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Capítulo 21
Macionis, J. J. y Plummer, K. (2011). Salud y sanidad. En
Sociología (Cap. 21, pp. 615-648). 4ª edición. Madrid:
Pearson Educación

Salud y sanidad
El hombre utiliza su enfermedad al menos tanto como es utilizado por ella.
Aldous HUXLEY: Collected Essays

Qué bien estaría si no fuera por toda esa gente que grita que estoy enfermo.
André GIDE: Pretexts

En 1993, Meserak Ramsey, una mujer etíope que en la actualidad trabaja como enfermera en
California, fue a visitar a una amiga. Una vez allí observó que la hija de esta, de solo diecio-
cho meses de edad, estaba acurrucada en un rincón sufriendo mucho. Ramsey se horrorizó al
averiguar la razón: la hija de su amiga acababa de sufrir una clitoridectomía o circuncisión
femenina, que consiste en la mutilación quirúrgica del clítoris. Esta operación dolorosa la lle-
van a cabo las comadronas, los curanderos tribales, o los médicos, muchas veces sin aneste-
sia, en Nigeria, Togo, Somalia, Egipto y 36 países más de África y de Oriente Medio.
De acuerdo con las tradiciones patriarcales de estos países, los maridos exigen que sus
mujeres sean vírgenes cuando lleguen al matrimonio, y que les sean fieles con posteriori-
dad. El propósito de la mutilación genital es eliminar las sensaciones sexuales, disminu-
yendo así las posibilidades de que las mujeres violen la moralidad sexual vigente. En dicho
proceso las mujeres mutiladas se convierten en más deseables para los hombres. En uno de
cada cinco casos, se lleva a cabo un procedimiento más radical al que se conoce como infi-
bulación y que consiste en la mutilación de todo el aparato genital externo para coser lue-
go las superficies dejando solo un pequeño orificio para orinar. En estos casos, al llegar al
matrimonio el marido puede reabrir la herida y asegurarse así la virginidad de su esposa.
En todo el mundo millones de mujeres han sufrido la mutilación genital. Existe un ries-
go importante de morir como consecuencia de esta intervención. Las feministas de Occi-
dente han luchado contra esta práctica durante varias décadas. Sin embargo, algunas
feministas de los países en los que se practica reconocen que forma parte de las tradiciones
culturales y que conlleva un significado ritual importante. La identidad y la vida de una
mujer pueden ser destruidas si no se somete a esta práctica. Por tanto, es difícil erradicarla.
Aunque las Naciones Unidas ha llevado a cabo campañas en su contra, logrando prohibir-
la en quince de los veintiocho países donde existía, la práctica continúa. Está fuertemente
arraigada en algunas culturas.
Desde el punto de vista médico, las consecuencias de la mutilación sexual femenina van
mucho más allá que la simple perdida del placer sexual. El dolor es intenso y persiste por
largo tiempo, así como el peligro de infección, de infertilidad, e incluso de muerte. La pro-
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616 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

pia Meserak Ramsey sufrió la mutilación femenina cuando era una niña, y se considera
afortunada por haber tenido pocos problemas médicos posteriormente.
Este es un sistema que ha abusado de los procedimientos médicos para ponerlos al ser-
vicio de una forma de control sexual y político.

Fuente: Basado en Crosette, (1995); Newsweek, 5 de julio de 1999

Temas clave

●nLa salud como tema de interés sociológico.

●nDesigualdades y diferencias sanitarias en el mundo.
●nLas causas sociales de la enfermedad y su relación con las desigualdades.
●nLos sistemas sanitarios comparados.
●nPrincipales enfoques teóricos de la salud.
●nTres temas de salud desde la sociología: la obesidad, el sida y la muerte.

P
or lo general solemos pensar que la salud y la enfer-
medad son objeto de interés y estudio solo para los
médicos, y en todo caso, para los biólogos. Uno de
los propósitos de este capítulo es el de mostrar que la
sociología también tiene mucho que decir sobre este
tema. Como demuestra la historia de Meserak Ramsey de
manera clara, lo que le ocurre a nuestros cuerpos es
muchas veces el resultado del tipo de sociedad en el que
vivimos. Por otro lado, la atención sanitaria depende de
una serie de instituciones sociales. Todo esto se explorará
en este capítulo.
● ¿Qué es la salud?
Miles de millones de personas en el mundo tienen algún
problema de salud, pero para algunos es más fácil encon-
trarle solución que para otros. La Organización Mundial
de la Salud (1946: 3) define salud como un estado de
completo bienestar físico, mental, y social. La propia
definición de la OMS, por tanto, subraya uno de los as-
pectos que se quieren destacar en este capítulo: la salud
es tanto una cuestión social como biológica. También
proporciona pistas importantes sobre el funcionamiento
de las sociedades y los países. Las sociedades con altos
índices de enfermedad y mortandad suelen estar organi-
zadas de manera distinta a aquellas con esperanzas de
vida más altas y menos enfermedades.
Salud y sociedad
La salud de cualquier población viene determinada por
aspectos sociales, entre los cuales cabe destacar los si-
guientes:
1.NLos individuos evalúan su estado de salud en relación
con el de otros. Los estándares de salud varían de un
lugar a otro. A comienzos del siglo XX, la frambosia,
una enfermedad contagiosa de la piel, estaba tan
extendida en el África subsahariana que la población
local la consideraba normal (Dubos, 1980; orig.
1965). A menudo, gozar de salud es cuestión de tener
las mismas enfermedades que los vecinos.
2.NCon frecuencia lo relativo a la salud se entremezcla
con lo relativo a la moral. En algunas culturas, por
ejemplo, se culpa a los enfermos de su propia enfer-
medad: albinos, enanos y niños con hidrocefalia han
sido considerados en ocasiones como seres sobrena-
turales (Barnes et al., 1999: 14); mientras que aque-
llos con enfermedades de transmisión sexual pueden
ser sospechosos de inmoralidad. De hecho, algunos
países exigen pruebas del sida y sífilis a los inmigran-
tes que solicitan un visado de entrada. En resumen, las
ideas sociales sobre lo que constituye «buena salud»
son la manifestación de un mecanismo de control
social que fomenta la conformidad con las normas
culturales dominantes.
3.NLas ideas sobre la salud cambian con el paso del
tiempo. En el siglo XIX, se decía que la masturbación
era dañina para la salud. Hoy en día ningún médico
suscribiría estas afirmaciones (y algunos terapeutas
opinan que la masturbación puede ser muy beneficio-
sa). De manera inversa, hace 60 años muy poca gente
era consciente de los peligros del tabaco, y en nues-
tros días todo el mundo sabe que fumar perjudica la
salud.
4.NEl estado de salud guarda relación con la calidad de
vida. Las sociedades pobres se enfrentan de manera
rutinaria a problemas de malnutrición, así como a una
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débil infraestructura sanitaria, lo que fomenta un alto
índice de enfermedades infecciosas. Por otro lado, el
desarrollo industrial, sobre todo en sus primeras fases,
perjudicó la calidad de vida y por tanto del estado de
salud de sectores amplios de la población.
5.NEl estado de salud guarda relación con la desigual-
dad social. En todas las sociedades existe una distri-
bución desigual de recursos. Del mismo modo, la
salud física, mental y social de los ricos es mejor que
la de los pobres. Estas diferencias se dan desde el mis-
mo momento del nacimiento, pues las tasas de morta-
lidad infantil son considerablemente más altas entre
los pobres que entre los ricos. De igual forma, los
ricos tienen más posibilidades de recuperarse de en-
fermedades o accidentes graves que los pobres.
La salud y el cuerpo
Como vimos en el Capítulo 7, los sociólogos se han inte-
resado cada vez más por los aspectos sociales de nuestro
cuerpo. Dado que este tiene una dimensión social, la so-
ciología de la salud y de la enfermedad puede ser inter-
pretada como el estudio del modo en el que el cuerpo se
estropea y necesita ser reparado socialmente.
Desde esta perspectiva, la medicina y la sanidad no son
sino las instituciones que se encargan de organizar las
actividades relacionadas con el nacimiento, la enferme-
dad, el deterioro y la muerte. Desde la primera identifica-
ción del feto hasta la muerte, existe una organización
social que dispone de nuestros cuerpos. Como veremos
más adelante, el mismo tamaño de estos, ya sean flacos y
anoréxicos o gordos y obesos, guarda una relación estre-
cha con nuestra salud en general.
● La salud: una introducción global
Puesto que la salud es un aspecto importante de la vida
social, parece natural que su evolución haya ido en paralelo
a las grandes fases evolutivas de las sociedades humanas.
Siguiendo esta línea los historiadores de la salud han distin-
guido tres grandes etapas. En las sociedades preagrícolas, la
esperanza de vida era corta, pero las enfermedades conta-
giosas apenas tenían incidencia entre una población que
vivía en un hábitat disperso. La revolución agrícola mejoró
la provisión de alimentos, pero vino acompañada de un
aumento de la desigualdad social y por tanto de desigualda-
des en materia de salud y condiciones sanitarias. En las
ciudades de la Europa medieval, en ausencia de una red
de alcantarillado, se arrojaban a las calles los desechos
humanos y otros desperdicios, lo que constituía un caldo de
cultivo para las enfermedades infecciosas. Las epidemias
arrasaban periódicamente las ciudades (Mumford, 1961).
Salud y sanidad ● 617
En la era industrial, la mayor parte de las enferme-
dades infecciosas están bajo control, pero al mismo
tiempo se han ido extendiendo otras enfermedades liga-
das al entorno, la contaminación y el estrés, como el
cáncer, o las enfermedades cardiovasculares. Algu-
nas de las dolencias más habituales en nuestros días
se combaten mejor con un cambio de estilo de vida que
con medicación. Por ello, como veremos, la medici-
na contemporánea es cada vez más preventiva que cura-
tiva (McKeown, 1976).
La salud en los países de renta baja
Las diferencias de salud entre las sociedades contemporá-
neas son abismales, y esto se puede apreciar en las Figu-
ras 21.1, 21.2 y 21.3. Según un informe de la OMS, en
2002, la esperanza de vida alcanzó los 78 años para las
mujeres en países desarrollados, pero se redujo a menos
de 46 años para los hombres del África subsahariana.
Además, en torno a mil millones de personas en el mun-
do sufre alguna enfermedad grave causada por la pobre-
za. Las malas condiciones sanitarias y la malnutrición
matan a personas de todas las edades, pero en particular a
los niños. Las tasas altas de mortalidad infantil son habi-
tuales en los países pobres. Según algunas estimaciones,
hasta el diez por ciento de los seres humanos mueren
antes de cumplir un año de edad. En la mayor parte del
mundo, si una persona logra sobrevivir el primer año de
vida, tiene una alta probabilidad de vivir tanto como la
mayoría de las personas en los países ricos (Calvert y Cal-
vert, 2001: 58).
La escasez de alimentos es solo uno de los problemas
a los que se enfrentan los países pobres. Otra dificultad
habitual es la falta de agua potable, que puede escasear
tanto como la comida. El agua contaminada fomenta la
propagación de enfermedades infecciosas. La gripe, la
neumonía o la tuberculosis, que hace un siglo eran la
principal causa de muerte en Europa, siguen siendo agen-
tes principales de mortandad en las sociedades pobres del
planeta. Por tanto, las enfermedades evitables siguen
siendo comunes:
●nSarampión: continúa siendo una causa de muerte entre
los niños, a pesar de la disponibilidad de una vacuna
sana y eficaz desde hace 40 años. Unas 345.000 perso-
nas, la mayoría niños, murieron debido al sarampión
en 2005.
●nMalaria: más de un millón de personas mueren debido
a la malaria cada año, principalmente niños y mujeres
embarazadas, la mayor parte en África. Un niño mue-
re de malaria cada 30 segundos.
●nEsquitosomiasis: afecta a 200 millones de personas.
●nTuberculosis: una persona se infecta cada segundo. En
total, un tercio de la población mundial está infectada
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618 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

Pacífico Las Mediterráneo Asia Total

África Occidental Europa Américas Oriental Sudoriental mundial

Enfermedades infecciosas
y parasitarias 5.787 794 212 394 959 2.968 11.114

Enfermedades
cardiovasculares 1.136 3.817 4.857 1.927 1.080 3.911 16.728

Cáncer 410 2.315 1.822 1.115 272 1.160 7.094

Infecciones respiratorias 1.071 511 273 228 365 1.393 3.841

Casusa materna
y perinatal 585 371 69 191 371 1.183 2.771

Heridas 747 1.231 803 540 391 1.267 4.979

Fuente: adaptado de OMS, Shaping the Future,World Health Report, Génova, 2003, calculado a partir del Anexo, Table 2.

Figura 21.1 ● Número de muertes por causa en cada región. 2002 (miles)

15-59 60 y más

2279 VIH/SIDA 5823 Cardiopatía isquémica

1331 Cardiopatía isquémica 4692 Enfermedad cerebrovascular
1037 Tuberculosis 2399 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
811 Accidentes de tráfico 1398 Infecciones del aparato respiratorio inferior
783 Enfermedad cerebrovascular 929 Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
672 Heridas autoinfligidas 754 Diabetes mellitus
475 Violencia 735 Enfermedad cardiaca hipertensiva
382 Cirrosis 606 Cáncer de estómago
Infecciones del aparato respiratorio
352 496 Tuberculosis
inferior
343 Enfermedad pulmonar obstructiva 478 Cáncer de colon y recto
crónica
Fuente: adaptado de OMS, Shaping the Future,World Health Report, Génova, 2003

Figura 21.2 ● Causas principales de muerte, por edad, 2002

en este momento. Se calcula que fue la causa de 1,6
millones de muertes en 2005. Tanto el número más ele-
vado de muertes como la mortalidad per cápita más
alta se dan en África.
●nFiebre amarilla: se calcula que hay 200.000 casos
(30.000 muertes) al año. Sin embargo, solo un peque-
ño porcentaje de los casos son identificados (OMS,
2007).
Otro problema se deriva de la escasez de médicos y
otro personal sanitario y de fondos para la adquisición de
medicinas.
Existe un círculo vicioso entre enfermedad y pobreza
en muchos países del mundo: la pobreza genera enferme-
dad, lo que a su vez va en detrimento de la capacidad de
la población para desempeñar un trabajo y ganar una ren-
ta, lo que a su vez agrava la situación de pobreza. Por otro
lado cuando la tecnología médica ha logrado detener el
avance de enfermedades infecciosas en estos países, el
resultado más frecuente ha sido un crecimiento desmesu-
rado de la población. Careciendo de recursos que garanti-
cen el bienestar de la población, los países pobres no se
pueden permitir estas explosiones demográficas. A día de
hoy, la OMS advierte de que la situación está empeoran-
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1990
27%
49%
9%
15%
Enfermedades contagiosas, condiciones
maternales y perinatales y deficiencias nutricionales
Desórdenes neuropsiquiátricos
Fuente: OMS, Evidence, Information and Policy, 2000
Figura 21.3 ● Cambio previsto en la carga global de enfermedad 1990-2020, por grupo de enfermedad en los países en vías de desarrollo
do. Más de un 35 por ciento de los niños africanos tiene
un mayor riesgo de morir hoy que hace diez años. Cada
hora, mueren más de 500 niños africanos (OMS, 2003: 1).
La conclusión es que en estos países solo se logrará redu-
cir los altos índices de mortalidad cuando se consiga re-
ducir sus altas tasas de natalidad.
La situación actual es grave: por ejemplo, hay en torno
a once millones de «huérfanos del sida» en África subsa-
hariana. Los hermanos y hermanas mayores y a veces los
abuelos tienen que asumir la responsabilidad de cuidar de
grandes familias (UNICEF, 2004 b).
Aunque la mortandad es una medida clara y simple
para entender la salud de las poblaciones, recientemente
se ha introducido un nuevo sistema medido en años de
discapacidad (DALY por sus siglas en inglés). Este indi-
cador nos da los años perdidos de vida con buena salud, y
combina los años perdidos por causa de muerte prematu-
ra con los años vividos con discapacidad.
La salud como derecho humano
En 1982, la OMS adoptó una Estrategia Global para la
Salud en el Año 2000, en la que se declaraba que la salud
era un derecho humano básico. Se fijaba como objetivo
general «que la población de todos los países del mundo
disfrute de un nivel de salud suficiente para llevar a cabo
una tarea productiva, así como para participar activamente
de la vida social de la comunidad en la que viven». Entre
Salud y sanidad ● 619
2020
22%
43%
21%
14%
Enfermedades no contagiosas
Heridas
los objetivos específicos del plan de la OMS estaban garan-
tizar el acceso a agua potable para todo el mundo, extender
la vacunación contra las principales enfermedades infec-
ciosas, mejorar la infraestructura sanitaria, y facilitar el
acceso al cuidado médico. Se pretendía que el año 2000
fuera el año de la«salud para todos», pero pronto se hizo
evidente que no se lograría ese objetivo (OMS, 2000;
Banco Mundial, 2000).
Algunos países de renta baja, tales como Sri Lanka,
China y Costa Rica, han tenido más éxito en su intento de
mejorar la salud de sus ciudadanos: la esperanza de vida
en estos países es de más de 65 años. Son cuatro los facto-
res que facilitan este proceso: un compromiso ideológico
con la igualdad social; igualdad de acceso y distribución
de los servicios sanitarios públicos; igualdad de acceso y
distribución de la educación pública; y niveles adecuados
de nutrición en todos los niveles sociales (Calvert y Cal-
vert, 2001: 57).
Cuando estos factores están presentes, la posibilidad de
gozar de buena salud se incrementa para todos (Mapa 21.1).
La salud en los países de renta alta
El proceso de industrialización transformó las condi-
ciones de salud de la población europea, aunque en una
primera fase más bien a peor. La Revolución Industrial
implicó un intenso movimiento migratorio del campo a las
ciudades que dio lugar a una concentración de población
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620 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO

