recorrido vital y duelos a lo largo de este, su identidad, miedo a la muerte y
percepción de seguridad. Tras el alta hospitalaria se mantuvo un seguimiento ambulatorio
telefónico. Al finalizar la intervención se realizó una evaluación cualitativa mediante una
entrevista semiestructurada. Se objetivaron cambios en su ansiedad y sensación de bienestar
en relación con la línea de base a nivel cognitivo, somático y conductual. El paciente incluyó
-1029-
en la entrevista previa al alta hospitalaria haber sentido una “base segura” en la atención de
Salud Mental, que le había facilitado mantener su identidad y sumar a esta su experiencia en
el ingreso.
Palabras clave: Hospitalización, miedo, COVID-19, psicología clínica.

Abstract

The present work analyzes a case study according to the classification proposed by Montero
and León (2002). He is a 61-year-old man admitted to the Hospital Príncipe de Asturias in
May 2020 for bilateral pneumonia caused by COVID-19 disease. The medical equipment
requested an assessment by the Mental Health Consultation Service for anxiety and self-harm
ideation after two days of admission. A self-observation of the anxiety was proposed,
objectifying high levels of anxiety in moments of uncertainty in relation to his illness, and
about thoughts of loneliness and previous griefs. The ideas of death were associated with
greater intensity in anxiety, with an evasive objective. A semi-structured interview was
conducted to complete the medical history. A treatment consisting of pharmacotherapy and
psychotherapy was agreed with the patient. Daily psychotherapeutic sessions were held
during the first week and after on alternate days, lasting one hour, until the ending of
hospitalitation. Cognitive-behavioral emotional regulation techniques and a verbal approach
based on the humanistic theory postulated by Carl Rogers were used to accommodate the
patient's narratives during the hospitalitation to his life project. Topics were analyzed in
relation to his life and griefs throughout it, his identity, fear of death and perception of
security. After hospital, outpatient telephone follow-up was maintained. At the end of the
intervention, a qualitative evaluation was carried out through a semi-structured interview.
Changes in their anxiety and sense of well-being were observed in relation to the baseline at
the cognitive, somatic and behavioral levels. The patient included in the interview having felt
a "secure base" in Mental Health care, which had facilitated him to maintain his identity and
add to this his experience on hospital.
Keywords: Hospitalitation, fear, COVID-19, clinical psychology.

-1030-
 Identificación del paciente

El caso que se presenta en este trabajo atiende a un varón de 61 años, soltero en el

momento de la intervención, aunque previamente ha estado casado en dos ocasiones en su
país de origen (Colombia) y posteriormente en Japón, donde vivió durante 18 años. En este
segundo país tuvo una hija con la que era su pareja. Su hija tiene actualmente 22 años y
mantiene contacto telefónico con ella. Hace 10 años se traslada a España, donde trabaja como
instalador de fibra óptica.
Actualmente vive solo, desde hace unos meses. Anteriormente vivía con una de sus
hermanas. Tiene otros dos hermanos que viven en Colombia y Estados Unidos, con los que
refiere mantener buena relación.
Comenta ser una persona procedente de una familia humilde. Sus padres viven en
Colombia. Mantiene contacto telefónico con ellos. Su madre padece una enfermedad
neurológica que impresiona de una demencia, según describe el paciente, y su padre sufrió
una cardiopatía, en este momento bajo control.
Refiere tener escasa red social en España, si bien cuenta con algunas personas de
confianza. Actualmente no tiene pareja. Comenta que disfruta viajando y conociendo
distintas culturas y países, de modo que ha vivido en diferentes naciones a lo largo de su vida,
destacando el periodo en que se mantuvo en Japón, cultura que admira.

Análisis del motivo de consulta

El paciente fue hospitalizado en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá

de Henares) en mayo de 2020 por neumonía bilateral causada por enfermedad de COVID-
19. El equipo médico a cargo solicitó valoración por parte de la Interconsulta de Salud Mental
por ansiedad e ideación autolítica tras dos días de ingreso.
Se acudió a valorar al paciente, en equipo compuesto por un psicólogo y un psiquiatra,
manteniendo entrevista conjunta. El paciente mostraba sudoración moderada e inquietud
psicomotriz, así como discurso protagonizado por presión en el habla y reiterativo en relación
a sus deseos de regresar al domicilio. Comentaba necesidad de precipitarse por la ventana en
-1031-
caso de no ser dado de alta en un corto periodo de tiempo, alegando que, de no ser así, “se
volvería loco”. Mencionaba de forma repetida “vine bien y me voy a ir peor de lo que llegué”.
Sin embargo, no había criterios médicos de alta hospitalaria, ni tampoco criterios de
involuntariedad dada la conservación del juicio del paciente.
Se trata de un paciente sin antecedentes de atenciones en salud mental, personales, ni
en su familia, según refirió.
El contexto en el que se produce este Parte de Interconsulta resulta relevante, puesto
que se trata de la llamada “Primera Ola” por COVID-19, iniciada en marzo de 2020 en
España, hasta junio del mismo año. Fue protagonista la saturación del sistema sanitario, que
impidió que muchas personas necesitadas de ingreso hospitalario no pudieran acceder a dicha
atención, y que muchos de los pacientes ingresados tuvieran terminasen en Unidad de
Cuidados Intensivos y/o fallecieran.
En el momento del ingreso del paciente la saturación del sistema sanitario era menor
pero el impacto emocional en la población fue muy intenso: pánico hacia la enfermedad y la
incertidumbre sobre su tratamiento, y trato recibido durante las hospitalizaciones (ej.
dificultad para atender adecuadamente necesidades básicas durante el ingreso por falta de
personal o fallecimientos repentinos en pacientes con aparente buena evolución clínica).
En la primera impresión, el equipo de salud mental objetivó un estado de ansiedad
intensa, que podía considerarse en respuesta al estresor del ingreso. Si bien el paciente no lo
verbalizaba, se interpretó la posibilidad de que a esa ansiedad con alto componente somático
subyaciera un temor al sufrimiento y/o a la muerte que quizá el paciente pudiera colocar a lo
largo de su hospitalización.

Historia del problema

El paciente presentó clínica ansiosa en contexto de hospitalización por COVID-19,

negando haber padecido dicha clínica con anterioridad, así como las ideas autolíticas. La
ansiedad presentada durante el ingreso se puede considerar adaptativa puesto que responde a
una amenaza a la vida, si bien la intensidad y duración de esta la convierten en disfuncional,
llegando el paciente a tener ideas autolíticas en relación a la elevada angustia sentida.
-1032-
 Comentó un único ingreso hospitalario anterior, en Japón, por una cardiopatía, en el
que se sintió muy cuidado, pudiendo establecer vínculos seguros con los profesionales que
le atendían.
La ansiedad presentada en el momento de la atención por Salud Mental respondía a
haber pasado varios días sin información sobre su estado de salud y habiéndose pospuesto
pruebas para valorar su evolución, algo que él consideraba innecesario y que podría empeorar
su proceso de enfermedad.

Análisis y descripción de las conductas problema

El paciente presentaba dos conductas problema:

1. Ansiedad
Forma del síntoma: inquietud psicomotriz, elevada sudoración, taquicardia, sensación de
ahogo, hormigueo en miembros superiores e inferiores y mareos.
Variables implicadas: la propia neumonía asociada a COVID-19 presentada por el
paciente puede generar síntomas que pueden confundirse con los de ansiedad; a nivel
cognitivo, el paciente presentaba pensamientos catastrofistas y dicotómicos en relación a
no volver a salir del hospital y a no sanar nunca; finalmente, en lo social, presentaba
deseos de tener a sus familiares cerca de él, refiriendo sensación de soledad.
Dado el carácter reactivo de la ansiedad, el objetivo sería reducir la intensidad y duración
de este síntoma, no eliminarlo, puesto que cierto grado de arousal no resultaría
psicopatológico sino adaptativo. Asimismo, se podrían implantar estrategias de
regulación emocional que ayudaran a aliviar al paciente.
2. Ideas de muerte
Forma del síntoma: ideación espontánea e impulsiva que el paciente presentaba en su
punto más álgido de la ansiedad, con finalidad evasiva, no autolítica. Presentaba
acercamientos a la ventana, ansiando respirar aire de fuera del hospital.
Variables implicadas: la alta intensidad emocional, junto con el embotamiento psíquico
a nivel cognitivo asociado a la COVID-19 y a factores del rol pasivo del enfermo

-1033-
 potenciaban que el paciente quisiera realizar activamente algo que le ayudase a evadir la
situación y salir del hospital.
El objetivo sería eliminar este síntoma mediante la implantación de técnicas que ayudasen
a reducir la angustia, de modo que el paciente no necesitara evadir la situación de este
modo.

Establecimiento de las metas del tratamiento

La meta consensuada con el paciente fue ayudar a tolerar el ingreso hospitalario e

intervenir sobre la ansiedad presentada a nivel cognitivo, conductual y somático, con el
objetivo de reducirla para resistir a los tratamientos médicos sobre la neumonía, de modo que
el tratamiento psicológico actuase como coadyuvante de estas intervenciones médicas. De
forma indirecta, al reducir la intensidad de la ansiedad, se pretendía reducir la ideación
autolítica.
De cara al alta hospitalaria, se planteó seguimiento ambulatorio para ayudar a
generalizar las estrategias de regulación emocional iniciadas durante la hospitalización.

Estudio de los objetivos terapéuticos

Por un lado, se propuso intervenir sobre la inquietud psicomotriz para facilitar el

reposo indicado por el equipo médico.
Por otro lado, se acordó trabajar sobre los aspectos somáticos de la ansiedad,
facilitando la calma del cuerpo para reducir la sudoración, taquicardia y hormigueos, así
como prevenir los mareos para evitar empeoramiento clínico.
Finalmente se propuso la intervención sobre aspectos cognitivos en relación con
expectativas y temores del ingreso, facilitando el procesamiento y la integración de la
vivencia de la hospitalización en su proyecto vital.

