CUESTIONARIO PARA ESTUDIOS POR IMAGENES

Edición: 09
Formulario de registro

Nombre y Apellido:
YAÑEZ MACIEL, SASHA AILEN Protocolo: -
Fecha: 25/11/2022 Pid: 524900
Las siguientes preguntas tienen el objeto de realizar un mejor examen y cuidar su salud:

Complete con SI o NO según corresponda

TIENE MARCAPASOS

TIENE IMPLANTES METÁLICOS EN EL OIDO

TIENE IMPLANTES METÁLICOS EN EL CEREBRO

TIENE IMPLANTES METÁLICOS EN LA MÉDULA ESPINAL

TIENE ESQUIRLAS METÁLICAS EN LOS OJOS

TIENE BOMBA DE INSULINA U OTRO DISPOSITIVO

Describa el motivo de consulta a su médica/o Señale en el dibujo la ubicación de las molestias

¿Cuando comenzaron las molestias?

¿Le realizaron alguna operación?

Aclare de qué parte del cuerpo y cuándo fue?

¿Algún otro dato que usted considere de importancia?

Complete con SI o NO según corresponda. Tiene usted:

Insuficiencia renal Está embarazada

Insuficiencia cardíaca Claustrofobia

Epilepsia
Hipertensión arterial

Diabetes Asma

Glaucoma Alergia (en el caso positivo a que

elementos)
Fuma o ha fumado (nº de cigarrillos por día)
Alergia al lodo o a otros contrastes
Enfermedades oncológicas usados en medicina

Recibió radioterapia Piercing

Recibió quimioterapia Otros

Le informamos que dentro del resonador no puede ingresar con teléfonos, tarjetas magnéticas, audífonos,
reloj, monedas o cualquier otro elemento metálico.

Firma del/la paciente