ENTREVISTA DE ADMISION

I DATOS ADMINISTRATIVOS:

1.- Nombre del paciente:

2.- Edad:
3.- Fecha de nacimiento:
4.- Lugar de nacimiento:
5.- Lugar de nacimiento:
6.- Desde cuando viven en Buenos Aires:
7.- Domicilio:
8.- Teléfonos de línea y celulares:

II MOTIVO DE CONSULTA

9.- Cuál es el motivo por el que han venido a consultar?

10.- Desde cuándo lo detectaron?
11.- Qué circunstancias importantes rodearon a la aparición de la situación?
12.- Hizo algún tratamiento psicológico o psicopedagógico?. Relate

III COMPOSICION E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR

13.- Quienes componen la familia?

14.- Características de la familia: Hijos Edad de los miembros (Detalle)
15.- Quienes viven con el niño/a? Edad. Ocupaciones
16.- Variaciones en la composición de la familia: Economía, mudanzas, etc.
17.- Nombre del padre: Edad: Nombre de la madre: Edad:
18.- Cuánto tiempo pasó desde que nació el primer hijo?
19.- Cómo fue el embarazo del paciente:
20.- Fue un hijo deseado? Hubo intentos de aborto?
21.- Hubo algún suceso importante durante el embarazo?
22.- Cómo fue el parto? Fórceps, cesárea, etc.
23.- Qué sintieron al ver al bebé por primera vez?
24.- Cuál fue el peso del bebé?
25.- Otros aspectos de interés durante el parto?

IV PAUTAS MADURATIVAS

Primer año de vida:

Alimentación:
26.- Tipo de alimentación:
27.- Tuvo dificultades al respecto:
28.- Cuando fue destetado? Cuánto tiempo tomó mamadera?
29: Usó chupete? Cuánto tiempo?
Sueño:
30.- Dónde dormía? Hasta cuando?
31.- Cómo era su sueño?

Motricidad:
32.- Cómo eran sus movimientos los primeros meses?
33.- Cuándo levantó la cabeza?
34.- Cuándo se sentó?
35.- Gateó?
36.- Cuándo comenzó a caminar?
37.- Se caía con frecuencia?

Lenguaje:
38.- Cuándo comenzó con el juego vocal?
39.- Cuándo comenzó a decir las primeras palabras?

Evolución posterior:
Alimentación:
40.- Cómo recibió las comidas que se le fueron agregando?
41.- Hubo alguna dificultad especial?
42.- Cómo come actualmente?
43.- ¿Come solo? ¿Cómo? (Le cortan, come con las manos, cierra la boca para masticas, se queda
sentado hasta terminar, etc.)

Sueño:
44.- Cómo duerme ahora?
45.- Dónde duerme? (Solo, con los padres, se pasa de noche, etc)
46.- Duerme bien?
47.- Cuántas horas duerme?

Motricidad:
48.- Cuándo comenzaron a enseñarle a controlar esfínteres?
49.- Cuándo controló definitivamente?
50.- Cómo le enseñaron?
51.- Hubo regresiones?

Aspectos generales:
52.- Es un chico tranquilo?
53.- Es inquieto?
54.- Es inconstante, ya que empieza las tareas y las deja sin terminar?
55.- Qué mano utiliza?
56.- Qué hábitos de independencia tiene adquiridos?

Lenguaje:
 57.- Cómo fue ampliando su vocabulario?
58.- Actualmente se le entiende bien lo que dice?
59.- Pronuncia correctamente?
60.- Se expresa correctamente?
61.- Se orienta bien frente a un sonido?
62.- Debe repetírsele varias veces un sonido o llamado?
63.- Parece estar siempre distraído?
64.- Tiende a ser callado o conversador?

V CONDICIONES DE SALUD

65.- Qué enfermedades tuvo?

66.- Recuerdan fiebres muy altas?
67.- Tuvo desmayos, convulsiones, traumatismos, etc)
68.- Fue operado en alguna oportunidad?
69.- Tuvo algún tratamiento específico que no se haya mencionado?
70.- En la actualidad es proclive a enfermarse?
71.- Hay algún antecedente de alguna enfermedad importante en la familia?