-1034-
 Selección del tratamiento más adecuado

Se utilizó el modelo de selección diferencial del tratamiento psicológico para diseñar

el modelo de intervención más adecuado para el paciente en función de la clínica presentada,
de las variables intervinientes (teniendo en cuenta las interpersonales, las ambientales y las
expectativas del paciente), así como el contexto del tratamiento (hospitalario) y el encuadre
de la relación paciente-terapeuta.
El miedo a la muerte es un temor universal (Yalom, 2011), presente durante los
procesos de enfermedad y los ingresos hospitalarios. La teoría del apego lo concibe como
una respuesta adaptativa ante una situación amenazante, que ayuda a la persona a buscar una
base de apego seguro (Bowlby, 1989). Promover una relación psicoterapéutica segura desde
la que el paciente pueda explorar sus vivencias ante la muerte puede ayudar a que la
hospitalización sea una experiencia de crecimiento personal, que contribuya a la narrativa del
proyecto vital del paciente (Holmes y Slade, 2019).
Bajo la perspectiva humanista sustentada en los modelos de los autores señalados en
el párrafo anterior, se llevó a cabo un tratamiento individual, presencial, diario durante el
ingreso hospitalario durante la primera semana y cada dos días en la semana siguiente, hasta
el alta. Fue dirigido por una psicóloga clínica y un psiquiatra.

Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados

obtenidos en esta fase

Se propuso una autoobservación de la clínica ansiosa para realizar un análisis

funcional y ayudar al paciente a entender el síntoma. Se objetivó mayor clínica ansiosa ante
momentos de incertidumbre en relación a su proceso de enfermedad, y asociados a
pensamientos de soledad y nostalgia de momentos anteriores de su vida, sobre todo en
relación a duelos previos que parecían revivirse en el momento de la hospitalización.
Se realizó una entrevista semiestructurada para completar la historia clínica del
paciente: antecedentes personales médicos (cardiopatía hacía 20 años, sin secuelas en el
momento actual); antecedentes de salud mental familiares y personales (sin antecedentes),
-1035-
situación basal y genograma; historia actual e interpretación de la función del síntoma; así
como exploración psicopatológica (alteración en la esfera ansiosa e insomnio mixto, sin otra
clínica afectiva mayor, disociativa, psicótica, de descontrol de impulsos ni juicio de realidad
alterado).

Aplicación de los tratamientos

Dada la intensidad de la clínica ansiosa durante la evaluación, se acordó con el

paciente tratamiento integrado por farmacoterapia y psicoterapia simultáneas.
Se introdujo una pauta de Lorazepam 1mg cada 8 horas, que el paciente mantuvo
durante la primera semana de ingreso hospitalario, y después pauta descendente (1
comprimido por la noche por la dificultad para dormir, y a demanda por el día).
Se acordaron sesiones psicoterapéuticas diarias durante la primera semana y cada dos
días durante el resto del ingreso, de una hora de duración, hasta el momento del alta
hospitalaria. Se ayudó al paciente con técnicas de regulación emocional basadas en terapia
cognitivo conductual (entrenamiento en respiración profunda) y con una intervención
sustentada en la teoría humanista postulada por Carl Rogers (2002). Esta última ayudó a
acomodar en su proyecto vital las narrativas del paciente durante el ingreso. Se abordaron los
siguientes temas: recorrido vital y duelos a lo largo de este, reviviscencias de algunos duelos
durante su estancia en el hospital, identidad, miedo a la muerte y percepción de seguridad.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

Analizando dos criterios de eficacia (diferencia con respecto a la línea base de las
variables meta y alcance de las metas del tratamiento), se puede concluir beneficio
terapéutico referido y objetivado.
Al alta, se realizó una evaluación cualitativa de la intervención basada en una
entrevista semiestructurada. Se utilizaron medidas cuantitativas en forma de escala analógica
del malestar puntuada en intensidad, frecuencia y duración de la ansiedad de 0 a 10 (siendo
0 el mínimo nivel de ansiedad y 10 el máximo). El paciente puntuó con 10, 8 y 8 la intensidad,
-1036-
frecuencia y duración de la ansiedad pretratamiento, respectivamente; y con 3, 2 y 2 la
intensidad, frecuencia y duración de la ansiedad tras la intervención psicoterapéutica.
Se objetivaron cambios en relación con la línea de base a nivel cognitivo, declarados
por el paciente, con desaparición completa de las ideas de muerte desde el segundo día del
ingreso; a nivel somático (mediante medidas de la frecuencia cardíaca y tensión arterial; así
como informe verbal del paciente sobre sensación de mareo, hormigueo y sensación de
ahogo); y, finalmente, a nivel conductual, consiguiendo este desde el segundo día de
intervención mantenerse calmado y en el reposo indicado.
El paciente refirió haber sentido una “base segura” en la atención de Salud Mental,
que le había ayudado a mantener su identidad y sumar a ésta su experiencia en el ingreso.
Describió su vivencia ante la enfermedad y la muerte, catalogándola de “enriquecedora” para
su proyecto vital.
Requirió continuar con pauta farmacológica de Lorazepam 1mg de forma ambulatoria
por temor a incremento de la intensidad de la ansiedad al regresar al domicilio. Allí tendría
que mantener un confinamiento domiciliario para evitar los contagios por COVID-19.

Seguimiento

Se realizó seguimiento telefónico a las dos semanas del alta, y tras un mes de esta
fecha. En el primer contacto el paciente refirió mantener estabilidad psicopatológica y estar
tomando el tratamiento farmacológico pautado algunas noches por insomnio, con tendencia
a la reducción de este. En el segundo contacto el paciente comentó haber abandonado casi
todo el tratamiento farmacológico ante su estabilidad clínica y su mejoría física, utilizando
Lorazepam 1mg a demanda cuando tenía insomnio (1 vez a la semana, aproximadamente).

Observaciones

Este estudio de caso presenta varias limitaciones (una muestra insuficiente y escasez
de análisis de medidas cuantitativas objetivables), si bien puede servir para reflejar la

-1037-
importancia de un tratamiento de apoyo integrado en las hospitalizaciones, consensuado con
el paciente.
Los ingresos hospitalarios son situaciones potencialmente traumáticas por la
vulnerabilidad que implican para la persona y la alteración de su identidad. Tener en cuenta
la perspectiva del trauma puede evitar retraumatizar a los pacientes y favorecer la continuidad
e integración de su proyecto vital, como señalan Sweeney et al. (2018).

Referencias

Bowlby, J. (1989). Una base segura: Aplicaciones clínicas de una teoría del apego.
Barcelona, España: Paidós.
Holmes, J. y Slade, A. (2019). El apego en la práctica terapéutica. Bilbao, España: Desclée
de Brouwer.
Rogers, C. (2002). El proceso de convertirse en persona. México: Editorial Paidós
Sweeney, A., Filson, B., Kennedy, A., Collinson, L. y Gillard, S. (2018). A paradigm shift:
relationships in trauma-informed mental health services. BJPsych Advances, 24, 319-
333.
Yalom, I. (2011). Psicoterapia Existencial. Barcelona, España: Herder.

-1038-
 EL ABORDAJE EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE LA MUERTE
PERINATAL
THE NATIONAL HEALTH SYSTEM'S APPROACH TO PERINATAL DEATH
Cristina Domínguez-García*, Rocío Hermosillo-Torres**, Cristina Banzo-Arguis*** y
María Villacañas-Blázquez****
*Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid); **Hospital Universitario de Getafe
(Madrid); ***Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid); ****Hospital Universitario
Infanta Leonor (Madrid)

Resumen

Antecedentes. La muerte de un bebé, es una de las pérdidas más dramáticas y complicadas

de elaborar. Aunque sea una experiencia influida por el significado de maternidad/paternidad
individual que se ha formado desde la temprana infancia, para los padres, siempre será una
muerte prematura e ilógica. Desde la experiencia clínica, cada vez es más frecuente recibir y
atender en consultas de CSM duelos perinatales. Dicho aumento, responde a una mayor
sensibilización de los distintos profesionales que forman parte del sistema sanitario. Para
favorecer el proceso de las familias en duelo, es fundamental contemplar las características
específicas de estas pérdidas, así como las consecuentes recomendaciones en el abordaje
psicoterapéutico. Método. Revisión bibliográfica y reflexión sobre buenas prácticas. Se
realiza una búsqueda bibliográfica en PUBMED y PsycInfo. La estrategia de búsqueda se
realiza desde la MesHDatabase incluyendo los conceptos “muerte perinatal”, “asistencia
psicológica”, “duelo perinatal” y “ámbito hospitalario”. Resultados. La aplicación de
protocolos de actuación en el entorno sanitario tras una pérdida perinatal previene el
desarrollo de duelos patológicos en las familias que sufren una pérdida de estas
características. Conclusiones. Aunque la asistencia sanitaria de la muerte perinatal en
nuestro país ha ido evolucionando en los últimos años, aún es necesario mejorar el apoyo
formativo y estructural que ofrecen las instituciones a los profesionales sanitarios, ya que
tanto en el ámbito hospitalario como en los centros de salud, es escaso, y esto complica la
evolución de los procesos de duelo. En múltiples centros, existen protocolos de actuación,
-1039-
que si bien evitan prácticas iatrogénicas, no pueden dejar de contemplar la subjetividad de
los padres y el significado único que la pérdida tiene para cada madre y padre.
Palabras Claves: muerte perinatal, asistencia psicológica, duelo perinatal y ámbito
hospitalario.

