Med Clin (Barc).

2016;146(5):223–229

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Diagnóstico y tratamiento

Infecciones bacterianas agudas del sistema nervioso central: un punto

de vista radiológico
Acute bacterial infections of central nervous system: Radiological key points
Juan Manuel Gómez-Cerquera a,∗ e Ingrid Carolina Durán-Palacios b
a
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Soria, Soria, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario de Soria, Soria, España

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 13 de octubre de 2015
Aceptado el 3 de noviembre de 2015
On-line el 22 de diciembre de 2015

Introducción radiológico depende, entre otras cosas, de los niveles de densidad

Las infecciones bacterianas del sistema nervioso central (SNC)
generan un gran impacto en la salud pública debido a su elevada
morbimortalidad, representando el 1% de los ingresos hospitalarios
y hasta un 2% de las infecciones nosocomiales1,2 . En EE. UU., entre
los años 2003-2007 ocurrieron 500 muertes cada año a causa de
meningitis bacteriana3 . Antes de la disponibilidad de la tomografía
computarizada (TC) los abscesos cerebrales piógenos presentaban
una mortalidad del 30-70%. En los últimos años, la mortalidad ha
disminuido a tasas inferiores al 5% debido fundamentalmente a la
disponibilidad de imágenes transversales que permiten diagnosti-
car con certeza dichas infecciones4 . El diagnóstico y tratamiento
precoz de las infecciones del SNC son cruciales para evitar secue-
las neurológicas graves. Los pacientes con este tipo de trastornos
requieren, por lo general, la realización de pruebas radiológicas
como la TC y la resonancia magnética RM, las cuales, en un con-
texto clínico adecuado, pueden ayudar a establecer un diagnóstico
preciso, un tratamiento oportuno y un adecuado control evolu-
tivo.
Desde el punto de vista radiológico, las enfermedades infec-
ciosas del SNC se pueden dividir de forma clásica en intraaxiales,
que son todas aquellas que se encuentran localizadas dentro
del parénquima cerebral (también llamadas intraparenquimato-
sas), o extraaxiales (también llamadas extraparenquimatosas), que
hacen referencia a aquellas lesiones localizadas en las meninges,
el espacio subaracnoideo, el subdural o el epidural5 . El diagnóstico
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: juanmac90@hotmail.com (J.M. Gómez-Cerquera).
en la TC o de la intensidad de señal en la RM, hablando, por tanto,
de imágenes hipo/hiperdensas o hipo/hiperintensas en la TC y RM,
respectivamente6 ; de igual forma, la captación de contraste y otras
secuencias específicas de la RM, como la difusión y la espectrosco-
pia, ayudan a caracterizar mejor dichas lesiones.
Este artículo describe los principales hallazgos radiológicos en
la TC y en la RM de los pacientes con infección bacteriana aguda
del SNC y algunos puntos clave que permiten la correlación clínico-
radiológica.
Infecciones intraaxiales (intraparenquimatosas)
Abscesos cerebrales
Desde el punto de vista de la anatomía patológica los abscesos
cerebrales presentan 4 fases evolutivas que usualmente se corre-
lacionan con los hallazgos radiológicos7 . Las 2 primeras fases son
denominadas cerebritis temprana y tardía, presentándose en las
primeras 2 semanas de inicio del proceso infeccioso, mientras que
las 2 últimas fases corresponden a la formación de la cápsula, pro-
ceso que ocurre entre las 2 y 4 semanas de evolución.
Los abscesos típicos organizados suelen presentar las siguientes
características radiológicas:
- Son lesiones focales intracerebrales de contenido líquido rodea-
das de edema vasogénico que se puede evidenciar tanto en la
TC como en la RM cerebral. La zona central del absceso suele
ser hipodensa en la TC e hipointensa en la RM, mientras que la
cápsula suele ser hiperdensa en la TC e hiperintensa en la secuen-
cia T1 de la RM; dicha cápsula es bien definida e hipercaptante

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.005
0025-7753/© 2015 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1. Absceso cerebral occipital derecho en tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste intravenoso (A, flechas blancas) y tras la administración de contraste
intravenoso (B, flechas blancas). En C y D (flechas blancas) se observan secuencias T1 de resonancia magnética (RM) de otro paciente con absceso cerebral frontal izquierdo
sin y con contraste intravenoso, respectivamente. Se observa la cápsula bien definida e hipercaptante. Edema vasogénico perilesional (punta de flechas) hipodenso en la TC
e hipointenso en las secuencias T1 de la RM.

