014 Bethesda para Citología Cervical - Journal - 3a Ed PDF

Ritu Nayar David C.
Wilbur
El Sistema Bethesda para informar

la citología cervical
Definiciones, criterios y notas aclaratorias
Tercera edición
" 1
I
*
*
E D I C I O N E S
IjournaL
Tercera edición
.
A-

Tercera edición
Ritu Nayar
Servicio de Anatomía Patológica,
Northwestern University,
Feinberg Medical School,
Northwestern Memorial Hospital.
Chicago, Estados Unidos.
David C. Wilbur
Servicio de Anatomía Patológica,
Harvard Medical School,
Massachusetts General Hospital.
Boston, Estados Unidos.
• E D I C I O N E S
IjournaL
Nayar, Ritu
El sistema Bethesda para informar la citología cervical: Definiciones, criterios y notas aclaratorias
Ritu Nayar ; David C. Wilbur
3a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires:Journal, 2017.
304 p.; 24x17 cm.
ISBN 978-987-3954-22-1
1. Medicina . 1. Wilbur, David C. II. Título.

CDD 616.075
Este libro es una traducción de la edición original en idioma inglés de:

The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitions , Criteria ami Explanatory
Notes de Ritu Nayar y David C. Wilbur.
Copyright© Springer New York , MMXV. Springer New York es parte de Springer Science + Bussiness
Media .
Todos los derechos reservados.
© Ediciones Journal, 2017

Viamonte 2146 1 “A” (C1056 ABH ) CABA, Argentina
.
ediciones@journal com.ar | www.edicionesjournal.com
Producción editorial: Ediciones Journal S. A .

Diagramació n: Flavio Maddalena
Traducción: Mariana Romá n
Revisió n: Gabriela Marracó. Médica de Planta de la Divisió n Patología , Hospital General de Agudos C.G.
Durand , CABA.
IMPORTANTE: se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la informació n brindada y en

describir las prácticas aceptadas por la mayor ía de la comunidad médica. No obstante, los autores, traductores,
correctores y editores no son responsables por errores u omisiones ni por las consecuencias que puedan derivar
de poner en práctica la información contenida en esta obra y, por lo tanto, no garantizan de ningú n modo, ni
expresa ni tácitamente, que ésta sea vigente, í ntegra o exacta. La puesta en pr áctica de dicha informació n en
situaciones particulares queda bajo la responsabilidad profesional de cada m édico.
Los autores, traductores, correctores y editores han hecho todo lo que está a su alcance para asegurarse de que
los fá rmacos recomendados en esta obra, al igual que la pauta posol ógica de cada uno de ellos, coinciden con las
recomendaciones y prácticas vigentes al momento de publicació n. Sin embargo, puesto que la investigació n sigue
en constante avance, las normas gubernamentales cambian y hay un constante flujo de informació n respecto de
tratamientos farmacológicos y reacciones adversas, se insta al lector a verificar el prospecto que acompa ñ a a cada
fá rmaco a fin de verificar cambios en las indicaciones y la pauta posológica y nuevas advertencias y precauciones.
Esta precaució n es particularmente importante en los casos de f á rmacos que se utilizan con muy poca frecuencia
o de aqu éllos de reciente lanzamiento al mercado.
Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproducció n parcial o total, el almacenamiento, el
alquiler, la transmisión o la transformació n de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o
mecánico, mediante fotocopias, digitalizació n u otros m é todos, sin el permiso previo y escrito de Ediciones Journal
S.A. Su infracció n está penada por las leyes J 1.723 y 23.446.
Libro de edició n argentina

-
Impreso en India Printed in India, 08/ 2016
Replika Press Pvt Ltd , Haryana , 131028
Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

Se imprimieron 1500 ejemplaress
Prólogo
Es para m í un privilegio y un placer, y en cierto modo una sorpresa, haber sido invitada a
escribir el pró logo a la tercera edición en inglés del atlas del Sistema Bethesda para informar la
citología cervical. Nunca imaginé que aquel fin de semana de nieve de diciembre de 1988, una
peque ñ a reunió n en el campus de los Institutos Nacionales de Salud ( National Institutes of
Health ) de Bethesda, Maryland , dar ía comienzo a un proceso que ha transformado la pr á cti-
— —
ca de la citolog ía cervical tanto en el laboratorio como en el consultorio a nivel mundial.
Esta tercera edición del atlas (segunda edició n en espa ñ ol ) sigue la evolución de ese proceso y
presenta las ú ltimas mejoras que se han incorporado al Sistema Bethesda ( I BS ) en un libro
pr áctico y de fácil consulta destinado a citopatólogos y citoté cnicos, cualquiera sea el contexto
de laboratorio en que trabajen.
El primer taller de trabajo sobre el Sistema Bethesda fue convocado para abordar el pro -
blema de la variabilidad de los informes de extendidos de Papanicolaou entre distintos la
boratorios, un problema reconocido pero que parec ía no tener solución.1 En los diferentes
-
laboratorios se empleaba terminolog ía muy variada, por ejemplo, un sistema num é rico de
"clases de
Papanicolaou", con modificaciones confusas y de í ndole personal, o terminología
referida a displasia ”, con gradaciones poco reproducibles, incluida una distinció n biológica-
"
mente inexacta entre cambios provocados por el virus del papiloma humano ( HPV ) y lo que
se consideraba " displasia verdadera". Adem ás, la distinció n no reproducible entre displasia
severa y carcinoma in situ a veces era utilizada en la prá ctica clí nica para decidir si debía rea-
lizarse una histerectom ía.
En el primer taller de trabajo sobre el Sistema Bethesda, presidido con gran capacidad
por el doctor Robert Kurman, participaron m á s de treinta profesionales con experiencia en
Laboratorio, Cl í nica e Investigació n con el objetivo de encontrar una solución . En dos jorna
das de trabajo, surgieron los principios fundamentales que rigen el Sistema Bethesda desde
-
entonces:
La terminología empleada por el laboratorio debe comunicar al ginecó logo información
apropiada y de relevancia cl í nica.
• La terminolog ía empleada por distintos laboratorios deber ía ser uniforme y razonablemente
reproducible en la prá ctica y, al mismo tiempo, suficientemente flexible para adaptarse a
laboratorios con diferentes contextos y ubicaciones geográ ficas.
La terminologí a debe actualizarse permanentemente para reflejar los conocimientos m á s
actuales sobre los procesos biológicos involucrados en las neoplasias cervicales e incorporar
los avances en la prá ctica de laboratorio.
VI El Sistema Bethesda para informar la citologí a cervical
Con estos principios como guía, los participantes elaboraron la terminología sobre la base
de los procesos biológicos subyacentes a los cambios morfológicos observados en las anoma-
l ías epiteliales cervicales. Las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) se clasificaron en solo
dos grados (alto y bajo grado) para reflejar el diferente estado biológico de las infecciones por
HPV activas frente a las lesiones con mayor riesgo de progresió n a lesión precancerosa y fi-
nalmente a cá ncer. Adem ás del té rmino SIL , el TBS tambié n incorporó un “ informe sobre la
calidad ” de la muestra como parte integrante del informe final y como elemento importante
de garant ía de calidad. La nueva terminología recibió el nombre del lugar en que se llevó a
cabo el taller de trabajo: Bethesda ( Maryland, Estados Unidos).
Avancemos 25 a ñ os desde entonces: En 1991 y 2001 se organizaron otros talleres de tra-
bajo sobre el Sistema Bethesda, y en 1994 y 2004 se publicaron las dos primeras ediciones en
inglés de este atlas.2, 3 Cada uno de los hechos que se mencionan a continuación fue parte de
la continua evolución del conocimiento cient í fico y de la pr áctica cl í nica:
Una recomendación importante del taller de 1991 fue la de elaborar criterios para los té r-
minos diagn ósticos y para definir la calidad de la muestra, lo que dio lugar a la publicació n
del primer atlas.2
• El taller de trabajo de 2001 fue el primero en usar Internet para ampliar la participación; se
tuvieron en cuenta m ás de 2000 comentarios antes del encuentro, que reunió a m ás de 400
representantes de m ás de 20 pa íses."
Los avances en la práctica de laboratorio y la transició n en muchos casos a la citología en
medio l íquido llevaron a incorporar im ágenes y criterios espec í ficos para estas preparaciones
en el atlas de 2004.3
De todos los cambios introducidos por el TBS, ninguno fue tan controvertido como la ca-
-
tegor ía “ células escamosas at ípicas de significado indeterminado” o ASC US. Esta categor ía
puso de relieve las limitaciones inherentes de la interpretació n morfológica. Los hallazgos
citol ógicos pueden ser dudosos, lo que genera frustración al médico, que debe ser capaz de
tomar decisiones claras. Dado que la categor í a ASC- US era (y a ú n es) la anomal ía citológica
que se observa con m ás frecuencia cada a ño en los informes de millones de mujeres estadouni-
denses, se plante ó un problema cl í nico importante que amenazaba con desbordar los servicios
de colposcopía.
Como respuesta , el Instituto Nacional de Cá ncer de los Estados Unidos ( National Cancer
Institute) auspició un estudio cl í nico, el ASCUS- LSIL Triage Study (ALTS), para definir
cu á l era la mejor conducta cl í nica en estos casos. Conforme a los resultados del estudio
1
ALTS, las pruebas moleculares de detección del HPV constituyen el mé todo m ás rentable
para resolver los hallazgos citológicos más dudosos. En la actualidad, la prueba de detecció n
del HPV se emplea para el tamizaje primario de cá ncer cervical y como prueba de selecció n
tras el estudio citológico.
Los resultados del estudio ALTS y de otras investigaciones cl í nicas, a su vez, brindaron
información para elaborar pautas de procedimiento ( la ú ltima de ellas en 2012) / tarea que
involucró a gran cantidad de organizaciones y sociedades de profesionales, lideradas por
la Sociedad Estadounidense de Colposcopí a y Patologí a Cervical (American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology) / En un momento en que no había muchas opciones para
el tamizaje y la evaluación de hallazgos anómalos, los algoritmos de procedimiento consist ían
en puntos de bifurcació n lineal basados en una secuencia de resultados. Con la gran cantidad
de opciones que existen en la actualidad , y las nuevas pruebas que se avecinan , es preciso
integrar diferentes combinaciones de resultados de pruebas citológicas, moleculares e histo-
patológicas a fin de definir el riesgo que tiene una mujer de presentar lesiones precancerosas
o cá ncer y, en funció n de ese nivel de riesgo, decidir cu á l es la conducta apropiada. Se a ñ adió
Pr ó logo Vil
a este atlas un capí tulo sobre evaluació n del riesgo para la toma de decisiones diagnóstico -
terapé uticas.
Más allá del terreno de la citolog ía cervical, se han elaborado sistemas de terminología
estandarizada para informar la citología de otras localizaciones anat ómicas, tales como la
tiroides y el pá ncreas,8 y m á s recientemente para informar la citolog í a de muestras urinarias.9
La terminolog ía binaria empleada en el TBS se ha recomendado tambi é n para el diagnóstico
histológico de lesiones escamosas del tracto anogenital inferior asociadas al HPV.1011
Es preciso que la terminología evolucione para adaptarse a nuestra mayor comprensión de
la base del proceso patológico, para responder a las necesidades de comunicación clara entre el
laboratorio y el ginecólogo y, fundamentalmente, para que redunde en beneficio de la salud de
las pacientes. Fiel al esp í ritu de los principios que guiaron el primer taller de trabajo sobre el
Sistema Bethesda, esta edició n del atlas perfecciona la aplicación de la terminología Bethesda
sobre la base de la experiencia adquirida durante los ú ltimos diez a ñ os, especialmente en lo
que se refiere a la morfología de la citolog ía en medio l íquido y al uso del TBS en la prá ctica
clí nica.
Diane Solomon, M D ..
National Cancer Institute ( Jubilada )
Bethesda , Maryland, Estados Unidos
Bibliografí a
1 National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda system for reporting cervical / vaginal cytologic
diagnoses. JAMA 1989; 262: 931 34. -
2 Kurman RJ , Solomon D ( Eds ). The Bethesda system for reporting cervical / vaginal cytologic diagnoses.
Definitions, criteria, and explanatory notes for terminology' and specimen adequacy. NewYork: Springer
Verlag, 1994.
-
3 Solomon D, Nayar R ( Eds ). The Bethesda system for reporting cervical cytology. Definitions, criteria , and
explanatory notes. NewYork: Springer- Verlag, 2004.
4 Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A , OConnor D, Prey M, et al. The Bethesda system 2001:
terminology' for reporting the results of cervical cytology'. JAMA 2002; 287: 2114-9.
-
5 Schiffman M, Adrianza ME. ASCUS LSIL Triage Study'. Design, methods and characteristics of trial
participants. Acta Cytol 2000;44 (5): 726-42.
6 Massad LS, Einstein MH , Huh WK, Katki HA, Kinney WK , Schiffman M, et al. 2012 updated consensus
guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit
Tract Dis 2013; 17 ( 5 Suppl 1): Sl -27.
7 Ali SZ, Cibas ES ( Eds ). The Bethesda system for reporting thyroid cy'topathology. Definitions, criteria, and
explanatory notes. New York: Springer , 2010.
8 Layfield LJ, Pitman MB, DeMay RM, Shidham VB. Pancreaticobiliary tract cytology': journey toward
’
Bethesda ” style guidelines from the Papanicolaou Society' of Cy'topathology'. Cytojournal 2014; 11: 18.
9 Rosenthal D, Wojcik E. The quest for standardization of urine cy'tology reporting- the evolution of the Paris
—
system.J Am Soc Cy'topathol 2014; 3: II III.
10 Darragh TM, Colgan TJ , CoxJT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The lower anogenital squamous
-
terminology' standardization project for HPV associated lesions: background and consensus recommendations
from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'.
Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266-97.
-
11 Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, Ferenczy AS, Herrington CS, Kim K R, et al. Epithelial tumours, part of
tumours of the uterine cervix, chapter 7. In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH ( Eds ).
WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4a ed. IARC: Lyon, 2014; p.172 98. -
-
-'O
u
Introducción
En la ú ltima d écada , desde que se publicara en 2004 la segunda edició n en inglés del
Atlas Bethesda , se ha acumulado mucha experiencia a partir del uso de la terminología
Bethesda para informar la citolog í a cervical y su impacto en la pr á ctica cl í nica . Entre los
cambios producidos en los ú ltimos diez a ñ os, se cuentan la mayor experiencia adquirida
respecto de la morfolog ía de la citolog í a en medio l íquido, los mayores conocimientos sobre
la biolog í a del HPV, la introducci ó n de la vacuna contra el HPV y la actualizació n de las
pautas para el tamizaje de c á ncer cervical y el seguimiento de resultados an ó malos de los
estudios citológicos cervicales y de lesiones precancerosas. Fue as í que el a ñ o 2014 parec í a
ser el momento oportuno para revisar y actualizar la terminolog ía del Sistema Bethesda
de 2001 e incorporar las revisiones y la nueva información reunida a esta edici ó n del Atlas
Bethesda para informar la citología cervical.
Pese a la preocupación reciente por la potencial desaparició n de la prueba de Papanicolaou ,
a medida que cede su papel como principal m é todo de tamizaje primario de cá ncer cervical
a la prueba de detecció n del HPV y a otras pruebas con biomarcadores, el estudio citol ógico
cervical sigue siendo la estrategia de prevenció n de cá ncer m á s eficaz que se haya concebido.
Su especificidad seguir á siendo la piedra angular de los futuros programas de tamizaje,
incluidos los destinados a mujeres que recibieron la vacuna contra el HPV. Adem ás, en
muchos contextos, el estudio citol ógico cervical continuar á siendo la prueba de tamizaje
primario, en funció n de los recursos y las preferencias locales. Por lo tanto, uno de los prin
cipales objetivos de esta edición es actualizar y perfeccionar los criterios morfológicos para
-
la interpretació n de la gran variedad de entidades observadas en los estudios citológicos
cervicales, tanto neopl ásicas como no neopl á sicas. La amplia difusi ón de este atlas detalla
do y de costo razonable servir á entonces para aprovechar al m á ximo la utilidad general del
-
estudio citológico cervical en todos los contextos cl í nicos.
Habida cuenta de que los cambios previstos respecto de la terminolog ía recomendada
en el Sistema Bethesda de 2001 eran m í nimos, no se celebr ó ninguna reunió n de consenso
para la actualizació n del Sistema Bethesda de 2014. Por tal motivo, la doctora Ritu Nayar,
quien en 2014 era presidente de la Sociedad Estadounidense de Citopatologí a ( American
Society of Cytopathology, ASC ) , design ó un grupo de trabajo, presidido por el doctor
David Wilbur ( presidente de la ASC en 2002) , que estuvo integrado por un grupo relativa-
mente peque ñ o de especialistas en Citopatolog ía, Cl í nica y Epidemiolog í a , con el objetivo
-
de llevar a cabo la tarea de actualizació n de inmediato. El grupo revisó la bibliograf í a y pro
puso la ampliació n de algunos contenidos del atlas y el agregado de otros. Las propuestas
X El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
se compartieron con la comunidad internacional de citopat ólogos a través de un loro de

Internet , al que se dio amplia difusi ó n , durante un per íodo que se extendi ó desde marzo
hasta mediados de junio de 2014. En total, 2454 personas de 59 pa íses dispersos en una
vasta regi ó n geogr á fica respondieron a las propuestas de cada una de las 12 encuestas co -
rrespondientes a los 12 cap í tulos del atlas. Se recibieron excelentes comentarios sobre las
actualizaciones propuestas, que fueron recopilados y revisados por los grupos de trabajo
responsables de cada capí tulo. Este proceso culminó en el perfeccionamiento de los crite -
rios y los contenidos, que luego se incorporaron al Sistema Bethesda 2014 y a este atlas.
En esta edición del atlas, se abordan con m á s detalle las secciones de las ediciones ante -
riores.1, 2 Se conservaron algunos contenidos e im ágenes de la primera y segunda edici ó n,
y en la sección "Agradecimientos'’ se hace mención de quienes participaron en los grupos
de trabajo sobre el Sistema Bethesda de 1988, 1994 y 2001 y de quienes colaboraron con
la elaboraci ón de los correspondientes atlas de 1994 y 2004. De los 12 capí tulos que con -
forman esta edició n , seis corresponden a las principales categor í as de interpretación del
Sistema Bethesda; de los restantes, cinco tratan sobre otras neoplasias malignas, citolog ía
anal, informe de pruebas complementarias, interpretació n asistida por computadora y su -
gerencias, y el ú ltimo, un nuevo capítulo, est á dedicado a la evaluación del riesgo de cá ncer
.
cervical Cada cap í tulo se compone de un an á lisis de las generalidades, una descripción de
las definiciones y los criterios citológicos, breves notas aclaratorias que tratan sobre pa -
trones morfológicos dif íciles de interpretar y hallazgos que simulan lesiones epiteliales (si
corresponde), ejemplos de informes y referencias bibliogr á ficas. En todos los capí tulos se
describen los criterios citológicos en té rminos generales, cualquiera sea el tipo de muestra,
y luego se detallan las diferencias importantes de cada tipo espec í fico de preparación, si
las hubiera. (Obsé rvese que el TBS no aconseja ning ú n m é todo ni fabricante en particular
en lo que se refiere a la obtenci ó n de la muestra , el an á lisis asistido por computadora , las
pruebas de detecci ó n del HPV como prueba complementaria u otras pruebas). Como no -
vedad , en esta edició n se ampl í a la informació n sobre la biolog í a básica de cada entidad y se
analizan las pautas de procedimiento vigentes.
Para este atlas, se evaluaron m á s de 1000 im ágenes, incluidas las 186 de la edici ó n an -
terior. Las im á genes se sometieron a un proceso de revisió n que se llevó a cabo en varias
etapas; primero, las evaluaron los miembros de los grupos encargados de cada cap ítu -
lo y luego la revisión estuvo a cargo de citopató logos y citot écnicos del grupo de trabajo
Bethesda 2014. La gesti ó n de las im á genes reunidas para esta edició n del atlas es obra del
Dr. Daniel Kurtycz. Las 370 im ágenes incluidas en esta edici ó n ilustran diferentes cambios
morfológicos observados tanto en los extendidos convencionales como en la citolog í a en
medio l íquido; de esas im ágenes, 56% son nuevas y 44% fueron extra ídas de las dos edicio -
nes en inglés previas; 40% corresponden a preparaciones convencionales y 60% a citolog ía
en medio l íquido. En los casos de ilustraciones de muestras de citolog ía en medio l íqui -
do, se especifica en el ep ígrafe cu á l de los dos m é todos frecuentemente usados se ilustra :
ThinPrep ( Hologic, Marlborough , Massachusetts, Estados Unidos) o BD SurePath
( BD Diagnostics, Durham , Carolina del Norte, Estados Unidos). Algunas im á genes repre-
sentan ejemplos cl á sicos de una entidad, mientras que otras se seleccionaron para ilustrar
dilemas de interpretació n o caracter ísticas morfológicas " lim í trofes" ( borderline), que pro -
bablemente no sean interpretadas del mismo modo por todos los citólogos. En esta edici ó n
se incluyen mayor cantidad y variedad de hallazgos "normales" y hallazgos que simulan
anomal í as epiteliales cl á sicas a fin de ofrecer una representació n m á s completa de los cam -
bios morfol ógicos que pueden apreciarse en las muestras citológicas cervicales.
Antes de la publicació n de la segunda edici ón en inglés, 2 se incluyeron algunas im ágenes
en una página web de acceso abierto a la comunidad mundial de citopatólogos y citotécnicos.
Introducci ón XI
El objetivo fue evaluar la variabilidad entre observadores y ofrecer una herramienta di

d á ctica a los citólogos. Los resultados del estudio Bethesda Interobserver Reproducibility
-
Study ( BIRST ) se pueden consultar en l í nea o en la versió n impresa.3, 4 A fin de aprovechar
la información obtenida a partir de nuestra experiencia con el proyecto BIRST en 2003,
se incluyeron 85 de las im ágenes de este atlas como im ágenes “ sin diagn óstico conocido ” en
una página web abierta a la comunidad de citopatólogos. M á s de 850 participantes enviaron
su respuesta en l í nea antes de la publicació n de este atlas, lo cual permitió hacer un cá lculo
m á s realista de la reproducibilidad de las interpretaciones. Se puede acceder a los resultados
de este ejercicio en el sitio web de la ASC: www.cytopathology.org. Si bien es fundamen
tal conocer la morfolog í a normal, sus cambios y las anomal ías epiteliales, siempre existir á
-
alg ú n grado de variabilidad de interpretació n entre observadores y entre laboratorios.4, 5
A la par de la elaboració n de esta edició n, un grupo de trabajo dirigido por los doctores
Daniel Kurtycz y Paul Staats (ASC Bethesda Website Task Force) creó un sitio web sobre
el Sistema Bethesda 2014. Adem á s de presentar todas las ilustraciones incluidas en este
atlas, el sitio contendr á muchos otros ejemplos de presentaciones y entidades que no pudie-
ron incluirse en la versió n impresa . Ese grupo de trabajo tambi é n buscar á nuevos medios
para difundir el material reunido durante el proceso de actualizació n . Se puede acceder a
m á s informació n sobre el Atlas Bethesda en l í nea en la página de recursos did á cticos del
sitio web de la ASC.6
Si bien el Sistema Bethesda se cre ó principalmente para informar la citolog í a cervical,
se pueden informar los resultados de muestras de otras localizaciones del tracto anogeni
tal inferior, como la vagina y el ano, empleando terminolog í a similar. Al igual que en el
-
Sistema Bethesda 2001, se recomienda usar los t é rminos “ interpretació n o “ resultado en
lugar de “ diagn óstico ” en el t í tulo del informe del estudio citológico cervical. Se prefiere
esta terminolog í a porque el estudio citológico cervical debe considerarse ante todo “ un es-
tudio de tamizaje que, en ciertos casos, puede servir como consulta médica porque brinda
una interpretació n que contribuye a formular un diagn óstico”. El diagn óstico final y el plan
de tratamiento de una paciente contemplan no sólo el resultado del estudio citológico sino
tambié n la anamnesis, los hallazgos cl í nicos y otros resultados de estudios de laboratorio,
tales como estudios con biomarcadores o moleculares, as í como las interpretaciones de las
biopsias.2
Al igual que en las ediciones anteriores, los editores y autores de la presente edició n han
asumido el compromiso de lograr que esta obra tenga un costo razonable, y por ende, que
sea asequible para todos, incluidos los profesionales que trabajan en contextos de bajos re -
cursos. Los editores y los autores de este libro no aceptará n honorarios ni regal ías. Los edi-
tores, los miembros del grupo de trabajo del Sistema Bethesda 2014 y todos los especialistas
en Citología que participaron en este maravilloso proyecto durante los ú ltimos 25 a ñ os se
complacen en dar las gracias a los doctores Diane Solomon y Robert Kurman por su visió n
pionera, al iniciar la organización y puesta en marcha del Sistema Bethesda en 1988. 8 De
hecho, las contribuciones del Sistema Bethesda y el impacto que produjo en el campo del
cá ncer cervical van mucho m á s all á de la estandarizació n de la terminología de los informes.
El sistema Bethesda sent ó las bases para ampliar nuestros conocimientos de la biolog ía del
HPV y brindó el marco necesario para la elaboració n de pautas de tamizaje y seguimiento
de c á ncer cervical sistem á ticas y basadas en la evidencia.8 Por ú ltimo, el Sistema Bethesda
permitió al mundo expresarse con una ú nica voz en materia de citolog í a para comunicar
de manera efectiva los datos cl í nicos y cient í ficos de un modo en que antes era dif ícil, si no
imposible. Gracias al Sistema Bethesda, la interpretación de lesiones escamosas intraepite-
liales de alto grado en los Estados Unidos se basa en los mismos criterios que se emplean en
la India o en cualquier otro lugar del mundo. En nombre de la Sociedad Estadounidense de
XII El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
Citopatologí a (ASC ), nos sentimos honrados de participar de este proceso a ú n en curso y

esperamos que la actualizaci ó n del Sistema Bethesda de 2014 y su correspondiente versió n
ampliada del atlas resulten de utilidad en la práctica citológica.
Ritu Nayar, M.D.

Chicago, Estados Unidos
.
David C Wilbur, M D ..
Boston , Estados Unidos
Bibliografí a
1 Kurman RJ, Solomon D ( eds). The Bethesda system for reporting cervical / vaginal cytologic diagnoses.
Definitions, criteria, and explanatory notes for terminology and specimen adequacy. New York: Springer -
Verlag, 1994.
2 Solomon D, Nayar R (eds). The Bethesda system for reporting cervical cytology. Definitions, criteria, and
explanatory notes. New York: Springer, 2004.
3 Bethesda web atlas (a) http:/ / nih.techriver.net /. [ Consulta: 6 / 10 / 2014 ].
4 Sherman ME, Dasgupta A, Schiffman M , Nayar R, Solomon D. The Bethesda Interobserver Reproducibility
Study ( BIRST ): a web -based assessment of the Bethesda 2001 System for classifying cervical cytology. Cancer
Cytopathol 2007; 111: 15-25. \
5 Stoler MH , Schiffman M. Interobserver variability of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic
estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA 2001; 285: 1500-5.
6 < http:/ / www.cytopathology.org/ cytopathology-education -2 /. > [Consulta: 20 de enero 2015].
7 National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda system for reporting cervical / vaginal cytologic
diagnoses. JAMA 1989; 262: 931-4.
8 Solomon D. Foreword . En: Nayar R, Wilbur DC (eds). The Bethesda system for reporting cervical cytology'.
Definitions, criteria, and explanatory notes. New York: Springer, 2015.
El sistema Bethesda 2014
para informar la citología cervical
Tipo de muestra
Indicar si se trata de un extendido convencional ( Papanicolaou), una citolog ía en medio

l íquido u otro tipo de muestra.
Calidad de la muestra
• Satisfactoria para la evaluación (consignar la presencia o ausencia de células endocervicales

o de la zona de transformación y de cualquier otro indicador de calidad , por ejemplo, hema
t íes, inflamació n , etc.).
-
Insatisfactoria para la evaluación... (especificar el motivo).
• Muestra rechazada o no procesada... (especificar el motivo).
• Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para la evaluación de anomal ías epite -
liales debido a... (especificar el motivo).
Clasificación general ( opcional )
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

• Otras categor ías: Véase Tnterpretación / Resultado” ( por ejemplo, células endometriales en
una mujer > 45 a ñ os).
Anomal ía de células epiteliales: Véase 'Tnterpretación / Resultado ” (especificar si se trata de
células “ escamosas” o “ glandulares” , seg ú n corresponda ).
Interpretación/resultado
Negativo para lesió n intraepitelial o malignidad

(Cuando no hay cambios celulares compatibles con neoplasia , consignarlo en la sección
“ Clasificació n
general ” o en “ Interpretación / Resultado ” , independientemente de la presencia
de microorganismos o de otros hallazgos no neoplá sicos).
Hallazgos no neopl ásicos (informe opcional; la lista no es exhaustiva):
El sistema Bethesda 2014 para informar la citología cervical XV
• Endocervical.
Endometrial.
• Extrauterino.
Sin especificar ( NOS).
Otras neoplasias malignas
( Especificar).
Pruebas complementarias
Describir brevemente los mé todos de evaluación e informar el resultado con un vocabula -

rio que el m édico que solicitó el estudio comprenda sin dificultad.
Interpretación de la citología cervical asistida por computadora
Si la muestra se examin ó con un equipo automatizado, especificar qu é equipo se utilizó y

el resultado.
Sugerencias y comentarios para los informes de los estudios citológicos

cervicales ( opcional )
Las sugerencias deben ser concisas y respetar las pautas de seguimiento cl í nico publicadas
por las organizaciones de profesionales ( pueden incluirse referencias de publicaciones sobre
el tema).
i
Agradecimientos
Miembros del Comité del Sistema Bethesda y colaboradores del Atlas Bethesda, Primera
edición en inglé s
( Kurman RJ, Solomon D (eds). The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal
Cytologic Diagnoses. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes for terminology and
-
Specimen Adequacy. Nueva York: Springer Verlag, 1994).
Robert J. Kurman, M.D. ( Presidente, Comité de Criterios)

Ronald D. Luff, M. D, M.P.H. ( Presidente, Comité de Redacción)
Barbara F. Atkinson, M.D., Jonathan S. Berek, M.D., Marluce Bibbo, M . D., Sc.D.,
Thomas A. Bonfiglio, M. D., Christopher P. Crum, M . D., Yener S. Erozan , M.D., Yao Shi Fu ,
M.D., Shirley E. Greening, M.S, J.D., Michael R. Henry, M.D., Donald E. Henson, M.D.,
.
Mujtaba Husain, M . D., Robert V. P. Hutter, M.D., Stanley L Inhorn , M.D., Howard W.
Jones III, M.D., Nancy B. Kiviat, M.D., T ilde S. Kline, M.D., Paul A. Krieger, M . D., George
D. Malkasian Jr., M.D., Alexander Meisels, M . D., Mary L. Nielsen , M. D., Stanley F. Patten,
Jr, M.D., Ph. D., Vincent P. Perna, M.D., Dorothy L. Rosenthal, M.D., Patricia E. Saigo,
M.D., Alexander Sedlis, M.D., Mark E. Sherman, M.D., Diane Solomon, M . D., Theresa
Somrak, C.T. (ASCP), J.D., Leo B. Twiggs, M.D., George L. Wied, M.D.
Foros del Sistema Bethesda 2001 y Atlas Bethesda 2001, segunda edición en inglé s
(Solomon D, Nayar R (eds). The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology.
Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Nueva York: Springer, 2004).
Autores: George G. Birdsong, Diane D. Davey, Teresa M. Darragh , Paul Elgert y Michael
R. Henry.
Moderadores del Foro: Diane D. Davey, M.D,, George G. Birdsong , M . D., Henry W.
Buck, M . D., Teresa M. Darragh, M.D., Paul A. Elgert, C.T. (ASCP) y Michael R. Henry,
M.D., Heather Mitchell, M . D. y Suzanne Selvaggi, M. D.
Hallazgos no neocl ásicos

Autores: Nancy A. Young, Marluce Bibbo, Sally- Beth Buckner, Terrance J. Colgan y
Marianne U. Prey.
XVIII El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
-
Moderadores del foro: Nancy A. Young, M. D,, Marluce Bibbo, M.D., Sally Betg Buckner
.
C.T (ASCP), Terrance J. Colgan , M.D., Dorothy Rosenthal, M.D. y Edward Wilkinson,
M. D.
C élulas endometriales
Autores: Ann T. Moriarty y Edmund S. Cibas.
.
Moderadores del foro: Edmund S Cibas, M. D., Gary W. Gill, CT( ASCP), Meg
McLachlin, M.D., Ann T. Moriarty, M. D., Ellen Sheets, M.D., Teresa M. Somrak, J.D. C.T.
(ASCP), Rosemary E. Zuna, M.D.
C élulas escamosas at í picas

Autores: Mark E. Sherman, Fadi W. Abdul- Karim, Jonathan S. Berek, Celeste N. Powers,
Mary K. Sidawy y Sana O. Tabbara
-
Moderadores del foro: Mark E. Sherman , M. D., Fadi W. Abdul Karim , M.D., Jonathan
S Berek, M.D., Patricia Braly, M.D., Robert Gay, C.T. (ASCP), Celeste N. Powers, M . D.,
.
Ph.D., Mary K. Sidawy, M.D. y Sana O. Tabbara, M. D.
Anomal ías de células epiteliales escamosas

Autores: Tilomas C Wright, Rose Marie Gatscha, Ronald D. LufFy Marianne U. Prey
.
Moderadores del foro: Tilomas C. Wright, M .D., Richard M. DeMay, M.D., Rose Marie
Gatscha, C.T. (ASCP), Lydia Howell, M. D., M.P.H., Ronald D. LufF, M. D., M.P.H., Volker
Schneider, M.D. y Leo Twiggs, M. D.
Anomal í as epiteliales glandulares

Autores: Jamie L. Covell, David C. Wilbur, Barbara Guidos, Kenneth R. Lee, David C.
Chhieng y Dina R. Mody
.
Moderadores del foro: David Wilbur, M.D., David C Chhieng, M.D., J. Tilomas Cox,
M. D., Jamie Covell, B.S., C.T. ( ASCP), Barbara Guidos, S.C.T. (ASCP), Kenneth R. Lee,
M . D. y Dina Mody, M.D.

Autores: Sana O. Tabbara y Jamie L. Covell
Citología anorrectal
Autores: Teresa M. Darragh , George G. Birdsong, Ronald D. LufF y Diane D. Davey
Moderadores del foro: Diane D. Davey, M.D., George G. Birdsong, M . D., Henry Buck,
M . D., Teresa M. Darragh, M.D., Paul Elgert, C.T. ( ASCP), Michael R. Henry, M. D.,
Heather Mitchell, M .D. y Suzanne Selvaggi, M.D.
Pruebas auxiliares
Autores: Stephen S. Raab y Mark E. Sherman
Moderadores del foro: Stephen S. Raab, M.D., Karen A . Alien, S.C.T. (ASCP), Christine
.
Bergeron , M. D., Ph . D., Diane Harper, M. D., Walter Kinney, M. D , Alexander Meisels,
M. D. y Mark E. Sherman, M.D.
Interpretación de citolog í as cervicales asistida por computadora

Autores: Marianne U. Prey
Moderadores del foro: Marianne U. Prey, M.D., Michael Facik, C.T. (ASCP), Albrecht
.
Reith , M.D., Max Robinowitz, M.D., Mary Rubin, N.P., Ph.D. y Sue Zaleski, S.C.T (ASCP).
Agradecimientos XIX
Sugerencias para los informes citol ógicos

Autores: Dennis M. O’Connor
Moderadores del foro: Dennis M . O'Connor, M. D., Marshall Austin, M.D., Ph.D., Lisa
Flowers, M . D., Blair Holladay, Ph.D., C.T. (ASCP), Dennis McCoy, J.D., Paul Krieger,
M.D., Gabriele Medley, M. D., Jack Nash , M.D. y Mark Sidoti, J.D.
Sistema Bethesda y Atlas Bethesda 2014, tercera edición en inglé s

.
( Nayar R, Wilbur DC ( Eds) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology.
.
Definitions, Criteria, and Explanatory Notes Springer, 2015).
Grupo de trabajo del Sistema Bethesda 2014
Presidentes: Ritu Nayar, M.D, y David C. Wilbur, M.D.
Asesora: Diane Solomon, M.D.
Miembros: Fadi W. AbduLKarim, M.D., George G. Birdsong, M.D., David Chelmow,
M.D., David C. Chhieng, M. D., Edmund S. Cibas, M .D., Teresa M. Darragh. M.D., Diane
D. Davey, M.D., Michael R. Henry, M.D., Walid E. Khalbuss, M . D., Ph.D., Daniel F. I.
Kurtycz, M . D., Dina R. Mody, M. D., Ann T. Moriarty, M.D., Joel M. Palefsky, M . D.,
Celeste N. Powers, M.D., Ph.D., Donna K. Russell, M.Ed., C.T. ( ASCP), H.T. (ASCP),
Mark Schiffman, M.D., M.P.H., Mary K. Sidawy, M.D., Paul N. Staats, M.D., Mark H.
Stoler, M.D., Sana O. Tabbara, M . D., Alan G. Waxman, M. D., Nicolas Wentzensen , M . D.,
Ph.D.
, _ .
O
Lista de siglas
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y

Ginecólogos)
ACS American Cancer Society (Sociedad Estadounidense de Cá ncer )
AGC Células glandulares atípicas
AIN Neoplasia intraepitelial anal
AIS Adenocarcinoma in situ
ALTS ASCUS/ LSIL Triage Study (Estudio preliminar ASCUS/LSIL)
ASC C élulas escamosas atípicas
ASCCP American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ( Sociedad Estadounidense de Colposcopía y
Patologí a Cervical)
ASC -H Células escamosas atí picas, no se puede descartar una lesión escamosa intraepitelial de alto grado
ASC-US Células escamosas atí picas de significado indeterminado
ASIL Lesiones escamosas intraepiteliales anales
CAP College of American Pathologists (Colegio Estadounidense de Pat ólogos)
CDC Centers for Disease Control (Centros para el Control de Enfermedades)
CIN Neoplasia cervical intraepitelial
CMV Citomegalovirus
CP Preparación convencional
cVPN Complemento del valor predictivo negativo
DES Dietilestilbestrol
DIU Dispositivo intrauterino
EC/TZ Endocervical /zona de transformación
FDA Food and Drug Administration ( Administració n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos)
FOV Campos de visión
HPV Virus del papiloma humano
HRA Anoscopia de alta resolución
hrHPV Virus del papiloma humano de alto riesgo
HSIL Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
XXII El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
LAST Lower Anogenital Squamous Terminology (terminología para las lesiones epiteliales escamosas del tracto
anogenital inferior)
LBP Citología en medio líquido
LEEP Procedimiento de escisión electroquir úrgica con asa
LSIL Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
LUS Mucosa del istmo
MMMT Tumor mülleriano mixto maligno
N/C Relación núcleo - citoplasma
NILM Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
NOS Sin especificar
PNET Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo
SCC Carcinoma escamoso
SIL Lesión escamosa intraepitelial
TBS Sistema Bethesda
UCSF University of California - San Francisco
USPSTF United States Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados
Unidos)
VPP Valor predictivo positivo
i
Indice
Pr ólogo V
Introducción IX
El sistema Bethesda 2014 para informar la citología cervical XIII
Agradecimientos XVII
Lista de siglas XXI
.
1 Calidad de la muestra 1
George G. Birdsong, Diane Davis Davey
.
2 Hallazgos no neoplá sicos 29
Daniel F.l. Kurtycs, Paul N. Staats, Nancy A . Young, Marluce Bibbo
Terrence J. Colgan, Marianne U. Prey, Ritu Nayar
3. Células endometriales: Cómo y cuá ndo informar su hallazgo 85

Edmund S. Cibas, David Chelmow, Alan G. Waxman, Ann T. Moriarty
4. Células escamosas atípicas 97

Fadi W. Abdul-Karim, Celeste N. Powers, Jonathan S. Berek
Mark E. Sherman, Sana O. Tabbara, Mary K. Sidawy
5. Anomalías de células epiteliales escamosas 127

Michael R. Henry, Donna K. Russell, Ronald D. Luff, Marianne U. Prey,
Thomas C. Wright Jr, Ritu Nayar
6. Anomalías epiteliales glandulares 181

David C. Wilbur, David C. Chhieng, Barbara Guidos, Dina R. Mody
.
7 Otras neoplasias malignas 227
Sana 0. Tabbara, Walid E. Khalbuss
8. Citología anal 247

Teresa M. Darragh, Joel M. Palefsky
.
9 Pruebas complementarias 269
Mark H. Stoler, Stephen S. Raab, David C. Wilbur
XXIV El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
10. Interpretación de citologías cervicales asistida por computadora 277

David C. Wilbur, Marianne U. Prey, Ritu Nayar
.
11 Sugerencias y comentarios para los informes otológicos 283
Ritu Nayar, Dennis M. O'Connor, Teresa M. Darragh
12. Evaluació n del riesgo para la toma de decisiones diagnóstico-terap éuticas 287
Nicolas Wentzensen, Mark Schiffman, David Chelmow, Teresa M. Darragh, Alan G. Waxman
13. Indice de términos 297

1
George G . Birdsong Diane Davis Davey
Categorías de calidad
Satisfactoria
Satisfactoria para la evaluación
(Consignar la presencia o ausencia de células endocervicales y de la zona de transformación y
de cualquier otro indicador de calidad, como inflamació n o hemat íes que cubren parcialmente
la muestra, etc., seg ú n corresponda ).
Insatisfactoria
»
Si la muestra es insatisfactoria, indicar si el laboratorio ha procesado y evaluado el prepa
rado. Redacció n sugerida:
-
A. Muestra rechazada:
Muestra rechazada (no procesada) debido a
taobjetos roto, etc.)
(muestra no rotulada, por -
B. Muestra evaluada en su totalidad e insatisfactoria:
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluar anomal ías epiteliales debi-
do a ( hematíes abundantes, etc.)
Otros comentarios o recomendaciones, seg ú n corresponda.
Información general
Muchos consideran que la evaluació n de la calidad de la muestra es el indicador de cali

dad m á s importante del Sistema Bethesda. En las dos primeras versiones de este sistema se
-
establecían tres categor ías de calidad: satisfactoria , insatisfactoria y una categor ía lim ítrofe
( borderline) que fue inicialmente denominada "menos que ó ptima” y que en 1991 fue reem
plazada por la categor í a "satisfactoria pero limitada por...”. En el Sistema Bethesda 2001, se
-
elimin ó esta categor ía, en parte, porque generaba confusión entre los ginecólogos respecto
del seguimiento apropiado ante esos hallazgos y, tambié n, por la variabilidad de los criterios
que aplicaban los laboratorios para informar que una muestra era "satisfactoria pero limitada
por..,”.1 A fin de que la indicació n de calidad sea m á s clara, actualmente las muestras se cali -
fican de "satisfactorias” o " insatisfactorias ”.
Antes de que se implementara el Sistema Bethesda ( TBS) 2001, los criterios para deter
minar la calidad de la muestra se basaban íntegramente en la opinión de especialistas y en
-
2 El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
los pocos estudios publicados, pero la aplicación de algunos de esos criterios en los laborato -
rios demostró ser poco reproducible.2 4 Adem á s, debido al uso cada vez mayor de la citología
'
en medio l íquido, fue necesario elaborar criterios aplicables a ese tipo de preparaciones. Los
criterios de calidad del Sistema Bethesda 2001 se basaron en estudios publicados y fueron
elaborados para aplicarse tanto a extendidos convencionales como a la citología en medio
l íquido. Para esta edició n del atlas del TBS, se analizaron los datos y la experiencia cl í nica
referidos a la calidad de la muestra desde el a ño 2001, y a partir de ese aná lisis se comenzaron
a ofrecer nuevas recomendaciones para situaciones especiales, tales como la evaluació n de la
celularidad de las muestras obtenidas de pacientes que fueron sometidas a radioterapia, las
muestras que contienen sustancias que interfieren con la calidad y las pruebas para detectar
el virus del papiloma humano.
Notas aclaratorias
Si la muestra es satisfactoria, se debe consignar tambié n en el informe la presencia de célu -
las de la zona de transformación y otros indicadores de calidad. De este modo, el médico que
remite la muestra recibe periódicamente información acerca de la calidad del material obte -
nido, lo que fomenta una mayor atención a la hora de tomar la muestra y el empleo de mejor
instrumental y nuevas tecnologí as.
Toda muestra que contenga células anómalas (células escamosas at ípicas de significado
indeterminado [ ASC - US], cé lulas glandulares at ípicas [AGC] o una anomal ía más severa) es,
por definició n, satisfactoria para la evaluació n . Si la calidad de la muestra estuviera en duda,
se debe adjuntar una nota en la que se indique que no puede descartarse una anomalía m á s
severa.
%
Las muestras insatisfactorias que son procesadas y evaluadas exigen tiempo y esfuerzo
considerables por parte del laboratorio. Si bien en esas muestras no puede descartarse una
anomal ía epitelial, para orientar la conducta posterior, puede ser ú til informar, por ejemplo,
la presencia de microorganismos o de células endometriales en muestras pertenecientes a
pacientes mayores de 45 a ñ os, etc. ( véase el capítulo 3).5 Cabe destacar que, cualquiera sea la
edad de la paciente, la presencia de células endometriales benignas no convierte a una muestra
insatisfactoria en satisfactoria.
En estudios longitudinales que investigaron tanto preparaciones convencionales como ci -
tología en medio l íquido, se observó que las muestras insatisfactorias que fueron procesadas
y evaluadas proven í an con m ás frecuencia de pacientes de alto riesgo, y que una cantidad
significativa de esas mujeres presentaban luego una lesió n escamosa intraepitelial (SIL) o car -
cinoma, en comparació n con un grupo de muestras de categor ía satisfactoria.6 8 En los casos
insatisfactorios en los que el resultado de la prueba para detectar el virus del papiloma huma -
no de alto riesgo ( hrHPV ) es positivo, el riesgo de lesiones precancerosas es mucho mayor que
en los casos en que ese resultado es negativo.8
Criterios mínimos de celularidad escamosa
Celularidad
Desde la ú ltima actualización del Sistema Bethesda realizada en 2001, no existen nue -
vos datos que respalden la necesidad de modificar los requisitos de celularidad m í nima para
el tamizaje citológico cervical de rutina y el seguimiento de la paciente. No obstante, con
posterioridad al taller de trabajo sobre el Sistema Bethesda llevado a cabo en 2001, los estu -
dios publicados y la experiencia de los laboratorios demuestran que existe permanente con -
fusión respecto de los cá lculos de celularidad m í nima en casos especiales. Los citólogos con
1 | Calidad de la muestra 3
frecuencia aplican cá lculos estrictos de celularidad m í nima para evaluar muestras vaginales
y muestras tomadas con posterioridad a la administraci ó n de radioterapia o quimioterapia,
lo que conduce a una tasa elevada de muestras insatisfactorias en esos contextos.9 Quiroga
Garza observó que casi la mitad de 276 mujeres cuyas muestras eran insatisfactorias ten ían
-
m ás de 50 a ñ os, y que el 85% de esas mujeres ten ían antecedentes de cá ncer ginecológico.
La causa m ás frecuente de la calidad insatisfactoria de las muestras fue la baja celularidad
escamosa.10 Las mujeres que han sido sometidas a radioterapia, quimioterapia, histerectom ía
o traquelectom ía por c á ncer invasor a menudo presentan cambios celulares atróficos o repara
tivos, y, cuando queda un remanente del cuello uterino, suele observarse estenosis y alteració n
-
de la anatom ía cervical.11 Existen pocas pruebas cient í ficas que indiquen que es necesaria
una cantidad m í nima de 5000 cé lulas en esos casos; algunos investigadores recomiendan que
se establezca como criterio una cantidad de 2000 células para estas pacientes.12 En el atlas
Bethesda 2001, se estableció que los criterios de celularidad m í nima se elaboraron para apli-
carse a todas las muestras de citolog ía cervical, pero en esta actualización se pone de relieve
que no debe aplicarse estrictamente una cantidad m í nima de 5000 células a las muestras
vaginales y posterapé uticas.
Citología en medio lí quido (Figuras 1.1 - 1.11)

-
Se considera que la citología en medio l íquido (LBP, liquid based preparation) perteneciente
a una paciente que conserva el cuello uterino es adecuada si contiene un m í nimo estimado de
al menos 5000 células escamosas bien visualizadas y bien conservadas o células escamosas
metaplásicas. Esta cantidad m í nima de células se aplica tí nicamente a las células escamosas.
Deben excluirse del cá lculo las cé lulas endocervicales y las que est á n completamente ocultas.
Las muestras de pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia, de las mujeres posme
nopá usicas que presentan cambios atróficos o de aquellas que han sido sometidas a una his-
-
terectom ía pueden contener menos de 5000 células, y aun así el laboratorio puede considerar
que son aceptables. En esos casos se deben tener en cuenta los antecedentes de la paciente. Sin
embargo, en la mayor í a de los casos, las muestras que contienen menos de 2000 cé lulas deben
considerarse insatisfactorias.
Algunos argumentan que las LBP que contienen entre 5000 y 20 000 células presentan
una celularidad escamosa baja o en el l í mite de lo que se considera satisfactorio. Si se sos
pecha que la celularidad es baja, se puede calcular la celularidad total contando las cé lulas
-
de campos representativos. Se debe evaluar un m í nimo de diez campos microscó picos,
habitualmente de 40x, a lo largo de un diá metro que incluya el centro de la preparación,
y calcular la cantidad promedio de cé lulas por campo. Si hay huecos o zonas vac í as en la
preparació n, se debe calcular el porcentaje de las zonas hipocelulares, y ese porcentaje
debe verse reflejado en los campos incluidos en el c á lculo. Cuando se usan portaobjetos
SurePath 1 M ( BD Diagnostics, Durham, NC ), debido al menor di á metro de la preparaci ó n,
las muestras contienen una densidad celular superior que cuando se emplean portaobjetos
ThinPrep ( Hologic, Inc., Bedford, MA ) ( Tabla 1.1), si bien con los dos sistemas de ci -
tolog í a en medio l í quido en general se obtienen muestras con cantidad similar de células.
Siebers y colaboradores evaluaron varios protocolos diferentes para calcular la celularidad
de muestras ThinPrep1 M de baja celularidad y observaron que si se contaban cinco campos
a lo largo de un diá metro horizontal y cinco campos a lo largo de un diá metro vertical
( protocolo SKML ) a lOx , se obten í a la mejor correlació n con un mé todo de referencia
que emplea un software de an á lisis de im ágenes para contar las células.15 Sin embargo, al
combinar todas sus mediciones con diferentes aumentos de objetivos, no se observaron
diferencias significativas entre los protocolos SKML y el de Bethesda ( mencionado ante
riormente).
-
4 El Sistema Bethesda para informar la citologí a cervical
En la Tabla 1.1 se muestra la cantidad promedio de cé lulas por campo necesaria para
alcanzar un m í nimo de 5000 células en un diá metro determinado y con un determinado
n ú mero de campo del ocular. Si se usan oculares y preparaciones que no figuran en la
Tabla , la fó rmula que debe aplicarse es: n ú mero m í nimo de células por campo = 5000/
(á rea de preparaci ó n /á rea de campo). El di á metro de las preparaciones obtenidas con
SurePath y ThinPrep es de 13 mm y 20 mm, respectivamente. El di á metro de un campo
microscó pico en mil í metros corresponde al n ú mero de campo del ocular dividido por el
aumento del objetivo. Para determinar el á rea del campo se emplea entonces la fó rmula
que se aplica para calcular la superficie de un c í rculo ( pi por radio al cuadrado, pr 2). El
aumento del ocular no influye en este cá lculo.
14, 15
Para obtener m á s informació n sobre
los principios ó pticos correspondientes: http:// www. microscopyu .com /articles /formu -
las /for mulasfieldofview. html.
-
En las Figuras 1.1 1.5, se muestra la densidad celular satisfactoria, moderadamente satis -
-
factoria e insatisfactoria de la citolog ía en medio l íquido. No se trata de im ágenes de referen
cia porque no representan todo un campo microscó pico; por lo tanto, la densidad celular de
estas im ágenes no puede compararse directamente con la l abia 1.1 para calcular la celulari -
dad escamosa.
En algunos casos, la celularidad del portaobjetos preparado puede no ser representativa
de la muestra que se tomó. Las preparaciones que contienen menos de 5000 cé lulas debe -
r í an examinarse para determinar si el motivo de la escasa celularidad es un problema t é c -
nico relacionado con la preparació n del portaobjetos, tal como la presencia de abundantes
hemat íes en la muestra. Si se detecta un problema técnico y se lo corrige, la celularidad de
la nueva preparació n puede ser adecuada ( Figura 1.6 a , b). Sin embargo, se debe determinar
la calidad de cada preparaci ón por separado, no en conjunto. Los intentos de determinar la
celularidad acumulada sumando la cantidad de células de varios extendidos inadecuados
pueden ser confusos respecto de la verdadera celularidad de la muestra ( no del extendido),
que podr ía ser considerablemente inferior a la de una muestra de celularidad normal. Este
tema requiere m á s investigació n, por lo que esta pauta podr ía modificarse en el futuro. No
obstante, al ser los criterios de celularidad m í nima adecuada relativamente bajos, se reco -
mienda tener precaució n en los casos en que la cantidad de cé lulas se considere lim ítrofe. En
el informe debe constar si la presencia de sangre, moco, lubricante, inflamació n o artefacto
técnico contribuyó a que la muestra fuera insatisfactoria o que el problema simplemente se
debió a la baja celularidad escamosa.
Tabla 1.1 Pautas para calcular la celularidad de la citología en medio lí quido
Ocular FN20 Ocular FN20 Ocular FN22 Ocular FN22

Objetivo lOx Objetivo 40x Objetivo lOx Objetivo 40 x
Diámetro Área Número de Número de Número de Número de células/ Número de Número de Número de Número de
de la prep. (mm2) campos a FN 20, células/campo campos a FN20, campo para total campos a FN22, células/campo campos a células/campo
10x para total de SK 40 x de 5 K lOx para total de 5 K FN22, 40 x para total de 5 K
13 132,7 42,3 118,3 676 7,4 34,9 143,2 559 9
20 314,2 100 50 1600 3,1 82,6 60,5 1322 3,8

FN: Field number (número de campos).
1
|
Calid
de
la
muestra
i/i
V s ¥
* <
T - ' 4
<«
> * 5
í ^4V
^ r
r% A- TCuaiV
r .> %
* -
v V J
ft
x
. X
•
V * *
' í. t
* Vi
'
*
Figura 1.1 Muestra insatisfactoria debido a escasa celularidad escamosa. Se visualizan células endocervicales
dispuestas en forma de panal de abejas (citología en medio líquido [LBP] ThinPrep, 10x ) .
- - ^ .:
11
• . /
• • #
./
4
« 9 A
iá y • *
Vi •
* * > «
• % #
'
%
4
* ,
* <
. •
# *
.
*
*
#
• **
• •»
# <
i*
»
*
•4
**
% #
..íí /» 4
i
-
«
* « > •
'« .
o
•
-
#
« *\ • * * í
•
%
* *
# ft '*< >
*• # #
• %
•K # i
-f.•
9
9 I > %
• - *
V
*
•
A
S *
\ 4
* •
* \ 4
*
« 4
-.
#
.*
*
.* *
V
•^ '
%
;» * v
«
#
* »
%
* #
0
*
#
..
:*JV
• W
* 4
** L
Figura 1.2 Muestra insatisfactoria por escasa celularidad (LBP, SurePath ) Aunque no se puede comparar .
esta imagen directamente con un campo microscópico, este extendido SurePath contenía menos de 8 c é -
lulas por campo de 40 x. Una muestra SurePath con ese nivel de celularidad en toda la preparaci ón tendr í a
menos de 5000 c élulas.
> 'T
r
«
•
\ fi * ¿1 '
*>
•
*:
*
* V
* 4
•
V ,•1
'
• »
<*
V • 0
*
$
•
-
•
• %
Figura 1.3 Muestra satisfactoria, aunque tiene celularidad escamosa limítrofe (LBP, SurePath). Vista con un au-
J
mento de 40x, contenía aproximadamente 11 células por campo al evaluar la celularidad escamosa de 10 campos
microscópicos contenidos en un diámetro; la cantidad total estimada de células sería de 5000 a 10000 .
V
*
0
% \ n
m
* J
*
1 *
* .
»
* *
* *
/
' (
é .
v
»
* /A
*
Figura 1.4 Muestra satisfactoria, aunque tiene celularidad escamosa limítrofe (LBP, ThinPrep): Los campos de
una muestra ThinPrep vistos con un objetivo de 10 x deber ían tener al menos esta cantidad de células para
considerar que la muestra es satisfactoria. ( Vista con un objetivo de 40 x, esta muestra ThinPrep tenía aproxi-
madamente cuatro células por campo, lo que correspondería a algo má s de 5000 células. Obsérvese que esta
densidad celular sería insatisfactoria en una citología en medio líquido SurePath [ véase la Figura 1.2], porque
corresponder ía a menos de 5000 células debido al diá metro má s pequeño de la preparación).
#
f
* V * -
é >
*
i •(6 •
r
A
* *
f
»
1
>
*
O# , <
* 1 # ¿
*
Figura 1.5 La celularidad escamosa es satisfactoria en esta citología en medio líquido perteneciente a una mujer
de 70 años, en la que se observa atrofia celular (LBP, SurePath). Los extendidos de citología en medio líquido pue-
den presentar menor agrandamiento nuclear que las preparaciones convencionales debido al método de fijación.
Puede ser difícil determinar la presencia de componentes de la zona de transformación cuando hay atrofia.
-
*
«
4
% #
V \
* * . • •
' * *
„
f* . *f *
*
-
.'
1 «
/
4
a í* b
Figura 1.6 Reprocesamiento de una muestra insatisfactoria. La preparación original (a ), perteneciente a

una mujer de 54 a ños, fue insatisfactoria debido a la escasa celularidad escamosa y al exceso de sangre ( LBP,
ThinPrep). Tras el reprocesamiento con á cido acético glacial, la muestra fue satisfactoria (b).
4
A *
V
* «
* 4
Figura 1.7 Citología vaginal satisfactoria perteneciente a una mujer de 56 años que fue sometida a una histe-
rectomía total (con extirpación del cuello uterino) por un adenocarcinoma endometrial (LBRThinPrep). La can-
tidad estimada de células fue <5000, pero la muestra se consideró satisfactoria porque era de origen vaginal.
i
i ' + -
£ . ' .%
-*
<*
í .
I
A
>
* %
J
* I
* A
4 . ¥
•
fc
>
- v•
<-
* i
i
'
V
*
> V
I
*
V*
% J *
" , V
** / *«• 4
í
>5
#5 j
* A
* V
41
r*
* m b
Figura 1.8 a, b La celularidad es baja, pero esta muestra perteneciente a una mujer con antecedentes de radio-
terapia es satisfactoria (LBRThinPrep; contribución de Fang, MD).
. 4
-*
>
$
*
*. * »
: *
o •t
*
t
I V
%
*
1
s
* Ü *
Figura 1.9 La celularidad es baja, pero esta muestra de una mujer que fue sometida a irradiación pélvica es
satisfactoria (LBP, SurePath).
4 »
*
*
%
%
<*
>
*
C
r
*
4
./•
•*
<
a b
Figura 1.10 Atrofia: celularidad limítrofe en preparaciones de citología en medio líquido pertenecientes a dos
mujeres posmenopáusicas (LBRThinPrep). Se observan células parabasales aisladas (a ) o en grupos (b). Puede
ser difícil distinguir las c élulas parabasales de las escamosas metaplásicas en muestras con atrofia debido a
distintos cambios hormonales tales como los secundarios a menopausia, puerperio y tratamiento con proges-
tágenos.
• **
a
- /
•
*
*
i
0
•• ? ? •
A
:*
* oA • ‘ Mk CA » •
- V
01
r
•i
mLuT
A '* '
J
«
•>- *
.
r*
' r f
w4 \
f r
CJt 1
**
t
\
* * -
J
Mí
i
*V
•*
Figura 1.11 Muestra insatisfactoria perteneciente a una mujer de 39 años (LBP, ThinPrep). Se observan moco y
c élulas cervicales abundantes; sin embargo, el componente escamoso es insuficiente .
Preparaciones convencionales (Figuras 1.12- 1.16)

Un extendido cervical convencional de buena calidad debe contener un m í nimo aproxi
mado de 8000 a 12000 células epiteliales escamosas bien conservadas que se observan con
-
claridad. Como se mencion ó anteriormente al hacer referencia a la citologí a en medio l íquido,
esa cantidad m í nima de células es un cá lculo estimativo, y los laboratorios no deben contar
cada célula presente en los extendidos convencionales. No se debe considerar que ese cá lculo
de celularidad sea un criterio r ígido, y los comentarios relativos a la menor cantidad de células
en las muestras cervicales posterapé uticas y las vaginales tambi é n se aplican en los casos de las
preparaciones convencionales. En las Figuras 1.12-1.16, se muestran “ im ágenes de referencia"
de la celularidad. Estas im ágenes de referencia se editaron con computadora para simular el
aspecto de campos de 4x de preparaciones convencionales. Los citólogos deber ían comparar
estas im ágenes con las muestras dudosas para determinar si contienen una suficiente canti
dad de campos con una celularidad equivalente o superior a la de las im ágenes de referencia.
-
Por ejemplo, si se tomó como referencia una imagen que corresponde a un campo de 4x que
contiene 1000 células, la muestra tendr ía que tener al menos ocho de esos campos de 4x para
considerar que tiene una celularidad adecuada.
Notas aclaratorias
No es posible aplicar criterios objetivos estrictos a todos los casos. Algunos extendidos que
contienen cé lulas agrupadas, atrofia o citólisis dificultan la cuantificació n celular, y pueden
existir circunstancias cl í nicas en las que una cantidad menor de células se considere adecuada.
Los laboratorios deber í an aplicar su criterio profesional y consultar con especialistas experi
mentados cuando evalú an estos casos infrecuentes de calida dudosa. Tambié n deber ía tenerse
-
Figura 1.12 Celularidad escamosa: Esta

imagen ilustra el aspecto de un campo
de 4 x de una preparación convencional
.
i
que contiene aproximadamente 75 cé-
lulas. La muestra sería insatisfactoria si
todos los campos tuviesen esa celulari-
-i*. dad o menos. Este ejemplo debe usarse
como referencia para determinar la celu-
4*- «
laridad escamosa de un extendido con-
V
vencional. (Utilizado con autorización, ©
George Birdsong, 2003 ).
K -
*
4
“
*

* imagen ilustra el aspecto de un campo
*
! - de 4x de una preparación convencional
* que contiene aproximadamente 150 cé-
W •
lulas. Si todos los campos tuviesen esa
'* *
celularidad, la muestra apenas cumpliría
0
V
4 / /• con el criterio de celularidad mínima.
»
< (Utilizado con autorización, © George
A ->
Birdsong, 2003).
-
<
í
/'
r
-
v
i •
•
'
»
A
i
. * i
4 -* »
en cuenta que los criterios de celularidad m í nima aqu í descriptos se elaboraron para aplicarse
a muestras citológicas cervicales.
La recomendación sobre la celularidad m í nima que deber ía contener la citología en medio
l íquido (5000 células) se basa en relativamente pocas pruebas científicas 16, 1 Esta cantidad .
de células es inferior a la canticiad m í nima convenida para las preparaciones convencionales
(de 8000 a 12000 cé lulas) porque la citolog ía en medio l íquido, en virtud del mé todo de

- ‘agen ilustra el aspecto de un campo
- x de una preparación convencional * %
z ^ e contiene aproximadamente 500

células. La muestra debe tener un míni-
** -
~o de 16 campos de celularidad simi-
lar ( o superior) para considerar que es
adecuada. (Utilizado con autorización,
. -
George Birdsong, 2003). *
* .
, .
v. ^r«4Sk> .
• V
.*- M
Km

imagen ilustra el aspecto de un campo
de 4 x de una preparación convencional
que contiene aproximadamente 1000
células. La muestra debe tener un mí- -
r mo de 8 campos de celularidad simi-
ar (o superior) para considerar que es
adecuada. (Utilizado con autorización,
George Birdsong, 2003).
r * • •
V *
.- * - - i: _ %
-
••
••
I
preparación, presenta un muestreo m ás aleatorio (aunque supuestamente m á s representati-

vo) del material cervical obtenido. Si bien hay diferencias significativas entre los sistemas
ThinPrep y SurePath, no hay información suficiente que justifique establecer criterios distin
tos de celularidad m í nima.
-
La relación entre la cantidad de células presentes en una preparación y la sensibilidad de
detección de lesiones epiteliales no ha sido objeto frecuente de investigación. En un estudio se
' Figura 1.16 Celularidad escamosa: esta

r -t
r» -r
y 4
t r
y
V 9
*
imagen ilustra el aspecto de un campo de
4x de una preparación convencional que
contiene aproximadamente 1400 células.
*
*. *
v .> %
- i
3¿
I K
La muestra debe tener un mínimo de
6 campos de celularidad similar (o ma -
yor) para considerar que es adecuada.
A *
»*
4»
k
Vi
•K
&
4*
*
>»
i
V
i
»
*
- *
* A
9
(Utilizado con autorización, © George
Birdsong, 2003).
>
> •• r 1i -
r «'
*
•
»
V
h *d *
. -' a*
f
>
*
'
*
i
*w fc k v
t
*cí
i
i
l
& $ *
.
*!
*
.V
*
*•
-
t
itV /J*
»
=
*. 3* *
wK
*
* V
observó una tasa m ás alta de detecció n de lesiones de alto grado cuando la celularidad de la
citolog í a en medio líquido era superior a 20000 células.18 Sin embargo, en ese estudio no se
evaluaron las tasas de falsos negativos en comparación con la celularidad. En otro estudio, los
investigadores intentaron realizar siembra de células de manera experimental para determinar
si existen requisitos de celularidad m í nima para identificar células an ó malas en la citología en
medio líquido; sin embargo, no se llegó a ninguna conclusión, lo que llevó a los autores a sugerir
que se mantenga un enfoque pragmá tico y que se fije la celularidad m ínima entre 5000 y 10000
células escamosas.19 En un estudio reciente muy exhaustivo, en el que participaron 56 labora
torios del Reino Unido, Kitchener y colaboradores evaluaron la relació n entre la celularidad,
-
la cantidad de células anómalas y la detección de anomal ías en preparaciones de citología en
medio líquido. Concluyeron que con una cantidad m í nima aceptable de 15 000 y 5000 células
para las muestras SurePath y ThinPrep, respectivamente, podr ían mantenerse niveles bajos de
preparaciones inadecuadas sin comprometer la posibilidad de detectar anomal ías. Aunque la
cantidad sugerida de células difiere para los dos tipos de preparación, el porcentaje de muestras
que no alcanzaron los respectivos valores de corte fueron similares para las dos preparaciones, y
en realidad tendieron a ser menores con SurePath.2" Los laboratorios pueden optar por a ñ adir
un comentario sobre la calidad de la muestra, tal como “ celularidad escamosa baja o lim ítrofe” ,
cuando las muestras reú nen los criterios de celularidad m ínima pero solo contienen entre 5000
y 20000 células.
En la citología en medio líquido, la celularidad puede calcularse de manera r á pida y repro -
ducible.16, 21 Algunos fabricantes incluyen el cá lculo de celularidad de la citolog ía en medio
líquido en el transcurso de la capacitación. Estudios preliminares muestran que el mé todo que

consiste en emplear im ágenes de referencia para las preparaciones convencionales se aprende
rápidamente y tiene mejor reproducibilidad entre observadores que el criterio del sistema
Bethesda anterior ( presencia de células escamosas en el 10% de la preparación).22 Ser ía con -
fer, iente realizar otros estudios que relacionen la sensibilidad con la cantidad de células para
rodo tipo de preparaciones.
Seg ú n la encuesta del Colegio Estadounidense de Patólogos (College of American
Pathologists, CAP), las tasas del percentil 50 de muestras insatisfactorias informadas por
laboratorios de Estados Unidos son de 1%, 1,1% y 0,3% para preparaciones convencionales,
rhinPrep y SurePath, respectivamente.25 Si en un laboratorio las tasas de muestras insatis-
ractorias difieren significativamente con estos porcentajes, es preciso identificar si hay causas
relacionadas con el mé todo de toma de la muestra, la técnica de preparació n, la población de
pacientes o los criterios de interpretación.
C é lulas endocervicales y de la zona de transformación ( Figuras 1.17- 1.22 )
Para que una muestra sea adecuada , no es necesaria la presencia de material de la zona de
transformació n; como ya se mencion ó, ú nicamente es necesaria la presencia de células esca -
mosas. No obstante, los laboratorios deben informar sobre la presencia o ausencia de un com -
ponente de la zona de transformación porque puede constituir una medida ú til de garant ía
de calidad de la muestra. Tanto en las preparaciones convencionales como en la citologí a en
medio l íquido, una muestra de la zona de transformación es aceptable si contiene al menos
diez células escamosas metapl á sicas o endocervicales bien conservadas aisladas o en grupos
- .
Figuras 1.17 1.22) La presencia o ausencia del componente de la zona de transformación se
informa en la sección "Calidad de la muestra", a menos que la paciente haya sido sometida a
histerectom ía total. Al evaluar una muestra de la zona de transformación, no deben conside -
rarse las células degeneradas halladas en el moco ni las parabasales. En esos casos, el labora
torio puede optar por hacer un comentario sobre la dificultad de evaluar el componente de la
-
zona de transformación . En la Figura 1.22 se consideran las dificultades para diferenciar las
células parabasales de las metapl á sicas.
Notas aclaratorias
En el pasado, cuando faltaba un componente endocervical o de la zona de transforma
ción ( EC / TZ ), se tem í a que no se hubiera tomado adecuadamente una muestra de la unión
-
escamocolumnar, lo que implicaba que podr ía no estar bien representada la zona con mayor
riesgo de presentar lesiones escamosas intraepiteliales (SIL). Se pensaba que el resultado
negativo de la citología cervical de una muestra que no conten ía elementos celulares de la
zona de transformació n ten í a más probabilidades de ser un falso negativo. Sin embargo,
los datos sobre la importancia del componente EC / TZ son contradictorios. Los estudios
transversales demuestran que es m á s probable hallar cé lulas de SIL en muestras que con -
tengan cé lulas endocervicales o de la zona de transformació n. 24 26 Por el contrario, los es-
'
tudios longitudinales no lograron demostrar que los resultados negativos de la citologí a

cervical de extendidos que carecen de elementos EC / TZ representen mayor riesgo de que
la paciente presente lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado ( HSIL) con el trans-
curso del tiempo que los resultados negativos de extendidos que tienen un componente
EC / TZ adecuado.27 32 En uno de esos estudios, se seleccionó una muestra aleatoria de pa
cientes que habían tenido resultados negativos de los estudios citológicos de tamizaje y de
-
HPV (así como de las mujeres con alguna anomal í a citológica o HPV de alto riesgo) y se
?
m
9
*
t
Figura 1.17 Células endocervicales (preparación convencional, CP). El grupo de c élulas de la izquierda tienen
bordes citoplasmá ticos nítidos, lo que confiere un aspecto de "panal de abejas". Se observa otro grupo de c élu-
las a la derecha en una vista lateral, por lo que el aspecto es el de una "empalizada".
*
* ,VV It
’L*
. • ' *
, ’ * .
\
* »
* . j
.
¿y• ’ * ¿ % **
É
<
\ l> r v;
¿
' *V' •>

-
» * j m x
w «
' %
v 7^
-" "
•*1
1
.
\%*
?
*
* Wrrv
.i#
-
*
* —
Figura 1.18 Células endocervicales (LBP, SurePath). La disociación celular es má s frecuente en la citología en
medio líquido que en los extendidos convencionales.
1| Calidad de la muestra 17
•i
t
% .
*
-
% *
figura 1.19 Células endocervicales (LBP, SurePath). Estudio de tamizaje de rutina; mujer de 27 años; NILM en el
estudio de seguimiento. Las células endocervicales normales pueden tener el aspecto de grandes fragmentos
"í ipercromá ticos, con frecuencia ubicados en el centro de algunos extendidos de citologí a en medio lí quido
. El
grosor del fragmento puede darle aspecto de alteración estructural; sin embargo, se visualizan células de as-
pecto normal en la periferia del fragmento. Ademá s, enfocando de arriba hacia abajo a travé s del fragmento, se
observa un espacio normal entre las células, bordes citoplasmá ticos nítidos y cromatina nuclear laxa. No deben
confundirse este tipo de células endocervicales normales con grupos de células neoplá sicas que presentan
~ ayor agrupamiento (incluso dentro de una única capa de células), agrandamiento nuclear, irregularidad de la
membrana nuclear y un patrón cromatínico anómalo.
i *
0
A
0
.
\
Figura 1.20 Componente de la zona de transformación (LBP, SurePath). Las c élulas endocervicales normales de
la porción superior del canal endocervical pueden asemejarse mucho a células escamosas metaplá sicas .
A
K
Figura 1.21 Células escamosas metaplá sicas normales (LBP, SurePath ). Estudio de tamizaje de rutina. Mujer
de 28 a ños.
, «r
'A
Figura 1.22 Atrofia (CP). Cuando se evalúa una muestra de la zona de transformación, no se deben considerar
las células degeneradas halladas en el moco ni las parabasales. Puede ser difícil distinguir las células parabasales
de las escamosas metaplá sicas en los extendidos atr óficos debido a distintos cambios hormonales tales como
los secundarios a menopausia, puerperio y tratamiento con progestá genos. En esos casos, el laboratorio puede
optar por hacer un comentario relativo a la dificultad de evaluar el componente de la zona de transformación.
les ofreció repetir la citolog í a, realizar una colposcop í a y una biopsia . Los resultados del
seguimiento no mostraron una diferencia significativa en cuanto a la detección de HSIL
entre las pacientes cuyas muestras carec í an de componente EC / ZT en el estudio inicial y
aquellas cuyas muestras s í ten í an dicho componente. 2 Por ú ltimo, los estudios retrospecti -
vos comparativos no lograron demostrar que haya una asociación entre los falsos negativos
. la ausencia del componente endocervical .33 34 Una revisión canadiense reciente llegó a la
,
conclusi ón de que no se deber í a citar a las pacientes para volver a realizar el estudio antes
ce lo habitual a causa de la ausencia de componente de la zona de transformación , a menos
cue se sospeche que existe una anomal í a . 35 36
,
El resultado de la prueba para detectar HPV parece ser independiente de la presencia o

ausencia de material de la zona de transformación, y por lo tanto realizar dicha prueba con-
juntamente con el aná lisis citol ógico si la paciente tiene m ás de 30 a ños permite ofrecer cierta
seguridad de que una paciente cuya muestra carece de componente EC/ TZ y cuya prueba
de HPV es negativa no presenta ninguna lesi ón, y además ofrece mayor sensibilidad para
detectar lesiones que aparecen en la porción superior del canal endocervical ( por ej., adeno -
carcinoma in situ y adenocarcinoma ). 3 ' 38 En un estudio comparativo, no se observó ninguna
diferencia en la tasa de adenocarcinoma in situ ( AIS) tras la citolog í a cervical negativa inde-
pendientemente de la presencia de cé lulas endocervicales. 34
En esta actualización del TBS de 2014, se sigue recomendando informar la presencia o
ausencia de componente EC/ TZ como indicador de calidad de la muestra, si bien la ausencia
de dicho componente no deber í a llevar a realizar nuevamente el estudio antes de lo habi -
tual . Si un ginecólogo que remite muestras de una población variada de pacientes, incluidas
aquellas en edad de procrear, nunca, o casi nunca, obtiene componentes EC/ TZ , es probable
que exista un problema relacionado con la calidad de la obtención de la muestra . Además, la
presencia del componente EC / TZ puede ofrecer información ú til en el caso de pacientes con
antecedentes de células glandulares at í picas, adenocarcinoma temprano, traquelectom í a por
carcinoma temprano u otros procesos de alto riesgo.
Los estudios citológicos automatizados suelen incluir componentes EC/ TZ en los campos
seleccionados para analizar. Cuando el estudio se realiza en forma manual, los citotécnicos
deben buscar minuciosamente cé lulas endocervicales , dado que pueden pasarse fácilmente
por alto;4" no obstante , dentro del contexto de tamizaje de rutina, si no se visualiza el compo -
nente EC/ TZ en el estudio automatizado, y la muestra parece corresponder a NILM y ser
satisfactoria, posiblemente no sea de mucha utilidad volver a realizar el estudio de manera
manual en todos los casos para localizar el componente EC/ TZ . Los laboratorios deber í an
elaborar pol í ticas sobre la manera de evaluar e informar las muestras con resultados negativos
que carecen de componente EC/ TZ y que han sido sometidas a estudio citológico automati -
zado. Puede ser útil instruir a los médicos respecto de las recomendaciones de procedimiento
relacionadas con la calidad de la muestra.
Factores que interfieren en la evaluación de la muestra ( Figuras 1.23 y 1.24 )
Las muestras en las que má s del 75% de las cé lulas escamosas no se visualizan con clari -
dad para realizar una evaluación adecuada deben ser calificadas de insatisfactorias , siempre
que no se identifiquen células anómalas ( Figura 1.23) . Cuando entre el 50% y 75% de las
cé lulas está n en estas condiciones, se debe calificar la muestra de satisfactoria y aclarar a
continuación que la celularidad está parcialmente cubierta . Es preciso evaluar el porcentaje
de células cubiertas y no el á rea cubierta del extendido , si bien es conveniente también apli-
car los criterios de celularidad m í nima . La conservación y la visualización del núcleo son
y
> y i
•« * *!
- X »
*
fe *
.
Í! 'XK> vf
* T* •
A 1
\ - •
* Ifi
& <
»
í
A
EH% r
• 1
*
;• ‘
KP
ÉM . >
• .
tfA1 ; \ S
•;f ' u
.
t i »
miÉ' mmmm
4
* i
k *
%
wm* fe
-•
¡£L£
I > r«
í
Figura 1.23 Muestra insatisfactoria debido a que hay células epiteliales cubiertas por leucocitos (CP) Si entre .
50% y 70% de las c élulas epiteliales están cubiertas, se debe mencionar la presencia de inflamación en la sec-
ción de indicadores de calidad del informe ( si las c élulas est á n cubiertas en > 75% y no se identifican células
anómalas, se considera que la muestra es insatisfactoria ). Al evaluar la calidad de un extendido en cuanto a los
factores que dificultan la evaluación y la celularidad, se debe recordar que los criterios de celularidad mí nima
antes mencionados se aplican a células que se visualizan bien.
fundamentales, pero probablemente no siempre interfieran en la evaluació n de la muestra

cambios tales como la citólisis y el ocultamiento parcial del detalle del citoplasma. Se puede
mencionar la presencia de citólisis abundante como indicador de calidad, pero la mayor ía
de estas muestras no son " insatisfactorias" a menos que casi todos los n ú cleos carezcan de
citoplasma . Los criterios que se aplican a la citolog í a en medio l íquido y a las preparaciones
convencionales son similares. Cuando la citología en medio l íquido contiene alg ú n factor
que interfiere en la evaluaci ó n y celularidad lim í trofe ( vé anse las Figuras 1.3 y 1.4), los la -
boratorios deber í an determinar si el material remitido para estudio contiene la cantidad
m í nima de cé lulas escamosas bien identificables, como se describió anteriormente. Cuando
determinadas cé lulas o á reas de interés diagnóstico no se visualizan con claridad , puede
agregarse un comentario en el informe: por ejemplo, "posibles células at í picas desecadas" o
"
inflamació n aguda severa" ( Figura 1.24).
Notas aclaratorias
Puede estar indicado informar sobre los factores que obstaculizan la evaluación de la mues -
tra porque sea necesario para el seguimiento de la paciente o porque existan dudas sobre la
calidad de la muestra. Se ha demostrado que la evaluación de la calidad de muestras que
contienen factores que cubren parcialmente la celularidad tiene buena reproducibilidad entre
observadores. *1 Si bien en los estudios retrospectivos comparativos ’ 3 34 no se logró demostrar
que esos factores indiquen que existe el riesgo de que el informe sea falso negativo, a ú n no se
han realizado estudios prospectivos. Se ha comprobado que en la citología en medio l íquido
no se observan demasiados factores que obstaculicen la evaluació n de la muestra, en compa -
ración con las preparaciones convencionales.42
O * ¿T?w *
* r0>
t . *
W* %
4*
*
*
m
L .
V
'
* *
*
*
V
#. • .
Figura 1.24 Muestra satisfactoria para la evaluación; artefacto por desecación extenso. Células escamosas atí-
D<as, no se puede descartar lesión intraepitelial escamosa de alto grado ( ASC-H) (CP). Se observan núcleos
idos agrandados que contienen cromatina mal definida. Los núcleos est án agrupados y desordenados.
Obsérvese que si se interpreta que la muestra contiene células atípicas o una lesión de mayor grado, la muestra
-c puede considerarse "insatisfactoria", independientemente de la celularidad escamosa o de la calidad gene
'3 En el seguimiento, el diagnó stico histológico de este caso fue HSIL/CIN 2.
-
Sustancias que interfieren en la calidad de la muestra ( Figuras 1.6 y 1.25 )
Lubricantes ( Figura 1.25 )