Abstract

Background. The death of an infant is one of the most dramatic and complicated losses to
deal with. Although it is an experience influenced by the meaning of individual
maternity/paternity that has been formed from early childhood, for parents, it will always be
a premature and illogical death. From clinical experience, it is increasingly common to
receive and attend perinatal bereavement consultations. This increase responds to a greater
awareness of the various professionals who are part of the health system. In order to favor
the process of grieving families, it is essential to consider the specific characteristics of these
losses, as well as the consequent recommendations in the psychotherapeutic approach.
Method. Bibliographical review and reflection on good practices. A bibliographic search is
carried out in PUBMED and PsycInfo. The search strategy is carried out from the
MesHDatabase including the concepts "perinatal death", "psychological assistance",
"perinatal mourning" and “hospital setting”.
Results. The application of action protocols in the health care environment after a perinatal
loss prevents the development of pathological grief in families suffering a loss of these
characteristics.
Conclusions. Although health care for perinatal death in our country has been evolving in
recent years, it is still necessary to improve the training and structural support offered by
institutions to health professionals, since both in the hospital environment and in health
centers, it is scarce, and this complicates the evolution of the mourning process.
In many centers, there are protocols for action, which although they avoid iatrogenic
practices, cannot fail to contemplate the subjectivity of the parents and the unique meaning
that the loss has for each mother and father.

-1040-
Keywords: perinatal death, psychological assistance, perinatal mourning and hospital
setting.

Introducción

La OMS (WHO, 2006) considera que la muerte perinatal es la que tiene lugar desde
las 22 semanas de gestación hasta una semana de vida. No obstante, atendiendo a la práctica
y según parte de la literatura, el periodo puede ampliarse. (Kowalski, K. 2001), por ejemplo,
lo prolonga desde la concepción del hijo hasta el final del primer año de vida. Así, el
embarazo ectópico, el aborto espontáneo o inducido, la reducción selectiva, la muerte fetal
intrauterina o intraparto, los hijos cedidos en adopción etc., también se consideran pérdidas
perinatales por diferentes autores.
La muerte de un bebé, es una de las pérdidas más dramáticas y complicadas de
elaborar. Aunque sea una experiencia influida por múltiples factores, como las circunstancias
de la pérdida, la presencia o no de psicopatología previa, la red de apoyo existente o el
significado construido desde la infancia de la de maternidad/paternidad individual, para los
padres, siempre será una muerte ilógica.
Cuando se produce una pérdida durante el embarazo, la muerte y la vida se entrelazan.
Las familias sumergidas en esta paradoja apenas cuentan con guías o mecanismos internos
de referencia y tampoco han existido durante muchos años rituales que legitimen y
reconforten. No existe una palabra que describa el nuevo rol de los progenitores que han
perdido a un hijo y existe menor apoyo y comprensión social que en otras pérdidas.
El silencio y el secretismo que rodean a la pérdida perinatal convierten este duelo en una
especie de “duelo olvidado” (López, A. P., 2011).
Uno de los primeros textos publicados en los que el duelo perinatal comienza a ser
objeto de interés aparece hace poco más de 50 años, con el artículo de “Los efectos
psicológicos del mortinato sobre las mujeres y sus médicos” (Bourne, 1968). En dicho texto
se planteó el concepto del ángulo ciego para referirse a la recomendación médica de pasar
por el trance simulando que no había ocurrido nada, pues el objetivo era que los progenitores

-1041-
en ese momento olvidaran cuanto antes lo sucedido y buscaran un nuevo embarazo
rápidamente.
Desde entonces, afortunadamente, y pese al largo camino por recorrer, se han ido
identificando las características clínicas particulares de este proceso de duelo y por tanto,
mejorando también la respuesta y atención sanitaria desde el Sistema Nacional de Salud.

Método

Revisión bibliográfica y reflexión sobre buenas prácticas. Se realiza una búsqueda

bibliográfica en PUBMED y PsycInfo. La estrategia de búsqueda se realiza desde la
MesHDatabase incluyendo los conceptos “muerte perinatal”, “asistencia psicológica”,
“duelo perinatal” y “ámbito hospitalario”.

Resultados

El mundo representacional de los padres

Si tenemos en cuenta la mencionada consideración de la OMS (WHO, 2006) de
muerte perinatal desde las 22 semanas de gestación es porque los nueve meses de embarazo
permiten a los futuros padres y al bebé la oportunidad de prepararse tanto biológica como
psicológicamente para el nacimiento en un proceso que se viene denominando “anidación
psicobiológica” (Jofré y Enríquez, 2002).
Pero no sólo son esenciales los 9 meses, el bebé representado no se inició ni siquiera
en su concepción, sino mucho antes, durante los juegos infantiles de muñecas, y las fantasías
de la madre o del padre cuando eran niños y adolescentes (Stern, 1997).
El bebé representado tiene una larga historia prenatal y a medida que el feto crece y
se desarrolla en el útero de la madre, este bebé representado se desarrolla paralelamente en
su mente. En torno a los 4 meses, las madres empiezan a sentir que el feto se mueve, y la
realidad de la existencia del futuro bebé. Entre el cuarto y séptimo mes de gestación se
produce un rápido crecimiento en la riqueza, cantidad y especificidad de las redes de modelos
sobre el futuro bebé. Y durante los últimos meses de embarazo, los padres van percibiendo
-1042-
al feto como crecientemente separado y real, y empieza una forma de interacción muy
temprana. (Brazelton y Cramer, 1993).
Sabemos entonces, que la identidad del recién nacido se esboza en un primer
momento en la realidad interna de la madre durante el embarazo. La representación mental y
emocional se construye a partir de sus propias experiencias emocionales y de sus
expectativas. En ese momento, ya existe un vínculo, un vínculo prenatal. Aunque
encontramos múltiples definiciones de vínculo prenatal, nos gustaría destacar la de (Condon
& Corkindale, 1997), como “Lazo o vínculo emocional que se desarrolla normalmente entre
la madre embarazada o padre y su bebé no nacido”.
Características del duelo perinatal
Aunque el duelo es una respuesta sistémica y los sentimientos relacionados con la
pérdida constituyen el proceso de asimilación de los cambios (Mejías, 2012), la muerte de
un feto durante el embarazo, tras el parto o a los pocos días de nacer desencadena un duelo
en los progenitores con unas características específicas.
La experiencia clínica demuestra que tras esta pérdida, aparece frecuentemente
sintomatología en distintos planos (Moscarello, 1989):
• A nivel físico: Estómago vacío, opresión, dificultad respiratoria, debilidad y fatiga.
• A nivel emocional: Shock, vacío, rabia, fracaso, autorreproches, culpa, incredulidad,
confusión y despersonalización.
• A nivel cognitivo: Reexperimentación con ideas intrusivas, dificultades de concentración y
toma de decisiones. Fenómenos perceptivos como oír el llanto o sentir sus movimientos.
• A nivel conductual: Insomnio, pesadillas, falta de apetito, aislamiento social y evitación de
mujeres embarazadas y niños.
Algunos de los elementos que hacen que este duelo se produzca en un escenario
diferente aluden a:
- La proximidad entre el nacimiento y la muerte.
- La juventud de los progenitores que puede implicar su primer contacto con la muerte.
- Lo inesperado del suceso en muchas ocasiones.
- Se pierde un futuro esperado con motivo del nacimiento de ese bebé (Côte-Arsenault y
Denney-Koelsch, 2011). Desaparece repentinamente la composición familiar fantaseada.
-1043-
- Se infravalora la pérdida como si fuese una pérdida de menor impacto.
- La presión social de “seguir adelante” rápidamente y buscar otro hijo. Tras la muerte
perinatal muchas parejas deciden volver a tener un hijo de inmediato y en muchas ocasiones
en este nuevo embarazo aparecen síntomas de ansiedad, depresión y miedo, preocupaciones
diarias y evitación del apego con el bebé ante la posibilidad de perderlo.
- La invisibilidad. No existen rituales, ni espacios físicos o temporales que permitan elaborar
la pérdida. La ausencia de guías desconcierta a los padres, que tienen la necesidad de realizar
algún rito de despedida, pero no saben cómo ni dónde.
- Se trata de una pérdida múltiple, porque alude a la pérdida del hijo fantaseado, de una
relación más simbólica que real basada en las necesidades y deseos de los padres (Brier,
2008).
-Es un duelo desautorizado (Doka, 2002), ya que se trata de una pérdida que habitualmente
no se expresa abiertamente y las circunstancias de la muerte generan vergüenza o disgusto y
los afectados temen sentir cierto reproche social.
Esta condición de duelo múltiple, en un contexto en el que frecuentemente no se recibe el
apoyo y comprensión suficiente por parte del entorno, puede suponer un “trauma
acumulativo” (Santos, Yañez y Al-Adib, 2015), con iguales o mayores consecuencias que la
propia pérdida y que conlleva complicaciones significativas en el proceso de recuperación
psicológica de los padres.
Recomendaciones en el abordaje
Como hemos visto, el duelo perinatal, es un duelo complejo en el intervienen
variables intrapsíquicas, sociales y culturales, por lo que pese a existir algunas indicaciones
que pueden orientar y facilitar la elaboración de la pérdida, es absolutamente imprescindible
tener en cuenta los aspectos idiosincrásicos y propios de cada familia y cada pareja, sin que
las guías de tratamiento se conviertan en algo rígido.
Algunas de las recomendaciones para facilitar la elaboración del duelo pasan por:
▪ Facilitar un espacio íntimo y privado en el hospital.
▪ Dar nombre al bebé. Ésto mantiene su identidad, lo hace más “real” y facilita poder hablar
sobre él. Es muy doloroso que en el paritorio se refieran a los padres con el término “feto”.

