Revista chilena de pediatra

versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.77 n.1 Santiago feb. 2006

doi: 10.4067/S0370-41062006000100007

RevChilPediatr 77 (1); 48-51, 2006 CASO CLNICO/ CASE REPORT

Colecistitis aguda asociada a sepsis por Staphylococcusaureus en un recin nacido

Acute cholecystitis and Staphylococcus aureus sepsis-related in a newborn

Jorge Len del P.1, Aldo Bancalari M.2, Juan Enrquez G.3 1. Pediatra Neonatlogo. Unidad de Neonatologa, Servicio de Pediatra, Hospital G. Grant Benavente. Concepcin. 2. Pediatra Neonatlogo. Unidad de Neonatologa, Servicio de Pediatra, Hospital G. Grant Benavente, Concepcin. Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin. 3. Cirujano Infantil. Servicio de Ciruga infantil. Hospital G. Grant Benavente. Concepcin. Direccin para correspondencia

Resumen Introduccin: La colecistitis aguda es una patologa muy infrecuente en el periodo neonatal. Objetivo: Presentar el caso de un recin nacido con una colecistitis aguda asociada a una sepsis porStaphylococcusaureus. Caso clnico: Recin nacido de trmino, de sexo femenino, de 23 das de vida, que present signos clnicos de septicemia, asociado a un abdomen agudo que requiri una laparotoma exploradora encontrndose una vescula hidrpica e inflamada que requiri de una colecistectoma, la biopsia confirm una colecistitis aguda. Conclusin: La colecistitis aguda neonatal es una patologa muy infrecuente. Clnicamente se presenta como un abdomen agudo o una masa abdominal palpable. El diagnstico se sospecha con la ecografa y se confirma por laparotoma. (Palabras claves: Sepsis, Staphylococcusaureus, Colecistitis aguda).

Background: Acute cholecystitis is an uncommon pathology in newborns. Objective: Report the case of a newborn with acute cholecystitis secondary to Staphylococcus aureus sepsis. Case report: A 23 days-old female newborn with clinical symptoms of sepsis associated with clinical signs of acute abdomen. An exploratory laparatomy was performed, finding an inflamatedhydropic gallbladder that required cholecystectomy. The biopsy confirmed diagnosis. Conclusion: Acute cholecystitis is an uncommon pathology in newborns. Clinical findings include acute abdomen and palpable abdominal mass. The diagnosis is suspected by ultrasonography and confirmed with laparotomy. (Key words: sepsis, Staphylococcus aureus, acute cholecystitis).

INTRODUCCIN
Las patologas biliares neonatales como la colestasia, secundaria a una serie de factores como el uso de nutricin parenteral, quiste del coldoco, atresia de vas biliares, o a la colelitiasis por el uso de furosemida o ceftriaxona, son cuadros clnicos que, aunque de rara ocurrencia, se ven con cierta frecuencia. La colecistitis aguda en este periodo etario es una patologa extraordinariamente poco frecuente, siendo escasos los reportes existentes en la literatura internacional1,3,5,7,11. Con el uso cada vez ms generalizado de la ecografa abdominal los reportes de nuevos casos de colelitiasis infantil han aumentado10, pero no as los neonatales. La inflamacin de la vescula en el recin nacido (RN) se asocia frecuentemente a una infeccin sistmica generalizada, observndose frecuentemente un RN sptico, con ictericia e importante compromiso del estado general3,7. En aquellos casos en los cuales se produce inflamacin vesicular, habitualmente se puede palpar una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen3,5, en tanto que otros puede simular una enterocolitis necrotizante1. El diagnstico se basa en la sospecha clnica al palpar una masa abdominal en hipocondrio derecho y se confirma con un estudio ecogrfico abdominal siendo la confirmacin definitiva mediante un anlisis histolgico vesicular. Se presenta un RN de trmino con una sepsis a estafilococo aureus, que desarroll una colecistitis aguda, confirmada por el estudio anatomopatolgico vesicular.

CASO CLNICO
Recin nacida de trmino de 40 semanas, sexo femenino, segunda hija de madre sana, multpara, de procedencia rural, con evolucin del embarazo sin complicaciones. Parto espontneo de vrtice en Hospital de Lebu. Peso de nacimiento 3.440 gr, talla de 50 cm. Apgar de 9 al minuto y a los 5 minutos de vida. Sin historia familiar de enfermedad hemoltica ni de otras patologas de importancia. Hermano, padre y madre sanos. Grupo sanguneo O IV (+). La paciente fue derivada desde hospital de Lebu a los 23 das de vida con el antecedente de iniciar un da antes, fiebre, irritabilidad y rechazo de alimentacin. Permaneci un da hospitalizada en Lebu, derivndose por aparecer compromiso de