Los estudios sobre el efecto de los lubricantes en la citolog ía en medio l íquido ( ThinPrep
?ap Test) han arrojado diferentes resultados. En algunos de estos estudios, se observó un
efecto m í nimo cuando se usaron lubricantes solubles en agua,43' 44 en tanto que en otros se
observó un efecto significativo en la calidad de las muestras.45 4 Los lubricantes que contie
'
nen carbómeros producen un efecto adverso pronunciado en la celularidad de las muestras

-
ThinPrep ( Figura 1.25),44, 47 por lo que el fabricante no recomienda su uso. Si la muestra
contiene material lubricante, es menos probable que pueda reprocesarse satisfactoriamente.45
Algunos laboratorios efectuaron el reprocesamiento de dichas muestras empleando una téc
nica de preparació n SurePath modificada.48 En la mayor í a de los estudios, no se observó que
-
los lubricantes tuvieran un efecto adverso en las preparaciones convencionales.49 52 '
Las sustancias que interfieren con la calidad de las muestras tienen poco efecto, o ninguno,
en las tasas de muestras SurePath insatisfactorias.^ 3 55 Por lo general, de todas las muestras de
citología en medio l íquido, las muestras SurePath tienen las tasas de calidad insatisfactoria más
bajas.23 56 A la fecha de publicación de la versión original de esta obra, no se había publicado nin -
gú n procedimiento de "recuperación” de las muestras SurePath que contienen sustancias que in -
terfieren en la calidad, ni parece haber necesidad de contar con un procedimiento de esa í ndole .
Muestras con exceso de sangre (Figura 1.6 )
El exceso de sangre en el vial que contiene la muestra ThinPrep puede obstruir el filtro y de
este modo interferir con el procesamiento de la citolog ía en medio l íquido. Varios estudios han
g,
* k
U M '' .’ * *•/
m3 J**&
.'
w
£ &? ’
>
*•
-
4v
> CE5.-JÍ > , ft V
V % ü ill
*
t 3E2
(Q*P f
^
'
"
JUV -
a * b
Figura 1.25 Muestra insatisfactoria debido a abundancia de lubricante. Mujer de 59 años (LBP, ThinPrep). Con
bajo aumento, el lubricante puede simular sangre o moco (a, izquierda). Con mayor aumento, el material es
granular, y no se visualizan hemat íes lisados ni hematíes "fantasma" (b, derecha). Como parte del proceso de
control de calidad del laboratorio, se deber ía comunicar a los ginec ólogos que tienen una tasa alta de muestras
insatisfactorias por interferencia de lubricante cuáles son las recomendaciones del fabricante referidas al uso
de estas sustancias.
demostrado que las muestras con exceso de sangre que inicialmente dan lugar a preparaciones
insatisfactorias pueden procesarse nuevamente disolviendo el material con ácido acé tico glacial
( Figura 1.6 a, b).57, 58 De este modo, la tasa de muestras de citología cervical ThinPrep insatisfac -
torias puede reducirse a m á s de la mitad, siempre que la muestra original contenga suficientes
células escamosas.5 6n Sin embargo, los laboratorios deben tener en cuenta que algunos estudios
'
han demostrado que existe un efecto del reprocesamiento con á cido acé tico glacial en los resul-
tados de las pruebas para detectar HPV; este efecto puede variar en función de la prueba de
HPV que se usó y del tipo de procesamiento o reprocesamiento que efectuó el laboratorio.59, 61, 62
Prueba para detectar el virus del papiloma humano en muestras

insatisfactorias
Las pautas elaboradas por consenso por la Sociedad Estadounidense de Colposcop ía y

Patología Cervical ( ASCCP) en 2012 sobre los procedimientos que deben seguirse en los ca-
sos en que las pruebas de tamizaje de cá ncer cervical tuvieran resultados an ómalos (ASCCP
Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests)
incluyeron recomendaciones relacionadas con la calidad de la muestra aprobadas por una
.
cia nacional de consenso '0 Se consideró en especial la funció n que cumplen la prueba
detectar el virus del papiloma humano de alto riesgo (hrHPV ) como prueba de selecció n
-
v la realizació n conjunta de la prueba de HPV y el an á lisis citol ógico (co test). Algunas
de HPV no usan una secuencia control de ácidos nucleicos para indicar la presencia
c é lulas en la muestra, y el control negativo de ADN en otras pruebas de HPV puede no ser
.
neo para células de origen epitelial En estos casos, el resultado negativo de la prueba de
HPV podr ía ser un falso negativo y no es fiable cuando la citología cervical es insatisfactoria.
5* se realiza la prueba para detectar HPV en una muestra insatisfactoria y el resultado es
o, ser á necesario realizar m ás estudios de seguimiento.
âutas de procedimiento asociadas a la calidad de la muestra

Se enumeran a continuación las pautas de la ASCCP elaboradas por consenso en 2012
p B e l seguimiento de pacientes cuyas muestras de citología cervical son insatisfactorias.'0
Seguimiento de mujeres cuyas muestras citol ógicas son insatisfactorias

•S: la citolog ía es insatisfactoria, se recomienda repetirla en un plazo de 2 a 4 meses. No se reco-
rr. ienda realizar la prueba de hrHPV como m é todo de selecció n. Las mujeres cuyas muestras
citológicas son insatisfactorias pueden recibir tratamiento para resolver la atrofia o la infla
mación que cubre el extendido (cuando se observa una infecció n específica ) antes de que se
-
repita la citolog ía . Si una prueba de Papanicolaou es insatisfactoria debido a la baja celularidad
. el resultado de una prueba de tamizaje reciente fue negativo (es decir, la prueba actual de
Papanicolaou fue realizada antes de lo indicado en las recomendaciones para el tamizaje), se
puede extender el intervalo entre la prueba actual y la nueva prueba de Papanicolaou .
• Si una paciente ha tenido dos pruebas citológicas insatisfactorias consecutivas, se recomien -
da efectuar una colposcopí a. Tambié n se puede realizar una colposcopía si se sabe por ge -
notipificación que una paciente est á infectada con el HPV16 o el HPV18 o si est á infectada
con el hrHPV y tiene m ás de 30 a ños.
Seguimiento de mujeres con resultados citol ógicos negativos y ausencia o

presencia insuficiente de componente EC/TZ
• Si la paciente es mayor de 30 a ños, cuando el resultado de la citolog ía es negativo y no se obser
va componente EC / TZ, es conveniente realizar la prueba para detectar hrHPV Si la prueba .
-
de hrHPV es negativa, se recomienda realizar los estudios de tamizaje de rutina. Si no se rea
liza la prueba para detectar hrHPV, una conducta aceptable es repetir la citología a los 3 a ñ os.
-
• Si la paciente tiene entre 21 y 29 a ñ os, se recomienda realizar estudio de tamizaje de rutina
cuando la citologí a es negativa y no se observa componente EC / TZ. No est á indicado rea
lizar conjuntamente la prueba para detectar hrHPV a las mujeres de 25 a 29 a ñ os de edad;
-
sin embargo, algunas mujeres de este grupo etario pueden optar por realizarse la prueba de
hrHPV como estudio de tamizaje primario con técnicas validadas por la FDA ( para pacien
tes de los Estados Unidos).
-
Formato del informe
El Sistema Bethesda recomienda que la calidad de la muestra se consigne en una sección

separada del informe. Si una muestra es insatisfactoria, se puede tambi é n indicar en esa sec
ci ó n, a modo de indicador de calidad, cu á les fueron los motivos.
-
No debe informarse nada respecto de las lesiones intraepiteliales o neoplasias en la sección

“Interpretación” cuando una muestra es insatisfactoria porque, por definición, la muestra no es
apta para ser evaluada. Los comentarios referidos a inflamació n, microorganismos u otras causas
por las cuales una muestra es insatisfactoria pueden realizarse en la sección “ Interpretació n ” en
lugar de hacerlo en la sección “ Calidad de la muestra”, si así lo prefiere el laboratorio o el médico.
Los laboratorios que hacen uso de la secció n optativa “ Clasificació n General ” en sus infor -
mes pueden optar por dejar esa secci ó n en blanco o consignar “ Muestra insatisfactoria, véase
la secció n “ Calidad de la muestra ” (o Interpretación ) o una aclaración similar. Realizar un
comentario en la sección “ Clasificació n general ”, aun si la muestra es insatisfactoria, puede
facilitar la clasificación automatizada o manual de los informes. Si bien no es obligatorio, se
sugiere que la sección “ Calidad de la muestra” sea la primera sección del informe.
Ejemplos de informes
Ejemplo 1
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluación; presencia de componente
endocervical /zona de transformación.
Interpretación: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Ejemplo 2
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluación; ausencia o presencia insufi -
ciente de componente endocervical /zona de transformació n.
Interpretació n: Negativo para lesió n intraepitelial o malignidad.
Nota opcional: Recomendaciones para el seguimiento:
Edad de 21 a 29 o > 30 y HPV negativo: estudio de tamizaje de rutina.
Edad > 30 y HPV desconocido: realizar prueba de HPV (opción preferida) o repetir la
citologí a a los 3 a ñ os.
• Edad > 30 y HPV positivo: repetir la citolog ía y la prueba de HPV al cabo de un a ñ o o
realizar genotipificació n del HPV.
Referencia: Massad LS, Einstein MH , Huh WK , Katki HA , Kinney WK, Schiffman
M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer
screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis 2013; 17: SI.
Ejemplo 3
Clasificació n general: Muestra insatisfactoria para evaluación; véase la sección “ Calidad
de la muestra” .
Calidad de la muestra: Muestra insatisfactoria para evaluación; muestra procesada y exa -
minada, pero insatisfactoria para evaluar la presencia de anomal í as epiteliales por inflama -
ción.
Comentario: Se identifican Trichomonas Vaginalis. Considerar la posibilidad de repetir la
citologí a cervical una vez realizado el tratamiento.
Ejemplo 4
Calidad de la muestra: Muestra insatisfactoria
Clasificación general: Muestra insatisfactoria.
Interpretación: Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluar la pre
sencia de anomal í as epiteliales debido a celularidad escamosa insuficiente. Se identifican he
--
mat íes que cubren parcialmente la muestra .
Comentario: Se observan cé lulas endometriales correspondientes al quinto d ía del per íodo

menstrual, datos que coinciden con los obtenidos en la entrevista.
Ejemplo 5
Calidad de la muestra: Muestra insatisfactoria para evaluación; la muestra fue rechazada
porque el vial no estaba rotulado.
Bibliografía
Davey DD, Woodhouse S, Styer P, StastnyJ, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequacy:
current laboratory practices of participants in the College of American Pathologists interlaboratory
comparison program in cervicovaginal cytology'. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 203 11. -
I Gill GW. Pap smear cellular adequacy: what does 10% coverage look like ? What does it mean? Acta Cy'tol
2000; 44: 873 (abstract ).
3 Renshaw A A , Friedman MM , Rahemtulla A , Granter SR, Dean BR , Cronin J A, et al. Accuracy and
reproducibility' of estimating the adequacy' of the squamous component of cervicovaginal smears. Am [ Clin
Pathol 1999; 111: 38- 42.
1 Yalente PT, Schantz HD, Trabal
JF. The determination of Papanicolaou smear adequacy using a
semiquantitative method to evaluate cellularity. Diagn Cytopathol 1991; 7: 576-80.
5 Davey DD, Austin RM, Birdsong G, Buck HW, Cox JT, Darragh TM, et al. ASCCP patient management
guidelines: pap test specimen adequacy' and quality' indicators. J Low Genit Tract Dis 2002; 6: 195 9.
: Ransdell JS, Davey DD , Zaleski S. Clinicopathologic correlation of the unsatisfactory Papanicolaou smear.
-
Cancer (Cancer Cytopathol ) 1997; 81: 139 -43.
Alsharif M , McKeon DM , Gulbahce HE, Savik K, Pambuccian SE. Unsatisfactory SurePath liquid based -
Papanicolaou tests: causes and significance. Cancer (Cancer Cytopathol) 2009; 117: 15 26. -
-
I Zhao C, Austin RM. High risk human papillomavirus DNA test results are useful for disease risk
stratification in women with unsatisfactory' liquid - based cytology' Pap rest results. J Low Genit Tract Dis 2009;
-
13: 79 84.
;
Gupta S, Sodhani P, Sardana S, Singh V, Sehgal A. Clinical determinants and smear characteristics of
unsatisfactory conventional cervicovaginal smears. Eur J Obstct Gynecol Reprod Biol 2013; 168: 214 -7.
-
0 Quiroga Garza G , Satrum LS, Trujillo CJ, Mody DR , Ge Y. Common causes for unsatisfactory Pap tests in
a high - risk population: insights into a y'ct unresolved problem in gynecologic cytology'. J Am Soc Cytopathol
2014; 3: 256 60- .
-
Lanowska M, Mangier M , Grittner U , Akbar GR , Speiser D, von Tucher E, et al. Isthmic vaginal smear
cytology' in the follow - up after radical vaginal trachelectomy for early stage cervical cancer: is it sale ? Cancer
Cancer Cytopathol) 2014; 122: 349-58.
'
2 Lu CH , Chang CC, Ho ES, Chen SJ, Lin SJ, Fu TF, et al. Should adequacy criteria in cervicovaginal cytology'
be modified after radiotherapy, chemotherapy, or hysterectomy? Cancer ( Cancer Cytopathol ) 2010; 118: 474-
81.
‘
-
3 Siebers AG, van dcr LaakJA, Huberts Mandcrs R, Vedder JE, Bulten J. Accurate assessment of cell density' in
-
low cellular liquid - based cervical cytology'. Cytopathology 2013; 24: 216 21.
'4 Olympus Corp. Frequently asked
questions: how do I determine the field of view on my microscope? Octubre
_ _
de 2014 < http:// www.oly'mpusamerica.com / seg section / seg faq.asp. >
15 Spring KR, Davidson MW. MicroscopyU; microscopy basics; field of view. Febrero de 2014 < http:/ / www.
microscopy'u.com / articles / formulas / formulasficldofview.htmI. >
16 Geyer JW , Carrico C, Bishop JW. Cellular constitution of autocyte PREP cervicovaginal samples with biopsy
confirmed HSIL. Acta Cytol 2000; 44: 505 (abstract ).
-
17 Srudeman KD, Ioffe OB, PuszkiewiczJ , Sauvegeot J , Henry MR. Effect of cellularity on the sensitivity' of
-
detecting squamous lesions in liquid - based cervical cytology'. Acta Cy'tol 2003; 47: 605 10.
18 Bolick DR, Kerr J , Staley BE, Lin KK. Effect of cellularity in the detection rates of high grade and low grade
-
squamous intraepithelial lesions. Acta Cytol 2002; 46: 922 3 (abstract ).
19 McQueen F, Duvall E. Using a quality control approach to define an adequately cellular'liquid - based cervical
cytology' specimen. Cytopathology' 2006; 17: 168-74.
20 Kitchener H , Gittins M, Desai M , Smith JHF, Cook G, Roberts C, et al. A study of cellular counting to
determine minimum thresholds for adequacy for liquid - based cervical cy'tology using a survey and counting
protocol. Health Technol Assess 2015; 19 ( 22).
21 Haroon S, Samayoa L, Witzke D, Davey D. Reproducibility of cervicovaginal ThinPrep cellularity assessment.
-
Diagn Cytopathol 2002; 26: 19 21.
22 Sheffield MV, Simsir A, Talley L, Roberson AJ, Elgert PA , Chhieng DC. Interobserver variability in assessing
adequacy of the squamous component in conventional cervicovaginal smears. Am J Clin Pathol 2003; 119:
-
367 73.
23 Eversole GM, Moriarty AT, Schwartz MR, Clayton AC, Souers R, Fatheree LA , et al. Practices of
participants in the college of american pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal
cytology , 2006. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 331 5. -
- . -
24 Martin Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener HC Efficacy of cervical smear collection devices: a systematic
review and meta -analysis. Lancet 1999; 354: 1763 70. -
25 Mintzer M, Curtis P, Resnick JC, Morrell D. The effect of the quality of Papanicolaou smears on the detection
of cytologic abnormalities. Cancer (Cancer Cytopathol ) 1999; 87: 113 7. -
26 Vooijs PG , Elias A, van der Graaf Y, Veling S. Relationship between the diagnosis of epithelial abnormalities
and the composition of cervical smears. Acta Cytol 1985; 29: 323-8.
27 Baer A, Kiviat NB, Kulasingam S, Mao C, Kuypers J , Koutsky LA. Liquid - based Papanicolaou smears
without a transformation zone component: should clinicians worry ? Obstet Gynecol 2002; 99: 1053 9. -
28 Bos AB, van Ballegooijen M, van den Elske Akkcr - van Marie M, Hanselaar AG, van Oortmarssen GJ ,
Habbema JD. Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negative
smears. AmJ Clin Pathol 2001; 115: 851 5. -
29 Kivlahan C, Ingram E. Papanicolaou smears without endocervical cells. Are they inadequate ? Acta Cytol 1986;
30: 258 60. -
30 Mitchell H , Medley G. Longitudinal study of women with negative cervical smears according to endocervical
status. Lancet 1991; 337: 265 7. -
31 Mitchell HS. Longitudinal analysis of histologic high -grade disease after negative cervical cytology according to
endocervical status. Cancer ( Cancer Cytopathol ) 2001; 93: 237- 40.
32 Birdsong GG. Pap smear adequacy: is our understanding satisfactory... or limited ? Diagn Cytopathol 2001;
-
24: 79 81.
33 Mitchell H , Medley G. Differences between Papanicolaou smears with correct and incorrect diagnoses.
Cytopathology 1995; 6: 368 75. -
-
34 O’Sullivan JP, A’ Hern RP, Chapman PA , Jenkins L, Smith R, al Nafussi A, et al. A case -control study of
true - positive versus false- negative cervical smears in women with cervical intraepithelial neoplasia ( CIN ) III.
Cytopathology' 1998; 9: 155 -61.
-
35 Elumir Tanner L, Doraty M . Management of Papanicolaou test results that lack endocervical cells. Can Med
Assoc J 2011; 183: 563-8.
36 Massad LS, Einstein MH, Huh WK , Katki HA , Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus
Tract Dis. 2013; 17: Sl 27. -
37 Gao FF, Austin RM , Zhao C. Histopathologic follow - up and human papillomavirus DNA test results in
290 patients with high -grade squamous intraepithelial lesion Papanicolaou test results. Cancer (Cancer
Cytopathol) 2011; 119: 377-86.
38 Zhao C, Austin RM. Human papillomavirus DNA detection in ThinPrep Pap test vials is independent of
cytologic sampling of the transformation zone. Gynecol Oncol 2007; 107: 231 5. -
39 Mitchell H , Hocking J, Saville M. Cervical cytology screening history of women diagnosed with
-
adenocarcinoma in situ of the cervix: a case control study. Acta Cytol 2004; 48: 595 600. -
40 Roberson J, Connolly K , St John K, Eltoum I, Chhieng DC. Accuracy of reporting endocervical component
adequacy-a continuous quality improvement project. Diagn Cytopathol 2002; 27: 181 4. -
41 Spires SE, Banks ER, Weeks J A, Banks HW, Davey DD. Assessment of cervicovaginal smear adequacy. The
Bethesda system guidelines and reproducibility. AmJ Clin Pathol 1994; 102: 354 9. -
42 Siebers AG , Klinkhamer PJ, Vedder JE, Arbyn M, Buhen J. Causes and relevance of unsatisfactory and
satisfactory but limited smears of liquid -based compared with conventional cervical cytology. Arch Pathol Lab
Med 2012; 136: 76-83.
-
43 Hathaway JK, Pathak PK, Maney R. Is liquid based pap testing affected by water - based lubricant ? Obstet
Gynecol 2006; 107: 66-70.
44 Lin SN , Taylor J , Alperstein S, Hoda R, Holcomb K. Does speculum lubricant affect liquid - based
Papanicolaou test adequacy ? Cancer ( Cancer Cytopathol) 2014; 122: 221 6. -
45 Rosa M, Pragasam P, Saremian J, Aoalin A, Graf W, Mohammadi A. The unsatisfactory ThinPrep( R ) Pap
Test: analysis of technical aspects, most common causes, and recommendations for improvement. Diagn
Cytopathol 2013; 41: 588-94.
46 Holton T, Smith D, Terry M , Madgwick A, Levine T. The effect of lubricant contamination on ThinPrep
(Cytyc) cervical cytology' liquid - based preparations. Cytopathology 2008; 19: 236 43. -
Feit I D, Mowry DA. Interference potential oí personal lubricants and vaginal medications on ThinPrep pap
.J Am Board Fam Med 2011; 24; 181 6.
rests '
*1 Randolph ML, Wu HH , Crabtree WN. Reprocessing unsatisfactory ThinPrep papanicolaou tests using a
modified SurePath preparation technique. Cancer ( Cancer Cytopathol ) 2014; 122; 343 8.-
AM, Miller L, Lee SK, Koutsky L. The eficct of vaginal speculum lubrication on the rate of
^ Amies
-
unsatisfactory cervical cytology diagnosis. Obstet Gynecol 2002; 100: 889 92.
-
5# Gilson M, Desai A, Cardoza Favarato G , Vroman P, Thornton J A. Does gel affect cytology or comfort in the
screening papanicolaou smear ? J Am Board Fam Med 2006; 19: 340 4. -
51 Harcr WB, V alenzuela Jr G, Lebo D. Lubrication of the vaginal introitus and speculum does not affect
Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 2002; 100; 887-8.
52 Pawlik M, Martin FJ. Does a water -based lubricant affect Pap smear and cervical microbiology results? Can
Fam Physician 2009; 55: 376-7.
53 Kenyon S, Sweeney BJ , Happel J , Marchilli GE, Weinstein B, Schneider D. Comparison of BD Surepath and
-
ThinPrep Pap systems in the processing of mucus rich specimens. Cancer (Cancer Cytopathol ) 2010; 118:
244-9.
Owens CL, Peterson D, Kamineni A , Buist DS, Weinmann S, Ross TR, er al. Effects of transitioning
from conventional methods to liquid- based methods on unsatisfactory Papanicolaou tests: results from a
multicenter US study. Cancer (Cancer Cytopathol ) 2013; 121: 568-75.
:5 Sweeney BJ , Haq Z, Happel JF, Weinstein B, Schneider D. Comparison of the effectiveness of two liquid
based Papanicolaou systems in the handling of adverse limiting factors, such as excessive blood. Cancer
-
Cancer Cytopathol ) 2006; 108: 27-31.
56 Moriarty AT, Clayton AC, Zaleski S, Henry MR , Schwartz MR , Eversole GM, et al. Unsatisfactory reporting
rates: 2006 practices of participants in the college of american pathologists interlaboratory comparison
program in gynecologic cytology. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1912-6.
5 Bentz JS, Rowe LR, Gopez EV, Marshall CJ. The unsatisfactory ThinPrep Pap Test: missed opportunity for
'
-
disease detection ? AmJ Clin Pathol 2002; 117: 457 63.
58 Haack LA , O’ Brien D, Selvaggi SM. Protocol for the processing of bloody cervical specimens: glacial acetic
acid and the ThinPrep Pap Lest. Diagn Cytopathol 2006; 34: 210-3.
-
59 Agoff SN, Dean T, Nixon BK, Ingalls Severn K, Rinker L, Grieco VS. The efficacy of reprocessing
unsatisfactory cervicovaginal ThinPrep specimens with and without glacial acetic acid: effect on hybrid capture
-
II human papillomavirus testing and clinical follow - up. AmJ Clin Pathol 2002; 118: 727 32.
60 Islam S, West AM, Saboorian MH , Ashfaq R. Reprocessing unsatisfactory ThinPrep Papanicolaou test
specimens increases sample adequacy and detection of significant cervicovaginal lesions. Cancer (Cancer
-
Cytopathol ) 2004; 102: 67 73.
61 McMenamin M, McKenna M. Effect of glacial acetic acid treatment of cervical ThinPrep specimens on HPV
DNA detection with the cobas 4800 HPV test. Cytopathology 2013; 24: 321 6. -
McMenamin M, McKenna M. Stability of human papillomavirus ( HPV ) in cervical ThinPrep specimens
previously lysed with glacial acetic acid: effect on cobas 4800 HPV test performance. Cancer (Cancer
Cytopathol ) 2014; 122: 250 6.-
.
‘
i
2
Hallazgos no neoplá sicos
Daniel F.l. Kurtycs Paul N. Staats Nancy A . Young Marluce Bibbo
Terrence J. Colgan Marianne U. Prey Ritu Nayar
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
La ausencia de signos de neoplasia se consigna en las secciones “ Clasificació n general " o

“
Interpretación / Resultado ” del informe. Por lo dem ás, es optativo informar la presencia de
microorganismos o de otros hallazgos no neoplásicos._
Elementos celulares normales:
• C élulas escamosas.
• C élulas endocervicales.
• C élulas endometriales.
• C élulas de la mucosa del istmo.
Hallazgos no neopl ásicos (informe opcional ):
• Cambios celulares no neoplásicos:
• Metaplasia escamosa.
• Cambios queratósicos.
• Metaplasia tubaria.
• Atrofia.
Cambios asociados al embarazo .
Cambios celulares reactivos asociados a:
.
• Inflamaci ó n (incluida la reparaci ó n t í pica )
Cervicitis linfoc í tica (folicular).
• Radiació n.
Dispositivo intrauterino ( DIU ).
• é lulas glandulares poshisterectom ía .
C
Microorganismos:
Trichomonas vaginalis.
Elementos micóticos de caracter ísticas morfológicas compatibles con Candida.
• Cambios de la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana.
Bacterias de caracter ísticas morfológicas compatibles con Actinomyces.
Cambios celulares compatibles con herpes simple.
Cambios celulares compatibles con citomegalovirosis.
30 Él Sistema Bethesda para informar la citologí a cervical
La categor ía “ negativo para lesi ó n intraepitelial o malignidad ” ( NILM ) se aplica a muestras

en las que se observan diferentes cambios no neopl á sicos, incluidos los asociados a respuestas
de protecció n y reactivas frente a inflamació n, alteraciones hormonales y colonizació n o infec-
ció n por microorganismos.
La citolog ía cervical es un estudio de tamizaje cuyo objetivo principal es detectar el carcino -
ma de células escamosas del cuello uterino y sus precursores. Dada la gran diversidad de cam -
bios reactivos de la morfolog ía celular, los criterios que permiten identificarlos no1 est á n bien
. 5
definidos, lo que probablemente dificulta la reproducibilidad de la interpretaci ó n '
Queda a
criterio del laboratorio informar o no la presencia de hallazgos no neoplásicos espec í ficos . No
obstante, los motivos que justifican seguir informando ciertos hallazgos no neopl á sicos en un
informe de citolog ía cervical son , entre otros:
1. La utilidad como herramienta de clasificació n y documentació n para las normas del labo -
ratorio en cuanto a las derivaciones que deben ser evaluadas por especialistas experimen -
tados.
2. El fomento de la aplicació n de criterios citomorfológicos durante el tamizaje y la firma del
informe.
3. La documentació n de hallazgos morfológicos que expliquen las diferencias de interpreta -
ció n encontradas en la revisió n de muestras citológicas.
6
4. El facilitar la correlació n entre los hallazgos cl í nicos y los citológicos. Por ejemplo, el ha -
llazgo citológico de hiperqueratosis y paraqueratosis puede relacionarse con la evaluación
colposcó pica del cuello uterino.
5. La documentación de cambios celulares reactivos en el informe para identificar tendencias
en una serie de muestras citológicas cervicales pertenecientes a una paciente. En los es -
tudios se ha observado una incidencia algo mayor de lesiones intraepiteliales escamosas
(SIL) en los casos interpretados como reactivos que en los interpretados como dentro
“
de los lí mites normales Esto puede deberse a que los tejidos que con mayor
” 7, 8 frecuencia
presentan infecció n, inflamació n o reciben otros est í mulos traum á ticos pueden ser m ás
susceptibles a presentar infección por HPV de alto riesgo o a que las mutaciones se produ -
cen m á s frecuentemente en tejidos traumatizados en proceso de reparaci n ó .9
6. La documentació n de hallazgos que permiten instruir tanto a los técnicos de laboratorio

como a los ginecólogos en lo que respecta a los procesos biológicos relacionados con la
paciente y la morfolog ía celular en general.
7. Los cambios reactivos o reparativos pronunciados pueden causar preocupació n o interpre -
tarse como entidades neoplásicas glandulares o escamosas. Estos casos m ás preocupantes
de cambios reactivos y reparativos deber í an someterse a una nueva evaluació n por parte de
especialistas experimentados.
Cabe destacar que la lista de hallazgos no neoplásicos del Sistema Bethesda ( I BS) no es
exhaustiva . Adem ás, esas categor ías de interpretació n no necesariamente se corresponden
con los requisitos reglamentarios que exigen la supervisió n de especialistas experimentados;
dentro de esos pará metros de reglamentación, queda a criterio del laboratorio describir los
hallazgos que impulsar ían esa supervisió n .
Negativo para lesió n intraepitelial o malignidad. Los extendidos en los que no se iden -
tifica ninguna anomal ía epitelial se clasifican como “ negativo para lesión intraepitelial o ma -
lignidad ” ( NILM ). Si se informa la presencia de hallazgos no neopl á sicos (opcional ) , debe de
todos modos figurar NILM en la sección “ Interpretación ” o “ Clasificación general ” para evitar
ambig ü edades.
2 | Hallazgos no neopl á sicos 31
E ementos celulares normales
Es importante que las personas que analizan las muestras cervicales tengan conocimien -
tos sobre la morfología nuclear y el tama ñ o de los componentes celulares. Los pioneros en
enología cervical obtuvieron los conocimientos fundamentales de los procesos benignos y
T. oplá sicos a partir de mediciones minuciosas en muestras citológicas convencionales.10 Si
^
r íen no existen estudios actuales sobre tales mediciones en citolog ía en medio l íquido, las
relaciones de tama ñ o siguen siendo importantes para definir entidades diagn ósticas y estados
funcionales.
Cé lulas escamosas
C élulas superficiales
Provienen de la capa m ás externa del epitelio cervical y habitualmente se visualizan du -
rante la fase proliferativa del ciclo menstrual y en presencia de irritació n. El n ú cleo est á muy
condensado ( picn ótico) y tiene un á rea transversal de 10 pirra 15 pm 2. El citoplasma es abun -
dante y, por lo general, eosin ó filo. Se pueden observar gr á nulos de queratohialina en el cito -
plasma, lo que refleja la síntesis de queratina de alto peso molecular ( Figura 2.1).
\• •
’
V
rL
f,
,
gjy •
.
•
••r•
•
I
«
' .
k
•i .- - XA
»(
' \ (
•/ .
* wk *
•.
%
y
m * i
•
^ •
• v
i*
•
•
* . • jr
_
•
, • 4
*
• m .
* % •
• •
Figura 2.1 Células escamosas superficiales (citología en medio líquido [LBP], ThinPrep). Células escamosas su-
perficiales e intermedias. Las c élulas superficiales tienen núcleos condensados (picnó ticos) má s pequeños. Se
observa glucógeno de color marr ón claro en el citoplasma de los dos tipos de célula. En la imagen destacada se
observa una célula superficial característica con gran aumento. Obsérvese el citoplasma poligonal, los gránulos
citoplasmá ticos de queratohialina y el núcleo picnótico de aproximadamente 10 pm2 de superficie. El núcleo
denso es opaco a la luz.
Céiulas intermedias
Por lo general, se hallan en la capa media o intermedia del epitelio escamoso. Durante la
fase secretora, pueden formar parte tanto de la capa media como de la superficial del epitelio
cervical normal. Durante el embarazo, son particularmente prominentes, al igual que cuando
se administran progest ágenos. El n ú cleo es m ás grande que el de las células superficiales (á rea
transversal de 35 pm 2 ) y tiene un patrón cromat í nico finamente granular. Con frecuencia es
elongado y presenta un surco longitudinal ( Figura 2.2). El n ú cleo de la cé lula intermedia sirve
como referencia bá sica de tama ñ o para evaluar otras células en las muestras citológicas cervi-
cales. En la segunda mitad del ciclo menstrual, se visualizan los n ú cleos desnudos de células
intermedias por acció n de la citólisis bacteriana ( véase Figura 2.59).
Células parabasales
Junto con las células escamosas metaplásicas inmaduras, las células parabasales son
las cé lulas m á s inmaduras de una muestra citológica cervical. Por lo general, no est á n
presentes en muestras de epitelio hormonalmente maduro pertenecientes a mujeres pre -
menopá usicas porque provienen de las capas celulares profundas de las que no suelen obte -
nerse muestras citológicas cervicales. En ausencia de estimulació n hormonal, estas cé lulas
forman capas de epitelio relativamente delgado y atrófico. Las células parabasales pueden
predominar durante la posmenopausia y el puerperio. Los n ú cleos son m ás grandes que
los de las cé lulas intermedias (50 pm 2 de superficie). La superficie citoplasm á tica es menor,
y la relaci ó n entre el tama ñ o del n ú cleo y el del citoplasma ( relaci ó n N:C ) es m á s alta que
la de las células superficiales e intermedias. El aspecto del citoplasma es m á s granular y
denso ( Figura 2.3).
Células glandulares
Células endocervicales
Los n ú cleos de las células glandulares endocervicales son de tama ño muy variable; la su -
perficie media es de 50 pm 2 , ligeramente mayor que la de una cé lula escamosa intermedia.
El n ú cleo presenta un patró n cromat ínico finamente granular y de distribuci ón uniforme,
y los nucléolos son peque ñ os. El citoplasma es finamente vacuolado o granular. Se observa
polaridad celular, con los n ú cleos ubicados en un extremo del citoplasma y presencia de
moco en el extremo opuesto. La morfolog ía celular difiere en funció n de la orientació n de
las cé lulas del extendido: en una vista lateral, se observar á la formació n de ‘empalizada",
mientras que al observarlas de frente, las células tendrá n la configuraci ó n t í pica en "panal
de abejas" ( Figura 2.4).
Células endometriales
Las células endometriales exfoliadas espont á neamente pueden ser de origen epitelial o es -
tromal y presentarse como células aisladas o como agregados. Las células glandulares endo -
metriales son por lo general m á s peque ñ as que las endocervicales; la superficie del n úcleo es
igual o levemente menor que la del de una célula intermedia ( 35 pm 2 ), y la relación N:C es m ás
elevada. La cromatina nuclear tiende a ser densa, heterogé nea y puede contener detritus apop -
tó ticos secundarios a cambios degenerativos. Los nucléolos no suelen ser prominentes, pero es
posible visualizarlos en la citología en medio líquido gracias a la mejor fijació n. El citoplasma
es escaso y puede ser denso o vacuolado. Las células estromales endometriales exfoliadas por
lo general est á n dispuestas en agregados densos, rodeados a menudo por una capa de epitelio
glandular; esta formació n caracter ística que se observa al final de la menstruació n suele re -
cibir el nombre de " éxodo". Las células estromales endometriales exfoliadas pueden tambié n
2 | Hallazgos no neoplá sicos 33
,,r *<
H i
-
9+
V* A
{%
-
Figura 2.2 Célula escamosa intermedia (LBP, ThinPrep). Célula intermedia típica con citoplasma poligonal.
£ 1 n úcleo contiene cromatina finamente granular y un surco longitudinal. El á rea de la sección transversal
del núcleo de una c élula intermedia es de aproximadamente 35 pm 2 y generalmente se emplea como re -
ferencia interna para comparar tamaños. La luz puede atravesar el núcleo de una célula intermedia debido
a que la cromatina es menos densa que la de una célula superficial.
ny
Figura 2.3 Célula parabasal (LBP, ThinPrep). Se compara una célula parabasal con una intermedia. La célu-
la parabasal presenta caracter í sticas típicas: núcleo ovalado, cromatina fina y área transversal de aproxima-
damente 50 pm2. El citoplasma es má s denso que el de la célula intermedia, porque el citoplasma de la interme-
dia se aplana cerca del núcleo, mientras que en la c élula parabasal el citoplasma se amontona. Si se observaran
las células en una vista lateral, la célula intermedia tendría el aspecto de un plato aplanado con un montículo
nuclear central. La célula parabasal se asemejar ía a una colina con las laderas levemente inclinadas.
r -
* «•
... \
t
*
*
a b
Figura 2.4 Células endocervicales ( LBP, ThinPrep). Se observan células endocervicales de frente con la configu-
ración t ípica del epitelio glandular de aspecto benigno en "panal de abejas" ( a ). En cambio, en una vista lateral,
las c élulas endocervicales presentan una configuración de "empalizada" ( b). En estas células cilindricas, se ob-
serva polaridad nuclear normal y abundante mucina de localización apical.
aparecer aisladas y presentar prolongaciones fusiformes de citoplasma mal definido. Las cé

lulas endometriales exfoliadas ( Figuras 2.5 y 2.6; véanse las Figuras 3.1, 3.2 y 3.4) tienen un
-
aspecto diferente al de las células endometriales y de la mucosa del istmo obtenidas de manera
directa, que se describen m ás adelante ( Figuras 2.7 2.9; véase la Figura 3.5 ).
-
Criterios específicos de evaluación para los elementos celulares normales seg ún el método de
preparación
Citolog í a en medio l í quido

Por lo general, la fijación es mejor, y estas preparaciones eliminan gran parte de las bacterias,
detritus y material inflamatorio de fondo que pueden cubrir las células de interés. Las células
glandulares pueden formar estructuras tridimensionales, porque la fijación celular se produce
durante la suspensió n del material en medio l íquido, en contraposició n con las preparaciones en
las que la fijació n se realiza despu és de preparar el extendido. Los grupos redondeados benignos
pueden ser m ás hipercelulares e hipercromáticos. Para determinar el verdadero origen y la na-
turaleza de esos agrupamientos, cobra importancia la observación de las células ubicadas cerca
de los bordes del grupo. Los nucléolos pueden estar mejor conservados y ser m ás prominentes.
Preparaciones convencionales
Las bacterias, las células inflamatorias y los detritus son m ás prominentes en el fondo. Son
m á s frecuentes los cambios degenerativos, el artefacto por desecació n, el artefacto mecá nico y
otros factores limitantes asociados a la obtenció n y la preparación de la muestra. Las células
pueden tener mayor tama ñ o dado que se aplanan sobre el portaobjetos.
k
*
•i ?
* %*
m
*
Figura 2.5 Células endometriales (LBP, SurePath). Grupo compacto de células glandulares endometriales con nú
-
cleos que tienen un á rea transversal levemente inferior a 35 pm2 ( superficie de las células intermedias). La rela -
ción N:C de las células endometriales es alta, y las células suelen formar grupos tridimensionales
. Dado el tamaño
nuclear invariablemente pequeño, debería descartarse la interpretación de una anomalí a escamosa o glandular.
k m
*
i
y -f
*
•
i <
1
.a
%
I ¿¿te
b
Figura 2.6 Células endometriales: éxodo (LBP, ThinPrep). Entre el sexto y décimo día del ciclo menstrual, suelen
observarse grupos de células endometriales glandulares periféricas y c élulas endometriales estromales centra-
les (éxodo). Estos grupos representan los últimos remanentes de la descamación de las células endometriales,
y las células pueden presentar cambios degenerativos. En los dos ejemplos se observa la imagen de "é xodo" de
.
dos casos diferentes, a Se observa una preparación convencional con aumento intermedio Se visualiza má s
estructura nuclear en las células de la periferia del éxodo, b En la citologí a en medio líquido, la acción de las
fuerzas fí sicas acentuó la forma redondeada de las células durante la fijación. La esfera de células tridimensional
resultante impide má s el paso de la luz, es má s oscura y puede confundirse con una anomalía glandular.
Obtención directa de células endometriales y mucosa del istmo (Figuras 2 J - 2.9 )
Criterios
Las cé lulas de la mucosa del istmo o de la cavidad endometrial obtenidas de manera directa
( por oposición a las exfoliadas) pueden visualizarse como grandes grupos celulares hipercro-
má ticos compuestos de células glandulares endometriales y estromales ( Figura 2.7; véase la
Figura 3.5 ). En algunos grupos, pueden observarse gl á ndulas ramificadas, con orificios glan-
dulares en la capa superficial y n ú cleos dispuestos en empalizada en el interior de los fragmen -
tos ( Figura 2.8). Las glá ndulas está n rodeadas de estroma, que puede contener capilares que
parecen sobresalir de la superficie de los grupos, lo que les da un aspecto fusiforme o “ desfleca-
do '. Los fragmentos m ás peque ñ os pueden contener solo células glandulares o estromales. El
agrupamiento y la superposición nuclear se observan tanto en el componente epitelial como
en el estromal .
Las células glandulares de la mucosa del istmo y las endometriales obtenidas de manera
directa son cilindricas y tienen n úcleos de redondeados a ovalados, hipercrom á ticos en grado
variable, con cromatina en grumos algo gruesos pero de distribución uniforme y bordes nu -
cleares lisos ( Figura 2.8).
Los nuclé olos no son evidentes, y pueden observarse figuras mitóticas, especialmente du-
rante la fase proliferativa . Puede haber células ciliadas en caso de metaplasia tubaria coexis-
tente .
Los agrupamientos de células estromales se disponen de manera desordenada ( Figura 2.9).
Las células tienen n ú cleos de ovalados a elongados y escaso citoplasma fusiforme. Los n ú-
cleos presentan contorno liso y un patró n cromat í nico finamente granular y de distribució n
uniforme. Los nucléolos no son evidentes, y las figuras mitóticas son infrecuentes.
Criterios específicos para el tipo de preparació n

En la citolog ía en medio l íquido, las muestras de la mucosa del istmo y de células endo -
metriales obtenidas de manera directa suelen presentar peque ñ os grupos celulares densos
.
que contienen solo epitelio o estroma ( Figura 2.8) En las preparaciones convencionales, los
grandes grupos celulares pueden tener una configuración “ alargada", y se observan con mayor
frecuencia las glá ndulas y los vasos sangu íneos ( Figura 2.7; véase la Figura 3.5).
Notas aclaratorias
La obtención de una muestra de la mucosa del istmo y del endometrio puede obedecer a
una mayor proximidad con el orificio interno del cuello uterino luego de un procedimiento de
escisió n (escisió n electroquir ú rgica con asa o conización), que acorta el endocé rvix," o a una
traquelectom ía (intervenci ón que permite conservar la fertilidad y que consiste en la extirpa -
ció n del cuello uterino, la porció n superior de la vagina y el tejido adyacente por carcinoma de
células escamosas m í nimamente invasor).12 1 ’ En ocasiones, si la paciente conserva el cuello
,
uterino, la obtenció n directa de la muestra obedece al cepillado endocervical vigoroso o al

dispositivo que se emplea para tomar la muestra.
El tejido endometrial obtenido de manera directa puede simular anomal ías neoplásicas
glandulares o, rara vez, lesiones escamosas de alto grado, debido a la presencia de grupos hi-
percrom á ticos densos con agrupamiento nuclear, superposición nuclear y relació n N:C alta.
A diferencia de la exfoliació n espont á nea de las células endometriales, si el tejido endometrial
se obtuvo por cepillado directo, se pueden observar grandes fragmentos celulares que pueden
retomar su estructura original in situ ( la denominada diferenciació n organoide” ). Es posible
“
tambié n que se observen gl á ndulas tubulares ramificadas en medio de un estroma compuesto

por cé lulas de redondeadas a fusiformes. Puede ser evidente la empalizada celular perif é rica.
» . I* ••- •
« -
fliTT» :
.
4
.-C'.V .-.
h v<ifcn* * *» * v f•«A.
*
*
•
:w*
•^
* ' '
* vA, ' •'^
«OS W * VV».* *V*
-• * .
-
M *
A
* ? -.
aa
V£WWrl sas •
• $ *
• srasaH 1 . * #r T 4 t* 8* p 5« ** *
'
X :.. V •
~ »• w .. 5 I #í * >>
í4
^ * *
+
SJ
/
••
#
** *
\
r
it
.
.
c
" • '
•: M * PIA * •
5 gura 2.7 Muestra de la mucosa

del istmo (preparación convencional [CP]). Muestra de la mucosa del istmo
:on células glandulares mal definidas cerca de la región superior izquierda y células estromales ligeramente
adheridas a las glandulares. Se visualizan varios vasos sanguíneos que sobresalen del grupo. No siempre es fácil
d stinguir los componentes estromales y glandulares en la citología cervical.
.- r
A
i > •
• - * S
•* -
‘r •
W ¿y 4 ” ,
*•
V:- •
.
221
^
V
i»•
*
e •
*
•
-* w
.
A *»
V
* '4 w
— ^
••• »
•
: * sSs m v
* ^ • •• j
* \ •V • .* ••
P * 2 *»
" ^
i
*. •
. i»
:^
^
Figura 2.8 Muestra de la mucosa del istmo (CP). Se observa una glá ndula endometrial tubular bien conservada.
También se visualiza componente estromal en la región inferior derecha de la estructura epitelial tubular. En
la figura destacada se observan células glandulares endometriales cilindricas que contienen núcleos de re-
dondeados a ovalados con hipercromasia variable, cromatina en grumos moderadamente gruesos pero de
distribución uniforme, y bordes nucleares lisos (CP) .
*# 9
*
' ’’’
• •
. ’'i
M
v- & 'í ,' '
ÍK vv
'.
r «
•• % %
*
#
»
#
-
Figura 2.9 Muestra de la mucosa del istmo (CP). Células estromales endometriales adheridas a vasos sanguí
neos y aplanadas contra el portaobjetos con forma de abanico.
Con bajo aumento, se reconocen las glá ndulas ramificadas y los complejos estromales-glan-
dulares, lo que permite evitar confundir el hallazgo con células glandulares atípicas (AGC ) o
neoplasia glandular. En la citología en medio l íquido, es posible que en los grupos redondea-
dos m ás peque ñ os solo haya un componente visible. En este caso, los indicadores m ás ú tiles
son: el tama ñ o peque ñ o del n ú cleo (aproximadamente el de un n ú cleo de cé lulas intermedias),
el contorno nuclear liso y uniforme, y la distribución uniforme de la cromatina. Adem á s,
los grupos de células estromales endometriales pueden contener capilares que protruyen de
la superficie de los grupos, una caracter ística que no se observa en las anomal ías epiteliales
neoplásicas.
Cambios celulares no neoplá sicos
Metaplasia escamosa (Figuras 2.10 - 2.13 )
Criterios
C é lulas escamosas metapl ásicas que presentan diferenciación citoplasm á tica variable,
que abarca desde cé lulas parabasales inmaduras hasta cé lulas con aspecto similar al de las
células superficiales o intermedias maduras ( Figura 2.10). La superficie media del n ú cleo
es mayor que la del n ú cleo de las células intermedias y similar a la del n úcleo de las cé lulas
parabasales (50 pm 2 ).
específicos poro el tipo de preparació n

Ir as preparaciones convencionales, a menudo se observan células que tienen prolonga
atoplasm á ticas fusiformes ("células aracniformes") debido a la pé rdida de la cohesión
-
al preparar el extendido ( Figura 2.11).
aclaratorias
El proceso de metaplasia consiste en el reemplazo de un tipo de epitelio (en este caso en
¿cal ) por otro (escamoso) como mecanismo de protecció n. Las células metaplásicas es
-
s presentan caracter ísticas morfológicas variadas, que abarcan desde peque ñ as células
-
Hondeadas relativamente inmaduras hasta células escamosas intermedias o superficiales
ras. Hn la metaplasia, los est í mulos tales como la infecció n, la inflamació n u otros tipos
Át traumatismos causan una alteració n de la v í a de desarrollo de nuevas células que reempla -
Las que se han perdido por desgaste. La nueva generación de células se va diferenciando
vez más hacia un epitelio escamoso en respuesta al est í mulo nocivo. El epitelio superficial
pl ásico con el tiempo puede no distinguirse de otros epitelios escamosos; sin embargo,
d hallazgo histológico de espacios glandulares que contienen células escamosas metapl á sicas
j er.docervicales por debajo del epitelio superficial es un indicador
de la zona transforma
30 cervical y un indicio de que el epitelio suprayacente en alg ú n momento fue glandular
-
r .gura 2.12).
L’na de las tareas m ás dif íciles en la pr á ctica citológica diaria es la evaluación de cé lulas
metapl ásicas, particularmente de las que presentan una relación N:C alta . La presencia de
ndamiento del n ú cleo sin otras anomal ías nucleares en las células metapl á sicas escamosas
* % r
» » .m
#
* *
•
*
/V
Figura 2.10 Metaplasia escamosa (LBP, SurePath). En el centro del campo, se observa una célula metaplá sica
característica. El núcleo es de redondeado a ovalado con cromatina fina, de distribución uniforme. La relación
.
núcleo-citoplasma es variable, y en este caso, es de aproximadamente 1:1 Estas células no deben interpretarse
como ASC-HoHSIL.
%
v V
n
* f • v
» ^
•5P %
%
<'
%
Figura 2.11 Metaplasia escamosa (CP). Estudio de tamizaje de rutina de una paciente de 27 a ños efectuado
el octavo día del ciclo menstrual. Se observan células metaplá sicas reactivas con prolongaciones citoplas-
má t¡cas "aracn¡formes", una caracterí stica que se ve má s en extendidos convencionales. En el seguimiento, el
resultado fue NILM .
i
?
a
V
h
% * % •
*
rnm*
Figura 2.12 Metaplasia escamosa (histología, H&E). a Metaplasia escamosa temprana en una muestra endo-
b
cervical. Diferentes estímulos pueden desencadenar la alteración de la vía de diferenciación en la población

de células madre que estaban destinadas a generar c élulas endocervicales. Las células ubicadas debajo de
las células epiteliales secretoras de moco adquirieron forma redondeada, perdieron la capacidad de secretar
mucina y asumieron una función de protección, al aumentar el grosor de la barrera entre el estímulo y el tejido
subyacente, b Un estadio posterior de la metaplasia escamosa, en el que se observan varias capas de c élulas
metaplásicas debajo de la superficie del epitelio.
i
« /i -
9
*
-
*
ura 2.13 Metaplasia escamosa (CP). El tamaño del núcleo de las células escamosas metaplá sicas es similar al
É
^
re células parabasales. Este grupo cohesivo de células también presenta cierta prominencia nuclear que es
-—
:r ipatible con cambios reactivos o reparativos.
zeber ía impulsar una evaluació n prudente a fin de evitar una interpretació n erró nea Se deben .
e raluar los n úcleos ú nicos en células intactas. Una relació n N:C inferior a 50 %, el contorno
- -dear liso y la distribución uniforme de la cromatina son indicadores de metaplasia escamo
.
-
sa benigna ( Figura 2.13) Si la relació n N:C es superior y est á asociada a hipercromasia o irre
gularidad del contorno nuclear ( por ejemplo, muescas o indentaciones), se deber í a plantear la
-
interpretación de " lesi ón escamosa intraepitelial de alto grado" ( HSIL) o "células escamosas
¿ t í picas, no se puede descartar HSIL" ( ASC H ).
-
Cambios celulares querató sicos (Figuras 2.14- 2.17)
El cuello uterino normal est á recubierto por un epitelio escamoso estratificado no querati
izante. Los cambios queratósicos habitualmente se producen como un fenó meno reactivo de
-
protección o asociados a cambios celulares secundarios al virus del papiloma humano ( HPV ).
Los dos procesos generan la hipermaduración del epitelio escamoso original, que se asemeja
mucho al aspecto normal de la piel. Los cambios queratósicos pueden considerarse una reac
ció n de segundo orden de protecció n de los tejidos subepiteliales, en tanto que la metaplasia
-
es la reacció n de primer orden.
Para describir los cambios celulares queratósicos, se emplean los té rminos “ queratosis",
hiperqueratosis” , "paraqueratosis" y "disqueratosis” ; en el pasado, estos té rminos se han em -
pleado con gran variabilidad. No aparecen en la terminolog ía especí fica del Sistema Bethesda
debido a la falta de definiciones consensuadas; se incluyen entre paré ntesis ú nicamente para
esclarecer los conceptos. Si bien algunos citólogos pueden decidir emplearlos para describir
una caracter ística morfológica que puede correlacionarse con leucoplasia en la colposcopía, no
deben usarse como categor ía de interpretación en los informes citológicos.
'#
•
fe*
. .V
' * i v
^W
n
* V * í
-«fe.
i IL
4
% m
#*
i
H* , *%"
2 t .
'+4
Figura 2.14 Cambios celulares queratósicos (LBP, ThinPrep). Células escamosas intermedias que presentan gr á -
nulos citoplasmá ticos de queratohialina prominentes, un precursor de la queratinización completa.
Tras la transformació n metaplásica, el traumatismo continuo puede dar lugar a la forma -

ció n de granulos citoplasm á ticos de queratohialina ( Figura 2.14). En contadas ocasiones, el
epitelio puede llegar a asemejarse a piel recubierta por una capa granular.
Paraqueratosis t ípica (Figuras 2.15 y 2.16)
Criterios
Células escamosas superficiales diminutas con citoplasma eosinófilo o anaranjado denso.
Las células pueden aparecer aisladas, en lá minas o en remolinos; pueden tener forma redon
deada, ovalada, poligonal o ser fusiformes.
-
Los n úcleos son peque ñ os (á rea de la secció n transversal de aproximadamente 10 pm:) y
densos ( picnóticos).
Si se observan cambios nucleares at í picos, debe considerarse que la interpretació n del ha -
llazgo puede ser "células escamosas atipicas” ( ASC - US/o ASC- H ) o SIL, pero si los n úcleos
son redondeados, regulares y se asemejan a los n ú cleos vecinos, no se justifica calificar el ha -
llazgo de anomalía.
Hiperqueratosis (Figuras 2.17)
Criterios
Cé lulas escamosas poligonales maduras que tienen como ú nica anomal ía la ausencia de n ú -
cleo; a menudo est á n asociadas a células escamosas maduras con gr á nulos de queratohialina .
Pueden observarse espacios vac íos o "n ú cleos fantasma".
» " * |
4*
V •^
.\
%
•
•
#
. /*
H í Jt
•,
m fit
•
A
%
# *
a
^ D
2.15 Cambios celulares queratósicos (CP). Cambios celulares queratósicos: "paraqueratosis t ípica", a Se
cc^r^/a la formación de una "perla escamosa" en esta muestra obtenida como parte del seguimiento de una
erte de 49 a ños tratada por SIL. b Se observa un pequeño grupo de células escamosas diminutas. Las dos
inagefies son ejemplos de "paraqueratosis t ípica" en la que se observan células escamosas diminutas con pe -
^ -'os núcleos picnóticos de cromatina laxa.
V
)
aL
A i % * >
wiy #
..4 5
i *
*
*
a
* :á
b
igura 2.16 Cambios celulares querató sicos. Cambios celulares queratósicos: "paraqueratosis típi
se observa un grupo de c élulas con citoplasma anaranjado y en b (LBRThinPrep) se visualizan
í 3 S má s eosinófilas que contienen un pequeño núcleo opaco. El resultado de la prueba parear í a en medio del
oapiloma humano (HPV ) realizada conjuntamente con la citología en medio líquido, fuQ; de los cilios.
» " * |
4*
V •^
.\
%
•
•
#
. /*
H í Jt
•,
m fit
•
A
%
# *
a
^ D
2.15 Cambios celulares queratósicos (CP). Cambios celulares queratósicos: "paraqueratosis t ípica", a Se
cc^r^/a la formación de una "perla escamosa" en esta muestra obtenida como parte del seguimiento de una
erte de 49 a ños tratada por SIL. b Se observa un pequeño grupo de células escamosas diminutas. Las dos
inagefies son ejemplos de "paraqueratosis t ípica" en la que se observan células escamosas diminutas con pe -
^ -'os núcleos picnóticos de cromatina laxa.
V
)
aL
A i % * >
wiy #
..4 5
i *
*
*
a
* :á
b
igura 2.16 Cambios celulares querató sicos. Cambios celulares queratósicos: "paraqueratosis típi
se observa un grupo de c élulas con citoplasma anaranjado y en b (LBRThinPrep) se visualizan
í 3 S má s eosinófilas que contienen un pequeño núcleo opaco. El resultado de la prueba parear í a en medio del
oapiloma humano (HPV ) realizada conjuntamente con la citología en medio líquido, fuQ; de los cilios.
4
"a .
i
V \
w \
*
* I r .
— ^
-
r
.v
*
i
a / b
Figura 2.17 Cambios celulares queratósicos: "hiperqueratosis". En a (LBR ThinPrep) se observa un grupo de es-
camas córneas anucleadas con bajo aumento. En b (LBR ThinPrep) se visualizan células escamosas poligonales
..
maduras anucleadas con "núcleos fantasma" ( la imagen b fue reimpresa con autorización de Williamson et al 15)
Notas aclaratorias
En el Sistema Bethesda, la clasificació n e interpretació n de los mencionados cambios que
ratósicos dependen de las alteraciones nucleares que se observen. Las células escamosas di-
-
minutas con n úcleos picn óticos peque ñ os y citoplasma anaranjado o eosinófilo ("paraquera -
tosis” ) representan un cambio celular reactivo no neoplásico. En cambio, las células aisladas
o los grupos de cé lulas que presentan pleomorfismo nuclear o aumento del tama ño o hiper-
cromasia del n ú cleo ( “ paraqueratosis at ípica", " disqueratosis” o "paraqueratosis pleomorfa" )
representan una anomal ía de cé lulas epiteliales. Estos hallazgos deber ían clasificarse como
células escamosas at ípicas ( ASC ) o como lesiones intraepiteliales escamosas (SIL), en funció n
del grado de anomal ía celular que se identifique ( véanse las Figuras 4.15, 4.16, 5.8, 5.9, 5.26,
5.43, 5.44, 5.56 y 5.59).14
Las células escamosas maduras cuya ú nica anomal í a es la ausencia de n úcleo (" hiperquera-
tosis” ) representan un cambio celular no neoplá sico. La contaminaci ó n accidental de la mues -
tra con material vulvar tambié n puede introducir células escamosas anucleadas en el exten
dido citológico del cuello uterino. Cuando se observa hiperqueratosis extensa , puede haber
-
un proceso neoplásico o no neopl á sico subyacente, por lo que debe tenerse esto en cuenta al
evaluar tales extendidos citológicos.11 Si bien es infrecuente, el ú nico signo de un carcinoma
de cé lulas escamosas subyacente podr ía ser la presencia de gruesas placas de células escamosas
anucleadas pleomorfas con contorno irregular.1" Al igual que la paraqueratosis, la hiperquera-
tosis no constituye por sí sola una categor í a espec í fica de interpretació n.
Metaplasia tubaria ( Figuras 2.18- 2.21 )
Definición
La metaplasia tubaria es un fenómeno metaplásico por el que el epitelio endocervical nor-
mal es sustituido por un epitelio similar al que tapiza la luz de la trompa de Falopio. Este
2 | Hallazgos no neoplasicos 45
o metapl á sico contiene varios tipos de células (células ciliadas, células secretoras y célu -
dicitormes) ( Figura 2.18).1 La metaplasia tubaria se observa con frecuencia en la porción
r del canal endocervical y en la mucosa del istmo *
Otenos
Células cilindricas endocervicales ciliadas que pueden observarse en grupos peque ñ os o
grupos densos seudoestratificados ( Figuras 2.19 y 2.20).
Los n ú cleos son de redondeados a ovalados y pueden estar agrandados, ser pleomorfos y, a
*r:Jo, hipercrom á ticos.
.
Se observa distribución uniforme de la cromatina, y los nuclé olos no suelen ser visibles.
La relació n N:C puede ser alta.
El citoplasma puede presentar vacuolas aisladas o cambios de células caliciformes
E gura 2.21).
caracter ística la presencia de cilios o barras terminales, pero el hallazgo de cé lulas cilia-
i. lisiadas no es suficiente.
Puede observarse mitosis.
Hc£as aclaratorias
la metaplasia tubaria es uno de los procesos benignos que m ás frecuentemente se confuiv
Arr. con neoplasia o atipia endocervical. Esta interpretación errónea obedece a la presencia
Tí. -.ente de n úcleos agrandados, n ú cleos agrupados y estratificació n nuclear. Sin embargo, si
m identifican barras terminales y cilios, la interpretación es la de un hallazgo benigno ( vé anse
iis Figuras 6.12, 6.13 y 6.14).
«*» V
m?
fc
& '
*
£
-V <3
2
ft
.-
T
r.*5f m / JE sZ<3 *
f •
•
*-
""V
s
V
,
^ *
% *“ *
,
/
C
-• V .
*
'
\
W M. vr
. a '&
4 i
* f f' « iy * •- • », • »®
' s_
z gura 2.18 Metaplasia tubaria (histología, H&E). Glándula endocervical con metaplasia tubaria en medio del
r stromacervical. Las c élulas ciliadas presentan barras terminales prominentes en la base de los cilios.
iV 1
4
% .
Figura 2.19 Metaplasia tubaria (CP). Células ciliadas provenientes de metaplasia tubaria. Obsérvese la ba -
rra terminal y los cilios en el borde izquierdo [ flecha ). La metaplasia tubaria presenta seudoestratificación
prominente, y pueden observarse núcleos agrandados que le dan un aspecto similar al del adenocarcinoma
endocervical in situ.
. j
m \V o
S
*
%
#
f* /
,' jT *
r - I#
f-
*
Figura 2.20 Metaplasia tubaria (LBP, ThinPrep). Células en fila que presentan metaplasia tubaria.
2 | Hallazgos no neoplásicos 47
¡yg
/
A .
m
“v
&
%:
V
W A^
1
i 2.21 Metaplasia tubaria (CP). Células cilindricas endocervicales ciliadas. En el centro, se visualiza una
caliciforme con el núcleo próximo a la parte superior de la imagen ( flecha ).
Atrofia ( Figuras 2.22-2.27 )

Ignici ó n
La atrofia es un fenómeno normal de hipoestrogenismo que da lugar al adelgazamiento del
rr relio; este epitelio atrófico est á compuesto solo por células bá sales o parabasales inmaduras
Figura 2.22).
Cnterios
Monocapas delgadas de células de tipo parabasal con polaridad nuclear conservada y poca
^- perposici ó n nuclear en cada plano focal ( Figura 2.23).
Pueden predominar las células parabasales dispersas.
Puede observarse agrandamiento nuclear generalizado y leve aumento de la relación N:C.
Las células intermedias suelen ser normocrom á ticas, pero las parabasales pueden presen -
tar hipercromasia leve y con frecuencia tienen n úcleos m á s elongados.
Se observa distribución uniforme de la cromatina, y el contorno nuclear es regular.
La autólisis puede dar lugar a la presencia de n ú cleos desnudos.
En casos de atrofia extrema (vaginitis atrófica), puede observarse un abundante exudado
nfiamatorio y un fondo granular basófilo que se asemeja a diá tesis tumoral ( Figuras 2.24
y 2.25 ) .
Las acumulaciones globulares de material basófilo amorfo (" burbujas azules ) correspon
den a degeneració n de células parabasales o mucosidad espesa.
-
Puede observarse degeneració n de células parabasales anaranjadas o eosin ófilas con n úcleos
picnó ticos, que se asemejan a células “ paraqueratósicas” (“ seudoparaqueratosis” ) ( Figura 2.26).
.*
*
* *
«
4 *
*
J
-
»
n *
mm
<
-
.-»<
-
r
i
•n
* v
V
-T^Ví
4?í&
r LJ *
RMIÜB -,
Sí
^ "
wl
Figura 2.22 Atrofia (histología, H&E). El epitelio escamoso cervical está notablemente adelgazado y compuesto
en su totalidad por células parabasales. Esto es consecuencia de la menor estimulación hormonal. En estos
casos, la inmunomarcación para p16 sería negativa.
* :
»
)
ví t
4
*
I*
»
Figura 2.23 Atrofia (LBP, ThinPrep). Obsérvese la monocapa delgada de células parabasales con polaridad nu-
clear conservada.
, v » . _ * • 7? * i
.
*
v
A. •
<» . * *’
» #• * ,
•
•
^ IR / '• #
-v i» :. *
->
*•
>* ,V V
^
'
• . V. *
* .’'-
'
• : * '.
•
^
i •v - *
A __ : '
bJ
9u r a 2.24 Atrofia e inflamación (" vaginitis atr ófica") (CP). Obsérvese el hallazgo clá sico de detritus granulares
r r *bndo, células parabasales en degeneración y leucocitos polimorfonucleares. a En los casos de vaginitis
~: ~ca también se observan "burbujas azules" ( blue blobs ) y seudoparaqueratosis; las primeras son más promi-
*
w e** es en las preparaciones convencionales (b).
*
*
\ é
#
-
m
> i» •
m #
!*
*
I *
%•
\ *
m
*
- *
Figura 2.25 Atrofia e inflamación (vaginitis atrófica) (LBP, ThinPrep). En la citología en medio líquido, los detri-
tus granulares a menudo se agrupan y se adhieren a los grupos de células atróficas y generan una imagen que
puede simular "diá tesis tumoral periférica" ( véase la Figura 5.58). Es fundamental prestar atención a las caracte -
nsticas celulares para evitar la interpretación errónea del hallazgo.
También pueden visualizarse histiocitos de diferente tama ño y forma que contienen múl -
tiples n ú cleos de redondeados a epitelioides y citoplasma espumoso o denso ( Figura 2.27 ) ,
Criterios específicos paro el tipo de preparación
Citología en medio l íquido

En las preparaciones citológicas en medio l íquido se observa menor agrandamiento nuclear
que en las preparaciones convencionales debido a que se las fija de inmediato, se centrifugan y
el material no se aplana sobre el portaobjetos.
Es probable que sea menor la cantidad de n ú cleos desnudos por efecto de la autólisis.
El material granular de fondo suele estar agrupado m á s que disperso, lo que da al fondo un
aspecto m ás “ limpio" ( Figura 2.26); no obstante, los grupos pueden "adherirse ” a las células y
dificultar la visualizació n de cada célula ( Figura 2.25).
Es posible que se observe mayor agrandamiento celular por efecto del artefacto de desecación.
Se observa un fondo granular basófilo "sucio” formado por detritus, con m ás " burbujas
azules” ( Figura 2.24).
Notas aclaratorias
Los cambios atróficos son provocados por la menor estimulación hormonal de los tejidos
epiteliales. El grado de cambio atrófico es por lo tanto muy variable y refleja los diferentes
niveles hormonales que pueden estar presentes. Se pueden observar tres patrones morfoló -
gicos: predominancia de células intermedias, predominancia de cé lulas parabasales, o atrofia
fe
Figura 2.26 Atrofia (LBP, SurePath). Obsérvese la mayor disociación de células parabasales en un fondo relati-
vamente limpio.
i
_ r
L•
\
A tmar *
*e A
*
••
%
•m
*s ^ .
m
**-
-
^5' ra 2.27 Atrofia y células gigantes multinucleadas (CP). Los histiocitos gigantes multinucleados son un ha-
te^go nespecífico y suelen observarse en las muestras de mujeres posmenopáusicas y puérperas. Difieren de
erras c élulas gigantes tales como el sinciciotrofoblasto ( véase Figura 2.29 b) y las células multinucleadas de la
rñerción por el virus del herpes (Figura 2.63).
í iTrema (vaginitis atrófica), presente en las muestras de mujeres posmenopá usicas. Estas di-
rigencias pueden reflejar diferentes fuentes endógenas de estrógenos o la presencia de sustan
ci is estrogé nicas exógenas.
á
-
El informe de cambios atróficos es variable y poco reproducible.18 Sin embargo, los cambios
celulares at ípicos asociados a atrofia justifican la interpretació n de células escamosas at ípicas
ASC). Si bien la citología debe juzgarse por sus cualidades morfológicas intrí nsecas, si una pa -
ciente tiene antecedentes de anomal ías cervicales previas o si el resultado de una prueba previa
pira detectar HPV de alto riesgo fue positivo, es m ás probable que exista una enfermedad im
portante. Además, la atrofia puede coexistir con displasia o neoplasia, y el aumento generalizado
-
ue la relació n N:C de las células escamosas básales o parabasales de fondo puede dificultar m ás
ii identificación de verdaderas anomal ías. Es por ello que estos casos deben analizarse minucio-
samente. Los cambios "atró ficos” tambié n pueden observarse durante semanas despu és del par-
ro y en otras situaciones en las que disminuyen las concentraciones de estrógeno y progesterona.
Durante la posmenopausia y el puerperio, es frecuente observar en las muestras cervica
les histiocitos multinucleados (células gigantes) asociados a procesos inflamatorios cró nicos
-
Figura 2.27).19
Cambios celulares asociados al embarazo (Figuras 2.28- 2.30)

Durante el embarazo, se pueden identificar en los extendidos citológicos cervicales diferen-
tes cambios celulares epiteliales y no epiteliales. Estos cambios pueden interpretarse erró nea
mente como si se tratara de anomal ías neoplásicas.
-
Cambios hormonales ( Figura 2.28)

La alteració n de la estimulació n hormonal durante el embarazo lleva a la maduració n in -
completa del epitelio escamoso, lo que da lugar a un patró n dominante de células interme
dias. Junto con este patrón, es frecuente que las células escamosas intermedias presenten un
-
aspecto particular de " bote ” ( por lo que reciben el nombre de células “ naviculares") y abun -
dancia de glucógeno. Cuando se prolonga la secreción de progesterona (como ocurre durante
el embarazo), las células naviculares presentan bordes muy gruesos y forman grupos densos
( Figura 2.28).
Criterios
Células intermedias con forma de bote.
Citoplasma abundante basófilo o claro con abundante glucógeno.
Los n ú cleos son vesiculares y presentan una estructura cromat í nica delicada.
* r ?\ á h
* <
I ••
:
^ 'jtW » .
• *
* ‘
%
*
%
I# fe %
* %
*
*. m
\
*'
«
* I i
*
\
%
* x V
i i * t
%
%
0
--
0
I
* *; :•• m;
%
* é
:4
%
' •
•
•
. • \ •*
f j£ ' f • ,
\- • •
i
*
V
«5
éft, i $
< 1 /
4
y
W
Figura 2.28 Cambios hormonales asociados al embarazo: células naviculares. En las muestras de pacientes
A w
embarazadas, las células escamosas acumulan glucógeno y adquieren un aspecto que recuerda vagamente a
un bote, por lo que reciben el nombre de células naviculares: a LBRThinPrep; b LBP, SurePath.
Decidua (Figura 2.29a)

Durante el embarazo y el puerperio se observa la presencia de células deciduales. Estas
células provienen del estroma endometrial o endocervical estimulado hormonalmente.
Criterios
Las cé lulas aparecen aisladas y rara vez en grupos peque ñ os.
El citoplasma es abundante, granular o finamente vacuolado, y pueden observarse prolon -
gaciones citoplasm á ticas.
¥ J
I
f' *
i /* w
r
-
V
— ‘-V
r ^ *
^ .:
>
/ pr <
< •• .
•
* ’'
c
#
' "
<* *- *
• •
^0
..
*
vv
i
*
•I
¿Jr
a -
>%Vr‘ v'
W
*
* *
a
¿
b
r gura 2.29 a Cambios celulares asociados al embarazo: decidua. Se pueden obtener muestras en las
que se
:r<erven cambios deciduales que afectan el estroma cervical, que pueden confundirse con anomalías de c élu-
l s epiteliales, tanto LSIL como HSIL ( véase la Figura 5.53). En la imagen izquierda (LBP, ThinPrep), se observan
*
ce ulas poco cohesivas que tienen el tama ño aproximado de las c élulas escamosas maduras y citoplasma tenue,
- al definido; contienen núcleos que tienen nucléolos y cromatina pálida finamente granular, de distribución
-r forme. Pueden interpretarse erróneamente como c élulas escamosas reactivas o LSIL, si no se sabe que la pa-
c e^ te está embarazada o en el período posparto. En la imagen derecha (histología, H&E), se observa la histolo-
:a correspondiente, en la que se visualiza cambio decidual. Obsérvese el parecido con la citología de la imagen
: _» perior izquierda, b Cambios celulares asociados al embarazo: sinciciotrofoblasto (CP). El sinciciotrofoblasto
orginado en la placenta es una célula característica que puede tener 50 núcleos o má s y tiende a ser elongado
:on citoplasma granular. Otras células multinucleadas que pueden observarse en la citología cervical son los
ustiocitos multinucleados en las muestras de mujeres posmenopáusicas y puérperas y células infectadas por
e virus del herpes.
Los n úcleos tienen un á rea de 35 \im 2 a 50 pm 2 y pueden ser lobulados; puede haber mui
tinucleación.
-
La cromatina, fina y de distribución uniforme, es normocromática o hipercrom á tica.
Las membranas nucleares suelen ser lisas.
Los nuclé olos habitualmente son prominentes y basófilos.20, 21
Citotrofoblasto
Las cé lulas citotrofobl ásticas son de origen placentario y se observan al final del em-
barazo y durante el puerperio. Rara vez se observan durante meses despu és del parto. El
citotrofoblasto no suele identificarse como tal. Puede asemejarse a peque ñ as células en -
dometriales o metapl á sicas escamosas, as í como a células de lesiones intraepiteliales esca -
mosas de alto grado. Cuando se reconoce, el fondo suele presentar signos de é xodo u otros
elementos propios del embarazo ( por ejemplo, decidua o sinciciotrofoblasto), que permiten
identificarlos.211
Criterios
Por lo general, aparecen células aisladas, y a veces en grupos peque ñ os,
Las células son peque ñas con n úcleos agrandados, relación N:C alta e hipercromasia. La
distribució n de la cromatina es uniforme.
El citoplasma es escaso y puede contener vacuolas prominentes .
El fondo con frecuencia es muy inflamatorio y a veces contiene abundantes hemat íes,
Sinciciotrofoblasto (Figura 2.29 b) \

-
Las células sinciciotrofoblásticas se originan a partir de la fusió n de células citotrofoblásti
.
cas En las muestras citológicas cervicales pueden identificarse al final del embarazo y durante
el puerperio. Rara vez se observan durante meses despu és del parto.
Criterios
Células grandes multinucleadas que contienen hasta 50 n ú cleos o m ás ( Figura 2.29 b).
Los n ú cleos son normocrom á ticos y la distribución de la cromatina es uniforme, pero a
menudo el contorno nuclear es irregular.
Se observa estrechamiento de citoplasma granular en un extremo de la célula.
Reacción de Arias-Stella (Figura 2.30)

-
La reacción de Arias Stella es un proceso benigno que afecta a las células epiteliales glan -
dulares (endocervicales o endometriales) y que est á asociado al embarazo o se presenta, en
ocasiones, en mujeres no embarazadas que reciben estimulació n hormonal. En las muestras
-
histológicas, la reacción de Arias Stella se manifiesta como células glandulares con n ú cleos
de forma y tama ñ o pleomorfos, que suelen tener formas anómalas y un patrón cromat í nico
borroso caracter ístico.
Criterios
Células glandulares, aisladas o en grupos.
Cantidad variable de citoplasma, que puede ser vacuolado.
Relación N:C variable, pero a menudo, alta.
Los n úcleos son grandes, hipercrom á ticos, con contorno irregular (indentaciones y seu -
doinclusiones), y la cromatina es granular o borrosa.
M ú ltiples nucléolos prominentes.
El fondo habitualmente es inflamatorio, y con frecuencia se observa leucofagocitosis.2:
0
J C. ».
.
figura 2.30 Cambios celulares asociados al embarazo: reacción de Arias-Stella En a- b (LBP, SurePath), se ob-
sedan grupos de células epiteliales glandulares endometriales estimuladas que podrían confundirse con una
anomalía epitelial glandular. La histología (c, H&E) muestra la gran variación de la morfología nuclear epitelial
3ecKJo a la estimulación hormonal que existe durante el embarazo.
Notas aclaratorias
Los cambios que se observan durante el embarazo pueden interpretarse erróneamente
como si fueran de origen preneopl ásico o neopl á sico, principalmente porque pueden manifes -
•
-
. se con caracter ísticas nucleares sospechosas.20 Es importante saber si la paciente está env
tarazada o es una pu é rpera para evitar malinterpretar estos hallazgos. Aun si el ginecólogo
- ' ofrece esa informació n, ante el hallazgo de uno o más de los signos caracter ísticos mencio -
nados anteriormente, se debe averiguar si la muestra corresponde a una paciente embarazada
:> pué rpera, especialmente si solo algunas de las células presentan los cambios y si los signos
mencionados no son los signos clá sicos de neoplasia epitelial.
.
Durante el embarazo, son frecuentes las alteraciones escamosas Con frecuencia se obser -
nn cambios escamosos metaplá sicos y reactivos. Adem ás, la mayor glucogenizació n puede
zar lugar a aclaramiento citoplasm á tico en las células intermedias (naviculares), que puede
asemejarse a cambio koiloc ítico; sin embargo, el aclaramiento secundario a glucogenizació n
es por lo general difuso (afecta la mayor parte de la cé lula o su totalidad ), y no se observan
los bordes festoneados bien definidos de las vacuolas perinucleares ( véanse las Figuras 5.4, 5.5
5.6). Cabe destacar que las células no presentan atipia nuclear, una caracter ística necesaria
para la interpretació n de una anomal ía escamosa preneopl á sica. En las muestras citológicas
cervicales de pacientes embarazadas, tambié n se observan frecuentemente alteraciones reac -
nvas de las células glandulares, que tienen caracter ísticas similares a las de las alteraciones
endocervicales reactivas o reparativas provocadas por otras causas.
^
Las cé lulas deciduales pueden confundirse con c é lulas escamosas at í picas de significado
-
ndeterminado (ASC US ) o con una lesió n escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL),
Só El Sistema Bethesda para informar la citología cervical
cuando el citoplasma es abundante, o con ASC - H o HSIL , cuando la relació n N :C es alta.