-1044-
▪ Ubicar en la sala de recuperación algún símbolo que en los cambios de turno informe a todo
el personal sanitario de la pérdida para que puedan adaptarse a la familia.
▪ Si la madre recibió anestesia general y está sedada cuando el bebé fallece, esperar a que
esté despierta y pueda interactuar con él.
▪ Ofrecer a los padres la posibilidad de ver y tocar a su bebé fallecido y respetar el criterio de
aquellos que no lo deseen. Con este tiempo se refuerza el lazo de apego y ayuda a los padres
a crear recuerdos. Los estudios muestran que la mayoría de los padres se alegran de haber
visto a sus hijos, y que a un gran porcentaje le hubiera gustado poder disponer de más tiempo.
▪ Formación de recuerdos sobre el recién nacido. Ofrecer la opción de conservar objetos,
como la pulsera de identificación, un mechón de cabello, fotografías…Formar una “cajita de
recuerdos”.
▪ Si tiene hermanos, enviarles un papel con las huellas de pies/manos del bebé invitándoles a
hacer un dibujo para crear su propio memento e involucrándoles así en la pérdida.
▪ Dar libertad para ejercer ritos culturales o religiosos.
▪ Recomendar un acto privado que permita la expresión emocional y el reconocimiento de la
muerte.
▪ Tener en cuenta en todo el proceso a ambos progenitores y el resto de la familia.
▪ Dado el rol relevante de los profesionales y las características emocionales de impacto en
esta situación, es recomendable una formación específica del equipo que interviene tanto a
nivel de prevención como en posteriores etapas de tratamiento.

Conclusiones

En esta revisión hemos pretendido hacer visible el duelo perinatal, que en España
cuenta aún con una escasa consideración social y sanitaria pese a que la tasa de mortalidad
perinatal se sitúa en torno a los 4,53 por mil nacimientos (INE, 2017).
Desde la experiencia clínica, cada vez es más frecuente recibir y atender en consultas
de CSM duelos perinatales. Dicho aumento, puede responder a una mayor sensibilización de
los distintos profesionales que forman parte del sistema sanitario. Dado que son los
profesionales de la salud los que están en primera fila para ofrecer favorecer inicialmente el
-1045-
proceso de las familias en duelo, es fundamental contemplar las características específicas de
estas pérdidas, así como las consecuentes recomendaciones en el abordaje psicoterapéutico.
Aunque la asistencia sanitaria de la muerte perinatal en nuestro país ha ido evolucionando en
los últimos años, aún es necesario mejorar el apoyo formativo y estructural que ofrecen las
instituciones a los profesionales sanitarios, ya que tanto en el ámbito hospitalario como en
los centros de salud, es escaso, y ésto complica la evolución de los procesos de duelo.
En múltiples centros, existen protocolos de actuación, que nunca deben homogeneizar
el luto, ni aleccionar a las familias sobre cómo afrontar la pérdida. Deben más bien, evitar
prácticas iatrogénicas, sin dejar de contemplar la subjetividad de los padres y el significado
único que la pérdida tiene para cada madre y padre.

Referencias

Álvarez, M., Claramunt, M. A., Carrascosa, L. G. y Silvente, C. (2012). Las voces olvidadas.
Pérdidas gestacionales tempranas. Santa Cruz de Tenerife, España: OB STARE.
American Psychiaric Association. (2003). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales; 4ª Edición, Texto Revisado. Barcelona: Masson.
Bourne, S. (1968). The psychological effects of stillbirths on women and their doctors.
Journal of the Royal College of General Practitioners, 16, 103-112.
Bowlby, J. (1993). El apego. El apego y la pérdida I. Barcelona, España: Paidós Ibérica.
Brazelton, B.T. y Cramer.B. (1993) .La relación más temprana. padres, bebés y el drama
del apego inicial. Barcelona: Paidós Ibérica.
Brier, N. (2008). Grief following miscarriage: a comprehensive review of the literature.
Journal of Women ́s Health, 17, 451-464.
Claramunt, M. A., Álvarez, M., Jové R. y Santos, E. (2009). La cuna vacía: el doloroso
proceso de perder un embarazo. Madrid: La Esfera de Libros.
Condon, J. T. y Corkindale, C. (1997). The correlates of antenatal attachment in pregnant
women. British Journal of Medical Psychology, 70, 359-372.
Cordero, M. A, Palacios, P., Mena, P., y Medina, L. (2004). Perspectivas actuales del duelo
en el fallecimiento de un recién nacido. Rev Chil Ped; 75(1), 67-74.
-1046-
Côté-Arsenault D, Denney-Koelsch E. (2011) My baby is a person: parents' experiences with
life-threatening fetal diagnosis. J Palliat Med. Dec;14 (12):1302-8.
Doka, K. J. (2002). Disenfranchised grief. Illinois: Research Press.
Flores, I. C., y Trapero, M. V. (2017). Programa de Atención Psicológica en Neonatología:
Experiencia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid Psychological Care Program
in Neonatology: The Hospital Clínico San Carlos’s experience. Revista Clínica
Contemporánea, 8(e28), 1-12.
Ga-Villanova, F., Eimil, B., Cuellar-Flores, I., & Palacios, I. (2013). El estrés materno en la
organización del vínculo madre-bebé prematuro de bajo peso. Revista de Diagnóstico
psicológico, Psicoterapia y salud, 4(2), 171.
Gómez Suárez, A., Suárez Domínguez, A. C. y Rodil Pérez, A. M. (2020). Proceso e
importancia del duelo perinatal y neonatal en los progenitores y sus familias [Tesis
de pregrado, Universidad Cooperativa de Colombia]. Repositorio Institucional UCC.
Recuperado de: https://repository.ucc.edu.co/handle/20.500.12494/19848.
Instituto Nacional de Estadística (2017). Indicadores demográficos básicos. Indicadores de
mortalidad infantil. Recuperado de http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm?t=1698&L=0.
Jofré, R. y Enríquez, D. (2002). Nivel de estrés de las Madres con Recién nacidos
Hospitalizados en la UCIN Hospital Guillermo Grant. Ciencia y Enfermería, 8, 31-
36.
Kowalski, K. (2001). Perinatal loss and bereavement. En K. R. Simpson y P. A. Creehan
(Eds.), Perinatal nursing (pp. 476-491). Philadelphia, Estados Unidos: Lippincott
Williams & Wilkins.
López, A. P. (2011). Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría, 31(109), 53-70.
Mejías, MC., García, S., Duarte, L. (2012). Guía clínica de abordaje del duelo perinatal.
Recuperado de: http://www.bubok.es/libros/213244/GUIA-CLINICA-
DE-ABORDAJE-DEL-DUELO-PERINATAL.
Moscarello. R. (1989). Perinatal Bereavement Support Service: Three-Year Review. J
Palliat Care. Dec;5(4), 12-8.

-1047-
Nadal, P.A., Munsuri, R.J., Alfaro-Blázqued.R., y Gea-Caballero.V. (2020). Intervenciones
de enfermería en el abordaje de la pérdida perinatal y su afrontamiento por las
enfermeras: revisión bibliográfica. Revista Rol de Enfermería; 43 (1), 63-71.
Santos, R.P., Yáñez, O,A., y Al-Adib, M, M. (2015). Atención profesional a la pérdida y el
duelo durante la materindad. Edita: Servicio Extremeño de Salud.
Serrano, F. G. (2009). Nacer de nuevo: la crianza de los niños prematuros: la relación
temprana y el apego. Revista de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia
del Niño y del Adolescente, 48, 61-80.
Stern, D. (1997). La constelación maternal-La psicoterapia en las relaciones entre padres
hijos. Barcelona: Paidós.
Valenzuela, T.A., Bernales. M., y Jaña, P. (2020). Duelo perinatal: Perspectivas de los
Profesionales de la Salud. Revista chilena de obstetricia y ginecología; 85, (3).
Recuperada de: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262020000300281.
WHO. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Ginebra:
WHO, 2006

-1048-
 DESPISTAJE CLÍNICO DEL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO EN PACIENTES OBESOS CON CLÍNICA DEPRESIVA
SCREENING OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IN OBESE
PATIENTS WITH CLINICAL DEPRESSION
Cristina Banzo-Arguis*, María Villacañas-Blazquez*, Rocío Hermosillo-Torres**,
Cristina Domínguez-García*** y Miriam P Felix-Alcántara*
*Hospital Universitario Infanta Leonor; **Hospital Universitario de Getafe; *** Centro
Salud Mental de Puente de Vallecas (Madrid)

Resumen

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es un trastorno del sueño potencialmente grave,
asociado con un incremento de la mortalidad y considerado un problema de salud pública de
primera magnitud. Se considera que en España entre el 3-6% de la población lo padece de
forma leve y entre 24-26% de forma grave. Dentro de los factores de riesgo asociados, estaría
el sexo masculino, la edad y el Índice de Masa Corporal (IMC) como los más importantes.
Existen factores que lo empeoran, como el consumo de bebidas alcohólicas, el uso de tabaco
y determinados psicofármacos. Durante el sueño se producen pausas respiratorias debidas a
la relajación de la musculatura del cuello y se produce un bloqueo de las vías respiratorias,
limitando la oxigenación en este periodo. El objetivo de este trabajo sería conocer la
importante concurrencia de SAOS en pacientes con obesidad y sus implicaciones en el
diagnóstico diferencial del trastorno depresivo. Método: Serie de casos de los pacientes con
obesidad atendidos en el Hospital Universitario Infanta Leonor. Resultados: El 36% tuvo
BDI-II>21 (considerado caso de depresión) y realizada entrevista clínica estructurada según
criterios DSM-5. El 27,2% de los pacientes tenían SAOS diagnosticados por Neumología.
Conclusiones: Existe una importante comorbilidad de clínica depresiva y S.A.O.S. en los
pacientes con obesidad. El solapamiento de la sintomatología entre ambos cuadros
sintomáticos, pone de manifiesto la necesidad de evaluarlos de forma sistemática.
Palabras Clave: Depresión, Obesidad, Apnea Obstructiva, Despistaje Clínico.