VI EL PACIENTE Y LA FAMILIA

Aspectos generales
72.- Cómo se lleva con Uds.?
73.- Con los hermanos?
74.- Qué le gusta hacer en casa?
75.- A qué juega preferentemente?
76.- Con quién juega?
77.- Qué cosas le interesan?
78.- Qué cosas le preocupan?
79.- Cuáles son los temores que más frecuentemente expresa?
80.- Suele comentarlo con Uds.?
81.- Es demostrativo?
82.- Cuáles son los afectos que más frecuentemente expresa?
83.- Suele llorar? Por qué causas?
84.- Acostumbra a mentir?
85.- Notaron hábitos específicos? (tics, movimientos, etc)

Educación sexual:
86.- Hace preguntas sobre el tema?
87.- Le hablan al respecto?
88.- Cuàl de los padres le habla del tema? Ambos?

VII EL PACIENTE Y LA ESCUELA (En cada etapa especificar la escuela y tipo de jornada)
 Jardín de infantes
Adaptación social
89.- Hizo o hace el jardín?
90.- Cuánto tiempo?
91.- Hubo preparación de los padres antes que entrara al jardín?
92.- Cómo fueron los primeros días?
93.- Se adaptó con facilidad?
94.- Tenía amiguitos?
95.- Cuál es su rol con ellos? ( líder, acompañante, sumiso, etc.)
96.- Cómo se llevó con la maestra?

Aspectos específicos:
97.- Tiene definida la lateralidad?
98.- Reconocía y diferenciaba colores?
99.- Reconocía y diferenciaba formas?
100.-Reconoce tamaños?
101.-Conoce arriba-abajo, adentro-afuera. cerca-lejos, delante-atrás, izquierda-derecha.
102.-Qué dibujaba?
103.-Era capaz de relatar algo coherentemente?
104.-Cómo era la actividad constructiva? (Rompecabezas, torres, etc.)

Escuela primaria
Adaptación social
105.-Hubo problemas de adaptación?
106.-Cómo se lleva con los compañeros y la maestra?
107.-Hubo variaciones? Cuál fue la causa?
108.-Se presentaron problemas en 1º grado? Relate

Aprendizaje:
109.-Tuvo dificultades en alguna materia?
110.-Otras particularidades en los grados siguientes?
111.-Necesito ayuda complementaria en algún momento?
112.-Repitió de grado?
113.-Tiene dificultades para hacer la tarea? Dedica mucho tiempo a hacerla?
114.-Las realiza solo?
115.-¿Tuvo dificultades de atención, memoria, etc.?

VIII EL PACIENTE Y SU GRUPO DE PARES

116.-Cómo se relaciona con otros chicos de su edad?
117.-Se relacionas con chicos de su mismo sexo o no?
118.-Se relaciona con chicos de la misma edad?
119.-Qué actividad desarrolla con sus amigos? (juegos, deportes, hobbies, etc.)?
120.-Dónde las desarrolla?
121.-Tiene algo más que agregar?
 Ficha de autorización

Por la presente, en mi carácter de ..................................... autorizo a mi

hijo/a…......................................................................., cuyo DNI es ........................... a ser

atendido por el profesional …....................................................................del área de

…................................................ .

Se solicita, en caso de tener que suspender la sesión, avisar al menos con 24 hs de

anticipación para poder reprogramar el turno. En caso contrario, deberá abonar la consulta.

En caso de dos inasistencias sin previo aviso, el profesional se reserva el derecho de disponer

el horario para otro paciente.

Firma ......................................................................

Aclaración...............................................................

DNI.........................................................................
 HISTORIA CLINICA
FECHA__________

Datos del Profesional

Apellido y nombre:
Especialidad:
DNI:

Datos del Paciente

Apellido y nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Fecha de primera consulta:

Motivo de consulta:

Sintomatología /estado actual del paciente:

Recibe tratamiento farmacológico (detallar):

Recibe otros tratamientos (detallar):

Hipótesis Diagnóstica:

Tratamiento sugerido:
MAPA DE RED

Δ VARONES (CON UNA + SI ES FALLECIDO) Y EN EL CENTRO SU EDAD

O MUJERES (CON UNA + SI ES FALLECIDA) Y EN EL CENTRO SU EDAD

DIBUJA UN CIRCULODE TAMAÑOCONSIDERABLE

COLOCATE A VOS EN EL MEDIO DEL CIRCULO GRANDE
DIVIDIR ELCIRCULO GRANDE EN 4 PARTES IGUALES
PONER EN CADA PARTE:
"MI FAMILIA"
"FAMILIA QUE NO VIVE EN MI CASA"
"OTRAS PERSONAS IMPORTANTES"
"EN LA ESCUELA"