Sin embargoyVuando se observan con poco aumento, estas cé lulas suelen ser m á s grandes
que las cé lulas escamosas displ á sicas, especialmente las de lesiones de alto grado. Adem á s,
el contorno nuclear por lo general es liso, la cromatina es finamente granular y de distri-
bució n uniforme, y los nucléolos suelen ser prominentes.20, 21
Las células citotrofobl á sticas con mucha frecuencia se asemejan a células escamosas re-
-
activas, pero en ocasiones pueden confundirse con HSIL o ASC H porque los n ú cleos son
grandes e hipercrom á ticos y la relaci ó n N:C suele ser alta . Sin embargo, la cromatina tiene
textura fina y se distribuye de manera uniforme. La presencia de nucléolos tambié n respal -
da la interpretación de un hallazgo benigno. El sinciciotrofoblasto con mucha frecuencia se
confunde con infecció n por herpes, pero los n ú cleos no contienen las inclusiones en vidrio
esmerilado'’ que se observan en el efecto citopá tico por virus del herpes y presentan cierta
^
cantidad de heterocromatin á El adelgazamiento del citoplasma en uno de los extremos de
las células (en el lugar en que estaban adheridas a la placenta ) y el "amontonamiento" de
los n ú cleos pueden ser signos ú tiles para distinguir el sinciciotrofoblasto de otras cé lulas
multinucleadas.
Otros hallazgos no neoplá sicos
Cambios celulares reactivos o reparativos
Definición %
Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, traumatismo físico o qu í mico, radia-
ció n, irritació n por el uso de DIU u otras causas inespecí ficas.
Cambios celulares reactivos asociados a inflamación (incluida la reparación t í pica )

( Figuras 2.31- 2.40 )
Criterios
Agrandamiento nuclear de grado variable ( Figuras 2.31).
Los n úcleos no suelen superponerse.
¿
* Las cé lulas endocervicales pueden presentar un agrandamiento nuclear mayor ( Figuras

2.32 y 2.33).
En ocasiones, se pueden hallar células binucleadas o multinucleadas.
E1 contorno de los n ú cleos es liso, redondeado y uniforme.
^
*
Los n ú cleos pueden tener aspecto vesicular e hipocromático ( Figura 2.34).

Puede haber hipercromasia leve, pero la estructura y la distribución de la cromatina son
^
finamente granulares y uniformes ( Figura 2.35 ).
Puede haber nucléolos prominentes aislados o m ú ltiples.
Los l í mites citoplasm á ticos está n bien definidos.
** En el citoplasma se puede observar policromasia, vacuolización o halos perinucleares, pero
no engrosamiento perif érico ( Figuras 2.36 y 2.37).
? Las cé lulas agrandadas con frecuencia forman lá minas cohesivas que se entrelazan en
^
una estructura t í pica con aspecto de "cardumen" o pueden presentar una distorsió n de tipo
mec á nica por la toma de la muestra y estirarse formando prolongaciones citoplasm á ticas
( Figuras 2.38, 2.39 y 2.40).
% \ \f
f A
VK 4 r
%
\ V\1
3
1
% n* *
;m
P
*^
A
tv
«k
rV
4 *
- gura 2.31 Cambios celulares reactivos y reparativos (CP). En estas células escamosas epiteliales reactivas, se
reserva leve agrandamiento nuclear sin anomalías importantes de la cromatlna (Reimpreso con autorización
* <urman RJ).39
%
'
Jk /
~
'
if
' i
*
•
%
/
• _
* m
'
4: F i
HI iiaí
M*- % * i r •
7
<
1
*•
Figura 2.32 Cambios celulares reactivos y reparativos: c élulas endocervicales reactivas (LBP, SurePath). Paciente
de 32 años. Se observa variación del tama ño nuclear, nucléolos prominentes y leucocitos polimorfonucleares
intracitoplasmá ticos aislados; estas características son compatibles con reparación endocervical. En el segui-
miento, el resultado fue NILM.
fi
m
* rá W *
EiFs
Jfc# - '
r* p i
Figura 2.33 Cambios celulares reactivos y reparativos: células endocervicales reactivas (CP). Paciente de 22 a ños
que fue sometida a un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) como tratamiento de una neo-
plasia cervical intraepitelial (CIN) de alto grado 6 meses antes de efectuarse este examen. Las células endocervi-
cales presentan aumento variable del tamaño nuclear, nucléolos prominentes y cromatina finamente granular. El
resultado de la biopsia que se realizó simultáneamente fue benigno.
* * * é
m
i»
»
f
* KL
"
•
90
- ’S
•
«w
jPpíJl
>'
/
Figura 2.34 Cambios celulares reactivos y reparativos: células escamosas reactivas (CP). Paciente de 26 a ños
que presenta leucorrea leve el decimocuarto día del ciclo menstrual. Las c élulas escamosas presentan agranda-
miento nuclear leve con hipocromasia nuclear, halos perinucleares y policromasia citoplasmática que les dan
un aspecto "apolillado". En el fondo se visualizan tricomonas. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
jtfct y v
k
*
.L M
f
• .¿LJI 1n 4
-
>
* ¡#d
•
ryr
(
1 •-
- 5--tzaje2.35
ta
< ira Cambios celulares reactivos y reparativos: c élulas escamosas reactivas (LBP, ThinPrep). Estudio de
de rutina de una mujer de 32 a ños. Si bien se observa agrandamiento nuclear en las células de la de-
rriba, los contornos nucleares lisos y la cromatina finamente distribuida favorecen el diagnóstico de cambios
inactivos en lugar del de ASC-US.
* ^.
*
*
*
i #
I -
C •
v
•, v
; > •• *
Ul
• .
*•
•
A
.
Ir
•
.
%
vf
o > *
wu
&r
% •
rl
^ / .
jSL
- *
-
a
r
J
I
f
r
igura 2.36 Cambios celulares reactivos y reparativos: halos inflamatorios. Ejemplos de halos perinucleares
b
reactivos provocados por microorganismos o inflamación, tales como los que se observan en caso de infección
por tricomonas. En las imágenes se observan células escamosas reactivas que presentan pequeños halos peri-
nucleares que se deben diferenciar de la vacuolización perinuclear observada en el efecto citopá tico por HPV.
a Se presenta una imagen a bajo aumento de una LBP, ThinPrep. b Imagen con mayor aumento, obtenida de
una preparación convencional .
*
**
&
* .*
;
A *
* *
i
í
%
o-:
>
i.
* V
\
Figura 2.37 Cambios celulares reactivos y reparativos: reparación (CP). Paciente de 67 años que presenta pro-
lapso uterino. Se observan células reparativas con bordes citoplasmá ticos ní tidos dispuestas en monocapas
delgadas con núcleos orientados en la misma dirección o polarizados y un nucléolo prominenté en casi todas
las c élulas. En el sector superior central, se visualiza un grupo de células endocervicales reactivas.
.
%
4 *
^
té
-*
/
#
• i V
-
*c
i »
. • *V7 -
' •
•
t
~
*
r
-
v i
* •i
Figura 2.38 Cambios celulares reactivos y reparativos: reparación (LBP, SurePath). Paciente de 32 años. Los cam-
bios son similares a los observados en las CP, pero la orientación de las c élulas en la misma dirección puede ser
menos evidente a causa del centrifugado de los grupos de c élulas. Obsérvense los leucocitos polimorfonu-
^ cleares intracitoplasmá ticos, otra característica propia de la reparación. Compá rese con las Figuras 2.39 y 2.40.
* . '1
4*
,
¡ WT7
.
WLJ
2.39 Cambios celulares reactivos y reparativos: reparación (LBP, ThinPrep). Grupo cohesivo de células
icales reactivas estimuladas por factores asociados a inflamación e infección. Los nucléolos son pro-
es.
.
s
» S
•• • • ¥
*
r
! *•« í
* *
•V
.
F gura 2.40 Cambios celulares reactivos y reparativos: reparación (CP) Ejemplo de cohesión citoplasmática
y orientación en la misma dirección en un proceso reparativo. Obsérvense los leucocitos polimorfonucleares
“ vacitoplasmáticos. La orientación de las células en la misma direcció
n y la interdigitación se ha comparado
:OD un "cardumen". Este hallazgo se observa también en la Figura 2.37 .
Criterios específicos paro el tipo de preparaci ó n

Los grupos reparativos endocervicales y escamosos son m ás redondeados y tridimensiona -
les, por lo que son m á s oscuros debido a que la luz debe atravesar más material citoplasmá tico
y nuclear. Los bordes de las células se fijan mejor y presentan menos orientación en la misma
dirección o polarización en comparación con las preparaciones convencionales ( Figura 2.38).
Los cambios reparativos pueden ser m á s pronunciados porque las células se aplanan contra
el portaobjetos. El fondo inflamatorio suele ser m á s pronunciado.
Notas aclaratorias
Los cambios reparativos ( reparaci ó n t ípica" ) pueden afectar el epitelio escamoso maduro,
el escamoso metaplásico o el cilindrico. Es importante conocer los criterios de evaluación de
los cambios reactivos o reparativos a fin de definir los l í mites entre NILM y las anomalí as
epiteliales. La superficie nuclear en los procesos reactivos y reparativos es muy variable. Los
n ú cleos pueden tener la superficie normal de los de las células escamosas o endocervicales
o estar muy agrandados, a menudo dentro del mismo grupo celularTEn algunos casos, el
tama ñ o del n ú cleo puede incluso estar dentro del rango observado en los casos de SIL o de
cá ncer.^fen general, el contorno nuclear redondeado, la distribució n uniforme de la croma -
tina, los nucléolos, la cohesió n celular con aspecto de "cardumen" o las prolongaciones cito -
plasm á ticas por distorsión mecá nica, y la morfolog ía celular uniforme indican un proceso no
neoplásiavEn los procesos reparativos deber ían hallarse escasas células aisladas, cualquiera
sea el tipo de preparació n. Cuando se observa una combinació n de anisonucleosis, distribu-
ción irregular de la cromatina, contorno nuclear irregular o variabilidad de tama ño y forma
de los nucléolos (caracter ísticas de la denominada "reparación at ípica"), el diagnóstico dife -
rencial no solo incluye los procesos reactivos sino tambié n las lesiones intraepiteliales escamo-
sas e incluso los carcinomas invasores. Cuando aparecen estos cambios, la categor ía deber ía
ser "células glandulares at í picas" (AGC ) o "cé lulas escamosas at ípicas" (ASC- US o ASC H )-
( vé anse las Figuras 5.66, 4.17 y 4.18).
Cervicitis linfoc ítica ( folicular ) (Figuras 2.41 y 2.42)

La cervicitis linfocítica (cervicitis folicular) es una forma de cervicitis crónica que genera la
formación de fol ículos linfoides maduros en el subepitelio del cuello uterino. Al obtener una
muestra cervical se puede tomar una muestra de estos linfocitos subepiteliales.
Criterios
Población polimorfa de linfocitos con o sin macrófagos con cuerpos tingibles.
Caracter ísticas específicas segú n el tipo de preparación

Los linfocitos se observan con m ás frecuencia en grupos poco cohesivos o como linfocitos
aislados dispersos en el fondo debido a la separación durante el procesamiento ( Figura 2.41).
Los linfocitos se visualizan en grupos o "en hilera" dentro de filamentos de moco ( Figura 2.42).
ft
J
1
T
N
S4 j
* *
k
#
2.41 Cambios celulares reactivos y reparativos: cervicitis linfoc í tica (folicular) (LBRThinPrep ). Obsérvese
ión polimorfa de linfocitos y macrófagos con cuerpos tingibles; los linfocitos pueden aglutinarse en la
en medio líquido.
A *
»'i ;« ... v
i
*
>
V
"
* 4 .
•• >
%
j
*i
*
*
ii . U• *>
-^ 5^ v*
A.
= gura 2.42 Cambios celulares reactivos y reparativos: cervicitis linfocítica (folicular) (CP). Linfocitos abundantes
un macrófago con cuerpos tingibles ubicado en el centro.
Cambios celulares reactivos asociados a radiación (Figuras 2.43 y 2.44)

Los efectos de la radiación ionizante en las células pueden generar caracter ísticas citológi -
cas que podr ían confundirse con procesos preneoplá sicos o neoplá sicos.
Criterios
El tama ño de las células es mucho mayor, pero no se observa un aumento marcado de la
relació n N:C ( Figuras 2.43 y 2.44).
Pueden hallarse formas celulares anómalas.
Los n ú cleos pueden ser de distinto tama ñ o, y algunos grupos celulares contienen tanto
n ú cleos agrandados como n ú cleos de tama ñ o normal.
Es frecuente observar binucleació n o multinucleación.
Puede haber hipercromasia nuclear leve.
Los n ú cleos agrandados pueden presentar cambios degenerativos tales como palidez nu
clear, plegamiento o condensación de la cromatina y vacuolizació n nuclear.
-
Si coexiste reparación, se pueden observar nucléolos aislados o m ú ltiples prominentes.
Pueden observarse vacuolización citoplasmá tica o tinción citoplasm á tica policromá tica
( bicolor, anf ófila) y leucocitos polimorfonucleares intracitoplasmá ticos.
Criterios específicos poro el tipo de preparación

Citoplasma redondeado; menos orientación en la misma dirección o polarizació n.
La mejor conservación puede atenuar el hallazgo de morfolog ía citoplasm á tica an ó mala.
Los nuclé olos pueden ser m á s prominentes.
Suele observarse degeneración nuclear, que posiblemente se asemeje a los hallazgos de las
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado.2 '
Notas aclaratorias
Los cambios agudos provocados por radiación , que consisten en la degradació n de las célu-
las de la sangre, las formas celulares anómalas y los detritus celulares, suelen resolverse dentro
de los 6 meses posteriores al tratamiento. Sin embargo, algunas pacientes pueden presentar
cambios celulares cró nicos por radiació n que persisten indefinidamente. Estos cambios cró ni-
cos son, entre otros, aumento de la cantidad de citoplasma (citomegalia ), agrandamiento del
n ú cleo (cariomegalia ) sin alteració n de la relació n N:C, hipercromasia leve, fagocitosis de neu-
trófilos y persistencia de la coloració n policrom á tica del citoplasma. Ciertos quimioterápicos
pueden producir cambios en las células epiteliales cervicales similares a los efectos agudos y
cró nicos de la radiació n . Cabe destacar que las lesiones intraepiteliales escamosas auté nticas
que presentan las pacientes que fueron sometidas a radioterapia pélvica parecen idé nticas a
ese tipo de lesió n en pacientes que no recibieron radioterapia. Se debe tener cuidado de no
interpretar erróneamente las muestras de pacientes sometidas a radioterapia, especialmente
frente a los casos de lesiones de bajo grado asociadas a degeneración celular. Los exá menes
ginecológicos y las colposcopías son más dif íciles de realizar si la paciente recibió irradiación
en la pelvis.
'1 '
m
4
**-
*
.»
'
- /
m
‘
2.43 Cambios celulares reactivos y reparativos: radiación (CP). Cambios celulares reactivos asociados a
:n (CP). Paciente de 40 años con antecedentes de carcinoma de c élulas escamosas del cuello uterino que
ó las sesiones de radioterapia ocho semanas antes de la obtención de esta muestra. Células con núcleos
os, abundante citoplasma policromá tico vacuolado, hipercromasia nuclear leve sin cromatina en gru-
. nucléoJos prominentes. Obsérvese la multinucleación (imagen destacada en la esquina superior derecha).
.-
v•
/• f ; .•» •
¿ .» • *
; .
•• * ••••••
» »
.
s
. * •
*
A *,
ft "
* •« *' * . < . Arí*
< ?' * *
j
g*.y -. •
. 1
%
< f % ••
# *
•4
* * , Aj
* *J V
;v .. *
.
n ** •
a ^ J b
- gura 2.44 Cambios celulares reactivos y reparativos: radiación. Imagen con bajo aumento de cambios por
rCiación observados en una célula escamosa ( a, CP). Obsérvese el citoplasma abundante de forma irregular y
orientación en la misma dirección de los bordes de la célula en una preparación convencional. Los núcleos
por lo general están agrandados y pueden ser pálidos o tornarse hipercromá ticos con la condensación del
- eterial nuclear. Generalmente se visualizan los nucléolos. En este caso, se observan numerosos leucocitos
:x>imorfonucleares en el fondo. En b (LBRThinPrep), en la citología en medio líquido, las células irradiadas no
•
enden a presentar orientación en la misma dirección, y el citoplasma suele ser má s denso. En los dos tipos de
zreparación, son frecuentes la degeneración nuclear y la vacuolización citoplasmá tica.
Cambios celulares reactivos asociados al uso de dispositivo intrauterino

(Figuras 2.45 - 2.47 )
Los grupos de cé lulas glandulares reactivas que se visualizan a veces en las muestras cito -
lógicas de mujeres que tienen colocado un dispositivo intrauterino ( DIU ) pueden representar
células cilindricas endocervicales o endometriales exfoliadas a consecuencia de la irritació n
cró nica provocada por el dispositivo.
Criterios
Las células glandulares pueden estar presentes aisladas o en grupos, generalmente de 5 a 15
células, en un fondo limpio ( Figura 2.45; véase la Figura 6.5).
La cantidad de citoplasma es variable, y es frecuente que vacuolas voluminosas desplacen el
n ú cleo y generen el aspecto de "anillo de sello" ( Figura 2.46).
En ocasiones, puede haber células epiteliales aisladas con n ú cleo de mayor tama ñ o y una
-
relació n N:C alta, un hallazgo que puede confundirse con HSIL o ASC H ( Figura 2.47).
Puede haber degeneración nuclear con "plegamiento" de la cromatina o " fragmentación"
nuclear.
Los nucléolos pueden ser prominentes.
En ocasiones, pueden hallarse calcificaciones con aspecto de cuerpos psammomatosos.
En hasta el 25% de los casos, pueden observarse microorganismos con caracter ísticas mor
fológicas compatibles con Actinomyces ( véanse las Figuras 2.60 y 2.61).
-
Notas aclaratorias
Las cé lulas asociadas a la presencia de un DIU pueden persistir varios meses despu é s de
haber retirado el dispositivo. Los cambios caracter ísticos pueden aparecer de dos formas.
Cuando aparecen en grupos tridimensionales con citoplasma vacuolado y cambios nuclea
res, las células asociadas al uso de DIU pueden asemejarse a grupos de cé lulas exfoliadas
-
de adenocarcinomas de endometrio, de trompa de Falopio o de ovario ( véanse las Figuras
-
6.46 - 6.51 y 6.55 6.57). Cuando aparecen como cé lulas at í picas aisladas con una relaci ó n
N:C m á s alta, las cé lulas asociadas al uso de DIU remedan una lesió n intraepitelial esca
mosa de alto grado. En general, la interpretaci ó n de adenocarcinoma deber ía enunciarse
-
con suma prudencia si la paciente tiene colocado un DIU. En los casos en que el diagn ós -
-
tico diferencial incluye HSIL o ASC H , puede ser ú til realizar una prueba para detectar
HPV de alto riesgo ( hrHPV ). Si existe alguna duda sobre el significado de las anomal í as
celulares, el citopat ólogo deber ía considerar la posibilidad de recomendar que se extraiga
el DIU y que se vuelva a tomar la muestra para repetir el estudio citológico.
*i
rfrb.
i y
: v-
*
vw
3%|
\ >
4
> <6 %
' fr »•> ,t
m
%
>*
.
2>?
.^» . “JL ^ 4 r
* * ¿4
2.45 Cambios celulares reactivos y reparativos: DIU (CP). Cambios celulares reactivos asociados con el
dispositivo intrauterino (DIU). Obsérvese el pequeño grupo de células glandulares que contienen vacuo-
smá ticas que desplazan a los núcleos.
fr
*V
-
m* $
'
r
%
gura 2.46 Cambios celulares reactivos y reparativos: DIU (LBRThinPrep). En la citología en medio líquido, los
^rrjpos celulares tienden a ser má s compactos, pero se observan la vacuolización citoplasmá tica y los cambios
«deares reactivos presentes en las CP.
í
*
*
r
*
V *
% •
•
* h í
Iv
a b
Figura 2.47 Cambios celulares reactivos y reparativos: DIU (CP). Las células epiteliales con relátión N:C alta
pueden simular una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) (a ); sin embargo, en esta imagen no se
observa el espectro morfológico de las anomalías habitualmente presentes en los casos de lesiones ¡ntraepi-
teliales escamosas. La presencia de nucléolos en células aisladas con una relación N:C alta, como se observa en
esta c élula (b ), no es característica de HSIL. Frente a este tipo de morfología anómala, es importante averiguar
si la paciente tiene colocado un DIU .
Células glandulares poshisterectom ía ( Figuras 2.48 y 2.49 )
En ocasiones, se pueden hallar cé lulas glandulares de aspecto benigno en las muestras ci -

tológicas cervicales de mujeres que fueron sometidas a histerectom ía. Mientras que probable -
mente se desconozca el origen de estas cé lulas benignas, las caracter ísticas morfológicas no
deber ían hacer sospechar la presencia de neoplasia.24
Criterios
Células glandulares de tipo endocervical y aspecto benigno que no se pueden diferenciar de
las endocervicales ( Figuras 2.48 y 2.49).
Puede observarse metaplasia mucinosa o caliciforme.
Las células redondeadas o c ú bicas pueden asemejarse a células endometriales.
Criterios específicos para el tipo de preparación

En la citología en medio l íquido, se observa un aspecto m ás redondeado, formación de
grupos tridimensionales y aspecto hipercromá tico.
Notas aclaratorias
Existen varios motivos que explican este fen ómeno: existencia de restos glandulares
adyacentes a la mucosa vaginal, formación de focos de adenosis tras un traumatismo, 25 26
%
y
#
2.48 Células glandulares poshisterectomía (CP). Extendido vaginal de una paciente de 49 a ños que fue
a histerectomía total por un carcinoma cervical de células escamosas; se observan células de tipo
ales benignas. Si son de aspecto benigno, estas células no tienen importancia clínica, por lo que es
*--
informar su presencia.
;
* 5K Ifl L
.
;;
m
/ 1
.
A
* #
#
#
••
« * A*% l
*i AA i '
» A
#
^
Vf
X
«
a b
a 2.49 Células glandulares poshisterectomía (LBP, ThinPrep). Se observan células cilindricas glandulares
er una muestra vaginal de una paciente de 68 a ños que fue sometida a histerectomía (a). La paciente tenía una
ferula rectovaginal; sin embargo, se preparó un bloque celular (b) y la inmunotinción para CDX 2 en las c élulas
--
pi dulares fue negativa, lo que vuelve improbable que el origen sea colónico.
metaplasia mucinosa o caliciforme como reacció n a la atrofia,2 o prolapso de la trompa de

Falopio remanente tras una histerectom ía simple. En los casos en que se practica una his -
terectom ía supracervical, un procedimiento cada vez m ás frecuente, es esperable encontrar
células glandulares endocervicales benignas. Lo m ás importante es descartar el diagnósti
co de adenocarcinoma, especialmente en los casos en que la histerectom ía se practicó como
-
tratamiento de una neoplasia glandular. Las células glandulares poshisterectom ía, si no son
at í picas, no tienen importancia cl í nica, y el informe de este hallazgo es opcional dado que no
modifica la conducta cl í nica.28
Microorganismos
En la evaluación de los informes de muestras cervicales que contienen microorganismos,

la conducta cl í nica está determinada en la mayor ía de los casos por los signos y s í ntomas m ás
que por la presencia de un microorganismo. Los ginecólogos y los laboratorios deber í an co -
municarse cu á les son sus expectativas acerca de los microorganismos por cuya presencia est á n
interesados y el formato en el que quieren recibir el informe. De no existir una comunicació n
espec í fica acerca de este tema, se debe informar por lo general la presencia de los microorga-
nismos enumerados en el TBS que se identifiquen.
La citologí a cervical es un estudio con una especificidad relativamente alta para detectar
la mayor í a de los microorganismos que se describen en las secciones siguientes, por lo que
informar su presencia puede ser ú til para alertar a los m édicos acerca de la posibilidad de un
diagnóstico diferente, si bien siempre se justifica realizar una prueba de confirmació n . Los es
tudios publicados indican que la tinció n de Papanicolaou tiene baja sensibilidad para detectar
-
la mayor ía de los microorganismos, de modo que rara vez es el m é todo ideal para el tamizaje
primario o el diagn óstico.20 Por otro lado, algunos laboratorios est á n usando el mismo vial de
citolog ía en medio l íquido para las pruebas morfol ógicas y las microbiológicas. Las opciones
de estudios actualmente incluyen pruebas para detectar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis adem ás de pruebas de eficacia comprobada para detectar hrHPV.
Trichomonas vaginalis (Figuras 2.50- 2.53 )
Criterios
Microorganismo cian ófilo redondeado, ovalado o piriforme que presenta un á rea de 15 pm 2
a 30 pm 2 ( Figura 2.50).
El n úcleo es pá lido, vesicular y de ubicación excé ntrica.
A menudo es evidente la presencia de grá nulos citoplasm á ticos eosinófilos.
A veces se visualizan los flagelos.
Puede hallarse Leptothrix asociado a T. vaginalis ( Figura 2.51).
Los cambios asociados son, entre otros, cé lulas escamosas maduras con peque ñ os halos
perinucleares y grupos tridimensionales de neutrófilos ( Figura 2.52).
Criterios específicos para el tipo de preparació n

Los microorganismos suelen ser m á s peque ños debido a la fijación en soluci ó n y al centri -
fugado.
Los n ú cleos y los grá nulos citoplasm á ticos eosinófilos con frecuencia se visualizan mejor.
Los flagelos pueden estar mejor conservados, por lo que se identifican m á s fá cilmente .
V
* %
w
i
# -
%
.
K
* 0
'
1 50 Trichomonas vaginalis (CP): tricomonas. Microorganismo piriforme que tiene un núcleo exc éntrico
citoplasmá ticos eosinófilos. La presencia de un núcleo y de gr á nulos citoplasmá ticos diferencia las
s de los fragmentos citoplasmá ticos.
* 0
- é ti
?* * 4A
!
•0
•
..a - I ;
2.51 Trichomonas vaginalis y Leptothrix. Se halla Leptothrix (a, CP) asociado a T vaginalis ; el hallazgo de
rix no basta por sí solo para diagnosticar Trichomonas , pero sugiere la presencia de tricomoniasis. b Se
a un ejemplo de una citología en medio líquido (SurePath).
4
v
»
-y-
* r
t
>
5
* *
5* « r tu
7
'
4¿® * H• 1
3$í *•Ir »
.* *
4 >V
.
Figura 2.52 Trichomonas vaginalis (LBP, ThinPrep): neutr ófilos agrupados Un indicio de la presencia de trico-
monas en una muestra es la presencia de agregados de neutrófilos. En esta figura, se observan en el fondo
conjuntamente con algunas tricomonas. 'v
a b
'A
mé
m 4
Figura 2.53 Trichomonas vaginalis (LBP, SurePath): paciente de 32 a ños que presenta leucorrea. El núcleo del
microorganismo, los gr ánulos citoplasmáticos y los flagelos ( b) pueden visualizarse mejor en las citologías en
medio líquido. Obsérvense la forma de barrilete y los grá nulos (imagen destacada en el sector inferior derecho).
se pueden observar algunos con forma de barrilete, especialmente en los

Path ( Figura 2.53).
end ó nales
e el aumento de infiltrado de neutró filos.
no es tan f ácil identificar los flagelos.
ocias
casos, se pueden llegar a confundir los fragmentos degenerados de citoplasma
ror citólisis) o las células inflamatorias con Trichomonas. Por lo tanto, para inter -
isión que la muestra contiene Trichomonas , debe estar presente al menos uno
es elementos: buen detalle de los n úcleos, gr á nulos citoplasm á ticos eosin ófilos
F n la mayor ía de los casos, se observa abundancia de Trichomonas. Por lo tanto,
que un fragmento aislado de detritus cianófilo sea una verdadera tricomona.
muestra cervical contiene Leptothrix ( un bacilo anaerobio grampositivo, m ás lar -
Lictobacilos, pero de menor longitud y m ás delgado que las seudohifas de Candida) ,
gar la posible presencia de tricomonas.
mic óticos de caracter í sticas morfológicas compatibles con especies de

- ¡guras 2.54- 2.56)
levaduriformes (de 3 pm a 7 pm) o seudohifas; las seudohifas pueden tener bas-

ju
’- g . rud
y abarcar muchas células, y son de eosinófilas a gris amarronado en la tinción
olaou.
seudohifas, formadas por la extensió n citoplasm á tica de formas levaduriformes, ca
le verdaderos tabiques, pero presentan constricciones en su trayecto que indican la
-
de nuevas células ( Figura 2.54).
r -ecuencia, se observan n ú cleos fragmentados de leucocitos y formación de aglomera-
re. ulas epiteliales escamosas “ engarzadas" por las seudohifas ( Figura 2.55 ).
específicos para el tipo de preparación
ía en medio l í quido
m ás frecuente observar el “ engarce ” de las células epiteliales, que se visualizan con poco
o incluso si las seudohifas no son prominentes (efecto “ brochettes” ) ( Figura 2.55).
aclaratorias
La Candida ( Torulopsis) glabrata presenta peque ñ as formas levaduriformes redondeadas
rmes rodeadas por halos claros con la tinción de Papanicolaou. A diferencia de otras
de Candida , no forma seudohifas in vivo ni en cultivo ( Figura 2.56 ).
*' .
*
* X
Figura 2.54 Especies de Candida (LBRThinPrep): seudohifas. Elementos micóticos de características morfológi-
cas compatibles con Candida . Obsérvense las seudohifas y la escasa cantidad de formas levaduriformes .
* . •1
'i *
* .
A *
V
V
*
'
X
1r
•
y r£a
.*•
M
• m «
¥
*
á. » V
Figura 2.55 Especies de Candida (LBRThinPrep): células "engarzadas" Elementos mic óticos de caracterí sticas
morfológicas compatibles con Candida. Paciente de 45 a ños. Obsérvense las células escamosas "engarzadas" o
con aspecto de "brochettes" Esta caracter í sticas se aprecia fá cilmente con bajo aumento, incluso si las seudohi-
fas no son prominentes. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
ft ÉL® *
*i *
/
% ft"
* !> * •4
'
* #
jlfttOj
*
a
0
2.56 Especies de Candida (CP): Torulopsis . Estudio de tamizaje de rutina de una paciente de 63 años,
nicó ticos de características morfológicas compatibles con Candida glabrata (antes conocida como
glabrata ). Obsérvense los halos claros alrededor de los hongos levaduriformes (a ). En el fondo tam-
vtsualizan bacterias, pero no seudohifas. Este microorganismo no forma seudohifas y puede ser patóge-
a persona esta inmunodeprimida.
ios de la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana (Figuras 2.57 y 2.58)
Críenos
tuda célula escamosa est á cubierta por una capa de cocobacilos que ocultan la menv
celular y que forman las denominadas "clue cells" ( Figura 2.57). La abundancia de
inflamatorias indica una vaginitis m á s que una vaginosis. Es evidente la ausencia de
acilos.
Cnrenos específicos para el tipo de preparación
ecolog ía en medio lí quido

Las células escamosas est á n cubiertas de cocobacilos, pero el fondo est á limpio
Figura 2.58).
Una pel ícula generalizada de cocobacilos cubre las células y el fondo, habitualmente sin
.rué haya una reacció n neutrófila significativa .
botas aclaratorias
Los lactobacilos ( bacilos de Dóderlein ) son bacterias grampositivas anaerobias facultativas
con forma de bastoncillo, que constituyen un componente predominante de la flora vaginal
.
r.ormal ( véase la Figura 2.59) El predominio de cocobacilos representa un cambio de la flo -
'i vaginal, que consta de un proceso polimicrobiano de varios tipos de bacterias anaerobias
. m
.
.
.
*
1
* : ñ
i >$
#
Figura 2.57 Bacterias: cocobacilos (CP). Cambio de la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana .
Obsérvense las "clue cells" y el fondo tenue formado por gran cantidad de cocobacilos.
* ¿A
• •
. i
. *
%
Figura 2.58 Bacterias: cocobacilos (LBP, SurePath). Cambio de la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana.
Paciente de 25 a ños. Obsérvense las clue cells y el fondo relativamente limpio, en comparación con el que se
observa en las CP ( véase también la Figura 2.57).
y facultativas, entre las que se encuentran Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus ,

.
s y Mobiluncus 30 , 31 Este cambio de la flora, esté acompa ñ ado o no de clue cells, no
para establecer el diagn óstico cl í nico de vaginosis bacteriana, porque las muestras que
n de un ú nico sitio no son necesariamente representativas de la totalidad de la flora
uterino y la vagina.52 No obstante, la presencia de cocobacilos y la ausencia de lac -
se correlacionan con los extendidos de secreciones vaginales sometidos a tinció n de
ven el contexto cl í nico adecuado este hallazgo sugiere el diagnóstico cl í nico de vagino
iana . ' La vaginosis bacteriana se ha asociado a enfermedad inflamatoria pelviana ,
1
-
prematuro, infecciones ginecológicas posquir ú rgicas y citolog ía cervical an
ómala.54, 35
ienda realizar una interconsulta con los servicios clí nicos antes de informar de ru
lo ' hallazgos de vaginitis o vaginosis, de modo de adaptar los informes a las necesidades
-
as de caracter í sticas morfológicas compatibles con Actinomyces

s 2.60- 2.62)
5
Ccr. bajo aumento, se pueden reconocer ovillos de microorganismos filamentosos, a men ú -
ramificaciones de á ngulos agudos, como grupos de " bolas de algod ón ” ( Figura 2.60).
• cees, los filamentos tienen una distribució n radial o un aspecto irregular de "madeja de
Se pueden identificar masas de leucocitos adheridos a microcolonias del patógeno con fila
engrosados o "en clava” en la periferia.
-
\ menudo se observa una reacció n inflamatoria aguda con leucocitos polimorfonucleares.
s específicos para el tipo de preparación
ia en medio l í quido
Los filamentos de microorganismos actinomicóticos suelen ser m ás finos y m á s delica-
porque el material proteináceo que los recubre desaparece durante el procesamiento
£ura 2.61).
Es menor la cantidad de neutrófilos en el fondo,
ftrparaciones convencionales
Los agregados de material protein á ceo suelen formar un recubrimiento o estructuras en
de "clava” en la periferia de los filamentos de Actinomyces.
Horas aclaratorias
La presencia de especies de Actinomyces en la citología cervical está asociada a la presencia
un dispositivo intrauterino ( DIU ) y puede estar asociada a endometritis cró nica (en las
tras de citolog ía cervical de hasta el 25% de las pacientes que tienen colocado un DIU
observan Actinomyces) . La detecció n de Actinomyces en las muestras citológicas cervicales
jtr.ro con signos cl í nicos de infecció n pelviana puede alertar a los ginecólogos de la posibilidad
ót que exista una infecció n actinomicótica importante.36 La sola presencia de Actinomyces
t ~ un extendido cervical de una paciente asintomá tica que tiene colocado un DIU no parece
ificar la extracció n del DIU." Por lo tanto, se debe considerar la implicancia que tiene
L detecció n de Actinomyces en muestras citológicas cervicales conjuntamente con los signos
dmicos. En la citolog ía en medio l íquido, los lactobacilos pueden agregarse y formar "ovillos”
f -e se asemejan a Actinomyces ( Figura 2.62).
a •*
* - «* %
.
i
.
* *
* m
. I
1
* %
#
# »>
V * *
t w« \
A-
\
.
tty -. ®
& • *í
-
» • •
» *
4H
f,* Q» . 4
* V Jt\ Á'
#-
Ts* * ,/6C, «
.
1 *•>#
-
\
' • ! / ~ #
a
W 0
b
Figura 2.59 Bacterias: lactobacilos y citólisis (a , CP). En las LBP, los lactobacilos generalmente se observan en la
superficie celular y no dispersos en el fondo como en las CP. Compá rese con los cocobacilos que se observan en
las Figuras 2.57 y 2.58. Obsérvese la presencia de un fondo citolí tico con detritus celulares y numerosos núcleos
desnudos de células intermedias (b, LBP, ThinPrep).
\
V
# * t
l
:>r
1
ct*
f
i r
>
'
•t
¥
A
e
•*
•w
v S¿r
* •é
K %
;v 2
Figura 2.60 Bacterias de caracter ísticas morfológicas compatibles con Actinomyces (CP). Paciente de 41 años.
Con bajo aumento, se observa el aspecto de "bolas de algodón" de los ovillos de microorganismos filamentosos.
También es evidente la reacción inflamatoria aguda.
.
W 4
# i
V "V *
*
IF
. 11
r Svi
I
. 5 1
i
t <4
ir
* * «A «
*N
¡
" a
2.61 Bacterias de caracterí sticas morfológicas compatibles con Actinomyces (LBRThinPrep). Obsérvese
los agregados proteináceos que habitualmente se visualizan en las preparaciones convencionales tienden
recer en la citología en medio líquido, y quedan solo filamentos bacterianos delgados. Estos filamen-
son mucho má s delgados que las seudohifas de las especies de Candida.
*
\
..
T K
4
•4 *
*
/
—
>
^ \ •
F gura 2.62 Bacterias: lactobacilos ( LBP, ThinPrep). En la citologí a en medio líquido, los lactobacilos pueden
agregarse y formar "ovillos" que pueden asemejarse a especies de Actinomyces . Deben distinguirse por la pre-
sencia de bacilos similares aislados en el fondo y la ausencia de las caracterí sticas típicas de los actinomicetos.
Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple ( Figura 2.63 )
Criterios
Los n ú cleos tienen aspecto de “ vidrio esmerilado" debido a la presencia de part ículas virales
intranucleares y al realce de la membrana nuclear causado por marginación perif é rica de la
cromatina.
En algunos casos, se hallan densas inclusiones intranucleares eosinófilas (de Cowdry) ro -
deadas por un halo o zona clara , que pueden observarse tanto en los casos de infecció n prima -
ria como en los de infección recurrente.
Es caracter ístico hallar grandes células epiteliales multinucleadas con n úcleos moldeados,
aunque no siempre est á n presentes; es probable que se observen ú nicamente células mononu
cleadas con las caracter ísticas nucleares ya descriptas.
-
Notas aclaratorias
El efecto citopá tico por el virus del herpes se caracteriza por: multinucleación, moldeado y
marginación de la cromatina. El hallazgo de células multinucleadas tiene un diagnóstico dife -
rencial limitado, que incluye células endocervicales multinucleadas, histiocitos multinucleados y
células sinciciotrofoblásticas. La infección por herpes se distingue de estos diagnósticos por las
inclusiones intranucleares en vidrio esmerilado ( hialinas). Se ha comprobado que las células mo -
nonucleadas de la infección por el virus del herpes pueden confundirse con LSIL y HSIL ( véase
la Figura 5.12), especialmente en las pruebas citológicas, si bien en la práctica cl í nica el herpes es
una interpretació n relativamente reproducible. Para hacer esta distinción, la clave es diferenciar
la inclusión herpé tica intranuclear de la cromatina hipercrom á tica presente en los casos de SIL. > S
mu '
>
, *
.
Figura 2.63 Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple (CP) Obsérvense las inclusiones
intranucleares eosinófilas "Cowdry de tipo A". El aspecto de "vidrio esmerilado" de los núcleos se debe a acu-
mulación de partículas virales que genera marginación periférica de la cromatina. En la imagen destacada,
se muestra una LBP SurePath, en la que se observa una c élula herpética multinucleada t ípica, que contiene
n úcleos con aspecto de "vidrio esmerilado".
celulares compatibles con citomegalovirus (Figura 2.64 )

> citopático por citomegalovirus (CMV ) afecta principalmente las células glandu-
ícales, pero tambié n puede observarse en las células estromales.
iento celular y nuclear.

inclusiones virales intranucleares eosinóñ las con un halo prominente,
puede haber peque ñ as inclusiones citoplasmá ticas basófilas.
aclaratorias
o citopá tico por CMV se observa con mayor frecuencia en las personas inmuno
Las grandes células infectadas por CMV en ocasiones pueden confundirse con
-
nimorales anómalas; no obstante, las inclusiones tienen cuerpos centrales eosinófilos
icos y material con bordes definidos, lo que genera un halo prominente alrededor
bchisión central?A diferencia del efecto por virus del herpes, el del CMV puede presen-
tsiones virales citoplasm á ticas, adem á s de las nucleares.
«
: v *¡ tcv N V
» i *%
% <
* i* *
s %mCi \r \4 'J í
* y
/8
f
* V *- »t *
•
y
^1
*
/ *
;
? T
- j 4'
i
* -
* & « \ *c ' CÁ ** «•
'
—
*
J9É % • .V
• *
Z ’ ** j
* * *• •
,s *
i
Tm. A u v07T I * % < M

* * . •v .
4\
* W *
<r * V ¡
¡
.i. - b
2.64 Citomegalovirus (CMV ). En la imagen histológica ( a, H& E), se observa el efecto citopá tico por CMV
«- -van
- con claridad inclusiones citoplasmáticas basófilas más pequeñas adyacentes al núcleo. En la imagen (b,
*
'' a célula endocervical, con la típica inclusión intranuclear grande de color rojo violáceo. También se ob-
*
C . se visualizan inclusiones por CMV en una célula endocervical. La infección por CMV habitualmente no se
:
reserva en las c élulas escamosas; sin embargo, el virus puede infectar una gran variedad de células: epiteliales,
«>enqu¡matosas, linfoides y hematopoyéticas.
*
Ejemplo 1
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluación; presencia de componente
endocervical/zona de transformación.
Interpretación: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Ejemplo 2
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluació n; presencia de componente
endocervical /zona de transformació n; presencia de inflamación que cubre parcialmente el ex
tendido.
-
Interpretació n:
Se identifica Trichomonas vaginalis.
Células escamosas reactivas asociadas a inflamación (incluye la reparación t í pica).
Ejemplo 3
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluación; ausencia de componente
endocervical /zona de transformación.
Interpretació n:
Cambios celulares reactivos asociados a radiación.
Ejemplo 4
Calidad de la muestra: Muestra satisfactoria para evaluació n; no puede evaluarse el com-
ponente endocervical y de la zona de transformació n debido a la presencia de atrofia severa .
Interpretación;
Elementos micóticos de caracter ísticas morfológicas compatibles con especies de Candida.
Atrofia.
Bibliograf í a
1
false negative Papanicolaou test. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 134 -40.
^
-
Colgan TJ , Woodhouse SL, Styer PE, Kennedy M, Davey DD. Reparative changes and the false positive/
2 Young NA, Naryshkin S, Atkinson BF, Ehya H, Gupta PK , Kline TS, et al. Interobserver variability of
-
cervical smears with squamous cell abnormalities: a Philadelphia study. Diagn Cytopathol 1994; 11: 352 7.
3 Young NA , Kline TS. Benign cellular changes: allied ambiguity in CLIA’88 and the Bethesda System. Diagn
-
Cytopathol 1994; 10 (4): 307-8.
4 Davey DD, Nielsen ML, Frable WJ, Rosenstock W , Lowell DM, Kraemer BB. Improving accuracy in
gynecologic cytology. Results of the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in
ervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 1193 8. -
5 Young NA. Back to the negative Pap test: behind the scenes at Bethesda 2001. Diagn Cytopathol 2002; 26:
207-8.
6 Jones BA. Rescreening in gynecologic cytology. Rescreening of 3762 previous cases for current high -grade
-
squamous intraepithelial lesions and carcinoma: a College of American Pathologists Q Probes study of 312
institutions. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 1097 103. -
7 Barr Soofer S, Sidawy MK. Reactive cellular change: is there an increased risk for squamous intraepithelial
lesions ? Cancer 1997; 81: 144 -7.
8 Malik SN, Wilkinson EJ , Drew PA , Hardt NS. Benign cellular changes in Pap smears. Causes and
significance. Acta Cytol 2001; 45: 5 8. -
9 Tlsty TD, Coussens LM. Tumor stroma and regulation of cancer development. Annu Rev Pathol 2006; 1:
119 -50.
10 Patten Jr SF. Diagnostic cytopathology of uterine cervix. En: Wied G (ed). Monographs in clinical cytology. 2*
ed. New York: Karger Press; 1978.
11 Heaton Jr RB, Harris TF, Larson DM , Henry MR. Glandular cells derived from direct sampling of the lower
uterine segment in patients status post -cervical cone biopsy. A diagnostic dilemma. Am I Clin Pathol 1996;
-
106: 511 6.
-
12 Sauder K, Wilbur DC, Duska L, Tambouret RH. An approach to post - radical trachelectomy vaginal isthmus
cytology. Diagn Cytopathol 2009; 37: 437-42.
R. Lewin SN, Sonoda Y, Park KJ , Abu - Rustum NR , Moreira AL, er al. Cytologic findings after
ing radical trachelectomy. Cancer 2008; 114: 1-6.
rjl. Kaminski PF, Wheelock JB, Podczaski ES. Clinical significance of hyperkeratosis and
is in otherwise negative Papanicolaou smears. Gynecol Oncol 1990; 39: 132-4.
BA , DeFrias D, Gunn R, Tarjan G, Nayar R. Significance of extensive hyperkeratosis on cervical /
smears. Acta Cytol 2003; 47: 749 -52.
M. Wied GL. Look -alikes in gynecologic cytology. En: Wied GL (ed ). Tutorials of cytology, vol. 12. 2a
: Tutorials of Cytology Press, 1988.
RC, Wilbur DC, Rutkowski MA , Facik MS, Bonfiglio TA. The effects of endoccrvical canal
y, tubal metaplasia, and high canal sampling on the cytologic presentation of non - neoplastic
J -
¡cal cells. Am Clin Pathol 1996; 105: 403 10.
of American Pathologists. 2013 Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal

ilogy ( PAP) Year End Summary Report. Northfield: College of American Pathologists, 2014.
LG. Inflammatory processes and other benign disorders of the cervix and vagina. En: Koss LG (ed ).
ic cytology and its histopathologic bases. 4a ed. Philadelphia: Lippincott, 1992; p. 314-70.
CW, Esfahani FM. Pregnancy- related changes: a retrospective review of 278 cervical smears. Diagn
-
ol 1997; 17: 99 107.
L, Kaplan RE, Guo M, Hoda RS. Decidual cells may be mistaken for glandular or squamous atypia
ThinPrep Pap test. Diagn Cytopathol 2013; 41: 886-8.
JL. Kini SR. “ Arias-Stella reaction” -like changes in endocervical glandular epithelium in cervical smears
pregnancy and postpartum states-a potential diagnostic pitfall. Diagn Cytopathol 1996; 14: 349-55.
PW, Daunter B, Wright RG. Post radiation cytology of cervical cancer patients. Cytopathology 1992;
-
Iir 7 82.
TB, Easley KO, Davila RM. Glandular cells in vaginal smears from posthysterectomy patients. Acta
1997; 41: 1701 -4.
B, Smith LR, Townsend DE. Cytologic changes in cervical epithelium following cryosurgery. Acta
-
1970; 14: 386 9.
ek TV, Riva JM, Magen AB, Mangan CE, Cunnane MF. Vaginal and vulvar adenosis. An unsuspected
-
erfect of C02 laser vaporization. J Reprod Med 1990; 35: 995 1001.
C. Columnar cells in posthysterectomy vaginal smears. Diagn Cytopathol 1992; 8: 342 -5.
id LS, Einstein MH , Huh WK, Katki HA, Kinney WK , SchifFman M, et al. 2012 updated consensus
mes for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors.] Low Genit
Tract Dis 2013; 17: Sl -27.
Trzhugh VA, Heller DS. Significance of a diagnosis of microorganisms on a Pap smear.|Low Genit Tract
O-s 2008; 12: 40-51.
omini G, Paavonen J, Rilke F. Microbiologic classification of cervicovaginal flora in Papanicolaou smears.
Acta Cytol 1989; 33: 276 8. -
lacomini G, Schnadig VJ. The cervical Papanicolaou smear: bacterial infection and the Bethesda System.
Acta Cytol 1992; 36: 109-10.
iirriett JG, Moon NE, Goldstein PR, Goren B, Onderdonk AB, Polk BF. Cervical and vaginal bacterial flora:
:J 4ogic niches in the female lower genital tract. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 658 61. -
9 7 rev M. Routine Pap smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. Diagn Cytopathol 1999; 21: 10- 3.
9 Lenders GG, Van Bulck B, Caudron J , Londcrs L, Vereecken A, Spitz B. Relationship of bacterial vaginosis
and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 431 -7.
35 Schwebke JR. Bacterial vaginosis. Curr Infect Dis Rep 2000; 2: 14 7. -
-
9 r ¡orino AS. Intrauterine contraceptive device associated actinomycotic abscess and actinomyces detection on
cervical smear. Obstet Gynecol 1996; 87: 142 9. -
T Matsuda K , Nakajima H , Khan KN, Tanigawa T, Hamaguchi D, Kitajima M, et al. Preoperative diagnosis of
rehic actinomycosis by clinical cytology. Int J Womens Health 2012; 4: 527 33. -
-
9 Crothers BA , Booth CN, Darragh TM, Zhao C, Souers RJ, Thomas N, et al. False positive Papanicolaou
( PAP) test rates in the College of American Pathologists PAP education and PAP proficiency test programs:
evaluation of false-positive responses of high -grade squamous intraepithelial lesion or cancer to a negative
-eference diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 613-9.
: Sherman ME. Cytopathology. En: Kurman
RJ (ed ). Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 4a ed.
New York: Springer, 1994; p. 1099.
3
f Células endometriales: Cómo y cuándo
m informar su hallazgo
Edmund S. Cibas David Chelmow Alan G. Waxman Ann T. Moriarty
3tros hallazgos
titulas endometriales en muestras pertenecientes a mujeres > 45 a ñ os.

(Especificar si el resultado es “ negativo para lesió n escamosa intraepitelial").
r^ ormación general
rrecuente observar células endometriales exfoliadas en las muestras citológicas cer -

« cu es pertenecientes a mujeres en edad de procrear, y habitualmente se observan duran
ar Ib menstruació n y la fase proliferativa del ciclo menstrual. En las muestras de mujeres
-
pa&menopá usicas, las cé lulas endometriales exfoliadas se consideran un hallazgo anóma
br plantean la posibilidad de neoplasia endometrial.1 ' Si bien la mayor ía de las mujeres
-
padecen carcinoma endometrial presentan metrorragia, 2 algunas son asintom á ticas,
fcr estos casos, el ú nico hallazgo an ó malo en la muestra de citolog ía cervical puede ser la
presencia de células endometriales exfoliadas de aspecto benigno.1. Por este motivo, en el
>_ tema Bethesda 1991, se recomendaba que se informara el hallazgo de cé lulas endome
>
-
rules de aspecto citológico benigno en las muestras de pacientes posmenopá usicas. Esta
recomendació n planteó un problema imprevisto para los laboratorios, porque a menudo no
ic puede definir con claridad ni exactitud si la paciente es posmenopá usica o el laboratorio
.
- : lo sabe En los Estados Unidos, la mediana de edad de la menopausia es de 51 a ñ os, pero
hav un amplio coeficiente de variació n.8
Para resolver este problema, en el Sistema Bethesda 2001 se recomendó que se informará
ta presencia de cé lulas endometriales exfoliadas de aspecto benigno halladas en las muestras
ze ias pacientes mayores de 40 a ños, y se sugiri ó que se acompa ñ e esta interpretació n con
,
^na nota did áctica. Se eligió esta edad para aumentar al má ximo la probabilidad de incluir a
9
rodas las mujeres posmenopá usicas. La intención era que el ginecólogo, que conoce los ante-
cedentes de los ciclos menstruales y los factores de riesgo de carcinoma endometrial que tiene
..i paciente, determinara si era necesario realizar m á s estudios. Como era de esperar, el por
centaje de informes de cé lulas endometriales de aspecto benigno aumentó cuando se pasó del
-
Sistema Bethesda 1991 al de 2001.10 Esto llevó a muchos a investigar el valor predictivo de la
propuesta de 2001.1018 Seg ú n un metan á lisis de estudios previos a 2001, el riesgo de que una
paciente presente hiperplasia endometrial y carcinoma de células endometriales confirmados
mediante biopsia cuando en la citología exfoliativa se hallan cé lulas endometriales benignas es

de 12% y 6%, respectivamente ( Tabla 3.1); estos porcentajes de riesgo se redujeron a 2% y 1,1%
una vez que se puso en práctica el Sistema Bethesda 2001 (Tabla 3.2).19
La conducta cl í nica que debía seguirse resultó ser una fuente de confusión para los m é dicos,
especialmente los que no eran ginecólogos. Para esclarecer esto, la Sociedad Estadounidense
de Colposcopí a y Patolog ía Cervical ( ASCCP) recomend ó espec í ficamente en las pautas de
procedimiento elaboradas en 2012 que, si se hallan células endometriales en el estudio cito-
lógico cervical de una mujer de 40 a ños o más edad , se realice la evaluación histológica del
endometrio ú nicamente si la paciente es posmenopá usica.2 "
Los estudios realizados en la é poca del Sistema Bethesda 2001 encontraron pocas pruebas
que respaldaran la importancia de la citología cervical para detectar carcinoma endometrial
en las muestras de mujeres menores de 45 a ñ os.10 11, 17, 21 Para mejorar el valor predictivo del
,
hallazgo de células endometriales exfoliadas, actualmente se recomienda que se informe la

presencia de cé lulas endometriales de aspecto benigno en muestras de mujeres de 45 a ños o
m ás edad. Esta recomendación revisada se adopta por entenderse que no es factible que una
prueba de tamizaje detecte todas las neoplasias malignas. M á s a ú n, se hace hincapié en que la
citología cervical es principalmente una prueba de tamizaje para detectar lesiones escamosas;
no tiene por finalidad la detección de lesiones endometriales y no debe usarse para evaluar
presuntas anomal ías endometriales.
El hallazgo de células endometriales at ípicas debe seguir inform á ndose mediante la cate-
gor ía general "anomal ías de células epiteliales" y tratarse como tal.
Tabla 3.1 Células endometriales de aspecto benigno en mujeres posmenopá usicas: valor predictivo de
hiperplasia endometrial y carcinoma (Datos previos a 2001)
Autores, a ño Definición Casos con Hiperplasia, Carcinoma, Hiperplasia o

de paciente biopsia, n n (%) n (%) carcinoma,
posmenopáusica n (%)
Cherkisetal. A0 179 23 (13) 20 (11) 43 ( 24)

( 1988)
’ •
Gomez- Desconocido 84 6 (7) 6 (7) 12 (14)
Fernandez et
al. (1999)2
Gondosy King 40 147 23 (16) 2 ( 1) 25 (17)

(1977) 3
Ng etal. > 40 501 52 (10) 23 (5) 75 (15)

(1974) 4
Sarode et al. > 55 81 4 ( 5) 4 (5) 8 (10)

( 2001)s
Yancey et al. Desconocido 74 9 (12) 0 9 ( 12)

(1990)6
Zucker et al. Desconocido 23 10 (43) 6 (26) 16 ( 70)

(1985 )7
Total 1089 127 (12%) 61 (6%) 188 (17%)
Con autorización de Cibas y Ducatman.19

3 | Células endometriales: Cómo y cuá ndo informar su hallazgo 87
Células endometriales de aspecto benigno en mujeres mayores de 40 años: valor predictivo

endometrial y carcinoma (Datos posteriores a 2001)
Casos con Hiperplasia, Carcinoma, Hiperplasia o

biopsia, n n (%) n (%) carcinoma, n (%)
* 2005 )
” 211 1 (0,5 ) 6 ( 2 ,8 ) 7 ( 3,3)
2005) ”
*. 159 9 ( 5,7) 0 9 (5,7)
12006)
” 140 2 (1,4) 0 2 (1,4)
& 2007) ” 499 4 (0,8) 4 (0,8) 8 (1 ,6)
« al. (2007)” 370 9 ( 2,4) 6 (1,6) 15 (4,0)
2012 )' 6
739 13 (1,8) 7 (0,9) 20 ( 2,7)
et al. (2013) 8
’ 186 10 ( 5,4) 4 (2,1) 14 (7,5)
2394 48 ( 2,0) 27 (1,1) 75 (3,1)

con autorización de Cibas y Oucatman.19
O
C- tilas endometriales exfoliadas ( Figuras 3.1- 3.4 )
Cñterios
Ixs cé lulas son peque ñ as y a menudo se disponen en colgajos compactos de aspecto redon
y, rara vez, aisladas ( Figuras 3.1 y 3.2).
-
£1 n úcleo es peque ñ o; tiene un á rea similar a la del n úcleo de una célula escamosa intermedia.
Algunos n ú cleos ubicados en la periferia de los colgajos pueden tener un aspecto cóncavo
(Figura 3.1, flecha). Vusfeoccfo$
El n ú cleo es hipercrom á tico, y la configuració n de la cromatina suele ser dif ícil de recono
cer debido a la superposició n de células.
-
los nucléolos no son evidentes.
A menudo se observa cariorrexis.
No se hallan mitosis.
El citoplasma es escaso y, a veces, vacuolado.
Los bordes celulares está n mal definidos.
Se pueden observar grupos de cé lulas endometriales de doble contorno ( Figura 3.3).
Cr terios específicos para el tipo de preparación
Geologí a en medio líquido
les
Los colgajos celulares pueden observarse “ superpuestos” en las células escamosas epitelia
si se emplean m é todos con gradientes.
-
Las células aisladas pueden ser m á s evidentes.
El detalle de los nucléolos y de la cromatina puede ser m ás notorio ( Figura 3.2); es m ás
rrecuente observar con claridad vacuolas intracitoplasm á ticas .
La cariorrexis se observa claramente ( Figura 3.4).
El fondo se visualiza m á s limpio, sobre todo en los extendidos de material obtenido duran
re la menstruació n ( Figura 3.3).
-
% ’
Figura 3.1 Células endometriales exfoliadas (preparación convencional, CP). Las c élulas está n dispuestas en
colgajos tridimensionales. Los núcleos son pequeños y tienen un tamaño similar al del núcleo de las células
escamosas intermedias. Los nucléolos no son evidentes. El citoplasma es escaso, y los bordes de las c élulas no
son nítidos.
t
. 4rJ>
'
rR \
*r:
>
Figura 3.2 Células endometriales exfoliadas (citología en medio líquido, LBRThinPrep).

3 | Cé lulas endometriales: Cómo y cuá ndo informar su hallazgo 89
s
%
.
I
-
*
1
3.3 Grupo de células endometriales exfoliadas de doble contorno (LBP, ThinPrep). Se observan células
res endometriales que rodean un centro oscuro de células estromales. Obsérvese el fondo má s limpio
istico de las LBP obtenidas durante la menstruación.
Figura 3.4 Células endometriales exfoliadas (LBP, SurePath). Se observa necrosis de células aisladas (apoptosis)
en colgajos endometriales exfoliados ( flecha ).
Notas aclaratorias
En el Sistema Bethesda 2014, se debe informar la presencia de células endometriales exfo-

liadas halladas en las muestras de mujeres de 45 a ños o m ás. No es necesario informar el
hallazgo de células endometriales de aspecto benigno si la paciente tiene menos de 45 a ños,
ni siquiera si se visualizan durante la fase l ú tea ( “ fuera del ciclo"), porque tiene muy poco o
ning ú n valor predictivo para detectar neoplasia endometrial.
Las células endometriales exfoliadas habitualmente se hallan en las muestras de citolog ía
cervical desde el primer hasta el duodécimo d í a del ciclo menstrual, y el patró n espec í fico de
“ éxodo" se observa desde el sexto hasta el d écimo d ía. El té rmino “ éxodo" se emplea para hacer
referencia a una disposició n caracter ística de células endometriales glandulares y estromales
benignas exfoliadas espontá neamente, que se disponen en grupos tridimensionales de doble
contorno, y en la que peque ñ as células estromales oscuras ubicadas en el centro est á n bordea -
das por cé lulas glandulares m á s grandes y m á s pá lidas. Los grupos de células endometriales
exfoliadas est á n formados por células epiteliales, células estromales o cé lulas de ambos tipos,
pero no suele ser posible hacer una diferenciación morfológica entre estos dos tipos celulares
ú nicamente con la tinció n de Papanicolaou , a menos que se observen grupos de doble contor-
no (“ éxodo") ( Figura 3.3).22
El hallazgo de células endometriales de aspecto benigno en la muestra de una paciente
con neoplasia endometrial posiblemente represente la disociació n estromal glandular que se
asocia habitualmente a neoplasia.
-
En la citologí a en medio l íquido, las células endometriales exfoliadas pueden ser algo m ás
grandes y tener nucléolos y cromatina más evidentes que en los extendidos convencionales.
. -4 .
* M
* »
*
v•
% *
\
%
*
:
r
i
< A
''Sr*. #
A
J - MI
* v
*
%
?
9
< -i
* i
/
* *
’
\
*
nv <«
* *
> *
é X
Figura 3.5 Fragmento de mucosa del istmo (LUS) obtenido por abrasión (CP). Se observa un gran fragmento
epitelial asociado a estroma vascular compuesto de células fusiformes densamente agrupadas. Las células en-
dometriales o de la mucosa del istmo obtenidas por abrasión no tienen la misma implicancia que las células
endometriales exfoliadas.
d caracter ísticas pueden ser preocupantes para quienes no está n familiarizados con el
; que tienen las células endometriales en la citología en medio l íquido,
rragmentos de la mucosa del istmo ( LUS) o las células endometriales obtenidas por
— —
tas¿cn por oposición a las exfoliadas no se asocian a mayor riesgo de carcinoma endo -
dial. por lo que generalmente no se justifica consignar estos hallazgos en el informe.2 ’ Las
áas de LUS y endometriales obtenidas por abrasió n son consecuencia de la toma acciden-
te . i muestra m ás allá del endocé rvix , y suelen observarse en las muestras de mujeres que
sido sometidas a un procedimiento de escisión cervical ( por ej., escisión electroquir ú rgica
o escisió n amplia con asa de la zona de transformación [LEEP/ LLETZ ], conización
l , traquelectom ía). La obtención directa de muestras de LUS y endometriales se carac
por la presencia de fragmentos de tejido bifásico con un componente estromal denso,
-
o por cé lulas fusiformes, a veces con vasos visibles, y un componente glandular muy
Jo dispuesto en una lá mina o como t ú bulos simples o ramificados.2 ’ Los dos componentes
etcn estar espacialmente conectados ( Figura 3.5; véase la Figura 2.7 ) o separados ( v é anse
Figuras 2.8 y 2.9). Tanto las células glandulares como las estromales obtenidas acciden -
nte del endometrio durante la fase proliferativa pueden contener abundantes mitosis.
A diferencia de las células endometriales exfoliadas, los histiocitos se encuentran con m á s
fc ^ uencia dispersos como células aisladas, si bien a veces se observan grupos aislados peque
m Los histiocitos se reconocen por su n úcleo generalmente de aspecto plegado, indentado
*
-
• reniforme y por la cantidad moderada de citoplasma vacuolado ( Figura 3.6). A menudo, se
dh<ervan junto con células endometriales exfoliadas, pero por sí solos no se asocian significa -
damente a neoplasia endometrial.7, 24 2 ’
•*
o
• • t•
i. «
*
*
»
.
J
%
e • •
> ** «
ir . •^ ••
• % » -X
* >
44feflk' ** * • v#-
.* •?V
• .
*
• , .
‘
i »
%
*
Figura 3.6 Histiocitos (CP). Los histiocitos tienen un núcleo de redondeado a reniforme y una cantidad mo-
derada de citoplasma finamente vacuolado. Suelen hallarse asociados a c élulas endometriales exfoliadas. El
hallazgo aislado de histiocitos no es un signo importante que sugiera la presencia de carcinoma endometrial.
Los grupos de n úcleos desnudos con frecuencia se asemejan a células endometriales exfo-
liadas, pero se diferencian por la ausencia absoluta de citoplasma . Estas células tienen contor
no nuclear liso y cromatina granular de distribució n uniforme, a veces con moldeado evidente
-
( Figura 3.7). La incidencia de estas ‘ cé lulas azules peque ñ as" aumenta conforme avanza la
edad. En un momento, su presencia se asociaba a tratamiento con tamoxifeno, pero el ha
llazgo de células azules peque ñas no es m á s frecuente que en las muestras de mujeres que no
-
reciben ese tratamiento.26 Los n ú cleos desnudos probablemente se originen a partir de células
escamosas parabasales o de reserva y no deben confundirse con cé lulas endometriales.
En los extendidos cervicales, son infrecuentes los grupos de células linfoides, en su mayor ía
linfocitos peque ñ os redondeados, a veces acompa ñ ados de células plasm á ticas o macrófagos
con cuerpos tingibles ( Figura 3.8; véanse las Figuras 2.41 y 2.42) y se correlacionan con el
hallazgo histológico de cervicitis folicular. No tienen valor diagnóstico. Dado que los linfo
citos tienen el mismo tama ño que las cé lulas endometriales, estos grupos de cé lulas linfoides
-
pueden asemejarse a cé lulas endometriales exfoliadas.
Es conveniente agregar un comentario con fines did á cticos o aclaratorios cuando se infor-
ma de la presencia de células endometriales exfoliadas en las muestras de pacientes mayores
de 45 a ñ os. En ese comentario se deber ía recalcar que las células endometriales exfoliadas
suelen representar un proceso benigno y que solo un peque ñ o porcentaje de mujeres que pre-
sentan este hallazgo tienen lesiones endometriales ( véase el Ejemplo de informe 1).
Si se conoce la fecha de la ú ltima menstruació n ( FUM ) y la muestra se obtuvo durante la
primera mitad del ciclo, el laboratorio puede agregar un comentario en el que indique que el
• f
I
#
$
Figura 3.7 "Células pequeñas azules" (LBP, ThinPrep). Se observan grupos de núcleos desnudos que presentan
moldeado. En la imagen destacada (sector inferior derecho), se observa una mayor ampliación del grupo de nú-
cleos en racimo que contiene cromatina laxa. Los grupos como los que se observan en esta imagen no deben
confundirse con células endometriales.
k i
i*
»•
i
3.8 Cervicitis folicular (LBP, ThinPrep). Los linfocitos de un folículo linfoide pueden agregarse y formar
tridimensionales. Los macrófagos con cuerpos tingibles (flecha) remedan la apoptosis de c élulas endo-
" ales exfoliadas. A diferencia de los grupos de c é
lulas endometriales exfoliadas, los agregados linfoides son
3 os y de forma m á s irregular, y los linfocitos maduros pequeños tienen cromatina en grumos m á s gruesos
as células endometriales.
ti..azgo de células endometriales se relaciona con los antecedentes del ciclo menstrual ( véase
d Ejemplo de informe 2).
La categor ía de interpretación “ Otros hallazgos" no impone la supervisió n de especialistas
experimentados; es decisión del laboratorio tener un criterio espec í fico acerca de las circuns-
as en las cuales las muestras que contienen células endometriales sin atipia deben ser
ivadas para que las revise el patólogo.
Ejemplo 1
Si se emplea una clasificaci ón general
Clasificación general: Otros hallazgos: véase Interpretación / Resultado.
I nterpretación / Resultado:
• Cé lulas endometriales presentes en la muestra de una paciente > 45 a ños ( véase la nota)
• Negativo para lesión escamosa intraepiteliaL
Ejemplo 2
Si no se emplea la clasificaci ón general (“ Otros hallazgos" )
C élulas endometriales presentes en la muestra de una paciente > 45 a ños ( véase la nota).
Negativo para lesión escamosa intraepitelial.