-1049-
 Abstract

Introduction: Obstructive Sleep Apnea Syndrome is a potentially serious sleep disorder,

associated with increased mortality and considered a major public health problem. It is
considered that in Spain between 3-6% of the population suffers from it in a mild form and
between 24-26% in a severe form. Among the risk factors associated, the male sex, age and
the Body Mass Index (BMI) are the most important. There are factors that make it worse,
such as the consumption of alcoholic drinks, the use of tobacco and the use of psychoactive
drugs. There are breathing pauses during sleep period due to the relaxation of the neck
muscles and a blockage of the airways, limiting oxygenation during this period. The objective
of this work would be to know the important concurrence of Obstructive Sleep Apnea
Syndrome in patients with obesity and its implications in the differential diagnosis of
depressive disorder. Method: Series of cases of patients with obesity treated at the Infanta
Leonor University Hospital. Results: 36% had BDI-II>21 (considered a case of depression)
and conducted a structured clinical interview according to DSM-5 criteria 27.2% of patients
had Obstructive Sleep Apnea Syndrome diagnosed by Pneumology. Conclusions: There is
a significant comorbidity of clinical depression and obstructive sleep apnea síndrome in
patients with obesity.The overlap of the symptomatology between both symptomatic
disorders, shows the need to evaluate them in a systematic way.
Keywords: Depression, Obesity, Obstructive Sleep Apnea, Screening

Introducción

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (S.A.O.S) consiste en que se producen

pausas respiratorias debidas a la relajación de la musculatura del cuello y se produce un
bloqueo de las vías respiratorias, produciendo ruidos respiratorios y limitando la oxigenación
en este periodo.
Existen determinados signos físicos asociados a este síndrome como son la hipoplasia
mandibular/maxilar, tener una orofaringe limitada, amígdalas grandes o lengua de gran

-1050-
tamaño, obstrucción nasal y nasofaríngea, etc.; ya que estas situaciones pueden favorecer el
colapso de las vías respiratorias (Li, Li & Lu, 2018).
El S.A.O.S. conlleva sintomatología nocturna consistente en ronquidos frecuentes,
pausas respiratorias y movimientos bruscos en el sueño. Y durante el día, el síntoma más
característico sería la hipersomnia o exceso de sueño que suele cuantificarse mediante la
Escala de Epworth, que puntúa de 0-3 la tendencia a la somnolencia en 8 circunstancias
específicas de la vida rutinaria. Los resultados varían desde una puntuación mínima de 0
hasta máxima de 24. Por encima de 12 puntos se considera una hipersomnia patológica
(Lloberes et al, 2011).
La hipersomnia puede conducir a erróneas orientaciones diagnósticas, como son la
atribución a un exceso de psicofármacos o un efecto secundario del tratamiento para el dolor
(opioides u otros), también se puede concluir que la persona tiene ánimo bajo o responde
exclusivamente a un frágil patrón del sueño nocturno. Por todo ello, es tan necesario que se
realice una adecuada anamnesis y así filiar el cuadro clínico en su totalidad.
Además de los cambios de humor, la aparición de irritabilidad es frecuente y suele
inquietar a familiares y a la propia persona, ya que no es congruente con su personalidad.
También presentan astenia, pérdida de memoria y dificultades atencionales, disminución de
la potencia sexual, variada clínica física como cefalea, etc. Debido a esto, estas personas
presentan mucha interferencia en su funcionalidad, tienen mermada su capacidad laboral
debido a la hipersomnia, la dificultad para rendir a nivel cognitivo y tienen mayor riesgo de
accidentes laborales o de tráfico. Y de la misma forma tienen interferencia en su vida social,
familiar y sexual.
Se considera un trastorno del sueño potencialmente grave, que conlleva un aumento
de la mortalidad y un problema de salud pública de primera magnitud. Actualmente, en
España existen prevalencias del 3-6% leve y 24-26% grave (Lloberes et al., 2011).
El S.A.O.S puede suceder a cualquier edad, incluso desde la primera infancia, algo
que conocen en profundidad los pediatras. No obstante, ese riesgo va aumentando con la
edad.

-1051-
 Existen otros factores de riesgo también importantes, como son el ser varón, ya que
es un cuadro que afecta fundamentalmente a los hombres y tener una circunferencia del
cuello >44 cm (Sforza et al., 2011).
Otro factor que se asocia con mucha frecuencia al S.A.O.S es la obesidad, que se define
como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud
y se evalúa con el Índice de Masa Corporal. El IMC se calcula dividiendo el peso en kgr entre
el cuadrado de la talla en metros. Y se considera que una persona es obesa, cuando su Índice
de Masa Corporal (IMC) es mayor de 30 (Salas-Salvadó, Rubio, Barbany y Moreno, 2007).
La obesidad en España, ha seguido aumentado de forma progresiva, un 2,5% desde
2006 (MSC, 2006) y según la Encuesta Nacional de Salud 2017 (MSCBS, 2017) el 17% de
la población adulta cumpliría criterios de obesidad. Además, la obesidad se ha relacionado
con mayor riesgo psicopatología, como los cuadros depresivos (Quintero et al., 2016).
De tal forma, que si tenemos en cuenta la alta prevalencia de obesidad y la alta
prevalencia de S.A.O.S, uno de los objetivos sería conocer la concurrencia de S.A.O.S en
una muestra de pacientes con obesidad. Asimismo ampliar información sobre la
comorbilidad de cuadros depresivos en estas pacientes y la importancia de realizar un
adecuado diagnóstico diferencial en estos casos.

Método
Participantes
Se incluyeron un total de 118 mujeres obesas (IMC >30) que eran mayores de edad,
que no padecían un cuadro psiquiátrico que contraindicase la firma del consentimiento
informado y que estaban de acuerdo con participar en el estudio. También se excluyeron las
participantes que tenían un nivel de alfabetización que les impedía leer y escribir, así como
personas con déficits cognitivos significativos como el retraso mental.
Materiales/Instrumentos utilizados:
-Se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) que es un instrumento
autoaplicado, con 21 ítems, validado en población española (Sanz, Perdigón & Vázquez,
2003). Cada ítem se puntúa en una escala de 0 a 3 puntos en función de la intensidad del
síntoma en las últimas 2 semanas, de tal forma que el rango de puntuaciones oscila entre 0 y
-1052-
63. Se consideró caso de depresión cuando la puntuación era >21. Asimismo, se
complementó la evaluación con una entrevista psiquiátrica estructurada basada en criterios
DSM-5(APA, 2013).
-Tanita BC 240MA Profesional que funciona para evaluar el Indice de Masa Corporal
de las pacientes y también su composición corporal (Aristizábal, Restrepo y Estrada, 2007).
-Estudio neurofisiológico del sueño (Polisomnografía nocturna) con evaluación del
Índice apnea-hipopnea. Se consideraba Leve (entre 5-20), Moderada (20-50) y Grave >50
(Pérez, 2006).
Procedimiento y diseño
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón el 22 de abril de 2016.
Respecto al procedimiento del trabajo, la atención tuvo lugar en el Hospital Infanta
Leonor (HUIL) de Madrid, dentro del “Programa de Abordaje de los Aspectos Emocionales
del Sobrepeso y la Obesidad”.
Se realizó colaboración en formato interconsulta con el servicio de Neumología del
mismo centro.
Respecto al diseño del mismo, es un estudio cuantitativo, no experimental,
transversal, con alcance descriptivo, de una serie de casos.

Resultados

- Las pacientes presentaban un IMC de 42.4 (7.1) kg/m2 de media.

-El 36% fue considerado Caso de depresión porque tuvo una puntuación >21 en el BDI-II y
una vez realizada entrevista clínica estructurada según criterios DSM-5, cumplía criterios
clínicos.
-Estudio de Polisomnografía nocturna, se evaluaba el índice de Apnea-Hipopnea. El 27,2%
de los pacientes tenían SAOS diagnosticados por Neumología.

-1053-
 Discusión

El sueño es un importante factor a valorar en relación a la salud física y mental. La

alteración del mismo, está relacionado con depresión, ansiedad, aumento de peso y otros
trastornos psiquiátricos, sugiriendo que existen mecanismos subyacentes relacionados.
Aunque se necesitan investigaciones que puedan esclarecer la relación entre la obesidad y el
S.A.O.S, existen evidencias de que hay rutas etiológicas subyacentes fundamentadas en
diferentes mecanismos inflamatorios (Tubbs, Khader, Fernandez y Grandner, 2020).
Existe una importante comorbilidad entre la clínica depresiva y S.A.O.S en los
pacientes con obesidad, documentada de forma extensa en la bibiliografía (Hobzova et al,
2017). De la misma forma, esta asociación se ha relacionado con otros cuadros psiquiátricos
diferentes como la psicosis (Kalycy Grunstein, Lamber y Glozier, 2013), el trastorno por
estrés postraumático, los trastornos de ansiedad, etc. (Gupta y Simpson, 2015).
En la bibliografía se han documentado tasas de prevalencia en los pacientes con
S.A.O.S de clínica depresiva (evaluada por baterías específicas y entrevista psiquiátrica) en
el 22.7% de los casos y también el uso de antidepresivos del 24,8% (Tubbs, Khader,
Fernandez y Grandner, 2020), cifras similares a las que hemos encontrado en nuestra
muestra.
Hay factores que de forma directa o indirecta relacionan el S.A.O.S y la clínica
depresiva, como son la obesidad, la HTA y la merma en la calidad de vida de estas personas.
De hecho, se ha planteado que la asociación del S.A.O.S y la depresión, puede relacionarse
con episodios depresivos más largos y también que sea un posible indicador del aumento de
riesgo de padecer depresión en el futuro (Hobzova et al., 2017). No obstante, existe poca
investigación entre la asociación de S.A.O.S tratado y clínica depresiva, no habiendo muchos
datos sobre los posibles efectos que este tratamiento pudiera tener en la evolución del cuadro
depresivo.
De la misma forma, pero a la inversa, determinados psicofármacos se han relacionado
con el empeoramiento de la apnea, debiéndose evaluar de forma sistemática sus posibles
beneficios y teniendo en cuenta los posibles secundarismos a este nivel. Véase los efectos