Más altos
1500-3724
1000-1499
700-999
450-699
300-449
200-299
100-199
50-99
11-49

Más bajos
Datos no disponibles

Fuente: adaptado de www.who.int /statistics, World Health Organization, 2000

Mapa 21.1 ● Gasto per cápita en sanidad

sin precedentes y derivó en graves problemas sanitarios y
de vivienda. La contaminación de las fábricas supuso un
factor adicional de deterioro de las condiciones de salud,
algo que no se ha reconocido hasta bien entrado el siglo XX.
Con la industrialización aumentó también el número de
accidentes laborales.
No obstante, conforme transcurría el siglo XIX, lo que
en un principio había sido deterioro se transformó en
mejora. Este cambio de tendencia se debió principalmen-
te a un aumento en la calidad de vida, cuyas primeras
manifestaciones fueron una mejor nutrición y condicio-
nes de vivienda. Por añadidura, desde 1850 aproximada-
mente, la medicina avanzó vertiginosamente en el control
de las enfermedades infecciosas. Por ejemplo, en 1854,
John Snow, registrando las direcciones de las víctimas del
cólera en Londres, llegó a la conclusión de que el origen
de la enfermedad estaba en el consumo de agua contami-
nada (Rockett, 1994). Con esta información los médicos
lograron identificar la bacteria causante del cólera y desa-
rrollaron una vacuna contra esta enfermedad mortal.
Paralelamente comenzaron las campañas para terminar
con el desecho de aguas residuales en los ríos cuyas aguas
se utilizaban posteriormente para el consumo humano,
poniendo fin así a una práctica generalizada. Desde me-
diados del siglo XIX la tasa de mortalidad producida por
enfermedades infecciosas en los países industrializados
se redujo vertiginosamente.
Con la desaparición de las enfermedades infecciosas
entraron en escena otro tipo de enfermedades, en particular
las cardiovasculares y el cáncer, responsables de dos ter-
cios de la mortalidad en Europa, aunque por lo general en
edades avanzadas. En definitiva, aunque la muerte sigue
siendo una realidad inalterable, las sociedades industriali-
zadas han conseguido retrasarla durante décadas.
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Salud y sanidad ● 621

La consolidación de un modelo médico
de la salud
Con el desarrollo industrial se ha consolidado en los paí-
ses occidentales un enfoque a la salud predominantemente
médico, a pesar de que muchas de las mejoras en materia
de salud que se han experimentado en esta parte del mun-
do se han debido a cambios en el entorno (mejoras de
higiene pública, etc.). Al mismo tiempo, el método cien-
tífico comenzó a influir en la concepción de la enfer-
medad en Occidente a través de un modelo médico de la
salud. Dicho enfoque médico se caracteriza por lo
siguiente:
1.NEl origen de la enfermedad está en alguna disfunción
biológica dentro del individuo.
2.NLas enfermedades tienen causas específicas, como por
ejemplo, un virus, que se pueden identificar.
3.NEl centro principal de atención, por tanto, ha de ser el
cuerpo del individuo enfermo (más que su bienestar
general).
4.NLa respuesta apropiada a la enfermedad es un trata-
miento en un entorno médico y/o a través de produc-
tos farmacéuticos.
5.NDesde un punto de vista científico, el tratamiento
médico es «neutral», o dicho de otro modo, está libre
de juicios de valor (Hart, 1986).
Aunque el enfoque médico está muy arraigado, sus
componentes son cuestionables. Los críticos con el
enfoque médico rechazan el énfasis excesivo en los
aspectos biológicos con el argumento de que la biología
es solo una parte de la vida del individuo. Otros facto-
res, como por ejemplo el estrés, las dificultades para
adaptarse a un contexto social cambiante, o para supe-

CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO

Más alta
71,0-74,6
67,0-70,9
64,0-66,9
62,0-63,9
60,0-61,9
55,0-59,9
45,0-54,9
35,0-44,9
25,9-34,9

Más baja
Datos no disponibles

Fuente: adaptado de www.who.int /statistics, World Health Organization, 2000

Mapa 21.2 ● Esperanza de vida global

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622 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

rar una tragedia personal, también pueden afectar al ●nLas características generales de la sociedad: ya
estado de salud. La conclusión es que analizando una hemos visto que las sociedades de renta alta y las de
sola de las dimensiones del individuo, difícilmente renta baja tienen diferentes pautas de enfermedad.
podemos llegar a sanarlo. Por otro lado, se culpa tam- ●nLas condiciones específicas laborales y de vivienda:
bién a los médicos de no ayudar a la gente a entender las malas condiciones laborales y de vivienda pueden
cómo funciona su cuerpo y controlarlo, limitándose a estar estrechamente relacionadas con la mala salud.
establecer un diagnóstico técnico. El uso de una termi- ●nLas redes sociales y comunitarias de apoyo: el aisla-
nología médica difícilmente comprensible para los pa- miento y la falta de apoyo pueden provocar o empeorar
cientes no les ayuda a controlar sus proceso curativo y los problemas de salud.
restablecer su salud. ●nFactores individuales de estilo de vida, como el consu-
mo excesivo de alcohol o tabaco, pueden influir en la
salud.
● Las dimensiones sociales ●nFactores de edad, género y constitución individual.
● de la enfermedad
La epidemiología social y las desigualdades
Dadas las anteriores críticas al modelo estrictamente mé- en la salud
dico de la salud, los sociólogos se centran en las diversas La población europea goza de un buen estado de salud, en
dimensiones sociales que influyen en la enfermedad. Un especial si se compara con la del resto del mundo. No
informe británico sobre las desigualdades y la salud (el obstante, también en Europa hay grupos de población que
Informe Acheson 1998, véase más adelante) sugiere que disfrutan de una mejor salud y bienestar que otros. En
hace falta identificar un espectro amplio de dimensiones esta sección examinaremos las pautas sociales de la salud
para entender los determinantes principales de la salud en el Reino Unido, que como en otros muchos aspectos que
(véase la Figura 21.4). Entre estas dimensiones se incluyen: hemos visto a lo largo de este libro, también en este caso se
fundamentan en la desigualdad.
Las pautas de la salud en el Rei-
no Unido son representativas
de las sociedades de Occiden-
te. Las desigualdades sociales
influyen tanto en la salud en
los países de renta alta como
en los de renta baja.
La epidemiología social
estudia cómo se distribuyen la
salud y las enfermedades entre
la población de una sociedad
determinada. Inicialmente, la
epidemiología, como su propio
nombre indica, se centró en el
origen y el modo de extensión
de las enfermedades epidémi-
cas, mientras que en la actua-
lidad, analiza las conexiones
entre la salud y el entorno físi-
co y social en un sentido más
amplio. Dicho análisis se fun-
damenta en la comparación
entre el estado de salud de dis-
tintos grupos de población.