Nota did á ctica (opcional ):
A . Para todos los informes con células endometriales halladas en muestras de mujeres ma-
yores de 45 a ños: Las células endometriales halladas en la muestra de una paciente mayor
de 45 a ñ os pueden estar asociadas a endometrio de caracter ísticas benignas, cambios hor-
monales y, con menos frecuencia, a lesiones endometriales o uterinas. Se recomienda la
evaluación endometrial de las mujeres posmenopá usicas.
.
B Otra nota que puede agregarse cuando se conoce la FUM y se observan células endome -
triales durante la primera mitad del ciclo menstrual: El hallazgo de células endometriales
se relaciona con los antecedentes del ciclo menstrual aportados por la paciente.
Bibliograf í a
1 Cherkis RC, Patten SF, Andrews TJ, Dickinson JC, Patten FW. Significance of normal endometrial cells
detected by cervical cytology. Obstet Gynecol 1988; 71: 242-4.
-
2 Gomez - Fernandez CR , Ganjei- Azar P, Capote DishawJ, Nadji M. Reporting normal endometrial cells in Pap
smears: an outcome appraisal. Gynecol Oncol 1999; 74: 381-4.
3 Gondos B, King EB. Significance of endometrial cells in cervicovaginal smears. Ann Clin Lab Sci 1977; 7:
486 90. -
4 Ng ABP, Regan JW, Hawliczek S, Wentz B. Significance of endometrial cells in the detection of endometrial
carcinoma and its precursors. Acta Cytol 1974; 18: 336-61.
5 Sarode VR, Rader AE, Rose PG, Rodriguez M , Abdul - Karim FW. Significance of cytologically normal
endometrial cells in cervical smears from postmenopausal women. Acta Cytol 2001; 45: 153-6.
6 Yancey M, Magelssen D, Demaurez A , Lee RB. Glassification of endometrial cells on cervical cytology. Obstet
Gynecol 1990; 76: 1000-5.
7 Zucker PK , Kasdon EJ, Feldstein ML. The validity of Pap smear parameters as predictors of endometrial
pathology in menopausal women. Cancer 1985; 56: 2256 63. -
8 Avis NE, McKinlay SM. The Massachusetts Women’s Health Study: an epidemiologic investigation of the
menopause. J Am Med Womens Assoc 1995; 50 ( 2): 45-9.
9 Solomon D, Nayar R, editors. The Bethesda System for reporting cervical cytology: definitions, criteria, and
explanatory notes. New York: Springer; 2004.
10 Aslan DL, Crapanzano JP, Harshan M, Erroll M, Vakil B, Pirog EC. The Bethesda System 2001
recommendation for reporting of benign appearing endometrial cells in Pap tests of women age 40 years
and older leads to unwarranted surveillance when followed without clinical qualifiers. Gynecol Oncol 2007;
107 (1): 86-93.
11 Browne TJ, Genest DR, Cibas ES. The clinical significance of benign -appearing endometrial cells on a
Papanicolaou test in women 40 years or older. Am J Clin Pathol 2005; 124 (6): 834-7.
12 Thrall MJ, Kjeldahl KS, Savik K , Gulbahce HE, Pambuccian SE. Significance of benign endometrial cells in
papanicolaou tests from women aged > or = 40 years. Cancer 2005; 105 ( 4): 207-16.
13 Bean SM, Connolly K, Roberson J, Eltoum I, Chhieng DC. Incidence and clinical significance of
-
morphologically benign appearing endometrial cells in patients age 40 years or older: the impact of the 2001
Bethesda System. Cancer 2006; 108 (1): 39 - 44.
14 Kapali M, Agaram NP, Dabbs D, Kanbour A , White S, Austin RM. Routine endometrial sampling of
asymptomatic premenopausal women shedding normal endometrial cells in Papanicolaou tests is not cost
effective. Cancer 2007; 111 (1): 26-33.
15 MoroneyJW, Zahn CM, Heaton RB, Crothers B, Kendall BS, Elkas JC. Normal endometrial cells in liquid -
-
based cervical cytology specimens in women aged 40 or older. Gynecol Oncol 2007; 105 ( 3): 672 6.
-
16 Li Z, Gilbert C, Yang H , Zhao C. Histologic follow up in patients with Papanicolaou test findings of
endometrial cells: results from a large academic women’s hospital laboratory. Am J Clin Pathol 2012; 138 (1):
-
79 84.
17 Kir G, Gocmen A , Cetiner H , Topal CS, Yilmaz MS, Karabulut MH. Clinical significance of benign
endometrial cells found in papanicolaou tests of Turkish women aged 40 years and older. J Cytol 2013; 30 ( 3):
156 8. -
18 Moatamed NA, Le LT, Levin MR , Govind R, Apple SK. In Papanicolaou smears, benign appearing
endometrial cells bear no significance in predicting uterine endometrial adenocarcinomas. Diagn Cytopathol
2013; 41 (4): 335 41.-
3 | Células endometriales: Cómo y cuándo informar su hallazgo 95
HS. Ducatman BS. Cytology: diagnostic principles and clinical correlates. 4° ed. Philadelphia: Elsevier,
LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffinan M, Solomon D, Wentzensen N ,
HW, 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the
ent of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Low Genit Tract Dis 2013;
J
-
5 Suppl 1): Sl 27.
AR, Roder DM, Shorne L, Kenny B, Priest KR. Endometrial cells as a predictor of uterine cancer.
-
N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47 ( 1): 50 3.
BS, Pinkus GS, Cabas ES. Exfoliated endometrial ceil clusters in cervical cytologic preparations are
from endometrial stroma and glands. Am J Clin Pathol 2006; 125 (1): 77-81.
Peralta- Venturino MN, Purslow J, Kini SR. Endometrial cells of the lower uterine segment'( LUS) in
smears obtained by endocervical brushings: a source of potential diagnostic pitfall. Diagn Cytopathol
; 12: 263-71.
ren TN, Bourdeau JL, Ferenczy A , Franco EL. Clinical significance of histiocytes in the detection of
errial adenocarcinoma and hyperplasia. Diagn Cytopathol 1998; 19: 89-93.
i-z- bouret R , Bell DA, Centeno BA. Significance of histiocytes in cervical smears from
peri / postmenopausal
-
. Diagn Cytopathol 2001; 24: 271 5.
orden SL, Caudill JL, Humphrey SK, Salomao DR . Small cells in cervical - vaginal smears of patients
ed with tamoxifen. Cancer 2001; 93 (1): 23 8. -
*5.
4
Células escamosas atípicas
Fadi W. Abdul-Karim Celeste N. Powers Jonathan S. Berek
Mark E. Sherman Sana O. Tabbara Mary K. Sidawy
Anomalí as de células epiteliales
Cé lulas escamosas:
I « Células escamosas at ípicas (ASC ):
•Cé lulas escamosas at í picas de significado indeterminado (ASC US) - .
•Células escamosas at í picas, no se puede descartar una lesión escamosa intraepitelial de alto
grado (ASC -H ).
^ formación general
El antecesor de la categor ía "Cé lulas escamosas at ípicas” ( ASC ) era una interpretaci ó n m ás
amplia: "Cé lulas escamosas at í picas de significado indeterminado ” ( ASC- US).1 En la segunda
ídició n del Atlas, la clasificació n ASC se dividió en dos categor ías: "Células escamosas at í pi -
-
de significado indeterminado” (ASC US) y “ Células escamosas at í picas, no se puede des -
-
cartar una lesió n escamosa intraepitelial de alto grado” (ASC H ).2 Esta divisió n puso de ma
nifiesto que mientras que la mayoría de las muestras dudosas ten ían caracter ísticas sugestivas
-
de una lesió n escamosa intraepitelial de bajo grado, un peque ñ o porcentaje de las muestras
eran en realidad ambiguas, pero los signos eran m ás sugestivos de una lesió n escamosa intrae
r . relial de alto grado. Esta terminolog í a dicotómica para informar los casos de atipia est á en
-
consonancia con el esquema de dos categor ías para informar las lesiones escamosas por virus
¿el papiloma humano ( HPV ), que se basa en el conocimiento actual de la evolución natural
ie las infecciones por HPV: los cambios de bajo grado representan en gran medida la infec
ció n transitoria por HPV, y la morfolog í a de alto grado representa una lesió n precancerosa.
-
La categoría ASC no representa una ú nica entidad biológica, sino que incluye cambios que no
est á n relacionados con la infecció n y la neoplasia provocada por los tipos oncogé nicos del HPV
. otros hallazgos que sugieren la posible presencia de una lesión intraepitelial escamosa (SIL)
subyacente y, con menos frecuencia, carcinoma. Varias alteraciones no neoplá sicas pueden pro-
ducir cambios citológicos que plantean la clasificació n de ASC, entre las cuales se encuentran la
inflamación, la desecación , la atrofia con degeneración, los efectos hormonales y otros artefactos.
En muchos casos, el proceso que da lugar a la interpretación de ASC queda sin definir, incluso
después de haber hecho el diagnóstico. En los programas de tamizaje representativos de la po
blació n estadounidense, aproximadamente entre el 40% y el 50% de las mujeres que presentan
-
ASC está n infectadas con tipos oncogé nicos o de alto riesgo del virus del papiloma humano.3 5 '
La categor ía "Células escamosas at ípicas ” (ASC ) es la interpretación m ás frecuente de to

das las interpretaciones de anomalías citológicas del cuello uterino. En el Sistema Bethesda
-
2014, la categor ía ASC sigue estando incluida en las anomalías de células epiteliales escamo-
-
sas, y se subdivide en "Células escamosas at ípicas de significado indeterminado (ASC US) y
"C élulas escamosas at í
picas, no se puede descartar una lesión escamosa intraepitelial de alto
-
grado” ( ASC H ). El té rmino ASC- US hace referencia a cambios que sugieren una lesión intrae -
pitelial escamosa de bajo grado ( LSIL), pero que son insuficientes para llegar a una interpreta -
-
ción definitiva . Si bien la mayor ía de las interpretaciones ASC US sugieren LSIL, se prefiere
el calificativo " de significado indeterminado ” porque en alrededor del 10% al 20% de los casos
-
de ASC US se detecta una HSIL subyacente (CIN 2 o CIN 3).’ Se espera que la categor ía
ASC- US abarque m ás del 90% de las interpretaciones ASC en la mayor ía de los laboratorios.
ASC- H es un té rmino reservado para la minor ía de los casos de ASC (se espera que representen
menos del 10%) en los que los cambios citológicos sugieren una lesió n escamosa intraepitelial de
alto grado ( HSIL), pero son insuficientes para llegar a una interpretación definitiva. Solo es ne
cesario distinguir las muestras dudosas que son específicamente preocupantes porque podr ían
-
representar HSIL del gran grupo de ASC aplicando el té rmino ASC - H. Los casos clasificados
-
como ASC H se asocian a un valor predictivo positivo mayor para detectar una HSIL subya -
cente (CIN 2 o CIN 3) que los clasificados como ASC- US, pero son menos predictivos de lesió n
de alto grado que las interpretaciones definitivas de HSIL.6, 7
Debido a la naturaleza inherentemente ambigua de la categor ía ASC, se han planteado
argumentos que sugieren que se la elimine por completo y que los casos de ASC se clasifiquen
como "negativo para lesión intraepitelial o malignidad ” ( NILM ) o como " lesión intraepitelial
escamosa ” (SIL). Sin embargo, despu és de que se intentara estudiar qué impacto tendr í a esa
eliminación en la sensibilidad de los estudios citológicos cervicales, se ha demostrado que
disminuir í a la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas, que son las lesiones para
cuya detección se dise ñó esta prueba de tamizaje.8 La categor ía ASC, por ser la categor í a de
anomal ías m á s frecuente, es tambié n la interpretación que precede la mayor ía de los casos
identificados de HSIL (CIN 3).9
Células escamosas at ípicas
Definición
El té rmino ASC hace referencia a cambios citológicos que sugieren SIL, pero que son cua -
litativa o cuantitativamente insuficientes para establecer una interpretaci ó n definitiva.1, 2 Es
preciso analizar minuciosamente los hallazgos citológicos que son m ás indicativos de cambios
reactivos benignos y clasificarlos con criterio como "negativo para lesión intraepitelial o malig-
nidad ” , siempre que sea posible.
Para elaborar la interpretació n de ASC, es necesario que las células en estudio mues-
tren tres caracter ísticas esenciales: (1) diferenciació n escamosa; (2) aumento de la rela -
ci ó n existente entre el á rea nuclear y el á rea citoplasm á tica (relació n N:C ); ( 3) cambios
nucleares m í nimos tales como hipercromasia , cromatina irregular granular condensada o
multinucleaci ón. El hallazgo de células que tienen aspecto normal indudable en un mismo
extendido deber í a usarse como referencia comparativa cuando se determina si se justifica
la interpretació n de ASC,10 Para llegar a la interpretació n de ASC es imprescindible hallar
n ú cleos de aspecto an ó malo. El hallazgo de cambios citoplasm á ticos y nucleares asociados a
infección por HPV ( halos perinucleares o koilocitos) justifica la interpretaci ó n de SIL Sin.
embargo, los cambios incompletos sugestivos de koilocitosis ( por ej., halos citoplasm á ticos
que se asemejan mucho a koilocitos pero que tienen pocas anomal í as nucleares o no tienen
4 | Células escamosas at í picas 99
) o las cé lulas mal conservadas con signos sugestivos de LSIL generalmente se cla -
-
como ASC US.10
destacar que la categor ía ASC se cre ó para calificar una muestra en su totalidad y no
por separado. Los hallazgos sutiles y subjetivos que presentan las muestras con ASC
n en una mala reproducibilidad, lo que agravó la dificultad de elaborar e ilustrar cri
estrictos.11, 12 Ademá s, los aspectos casi infinitos que pueden tener los casos de ASC,
-
Los que se cuentan los cambios degenerativos que no se pueden documentar en im ágenes
provocados por artefactos, solo permiten una representación fraccionada de los cambios
-•os especialistas podr ían aceptar, de no coincidir, como ASC.12
Células escamosas atípicas de significado indeterminado ( ASC- US)

r guras 4.1- 4.19)
“ nnición
d. té rmino ASC-US hace referencia a cambios que sugieren LSIL.
erios
los n ú cleos tienen aproximadamente entre dos veces y media y tres veces la superficie del
de una célula escamosa intermedia normal (alrededor de 35 pm 2 ) o dos veces el tama ñ o
n úcleo de una célula escamosa metapl á sica (alrededor de 50 pm 2 ) ( Figura 4.1).12
Leve aumento de la relaci ón N:C ( Figura 4.2) .
Hipercromasia nuclear m í nima e irregularidad de la distribució n de la cromatina o de la
a nuclear.
Anomal ías nucleares asociadas a citoplasma anaranjado denso ( “ paraqueratosis at ípica” ),
Ci -nbios citoplasm á ticos que sugieren efecto citopá tico por HPV ( koilocitosis incompleta ) ,
uidos los halos citoplasm á ticos mal definidos o las vacuolas citoplasm á ticas que se aseme-
ja -. . a koilocitos pero que presentan cambios nucleares simult á neos m í nimos o ning ú n cambio
nuclear ( Figuras 4.3 y 4.4).
Criterios especí ficos para el tipo de preparación
- reparaciones convencionales
Las células pueden parecer m á s grandes y m ás planas debido a la preparación del extendido
.
o al artefacto por desecació n ( Figuras 4.5 y 4.6 )
Otología en medio líquido

Las células pueden parecer m ás peque ñ as, y en las vistas bidimensionales presentan una re -
. ació n N:C m á s alta debido a la fijació n en medio l íquido (que da lugar a la forma redondeada
de las células) y a que la muestra no se aplana sobre el portaobjetos ( Figura 4.7).
Notas aclaratorias
Las células intermedias de aspecto normal que se observan en un extendido constituyen
ana fuente de comparació n adecuada para evaluar si el tama ño y el aspecto del n ú cleo cum -
-
plen con los criterios de ASC US o de SIL. Las células que podr ían derivar en la clasificación
-
de ASC US suelen tener el tama ñ o y la forma de las células escamosas superficiales o inter -
-
medias. Tambié n pueden clasificarse como ASC US las células redondeadas u ovoides que
tienen alrededor de un tercio del tama ño de las células superficiales, por lo que se asemejan a
grandes células metaplásicas o peque ñas cé lulas intermedias. Los criterios para clasificar un
+ f
* *
• * *
í
Figura 4.1 ASC-US (citología en medio líquido [LBP], ThinPrep). Mujer de 32 a ños. Células escamosas interme -
dias atípicas con un núcleo que tiene una superficie de 2 a 3 veces mayor de la del núcleo de una célula escamo-
sa intermedia normal y leve irregularidad del contorno nuclear. Esta célula aislada tiene algunas características
indicativas de infección por HPV. El resultado de la prueba de hrHPV fue positivo. El resultado de la biopsia de
seguimiento fue LSIL (CIN 1) .
*
* *
* •#
. 11
* .
*
%
n
Figura 4.2 ASC - US (LBR ThinPrep). Mujer de 28 a ños. Célula escamosa intermedia con un núcleo agrandado >
leve irregularidad de la membrana nuclear. Las características atípicas no reúnen los criterios de LSIL. El resulta-
do de la prueba de hrHPV fue positivo. El resultado de la biopsia de seguimiento fue LSIL (CIN 1 ).
41 Células escamosas atípicas 101
l
• • I X
'
• #
4-*
r 0
> A X
.-í t
4.3 ASC -US ( LBP, SurePath). Estudio de tamizaje de rutina de una mujer de 32 años. Dentro de un fondo
torio, se observa una c élula escamosa atípica aislada con un halo citoplasmá tico mal definido. La célula
sa adyacente tiene lactobacilos adheridos. No se realizó la prueba para detectar HPV en la muestra.
1
/
*
%
Figura 4.4 ASC-US (LBP, ThinPrep). Mujer de 28 a ños. Se observa una célula intermedia binucleada atípica que
*
>ene núcleos moldeados y citoplasma anaranjado, caracterí sticas sugestivas, pero no diagnósticas, de LSIL. El
'esultado de la prueba de hrHPV fue positivo. El resultado
de la biopsia de seguimiento fue LSIL (CIN 1).
ft ft
té ft -
m • %
/*
. > m
*
*
Figura 4.5 "Negativo para lesión intraepitelial o malignidad" (NILM) vs. "células escamosas atípicas de signi-
.
ficado indeterminado" ( ASC-US) (preparación convencional, CP). Paciente perimenopáusica Las células esca-
mosas maduras presentan leve agrandamiento nuclear, binucleación y distribución uniforme de la cromatina
Obsérvense las células endocervicales benignas en la parte inferior del campo.
«pr
L* % * Z
Y
m
i
mi
»' A .
Figura 4.6 ASC-US (CP). Células multinucleadas con agrandamiento nuclear y artefacto por desecación, que
posiblemente representen LSIL (CIN 1).
41 Células escamosas atlpicas 103
•i %
t *
#
t
*
V-
'
*
j fA
4.7 ASC -US ( LBP, SurePath). Mujer de 21 años. Lá mina gruesa cohesiva de células que presentan agran-
«r •ef'to nuclear focal, citoplasma anaranjado, vacuolas citoplasmáticas poco definidas y binucleación. En el
mo* ento, el resultado de la biopsia fue LSIL (CIN 1).
*
«rendido como ASC - US pueden diferir ligeramente entre los laboratorios, debido a las dife-
ves tinciones y t écnicas empleadas para preparar el extendido ( Figuras 4.8 y 4.9).
Puede ser dif ícil determinar si un extendido debe clasificarse como NILM o como ASC-US
«Lindo se observan agrandamiento nuclear difuso leve, cambios degenerativos reactivos o repa-
ramos, microorganismos, agrandamiento nuclear por desecación, patrones atróficos y otros arte-
furros Figuras 4.10- 4.13). En esos casos, se deben tener en cuenta la edad y los antecedentes de la
ponente y se deben examinar al microscopio los extendidos anteriores, si se considera pertinente,
para interpretar la muestra actual. Por lo general, cuando los hallazgos citológicos de la muestra
jkrrual sugieren un proceso reactivo m ás que una SIL y la paciente tiene antecedentes de varios ex-
imdidos previos negativos, sobre todo si hay un resultado negativo reciente de la prueba de detec-
ció n de HPV de alto riesgo ( hrHPV ), la interpretació n deber ía inclinarse por NILM . La mayor ía
ce las muestras clasificadas como ASC presentan una subpoblació n numé ricamente pequeñ a de
orín las at ípicas que aparecen aisladas o en peque ñ as lá minas o agrupamientos ( Figura 4.14).
La prevalencia de ASC-US disminuye a medida que avanza la edad de la población sometida a
camizaje, como también disminuye la prevalencia de la positividad del ADN del hrHPV (incluidos
-
les genotipos 16 y 18).1 ’ El hallazgo citológico de ASC US es m ás prevalente e indica con más fre-
cuencia la presencia de una lesión asociada al HPV en las muestras de mujeres más jóvenes que en
las de mujeres de más edad.13 Independientemente de la edad, el conocimiento del resultado de la
r ueba de hrHPV de una paciente podr ía influir en la opinión del citotécnico o del citopatólogo a
^
-
u hora de decidir si interpretar la muestra como NILM o ASC US, particularmente si se trata de
muestras con cambios citológicos m ínimos.14 16 Por lo tanto, se debe actuar con precaución cuando
se examinan muestras de pacientes de las cuales se sabe a priori si está n infectadas con HPV.
1 ÜÉ ,
Tm?
i i
Wf ' w
4 é *
V £#
\ y
f * 'i
w Éá
«r
Figura 4.8 ASC-US (LBRThinPrep). Mujer de 35 a ños. Grupo de c élulas que presentan leve agrandamiento nu-
clear, ligera irregularidad de la membrana nuclear e hipercromasia leve en un fondo limpio. La» caracterí sticas
citológicas no cumplen con los criterios de LSIL El resultado de la prueba de hrHPV fue positivo. En el segui-
miento, el resultado de la biopsia fue LSIL (CIN 1).
*4
\ r
• %
••'
t !
i
Figura 4.9 ASC-US (LBP, ThinPrep). Mujer de 25 a ños. Células intermedias que presentan agrandamiento ni¡-
clear (de dos a tres veces el tama ño del núcleo de las células escamosas intermedias normales). Se observa'
c élulas binucleadas aisladas. La irregularidad nuclear leve y la hipercromasia no cumplen con los criterios diac
nósticos de LSIL. En una nueva citología cervical se observaron hallazgos similares. En el seguimiento, el resu -
tado de la biopsia fue LSIL (CIN 1).
,4 .
iÍ •
% •w.
*L .
.
p «
ura 4.10 ASC -US (LBP, ThinPrep) Mujer de 40 a ños. Sobre un fondo inflamatorio, se observa una c élula es-
^
camosa intermedia atípica binucleada que tiene núcleos irregulares levemente agrandados. El resultado de la
:nueba de hrHPV fue positivo. En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue LSIL (CIN 1 ).
\M '
W
Figura 4.11 ASC-US ( LBR ThinPrep). Mujer de 40 a ños. Célula escamosa intermedia atípica aislada que tiene un
núcleo cuya superficie es de dos a tres veces superior a la del núcleo de una célula escamosa intermedia normal
y que presenta contorno nuclear irregular. En el fondo se observa inflamación aguda. Las caracterí sticas otoló -
gicas no cumplen los criterios para diagnosticar LSIL.
I
P t
# t
I 'I.
%
6 *
P
Figura 4.12 ASC-US ( LBP, SurePath). Estudio de tamizaje de rutina de una mujer perimenopáusica. Se observan
varias células que presentan aumento leve de la hipercromasia nuclear y de la relación N:C. Se visualizan células
binucleadas aisladas y halos citoplasmá ticos. Estas características pueden apreciarse en un proceso infeccioso o
reactivo; sin embargo, dada la ausencia de microorganismos y la falta de antecedentes, la interpretación fue ASC -
US. El nuevo estudio de citología cervical fue negativo; el resultado de la prueba de hrHPV también fue negativo.
••
u
0
*
Figura 4.13 ASC-US (LBP, ThinPrep). Mujer de 23 años. Célula escamosa intermedia atípica que tiene un núcleo
levemente agrandado y un halo perinuclear poco definido. Las características atípicas son sugestivas, pero no
diagnósticas, de LSIL. El resultado de la prueba de hrHPV fue positivo. En el seguimiento, el resultado de la
biopsia fue LSIL (CIN 1).
4 | Células escamosas atí picas 107
i
t
*
#
#
¿ *«
' --*
•
V
= ura 4.14 ASC-US (LBR ThinPrep). Mujer de 30 años. En el centro, se observa una célula metaplá sica con
^
cfDplasma denso, núcleo levemente agrandado y ligera irregularidad de la membrana nuclear. Debajo, hay
•na c élula escamosa intermedia binucleada con contorno nuclear irregular. Las características citológicas son
sugestivas, pero no cumplen los criterios diagnósticos, de LSIL. El resultado de la prueba de hrHPV fue positivo.
En eí seguimiento, el resultado de la biopsia fue LSIL (CIN 1).
Natrones morfológicos frecuentes clasificados

como ASC- US ( Figuras 4.15- 4.19 )
Paraqueratosis atípica (Figuras 4.15 y 4.16)

Las células con citoplasma anaranjado o eosin ófilo denso y n ú cleos picnóticos peque ñ os
paraqueratosis " ) deben clasificarse como NILM, si los n ú cleos parecen normales ( véanse las
Figuras 2.15 y 2.16). No obstante, si los n ú cleos est á n agrandados, son hipercrom á ticos o de
contorno irregular o si las cé lulas aparecen en grupos tridimensionales ( lo que algunos deno-
minan "paraqueratosis at í pica''), se debe considerar la interpretació n de ASC US, ASC- H o -
SIL, en función del grado de la anomal ía ( Figuras 4.15 y 4.16; véanse las Figuras 5.8, 5.9, 5.26,
.
5.43 y 5.44) 10, 17
Reparaci ón atípica (Figuras 4.17 y 4.18)
Los cambios reparativos que manifiestan alg ú n grado de superposició n celular, falta de
cohesión, anisonucleosis, o pé rdida de la polaridad nuclear pueden calificarse de "repara -
ció n at ípica” , que puede clasificarse en la categor ía ASC- US. Se ha observado que tras el
diagnóstico citológico de reparación at ípica la incidencia de SIL var í a entre 25% y 43% en
os grupos de alto riesgo; sin embargo, en una població n m ás diversa, se ha demostrado que
’
-a incidencia de SIL es mucho menor (5,2%).ls El diagnóstico diferencial de reparació n at í -

pica es amplio. Los cambios que se ubican en el extremo inferior del espectro de atipia por
-
.o general se clasifican como ASC US ( Figuras 4.17 y 4.18), mientras que los que suscitan
la sospecha de carcinoma invasor, sobre todo en pacientes de alto riesgo, deben ubicarse en
la categor í a ASC - H.
*
A
*35%9
*
m M .
g
SU
rT^
% J
*
*
«
V
1
Figura 4.15 ASC-US: células queratinizadas at ípicas (LBP, ThinPrep). Mujer de 25 a ños. Lá mina cohesiva de c é-
lulas queratósicas fusiformes con agrandamiento nuclear, hipercromasia y citoplasma anaranjado. El resultado
de la prueba de hrHPV fue positivo. En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue LSIL con queratinización
prominente.
r V
*
1 *
«
V
mt
V
i
•- Sk-
r *
Figura 4.16 ASC-US: células queratinizadas atípicas (LBP, ThinPrep). Mujer de 32 a ños. Lá mina cohesiva de cé-
lulas escamosas atípicas con citoplasma anaranjado y núcleos hipercromáticos densos elongados. El resultado
de la prueba de hrHPV fue positivo. En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue HSIL (CIN 2) con queratini-
zación prominente.
4 | Células escamosas atípicas 109
m
. «•>
ú
lí -
4.17 ASC -US: reparación atípica (CP). En esta imagen, las células está n dispuestas en una lá mina bidi-
I con abundante citoplasma que presenta orientación celular en la misma dirección. Los núcleos pre-
*orma y tama ño pleomorfos, y algunas células tienen varios núcleos. La mayoría de los núcleos tienen
s prominentes. Estos cambios, si bien son indicativos de una reacción reparativa, pueden clasificarse
ASC -US debido al pleomorfismo nuclear. No obstante, el patrón cromatínico finamente granular es una
ística indicativa de un proceso reactivo.
i
V
i
•
4 . i>
•
»
r*
4 V
M
V
l
-igura 4.18 ASC-US: reparación atípica (CP). Grupo de células que presenta signos de reparación; sin embargo, la
presencia de distribución irregular de la cromatina y el aumento de la relación N:C no son caracter í sticas típicas
de un proceso reparativo ( véanse las Figuras 2.38 y 2.39). Las c élulas escamosas reparativas atípicas pueden clasifi-
carse como ASC-US o, a veces, como ASC-H, si por la morfología se considera la posibilidad de carcinoma invasor.
Atipia en mujeres posmenopá usicas y en muestras atróficas (Figura 4.19)

Las muestras atróficas en las que se observa agrandamiento nuclear con hipercromasia
pero cuyas caracter ísticas no bastan para elaborar una interpretación definitiva de SIL tam
bién pueden clasificarse como ASC -US. En ocasiones, y particularmente en el caso de pacien-
-
tes de alto riesgo, la atipia en muestras atróficas puede justificar la interpretació n de ASC - H ,
si suscita sospecha de HSIL (véase la Figura 4.29). Puede ser dif ícil elaborar la interpretación
de HSIL si el fondo es atr ófico debido a la falta de maduración (y por ende relación N:C alta)
de las células parabasales. En un contexto de bajo riesgo, puede ser prudente categorizar estas
-
atipias como ASC-US y no como ASC H y dejar que la prueba auxiliar para detectar hrHPV
determine la conducta posterior, con lo que se puede evitar administrar un tratamiento inne-
cesario a la paciente.
En las muestras de mujeres perimenopá usicas y posmenopá usicas, el agrandamiento
nuclear leve es una causa frecuente de empleo excesivo de la categor ía ASC. Los cambios
que consisten en agrandamiento nuclear leve sin hipercromasia significativa o irregularidad
nuclear reciben a veces el nombre de "atipia posmenopá usica” y no suelen estar asociados a
enfermedad por HPV ( Figura 4.19). Si no se observan anomal ías categóricas, es preferible
interpretar esos casos como NILM , particularmente si no hay antecedentes de anomal ías de
células escamosas ni un resultado positivo en una prueba de hrHPV previa.19, 20
Otros patrones morfológicos clasificados como ASC-US

Excepcionalmente, tambié n se puede llegar a una interpretación de ASC-US por la difi-
cultad que supone distinguir las lesiones escamosas intraepiteliales de las células deciduales o
trofoblásticas (véanse las Figuras 2.28, 2.29 y 5.53).
W
*
Figura 4.19 Atipia posmenopáusica (LBP, SurePath). Muestra de una mujer posmenopá usica que presenta un
patrón celular atrófico, con predominio de células parabasales. La presencia de núcleos agrandados aislados es
un signo característico de atipia posmenopáusica y a menudo se interpreta erróneamente como ASC-US. Er
estos casos, el resultado de la prueba de hrHPV suele ser negativo.
Termino ASC tambié n puede ser adecuado para algunas muestras que contienen n ú cleos
s de aspecto anómalo sin citoplasma asociado, dado que los n úcleos aislados pueden
-
relacionados con SIL en algunos casos (véase la Figura 5.39).
las escamosas atípicas, sin descartar HSIL ( ASC- H ) (Figuras 4.20- 4.33 )
ición
-
El t é rmino ASC H se reserva para la minor ía de los casos de ASC (se espera que represen
menos del 10% de todas las interpretaciones de ASC ) en los que los cambios citológicos
-
n HSIL.
Las células ASC - H suelen estar dispersas. Se pueden hallar varios patrones morfológicos,
ellos, células metaplásicas inmaduras at í picas, lá minas densas de células, reparació n
damente at ípica, atrofia severa y cambios posteriores a radioterapia que suscitan la sos-
de carcinoma recurrente o residual.
*atrones morfológicos frecuentes clasificados como ASC-H

Cé lulas pequeñas con relación N :C alta ("Metaplasia inmadura at ípica")
z guras 4.20 -4.26)
Cnterios
Las células suelen estar aisladas o en grupos peque ñ os de menos de 10 células; en ocasio
nes, en las preparaciones convencionales, las células pueden observarse “ en hilera" dentro de
-
os filamentos de moco ( Figuras 4.24 y 4.25).
Las células tienen el mismo tama ñ o que las células metaplásicas y un n ú cleo que es aproxi
madamente entre una vez y media y dos veces y media m ás grande de lo normal ( Figura 4.20).
-
La relació n N:C puede ser similar a la de las cé lulas de HSIL ( Figuras 4.21 y 4.22).
-
Al considerar la posibilidad de interpretar el hallazgo como ASC H o HSIL, los signos
que sugieren HSIL son las anomal ías nucleares tales como la hipercromasia, la irregularidad
de la cromatina y las formas nucleares anómalas con irregularidad focal ( Figuras 4.23 y 4.26 ).
Criterios específicos pora el tipo de preparación

-
Las células ASC H pueden ser bastante peque ñ as y tener un n ú cleo que es solo de dos
a tres veces el tama ño de un neutrófilo. En algunos casos, puede ser difícil diferenciar dos
n ú cleos superpuestos de un n ú cleo ú nico irregular, si bien esta dificultad puede resolverse
micrometrando la muestra con una lente de gran aumento.
Las células que tienen aproximadamente el tama ñ o de las cé lulas metapl ásicas pueden te -
ner tambié n n úcleo pálido perfectamente redondo que, sin embargo, parece ocupar la mayor
parte del citoplasma ( Figura 4.31).
Notas aclaratorias
Las células escamosas metaplásicas normales observadas en un extendido pueden ser con -
siderablemente distintas en lo que respecta a la forma y el tama ñ o, el tama ñ o del n ú cleo y la re
laci ó n N:C. Cuando las células que tienen aspecto metapl ásico muestran agrandamiento nu
-
-
clear relativamente leve, irregularidad de la membrana, distribución irregular de la cromatina
o hipercromasia, surge la sospecha de HSIL porque la relación N:C puede ser similar a la
observada en los casos de HSIL confirmados. El margen del tama ñ o y del aspecto nuclear que
tienen las células escamosas metaplásicas normales constituye un pará metro de referencia
para determinar si las células de interés justifican interpretar el hallazgo como ASC H. -
-
Las ASC H pueden tener el aspecto de "metaplasia inmadura at ípica ” tanto en las prepa -
raciones convencionales como en la citolog í a en medio líquido, si bien son m á s frecuentes en
esta ú ltima. Obsé rvese que los n ú cleos con alteraciones degenerativas, siempre que no se con -
firme SIL, con frecuencia son irregulares o hipercrom á ticos, pero las irregularidades suelen
afectar la totalidad del contorno nuclear, lo que les otorga un aspecto plegado, y la cromatina
-
es granular ( Figura 4.26). Las células ASC H habitualmente son escasas. Cuando se identifi -
ca gran cantidad de cé lulas peque ñ as at í picas, es m ás probable que se trate de HSIL .
m
b
Figura 4.20 ASC-H (LBP, ThinPrep). Mujer de 27 años, a Se observan pequeñas c élulas aisladas que presentan
diferente relación N:C y algunas c élulas que presentan irregularidad nuclear prominente, b Se muestra un¿
imagen con gran aumento, en la que se observan seis células pequeñas que tienen núcleos agrandados e irre
guiares y cambios degenerativos. En el seguimiento, el diagnó stico fue HSIL (CIN 3).
41 Células escamosas atlpicas 113
I / w
9
t
*
*
»
%
*
*
• *
4.21 ASC -H ( LBP, SurePath). Estudio citológico de rutina de una mujer de 30 a ños. Sobre un fondo de in-
ion aguda dispersa, se observan c élulas metaplá sicas de aspecto infrecuente que presentan citoplasma
y agrandamiento nuclear con hipercromasia. La interpretación fue ASC-H. En el seguimiento, el resultado
tos biopsias cervicales fue metaplasia escamosa inmadura. La metaplasia escamosa inmadura es uno de los
s que con má s frecuencia se asemejan a HSIL. La interpretación de ASC-H es adecuada, sobre todo si se
an solo c élulas anómalas de aspecto infrecuente con citoplasma "metaplá sico" y relación N:C alta.
¿ *
#
> %
*
I
m
i
Figura 4.22 ASC-H (LBP, SurePath). Mujer perimenopá usica con antecedentes de LSIL. Muestra en la que el
^ mco hallazgo an ó malo es una c élula atípica grande aislada en un fondo limpio. La irregularidad nuclear y la
- percromasia eran características sugestivas pero no definitivas para diagnosticar SIL. Se realizaron biopsias
cervicales, y el resultado fue metaplasia tubaria, pero no se identificó ninguna neoplasia intraepitelial. Una
célula aislada de este tipo es difícil de clasificar. La correlación entre la citología y la histología indic ó que se
trataba de una célula endocervical reactiva, si bien no se identificaron claramente una barra terminal y cilios.
* -«i
y
*
1
Figura 4.23 ASC-H (LBP, SurePath). Mujer perimenopá usica con antecedentes de citología at ípica ( ASC-US). Se
identifican tres células metaplá sicas atípicas pequeñas que tienen núcleo hipercromá tico y membrana nuclear
irregular. Entre las posibles interpretaciones, se incluyó la metaplasia inmadura; sin embargo, no se pudo des-
cartar una lesión de alto grado, por lo que la interpretación fue ASC-H. El procedimiento de escisión eléctrica
con asa (LEEP) mostró á reas focales de HSIL así como metaplasia inmadura. El análisis simultá neo de la citología
sugirió que estas células representaban HSIL.
*
á
%
.
1
• s?
V
*
I
* i
Figura 4.24 ASC-H (LBP, SurePath). Grupo de células metaplá sicas inmaduras atípicas con núcleos agrandados
relación N:C alta, cromatina en grumos gruesos y contorno nuclear irregular. Las características citológicas sor
preocupantes pero insuficientes para elaborar una interpretación de HSIL. En el seguimiento, el resultado de =
biopsia fue HSIL (CIN 3).
4.25 ASC-H (LBP, ThinPrep). Mujer de 35 a ños. Grupo aislado de células metaplá sicas inmaduras at í picas
'
-
enen citoplasma denso, relación N:C alta, núcleos agrandados y contorno nuclear irregular con indenta-
En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue H 5IL (CIN 2).
v
f
0 '0
0 *
% .»
K
*
t
• w'' fi
»
»4
4
Figura 4.26 ASC-H (LBP, ThinPrep). Muestra vaginal obtenida de una paciente con antecedentes de HSIL vaginal
y carcinoma endometrial. Se observan células con alteraciones degenerativas del núcleo con marcada
( VAIN 3)
hipercromasia, sospechosas de HSIL. El estudio histológico confirmó el diagnóstico de HSIL ( VAIN 3).
"Disposición en lá mina densa" (Figura 4.27 )
Criterios
Microbiopsia de células escamosas en lá mina densa que contienen n ú cleos que pueden pre-
sentar las caracter ísticas atípicas antes mencionadas, pé rdida de polaridad o que pueden ser
difíciles de visualizar. El hallazgo de citoplasma denso, forma celular poligonal y fragmentos
con bordes lineales n í tidos por lo general inclina la interpretació n hacia la diferenciació n es
camosa m ás que hacia la glandular (endocervical ).
-
Las células pueden parecer m á s grandes y m ás planas debido a la preparació n del extendido
y al artefacto por desecació n ( Figura 4.28).
Notas aclaratorias
La “ disposición en lá mina densa ’ puede representar HSIL (especialmente con afectación de
las glá ndulas endocervicales), células endocervicales reactivas o neoplásicas o atrofia con arte -
facto por aplastamiento ( véanse las Figuras 5.15, 5.16 y 5.34).21, 22 Estos casos a veces se clasifican
como células glandulares at í picas” (AGC ), lo que da lugar a una estrecha asociació n inesperada
entre esta ú ltima categor ía y la detecció n de HSIL en una biopsia posterior.23 El hallazgo de
citoplasma denso, células poligonales y fragmentos con aplanamiento de las células en el borde
del grupo suele ser m ás indicativo de diferenciación escamosa que de diferenciación glandular.24
v
p
* l
* r
&
i
t
••
*
Figura 4.27 ASC-H (CP). Agregado denso de células superpuestas desecadas y cohesivas que contienen núcleo
con cromatina uniforme y borde irregular. La densidad del grupo no permite determinar con facilidad si las cé-
lulas son escamosas o glandulares. La desorganización de las células dentro del grupo sugiere una lesión de alto
grado, pero las características nucleares de cada célula no bastan para elaborar una interpretación definitiva.
>, m
«* *
1 *4 •# .< i
• w
# i
, *
F ura 4.28 ASC -H (CP). Extendido de una mujer posmenopá usica, que contiene células ovoideas con núcleo
^
r-egular mal conservado. Entre las posibles interpretaciones se incluyen NILM (atrofia ), ASC-H y HSIL
.
El raspado demasiado intenso con los dispositivos que se emplean para tomar la muestra que —
se puede evitar — puede llegar a ser la causa de la presencia de fragmentos celulares gruesos.
La identificación de nucléolos prominentes es m ás característica de la reparación que de
HSIL; sin embargo, se pueden hallar nucléolos en casos de HSIL, particularmente si est á n
asociados a invasió n incipiente o establecida o cuando las HSIL afectan el cuello de las glá n
dulas endocervicales ( véase la Figura 5.32). Las l á minas cohesivas de células que contienen
-
n ú cleos de aspecto uniforme con contorno liso y nucléolos son representativas de un proceso
reparativo, pero el pleomorfismo nuclear o la ausencia de cohesió n puede conducir a la inter-
pretació n de ASC- H a fin de descartar una lesió n neopl ásica.
En las muestras atróficas, el tama ño peque ñ o y la relación N:C alta caracter ística de las cé-
lulas parabasales puede suscitar la sospecha de HSIL, particularmente cuando se observa hi
percromasia nuclear y cromatina granular asociada a degeneració n ( Figuras 4.28 y 4.29). Los
-
grupos celulares hipercrom á ticos de la atrofia benigna , cuando se observan con gran aumento
en un ú nico plano focal, no suelen presentar superposició n nuclear, mientras que las lesio -
nes displ á sicas, que son sinciciales, presentan superposició n nuclear en un ú nico plano focal
( véanse las Figuras 5.45 y 5.46). Esta es una estrategia ú til para establecer el diagnóstico dife-
rencial en casos dudosos. Adem á s, la atrofia por lo general no presenta signos de proliferació n
celular, en tanto que en los casos de SIL pueden observarse células en proliferació n. Tambié n
puede ser ú til realizar una prueba complementaria de hrHPV para esclarecer esos casos. La
aplicación de estrógeno tópico puede provocar una maduración tal que permita reclasificar la
muestra;2 ^ no obstante, en las gu ías de procedimiento de la ASCCP de 2012 , se recomienda
que se realice una colposcopí a en los casos de ASC - H. Se puede hallar sangre e inflamación
tanto en la vaginitis atró fica como en el carcinoma ; sin embargo, la presencia de un fondo que
contiene necrosis celular franca (diá tesis) sería representativa de neoplasia.
: -» -
r ¿
* :
- v
e
^rr % \o
- 4 0 wr -
'
- HÉ i
!
t 4
0 0
** #
*\ ' M
*
-
« >
Figura 4.29 ASC-H (CP). Mujer posmenopáusica de 50 a ños con antecedentes de anomalías otológicas.
Sobre un fondo de atrofia con c élulas lisadas y detritus, se observan dos c élulas con núcleps muy hipercro -
má ticos y alteraciones degenerativas y citoplasma anaranjado. En el seguimiento, se confirmó el diagnóstico
de HSIL (CIN 2).
Hallazgos similares después de la administración de radioterapia por carcinoma pueden

dar lugar a la interpretación de ASC- H. Las células benignas t ípicas irradiadas presentan
agrandamiento proporcionado del n ú cleo y del citoplasma asociado a degeneración citoplas -
m á tica y nuclear ( véanse las Figuras 2.43 y 2.44), pero la interpretació n de ASC H es adecua-
da cuando se observan células marcadamente at ípicas y no es posible diferenciar con claridac
-
si se trata de HSIL o de un carcinoma. Puede ser ú til comparar los hallazgos con la morfolo
gía del tumor original, si es que está disponible.
-
Hallazgos que simulan ASC- H
Células no escamosas ( Figuras 4.30 -4.33 )

Las células endocervicales aisladas ( Figuras 4.30, 4.31 y 4.34), las células endometriale*
degeneradas ( Figura 4.32) y los macrófagos ( Figura 4.33) tambié n pueden tener un n ú cleo que
se asemeje mucho a los de HSIL, lo que puede generar interpretaciones erró neas de HSIL o
-
ASC H ( véanse las Figuras 2.4 y 2.5, 5.41 y 5.51). Asimismo, las muestras de algunas pacien -
tes que tienen colocado un dispositivo intrauterino ( DIU ) pueden presentar células an ó mala'
con una relació n N:C extremadamente alta, que remedan HSIL ( véase la Figura 2.47), y las
muestras de las pacientes embarazadas o pu érperas pueden presentar células estromales dec:-
dualizadas de aspecto at ípico ( vé ame las Figuras 2.28 y 5.53). Estas células tienen un contorne
nuclear plegado caracter ístico y un nucléolo n ítido. La interpretació n de ASC H o de AGC
puede ser adecuada si no se sabe con certeza cu á l es la causa de los cambios o si se desconocí
-
la presencia de un DIU ( véase la Figura 6.5).
i
|
-
*
«r
F ura 4.30 ASC-H (LBP, SurePath). Estudio de citología cervical de rutina de una paciente perimenopáusica. Se
^
centifica un grupo de células metaplá sicas con aumento de la relación N:C en un fondo relativamente limpio.
Ademá s de presentar un leve agrandamiento del núcleo, las células muestran algo de aclaramiento nuclear.
Cxno no había antecedentes de anomalías, la interpretación fue ASC-H. En el seguimiento, el resultado de la
bwpsia cervical y del legrado endocervical fue negativo. Al correlacionar los hallazgos citológicos e histológi-
.
cos las células atípicas se identificaron como células endocervicales en degeneración .
t
.
* 4
-%
+
I»
é
*J > '
Figura 4.31 ASC-H (LBP, SurePath). Mujer perimenopáusica sin antecedentes médicos de importancia. El es-
tudio de citología cervical fue normal, a excepción de una célula agrandada aislada con citoplasma escaso,
membrana nuclear regular nítida y cromatina de distribución uniforme. La interpretación fue ASC-H. El resul-
tado de la biopsia cervical y del legrado endocervical fue negativo. Al correlacionar los hallazgos citológicos e
histológicos, se sugirió que esta célula at ípica era una c élula endocervical degenerada vista de frente. La revi-
si ón de otros campos y la comparación con otras células endocervicales pusieron de manifiesto caracter í sticas
nucleares similares.
kjgr"' * *
’ ' •r -V„ 1
• * *
A
*
•flU . »*
%
v
>;
jn
4Í
Figura 4.32 Células endometriales que remedan HSIL (CP). Grupo denso de células endometriales mal conser-
vadas que presenta células pequeñas con núcleo hipercromático y relación N:C alta.
•• 1
-* r '
:’ v
i
• m * * » \ *
• 4
r/
©
V
-
l f t
*
é * fc, '
V Wt
a 9 b
Figura 4.33 Histiocitos: aspecto en citología en medio líquido y preparaciones convencionales, a NILM, histioo
tos (LBRThinPrep). Estudio de rutina de una mujer de 32 a ños. Las células tienen núcleos excéntricos ovalados .
redondeados y citoplasma espumoso. La forma más redondeada de la mayoría de las c élulas en las LBPf en corr
paración con el aspecto que tienen en las CP, puede generar dudas acerca de la estirpe celular, pero suele se *
posible efectuar una evaluación definitiva empleando mayor aumento, b NILM, histiocitos (CP) Configuracior .
en hilera de células aisladas que tienen núcleos redondeados, ovoides y reniformes. Las c élulas tienen fina:
vacuolas citoplasmáticas que pueden asemejarse a las vacuolas degenerativas que a veces se observan en los
casos de metaplasia normal, ASC-H y HSIL. Por el contrario, las células de estirpe escamosa suelen ser poligora-
les y tienen citoplasma denso. En el seguimiento, el diagnóstico fue NILM en los dos casos.
m
,
— %
#>
i
N»
#
*
.
/
»< ' ll
>
Ji JM
»
t
=ígura 4.34 NILMtoda

. Agrupamiento de células endocervicales (LBP, SurePath). Las c élulas endocervicales, cuando
9zobservan en su extensión, pueden remedar ASC -H; presentan una relación N:C alta y una configuración
recuerda a las células metaplá sicas. Para hacer la distinción, es útil observar si se mantiene la configuración
;ij*e
en panal de abejas" y si se observa una capa de mucina sobre el plano de los núcleos.
Artefactos (Figura 4.34)

_ En algunos casos, la percepció n de una relación N:C alta representa un artefacto causado por
i disposició n de las cé lulas en capas (sean escamosas metapl á sicas o endocervicales) sobre el por-
raobjetos en una orientación que no deja ver la totalidad del volumen citoplasm á tico ( Figura 4.34).
Es ú til comparar las caracter ísticas nucleares de las células de interés con células metaplásicas o
endocervicales de aspecto normal, así como es ú til enfocar las células a través de las capas a fin de
apreciar zonas de citoplasma que pueden estar presentes en otros planos focales.
Pautas de procedimiento
En general, se detectan m ás HSIL (CIN 2+ ) durante el seguimiento posterior a un re-

sultado de ASC que tras el resultado de una muestra interpretada como HSIL9 porque la
interpretación ASC es una interpretación citológica mucho m ás frecuente que HSIL. Para
-
las interpretaciones ASC US o ASC- H con una prueba complementaria de hrHPV, el riesgo
a 5 a ños de confirmació n histológica de HSIL y carcinoma es el siguiente: ASC US y HPV -
-
negativo, 1,1%; ASC US y HPV positivo, 18%; ASC- H y HPV negativo, 12%; y ASC H y
HPV positivo, 45%. Estos porcentajes sirvieron de base para las pautas de procedimiento
-
basadas en el riesgo que elaboró la ASCCP en 2012.26
Estas pautas son las siguientes:2
-
Para citología ASC US, se recomienda realizar una prueba de HPV con el mismo material
de la citolog ía en medio líquido ( prueba reflex ).
-
Las mujeres con citología ASC US y prueba de HPV negativa, sea a partir de la prueba de
HPV reflex o de la combinació n de citolog í a y prueba de HPV, deber ían regresar a los 3 a ños
para realizar el estudio citológico y la prueba de detecció n de HPV en forma simultá nea.
-
Las mujeres con citología ASC US y prueba de HPV positiva, sea a partir de la prueba de
HPV reflex o de la combinació n de citolog ía y prueba de HPV, deber ían ser derivadas para
realizar una colposcopía.
-
• Cuando en la colposcopía no se identifica CIN en mujeres con citología ASC US y prueba
de HPV positiva, se recomienda realizar el estudio citológico y la prueba de HPV en forma
simult á nea a los 12 meses. Si la prueba de HPV es negativa y la citología tambié n es negati-
va, se recomienda realizar a los 3 a ñ os la prueba indicada seg ú n la edad. Si todas las pruebas
son negativas en ese momento, se recomienda realizar el tamizaje de rutina. Se recomienda
no realizar la prueba de HPV a intervalos menores de 12 meses durante el seguimiento
después de realizar una colposcop ía.
-
Para las mujeres con citología ASC US y sin resultado de la prueba de HPV, una conducta
aceptable es repetir la citolog ía al a ñ o. Si el resultado es ASC -US o una lesión de mayor gra-
do, se recomienda realizar una colposcopía; si el resultado es negativo, se recomienda volver
a realizar el estudio citológico a intervalos de 3 a ñ os.
Para las pacientes en cuyas muestras no se identificaron lesiones y para aquellas con una
colposcopía insatisfactoria, la opció n preferida es la obtención de una muestra endocervical;
esta conducta es tambié n aceptable para las mujeres con colposcop ía satisfactoria que pre -
sentan una lesió n en la zona de transformació n.
Debido a la posibilidad de que se administre tratamiento innecesariamente, es inaceptable
el empleo habitual de procedimientos de escisi ó n diagn ósticos, tales como la escisió n elec
troquir ú rgica con asa, si la paciente tiene una citología inicial interpretada como ASC- US y
-
no presenta HSIL (CIN 2+).
En las pautas de procedimiento de la ASCCP, tambié n se aborda la conducta inicial y el
-
seguimiento de los casos de ASC US en poblaciones especiales: mujeres de 21 a 24 a ñ os,
mujeres mayores de 65 a ños, mujeres embarazadas y mujeres posmenopá usicas.
Para las mujeres con citología ASC- H , se recomienda realizar una colposcop ía, indepen
dientemente del resultado de la prueba de HPV. No se recomienda realizar la prueba de
-
HPV reflex.
Control de calidad
El control de la frecuencia relativa de las interpretaciones "células escamosas at í picas’

(ASC ) y " lesión escamosa intraepitelial" (SIL) mediante el cálculo de la relación ASC.SIL y
la correlació n de los casos de ASC con las tasas de positividad de hrHPV es una medida fre -
-
cuentemente utilizada para controlar la calidad de la citolog ía cervical.4, 28 30 Si se comparar
'
,
las estad ísticas generales de los laboratorios con datos de referencia reunidos por los orga -
nismos de acreditación de los laboratorios, tal como el Colegio Estadounidense de Patólogos
(College of American Pathologists, CAP) , se puede obtener informació n sobre el empleo in-
suficiente o excesivo de la categor ía ASC.14, 28, 31 Adem ás, el control de las tasas de positividad
de hrHPV para los casos de ASC y de las relaciones ASC:SIL correspondientes a cada citopa-
tólogo demostró ser una herramienta de garant ía de calidad importante que permite mejorar
la frecuencia con que el profesional emplea cotidianamente la categor ía ASC. Seg ú n el ensayo
ASCUS/ LSIL Triage Study ( ALTS), la tasa de positividad de hrHPV en los casos de ASC -
US adjudicada por patólogos experimentados era de 50,6%; sin embargo, en la pr á ctica gene -
ral, se ha observado que esta tasa es m ás baja, y que generalmente oscila entre el 40% y el 50c:
rrobable mente debido a la actitud conservadora y a la influencia que ejerce una prueba
en casos dudosos.32, 33 En los Estados Unidos, la mediana de la relació n ASC:SIL
L5.5, 32, 34 36 Para los laboratorios en los que se atienden poblaciones de alto riesgo, esa
'
? n no deber ía ser superior a 3:1.3' Una relació n m á s alta sugiere un empleo excesivo de
^ regona ASC; no obstante, la interpretació n errónea tanto de ASC como de SIL puede
cner esta relació n dentro de pautas aceptadas. Por lo tanto, cabe se ñ alar que ni la tasa de
-
ridad de hrHPV para ASC US ni la relación ASC:SIL son en sí mismas una medida de
tud diagnóstica, pero son ú tiles para detectar tendencias vinculadas con los criterios de
.
retación 29 Otra herramienta de control de calidad consiste en correlacionar la citologí a
.2 biopsia de seguimiento, pero debe recordarse que ni la citolog í a, ni la colposcopía, ni la
1a representan m é todos diagn ósticos de referencia .38 42
Ejemplo 1
Calidad
Satisfactoria para la evaluación; se identifican componentes de la zona de transformación.
Interpretació n
Anomal í as de células epiteliales escamosas: Células escamosas at ípicas de significado in -
-
¿¿Terminado ( ASC US).
Comentario
Conviene sugerir realizar una prueba para detectar HPV de alto riesgo si lo justifican los
-mos cl í nicos (si no se solicitaron pruebas reflex o si la preparación era convencional y no se
recibió una muestra obtenida simultá neamente).
O bien
Se env ía la muestra para realizar una prueba de HPV reflex a solicitud del m édico.
Ejemplo 2
Calidad
Satisfactoria para la evaluación; se identifica componente de la zona de transformació n.
Interpretació n
Anomal í as de células epiteliales escamosas: Células escamosas at ípicas, no es posible des -
cartar una lesió n intraepitelial escamosa de alto grado (ASC - H ).
Comentario
Conviene sugerir la realización de una colposcop ía y biopsia, seg ú n la indicación clí nica .
En el Capí tulo 9, “ Pruebas complementarias” , se brindan ejemplos de informes de ASC -
US junto con pruebas para detectar HPV.
Bibliografí a
1 Kurman RJ, Solomon D (eds). The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnoses.
Definitions, Criteria, and Explanatory Notes for Terminology and Specimen Adequacy. New York: Springer -
Verlag; 1994.
2 Solomon D, Nayar R, editors. The Bethesda system for reporting cervical cytology. Definitions criteria and
explanatory notes. 23 ed. New York: Springer; 2004.
3 The ALTS Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical
squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 (6): 1383-92.
4 Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda system for reporting cervical cytology. En: Bibbo M, Wilbur DC , editors.
Comprehensive cytopathology. 4a ed. London: Elsevier, 2015.
124 El Sistema Bethesda para informar la citolog ía cervical
5 Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus
infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: 423 8. -
6 Quddus MR, Sung CJ, Steinhofil MM , Lauchlan SC, Singer DB, Hutchinson ML. Atypical squamous
metaplastic cells: reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap test. Cancer Cytopathol
2001 ; 93: 16 - 22.
7 Sherman ME, Solomon D, Schiffman M, ALTS Group. Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal
LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol 2001; 116:
- .
386 94
8 Pitman MB, Cibas ES, Powers CN, Renshaw AA, Frable WJ. Reducing or eliminating use of the category of
atypical squamous cells of undetermined significance decreases the diagnostic accuracy of the Papanicolaou
smear. Cancer Cytopathol 2002; 96: 128- 34.
-
9 Kinney WK, Manos MM , Hurley LB, Ransley JE. Where’s the high grade cervical neoplasia ? The importance
of minimally abnormal Papanicolaou diagnosis. Obstet Gynecol 1998; 91: 973-6.
10 Henry M, Kerr SE. Benign proliferative reactions, intraepithelial neoplasia and invasive cancer of the uterine
cervix. En: Bibbo M , Wilbur DC, editors. Comprehensive cytopathology. 4a ed. London: Elsevier, 2015.
11 Stoler MH , Schiffman M, ALTS Group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic
interpretations: realistic estimates from the ASCUS LSIL Triage Study. JAMA 2001; 285: 1500 5. -
12 Patten Jr SF. Benign proliferative reactions and squamous atypia of the uterine cervix. En: Wied GL, Bibbo
M, Keebler CM, Koss LG , Pattern SF, Rosenthal DL, editors. Compendium on diagnostic cytology. 8th ed.
Chicago: Tutorials of Cytology', 1997; p. 81-5.
13 Stoler MH, Wright Jr TC, Sharma A, Zhang G, Apple R, Wright TL, ATHENA Study Group, et al. The
interplay of age stratification and HPV testing on the predictive value of ASC - US Cytology': results from the
ATHENA HPV study. AmJ Clin Pathol 2012; 137: 295 303. -
14 Howell LP, Wilton M, Bishop J , Afify A. Living with uncertainty: equivocal Pap test results and the evolution
of ASC terminology'. Diagn Cytopathol 2010; 38: 221- 32.
-
15 Cormier K, Schaaf M , Hamilton S, Tickman RJ , Perez Reyes N, Sturgis CD. NILM Pap slides from women
-
30 years of age and older with positive high risk HPV DNA. Focused rescreening prior to report issuance, an
enhanced quality control measure. AmJ Clin Pathol 2014; 141: 494-500.
16 Moriarty AT, Nayar R , Arnold T, Gearries L, Renshaw A, Thomas N, et al. The Tahoe study: bias in the
interpretation of Papanicolaou test results when human papillomavirus status is known . Arch Pathol Lab Med
2014; 138: 1182 -5.
17 Abramovich CM, Wasman JK , Siekkinen P, Abdul - Karim FW. Histopathologic correlation of atypical
-
parakeratosis diagnosed on cervicovaginal cytology'. Acta Cytol 2003; 47: 405 9.
18 Levine PH, Elgert PA , Sun P, Simsir A . Atypical repair on pap smears: clinicopathologic correlates in 647
cases. Diagn Cy'topathol 2005; 33: 214 7. -
19 Flynn K, Rimm DL. Diagnosis of "ASCUS in women over age 50 is less likely to be associated with dysplasia.
Diagn Cy'topathol 2001; 24: 132 6. -
20 Cibas ES, Browne TJ, Mantel Bassichis MH, Lee KR. Enlarged squamous cell nuclei in cervical cy'tologic
specimens from perimenopausal women ( " PM cells" ) A cause of ASC overdiagnosis. Am j Clin Pathol 2005;
124: 58-61.
-
21 Boon ME, Zeppa P, Ouwerkerk Noordam E, Kok LP. Exploiting the "toothpick effect " of the Cytobrush by -
plastic embedding of cervical samples. Acta Cytol 1991; 35: 57 - 63.
22 Drijkoningen M , Meertens B, Lauweryns J. High grade squamous intraepithelial lesion (CIN 3) with
.
extension into the endocervical clefts. Difficulty of cytologic differentiation from adenocarcinoma in situ Acta
Cytol 1996; 40: 889-94.
23 Veljovich DS, Stoler MH , Andersen WA, Covcll JL, Rice LW. Atypical glandular cells of undetermined
-
significance: a five -year retrospective histopathologic study. AmJ Obstet Gynecol 1998; 179: 382 90.
24 Ronnett BM , Manos MM, Ransley J, Fetterman BJ, Kinney WK , Hurley LB, et al. Atypical glandular
cells of undetermined significance ( AGUS): cytopathologic features, histopathologic results and human
papillomavirus DNA detection. Hum Pathol 1999; 30: 816-25.
25 Wright Jr TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 Consensus guidelines for the
management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287: 2120-9.
26 Schiffman M , Solomon D. Cervical-cancer screening with human papillomavirus and cytologic cotesting. N
Engl J Med 2013; 369: 2324 31. -
27 Massad LS, Einstein MH , Huh WK , Karki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 Updated consensus
guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet
Gynecol 2013; 121: 829-46.
28 Tworek JA , Jones BA, Raab S, Clary KM , Walsh MK. The value of monitoring human papillomavirus DNA
results for Papanicolaou tests diagnosed as atypical as atypical squamous cells of undetermined significance: a
4 | Cé lulas escamosas at í picas 125
College of American Pathologists Q- Probes study of 68 institutions. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 1525-
31.
23 Gibas ES, Xou KH , Crum CP, Kuo F. Using the rate of positive high - risk HPV test result for ASC US -
-
together with the ASC US/ SIL ratio in evaluating the performance of cytopathologists. Am J Clin Pathol
-
2008; 129: 97 101.
31 Booth CN, Bashleben C, Filomena CA, Means MM, Wasserman PG, Souers RJ , et al. Monitoring and
ordering practices human papillomavirus in cervical cytology. Findings from the College of American
Pathologists gynecologic cytopathology quality consensus conference working group 5. Arch Pathol Lab Med
2013; 137: 214 9-.
• ( lar
)' KM, Davey DD, Naryshkin S, Austin M , Thomas N , Chmara BA , et al. The role of monitoring
'
'
interpretive rates, concordance between cytotechnologist and pathologist interpretations before sign out,
and turnaround time in gynecologic cytology quality assurance. Findings from the College of American
Pathologists gynecologic cytopathology quality consensus conference working group 1. Arch Pathol Lab Med
2013; 137: 164 -74.
Juskcvicius R, Zou KH, Cibas ES. An analysis of factors that influence the ASCUS/ SIL ratio of pathologists.
AmJ Clin Pathol 2001; 116: 331-5.
33 Geisinger KR , Vrbin C, Grzybicki DM, Wagner P , Garvin AJ , Raab SS. Interobserver variability in human
papillomavirus test results in cervicovaginal cytologic specimens interpreted as atypical squamous cells. Am )
-
Clin Pathol 2007; 128: 1010 4.
Eversole GM, Moriarty AT, Schwartz MR, Clayton AC, Souers R, Fatheree LA. Practices of participants in
the College of American Pathologists Intcrlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology, 2006.
• 5 Nascimento AF , Cibas ES. The ASC / SIL ratio for
cytopathologists as a quality control measure. A follow - up
study. Arch Pathol Lab Med 2007; 128: 653-6.
36 Renshaw A A, Deschenes M , Auger M. ASC /SIL ratio for cytotcchnologists a surrogate marker of screening
-
sensitivity. Arch Pathol Lab Med 2009; 131: 776 81.
37 Cibas ES, Ducatman BS. Cytology diagnostic principles and clinical correlates. 4a ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2014.
38 Darragh T,M, Colgan TJ , CoxJT, Heller DS, Henry MR , Luff RD, Members of the Last Project Work
Groups, et al. The lower anogenital squamous terminology' standardization project for HPV associated
-
lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266-97.
39 Darragh TM , Colgan TJ, CoxJT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, Members of the Last Project Work
-
Groups, et al. The lower anogenital squamous terminology' standardization project for HPV associated
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'. J Low Genit Tract Dis 2012; 16 ( 3): 205-42.
40 Darragh TM, Colgan TJ , CoxJT, Heller DS, Henry' MR, Luff RD, Members of the Last Project Work
Groups, et al. The lower anogenital squamous terminology' standardization project for HPV-associated
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'. Int. J Gyne Patho 2013; 32 (1): 76-115.
41 Crothers BA, Jones BA, Cahill LA, Moriarty AT, Mody DR, Tench WD, et al. Quality improvement
-
opportunities in gynecologic cytologic histologic correlations. Findings from the College of American
Pathologists Gynecologic Cy'topathology' Quality Consensus Conference Working Group 4. Arch Pathol Lab
Med 2013; 137: 199-213.
42 Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackcy M , Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology', and American Society of Clinical Pathology'
screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. AmJ Clin Pathol 2012; 137:
-
518 42.
\
5
Anomalías de células epiteliales escamosas
Michael R. Henry Donna K. Russell Ronald D. Luff Marianne U. Prey Thomas C. Wright Jr Ritu Nayar
- nomalias de células epiteliales
Células escamosas:
• Lesió n escamosa intraepitelial (SIL):
• Lesi ó n escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL).
• Lesi ó n escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL):
de caracter ísticas sospechosas de invasión (si se sospecha invasión).
• Carcinoma de células escamosas.
Las anomal í as escamosas abarcan el espectro de anomal í as epiteliales cervicales no in -

vasoras asociadas al virus del papiloma humano ( HPV ), que incluye desde cambios célula -
res asociados a infecció n transitoria por HPV hasta cambios que representan precursores
de alto grado y carcinoma invasor de células escamosas. Se ha comprobado que el HPV es
el principal factor causal de casi todas las lesiones precursoras de carcinomas cervicales y
carcinomas invasores.1 La mayor í a de los carcinomas cervicales invasores y sus precurso -
res contienen tipos de HPV denominados HPV " de alto riesgo' ( hrHPV ), de los cuales
el m á s frecuente es el HPV 16.2 Nuestros conocimientos de las lesiones escamosas pre -
invasoras asociadas a HPV respaldan ú nicamente su divisió n en dos clases: infecci ó n por
HPV y lesió n precancerosa verdadera. Las infecciones transitorias por lo general desapa -
recen al cabo de 1 o 2 a ñ os / ' 4 y las lesiones por HPV persistente se asocian a mayor riesgo
de presentar una lesi ó n precursora de carcinoma ( precancerosa) o un carcinoma invasor.5 7
Este concepto condujo a la introducción de la nomenclatura de dos grados del Sistema
Bethesda ( TBS) 1988, que propuso una divisió n binaria en lesiones intraepiteliales es -
camosas de bajo grado ( LSIL) y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado ( HSIL).
En 2012, la Conferencia de consenso para la estandarización de la terminología para las
lesiones epiteliales escamosas del tracto anogenital inferior ( Lower Anogenital Squamous
Terminology Standardization Consensus Conference, LAST ) adoptó una nomenclatura bi -
naria, que reproduce la clasificació n SIL del Sistema Bethesda, para aplicarla al diagnóstico
histológico de lesiones escamosas del tracto anogenital inferior asociadas a HPV.8 Asimismo,
la OMS en 2014 tambié n abogó por el uso de un sistema de clasificación binaria para la
terminología histopatológica de las lesiones precursoras de carcinoma de células escamosas.^

El fundamento de estas recomendaciones era que las lesiones del tracto anogenital interior
asociadas a HPV, sean mucosas o cut á neas, presentan un comportamiento biológico parecido
y riesgos concomitantes similares de progresar a carcinoma invasor, por lo que deber ían tra-
tarse de manera similar. En el TBS para informar la citolog ía y en la terminolog í a LAST y de
la OMS para informar la histopatolog í a, las LSIL abarcan los cambios celulares asociados a
los antiguos té rminos " koilocitosis” , "displasia leve" y "CIN 1", en tanto que las HSIL abarcan
las lesiones de mayor importancia cl í nica anteriormente denominadas " displasia moderada" y
" displasia severa", "CIN 2", "CIN 3" y "carcinoma in situ” .
En el foro Bethesda 1988, cuando el espectro de SIL se subdividi ó en dos categor í as, se
tuvieron en cuenta dos factores fundamentales: en primer lugar, el deseo de usar catego -
r í as morfol ó gicas vinculadas a la biolog í a y al tratamiento cl í nico de las lesiones asociadas
al HPV, tal como se mencion ó anteriormente, y, en segundo lugar, el reconocimiento de
que la reproducibilidad de un observador y entre observadores es baja si se emplean siste-
mas de clasificació n de tres y cuatro grados.10, 11 Desde entonces, se ha postulado que un
sistema de dos grados brinda menos informació n a los ginecólogos que un sistema ter-
minol ógico de CIN de tres grados.12 Sin embargo, la distinció n citol ógica entre CIN 2 y
CIN 3 es poco reproducible, y en el estudio ASCUS - LSIL Triage Study (ALTS ), se de-
mostró que la reproducibilidad mejora si se combinan en una sola categor í a HSIL los ha-
llazgos citológicos de CIN 2 y CIN 3 confirmados por biopsia ( M. Schiffman , comunica-
ci ó n personal ). Otra preocupaci ó n manifestada respecto de la clasificaci ó n de dos grados
consiste en que la l í nea divisoria que separa los precursores de bajo y alto grado deber ía
establecerse entre CIN 2 y CIN 3 porque la evolució n natural de lesiones CIN 2, sin tra -
tamiento, es m á s parecida a la de las lesiones CIN 1 que a la de las lesiones CIN 3d En 5
algunos pa íses europeos, las lesiones CIN 1 y CIN 2 se agrupan juntas para fines terapé u -
ticos.12 No obstante, dado que la citolog í a cervical es un estudio de tamizaje, se debe poner
é nfasis en la sensibilidad. Dada la variabilidad de la interpretació n y el comportamiento
biológico de las lesiones "CIN 2 Urológicas",14 se sigue considerando apropiado establecer
el criterio citol ógico que diferencie las lesiones de bajo y alto grado entre CIN 1 y CIN 2.
Seg ú n el estudio ALTS, esta l í nea divisoria tambié n demostr ó tener la mejor reproducibi-
lidad entre los observadores que emplean un resultado dicotó mico, positivo o negativo ( M
Schiffman , comunicació n personal).
Aun cuando se empleen solo dos categor ías de SIL, existe una discrepancia general en-
tre los patólogos respecto de las interpretaciones LSIL y HSIL de los extendidos citológicos
cervicales que var ía de 10% a 15%.n El estudio citológico tambié n puede discrepar con e.
histológico; entre el 15% y el 25% de las mujeres con hallazgos citológicos de LSIL presentan
HSIL (CIN 2 o CIN 3) en el estudio histológico.16 Seg ú n datos de referencia aportados por
el Colegio Estadounidense de Patólogos (College of American Pathologists, CAP), en 2006.
la mediana de LSIL fue de 2,5% para todos los tipos de preparación y de 2,9% para la citologí a
en medio l íquido. La mediana de HSIL fue de 0,5% para todos los tipos de preparació n.1 A
partir de 2013, estos porcentajes se modificaron muy poco.
La aplicació n del Sistema Bethesda para informar la citología cervical est á muy extendida,
y las pautas de procedimiento actuales establecidas por consenso en los Estados Unido*
en
se emplea la nomenclatura binaria LSIL / HSIL para tomar decisiones cl í nicas respecto del
.
seguimiento de pacientes con resultado anormal de los estudios citológicos cervicales 18 En los
ú ltimos a ñ os se produjo un cambio en lo que se refiere al seguimiento de las lesiones de baje
grado, especialmente en el caso de mujeres jóvenes, porque la mayor ía de las LSIL (CIN 1
19
.
representan una infecció n por HPV autolimitada Por lo tanto, actualmente el tamizaje de.
5 | Anomalías de c élulas epiteliales escamosas 129
cervical pone el acento en la detección y tratamiento de lesiones de alto grado confir-

por biopsia.18
?cr consiguiente, la actualización del Sistema Bethesda 2014 conserva la terminologí a de
irados: LSIL y HSIL.
.esion escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (Figuras 5.1-5.13 )
Los cambios de células escamosas asociados a la infección por HPV abarcan la “ displasia
.
y CIN 1” Varios estudios han demostrado que los criterios morfológicos aplicados para
enciar la “ koilocitosis" de la displasia leve o CIN 1 var ían entre investigadores y carecen
ce importancia cl í nica. Adem ás, dado que estas lesiones comparten tipos de HPV similares
que el comportamiento biológico y tratamiento clí nico son similares, se justifica emplear el
ino LSIL para describir a las dos.20 22
Criterios
Las cé lulas aparecen aisladas, en grupos o en l á minas.
Los cambios citológicos suelen estar limitados a las células escamosas que tienen citoplas -
ma de células escamosas superficiales o intermedias “ maduro".
Las células son en general grandes y tienen citoplasma “ maduro" bastante abundante y bien
definido.
El agrandamiento nuclear es de m ás del triple de la superficie del n ú cleo de una célula
intermedia normal, por lo que da lugar a una relación n ú cleo -citoplasma ( N:C ) baja pero
meramente aumentada ( Figura 5.1).
Los n ú cleos suelen ser hipercrom á ticos, si bien pueden ser normocrom á ticos.
Se observa variación del tama ñ o nuclear (anisonucleosis).
La cromatina es de distribuci ó n uniforme y puede ser desde granular en grumos gruesos
-.asta condensada o densamente opaca ( Figura 5.2).
El contorno de la membrana nuclear es variable: de liso a muy irregular con escotaduras.
Es frecuente observar binucleación y multinucleació n ( Figura 5.3).
Los nucléolos suelen estar ausentes o ser poco visibles.
Los halos perinucleares o koilocitosis, que se componen de una amplia zona perinuclear
clara bien delimitada y un anillo perifé rico de citoplasma densamente te ñ ido, constituyen
un signo citopá tico viral caracter ístico pero no indispensable para la interpretació n de LSIL
Figuras 5.4 y 5.6).
Las células pueden presentar aumento de la queratinización y tener citoplasma eosinófilo
denso con pocos signos de koilocitosis o ninguno.
Las células con koilocitosis o citoplasma anaranjado denso tambié n deben presentar ano -
-
mal ías nucleares para que sean hallazgos diagn ósticos de LSIL ( Figuras 5.4 5.6 ); la presencia
de halos perinucleares o aclaramiento cuando no se observan anomal í as nucleares no basta
para la interpretación de LSIL ( Figura 5.7; véase la Figura 2.36 ).

