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REGISTRO DE BENEFICIARIOS

HOGAR COMUNITARIO ______________________CODIGO__________________


MADRE COMUNITARIA________________________TELEFONO__________________
1 NOMBRES Y APELLIDOS NIÑO/A
2 REGISTRO CIVIL N.º
3 FECHA DE NACIMIENTO
4 LUGAR DE NACIMIENTO
5 VEREDA DE RESIDENCIA
6 TELEFONO
7 FECHA DE VINCULACION
8 PESO Y TALLA ACTUAL
9 FECHA DEL ULTIMO CONTROL DE CRECIMIENTO
10 ESTA VACUNADO PARA COVID Y TIPO DE VACUNA
11 EL NIÑO/A ES PREMATURO -CUANTO TIEMPO
12 FOTO DE GEREFERENCIACION DE LA UDS
13 FOCALIZACION
14 SISBEN SI___ NO____
15 INDIGENA SI___ NO____
16 DEZPLAZADOS SI___ NO____
17 RED UNIDOS SI___ NO____
18 TIPO DE CARNET OEPS QUE ESTA AFILIADO EL MENOR
19 DATOS DE MADRE
20 PARENTESCO CON EL NIÑO/A
21 N.º DE CEDULA
22 FECHA DE NACIMIENTO
23 LUGAR DE NACIMIENTO
24 DATOS DEL PADRE
25 PARENTESCO CON EL NIÑO/A
26 N.º DE CEDULA
27 FECHA DE NACIMIENTO
28 LUGAR DE NACIMIENTO
29 DATOS DEL ACUDIENTE
30 PARENTESCO CON EL NIÑO/A
31 N.º DE CEDULA
32 FECHA DE NACIMIENTO
33 LUGAR DE NACIMIENTO
ANEXAR: COPIA LEGIBLE DEL REGISTRO CIVIL,FOTOCOPIA DE C.C LOS PADRES .CRITERIO DE
FOCALIZACION SISBEN,INDIGENA POR FAVOR DILIGENCIAR TODAS LAS CASILLAS

ENVIAR EN DIGITAL FOTO DE LOS MENORES DE SU UNIDAD EN ARCHIVO JPG

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