Fuente: adaptado de Acheson (1998:6) La clase social

De acuerdo con Lesley Doyal:
Figura 21.4 ● Los determinantes principales de la salud «Las diferencias de clase en
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51 Página 623
morbilidad y mortalidad (...) proporcionan evidencia sufi-
ciente para afirmar que los factores económicos y socia-
les siguen determinando de forma trascendental el modo
en el que la gente vive y muere» (Doyal, 1979: 65).
En 2002, en Inglaterra y Gales, la tasa de mortalidad
infantil entre los niños nacidos dentro de un matrimonio
y cuyos padres trabajaban en empleos rutinarios era de
7,5 por cada 1.000 nacimientos, casi tres veces la tasa
del 2,7 por cada 1.000 nacimientos entre los niños cuyos
padres tenían puestos de trabajo de mayor cualificación,
responsabilidad y remuneración (Social Trends, 2004: 107).
Hay que subrayar, no obstante, que en todos los grupos
sociales ha habido una mejoría sustancial a lo largo del
tiempo. Así, en 1921 morían 84 niños por cada 1.000 na-
cimientos antes de cumplir su primer año de vida. Sin
embargo, para 2002, la tasa había descendido a tan solo 4,8
por cada 1.000 (pero tal y como hemos visto, esta pauta
no se aplica en todas partes del mundo donde, en términos
generales, la mortalidad infantil continúa siendo muy
alta).
El Informe Black
En Gran Bretaña, el estudio más importante llevado a
cabo hasta el momento sobre desigualdades de salud es el
Informe Black (1980), revisado y actualizado en 1992. En
él, sus autores llegaban a las siguientes conclusiones:
(1) las desigualdades se producen desde el momento mis-
mo del nacimiento. (2) Gran Bretaña es uno de los países
de Europa con mayores desigualdades en materia de
salud. (3) Estas desigualdades tienden a aumentar. Una de
sus conclusiones más escalofriantes era que la esperanza
de vida del hijo de un profesional liberal es siete años
mayor que la del hijo de un trabajador manual no cualifi-
cado.
Naturalmente, las desigualdades de salud están estre-
chamente relacionadas con las desigualdades sanitarias.
Algunas investigaciones sugieren que los pacientes de
clase trabajadora reciben un trato desigual. Por lo general,
los médicos les conceden menos tiempo y llegan a cono-
cerles peor. En este sentido se ha apuntado la existencia
de una relación inversa entre las necesidades de los
pacientes y los recursos sanitarios a los que tienen acce-
so; es decir, los que disfrutan de un más fácil y mejor
acceso a servicios sanitarios, son los que menos lo nece-
sitan, mientras que los que más lo necesitan se enfrentan
a un acceso más restringido. Esta relación inversa no solo
ocurre en la sanidad privada sino también en la pública
(Hart, 1985; Tudor-Hart, 1971).
En términos generales, parece que existe una relación
clara entre la clase social y la atención sanitaria, pero lo
que hace falta entender es el porqué. El Informe Black
exploraba cuatro tipo de explicaciones (que compiten
Salud y sanidad ● 623
entre sí) que han servido de trasfondo al debate en los
últimos años:
●nProblemas estadísticos. Las dificultades estadísticas
para medir la clase social hacen que ni los resultados, ni
las conclusiones que de ellos se derivan, sean fiables.
●nExplicaciones de selección natural. De la que se deri-
va que el estado de salud de un individuo influye en la
posición que ocupa en la estructura de clase. Los que
gozan de mejor salud acaban ocupando posiciones
altas en la estructura de clase, mientras que los que tie-
nen mala salud ocupan posiciones bajas (obsérvese
que esta explicación tiene ciertas reminiscencias del
darwinismo social).
●nExplicaciones materialistas. Estas explican las desi-
gualdades de salud en función de carencias materiales.
La pobreza, los bajos niveles de renta, la infravivienda,
la contaminación, son los aspectos que determinan el
estado de salud de los individuos.
●nLas explicaciones culturales. Estas explicaciones cre-
en que son las diferencias de estilos de vida, una peor
dieta, el hábito de fumar, la falta de ejercicio físico,
más extendidos entre la clase trabajadora, las que
determinan el estado de salud de los individuos.
El Informe Black llegaba a la conclusión de que estas
dos últimas explicaciones eran las más satisfactorias.
El Informe Acheson
Más recientemente, el informe Acheson (1998) ha recogi-
do los resultados de una serie de investigaciones que pro-
porcionan un resumen del estado de la salud en el Reino
Unido. El informe observa que:
Las desigualdades en la salud existen, independientemente de si
lo medimos en términos de mortandad, esperanza de vida o esta-
do de salud; o si lo clasificamos utilizando mediciones socioe-
conómicas o por grupo étnico o género. Los intentos recientes
de comparar el nivel y la naturaleza de las desigualdades de
salud en términos internacionales indican que Gran Bretaña
generalmente ocupa un puesto intermedio entre países compara-
bles de Occidente... Aunque en general existe una relación clara
entre las carencias y la mala salud, las pautas de desigualdad
varían entre lugar, género, edad, año de nacimiento y otros fac-
tores, y difieren en función de los indicadores de salud que se
aplican.
(Acheson, 1998)
Etnicidad
También entre los distintos grupos étnicos que configuran
la población de un país se suelen dar diferencias signifi-
cativas en materia de salud. En general, las poblaciones
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624 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
de indios y negros (caribeños, africanos y otros) tienen tasas
más elevadas de enfermedades debilitantes de larga dura-
ción que la población blanca. Las personas de origen
paquistaní o bengalí tienen las tasas más elevadas. Por
contraste, los chinos y otros grupos asiáticos tienen una
incidencia menor que los blancos. Las tasas de mortalidad
infantil son consistentemente más altas entre los niños naci-
dos en los últimos países que se integraron en la Common-
wealth y Pakistán que entre los nacidos en el Reino Unido.
Hay enfermedades que afectan de manera desproporcio-
nada a determinados grupos. En Gran Bretaña, por ejem-
plo, la anemia se da especialmente entre los afrocaribeños,
mientras que el raquitismo afecta más a los asiáticos. Los
afrocaribeños muestran también una mayor propensión a
las enfermedades mentales (y en especial al comporta-
miento esquizofrénico) y a la apoplejía, mientras que los
asiáticos tienen más posibilidades de contraer enfermeda-
des cardiovasculares (Skellington, 1996: 113-21).
Género
A lo largo del ciclo vital, las mujeres gozan de mejor salud
que los hombres. A cualquier edad, la tasa de mortalidad
específica a esa edad es más alta para niños que para niñas,
aunque recientemente las tasas de mortalidad han des-
cendido un veintinueve por ciento entre los hombres y un
veinticinco por ciento entre las mujeres, lo que reduce lige-
ramente la diferencia entre las respectivas tasas de morta-
lidad. Aunque la brecha entre hombres y mujeres está
disminuyendo en cuanto a esperanza de vida, no es el caso
de la esperanza de vida saludable, donde la tasa para muje-
res solo supera en dos o tres años la de hombres.
Las mujeres, por tanto, tienen una mayor esperanza de
vida que los hombres (que además parece ir en aumento en
todas partes del mundo); y sin embargo, son más propensas
a caer enfermas. Las mujeres van al médico e ingresan en
los hospitales con más frecuencia que los hombres (aunque
parece que esto se debe a cuestiones relativas a la repro-
ducción). El panorama se complica más todavía si conside-
ramos que a las divisiones de género hay que añadirles las
divisiones por clase social, pues como hemos visto en capí-
tulos anteriores, las mujeres tienen más posibilidades de
encontrarse en situación de pobreza, lo que (por lo que aca-
bamos de ver) hace que su situación de salud sea más vul-
nerable. Por último, se espera de las mujeres que pongan
las necesidades de los niños y otras personas a su cuidado
por delante de las suyas propias, lo que, en última instan-
cia, tampoco las favorece (Graham, 1993).
Las niñas fuman más que los niños, pero la proporción
relativa entre hombres y mujeres adultas es casi la misma
(veintinueve y veintiocho por ciento respectivamente).
Los niños y los hombres adultos son más propensos a
consumir alcohol en exceso que las niñas y las mujeres,
pero la tasa entre mujeres adultas se está incrementando.
Los hombres son más propensos a la agresividad, lo
que redunda en un mayor índice de accidentes y suicidios.
En los países de la Unión Europea las muertes violentas
(por accidente o suicidio) son la principal causa de muer-
te en los hombres entre los quince y los veinticuatro años
de edad (Eurostat, 1995: 228).
Las concepciones culturales de la masculinidad (véase
el Capítulo 15) también hacen a los hombres ser más
competitivos y reprimir sus emociones, así como incurrir
en hábitos dañinos para la salud como fumar o beber
alcohol en exceso.
La edad
En los países industrializados la muerte de una persona
joven se ha convertido en un hecho poco habitual, con dos
importantes excepciones: el aumento de la mortalidad
por accidente, y más recientemente, el sida (véase el Ma-
pa 21.3 para observar la distribución de la enfermedad).
● Los sistemas sanitarios y la profesión
● médica
La medicina es la institución social que tiene como obje-
tivo combatir la enfermedad y mejorar la salud de la
población. La medicina forma parte íntegra del concepto
más amplio de cuidados médicos o sanitarios, que es
cualquier actividad que se realiza con el objetivo de
mejorar la salud. En las sociedades primitivas, la respon-
sabilidad del cuidado sanitario recaía en la familia. La
sanidad como institución autónoma solo comenzó a sur-
gir conforme las sociedades se hicieron más complejas y
comenzaron a asignar roles especializados a individuos
concretos. En una primera fase, estos individuos eran los
curanderos, cuya función era conocer las plantas que te-
nían propiedades curativas y asistir espiritualmente al
enfermo. Visto con los prejuicios de Occidente, estos
curanderos tradicionales, como acupuntores y herboris-
tas, pueden parecer charlatanes poco científicos, pero sin
embargo mejoran de manera importante la salud de
muchas personas en todo el mundo (Ayensu, 1981). Con
el desarrollo industrial, la sanidad se ha convertido en la
especialidad de individuos que reciben una intensa for-
mación educativa, que engloba no solo a los médicos
(aunque sí principalmente) sino a toda una gama de espe-
cialidades, desde anestesiólogos hasta radiólogos.
Los sistemas sanitarios comparados
La Organización Mundial de la Salud (OMS) expone que,
a nivel mundial, ocurrieron tres reformas en el sistema
sanitario durante el siglo XX (OMS, 2000: 13). Son:
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1.NFundación de sistemas sanitarios nacionales: en princi-
pio universales, (aunque a menudo más accesibles para
los grupos privilegiados). Establece el principio gene-
ral de que los gobiernos deben desempeñar un papel
fundamental en la salud de los ciudadanos. El desarro-
llo del National Health Service en Reino Unido, en
1948, se cita siempre como ejemplo. Como veremos,
algunos países han llegado más lejos que otros; los paí-
ses pobres encuentran grandes obstáculos.
2.NÉnfasis en la atención primaria: una cuestión muy dis-
cutida. Este enfoque coloca la atención básica en pri-
mera línea. Suele ser un trabajo de bajo coste y muy
directo. En India, por ejemplo, 100.000 sanitarios fue-
ron entrenados y situados de manera que pudieran
atender a casi dos tercios de la población. La forma-
ción era insuficiente, la financiación inadecuada, los
sistemas de referencia eran débiles y la calidad del
cuidado, por tanto, deficiente (2000: 14).
3.NUn nuevo universalismo: exige una atención de alta
calidad para todo el mundo, no toda la atención posi-
ble para toda la población ni simplemente una aten-
ción básica para los pobres. En origen, el sistema
sanitario moderno se construyó en torno a los hospita-
les (especialmente en el siglo XIX) y el auge de las
profesiones médicas, especialmente los doctores. Con
el tiempo, en cambio, el sistema se ha diversificado,
complicado y fragmentado. El papel central de los
hospitales ya no es indiscutible (Armstrong, 1998).
La mayor parte de los países industrializados cuenta
con algún tipo de sanidad pública integral, salvo excep-
ciones importantes como Estados Unidos. Los sistemas
sanitarios públicos presentan, no obstante, multitud de
variantes. Existen sistemas sanitarios centralizados y des-
centralizados, sistemas con distintos grados de cobertura,
y sistemas que dejan un amplio margen a la iniciativa pri-
vada. Veremos a continuación unos cuantos ejemplos.
En los países de economía socialista, los gobiernos se
ocupan de la provisión sanitaria de forma directa. El
derecho de todos los ciudadanos a la atención sanitaria
es uno de los axiomas principales sobre los que se fun-
damentan los sistemas socialistas. Para hacer de este
objetivo de equidad una realidad, todos los servicios
sanitarios se financian con fondos públicos, todo el per-
sonal sanitario son funcionarios a sueldo del estado y
este es propietario de todas las instalaciones. Los siste-
mas socialistas por lo general no permiten la provisión
sanitaria de carácter privado.
La República Popular China
Una sociedad agraria y pobre que solo ahora comienza a
industrializarse se enfrenta al reto gigantesco de atender
sanitariamente a más de mil millones de personas. Los
Salud y sanidad ● 625
métodos tradicionales como la acupuntura y el uso de
hierbas medicinales siguen siendo ampliamente utiliza-
dos en la sociedad china. Otra característica particular del
enfoque chino a la salud es su especial concepción del
equilibrio entre cuerpo y mente (Sidel y Sidel, 1982b).
Recientemente el gobierno chino experimentó con la pri-
vatización parcial del sistema nacional de salud, pero en
la actualidad se ha vuelto a un sistema de control estatal
absoluto. Los famosos médicos descalzos chinos, pareci-
dos a los paramédicos de Estados Unidos, han llevado los
métodos médicos modernos a millones de campesinos en
las zonas rurales remotas.
Los sistemas sanitarios en los países
capitalistas
En los países de economía capitalista, la atención sanita-
ria que reciben los individuos depende en mayor medida
de sus recursos financieros y preferencias personales. No
obstante, el alto coste de determinados cuidados sanita-
rios, fuera del alcance de la mayor parte de los bolsillos,
hace que los gobiernos se hagan cargo de una alta propor-
ción del total del gasto sanitario.
El Reino Unido
En 1948, y como consecuencia del Informe Beveridge, el
Reino Unido se convirtió en uno de los primeros países en
crear una red de sanidad pública a escala nacional, el
National Health Service (NHS). La sanidad pública britá-
nica se fundamentaba en un sistema tripartito de hospitales,
autoridades sanitarias locales, y un «consejo ejecutivo»
responsable de los médicos de cabecera, los dentistas, etc.
Desde entonces todos los ciudadanos británicos tienen
acceso a un servicio sanitario público, pero junto a este
coexiste una red de atención privada exclusiva para aque-
llos que cuentan con suficientes recursos para pagarla.
Doyal ha argumentado que el NHS es más un sistema
«nacionalizado» que «socializado», en la medida en la que
sigue estando caracterizado por desigualdades importan-
tes: los ricos optan por el sistema privado y las personas de
clase media y baja reciben los cuidados del NHS.
En 1989 se introdujeron una serie de reformas al fun-
cionamiento del NHS, con objeto de hacer su funciona-
miento más eficiente y más efectivo. El conjunto de
reformas se puede resumir en la creación de un «mercado
interno» en la sanidad pública, un aspecto más de la polí-
tica Thatcherista orientada a la introducción de mecanis-
mos de mercado en la gestión de servicios públicos. El
sistema permitía a los hospitales convertirse en socieda-
des autorreguladas, y a los médicos en accionistas de
dichas sociedades; se hacía un particular énfasis en los
indicadores de resultados para la obtención de nuevos
recursos; y se permitía una mayor capacidad de decisión
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626 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
a los pacientes-consumidores. El resultado es que el nue-
vo NHS es un sistema mucho más condicionado por las
fuerzas de mercado que el antiguo. Su gestión se asemeja
más al estilo intervencionista de las compañías privadas.
Algunos analistas, como Ranade (1994) afirman incluso
que el nuevo NHS es posfordista (véanse los Capítulos 6
y 14). Ha habido un cambio en la orientación del NHS
desde el consumo de masas a una oferta especializada.
Por otra parte, la gestión de la sanidad pública se ha flexi-
bilizado para hacer posible esa diversificación de la ofer-
ta. Con la reforma del NHS ha habido un incremento en el
uso de la tecnología de la información, una fragmenta-
ción en la gestión, mayor diversidad y flexibilidad y una
mejora en la relación calidad-precio junto con una reduc-
ción en el número profesionales contratados y un incre-
mento en el número de trabajadores auxiliares.
Canadá
En materia de sanidad, el gobierno canadiense funciona
como una gigantesca compañía de seguros que financia
hospitales y médicos que, no obstante, funcionan de ma-
nera autónoma. El gobierno federal canadiense, en con-
sulta con los gobiernos estatales y las asociaciones de
médicos, fija las tarifas de los servicios sanitarios, pero
eso es todo. El sistema de salud canadiense, por lo tanto,
es un sistema de financiación gubernamental, pero no es
un sistema sanitario socializado como el sueco, pues los
hospitales y médicos no están sujetos a supervisión esta-
tal. Por añadidura, algunos médicos no están integrados
en el sistema de financiación gubernamental y pueden
cobrar las tarifas que mejor les parezca.
El sistema canadiense puede jactarse de proveer de aten-
ción sanitaria a toda su población a un coste menor que el
de los sistemas sanitarios europeos. Al mismo tiempo, sin
embargo, la sanidad canadiense hace un menor uso de la
tecnología punta, y responde de forma más lenta a las nece-
sidades de la gente, generando listas de espera de meses, y
a veces incluso años, para una operación quirúrgica (Grant,
1984; Vayda y Deber, 1984; Rosenthal, 1991).
Japón
Los médicos en Japón trabajan de manera autónoma, pero
los gastos sanitarios se financian por un sistema mixto de
programas gubernamentales y seguro médico privado. El
enfoque japonés a la salud se asemeja al europeo en la
medida en la que, en última instancia, la mayor parte del
gasto sanitario corre a cargo del estado.
Estados Unidos
Estados Unidos es único entre los países industrializados
en carecer de un sistema de sanidad pública, aunque sí
existen, como veremos a continuación, algunos seguros
médicos de carácter estatal. En Estados Unidos, no obs-
tante, predomina un sistema por el que los usuarios
pagan de forma directa el coste de médicos y hospitales.
De este modo, mientras los gobiernos europeos cubren
aproximadamente el 80 por ciento del gasto sanitario de
sus respectivos países (a través de los impuestos), dicha
proporción no llega a la mitad en el caso norteamericano
(Lohr, 1988; US Bureau of the Census, 1995).
El resultado de esta estructura es una desigualdad de
acceso a la atención sanitaria entre ricos y pobres mucho
más pronunciada que en Europa. Los ricos pueden acce-
der a los mejores cuidados médicos a través de sus segu-
ros privados, pero los pobres tienen peor atención médica
que sus homólogos europeos. Dicha desigualdad se refle-
ja, entre otras cosas, en los altos índices de mortalidad
(tanto infantil como entre la población adulta) que pre-
senta Estados Unidos en comparación con la mayor parte
de los países europeos (Naciones Unidas 1995).
No obstante, y como apuntábamos antes, existen tam-
bién programas estatales de cobertura sanitaria. En 1965
el congreso norteamericano creó Medicare y Medicaid.
Medicare cubre una parte de los costes sanitarios de las
personas mayores de 65 años; mientras que Medicaid está
destinada a los individuos que carecen de recursos sufi-
cientes para acceder a un seguro médico privado. En 1998,
Medicare dio cobertura a más de 37 millones de personas
y Medicaid a más de 34 millones (un catorce y un trece
por ciento de la población respectivamente). Además,
unos veinticinco millones de veteranos de guerra (un nue-
ve por ciento de la población) tienen derecho a asistencia
sanitaria gratuita en los hospitales gestionados por el
gobierno. En total hasta un 36 por ciento de la población
disfruta de algún tipo de cobertura gubernamental en sani-
dad, pero incluso entre estos beneficiados, la mayor parte
cuenta además con algún tipo de seguro médico privado.
En total, hasta un 85 por ciento de la población norte-
americana tiene algún tipo de seguro médico, público o
privado. La mayor parte de estos seguros, sin embargo,
solo cubren una parte de los gastos derivados de una
enfermedad grave, de modo que hasta una familia de cla-
se media puede acabar arruinándose como consecuencia
de un problema de salud serio. Además, por lo general,
estos seguros excluyen servicios médicos importantes
como son el dentista, o el tratamiento por enfermedades
mentales, etc. Lo más preocupante, no obstante, es que el
número de norteamericanos que carece de cualquier tipo
de cobertura sanitaria asciende a casi 44 millones (el die-
ciséis por ciento de la población). A estos hay que añadir
otros tantos millones de ciudadanos que, todos los años,
pierden su cobertura de forma temporal como consecuen-
cia de un despido laboral o un cambio de empleo. Un fac-
tor agravante de esta situación es que la mayor parte del
empleo a tiempo parcial, o el que se realiza para pequeñas
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compañías no ofrece un seguro médico. Las mujeres y las
minorías étnicas son los grupos que en mayor medida
acaban encontrándose en una situación desprotegida
(Health Insurance Association of America, 1991; Hersch
y White-Means, 1993; Smith, 1993).
● Cambios recientes en la provisión
● de asistencia sanitaria
Nuevas ideas en torno a la sanidad pública
En el siglo XIX, la sanidad pública se ocupaba del control
de epidemias como el cólera, el sarampión y la tuberculo-
sis. Sus preocupaciones principales subrayaban la impor-
tancia de mejorar la vivienda y la salubridad, dos factores
que tenían enormes repercusiones en el nivel general de
salud (McKeown, 1976). Un siglo después, la OMS propu-
so una «nueva sanidad pública» que se centrara en «los
estilos y las condiciones de vida» que influyen en la salud.
Esta desembocó en la exigencia de que se destinaran más
recursos a campañas y políticas que «creen, mantengan y
protejan» estilos de vida saludables y «un ambiente favora-
ble para la salud» (Nutbeam, 1998). Surgen como conse-
cuencia grandes movimientos en torno al concepto de vida
sana. En Europa, por ejemplo, hay centros y grupos de vi-
da sana, se elaboran campañas políticas relativas al taba-
quismo, la bebida, la obesidad o el cáncer, y todo ello se
refleja en la publicidad y la educación. «Promover la
salud» es el lema, y afecta a la cultura en general, por ejem-
plo, a la comida. El cocinero Jamie Oliver intentó en 2004
que los colegios del Reino Unido promovieran hábitos
saludables a partir de su programa de televisión. La nueva
sanidad pública no es ya solo una cuestión de educación
para la salud, trabaja sobre la prevención y la justicia social
para proporcionar un programa mucho más amplio. Estre-
chamente vinculada con las cuestiones medioambientales
y ecológicas (Capítulo 25), la nueva sanidad pública tiene
una gran labor por delante con respecto a la nutrición y los
problemas generados por los nuevos hábitos de consumo
(véase Lang y Heasman, 2004; e Interludio 2).
Autoayuda y nuevos movimientos sociales
Se destina una gran cantidad de esfuerzo a promover la
salud y el bienestar de los miembros de la sociedad.
Como hemos visto a lo largo de este libro, los nuevos
movimientos sociales son una característica de la vida en
el siglo XXI (véase Capítulo 16). Dichos movimientos van
desde el apoyo paciente por paciente hasta grupos de
acción radical. Hoy en día deben estar presentes tanto en
los medios como en la web para hacer llegar sus preocu-
paciones a un público mayor.
Salud y sanidad ● 627
Algunos se orientan a la investigación y la educación,
algunos recogen fondos y otros son políticamente activos
(presionan a los gobiernos o desafían las percepciones
generales de la enfermedad), algunos proporcionan apoyo
mutuo a sus miembros u ofrecen tratamiento: muchos
hacen todas o casi todas estas cosas. Pueden ser conside-
rados movimientos sociales, grupos de presión, resisten-
cia al poder profesional, beneficencia, filantropía o
modelos de comportamiento.
En términos generales se dividen entre los que tienen
como objetivo la asimilación (por ejemplo, las mejoras y
el apoyo dentro de las condiciones que impone la socie-
dad existente) y los que tienen como objetivo un cambio
radical (por ejemplo, los que consideran que los proble-
mas no podrán resolverse si antes no se dan cambios fun-
damentales) (Robinson and Henry, 1977).
Estos son a menudo movimientos internacionales. Dos
ejemplos son:
●nEl movimiento de las mujeres. Durante la década de
1970 las mujeres denunciaron la manera en la que esta-
ban siendo tratadas sus necesidades sanitarias. Habla-
ron de reproducción, nacimiento y contracepción y
criticaron el que consideraban un conocimiento pa-
triarcal y el dominio masculino en la profesión. Plan-
tearon cuestiones sobre la pasividad de las mujeres y
su posición como víctimas. Gran parte de su esfuerzo
condujo a un cambio significativo en el funcionamien-
to de los sistemas sanitarios contemporáneos.
●nDesde su descubrimiento, en 1981, empezaron a apa-
recer movimientos sociales relacionados con el sida,
centrados en la administración de cuidados sanita-
rios a los hombres homosexuales (lo que se extendió
más adelante). La Gay Men’s Health Crisis se fun-
dó en Nueva York en 1982, seguida de muchas otras
en todo el mundo. Estas organizaciones dirigie-
ron campañas continuas en contra de las políticas de
los gobiernos, que eran displicentes, inefectivas y a
menudo estaban marcadas por la estigmatización de
ciertos grupos.
A comienzos del siglo XXI, los movimientos sociales y
los grupos de autoayuda han llegado a constituir una par-
te integrante de los sistemas de sanidad modernos, y han
favorecido un cambio de rumbo en la base de su funcio-
namiento, de expertos a pacientes.
Cibermedicina
El crecimiento de las nuevas tecnologías en la sanidad tie-
ne una gran importancia. El caso del Reino Unido puede
ser instructivo. En 1998, se introdujo NHS Direct, una
línea telefónica que proporciona acceso a consejos e
información sobre salud. En 2005-2006 el servició aten-
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628 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