En los casos de LSIL , existen muy pocas diferencias entre las preparaciones convencionales
y la citología en medio l íquido.
Los n ú cleos pueden presentar menos hipercromasia en la citolog í a en medio l í quido,
pero en general la morfolog í a celular es la misma que la observada en las preparaciones
convencionales.
%
I
.£
3x
LSIL
35 pm2
4
> Célula escamosa
intermedia
/
i
c 2!6- 3 x
ASC- US
%
*
Figura 5.1 Á rea del núcleo (Citología en medio líquido, LBP, ThinPrep). El área del núcleo de una célula esca -
mosa intermedia es de aproximadamente 35 pm2. Esta superficie se usa como referencia para medir las células
escamosas anómalas tales como ASC-US (alrededor de 100 pm2) y las de LSIL (aproximadamente entre 150 pm *
y 175 pm2).
-
V i
v» % .s- :
s
f s?
if: h & m
» / *:’
-.4
C
I
%c
¡A
•
y M VV
* : té
%
9
•51
-*
# v •i
2 A
' L -. o*
- *
<»
1
*
/
U-
i %
J
*
*-
»
ff
•*
•
*
X
-' -
>0K
* %
m.
2
•
-
I
a i
Figura 5.2 Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (a, LBP, ThinPrep; b, tinción H&E de cuello uterina! .
Se observa suficiente agrandamiento nuclear e hipercromasia para interpretar el hallazgo como LSIL (a y bl
presencia de cambios citoplasmá ticos asociados al HPV no es indispensable para la interpretación de LSIL
5 | Anomalí as de células epiteliales escamosas 131
A .
i* \
* *
v /
%
ti*
f
te
= gura 5.3 LSIL (LBP, ThinPrep). Estudio citológico cervical de rutina de una paciente de 32 a ños, realizado el
decimoquinto día del ciclo menstrual. Obsérvese el tama ño general aumentado de las células, la cromatina
xjclear "condensada", el citoplasma bien definido y la multinucleación.
#
á s
1
Figura 5.4 LSIL (LBP, ThinPrep). Estudio citológico de rutina de una paciente de 32 a ños. Es necesaria la pre-
sencia de anomalías nucleares para la interpretación de LSIL. El efecto citopático por HPV manifestado por la
presencia de halos perinucleares suele acompañar las anomalías nucleares pero no es necesario para la inter-
pretación de LSIL.
«k
1? *4
« *
m
Figura 5.5 LSIL (LBR SurePath). Las células con caracter ísticas koilocíticas diagnósticas de LSIL tienen un halo
perinuclear bien definido, condensación del citoplasma en la periferia y características nucleares anómalas tales
como agrandamiento e irregularidad de la membrana nuclear. En las muestras de citología en .medio líquido, la
hipercromasia nuclear puede ser menos evidente.
/
^ SAv .
•m
.
#
_ XJ
Figura 5.6 LSIL (LBP, ThinPrep). Paciente de 28 a ños con antecedentes de ASC -US y resultado positivo de a
prueba de hrHPV. En el estudio citológico, las LSIL se caracterizan por la presencia de células escamosas madu
ras que tienen núcleo agrandado con cromatina y contorno nuclear variables. Se observa koilocitosis o halos
perinucleares en el citoplasma, una característica del efecto citopático por HPV, pero su presencia no es ind s
pensable para la interpretación de LSIL.
5 | Anomalías de células epiteliales escamosas 133
m K
m 3v * jjr % c*
*
¿
a b
Figura 5.7 Seudokoilocitos (LBRThinPrep) . La presencia de gluc ógeno en las c élulas escamosas puede otorgar -
es el aspecto de "seudokoilocitosis" (a). Los halos asociados al glucógeno suelen presentar un aspecto amarillo
refringente (b). No se observan las anomalías nucleares necesarias para elaborar la interpretación de LSIL En el
seguimiento,»el resultado fue NILM en los dos casos.
Patrones morfológicos problemá ticos para la interpretación de LSIL
La interpretació n de LSIL deber ía basarse en criterios estrictos para evitar el seguimiento

innecesario de pacientes que presenten cambios morfológicos inespecí ficos. En general, la re
producibilidad entre observadores de la interpretación LSIL en el estudio citológico es mucho
-
mejor que la de LSIL (CIN 1) en el estudio histológico.23 Deben tenerse en cuenta algunas
dificultades y á reas de incertidumbre.
Células escamosas queratinizadas (Figura 5.8 )

La paraqueratosis, representada por cé lulas escamosas diminutas que tienen n ú cleos pic-
n óticos peque ñ os de redondeados a ovalados y baja relació n N:C, no es en sí misma una enti-
dad asociada al HPV ( véase el Capí tulo 2). No obstante, la paraqueratosis puede observarse
como un patrón de fondo en las lesiones asociadas a HPV y como tal deber í a impulsar una
b ú squeda minuciosa de cambios citológicos t ípicos asociados a HPV ( véanse las Figuras 2.15
y 2.16). Las células queratinizadas que presentan anomal í as nucleares y relació n N:C baja de -
ber ían clasificarse como "células escamosas at ípicas de significado indeterminado" (ASC US)
( véanse las Figuras 4.15 y 4.16) o anomalías de mayor grado, en función del grado de anomal ía
-
nuclear ( Figuras 5.8 y 5.9).
Caracter í sticas nucleares limí trofes ( borderline ) (Figuras 5.9- 5.11 )

Las muestras que presentan cambios nucleares borderline , que no bastan para la interpre
tació n definitiva de LSIL , pueden clasificarse como "células escamosas at ípicas de significado
-
indeterminado ” ( ASC- US) ( Figuras 5.9-5.11)
t
%
. N
'
*
ft
/ i
• •
* *
a b
Figura 5.8 ASC-US vs. LSIL (a, CP; b, LBP, ThinPrep). Células escamosas atípicas con citoplasma anaranjado ("pa-
raqueratosis atípica"). Las células presentan algunas caracterí sticas de SIL; no obstante, esta lesiones querati-
nizadas pueden ser difíciles de clasificar. Para definir el seguimiento, es útil realizar una prueba de clasificación
(triage ) para detectar hrHPV.
i
-
i -a*
*
Figura 5.9 ASC-US vs. LSIL (LBP, ThinPrep). Paciente de 32 años. Se observan grupos de células escamosas e»|
agregados semejantes a "espículas"; la clasificación de estos grupos debe basarse en el grado de anomalías nu-
.
cleares Esta paciente presentó una LSIL en un extendido convencional realizado 2 meses antes de este estuác
citológico, que fue interpretado como ASC-US. El resultado de la prueba de hrHPV fue positivo.
9
*
^
*
P ura 5.10 ASC-US vs. LSIL (CP). Las caracterí sticas nucleares son limítrofes ( borderline) pueden
: indicar ASC-US
: LSJL LOS casos como este sin duda tienen mala reproducibilidad entre observadores, como se demostró en
ttes estudios, incluido el proyecto BIRST del Sistema Bethesda 2001.
%%
• I #
^
*
Figura 5.11 ASC-US vs. LSIL ( LBP, ThinPrep). Con esta tinción de Papanicolaou de una paciente de 32 a ños, se
reconoce el agrandamiento nuclear sin cambio citopá tico por HPV simultá neo. El signo distintivo de LSIL es
el agrandamiento del núcleo, que con frecuencia puede tener una superficie de 4 a 6 veces superior a la del
núcleo de una c élula intermedia normal. La relación N:C es baja, y la hipercromasia varía, particularmente en las
preparaciones en medio líquido.
Hallazgos que remedan LSIL
Seudokoilocitosis ( Figura 5.7 )

El aclaramiento citoplasm á tico perinuclear sin caracter ísticas nucleares at í picas concom í-
tantes no debe considerarse LSIL ( Figura 5.7 a ). A menudo se observan halos perinucleares
peque ñ os mal definidos en los casos de infección por Trichomonas o en otros procesos reacti-
vos ( véanse las Figuras 2.36 y 2.52). La vacuolización citoplasm á tica debida al glucógeno suele
adoptar un aspecto amarillo refringente " fragmentado'’ ( Figura 5.7 b).
Efecto citopático por herpes ( Figura 5.12)

El t ípico efecto citopá tico por herpes, en el que se observan células multinucleadas que pre-
sentan moldeado nuclear, marginación de la cromatina y n úcleos claros en vidrio esmerilado,
por lo general no supone un problema para el diagn óstico diferencial con LSIL. Sin embargo,
el efecto citopático por herpes en su etapa inicial puede no presentar caracter ísticas nucleares
diagn ósticas. Dado el agrandamiento nuclear y la cromatina degenerativa, que puede ser hiper-
crom ática, estos casos pueden confundirse con LSIL ( Figura 5.12 b). Estas células no presentan
otros cambios propios del efecto citopá tico por HPV tal como la koilocitosis, y a menudo otras
células de la preparació n presentan cambios diagnósticos m ás t í picos asociados al herpes. En
ocasiones, los cambios herpé ticos tambié n pueden remedar HSIL ( Figura 5.12 a).
Cambios asociados a radiación

Las células que presentan los efectos de la radiación ionizante tienen una relació n N:C
baja; los n ú cleos son grandes y a menudo tienen el mismo tama ñ o que los observados en los
casos de LSIL. El citoplasma de estas células suele ser bastante caracter ístico: tiene un as -
pecto vacuolado de dos tonos que no presenta el aclaramiento perinuclear ni la condensación
perifé rica presentes en un koilocito t í pico ( Figura 5.13 a; véase la Figura 2.43). Las pacientes
que recibieron radioterapia por carcinoma de células escamosas tambié n pueden tener células
tumorales que presentan efecto por radiación ( Figura 5.13 b), y estos cambios deben distir.
guirse de los cambios por radiaci ó n que presentan las células benignas.
Estrategia de seguimiento frente a LSIL
Seg ú n el estudio ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), se detectaron tipos de HPV de
riesgo ( hrHPV ) en 85% de los casos de LSIL, de lo cual se dedujo que las pruebas para dete
el HPV no constituyen una estrategia de clasificación y selección ú til para los casos de L
citológico, sobre todo en mujeres jóvenes, debido a la alta prevalencia de infección por 11
en ese grupo etario.Zi Por el contrario, la prueba de HPV realizada con el mismo material
la citolog ía en medio l íquido ( prueba reflex) es una estrategia aceptable en los casos de LSIL
mujeres posmenopá usicas debido a la mayor especificidad del estudio en esta población.
Con el advenimiento de la prueba para detectar HPV y el an á lisis citológico conjuntos
mujeres de m á s de 30 a ñ os, a muchas pacientes cuyas muestras se interpretan como LSIL
les realiza simult á neamente la prueba de HPV. Por lo tanto, en las pautas de procedimi
elaboradas por la ASCCP en 2012, se recomienda que si la paciente es menor de 25 a ñ os
interpretació n del estudio citológico es LSIL se repita la citología a los 12 meses. Si la pací
tiene m ás de 25 a ñ os y no est á infectada con el HPV, puede realizarse el estudio citológ
la prueba de HPV conjuntos a los 3 a ñ os, pero si estuviera infectada por HPV se recom í
realizar una colposcopía. Cuando se desconoce si la paciente est á infectada por el HP
debe repetir el estudio citológico a los 12 meses.18
*
* *
‘
4
%
z% * • «i
*
*
a b
- gura
jr ¿
« 5.12 Herpes (LBP, ThinPrep). Estudio citológico cervical de rutina de una paciente de 25 a ños. Se observa
c lula endocervical (a ) y células intermedias (b) que presentan efecto citopático por virus del herpes con
é
c-c <~atina en grumos finos separada por áreas claras. Estas c élulas pueden confundirse con ASC-US o con LSIL
M o. en ocasiones, con HSIL (a) cuando no se observan cambios nucleares evidentes asociados a infección por
WTJS del herpes. Habitualmente, queda claro que los cambios se deben al efecto citopá tico por virus del herpes
r coservar el resto del extendido.
»
o
.A V
i
%
i
- r *%
„ -
0
m »
»*
% * • ;T
% '¿ HP®» if
ML ,
ywf *
k
a
»
.
..
Figura 5.13 Cambios por radiación vs. carcinoma de c élulas escamosas (CP), a Paciente de 61 a ños con antece-
dentes de carcinoma de células escamosas y radioterapia. Se observa una célula escamosa madura que presen-
ta citomegalia, relación N:C baja y vacuolas intracitoplasmá ticas con neutr ófilos. No debe confundirse el leve
agrandamiento del núcleo con LSIL. b Las muestras de pacientes que recibieron radioterapia por carcinoma de
células escamosas también pueden presentar c élulas tumorales con efecto por radiación. Estos cambios deben
distinguirse de los provocados por radiación en c élulas benignas (a ).
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL ) ( Figuras 5.14- 5.48 )
Criterios
Las células de HSIL son m ás peque ñ as y m ás inmaduras que las células de LSIL
( Figura 5.14).
Las cé lulas pueden aparecer aisladas, en lá minas o en agregados seudosinciciales ( Figuras
5.15 y 5.16).
Los agregados sinciciales de células displásicas pueden generar grupos hipercromá ticos
densos de células inmaduras que siempre deben evaluarse minuciosamente para buscar ano-
mal ías nucleares ( Figuras 5.15, 5.16 y 5.17).
Si bien el tama ñ o general es variable, las células de HSIL suelen ser m á s peque ñas que
las de LSIL. Las lesiones de mayor grado a menudo contienen células de tipo basal bastante
peque ñ as ( Figuras 5.28, 5.40 y 5.45).
El grado de agrandamiento nuclear es m ás variable que el observado en LSIL. Algunas cé
lulas de HSIL tienen el mismo grado de agrandamiento nuclear que las de LSIL, pero el á rea
-
citoplasmá tica es menor, por lo que aumenta considerablemente la relación N:C ( Figuras 5.18
y 5.19). Otras células tienen una relación N:C muy alta, pero el tama ño real del n úcleo puede
ser considerablemente menor que el de los n ú cleos de las células de LSIL; a veces, puede ser
incluso tan peque ño como el del n ú cleo de una célula intermedia normal ( Figura 5.21).
La relación N:C es m ás alta en las células de HSIL que en las de LSIL .
Los n ú cleos suelen ser hipercrom á ticos, pero pueden ser normocrom á ticos o incluso hipo-
crom á ticos ( Figura 5.22).
La cromatina puede ser laxa o granular en grumos gruesos y es de distribución uniforme.
* P
#
* W
%
-
Figura 5.14 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (LBP, ThinPrep). Se observa una mezcla de ce>
lulas displá sicas: una c élula grande de LSIL y cuatro células adyacentes pequeñas con relación N:C alta
presentan características nucleares compatibles con HSIL.
V*
1
I
1 1 Vi
W
:gura 5.15 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (CP). Las células displá sicas de esta imagen
están en un grupo sincicial o hipercromá tico denso.
4f
ári
M i
é J i
m im
&
m* <r
m
* *
Figura 5.16 HSIL, grupo sincicial (LBP, SurePath). Al igual que en los extendidos convencionales, los grupos
densos de c élulas hipercromá ticas deben examinarse minuciosamente. Si se sospecha que existe una anomalía
escamosa, se justifica efectuar una búsqueda intensiva de células displá sicas aisladas en el fondo. En el segui-
miento, el diagnó stico fue HSIL (CIN 3) con compromiso de glá ndulas endocervicales.
JL •<
* *»
• *
iz/
1
#
..
%
K
v
.
w “y
v > 1
*
%
*
*
*
* *
Figura 5.17 H5IL (CP). Paciente posmenopá usica de 58 a ños con hormonoterapia de reemplazo. Los grupos
hipercromá ticos densos que se observan con bajo aumento deben examinarse meticulosamente con mayo'
aumentc$tl aplanamiento de los bordes del grupo de c élulas y el remolino en el centro son signos sugestivo s
de HSIL má s que de una anomalía glandular. En el seguimiento, el diagnóstico fue HSIL (CIN 3 ) con compromiso
de glá ndulas endocervicales.
*
f
r «
m y
*
Figura 5.18 HSIL (CP). Los cambios nucleares corresponden a HSIL, pero la relación N:C está en el límite i
de HSIL.
>
* *
•
** *
^gura 5.19 HSIL (CP ). Se observa variación del tama ño y de la forma nuclear, y las células tienen citoplasma
:¿ ro y transparente.
-
0
*
•
-
9
V .
4 »
%
Figura 5.20 HSIL (CP). HSIL con citoplasma denso o "metaplá sico" a diferencia del que se observa en los grupos
sinciciales de HSIL (Figura 5.19) .
• %
30 3
t i*
* *w
%
J «
é
.
Figura 5.21 HSIL (CP) Las c élulas de HSIL presentan cierta variación de tama ño y de la relación N:C. Un grupo
como el que aquí se observa puede confundirse con células escamosas metaplá sicas si solo se examina con
bajo aumento. En el seguimiento, el diagnóstico fue HSIL (CIN 3).
* t
••
• »
*
»
4*
t
ái*.t .
*
.
«
m
%
*
v* * • *
%
a b
Figura 5.22 HSIL ( a, b: LBRThinPrep). HSIL notablemente hipocromá tica. Una búsqueda minuciosa puede po -
ner de manifiesto células má s representativas de la lesión en el resto del extendido, a Obsérvese la dispose «
sincicial y los surcos nucleares, b Se observan núcleos desnudos anómalos y una célula de HSIL aislada b
cromá tica, con relación N:C alta.
contorno de la membrana nuclear es bastante irregular y suele presentar indentaciones

es ( Figuras 5.20 y 5.23) o escotaduras ( Figura 5.24) .
lo general, no se observan nucléolos, aunque a veces son visibles, sobre todo cuando la
de alto grado ( HSIL) se extiende hacia los espacios de las glá ndulas endocervicales o en
exto de cambios reactivos o reparativos ( Figura 5.25) .
E¡ aspecto del citoplasma es variable y puede parecer "inmaduro", con aspecto de encaje,
v transparente ( Figura 5.19) o ser densamente metapl á sico ( Figura 5.20); en ocasiones,
citoplasma es "maduro" y muy queratinizado ( HSIL queratinizante) ( Figuras 5.26 y 5.43).
r í os específicos para el tipo de preparación
C ~ olog í a en medio l íquido

Es m á s frecuente observar células anó malas dispersas por separado que lá minas y grupos
nciciales. Las células aisladas pueden encontrarse en los espacios que existen entre los gru -
res celulares ( Figuras 5.27 y 5.28).
Puede haber una cantidad relativamente menor de cé lulas anómalas.
Las células pueden ser bastante pequeñ as, y se pueden confundir con histiocitos o células
er.iometriales.
Los n ú cleos pueden ser normocrom á ticos o incluso hipocromá ticos, pero se observan
ceras caracter ísticas citológicas de HSIL ( relación N:C alta y membrana nuclear irregular)
Figuras 5.22 y 5.23).2 -
1
Patrones morfológicos problemá ticos para la interpretación de HSIL

\
Agregados sinciciales o grupos hipercromá ticos densos ( Figuras 5.15- 5.17 y 5.29)
Los agregados celulares de las lesiones escamosas de alto grado en los extendidos convenciona
es suelen tener un aspecto de tipo sincicial sin bordes citoplasm á ticos visualmente identificables
¿
-
entre las células y pé rdida de la polaridad nuclear dentro de los grupos. En las muestras obtenidas
mediante dispositivos de toma de muestra modernos y preparadas con métodos de citología en
medio l íquido, se suelen observar grupos compactos que parecen ser hipercrom á ticos debido a una
disposición tridimensional de las células, que presentan citoplasma escaso e intensidad cromática
variable de los n ú cleos. Estos grupos deberían examinarse minuciosamente para detectar la pre-
sencia de características anómalas que justifiquen la interpretación de HSIL.26
Las caracter ísticas citomorfológicas de HSIL son: anisonucleosis importante, cromatina
granular en grumos gruesos, membrana nuclear irregular y aumento de la relación N:C. La
presencia de mitosis dentro de estos grupos tambié n sugiere una anomal í a epitelial. Si bien el
centro de estos grupos suele ser dif ícil de evaluar por ser densos y oscuros, el examen minu -
cioso de la periferia del grupo generalmente permite evaluar mejor las células.
-— El diagnóstico diferencial de los grupos sinciciales se establece con distintas entidades be-
nignas, tales como metaplasia escamosa inmadura, atrofia y células endometriales o endocer-
vicales benignas. Si las células son células escamosas anómalas, pero no tienen caracter ísticas
-
diagnósticas de HSIL, la interpretación adecuada ser í a ASC H. Si las células son anómalas
pero presentan caracter ísticas glandulares, el diagnóstico diferencial incluir ía adenocarcino-
ma endocervical in situ o adenocarcinoma endocervical o endometriaPEl aplanamiento de la
periferia del grupo de células, el remolino en el centro y la falta de caracter ísticas estructurales
glandulares (aspecto desflecado, formación de rosetas e hileras seudoestratificadas) sugieren
HSIL antes que una anomal ía glandular ( véase la Tabla 6.1, en la que se muestra el diagnósti-
co diferencial de HSIL y adenocarcinoma in situ [ AIS] ) ( Figuras 5.15 -5.17, 5.29 y 5.30).
Lesión escamosa intraepitelial con compromiso de las glá ndulas endocervicales

( Figuras 5.31- 5.34)
Cuando las lesiones intraepiteliales, sobre rodo HSIL , se extienden hacia las gl á ndulas
endocervicales, los grupos celulares pueden ser malinterpretados como grupos de origen
glandular. Los signos que indican que la lesi ó n en realidad es de origen escamoso son las cé -
lulas fusiformes o en remolino que se ubican en el centro y que presentan aplanamiento del
n ú cleo en la periferia del grupo, lo que le otorga a los bordes un aspecto liso y redondeado
-
( Figuras 5.17, 5.31 5.34). Sin embargo, a diferencia de los grupos sinciciales de HSIL antes
mencionados, las lesiones de alto grado en las gl á ndulas endocervicales pueden presentar
empalizada celular perifé rica y seudoestratificación nuclear, caracter ísticas que suelen estar
asociadas a lesiones glandulares cervicales.25, 27
En la citolog í a en medio l íquido, a diferencia de los AIS, las lesiones de alto grado que
afectan las gl á ndulas presentan pé rdida de la polaridad celular central y superposici ó n
dentro de los grupos celulares. Adem á s, a diferencia de los extendidos convencionales,
en la citolog í a en medio l íquido es probable que se visualicen los nucl é olos dentro de las
gl á ndulas, pero que no sean tan prominentes como en los AIS ( Figura 5.17).2 S No obs
tante, siempre debe recordarse que en una misma muestra puede hallarse HSIL y AIS
-
( vé anse las Figuras 6.33 y 6.34).29
* \ *0 *
§
y
4
^
9
*
ia
9 b
Figura 5.23 HSIL (a, b: LBP, SurePath). Obsérvense las irregularidades de la membrana nuclear y la croma: na >
distribución anómala. Tal como se observa en esta imagen, en la citología en medio líquido, es probable que!
hipercromasia no sea tan prominente como en los extendidos convencionales.
«TA
* 0
M. ti
F-«gjra 5.24 HSIL (LBP, ThinPrep). Se observan células que presentan núcleos ovoides de tama ño variable con
surcos nucleares prominentes. En este caso, la cromatina no es particularmente hipercromá tica, y el citoplasma
-
r eê bordes mal definidos.
**r
r *
_
** •
«*
# n
5
*
- r*
*
i
* é
9
i
Figura 5.25 HSIL (CP). Paciente de 42 a ños. Si bien es infrecuente, es probable que se reconozcan los nucléo-
los en las HSIL, sobre todo si hay extensión hacia las glándulas endocervicales. La cromatina puede tener un
aspecto menos granular.
* * ** * *
* * •
^
'•*
/
*
#1
* *
< L
sniti
* * * ** 4
#• * 4
* e?\ *
Figura 5.26 HSIL: lesión queratinizante (CP). Puede ser má s difícil aplicar los criterios de la relación N:C y del
grado de anomalías nucleares que se emplean para clasificar las lesiones escamosas intraepiteliales a las le-
siones queratinizantes. El grado de anomalía observado en esta imagen basta para la interpretación de HSIL
(compárese con las Figuras 5.8 y 5.9).
K
# i
% -
a i b
Figura 5.27 HSIL (a, b: LBP, ThinPrep). Paciente de 29 años de características clínicas de alto riesgo. Cuand
se analizan LBP, es preciso prestar mucha atención a las células aisladas porque las células anómalas aislada» *
pueden no ser tan evidentes como los grupos de células de HSIL y pueden encontrarse entre grupos de cekju
benignas o en "espacios vacíos" de la preparación. Cuando se cumplen los criterios de HSIL, estas c élulas debofl*
interpretarse como HSIL y no como ASC-H. En las dos imágenes (a y b), se observa este tipo de células. En -di
seguimiento, el diagnóstico fue HSIL (CIN 3 ).
%
. :r.*'
««
* •
*
A
"
•v'
*
A
• A !v
. *
A i
A j
* ^ * ¿í r
il i
11 * i
• •
* ,
**
' v
<
• g
•f r * *
*
'
* * .
*.
i
*•* .
*
Afe
*
y
Figura 5.28 HSIL (LBP, ThinPrep). Las c élulas anómalas aisladas (flecha) se ven con má s frecuencia en las LBR
Estas células pequeñas pueden observarse en los espacios que se encuentran entre otras células, como en
esta imagen, y pueden pasar inadvertidas al analizar la muestra. En la imagen destacada, se muestra la célula
indicada por la flecha con aumento, lo que permite ver características anómalas tales como un núcleo grande
hipercromá tico con membrana nuclear irregular y una relación N:C alta.
-
P#
t
/
* f
0
'
-. -
j
Figura 5.29 HSIL (LBRThinPrep). Paciente de 32 a ños con antecedentes de pruebas de Papanicolaou anóma ¿
y pruebas de hrHPV positivas. Se observa un grupo sincicial de c élulas con superposición de núcleos hipocr:-
máticos. Los núcleos suelen ser menos hipercromá ticos en las LBP. En el seguimiento, el resultado de la con z¿-
ción fue HSIL (CIN 3) .
I
%
m
Figura 5.30 HSIL (CIN 3) (tinción H&E de cuello uterino). En la histología de HSIL (CIN 3), se observan los haL¿
que se visualizan en los grupos de HSIL en la citología. Las células inmaduras anómalas muestran un grado mi
de maduración desde la base del epitelio hasta la superficie, con variación del tamaño y forma nucleares.
m 1
-
- 01
'V *
Figura 5.31 HSIL con extensión hacia las glá ndulas endocervicales (LBP, SurePath). Obsérvese el aplanamiento
re las células en la periferia del grupo, caracterí stica que favorece la interpretación de HSIL en lugar de la de
lesión glandular.
\
m
l
ht
o
•
V
* *
m -
f
> »
*
%
*4
r
;
-
a
íH * *
*
1
-
>
* /í
Figura 5.32 HSIL (CIN 3) con extensión hacia las glá ndulas endocervicales (tinción H&E de cuello uterino). La
displasia escamosa, sobre todo de las lesiones de alto grado, suele extenderse hacia las glá ndulas endocervica -
les y reemplazar las c élulas glandulares endocervicales normales.
V
/ \ : •
r
* •
•
2t%f
á '
*
Figura 5.33 HSIL (CP). Paciente de 30 a ños con antecedentes de células glandulares atípicas en una prueba de
Papanicolaou previa. Cuando las HSIL afectan las glándulas endocervicales, pueden presentar características
que se superponen con las del adenocarcinoma in situ (AIS). En el borde superior derecho del grupo de células
{ flecha ) , obsérvense las células cilindricas normales que tienen mucina residual. En el seguimiento, el diagnós
tico fue CIN con compromiso de glá ndulas endocervicales.
w.
Figura 5.34 HSIL (LBP, SurePath). Paciente de 44 a ños. Grupo sincicial de células de HSIL con caractenr :
de extensión hacia las glá ndulas endocervicales. Estos "grupos hipercromá ticos densos" pueden plantear mm
-*
diagnóstico diferencial amplio si se observan con bajo aumento; para llegar a una interpretación correct
*
preciso prestar atención a la configuración estructural y al detalle celular. En el seguimiento, el diagnóstico km
HSIL (CIN 3) con compromiso de glándulas endocervicales.
151
5 | Anomalías de células epiteliales escamosa
-SIL: Patrón semejante a células endometriales y reparación (Figuras 5.35-5.37)

Excepcionalmente, es posible hallar HSIL en muestras cervicales con un patrón que se
semeja a células endometriales glandulares o estromales o a reparació n escamosa. La idem
ració n del patr ó n de tipo endometrial suele ser más dif ícil por la presencia simult á nea de
K -nat íes o productos de degradación hemática en el fondo, lo que puede simular las caracte -
- incas de las muestras obtenidas durante la menstruación o una reacció n inflamatoria conco -
“ rante. En este patró n, las células aisladas son peque ñ as y a menudo tienen n ú cleos picnó ti
;:s degenerados y citoplasma escaso que puede presentar extremos adelgazados ( Figuras 5.35
-
r 5.36 ). Estas caracter ísticas pueden ser muy semejantes a las de las células endometriales
í -. foliadas, por lo que se puede llegar a una interpretació n err ó nea . En el patr ó n que remeda
an proceso reparativo, las células de HSIL presentan citoplasma m á s abundante y pueden

:ener prolongaciones citoplasm á ticas alargadas, n ú cleos agrandados y nucléolos prominentes,
listas ú ltimas caracter ísticas simulan los signos t í picos de los cambios reparativos ( v éanse el
Capítulo 2 y las Figuras 5.66 y 5.37). En la mayor ía de los casos en los que se observa cual
quiera de estos dos patrones, se visualizan células con caracter ísticas m ás t í picas de HSIL en
-
el mismo extendido, y deben examinarse minuciosamente si se sospecha de la posibilidad de
HSIL. Estos patrones pueden ser difíciles de reconocer aisladamente por lo que suelen des -
cubrirse ú nicamente tras una revisió n retrospectiva de los casos en los que se identificó una
lesión precancerosa en el seguimiento.
Células de HSIL aisladas y pequeñas de aspecto infrecuente ( Figuras 5.27 y 5.28)

Las células de HSIL suelen aparecer aisladas, y se observan menos l á minas y grupos que
en los casos de LSIL . Las muestras que contienen células de HSIL peque ñ as de aspecto
infrecuente y relació n N:C alta pueden representar un problema a la hora de identificar las
células (estudio / localizació n ) y de clasificar la anomal ía con precisi ó n (interpretaci ó n ) . 50
Hay m á s probabilidades de que el resultado sea un falso negativo cuando se observan rela -
tivamente pocas células neopl á sicas aisladas o solo algunos grupos voluminosos de cé lulas
neopl á sicas.31 Es frecuente que en la citologí a en medio l íquido se observen menos células
diagn ósticas que en las preparaciones convencionales, pero las cé lulas posiblemente se vi -
sualicen mejor. Se debe prestar mucha atenció n a las cé lulas peque ñ as aisladas con relaci ó n
N:C alta, que pueden estar ubicadas en los "espacios vac íos" intercelulares. En los casos de
HSIL, si se examinan con má s detalle estas células, se observan anomal í as de la membrana
nuclear y de la cromatina. Si se identifican c é lulas an ó malas de aspecto infrecuente pero los
hallazgos no bastan para interpretar HSIL, se deber ía clasificar la muestra como ASC - H
-
( vé anse las Figuras 4.20 4.26 ).
El diagnóstico diferencial de las células aisladas con relación N:C alta se establece con
metaplasia escamosa inmadura, cambios celulares asociados al uso de dispositivo intrauterino
( véanse las Figuras 2.47 y 6.5 ) y células aisladas de origen endometrial o endocervical.
HSIL: nú cleos desnudos anómalos ( Figuras 5.22b, 5.38 y 5.39)

Los n ú cleos desnudos que presentan caracter ísticas citológicas an ó malas deben diferen -
ciarse de los n ú cleos desnudos por citólisis ( Figura 2.62) y de las "células azules peque ñ as" ob -
servadas en los extendidos atróficos o en las muestras de pacientes que recibieron tratamiento
con tamoxifeno ( Figura 3.7).32 El hallazgo de n úcleos desnudos an ómalos en una muestra
deber ía impulsar una revisión minuciosa en busca de células de HSIL m ás t ípicas.
9
I
0
i
0 i
i '
*
a
* a
Figura 5.35 HSIL (a, b: LBP, SurePath). En este caso infrecuente de HSIL ( a), se observa un grupo poco cohesivo
de células displá sicas que tienen un aspecto fusiforme que recuerda al de las células endometriales estromales.
Las c élulas de la periferia del grupo presentan adelgazamiento del citoplasma en los extremos. Los núcleos pre -
sentan cromatina de distribución at ípica y contorno nuclear irregular que se corresponden má s con una lesiór
escamosa de alto grado. Compá rense las caracter ísticas citológicas con las células endometriales exfoliadas (b
Figura 5.36 HSIL (LBP, SurePath). Las células de HSIL pueden aparecer en grupos tridimensionales que se asm
mejan mucho a células endometriales exfoliadas. En este ejemplo, los núcleos son má s pequeños de ic zjm
—
cabr ía esperar en una HSIL típica; sin embargo, presentan la cromatina de distribución atípica y el con *:> «d
irregular. Se hallan detritus apoptóticos dentro de los grupos, una característica que suele estar presente entan
c élulas endometriales exfoliadas.
*
*
l
Figura 5.37 HSIL (LBP, SurePath). En algunos casos de HSIL, puede observarse mayor cantidad de citoplasma
con formación de prolongaciones citoplasmá ticas que recuerdan a un proceso reparativo. Obsérvese también
¿ presencia de células inflamatorias entremezcladas dentro del grupo, otra caracterí stica que se superpone con
los cambios reparativos. Estas muestras deberían interpretarse con cautela, tratando de encontrar células má s
•ipicas de HSIL.
«i t.
\
*
«t
iZ
%
*
Figura 5.38 HSIL (LBRThinPrep). Se observan grandes núcleos desnudos anómalos que son considerablemen-
te má s voluminosos que los núcleos de c élulas intermedias. Frente al hallazgo de estas células, se deben buscar
c élulas típicas de HSIL intactas en el resto de la misma preparación. Estos núcleos desnudos deben diferenciarse
de las c élulas endometriales o de los grupos de núcleos atróficos desnudos que se observan con frecuencia en
las LBP en el contexto de atrofia.
9%
A.
«
. *4
*
^»* %. f «^
í *%V , «*
£.
. c* v ’
« V
^
' . «
.
Figura 5.39 HSIL: patrón con núcleos desnudos (CP) Paciente de 38 años con antecedentes de LSIL Estos nu
c í eos desnudos anómalos suelen ser un indicio diagnóstico útil, que sugiere la probabilidad de que se identr
quen otras c élulas anómalas en el mismo extendido. Deben distinguirse de los núcleos desnudos de las célula:
intermedias que se observan en los casos de citólisis (Figura 2.62) y de las "células azules pequeñas" ( véase
Figura 3.7) .
HSIL con c élulas dispuestas "en hilera" generalmente dentro del moco
(Figuras 5.40 y 5.41 )
En las preparaciones convencionales, las células de HSIL en los filamentos de moco puede*
asemejarse a histiocitos o células del estroma endometrial superficial o a células endocervicale-s
degeneradas como las que se observan en la hiperplasia microglandular ( Figuras 5.40 y 5.41 - 3
aspecto que presentan las células peque ñ as en un filamento de moco a bajo aumento justifica L
evaluación con mayor aumento. Este aspecto rara vez se observa en la citología en medio liquide
porque el moco está disperso y la ubicación de las células en el extendido es aleatoria .
Lesiones queratinizantes de alto grado

Si bien la mayoría de las HSIL se caracterizan por la presencia de células con una relación NrC j
alta, algunas lesiones de alto grado está n formadas por células que contienen citoplasma m ás abun -
dante pero con queratinización anómala ( véanse las Figuras 5.26, 5.42-5.44). Estas células pue¿£*
estar dispuestas aisladas o en grupos tridimensionales y tienen el n úcleo hipercromático y agrazr *
dado, a menudo con cromatina densa u opaca que oculta otras características nucleares. Aderr^
con frecuencia son pleomorfas y presentan gran variación del tama ñ o nuclear (anisocariosis' y óm
la forma celular, por ejemplo, células elongadas, fusiformes, caudadas y con forma de renacuajo.
A diferencia del carcinoma invasor de cé lulas escamosas, por lo general no se obserszml
nucléolos ni diá tesis tumoral. Estas lesiones se han denominado de distintas maneras: “ amm
diloma at ípico” "displasia queratinizante y " displasia pleomorfa”. Sin embargo, no dei>c*j
emplearse estos términos porque estas lesiones con mucha frecuencia son HSIL. Las lesioaJ
queratinizadas pueden resultar indistinguibles del carcinoma invasor, sobre todo en las
tras que contienen una cantidad relativamente escasa de células anó malas En estos casifl .
puede agregarse una nota aclaratoria para indicar que se debe establecer el diagnóstico
rencial con carcinoma invasor de células escamosas o se puede emplear la interpretador: al
" HSIL con caracter ísticas sospechosas de invasió n" ( Figura 5.44).
A . ü.
*
z
^
-,
''X *
/ *
*s
X X T î
•y ^*s
i >
%
y
*í
-
y
* #
•
* «
cigura 5.40 HSIL (CP). Con bajo aumento (imagen destacada del sector superior derecho), el aspecto "en hilera"
que presentan las c élulas de HSIL dentro del moco simula histiocitos y células endocervicales o metaplásicas.
Con gran aumento, no hay dificultad para reconocer la HSIL ( véanse también las Figuras 5.35, 4.33 y 4.34)
w
* \v *f - ;
.
9
; *\ '
« / 4 ,
»l %
, Vt r »
P
* A.
ft
1
* Ét . . sr
s£
•
*
‘: . A :
a
’ t . £ b
Figura 5.41 NILM; hiperplasia microglandular endocervical (a LBP, ThinPrep; b CP). Muestra de una paciente
de 34 años obtenida el decimonoveno día del ciclo menstrual. La presencia de c élulas endocervicales degene -
radas ' hilera" y de moco espeso se ha asociado a hiperplasia microglandular (b). El aspecto es menos eviden-
^
te en la citología en medio líquido ( a ). Cuando se identifica, suele ser en muestras tomadas en el transcurso de
la segunda mitad del ciclo menstrual, a menudo de mujeres que toman anticonceptivos orales, y puede simular
HSIL cuando se observa con bajo aumento. En el seguimiento, el resultado del estudio citológico fue NILM.
%
t -
©
*
s
% V
Figura 5.42 HSIL (CP). La clasificación de células atípicas queratinizadas depende del grado de anomalía nu-
clear, de la relación N:C y, hasta cierto punto, del pleomorfismo de las c élulas anómalas. En esta imagen, se
muestra una variedad de células: desde las células de LSIL que se observan en el centro hasta las células de HSIL
que se visualizan en la periferia. Las células de lesión de alto grado tienen una relación N:C alta y variabilidad
.
má s considerable de la morfología citoplasmá tica ( v éanse también las Figuras 5.8 y 5.26)
I
t
P ,
y
Figura 5.43 HSIL (LBRThinPrep). En estas c élulas se observa pleomorfismo considerable de los núcleos y ato
plasma queratinizado. La variación morfológica pronunciada y la presencia de células con relación N:C a * r .
*
compatible con la interpretación de HSIL.
*
*
p
v
>fc "\
\ *
i
-
(
i*
Figura 5.44 HSIL (LBR ThinPrep). Paciente de 42 años. Células displá sicas queratinizadas con nucléolos y nú-
: eos angulosos que pueden fomentar la sospecha de invasión y ser suficientes para la interpretación de "HSIL,
no se puede descartar invasión". En el seguimiento, el diagnóstico fue solo HSIL (CIN 3) con queratinización.
»
HSIL en extendidos atrofí eos (Figuras 5.45 y 5.46 )

Cuando se halla HSIL en un fondo atrófico, suele ser dif ícil de visualizar debido a la falta
de maduració n de las células escamosas y la similitud entre las células atróficas peque ñ as y las
células displásicas. Las células de HSIL en el contexto de atrofia suelen ser peque ñ as, a menu -
do del tama ñ o de las células parabasales o las células escamosas metapl ásicas inmaduras. En
general, las células atróficas conservan una relación N:C más baja y no presentan la irregula
ridad de la membrana nuclear observada en las células de HSIL ( Figura 5.45). El n ú cleo de las
-
células atróficas puede ser bastante hipercrom á tico debido a la degeneració n , pero se observa
con m ás frecuencia cromatina condensada que en grumos gruesos. Una estrategia que puede
servir para detectar las HSIL que se presentan como grupos densos en los extendidos atró fi -
cos es observar las cé lulas del grupo dentro de un ú nico plano focal con gran aumento. Si se
observa que los n ú cleos se superponen en planos ú nicos, es m ás probable que el grupo sea una
disposició n sincicial de HSIL. Si los n ú cleos no se superponen, es m ás probable que se trate
de células parabasales normales.
LSIL con algunas caracter í sticas sugestivas de una HSIL concomitante

Algunas muestras pueden presentar caracter ísticas citológicas que se encuentran entre las
de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y de alto grado. En esos casos, suelen ob -
servarse cé lulas queratinizadas con citoplasma eosin ófilo denso que da la impresió n de tener
una relació n N:C m ás alta que la observada en las LSIL t ípicas, pero que no tiene las carac
ter ísticas espec í ficas de las HSIL t í picas ( Figura 5.42). Otro patró n es uno en el cual el tipo
-
predominante de células es representativo de LSIL pero algunas cé lulas presentan caracter ís
ticas de citoplasma inmaduro con relació n N:C superior a la observada en las células de LSIL
-
wi
i
*
n
*«
t
- J
Figura 5.45 HSIL (LBP, SurePath). En los extendidos atr óficos, las HSIL pueden ser difíciles de distinguir de los
grupos de células escamosas atróficas benignas. En los casos de HSIL, como el que se observa en esta figura,
las c élulas presentan una disposición sincicial, y si se examinan estos grupos en diferentes planos se los puede
distinguir mejor de las células parabasales que se encuentran en el fondo.
.c •
••
Mí
*
i .
2
1
• #
.
'
* n * *
*
i *
Figura 5.46 HSIL (CP ). En el contexto de HSIL presente en extendidos atróficos, suelen identificarse g
células parabasales. La lesión de alto grado que se ilustra en esta imagen está dispuesta en una lá m r
configuración frecuente de las HSIL, con variación considerable del tamaño nuclear y pérdida de polar » *
superposición de los núcleos. Las HSIL en el contexto de extendidos atróficos puede ser un desafío di
Tgura 5.47). En estos casos, si se presta atención a las caracter ísticas morfológicas, suele ser
posible definir si la clasificación es LSIL o HSIL. Obsé rvese que en los casos de HSIL que
cumplen con los criterios morfológicos para esa interpretación, no es necesaria la presencia
amultá nea de cé lulas de LSIL para la interpretación de HSIL. Tambié n es importante reco-
rocer que en un contexto de predominio de células de LSIL la presencia de una población de
¡células interpretadas como HSIL de manera definitiva, por peque ñ a que sea, debe conducir a
i¿ interpretació n de HSIL ( Figura 5.48).
Se ha sugerido recientemente que estos patrones morfológicos intermedios se clasifiquen
con un té rmino diagn óstico que no sea LSIL ni HSIL, por ejemplo, “ LSIL, no es posible des-
-
ertar HSIL" o "LSIL H".33 36 Naturalmente, en la colposcopí a y la biopsia de seguimiento,
estas lesiones presentan una incidencia mayor de HSIL (CIN 2 +) que la observada en los
estudios citológicos de rutina .’7 39 Con vistas a esta actualización del TBS, se solicitaron opi-
'
niones respecto a este tema, tras lo cual se tom ó la decisió n consensuada de que la nomencla
mra formal del I BS se limite a la clasificación original de dos grados ( LSIL y HSIL). Agregar
-
.
-
términos tales como LSIL H dar ía lugar a un sistema de facto de tres grados que invalidar í a
os aspectos beneficiosos de la nomenclatura TBS binaria. Las pautas de procedimiento ac-
tuales emplean la nomenclatura LSIL y HSIL sin aplicar una categor ía intermedia, y en las
-ecomendaciones actuales también se aconseja informar la histolog ía como LSIL o HSIL.8, 9
Probablemente, la mala reproducibilidad y el empleo excesivo de cualquier terminología cito -
lógica indeterminada podr ían generar f á cilmente confusión entre los ginecólogos y conducir
i un tratamiento inadecuado.
19
V?' t >
Figura 5.47 LSIL con algunas células que sugieren la posibilidad de una HSIL concomitante (CP). Estudio de rutina
de una paciente de 28 años. La mayoría de estas células son representativas de LSIL; sin embargo, se observan tres
células metaplá sicas atípicas en el sector central superior de la imagen (flecha) que sugieren la posibilidad de que
se trate de una lesión de alto grado. En los casos como este, puede emplearse la interpretación LSIL y agregar un
comentario en el que se explique que existe la posibilidad de que se trate de HSIL, o la interpretación LSIL con una
interpretación adicional de ASC-H. La presencia de algunas células diagnósticas de HSIL en un contexto de predo-
minio de LSIL debe interpretarse como HSIL. En el seguimiento, el diagnóstico fue HSIL (CIN 2).
, v * .
**
m * % *
%
r>
’ T' ^
/
* y»
* *W
*
Figura 5.48 HSIL (LBP, ThinPrep). En este caso, se observan c élulas diagnósticas de HSIL. Aun si estas células
aparecieran en un contexto de predominio de LSIL en el resto del extendido, la interpretación definitiva deber a
ser HSIL
En muestras esporá dicas en las que no es posible clasificar una SIL con claridad como LSI L
o HSIL,23' 40 puede ser conveniente agregar un comentario en que se explique el car á cter de a
incertidumbre ( véanse las Figuras 5.32 y 5.47). En algunos casos, la interpretación puede ser
-
ASC H adem ás de LSIL . Esto indicar ía que se observa LSIL evidente y algunas cé lulas que
sugieren la posibilidad de HSIL. En general, las recomendaciones de seguimiento para cszis
interpretaciones sugieren realizar colposcop ía y biopsia, pero en los casos en que las paur s _
difieren entre LSIL y ASC - H (como en el caso de mujeres jóvenes), el agregado de ASC -H
deber ía conducir a la realización de una colposcopía.
Cabe destacar que las interpretaciones intermedias deben abarcar solo una peque ñ a mina-
r ía de casos, dado que la mayor ía de las veces es posible clasificar una muestra como LSIL :>
HSIL despu és de evaluar minuciosamente la morfolog ía celular ( Figura 5.48).
Hallazgos que remedan HSIL
Células aisladas
Existen muchos tipos de células aisladas que pueden remedar HSIL en las muestras
citología cervical. Entre ellos se encuentran los siguientes:
C élulas epiteliales aisladas (Figuras 5.49-5.52)

Las células epiteliales aisladas que pueden remedar HSIL son las células de reserva, las <
lulas parabasales y las células escamosas metaplá sicas inmaduras ( Figura 5.49). Estas ce
se parecen mucho entre ellas y pueden diferenciarse de las células de HSIL por la relación
m ás baja, la falta de irregularidad de la membrana nuclear o la ausencia de hipercromasia mi
51 Anomalías de células epiteliales escamosas 161
s endocervicales exfoliadas que fueron obtenidas del moco endocervical pueden reme
HSIL debido al aspecto “ redondeado” y a la relación N:C alta ( Figura 5.50). Los signos
-
permiten interpretar de manera correcta el origen endocervical benigno son la presencia
nucléolos peque ños, la cromatina finamente granular de distribución uniforme, el contor
nuclear liso y el citoplasma granular que puede presentar cierta elongació n. Las células
-
ivas de la porció n endocervical superior asociadas a irritació n por el uso de dispositivo
nrrauterino tambié n pueden remedar HSIL , como se mencion ó en el Capí tulo 2 ( véase la
Figura 2.47 ). Las células endometriales exfoliadas en ocasiones pueden asemejarse a HSIL,
sobre todo cuando aparecen aisladas. El tama ño muy peque ñ o, los n ú cleos degenerados y la
“-esencia de grupos de células endometriales tridimensionales m ás típicas en el resto del ex -
rendido son los signos para llegar a una interpretació n correcta ( Figura 5.51 a, b).
En ocasiones, se pueden identificar células escamosas con marcada atipia aisladas en exten
iidos con atrofia extrema ( Figura 5.52). Estas células pueden tener n ú cleo muy grande con un
-
ratró n cromat í nico degenerativo o condensado caracter ístico y una relació n N:C muy alta.
Dado que estas células pueden suscitar la sospecha de HSIL, con frecuencia, en muestras de
pacientes con pocos factores de riesgo o ninguno, puede ser conveniente adoptar estrategias
conservadoras, tal como clasificarlas como ASC-US y realizar seguimiento con una prueba
ie detecció n de hrHPV. En casos de atrofia con células an ómalas que cumplen los criterios de
HSIL (mise la Figura 5.45), la interpretación debe ser HSIL.
Células inflamatorias tales como histiocitos o linfocitos (Figuras 2.41, 2.42, 3.6 y 3.8)
Los histiocitos tienen n ú cleos peque ñ os de ovalados a reniformes, que a veces presentan
un surco longitudinal prominente ( Figura 3.6). Los linfocitos peque ñ os tienen n ú cleos pe
que ñ os redondeados con cromatina densa granular en grumos gruesos y muy poca cantidad
-
de citoplasma ( Figuras 2.41, 2.42 y 3.8). Los linfocitos reactivos m á s grandes, o incluso con
menos frecuencia el linfoma, pueden confundirse con cé lulas epiteliales an ó malas. Los linfo -
citos reactivos se observan en grupos laxos acompa ñ ados de macrófagos con cuerpos tingibles
Figura 2.41). Estas cé lulas no presentan las escotaduras ni la irregularidad de la membrana
nuclear observada en las células de HSIL.
Células estromales decidualizadas (Figuras 2.28 y 5.53)

Las células deciduales pueden remedar LSIL o HSIL. Con mucha frecuencia, estas células
son células grandes aisladas con relació n N:C baja y tienen un aspecto similar al de las células
de LSIL. A diferencia de estas ú ltimas, las células deciduales presentan un citoplasma m ás
granular, menos denso, un nucléolo basófilo prominente, y no tienen signos de efecto citopá
tico por HPV ( Figura 2.28). En ocasiones, las células deciduales son m á s peque ñ as y tienen
-
relación N:C alta, por lo que se asemejan a las células de HSIL. Los antecedentes de emba
razo y la falta de caracter ísticas de HSIL y de efecto citopá tico por HPV deber ían permitir
-
realizar una clasificació n correcta ( Figura 5.53).
Grupos hipercromáticos densos

Muchas entidades, tanto benignas como neoplásicas, pueden manifestarse como grupos
hipercrom á ticos densos de células que remedan la disposició n sincicial t í pica de HSIL. Los
grupos hipercelulares pueden estar formados por fragmentos de tejido provenientes de cé lulas
epiteliales endometriales, endocervicales o escamosas. Si no se logra visualizar el á rea central
de los grupos, se puede sospechar que existe una lesión neopl á sica debido a la hipercromasia
generada por la superposición nuclear. Al examinar esos grupos, es importante prestar mucha
atenció n a las células ubicadas en la periferia, donde se reconocen mejor las caracter ísticas
nucleares.
T: *> y
i
i
§
*
i
/ *
Figura 5.49 Metaplasia escamosa inmadura (LBP, ThinPrep). Las c élulas metaplá sicas inmaduras pueden re -
medar células displá sicas. Los cambios reactivos y degenerativos observados en estas pequeñas células es -
.
camosas pueden confundirse con displasia o con carcinoma Las características citológicas que respaldan l ¿
interpretación de un hallazgo benigno son la uniformidad del núcleo, el borde nuclear liso y la cromatina fina
y de distribución uniforme.
a b
Figura 5.50 HSIL vs. células endocervicales benignas (LBP, ThinPrep). En la citología en medio líquido, las ce - ¿s
aisladas se distribuyen aleatoriamente. Las células endocervicales benignas aisladas presentan tendencia a ti
citólisis y (b) pueden asemejarse a c élulas aisladas de HSIL. Las características celulares frecuentes de HSIL a
tales como irregularidad de la membrana nuclear, ausencia de nucléolos e hipercromasia, ayudan a elabora ' te
interpretación correcta.
*
i
*
i»
\ V
y
«»
b
gura 5.51 NILM, células endometriales (LPB, ThinPrep). Las células endometriales aisladas (a , flecha ) pueden
refundirse con HSIL. El núcleo redondeado y pequeño con membrana nuclear lisa ayuda a clasificar este ha -
lago como benigno. También es ú til establecer la comparación con grupos má s t ípicos de células endometria -
les de ¡a misma preparación (b).
-d: V a
0
n
i >
•! m
v
• \ I
Figura 5.52 ASC-US (LBR SurePath). En las preparaciones atróficas, se pueden observar células anómalas gran-
des. Debido a la relación N:C alta, estas células sugieren la posibilidad de HSIL, pero las características nucleares
degenerativas y el fondo atr ófico sugieren una mayor probabilidad de que se trate de un proceso benigno. En
este caso, puede ser má s adecuada la interpretación de ASC-US que la de ASC-H. En el seguimiento, el resultado
de la prueba de hrHPV fue negativo, y no se identificó ninguna anomalía en la biopsia ni en el estudio otológico
posterior.
' i
i
# * ^\ f *
s* > *» vi - v t MI
\
- v
Figura 5.53 NILM (a, b: LBRThinPrep; c, tinción H&E de cuello uterino). Muestra de una paciente joven obtenida
al final del segundo trimestre de embarazo. Estas células aisladas ( a , b) con relación N:C alta e hipercromasia
nuclear suscitan la sospecha de HSIL. Las características que indican la verdadera naturaleza estromal decidual
de las células son la cromatina condensada y la presencia de un nucléolo. En la biopsia cervical de seguimiento,
se observan c élulas similares ( c).
A diferencia de las células de HSIL, las cé lulas escamosas metapl ásicas inmaduras o las
atr óficas que aparecen en grupos hipercrom á ticos densos no presentan alteración de la re-
lación N:C, tienen forma y tama ño m í nimamente pleomorfos y contorno nuclear liso. La
superposición nuclear en planos focales ú nicos es m í nima ( véase la Figura 2.23). Los grupos
densos de metaplasia de células transicionales (una metaplasia benigna del epitelio escamóse
que se observa habitualmente en los casos de atrofia) tambié n pueden remedar HSIL. L ^
metaplasia de células transicionales presenta una morfolog ía nuclear caracter ística con surcos
longitudinales y contorno nuclear liso ( Figura 5.54).
Las células endocervicales o endometriales que aparecen en grupos hipercrom á ticos der
sos pueden remedar lesiones precancerosas escamosas o glandulares de alto grado. Los grupea
de células endocervicales benignas mantienen una configuración citoplasm á tica cilindrica coa
n ú cleos excé ntricos y citoplasma granular o finamente vacuolado ( vé ase la Figura 2.4). Le?
grupos provenientes del epitelio endocervical con metaplasia tubaria pueden ser particular-
mente dif íciles de evaluar debido a la seudoestratificació n de los n ú cleos, que puede conduce
a un nivel de agrupamiento considerablemente mayor que el observado en grupos de cé luL
endocervicales sin otras anomal ías (véase la Figura 6.2). Los grupos de células endometriak :
exfoliadas presentan cambios degenerativos caracter ísticos, como la opacidad y la picnosaj
nuclear y la presencia de cuerpos apoptóticos dentro de los grupos ( véase la Figura 3.4). Los
grupos de cé lulas endometriales obtenidas por toma directa presentan las configuraciones
estructurales organoides t ípicas y células estromales endometriales asociadas ( véanse
Figuras 2.7, 2.8 y 3.5; Tabla 5.1).
5 | Anomalí as de c élulas epiteliales escamosas 165
\
- \
£
v
X
I »
t
a i t
gura 5.54 NILM ( a LBP, ThinPrep) vs. HSIL (b CP). Tanto las células displá sicas como las escamosas benignas
b
*
rueden presentar surcos nucleares longitudinales. Las células benignas de la imagen (a) provienen de metapla -
de células transicionales y presentan surcos nucleares ní tidos pero ninguna otra característica de displasia.
Er b), las c élulas de HSIL presentan otras características de displasia como la variación considerable del tamaño
nuclear y las indentaciones y escotaduras de la membrana nuclear.
~abla 5.1 Caracter í sticas clave para el diagnóstico diferencial de HSIL /ASC- H y hallazgos similares
Células aisladas y células individuales Grupos y láminas

en grupos
HSIL/ ASC -H Relación N:C variable; puede ser muy alta Anisonudeosis considerable.
Escotaduras de la membrana nuclear y considerable Disposición sincicial
irregularidad A veces, se observan mitosis
Núcleos generalmente hipercromáticos, aunque Pérdida de polaridad nuclear
pueden ser normocromáticos o hipocromáticos Disposición horizontal de las células
Cromatina granular en grumos gruesos de de la periferia de los grupos
distribución uniforme
Ausencia de nucléolos
—— i
Células escamosas
1 I
Metaplasia escamosa Relación N:C más baja Variabilidad mínima de tamaño del
Membrana nuclear lisa o escotadura única núcleo
Si es reactiva, puede tener nucléolos Células poligonales con bordes
citoplasmá ticos
La reparación puede tener mitosis
normales
Generalmente conserva la polaridad
nuclear
Tabla 5.1 Caracterí sticas clave para el diagn óstico diferencial de HSIL/ASC- H y hallazgos similares
Células aisladas y c élulas individuales Grupos y láminas

en grupos
Atrofia La relación N:C varía Variabilidad mínima del tamaño del

Cromatina nuclear degenerada con membranas lisas núcleo
Espectro de cambios desde benignos evidentes hasta Ausencia de mitosis
problemáticos
Células glandulares
Endocervicales Relación N:C baja Disposición paralela de los núcleos

benignas N úcleo en posición basal Los nucléolos pueden ser
Membrana nuclear lisa prominentes
Normocromá ticas Conservan la polaridad nuclear
Citoplasma vacuolado
Endometriales Núcleos pequeños con relación N:C alta Anisonudeosis mínima

exfoliadas Pueden tener nucléolos pequeños Disposició n sincicial con mínima
Pocas células aisladas cantidad de citoplasma
Células endometriales Los núcleos son levemente má s grandes que los de las Anisonudeosis mínima
obtenidas por toma células intermedias Conservan la polaridad nuclear
directa Relación N:C má s baja Se puede hallar mitosis durante la
Membranas nucleares lisas fase proliferativa
Pueden formar t úbulos asociados a
células estromales
Metaplasia tubaria Cilios y barra terminal apical Puede formar grupos densos pero
Núcleos del mismo tamaño que los de las células suele conservar la polaridad
escamosas metaplá sicas Disposición paralela de los núcleos
Núcleo en posición basal
Membranas nucleares lisas
Relación N:C má s alta que la de las células
endocervicales normales
Cambios por DIU La relación N:C varía; suele ser baja pero puede ser Pequeños grupos de c élulas
bastante alta Pueden ser de origen endocerviarf D
AIS
Los núcleos son degenerativos con cromatina oscura
condensada
El citoplasma suele ser vacuolado
Núcleos hipercromáticos con cromatina de finamente

granular a granular en grumos gruesos
“
Disposici ón paralela de los núcleos
j
1
Los núcleos suelen tener dispos:ori
*
Las membranas nucleares pueden ser irregulares o
presentar escotaduras
Aumento de la relación N:C
Otros tipos de células
Linfocitos Núcleos pequeños en células maduras o núcleos má s

grandes en células centrales reproductoras
No se observan en grupos cobes**
pero sí posiblemente en grupos *j
Cromatina en grumos o laxa en células má s grandes Pueden estar acompa ñ ados de
macrofagos con cuerpos tingirnes
Núcleo ovalado o reniforme de pequeñ o a mediano No se observan en grupos cobes» l

Histiocitos
con escotadura longitudinal pero sí posiblemente en grupos ¿aM
^
Normocromá tico Pueden asociarse a é xodo
Citoplasma de espumoso a vacuolado
-S L con caracter ísticas sospechosas de invasión (Figuras 5.44 y 5.55 )

En casos infrecuentes de HSIL, es dif ícil descartar la presencia de un carcinoma invasor. Esta
:ó n puede darse cuando se hallan células de HSIL muy pleomorfas con citoplasma querati -
que no está n acompa ñadas de las características propias de la invasión (necrosis o diá tesis
; véase la Figura 5.44). Por el contrario, pueden hallarse caracter ísticas que sugieran di á -
tumoral ( hemat íes, necrosis o restos protein áceos granulares en el fondo), pero no identifi
células manifiestamente malignas. En ocasiones, las lesiones de alto grado que se extienden
-
las gl á ndulas pueden estar asociadas a necrosis focal de células epiteliales y micronucléolos,
invasió n. En esos casos, la necrosis está asociada al grupo celular que, a no ser por la necrosis,
un fondo limpio y no está mezclada con productos de degradació n hem á tica ni inflamació n
suele observarse en los casos de diá tesis tumoral invasora ( Figuras 5.55 y 5.56).41
Estrategia de seguimiento frente a HSIL
Cuando el resultado citológico es HSIL , la mayor ía de las veces se confirma HSIL (CIN 2+)
-nediante biopsia dirigida de una imagen observada en el momento de la colposcopía. Por lo
zimo , las pautas elaboradas por consenso de la ASCCP 2012 establecen que las mujeres mayo
res de 25 a ños con interpretación citológica de HSIL pueden ser sometidas a un procedimiento
-
¿e escisión inmediato en el momento de la colposcopía, si se identifica una lesión. Adem á s, si en
L colposcopí a no se identifica HSIL confirmada por biopsia en una paciente que tuvo una inter -
pretació n citológica de HSIL, la revisió n del material citológico e histológico, con cortes adicio
nales y técnicas inmunohistoqu í micas para detectar p!6, puede poner de manifiesto la lesión .8
-
r
•
*•
te *
* é
*
A
é
^
^0 «
Vi
v
* ' .
Figura 5.55 HSIL con características sospechosas de invasión (CP) Paciente posmenopá usica de 71 a ños Las
lesiones de alto grado que ocupan por completo las glá ndulas endocervicales pueden presentar necrosis focal
.
que remede la diá tesis tumoral asociada a las lesiones invasoras. En el seguimiento, el diagnóstico fue HSIL
(CIN 3 ) con extensión hacia las glá ndulas y necrosis focal epitelial, pero no invasión.
t w VI*
* #,
a
f
% ?»
r <?
v
• •
*
fv •* r; %
i
Figura 5.56 Carcinoma escamoso queratinizante ( LBP, SurePath ). Las células malignas presentan forma y tamañSj
variable, y se observan algunas células queratinizadas con forma de renacuajo. Los n úcleos pueden ser vesiculada
con nucléolos y contorno nuclear irregular o picn óticos en las células queratinizadas. El citop íasma es denso y
puede ser muy eosin ófilo o cian ófilo. El resultado de la biopsia cervical fue carcinoma escamoso invasor.
Carcinoma de células escamosas
Definición
Seg ú n se definió en la terminolog í a de la OMS de 2014, el carcinoma de células escarp:¿ jd
es “ un tumor epitelial invasor formado por células escamosas que presentan distintos grao*
de diferenciación ”.9
En el Sistema Bethesda, no se subdivide el carcinoma de células escamosas; no obstar.:^*
los fines descriptivos, los carcinomas queratinizantes y no queratinizantes se tratan aqu : :
separado. ^
Carcinoma escamoso queratinizante (Figuras 5.56 - 5.59)
Criterios
Se presenta predominantemente como células aisladas y, con menos frecuencia, en o
merados.
Es caracter ística la variación considerable del tama ñ o y de la forma de las células, y > JCM
hallarse células caudadas y fusiformes que a menudo contienen citoplasma anaranjado
La superficie de los n ú cleos var ía considerablemente, las membranas nucleares pu
irregulares, y es frecuente hallar numerosos n ú cleos opacos densos.
La configuració n de la cromatina, cuando es reconocible, es granular en grumos
de distribución irregular con á reas claras.
Es probable que se observen macronucléolos, si bien son menos frecuentes que en los *
nomas escamosos no queratinizantes.
M9. W .* «• % — *
V
* .
•• f V
,r
lLw>
, i, ' tí ^ _
*
* mt: - *
fe 0v »
4 N¡ r
V
Figura 5.57 Carcinoma escamoso queratinizante (CP). Se observan c élulas de forma y tamaño marcadamente
oJeomorfos, queratinización citoplasmá tica y diátesis tumoral en el fondo.
V»
4
2 •
* %Am
Figura 5.58 Carcinoma escamoso queratinizante (LBP, ThinPrep). Paciente de 68 años. Es probable que la diá-
tesis sea má s sutil en la citología en medio líquido y es frecuente que se acumule en la periferia de los grupos
celulares, configuración que ha recibido el nombre de "diá tesis periférica". En el seguimiento, el diagnóstico fue
carcinoma de células escamosas.
.
V
i
#
—a
t
'
¡* i *- '
* *
ñv f
* m
i
s«
P
¿i h - <A
*
> •
-
Figura 5.59 Carcinoma escamoso queratinizante (LBP, ThinPrep). Paciente de 57 años. Obsérvese la diá tesis tu-
moral, las células queratinizadas anómalas y las células fusiformes. En el seguimiento, el resultado de la biopsia
fue carcinoma escamoso invasor.
Pueden observarse cambios queratósicos asociados ( hiperqueratosis o paraqueratosis) ,

pero su presencia no basta para elaborar la interpretación de carcinoma si no se hallan ano-
mal ías nucleares.
Puede hallarse diá tesis tumoral, aunque suele ser de menor grado que la asociada a carci-
noma de células escamosas no queratinizante.
Carcinoma escamoso no queratinizante (Figuras 5.60- 5.63)
Criterios
Las células pueden estar aisladas o en agregados sinciciales y tener bordes celulares mal
definidos ( Figura 5.60).
Las cé lulas pueden ser algo m ás peque ñ as que las de muchas HSIL, pero presentan la ma-
yor ía de las caracter ísticas de HSIL.
Los n ú cleos presentan distribució n muy irregular de la cromatina aglutinada en grumos
gruesos, con aclaramiento cromat í nico.
Los nucléolos pueden ser prominentes ( Figura 5.61).
Con frecuencia se halla diá tesis tumoral compuesta de restos necróticos y productos de
degradació n hemá tica .

Con frecuencia se caracteriza por la menor celularidad tumoral. '
1
i
»
%
* p
% * .
» »•*
* »
* c « - ^
‘ «>
- *
>•
-
I 1 *
\
#
fc, 1 »
: ? 1 1
*v
#
'
<
-
a
t '
% a#
i
»
M
>
v
= « gura 5.60 Carcinoma escamoso no queratinizante (CP). Estas células displá sicas presentan caracterí sticas nu-
cleares de HSIL. Las células pleomorfas deber ían suscitar la sospecha de invasión, pese a que no se observan
nucléolos prominentes ni diá tesis tumoral en este campo. En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue
carcinoma escamoso invasor.
..«V Y. . .•
—
* •
M
% • / : «
.•• ^
•
•
*
«
v
« #•
« a %
•, * ? *
*f
»,
' \ #
*
*
*
*
á mBtr i
4# .^
:
*
-
• .
' «,» * * /" rJWX
* «
.<
v
•; •v * . T*' » ••: •
«í ti
• * ' A * t *
Figura 5.61 Carcinoma escamoso no queratinizante (LBP, SurePath). Paciente de 59 a ños que presentó metro-
% A
rragia de la posmenopausia. Se observan núcleos anómalos con nucléolos prominentes y distribución irregular
de la cromatina. También se aprecian células anómalas aisladas. Se observa diá tesis tumoral en el fondo. En el
seguimiento, el diagnóstico fue carcinoma escamoso no queratinizante del cuello uterino.
El centrifugado de células por separado y de grupos de células puede otorgar aspecto glan -
dular a los tumores escamosos, lo que puede inducir al error de interpretarlos como adeno -
carcinomas ( Figura 5.62 y 5.63).
Habitualmente, la diá tesis es reconocible, si bien puede ser sutil en comparació n con la
observada en los extendidos convencionales; a menudo, se acumula material necró tico en
la periferia de los grupos celulares, lo que se conoce como di á tesis perifé rica”, por oposi
“ -
ció n a la distribuida en el fondo, que suele observarse en las preparaciones convencionales
( Figura 5.58).44, 45
Notas aclaratorias
El carcinoma invasor de células escamosas es la neoplasia maligna m ás frecuente del cuello
uterino. En la terminolog ía de la OMS de 2014, el carcinoma de células escamosas se divide
en las siguientes categor ías: queratinizante, no queratinizante9, papilar, basaloide condilo-
,
matoso, verrucoso, escamotransicional y linfoepiteliomatoide . Estas categor í as se definen
por los patrones histológicos, que con frecuencia no se distinguen f á cilmente en las muestras
citológicas. Adem ás, el pron óstico no var í a cualquiera sea la variante, sino que se define prin -
cipalmente por el estadio de la enfermedad; por lo tanto, estas distinciones no son necesarias
en el informe citopatológico.
El té rmino “ carcinoma de células peque ñ as” siempre abarcó un grupo heterogé neo de neo-
plasias, que inclu í a el carcinoma de cé lulas escamosas poco diferenciado como tambié n los
tumores que presentaban caracter ísticas neuroendocrinas (a menudo de células peque
ñ as o
“ en avena ). En las clasificaciones actuales se limita el uso del t é rmino
" “ carcinoma de cé lulas
peque ñ as" para hacer referencia a los tumores no escamosos que presentan signos evidentes
*?
;
*•
l
*4
*
Figura 5.62 Carcinoma escamoso (LBP, SurePath). Los grupos de células malignas suelen tener un aspecto -. a
l , por lo que puede ser dif í cil distinguir una lesi ón escamosa de uní
redondeado en la citología en medio quido
í
glandular. Es preciso centrar la atención en la búsqueda de células neoplásicas aisladas en el fondo
.
i' *
*
4l
% «r-
*
*
•
*
>
••
V
. » * *
T®**
$* - j
Figura 5.63 Carcinoma escamoso no queratinizante (LBP, ThinPrep). Paciente de 63 años que presentó me-
"Drragia de la posmenopausia. Se identifican grupos de c élulas y células aisladas anómalas con un fondo de
zelulas inflamatorias. En el seguimiento, el diagnóstico fue carcinoma escamoso no queratinizante del cuello
.
jterino
de diferenciación neuroendocrina. Estos tumores, al igual que sus equivalentes pulmonares,

se clasifican aparte del carcinoma de células escamosas en la terminologí a elaborada por la
OMS en 2014 ( véase el Capítulo 7).9
Dificultades y patrones morfológicos problemáticos asociados a carcinoma de

c élulas escamosas
Muestras con baja celularidad y casos con hematí es abundantes (Figuras 5.64 y 5.65 )
Las muestras de carcinomas escamosos suelen contener abundantes hemat íes y pueden te -
ner celularidad escasa, caracter ísticas por las cuales pueden ser insatisfactorias desde el punto
de vista t écnico. Siempre es importante evaluar estas muestras insatisfactorias minuciosa -
mente para asegurarse de no pasar por alto una lesió n significativa. Las muestras ThinPrep
que contienen exceso de sangre pueden obstruir el filtro, lo que genera preparaciones bá sica
mente acelulares con grandes espacios vac íos en el centro del c í rculo. Las muestras ThinPrep
-
con hemat íes abundantes pueden tratarse con ácido acé tico glacial, tras lo cual, suelen ser
satisfactorias ( Figuras 5.64 y 5.65).46
Reparaci ón atípica (Figura 5.66)

Los nucl é olos son indicativos de actividad celular metabólica , por lo que se observan habi -
tualmente en los n ú cleos tanto del carcinoma de células escamosas como de las c é lulas epite -
liales benignas reparativas o reactivas. El carcinoma se diferencia de la reparación por la me -
nor cohesió n celular y la presencia de células aisladas, las anomal ías nucleares m ás marcadas,
la distribució n irregular de la cromatina con á reas claras , las mitosis an ó malas y la presencia
S * Mi m • m
**
Vi
r i « ;i
* VJ
$ T
-
• # V .
’.Mi.
w N
•a > • ’« .
«
17
R '
* A¡ *
m
a
A«¿ít A
Figura 5.64 Carcinoma escamoso (CP). Se observa diá tesis tumoral en el fondo y nucléolos prominentes en las
células malignas ( a ) . En la imagen de la derecha, proveniente de otro caso, se observa prominencia de la diátesis
tumoral y sólo un núcleo desnudo en este campo (b).
T
lf> ~ í
m
o
L
*
I
*
í *.
*
í
* _&
' '
le
ta. V »• A
Figura 5.65 Carcinoma escamoso (LBRThinPrep). Es frecuente observar muestras con sangre abundante en es
casos de carcinoma escamoso. Dado que la sangre puede obstruir el filtro del sistema ThinPrep, estas muestras
pueden tener celularidad muy escasa y ser insatisfactorias desde el punto de vista técnico. Las muestras ins¿r
tisfactorias con exceso de sangre deben estudiarse minuciosamente para detectar c élulas anómalas aisladas
ocultas en la sangre, tal como se aprecia en esta figura ( flecho ). Si se reprocesan estas muestras con ácido acer-
co glacial, es posible obtener preparaciones con mayor celularidad.
*
-
a
*
* r
*
I
sr>
> -
* >1
I
.
Figura 5.66 Reparación atípica (CP) Paciente de 48 a ños con antecedentes de estudios de tamizaje normales.
Se observan nucléolos prominentes prácticamente en todos los núcleos. Las células son cohesivas y no presen-
*
an distribución irregular de la cromatina. En la reparación at ípica, el diagnóstico diferencial incluye carcinoma
del cuello uterino.
i
de la diá tesis tumoral. En casos extremos de reparació n ( la denominada reparació n at í pica” ),

la similitud de las caracter ísticas morfológicas con el carcinoma invasor puede ser notable
Figura 5.66). Por lo tanto, en casos de reparació n at ípica, se justifica realizar un examen muy
minucioso, así como relacionar los hallazgos cl í nicos con los anatomopatológicos y clasificar
la muestra como anómala para que se realice un seguimiento adecuado. 1
Hallazgos que remedan diá tesis tumoral (Figuras 5.67 y 5.68)

Los carcinomas invasores suelen asociarse a necrosis tumoral y de los tejidos originales y
a la reacció n inflamatoria asociada . Por lo tanto, en el fondo de las muestras citológicas de
tumores invasores suelen hallarse restos necró ticos, células inflamatorias y hemat íes ( la de
nominada "diá tesis tumoral ” ). En las preparaciones convencionales, el material de la diá tesis
-
se distribuye de manera uniforme en el fondo del extendido. En la citolog ía en medio l íquido,
suele agregarse en forma de esferas o se adhiere a la superficie de la cé lula (configuració n de
nominada " diá tesis perifé rica” ).
-
Diferentes entidades no neopl á sicas generan caracter ísticas en el fondo de la muestra
que pueden simular di á tesis tumoral. Las muestras atróficas suelen presentar un fondo
difuso de detritus granulares amorfos que pueden asociarse a inflamación significativa
( Figura 5.67; véase la Figura 2.24). En los casos de pólipos endocervicales irritados, que
suelen presentar á reas de ulceració n superficial, pueden observarse restos necró ticos e in -
flamatorios que pueden ser muy dif íciles de distinguir de la diá tesis tumoral. El material
lubricante puede asemejarse a diá tesis con material granular que puede "adherirse ” a las
células y remedar la configuración de diá tesis observada en la citologí a en medio l íquido
( Figura 5.68; véase la Figura 1.25).
K MI
hjlfá . « v
'
%
v «
-• v >r
<4
*
«*
• ••
* f •
r 7 V
.- -
4 w
1 V
•• • *< v /
“
'
1 * JI \
* ** / K\
lir dfckJ*
-- *
.
Figura 5.67 Imagen que simula diá tesis (LBP, ThinPrep) a Paciente posmenopá usica de 66 a ños. Estudio di
tológico cervical de rutina , b Paciente de 39 a ños; decimosegundo día del ciclo menstrual. El fondo atróf ::
.
(izquierda ) y los detritus inflamatorios (derecha) pueden simular diá tesis tumoral La ausencia de grupos hi i
percromáticos densos y células pleomorfas queratinizadas atípicas debería ayudar a interpretar el hallazgo df j
manera correcta.
b
-
-
ti -.
0
s
é
<•
tr
nk fe
m
% *
i m 'W
k
Figura 5.68 Imagen que simula diá tesis (LBP, ThinPrep). Paciente posmenopáusica de 63 a ños. Para
muestra de citología cervical puede usarse lubricante que, al tener el aspecto de material granular pceaÉd ,
mular diá tesis tumoral.