su estado general. Al examen fsico de ingreso a la Unidad de Neonatologa destacaba fiebre de 39 rectal, irritabilidad, hidratacin lmite, compromiso del estado general y un abdomen meteorizado con abundantes ruidos hidroareos con leve resistencia muscular y sin visceromegalia, los deposiciones eran seminormales. Los exmenes de ingreso orientaban hacia una severa infeccin bacteriana con un hemograma que mostraba una leucocitosis de 29 700 y una desviacin a izquierda con 10% baciliformes, protena C reactiva (PCR) era de 240 mg%. Se inici tratamiento antibitico biasociado endovenoso con ampicilina y amikacina. Al 2 da de ingreso present signos evidentes de abdomen agudo, se realiz una puncin abdominal que result negativa y la radiografa de abdomen fue normal, sin embargo, la ecografa abdominal revel un hidrops(distensin vesicular masiva) vesicular gigante que, luego de ser evaluado por cirujanos infantiles, se adopt una conducta conservadora y expectante. Al tercer da, con una PCR de 192, se cambi el tratamiento antibitico a cloxacilina-amikacina por llegar hemocultivo positivo a Staphylococcusaureus sensible a cloxacilina. El valor de la bilirrubina total en ese momento era de 6,7 con 3,6 mg/dl de directa. Al 4 da de evolucin apareci absceso en zona inter gltea, de 3 x 5 cm de dimetro, que se dren dando salida a abundante pus cremoso sin mal olor cuyo cultivo tambin result positivo aStaphylococcusaureus multisensible. Al 7 da de evolucin y, por aumentar signos de abdomen agudo con franca resistencia muscular en hipocondrio derecho se intervino quirrgicamente. Como hallazgo operatorio se encontr una vescula muy aumentada de tamao, a tensin, de paredes edematosas y friables, sin clculos en su interior y con un cstico largo, filiforme y recostado sobre el heptico comn. Cirujanos decidieron realizar una colecistectoma envindose la pieza a biopsia cuyo informe confirm una "colecistitis aguda acalculosa de predominio subserosa y con edema focal". La evolucin posterior del RN fue satisfactoria, completando 14 das de tratamiento antibitico biasociado. Su alta fue a los 17 das de hospitalizacin con un examen fsico y con sus exmenes bioqumicos y hematolgicos normales. La PCR de control result de 15 y la bilirrubina directa de 1,5 mg/dl. No se aisl germen del cultivo biliar ni de la vescula biliar.

Figura 1. 25x corte completo de la pared vascular con edema intenso y exudado inflamatorio.

Figura 2. 400x vista de congestin vascular y exudado inflamatorio poliformo y mononuclear.

DISCUSIN
A diferencia de patologas biliares neonatales como la colestasia secundaria al uso de nutricin parenteral, al quiste del coldoco, a la atresia de vas biliares o a la colelitiasis por el uso de furosemida o ceftriaxone, la colecistitis aguda es una patologa extraordinariamente poco frecuente en el RN, siendo escasos los reportes existentes en la literatura internacional1,3,5,7,11, por lo cual no se considera dentro de los diagnsticos diferenciales en un RN sptico y/o con abdomen agudo. Las manifestaciones clnicas generalmente se presentan como una masa abdominal asociada a un cuadro sptico3,7 o a una ectasia biliar9,11. Por este motivo, en un RN con sepsis y que concomitantemente se palpa una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen, debera pensarse, como diagnstico diferencial, en la posibilidad de una colecistitis aguda3. En ocasiones puede confundirse y/o presentarse como una enterocolitis necrotizante1. Los exmenes de laboratorio habituales son de limitado valor en el diagnstico de

una colecistitis en el RN, no obstante la ultrasonografa abdominal es un excelente mtodo de diagnstico con la ventaja de ser un examen de fcil realizacin, indoloro y no invasivo3,7. El estudio anatomo-patolgico vesicular posterior confirma el diagnstico. En el caso presentado la presuncin diagnstica se efectu por ecografa abdominal que mostr un hidrops vesicular gigante, confirmado al efectuar la intervencin quirrgica y posteriormente por la biopsia vesicular. El mecanismo fisiopatolgico que se postula para el desarrollo de una colecistitis en un RN es una obstruccin del conducto cstico ya sea por alteraciones anatmicas, clculos y/o espesamiento biliar, lo que llevara a una ectasia biliar7,9,11, con injuria del tejido vesicular y posterior invasin de grmenes patgenos. Sin embargo, la colecistitis aguda en los RN es generalmente acalculosa y sin malformaciones de la vescula o va biliar1,3. El otro factor que se ha involucrado como causal de colecistitis sera una ectasia biliar debido a un cambio en la constitucin de la bilis, secundaria a una infeccin (sepsis) o a una severa deshidratacin aguda1-3. En la paciente presentada no se encontr una causa clara que hubiese causado una posible ectasia biliar, ya que no se encontraron clculos, ni malformacin congnita de la va biliar, slo un cstico largo y filiforme el cual, talvez, produjo cierto grado de obstruccin biliar, favoreciendo un flujo retrgrado y la dilatacin de la vescula y su posterior inflamacin debido a la septicemia presentada en la paciente. El tratamiento de la colecistitis aguda en un RN debe inicialmente considerar el adecuado soporte hidroelectroltico y cido base y un tratamiento antibitico biasociado para finalizar posteriormente con el tratamiento definitivo cual es el efectuar una colecistectoma la cual se recomienda efectuar para evitar complicaciones futuras.

REFERENCIAS
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