DD PRUEBA DE DETECCION DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y SUSTANCIAS CASSIST) Nombre del usuario: Fecha: No. de expediente: INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre | consumo de alcohol, tabaco y otras drogas alo largo de su vida y en los titimos tres meses. Es probable que algunas de estas sustancias puedan haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes y los analgésicos), por lo que en este cuestionario no se registrarén los medicamentos que fueron recetados por él. Sin embargo, siha tomado tales medicamentos por otras razones que no sean por motivos de salud o las ha tornado mas a menudo o en dosis més altas que las recetadas, digamelo por favor. ealetaee, Ped mi geon qué frecuencia ha », Bebidas alcohdlicas ree eet) © Cannabis .Cocaina foot ¢ Estimulantes de tipo anfetamina 7 inhalables a. Tabaco o [23 |4 & Sedantes o pastas para dormir Bebidas alconélcas ol2|3l4le 1 Alucinégenos Cannabis olz|s|«le |LOpiceos Cocaina [2 [3 [4[e j, Otros Cespecifique) 6, Gtiulante tipo ata lalltele Ff inhalables o[2]3[a[e Re ee eae qexgnesomamsne lola} [ele ee Cee eet fermi pet et od b. Alucinégenos o {243 |4]o Bre rad |LOpléceos ebb ie[s Bee ese ucTric) j. Otros (especifique) [zfs [a[s todas las sustancias, detenga la oe Sila respuesta es “nunca” en todas las Siete) ree ee eee eet eed cualquiera de las sustancias, hag ha consumido alguna sustancia de la eee te ten en] pregunta 2, contintie con las preguntas Pata eons Pettey Tomo 29Pe oe ears z Roker : cues S)al2 yee = ofa}a Bebidasalcondieas || 3|4|s|e Bebidas alcohSlcas Cannabis o[sfa[ste «Cannabis e[sf[sfe 4: Cocaina tetera olafalsle a {inalables ofsl«lsle f.Inhalables gseaneropenaarnn |ols las fe i Sedan pst ra fh Alucindgenes olslatste th Alcindgenos iL Opiiceos ela t[ste 1 Opiéceos [fotos especitavey [ofa }a[s fe] 1. Otros Cespecfique) Bre Eis creed aie cy eect mostrado preocupacién por sus habitos eS rue cReatonT Pacers Patent See Pee reere ean Picola) 5 micio)? consumido)? 2 BI a. Tabaco of «| 3 a. Tabaco x] x]x]x]x Bebidas alcohSlicas ote | 3 Bebidas alcohSlicas olslsl7le ——t © Cannabis of e | 3 © Cannabis ofs|sl7fs - 4 Cocina of se | 3 coral oS isle Es eestmutantes dete | o| 4 | 9 ststinuantesdetig [ols |e] 7] anfetamina { inhalables of «| 3 Cimatebls ops isizte & Sedantesopastilaspara | g| ¢ | 5 g Sedaniesopasttispara [oT / 6 | 7/5 dormir Jj} jt} fh, Alucin6genos: ofe| 3 h-Alucinégenos ofslsl7fs | Opléceas of «| 3 1. Opisceos ofslsl7fs - j. Otros Cespecifique) 1. Otres (especifique) ofs{s[7fe 30 MANUAL DEL CONSEIEROCer) ewer Tate are Coe 2 ° b pebidasakonsicas _[o| 6 | & Cannabis fof «|= @.Cocaina ole] 3 ctsumunatesdeteo [ols | a flahalables oles gseamecopantiesrn [ols |g fh Aluelndgenos of«|[3 iLOpidceos o[e| 2 Lower cespecitiqey fo] « | = Nombre y firma de quien aplica la prueba: Cargo: TOMO IT 31Pana een a, Tabaco (cigartilo, tabaco de mascar, puros, etc.) TARIETA eae Respuestas Uttimos tres meses (preguntas 2 § del ASSIST) + Nunea: no se ha consumido en los ditimos tres + Una.o dos vaces: de una a dos veces en los Ultimo tres meses, + Mensualmente: promedio de una a tres veces al mes en los titimos tres meses. + Semanalmente: de una a cuatro vecesa la semana + Dlariamente © casi dlarlamente: de cinco a siete de frecue Ea Frecuencia Alo largo de la vida (preguntas 6 a 8 del ASSIST) + No, nunca. + Si pero no en los ditimos tres meses. + Shen los dltimos tres meses. 32 MANUAL DEL CONSEIERO