Comparación entre el carcinoma de c élulas escamosas y el adenocarcinoma

z gura 5.69)
El carcinoma de células escamosas no queratinizante a veces puede presentar caracter ísti -
cas que dificultan diferenciarlo del adenocarcinoma ( particularmente el de origen endocervi
cal ( véa n s e las Figuras 5.61 y 5.62). En los casos de tumores menos diferenciados que pueden
-
visualizarse predominantemente como grupos hipercrom á ticos densos sin caracter ísticas es
tructurales organoides, citoplasma denso abundante o signos de queratinizació n manifiesta ,
-
ruede ser ú til preparar bloques celulares con material remanente de la citolog ía en medio
uquido. El corte histológico de los grupos densos permite visualizar mejor las caracter ísticas
c:toplasm á ticas que son clave para elaborar el diagn óstico diferencial ( Figura 5.69).48
Ejemplo 1
Calidad de la muestra: Satisfactoria para la evaluación; presencia de componente endocer
vical y de la zona de transformació n ( EC / TZ ).
-
Interpretación:
• Anomal ía de células epiteliales escamosas.
• Lesió n escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL).
Nota: Efectuar seguimiento si lo justifica la evaluación clí nica ( Massad LS, et al. 2012 up-
dated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests
and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121: 829 46). -
BL - w *
r -
; « ' <
ft
/
%
hi
Figura 5.69 Carcinoma escamoso, bloque celular (bloque celular, tinción H& E). Paciente posmenopá usica
de 57 años que presentó metrorragia. Se prepar ó un bloque celular a partir del material residual de la muestra
ThinPrep. Se observa un grupo anómalo de células con citoplasma eosinófilo denso y núcleos anómalos. En el
seguimiento, el resultado de la biopsia fue carcinoma escamoso invasor.
Ejemplo 2
Clasificació n general: Anomalía de células escamosas.
Calidad: Satisfactoria para la evaluación.
Interpretació n: Lesió n escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL).
Nota: Se recomienda realizar una colposcopía (con evaluació n endocervical ) seg ú n indi-
cació n cl í nica. ( Massad LS, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of
abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:
829- 46 ) .
Ejemplo 3
Injortne del estudio de una paciente posmenopá usica
Calidad: Satisfactoria para la evaluació n; no se identifica componente EC /TZ.
Interpretación:
Anomal í a de células epiteliales escamosas.
Lesió n escamosa intraepitelial de bajo grado que se presenta sobre un fondo atrófico.
Nota: Se recomienda realizar una colposcopí a o biopsia, una prueba de hrHPV o repetir
el estudio citológico una vez transcurridos de 6 a 12 meses. ( Massad LS, et al. 2012 updated
consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and
cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121: 829 46). -
Ejemplo 4
Satisfactoria para la evaluación; presencia de componente EC / TZ.
Interpretació n:
Anomal ía de cé lulas epiteliales escamosas.
• C é lulas escamosas at í picas, no es posible descartar una lesió n escamosa intraepitelial de
-
alto grado (ASC H ). Se observa predominio de lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
( LSIL).
Vé ase la nota.
Nota: Predominio de LSIL con células an ó malas de aspecto infrecuente que sugieren una
lesión de alto grado ( HSIL).
Se recomienda realizar una colposcopía o biopsia.
Bibliografía
1 Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer
J Clin Pathol 2002; 55: 244 -65.
2 Munoz N , Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types
associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518- 27.
3 Castle PE, Gage JC, Wheeler CM, Schiffman M. The clinical meaning of a cervical intraepithelial neoplasia
grade 1 biopsy. Obstet Gynecol 2011; 118; 1222 9. -
4 Ho GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervico vagi nal papillomavirus infection in young
women. N Engl J Med 1998; 338: 423 8. -
5 Ylitalo N, Josefsson A , Melbye M, et al. A prospective study showing long- term infection with human
-
papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer Res 2000; 60: 6027 32.
6 Schlecht NF, Kulaga S, Robitaille J, et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical
intraepithelial neoplasia. JAMA 2001; 286: 3106-14.
7 Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV -
infected women. JAMA 2000; 283: 1031-7.
8 Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. For The Members of LAST Project
Work Groups. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV -associated
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266 97. -
K-rman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO classification of tumours of female
reproductive organs. 4a ed. Lyon: IARC, 2014.
Ismail SM, Colelough AB, Dinnen JS, et al. Observer variation in histopathological diagnosis and grading of
-
cervical intraepithelial neoplasia. Br Med J 1989; 298: 707 10.
Robertson AJ, Anderson JM , Beck JS, et al. Observer variability in histopathological reporting of cervical
biopsy specimens. J Clin Pathol 1989; 42: 231 8.-
Schneider V. Symposium part 2: should the Bethesda system terminology' be used in diagnostic surgical
pathology ? Counterpoint. Int J Gynecol Pathol 2002; 22: 13 7. -
> vrjá nen K , Kataja Yr, Yliskoski M, et al. Natural history of cervical human papillomavirus lesions does not
. ..bstantiate the biologic relevance of the Bethesda system. Obstet Gynecol 1992; 79: 675-82.
* * Mitchell -
MF, Tortolero Luna G , Wright T, et al. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial
r.eoplasia : a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; 21: 17 25. -
15 Woodhouse SL, Stastny JF, Styer PE, et al. Interobserver variability in subclassification of squamous
intraepithelial lesions: results of the College of American Pathologists Interlaboratory' Comparison Program in
cervicovaginal cytology'. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 1079 84. -
-
fc Cox J L, Solomon D, Schiffman M. Prospective follow up suggests similar risk of subsequent CIN 2 or 3
among women with CIN 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am I Obstet Gynecol 2003; 188:
1406-12.
r Eversole GM , Moriarty AT, Schwartz MR, Clayton AC, Souers R, Fatheree LA, et al. Practices of
participants in the College of American Pathologists Interlaboratory' Comparison Program in cervicovaginal
cytology, 2006. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 331 5. -
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA , Kinney WK, Schiffman M , et al. For The 2012 ASCCP
Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal
cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121: 829 46.
W Committee on Adolescent Health Care. ACOG committee opinion no. 436: evaluation and management of
-
abnormal cervical cytology and histology in adolescents. Obstet Gynecol 2009; 113: 1422 5.
jO Kadish AS, Burk RD, Kress V, et al. Human papillomavirus of different
-
types in precancerous lesions of the
uterine cervix: histologic, immunocytochemical and ultrastructural studies. Hum Pathol 1986; 17: 384 -92.
2’ Willett GD „Kurman RJ , Reid R, et al. Correlation of the histological appearance of intraepithelial neoplasia of
the cervix with human papillomavirus types. Int J Gynecol Pathol 1989; 8: 18-25.
22 Wright TC, Ferenczy AF, Kurman RJ. Precancerous lesions of the cervix. En: Kurman RJ (ed ). Blaustein ’s
pathology' of the female genital tract. 5a ed. New York: Springer, 2002; p. 253-354.
23 Stoler MH , Schiffman M. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance- Low -Grade Squamous
Intraepithelial Lesion Triage Study ( ALTS) Group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and
histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS- LSIL Triage Study. JAMA 2001; 285: 1500-5.
24 The ALTS Group. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low -grade
squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 397-402.
25 Hoda RS, Loukeris K , Abdul - Karim FW. Gy'nccologic cytology' on conventional and liquid -based
preparations: a comprehensive review of similarities and differences. Diagn Cytopathol 2013; 41: 257 78.
26 Demay RM. Hyperchromatic crowded groups: pitfalls in pap smear diagnosis. Am J Clin Pathol 2000; 114
-
(Suppl ): S36 -43.
27 Selvaggi SM. Cytologic features of squamous cell carcinoma in situ involving endocervical glands in
endocervical cytobrush specimens. Acta Cytol 1994; 38: 687 92. -
-
28 Selvaggi SM . Cy'tologic features of high grade squamous intraepithelial lesions involving endocervical glands
on ThinPrep cytology. Diagn Cytopathol 2002; 26: 181 5. -
29 Zafar N, Balazs L, Benstein BD. Synchronous high -grade squamous intraepithelial lesion and adenocarcinoma
in situ of cervix in a young woman presenting with hyperchromatic crowded groups in the cervical cytology'
specimen: report of a case. Diagn Cytopathol 2008; 36: 823 6. -
30 Frable WJ . Litigation cells: definition and observations on a cell type in cervical / vaginal smears not addressed
by the Bethesda System. Diagn Cytopathol 1994; 11: 213-5.
-
31 Bosch MM, Rietveld -Scheffers PE, Boon ME. Characteristics of false negative smears tested in the normal
screening situation. Acta Cytol 1992; 36: 711 6.
-
32 Yang YJ , Trapkin LK , Demoski RKr BellerdineJ, Powers CN. The small blue cell dilemma associated with
tamoxifen therapy. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 1047 50. -
33 Barron S, Li Z, Austin RM , Zhao C. Low -grade squamous intraepithelial lesion / cannot exclude high -grade
-
squamous intraepithelial lesion ( LSIL H ) is a unique category' of cytologic abnormality' associated with
distinctive HPV and histopathologic CIN 2 + detection rates. Am J Clin Pathol 2014; 141: 239 - 46.
. -
34 Elsheikh TM, Kirkpatrick JL, Wu HH The significance of “ low grade squamous intraepithelial lesion,
-
cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion as a distinct squamous abnormality category in
"
Papanicolaou tests. Cancer 2006; 108: 277 81. -

-
35 Ince U, Aydin O, Peker O. Clinical importance of “ low grade squamous intraepithelial lesion , cannot exclude
- -
high -grade squamous intraepithelial lesion ( LSIL H )" terminology for cervical smears 5 year analysis of the
-
positive predictive value of LSIL H compared writh ASC - H , LSIL, and HSIL in the detection of high -grade
cervical lesions with a review of the literature. Gynecol Oncol 2011; 121: 152 -6.
36 Zhou H , Schwartz MR, Coffey D, Smith D, Mody DR , Ge Y. Should LSIL-H be a distinct cytology
category ?: a study on the frequency and distribution of 40 human papillomavirus genotypes in 808 women.
Cancer Cytopathol 2012; 120: 373 9. -
37 Nasser SM, Cibas ES, Crum CP, Faqu í n WC. The significance of the Papanicolaou smear diagnosis of low -
grade squamous intraepithelial lesion cannot exclude high -grade squamous intraepithelial lesion . Cancer 2003:
-
99: 272 6.
-
38 Thrall MJ, Galfione SK , Smith DA . The impact of LSIL H terminology' on patient follow - up patterns: a
-
comparison with LSIL and ASC H. Diagn Cytopathol 2013; 41: 960 4. -
39 Walavalkar V, Tommet D, Fischer AH , Liu Y, Papa DM, Owens CL. Evidence for increasing usage of low -
-
grade squamous intraepithelial lesion, cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion ( LSIL H -
Pap test interpretations. Cancer Cytopathol 2014; 122: 123 7. -
40 Adams KC, Absher KJ , Brill YM , et al. Reproducibility of subclassification of squamous intraepithelial lesions
conventional versus ThinPrep Paps. J Lower Genital Tract Disease 2003; 7: 203 8. -
-
41 Covell JL, Frierson Jr HF. Intraepithelial neoplasia mimicking microinvasive squamous cell carcinoma in
endocervical brushings. Diagn Cytopathol 1992; 8: 18 22. -
42 Jones BA , Novis DA . Cervical biopsy cytology correlation. A College of American Pathologists Q- Probes
-
study of 22, 439 correlations in 348 laboratories. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 523- 31.
-
43 Clark SB, Dawson AE. Invasive squamous cell carcinoma in ThinPrep specimens: diagnostic clues in the
cellular pattern. Diagn Cytopathol 2002; 26: 1-4.
44 Inhorn SL, Wilbur D, Zahniser D, Linder J. Validation of the ThinPrep Papanicolaou test for cervical cancer
diagnosis. J Lower Genital Tract Disease 1998; 2: 208-12.
45 Renshaw AA , Young NA , Colgan TJ , et al. Comparison of performance of conventional and ThinPrep
gynecologic preparations in the College of American Pathologists gynecologic cytology' program . Arch Pathol
Lab Med 2004; 128: 17 22. -
46 Rowe LR , Bentz JS. A simple method to determine the need for glacial acetic acid treatment of bloody
ThinPrep Pap tests before slide processing. Diagn Cy'topathol 2004; 31: 321 5. -
47 Renshaw AA , Davey DD, Birdsong GG, Walsh M, Styer PE, Mody DR, et al. Precision in gynecologic
cytologic interpretation: a study from the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison
Program in cervicovaginal cytology'. Arch Pathol Lab Med 2003; 12: 1413-20.
-
48 Sakamoto H, Takenaka M , Ushimaru K, Tanaka T. Use of Liquid Based Cy'tology (LBC) and cell blocks
from cell remnants for cy'tologic, immunohistochemical , and immunocytochemical diagnosis of malignancv.
Open J Pathol 2012; 3: 58-65.
6
Anomalías epiteliales glandulares
David C. Wilbur David C. Chhieng Barbara Guidos Dina R. Mody
Anomal ías de células epiteliales
Cé lulas glandulares:
Atípicas:
• Cé lulas endocervicales (sin especificar [ NOS] o especificar en el apartado "Comentarios" ).
• C élulas endometriales (sin especificar [ NOS] o especificar en el apartado "Comentarios").
• C élulas glandulares (sin especificar [ NOS] o especificar en el apartado "Comentarios").
At ípicas:
• C élulas endocervicales, sugestivas de neoplasia .
• Cé lulas glandulares, sugestivas de neoplasia .
Adenocarcinoma endocervical in situ ( AIS).
Adenocarcinoma:
• Endocervical.
Endometrial.
• Extrauterino.
• Sin especificar ( NOS).
Los avances en el conocimiento cié la carcinogé nesis glandular cervical y la mejor definición
de los criterios citomorfológicos han generado mayor sensibilidad y precisión para la interpre
tació n de estas lesiones. El resultado ha sido una mejor comunicació n entre los laboratorios y
-
los ginecólogos, lo que facilitó el tratamiento adecuado de las pacientes.1 Como bien se sabe,
el estudio citológico cervical es principalmente una prueba de tamizaje para detectar lesio
nes escamosas intraepiteliales y carcinoma de células escamosas; la sensibilidad relativa de la
-
prueba para detectar lesiones glandulares está limitada por problemas relacionados tanto con
la obtención de la muestra como con su interpretación.2
Se considera que el adenocarcinoma endocervical in situ es el equivalente glandular de la
lesión escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL) y el precursor del adenocarcinoma endo
cervical invasor. Se han hallado tipos similares del virus del papiloma humano ( HPV ) en la
-
mayor í a de los adenocarcinomas endocervicales invasores y adenocarcinomas in situ ( AIS).3, 4
El adenocarcinoma se asocia con la presencia de HPV 18 con m ás frecuencia que el carcinoma
de células escamosas. Si se emplean criterios bien definidos, la interpretación citológica de

AIS se corresponde con el resultado histológico. Sin embargo, no se ha identificado ningu-
na entidad glandular endocervical de bajo grado citológica o histológicamente an á loga a la
lesión escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL). La tasa significativamente menor de de-
tección de HPV de alto riesgo en la denominada “ displasia glandular histológica" indica que
la mayor í a de los casos de displasia glandular probablemente no est á n relacionados con la
carcinogenesis cervical, y un porcentaje considerable de ellos representan procesos reactivos
que remedan una neoplasia glandular. Por lo tanto, en el Sistema Bethesda no se incluyen
té rminos como " displasia glandular endocervical " ni “ lesió n glandular intraepitelial de bajo
grado".1 La interpretación “ células endocervicales, endometriales o glandulares at ípicas" defi -
ne un aumento del riesgo y no una entidad neoplásica precursora específica.
Otros aspectos importantes de esta categor ía “ at ípica" son los siguientes:
El té rmino “ células glandulares at ípicas de significado indeterminado" no se emplea, a fin de
evitar confusiones con la terminología aplicada a las anomal ías de células escamosas (ASC US -
Las células glandulares atípicas deber ían clasificarse segú n su origen (endocervical o endome-
trial) toda vez que sea posible, ya que la conducta clí nica y el tratamiento de las pacientes que
presentan anomal ías glandulares pueden variar considerablemente en función de la estirpe
celular; de lo contrario, se emplea el té rmino gené rico “ células glandulares at ípicas" (AGC ).
Las “ células endocervicales at í picas" y las “ células glandulares at í picas" pueden ser calificadas
como “ sugestivas de neoplasia". Se considera que el té rmino “ sugestivas de cambios reactivos
"
podr ía ser confuso, por lo que no está incluido en la terminología del Sistema Bethesda. S:
no se agrega ninguna descripció n, puede usarse el té rmino “ sin especificar" ( NOS).
Las “ células endometriales at í picas" no van acompa ñ adas de los té rminos “ NOS" ni “ sugesti -
vas de neoplasia", lo que refleja la dificultad de clasificar a ú n m á s esta categor ía.
Células endocervicales atípicas
Definició n
Células de tipo endocervical que presentan atipia nuclear que excede los cambios reactivos;
o reparativos pero carece de las caracter ísticas inequ ívocas de adenocarcinoma endocervical
in situ o de adenocarcinoma invasor.
La interpretación “ células glandulares at í picas" ( AGC ), de ser posible, deber ía estar acom
pa ñada de alguna descripción que indique si se considera que las células son de origen endo
--
cervical o endometrial. Si no se puede determinar el origen, se emplea el té rmino gené
“ glandulares". El hallazgo de células endocervicales at ípicas deber ía describirse con m ás de:¿-
lle cuando son sugestivas de una entidad especí fica, incluso neoplasia.
Células endocervicales at í picas: sin especificar ( NOS) (Figuras 6.1- 6.7)
Criterios
Las células est á n dispuestas en l á minas e hileras con cierto agrupamiento celular, supe
sición nuclear o seudoestratificación ( Figuras 6.1, 6.2 y 6.4).
El agrandamiento nuclear puede desde triplicar hasta quintuplicar la superficie del nu
de una cé lula endocervical normal ( Figura 6.4).
Se observa cierto grado de variació n del tama ñ o y de la forma celular ( Figura 6.3 y 6.51
Se aprecia hipercromasia nuclear leve ( Figura 6.7).
Se observa distribución irregular leve de la cromatina.
Pueden hallarse nucléolos ( Figura 6.6 ).
61 Anomalías epiteliales glandulares 183
o
f ,
fe : f
ft*
%?
1 : /
9 I
.
v.
Figura 6.1 Células endocervicales at ípicas, que muy probablemente corresponden a un proceso reparativo
¿reparación convencional, CP). Estudio de tamizaje de rutina de una paciente de 39 a ños. Lá mina de células
>e presentan agrandamiento nuclear, relación N:C alta, nucléolos prominentes, a veces múltiples, y actividad
*-
r it ótica. En el seguimiento de tres a ños, el resultado citológico fue NILM.
m
r
¡kj
*
Figura 6.2 Células endocervicales atípicas, sin especificar (NOS), (citología en medio líquido, LBP, ThinPrep).
Grupo de células endocervicales levemente denso con cierto agrupamiento nuclear y núcleos de redondeados
a ovalados que presentan cromatina pálida. En el seguimiento, el diagnóstico fue metaplasia tubaria. En este
caso, fue difícil visualizar las barras terminales y los cilios. La granularidad fina de la cromatina es una caracterí s -
tica importante de los casos provenientes de metaplasia tubaria .
#
.i
%
-
Figura 6.3 Células endocervicales atípicas, muy probablemente secundarias a radioterapia ionizante (CP
Paciente de 54 a ños evaluada 4 meses después de recibir radioterapia por carcinoma cervical. Lámina de ce-
lulas glandulares que presentan agrandamiento nuclear, variación considerable del tama ño nuclear, nucléolos
prominentes y bordes celulares nítidos. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
ft i
«
• *
*4
r
Figura 6.4 Células endocervicales at ípicas, NOS ( LBP, ThinPrep). Grupo denso de células endocervicales : m
agrandamiento y superposición de los núcleos y cierta irregularidad nuclear. Se observa una roseta mal dtel
finida en posición horaria de las 11. En el seguimiento, el resultado fue AIS y HSIL. Las células de esta imaoad
representan los tres o cuatro grupos de células endocervicales atípicas presentes en el extendido que se COTí \
lacionan con AIS en la biopsia. En el resto del extendido, se observaron c élulas diagnósticas de HSIL, que nc j
muestran en esta imagen.
0
..
I
Figura 6.5 Células glandulares reactivas asociadas a dispositivo intrauterino ( DIU) (LBP, SurePath). Paciente
ye 45 años portadora de DIU. Las presuntas c élulas endocervicales presentan agrandamiento nuclear, nucléo-
los y vacuolización citoplasmá tica, signos compatibles con cambios asociados a la presencia de un DIU. De no
haber antecedentes de uso de DIU, estos cambios pueden informarse como células glandulares atípicas, sin
especificar (NOS).
- 0
*
ó m
i *
'
i
*
* á.
.
-
r 0*
¡£
tij
t . •
•
t
9
* >
*
Figura 6.6 Células endocervicales atípicas, NOS (CP). Grupo de células con agrupamiento y superposición de nú-
cleos, agrandamiento nuclear, cromocentros y nucléolos pequeños. En el seguimiento, el resultado de las biopsias
fue lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) con extensión hacia las glándulas endocervicales.
Figura 6.7 Células endocervicales atí picas, NOS (LBRThinPrep). Grupo de c élulas endocervicales teñido con el
sistema ThinPrep que presentan núcleos hipercromá ticos y cierto aspecto desflecado focal con superposici ón!
nuclear mínima, que inicialmente se interpretó como células endocervicales atí picas, NOS. El resultado del se
guimiento fue normal. La interpretación incorrecta obedeció a la tinción oscura, que simulaba hipercromasi¿
W 0 t
4
*
m
.
’ **V
*
9
•* 9
* *
W
1* "Vs -
A
r*
#
Figura 6.8 "Artefacto por cepillado" de células endocervicales normales (LBP, SurePath). En esta imagi
muestra uno de los tantos grupos de este tipo presentes en el extendido a consecuencia del cepillado
roso con una "escobilla" endocervical. Las c élulas endocervicales presentan cromatina finamente grano
distribución uniforme y bordes citoplasmáticos bien definidos, signos compatibles con una etiología
Las figuras mitóticas son infrecuentes.

El citoplasma puede ser bastante abundante, pero la relación entre el tama ño del núcleo y
iel citoplasma (relación N:C ) es alta .
Con frecuencia se pueden reconocer los bordes celulares n í tidos.
rios específicos para el tipo de preparació n
í a en medio l í quido
grupos son má s redondeados y tridimensionales y tienen capas superpuestas de células,
jcr lo que es difícil observar por separado las cé lulas ubicadas en el centro.
Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia ( Figuras 6.9-6.11 )
Definición
La morfolog í a celular no basta cuantitativa ni cualitativamente para la interpretación de
¿denocarcinoma endocervical in situ ni de adenocarcinoma invasor.
Criterios
Las cé lulas anómalas está n dispuestas en l á minas e hileras, y se observa agrupamiento y
superposición nuclear o seudoestratificación ( Figuras 6.9 y 6.10) .
Grupos celulares de aspecto infrecuente con formación de rosetas (formaciones gl á ndula-
-es) o bordes citoplasmá ticos desflecados ( feathering) ( Figura 6.11).
Los n úcleos está n agrandados y con frecuencia son elongados y presentan cierto grado de
hipercromasia .
Se observa cromatina en grumos gruesos de distribución irregular.
Pueden hallarse mitosis o detritus apoptóticos.
La relación N:C está aumentada .
Los bordes celulares pueden estar mal definidos.
Citología en medio l íquido

Los grupos de células pueden ser tridimensionales y muy compactos, con capas de células que
ocultan el detalle nuclear en el centro.
Notas aclaratorias
Las células glandulares endocervicales y endometriales pueden presentar distintos cambios
asociados a diferentes procesos benignos del canal endocervical y del endometrio.^ Muchos de
estos cambios reactivos no son espec í ficos de ninguna entidad patológica en particular, pero son
importantes porque pueden remedar neoplasias glandulares en la citología cervical. 6 Las células
endocervicales reactivas se caracterizan por la configuración en panal de abejas o en láminas con
citoplasma abundante, bordes celulares bien definidos y m í nima superposición nuclear. Pueden
presentar alg ú n grado de pleomorfismo con respecto al tamaño celular y agrandamiento nu-
clear; sin embargo, los n úcleos conservan la forma redondeada u ovalada, el contorno liso y la
cromatina finamente granular y de distribución uniforme. Los nucléolos pueden ser prominen-
tes, y puede observarse multinucleación, especialmente en casos de reparación e inflamación. La
mucina citoplasm á tica puede ser escasa , lo que le otorga un aspecto más hipercromático al grupo
celular. Este grupo de cambios reactivos debería clasificarse como “ negativo para lesión intrae-
pitelial o malignidad ” y no incluirse en la categor ía AGC ( véanse las Figuras 2.4, 2.32 y 2.33).1
•
i .-
«-
*
4
W
V
*
IÓ 1
«
i*
» *
7 i
Figura 6.9 Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (CP). Estudio de tamizaje de rutina de una
paciente de 29 a ños. Lá mina de c élulas agrupadas que tienen relación N:C alta y actividad mitóti'ca. Obsérvese
el aspecto desflecado de los bordes de la lámina. En el seguimiento, el diagnóstico fue AIS endocervical.
f
<
%
»
»
Figura 6.10 Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (CP). Hilera de células endocervicales sed
doestratificadas con núcleo agrandado, elongado y cromatina granular de distribución uniforme.
Figura 6.11 Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (LBP, ThinPrep). Células endocervicales
¿t í picas caracterizadas por tener núcleo redondeado u ovalado, agrandamiento nuclear, agrupamiento, dispo-
sición desordenada y nucléolos aislados. Se observa una disposición celular de tipo roseta. En el seguimiento,
e diagnó stico fue AIS endocervical.
La denominación "células endocervicales at ípicas" puede emplearse en los casos en los que
se observan algunas pero no todas las caracter ísticas de adenocarcinoma endocervical in situ
adenocarcinoma invasor. Estas caracter ísticas son agrandamiento nuclear, agru -
ÂIS) o de, variaci
pamiento ó n de tama ño, hipercromasia, cromatina irregular o signos de proliferación.
Algunos procesos no neoplásicos que pueden presentar cambios celulares at ípicos y dificultar
la interpretación son: muestras provenientes de la mucosa del istmo, metaplasia tubaria, re -
paración, pólipos endocervicales, hiperplasia microglandular, reacció n de Arias-Stella y los
efectos de la radiación ionizante.5, 710
El cepillado endocervical vigoroso puede transportar al extendido grandes grupos hiper-
crom á ticos de células endocervicales normales intactas y provocar el denominado "artefacto
por cepillado" ( véase la Figura 6.8). Esos grupos hipercrom á ticos pueden causar preocupación
por la dificultad para observar las células ubicadas en el centro y deben examinarse minu-
ciosamente para detectar caracter ísticas nucleares y estructurales de neoplasia glandular o
escamosa antes de calificarlos de "at ípicos"
El hallazgo de metaplasia tubaria suele clasificarse como "negativo para lesión intraepitelial o
malignidad " ( NILM ). Sin embargo, también representa una dificultad importante para inter-
pretar los cambios glandulares.111 Solo debe emplearse la interpretació n "células endocervicales
at í picas" cuando los hallazgos son suficientemente at í picos para suscitar la sospecha de neoplasia.
Los n ú cleos de las células de metaplasia tubaria suelen ser más voluminosos, hipercrom á ticos y
seudoestratificados, similares a los de las células del adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
( Figuras 6.12, 6.13 y 6.14). Si bien algunas caracter ísticas citológicas y estructurales de la meta
plasia tubaria se superponen con las del AIS, los n úcleos de las células suelen ser redondeados u
-
i
*» •
M T *
^
Figura 6.12 Células endocervicales atípicas, con características compatibles con metaplasia tubaria (CP;.
Estudio de rutina de una paciente de 38 años. Lámina de células que tienen núcleos agrandados de tamaño
variable y cierto grado de superposición y agrupamiento nuclear. Obsérvense los cilios en el borde superior de
la lá mina. En el seguimiento, el resultado de la biopsia fue solo metaplasia tubaria.
p ry
*
-*
/ -
*
V 'fí /
/ •
/ v*
• .
^~ -
'
V9\ * 'c
* ’*
— • i
a * " > r '

' •V :b
'
Figura 6.13 Metaplasia tubaria. a Metaplasia tubaria en la que se observan núcleos seudoestratificados en
una hilera de células (LBP, ThinPrep). Obsérvense los cilios y las barras terminales prominentes en las céM&
b La inmunomarcación de la metaplasia tubaria para p16 (biopsia H&E) puede mostrar cierta positividad de ¡ A
células; sin embargo, no todas las células del epitelio están teñidas, a diferencia de la tinción difusa que SL-E*
observarse en los casos de AIS ( véase la Figura 6.20). *
6 | Anomalí as epiteliales glandulares 191
ft 1
9
. J L
vJ
Ai
Figura 6.14 Células endocervicales atípicas, probablemente provenientes de metaplasia tubaria (CP). Los gru-
DOS celulares de metaplasia tubaria pueden plantear el diagnóstico diferencial de adenocarcinoma endocervi-
ca ! in situ (AIS). Cabe destacar que debido a la presencia de la mucina de las células caliciformes superpuesta a
a gunos núcleos y la diversidad de tipos celulares (células caliciformes, ciliadas y secretoras) en la metaplasia
rjbaria, los núcleos aislados presentan hipocromasia relativa o un aspecto "pá lido" y pierden la uniformidad de
los cambios característicos de los AIS (compá rese con la Figura 6.21).
i
ovalados y presentan cromatina granular m ás fina y de distribución uniforme. Se pueden observar

bordes “ desflecados”, formación de rosetas y mitosis, aunque con menor frecuencia que en los AIS
t í picos. El criterio más ú til es la presencia de cilios o barras terminales que, para ser reconocidos,
posiblemente exijan un examen microscópico con gran aumento de los grupos de células. Si bien
se ha descripto la presencia de células ciliadas anómalas asociadas a neoplasias glandulares, las
barras terminales y los cilios son indicativos de un origen benigno en la gran mayor ía de los casos.
Además, en la metaplasia tubaria se pueden identificar células caliciformes y células secretoras
en forma de clavija entre las dem ás células ( véanse las Figuras 6.14, 2.19, 2.20 y 2.21) (Tabla 6.1).
No obstante, debe tenerse en cuenta que al ser la metaplasia tubaria muy frecuente en la porción
superior del canal endocervical y la mucosa del istmo, puede coexistir con neoplasia endocervical,
por lo que su presencia no debería excluir la interpretación de atipia o neoplasia si se observan
otros tipos de células atípicas en la misma muestra.
Lesiones que simulan células glandulares atípicas ( Figuras 6.12-6.14)
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (Figuras 5.15-5.17, 5.25, 5.29, 5.31, 5.33
y 5.34)
Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado ( HSIL) que comprometen las glá n -
dulas endocervicales pueden presentarse como grupos contorneados que simulan el aspecto
de una lesión glandular ( véase la Figura 6.6). Los grupos est á n compuestos por cé lulas muy
cohesivas con relación N:C alta y n úcleo hipercrom á tico con cromatina en grumos gruesos.
Adem ás de las caracter ísticas morfológicas t ípicas, en las HSIL que afectan las gl á ndulas en
docervicales tambié n puede observarse la presencia de nucléolos. El citoplasma no suele tener
-
Tabla 6.1 Adenocarcinoma in situ/AGC y simuladores 192
El
Criterios citológicos AIS HSIL Reparación Metaplasia tubaria Obtención directa de células
endometriales / endometriosis Sistema
Celularidad
Grupos hipercromá ticos

Celular
Muchos
Habitualmente celular
Pueden ser muchos

Escasos fragmentos
Ausentes
Escasa
Infrecuentes
Pocos grupos/variable
Presentes / pueden ser numerosos

Bethsda
para
densos
Lá minas/hileras Muchas con aspecto

desflecado/3D
Sinciciales Láminas planas Ausentes/infrecuentes Presentes, 3D informa
la
Agrupamientoo Presente Presente Ausente Presente pero leve Presente citol g

í
a
superposición nuclear
Polarización nuclear
perpendicular
Presente Ausente Ausente Presente Puede estar presente
cervical
Hipercromasia Presente Presente Ausente Leve Leve
Forma del núcleo Ovalada / elongada Redondeada / irregular Redondeada Ovalada / fusiforme Ovalada / fusiforme
Aspecto desflecado Presente Ausente / focal Ausente Infrecuente Ausente / infrecuente
Hileras Presentes Ausentes Ausentes Presentes Presentes
Rosetas Presentes Ausentes Ausentes Ausentes Pueden estar presentes / orificios

glandulares / túbulos
Barras terminales / cilios Ausentes Ausentes Ausentes Presentes / diagnósticos Infrecuentes / pueden estar presentes
Estroma fusiforme Ausente Ausente Ausente Ausente Presente
Mitosis / apoptosis Presente Puede observarse Infrecuente Infrecuente Puede estar presente
Patrón p16 Positivo difuso Positivo difuso Negativo Positivo focal Positivo focal o en c élulas glandulares
aisladas
Abreviado de Mody."
una diferenciaci ó n especí fica. El aplanamiento de las células en la periferia del grupo, la
ida de polaridad celular dentro de cada grupo y la presencia de células escamosas displ á -
s aisladas en el fondo pueden ser signos muy ú tiles que sugieren HSIL ( véanse las Figuras
5.15, 5.16, 5.17, 5.25, 5.29, 5.31, 5.33 y 5.34). Las HSIL que comprometen las glá ndulas endo -
cervicales tambié n carecen de las características estructurales específicas de los AIS, como el
aspecto “ desflecado" de los grupos, la formació n de rosetas y las hileras seudoestratificadas de
células cilindricas. La afectació n de las glá ndulas endocervicales por HSIL puede dar lugar a
-i. conservación de la polaridad celular dentro de los grupos, una caracter í stica que se observa
;:n m á s frecuencia en las lesiones glandulares y que no suele hallarse en la presentació n t í
pica
ze HSIL ( véase la Tabla 6.1 y las Figuras 6.23, 6.24, 6.26).51113
C é lulas endometriales at ípicas ( Figuras 6.15-6.18 )
Definición
El criterio para distinguir las células endometriales otológicamente benignas de las cé lulas
endometriales at í picas se basa principalmente en el agrandamiento del n ú cleo.
Cuando se hallan células endometriales at ípicas, no suele emplearse el t é rmino “ sugestivas
de neoplasia" porque es una distinció n dif ícil y no es reproducible. Sin embargo, pueden agre-
garse comentarios espec íficos si los hallazgos cl í nicos o la anamnesis est á n disponibles ( por
ej., presencia de un DIU o de un pólipo).1
Criterios
Las cé lulas est á n dispuestas en grupos peque ñ os, habitualmente de 5 a 10 cé lulas por grupo
Figuras 6.15 y 6.18).
Los n úcleos son levemente m ás grandes que los de las células endometriales normales .
Se observa hipercromasia leve.
La cromatina es irregular.
Pueden hallarse nucléolos peque ñ os ( Figura 6.16 )
El escaso citoplasma a veces es vacuolado ( Figura 6.17).
Los bordes celulares est á n mal definidos.
Citología en medio líquido

La hipercromasia nuclear puede ser m ás pronunciada.
Los nucléolos pueden ser m ás prominentes.
Notas aclaratorias
Las cé lulas endometriales at ípicas, al igual que sus equivalentes citológicamente benignos,
pueden estar asociadas a pólipos endometriales, endometritis crónica, dispositivo intrauteri
no ( DIU ), hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial ( véase la Figura 6.16). Es preciso
-
ser prudente al interpretar la atipia del material endometrial de la citolog ía en medio l íquido
porque las células endometriales desprendidas o provenientes de una muestra obtenida du-
rante la menstruació n pueden presentar un pleomorfismo considerablemente mayor respecto
del tama ñ o y forma del n úcleo que el observado en las preparaciones convencionales ( véanse
las Figuras 3.2 y 3.4). Es probable que estos cambios obedezcan a la mejor visualización de
las cé lulas endometriales en degeneració n debido a la ausencia de hemat íes, inflamació n y
detritus en la citología en medio l íquido de muestras obtenidas durante la menstruació n y no
ti
9 *• b
Figura 6.15 Células endometriales atí picas (CP). Paciente de 82 años que presentó metrorragia de la posmeno-
pausia. Grupos tridimensionales de pequeñas células que tienen núcleo levemente hipercromá tico, nucléolo:
pequeños y, a veces, citoplasma vacuolado. En a se observa un grupo muy compacto, mientras que en b se
observa un grupo má s laxo. En el seguimiento, el resultado fue hiperplasia endometrial .
*
1 4
v i
«. H
m
'
0
*
A
# ¿V..* •
' >
A :
0
fr
f
a b
Figura 6.16 Células endometriales atí picas (LBP, ThinPrep). Pequeños grupos de células que tienen núcleo le
vemente agrandado, nucléolos pequeños y citoplasma vacuolado. a Paciente de 63 a ños. En el seguimiento 4
-
resultado fue adenocarcinoma endometrial grado 1 . b Paciente de 55 años. En el seguimiento, el resultado Jk
¿
hiperplasia endometrial.
*
¥
> '
>
-. ¿
t /
/' \ ;
1
j/ £ » .
<fc
f-
j
Figura 6.17 Células endometriales atípicas (LBP, ThinPrep). Paciente de 63 a ños que presentó metrorragia de la
posmenopai/ sia. Agregado de c élulas pequeñas que tienen núcleo redondeado u ovalado levemente agranda -
do, nucléolos pequeños y citoplasma finamente vacuolado. En el seguimiento, el resultado fue adenocarcino-
ma endometrial grado 1 .
A
.
f
1¡
Figura 6.18 Células endometriales atípicas (LBP, ThinPrep). Paciente de 52 años tratada con hormonoterapia de
reemplazo. Agrupamiento tridimensional de c élulas pequeñas que tienen núcleos agrupados redondeados u
ovalados. En el seguimiento, el resultado fue hiperplasia endometrial.
deben interpretarse como “ atípicos”. La información cl í nica puede ser ú til para clasificar estos
casos de manera correcta. - 14 La presencia de configuraciones de tipo “ é xodo" y de un fondo
1
que contiene células del estroma endometrial puede servir para establecer la diferencia .
Las células endometriales o endocervicales provenientes de muestras obtenidas despu és
de una traquelectom ía ( Figura 6.19; véanse las Figuras 2.7, 2.8, 2.9 y 3.5 ) pueden dar lugar a
la interpretación de células glandulares at ípicas, especialmente si se desconocen los antece -
dentes. Son hallazgos ú tiles la presencia de estructuras glandulares tubulares estrechamente
asociadas a células bipolares del estroma endometrial. Ante la ausencia de células estromales,
la forma geomé trica de los grupos glandulares sin aspecto “ desflecado" en la periferia es un
signo ú til que se reconoce con bajo aumento.15 1' '
Las muestras residuales de citología en medio l íquido pueden emplearse para preparar blo-
ques celulares a fin de determinar el origen de las células glandulares at í picas, incluidos los
hallazgos similares, tales como el de cé lulas endometriales en muestras obtenidas durante la
menstruació n u obtenidas de manera directa y el de metaplasia tubaria. La tinció n de cortes
con hematoxilina y eosina y las técnicas de inmunohistoquímica, por ejemplo para pió, pue -
den permitir la interpretación correcta de los grupos hipercelulares ( Figura 6.20).18 -21
Estrategia de seguimiento frente al hallazgo de células glandulares atí picas
Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Colposcopía y Patologí a Cervical (ASCCP"

elaboradas por consenso en 2012 incluyen recomendaciones basadas en la terminología de .
9
v w fe
%
V
\ %
%
.1 ’ >
*
%
/
j : - '
L
• V /’,
Figura 6.19 Muestra obtenida después de una traquelectomía en la que se observan glándulas endometr
tubulares con elementos estromales adyacentes (LBP, SurePath). Las formas tubulares de las glándulas endo -
metriales deber ían hacer sospechar que puede tratarse de tejido endometrial obtenido de manera directa
fragmentos estromales está n compuestos por células fusiformes pero pueden diferenciarse de las glándulas
la citología en medio líquido.
i * -
fluj
SSL
ry
a#?»
> vi :
•
Í
íüH <r
Figura 6.20 Comparación entre tejido endometrial benigno y AIS endocervical con inmunomarcación para
d
1
p16. a Tejido endometrial desprendido (bloque celular H& E). b tejido endometrial desprendido ( p 16 en bloque
celular), c AIS ( biopsia H&E ); d AIS (p16 en biopsia). La inmunomarcación para p16 presenta positividad difusa
en los AIS y es negativa en el tejido endometrial desprendido. Los bloques celulares del material remanente de
las muestras otológicas pueden servir para la aplicación de biomarcadores (Compárese con el patrón de inmu-
nomarcación para pl 6 observado en la metaplasia tubaria benigna [Figura 6.13]).
Sistema Bethesda 2001 referidas a los estudios diagnósticos iniciales y al seguimiento de las
mujeres que presentan anomalías glandulares.22
Los estudios iniciales para todas las categor ías de AGC, a excepción de las células endome-
tr íales at í picas, son la colposcopía y la obtenció n de una muestra endocervical. Tambié n se debe
obtener una muestra endometrial si la paciente tiene m ás de 35 a ños o presenta riesgo de pade-
cer neoplasia endometrial. Ante el hallazgo de células endometriales at í picas, se deben obtener
muestras endometriales y endocervicales; se puede postergar la realizació n de la colposcop ía
si se identifica una alteración endometrial. El seguimiento de los casos de AGC depende de
los hallazgos observados desde la toma de la muestra inicial y la interpretación citológica. La
repetición del estudio citológico como prueba de clasificación (triage) no es una opción para la
categor ía AGC porque es de alto riesgo dado que puede representar lesiones escamosas y glan-
dulares preinvasoras e invasoras. Si no se identifica una lesión invasora en la evaluación inicial,
se recomienda realizar un procedimiento diagnóstico por escisió n a las pacientes con hallazgos
otológicos interpretados como células glandulares o endocervicales at ípicas sugestivas de neo-

plasia o como adenocarcinoma endocervical in situ.
Las pautas elaboradas por la ASCCP en 2012 no recomiendan realizar la prueba de hrHPV
como prueba de clasificació n para las presentaciones iniciales de AGC. Segú n dos estudios recien -
tes a gran escala realizados en los Estados Unidos, en el 25% de los casos incluidos en la categor ía
AGC, el resultado de la prueba de hrHPV es positivo.23 2 Los genotipos de hrHPV detectados
' '
con más frecuencia son los 18 y 45, seguidos por el 16.26, 2 En general, los genotipos de HPV 16
y 18 representan entre el 20% y el 53% de todos los casos de AGC con resultado positivo de la
prueba de hrHPV.26 28 Pocos estudios se han ocupado de la positividad de la prueba de hrHPV
para las subcategor ías de AGC. En general, se observa que aproximadamente el 50% de los casos
de AGC con resultado positivo de la prueba de hrHPV está n asociados a lesiones significativas
( por ej., HSIL, AIS o adenocarcinoma endocervical), mientras que menos del 5% de los casos de
AGC con resultado negativo de la prueba de hrHPV está n asociados a lesiones precancerosas de
considerable gravedad o neoplasias malignas asociadas a HPV.22, 23, 29 En resumen, las pacientes
que presentan AGC y resultado positivo de la prueba de hrHPV tienen mayor probabilidad de
presentar lesiones cervicales tales como adenocarcinoma in situ , adenocarcinoma endocervical, le-
sió n escamosa intraepitelial o carcinoma escamoso. Las pacientes que presentan AGC y resultado
negativo de la prueba de hrHPV tienen más probabilidades de padecer cá ncer de origen endome -
trial o extrauterino o una lesión reactiva benigna como pólipos endocervicales o endometriales.
Informes de AGC y resultados

i
El Colegio Estadounidense de Patólogos (CAP) publica las tasas de informes para la catego-
r ía AGC a t í tulo de referencia para los laboratorios de citolog ía inscriptos en su programa de
acreditación de laboratorios. El percentil 50 de las tasas de informes oscila entre 0,1% y 0,2%
para las preparaciones convencionales y la citolog ía en medio l íquido. Las tasas de informes d ¿
AGC oscilan entre 0% ( percentil más bajo) y 0,8% ( percentil m ás alto).'0 El seguimiento de
las muestras citológicas interpretadas como AGC demuestra que se identifican lesiones de alto
grado en 10%- 40% de los casos y que estas lesiones son escamosas ( HSIL /CIN 2 o 3) con mái
frecuencia que glandulares.’ 11, 2 ' Adem ás, las HSIL a menudo coexisten con los AIS.
Adenocarcinoma endocervical in situ ( AIS) ( Figuras 6.21-6.32)
Definición
Lesión glandular endocervical de alto grado no invasora que se caracteriza por presentar agran
damiento nuclear, hipercromasia, anomal ía cromat í nica, seudoestratificació n y actividad
mitó tica.
Criterios
Las células est á n dispuestas en lá minas, grupos, hileras seudoestratificadas y rosetas com
n ú cleos aglomerados y superpuestos y ausencia de la configuració n en panal de abejas bicm
definida. Si bien es infrecuente, se pueden observar cé lulas an ó malas aisladas ( Figuras 6.1 .
6.23, 6.24, 6.25, 6.29 y 6.30).
Algunas células tienen una forma cilindrica definida.
Los grupos de células presentan disposición nuclear en empalizada con n ú cleos y prolongac
citoplasmá ticas que sobresalen de la periferia, lo que les otorga aspecto "desflecado” ( feathering ).
Los n ú cleos est á n agrandados, tienen tama ñ o variable y son ovalados o elongados.
6 | Anomalías epiteliales glandulares 199
*
I
*
f
*
V
& r
Figura 6.21 Adenocarcinoma endocervical in situ (CP). Lá mina de c élulas agrupadas que tienen núcleo agran-
dado e hipercromá tico, relación N:C alta y aspecto desflecado en la periferia. Obsérvese la uniformidad de los
núcleos hipercromá ticos en comparación con los cambios nucleares má s variables que presenta la metaplasia
rubaria (compárese con las Figuras 6.12 y 6.14) .
r » %
£
#
r
*y *
*
*
>
%
* \
**
»
* n&SSS
.V
»
y
V
i
%
•
#
%
*
HE %
TV»
*
4
%
Figura 6.22 Adenocarcinoma endocervical in situ (histología, H&E).

* #
AI
/
4'
i
i
n 412
r 4
3
Figura 6.23 Adenocarcinoma endocervical in situ (CP). Los núcleos t ípicamente ovalados están agrupados
superpuestos y presentan hipercromasia con cromatina de distribución uniforme pero densamente granula'
Obsérvese la configuración de tipo glandular prominente (roseta).
8
»
* *
*0
m a
*#
*
« .
*
• -
i
>
%
- «
*
•
v
W
t *
0 f.
Figura 6.24 Adenocarcinoma endocervical in situ (CP). Hilera seudoestratificada de células que presentan acm -
pamiento, agrandamiento nuclear y márgenes citoplasmá ticos desflecados .
%
r
Figura 6.25 Adenocarcinoma endocervical in situ (CP). Grupo de c élulas con formación de una roseta. Los nú-
cleos son ovalados o elongados, hipercromá ticos y tienen cromatina granular de distribución uniforme.
A
A w
** *
* %
?í
m#
*
^ *
*
y
Figura 6.26 Adenocarcinoma endocervical in situ (LBP, ThinPrep). Paciente de 64 a ños con antecedentes de
anomalías citológicas. En las LBP, los grupos de c élulas pueden ser má s tridimensionales y tener bordes má s
lisos y nítidos, y el aspecto desflecado puede ser má s sutil. En el seguimiento, el resultado fue AIS con un pe -
queño foco de invasión.
Se observa hipercromasia nuclear y cromatina en grumos gruesos de distribución uniforme.

Los nucléolos suelen ser peque ñ os o poco visibles.
Es frecuente hallar mitosis y cuerpos apopt óticos.
La relaci ó n N:C es alta; la cantidad de citoplasma y de mucina es menor que en las células
normales.
El fondo por lo general est á limpio ( no se observa diá tesis tumoral, si bien pueden hallarse
detritus inflamatorios).
Pueden observarse células escamosas anó malas si hay una lesió n escamosa coexistente.
En la Tabla 6.1 se resumen los criterios citológicos para la interpretación de AIS y sus
simuladores.
Citología en medio líquido

Es m ás fácil detectar células aisladas intactas.
Los grupos hipercrom á ticos densos son m á s peque ñ os, m á s densos y m ás tridimensionales
y presentan bordes m ás lisos y n ítidos.
La presencia de hileras seudoestratificadas de cé lulas, que a menudo se disponen como
cortas “ colas de p á jaro ” (especialmente en las muestras SurePath ), es posiblemente la caracte -
r ística estructural m ás prominente ( Figuras 6.26 y 6.27).
Las hileras de células, la formació n de rosetas y el aspecto desflecado en la periferia son
caracter ísticas estructurales menos evidentes.
La cromatina nuclear puede ser en grumos gruesos o finamente granular.
fe
<A
t
i
a :É
t
*
.
Figura 6.27 Adenocarcinoma endocervical in situ (LBP, SurePath) Estudio de tamizaje de rutina de una paoer»
.
de 25 a ños Las hileras seudoestratificadas de c élulas a menudo se disponen como cortas "colas de pájaro" as
muestras SurePath, tal como se observa en el sector derecho de esta imagen ( b ). El aspecto desflecado, s Del
.
es menos prominente que en los extendidos convencionales, se observa a la izquierda (a ) En el seguirme »
el diagnóstico fue AIS.
* *
%
¿"if k
•
4
&
r»'g
m -? *
w
i
'r
\ '
*
•
Figura 6.28 Adenocarcinoma endocervical in situ (LBRThinPrep). Algunas veces, los AIS pueden presentar nucléo-
los, con lo cual se plantea el diagnóstico diferencial con el carcinoma endocervical invasor ( véase la Figura 6.40).
•* •
% * V
>
a *
-
% '*
* *
v;
•
*
fc
* *
r
* V
:
*
*
<» *
WmZ
•
Figura 6.29 AIS endocervical con bajo aumento (LBRThinPrep). Grupos hipercromá ticos densos de células ca -
racterizados por lá minas que presentan agrupamiento nuclear con aspecto desflecado en la periferia, tal como
se observa en el centro de esta imagen. Cerca del borde superior de la imagen, se visualiza una hilera de células
con agrupamiento, superposición e hipercromasia nuclear. Los grupos celulares densos presentes en imá genes
con bajo aumento pueden ser el primer indicio de la presencia de una lesión glandular.
Los nucléolos pueden ser más evidentes ( Figura 6.28).
Notas aclaratorias
La interpretación citológica de adenocarcinoma endocervical in situ puede ser dif ícil de
elaborar y solo debe hacerse en los casos en que se hallan criterios suficientes. En los casos
problem á ticos, se justifica la interpretación “ cé lulas glandulares/endocervicales atípicas, su -
gestivas de neoplasia '.1
En la citologí a en medio líquido, los grupos hipercelulares pueden ser difíciles de inter-
pretar, y es m ás problem á tica la observació n de los n ú cleos. Es fundamental realizar una eva -
luaci ó n minuciosa y rigurosa de estos grupos, sobre todo de las células de la periferia, para
categorizarlos correctamente como grupos de origen glandular. Los criterios descriptos para
los AIS son los hallazgos que presenta la forma endocervical m á s frecuente.5’ 11 31°4 Si bien son
infrecuentes, existen variantes de AIS ( por ej., mucinoso, intestinal [ Figura 6.31] , endome-
trioide [Figura 6.32] y de cé lulas claras) que pueden presentar otras caracter ísticas morfoló-
gicas.5, 11, 35 38 Se ha demostrado que la variante endometrioide, aunque es infrecuente, es una
forma de AIS que suele pasar inadvertida. Las células de la variante endometrioide son má s
peque ñ as que las de la forma habitual, y los grupos se interpretan erróneamente como grupos
de origen endometrial benigno.36
Estrategia de seguimiento frente al hallazgo de adenocarcinoma endocervical in situ

Las pautas elaboradas por consenso en 2012 por la ASCCP incluyen recomendaciones
basadas en la terminolog ía del Sistema Bethesda 2001 referidas a los estudios diagnósticos
iniciales y al seguimiento de mujeres con anomal ías glandulares.22
Los estudios iniciales para los casos de AIS son la colposcopía y la obtenció n de una muestra
endocervical. No se recomienda realizar la prueba de HPV como prueba de clasificación ( triage
debido a la posibilidad de presencia de lesiones con resultados negativos de la prueba de HP\ v
+ * I
I
c
<
«v. •
i r
r .•r- .
4É
w* i
• k «
%
4 m< Células
endocervicales
Adenocarcinoma endocervical in normales
situ (hileras de células y rosetas)
Figura 6.30 Células endocervicales benignas y neoplá sicas (LBRThinPrep). El grupo de la derecha presenta LRM
hilera de c élulas endocervicales normales con relación N:C baja y ausencia de superposición en comparac or
con los grupos de la izquierda, que presentan hileras y rosetas de AIS con relación N:C alta, hipercromasia a;~.h
pamiento, aspecto desflecado y superposición nuclear.
Figura 6.31 Adenocarcinoma endocervical in situ , de tipo intestinal (CP). Las c élulas presentan agrupamiento y
superposición nuclear y tienen núcleos elongados. Obsérvese la gran cantidad de células caliciformes.
4 /
9
*
* s
Figura 6.32 Adenocarcinoma endocervical in situ, variante endometrioide (CP). El AIS endometrioide tiene ca -
racterísticas similares a las del tipo habitual de AIS, pero presenta una superficie nuclear promedio mucho
.
menor (compá rese con el núcleo de una c élula intermedia en la imagen) Debido a esta diferencia de tama ño, el
AIS endometrioide puede confundirse con tejido endometrial benigno obtenido de manera directa. Para reali-
zar la diferenciación puede ser útil prestar atención a la estructura general y a la ausencia de c élulas estromales.
obtención inadecuada de la muestra. Por lo tanto, el resultado negativo de una prueba de HP\
no debe modificar la evaluació n inicial. Si la paciente tiene m ás de 35 a ñ os o presenta sí ntomas
que sugieren una lesión endometrial ( por ej., metrorragia o sí ntomas de anovulación crónica), se
debe agregar la obtención de una muestra endometrial. Si en la evaluación inicial no se observan
signos de lesión invasora, se recomienda realizar un procedimiento diagn óstico por escisión.
Si en la biopsia se observa AIS, el tratamiento de elección es la histerectom ía total Si se desea .
conservar la fertilidad, se recomienda realizar un procedimiento de escisió n (conizació n quir ú r-
gica o LEEP) con evaluació n de los m á rgenes. Si se detecta AIS en los má rgenes, se recomienda
repetir el procedimiento de escisión. Dado que en un pequeño porcentaje de los casos el AIS
puede ser multifocal, los má rgenes negativos no indican necesariamente que haya una escisión
completa de la lesión, por lo que es importante el seguimiento continuo. Si los má rgenes son ne -
gativos, se recomienda repetir el estudio citológico y la prueba de HPV conjuntos, realizar una
colposcopía y obtener una muestra endocervical a los seis meses. Si la paciente no fue sometida
a histerectom ía, se recomienda seguimiento continuo prolongado.
La conducta que debe seguirse frente al hallazgo de AIS no difiere si se trata de poblaciones
especiales, tales como mujeres embarazadas o mujeres que tienen entre 21 y 24 a ños.
Lesiones escamosas y glandulares coexistentes ( Figuras 6.33 y 6.34 )
Siempre se debe considerar la posibilidad de que coexistan lesiones glandulares y escamo -

sas en el cuello uterino cuando se interpreta el hallazgo como AIS endocervical ( Figuras 6.33
.
y 6.34) 5, 11 Seg ú n algunos estudios, hasta la mitad de los AIS tienen una lesión intraepitelial
escamosa coexistente, habitualmente de alto grado. Con frecuencia, las caracter ísticas cito -
plasm á ticas y la disposición de las células diferencian los dos procesos neopl á sicos.
-
•' •A * K ¿a W
«
¿i * V>:
»
.
*
a
í *4
9 V
i »
«*
* « V» ;
/
1
5
i
•i &
H
0 '\
- I
.
í
Figura 6.33 AIS y HSIL (histología, H&E). Las lesiones glandulares y escamosas pueden coexistir. Se observa M
HSIL sobre la superficie escamosa epitelial a la izquierda de la imagen y un adenocarcinoma endocervica m
situ en los espacios glandulares, a la derecha. (© 2001 American Society for Clinical Pathology. Reimpreso cm
autorización).
* w
9 i % *
* *
--
v
-
> y *
• A W: • t
1
# %
*
I
*
1
4C i
/
• *
•-
• v 1
M I
%
Figura 6.34 AIS y HSIL (LBP, ThinPrep). Preparación en la que se observa HSIL ( en posición horaria de las 11 -12),
LSIL (en posición horaria de las 3) y AIS (de tipo endometrioide, en posición horaria de las 7-8) en un campo de
aumento medio. Obsérvese el tama ño má s pequeño de las células del grupo de AIS, caracterizado por el aspec -
to algo desflecado en la periferia. En el seguimiento, el resultado fue HSIL y AIS.
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma endocervical (Figuras 6.35-6.45 )

Los criterios citológicos se superponen con los descriptos para los AIS, pero estos tumores
pueden presentar otras caracter ísticas indicativas de invasión ( Figura 6.35).
Criterios
Células an ómalas abundantes, por lo general cilindricas.
Células aisladas, l á minas bidimensionales o grupos tridimensionales y agregados sincicia-
les ( Figura 6.37).
Los n ú cleos pleomorfos y agrandados presentan cromatina de distribució n irregular con
á reas claras e irregularidad de la membrana nuclear ( Figura 6.36).
Presencia de macronucléolos.
El citoplasma suele ser finamente vacuolado.
Es frecuente la diá tesis tumoral necrótica.
Pueden hallarse células escamosas anó malas, que representan una lesió n escamosa coexisten -
te o el componente escamoso de un adenocarcinoma que tiene diferenciació n escamosa parcial.
Citolog ía en medio l íquido 3, 34

Los grupos de cé lulas suelen ser m ás densos, esfé ricos y tridimensionales; los n ú cleos ubica -
dos en el centro de los grupos pueden estar completamente ocultos.
v
*
9
-'
1 9
t
%
ñ
V
*%>
• - %
* <
>-
7J
Figura 6.35 Adenocarcinoma endocervical (CP). Paciente de 32 años que presentó anomalías cervicales en e\
examen ginecológico. Las caracterí sticas citológicas se pueden superponer con las del adenocarcinoma endo-
cervical in situ . En el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma endocervical invasor.
*
*
Figura 6.36 Adenocarcinoma endocervical (CP). Los núcleos están agrandados y son pleomorfos con distrito
ción irregular de la cromatina y nucléolos prominentes o macronucléolos. El citoplasma est á finamente vacuc-
lado. Obsérvese la abundancia de hematíes en el fondo .
FW* ^ '
r # •
9 " * ¿V A
9 É t*
i
4 4
•
. •
i;
frapr
^ ^ á rvt
rr /
m
v c> v t
• •
• v
»
+
V >\ \( * J tí*
J*w •
'
k .
Figura 6.37 Adenocarcinoma endocervical (LBP, SurePath). Los grupos celulares voluminosos pueden ser den-
sos y tridimensionales, lo que puede dificultar la interpretación de la estructura y la observación de los núcleos.
Se visualizan con m ás frecuencia células aisladas an ómalas.

La cromatina es m ás vesicular. Se observa distribución irregular de la cromatina con á reas
claras ( Figura 6.39 ).
Los nucléolos son más prominentes ( Figura 6.38).
La diátesis tumoral es menos evidente y se observa como agregados de restos protein áceos
e inflamatorios que con frecuencia se adhieren a la superficie de células individuales o de los
grupos de cé lulas en una configuració n que se denomina " diá tesis perifé rica " ( Figura 6.40).
Las muestras SurePath presentan diá tesis m á s tenue ( Figura 6.41).
Notas aclaratorias
La diá tesis tumoral, las á reas claras nucleares con distribución irregular de la cromatina o
,
los macronucléolos son hallazgos sumamente sugestivos de adenocarcinoma invasor, ' 6 11 si bien -
en los casos bien diferenciados la di á tesis tumoral y la presencia de macronucléolos pueden ser
m í nimas. Se han descripto diversos tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical invasor
en los extendidos otológicos? n’ 36 39 Los adenocarcinomas velloglandulares son importantes
porque afectan a mujeres m ás jóvenes y porque con frecuencia son solo superficialmente inva-
sores. Estos dos factores combinados posibilitan un tratamiento conservador de los tumores de
estadio bajo presentes en pacientes que desean conservar la fertilidad, por lo que es importante
reconocerlos. Los adenocarcinomas velloglandulares se presentan como lesiones bien diferen -
ciadas que tienen hileras seudoestratificadas de epitelio que a menudo está n dispuestas como
grandes fragmentos tisulares ramificados o grupos bulbosos ( Figura 6.42).
39
Los carcinomas mucinosos (adenocarcinoma de desviación m í nima o adenocarcinoma mu -

cinoso bien diferenciado [adenoma maligno] ) pueden ser dif íciles de reconocer en las mues -
tras citológicas. Estos tumores presentan diferenciació n de tipo gá strica y generalmente no es -
tá n asociados a HPV. Por lo tanto, el resultado de la prueba de detecció n del hrHPV y de la
* 4f
»
» P
•« A
*
.
»
% *
« VíSiVLv *
*
•
r t o
• #
*
Figura 6.38 Adenocarcinoma endocervicai (LBP, SurePath). El grupo de células presenta estructura glandular
y núcleos voluminosos, distribución irregular de la cromatina y macronucléolos prominentes. Este grupo pre -
senta bordes citoplasmá ticos bien definidos que remedan cambio reparativo, lo que con frecuencia puede
dificultar el diagnóstico diferencial. \
t
«
%
-f ** *
.
Figura 6.39 Adenocarcinoma endocervicai (LBP, ThinPrep) Paciente de 46 años. Los núcleos pueden teñe*-
cromatina má s vesicular de distribución irregular con áreas claras, ademá s de macronucléolos. En el seguimien-
to, el diagnóstico fue adenocarcinoma endocervicai invasor.
4
A
i-
5*
i
I j
Figura 6.40 Adenocarcinoma endocervical (LBP, ThinPrep). Muestra de una paciente de 39 a ños obtenida el
decimosegundo día del ciclo menstrual. En las LBP, la diá tesis tumoral puede ser menos prominente y tener el
aspecto de detritus periféricos adheridos a los grupos de células anómalas. En el seguimiento, el diagnó stico
fue adenocarcinoma endocervical invasor.
v
m *
#
y
• * I
é \ * ML
%
i
Figura 6.41 Adenocarcinoma endocervical (LBP, ThinPrep). Obsérvese la diá tesis tenue o espumosa prominen-
te que rodea las c élulas malignas y que presenta el aspecto de un coágulo en el fondo. Este tipo de diá tesis es
frecuente en la citología en medio líquido debido a la fijación inmediata del material.
inmunomarcación para pió es negativo. El adenoma maligno presenta células con caracter ísticas
nucleares benignas y relación N:C baja. El citoplasma presenta mucina abundante o diferencia-
ción de células caliciformes y en algunos casos tiene un tinte amarillento caracter ístico semejante
a b
Figura 6.42 Adenocarcinoma endocervical velloglandular (LBP, ThinPrep). El carcinoma velloglandular, una
neoplasia infrecuente del cuello uterino, puede presentar grandes grupos cohesivos de células endocervicales
con agrupamiento nuclear y pérdida de la configuración normal en panal de abejas; es característica la presen-
cia de grupos papilares verdaderos, a La atipia citológica suele ser mínima, lo que pone de relieve la importan-
cia de reconocer las anomalías estructurales de esta neoplasia con bajo aumento (b).
.•«a A
l*
v
*
*
A
:r%M
i
4K
r 1
fT ¿VÁ á
uL
Y1?
'
*
\ JFFRJPTJT i f:
-
^
%
* A
4»>
* *** _ ? #
*
4
Figura 6.43 Carcinoma mucinoso de tipo gá strico (adenoma maligno) (biopsia H&E). Obsérvese la morfoloc ¿
nuclear benigna y la similitud con el epitelio endocervical mucinoso normal.
al epitelio foveolar gástrico.37, 38 Las grandes lá minas de células de configuració n anómala, con
agolpamiento nuclear, diá tesis, mucina en el fondo y presencia de grupos an ómalos de células
con marcada atipia ayudan a llegar a la interpretació n correcta ( Figuras 6.43, 6.44 y 6.45).
m
*
*
I
*
ft
*
|
**
4
.i,. . 4
r
i»
»
•«
Figura 6.44 Carcinoma mucinoso de tipo gá strico (adenoma maligno) (LBP, SurePath). Se observa citoplasma
mucinoso abundante y células caliciformes aisladas. Obsérvese la morfología nuclear benigna similar a la ob-
servada en la histología ( v éase la Figura 6.43).
• y
t
%
4 í e
-
* *
*
>* x
•*
Figura 6.45 Carcinoma mucinoso de tipo gá strico (adenoma maligno) (LBP, SurePath). Obsérvense las c élulas
caliciformes ubicadas en el centro, que presentan el típico tono amarillo amarronado de la mucina, compatible
con diferenciación pilórica.
Adenocarcinoma endometrial ( Figuras 6.46-6.54 )
Criterios
Las células por lo general est á n aisladas o en peque ños grupos compactos ( Figura 6.46).
En los tumores bien diferenciados, los n úcleos pueden presentar un agrandamiento solo
levemente mayor al de los n ú cleos de las cé lulas endometriales no neoplásicas, pero a medida
que el grado tumoral es m ás alto aumenta el tama ño del n úcleo ( Figura 6.49).
Se observa variación del tama ño del n ú cleo y pé rdida de polaridad nuclear.
Los n ú cleos presentan hipercromasia moderada y cromatina de distribución irregular con
á reas claras, particularmente en los tumores cié alto grado ( Figura 6.48).
Se observan nuclé olos cié peque ñ os a prominentes; los nucléolos aumentan de tama ñ o con -
forme avanza el grado del tumor.
El citoplasma por lo general es escaso, cianófilo y, a menudo, vacuolado.
Las células aisladas o los peque ños grupos de células tumorales pueden presentar neutrófi -
los intracitoplasmá ticos, con frecuencia agrupados ( Figura 6.54).
A veces se observa diá tesis tumoral finamente granular o "acuosa”, sobre todo en las prepa -
raciones convencionales ( Figura 6.47).
Criterios específicos pora el tipo de preparación
Citolog í a en medio l íquido

Es m ás frecuente observar grupos tridimensionales y colgajos o estructuras papilares ( Figura 6.50 .
Los n ú cleos suelen ser más grandes y contener cromatina finamente granular. .
*
La diá tesis tumoral puede ser menos prominente y tener el aspecto de detritus perifé ricos
finamente granulares que rodean a grupos de células anó malas o visualizarse como grumos
( Figura 6.53).
/
r«
*
&
* •
* m
Figura 6.46 Adenocarcinoma endometrial de bajo grado (CP).

~ f »
w
9
W
0
4
•
r
• 0
/
4
9
«!
«
/f <
* fJ
* J/
V
a f• b
Figura 6.47 Adenocarcinoma endometrial de alto grado, a Paciente de 61 años que presentó metrorragia de
la posmenopausia (CP), b Paciente de 57 a ños que presentó metrorragia de la posmenopausia (LBRThinPrep).
El adenocarcinoma endometrial de alto grado se caracteriza por la presencia de grupos compactos de células
de tipo glandular endometrial con núcleo hipercromá tico agrandado y diá tesis granular periférica, ademá s de
un precipitado de material de diá tesis acelular en el fondo. Los nucléolos son prominentes, y la cromatina es
gruesa y de distribución irregular. A medida que aumenta el grado tumoral, se desprenden numerosas células
y se observan en la muestra citológica cervical. En el seguimiento de los dos casos ilustrados en esta imagen, el
resultado histológico fue adenocarcinoma endometrial, grado 3 de la clasificación FIGO.
¡
V \ ' A i <i
''
¿ni *
*
*
¡Sí
*
Figura 6.48 Adenocarcinoma endometrial de alto grado (CP). Paciente de 58 a ños que presentó metrorragia de
la posmenopausia. Los núcleos de los tumores de alto grado son má s voluminosos y presentan hipercromasia
moderada con distribución irregular de la cromatina. Obsérvese la diátesis finamente granular en el fondo. En
el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma endometrial de alto grado.
La di á tesis se visualiza como detritus granulares en todo el fondo (diá tesis "acuosa ” )
( Figura 6.52).
Notas aclaratorias
Los hallazgos citológicos del adenocarcinoma endometrial dependen en gran medida del
grado tumoral. Los tumores de grado 1 suelen desprender pocas cé lulas anómalas con atipia
citológica m í nima, que por lo general se interpretar ían como células endometriales at í picas
( véanse las Figuras 6.15, 6.16, 6.17 y 6.18). La detecció n citológica del adenocarcinoma endo
metrial, sobre todo de los tumores bien diferenciados, en las muestras cervicales se ve limitada
-
por la escasa cantidad de células an ómalas bien conservadas y porque las alteraciones celu -
lares son leves. A diferencia de los adenocarcinomas endocervicales, de los cuales se obtiene
una muestra directa, la detecció n de los carcinomas endometriales en los estudios citológicos
cervicales depende de la presencia de cé lulas exfoliadas en la muestra recogida. Por lo tan -
to, generalmente hay menos células an ó malas que las halladas en los casos de carcinomas
endocervicales ( Figuras 6.46 y 6.50). Adem ás, las cé lulas malignas de los carcinomas endo -
metriales suelen ser m ás peque ñas y tener n ú cleo de menor tama ñ o, los nucléolos son menos
prominentes y la di á tesis tumoral, de estar presente, es finamente granular y m ás dif ícil de
reconocer.5, 6 H 14 Los carcinomas endometriales serosos de alto grado son de morfolog ía si
|
*
-
milar a su equivalente ová rico: presentan fragmentos de estructuras papilares, tama ño celular
voluminoso y nucl éolos prominentes ( Figura 6.54). Los carcinomas endometriales presentan
negatividad para el hrHPV.
•
*
í
• .
»
•
ii
• '
i •
*
*
Figura 6.49 Adenocarcinoma endometrial (LBP, SurePath). Grupo compacto voluminoso de células endomr- -
triales agrandadas e hipercromáticas con cierta maduración de las células normales del fondo. El resultado óe
la biopsia endometrial fue adenocarcinoma endometrial, grado 2 de la clasificación FIGO.
I- >
•m
•>
N
» ir
*
*. - -
as
•
i *
*
rKPif
% te
te *
o
I te
.»
.
a
'
‘ &.k áe
mi
-
*** a
%
•
mm t
%
I
%
Figura 6.50 Adenocarcinoma endometrial. Paciente de 67 a ños que presentó metrorragia de la posmenopau-
y
sia. a Grupo celular tridimensional con configuración papilar (LBP, SurePath). b En el estudio histológico de
seguimiento (biopsia H& E), el resultado fue adenocarcinoma endometrial de grado 1- 2.
% 48
>
%
Figura 6.51 Adenocarcinoma endometrial (LBP, ThinPrep). Paciente de 64 años. Los carcinomas serosos pa-
pilares pueden asemejarse a sus equivalentes ováricos y observarse como grupos papilares, con células vo -
luminosas y nucléolos prominentes. En el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma seroso papilar de
endometrio.
*V
* > '
^ •
-
w r i
»•>
iXf
’
•.
« v# '
»
Ir?» í'
.
*
-
*
«S Bft
*
•;
--
;: yiPWfi;
, ¡
r ¿’ <o •
- 7»
+
f -
_
N u rfV - a
4
di
m M
JtSmgF,
'Z? *
-
-
r.
n* *,
" •
- '
.
ir
\ •«
* ? *
u'
-*
*
•
, *
• .: *
» <*
4
4
'
1
. - jm •^
i’
* «
Figura 6.52 Adenocarcinoma endometrial de alto grado (CP). La diá tesis tumoral, de estar presente, es acuosa,
*
por lo que puede ser difícil de reconocer. (Reimpreso con autorización de Kurman).40
.
*i
Si
«r:
*
*
d - -,
r : Sí
.r V * i.
.
*
s* .
i i
* * Rr í*?
i. « X £3
*
*V
W
•
i
c*
illr
« **
1
i
*
*
Figura 6.53 Adenocarcinoma endometrial (LBP, ThinPrep) Diá tesis amorfa finamente granular (con asce:- .
.
to de "papel de seda arrugado") Las células malignas e inflamatorias pueden estar atrapadas en la diátess .
Habitualmente hay un espacio claro alrededor de este tipo de diá tesis; se observa ademá s encogimiento ce*u«r
una vez que la muestra ThinPrep se fija en alcohol .
% ** i
»v. 7 *w1
*
»* í
9 «i»
>
#
k j
« *
’
*
"
JJ i 1
LV ^ I
# 5 ^ * 4
Figura 6.54 Adenocarcinoma endometrial (LBP, SurePath). El adenocarcinoma endometrial con frecuencia pre -
senta c élulas con vacuolas citoplasmá ticas prominentes llenas de neutrófilos agrupados. (Imagen destacada
con gran aumento) .
Adenocarcinoma extrauterino (Figuras 6.55 -6.59)

Cuando se hallan células diagnósticas de adenocarcinoma asociadas a un fondo limpio (au -
sencia de diá tesis) o cuya morfología es infrecuente para los tumores del ú tero o del cuello ute-
rino, se debe considerar la posibilidad de que se trate de una neoplasia extrauterina. Esas células
pueden provenir de localizaciones del aparato genital femenino como los ovarios y las trompas
de Falopio.611 Si bien la presencia de grupos papilares y cuerpos psammomatosos es inespec í fi-
ca, ese hallazgo sugiere la presencia de un carcinoma m ü lleriano ( Figuras 6.55, 6.56 y 6.57). Las
células malignas, por ser exfoliadas y ser transportadas desde sitios distantes, pueden presentar
cambios degenerativos. Cuando se halla di á tesis conjuntamente con un presunto tumor extrau -
terino, suele estar asociada a metástasis o extensión directa hacia el ú tero o la vagina, la mayoría
de las veces de un carcinoma de colon o de vejiga ( Figura 6.58).11 En las muestras citológicas
cervicales, tambié n puede hallarse carcinoma mamario. Los carcinomas lobulillares que se ob-
servan en un fondo atrófico pueden ser particularmente dif íciles de identificar ( Figura 6.59). El
Capítulo 7 se ocupa de otros tumores metastásicos en el cuello o el cuerpo del útero.
En la Tabla 6.2 se presenta una sinopsis de las diferentes presentaciones citológicas de las
neoplasias malignas glandulares.
* 4
*, *
JL
- < *
k vV
«
~
v ff
Figura 6.55 Adenocarcinoma extrauterino (CP). Paciente de 70 a ños que presenta una masa pélvica voluminc
sa y ascitis. El carcinoma ovárico, tubario o peritoneal puede presentar configuración papilar y .calcificaciones
psammomatosas (cuerpos psammomatosos). En el seguimiento, se halló un tumor primario ová rico.
-
i
-
t*
Figura 6.56 Adenocarcinoma extrauterino (CP). Los grupos de células provenientes del carcinoma ová rico ' r* «
-
nen núcleo redondeado u ovalado agrandado, de tama ño variable, con macronucléolos prominentes. El *cr o»
por lo general está limpio.
<•
*
I
- W
,• -v*:*
\ ;
Figura 6.57 Adenocarcinoma extrauterino (LBP, ThinPrep). Paciente de 66 a ños que presenta una masa pélvica
y ascitis. Los grupos papilares provenientes del carcinoma ovárico pueden ser tridimensionales, lo que dificulta
la evaluación de las c élulas que los componen. En el seguimiento, se observó diseminación intraabdominal de
carcinoma ová rico.
1
^
. • i. -O av ...:
m
i, *
áfc.f W-
(
# T É
i*
f~
f!
t tV/
1
•• 1
L r i 4
J»
Figura 6.58 Adenocarcinoma de colon (LBP, SurePath). El adenocarcinoma de colon por lo general aparece en
las muestras cervicales por invasión directa, a La disposición columnar puede asemejarse mucho a adenocarci-
noma endocervical. b La presencia de material vegetal en el fondo (materia fecal) es un indicio del diagnóstico.
1
f
I
» * r%
4 t.
* V .
1
i
~ b
c d
Figura 6.59 a- d Estas son imágenes de carcinoma mamario lobulillar (LBP, SurePath ). Los carcinomas mamarios
lobulillares que aparecen en un fondo atrófico pueden constituir un desaf ío. Pequeños grupos de c élulas (a
y células aisladas con vacuolas de mucina (b ) contrastan con un fondo de células parabasales. Puede ser út
la confirmación con inmunomarcación, como la detección de la prote ína GCDFP- 15 (gross cystic disease fluid
protein 15 ) (c ) y de los receptores de estrógenos (d ) mediante técnicas inmunohistoqu í micas.
Tabla 6.2 Distinci ó n citológica entre adenocarcinoma endocervical, endometrial y extrauterino
Caracter í sticas Adenocarcinoma Adenocarcinoma endometrial Adenocarcinoma

endocervical extrauterino
Celularidad Hipercelular Habitualmente celularidad baja Células aisladas ( salvo
extensión directa / metá stasis
Configuración Hileras, rosetas, lá minas con Grupos pequeños, rara vez papilas, Varía en funció n del tumor
aspecto desflecado, células células aisladas primario y el modo de
malignas aisladas diseminación
Diátesis Visible, el tipo varía según la Variable, acuosa o sutil o ausente Habitualmente ausente
preparaci ón salvo diseminaci ón directa o
met á stasis
Formas celulares Ovaladas, cilindricas, Redondeadas, irregulares, Variable, anó mala

pleomorfas habitualmente má s pequeñas
Núcleos Ovalados, elongados, Redondeados, irregulares en los Variable
pleomorfos, vesiculares tumores de mayor grado
Citoplasma Mucina + Vacuolas degenerativas Variable