dió más de 6,8 millones de llamadas. Un año más tarde se
introdujo NHS Direct Online, una web con un crecimien-
to muy rápido que recibe más de un millón de visitas al
año. Pero más allá de estas iniciativas, encontramos que
la mayor parte de las enfermedades de hoy tienen sus pro-
pias páginas web, donde se puede encontrar información
sobre la ayuda que ofrecen junto con detalles médicos y
casos de estudio. Los grupos de autoayuda pueden pro-
porcionar un apoyo adicional y planes para el activismo.
La cibermedicina se expande rápidamente y hace que los
pacientes sean más activos en la búsqueda de su propia
salud (Social Trends, 2007: 106). El objetivo es que el
cliente o paciente esté más informado, sea más conscien-
te y más activo en cuanto a su propia salud; y a medida
que esto ocurra, también lo hará la naturaleza del sistema
sanitario.
Las medicinas alternativas, holísticas
y complementarias
En los últimos años el enfoque «científico» de la medici-
na occidental ha sido puesto en cuestión por una noción
más tradicional de la medicina holística un enfoque a la
medicina que se caracteriza por poner un mayor énfasis
en la prevención de enfermedades, y por prestar una
mayor atención al entorno del individuo, tanto físico
como social.
Dentro de las medicinas alternativas se incluyen la
homeopatía, la acupuntura, o la osteopatía. Se estima que
en un país como Gran Bretaña hay unos 11.000 terapeu-
tas registrados que trabajan en medicinas alternativas, a
los que hay que sumar otros 17.000 que las practican sin
estar registrados (Saks, 1992). Suelen practicar la medici-
na holística, es decir, tratan a la persona en su conjunto y
no solo a una enfermedad específica (Pietroni, 1991). En
1993, la British Medical Association (BMA), que integra
a todos los médicos en activo del país, reconocía oficial-
mente el valor de estos enfoques alternativos a la medici-
na «científica», así como la necesidad de tenerlos en
cuenta para determinados tratamientos. Al mismo tiempo,
sin embargo, la BMA hacía hincapié en la necesidad de
exigir unos criterios de profesionalidad en el ejercicio de
estas medicinas alternativas: una formación adecuada, un
código ético, un registro de los profesionales en ejercicio
y una estructura organizada (BMA, 1993). El incremento
de la popularidad de las medicinas alternativas se explica
por el distanciamiento con que la medicina tradicional
trata a sus pacientes, así como por la ineficacia que venía
demostrando en el tratamiento de ciertas dolencias. Exis-
tía un creciente sentimiento de alienación de los pacientes
con respecto a los médicos.
En los siguientes puntos se resumen algunos de los
principios que fundamentan las medicinas alternativas
(Duhl, 1980; Fergurson; Gordon, 1980):
1.NLos pacientes son personas. Las medicinas alternati-
vas no se centran exclusivamente en los síntomas,
sino que examinan también el modo en el que el
entorno y el estilo de vida de un individuo pueden
afectar a su salud considerada globalmente. Las
medicinas alternativas, por ejemplo, tienen en cuen-
ta que la probabilidad de que una persona caiga
enferma aumenta cuando existe estrés producido por
determinadas situaciones, a veces tan distintas entre
sí como la pobreza, o un medio laboral fuertemente
competitivo. Los terapeutas de este tipo de enfoques
traspasan los límites de la medicina convencional y
adoptan un papel activo en combatir la contamina-
ción ambiental y otros aspectos que ponen en peligro
la salud pública.
2.NFomentar el sentido de responsabilidad de los pacien-
tes, y no su dependencia de los médicos. La comple-
jidad de la medicina contemporánea fomenta la
dependencia de los pacientes hacia sus médicos. Las
medicinas alternativas intentan que los pacientes se
hagan más responsables de su propia salud, aumen-
tando su nivel de información sobre los aspectos que
la benefician y los que la deterioran e incentivando los
comportamientos beneficiosos. Las medicinas alter-
nativas favorecen un enfoque más activo, en detri-
mento del enfoque reactivo a la enfermedad de la
medicina convencional.
3.NUn tratamiento personal y humano. En la medicina
convencional los cuidados sanitarios tienen lugar en
hospitales y centros de salud impersonales y fríos.
Las medicinas alternativas intentan en la medida de
lo posible que el proceso de curación tenga lugar en
un ambiente relajado y personal como el del hogar.
La medicina alternativa trata de restablecer el con-
tacto humano y personal que existía entre médico y
paciente antes de que se comenzara la era de los
especialistas.
En definitiva, el objetivo de las medicinas alternativas
no es tanto el de oponerse a la medicina convencional,
sino trasladar el énfasis tradicional en el tratamiento de la
enfermedad a una consideración más general de los facto-
res que condicionan el bienestar general, así como el par-
ticular del enfermo.
● Los enfoques teóricos de la salud
● y la sanidad
Cada uno de los principales paradigmas de la sociología
proporciona un marco analítico propio con el que ordenar
e interpretar las cuestiones que hemos visto hasta este
momento.
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El análisis funcionalista
El teórico funcionalista más destacado del siglo XX, Tal-
cott Parsons (1951), creía que la sanidad era el mecanis-
mo por el que un sistema social mantiene a sus miembros
sanos. La enfermedad es por tanto disfuncional, y va en
detrimento del cumplimiento de objetivos sociales, obs-
taculizando así el funcionamiento correcto de la sociedad.
El rol de enfermo
Frente a la situación de enfermedad, el individuo asume
lo que Parsons llama el rol de enfermo, una pauta de
comportamiento que la sociedad entiende que es apro-
piada en alguien que está enfermo. Parsons creía que este
rol de enfermo tiene cuatro características principales.
1.NLa enfermedad supone una interrupción de las res-
ponsabilidades cotidianas. La enfermedad supone la
interrupción o el relajamiento de las obligaciones so-
ciales, como ir al colegio o a trabajar. Para evitar que
se abuse de este privilegio especial no basta con que
alguien se declare enfermo, sino que necesita que los
demás lo confirmen, especialmente un médico, antes
de poder asumir el rol de enfermo.
2.NLa enfermedad de un individuo no es deliberada.
Asumimos que un individuo enfermo no es responsa-
ble de la situación en la que se encuentra, por lo que
entendemos que bajo ningún concepto pueda ser ame-
nazado o castigado por ella.
3.NUna persona enferma ha de querer recuperarse. Asu-
mimos también que nadie quiere estar enfermo. Por
ello, si sospechamos de alguien que finge la enferme-
dad solo para evitar sus responsabilidades o con obje-
to de recibir una atención especial, entendemos que
no tiene derecho a asumir el rol de enfermo.
4.NUna persona enferma ha de recibir ayuda cualifica-
da. Una persona enferma está en la obligación de bus-
car la ayuda de alguien competente y de cooperar con
los profesionales de la salud. Si un individuo se niega
a recibir atención sanitaria o a seguir las recomenda-
ciones médicas, cesan sus derechos a reclamar el rol de
enfermo y, en consecuencia, también la exención
de sus responsabilidades cotidianas.
El rol de médico
El papel del médico se centra en evaluar cuándo y en qué
medida los individuos están enfermos y, si es así, en
sanarlos para que vuelvan a asumir sus responsabilidades
cotidianas. El cumplimiento de esta función, de acuerdo
con Parsons, se fundamenta en un conocimiento especia-
lizado. En el desempeño de su labor, los médicos han de
proporcionar toda la información que sea necesaria, pero
Salud y sanidad ● 629
al mismo tiempo esperan que sus pacientes sigan sus re-
comendaciones.
De forma inevitable, la relación entre médico y pacien-
te es siempre jerárquica, pero varía considerablemente de
unas sociedades a otras. En Japón, por ejemplo, la tradi-
ción otorga a los médicos una gran autoridad sobre sus
pacientes. Esto se manifiesta, por ejemplo, en el hecho de
que habitualmente los médicos japoneses retienen infor-
mación sobre la gravedad de la enfermedad que sufren
sus pacientes bajo el principio de que el conocimiento de
la enfermedad que padecen puede reducir sus probabili-
dades de sanar. (Darnton y Hoshia, 1989). Hasta hace
unas décadas los médicos en Europa se comportaban de
manera similar, pero los pacientes comenzaron a requerir
a los médicos información y que se les permitiera elegir
entre distintas opciones de tratamiento. En consecuencia
se fue desarrollando una relación más igualitaria entre
médico y paciente.
Evaluación crítica
El concepto de rol de enfermo desarrollado por Parsons
ilustra el modo en el que las sociedades se adaptan a la
enfermedad, y a situaciones como el embarazo (Myers y
Grasmick, 1989). De acuerdo con esta lógica, el médico
cumple la función de «guardián», regulando el acceso al
rol de enfermo.
La construcción social de la salud
y la enfermedad
Se puede entender que tanto la salud como la sanidad son
construcciones humanas que los individuos perciben de
un modo subjetivo, y que la «enfermedad» admite una
pluralidad de significados. El paradigma del contructivis-
mo social es la corriente más reciente en este campo y
analiza los distintos significados asociados a la enferme-
dad. El constructivismo social examina aspectos como las
percepciones cotidianas de la gente de la enfermedad, las
connotaciones ideológicas que los médicos y el resto del
personal sanitario adscriben a las distintas enfermedades,
el proceso de construcción y aplicación del conocimiento
médico. El constructivismo investiga un amplio margen
de cuestiones, y a continuación examinaremos algunas de
ellas (Bury, 1986).
La construcción social de la enfermedad
La reacción de la gente a la enfermedad se basa en defi-
niciones sociales que a veces tienen una justificación
médica o científica, pero otras muchas veces no. Los
enfermos de sida, por ejemplo, tienen que enfrentarse
por lo general a un miedo, cuando no a una intolerancia,
que no está justificada en el conocimiento médico. Exis-
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630 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
ten otros muchos ejemplos en la vida cotidiana: se sabe,
por ejemplo, que los estudiantes tienden a ignorar los
síntomas de una enfermedad si se encuentran en vísperas
de vacaciones, pero corren veloces a su centro de salud a
reclamar un certificado médico si esos mismos síntomas
aparecen en vísperas de un examen. La salud, en defini-
tiva, no es un hecho objetivo sino un resultado negocia-
do. La misma opinión de los profesionales médicos está
muchas veces influida por factores que tienen poco que
ver con la medicina.
Por último, la propia definición de una situación médi-
ca puede acabar teniendo un impacto en cómo se siente el
paciente. Los médicos se siguen maravillando de la fre-
cuencia, y el cariz que pueden llegar a tomar, los desór-
denes psicosomáticos (que resulta de la fusión de dos
términos griegos que significan «mente» y «cuerpo»). Lo
fenómenos psicosomáticos son aquellos en los que una
determinada sensación física tiene su origen exclusiva-
mente en un estado mental, y no en una disfunción física
(Hamrick et al., 1986).
La organización social del conocimiento médico
El constructivismo social examina también el modo en
el que se produce y organiza el conocimiento médico.
Por ejemplo, cómo se identifica y con qué propósito,
una enfermedad como la esquizofrenia, y cuál es el pro-
ceso por el que se adscribe a los individuos en distintos
diagnósticos (Scheff, 1967). El constructivismo social
problematiza cuestiones que en la práctica médica pue-
den parecer evidentes, y que de hecho se dan por senta-
das. Estas cuestiones, lejos de ser obvias o «científicas»,
están cargadas de connotaciones culturales. El cons-
tructivismo analiza cómo se llega a un diagnóstico, y se
pregunta sobre el tipo de conocimiento que se emplea
para hacerlo. Por poner un ejemplo cotidiano, podemos
referirnos a la salud dental. La preocupación por la
salud dental no ha existido siempre. Sarah Nettleton ha
reconstruido el proceso por el que se fue desarrollando
una preocupación por la salud dental partiendo de los pro-
gramas de salud pública que surgieron en el siglo XIX.
Este proceso dio lugar a la idea de lo que era una «boca
normal» que desde entonces ha servido como punto de
referencia para evaluar la boca de cualquiera. Progresi-
vamente esto dio lugar a una nueva profesión que desde
entonces ha reivindicado la importancia de esta faceta
sanitaria, y ha establecido sus propias rutinas y crite-
rios. Las ideas, prácticas, y modos de comportamiento
de los médicos no surgen por generación espontánea,
sino que son el resultado de procesos de construcción
social, que tienen además una dimensión histórica. Las
investigaciones hechas desde este paradigma sociológi-
co han procurado reconstruir estos procesos y analizar-
los (Nettleton, 1992, 1995).
La construcción social del tratamiento
En el Capítulo 7 vimos el enfoque de la interacción sim-
bólica de Ervin Goffman, y sus análisis de las relaciones
sociales, entendidas como si estas fueran obras dramáticas
que se desarrollan en un escenario. En aquella ocasión ya
explicamos la idea defendida por Goffman de que los
médicos construyen el entorno físico de su lugar de trabajo
(«la consulta») con objeto de transmitir una impresión de
profesionalidad y poder. Joan Emerson (1970) ha ilustrado
este proceso de construcción de la realidad analizando una
situación que resulta familiar a muchas mujeres: una exa-
men ginecológico llevado a cabo por un hombre. Emerson
observó 75 de estas consultas, y llegó a la conclusión de
que la «representación» social y la construcción del esce-
nario son, en este caso, especialmente importantes, pues se
hacía necesario tener especial cuidado en que el examen no
se prestara a malentendidos. Dado que el examen médico
consistía en un hombre tocando los genitales de una mujer,
lo que convencionalmente se interpretaría como un acto
sexual, o incluso una agresión, era necesario reconstruir
este acto como algo impersonal y profesional.
Con idea de que se construya la realidad en un sentido
apropiado, los médicos y los enfermeros tienen especial
cuidado en eliminar todos aquellos elementos a los que se
pueda dar una connotación sexual. En la consulta el úni-
co mobiliario es el equipamiento médico y todo el perso-
nal viste uniformes sanitarios. Tanto el ginecólogo como
sus colaboradores se esfuerzan en transmitir que lo que se
está llevando a cabo es un trabajo rutinario, por más que
para la paciente sea una situación inusual e incómoda.
Antes de dar comienzo al examen ginecológico, médico y
paciente entablan una primera conversación. Una vez ini-
ciado el examen, el médico da a entender a la paciente
que no existen diferencias entre explorar los genitales y
explorar otras partes del cuerpo. A lo largo de todo el pro-
ceso está siempre presente un enfermero, no solo para
asistir al médico, sino para evitar cualquier impresión en
el sentido de que hay «un hombre y una mujer solos en la
habitación».
El análisis de Emerson tiene implicaciones prácticas,
pues sugiere que los mecanismos por los que se constru-
ye la realidad en la consulta pueden ser tan importantes
como el dominio de los conocimientos médicos necesa-
rios para llevar a cabo un diagnóstico certero y establecer
un tratamiento adecuado. Conscientes de esto, hoy por
hoy, en algunas facultades de medicina se obliga a los
alumnos a subirse a la mesa de inspección y colocar sus
pies en los soportes de metal con las piernas abiertas, de
modo que los futuros ginecólogos puedan hacerse una
idea de cómo se siente la paciente durante el examen
médico. Para los defensores de esta práctica, esta es la
única manera de entender las emociones que siente una
mujer cuando la examina un ginecólogo.
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La organización social de la enfermedad
El constructivismo analiza también cómo se vive una
enfermedad. El objeto de análisis en este caso son aspec-
tos como el significado que la gente da a su enfermedad,
el modo en el que los individuos se medican, o las estra-
tegias que se despliegan para «sobrellevar» su dolencia.
En este sentido el constructivismo ha prestado especial
atención a las enfermedades crónicas como la esclerosis
múltiple, el parkinson, o el cáncer, todas ellas con secue-
las a largo plazo. Bury (1991) ha distinguido tres concep-
tos que pueden ayudarnos a entender el modo en el que la
gente responde a la enfermedad. La paciencia hace refe-
rencia al modo en el que la gente «sobrelleva» (de un
modo pasivo) la enfermedad; las estrategias se refieren a
lo que la gente hace cuando se enfrenta a una dolencia; y
por último el estilo implica el modo (en un sentido activo)
en el que la gente responde a sus enfermedades. Por otro
lado, Corbin y Strauss han hecho otra serie de distincio-
nes. En primer lugar estaría el trabajo de enfermedad, el
modo en el que la gente controla los síntomas, la medica-
ción, y las crisis asociados a su dolencia. En segundo lugar,
el trabajo cotidiano: el modo en el que la gente continúa
con su vida cotidiana a pesar de su enfermedad (hacer la
compra, comer, limpiar o cuidar a los niños). Y por último
estaría el trabajo biográfico: el modo en el que la gente
crea una historia con la que dar un sentido a su enfermedad
y explicar su pasado médico (Corbin y Strauss, 1985;
Kleinmann, 1988).
Las narraciones de la enfermedad
Las personas producen narraciones e historias sobre sus
enfermedades. El influyente libro de Arthur Kleinman,
The Illness Narratives (1988), examina las historias de
vida de pacientes con enfermedades que provocan
mucha ansiedad, como las que conllevan dolor crónico,
el sida o las enfermedades terminales. Distingue entre la
enfermedad corporal y la enfermedad social, y considera
que los médicos han prestado demasiada atención a la
anterior, ignorando las necesidades de los pacientes de
encontrar sentido a su vida e interpretar la experiencia de
su enfermedad. El dolor en sí crea la necesidad de desa-
rrollar un marco conceptual para entenderlo y los pacien-
tes deben ser alentados a hacerlo. En sus palabras, «la
narración de la enfermedad es la historia que cuenta el
paciente, y que los seres queridos vuelven a contar, para
proporcionar coherencia a los distintos acontecimientos
que han surgido en el transcurso del sufrimiento a largo
plazo» (Kleinman, 1988: 49). Asimismo, proporciona
una lista de preguntas que podría realizar un paciente:
¿Cuál es la causa de la enfermedad? ¿ Por qué tuvo que comen-
zar precisamente cuando comenzó? ¿Qué efectos tiene la enfer-
Salud y sanidad ● 631
medad sobre mi cuerpo?¿Qué curso sigue actualmente y que
curso seguirá en el futuro? ¿Cuáles son las cosas que pueden
mejorar o empeorar mi estado? ¿Cómo puedo controlar la enfer-
medad y sus consecuencias? ¿Cuáles son los principales impac-
tos que ha tenido esta enfermedad en mi (nuestra) vida? ¿Qué es
lo que más temo de esta enfermedad? ¿Qué tratamiento deseo
recibir? ¿Qué puedo esperar del tratamiento?... Estas preguntas
no se formulan simplemente para conseguir información. Se
sienten intensamente. La expresión facial, el tono de voz, la pos-
tura, los movimientos corporales, el modo de andar y especial-
mente los ojos ponen de manifiesto la perturbación emocional
que forma parte íntegra de la experiencia a largo plazo de las
enfermedades crónicas.
(Kleinman, 1988: 43-44).
La consciencia de la enfermedad
El constructivismo estudia no solo al enfermo sino tam-
bién a los que le rodean. En lo que ya es un estudio clási-
co, Glaser y Strauss examinaron el modo en el que
amigos y familiares tratan con la persona que saben que
está muriéndose de cáncer. Los autores prestaron especial
atención a cuestiones difíciles como si el enfermo sabe o
no que está muriéndose, y cómo sus amigos y familiares
reaccionan ante esto. En algunos casos la familia sabe que
el enfermo está muriéndose, pero este no lo sabe, y en
otros casos es al contrario. Las distintas posibilidades dan
lugar a formas diferentes de interacción en torno al lecho
de muerte, y entre estas el engaño y la mentira (Glaser y
Strauss, 1967).
Los espacios médicos
Otro campo de estudio lo constituyen los espacios médi-
cos: la consulta del dentista, la clínica abortista, el hospital.
En este caso se analizan los rituales y rutinas cotidianas.
Por ejemplo, en un estudio clásico titulado «El orden cere-
monial de la clínica» el sociólogo británico Phil Strong
analizó más de 1.000 consultas de pediatría en una clínica
escocesa en la que estaban presentes los niños, sus madres,
y por supuesto el médico. Una característica común a todas
las consultas era la capacidad del médico de controlar en
todo momento lo que estaba ocurriendo. Strong observó
que dentro de este control general del médico se podían
distinguir cuatro pautas rituales. En el ritual burocrático se
observan estrechamente las reglas de educación, todo el
mundo es amable con todo el mundo, y el médico parte de
que la madre es «técnicamente incompetente». En el ritual
clínico la madre asume la «autoridad» del médico. En el
ritual privado se acepta la cualificación y competencia del
médico porque se «paga» por ella. Y por último, en la pau-
ta caritativa, el medico deja al descubierto la incapacidad
o negligencia de la madre (Strong 1979). En cualquier caso
estos análisis revelan un rasgo central del trabajo médico:
que es ritual y estable.
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632 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
El proceso de medicalización
Los constructivistas hablan a menudo de la medicaliza-
ción: el proceso por el que se da a determinados hechos
y experiencias un significado médico. Con este concepto
los constructivistas apuntan a que muchos comporta-
mientos que en un determinado momento se consideraron
como problemas morales o relativos al ámbito privado del
individuo, han pasado a formar parte de la órbita de los
médicos. El nacimiento de un hijo es un buen ejemplo:
durante siglos, las mujeres dieron a luz sin ningún tipo de
asistencia médica (y en gran parte del mundo así sigue
siendo), pero en nuestros días, en los países industrializa-
dos, la casi totalidad de los partos tienen lugar bajo con-
trol médico. Lo mismo ocurre con muchas formas de
desviación (véase el Capítulo 8). Prácticamente todo,
desde trastornos alimenticios (anorexia, bulimia, obesi-
dad), pasando por el abuso del alcohol (alcoholismo), o
los hábitos sexuales (como la «adición sexual») se consi-
deran en la actualidad como problemas médicos para los
que hay que establecer una terapia adecuada (Conrad y
Shneider, 1980). De este modo, muchas cuestiones que
pertenecen a la moral se convierten en problemas médi-
cos, y la medicina se transforma en un instrumento de
control social.
Evaluación crítica
Una de las aportaciones más interesantes de las investi-
gaciones hechas desde el interaccionismo simbólico es
que nos permiten relativizar los conceptos de enferme-
dad y salud. Lo que se juzga como normal o desviado,
sano o dañino, depende muchas veces de factores que,
estrictamente hablando, no tienen un carácter médico.
Este enfoque muestra asimismo que todos los procedi-
mientos médicos implican un proceso sutil de construc-
ción de la realidad entre médico y paciente.
No toda enfermedad, sin embargo, es fruto de una cons-
trucción social. Nos guste o no, determinadas condiciones
físicas condicionan objetiva y realmente las capacidades
humanas. Los individuos que carecen de un suficiente
aporte calórico diario, o que no tienen acceso a agua pota-
ble, ven mermado su estado de salud, como quiera que se
perciba o defina su entorno. Si el análisis constructivista se
lleva al extremo, todo conocimiento médico caería bajo
sospecha.
Desigualdades, conflicto, salud y enfermedad
Los análisis de conflicto analizan la salud y la enferme-
dad desde el prisma de la desigualdad social en sus dis-
tintas dimensiones. Vimos en apartados anteriores de este
mismo capítulo distintos ejemplos de cómo las desigual-
dades sociales pueden tener una relación directa con las
desigualdades de salud. Por poner más ejemplos tome-
mos el género: algunos estudios feministas han analizado
los mecanismos por los que la condición de mujer acaba
afectando a su estado de salud (generando, por ejemplo,
un exceso de estrés debido a la jornada «doble»), o los
mecanismos que contribuyen a un reforzamiento del
patriarcado (como la relación entre medico, por lo gene-
ral un hombre, y paciente en materia de reproducción).
Por último, en la mayor parte de los casos los médicos
suelen ser hombres, mientras que entre el resto del perso-
nal sanitario predominan las mujeres, lo que genera una
jerarquía de género en el entorno laboral sanitario.
En general, los análisis de conflicto se han centrado en
tres cuestiones principales: el acceso a la atención sanita-
ria, la mercantilización de la medicina, y su politización .
El acceso a la atención sanitaria
La sociología del conflicto de perspectiva marxista critica
a las sociedades capitalistas por hacer de la salud una
mercancía, de modo que al final esta depende del nivel de
renta. En ningún otro país industrializado este problema
es tan pronunciado como en Estados Unidos, pues este
carece de una red de sanidad pública. Puede que la pobla-
ción rica de los países capitalistas disfrute de un excelen-
te sistema sanitario, pero esto es muchas veces a costa de
dejar al resto de la población desprotegida. En realidad,
las perspectivas marxistas defienden que el único modo
de garantizar la igualdad de acceso a la atención sanitaria
es a través de una redistribución radical de los recursos
económicos (Bodenheimer, 1977; Navarro, 1977).
La mercantilización de la medicina
El crítico radical John Ehrenreich va más allá del tema del
acceso para reparar en el principio de beneficio, que con-
vierte a médicos, hospitales e industria farmacéutica en un
conglomerado empresarial multimillonario. La industria
farmacéutica es la más rentable de todas las industrias. En
2002, sus ventas alcanzaron la cifra de 43.000 millones de
dólares. El interés por incrementar los beneficios de estas
prósperas industrias ha fomentado prácticas médicas que
como poco son cuestionables, como el requerimiento
innecesario de analíticas, las operaciones quirúrgicas de
escasa utilidad, o la prescripción excesiva de medica-
mentos (Ehrenreich 1978, Kaplan et al., 1985). Mien-
tras que más de un tercio de la población mundial no
puede permitirse medicinas indispensables, en Occi-
dente proliferan las superdrogas como Viagra (el po-
tenciador sexual), que genera miles de millones de
dólares de beneficio. En Estados Unidos, recientemen-
te saltó un escándalo relacionado con las operaciones
de implantación de silicona para aumentar el tamaño de
los pechos. Más de dos millones de mujeres en todo el
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Salud y sanidad ● 633

