En la ciudad de Guatemala, el tres de enero de dos mil veintitrés, siendo las nueve horas en

punto, constituido en la __________________, zona _____, de esta ciudad capital, yo

____________________, notario activo, colegiado número ____________________
(XXXX), soy requerido por ____________________, de ___________________ años de
edad, guatemalteco, de este domicilio, ____________________, estado civil __________,
quién se identifica con Documento Personal de Identificación (DPI) cuyo Código Único de
Identificación (CUI) es un ____________________ espacio ____________________
espacio _______________ (XXXX XXXXX XXXX) extendido y autorizado por el
Registro Nacional de las Personas (RENAP) de la República de Guatemala; quien
manifiesta que requiere mis servicios notariales con el objeto de prestar DECLARACIÓN
JURADA, por lo que se procede de la siguiente forma: PRIMERO, el Infrascrito Notario
advierte al requirente de las penas relativas al delito de perjurio y que lo cometen las
personas que estando bajo juramento omiten decir la verdad; por lo que, bien impuesto de
lo anterior, procedo a tomar juramento del requirente de conformidad con la ley.
SEGUNDO el requirente DECLARA BAJO SOLEMNE JURAMENTO lo siguiente: a)
no tener relación o parentesco dentro de los grados de ley con ningún diputado ni trabajador
del Organismo Legislativo, de conformidad con el artículo ocho (8) de la Ley de Servicio
Civil del Organismo Legislativo; b) que durante la vigencia de su contratación (renglón
cero veintidós), no devenga, ni devengará ningún tipo de remuneración o pensión a la que
se refiere la Ley de Clases Pasivas del Estado; c) que no se encuentra dentro de las
prohibiciones que establece el artículo ochenta y siete (87) literal a) de la Ley de Servicio
Civil del Organismo Legislativo; y d) que conoce las penas relativas al delito de cohecho,
así como las disposiciones contenidas en el Capítulo III del título XIII del Decreto número
diecisiete guion setenta y tres (17-73) del Congreso de la República de Guatemala, Código
Penal. No habiendo nada más que hacer constar, doy por terminada la presente acta a las
nueve horas con treinta minutos, en el mismo lugar y fecha de inicio, encontrándose el acta
contenida en una hoja de papel bond impresa únicamente en su anverso, la cual número,
sello y firmo. Doy íntegra lectura de lo escrito al requirente, quien enterado de su
contenido, objeto, validez y demás efectos legales, lo ratifica, acepta y firma, junto con el
infrascrito Notario, quien de todo lo expuesto DA FE.