SIL o carcinoma Presente en >50% Ausente Ausente
escamoso
HPV de alto riesgo Positivo en la mayoría de los Negativo Negativo
casos
pl 6 Positivo difuso Parcheado / focal salvo en tumores Variable, depende del tipo
de alto grado/ serosos
Adaptado de Mody. "
Ejemplo 1
Calidad: Muestra satisfactoria para la evaluació n; presencia de componente endocervical /
zona de transformació n ( EC / TZ ).
Clasificaci ó n general: Anomal ía de células epiteliales glandulares.
Interpretación: Presencia de células endometriales at í picas (sin especificar).
Ejemplo 2
Muestra satisfactoria para la evaluación; presencia de componente EC / TZ.
Anomal í a de células epiteliales glandulares.
Presencia de células endocervicales at í picas, sin especificar. Véase la nota.
Nota: Los hallazgos pueden representar metaplasia tubaria benigna; sin embargo, no es
posible descartar una lesi ón neopl ásica endocervical. Se recomienda realizar más estudios,
seg ú n indicación cl í nica.
Ejemplo 3
Muestra satisfactoria para la evaluación; presencia de componente EC / TZ.
Anomal ía de células epiteliales glandulares.
Presencia de células glandulares at í picas, sugestivas de neoplasia. Véase la nota.
Nota: Se recomienda efectuar una colposcopía (con cepillado endocervical ) y tomar una
muestra endometrial (si la paciente tiene m ás de 35 a ñ os o presentó metrorragia ), seg ú n in -
dicación cl í nica.
Referencia: Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low
Genit Tract Dis 2013; 17: Sl-27.
Ejemplo 4
Muestra satisfactoria para la evaluación.
Anomal ía de cé lulas epiteliales glandulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Ejemplo 5
Calidad: Satisfactoria para la evaluación.
Interpretación:
Anomalía de células epiteliales glandulares.
Adenocarcinoma, sugestivo de origen endometrial.
Bibliografía
1 Solomon D, Davey D , Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda Sysrem:
terminology' for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114-9.
2 Moriarty AT, Wilbur DC. Those gland problems in cervical cytology: faith or fact ? Observations from the
3
-
Bethesda 2001 terminology' conference. Diagn Cytopathol 2003; 28: 171 4.
Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, Fetterman BJ, Kinney WK, Hurley LB, et al. Atypical glandular
cells of undetermined significance (AGUS): cytopathologic features, histopathologic results, and human
4
papillomavirus DNA detection. Hum Pathol 1999; 30: 816 25.-
Pirog EC, Kleter B, Olgac S, Bobkicwicz P, Lindeman J, Quint WG, et al. Prevalence of human papillomavirus
5
DNA in different histologic subtypes of cervical adenocarcinoma. Am J Pathol 2000; 157: 1055 62.-
Wilbur DC. Benign changes and mimics of malignant and premalignant epithelial lesions. En : Wilbur DC ,
Henry MR , editors. Gynecologic cytopathology. Chicago: CAP Press, 2008; p. 25 68. -
6 Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for reporting cervical / vaginal cytologic diagnoses. New York:
Springer; 2003; p. 123-56.
7 Babkowski RC , Wilbur DC, Rutkowski MA , Facik MS, Bonfiglio TA. The effects of endocervical canal
-
topography, tubal metaplasia, and high canal sampling on the cytologic presentation of non neoplastic
endocervical cells. Am J Clin Pathol 1996; 105: 403-10.
8 Novotny DB, Maygarden SJ , Johnson DE, Frable WJ. Tubal metaplasiaa frequent potential pitfall in the
cytologic diagnosis of endocervical glandular dysplasia on cervical smears. Acta Cytol 1992; 36: 1 10. -
-
9 De Peralta Venturino MN , Purslow MJ , Kini SR. Endometrial cells of the “ lower uterine segment" ( LUS) in
cervical smears obtained by endocervical brushings: a source of potential diagnostic pitfall. Diagn Cytopathol
1995; 12: 263 71. -
10 Johnson JE, Rahemtulla A. Endocervical glandular neoplasia and its mimics in ThinPrep Pap tests: a
.
descriptive study Acta Cytol 1999; 43: 369 -75.
11 Mody DR. Glandular cell abnormalities. En: Mody DR (ed ). Diagnostic pathology' cytopathology. Salt Lake
-
City: Amirsys Publishing Inc., 2014; p. 2 28. Part 1, Section 4.
12 Selvaggi SM. Cytologic features of squamous cell carcinoma in situ involving endocervical glands in
endocervical brush specimens. Acta Cytol 1994; 38: 687-92.
13 Selvaggi SM. Cytologic features of high -grade squamous intraepithelial lesions involving endocervical glands
on ThinPrep cytology. Diagn Cytopathol 2002; 26: 181 5. -
14 Guidos BJ , Selvaggi SM. Detection of endometrial adenocarcinoma with the ThinPrep Pap test. Diagn
Cytopathol 2000; 23: 260 -5.
-
15 Lanowska M , Mangier M, Grittner U, Akbar GR, Speiser D, von Tucher E, et al. Isthmic vaginal smear
-
cytology in the follow up after radical vaginal trachelectomy for early stage cervical cancer: is it safe ? Cancer
Cytopathol 2014; 122: 349 58. -
-
16 Ghorab Z, Ismiil N, Covens A, Nofech Mozes S, Saad RS, Dubé V, er al. Postradical vaginal trachelectomy
- - -
follow up by isthmic vaginal smear cytology: a 13 year audit. Diagn Cytopathol 2009; 37: 641 6. -
17 Feratovic R, Lcwin SN, Sonoda Y, Park KJ , Abu - Rustum NR, Moreira AL, et al. Cytologic findings after
fertility sparing radical trachelectomy. Cancer 2008; 114: 1-6.
- t -
18 Ge Y, Mody DR, Smith D, Anton R. pl 6( INK 4a ) and ProEx C immunostains facilitate differential diagnosis
-
of hyperchromatic crowded groups in liquid based Papanicolaou tests with menstrual contamination. Acta
Cytol 2012; 56: 55 - 61.
19 Halloush RA , Akpolat I , Jim Zhai Q, Schwartz MR, Mody DR. Comparison of ProEx C with pl 6INK 4a
-
and Ki-67 immunohistochemical staining of cell blocks prepared from residual liquid based cervicovaginal
material: a pilot study. Cancer 2008; 114: 474 80. -
20 Oberg TN, Kipp BR , Vrana JA, Bartholet MK, Fales CJ, Garcia R, et al. Comparison of pl 6 INK 4a and
ProEx C immunostaining on cervical ThinPrep cytology and biopsy specimens. Diagn Cytopathol 2010; 38:
564 -72.
- -
21 Risse EK, Ouwerkerk Noordam E, Boon ME. Endometrial cells in liquid based cervical cytology: a diagnostic
pitfall solved by preparing cytohistology from the residual thin layer sample. Acta Cytol 2011; 55: 327- 33.
22 Massad LS, Einstein MH , Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M , et al. 2012 ASCCP
Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal
-
cervical cancer screening tests and cancer precursors.J Low Genit Tract Dis 2013; 17: Sl 27. doi:10.109“
LGT.0b013e 318287d 329. Erratum in:J Low Genit Tract Dis 2013;17:367. PubMed PMID: 23519301.
-
23 Zhao C, Florea A, Austin RM. Clinical utility of adjunctive high risk human papillomavirus DNA testing m
women with Papanicolaou test findings of atypical glandular cells. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 103-8.
24 Katki HA, Kinney WK , Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk for women
undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population - based study in
routine clinical practice. Lancet Oncol 2011; 12: 663-72.
25 Mulhem E, Amin M , Copeland J , Sharma J , Hunter S. Type-specific human papillomavirus DNA detected ir
atypical glandular cell Pap tests. Acta Cytol 2012; 56: 155-9.
26 Rabelo Santos SH , Derchain SF, Willa LL, Costa MC, Sarian LO, do Amaral Westin MC. Human
-
papillomavirus specific genotypes in cervical lesions of women referred for smears with atypical glandular cels
or adenocarcinoma in situ . Int J Gynecol Pathol 2009; 28: 272 8. -
27 Namugenyi SB, Balsan JM, Glick SN, Jordan J A . Prevalence and genotype distribution of human
-
papillomavirus in cytology specimens containing atypical glandular cells: a case control study. J Clin Virol
2013; 58: 432-6.
28 Zeferino L, Rabelo Santos SH , Villa LL, Sarian LO, Costa MC, Do Amaral Westin MC. Value of HP \ -
-
DNA test in women with cytological diagnosis of atypical glandular cells ( AGC). Eur 1 Obstet Gynecol
Reprod Biol 2011 : 159 : 160 4. -
29 Sharpless K, O'Sullivan D, Schnatz P. The utility of human papillomavirus testing in the management of
atypical glandular cells on cytology. J Lower Genital Tract Dis 2009; 13: 72 8.-
30 CAP Accreditation Program. Cytopathology Checklist. College of American Pathologists, Northfield, IL.
September 25, 2012. < www.cap.org/ apps / cap.portal. >
.
31 Ayer B, Pacey F, Greenberg M , Bousfield L The cytologic diagnosis of adenocarcinoma in situ of the cervix
uteri and related lesions: I. Adenocarcinoma in situ. Acta Cytol 1987; 31: 397 411.-
32 Lee KR, Manna HA, Jones MA. Comparative cytologic features of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix.
-
Acta Cytol 1991; 35: 117 25.
-
33 Wilbur DC, Dubeshter B, Angel C, Atkison KM. Use of thin layer preparations for gynecologic smears with
-
emphasis on the cytomorphology of high grade intraepithelial lesions and carcinoma. Diagn Cytopathol 1996;
14: 201-11.
34 Ozkan F, Ramzy I , Mody D. Glandular lesions of the cervix on -
thin layer Pap tests. Validity of cytologic
-
criteria used in identifying significant lesions. Acta Cytol 2004; 48: 372 9.
35 Wilbur DC, Colgan TJ, Ferenczy AS, Hirschowitz L, Loening T, McCluggage WG. Chapter 7. Landular
tumours and precursors, part of tumours of the uterine cervix. En: Kurman RJ , Carcangiu ML, Herrington
.
CS, Young RH , editors WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4a ed. Lyon: IARC ,
2014; P. 183- 94.
36 Lee KA , Genest DR , Minter LJ , Granter SR, Cibas ES. Adenocarcinoma in situ in cervical smears with a small
cell (endometrioid ) pattern: distinction from cells directly sampled from the upper endocervical canal or lower
segment of the endometrium. Am J Clin Pathol 1998; 109: 738- 42.
37 Khalbuss WE, Pantanowitz L, Monaco SE. Cytomorphology of unusual primary tumors in the Pap test.
-
Cytojournal 2013; 10: 17. doi:10.4103/ 1742 6413.117356. Review, PubMed PMID: 24082913, PubMed
Central PMCID: PMC 3779403.
38 Kusanagi Y, Kojima A , Mikami Y , Kiyokawa T, Sudo T, Yamaguchi S, et al. Absence of high risk human -
papillomavirus ( HPV ) detection in endocervical adenocarcinoma with gastric morphology and phenotype. Am
-
J Pathol 2010; 177: 2169 75.
39 Hagiwara T, Kaku T, Kobayashi H , Wake N, Saito T. Well - differentiated villoglandular adenocarcinoma of
the uterine cervix: assessment of cytological features by histological subtypes. Acta Cytol 2013; 57: 61 8.
40 Kurman RJ * editor. Blaustein ’s pathology' of the female genital tract. 4th ed. New York : Springer, 1994.
-
V
7
Sana 0. Tabbara Walid E. Khalbuss
Las neoplasias malignas, a excepción del carcinoma escamoso y el adenocarcinoma, no sue-

len comprometer el cuello uterino pero aun as í pueden estar presentes en las preparaciones
citológicas cervicales 1 4 Lo más frecuente es que estos tumores sean tumores ginecológicos
*
'
primarios infrecuentes que se originan en el cuerpo uterino o en los anexos y que aparecen
en el extendido cervical como células exfoliadas o por la toma dirigida hacia los tumores que
afectan el cuello uterino o la vagina por extensión directa. Los tumores secundarios o metas-
t ásicos en el cuello uterino son infrecuentes debido a las caracter ísticas propias del drenaje
linf á tico y la escasa vascularizació n del cuello uterino.2 , En general, posiblemente no pueda
7
elaborarse una clasificació n precisa de los tumores que se describen en este capítulo tomando
como base ú nicamente las preparaciones citológicas debido a la limitació n de las muestras y
a la superposición de las caracter ísticas citomorfológicas con las de otras entidades, lo que
genera dificultades de interpretación. No obstante, es ú til conocer estas entidades cuando se
encuentran células neopl ásicas de morfolog ía inusual. Reconocer estos tumores infrecuentes
puede ayudar a disminuir la posibilidad de realizar una interpretación erró nea y permitir dar
un tratamiento m ás adecuado a la paciente.
Tumores primarios infrecuentes del útero y del cuello uterino ( Figuras 7.1-7.9)
Carcinomas
Carcinoma de células escamosas fusiformes (Figura 7.1)

El carcinoma de cé lulas escamosas fusiformes es una variante poco diferenciada del carci-
noma cié células escamosas, que se caracteriza por presentar células pleomorfas fusiformes no
queratinizantes con gran actividad mitótica.6' ' En el diagn óstico diferencial se consideran los
sarcomas y el melanoma maligno de cé lulas fusiformes. Las té cnicas inmunohistoqu í micas
-
para detectar vimentina , proteí na S 100 y citoqueratina, con positividad para la citoquerati -
na, pueden ser ú tiles para demostrar el origen epitelial.
P
*
*
Figura 7.1 Carcinoma de c élulas fusiformes (preparación convencional, CP). Grupo poco cohesivo de células
fusiformes no queratinizantes que presentan tama ño nuclear variable, irregularidad de la membrana nuclear
cromatina granular en grumos gruesos y nucléolos evidentes. Las características citológicas son inespec í ficas >
podr ían ser compatibles con sarcoma, carcinoma de células fusiformes o melanoma maligno.
Carcinoma escamoso poco diferenciado de células pequeñas (Figura 7.2)

El carcinoma escamoso poco diferenciado de células peque ñ as se asemeja morfológicamen -
te a una lesió n escamosa intraepitelial de alto grado de células peque ñ as y puede tambié n
confundirse con un carcinoma de células peque ñ as verdadero (neuroendocrino) (véase m ás
adelante).6 Las células de estos tumores tienen m ás citoplasma, mayor densidad citoplasma -
tica, mejor definició n de los bordes celulares, cromatina granular en grumos gruesos y menos
artefactos por aplastamiento que las de los carcinomas de células peque ñ as.5 La ausencia de
moldeado nuclear evidente y necrosis en el fondo y la identificació n de un componente esca
moso inclinan la interpretació n hacia carcinoma de células escamosas.4 Los estudios comple
mentarios (véase m ás adelante) pueden servir para interpretar el hallazgo de manera correcta
-
Si bien los marcadores neuroendocrinos son negativos en el carcinoma escamoso, se obser. a
cierta positividad para p63 y p 40.
Tumores neuroendocrinos
Estos tumores infrecuentes pueden afectar a un grupo etario amplio y representan en -
tre el 1% y el 5% de las neoplasias malignas cervicales. Los tumores neuroendocrinos se cb
sifican en la terminologí a de la Organización Mundial de la Salud de 2014 como tumore. *
neuroendocrinos de bajo grado (tumor carcinoide y carcinoide at ípico) y como carcinoma*

neuroendocrinos de alto grado (carcinoma neuroendocrino de células peque ñ as y carcinorr
neuroendocrino de células grandes).8
w
7 | Otras neoplasias malignas 229
.-
A, S
- *
*
- * ’• v
*
* : 'Ik!& ^ ...
«
A
m
* «*3
i * *•
\
*
*
él *
%
i
a
¿ •• »SJ?/4. '
<
J
Figura 7.2 a, b Carcinoma escamoso de c élulas pequeñas (CP). Grupos de células pequeñas con citoplasma
escaso y morfología de células pequeñas con núcleos agrupados y moldeado nuclear poco evidente. En la ima -
gen destacada, se observan células aisladas con características de c élulas escamosas típicas y citoplasma denso.
Carcinoma neuroendocrino de alto grado (carcinoma de células pequeñas) (Figura 7.3 )

Esta neoplasia maligna constituye una peque ñ a minor í a de todos los carcinomas cervica -
les.1, 6 Al igual que en otras localizaciones, este tumor es muy agresivo y tiene un tratamiento
diferente al de otras neoplasias malignas del cuello uterino. El carcinoma de células peque ñ as
est á formado por células peque ñ as relativamente uniformes con citoplasma cian ófilo escaso.
Es caracter ístico que las células se encuentren aisladas o en grupos poco cohesivos y que pre -
senten moldeado nuclear; adem ás, es frecuente observar “ artefacto por aplastamiento”. Los
n ú cleos son angulosos e hipercrom áticos y tienen cromatina granular y nuclé olos poco vi -
sibles. Es frecuente hallar figuras mitóticas y necrosis en el fondo. Si bien las caracter ísticas
citológicas del carcinoma de células peque ñ as del cuello uterino son similares a las de ese tipo
de carcinoma del pulm ó n y de otras localizaciones,6, 911 en el cuello del ú tero estos tumores
está n estrechamente asociados al virus del papiloma humano ( HPV ) 16 y 18, asociación que
no se halla en otros sitios de localizació n primaria.12
El diagnóstico diferencial incluye carcinoma escamoso poco diferenciado de cé lulas pe -
que ñ as, adenocarcinoma poco diferenciado, sarcoma del estroma endometrial de bajo gra -
do y linfoma. La interpretación de carcinoma de células peque ñ as debe reservarse para los
tumores formados por c élulas peque ñ as en los que la diferenciaci ó n escamosa o glandular
es escasa o nula.6 La presencia de células an ó malas queratinizadas inclina la interpretació n
hacia carcinoma de células escamosas poco diferenciado. Si se dispone de material residual
de una muestra de citología en medio l íquido, puede ser ú til efectuar t écnicas inmunohisto -
qu í micas para detectar marcadores neuroendocrinos (CD56, sinaptofisina , cromogranina
"
* • ;i 'g a
« t 1
»
i e
or
**
-M-
*
t X-
a
••I «
. VM .
Figura 7.3 Carcinoma indiferenciado de c élulas pequeñas, a Las células malignas están dispersas en grupos
.
poco cohesivos. Presentan pleomorfismo nuclear y nucléolos má s evidentes El moldeado nuclear, si bien
está presente, es menos prominente, y no hay artefacto por aplastamiento (citología en medio líquido, LBP,
ThinPrep). b Células de tama ño pequeño a mediano con citoplasma muy escaso, relación N:C alta, núcleos
hipercromá ticos, nucléolos poco visibles y moldeado nuclear prominente. La imagen destacada del sector
superior derecho muestra la configuración caracterí stica de la cromatina, que es finamente granular de tipo
"neuroendocrina" (CP).
-
y rara vez TTF 1) a fin de demostrar las caracter ísticas neuroendocrinas. En el diagn óstico
diferencial tambi é n se incluyen neoplasias malignas inusuales como el tumor neuroecto -
d é rmico primitivo de cé lulas peque ñ as, 3 14 el sarcoma mieloide,15 el melanoma y el sarcoma
,
indiferenciado o el carcinoma indiferenciado.
Carcinoma neuroendocrino de c élulas grandes (Figura 7.4)

Esta es una neoplasia maligna poco diferenciada extremadamente infrecuente y agresiva.
Puede presentarse durante el embarazo y puede tambié n originarse en un pólipo cervical. La
citomorfología puede confundirse con la del carcinoma escamoso o el adenocarcinoma. Las
preparaciones citológicas cervicales presentan cé lulas grandes dispersas aisladas o dispuestas
en lá minas poco cohesivas o en grupos hipercrom á ticos densos o agregados de tipo glandular.
Las células tumorales tienen citoplasma moderadamente abundante y n ú cleos peque ñ os o
grandes hipercromá ticos angulosos. Los n úcleos son levemente pleomorfos con cromatina
gruesa y nucléolos prominentes.16 Es frecuente hallar figuras mitóticas, y se pueden identi
ficar detritus de cariorrexis sin que se observe queratinizaci ó n. Se pueden realizar estudios
-
complementarios con material de bloques celulares en los que se observa inmunomarcación
positiva para marcadores neuroendocrinos, similar a la observada en los carcinomas de células
peque ñ as.
Tumor neuroendocrino de bajo grado (tumor carcinoide)

Estos son tumores primarios infrecuentes del cuello uterino. Las cé lulas peque ñ as con
relaci ó n N:C alta se asemejan a las del carcinoma de cé lulas peque ñ as pero no presentan
-s : §
c
' m
*
-
t
.
V
A * •.
Figura 7.4 Carcinoma neuroendocrino de c élulas grandes (LBR ThinPrep). Las c élulas malignas son de mayor
tamaño que las de los carcinomas de células pequeñas, tienen má s cantidad de citoplasma y est á n dispuestas
en grupos poco cohesivos. Los núcleos son levemente pleomorfos con al menos un nucléolo prominente y
cromatina má s gruesa. No se observa artefacto por aplastamiento ni moldeado nuclear.
moldeado nuclear, necrosis ni mitosis frecuentes.5, 12 En comparació n con los carcinomas

neuroendocrinos de alto grado, los tumores carcinoides presentan con m á s frecuencia ci -
toplasma granular m ás abundante y á reas de diferenciació n estructural "organoide". Los
adenocarcinomas del cuello uterino a veces pueden presentar caracter ísticas " de tipo car-
cinoide ”.8
Carcinoma de c élulas en vidrio esmerilado (Figura 7.5 )

El carcinoma de cé lulas en vidrio esmerilado del cuello uterino es una variante infrecuen-
te del carcinoma adenoescamoso poco diferenciado que afecta a pacientes m á s jó venes 4, 1 y
que se asocia a los tipos 18 y 16 del HPV.18 Es caracter ístico que las células tumorales esté n
dispuestas en lá minas y grupos y que tengan citoplasma granular (en vidrio esmerilado)
abundante y grandes n ú cleos pleomorfos. Los n ú cleos tienen cromatina gruesa de distribu-
ció n irregular y nucléolos prominentes n í tidos 1 que pueden confundirse con inclusiones del
virus del herpes o cé lulas de Reed -Sternberg del linfoma de Hodgkin. Pueden observarse
vacuolización citoplasm á tica y células anómalas multinucleadas. El tumor puede estar aso -
ciado a un infiltrado linfoplasmocitario eosinófilo en el fondo. Posiblemente no se observe
disqueratosis ni glucógeno intracelular. El diagn óstico diferencial se establece con otras
neoplasias poco diferenciadas que comprometen el cuello uterino, como el carcinoma de
células escamosas no queratinizante, el adenocarcinoma poco diferenciado y el carcinoma
de células claras, o con una met á stasis o extensió n de cá ncer de colon, endometrio, vagina
o uretra, que son localizaciones en las que puede hallarse el carcinoma de c é lulas en vidrio
esmerilado.
% t
•5 t* - éí?'5 í» « * * •o -
•V
i
M
i
%
* .t
i
*
*
*4 i * *
‘
_ *
i
(K
#
1
.> I í 2lr
«U
V
Sp >
* l
. * ¿r L v %
%
*
+•
’
^*
p
i
• f *S
I’ v'
» I
a . a
*> *•
Figura 7.5 a; b Carcinoma de células en vidrio esmerilado (LBP, ThinPrep). Las células tumorales están dispues-
tas en lá minas y tienen abundante citoplasma granular de tipo vidrio esmerilado. Es característico observar
núcleos pleomorfos voluminosos, cromatina irregular en grumos y nucléolos prominentes (semejantes a inclu-
siones). Se observa un infiltrado de células inflamatorias.
Carcinoma mucinoso de tipo gá strico ( adenocarcinoma de desviación mínima,

adenoma maligno ) (Figura 7.6 )
Este tumor representa aproximadamente el 1% de los carcinomas endocervicales, si bien
se han publicado tasas de prevalencia m á s altas en la literatura m édica japonesa.19 En la ma -
yor ía de los casos, no se detecta ADN del HPV de alto riesgo ( hrHPV ).20 22 Las muestras
citológicas cervicales presentan gran cantidad de células glandulares que se asemejan mucho
a células endocervicales benignas dispuestas en grupos, hileras o aisladas. Los signos diagn ós-
ticos clave son las hileras de células glandulares seudoestratificadas, la pé rdida de polaridad
dentro de los grupos, una distribución irregular de células dispuestas en lá minas con aspecto
de panal de abejas y un espectro de cambios nucleares at í picos. Las células son c ú bicas o cilin-
dricas y tienen citoplasma abundante vacuolado amarillo dorado con aspecto de encaje claro
y transparente, que contiene mucina neutra de tipo gástrico o pilórico.2 ’ Solo en la minor ía de
estos grupos de células, se observan agrandamiento nuclear pronunciado (de dos a tres veces
el tama ñ o del n ú cleo de una célula escamosa intermedia ), pleomorfismo nuclear y nucléolos
visibles. Este tumor es adem ás positivo para CEA, Ki67 ( > 50% de los n úcleos de las cé lulas
tumorales) y p53, mientras que es negativo para los receptores de estrógenos y progesterona.
E1 diagnóstico diferencial incluye glá ndulas endocervicales benignas, cé lulas glandulares
at í picas, adenocarcinoma in situ (AIS) y adenocarcinoma endometrial.20 En el AIS la mucina
es escasa y no se observan células an ó malas aisladas, dos caracter ísticas presentes en los car-
cinomas mucinosos. Las lá minas de células densamente agrupadas con n ú cleos superpuestos ,
bordes irregulares y aspecto desflecado son caracter ísticas t í picas de los AIS, que no estar-
presentes en los carcinomas mucinosos. El adenocarcinoma endometrial presenta agrupa -
mientos tridimensionales con superposición nuclear o estructura papilar, n ú cleos pleomorfos
hipercrom á ticos con cromatina de distribució n irregular y citoplasma vacuolado escaso que
contiene neutrófilos intracitoplasm á ticos ( véanse las Figuras 6.46, 6.47 y 6.48).
* 11#
\
. &. i
Figura 7.6 Adenocarcinoma de desviación mínima o adenoma maligno (LBP, SurePath). La gran cantidad de
grupos glandulares con características citológicas generales benignas, que se asemejan a células endocervica-
les benignas, presentan pleomorfismo nuclear leve, agrupamiento y pérdida de polaridad. Las células contie-
nen abundante citoplasma, que a veces es vacuolado amarillo dorado. Los núcleos está n agrandados y pueden
tener nucléolos visibles.
Tumor mülleriano mixto maligno (MMMT ) o carcinosarcoma (Figuras 7.7 y 7.8)

El rumor m ü lleriano mixto maligno ( MMMT ) es un carcinosarcoma infrecuente (< 5%
de las neoplasias malignas del ú tero) y muy agresivo que se origina en el endometrio, pero
que puede extenderse hacia el canal endocervical como una lesión vegetante. Por definició n ,
el tumor es bifásico; est á compuesto por elementos malignos epiteliales y mesenquimatosos.
El componente epitelial maligno con m á s frecuencia se asemeja morfológicamente a un ade-
nocarcinoma endometrioide poco diferenciado; la diferenciaci ón serosa y de células claras es
menos frecuente. Los elementos mesenquimatosos (sarcomatosos) habitualmente son estro-
males, fibrobl ásticos o leiomiosarcomatosos. A veces pueden contener elementos heterólogos,
como rabdomiosarcoma, condrosarcoma u osteosarcoma . Recientemente, en algunos estudios
clí nico-patológicos, inmunohistoqu ímicos y gené ticos moleculares se han encontrado pruebas
contundentes de que es m á s acertado clasificar los MMMT como variantes de carcinoma.
Las células malignas endometriales exfoliadas o la toma directa de una muestra de un
MMMT extendido hacia el cuello uterino o la vagina pueden dar lugar a la aparición de cé -
lulas malignas en el extendido citológico cervical. Los extendidos citológicos en los casos de
MMMT suelen ser hipercelulares y presentar células malignas de alto grado. La presencia de
componentes malignos epiteliales ( Figura 7.7) y sarcomatosos ( Figura 7.8) sugiere la posibi-
lidad de que el hallazgo sea un MMMT. Sin embargo, la degeneración o la muestra limitada
de células malignas poco diferenciadas puede dificultar la interpretación.24, 21 El diagn óstico
diferencial incluye adenocarcinoma endometrial, sarcoma puro, rabdomiosarcoma botrioide
( hallado en ni ñ as o adolescentes) y otros tumores poco diferenciados o indiferenciados.
Figura 7.7 Tumor mülleriano mixto maligno (MMMT ) (CP). Grupo tridimensional de grandes c élulas epitelioi-
des que tienen núcleo redondeado pero pleomorfo, cromatina granular en grumos gruesos, macronucléolos y
cantidad moderada de citoplasma.
Sv
i w¿
*
v v 'y
• #
4
i % t
* t
-
&
V'
VI
Figura 7.8 Tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT) (CP). Las células fusiformes que tienen núcleo pleo
morfo, la cromatina granular en grumos gruesos, los macronucléolos y una cantidad moderada de citoplasma
constituyen el componente "sarcomatoso" del tumor ilustrado en las Figura 7.7.
Adenocarcinoma de células claras (Figura 7.9)

El adenocarcinoma de células claras del cuello uterino o de la vagina es un tumor infre -
cuente de origen m ü lleriano26 que afecta con m á s frecuencia a las hijas de mujeres que toma -
ron dietilestilbestrol ( DES), un estrógeno no esteroide, durante el embarazo. El carcinoma
de células claras asociado a DES afecta principalmente a mujeres de 14 a 22 a ños, y los casos
no asociados a DES se observan en mujeres de 13 a 80 a ños. En las muestras citológicas cer -
vicales, se observan células dispuestas en lá minas, grupos o papilas.2 Los tumores contienen
células con citoplasma rico en glucógeno, vacuolado y delicado, n úcleos desnudos y un fondo
'
tigroide” similar al observado en otros tumores ricos en glucógeno. Los n ú cleos son grandes,
pá lidos y redondeados y tienen nucléolos prominentes. Se ha detectado HPV solo en el 40%
de los carcinomas de células claras, asociados o no a DES.28
Sarcomas ( Figuras 7.10- 7.12)

Los sarcomas primarios del aparato genital femenino son infrecuentes; pueden originarse
en la vagina, el cuello uterino, el ú tero, las trompas de Falopio o los ovarios, pero con m ás
frecuencia se originan en el cuerpo uterino. Los sarcomas pueden ser puros o mixtos con com -
ponente epitelial y habitualmente presentan células tumorales degeneradas, escasas o aisladas
en el extendido cervical.13
Los sarcomas puros son el liomiosarcoma, el rabdomiosarcoma, el fibrosarcoma,29 el sar-
coma del estroma endometrial, 0 el sarcoma de Ewing / tumor neuroectod é rmico primitivo
( PNET )13, 14 y el sarcoma mieloide.1 ’ La mayor ía de los sarcomas puros presentan cé lulas
indiferenciadas, pleomorfas, multinucleadas o anómalas y no pueden ser subtipificados. De
estar presentes, las caracter ísticas citológicas t í picas de estos tumores, como las células fusi-
formes o con estriaciones o las cé lulas azules redondeadas, pueden indicar el tipo espec í fico
de sarcoma .1'3, 8 Cuando se dispone de suficiente material citológico, las técnicas inmunohis -
toqu í micas pueden ayudar a subcategorizar el sarcoma.
r* * -v »
0
L
a A *L
b
Figura 7.9 Adenocarcinoma de c élulas claras (CP). Las células tumorales con citoplasma delicado finamente
granular y grandes núcleos pleomorfos están dispuestas en láminas y estructuras papilares ( a , b). También se
observan un fondo "tigroide" y núcleos desnudos (a ).
4
DÉ&
L
'‘ %> ap
V 4
4k f
« <
Figura 7.10 Sarcoma sin especificar (NOS) (CP). Grupo poco cohesivo de células malignas dispuestas desorde-
nadamente con núcleo agrandado irregular y nucléolos prominentes. No se observan las características que
diferencian la estirpe epitelial de la mesenquimatosa.
7-
*
r
4:
.^
^
:
V V ,- V
í:
* /* ¿
V ,*•
t 4*
Figura 7.11 Leiomiosarcoma (CP). Las células fusiformes con citoplasma pálido mal definido y núcleo pleomorfo
elongado están dispuestas en grupos o aisladas. Habitualmente, la escasa cantidad de células exfoliadas de este
tumor se evidencia por la presencia de células aisladas dispersas. La irregularidad de la membrana nuclear, la cro-
matina irregular en grumos y los nucléolos prominentes diferencian las células fusiformes de los leiomiosarcomas
de las de los cambios reactivos reparativos, caracterizadas por núcleos redondeados y membrana nuclear lisa.
•*
*
-55^*? ^
*> « ¡¿ Vf áTV'
Vi T%v•
,5
-*
J *í~ 4
' V «U
t . <' > * * ; *f.*• * ¿¿A
Figura 7.12 Rabdomiosarcoma (CP). Las c élulas fusiformes o con estriaciones transversales en el citoplasma
son un indicio de diferenciación a músculo esquelético. Hay algunas c élulas con formas anómalas en el fon-
do. Los núcleos tienen forma ovalada o elongada y presentan membrana irregular y cromatina granular en
grumos gruesos.
%
Otros tumores primarios

Se han descripto tumores cervicales primarios de cé lulas germinales, como el coriocarcino-
ma, el tumor del saco vitelino y los teratomas.6 Es infrecuente que la leucemia, el linfoma y el
melanoma maligno se originen como tumores primarios del cuello uterino.
Tumores metastá sicos o secundarios
Carcinomas extrauterinos ( Figuras 7.13- 7.18)

Los carcinomas extrauterinos pueden diseminarse hacia el cuello del ú tero o estar pre -
sentes en un extendido de cé lulas cervicales de tres maneras diferentes. La forma m á s fre -
cuente de afectació n cervical por un carcinoma secundario es la extensió n directa de un
tumor p é lvico primario, generalmente endometrial, vesical o rectal.6 Las met á stasis por v í a
linfá tica o hemá tica en el cuello uterino son menos frecuentes; en estos casos, los tumores
primarios que m á s metastatizan son los del tubo digestivo ( Figuras 7.13, 7.14 y 7.15; v éase
la Figura 6.58), la mama ( Figura 7.16 a, b; vé ase la Figura 6.59 ) y el ovario ( Figura 7.17 a, b;
vé anse las Figuras 6.55 y 6.56 ).6 Por ú ltimo, las células exfoliadas de un tumor ová rico o de
ascitis maligna pueden pasar por las trompas de Falopio, la cavidad endometrial y el canal
endocervical y aparecer en la muestra cervical.
La mayor í a de las pacientes en cuyas muestras cervicales se observan tumores metast á -
sicos tienen antecedentes de cá ncer, lo que conduce a la interpretació n correcta . 3 6 Es muy
infrecuente que el compromiso cervical sea la primera manifestaci ó n de la enfermedad. La
met á stasis puede reconocerse por las caracter í sticas citológicas ú nicas o porque las células
presentan un aspecto que no es propio del extendido ( Tabla 7.1).31- 42 La mayor í a de los
% «ó
i
4 «
>
% • y
i
*
f
r
4* -
*
Figura 7.13 Carcinoma gá strico metast ásico (CP). Pequeño grupo de células con características nucleares ma-
lignas que presenta la disposición “c élula dentro de c élula” que se observa a menudo en los carcinomas gá s -
tricos. Hay una vacuola citoplasmá tica en una de las células aisladas. El fondo carece de diá tesis tumoral, una
característica que sugiere origen metastá sico y no tumor primario.
Vs "
f
T
**
.^
Figura 7.14 Carcinoma metastá sico de colon (CP). Grupo de c élulas glandulares cilindricas altas que presenta
pleomorfismo nuclear, hipercromasia, superposición celular y pérdida de la polaridad dentro del grupo de cé -
lulas. Estas características morfológicas inducirían a interpretar el hallazgo como un tumor maligno. La forma
celular cilindrica, los núcleos alargados en empalizada y las células caliciformes dispersas que contienen va-
cuolas distendidas por la presencia de mucina, características que se observan en esta imagen, son t ípicas del
adenocarcinoma de colon, al igual que la “necrosis sucia" (no se muestra en la imagen).
K f
N* f
*i k V
v »
.
Figura 7.15 Cá ncer metastásico de colon (LBP, ThinPrep) En un grupo de c élulas malignas de carcinoma me-
tast á sico de colon, se observan células cilindricas altas con núcleo elongado en el borde superior y un espacio
glandular en el centro. No se identifican células caliciformes en este grupo, y se observa un grado leve de dege -
neración. La imagen destacada en el sector inferior derecho muestra un fragmento de epitelio colónico normal
que sirve a los fines de comparación con las células tumorales que se aprecian en esta figura y en la Figura 7.14.
r ; . «< »
*
i
*
•V
J
.¿
9 y
m Sm
m
£ /
Figura 7.16 Carcinoma mamario metastá sico. Los grupos de c élulas pequeñas con citoplasma vacuolado de
escaso a moderado, incluido un espacio intracitoplasmá tico, presentan la disposición "c élula dentro de célu-
la", similar a la observada en el carcinoma gá strico. Los núcleos son redondeados y presentan una variación
mínima de tama ño ( a , LBP, SurePath). La presencia de una fila aislada de c élulas pequeñas uniformes con
citoplasma escaso, núcleo redondeado y nucléolos prominentes es un hallazgo muy sugestivo de carcinoma
mamario (b, CP).
á
* m i
i
% i
•*
>
-
•t 4
«
4
<f \ Él
*
* #
V * *
* '
rr
c)
Figura 7.17 Carcinoma de ovario. Grupos papilares con borde festoneado que est á n formados por células gran-
des superpuestas con núcleo redondeado, nucléolos prominentes y cantidad moderada de citoplasma en el
que se observan vacuolas de localización exc éntrica (a, CP). Grupos papilares similares formados por c élulas
con núcleo agrandado con cromatina finamente granular y nucléolos prominentes. En el carcinoma de ovario,
a veces se observan cuerpos psammomatosos (b, LBRThinPrep).
Tabla 7.1 Frecuencia y características morfológicas de carcinomas extrauterinos que se observan en las
muestras citoló gicas cervicales
Localización primaria Características citológicas Expresión inmunohistoquímica

(frecuencia %)
Mama (12%) Células en anillo de sello GATA -3, ER, PR
Vacuolas intracitoplasmá ticas
Células aisladas
Disposición "célula dentro de célula"
Estómago (15%) Células en anillo de sello CK7, CK 20, MUC2
Células aisladas
Disposición "c élula dentro de célula"
Ovario y trompas (36%) Células grandes WT1,p53, ER
Grupos papilares compactos
Cuerpos psammomatosos
Colon ( 30%) Células cilindricas altas con mucina CK 20, CDX 2
Riñón (3%) Células grandes RCC, CD10, PAX 8
Núcleos redondeados grandes con
macronudéolos
Citoplasma pálido abundante
Citoplasma claro
Vejiga (3%) Células similares a las del epitelio metaplá sico CK 20, p63, GATA - 3
escamoso
Citoplasma denso
Células con forma de renacuajo o de raqueta,
células cercariformes
*
.
* JÍ
K
Figura 7.18 Carcinoma urotelial (LBRThinPrep). Los pequeños grupos y las células aisladas con marcada atipia
nuclear que presentan hipercromasia, irregularidad nuclear y nucléolos prominentes, y citoplasma denso tie -
nen características otológicas que se superponen con las de las células escamosas metaplá sicas y las lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado. Si la paciente tiene antecedentes de tumor primario urotelial, la iden-
tificación de células cercariformes o con forma de raqueta puede ayudar a interpretar el hallazgo de manera
correcta.
tumores metast ásicos se caracterizan por un fondo limpio o ausencia de di á tesis tumoral
( v é ase la Figura 6.41). Sin embargo, cuando hay extensió n directa del tumor hacia el cuello
del ú tero o la vagina, la invasión y la destrucció n tisulares asociadas pueden producir di á te -
sis tumoral . El carcinoma de cé lulas transicionales o urotelial puede comprometer la vagina
por diseminació n intraepitelial y, en esos casos, puede llegar a confundirse con lesiones
escamosas intraepiteliales o con un carcinoma escamoso invasor ( Figura 7.18).
Melanoma maligno ( Figuras 7.19 y 7.20)

Entre el 5% y el 10% de los melanomas malignos que se originan en el aparato genital
femenino se localizan en la vulva o la vagina. El melanoma cervical primario es sumamente
raro, pero el melanoma metastásico es relativamente m ás frecuente.6 43 44 Las caracter ísticas
, ,
citológicas son las mismas de los melanomas de otras localizaciones. La preparación cito-
lógica cervical es celular ; las células por lo general son pleomorfas, está n disociadas y son
redondeadas, ovaladas o fusiformes, con n ú cleos voluminosos y nucléolos prominentes. Se
pueden identificar células binucleadas y seudoinclusiones intranucleares. Las células tienen
citoplasma bien definido con o sin melanina. Pueden hallarse melanófagos y di á tesis tumoral.
El diagn óstico diferencial incluye otras neoplasias malignas poco diferenciadas ( primarias o
metastá sicas). Puede ser ú til efectuar las técnicas inmunohistoqu í micas para detectar la pro -
teí na S-100, HMB45 y Marti a fin de confirmar la interpretació n.
A
• * * *
• •m*
v
9
- •% *
IH •& '
SS g Jp £
%
^
" -
* *3L¿‘S £
i*
*
, y» v * « p!
Figura 7.19 Melanoma maligno. Las células grandes dispersas y poco cohesivas contienen una cantidad mo-
derada de citoplasma, núcleo redondeado, membrana nuclear irregular, cromatina en grumos de distribución
irregular y nucléolos prominentes (a, CP). La presencia de pigmento citoplasmá tico correspondiente a melanina
es un hallazgo útil pero no está siempre presente (b, c). Principalmente células aisladas, algunas binucleadas,
con cantidad de escasa a moderada de citoplasma denso bien definido. Los núcleos son redondeados con
nucléolos prominentes ( d, SurePath). \
í'
-
V
*
k
*
Figura 7.20 Melanoma maligno de células fusiformes (LBP, ThinPrep). Grupos de células fusiformes con núcleo
pleomorfo elongado at ípico y cromatina irregular que pueden remedar un sarcoma, tal como sarcoma estro-
mal, o un carcinoma de c élulas fusiformes. La presencia de una seudoinclusión intranuclear (imagen destacada
es un indicio para llegar a la interpretación correcta, que puede confirmarse mediante inmunohistoquímica.
71 Otras neoplasias malignas 243
Linfoma maligno ( Figura 7.21 )

Si bien es infrecuente, el linfoma maligno puede comprometer el cuello uterino en el con -
texto de una enfermedad diseminada o como localizació n primaria . Las cé lulas del linfoma
45
se observan dispersas o en grupos laxos y con frecuencia presentan anomal ías nucleares tales
como irregularidad de la membrana nuclear y cromatina irregular en grumos. Por lo general ,
las poblaciones linfoides anó malas son m ás uniformes que los procesos inflamatorios cró nicos
reactivos, pero la morfología especí fica depende del tipo de linfoma. El diagnóstico diferencial
se establece con cervicitis cró nica folicular ( linfoc í tica) y carcinoma indiferenciado de cé lulas
peque ñ as. Si se dispone de una muestra de citologí a en medio l íquido, la inmunohistoqu í mica
puede ser ú til para identificar una población linfoide monoclonal.
\ r
' L
• - E * afa *
# * i .
• «r .v
w
fl
ID
Figura 7.21 Linfoma maligno no Hodgkin. Una población uniforme de c élulas linfoides con citoplasma escaso
forma grupos laxos. La ausencia de macrófagos con cuerpos tingibles y la falta de distintos grados de madura-
ción de los linfocitos, que se observan en la cervicitis crónica folicular, deberían plantear la posibilidad de que
se trate de un linfoma maligno (a, CP; b, LBP, SurePath) .
Bibliografía
1 Bonfiglio TA. Uncommon tumors of the cervix, vagina and uterine corpus. En: Bonfiglio TA, Erozan YS
-
(eds). Gynecologic pathology. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997; p. 145-156.
2 Ioffe O, Henry MR. The uterine cervix. In: Silverberg SG , DeLellis RA , Frable WJ , LiVolsi VA, Wick MR,
editors. Principles and practice of surgical pathology' and cytopathology, vol. 2. 4a ed. New York: Churchill
-
Livingstone, 2006; p. 1831 84.
3 DeMay RM. The pap smear in the art and science of cytopathology', vol. 1. 2 nd ed. Hong Kong: ASCP Press,
-
2012; p. 1 197.
4 Khalbuss WE , Pantanowitz L, Monaco SE. Cytomorphology of unusual primary tumors in the Pap test.
Cytojournal 2013; 10: 17.
5 Kumar NB, Hart WR. Metastases to the uterine corpus from extragenital cancers. A clinicopathologic study
-
of 63 cases. Cancer 1982; 50: 2163 9.
6 Witkiewicz AK, Wright TC, Ferenczy A , Ronnett BM , Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the
cervix. En: Kurman RJ , Ellenson LH , Ronnett BM (eds ) . Blaustein 's pathology' of the female genital tract. 6a
ed. New York: Springer, 2011; p. 254 - 303.
-
7 Steeper TA , Piscioli F, Rosai J . Squamous cell carcinoma with sarcoma like stroma of the female genital tract .
Clinicopathologic study of four cases. Cancer 1983; 52: 890 8. -
8 Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH , editors. Chapter 5. Tumours of the uterine corpus.
In: WHO classification of tumours of the female reproductive organs. 4a ed. Lyon: IARC, 2014.
9 Viswanathan AN, Deavers MT, Jhingran A , Ramirez PT, Levenback C, Eifel PJ. Small cell neuroendocrine
carcinoma of the cervix: outcome and patterns of recurrence. Gynecol Oncol 2004; 93: 27 33. -
10 Park HJ, Choi YM , Chung CK , Lee SH , Yim GW, Kim SW, et al. Pap smear screening for small cell
carcinoma of the uterine cervix: a case series and review of the literature. J Gynecol Oncol 2011; 22: 39 43. -
-
11 Stoler MH, Mills SE, Gersell DJ , Walker AN. Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix. A human
papillomavirus type 18-associated cancer. Am J Surg Pathol 1991; 15: 28- 32.
12 Miles PA, Herrera GA , Mena H , Trujillo L Cytologic findings in primary malignant carcinoid tumor of the
cervix, including immunohistochemistry and electron microscopy performed on cervical smears. Acta Cytol
13
1985; 29: 1003 8. -
McCluggage WG, Sumathi VP, Nucci MR, Hirsch M, Dal Cin P, Wells M, et al. Ewing family of tumours
involving the vulva and vagina: report of a series of four cases. J Clin Pathol 2007; 60: 674-80.
14 Rajwanshi A , Srinivas R, Upasana G. Malignant small round cell tumors. J Cytol 2009; 26: 1-10.
15 Garcia MG , Deavers MT, Knoblock RJ, Chen W, Tsimberidou AM, Manning JT, et al. Myeloid sarcoma
involving the gynecologic tract. A report of 11 cases and review of the literature. Am J Clin Pathol 2006; 125:
-
783 90.
16 Kuroda N, Wada Y, Inoue K, Ohara M, Mizuno K, Toi M, et al. Smear cytology findings of large cell
neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix. Diagn Cytopathol 2013; 41: 636- 9.
17 Reis - Filho JS, Fillus Neto J, Schonemann E, Sanderson A, Schmitt FC. Glassy cell carcinoma of the uterine
cervix. Report of a case with cytohistologic and immunohistochemical study. Acta Cytol 2001; 45: 407 10. -
-
18 Matthews - Greer J, Dominguez, Malagon H , Herrera GA , Unger J, Chanona VilchisJ, Caldito G , et al.
Human papillomavirus typing of rare cervical carcinomas. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 553-6.
19 Kojima A, Mikami Y, Sudo T, Yamaguehi S, Kusanagi Y, Ito M , et al. Gastric morphology' and
immunophenotype predict poor outcome in rftrainqus adenocarcinoma of the uterine cervix. AJSP 2007; 31:
664 -72.
20 Granter SR, Lee KR. Cytologic findings in minimal deviation adenocarcinoma ( adenoma malignum ) of the
.
cervix. A report of seven cases Am J Clin Pathol 1996; 105: 327 33. -
21 Lim KT, Lee IH, Kim TJ, Kwon YS, JeongJG, Shin SJ . Adenoma malignum of the uterine cervix:
clinicopathologic analysis of 18 cases. KaohsiungJ Med Sci 2012; 28: 161 4. -
22 Ki EY , Byun SB, Park JS, Lee SJ, Hur SY. Adenoma malignum of the uterine cervix: report of four cases.
WJSO 2013; 11: 168.
.
23 Hata S, Mikami Y, Manabe T Diagnostic significance of endocervical glandular cells with “ golden yellow"
mucin on Pap smear. Diagn Cytopathol 2002; 27: 80 4. -
24 Casey MB, Caudill JL, Salotnao DR. Cervicovaginal ( Papanicolaou ) smear findings in patients with malignant
mixed mullerian tumors. Diagn Cytopathol 2003; 28: 245-9.
25 Sharma NK, Sorosky JI, Bender D , Fletcher MS, Sood AK. Malignant mixed mul|erian tumor ( MMMT ) of
the cervix. Gynecol Oncol 2005; 97: 442 5. -
26 Thomas MB, Wright JD, Leiser AL, Chi DS, Mutch DG, Podratz KC, et al. Clear cell carcinoma of the
cervix: a multi institutional review in the post DES era. Gynecol Oncol 2008; 109: 335 9.
- - -
- -
27 Stewart 3rd J, Bevans Wilkins K, Ye C, Kurtycz DF. Clear cell endocervical adenocarcinoma in a 19 year old - -
woman . Diagn Cytopathol 2006; 34: 839 42. -
28 Waggoner SE, Anderson SM , Van Eyck S, Fuller J, Luce MC, Herbst AL. Human papillomavirus detection
and p53 expression in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Obstet Gynecol 1994; 84: 404 8.
- -
.
29 Massoni EA, Hajdu SI Cytology' of primary and metastatic uterine sarcomas. Acta Cytol 1984; 28: 93 100 - .
30 Masand RP , Euscher ED, Deavers MT, Malpica A. Endometrioid stromal sarcoma: a clinicopathologic study
of 63 cases. Am J Surg Pathol 2013; 37: 1635 47. -
31 Lemoine NR , Hall PA. Epithelial tumors metastatic to the uterine cervix. Cancer 1986; 57: 2002 5. -
.
32 McCluggage WG, Hurrell DP, Kennedy K Metastatic carcinomas in the cervix mimicking primary' cervical
adenocarcinoma and adenocarcinoma in situ: report of a series of cases. Am J Surg Pathol 2010; 34: 735 41. -
- - -
33 Perez Montiel D, Serrano Olvera A , Salazar LC, Cetina Perez L, Candelaria M, Coronel J, et al.
Adenocarcinoma metastatic to the uterine cervix: a case series. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 541 9. -
34 Gupta N, Dudding N , Smith JFH. Cytomorphological features of extragenital metastases in SurePathTM
cervical liquid based cytology': a series of eight cases. Cy'topatholgy' 2013; 24: 123 8.
- -
35 Fiorella RM, Beckwith LG , Miller LK, Kragel PJ. Metastatic signet ring carcinoma of the breast as a source of
positive cervicovaginal cytology'. A case report. Acta Cytol 1993; 37: 948 52. -
36 Yamamoto T, Mori T, Matsushima H, Sawada M, Kitawaki J . Late, isolated metastasis from poorly
differentiated gastric cancer to the uterine cervix. Gynecol Oncol Case Rep 2014; 8: 17-20.
37 Childs AJ , Burke JJ , Perry MY, Check WE, Gallup DG. Recurrent colorectal carcinoma detected by routine
cervicovaginal. Papanicolaou smear testing. J Low Genit Tract Dis 2005; 9: 236 8.-
38 Zulfiqar M, Liu S, Shi D, Madan S, Jacques S, King L, et al. Metastatic colorectal adenocarcinoma in
cervicovaginal cytology specimens confirmed by immunocytochemical stains on liquid base specimens: two
study cases with review of the literature. Cytojournal 2013; 10: 9.
39 Takashina T, Onto M, Kanda Y, Sagae S, Hayakawa O, Ito E. Cervical and endometrial cytology in ovarian
-
cancer. Acta Cytol 1988; 32: 159 62.
40 Takashina T, Ito E, Kudo R. Cytologic diagnosis of primary tubal cancer. Acta Cytol 1985; 29: 367-72.
41 Layfield LJ, Jones C, Hirschowitz S. Statistical analysis of cytologic features useful in separation of metastatic
urothelial carcinoma from other metastatic epithelial malignancies. Diagn Cytopathol 2003; 29: 334-8.
42 Sigel CS, Park KJ, Fine SW, Lin O. Urothelial carcinoma involving vaginal specimens from patients with
neobladder: a potential pitfall in diagnostic cytopathology. Diagn Cytopathol 2012; 40: 168 72.-
43 Setia N, Goulart RA , Leiman G, Otis CN, Modem R , Pantanowitz L. Cytomorphology of cervicovaginal
melanoma: ThinPrep versus conventional Papanicolaou tests. Cytojournal 2010; 7: 25.
44 Sim óes M , Cunha V , Nabais H , Riscado I, Jorge AF. Primary malignant melanoma of the uterine cervix - case
-
report and review. Eur J Gynaecol Oncol 2011; 32: 448 51.
/
45 Harris NL, Scully RE. Malignant lymphoma and granulocytic sarcoma of the uterus and vagina. Cancer 1984;
53: 2530- 45.
8
Citología anal
Teresa M. Darragh Joel M. Palefsky
La citología anal se incluyó por primera vez en el Atlas del Sistema Bethesda ( TBS)
en 2001. Es una herramienta reconocida para el tamizaje de cá ncer anal conjuntamente con
la anoscopia de alta resolución ( HRA ) y la biopsia, y cumple una función similar a la de la
prueba de Papanicolaou.1 4 En el TBS 2001, se incluyó información respecto de la obten -
ción de la muestra, la calidad, el uso de la terminolog í a Bethesda para informar la citolog ía
anal y las caracter ísticas morfológicas fundamentales de las lesiones escamosas intraepite -
.
liales anales (ASIL) En esta actualizaci ó n de 2014 del Capí tulo 8, se incorpora una breve
rese ñ a de la epidemiolog ía del c á ncer anal, se a ñ aden im ágenes, se ampl í a la informaci ó n
sobre la eficacia diagnóstica de los estudios citológicos anales, la importancia de la prueba
para detectar el HPV y de los biomarcadores, y se aborda sucintamente la conducta cl í nica
que debe seguirse.
Cá ncer anal
El carcinoma anal de cé lulas escamosas es un tipo infrecuente de cá ncer. M ás del 90% de

los carcinomas anales se asocian a infecciones persistentes por el virus del papiloma humano
( HPV ), de las cuales predomina la infección por HPV16.5 Seg ú n la Sociedad Estadounidense
de Cá ncer (American Cancer Society),6 en 2014, las estimaciones sobre cá ncer anal en los
Estados Unidos eran las siguientes: 7210 casos nuevos (4550 correspondientes a mujeres
y 2660, a varones) y 950 muertes (580 de mujeres y 370 de varones). Sin embargo, las tasas de
carcinoma anal de cé lulas escamosas han ido aumentando en las ú ltimas décadas, sobre todo
en los grupos de alto riesgo. Los grupos de pacientes de alto riesgo son los hombres que man
tienen relaciones sexuales con otros hombres ( HSH ), los varones y mujeres infectados por
-
el HIV, los receptores de trasplantes de órganos y las mujeres con antecedentes de neoplasia
multicé ntrica de la porció n inferior del aparato genital. La incidencia de cá ncer anal en adul-
tos infectados por el HIV es aproximadamente 30 veces mayor que la incidencia observada
en la població n general. En los Estados Unidos, la incidencia de cá ncer anal correspondiente
a HSH infectados por el HIV es de alrededor de 131 casos por cada 100000 a ñ os- persona,8
cifra muy superior a las tasas de cá ncer de cuello uterino en los Estados Unidos previas al
inicio de los programas de tamizaje.
Al igual que en los casos de carcinoma cervical, las lesiones escamosas intraepiteliales de
alto grado ( HSIL) anales confirmadas mediante biopsia son lesiones precursoras de cá ncer.
9
No hay estimaciones directas sobre la tasa de progresión de HSIL a cá ncer anal. Machalek
y cois, calcularon que la tasa de progresió n teórica correspondiente a HSH es de 1 por
cada 377 casos por a ño para los HSH infectados por el HI V, y de 1 por cada 4196 para los
HSH que no est á n infectados por el HI V.10 Estas tasas son inferiores a las calculadas para la
progresión de HSIL cervical (CIN 3) a cá ncer que, seg ú n se estima, son de alrededor de 1%
por a ñ o para las mujeres que no est á n infectadas por el HI V.
11
Citología anal
La citologí a anal se emplea como prueba de tamizaje para detectar ASIL , de manera an á loga
a la prueba de Papanicolaou para el tamizaje de cá ncer cervical. Un elemento fundamental del
examen anal es el tacto rectal, que constituye la principal prueba de tamizaje de cá ncer de ano.
Los tumores malignos pueden ser palpables, en cuyo caso, las lesiones son duras o induradas al
tacto; con frecuencia, provocan dolor. Cuando el tamizaje se dirige a las poblaciones que presen -
tan alto riesgo de padecer cá ncer anal, es frecuente observar anomal ías citológicas. La sensibili -
dad y especificidad de una ú nica muestra citológica anal son similares a las de un ú nico estudio
citológico cervical.12 En un metaan á lisis reciente, se observó que la sensibilidad y especificidad
de la citolog ía anal para detectar HSIL eran similares a las de las pruebas de Papanicolaou
(sensibilidad de 69% a 93% y especificidad de 32% a 59%).' ’ No obstante, estos porcentajes son
diferentes para las HSIL presentes en HSH seg ú n esté n infectados o no por el HIV debido a la
mayor prevalencia de la enfermedad en los que presentan infección por HIV.
14
La correlación entre el grado de ASIL citológico e histológico observado en las biopsias

guiadas por anoscopia de alta resolución es relativamente baja. La citolog ía no suele predecir
de forma adecuada el grado de afectación histológica.1, l 2 , 15, 16 En un estudio que comparó los
resultados de la citología anal con los de la biopsia, m ás de un tercio de todas las muestras
con lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado ( LSIL) en la citolog ía anal presentaron
HSIL en la biopsia.1 No obstante, dado el alto valor predictivo positivo de las HSIL en la ci -
tologí a anal, el estudio citológico anal puede usarse como control de calidad para determinar
la eficacia diagnóstica de la HRA en poblaciones con prevalencia alta de ASIL, tales como
los HSH infectados por el HIV.18 Un gran porcentaje de pacientes con anomal ías citológicas
anales, cualquiera sea el grado, presentan HSIL confirmada mediante biopsia.15
Se ha observado que la concordancia entre observadores respecto de las interpretaciones de la
citología anal es de moderada a buena.19 20 No obstante, en el programa de comparación de exten -
didos de citolog ía no ginecológica entre laboratorios coordinado por el Colegio Estadounidense
de Patólogos, se observó que la eficacia diagnóstica de los estudios citológicos anales era baja, sobre
todo en lo relativo a la identificación correcta de HSIL y de carcinoma de células escamosas, lo que
indica que es necesaria la formación continua de los citólogos respecto de la citolog ía anal.
21
Obtención de la muestra
Las muestras deben obtenerse de la totalidad del canal anal: desde la porción distal de la
ampolla rectal hasta el margen externo del ano. Quedan incluidos la zona de transformación
anal y el epitelio escamoso queratinizado y no queratinizado del canal anal. En reposo, las pa -
redes del canal anal se encuentran enfrentadas con sus epitelios en estrecho contacto debido
al tono de los esf í nteres anales.
8 | Citologí a anal 249
Las muestras citológicas habitualmente se obtienen sin observació n directa del canal
anal, 22, 21 si bien algunos médicos usan un peque ñ o anoscopio para introducir el instrumento
que emplear á n para tomar la muestra.24 Obtener una muestra adecuada puede ser dif ícil.
Algunos profesionales han intentado observar directamente la unió n escamocolumnar para
obtener la muestra, pero descubrieron que la toma de la muestra “ a ciegas' era un m é todo
*
superior a la toma dirigida hacia la unió n escamocolumnar.27

Para obtener una muestra citológica del canal anal se emplean distintos instrumentos. El
m á s utilizado es un hisopo de dacrón (fibra sinté tica de poli éster) humedecido con agua co-
,
rriente.22’ 2 Generalmente, se recomienda usar el hisopo de dacró n en lugar de uno de algod ó n
porque el primero libera las células recogidas con m ás facilidad y tiene un palillo plástico que
podr ía ser m á s adecuado para la citología en medio líquido. Otros emplean cepillos cervica
les2628 e hisopos con fibras de nylon.24, 29 Las pacientes toleran mejor el hisopo que el cepillo
-
cervical. 22 El tipo de instrumento probablemente sea menos importante que la destreza del
profesional para obtener una muestra adecuada.50
Se utilizan tanto las preparaciones convencionales como la citología en medio l íquido.
Algunos investigadores han manifestado que con la citolog ía en medio líquido es mayor la ce
lularidad y se reducen los factores que pueden afectar la observació n , tales como la presencia
-
de materia fecal, la desecación y los artefactos mecá nicos.11, 32 Otros se ñ alan que las prepara
ciones convencionales y la citología en medio l íquido tienen la misma eficacia para detectar
-
ASIL. ” Tambié n se ha investigado la toma de la muestra citológica anal por el propio pacien
te; en un estudio extrahospitalario de HSH , el 80% de los hombres con experiencia escasa o
-
nula sobre estudios citológicos anales pudieron obtener una muestra adecuada en el primer
intento, que fue suficiente para que el patólogo la interpretara / ’
i
*
Calidad de la muestra ( Figuras 8.1-8.5 )
Las células que se hallan en las muestras de citolog ía anal son células escamosas nuclea-
das superficiales e intermedias, células escamosas metapl ásicas, células cilindricas rectales y
escamas có rneas anucleadas provenientes de la porció n distal del canal anal ( Figura 8.1). Se
debe informar la presencia de componentes de la zona de transformación anal (cé lulas cilin -
dricas rectales o células escamosas metaplásicas) porque es un indicador de que se obtuvo una
muestra proximal a la porció n queratinizada del canal ( Figura 8.2). Al igual que en la citolog ía
cervical, la presencia de componentes de la zona de transformació n es un indicador de calidad
y no una categor ía de calidad general de la muestra. La presencia de células cilindricas rectales
indica que se recogieron con el hisopo células de la zona de transformación anorrectal. En un
estudio en el que se usaron extendidos convencionales, la eficacia diagnóstica de la citologí a
anal no se vio afectada por la presencia o ausencia de cé lulas cilindricas rectales; la ausencia
de células cilindricas no alteró significativamente la sensibilidad, la especificidad ni el valor
predictivo.1 Sin embargo, en un estudio m ás reciente en el que se usaron muestras citológicas
ThinPrep, se observó que las muestras negativas sin componentes de la zona de transforma-
ción ten ían más probabilidades de ser falsos negativos que las que ten ían esos componentes.”
Son pocos los artículos que indican qué tipo de muestra anal se considera adecuada . No
se ha definido el l í mite inferior de celularidad suficiente para una muestra de citolog ía _anal.
Generalmente, la celularidad de las muestras anales adecuadas obtenidas por médicos con ex
periencia es similar a la de las muestras cervicales. Como pará metro de referencia, y segú n la
-
opinión de los especialistas, la celularidad m í nima para que una muestra se considere adecua
da es aproximadamente de 2000 a 3000 células escamosas nucleadas, en el caso de extendidos
-
convencionales. En lo que respecta a la citolog ía en medio líquido, esta celularidad equivale a
V
i
* *
Figura 8.1 Muestra satisfactoria; negativo para lesión intraepitelial (NILM) (citología en medio líquido, LBP,
SurePath). Se observan células escamosas intermedias benignas, metaplasia escamosa y c élulas cilindricas rec -
tales.
« /
*
I
* '
‘
-A
X wm
*
1
*
Figura 8.2 Negativo para lesión intraepitelial (LBP, ThinPrep). Se observan varias células escamosas metaplá si-
cas redondeadas con citoplasma denso.
81 Citolog ía anal 251
un promedio de 1 a 2 células escamosas nucleadas por campo de gran aumento en el caso de las
muestras ThinPrep (que tienen un diá metro de 20 mm) y de 3 a 6 células escamosas
nucleadas
por campo de gran aumento en el caso de las muestras SurePath (diá metro de 13 mm ), en función
de los pará metros ópticos del microscopio que se emplee . Las muestras sin anomal í as de células
epiteliales que contienen menos células escamosas nucleadas que las recomendadas anteriormen-
te deben considerarse insatisfactorias debido a la escasa celularidad. No obstante Arain y
, cois,
observaron que cuando las muestras citológicas anales SurePath conten ían en promedio 6 o más
células escamosas nucleadas por campo de gran aumento las anomal ías citológicas abarcaban de
ASC-US a HSIL y que las muestras SurePath que conten ían en promedio menos 2de 6 células
escamosas nucleadas por campo de gran aumento correspond ían a NIL o ASC- US.
Tanto en las muestras normales como en las que presentan anomal í as, suelen hallarse cam -
bios degenerativos con cariorrexis nuclear ( Figura 8.3). La contaminació n con bacterias y ma -
teria fecal puede afectar la evaluació n ( Figura 8.4). Si una muestra contiene principalmente
escamas có rneas anucleadas o est á cubierta casi por completo por materia fecal, es insatisfac-
toria para la evaluació n ( Figura 8.5 ).
Interpretación
La terminología, los criterios morfológicos y las pautas para la evaluació n de las mues -
tras citológicas anales son an á logos a los aplicados a las muestras de citolog í a
cervical. La
terminología del Sistema Bethesda se emplea para informar la citolog í a anal e incluye una
interpretació n citológica y un comentario sobre la calidad de la muestra . El Sistema Bethesda
se modifica para adaptarlo a las caracter ísticas particulare s de esta localizaci ó n anatómica.
*
*
**> * %
•*
%
r
%
JF
ÜfiLV W
Figura 8.3 Negativo para lesión intraepitelial (LBP, ThinPrep). Células escamosas benignas y
escamas córneas
anucleadas. Se observa cariorrexis nuclear.
•
:
. , U
*. V •
*
r * i
-
« \ *
*
»r «
W f
.
I
" * *
M '
* •
‘>jdL %'
6 *jt
~
^«||
• •
*
> ** J
*
-- r
^P.
^ -
•
#*
'
«
.
»
*
•
*>
* * .
.
%
4«i
| . __u
*
rW|
J
\
P
1#
k' W*
v *’
;
* •
aá-p
#
* i
: ... jl,
ü raff
K *
í „
"
*
H *
Figura 8.4 Muestra insatisfactoria (preparación convencional, CP). Particularmente en los extendidos anales
convencionales, las bacterias y la materia fecal pueden ocultar el detalle celular.
_
iJLÁ
^SJL,
Wiff
t •
. .V
. »
j
«
V
V, ir
*
.4T wf i - j i
"
-'
V
’HP
. -
, P
>
Figura 8.5 Muestra insatisfactoria (LBRThinPrep). Se observan solo escamas c órneas anucleadas. En las mues-
tras otológicas anales ThinPrep, se requiere un promedio de 1 a 2 células escamosas nucleadas por campo de
gran aumento para que la muestra se considere adecuada.
8 | Citología anal 253
4
\
• .
* i
Figura 8.6 Células escamosas con cambios nucleares reactivos como agrandamiento nuclear, hipocromasia y
nucléolos. Otras células presentan halos perinucleares compactos.
Por ejemplo, en el informe citológico, las cé lulas cilindricas rectales sustituyen a las cé lulas
endocervicales como indicador de que se obtuvo una muestra de la zona de transformació n.
Negativo para lesión epitelial o malignidad (Figuras 8.1-8.3 y 8.6)

En las muestras citológicas anales pueden hallarse diversos hallazgos benignos; algunos
son similares a los hallados en la citología cervical, en tanto que otros son diferentes. Mientras
que a menudo se observan cambios reactivos, tales como halos perinucleares compactos y
nucléolos peque ñ os, no ocurre lo mismo con los cambios reparativos t í picos ( Figura 8.6). Los
cambios queratósicos son hallazgos frecuentes en la citolog ía anal porque las porciones que -
ratinizada y no queratinizada del canal anal est á n yuxtapuestas. Las muestras citológicas de
la porción queratinizada del canal anal y la hiperqueratosis secundaria a distintas causas se
manifiestan por la presencia de escamas córneas anucleadas y no se pueden distinguir en la
citología anal. La paraqueratosis puede observarse tanto en los cambios reactivos como en las
lesiones asociadas a HPV. La paraqueratosis at í pica es un hallazgo anó malo y puede asociarse
-
a interpretaciones citológicas que abarcan desde ASC US hasta SIL y cá ncer, seg ú n cu á l sea
el grado de las anomal ías concomitantes.
Microorganismos (Figuras 8.7- 8.10)

En las muestras de citolog ía anal, pueden hallarse distintos microorganismos, tales como
virus, protozoos, hongos y helmintos. Algunos son idé nticos a los encontrados en las pruebas
de Papanicolaou, por ejemplo, Candida ( Figura 8.7) y virus del herpes ( Figura 8.8). Otros son
propios del tubo digestivo y no suelen encontrarse en las muestras citológicas ginecológicas.
Una gran cantidad de especies de amebas pueden parasitar el intestino humano. Se observan
tanto quistes amebianos como trofozo í tos ( Figura 8.9 a ). Se piensa que todos, salvo Entamoeba
histolytica , son comensales no patógenos. La variedad de patógenos puede ser más amplia si
se trata de pacientes inmunodeprimidos, que presentan riesgo de contraer infecciones opor -
tunistas. A veces puede observarse gran cantidad de macrófagos en las muestras citológicas
anales, sobre todo si el paciente fue sometido a un procedimiento de ablación ( Figura 8.9 b).
V -
.
ni /
f t• .
k
¥ '•i
s.
a
•í
¥ M
- ^
'V3
Figura 8.7 Candida (LBP, ThinPrep). Las seudohifas micó ticas atraviesan el grupo de células escamosas.
-
- W
fe
*
Figura 8.8 HSV (LBP, SurePath). Se observan núcleos moldeados con aspecto de "vidrio esmerilado".
I
Estos microorganismos deben diferenciarse de las amebas. Se pueden hallar otros pará si -
tos intestinales, tales como oxiuros y sus huevos ( Figura 8.10). Los Centros para la prevenció n
y el control de enfermedades (CDC ) de los Estados Unidos ofrecen informació n ú til sobre la
morfología comparativa de los parásitos intestinales.
36
% te
i
v.;•»•
*
* m < »
*
9
w.
«•
•*
*
*
• •*
r'
-
Figura 8.9 a Se observan numerosos quistes amebianos (LBRThinPrep). La estructura interna y la pared refrin
b
-
gente del quiste ayudan a diferenciar las amebas de las HSIL. b En la citologí a anal, especialmente despué s de
un procedimiento de ablación, se pueden hallar macrófagos (LBRThinPrep), que es preciso diferenciar de
las
amebas. Obsérvense los detritus celulares citoplasm á ticos.
V
1
Figura 8.10 Huevos de oxiuro (LBRThinPrep).

Anomalías de células escamosas ( Figuras 8.11-8.19)
Células escamosas at ípicas ( ASC ) (Figuras 8.11 y 8.12)

Los criterios citomorfológicos empleados para evaluar lesiones anales asociadas al HPV son
-
an á logos a los empleados en la citología cervical para evaluar ASC US ( Figura 8.11), ASC H -
( Figura 8.12), LSIL ( Figuras 8.13 y 8.14) y HSIL ( Figuras 8.15, 8.16, 8.17, 8.18 y 8.19). Los cam -
bios degenerativos con cariorrexis nuclear ( Figura 8.14) son más frecuentes que en las muestras
citológicas cervicales. Las lesiones escamosas con citoplasma anaranjado marcadamente quera-
tinizado son hallazgos frecuentes en la citología anal ( Figura 8.17).
LSIL (Figuras 8.13 y 8.14)

La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL) es la manifestación citológica de la re -
plicación activa del HPV en las células escamosas superficiales e intermedias. De manera aná lo -
ga a lo observado en la citología ginecológica, se hallan cambios nucleares y citoplasmá ticos. Los
cambios nucleares son agrandamiento, hipercromasia e irregularidad de la distribución de la
cromatina y de la membrana. Es frecuente la binucleación y la multinucleación. Los cambios ci -
toplasm á ticos son la presencia de halos perinucleares amplios ( koilocitosis) y la queratinización.
HSIL (Figuras 8.15 - 8.19)

La lesió n escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL) es una posible lesió n precursora
de cá ncer. Las cé lulas an ómalas tienen una relación N:C alta. Los cambios nucleares son
—
similares a los observados en las LSIL agrandamiento, hipercromasia e irregularidad de
—
la distribució n de la cromatina y de la membrana , pero el citoplasma es escaso y puede ser
metapl á sico o queratinizado. En la citolog ía anal, suele observarse LSIL y HSIL en la misma
.
muestra , sobre todo en las muestras de poblaciones de alto riesgo ( Figura 8.18) La presencia
de nucléolos n ítidos plantea la posibilidad de carcinoma invasor ( Figura 8.19).
* i'X
M
%
" m
*
-
Figura 8.11 ASC-US (LBP, ThinPrep). Células escamosas atípicas con núcleo agrandado, contorno nuclear liso,
cromatina condensada y halos perinucleares compactos. Se observa una célula binucleada.
* ’
*
y W'
r 9
* V
•S * V Ul
|
’i
%
Í
• % '
Figura 8.12 ASC-H (LBP, ThinPrep). Células escamosas metaplá sicas inmaduras pequeñas con hipercromasia
nuclear y cromatina condensada.
17 i
4v
/
L%
ü
m
•
i
M
Ww
Figura 8.13 LSIL (LBR ThinPrep). Los criterios para la interpretación de SIL son similares a los aplicados para las
muestras cervicales.
if •
L
fe
Figura 8.14 LSIL, con cariorrexis nuclear (LBP, SurePath).
%
Figura 8.15 HSIL (LBP, ThinPrep). Grupo hipercromá tico con alteración del patrón cromatínico y contornos nu-
cleares irregulares.
A w
4 íC *
0 0
*
b 1
*0
ML.
Figura 8.16 HSIL ( LBP, SurePath). Células displá sicas con citoplasma metaplásico y contorno nuclear irregular.
*
‘ r
*
-
W -
¿A
ÜÉ ¿4M#
Figura 8.17 HSIL (LBRThinPrep). Displasia queratinizante de alto grado.
'
* #
*
\
Figura 8.18 En esta figura, se observan tanto HSIL como LSIL (LBP, ThinPrep). Obsérvese la queratinización
citoplasmá tica, una característica que suele ser má s prominente en las lesiones escamosas del conducto anal
que en las lesiones cervicales.
w* % *
%
yH
* 1
•>
Figura 8.19 HSIL (LBP, ThinPrep). Grupo laxo de c élulas con núcleos displásicos. Varios núcleos contienen nu-
cléolos nítidos, lo que plantea la posibilidad de que se trate de un proceso invasor.
Carcinoma de células escamosas ( SCC) (Figuras 8.20-8.22)

El diagn óstico citológico de carcinoma anal de células escamosas puede ser dif ícil de esta -
blecer. Pueden observarse tanto SCC queratinizantes ( Figura 8.20) como no queratinizantes
( Figura 8.21). Es posible que la diá tesis tumoral no sea prominente y que sea dif ícil de distin -
guir de la materia fecal. En la citolog ía en medio l íquido, la di á tesis se ‘adhiere" a las células
malignas y es más evidente ( Figura 8.22).
Anomal í as de células glandulares

En la citolog ía anal, las anomal ías glandulares son infrecuentes. Las lesiones glandulares
— —
del ano asociadas al HPV equivalentes al AIS endocervical no se han descripto de ma -
nera precisa . La enfermedad de Paget perianal puede extenderse hacia el canal anal. A veces,
se observan en la citología anal anomal ías glandulares secundarias a lesiones del colon loca -
lizadas en la porción distal del recto, tales como pólipos coló nicos y adenocarcinoma rectal
( Figura 8.23).
Datos estadí sticos de la citologí a anal
En las poblaciones de m ás alto riesgo destinatarias del tamizaje de cá ncer anal, es frecuen -
-
te observar anomal ías citológicas. La Universidad de California San Francisco ( UCSF) de
los Estados Unidos, cuenta con un Centro de cá ncer anal en el que se estudian gran canti -
dad de muestras citológicas anales (en los ú ltimos diez a ñ os se estudiaron en promedio m á s
de 2500 muestras por a ñ o). La mayor ía de las muestras anales pertenecen a HSH y a pa-
cientes infectados por el HI V. En el 10 -15% de las muestras, se observa HSIL o cá ncer y en
¥*
V
í*
m
JT
-JOP
•
t
m< «Si
• y
1
Figura 8.20 SCC queratinizante (LBP, ThinPrep). Pleomorfismo pronunciado respecto del tama ño y forma celu-
lares. Dos células tumorales presentan queratinización citoplasmática.
% M
)
/
»
Figura 8.21 Carcinoma de células escamosas no queratinizante. Grupo de c élulas pleomorfas (LBP, ThinPrep).
Algunas células tumorales tienen nucléolos prominentes. En este campo, la diá tesis tumoral no es prominente.
M
<L
«• A*
*
Figura 8.22 SCC con diá tesis periférica (LBP, ThinPrep).