(Leavitt, 1984). Un ejemplo es la historia del diagnóstico

Top 10 ● Compañías farmacéuticas 2006: de la «histeria», palabra que procede de hyster en griego,
Top 10 ● Ordenadas según ingresos que significa «útero». Al crear esta palabra se diría que la
Top 10 ● procedentes de la asistencia sanitaria profesión médica estaba sugiriendo que ser mujer es poco
menos que sinónimo de enfermedad o locura. En la intro-
11. Johnson & Johnson Estados Unidos ducción a este capítulo ya vimos otro ejemplo de la politi-
12. Pfizer Estados Unidos zación de la medicina, la clitoridectomía o mutilación de
los genitales femeninos.
13. Bayer Alemania
Para algunos, la politización de la medicina abarca
14. GlaxoSmithKline Reino Unido otros aspectos más generales. Los médicos explican las
15. Novartis Suiza enfermedades en función de virus y bacterias, ignorando
el impacto de otros aspectos, como la desigualdad social.
16. Sanofi-Aventis Francia
La medicina convencional, al tratar con sectores de
17. Hoffmann-La Roche Suiza población desfavorecidos, sitúa las causas de sus enfer-
18. AstraZeneca Reino Unido medades en la falta de condiciones higiénicas, o en una
dieta poco equilibrada, ignorando el hecho de que es la
19. Merck & Co. Estados Unidos pobreza la que da origen a estas carencias. Para estos crí-
10. Abbott Laboratories Estados Unidos ticos, cuando la medicina convencional y científica reali-
za este tipo de diagnósticos, lo que está haciendo en el
Nota: Todas estas empresas tuvieron ingresos por encima de los fondo es restar carga política al ámbito de la salud, redu-
22.000 millones de dólares. Johnson & Johnson y Pfizer tuvieron ciendo fenómenos políticos complejos a simples cuestio-
ingresos de aproximadamente 50.000 millones de dólares. Hay
unas 35 empresas cuyos ingresos superan los 3.000 millones, a
nes de biología.
menudo se las llama «The Big Pharma».
Fuente: Información procedente y adaptada de MedAdNews, 2007; Forbes,
2006. Evaluación crítica
La teoría de conflicto ofrece un enfoque alternativo al
análisis de las relaciones entre la salud, la sanidad, y la
sociedad. Desde su punto de vista, es la desigualdad so-
país se habían sometido a este tipo de operación con el cial la que está detrás de las desigualdades de salud; por
convencimiento de que dichos implantes no tenían efec- añadidura, los teóricos de conflicto denuncian que la bús-
tos dañinos, hasta que se reveló que esto no era cierto, queda de beneficios económicos no es compatible con el
algo que, sin embargo, algunos fabricantes sabían desde interés de los pacientes.
tiempo atrás. Desde la sociología del conflicto, se argu- La principal objeción que se hace al análisis de con-
menta que la decisión de llevar a cabo una operación flicto es que tiende a minimizar las mejoras que han teni-
refleja más el interés financiero de los cirujanos y hospi- do lugar en materia de sanidad a través de los años, así
tales que las necesidades reales de los pacientes (Illich, como la contribución que ha hecho la medicina al aumen-
1976). Lo mismo puede decirse de la prescripción de to de la calidad de vida en los países occidentales. En este
medicamentos: se estima que el uso excesivo de medica- sentido, no cabe la menor duda de que los indicadores de
mentos tiene efectos dañinos entre un cinco y un diez por salud han mejorado sensiblemente a lo largo de este últi-
ciento de los pacientes (Sidel y Sidel, 1982a; Cowley, mo siglo.
1995). En algunos casos es el propio médico quien sale En definitiva, los tres principales paradigmas de la
beneficiado directamente de la prescripción innecesaria sociología argumentan de manera convincente que tanto
de analíticas o medicamentos (Pear y Eckholm, 1991). En la salud como la sanidad y la medicina son cuestiones
resumen, los teóricos del conflicto afirman que la sanidad sociales. De hecho, tal y como se explica en el último
debe basarse en la salud de las personas y no en la bús- recuadro, los avances tecnológicos están obligándonos a
queda de beneficios. replantear los fundamentos sociales de estas institucio-
nes. El famoso científico Louis Pasteur (1822-1895) pasó
gran parte de su vida estudiando el modo en el que las
La politización de la medicina
bacterias causan las enfermedades. Antes de morir, sin
Aunque la medicina trate de presentarse como científica- embargo, resaltó el hecho de que la salud depende mucho
mente neutral, lo cierto es que muchas veces toma partido menos de las bacterias que del entorno social en el que las
en cuestiones sociales trascendentes. La historia de la me- bacterias se encuentran (Gordon, 1980: 7). La contribu-
dicina está repleta de discriminaciones sexuales, racia- ción de la sociología a la salud humana consiste en tratar
les, etc., que se justifican como verdades «científicas» de profundizar en este diagnóstico de Pasteur.
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634 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

● Un problema creciente de salud: padecen anorexia y en torno al catorce por ciento de las
● los trastornos de la alimentación mujeres en la franja de edad universitaria sufren bulimia.
Solo un diez por ciento del total de las personas que pade-
cen anorexia y bulimia son hombres. Esta diferencia entre
En los últimos años, el peso de la población y los trastor- géneros puede reflejar las diferentes expectativas sociales
nos de la alimentación se han considerado como proble- para hombres y mujeres. Las normas sociales dictan que
mas médicos. Estos problemas han sido de central los hombres sean fuertes y poderosos, y que sientan ver-
importancia para muchos gobiernos, que de manera cre- güenza de ser flacos.
ciente debaten sobre su posible solución e inician progra- Muchos observadores opinan que estos trastornos es-
mas de educación para combatirlos. Al mismo tiempo, la tán relacionados con una preocupación social con el cuer-
Organización Mundial de Salud ha
puesto de relieve su importancia glo-
bal (OMS, 2004). En un extremo, el Tasas de sobrepeso y obesidad, más recientes, %
60 por ciento de la población de Esta-
dos Unidos y dos tercios de hombres y
más de la mitad de mujeres en el Rei- Inglaterra
no Unido sufren sobrepeso. En el otro
extremo, se sitúan aquellos cuyo peso Estados Unidos
está muy por debajo de lo normal.
Este fenómeno se da especialmente
entre los jóvenes, y entre las niñas en España
particular (aunque está aumentando
entre los niños), y afecta a entre el cin- Australia
co y el siete por ciento de la población
británica. Francia
Los problemas de peso pueden
tener serias consecuencias de salud: el
sobrepeso aumenta la predisposición Brasil
a sufrir diabetes, enfermedades car-
diovasculares, hipertensión y algunos México
tipos de cáncer; mientras que el hecho
de estar por debajo de un peso normal Dinamarca
puede causar problemas de extrema
delgadez, diarrea y, en casos extre-
Suecia
mos, los síntomas pueden llevar a la
inanición y al cese de la menstrua-
ción. Ambos problemas pueden poner Italia
en peligro la vida de quien los sufre.
Las enfermedades más extremas rela- Rusia
cionadas con un peso por debajo de lo
normal son la anorexia (una renuncia
Japón
sostenida y deliberada a la ingestión
de alimentos) y la bulimia (donde se
consumen alimentos, en ocasiones en China
gran cantidad, para luego vomitarlos).
0 10 20 30 40 50 60 70
La forma más extrema de sobrepeso
es la obesidad. Hombres con sobrepeso* Hombres† obesos

Mujeres con sobrepeso* Mujeres† obesas

La anorexia y la bulimia IMC = Peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
*IMC de 25-29,9 † IMC de 30 o más
Las personas que padecen estas enfer-
Fuente: International Obesity Task Force; Barry Popkin, basado en The Economist, 13 de diciembre, 2003, p. 4
medades tienen un peso anormalmen-
te bajo. En el Reino Unido, el once
por ciento de las mujeres adolescentes Figura 21.5 ● Tasas de sobrepeso y obesidad en algunos países
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51 Página 635

Salud y sanidad ● 635

po y la imagen corporal. Esta preo-

cupación afecta de manera despro- Altos directivos Hombres
porcionada a las más jóvenes, que y profesionales
Mujeres
son las que más presiones tienen Grandes empresarios
para ser delgadas y atractivas (aun- y altos directivos
que son cada vez más los jóvenes
que también sienten esta presión). Mandos intermedios
Susan Bordo (1993) entiende que,
Medianos, pequeños
de alguna manera, estas mujeres empresarios y autónomos
están protestando contra los ideales
culturales de feminidad. Supervisores y
ocupaciones técnicas

Ocupaciones
La obesidad semirutinarias
La obesidad se define en términos Ocupaciones
del índice de masa corporal (IMC). rutinarias
Este número se obtiene dividiendo Sin experiencia laboral y
el peso de una persona en kilos por desempleados de larga
su altura en metros al cuadrado duración
(obeso=IMC de más de 30; sobre- Total
peso=IMC de 25-30; normal=IMC
0 5 10 15 20 25 30
de 20-25; por debajo de lo nor-
1
mal=IMC de menos de 20). Se con- Usando el índice de masa corporal (IMC) para personas
de 16 años de edad o más.
sidera que la obesidad es uno de los
Fuente: Health Survey for England, Department of Health
problemas de salud mundial que se
está extendiendo más rápidamente.
La International Obesity Task Force Figura 21.6 ● Tasas de obesidad1 entre adultos, por género y tipo de empleo
documentó que 1.700 millones de
personas sufren sobrepeso u obesi-
dad en todo el mundo. En el Reino
Unido, los niveles de obesidad se han triplicado en los últi- a los destinos adecuados (véase el recuadro Voces). Las
mos veinte años. En la actualidad, unos veinticuatro millo- dietas tradicionales eran ricas en cereales y verduras, pero
nes de adultos en el Reino Unido sufren sobrepeso u a medida que los ingresos aumentan, el consumo de gra-
obesidad y estas cifras siguen en aumento (Health Sur- sas y azúcares también aumenta, y estos dos tipos de
vey, England, 2001). En Europa, uno de cada cuatro adul- alimentos conforman la fuente principal del problema
tos es obeso (Tackling Obesity in England, National Audit (véase la Tabla 21.1).
Office, 2001). En Estados Unidos, casi dos tercios de la po- Existen varios factores sociales que pueden explicar
blación adulta (64,5 por ciento) padecen sobrepeso, y la crisis de la obesidad. En primer lugar, nuestra socie-
tres de cada diez (30,5 por ciento) son obesos (véase la dad es cada vez más sedentaria. Muchas personas pasan
Figura 21.5). largas horas en el trabajo y consecuentemente hacen
Es sorprendente que la obesidad no se limita a los paí- menos ejercicio. El aumento de la riqueza implica el
ses de renta alta o industrializados. Es una ironía triste aumento del consumo de bienes como coches, computa-
que mientras las sociedades de renta baja intentan paliar doras y televisores, todos ellos aparatos que generan
el hambre, la Organización Mundial de Salud advierta de
que más de 115 millones de personas en estas sociedades
sufren obesidad (de un total de obesos de 300 millones en
todo el planeta). En 1991, una encuesta de las Naciones Tabla 21.1 ● Porcentaje de obesos en el mundo
Unidas encontró que la proporción en Brasil y Colombia Global 8,2%
era entorno al 40 por ciento, una cifra comparable con la Países menos desarrollados 1,8%
proporción de obesos en gran parte de Europa. En China, Países en vías de desarrollo 4,8%
el consumo de alimentos ricos en grasas se ha dispara- Economías emergentes 17,1%
do. Sin embargo, esto no debe sorprendernos. Ya hemos Economías de mercado desarrolladas 20,4%
visto que tenemos suficiente comida para alimentar al Fuente: Newsweek, 11 de agosto de 2003.
mundo entero, el problema es que muchas veces no llega
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636 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