tras la administración de contraste intravenoso8 . La intensidad Encefalitis

del edema vasogénico puede ser variable (aunque generalmente
es hiperdenso e hiperintenso en la TC y la RM, respectivamente),
siendo la RM la prueba con mayor sensibilidad para detectar el
edema, evidenciándose como una hiperintensidad de la señal en
T2 respecto a la zona central del absceso8 (fig. 1).
- En la secuencia T2 de la RM la cápsula es hipointensa9 y el con-
tenido purulento del absceso se manifiesta como restricción en
la secuencia de difusión. Este último hallazgo es la caracterís-
tica radiológica más específica que ayuda a realizar el diagnóstico
diferencial con tumores necróticos como el glioblastoma mul-
tiforme y las lesiones metastásicas, las cuales usualmente no
restringen en las secuencias de difusión10–12 (fig. 2).
- La espectroscopia por RM es una técnica no invasiva que da infor-
mación sobre las características bioquímicas de los tejidos y es
un complemento a la información anatómica que ofrece la RM. La
espectroscopia ha mostrado resultados prometedores al estudiar
la cantidad de aminoácidos (valina, leucina, isoleucina) presentes
en el contenido de la lesión, demostrando que las concentraciones
de estos son menores en el material purulento que en las áreas de
necrosis tumoral, permitiendo establecer la etiología infecciosa
de la lesión y ayudando al diagnóstico diferencial de lesiones
tumorales o quísticas, las cuales tienen un mayor contenido de
acetato y succinato13 .
La encefalitis es generalmente producida por infecciones víricas;
sin embargo, vale la pena tener en cuenta unas breves considera-
ciones sobre algunas infecciones bacterianas que suelen producir
encefalitis.
- La infección por Listeria monocytogenes puede producir más
a menudo meningoencefalitis que abscesos cerebrales y puede
afectar de forma aislada el tronco del encéfalo y el cerebelo (rom-
boencefalitis). Generalmente se observan zonas hipodensas en la
TC e hiperintensas en la secuencia T2 de la RM, con efecto de masa
y realce giriforme o leptomeníngeo14 .
- La infección por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
puede producir afectación en forma de meningoencefalitis o mie-
litis, que son mejor valoradas en la RM. Los hallazgos consisten en
múltiples focos de desmielinización, cuyos diagnósticos diferencia-
les incluyen las vasculitis y la esclerosis múltiple4–14 .
- La infección por rickettsias en algunas ocasiones pueden pro-
ducir cuadros de encefalitis detectables en estudios radiológicos,
evidenciándose en la sustancia blanca imágenes hipodensas de
distribución difusa en la TC, mientras que en la RM se pueden obser-
var lesiones hipointensas en la secuencia T1 e hiperintensas en
la secuencia T2. Estas lesiones generalmente se resuelven tras la
resolución de la infección4–14 .
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Figura 2. Las imágenes A, B y C corresponden a un paciente con absceso cerebral, y las D, E y F a otro paciente con metástasis de un carcinoma de pulmón; tanto A como D
son secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2 con hallazgos similares, donde se observa la lesión (flechas) con una cápsula periférica hipointensa bien definida.
En el absceso se observa restricción en las secuencia B1000 de la difusión, que se manifiesta como hiperintensidad (B) e hipointensidad en la secuencia apparent difussion
coefficient de la difusión (C), mientras que no hay restricción de la difusión en la metástasis (E y F). El edema vasogénico perilesional se observa hiperintenso en T2 (flechas
discontinuas).