-1054-
negativos que tienen algunas benzodiacepinas y depresores del sistema nervioso central, que
empeoran el cuadro del S.A.O.S (Lloberes et al., 2011).
Así pues, debido al solapamiento que existe entre estos cuadros clínicos, se pone de
manifiesto la necesidad de diagnosticarlos de forma sistemática y evitar fenómenos de
iatrogenia.
Respecto al tratamiento del S.A.O.S, una de las recomendaciones para mejorarlo es
que la persona se coloque en posición de decúbito lateral. Incluso hay autores que para
mantener dicha postura, proponen que se cosa al pijama del paciente una pelota de tenis que
le obligará a recolocarse en la postura inicial en caso de que vuelva al decúbito supino.
El tratamiento gold estándar del S.A.O.S es la Continuous Positive Airways Pressure
(C.P.A.P), que es una técnica que consiste en mantener una presión positiva durante todo el
ciclo respiratorio, incrementando la presión en la orofaringe con la finalidad de
disminuir/elimiar las apneas-hipapneas de la persona. Como sucede en otras técnicas, no está
libre de efectos secundarios, como son la rinitis, la sequedad de mucosas o la hemorragia de
las encías. Por todo ello, resulta complejo realizar un buen cumplimiento terapéutico,
considerándose adecuado cuando se consiguen unas 4,5 horas diarias al flujo adecuado el
85% de las noches (Lloberes et al., 2011).
Otra de las recomendaciones para el tratamiento del S.A.O.S, debido a la asociación
que presenta con la obesidad, es conseguir vincular a la persona a un plan de tratamiento
orientado a la pérdida ponderal, a través de consejo nutricional y aumento de actividad física.
En el caso de que los resultados a nivel ponderal no sean mantenidos en el tiempo, sería
recomendable incorporar un plan de tratamiento que incluya el abordaje psicológico en
relación a las sobreingestas, ya que se ha documentado su utilidad (Félix-Alcántara, 2019).
Otras opciones quirúrgicas como la uvulopalatofaringoplasia y la cirugía bariátrica
pueden valorarse. En este segundo caso el IMC debe ser>40 o IMC>35 si hubiera importantes
comorbilidades (Lloberes et al., 2011).
Es necesario continuar ampliando las investigaciones en relación al S.AO.S, la
obesidad y la clínica depresiva, de cara a subsanar las limitaciones que tiene este trabajo,
entre otras que no es un ensayo clínico, algo que nos ayudaría a profundizar en la relación
causal entre estos cuadros.
-1055-
Agradecimientos: Colaboración a través de una Beca FIS por el trabajo de investigación del
Instituto Carlos III (ISCIII) titulado “Beneficios de la terapia psicológica grupal frente al
tratamiento estándar en el abordaje de la obesidad”.

Referencias

A.P.A. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®) . American
Psychiatric Pub.
Aristizábal, J. C., Restrepo, M. T. y Estrada, A. (2007). Evaluación de la composición
corporal de adultos sanos por antropometría e impedancia
bioeléctrica. Biomédica, 27(2), 216-224.
Ashrafian, H., Toma, T., Rowland, S. P., Harling, L., Tan, A., Efthimiou, E., ... Athanasiou,
T. (2015). Bariatric surgery or non-surgical weight loss for obstructive sleep apnoea?
A systematic review and comparison of meta-analyses. Obesity Surgery, 25(7), 1239-
1250.
Felix-Alcántara, M. P. (2019). Beneficios de la terapia psicológica grupal frente al
tratamiento estándar en el abordaje de la obesidad en el área de Vallecas.
Universidad Complutense de Madrid, Madrid.
Gupta, M. A. y Simpson, F. C. (2015). Obstructive sleep apnea and psychiatric disorders: a
systematic review. Journal of Clinical Sleep Medicine, 11(2), 165-175.
Hobzova, M., Prasko, J., Vanek, J., Ociskova, M., Genzor, S., Holubova, M., ... Latalova, K.
(2017). Depression and obstructive sleep apnea. Neuroendocrinology Letters, 38(5).
Kalucy, M. J., Grunstein, R., Lambert, T. y Glozier, N. (2013). Obstructive sleep apnoea and
schizophrenia–A research agenda. Sleep Medicine Reviews, 17(5), 357-365.
Li, M., Li, X. y Lu, Y. (2018). Obstructive sleep apnea syndrome and metabolic
diseases. Endocrinology, 159(7), 2670-2675.
Lloberes, P., Durán-Cantolla, J., Martínez-García, M. Á., Marín, J. M., Ferrer, A., Corral, J.
y Terán-Santos, J. (2011). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-
hipopneas del sueño. Archivos de Bronconeumología, 47(3), 143-56.

-1056-
Quintero, J., Félix-Alcántara, M., Banzo-Arguis, C., Martínez-Velasco, R., Barbudo, E.,
Silveria, B. y Pérez-Templado, J. (2016). Psicopatología en el paciente con obesidad.
Salud Mental, 39(3), 123-130.
MSC. (2006). Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo. Recuperado de
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta200
6.htm
MSCBS. (2017). Encuesta Nacional de Salud de España. Madrid.: Ministerio de Sanidad,
Consumo y Bienestar Social (MSCBS) e Instituto Nacional de Estadística (INE).
Pére, M. M. (2006). Estrategia diagnóstica en el Síndrome de Apnea-Hipopnea obstructiva
del Sueño (SAHS). CHEST, 130, 1326-1333.
Salas-Salvadó, J., Rubio, M. A., Barbany, M. y Moreno, B. (2007). Consenso SEEDO 2007
para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de
intervención terapéutica. Medicina Clínica, 128(5), 184-196.
Sanz, J., Perdigón, A. L. y Vázquez, C. (2003). Adaptación española del Inventario para la
Depresión de Beck-II (BDI-II): 2. Propiedades psicométricas en población
general. Clínica y Salud, 14(3), 249-280.
Sforza, E., Chouchou, F., Collet, P., Pichot, V., Barthélémy, J. C. y Roche, F. (2011). Sex
differences in obstructive sleep apnoea in an elderly French population. European
Respiratory Journal, 37(5), 1137-1143.
Tubbs, A. S., Khader, W., Fernandez, F. y Grandner, M. A. (2020). The common
denominators of sleep, obesity, and psychopathology. Current Opinion in
Psychology, 34, 84-88.

-1057-
 INTEGRACIÓN DE DIFERENTES MODELOS TEÓRICOS EN EL
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
GRAVES
INTEGRATION OF DIFFERENT THEORETICAL MODELS IN THE
PSYCHOLOGICAL TREAMENT OF SEVERE EATING DIDORDERS
Pilar Vilariño*, Belén Unzeta**, César Pérez***, Elvira Licencín****, Alba
Llorente****, Almudena Pérez *****, Mar Soto ****** y Rosario Vinssac******
*Psicóloga Clínica; **Psiquiatra- Coordinadora; ***Terapeuta Ocupacional;
****Enfermero/a; *****Nutricionista; ******TCAE)

Resumen

Este trabajo recoge tanto los objetivos del tratamiento (recuperación física,
emocional, conductual, familiar y social) como los principios sobre los que se basa el
tratamiento de los trastornos de alimentación en la UTCA del Hospital Universitario Santa
Cristina de Madrid.
El tratamiento de trastornos alimentarios graves exige una perspectiva ecléctica e
integradora que incluye aportaciones de diferentes perspectivas teóricas. Se describen las
diferentes corrientes sobre las que se sustenta nuestro modelo.

Abstract
This work includes both the treatment objectives (physical, emotional, behavioural,
family and social recovery) as well as the principles on which the treatment of eating
disorders are based at the UTCA of the Santa Cristina University Hospital in Madrid.
The treatment of severe eating disorders requires an eclectic and inclusive perspective
that includes contributions from different theoretical perspectives. The different theories on
which our model is based are described.

-1058-
 Introducción

Este modelo ecléctico e integrador de tratamiento se corresponde con la filosofía de

trabajo de la Unidad de Tratamiento Intensivo de los Trastornos de la Alimentación (UTCA)
del Hospital Universitario Santa Cristina, en concreto con el planteamiento que se realiza en
el turno de mañana que trata fundamentalmente pacientes mayores de dieciocho años con
anorexia nerviosa de larga evolución en formato de hospital de día.
La complejidad de los casos tratados y al origen multideterminado de los trastornos
alimentarios (TCA) exige un abordaje integral y multidisciplinar.
Objetivos del tratamiento
a) Recuperación física y reducción de síntomas (restricción, atracones, purgas y/o
ejercicio compensatorio y otros síntomas asociados a la comorbilidad).
b) Cambio a nivel cognitivo- conductual respecto a patrones de funcionamiento
desadaptativos.
c) Trabajo emocional: identificar, aceptar, discriminar y autorregular sus estados
emocionales, diferenciándolos de las sensaciones de hambre, saciedad o gordura.
Tolerar el malestar.
d) Familiar: modificar pautas de funcionamiento disfuncionales y factores que favorecen
el mantenimiento de los síntomas.
e) Social: reconectarse con la vida escolar o laboral, establecer o recuperar relaciones
sociales y aprender a gestionar el ocio.
Dicho de otro modo, los ejes del tratamiento y por ende del cambio, son: lo físico, lo
racional, lo emocional y la acción. Solo se logrará un verdadero cambio y éste se podrá
mantener en el tiempo, si se consiguen avances en todos y cada uno de los ejes sobre los que
se trabaja de manera simultánea y complementaria. Así, puede haber un discurso fabuloso,
sin llegar a producirse cambio alguno en los otros ejes, reduciéndose a una mera
intelectualización (lo que coloquialmente en la UTCA llamamos “psicologitis”). También
puede haber una recuperación física, pero no haber reconectado emocionalmente consigo
misma, ni haber realizado ningún cambio en su funcionamiento. En otros casos, puede haber

-1059-
una buena conexión emocional, un discurso elaborado, pero ningún cambio a nivel
sintomatológico. En estas tres situaciones la mejoría no sería consistente.