VOCES

La obesidad en perspectiva global

hen Linnan, de 57 años de mía de mercado, Chen obtuvo em- acondicionado le permitía pasar horas

C edad, recuerda sus días de duro

trabajo. Como agricultora, pasa-
ba todo el día trabajando en el campo,
recogiendo judías verdes y patatas.
La vida era dura, pero sin embargo
«estaba sana», dice. «Nunca tuve
que ir al médico antes de los 45». En
la década de los 80, mientras China
empezó su transición a una econo-
pleo como supervisora de fábrica.
Sus ingresos crecientes, junto con
los de su marido, les permitieron
comprar algunos electrodomésticos.
En lugar de lavar la ropa a mano,
Chen se compró una lavadora. La
compra de una nevera eliminó la
necesidad de caminar todos los días
a las tiendas. La televisión y el aire
descansando en el sofá comiendo
pipas. Cuando era agricultora pesaba
45 kg. y subió a 84 kg. En la actuali-
dad, pasa un mes al año ingresada
en el hospital bajo observación pa-
ra controlar la diabetes y la tensión
alta (Newsweek, 11 de agosto de
2003). ●

pasividad. En segundo lugar, el consumo de la comi-
da rápida ha aumentado de manera importante. En
2001, se consumieron 2.000 millones de comidas en
establecimientos de comida rápida en el Reino Unido.
La venta de bollería y tentempiés sigue en aumento en
ese país y está muy por encima de la venta de alimen-
tos comparables en otros estados europeos (Chief
Medical Officer, Annual Report, 2002). Cada día, uno
de cada cinco americanos come en un restaurante de
comida rápida (Millstone y Lang, 2003: 95) y el consu-
mo de bebidas gaseosas se ha duplicado en los últimos
quince años. Los jóvenes adultos consumen una media
de seis latas por semana (National Diet and Nutrition
Survey, 2002). Estas comidas son ricas en grasas y azú-
cares.
● Sida y la sociología
Sida es el acrónimo del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida que afecta a los humanos infectados por VIH
(Virus de Inmunodeficiencia Humana). Se dice que una
persona padece sida cuando su organismo, debido a la
inmunodepresión provocada por el VIH, no es capaz de
ofrecer una respuesta inmune adecuada a las infeccio-
nes. Entre los primeros síntomas de la enfermedad
están la sudoración (particularmente por la noche), la
diarrea crónica, la neumonía, el cáncer de piel, y un
deterioro general del cuerpo a medida que su sistema
inmunológico se debilita. Las pautas recientes de enfer-
medad muestran una transición marcada de enfermeda-
des contagiosas (todavía frecuentes en países de renta
baja), a enfermedades degenerativas, como cáncer y
apoplejía (habituales en sociedades de renta alta). Sin
embargo, la llegada del sida parece haber cambiado
todo esto, al tratarse una epidemia infecciosa de prime-
ra magnitud, parecida a las pestes que causaron estra-
gos entre la población mundial durante gran parte de la
historia. De hecho, durante un tiempo se le denominó
la peste del siglo XX, que no se ha podido contener en el
siglo XXI.
Las Naciones Unidas calculan que al final de 2006
unos 25 millones de personas habían muerto a causa del
sida. En ese año, cerca de 40 millones de personas en
todo el mundo vivían con VIH/sida. Las mujeres repre-
sentaban el 48 por ciento de los adultos que viven con
VIH en el mundo, y el 59 por ciento en el África Subsa-
hariana. Los jóvenes menores de 25 años suponen la
mitad de los nuevos contagios: unos 6.000 cada día. Qui-
zá lo más significativo de todo es que en África había 12
millones de huérfanos a causa del sida.
El VIH/sida está presente hoy en todos los países
del mundo, pero su«forma» —sus tasas, cómo se trans-
mite y en quién impacta— varía ampliamente. El Ma-
pa 21.3 muestra estimaciones globales para diferentes
continentes. Las tasas más altas se encuentran en el
África Subsahariana (con una tasa de contagio del 38
por ciento en las personas de 15 a 49 años en Suazilan-
dia y Botsuana). La expansión más rápida parece tener
lugar en China y Europa del Este. Las cifras más bajas
se dan en Occidente, donde medicamentos de coste ele-
vado parecen haber ralentizado un poco la epidemia.
Cada zona tiene su propio patrón, pero en todas partes
es una preocupación sanitaria de primer orden (véase
Tabla 21.2).
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51
CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO
% Prevalencia en adultos
Fuente: http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2006. Reproducido con permiso de UNAIDS
Mapa 21.3 ● Visión global de la infección por VIH
Las características principales del VIH
y el sida
El sida se identificó por primera vez en 1981 entre peque-
ños grupos de homosexuales en Estados Unidos. Durante
un breve periodo fue denominado inmunodeficiencia
relacionada con gays (GRID, por sus siglas en inglés).
Pronto se comprobó que estaba presente en muchos otros
grupos, incluyendo hemofílicos, heroinómanos, haitia-
nos, prostitutas y, por último, heterosexuales. Se le dio el
nuevo nombre de sida en 1982.
Su causa principal fue identificada a mediados de los
años ochenta: un virus que destruye el sistema inmunoló-
gico (VIH, Virus de Inmunodeficiencia Humana). El ries-
go principal de transmisión es a través del intercambio de
fluidos corporales, en particular la sangre, el semen y la
leche materna. Los medios principales de transmisión
incluyen la actividad sexual, el compartir jeringas entre
Página 637
Salud y sanidad ● 637
15,0-34,0%
5,0-<15,0%
1,0-<5,0%
1,5-<1,0%
0,1-<5,0%
<1,0%
usuarios de drogas intravenosas y la contaminación de la
sangre (como, por ejemplo, a través de las transfusiones
de sangre). Las madres infectadas pueden transmitir la
enfermedad a sus bebés durante el embarazo. Una vez
infectada, una persona puede infectar a otras. Se puede
detectar el virus por la presencia de sus anticuerpos. Aun-
que la búsqueda de una vacuna preventiva continúa, los
principales avances médicos hasta la fecha han sido
diversos tratamientos con drogas que detienen el desarro-
llo de las enfermedades relacionadas con el virus. En la
actualidad, existe toda una serie de drogas (generalmente
muy caras) para combatir la enfermedad, como AZT, 3CT
y Combivir. A mediados de la década de los noventa,
muchas personas con sida en países de renta alta vivían
sus vidas con pocos trastornos y sin gran temor a una
muerte inminente. Sin embargo, ese no era el caso de las
personas que vivían en países más pobres, donde el sida
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638 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

Tabla 21.2 ● Estadísticas regionales de VIH y sida, 2001 y 2007

Adultos y niños Muertes de adultos

Adultos y niños nuevamente Prevalencia y niños causadas
que viven con VIH infectados por VIH en adultos (%) por el sida

África negra
2007 22,5 millones 1,7 millones 5,0% 1,6 millones
[20,9 millones-24,3 millones] [1,4 millones-2,4 millones] [4,6%-5,5%] [1,5 millones-2,0 millones]
2001 20,9 millones 2,2 millones 5,8% 1,4 millones
[19,7 millones-23,6 millones] [1,7 millones-2,7 millones] [5,5%-6,6%] [1,3 millones-1,9 millones]
Oriente Medio y Norte de África
2007 380.000 35.000 0,3% 25.000
[270.000-500.000] [16.000-65.000] [0,2%-0,4%] [20.000-34.000]
2001 300.000 41.000 0,3% 22.000
[220.000-400.000] [17.000-58.000] [0,2%-0,4%] [11.000-39.000]
Asia del Sur y Suroriental
2007 4,0 millones 340.000 0,3% 270.000
[3,3 millones-5,1 millones] [180.000-740.000] [0,2%-0,4%] [230.000-380.000]
2001 3,5 millones 450.000 0,3% 170.000
[2,9 millones-4,5 millones] [150.000-800.000] [0,2%-0,4%] [120.000-220.000]
Asia Oriental
2007 800.000 92.000 0,1% 32.000
[620.000-960.000] [21.000-220.000] [<0,2%] [28.000-49.000]
2001 420.000 77.000 <0,1% 12.000
[350.000-510.000] [4.900-130.000] [<0,2%] [8.200-17.000]
Oceanía
2007 75.000 14.000 0,4% 12.000
[53.000-120.000] [11.000-26.000] [0,3%-0,7%] [<500-2700]
2001 26.000 3 800 <0,2% <500
[19.000-39.000] [3.000-5.600] [0,1%-0,3%] [1.100]
América Latina
2007 1,6 millones 100.000 0,5% 58.000
[1,4 millones-1,9 millones] [47.000-220.000] [0,4%-0,6%] [49.000-91.000]
2001 1,3 millones 130.000 0,4% 51.000
[1,2 millones-1,6 millones] [56.000-220.000] [0,3%-0,5%] [44.000-100.000]
Caribe
2007 230.000 17.000 1,0% 11.000
[210.000-270.000] [15.000-23.000] [0,9%-1,2%] [9800-18.000]
2001 190.000 20.000 1,0% 14.000
[180.000-250.000] [17.000-25.000] [0,9%-1,2%] [13.000-21.000]
Europa del Este y Asia Central
2007 1,6 millones 150.000 0,9% 55.000
[1,2 millones-2,1 millones] [70.000-290.000] [0,7%-1,2%] [42.000-88.000]
2001 630.000 230.000 0,4% 8000
[490.000-1,1 millones] [98.000-340.000] [0,3%-0,6%] [5.500-14.000]
Europa Occidental y Central
2007 760.000 31.000 0,3% 12.000
[600.000-1,1 millones] [19.000-86.000] [0,2%-0,4%] [<15.000]
2001 620.000 32.000 0,2% 10.000
[500.000-870.000] [19.000-76.000] [0,1%-0,3%] [<15.000]
Norteamérica
2007 1,3 millones 46.000 0,6% 21.000
[480.000-1,9 millones] [38.000-68.000] [0,5%-0,9%] [18.000-31.000]
2001 1,1 millones 44.000 0,6% 21.000
[390.000-1,6 millones] [40.000-63.000] [0,4%-0,8%] [18.000-31.000]
Total
2007 33,2 millones 2,5 millones 0,8% 2,1 millones
[30,6 millones-36,1 millones] [1,8 millones-4,1 millones] [0,7%-0,9%] [1,9 millones-2,4 millones]
2001 29,0 millones 3,2 millones 0,8% 1,7 millones
[26,9 millones-32,4 millones] [2,1 millones-4,4 millones] [0,7%-0,9%] [1,6 millones-2,3 millones]

Fuente: UNAIDS (2007) 2007 AIDS Epidemic Update, Table 1, page 7, Reproduced by kind permission of UNAIDS
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51 Página 639

Salud y sanidad ● 639

50

45
Personas infectadas 16
40 del VIH 15
14
35

30 13
11
25
10 Niños huérfanos
20 a causa del sida
9 12 en África Subsahariana
15

10
7 8
1 3 5
5 2 4 6

0
80

85

90

95

00

05
19

19

19

19

20

20
1 Se identifican los primeros casos de inmunodeficiencia inusual entre homosexuales de EE. UU. Se detecta una nueva enfermedad mortal
2 Se define por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida)
3 Se identifica el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como causa del sida
4 Epidemia de sida en heterosexuales en África
5 Está disponible la primera prueba de anticuerpos del VIH
6 Se funda la Global Network of People living with HIV/AIDS (GNP+) (entonces International Steering Committee of People Living with
HIV/AIDS)
7 La OMS lanza la Campaña Mundial del sida
8 Primer tratamiento para el sida —zidovudina, o AZT— aprobado para EE. UU.
9 En 1991-1993, la prevalencia del VIH entre las embarazadas jóvenes de Uganda y los hombres jóvenes de Tailandia empieza a disminuir,
son los primeros grandes descensos de la epidemia en los países en vía de desarrollo
10 Se logra el Tratamiento Antirretroviral Altamente Activo
11 Los científicos desarrollan el primer tratamiento destinado a reducir la transmisión del VIH de madres a hijos
12 Se crea UNAIDS
13 Brasil se convierte en el primer país en vías de desarrollo que proporciona tratamiento antirretroviral a través de su sistema sanitario públlico
14 Sesión especial de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida. Fondo internacional para combatir el sida, la tuberculosis y la malaria
15 La OMS y UNAIDS lanzan la iniciativa 3 x 5, que tiene como meta llegar a 3 millones de personas de países en vías de desarrollo para 2005
16 Se funda la Global Coalition on Women and AIDS

Fuente: http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2006. Reproduced by kind permission of UNAIDS

Figura 21.7 ● 25 años de sida

se había convertido en una enfermedad asesina y el coste
de su tratamiento era prohibitivo.
Las implicaciones sociológicas del sida
Las consecuencias sociales del sida son tan amplias y tan
graves que lo convierten en un caso muy relevante de la
sociología de la salud. En lo que sigue, tocamos solamen-
te algunas de sus implicaciones.
En primer lugar, el sida plantea cuestiones sobre las
causas sociales de las enfermedades y de la salud, y de las
pautas de la epidemiología social. La distribución del sida
marca unas pautas distintivas. Sería bastante erróneo y
peligroso afirmar (como se hacía antaño), que el sida es
una enfermedad de homosexuales urbanos, ya que estos
representan solamente un patrón entre muchos. En algu-
nas ciudades, el sida está relacionado con el uso de drogas
intravenosas; a veces, con las redes de prostitución; y en
otros casos, con pautas de actividad sexual ocasional. En
algunas partes del mundo, está claramente relacionado
con la transmisión heterosexual y la negativa de los hom-
bres a usar preservativos. En otras, está relacionado con
la infección de niños por sus madres. Cada epidemia tie-
ne sus modelos locales y está cambiando continuamen-
te. Puede haber una epidemia entre personas africanas
sexualmente activas en África Oriental, otro tipo de epi-
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640 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
demia entre los usuarios de drogas intravenosas y sus
parejas en Rusia, y una tercera variante entre hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres en Río de
Janeiro, y así sucesivamente. Los sociólogos tienen que
investigar los contextos locales que dan forma a las pau-
tas de la enfermedad.
En segundo lugar, las pautas de transmisión de VIH tie-
nen una importante dimensión de género. «Mundialmente,
las mujeres son las más afectadas por las consecuencias
del sida/VIH, sin embargo es el comportamiento sexual y
el consumo de drogas de los hombres lo que permiten la
extensión del virus» (Foreman, 1999: vii). Los hombres
están en riesgo; las mujeres son vulnerables. Con frecuen-
cia, el comportamiento masculino está influido por ideas
acerca de lo que significa ser un hombre, y estas a su vez
están relacionadas con el deseo de dominar en las relacio-
nes sexuales. Algunos observadores sugieren que la mas-
culinidad puede ser la causa principal de la epidemia. En
2001, el lema del congreso internacional del sida era «los
hombres pueden marcar la diferencia» (UNAIDS.org, 24
de mayo 2001). Los hombres se niegan a dejar de transmi-
tir la infección y las mujeres sufren las consecuencias. El
comportamiento de los hombres está vinculado a su senti-
do de masculinidad y a la necesidad de manifestarlo a tra-
vés de sus relaciones sexuales.
En tercer lugar, el sida está relacionado con el estigma
y los prejuicios. Muchos son los grupos que han sido
culpados de la enfermedad: homosexuales, africanos,
toxicómanos y prostitutas. El sida ofrece el ejemplo para-
digmático de la utilización de una enfermedad para pro-
pagar el racismo, el sexismo y la designación de chivos
expiatorios en general.
En cuarto lugar, la enfermedad tiene un impacto signi-
ficativo sobre los niños, particularmente en los países de
renta baja. Muchos niños contraen el sida a temprana
edad, y se estima que son un veinte por ciento del total de
afectados en varios países africanos. Muchos niños tam-
bién se convierten en huérfanos del sida cuando sus
padres fallecen a causa de la enfermedad. Solamente en
Uganda hay 1,7 millones de huérfanos por el sida (New
Internationalist, 2001: 524).
En quinto lugar, el sida pone de relieve el tema de la
representación de una enfermedad en los medios de
comunicación. El sida no es solamente una enferme-
dad, sino también un discurso. Está representado en
documentos médicos, en imágenes mediáticas, en pelí-
culas y en campañas sanitarias a través de palabras e
imágenes.
En sexto lugar, el sida plantea problemas relacionados
con la medición. La identificación del sida requiere una
prueba médica para detectar sus anticuerpos. General-
mente, los datos obtenidos por organizaciones como
Naciones Unidas están basados en estas pruebas. Sin
embargo, es evidente que no debemos confiar demasiado
en estas cifras. Muchas personas se niegan a hacerse la
prueba. Otras, que están en las primeras fases de la enfer-
medad, todavía no han desarrollado los síntomas y, por
tanto, no encuentran motivo para hacerse la prueba. En
muchos países del mundo, el nivel de conciencia sobre la
enfermedad es bajo y las facilidades para realizar la prue-
ba tan escasas que hacer una estimación fiable se vuelve
prácticamente imposible. Por ejemplo, China tiene un
índice oficial muy bajo (unos 20.000 casos registrados en
2000), pero la cifra real de casos puede ascender a mu-
chos millones. Por tanto, debemos ejercer extrema caute-
la al analizar las estadísticas del sida, ya que son poco
fiables.
En séptimo lugar, pone de relieve la dimensión so-
cial de los cambios generacionales. El sida ha existido
desde hace más de veinte años. Una generación entera
ha crecido con un conocimiento de fondo de esta nueva
enfermedad. Algunos nunca han vivido en un mundo
donde no existía. Al mismo tiempo, la enorme preo-
cupación sobre el sida, que era común durante la déca-
da de los ochenta, ahora está en declive, y con este
declive también han disminuido las prácticas preventi-
vas. Así, mientras que durante gran parte de los años
ochenta y comienzos de los años noventa había claras
señales de que muchos homosexuales habían cambiado
sus prácticas sexuales para incorporar medidas de pre-
vención, a finales de la década de los noventa era evi-
dente que el comportamiento sexual de los jóvenes
homosexuales había revertido a prácticas sexuales peli-
grosas. Por tanto, el sida demuestra la importancia de
prestar atención sociológica a la dimensión social del
cambio continuo.
Por último, el sida pone de manifiesto una serie de
temas políticos y culturales de gran envergadura. El sida
es pandémico, esto es, se encuentra en todos los países
del mundo.
Sin embargo, hasta fechas recientes el centro de aten-
ción ha estado en Occidente, donde las cifras, aunque
importantes, son relativamente pequeñas en comparación
con las de los países más pobres del mundo. Fuera del
mundo occidental, la epidemia ha recibido menos aten-
ción y muy poca financiación. Mientras que en Nortea-
mérica y el Reino Unido existen medicamentos que
pueden controlar la progresión de la enfermedad para que
muchas personas puedan vivir bien durante muchos años,
en África, en primera instancia, los costes de los servicios
médicos son prohibitivos, y las grandes empresas médi-
cas no los proporcionan. La industria farmacéutica vende
aproximadamente el 80 por ciento de su gama total de
productos a un veinte por ciento de la población mundial
(Newsweek, 19 de marzo de 2001). GlaxoSmithKline
(GSK) es la primera compañía farmacéutica del mundo
(como resultado de una fusión entre Glaxo Wellcome y
SmithKline), y, según sus propias cifras, cada minuto,
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Salud y sanidad ● 641