Infecciones extraaxiales (extraparenquimatosas) Ventriculitis

Meningitis bacteriana
Para el diagnóstico de la meningitis bacteriana generalmente no
se requiere la realización de imágenes radiológicas, salvo para el cri-
bado de lesiones que contraindiquen la realización de una punción
lumbar o para evaluar posibles complicaciones en la evolución de
la enfermedad.
En las fases iniciales o en la meningitis bacteriana no complicada
las imágenes radiológicas generalmente son normales o presentan
cambios muy sutiles tanto en la TC como en la RM, de tal forma
que las secuencias convencionales de estas técnicas sin contraste
no suelen aportar información relevante. Los hallazgos más des-
tacados tras la administración de contraste intravenoso en ambas
técnicas son la hipercaptación meníngea15,16 y, en ocasiones, un
aumento de señal en los surcos y cisternas en las secuencias fluid
attenuation inversion recovery (FLAIR)17 (fig. 3). La hipercaptación
meníngea y el aumento de señal en la secuencia FLAIR no es una
hallazgo exclusivo de la meningitis bacteriana, lo que obliga a rea-
lizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, como la
carcinomatosis meníngea, la neurosarcoidosis y la meningitis no
bacteriana (vírica, química).
Las complicaciones de la meningitis bacteriana que se pueden
diagnosticar desde el punto de vista radiológico incluyen la hidro-
cefalia, la ventriculitis, el empiema epidural y subdural, el edema
cerebral, la trombosis y los infartos venosos18 .
Es una infección cerebral poco frecuente que a lo largo del
tiempo ha sido denominada de diferentes formas, tales como:
ependimitis, absceso intraventricular, empiema ventricular o
piocefalus19,20 .
La ventriculitis es una infección ependimaria relacionada
con varias vías de diseminación posibles, bien por inocula-
ción directa tras un procedimiento neuroquirúrgico (como la
colocación de drenajes de derivación ventricular), bien por
complicación de una meningitis aguda o rotura de un abs-
ceso intraparenquimatoso que drena directamente al sistema
ventricular1–21 .
Las claves diagnósticas incluyen:
- Ventriculomegalia con contenido dentro del ventrículo que
es denso, diferenciándose claramente del líquido cefalorraquídeo
(fig. 4).
- En los estadios iniciales los hallazgos son sutiles, observándose
solo captación de contraste intravenoso subependimario visible
tanto en la TC como en la RM. En la ventriculitis evolucionada el
epéndimo se torna anormalmente hiperintenso en secuencias T2
y FLAIR, con marcado realce tras contraste intravenoso y restric-
ción a la difusión debido a su contenido denso (purulento)20–23
(fig. 4).
El diagnóstico diferencial se plantea con tumores que tienen
extensión ependimaria, tales como el linfoma cerebral, el ependi-
moma o incluso el glioblastoma multiforme14 .
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Figura 3. Resonancia magnética de un paciente con meningitis bacteriana confirmada; en la secuencia FLAIR (A) se observa una sutil hiperintensidad difusa en los surcos y
giros corticales. B y C corresponden a secuencias T1 con gadolinio con leve hipercaptación, fina y homogénea en la convexidad derecha (flechas gruesas) y captación giriforme
en algunos surcos (flechas finas) por realce leptomeníngeo.

Empiema subdural (que es el espacio virtual existente entre la duramadre

y la aracnoides) como en el espacio epidural que está entre la
Los empiemas hacen referencia a las colecciones extraaxiales duramadre y la tabla interna de la calota craneal. La morfología
de contenido purulento que se pueden localizar tanto a nivel en las pruebas de imagen ayuda a establecer la diferencia entre la

Figura 4. Resonancia magnética de un paciente con ventriculitis aguda; en las secuencias T2 (4A) y FLAIR (4B) se observa hiperintensidad difusa subependimaria en el atrio
y asta occipital del ventrículo lateral derecho (flechas). Hiperintensidad por restricción en la difusión del contenido purulento dentro del ventrículo (4C) y captación de
contraste subependimaria en secuencia T1 con gadolinio (4D).
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Figura 5. Resonancia magnética con empiema subdural que se observa como una colección moderadamente hiperintensa en la secuencia T2 (A) de localización parafalcina
derecha, con extensión hacia el hemitentorio ipsolateral; en la secuencia T1 con gadolinio (B) dicha colección muestra importante captación de contraste periférica. En C y D
se observa hiperintensidad en la secuencia B1000 por restricción en la difusión (C) e hipointensidad en la secuencia apparent difussion coefficient de la difusión (D).