Filosofía de tratamiento

- Trasdisciplinariedad. Desde una misma conceptualización acerca de los TCA y de su

tratamiento, se combinan: el tratamiento médico-psiquiátrico, nutricional,
psicoterapéutico, Terapia Ocupacional y los cuidados enfermeros. También se incluye el
comedor terapéutico donde las Técnicas en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE)
orientan acerca de la forma adecuada de comer (no trocear minuciosamente, no desmigar,
etc.), en el contexto de un clima de distensión y conversación para que el foco no este
puesto solo en el plato. Todos estos diferentes abordajes se integran y complementan a
través del trabajo en equipo.
- El tratamiento psicológico engloba diferentes ejes: individual/familiar/multifamiliar;
verbal/corporal; explícito (lo que se habla) / implícito (lo que se silencia); el presente y
las dificultades actuales / los hechos del pasado que no han sido adecuadamente
elaborados.
- Finalidad del tratamiento: lograr un proceso de individuación y autonomía adecuado que
abarca las “cinco aes”: autorresponsabilidad, autorregulación, autodeterminación,
autoafirmación y la autodiferenciación. (Barbagelata,2001).
- Individualización de los tratamientos. Si bien el abordaje en la UTCA es de carácter
grupal, no funcionamos con protocolos de intervención rígidos; el tratamiento se adapta
a las peculiaridades de cada caso en función de sus necesidades y del momento
motivacional en el que se encuentra.
- Actualización, autocrítica y revisión continua de nuestro trabajo.
- Importancia de los post-grupos, cuyo fin es poner en común la información surgida y
elaborar contenidos respecto a los pacientes, que les serán devueltos a los mismos en
futuras intervenciones, a modo de readaptación del Dialogo Abierto de Aaltonen,
Seikkula, Lehtinen, (2011).

-1060-
- Importancia de la docencia: recibimos estudiantes de diferentes Másteres y residentes de
Enfermería, Psicología y Psiquiatría de diferentes lugares de España que enriquecen
nuestro trabajo aportando nuevas visiones y puntos de vista.

Integración de modelos teóricos

Rienecke (2017) afirma que los TCA son patologías complejas y que en pacientes complejos
no debe usarse una única modalidad de tratamiento. Tomando esta afirmación como
referencia y teniendo en cuenta nuestra experiencia con pacientes graves, no hemos
encontrado un modelo teórico que dé respuestas, por sí solo, a todas las necesidades del
tratamiento. A lo largo de los años hemos realizado una integración de diferentes
planteamientos teóricos que enumeramos a continuación:
- Teoría del Apego: importancia de establecer un vínculo seguro con el paciente (Bowlby
,1989) y diferenciar los diferentes tipos de apego que presentan para entender sus
reacciones, basándonos en las aportaciones de Cortina y Marrone (2017) y Hernangómez
(2018) entre otros autores.
- Modelos humanistas, por ejemplo, la Psicoterapia Centrada en el Cliente (Rogers, 1951):
proceso terapéutico como motor del cambio, y la empatía, la autenticidad y aceptación
positiva incondicional como herramientas fundamentales.
- Paradigma sistémico: los síntomas tienen un doble significado, uno intrapsíquico como
expresión de dificultades del paciente y otro como mensaje al contexto (Barbagelata,
2001) o expresión de un funcionamiento familiar disfuncional. Recurrimos sobre todo a
los planteamientos de la Terapia Estructural (Minuchin, 1974; Minuchin y Fishman,1986;
Minuchin, Lee, y Simon,1998) y de la Terapia Estratégica (Haley, 1976, 1984). El trabajo
familiar tiene un peso fundamental en nuestro planteamiento terapéutico e incluye
entrevistas familiares iniciales, terapia de familia en situaciones puntuales y trabajo en
grupo de padres y multifamiliares.
- Respecto al abordaje multifamiliar, nuestra filosofía comparte semejanzas con la Terapia
Interfamiliar de Sempere y Fuenzalida (2017), donde se prioriza la intervención entre los

-1061-
 miembros del grupo frente a la intervención del profesional, y que tiene un planteamiento
ecléctico e integrador en el que confluyen diferentes perspectivas teóricas.
- Modelo Transteórico de los Procesos de Cambio de Prochaska y DiClemente (1984) y
los principios de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick (2015), en los que se
señala la importancia de tener en cuenta el estadio motivacional en el que se encuentra el
paciente y adoptar las herramientas adecuadas al mimo.
- Planteamientos pedagógicos de Paolo Freire (1967): participación del paciente en la
toma de decisiones respecto a su tratamiento y en la importancia de incrementar su
capacitación.
- Corrientes existencialistas: necesidad de encontrar el propio camino y un sentido a la
propia vida.
- Terapias de Tercera Generación: conceptos de aceptación, validación y tolerancia al
malestar. En particular, de la Terapia de Aceptación y Compromiso tomamos la
importancia de los valores y la conceptualización de la anorexia nerviosa de larga
evolución como un Trastorno de Evitación Experiencial (Wilson y Luciano,2002).
- Estrategias cognitivo-conductuales para modificar comportamientos disfuncionales.
- Planteamientos de orientación dinámica: los mecanismos de defensa descritos por Anna
Freud (1965) o la mentalización y los modos pre-mentalizadores descritos por Bateman
y Fonagy (2016), entre otras aportaciones.
- Teóricos del trabajo grupal, fundamentalmente Yalom (1995), Bion (1985) Foulkes
(1984), Pichón Riviére (1985), dado que la mayor parte del trabajo en hospital de día es
de carácter grupal.
- Modelo de Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar de Jorge
G. Badaracco, (1989) y el Modelo de Comunidad Terapéutica de Maxwell Jones (1953):
todo lo que sucede en la convivencia entre los pacientes y el equipo es material
terapéutico. Los pacientes reproducen formas de actuar en sus vidas dentro del hospital
de día, y el poder trabajar con lo que sucede en el aquí y ahora es una valiosa herramienta
terapéutica, que se maneja esencialmente en el grupo comunitario, espacio en el que
entramos todos los integrantes de la unidad (equipo y pacientes) y se abordan las
interacciones que se producen.
-1062-
 Conclusiones

El tratamiento de los TCA graves exige atender a sus características multifactoriales.

La complejidad de la patología requiere integrar aspectos de diferentes perspectivas teóricas,
dado que no existe ningún modelo teórico que abarque toda la complejidad del ser humano.
Consideramos fundamental trabajar tanto con el paciente como con su contexto más
inmediato, en el cual tiene un papel protagonista la familia.
La mejoría del paciente depende básicamente de su compromiso con el tratamiento y
de la asunción de la responsabilidad, tanto de su cuidado como de su propia vida. El equipo
profesional es una herramienta de perfecto engranaje que acompaña al paciente aportando
cada uno de los miembros su conocimiento, sus técnicas y su experiencia a lo largo de su
proceso.

Referencias

Aaltonen, J., Seikkula, J. y Lehtinen, K. (2011). Comprehensive open-dialogue approach I:

Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public
health catchment area in Western Lapland Project. Psychosis, 3, 179-191.
Barbajelata, N., (2001) Actualización de las dinámicas familiares en pacientes con trastornos
de la alimentación”. En E. García Camba (Dir.), Avances en Trastornos de la
Conducta Alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad (pp. 215-
232). Barcelona, España: Editorial Masson.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Tratamiento basado en la Mentalización para Trastornos
de la Personalidad. Una guía práctica. Bilbao, España: Desclée de Brouwer.
Bowlby, J. (1989). Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría del apego.
Barcelona, España: Ediciones Paidós Ibérica.
Bion, W. R. (1985). Experiencias en grupos. Barcelona, España: Paidós.
Cortina, M. y Marrone, M. (Comp.). (2017). Apego y psicoterapia. Un paradigma
revolucionario. Madrid, España: Editorial Psimática.
Foulkes, S. H. (1984). Therapeutic group analysis. Londres, Reino Unido: Maresfield.
-1063-
Freire, P. (1974). La educación como práctica de la libertad. Buenos aires, Argentina: Siglo
XXI.
Freud, A. (1965). El yo y los mecanismos de defensa. Buenos Aires, Argentina: Paidós.
Haley, J, (1976). Terapia para resolver problemas. Nuevas estrategias para una terapia
familiar eficaz. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu.
Haley, J. (1984). Terapia de ordalía: Caminos inusuales para modificar la conducta. Buenos
Aires, Argentina: Amorrortu.
Hernangómez Criado, L. (2018). Apego y Trastornos Alimentarios: Implicaciones para la
Intervención Psicoterapéutica. Revista de Psicoterapia, 29, 111, 69-92.
Jones, M. (1953). The Therapeutic Comunity: a new treatment method in psychiatry. Nueva
York, Estados Unidos: Basic Books.
García Badaracco, J. (1989). Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura
multifamiliar. Buenos Aires, Argentina: Tecnipublicaciones.
Miller, W.R. y Rollnick, S., (2015). La entrevista motivacional 3ª edición: Ayudar a las
personas a cambiar. Barcelona, España: Paidós.
Minuchin, S., Lee, W.Y. y Simon, G.M. (1998). El arte de la terapia familiar. Barcelona,
España: Paidós.
Pichón-Rivière, E. (1985). El proceso grupal: del psicoanálisis a la psicología social.
Buenos Aires, Argentina: Nueva Visión.
Prochaska, J.O. y DiClemente, C. C. (1984). The transtheoritical approach: Crossing the
traditional boundaries of therapy. Homewood. Illinois, Estados Unidos: Dorsey
Press.
Rogers, C. (1951). Client-centered therapy: Its current practice, implications and theory.
London, United Kingdom: Constable.
Rienecke, R. D. (2017). Family-based treatment of eating disorders in adolescents: current
insights. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, 8, 69–79.
Sempere, J. y Fuenzalida, C. (2017). Terapias multifamiliares. El modelo interfamiliar: La
terapia hecha entre todos. Madrid, España: Psimática Editorial.
Wilson, K. G. y Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso: Un Tratamiento
conductual orientado a los valores. Madrid, España: Pirámide.
-1064-
Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy(4ª Edición). Nueva
York, Estados Unidos: Basic Books.

