CONTRALORIA SANITARIA DE ZULIA

ACTA DE INSPECCION HIGIÉNICO-SANITARIA

INSPECCIÓN Nº 000090798 - SOL. Nº. 001333779

En la Ciudad de:_____________, a los____ días, del mes de__________, de _____, siguiendo instrucciones del
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria, se presentaron los siguientes funcionarios quierens suscribenla siguiente
acta:

DATOS DE LOS FUNCIONARIOS

NOMBRE CARGO CEDULA

Al vehículo identificado con los siguientes datos:

DATOS DEL VEHÍCULO

Estado: ZULIA
Municipio: Baralt
Parroquia: San Timoteo
Placa: A49B02S
Modelo: CHEYENNE
Capacidad: 1500
Serial de Motor: 46V303993
Serial Carrocería: 8ZCEC14T46V303993
Sistema de Enfriamiento: NO
Descripción Sist.:
Rubro: ALIMENTOS PERECEDEROS Y NO PERECEDEROS
Teléfono Contacto: +58(414)6572121

Fuímos atendidos por el ciudadano(a):_________________________________, portador de la cédula de identidad

Nº________________, que ocupa el cargo de:_____________________, con el objeto de realizar Inpsección
Higiénico-Sanitaria al Vehículo anteriormente identificado a modo de constatar el cumplimiento de la Normativa
Sanitaria Vigente, por lo que se procede a revisar la existencia de los siguientes documentos:

DESCRIPCIÓN: SI NO
Titulo de Propiedad
 SOLICITUDES CON FECHA:
DESDE: 31/12/1969 HASTA: 31/12/1969

Nro Sol Fecha Rif/Placa Razon Social Categoria