DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES

PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES A NIVEL INTERNACIONAL

O ALERTAS REGISTRADAS EN EL SISTEMA DE INTERPOL

Yo, xxxx, identificada con PAS N° xxxxxx, con CE N°

xxxxxx, estado civil soltera con domicilio xxxxxxxxx declaro bajo juramento de no registrar
antecedentes penales, judiciales y policiales a nivel internacional o alertas registradas en
el sistema de INTERPOL. Asimismo, declaro no estar incurso en las causales de inadmisión
establecidas en el artículo 48° del Decreto Legislativo N° 1350.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las

correspondientes acciones administrativas y de Ley.

xxx, xxx de mes de xxx.

Nombre:
PAS Nº:
CE N°: