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DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... …………
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... ………..
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………
EJECUTA :
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... …………
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... ………..
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE UNION ASHANIKA
LAS CONVENCION – CUSCO
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... …………
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... ………..
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD :
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... …………
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Si no
Tos ……….. ………..
Cefalea ……….. ..………
Estornudos ……….. ………..
Dolor de garganta ……….. ………..
Malestar general ……….. ………..
Dificultad para respirar ……….. ………..
Anosmia (perdida del olfato) ……….. ………..
Ageusia ( perdida del sentido del gusto) ………... ………..
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………