localización epidural y subdural de la infección, siendo los primeros
de aspecto biconvexo o lenticular, mientras que el subdural es de
aspecto cóncavo o en semiluna24,25 (fig. 5). El empiema subdural
es la localización más frecuente, aunque hasta en un 15% de los
casos se puede evidenciar la coexistencia de infección en ambos
espacios. Los estudios radiológicos suelen ser indispensables, dado
que los pacientes no suelen tener clínica o analítica específica que
permita un diagnóstico preciso de dichas lesiones.
Los empiemas subdurales se localizan más frecuentemente en
las convexidades (área frontoparietotemporal), aunque también
pueden estar localizados de forma adyacente a la hoz cerebral (tam-
bién llamados empiemas parafalcinos) (fig. 5). Radiológicamente
estas colecciones muestran en la RM señal de aspecto líquido,
siendo hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, característica-
mente con restricción a la difusión y realce periférico25,26 (fig. 6).
Esto último también se visualiza en la TC, donde se observan colec-
ciones con importante hipercaptación en su periferia.
Los empiemas usualmente se originan por extensión de infec-
ciones contiguas (como sinusitis y mastoiditis complicadas) o
inoculación directa (trauma o cirugía), por lo que es indispensable
buscar signos en las pruebas de imagen que orienten a la coexisten-
cia de dichas infecciones27,28 . Si bien la RM tiene mayor resolución
para la valoración de las infecciones intracraneales, la TC es la téc-
nica de elección para valorar signos de sinusitis o mastoiditis por
tener mejor resolución para las estructuras óseas.
Mycobacterium tuberculosis
La tuberculosis (TBC) suele ser una infección de instauración
subaguda en el SNC y presenta algunas particularidades en la forma
de presentación desde el punto de vista radiológico. Las infeccio-
nes del SNC por TBC incluyen varias entidades, fundamentalmente
la meningoencefalitis, la aracnoiditis, el tuberculoma intracraneal
y los abscesos tuberculosos; por tanto, puede producir afectación
extra e intraparenquimatosa.
- Tuberculoma: es la forma de presentación más frecuente de la
TBC en el SNC. En los adultos, la mayoría de estas lesiones son de
localización supratentorial, mientras que en los niños predominan
en la fosa posterior23–29 . En la TC sin contraste se observan nódulos
o pequeñas masas isodensas o ligeramente hiperdensas. El centro
del tuberculoma suele ser más denso que la apariencia líquida de los
abscesos piógenos debido a la necrosis caseosa. El hallazgo de una
calcificación central es poco frecuente, pero patognomónico de la
infección tuberculosa29,30 . La RM con contraste intravenoso es más
sensible para detectar tuberculomas de menor tamaño, los cua-
les suelen comportarse como lesiones nodulares hipointensas en
las secuencias T2 y leve edema periférico. Estas lesiones no suelen
presentar restricción a la difusión (fig. 7).
- Abscesos y meningitis tuberculosa: las imágenes de los absce-
sos y de la meningitis tuberculosa suelen ser similares a las descritas
previamente para el resto de las infecciones piógenas, con algu-
nas salvedades: los abscesos tuberculosos suelen ser más agresivos
e incluso pueden producir destrucción ósea cuando el absceso se
encuentra próximo a la calota. Por su parte, la meningitis tuber-
culosa suele presentar un mayor grado de complicaciones, como
hidrocefalia comunicante, obliteración de las cisternas e infartos
cerebrales4 .
Con todo ello podemos concluir que en la actualidad la TC y
la RM cumplen un papel importante en el diagnóstico, el trata-
miento y la evolución de las infecciones del SNC. La captación de
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Figura 6. Resonancia magnética (RM) de un paciente con empiema epidural con morfología lenticular (flecha) y empiema subdural en semiluna (flechas discontinuas).
Secuencia T2 (A), T1 con gadolinio (B), difusión B1000 (C) y en secuencia apparent difussion coefficient (D). Las características de señal son similares a las del empiema descrito
en la figura 5.

Figura 7. Resonancia magnética (RM) que muestra un tuberculoma solitario que compromete el uncus del hipocampo izquierdo e impronta sobre el pedúnculo cerebral
homolateral. En A se observa la secuencia T2 con una sutil hiperintensidad en las estructuras descritas, mientras que en la B se observa una marcada hipercaptación de
contraste periférica. La imagen C corresponde a una RM de control en la que se observa una calcificación (hipointensidad en T2) residual.

contraste intravenoso, la restricción en las secuencias de difusión,
así como la utilización de la espectroscopia son características fun-
damentales para el diagnóstico de los abscesos cerebrales y de los
empiemas. Una buena relación entre el médico clínico y los servi-
cios de radiodiagnóstico permite realizar una mejor aproximación
diagnóstica en este tipo de afecciones y, de esta forma, establecer
un plan de tratamiento lo más acertado posible con el fin de evitar
las graves complicaciones y secuelas que puede ocasionar el retraso
diagnóstico de una infección del SNC.
Conflicto de intereses
Los autores expresan que no ha habido conflicto de intereses al
redactar el manuscrito.
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