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FICHA DE DERIVACIÓN INTERNA

EQUIPO DE CONVIVENCIA ESCOLAR


PERSONA QUE DERIVA

FUNCIÓN – CARGO

ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE

NOMBRE
CURSO

OTROS ESTUDIANTES
NOMBRE

CURSO

NOMBRE

CURSO
NOMBRE

CURSO

NOMBRE

CURSO

OTRA PERSONA
NOMBRE
RELACIÓN

NOMBRE
RELACIÓN

NOMBRE
RELACIÓN
MOTIVO DE LA DERIVACIÓN.
ACCIONES REALIZADAS EN RELACIÓN A LA SITUACIÓN PLANTEADA.
INFORMACIÓN ADICIONAL.
Nombre y firma : …………………………………………………………………………………

Fecha de entrega de la derivación: ……………………………………

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