-1065-
 POSSIBILITIES OF THE METHOD OF DIFFERENTIAL MODIFICATION OF
OCCURRENCE IN STRESS MANAGEMENT
POSIBILIDADES DEL MÉTODO DE MODIFICACIÓN DIFERENCIAL DE LA
OCURRENCIA EN LA GESTIÓN DEL ESTRÉS
Mayya Poddubnaya
M.Sc., clinical psychologist, DMO therapist, supervisor and educational therapist in DMO
approach, Chairman of Ethics committee of APCDMO, Higher school of interdisciplinary
research and personal development, Association of psychologists and coaches of DMO
approach Moscow, Russia

Abstract

This article contains results and analysis of the empirical research of stress and
psychosomatic reactions. The research was based on techniques and methodology of the
modality of Differential modification of occurrence.
Keywords: empirical, stress, health, mood.

Resumen

Este artículo contiene los resultados y el análisis de la investigación empírica del

estrés y las reacciones psicosomáticas. La investigación se basó en las técnicas y la
metodología de la modalidad de modificación diferencial de ocurrencia.
Palabras clave: empírico, estrés, salud, emoción.

Introduction

Both modern megacities and smaller cities are affected with stress. Stress can be
called a universal disease of modern society since it can be experienced by any category of
population regardless of status, type of employment and income level.

-1066-
 Causing health problems, stress interferes with well-being of a person, realization of
his/her potential and reduces the possibility of contributing to social life. All these factors are
significant and determine the mental health of a person today.
The reasons of stress differ and appear first of all under the influence of the social
and cultural factors of a particular place of residence and work.
For example in an urban setting stress factors are: high noise and vibration levels,
lack of personal space, big distance between home and place of work, lack of off-line
communication, deadlines etc.
In smaller places of residence people come across another stressful issues: inability
to find work at the place of residence, transport problems, need to get to the city for medical
care etc.
Also, a stress factor affecting all of these groups is information overload. The media
and social networks broadcast streams of negative and misleading information. The quality
of information gave way to quantity. Clicking on links on the Internet, switching television
channels contribute to the development of so-called «clip thinking" - perception of the world
through short vivid images. This type of thinking influences processing of heterogeneous
abrupt information superficially without making deep conclusions. Thus, the ability to focus
on current issue decreases over time.
Due to the permanent stress many of people experience a disease called chronic
fatigue syndrome. Symptoms of this condition include fatigue, morning weakness, sensation
of gritty eyes, migraines, sleep disturbances, irritability.
DMO (differential modification of occurrence) is a modern method of psychotherapy,
psychological treatment and coaching. It is based on properties of neuroplasticity. The
method was developed in Russia. The framework of the method includes cognitive-
behavioral psychotherapy, client-centered therapy, Jungian analysis, theory of attitude and
set, spiritual option coaching, holonomic brain theory, theory of functional systems and
contributions of Russian and Soviet scientists and psychologists. Instruments of DMO
approach allow us to act on emotions, cognitions and body.

-1067-
 The results of treatment include not only insights and consciousness, but also
development of knowledge, habits and skills.
Possibilities of DMO approach in stress management considerably expand the
existing methods and coping strategies. The objective of the presented research was to
empirically study the possibilities of Differential Modification of Occurrence in correction
of stress and stress-related psychosomatic response. The object of research was the
phenomenon of stress reaction as an underlying condition for psychosomatic response. One
of the tasks of the empiric part of the research was to verify effectiveness of psychological
treatment of acute and chronic stress by instruments and techniques of DMO including the
technique of modification of occurrence (TMO).

Method

In 2019 there was a research based on theory and methodology of the modality of
Differential Modification of Occurrence. The experimental group included 30 women of
working-age. All of them had symptoms of stress and psychosomatic reactions. The study
included a 60 min DMO treatment session. The respondents also filled in questionnaires
before and after the session.
The questionnaire included the following methodology: MSS (Method of Subjective
Scaling), CSI (Coping Strategy Indication), Chart of Mental Stress PSM-25 (Lemyr-Tessier-
Fillion), Giessen somatic complaints questionnaire (Giesener Beschwerdebogen, GBB),
evaluation of physical well-being and emotional well-being, SAM inquirer (state of health-
activity-mood).
DMO treatment session included the following stages.
In the beginning of session a respondent described a symptom or a problem which
she considered psychosomatic. Then there was a discussion on the symptom and clarifying
questions by the therapist which took about 10-15 minutes. The therapist studied out time or
period of manifestation of a symptom. Most respondents managed to remember estimated
age and circumstances of their first psychosomatic reactions. In the majority of cases it

-1068-
touched infancy or adolescence. Generally respondents could remember exact situations and
circumstances significant for them in the age of symptom manifestation.
After revealing of so called root occurrence - i.e. significant situation in past - the
therapist used the technique of modification of occurrence. For respondents it was a single
practice to get back to their experience and virtually change it on levels of actions, emotions
and thoughts. The state of a respondent was measured in the beginning and in the end of the
practice by subjective scaling from 0 to 10. The criteria for accomplishment of a practice was
perception of a situation by the respondent as 10.
In course of research some general tendencies were revealed as well.
In 40% of cases the respondents mentioned alcohol addiction in their parent family.
In 50% of cases the respondents reported on manifestation of their psychosomatic
reactions at the period of divorce of parents.
In both cases children and adolescents had to observe conflicts in families feeling
helplessness. Many of the respondents said about inability to interfere, keen desire to stop
conflicts in their families.
Depending on the nature of complaints and speed of work of a respondent the
therapist used the technique of modification of occurrence for one situation or several times
for negative mindsets, behavioral patterns and limiting beliefs.
After fulfillment of the technique of modification of occurrence the therapist
suggested to discuss insights of a respondent and her feelings, emotions and thoughts.

-1069-
 Results

Changes of emotional and physical well-being before and after DMO-session

These changes can show in the Figure 1.

SAM inquirer (state of health-activity-

mood)
60 51,148
47,889 47,148
37,704 38,222
40 34,37

20

0
Health Activity Mood

Average before DMO-session Average after DMO-session

8 7,519
10
7 5,926 7,741
6 8
5
6 4,926
4
3 4
2
2
1
0 0
Evaluation of physical condition Evaluation of psychological condition

Figure 1. Indices of health, activity and mood, as well as self-evaluation of physical and
psychological condition were considerably higher after DMO-session, than before.

Changes in levels of stress, coping strategies and psychosomatic complaints before and
after DMO-session
These changes can show in the Figure 2.

-1070-
 SAM inquirer (state of health-activity-
mood)
60 51,148
47,889 47,148
37,704 38,222
40 34,37

20

0
Health Activity Mood

Average before DMO-session Average after DMO-session

CSI (Coping Strategy Indication)

25
21,40722,37 21,29622,185
20 17,66717,37
Chart of mental stress
15
PSM-25 (Lemyr-Tessier-
10 Fillion)
5 150
100
0
50
Solving the Seeking of social Avoidance of
problems support challenges 0
Average before DMO-session Average after DMO-session Integral indicator of mental stress

Figure 2. Integral indicator of mental stress was lower after session than before.

At the same time indices of solving the problems, seeking of social support increased.
Level of avoidance of challenges lowered after the session. See Figure 3 for results in somatic
complaints questionnaire.

-1071-
 Giessen somatic complaints questionnaire (GBB)
30 28,259

25

20 17,704

15 11,926

10 8,519 7,815
5,148 4,593
3,926
5 1,889 2,148

0
Exhaustion Gastrointestinal Rheumatic Cardiovascular Overall level of
complaints complaints complaints somatic
complaints

Average before DMO-session Average after DMO-session

Figure 3. Indices of exhaustion, gastrointestinal complaints, rheumatic complaints and

cardiovascular complaints decreased after session as well as overall level of somatic
complaints.

Conclusion

Upon the results of the research, we can assert that one DMO-session allows us to
significantly improve the well-being of a client, relieve emotional and mental stress, decrease
the level of somatic complaints as well as to improve client’s understanding of emotional
state.
The empirical study resulted in confirmation of hypothesis: instruments and
techniques of the Method of Differential Modification of Occurrence are effective in
psychological correction of stress and psychosomatic reactions.
Techniques of DMO approach can be also used daily as psychophylaxis in the following
cases:
• upcoming important or frightening event
• stabilization after a traumatic situation
-1072-
 • to relieve nervous tension
• to improve the sensation of physical condition
• to compensate psychological consequences of failures

The research demonstrated that instruments of DMO facilitate development of stress-

coping skills as well as a potential of early recognition of the problem and implementation
of prevention measures. It is important to mention that the treatment involves emotion,
cognitions and body and provides an opportunity of working with both the conscious and the
unconscious.

References

DMO approach: conscious integration. (2019). Collection of studies of the II International

Scientific-Practical Conference of Psychologists and Coached of DMO approach.
DMO approach: conscious integration. Moscow: DPK Press.
DMO approach: conscious integration. (2020). Collection of studies of the III International
Scientific-Practical Conference of Psychologists and Coaches of DMO approach.
DMO approach: conscious integration. Moscow: DPK Press.
Mihajlovic F. (2008). Spiritual Option. Center For Research of Spirituality7 Belgrade.
Ogarkova (Dubinskaya) J., & Mihajlovic F. (2016). DMO-approach: framework of therapy
and counselling. Methodological guide. DPK Press Moscow.
Poddubnaya M. (2020). Possibilities of DMO approach in psychological correction of stress-
related psychosomatic reactions. [Unpublished magister dissertation]. Moscow
Institute for Psychoanalysis.

-1073-
 AVANCES EN
PSICOLOGÍA
CLÍNICA:
INVESTIGACIÓN Y PRÁCTICA

Gualberto Buela-Casal
(Ed.)
Alejandro Guillén-Riquelme
María Guillot-Valdés
(Comps.)

ISBN: 978-84-1377-599-9