LA VIDA EN EL SIGLO XXI

Trasplantes

L
a cirugía de trasplantes hizo su
aparición en la década de 1950,
y se ha convertido en una forma
casi rutinaria (aunque difícil) de ciru-
gía que ayuda a miles de personas
en todo el mundo. En todo el mundo
(en 2005), se llevaron a cabo 66.000
trasplantes de riñón, de los cuales el
60 por ciento ocurrieron en países
industrializados; el 75 por ciento de
los más de 21.000 trasplantes de
hígado y 6.000 de corazón, se reali-
zaron en economías industrializadas
y emergentes (UK Transplant, 2007;
Transplant Observatory, 2007). Tam-
bién puede entenderse como un
rasgo característico del posmoder-
nismo: desafía la concepción tradi-
cional del cuerpo y los límites de la
vida y la muerte; suscita cuestiones
sobre el ciborg, las relaciones entre
el cuerpo y la tecnología. En esencia,
la cirugía de trasplantes consiste en
la extracción quirúrgica del órgano de
un donante (riñón, hígado, pulmón,
corazón, córnea, páncreas, etc.) para
trasplantarlo a una persona viva. In-
volucra, al menos, a tres mundos so-
ciales interconectados:
● El mundo social del donante.
● El mundo social de la cirugía.
● El mundo social de los pacientes.
En el primero, las cuestiones son
cómo obtener los órganos y el impac-
to en las personas cercanas al donan-
te. En el segundo, surgen cuestiones
sobre la organización de las redes
sociales de la cirugía de trasplantes
(coordinadores, cirujanos, médicos,
enfermeros, psicólogos, trabajadores
sociales, administradores, unidades
de cuidados intensivos, quirófanos,
etc.). En el tercero, por último, se plan-
tean cuestiones sobre la evolución de
los pacientes: de estar muy enfermos
e incluso cercanos a la muerte a casi
renacer gracias a un órgano ajeno.
Surgen varios debates sociológicos:
● La organización de este«trabajo
con órganos»: ¿donaciones o co-
mercio?
● La creación a lo largo de los últimos
60 años de protocolos de trasplante:
¿cómo llegaron a establecerse?
● La obtención de órganos, junto con
algunas malas prácticas: del pro-
blema de Burke y Hare al tráfico de
órganos (Scheper-Hughes). De lo
agresivo a lo civilizado.
● Toma de decisiones sociales: có-
mo determinar el momento de la
muerte (muerte cerebral, cardio-
rrespiratoria, etc.).
● Diferencias interculturales.
Véase: Lesley A. Sharp, Strange
Harvest (2006); Kieran Healy, Last
Best Gifts (2006).
http://www.transplantobservatory.org.
http://www.who.int/transplantation/kn
owledgebase/en

1.100 personas reciben una receta médica para uno de sus
productos.
En los países de renta baja, el coste de las medicinas
contra el sida había sido prohibitivo para gran parte de los
afectados, pero en abril de 2001, bajo la amenaza de un
juicio Sudafricano, las grandes empresas farmacéuticas
comenzaron a recibir muchas críticas, que podían conver-
tir a los altos ejecutivos de la industria farmacéutica en
los nuevos villanos. Una iniciativa de Naciones Unidas
condujo a un acuerdo con GSK para proveer una droga
combinada al precio de dos dólares al día en países de
renta baja.
Aun con este descuento, los países pobres no podrán
afrontar el coste de estas drogas sin la ayuda de los países
ricos. Kenia, por ejemplo, tiene un presupuesto sanitario
anual de unos 9.000 millones de dólares. Con 2,2 millo-
nes de pacientes enfermos del sida, el coste de su cuidado
alcanzaría la cifra de 12.000 millones al año, aun con un
descuento del 85 por ciento (Newsweek, 19 de marzo de
2001: 23).
● La muerte y la sociología
La epidemia del sida ha puesto de relieve el fenómeno de
la muerte de jóvenes en la flor de la vida. A través de la
mayor parte de la historia humana, enfrentarse a la muerte
era algo habitual. Hasta hace poco, nadie suponía que un
recién nacido viviría mucho tiempo y, de hecho, este sigue
siendo el caso en la mayoría de sociedades de renta baja en
el mundo. Antaño, aquellos que tenían la fortuna de sobre-
vivir durante la infancia todavía tenían que enfrentarse a la
posibilidad de contraer enfermedades causadas por la mal-
nutrición, a accidentes y catástrofes naturales, como la
sequía o la hambruna. De hecho, en épocas de gran nece-
sidad, la muerte era (y todavía es) una estrategia delibera-
da diseñada para proteger a la mayoría, sacrificando a los
miembros menos productivos del grupo. El infanticidio es
la muerte provocada deliberadamente a un niño de corta
edad; el geronticidio es la muerte provocada a ancianos. Si
la muerte era algo rutinario en el pasado, también era algo
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51 Página 642
642 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
ampliamente aceptado. La doctrina cristiana medieval, por
ejemplo, aseguraba a los europeos que la muerte formaba
parte del plan divino para la existencia humana.
Paulatinamente, a medida que algunas sociedades apren-
dieron a controlar muchas de las causas de la muerte, esta
perdió su calidad de acontecimiento cotidiano. El número
de niños que morían al nacer disminuyó, y los accidentes y
las enfermedades se cobraban menos vidas entre los adul-
tos. Salvo en épocas de guerra o catástrofes, la gente co-
menzó a percibir la muerte como algo extraordinario,
excepto entre los ancianos de avanzada edad. En 1900,
aproximadamente un tercio de todas las muertes en Europa
tenían lugar antes de la edad de cinco años, otro tercio antes
de los 55 años y el último tercio de hombres y mujeres
morían durante lo que ahora definimos como la vejez. En
1995, un 85 ciento de la población moría después de cum-
plir los 55 años. Así, la muerte y la vejez se han fusionado
en el imaginario colectivo, pero esto no ha sido siempre así.
La separación moderna entre la vida
y la muerte
Recientemente, los sociólogos han mostrado más interés
en estudiar la muerte. Si antes las condiciones sociales
preparaban a nuestros ancestros para aceptar su muerte, la
sociedad moderna, con su cultura de la juventud y toda su
parafernalia médica, ha fomentado un deseo por la inmor-
talidad y la eterna juventud. En este sentido, la muerte ha
sido apartada de la vida.
De hecho, la muerte se separa físicamente de las acti-
vidades cotidianas. El ejemplo más claro es que muchos
de nosotros nunca hemos visto morir a una persona.
Mientras que nuestros ancestros típicamente morían en
casa en presencia de sus familiares y amistades, la mayo-
ría de las muertes hoy día tienen lugar en contextos
impersonales, como hospitales y residencias de la tercera
edad. Hasta los hospitales frecuentemente relegan a sus
pacientes en fase terminal a un lugar especial, y los depó-
sitos de cadáveres están ubicados lejos de los pacientes y
visitantes (Sudnow, 1967; Aries, 1974).
La muerte y el morir
Dos de los primeros sociólogos en estudiar la muerte fue-
ron Barney Glaser y Anselm Strauss (1967). En la década
de los sesenta, realizaron un trabajo de campo en el ala de
un hospital para pacientes de cáncer en fase terminal.
Entre sus principales temas de interés estaban:
● El aprendizaje de nuevos roles y la adquisición de un
nuevo estatus a medida que el paciente se acercaba a
la muerte. De hecho existía un rol de moribundo que
conllevaba sus propias expectativas.
● El momento oportuno para morir. Estudiaron la cro-
nología del proceso de la muerte y las etapas por las
que pasaban los moribundos y sus familiares y amigos.
● La conciencia de la muerte. Examinaron la medida en
que los pacientes eran conscientes de su próxima
muerte, así como el conocimiento de los familiares y la
sinceridad o mentiras piadosas que estos ofrecían al
moribundo.
● La angustia.
El resurgimiento del interés por la muerte
Tony Walter (1994, 1998) ha analizado no solamente la
muerte sino también los cambios en las pautas de duelo y
ritos funerarios, y plantea algunas cuestiones interesan-
tes. Por ejemplo, ¿cómo es que una sociedad, como por
ejemplo el Reino Unido, cuida de medio millón de mori-
bundos, dispone de medio millón de cadáveres, gestiona
más de medio millón de afligidos y, dependiendo de su
punto de vista, ayuda a medio millón de almas a pasar a
mejor vida? ¿Cómo representa todo eso en su arte, su
televisión y otros medios de comunicación? Hay dife-
rencias importantes entre sociedades a la hora de resol-
ver estas cuestiones, y todas ellas forman parte de la
sociología de la muerte. Una de las afirmaciones centra-
les de Walter es que la muerte en la sociedad contempo-
ránea está ocupando cada vez más un primer plano.
Hubo una época (durante gran parte del siglo XX en
Occidente) en la que la muerte se escondía de la vista,
pero eso ya no es así. Según Walter, existen dos hilos
conductores en este proceso de cambio. El primero lo
denominó «el hilo moderno tardío», representado por
expertos como Kübler-Ross (1969), quien asesora a la
gente sobre cómo enfrentarse a la muerte. Con este pro-
pósito, Kübler-Ross desarrolló sus famosas cinco etapas
del morir. Así, afirma que los individuos reaccionan en
un primer momento con una negación, luego son con-
sumidos por la rabia, después intentan negociar una
intervención divina para caer posteriormente en la resig-
nación y, por último, sucumben a la aceptación de su
muerte.
Según algunos investigadores, el duelo sigue un desa-
rrollo paralelo a las etapas del morir que describe Kübler-
Ross. Los seres queridos del moribundo, por ejemplo,
pueden en primera instancia negar la realidad de la muer-
te inminente, para terminar aceptándoa mucho después.
Sin embargo, son muchos quienes cuestionan la validez
de una teoría lineal de etapas, afirmando que el duelo no
necesariamente sigue una evolución tan rígida. Todos los
expertos están de acuerdo en que la manera en que los
amigos y los familiares perciben la muerte influye tam-
bién de forma importante en la actitud del moribundo. En
particular, la aceptación de los demás de la muerte inmi-
nente ayuda al moribundo a hacer lo mismo. La negación
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de la muerte inminente puede aislar al moribundo, que se
ve incapaz de compartir sus sentimientos y sus experien-
cias con los demás.
Una innovación reciente que pretende proporcionar
apoyo emocional y médico a los moribundos es el hospi-
cio. En contraste con los hospitales, que están diseñados
para curar enfermedades, los hospicios ayudan a las per-
sonas a tener una muerte digna. Estos centros de cuidado
minimizan el dolor y sufrimiento, bien en el hospicio o en
la casa del moribundo, y animan a los familiares y amis-
tades a participar en el proceso. El primer hospicio del
Reino Unido fue fundado por Dame Cecily Saunders en
1967. Hoy día existen más de 200 hospicios en ese país
(Lawton, 2000).
También se ha desarrollado una corriente teórica pos-
moderna sobre la muerte. Desde esta perspectiva, el pro-
ceso de enfrentarse a la muerte es dirigido cada vez más
por personas corrientes y, como consecuencia, se ha de-
sarrollado una variedad enorme de experiencias indivi-
duales sobre la muerte. Por ejemplo, en actualidad, las
personas son más propensas a planear sus propios entie-
rros, seleccionando la música, grabando un discurso y
hasta estipulando que sus seres queridos tengan una
fiesta después del entierro. El tradicional entierro reli-
gioso se está sustituyendo por prácticas alternativas
entre algunos grupos (Walter, 1994). Parte de este cambio
se inició con la epidemia del sida en la década de los
ochenta. Para algunos, los ritos y ceremonias tradiciona-
les resultaban inapropiados ante la pérdida de personas
tan jóvenes (generalmente gays).
● Las perspectivas de futuro: la salud
● en el siglo XXI
A comienzos del pasado siglo, las muertes por enferme-
dades infecciosas seguían siendo algo habitual, y la medi-
cina todavía no había desarrollado antibióticos básicos
como la penicilina. Cualquier infección, por tanto, podía
suponer una amenaza seria a la salud. En nuestros días,
por el contrario, los habitantes de las sociedades indus-
trializadas dan por sentado el buen estado de salud y la
vida longeva que hasta hace un siglo eran la excepción y
no la regla. Todo apunta a que los indicadores de salud
seguirán mejorando en el próximo siglo.
Por otra parte, y esto es muy positivo, todo apunta a
que los individuos asumen cada vez más responsabilida-
des sobre su propio estado de salud (Caplow et al., 1991).
Todos podemos vivir más y mejor si no fumamos, lleva-
mos una dieta equilibrada, y hacemos ejercicio con regu-
laridad.
Salud y sanidad ● 643
La sociedad de la enfermedad
En el futuro habrá un número creciente de personas que
vivan entre la salud y la enfermedad. Estas son las que
toman medicamentos todos los días o tienen trasplantes y
prótesis de todo tipo. No aparentan estar enfermos, y en
algunos sentidos no lo están, pero dependen de tecnologí-
as para garantizar su salud. Arthur Frank (1995) acuñó el
término «la sociedad de la enfermedad» y sugiere que
necesitamos nuevos conceptos para enfrentarnos a esta
realidad. En sus palabras:
Estas personas nos rodean, aunque resultan invisibles. Un
hombre detrás de mí en la cola de control de seguridad en el
aeropuerto afirma tener un marcapasos; de repente su condi-
ción invisible se convierte en tema de interés. Una vez que
pasa el detector de metales, su condición de enfermo desapa-
rece.
(Frank, 1995: 8)
El problema continuo de la enfermedad
No obstante, en las próximas décadas, seguirá habiendo
graves problemas sanitarios. El sida, por ejemplo, sigue
sin tener cura definitiva, por lo que cabe esperar que
esta epidemia seguirá dando problemas en el futuro.
Todavía hoy, la única medida preventiva contra el sida
es evitar las prácticas de riesgo asociadas a la enfer-
medad.
Sin embargo, el perfil social del sida está cambiando,
de modo que la enfermedad ha comenzado. Esto indica
una tendencia preocupante: el fracaso de los gobiernos
europeos a la hora de garantizar la salud de los sectores
marginales de la sociedad. La cobertura sanitaria univer-
sal ha entrado a formar parte de la definición misma de
los sistemas sociales europeos y parece que lo más desea-
ble es que esto siga siendo así.
Por último, e insistiendo en algo que se ha dicho ya
en otros capítulos, los problemas relacionados con la
salud siguen siendo mucho mayores en las sociedades
pobres del mundo que en Europa. La buena noticia es
que la esperanza de vida en el conjunto del mundo se ha
incrementado notablemente en las últimas décadas (des-
de 48 años en 1950 a 65 años en la actualidad), y que las
mejoras más espectaculares han tenido lugar en los paí-
ses pobres (Mosley y Cowley, 1991). No obstante, cien-
tos de millones de personas en Latinoamérica, Asía, y
especialmente África siguen careciendo de alimentos
suficientes, agua potable, y asistencia médica. Mejorar
la salud de las sociedades pobres del planeta es el mayor
reto al que nos enfrentamos en el siglo que acaba de
comenzar.
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644 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
RESUMEN
11.NLa salud no es solo una cuestión biológica, sino tam-
bién social. Las condiciones de bienestar dependen
de la extensión y distribución de los recursos socia-
les. Las definiciones y percepciones de la salud, y las
pautas del sistema sanitario están condicionadas por
variables culturales.
12.NDurante la mayor parte de la historia, los estándares
de salud han sido muy bajos si se evalúan con crite-
rios contemporáneos. Las condiciones de salud
mejoraron de manera radical en Europa y Norteamé-
rica a lo largo del siglo XIX, en un primer momento
como consecuencia del desarrollo industrial y, con
posterioridad, como consecuencia de los avances
tecnológicos en el control de las enfermedades in-
fecciosas.
13.NLas enfermedades infecciosas eran la principal cau-
sa de mortandad a comienzos del siglo XX. En nues-
tros días, la mayor parte de los europeos mueren a
una edad avanzada y las tres causas principales de
mortandad son las enfermedades cardiovasculares,
el cáncer, y los ataques de apoplejía.
14.NLas salud en los países de renta baja está amenazada
por el hambre y las malas condiciones de higiene. La
esperanza de vida es de veinte años menos que en
Europa, y en los países más pobres la mitad de los
niños no llegan a la edad adulta.
15.NEn Europa, más de tres cuartas partes de los niños
que nacen hoy vivirán hasta, por lo menos, los 65
años de edad. No obstante, a lo largo del ciclo vital,
los individuos de alta posición social disfrutarán de
una mejor salud que los miembros más pobres de la
población.
16.NEl consumo de tabaco en Europa aumentó en el
siglo pasado hasta convertirse en la principal cau-
sa de muerte de naturaleza evitable. Hoy día, los
efectos perniciosos del tabaco son sobradamente
conocidos y la tolerancia social con su consumo
está en declive.
17.NLa incidencia de las enfermedades de transmisión
sexual ha aumentado desde 1960, lo que representa
una excepción a la tendencia decreciente de las
enfermedades infecciosas.
18.NSi históricamente la responsabilidad de la salud de
un individuo recaía en la familia, hoy está en manos
de profesionales formados para ello. El modelo cien-
tífico de la salud sienta las bases de los sistemas
sanitarios europeos.
19.NLas medicinas alternativas holísticas tratan de fo-
mentar que los individuos asuman una mayor res-
ponsabilidad sobre su estado de salud y bienestar
general, e insta a los profesionales sanitarios a pres-
tar atención no solo a los síntomas de la enfermedad,
sino también a sus características personales, inclu-
yendo su entorno.
10.NLas sociedades socialistas definen la sanidad como
un derecho que los gobiernos han de ofrecer a todos
los ciudadanos en términos de equidad. En las socie-
dades capitalistas, se enfoca la sanidad más como
una mercancía, aunque en la mayor parte de los paí-
ses capitalistas existe algún tipo de red de sanidad
pública.
11.NEstados Unidos es el único país industrializado
que carece de un sistema sanitario público e inte-
gral. Por ello, la mayor parte de los ciudadanos
norteamericanos tienen un seguro médico privado
que en muchas ocasiones está vinculado a su pues-
to de trabajo. No obstante, uno de cada seis adultos
norteamericanos no puede pagar la atención sani-
taria privada.
12.NEl análisis funcionalista relaciona la salud y la
sanidad con otras instituciones sociales. Uno de los
principales conceptos asociados al análisis funcio-
nalista es el del rol de enfermo, que sirve para
explicar el proceso por el que se exime de las res-
ponsabilidades sociales cotidianas a quien es defi-
nido como tal.
13.NEl paradigma del interaccionismo simbólico de-
fiende que la salud y el tratamiento médico son
cuestiones sujetas a la definición social y a la per-
cepción subjetiva. Las investigaciones realizadas
partiendo de este enfoque teórico se centran en el
análisis de contextos médicos cotidianos (el hospi-
tal, la clínica, etc.).
14.NLa sociología del conflicto estudia la distribución
desigual de la salud y la atención sanitaria, y ha cri-
ticado a la profesión médica estadounidense por
recurrir con demasiada frecuencia a la cirugía y la
medicación, por permitir que también en sanidad
prime el principio de beneficio económico, y por
ignorar las raíces sociales de la enfermedad, dando
excesiva importancia a las causas biológicas.
15.NHemos ofrecido tres casos de estudio de la sociolo-
gía de la salud y la sanidad: los trastornos de la ali-
mentación, el sida/VIH, y la muerte y el morir.
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CUESTIONES DE PENSAMIENTO CRÍTICO
11.NCompare la representación de la salud y el trata-
miento médico en dos programas de televisión,
como House o Urgencias.
12.N¿Cuáles son las principales causas de mortandad en
los países pobres? ¿Y cuáles otras son en los países
ricos? ¿Por qué cree que existen estas disparidades
en las pautas de enfermedad?
13.N¿Cree que Estados Unidos debe seguir el ejemplo de
otros países industrializados e implementar un sistema
sanitario público universal? ¿Por qué o por qué no?
AVANZAR UN POCO MÁS
Lecturas introductorias
Mildred Baxter, Health (2004)
Joan Busfield, Health and Health Care in Modern Britain
(2000)
Sarah Nettleton, The Sociology of Health and Illness
(1995)
Graham Scrambler, Health and Social Change: A Critical
Theory (2002)
Brian Turner, Medical Power and Social Knowledge
(2.a ed., 1996)
Jesús Vicens, El Valor de la Salud (Madrid: Siglo XXI:
1995). Una reflexión sociológica sobre la calidad de
vida.
Sobre la discapacidad
Colin Barnes, Geoff Mercer and Tom Shakespeare, Explo-
ring Disability: A Sociological Introduction (1999)
Sobre la muerte
Tony Walter, On Bereavement: The Culture of Grief
(1998)
Tony Walter, The Revival of Death (1994)
Sobre la enfermedad y las mujeres:
Lesley Doyal, What Makes Women Sick (1995)
P. Foster, Women and the Health Care Industry (1995)
Susan Bordo, Unbearable Weight: Feminism, Western
Culture and the Body (1993). Una colección de en-
sayos sobre la anorexia, desde una perspectiva femi-
nista
Salud y sanidad ● 645
14.NPiense en cualquier tema de salud de interés (cán-
cer, esclerosis múltiple, depresión, discapacidad,
etc.) y considere cómo se podrían aplicar los temas
que hemos discutido en torno al sida/VIH a estas
enfermedades. Discuta de qué forma factores co-
mo el género, las estadísticas, la política global, la
epidemiología y los movimientos sociales pueden
ser de interés central en el estudio sociológico de
la salud.
Fuentes Clásicas
Elisabeth Kübler-Ross, Sobre la Muerte y los Moribun-
dos (Barcelona: Grijalbo, D.L. 1993). Este estudio
ilustra el modo en el que la investigación social puede
ayudar a los enfermos terminales.
Norbert Elias, El Proceso de la Civilización (Madrid:
FCE: 1993). Una descripción del proceso de civiliza-
ción en Europa partiendo de la Edad Media. En él se
tratan, entre otras cosas, los cambios que tuvieron
lugar con respecto a hábitos corporales y relacionados
con las funciones naturales.
Lecturas más avanzadas
Juan Irigoyen, La crisis del Sistema Sanitario en Espa-
ña. Una interpretación Sociológica (Universidad de
Granada: 1996). Un análisis del sistema sanitario es-
pañol con especial atención a sus principales pro-
blemas.
Nekane Basate et al., El desafío social del SIDA (Ma-
drid: Fundamentos, 1996). El libro presenta las re-
flexiones de investigadores en ciencias humanas y
sociales sobre el desafío que la infección por el VIH
y el sida plantean a la sociedad y a las instituciones
sanitarias.
Algunas películas
●nAlejandro Amenábar, Mar adentro (2004)
●nJohn McTiernan, Medicine Man (1992)
●nPeter Bogdanovich, Mask (1985)
●nMilos Forman, Alguien voló sobre el nido del cuco (1975)
●nMike Nichols, A propósito de Henry (1991)
●nAlfonso Cuarón, Y tu mamá también (2001)
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646 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales

Sitios web ●nPara información sobre el sida véase:

●nPara ver una serie de informes redactados por activis-
tas de la Campaña sobre el sida en Nueva York, ACT
UP véase:
www.actupny.org
●nLa Organización Mudial de Salud:
http//www.who.int/en
●nPara información sobre la eutanasia véase:
http://www.internationaltaskforce.org/holland.htm
http://www.unaids.org/en/default.asp
●nPara información sobre la industria farmacéutica y el
sida véase:
http://www.icaso.org/
●nUn sitio sobre trastornos de la alimentación es ANRAD:
http://www.anred.com/stats.html

VÍNCULOS

●nRelacione las pautas globales de salud con las desi-
gualdades (véase el Capítulo 9), la urbanización (véa-
se el Capítulo 24) y el cambio medioambiental (véase
el Capítulo 25).
●nRelacione la salud con la clase social (véase el Capítu-
lo 10).
●nConsidere el sida en relación con el género (véase el
Capítulo 12).
●nRelacione las investigaciones hechas desde el interaccio-
nismo simbólico sobre la salud con el mismo tipo de
investigaciones sobre los colegios (véase el Capítulo 20).
Para más estudios de caso, preguntas de test, ejercicios
de Internet, y enlaces web específicos para este capítu-
lo, visite la dirección electrónica de este manual: www.
pearsoned.co.uk/plummer

POLÉMICA Y DEBATE

¿Cuándo es el momento oportuno para morir?

El debate sobre el derecho a morir

D
ado que la muerte podía lle-
gar en cualquier momento,
a menudo sin previo aviso, a
nuestros antepasados les hubiera
resultado absurdo preguntar si las
personas podían vivir demasiado
tiempo. Sin embargo, a medida que
aumenta la esperanza de vida, sur-
gen nuevas preguntas sobre el tiem-
po y la manera más adecuada de
morir. Uno de los temas principales
es el derecho de los ancianos y los
enfermos en fase terminal de decidir
cuándo deben morir. Este es el deba-
te sobre la eutanasia. Otro tema está
relacionado con la creciente capaci-
dad de prolongar artificialmente la
vida de los enfermos terminales, que
nos está obligando a enfrentarnos a
una serie de cuestiones éticas en tor-
no a la muerte y los derechos de este
tipo de enfermos. Aunque hay un
amplio apoyo social para el uso de la
tecnología para prolongar la vida, el
alto coste de los cuidados médicos
para los ancianos supone una carga
imposible de afrontar para el sistema
sanitario, lo cual conduce a algunas
personas a preguntarse: ¿A cuántos
ancianos podemos ayudar?
Estos debates, junto con el au-
mento de ancianos en la población,
han generado nuevos debates éticos
importantes. La cuestión de cómo
morimos, si por causas naturales, por
autoinducción o por muerte asistida
médica, está en primer plano en todo
el mundo y es un tema que enfrenta a
filósofos, médicos, políticos y líderes
religiosos.
La decisión holandesa
En abril de 2001, Holanda se convirtió
en el primer país del mundo en legali-
zar la eutanasia, reconociendo legal-
mente una práctica que había sido
tolerada durante más de dos décadas.
Los holandeses (que en un 90 por
ciento apoyó la ley) creen que la lega-
lización de la eutanasia corregirá una
cuestión legal problemática, que ex-
ponía a los médicos al riesgo de ser
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procesados por asesinato. El estado
estadounidense de Oregón permite
el suicidio asistido por un médico, y
Bélgica aprobó una regulación de la
eutanasia en octubre de 2001. Para
aplicarse, la ley holandesa sobre la eu-
tanasia requiere que los pacientes
adultos hayan formulado una petición
voluntaria; que se enfrenten a un futuro
de sufrimiento inaguantable, y que no
exista alternativa razonable. La opinión
de un segundo médico es obligatoria y
la forma de morir tiene que ser médi-
camente apropiada.
Es posible que la eutanasia sea
bastante común en muchos otros
países, si bien no se practica abierta-
mente, y los holandeses argumentan
que es mejor regularla legalmente
que permitir su práctica clandestina.
Sin embargo, existe una preocupa-
ción sobre la posible emergencia de
un «turismo de la muerte»: es posible
que la gente viaje a Holanda para
morir. En algunos aspectos la deci-
sión holandesa es trascendental. De
la misma manera que las nuevas
técnicas de reproducción nos permi-
ten controlar el nacimiento, ahora la
eutanasia nos permite controlar la
muerte.
Al tiempo que se legalizaba la
eutanasia en Holanda, en el Reino
Unido, una mujer de 47 años con
una enfermedad neurológica dege-
nerativa recibió la ayuda de su mé-
dico para morir, provocando así una
investigación a cargo de la Asociación
Médica Británica. En muchos países
el debate sobre la eutanasia está
cobrando cada vez más importancia
en la agenda pública. Aunque la euta-
nasia está castigada por ley en la
mayoría de los países, existen organi-
zaciones que ayudan a los enfermos
en fase terminal a morir sin dolor. La
organización suiza Dignitas ha ayuda-
do a unas 146 personas a morir desde
su fundación en 1998, más de dos ter-
cios de ellas extranjeras, creando el
temor de lo que ha sido denominado
el «turismo de la muerte».
La Hemlock Society
(La Asociación Cicuta)
Derek Humphreys es el fundador
y director ejecutivo de la Hemlock
Página 647
Society, en Estados Unidos. Desde
1980, esta organización ha ofrecido
apoyo y asistencia práctica a perso-
nas que desean morir. Humphrey afir-
ma que ha llegado el momento de
que las personas tengan información
clara sobre cómo acabar con sus pro-
pias vidas. Con este fin publicó el libro
Final Exit (Última salida) en 1991, un
manual de suicidio que ofrece instruc-
ciones específicas y prácticas (cómo
tomar somníferos, cómo morirse de
inanición, asfixia, etc.). Se convirtió de
inmediato en un best-seller mundial,
sobre todo entre los ancianos, lo cual
sugiere que millones de personas
están de acuerdo con su postura. No
es de extrañar que el libro desatara
gran polémica. Quienes apoyan la
postura de Humphreys entienden que
su trabajo implica un esfuerzo huma-
nitario para asistir a personas que
están sufriendo a causa de una enfer-
medad incurable. Sus detractores, por
otro lado, afirman que fomenta el sui-
cidio entre personas que están experi-
mentando una depresión pasajera. El
libro ha sido traducido a doce idiomas,
una segunda edición fue publicada en
1997, y en 2000 se le añadió un suple-
mento con información actualizada
sobre algunas de las técnicas.
La publicación de Final Exit pone
de relieve otras cuestiones igual de
inquietantes y controvertidas. Por un
lado, los ancianos tienen miedo de no
poder afrontar los gastos médicos
que podrían necesitar, y, por otro la-
do, les inquieta la idea de ceder el
control sobre sus vidas a los mé-
dicos, que a menudo intentan pro-
longar la vida de los enfermos a
cualquier coste. Personas de todas
las edades temen que la única mane-
ra de que el sistema sanitario pueda
afrontar los gastos de los cuidados
intensivos que necesitan muchos
ancianos sea a costa de reducir las
prestaciones a los jóvenes.
Dado el alto coste creciente de la
prolongación artificial de la vida, será
necesario preguntarse si lo que es
técnicamente posible es necesaria y
socialmente deseable. El gerontólogo
Daniel Callahan (1987) afirma que en
el nuevo siglo el mayor número de
ancianos nos obligarán a elegir entre
«desenchufar las máquinas» que
prolongan sus vidas artificialmente o
Salud y sanidad ● 647
cometer una injusticia con el resto de
la población. Este dilema pone de
relieve el problema de las prioridades
y el selectivo dentro del sistema sani-
tario. Por su parte, Callahan presenta
un argumento contundente a favor de
establecer límites. En primer lugar,
afirma que gastar más en los ancia-
nos quiere decir que tenemos que
gastar menos en los demás miembros
de la sociedad. Dado el serio proble-
ma de la pobreza entre la población
infantil, pregunta si podemos conti-
nuar sufragando las necesidades de
los miembros más ancianos de la so-
ciedad a expensas de los empiezan a
vivir sus vidas.
En segundo lugar, Callahan nos
recuerda que una vida más larga no
es necesariamente una vida mejor.
Costes aparte, cuestiona la idea de si
una intervención quirúrgica estresan-
te que puede prolongar unos años
más la vida de una persona de 84
años, mejora realmente su calidad de
vida. Y considerando los costes, de-
bemos preguntarnos si los recursos
utilizados en estos casos ofrecen
más calidad de vida que, por ejemplo,
un trasplante de riñón a un niño de
diez años. En tercer lugar, Callahan
nos insta a reconsiderar nuestro
concepto de la muerte. Hoy en día
muchas personas luchan contra la
muerte como si fuera un enemigo que
se tiene que aniquilar a toda costa.
Pero Callahan sugiere que un pro-
grama sanitario sensato para una
población que está envejeciendo de-
be reconocer que la muerte es el final
natural del ciclo vital. Si no podemos
hacer las paces con la muerte pa-
ra nuestro propio bien, los recursos
financieros limitados nos obligan a
hacerlo para el bien de los demás
(Callahan, 1987).
Evidentemente, un contraargu-
mento de peso es que aquellos que
han trabajado toda su vida para
construir nuestra sociedad deben
beneficiarse de su generosidad en
sus últimos años de vida. Además,
dada nuestra tradición de autonomía
y responsabilidad personal, ¿resulta
ético negar a un anciano un cuidado
médico que está dispuesto a pagar?
Algo en lo que todos están de acuer-
do, en cualquier caso, es que en el
siglo XXI tendremos que tomar deci-
CAPI021-4ed.qxd:CAPI020.qxd 3/4/11 17:51
648 ● CAPÍTULO 21.NEstructuras, prácticas e instituciones sociales
siones que habrían sido inimagi-
nables hace tan solo 50 años. ¿Es
la longevidad óptima una buena op-
ción para todos? ¿Es una opción
posible para todos?
● Continúe el debate
1.N¿Se debe permitir legalmente la
eutanasia? De ser así, ¿qué me-
Página 648
didas preventivas se deberían
adoptar?
2.N¿Qué opina sobre la propuesta de
que los doctores y los hospitales
deben utilizar un doble estándar,
ofreciendo cuidados más comple-
tos a personas más jóvenes, pero
más limitado a los miembros más
ancianos de la sociedad?
3.N¿Cree que existe una presión cul-
tural a la muerte que nos impulsa
a prolongar la vida artificialmente
a toda costa?
4.N¿Cree que la idea de distribuir
los cuidados médicos de forma
racionada es realmente nueva?
¿No es cierto que históricamente
nuestra sociedad ha hecho preci-
samente esto permitiendo que
algunos amasasen más riqueza
que otros? ●