8 | Citolog ía anal 263
* • J
1
«• 1
Figura 8.23 Adenocarcinoma rectal (LBP, ThinPrep). Las células malignas tienen núcleos vesiculares con nucléo-
los prominentes y citoplasma finamente vacuolado. Esta es una recidiva de un adenocarcinoma rectal.
-
aproximadamente 30%, LSIL. Los porcentajes de ASC US y ASC H son en promedio 20%-
y 4%, respectivamente. En este importante centro de renombre internacional, aproximada -
mente el 30 % de las muestras son negativas y < 5% son insatisfactorias para la evaluació n.
Biomarcadores
No se ha definido a ú n la función óptima de la prueba de detección del HPV como prueba

de tamizaje y selecció n (triage) de cá ncer anal.14 A la fecha de publicación de la edición en
inglés de esta obra, ninguna de las pruebas del HPV que se comercializan había sido auto -
rizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA)
para emplearse en muestras anales. Los laboratorios deben validar la prueba del HPV para
este tipo de muestras. Si bien algunos han observado que la prueba del HPV realizada con
el mismo material de la citolog ía en medio líquido ( prueba reflex ) puede ser ú til como prueba
de selección de pacientes que recibieron diagnóstico de ASC -US / es improbable que esa sea
una estrategia rentable debido a la alta prevalencia de infecció n por HPV en las poblaciones
destinatarias de los programas de tamizaje. Dado que la mayor ía de los SCC anales se asocian
al HPV16, es posible que la genotipificación del HPV cumpla una funció n m ás importan-
te como prueba de tamizaje para detectar cá ncer anal.58 No obstante, el resultado negativo
de una prueba de detección del HPV puede ser cl í nicamente significativo en grupos de alto
riesgo, debido al alto valor predictivo negativo de la combinación de una muestra citológica
negativa y el resultado negativo de la prueba del HPV.59
En un estudio sobre la eficacia comparativa de varios biomarcadores en las muestras ana -

les, Wentzensen y cois, observaron que la prueba de ADN del HPV era la m á s sensible
para la detección de HSIL confirmada por biopsia, seguida por la tinci ó n dual pl6/ Ki - 67, la
prueba para la detección del ARNm de las prote í nas E6 y E7 del HPV y la genotipificación
para HPV 16 y 18. Cuando se calculó el í ndice de Youden, la mayor eficacia diagn óstica
correspondió a la prueba de detección del ARNm de E6 y E7, seguida por la genotipifica -
ci ó n para HPV 16 y 18, la tinción dual pl6/ Ki67 y la prueba de ADN del HPV. Al aumentar
el criterio de positividad para la tinción dual pl6/ Ki67 a cinco o más células positivas, la
especificidad para la detección de neoplasia intraepitelial anal (AIN ) de grado 3 fue conside -
rablemente mayor, aunque la sensibilidad siguió siendo la misma.411 En un estudio reciente,
tambié n se observó que el agregado de inmunomarcación para pió a la citolog ía anal permitió
aumentar la especificidad para la detecció n de HSIL y puede mejorar la precisió n diagn óstica,
particularmente para HSIL.41
A medida que por el uso cada vez mayor de biomarcadores disminuye la fiabilidad de la
interpretación morfológica de las muestras citológicas, ser á necesario estudiar m ás a fondo el
tipo de dispositivos para la toma de muestras de citologí a anal. En un estudio en el que se eva -
lu ó la celularidad de cada extendido mediante im ágenes digitales, se observó que los hisopos
con fibras de nylon fueron superiores a los de dacrón.29 No obstante, la obtención de muestras
con el hisopo de dacró n, permitió identificar m ás pacientes infectados con el virus del papilo-
ma humano, y el n ú mero de unidades relativas de luz (an á lisis por quimioluminiscencia) fue
mayor que cuando se usó el cepillo cervical.42
i
Conducta clínica
De los pacientes de poblaciones de alto riesgo destinatarias del tamizaje de cá ncer

anal, los que presentan alg ú n grado de anomal ía en la citolog í a anal son derivados para
realizar una HRA y una biopsia , si los recursos lo permiten. Si los recursos para realizar
la HRA fueran limitados, se puede emplear la citolog í a como prueba de selecci ó n: para
realizar una HRA, se debe dar prioridad primero a los pacientes que presentan HSIL
o ASC - H en el estudio citológico, luego a los pacientes con LSIL y por ú ltimo a los que
-
presentan ASC US.18 No obstante, solo debe iniciarse el tamizaje con estudio citológico
anal si puede darse tratamiento a las personas con HSIL. Si no se dispone de especia-
listas que tengan los conocimientos y la experiencia necesarios para evaluar el estudio
citol ógico anal, realizar la HRA y tratar la HSIL, entonces, como m í nimo, se deber í a
realizar un tacto rectal a los pacientes de alto riesgo para detectar posibles tumores en el
conducto anal .18
Ejemplo 1
Calidad de la muestra: Muestra adecuada para la evaluaci ó n; presencia de componente /s
de la zona de transformación.
Interpretación: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado ( HSIL).
Comentario: Es conveniente realizar una anoscopia de alta resolución .
( Nombre del mé dico) fue informado de los resultados el (d ía / mes /a ñ o) a las ( hora) por (nom -
bre del patólogo).
8 | Citolog í a anal 265
Ejemplo 2
Calidad de la muestra: Insatisfactoria para la evaluación debido a la escasez de cé lulas
escamosas nucleadas; predominan las escamas có rneas anucleadas; ausencia de la zona de
transformación.
Interpretación: Muestra insatisfactoria para la evaluación; véase el comentario.
Comentario: Es conveniente repetir la toma de la muestra , seg ú n la indicación cl í nica.
Ejemplo 3
Calidad de la muestra: Muestra adecuada para la evaluación; presencia de componentes
de la zona de transformación.
Interpretació n:
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad ( NILM ).
Cambios celulares reactivos.
Presencia de microorganismos; véase el comentario.
Comentario: Presencia de amebas. En la citología anal, se observan amebas patógenas y
no patógenas. Es conveniente efectuar la correlació n cl í nica y realizar otros estudios ( por ej.,
examen parasitológico de materia fecal ), seg ú n indicació n.
Bibliografí a
1 PalefskyJM , Holly EA , Hogeboom CJ , Berry JM , Jay N , Darragh TM . Anal cytology as a screening
tool for anal squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997; 14:
-
415 22.
2 dc Ruiter A , Carter P , Katz DR , Kocjan G, Whatrup C, Northover J , et al. A comparison between cytology
and histology' to detect anal intraepithelial neoplasia. Genitourin Med 1994; 70: 22- 5.
3 Scholefield.JH, Johnson J, Hitchcock A , Kocjan G, Smith JH , Smith PA , et al. Guidelines for anal
—
cytology to make cytological diagnosis and follow - up much more reliable. Cytopathology 1998; 9: 15 22.
4 Goldstone SE, Winkler B, Ufford LJ, Alt E , PalefskyJM. High prevalence of anal squamous intraepithelial
-
lesions and squamous cell carcinoma in men who have sex with men as seen in surgical practice. Dis Colon
-
Rectum 2001; 44: 690 8.
-
5 Wu X , Watson M , Wilson R , Saraiya M , Cleveland JL, Markowitz L. Human papillomavirus associated
cancers - United States , 2004-2008. MMWR 2012; 61: 258-61.
6 American Cancer Society. Anal cancer statistics. [ Updated 5 May 2014; cited 11 Jul 2014 ]. < www.cancer .
- -- -
org / cancer / analcancer / detailedguide/ anal -cancer what is key statistics.>
7 Tong WW, Hillman RJ , Kelleher AD, Grulich AE, Carr A . Anal intraepithelial neoplasia and squamous
-
cell carcinoma in HIV infected adults. HIV Med 2014; 15: 65-76.
8 Silverberg MJ, Lau B, Justice AC, Engels E, Gill MJ , Goedert JJ, et al. North American AIDS Cohort
Collaboration on Research and Design ( NA - ACCORD) of IeDEA. Risk of anal cancer in HIV infected -
-
and HIV uninfected individuals in North America. Clin Infect Dis 2012; 54: 1026 34.-
9 Berry JM, Jay N, Cranston RD , Darragh TM, Holly EA , Welton ML, et al. Progression of anal high -grade
-
squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV infected men who have sex with men.
-
IntJ Cancer 2014; 134: 1147 55.
10 Machalek DA, Poynten M , Jin F, Fairley CK , Farnsworth A, Garland SM, et al. Anal human
papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic
-
review and meta -analy'sis. Lancet Oncol 2012; 13: 487 500.
11 McCredie MR , Sharpies KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW , et al. Natural history of cervical
neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective
-
cohort study. Lancet Oncol 2008; 9: 425 34.
-
12 Bean SM , Chhieng DC. Anal - rectal cytology': a review. Diagn Cytopathol. 2010; 38: 538 46.
-
13 Chiao EY, Giordano TP, PalefskyJM , Tyring S, El Serag H. Screening HIV infected individuals for anal
-
cancer precursor lesions: a systematic review. Clin Infect Dis 2006; 43: 223 33.
-
14 Berry JM, PalefskyJM , Jay N, Cheng SC, Darragh TM , Chin Hong PV. Performance characteristics of
-
anal cytology' and human papillomavirus testing in patients with high resolution anoscopy -guided biopsy of
high -grade anal intraepithelial neoplasia. Dis Colon Rectum 2009; 52: 239 - 47.
15 Zhao C, Domfeh AB, Austin RM. Histopathologic outcomes and clinical correlations for high - risk patients
screened with anal cytology. Acta Cytol 2012; 56: 62 7. -
16 Betancourt EM , Wahbah MM , Been LC , Chiao EY, Citron DR, Laucirica R. Anal cytology as a predictor
- -
of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive men and women . Diagn Cytopathol 2013; 41: 697 702.
17 Panther LA, Wagner K , Proper J , Fugelso DK , Chatis PA , Weeden W, et al. High resolution anoscopy
findings for men who have sex with men: inaccuracy of anal cytology' as a predictor of histologic high -grade
anal intraepithelial neoplasia and the impact of HIV serostatus. Clin Infect Dis 2004; 38: 1490 - 2.
18 Park IU, Palefsky JM. Evaluation and management of anal intraepithelial neoplasia in HIV - negative and
HIV - positive men who have sex with men. Curr Infect Dis Rep 2010; 12: 126 - 33.
19 Lytwyn A, Salit IE, Raboud J, Chapman W, Darragh T, Winkler B, et al. Interobserver agreement in the
interpretation of anal intraepithelial neoplasia. Cancer 2005; 103: 1447-56.
-
20 Darragh TM , Tokugawa D , Castle PE, Follansbee S, Borgonovo S, Lamere BJ, et al. Inter rater agreement
of anal cytology. Cancer Cytopathol 2013; 121: 72-8.
21 Darragh TM, Winkler B, Souers RJ , Laucirica R , Zhao C, Moriarty AT , College of American Pathologists
Cytopathology Committee. Room for improvement: initial experience with anal cytology: observations from
the College of American Pathologists interlaboratory' comparison program in nongynecologic cytology.
Arch Pathol Lab Med 2013; 137: 1550- 4.
22 Jay N. Elements of an anal dysplasia screening program. J Assoc Nurses AIDS Care 2011; 22: 465 77. -
23 Darragh TM, Winkler B. Screening for anal neoplasia: anal cytology - sampling, processing and reporting.
Sex Health 2012; 9: 556 61. -
24 Wiley DJ , Hsu H , Bol á n R , Voskanian A, Elashoff D, Young S, et al. Comparison of 2 anal cytology'
-
protocols to predict high -grade anal intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2013; 17: 414 24.
25 Vajdic CM, Anderson JS, Hillman RJ, Medley G , Grulich AE. Blind sampling is superior to anoscope
guided sampling for screening for anal intraepithelial neoplasia. Sex Transm Infect 2005; 81: 415 -8.
26 Moscicki AB, Hills NK , Shiboski S, Darragh TM , Jay N , Powell K , et al. Risk factors for abnormal anal
cytology' in young heterosexual women . Cancer Epidemiol Biomark Prev 1999; 8: 173-8.
27 Arain S, Walts AE, Thomas P , Bose S. The anal pap smear: cytomorphology of squamous intraepithelial
lesions. Cy'tojournal 2005; 2: 4.
28 Davis TW , Goldstone SE, Chen G. Tolerability of anal dysplasia screening. J Low Genit Tract Dis 2013;
17: 404 8.-
29 Gage JC , Ghosh A , Borgonovo S, Follansbee S, Wentzensen N , Gravitt PE, et al. A comparison of dacron
versus flocked nylon swabs for anal cytology' specimen collection. Acta Cytol 2011 ; 55: 364 -7.
30 Leiman G. Anal screening cytology'. Cytojournal 2005; 2: 5.
31 Darragh TM , Jay N , Tupkclewicz BA, Hogeboom CJ , Holly EA , Palefsky JM. Comparison of conventional
cytologic smears and ThinPrcp preparations from the anal canal. Acta Cytol 1997; 41: 1167 70. -
32 Sherman ME, Friedman HB, Busseniers AE, Kelly WF, Carner TC, Saah AJ. Cytologic diagnosis of anal
-
intraepithelial neoplasia using smears and cytyc thin preps. Mod Pathol 1995; 8: 270 -4.
33 Maia LB, Marinho LC, Wanderley Paes Barbosa T, Batalha Filho ES, Ribeiro Velasco LF, Garcia Costa
PG , et al. A comparative study between conventional and liquid - based cytology' in screening for anal
- -
intraepithelial lesions in HIV positive patients. Diagn Cytopathol 2014; 42: 840 5.
34 Chin - Hong PV, Berry JM , Cheng SC, Catania J A , DaCosta M, Darragh TM , et al. Comparison of
- -
patient and clinician collected anal cytology' samples to screen for human papillomavirus - associated anal
intraepithelial neoplasia in men who have sex with men. Ann Intern Med 2008; 149: 300 -6.
35 Roberts J , Thurloe J , Ekman D , Adams M , McDonald R, Biro C, et al. The value of transformation zone
cells in cytological detection of anal High Grade Squamous Intraepithelial Lesions ( HSIL ). Poster session
presented at: 29th International Papillomavirus Conference and Public Health & Clinical Workshops.
Seattle, Washington, < www.hpv2014.org>; p. 120; abstract # CS PP01.14. 21-25 Aug 2014.
36 Centers for disease control and prevention [ Internet ]. Atlanta: DPDx - Laboratory Identification of
Parasitic Diseases of Public Health Concern; ( Updated 29 Nov 2013; cited 7 Jul 2014 ). < http: / / wrww.cdc.
gov / dpdx / diagnosticProcedures / stool / morphcomp.htm. >
37 Walts AE, Thomas P , Bose S. Anal cytology': is there a role for reflex HPV DNA testing ? Diagn
Cytopathol 2005; 33: 152-6.
38 Wentzensen N, Follansbee S, Borgonovo S, Tokugawa D, Sahasrabuddhe VV, Chen J, et al . Analytic and
-
clinical performance of cobas HPV testing in anal specimens from HIV positive men who have sex with
men. J Clin Microbiol 2014; 52: 2892-7.
39 Goldstone SE, Lowe B, Rothmann T, Nazarenko I. Evaluation of the hybrid capture 2 assay for detecting
anal high -grade dysplasia. Int J Cancer 2012; 131: 1641 8. -
8 | Citolog ía anal 267
40 Wentzensen N, Follansbee S, Borgonovo S, Tokugawa D , Schwartz L, Lorey TS, et al. Human

-
papillomavirus genotyping, human papillomavirus mRNA expression, and pl 6 / Ki 67 cytology' to detect
-
anal cancer precursors in HIV infected MSM. AIDS 2012; 26: 2185 92. -
41 Arora R , Pandhi D , Mishra K , Bhattacharya SN, Yhome VA. Anal cytology and pl 6 immunostaining for
- -
screening anal intraepithelial neoplasia in HIV positive and HIV negative men who have sex with men: a
.
cross sectional study Int J STD AIDS 2014; 25: 726 33.
- -
42 Roka F, Roka J , Trost A , Schalk H , Zagler C, Kirnbauer R , et al. Anal human papillomavirus testing with
.
Digene’ s hybrid capture 2 using two different sampling methods Dis Colon Rectum 2008; 51: 62 6. -
9
Pruebas complementarias
Mark H. Stoler Stephen S. Raab David C. Wilbur
En la actualidad, conjuntamente con los estudios citológicos cervicales, se realizan con

frecuencia pruebas complementarias. La prueba de detección del virus del papiloma humano
( HPV ) se ha convertido en un pilar como prueba de selección ( triage) en los casos de muestras
dudosas y como parte integrante del tamizaje primario o potencial mé todo independiente de
tamizaje. Adem á s, en un futuro no muy lejano, es posible que tambié n se incluyan las pruebas
inmunohistoqu í micas como mé todo de selección y tamizaje, mediante el uso de algunos bio -
marcadores recientemente descubiertos asociados al desarrollo de cá ncer cervical y de lesio-
nes precancerosas. Si se realizan estudios complementarios junto con la citología cervical, se
deben incluir los resultados en el informe final. En este capí tulo, se abordan consideraciones
que deben tenerse en cuenta para el informe adecuado de las pruebas complementarias con -
juntamente con el del an á lisis citológico cervical.
Pruebas complementarias de detección del HPV
Introducción
En 2004, a la fecha de publicación de la segunda edición en inglés del Atlas del Sistema
Bethesda, solo una prueba cié detección del HPV había sido autorizada por la Administración
de Alimentos y Medicamentos cié los Estados Unidos ( FDA). En ese momento, la elaboración
de pautas de tamizaje y seguimiento se centraba en reconocer las diferencias de sensibilidad para
la detección de neoplasias intraepiteliales cervicales de grado 2 o m ás severas ( HSIL/CIN2+)
entre el estudio citológico y la prueba de detecció n del HPV de alto riesgo (sobre todo como
prueba de selección para los hallazgos citológicos de ASC-US) o la combinación de las dos prue -
bas ( prueba conjunta).1 3 La mayor sensibilidad de la prueba conjunta permitió a las sociedades
'
de profesionales recomendar el tamizaje a intervalos de 3 a ños para las pacientes con resultado
negativo en las dos pruebas. Se consideraba que la cuestión más importante era la sensibilidad
de la prueba de detección del HPV de alto riesgo ( hrHPV ), que permit ía extender el intervalo
de tamizaje sin que aumente el riesgo de cá ncer. La especificidad no se consideraba un problema
para la seguridad de las pacientes, ni en el contexto normativo ni en la pr á ctica clí nica, porque
en ese momento todos estaban de acuerdo en que la morbilidad secundaria a tratamientos de
escisión, como el procedimiento de escisión electroquir ú rgica con asa ( LEEP), era m í nima.
Por el contrario, en las pautas para el tamizaje de cá ncer cervical elaboradas en 2012 en
los Estados Unidos, se hace especial hincapié en la necesidad de lograr un equilibrio entre la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de tamizaje y tambi é n de evaluar las ventajas
y desventajas de realizar el tamizaje.4 Las pautas que rigen el uso de las pruebas de detec-
ción del hrHPV para el tamizaje y tratamiento del cá ncer cervical exigen el uso de pruebas
del HPV con eficacia cl í nicamente validada .s La dificultad de lograr un equilibrio entre la
sensibilidad anal í tica y la sensibilidad y especificidad cl í nicas para la detecció n de lesiones
cervicales precancerosas, neoplasias intraepiteliales cervicales de grado 3 ( HSIL [CIN 3] ) y
cá ncer ( HSIL + / CIN 3+ ) ha quedado ampliamente documentada por los numerosos fracasos
registrados a lo largo de la historia del desarrollo de las pruebas del HPV, la mayor ía de las
cuales han confundido una alta sensibilidad anal í tica con una buena eficacia diagnóstica.6
A diferencia de otras pruebas diagnósticas in vitro, en las que solo se suele tener en cuenta
la sensibilidad, el objetivo de la detección cl í nica del HPV no es detectar todos los tipos de
HPV, sino detectar niveles cl í nicamente relevantes de tipos de HPV de alto riesgo (es decir,
infecciones por HPV fuertemente asociadas a la detecci ón cl í nica de la mayor ía [ > 90%] de las
CIN3+ / HSIL). Una sensibilidad anal ítica excesiva solo genera un aumento de los resultados
falsos positivos ( y la consiguiente disminució n de la especificidad cl í nica) sin brindar la ven -
taja de aumentar la sensibilidad cl í nica . En los Estados Unidos, se han publicado opiniones
de especialistas respecto de lo que se considera una buena prueba de detección del HPV, y
en Europa se adoptaron criterios similares. Los principios mencionados se aplican a todas las
pruebas de detecció n del HPV, independientemente de que las molé culas detectadas sean
ADNoARN.4' 6’ 7
El Sistema Bethesda no fomenta ni desalienta el uso de ninguna prueba de detecci ó n
del HPV en particular. No obstante, en las pautas de procedimiento vigentes se reconoce
que la prueba de detecció n del HPV con validaci ó n cl í nica es parte integrante de la pr á ctica
actual.4, 8, 9
Aplicaciones de la prueba de detección del virus del papiloma humano de alto

riesgo ( hrHPV ) con o sin genotipificación
Desde 2014, existen cuatro pruebas de detecció n del hrHPV autorizadas por la FDA para
su realizació n conjunta con el estudio citológico cervical. Tres de estas pruebas detectan el
ADN del virus y la cuarta, el ARN. Las autorizaciones de la FDA se basaron en datos que
indican que las pruebas cumplen con los conceptos de validación clí nica antes mencionados.
A la fecha de publicación de la edició n en inglés de esta obra , al menos dos pruebas m ás esta
ban siendo evaluadas en ensayos cl í nicos, y sin lugar a dudas ser á n cada vez m ás las pruebas
-
de detecció n del hrHPV.
La prueba del hrHPV como mé todo de selección (triage) tras el resultado an ó malo de un
estudio citológico mejora de manera efectiva el equilibrio entre la sensibilidad y la especifici -
dad para identificar a las pacientes que deben ser derivadas para realizar una evaluación col
poscópica y para detectar enfermedad prevalente. Si bien la categor í a ASC -US es la categor ía
-
del Sistema Bethesda para la cual esta estrategia tiene mayor utilidad , se ha observado que
tambié n es ú til para otras categor ías, tales como ASC - H , LSIL presentes en pacientes de m ás
edad y AGC.
La prueba conjunta hace referencia a la realizació n de una prueba cié detecció n del HPV
y un estudio citológico cervical de manera simultá nea en el momento del tamizaje. De este
modo, la combinación de los resultados de la prueba del HPV y de la citologí a conduce a un
algoritmo de derivación a colposcopía, y en funció n del riesgo de lesión precancerosa o de cá n
cer, se realiza un seguimiento a corto plazo o las pruebas de tamizaje habituales a intervalos
-
prolongados.
9 | Pruebas complementarias 271
El tamizaje primario con la prueba de detección del HPV consiste en realizar la prueba del
HPV para el tamizaje y emplear el estudio citológico ú nicamente como mé todo de selecció n
de los casos positivos. En 2014, la FDA aprobó un algoritmo para el tamizaje primario con
una prueba especí fica de detecció n del HPV que empleó la genotipificació n y el estudio citoló -
gico como estrategia de selección. La autorización se basó en los datos de seguridad y eficacia
evaluados en un ensayo cl í nico y remitidos por el fabricante. Posteriormente se elaboraron
pautas de procedimiento provisionales.10 11 Cabe esperar que en un futuro próximo se realicen
,
otros ensayos cl í nicos que re ú nan estos criterios de validació n .

La genotipificación del HPV es una técnica que detecta genotipos espec í ficos del HPV,
además de otros genotipos de alto riesgo. Lo que motiva la realizació n de esta técnica es que
.
la detecció n de genotipos espec í ficos en valores de corte cl í nicamente fiables ( por ej , HPV 16
y 18) est á tan asociada a un aumento del riesgo de lesión precancerosa que en esos casos de-
ber ía derivarse a la paciente para realizar una colposcopía en lugar de un seguimiento a corto
plazo. Por ejemplo, si la genotipificación para el HPV16 es positiva y el informe del estudio
citológico es “ negativo para lesión intraepitelial o malignidad '’ ( NILM ), la probabilidad de
que el resultado de la biopsia sea HSIL (CIN3+) es del 10%, y ese riesgo superará el 30% si el
resultado de la citologí a es an ómalo. Los dos porcentajes de riesgo se encuentran por encima
del umbral establecido actualmente por la ASCCP para que una paciente sea derivada para
realizar una colposcopía.9, 12 Por lo tanto, los algoritmos que emplean la genotipificació n in -
tentan que el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad sea mejor que el logrado cuando
se realiza la prueba de detección del hrHPV sin genotipificación.
Descripció n del método de evaluación y de los resultados

Los mé todos de evaluació n empleados ( por ej., captura h í brida, reacción en cadena de la
polimerasa, amplificación del ARN, etc.) deben describirse brevemente, y los resultados de -
ben informarse de manera clara y concisa al m édico que solicitó el estudio. En cuanto a las
pruebas de detección del HPV, es preciso consignar en el informe los genotipos espec í ficos
detectados. Las pruebas deben limitarse a la detección de los tipos oncogé nicos o de alto ries -
go definidos por consenso por la comunidad cient í fica . No se ha demostrado que la prueba de
detección de HPV de bajo riesgo tenga importancia cl í nica en el tamizaje del cá ncer cervical.13
Ejemplos de informes para las pruebas de detección del HPV

A continuació n, se muestra un esquema de informes que por lo general puede aplicarse a
todas las aplicaciones mencionadas y emplearse con cualquier prueba de detecci ó n de HPV.
Si no se realiza genotipificació n (en este ejemplo, para el HPV 16 y 18), los comentarios espe -
cí ficos para el genotipo no deben tenerse en cuenta.
La prueba de detección del HPV se realizó mediante [Nombre de la prueba] [ Fabricante,
ciudad , estado/provincia]. La prueba [Nombre de la prueba] detecta los siguientes tipos de
HPV de alto riesgo: [enumerar los tipos de HPV]. {Si corresponde} Además, la genotipifica -
ción del HPV detecta la presencia de los siguientes genotipos especí ficos [enumerar los tipos].
La tipificaci ó n del HPV de alto riesgo es negativa: Los niveles de ADN de los 13/14 tipos
de HPV de alto riesgo son inferiores al lí mite de detección clí nicamente validado de esta
prueba para la detecció n de HSIL.
La tipificación del HPV’ de alto riesgo es positiva: Los niveles de ADN de al menos uno de
los 13/14 tipos de HPV de alto riesgo son superiores al lí mite de detección clí nicamente va-
lidado de esta prueba para la detecció n de HSIL (escoja ahora una de las opciones de la lista ):
La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Solo se detecta HPV 16.
• La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Solo se detecta HPV 18.
'
La tipificació n del HPV de alto riesgo es positiva: Se detectan HPV 16 y 18.

• La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Se detecta HPV 16 y otros genotipos de
HPV de alto riesgo, que no se identifican como HPV 16 ni HPV 18.
La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Se detecta HPV 18 y otros genotipos de
HPV de alto riesgo, que no se identifican como HPV 16 ni HPV 18.
La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Se detectan HPV 16 y 18 y otros geno -
tipos de HPV de alto riesgo, que no se identifican como HPV 16 ni HPV' 18.
La tipificación del HPV de alto riesgo es positiva: Se detectan genotipos de HPV de alto
riesgo, que no se identifican como HPV 16 ni HPV 18. '
Si se emplean Notas didácticas y Sugerencias, se puede agregar uno de los siguientes co -

mentarios a cada resultado de la prueba del HPV:
Utilice este comentario si se detectan los genotipos HPV 16 o HPV 18:
Conforme a las pautas de procedimiento elaboradas en 2012 por la Sociedad Estadounidense
de Colposcopí a y Patología Cervical ( ASCCP), si el resultado es positivo y se detecta HPV
16 o HPV 18, se recomienda realizar una colposcopía inmediata, independientemente de
los resultados del estudio citológico realizado simult á neamente.
Utilice este comentario si se detecta HPV de alto riesgo pero no se identifica el genotipo 16
ni el 18:
Conforme a las pautas de procedimiento elaboradas por la ASCCP en 2012, si el resultado
de la prueba es positivo y se detectan genotipos de HPV que no se identifican como HPV
16 ni 18, se recomienda realizar una colposcop ía inmediata cuando se observan anomal í as
-
en el estudio citológico simult á neo que corresponden a ASC US o una lesión m á s grave.
Utilice este comentario si no se detecta HPV de alto riesgo:
Conforme a las pautas de procedimiento elaboradas por la ASCCP en 2012, el resultado
negativo de una prueba de detección del HPV asociado a NILM en el estudio citológico
implica que la paciente tiene una probabilidad significativamente interior a 1% de presentar
HSIL (CIN3), por lo que no se justifica repetir los estudios a intervalos m ás cortos.
Aná lisis inmunoquí mico
A partir del mayor conocimiento de la patogé nesis molecular de las neoplasias asociadas al
HPV, se pueden identificar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado mediante diver-
sos biomarcadores. En una conferencia de consenso reciente ( Lower Anogenital Squamous
Terminology Standardization Consensus Conference, LAST ), se elaboraron recomendacio-
nes respecto del uso de estos biomarcadores en histopatolog ía a fin de mejorar la sensibilidad
y reproducibilidad de la detección de HSIL (CIN3) en las biopsias.1 ' Si bien no se dispone
de informaci ón tan precisa para las muestras citológicas, se ha comprobado que los mismos
biomarcadores son ú tiles en citología, sobre todo por su sensibilidad y especificidad para la
detecci ó n de HSIL (CIN3) en el seguimiento de muestras dudosas o como mé todo de tami-
zaje primario.
En la actualidad, los biomarcadores que m á s se han estudiado son pl6, ProExC y Ki67.
Los dos primeros son marcadores de un ciclo celular anormal que ha sido afectado por los
efectos oncogé nicos del HPV. El biomarcador Ki67 es un marcador de proliferació n ce-
lular. El pl 6 ti ñe el n ú cleo y el citoplasma; los marcadores ProExC y Ki67 ti ñen el n ú cleo
( Figura 9.1 a-b). Se ha demostrado que el marcador pl6 es eficaz como mé todo de selección
-
de las pruebas citológicas cervicales con interpretaciones de ASC US y LSIL [15]. Tambié n
se ha empleado en bloques celulares de muestras residuales de citolog ía en medio l íquido y, al
compararlo con el resultado de las biopsias, demostró ser sensible para detectar HSIL.16 Se
ha comprobado que el marcador ProExC es ú til como mé todo de selección de las muestras
-
0k
A
*
i
' J'
¿
*
% «
a
* b
Figura 9.1 Ejemplo de células de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado provenientes de la misma
muestra: a Tinción de Papanicolaou; b Tinción inmunohistoquímica para pi ó en la que se observa tinción nu-
clear y citoplasmá tica. La detección de p16 en las células es un factor predictivo de lesión precancerosa y puede
ser útil para el tamizaje y selección de muestras citológicas. (LBP, SurePath).
interpretadas como “ células glandulares at ípicas” 16, 1 y ASC - H 1 S y para el seguimiento inmu-
nohistoqu í mico posterior a la realización de la prueba del HPV como tamizaje primario.1 '
Cuando se usan como mé todo de inmunomarcació n dual, las proteí nas pl6 y Ki67 han de-
mostrado ser tan sensibles para detectar HSIL como la prueba de detección del hrHPV y el
pl6 como marcador ú nico.20, 21 La técnica de tinció n dual pl6/ Ki67 tiene mayor sensibilidad
y no presenta una especificidad inferior para la detección de HSIL que la citolog ía cervical,
cuando se emplea como mé todo de tamizaje. Se ha sugerido que el tamizaje citológico con
tinció n dual puede desempe ñ ar una funció n importante en los casos de pacientes m á s jóvenes,
para quienes la prueba del hrHPV tiene limitaciones ( Figura 9.2).22
Cabe destacar que a la fecha de publicación de la edición en inglés de esta obra ninguna
de las pruebas inmunohistoqu í micas mencionadas hab ían sido aprobadas por la FDA para
ninguna cié las aplicaciones se ñ aladas. Por lo tanto, el uso cié estos biomarcadores para esas
aplicaciones requerir ía considerable validación en el laboratorio antes de llevarse a la práctica
clí nica.
Informe de resultados moleculares, inmunohistoquí micos y citológicos

Es preferible que el resultado de los estudios citológicos y de las pruebas complementa
rias se informe simult á neamente a fin de facilitar la comunicación y el registro. Adem ás, la
-
correlación de los resultados morfológicos y de las pruebas complementarias puede ser una
herramienta ú til para la capacitación en patolog ía y como garant ía de calidad constante. No
obstante, no todos los contextos cl í nicos permiten informar conjuntamente los resultados ci -
tológicos y moleculares. En esos casos, es conveniente que el informe de cada tipo de resultado
haga referencia al informe anterior o pendiente de la otra prueba toda vez que sea posible.
L
W)
Figura 9.2 Inmunomarcación para p 16 y Ki67 realizada simult á neamente en el mismo extendidojtinción dual):
el marcador pl 6 tiñe tanto el citoplasma como el núcleo (marrón), y el Ki67 tiñe el núcleo (rojo). La doble tinción
de las células es un factor predictivo importante de lesión escamosa ¡ntraepitelial de alto grado. (LBP, ThinPrep).
Ejemplo de informe del resultado del estudio inmunohistoquí mico

complementario
Calidad: Satisfactoria para la interpretació n .
Categor í a general: Anomalí a de células epiteliales escamosas.
Interpretació n: Células escamosas at ípicas de significado indeterminado.
Nota: Con las técnicas inmunohistoqu í micas para pió y Ki67 ( realizadas conjuntamente),
se observa positividad celular con doble tinció n.
Comentario: La combinació n de la tinción dual de pi ó y Ki67 ha demostrado correlacio-
narse con la presencia de HSIL en muestras de biopsias posteriores.
Bibliograf í a
1 Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system terminology' for reporting results of
cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114 -9.
2 Wright Jr TC, CoxJT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ . 2001 management guidelines for the
management of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002; 287: 2120-9.
3 Stoler MH. New Bethesda terminology and evidence- based management guidelines for cervical cytology'
findings. JAMA 2002; 287: 2140 1. -
4 Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M , Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology
screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol 2012; 137:
-
516 42.
5 Stoler MH, Castle PE, Solomon D, Schiffman M , American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'.
The expanded use of HPV testing in gynecologic practice per ASCCP -guided management requires the use of
-
well validated assays. Am J Clin Pathol 2007; 127: 335 -7.
6 Kinney W, Stoler MH , Castle PE. Special commentary: patient safety and the next generation of HPV DNA
tests. AmJ Clin Pathol 2010; 134: 193-9.
7 Stoler M , Castle P, Solomon D, Schiffman M. Expanded use of human papillomavirus testing in gynecologic
practice (correspondence ). Am J Clin Pathol 2007; 128: 883-90.
8 Massad LS, Einstein MH , Huh WK, Katki HA , Kinney WK , Schiffman M , et al. 2012 updated consensus
-
Tract Dis 2013; 17: Sl 27.
9 Wright Jr TC, Stoler MH , Behrens CM, Apple R, Derion T, Wright TL. The A LHENA human
papillomavirus study: design, methods, and baseline results. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 46.el 46. -
10 FDA approves first human papillomavirus test for primary cervical cancer screening: < www.fda.gov /
newsevents / newsroom / pressannouncements / ucm 394773.htm. > [12 Oct 2014].
11 Huh WK, Ault K , Chelmow D , Davey DD , Goulart R , Garcia FAR, et al. Use of primary high risk human
papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Obstet Gynecol 2015; 125:
-
330 7.
12 Wright Jr TC, Stoler MH , Sharma A, Zhang G , Behrens C, Wright TL. Evaluation of HPV 16 and HPV
- -
-
18 genotyping for the triage of women with high risk HPV + cytology negative results. AmJ Clin Pathol
-
2011; 136: 578-86.
13 Davey DD, Goulart R, Nayar R, Cytopathology Education and Technology' Consortium ( CETC ). Update on
HPV' test utilization. AmJ Clin Pathol 2014; 141: 759.
14 Darragh TM, Colgan TJ , CoxJT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The lower anogenital squamous
-
terminology' standardization project for HPV associated lesions: background and consensus recommendations
from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology'.
15 Denton KJ, Bergeron C, Klement P, Trunk MJ, Keller T, Ridder R, European CINtec Cytology' Study
Group. The sensitivity and specificity of pl 6( INK 4a ) cytology' vs HPV testing for detecting high -grade
cervical disease in the triage of ASC - US and LSIL pap cy'tology results. AmJ Clin Pathol 2010; 134: 12 - 21.
16 Shidham VB, Mehrotra R, Varsegi G, D’ Amore KL, Hunt B, Narayan R. pl 6 immunocytochemistry on cell
blocks as an adjunct to cervical cytology': potential reflex testing on specially prepared cell blocks from residual
liquid - based cytology' specimens. Cytojournal 2011; 8: 1. doi:10.4103/ 1742-6413.76379.
17 Fletcher AH, Barklow TA, Murphy NJ, Culbertson LH , Davis AV, Hunter L. ProExC triage of atypical
-
glandular cells on liquid - based cervical cytology specimens. J Low Genit Tract Dis 2011; 15: 6 10.
-
18 Siddiqui MT, Cohen C, Nassar A . Detecting high grade cervical disease on ASC- H cy'tology': role of BD
ProEx C and Digene Hybrid Capture II HPV DNA testing. AmJ Clin Pathol 2008; 130: 765 70. -
-
19 Depuydt CE, Makar AP, Ruymbeke MJ, Benoy IH, Vereecken AJ , Bogers JJ. BD ProExC as adjunct
molecular marker for improved detection of CIN 2 + after HPV primary screening. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2011; 20: 628- 37.
20 Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ , Ridder R, European CINtec Cytology' Study Group. pl 6 / ki -67 dual -
stain cytology' in the triage of ASCUS and LSIL papanicolaou cytology': results from the European equivocal
or mildly abnormal Papanicolaou cytology' study. Cancer Cytopathol 2011; 119: 158-66.
21 Uijterwaal MH , Witte BI, Van Kemenade FJ , Rijkaart D, Ridder R, BerkhofJ , et al. Triaging borderline /
-
mild dyskaryotic Pap cy'tology with pl 6 / Ki-67 dual-stained cytology' testing: cross sectional and longitudinal
outcome study'. Br J Cancer 2014; 110: 1579-86.
22 Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H , Alameda F, Angeloni C, Bogers J, Dachez R, Denton K,
Hariri J , Keller T, von Knebel Doeberitz M, Neumann HH , Puig-Tintore LM, Sideri M, Rehm S, Ridder R,
- -
PALMS Study Group. Screening for cervical cancer precursors with pl 6/ Ki 67 dual stained cytology': results
of the PALMS study'. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 1550 -7.
'i
'
-
I Interpretación de citologías cervicales
10
asistida por computadora
David C. Wilbur Marianne U. Prey Ritu Nayar
Los primeros intentos de cuantificar de manera objetiva las im ágenes microscópicas consis-
t í ansimplemente en contar células y n ú cleos. En la d é cada de 1960, la inform á tica permiti ó
automatizar este proceso y tambié n analizar muchas otras caracter ísticas celulares. Las limi
taciones de la inform á tica no permitieron avanzar significativamente en este terreno hasta
-
la década de 1980, cuando el avance tecnológico del hardware , el desarrollo de algoritmos
complejos y la inteligencia artificial reavivaron el interés por automatizar el estudio citológico
cervical.1 Los equipos de lectura automatizada pueden aumentar la sensibilidad y la espe -
cificidad del proceso de tamizaje de cá ncer cervical. Adem ás, con el uso de estos equipos es
posible aumentar la productividad.1 4 En la era de la vacuna contra el HPV, cuando se espera
'
que disminuya la prevalencia de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, tambié n
disminuir á la sensibilidad de los estudios convencionales.^ Por lo tanto, es posible que los
m é todos de an á lisis automatizado, con su sensibilidad potencialmente superior para detectar
anomal ías infrecuentes, desempe ñen una funció n importante en el tamizaje y la selección ba
sados en criterios morfológicos. La mayor prevalencia de hallazgos patológicos que se obser-
-
van mediante la selecció n espec í fica de campos de visió n de interés, o mediante la selecció n de
extendidos de alto riesgo para su revisi ón manual, permite mantener el nivel de sensibilidad
necesario para continuar con el estudio morfológico convencional efectivo.
Equipos automatizados
Actualmente, existen varios m é todos diferentes de an á lisis asistido por computadora , en-
tre ellos, un sistema de lectura automatizada que analiza y asigna un valor a los extendidos
y los estratifica en función del riesgo de que contengan anomal í as2 y un sistema de an á lisis
guiado por localización , en el que el proceso de aná lisis automatizado identifica las á reas
(campos de visión [FOV]) que tienen mayor probabilidad de contener células anómalas.3 4
En cuanto a la estratificació n del riesgo, las muestras se clasifican en dos categor ías: “ no fur-
ther review” (no se necesita revisión adicional), para los casos de bajo riesgo que no requieren
revisió n convencional, y “ review” (revisió n ), para los casos de riesgo m ás alto que necesitan
una revisió n convencional de todos los campos. La estratificació n del riesgo tambié n permite
seleccionar muestras espec í ficas para el control de calidad y reinterpretar las muestras con
valores m á s altos clasificadas como “ negativo para lesión intraepitelial o malignidad ” ( NILM )
en el estudio inicial.
A la fecha de publicació n de la edición en inglés de esta obra, los equipos de an á lisis guiado
por localización eran los m á s utilizados. Con este mé todo, se revisan los FOV seleccionados
por el equipo y, si se observa una presunta anomal ía, se realiza la revisió n convencional de
toda la muestra. Si no se detectan células o caracter ísticas potencialmente anó malas, la mues -
tra se informa como NILM y no es necesaria una revisió n adicional. Con estos equipos se
realiza el control de calidad en conformidad con las especificaciones del fabricante que figuran
en la etiqueta de autorizació n de la FDA, y la selecció n de los extendidos puede ser aleatoria,
espec í fica o realizada por el equipo en función de la estratificación del riesgo.
Todos los equipos que se usan en los Estados Unidos cuentan con una etiqueta de autoriza -
ción de la FDA, en la que se detalla la cantidad m á xima de muestras que pueden ser revisadas
cuando se emplean equipos automatizados. Se han planteado problemas relativos a la reduc -
ció n de la sensibilidad para detectar anomal ías en las muestras cuando se aplican los límites
de carga de trabajo m á xima indicados. Para abordar esos problemas, un grupo de trabajo de
la Sociedad Estadounidense de Citopatología ( American Society of Cytopathology) propuso
recomendaciones: fijar l í mites para las horas de trabajo y para la cantidad de muestras revi-
sadas por los citotécnicos; aplicar un nuevo criterio conocido como “ carga de trabajo ajustada
por anomalías de células epiteliales” (que tiene en cuenta la prevalencia de las anomal ías en
laboratorios espec í ficos) a fin de determinar el porcentaje de muestras que deben someterse
a una revisió n convencional completa; y mantener otras medidas de garant ía de calidad se -
g ú n sea necesario.6 Las recomendaciones fueron aprobadas por la mayor ía de las dem ás or -
ganizaciones nacionales de patologí a de los Estados Unidos. La FDA publicó una aclaración
en 2014 sobre la manera de calcular los l í mites de la carga de trabajo cuando se usan equipos
de an á lisis ginecológico semiautomatizados.'
Además de la documentació n de la carga de trabajo, si se emplean equipos de aná lisis au -
tomatizado en el laboratorio de citología, se deben incluir medidas estrictas de control de
calidad establecidas por el laboratorio, tales como revisiones periódicas del rendimiento del
equipo en lo que se refiere al tiempo en que está fuera de servicio, as í como la documentación
de casos falsos negativos y los motivos que dieron lugar a esos casos.
Informe de los resultados de la revisión asistida por computadora
Es conveniente que en el informe se incluya un apartado espec í fico para consignar la infor -
.
mació n apropiada referida al uso del equipo automatizado y sus resultados De no ser posible
( por ej., por limitaciones del sistema inform á tico del laboratorio o por convenciones locales en
cuanto al modo de informar los hallazgos), se puede incluir la informació n en un comentario o
en un anexo. Es probable que parte de la informació n proveniente de la revisió n automatizada
no influya directamente en el tratamiento y seguimiento de la paciente, pero que pueda usarse
.
como indicador de garantía de calidad interna del laboratorio ( por ej , datos sobre clasifica-
ción de los extendidos, datos sobre selección de casos para el control de calidad ). Esa informa -
ción no debe constar en el informe, pero puede conservarse para uso interno del laboratorio.
En el informe deben figurar los siguientes datos:
Tipo de equipo empleado.
Si la muestra fue procesada satisfactoriamente por el equipo (independientemente del re-
sultado).
Otra informació n, seg ú n se haya realizado un an á lisis o revisió n de la muestra de manera
convencional (el tipo de revisión puede quedar a criterio del laboratorio, por ejemplo, aná lisis
101 Interpretación de citologías cervicales asistida por computadora 279
convencional completo, revisión ú nicamente de los campos de visión identificados por el

equipo) .
Si el an á lisis automatizado proporciona una interpretación de la muestra que reemplaza

al an á lisis o revisi ón convencional, se debe consignar en el informe ese resultado y toda in -
formació n referida a la calidad que brinde la evaluación computarizada. Al igual que en el
caso de cualquier equipo automatizado de laboratorio, los resultados generados por el equipo
deben ser revisados y verificados por un miembro del personal que cuente con la capacitaci ón
suficiente y la autorización, aun cuando no se realice un an á lisis o una revisión mediante el
mé todo convencional. Se debe llevar un registro de la persona que verificó los datos en el
registro interno del laboratorio, como lo exigen las normas emitidas de conformidad con las
Enmiendas a la Ley sobre Mejora de los Laboratorios Cl í nicos de 1988 (Clinical Laboratory
Improvement Amendments of 1988).8 En general, no se debe consignar el nombre de la per -
sona que efect ú a la verificació n en el informe del estudio citológico cervical para no dar la
falsa impresión de que esa persona examinó la muestra. No obstante, si las pol íticas locales
del laboratorio exigen que se incluya el nombre, se debe indicar que esa persona no examin ó el
extendido. Se puede incluir el nombre del director médico como parte de la identificación del
laboratorio, seg ú n la costumbre local, y cuando lo exijan las normas estaduales.
En el informe debe constar el nombre y la función de las personas que examinen un exten -
dido citológico cervical y que emitan una opinió n para el informe final.
Resumen de la revisión automatizada
Si un estudio citológico cervical es examinado por un equipo automatizado, se debe con -

signar en el informe la siguiente informació n:
Equipo empleado.
• Tipo de revisió n.
• Resultado del proceso de revisión automatizada.
Persona o personas que participaron en el proceso y función que desempe ñ aron.
Ejemplo 1 Únicamente aná lisis automatizado, sin revisión convencional
Método de evaluació n Citología en medio líquido ( especificar el tipo)
Origen de la muestra Cuello uterino
Calidad de la muestra Satisfactoria para la evaluación; presencia de componente endocervical/zona de

transformaci ón (EC/TZ)
Interpretación negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Estudio automatizado Muestra procesada satisfactoriamente; no fue necesario un estudio convencional

[Nombre del equipo ] [ Fabricante, ciudad, estado/ provincia]
Persona que verificó el resultado Nombre

Ejemplo 2 Estudio automatizado insatisfactorio; únicamente estudio convencional
Método de evaluación Citologí a en medio líquido (especificar el tipo)
Calidad de la muestra Satisfactoria para la evaluación; presencia de EC /TZ
Categorí a general Anomalías de células epiteliales (Idéase "Interpretación")
Interpretació n Lesi ón escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Elementos micóticos con
características morfológicas compatibles con Candida
Estudio automatizado Procesamiento fallido; fue necesario realizar un estudio convencional [ Nombre del
equipo ] [ Fabricante, ciudad, estado / provincia]
Sugerencia Se recomienda continuar con el estudio clínico 0 BIEN realizar una colposcopí a y un
examen endocervical (Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus
guidelines for the management of abnormal cervical cá ncer screening tests and cancer
precursors. J Low Genit Tract Dis 2013;17: SI - 27)
Citotécnico CT ( ASCP)
Patólogo Dr. (nombre del médico)
Ejemplo 3 Estudio automatizado satisfactorio seguido de estudio convencional
Método de evaluación Citología en medio líquido (especificar el tipo)
Calidad de la muestra Satisfactoria para la evaluación; ausencia de componente EC /TZ
Categoría general Anomalías de células epiteliales { Véase "Interpretación")
Interpretación Células escamosas atí picas de significado indeterminado ( ASC- US)
Estudio automatizado Muestra procesada satisfactoriamente con el equipo de localización automatizada

[ Nombre del equipo ] [ Fabricante, ciudad, estado/ provincia ]
Sugerencia Es conveniente realizar la prueba de detección de HPV de alto riesgo, según indicación
clínica (Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the
management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit
Tract Dis 2013; 17: SI - 27.)
Patólogo Dr. (nombre del médico)

10 | Interpretación de citologí as cervicales asistida por computadora 281
Ejemplo 4 Estudio automatizado e interpretación de los campos de visión identificados por el equipo
únicamente
Método de evaluación Citología en medio líquido (especificar el tipo)
Calidad de la muestra Satisfactoria para la evaluación; presencia de componente EC/TZ
Interpretació n Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Cambios celulares reactivos secundarios a inflamación
Estudio outomotizodo Muestra procesada satisfactoriamente con el equipo de localización

automatizada; solo se estudiaron los campos de visión identificados por el equipo
[ Nombre del equipo] [ Fabricante, ciudad, estado/ provincia]
Patólogo .
Dr (nombre del médico)
Bibliograf ía
1 Bengtsson E, Malm P. Screening for cervical cancer using automated analysis of PAP -Smears
( review ). Comput Math Methods Med 2014; Article ID 842037, 12 pages, < http: / / dx.doi.
org /10.1155 / 2014 /842037 > .
2 Wilbur DC, Prey MU, Miller WM, Pawlick GF, Colgan TJ . The AutoPap system for primary screening in
cervical cytology. Comparing the results of a prospective, intended - use study with routine manual practice.
Acta Cytol 1998; 42: 214 -20.
3 -
Wilbur DC, Black Schaffer WS, Luff RD, Abraham KP, Kemper C, Molina JT, et al. The Becton Dickinson
FocalPoint GS imaging system clinical trials demonstrate significantly improved sensitivity for the detection of
4
important cervical lesions. Am J Clin Pathol 2009; 132: 767 73. -
Biscotti CV, Dawson AE, Dziura B, Galup L, Darragh T, Rahemtulla A , et al. Assisted primary screening
5
using the automated ThinPrep imaging system. Am J Clin Pathol 2005; 123: 281 7. -
Tota JE, Ramana - Kumar AV, El - Khatib Z, Franco EL. The road ahead for cervical cancer prevention and
6
-
control. Curr Oncol 2014; 21: e 255 64. doi:10.3747/ co.21.1720.
US Food and Drug Administration. Tips and Articles on Device Safety, < http:// www.fda.gov /
MedicalDevices/Safety / AlertsandNotices / TipsandArticlesonDeviceSafety / ucm 220292.htm. >
7 Elsheikh TM, Austin RM, Chhieng DF, Miller FS, Moriarty AT, Renshaw AA, American Society of
Cytopathology. American Society of Cytopathology workload recommendations for automated Pap test
screening: developed by the productivity and quality assurance in the era of automated screening task force.
8
-
Diagn Cytopathol 2013; 41: 174 8. doi:10.1002 / dc.22817. Epub 2012 Feb 20.
Clinical laboratory improvement amendments of 1988: final rule. Fed Regist 1992; 57: 493.1257.
\
'
11
Sugerencias y comentarios
para los informes citológicos
Ritu Nayar Dennis M. O'Connor Teresa M. Darragh
La comunicación efectiva entre los laboratorios y los ginecólogos es fundamental para que
el tamizaje de cá ncer cervical sea exitoso. Los laboratorios y los ginecólogos comparten la
responsabilidad de mantenerse actualizados y de comunicarse todo cambio significativo que
se produzca en su disciplina. Cuando los patólogos ofrecen asesoramiento apropiado sobre
el tamizaje y los estudios de seguimiento a los ginecólogos, quien se beneficia es la paciente.1
Hay diferentes maneras de comunicarse, tanto por escrito como verbalmente. Una ma-
nera eficaz de comunicar informació n por escrito es agregar sugerencias o comentarios al
informe citológico. Queda a criterio del laboratorio cu á l será el m é todo de comunicación ,
que debe basarse en la propia experiencia y el contenido de la informaci ón que se quiere
transmitir.
Los comentarios escritos respecto del significado y validez de los resultados citológicos
quedan bajo la responsabilidad del pat ólogo y deben estar dirigidos al ginecólogo que soli -
cit ó el estudio. Las sugerencias ofrecen informació n adicional sobre el significado o el valor
predictivo de los hallazgos citológicos y pueden basarse en referencias a art ículos m é dicos
o en la experiencia del laboratorio. Si se agregan comentarios y sugerencias, se deben usar
t é rminos adecuados, y deben ser concisos, claros y basados en los hallazgos, toda vez que
sea posible. En 2014, el Ministerio de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos
( US Department of Health and Human Services) aprobó una disposició n que otorga a los
pacientes, o a la persona por ellos designada, el derecho a tener acceso directo a sus infor
mes de laboratorio si as í lo solicitan.2 Esta medida forma parte de las iniciativas destinadas
-
a alentar a los pacientes a mantenerse informados para tener un rol m á s activo en la interac
ción con el m é dico. El acceso directo a los resultados de laboratorio permite a los pacientes
-
hacer un seguimiento de su historia cl í nica, tomar decisiones conjuntas con su mé dico y
.
seguir los planes de tratamiento recomendados Por lo tanto, se debe tener presente que
las pacientes posiblemente consulten los informes de los estudios citológicos personales y
cualquier nota o comentario adjunto.
El formato de las sugerencias y comentarios adjuntos al informe citológico puede variar
en funció n de las preferencias del laboratorio y los ginecólogos. En los siguientes ejemplos se
destacan algunas circunstancias en las que podr ía ser ú til agregar comentarios:
Para mejorar la calidad de una nueva muestra solicitada porque la primera fue insatis
factoria .
-
Para identificar a las pacientes cuyas muestras presentan hallazgos citológicos que probable -
mente exijan realizar estudios de selecci ó n y continuar con el seguimiento .
• Para indicar en qu é casos ser ía necesario practicar alg ú n procedimiento a fin de esclarecer
hallazgos morfológicos ambiguos.
Para poner de relieve las limitaciones que tiene el estudio citológico cervical como mé todo de
tamizaje ( los antiguos “ descargos de responsabilidad ” ).
Puede ser conveniente agregar comentarios que alerten a los ginecólogos sobre resulta-
dos cl í nicamente significativos o poco frecuentes. Pueden incluirse referencias a las pautas de
procedimiento pertinentes publicadas por organizaciones de profesionales. Algunos ejem -
plos de pautas de tamizaje y seguimiento correspondientes a la citolog ía cervical son las ela-
boradas por la American Cancer Society (ACS, Sociedad Estadounidense del Cá ncer) , ' el
United States Preventive Services Task Force ( USPSTF, Grupo de Trabajo sobre Servicios
Preventivos de los Estados Unidos),4 la American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP, Sociedad Estadounidense de Colposcopía y Patolog ía Cervical) y el -
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Colegio Estadounidense de

Obstetras y Ginecólogos).6
En el informe citológico debe constar la notificació n directa al ginecólogo respecto de un
resultado citológico cl í nicamente significativo. En algunos casos, si el resultado del informe
es inusual o complejo, puede ser necesario agregar comentarios espec í ficos y detallados. Si
se conversó con el m édico sobre estas cuestiones, es conveniente mencionarlo en el informe.
Por ejemplo: "El Dr. (nombre del patólogo) conversó con el Dr. (nombre del ginecólogo) so -
bre el significado del resultado de este informe y las posibles opciones diagnóstico - terapé u-
ticas el d ía (fecha) a las ( hora) ” ). Si no fuera posible ponerse en contacto con el ginecólogo
directamente, se deben agregar comentarios generales, tales como “ Se recomienda efectuar
un seguimiento, seg ú n indicación clí nica ” o “ Se recomienda realizar otros procedimientos
diagnósticos, seg ú n indicació n cl í nica ” , porque el patólogo puede desconocer informació n
cl í nica pertinente.
Sugerencias y comentarios: Resumen
Las sugerencias y los comentarios deben ser concisos y pertinentes.

Las recomendaciones sobre seguimiento cl í nico deben estar basadas en los hallazgos y estar
de acuerdo con las pautas publicadas por las organizaciones de profesionales.
Pueden incluirse referencias a art ículos pertinentes.
Ejemplo 1
Calidad de la muestra: Satisfactoria para la evaluación; ausencia de componentes cié la
zona de transformación.
Interpretació n: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad .
Sugerencia: El estudio citológico cervical es una prueba de tamizaje cuyo principal obje -
tivo es detectar el carcinoma escamoso y sus precursores y puede presentar resultados falsos
negativos y falsos positivos. Con técnicas tales como la citología en medio l íquido, pueden
disminuir los falsos negativos pero no es posible eliminarlos en su totalidad. Para reducir al
m í nimo los resultados falsos negativos, se recomienda efectuar un seguimiento de los signos
y sí ntomas cl í nicos de causa desconocida.
11 | Sugerencias y comentarios para los informes citológicos 285
Ejemplo 2
Calidad de la muestra: Insatisfactoria para la evaluació n
Interpretació n: Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluació n de
anomal í as epiteliales debido a la presencia de artefacto excesivo por desecación.
Comentario: Se recomienda fijar inmediatamente los extendidos convencionales o usar
citología en medio l íquido a fin de mejorar la calidad de la muestra. Conforme a las pautas
de procedimiento de la ASCCP de 2012, está indicado repetir el estudio citológico cervical
( Massad LS, Einstein MH , Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the ma-
nagement of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit
Tract Dis 2013; 17: Sl 27) -
Ejemplo 3
Calidad de la muestra: Satisfactoria para la evaluació n; presencia de componente de la
zona de transformación.
Interpretació n: Células endocervicales at í picas sugestivas de neoplasia.
Sugerencia: Un porcentaje significativo de pacientes con esta interpretación citológica pre-
sentan anomal ías glandulares intraepiteliales o escamosas de alto grado. Se recomienda efec-
tuar otros procedimientos diagn ósticos de seguimiento, tal como colposcopí a con cepillado
endocervical, seg ú n indicación cl í nica.
(Se pueden agregar referencias pertinentes, por ejemplo, Massad LS, Einstein MH , Huh
WK , et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical can-
cer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis 2013; 17: Sl -27.).
Bibliografía
1 Crothers BA, Tambouret R. The Pap test under fire. Chicago: CAP Today, College of American Pathologists,
2014; p. 60 - 3.
2 HHS strengthens patients’ right to access lab test reports. 2014. < www.hhs.gov / news /
press/ 2014 pres/02/ 20140203a.html. > [5 Sep 2014].
3 Saslow D, Solomon D , Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology
screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62: 147 -
-
72. Also published in J Low Genit Tract Dis 2012; 16: 175 204; Am J Clin Pathol 2012; 137: 516-42.
4 Screening for cervical cancer. 2012. < www.uspreventiveservicestaskforce.org / uspstf / uspscerv. htm. > [ 5 Sep
2014].
5 Massad LS, Einstein MH , Huh WK , Katki HA, Kinney WK , Schiffman M, et al. 2012 updated consensus
guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors.J Low Genit
-
Tract Dis 2013; 17: Sl 27.
—
6 Committee on Practice Bulletins Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131: Screening for cervical
cancer. Obstet Gynecol 2012; 120: 1222- 38.
J
t
12
Evaluación del riesgo para la toma de decisiones
diagnó stico-terapéuticas
G. Waxmar
Nicolas Wentzensen Mark Schiffman David Chelmow Teresa M. Darragh Alan
casi todos
La infecció n por el virus del papiloma humano ( HPV ) es la principal causa de
maligna s anogeni tales menos fre-
los casos de cá ncer de cuello uterino y de otras neoplasias
cuentes. El reconocimiento de esta realidad motivó la elaborac
ió n y comerci alizaci ó n de prue -
los algoritm os de tamizaje
bas para detectar el HPV y su incorporació n cada vez mayor en
de detecció n
cervical. No se ha determinado cu á l es la mejor manera de combinar la prueba
del HPV de alto riesgo ( hrHPV ) con el estudio citol gico ó , y las recomen dacione s para em -
evolucio nan a paso acelerado.
plear estas pruebas como método de tamizaje y seguimiento de
el estudio citol ó gico (seguido
En la actualidad, en los Estados Unidos se recomienda tanto
la prueba de hrHPV como m é todo de selecció n de los casos que se interpret an como ASC -
US) como la combinació n de la prueba del hrHPV y el estudio citol ógico ( prueba conjunta ).
entos de los Estados Unidos ( FDA )
En 2014, la Administración de Alimentos y Medicam ,
del HPV para el tamizaje primario
autorizó el uso de una prueba patentada de detecci ó n
de selecci ó n de paciente s infectad as
para realizarse con el estudio citológico como prueba
dio lugar a una tercera
por HPV de alto riesgo no identificados como HPV 16 ni 18 lo que
,
estrategia de tamizaje posible.
1
a medi-
Para actualizar las estrategias de tamizaje y seguimiento satisfactorias y aceptadas
da que aparecen nuevas técnicas, es preciso un marco racional . Las pautas de procedi miento
2012 se crearon dentro de un marco de
elaboradas por consenso en los Estados Unidos en : El principio bá sico era
evaluación de riesgos basado originalmente en ” estudios citol ó gicos .
, si los resultados de dos
seguir una “ conducta similar para riesgo similar . Seg ú n este principio
a cervical (o una lesió n precursora
estudios de tamizaje presentan el mismo riesgo de carcinom
de alto grado), la conducta que debe seguirse es la misma . Un buen ejemplo puede encontrarse
en los casos en que los resultados de la citología cervical son “ lesi ó n escamosa intraepitelial de
bajo grado” ( LSIL) y células escamosas at í picas de signific
“ ado indeterm inado -
” ( ASC US) en
cá ncer similar, se pue -

pacientes infectadas por el HPV. Los dos casos presentan un riesgo de
den considerar equivalentes respecto del seguimiento y , de acuerdo con las pautas actuales, la
conducta que debe seguirse es la misma: se efect ú a una colposc op í a. Para emplear la estrategia
de evaluació n del riesgo, se debe calcular el riesgo de carcinom a cervical que presenta el re -
sultado de cada estudio de tamizaje (estudio citológico prueba
, del HPV y prueba conjunta'
sobre la base de la experiencia con muestras poblacionales grandes y representativas
. Para
elaborar pautas coherentes, se agrupan los resultados de los estudios de tamizaje que tienen
riesgos similares a fin de adoptar una conducta similar, acorde al riesgo subyacente. Las pau -
tas de prevenció n del cá ncer cervical elaboradas a partir de la estimación del riesgo pueden
servir como ejemplo de estrategia de prevenció n de cá ncer efectiva y racional.
Principios de evaluació n del riesgo
La estrategia de evaluación de riesgos proporciona un marco racional en el cual basar la toma

de decisiones cl í nicas y de salud p ú blica. Un riesgo elevado de enfermedad suscita preocupació n
e indica que posiblemente sea preciso llevar a cabo evaluaciones o intervenciones má s significa
tivas. Un riesgo bajo de enfermedad proporciona tranquilidad y suele implicar que no es preciso
-
realizar tantas pruebas o intervenciones o que, de ser necesarias, pueden ser menos invasivas.
La evaluació n del riesgo no ata ñ e exclusivamente al tamizaje del cá ncer cervical, sino que
suele aplicarse a todo el á mbito de la medicina cl í nica. Por ejemplo, la hipercolesterolemia indica
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y puede dar lugar a la prescripción de hipoco
lesterolemiantes.’ La detección de mutaciones del gen BRCA indica un mayor riesgo de cá ncer
-
de mama y de ovario y puede llevar a recomendar una mayor vigilancia o cirugía preventiva.4
La evaluació n del riesgo de mortalidad por cá ncer de mama comparado con el posible da ñ o
asociado a resultados falsos positivos de la mamografía de tamizaje ha generado cambios en las
recomendaciones para el tamizaje de cá ncer de mama que siguen siendo objeto de controversia .5
Al evaluar el riesgo, es muy importante diferenciar el riesgo relativo del riesgo absoluto.
Mientras que en los estudios etiológicos suelen usarse medidas de riesgo relativo tales como
razó n de posibilidades, razó n de riesgos o riesgos relativos, las intervenciones cl ínicas suelen
basarse en estimaciones de riesgo absoluto. Cabe destacar que un riesgo relativo alto no siem
pre se traduce en un riesgo absoluto alto en el caso de enfermedades infrecuentes.0
-
La evaluación del riesgo es un proceso que actualiza el riesgo de enfermedad que presenta
una determinada població n inicialmente o antes de someterse a una prueba diagnóstica ( ries
-
go pre test), que ser á diferente al riesgo que presenta esa población despu és de someterse a esa
-
prueba (riesgo post-test). Por ejemplo, el riesgo de cá ncer cervical y de CIN 3 en la població n
general es bajo. Las pruebas de tamizaje tales como el estudio citológico o la prueba de de-
tecció n del HPV modifican la estimació n del riesgo inicial previo, que pasa a ser m á s elevado
para las mujeres con resultados positivos y m á s bajo para aquellas con resultados negativos
( Figura 12.1). El riesgo absoluto de enfermedad si la prueba es positiva equivale al valor pre-
dictivo positivo ( VPP), mientras que el riesgo absoluto de enfermedad si la prueba es negativa
equivale al complemento del valor predictivo negativo (cVPN o 1-VPN ).6 La diferencia de
-
riesgo absoluto entre las dos estimaciones de riesgo post-test ( VPP cVPN ) es una medida de
estratificación del riesgo para una prueba espec í fica.
La estratificació n del riesgo solo tiene sentido si diferentes niveles de riesgo dan lugar a una
conducta clí nica diferente. Por ejemplo, la prueba de detección del HPV para la citología ASC-
US modifica la conducta clí nica. En cambio, no tiene sentido realizar la prueba del HPV para la
citología HSIL porque independientemente del resultado se indica una colposcopía.
Las estimaciones del riesgo absoluto tienen una dimensió n temporal. Puede estimarse el
riesgo para una enfermedad presente en el momento de realizar la prueba o para una enfer-
medad detectada varios a ñ os después de efectuar la primera prueba . El riesgo de presentar
la enfermedad en el futuro es importante para definir los intervalos entre los estudios de
tamizaje y de seguimiento. Por ejemplo, en comparació n con el resultado negativo del estudio
citológico, el resultado negativo de la prueba del HPV implica que el tiempo que transcurre
hasta que el riesgo de presentar cá ncer cervical alcanza el umbral que justifica volver a hacer el
estudio es m ás extenso.8 Por lo tanto, en los casos en que la prueba de detecció n del HPV es
12 | Evaluación del riesgo para la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas 289
Riesgo entre los

resultados positivos ( VPP)
a¡
c
Umbral para definir sy
la conducta Juí
O
en
i /i
gj
Estratificación del riesgo cc
Riesgo de la
población
Riesgo entre los resultados

negativos ( cVPN)
Riesgo pre -test Riesgo pos-test
Figura 12.1 .Estratificación del riesgo y conducta clínica basada en el riesgo. En el eje vertical, se observa el riesgo
absoluto de enfermedad. Una prueba o un biomarcador estratifica la población con determinado riesgo pre-test
en dos grupos: uno con resultado positivo de la prueba y mayor riesgo de enfermedad ( valor predictivo positivo,
VPP) y otro con resultado negativo y menor riesgo de enfermedad (complemento del valor predictivo negativo,
cVPN). La diferencia entre el VPP y el cVPN es una medida de estratificación del riesgo. La estratificación del riesgo
solo es pertinente si diferentes niveles de riesgo conducen a adoptar una conducta clínica diferente.
6
negativa, el intervalo de tamizaje puede extenderse sin riesgo por m ás tiempo que en los casos
en que el resultado del estudio citológico es negativo.
Estos ejemplos demuestran que la conducta clínica debería determinarse en función de los
niveles de riesgo absoluto m á s que del resultado de una prueba espec í fica. A nivel poblacional,
distintas pruebas y diferentes combinaciones de resultados de las pruebas pueden tener el
mismo riesgo absoluto de carcinoma cervical en el presente o en un determinado tiempo en
el futuro. Esto ha llevado a establecer el principio de conducta similar para riesgo similar” .
Seg ú n este principio, si dos pacientes sometidas a tamizaje tienen el mismo riesgo de cá ncer,
la conducta cl í nica debe ser similar en los dos casos. A medida que existan nuevas pruebas, se
9
pueden evaluar en relació n con umbrales de riesgo espec í ficos, con lo que se evita la necesidad
de elaborar recomendaciones para cada método de evaluación.
Determinación de umbrales de riesgo para el tamizaje de c á ncer cervical
Si bien el riesgo se mide en una escala continua , los umbrales de riesgo son importantes
para definir la conducta cl í nica. Cabe destacar que la percepció n del riesgo puede diferir en
distintas situaciones y sociedades. Por lo tanto, los umbrales de riesgo no son absolutos, sino
que está n ligados a una percepción social determinada del riesgo y suelen reflejar la práctica
cl í nica establecida.
Los estudios citológicos cervicales han desempe ñ ado una funció n importante para definir
los umbrales de riesgo para el tamizaje de cá ncer cervical y para el seguimiento de los casos en
que los resultados de las pruebas de tamizaje son anómalos. Tradicionalmente, las pacientes
con resultados citológicos de LSIL o de lesi ó n escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL)
han sido derivadas para realizar una evaluació n colposcópica ( Figura 12.2).2 Los casos que
se interpretan como ASCLIS han representado un desaf ío respecto de la conducta cl í nica,
porque la interpretació n ASCUS es un resultado citológico an ómalo, pero el riesgo agregado
de lesión precancerosa cervical es m ás bajo que si la interpretació n fuera LSIL o HSIL. Por
-
lo tanto, el VPP o riesgo post test para las interpretaciones de ASCUS no es suficientemente
elevado para realizar una colposcopía. En el estudio ASCUS- LSIL Triage Study ( ALTS), se
evaluaron tres estrategias de procedimiento para los casos interpretados como ASCUS: col
poscopía inmediata, repetición del estudio citológico y prueba de detección del HPV de alto
-
riesgo ( hrHPV ) como prueba de selecció n .10 El ensayo demostró que en los casos de ASCUS
y prueba de hrHPV7 positiva el riesgo es muy similar al que se observa en los casos de LSIL,
por lo que se recomendó la prueba de detecció n del HPV como prueba de selecció n para las
-
citolog ías interpretadas como ASCUS ("ASC US” a partir de la actualización del Sistema
Bethesda de 2001).11, 12 Este es uno de los primeros ejemplos de la aplicación sistem á tica del
principio “ conducta similar para riesgo similar ” en las pautas de tamizaje y seguimiento de
cá ncer cervical.
El riesgo de lesiones precancerosas cervicales asociado a extendidos citológicos interpre -
-
tados como LSIL o a citolog í as interpretadas como ASC US y prueba de HPV positiva se
emplea como pará metro de riesgo para decidir si se realiza una colposcopía. Se han definido
SCC
HPV+ / HSIL
HSIL
HPV +/ AGC
HPV - /HSIL
HPV+ / ASC-H
ASC-H
AGC
HPV- / ASC-H
Colposcop í a inmediata HPV- / AGC
HPV+/ ASC-US
HPV +/LSIL
LSIL
ASC-US HPV- /NILM

Regreso a los 6- 12 meses HPV- /LSIL
HPV- / ASC- US
Regreso a los 3 años NILM
Regreso a los 5 años HPV- / NILM
Resultado de la citología Resultado de la prueba conjunta
Figura 12.2 Par ámetros de riesgo para las pautas de procedimiento 2012 de la ASCCP. En el eje vertical, se
muestra el riesgo absoluto de lesión precancerosa. Los resultados de los estudios citológicos y de la prueba
conjunta (citología y HPV ) se agrupan en las respectivas categorías de riesgo con diferentes estrategias de
seguimiento.2 7-
12 | Evaluación del riesgo para la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas 291
de este modo otros pará metros. En la actualización de las pautas de tamizaje de Estados
Unidos de 2012, se recomendaron intervalos de 3 a ñ os entre los estudios de tamizaje para
las pacientes con resultados citológicos negativos.11 Por lo tanto, el pará metro de riesgo para
repetir el tamizaje a los tres a ñ os corresponde a un nivel de riesgo equivalente a un resultado
negativo de la prueba de Papanicolaou. Asimismo, la repetició n del estudio citológico a los 12
meses es una conducta aceptada para un extendido citológico interpretado como ASC US (si -
no se sabe si la paciente est á infectada por el HPV ). En consecuencia, el par á metro de riesgo
para repetir el estudio entre los 6 y 12 meses corresponde a un nivel de riesgo equivalente a
una interpretació n de ASC -US en la prueba de Papanicolaou ( Figura 12.2).
Se pueden emplear los mismos pará metros para el tamizaje primario y para el seguimiento
de los resultados anó malos del tamizaje, dado que todas las decisiones cl í nicas se adoptan en
función del riesgo de carcinoma cervical. Los par á metros de riesgo que se emplearon en las
actualizaciones de 2012 de la Sociedad Estadounidense de Colposcopía y Patolog ía Cervical
( ASCCP) para elaborar las pautas de procedimiento frente a resultados an ó malos del ta-
mizaje de cá ncer cervical se basaron en gran medida en el riesgo a 5 a ñ os de HSIL (CIN3)
histológico o una lesió n m á s grave observado en una cohorte de m á s de un milló n de mujeres
sometidas a tamizaje con prueba conjunta de citología y HPV durante 10 a ñ os en el centro
médico Kaiser Permanente Northern California, una importante organizació n de asistencia
sanitaria integral.'
Si bien las estimaciones del riesgo absoluto para los resultados del tamizaje de cá ncer cer -
vical pueden variar entre distintas poblaciones, la relación entre los grupos de riesgo es muy
uniforme; por ejemplo, en la mayor ía de las poblaciones, el riesgo agregado para el diagnóstico
histológico de HSIL (CIN 3 + ) en pacientes con citologías interpretadas como LSIL es m á s
-
elevado que el de las pacientes con citologías interpretadas como ASC US (si no se sabe si la
paciente está infectada por el HPV ).
Una importante ventaja que supone la elaboración de recomendaciones para el tamizaje y
seguimiento sobre la base de umbrales de riesgo es que las nuevas pruebas pueden integrarse
m ás fácilmente a las recomendaciones vigentes en funció n de los estudios de equivalencia de
riesgo. Como se mencion ó anteriormente, los umbrales de riesgo absoluto pueden variar entre
distintas poblaciones; por lo tanto, con una prueba nueva, los riesgos de lesión precancerosa y
de cá ncer deben establecerse para una determinada població n que presenta riesgos espec í ficos
para umbrales de riesgo establecidos o riesgos estimados con pará metros establecidos. Por
ejemplo, el riesgo de lesión precancerosa para un resultado citológico de LSIL debe estable-
cerse para la població n para la cual fue validada la nueva prueba.
Opciones actuales para el tamizaje de c á ncer cervical
Los estudios citológicos son desde hace décadas el pilar del tamizaje del cá ncer cervical y
han logrado disminuir considerablemente la incidencia de carcinoma cervical en los pa íses
que cuentan con programas de tamizaje. En virtud de nuestros conocimientos sobre el HPV
y la evolución natural del cá ncer de cuello uterino, que actualmente son considerables, apare -
cieron nuevos mé todos de prevenció n, tales como las vacunas contra el HPV para la preven-
ción primaria , la prueba de detecció n del HPV como mé todo de tamizaje y diversos estudios
moleculares para la detección de lesiones precancerosas cervicales.14, ^ Estas nuevas opciones
se han ido introduciendo en los Estados Unidos en los ú ltimos diez a ños. El primer cambio
importante respecto de la citología cervical como ú nico m é todo de tamizaje se produjo a co -
mienzos del siglo XXI, al a ñ adirse la prueba del HPV en muestras residuales de citolog ía en
medio l íquido ( prueba reflex ) para los casos interpretados como ASCUS.1016 Otro cambio
significativo se produjo en 2002, cuando se propuso por primera vez realizar la prueba del
HPV simultá neamente con el estudio citológico como opció n para el tamizaje primario, 1 m é
todo que se eligió como estrategia de tamizaje preferida para la població n de pacientes de m á s
-
de 30 a ños en 2012 V En 2014, la FDA autorizó una indicació n para el tamizaje primario solo
con una prueba del HPV que había sido autorizada con anterioridad para otra indicació n.1
Es muy ú til evaluar las diferentes opciones de tamizaje de cá ncer cervical en el contexto de
la toma de decisiones cl í nicas basadas en la evaluació n del riesgo ( Figura 12.3):
a. El estudio citológico como ú nico mé todo de tamizaje tiene menor sensibilidad para detec -
tar lesiones precancerosas cervicales y cVPN m ás alto en comparació n con los algoritmos
que incluyen la prueba de detecció n del HPV; por lo tanto, cuando los estudios citológicos
se emplean como ú nica estrategia de tamizaje se deben realizar con mayor frecuencia.
b. La sensibilidad de la prueba de detección del HPV como mé todo de tamizaje es mucho
m á s alta que el estudio citológico, y el cVPN es mucho m ás bajo, lo que permite extender
sin riesgo los intervalos de tamizaje.
c. En comparació n con la prueba de detección del HPV como ú nica prueba de tamizaje,
no se observa que el estudio citológico y la prueba del HPV realizados simult á neamente
( prueba conjunta) presenten una sensibilidad considerablemente mayor ni una disminu -
ción significativa del cVPN.18
Cualquiera sea la estrategia de tamizaje, es necesario realizar pruebas de selección para
identificar a las pacientes que requieren una evaluació n colposcó pica. No obstante, los distin -
tos algoritmos difieren respecto de los casos en que las pruebas de selecció n son necesarias. Si
el m é todo de tamizaje es el estudio citológico, solo es necesario realizar pruebas de selección
-
para las muestras interpretadas como ASC US. Por el contrario, si la prueba del HPV es el
Citología HPV Prueba conjunta

(citología y HPV )
Sensibilidad La menor Mayor La mayor
Intervalo hasta nueva

prueba por tamizaje El má s corto (el cVPN El má s largo (el cVPN má s
Má s largo (menor cVPN)
má s alto) bajo)
negativo
Cantidad de pacientes con

resultado positivo en el La menor Mayor La mayor
tamizaje
Necesidad de prueba de Para los resultados Para todos los resultados Para todas las pruebas de
selección dudosos HPV positivas y citologí as
positivos
negativas
Opciones de pruebas de HPV, Repetir citologí a, Citologí a, genotipificaci ón Repetir la prueba

selección biomarcadores del HPV, biomarcadores conjunta, genotipificación
del HPV, biomarcadores
Prueba diagnóstica Colposcopí a y biopsia

,
Figura 12.3 Opciones actuales para los programas de tamizaje de cáncer cervical. En la figura se muestran tres
opciones de tamizaje actuales y caracterí sticas importantes, tales como sensibilidad, intervalo de tamizaje y
necesidad de realizar pruebas de selección.25
12 | Evaluación del riesgo para la toma de decisiones diagnó stico -terapéuticas 293
mé todo de tamizaje y el resultado de la prueba es positivo, es necesario realizar otras pruebas

.
para decidir en qué casos se debe realizar una colposcopía El algoritmo de tamizaje primario
con prueba del HPV aprobado por la FDA en 2014 para una prueba especí fica de detecció n
del HPV incluye la genotipificación del HPV para los genotipos 16 y 18 y el estudio citoló -
gico de todas las pacientes con positividad para otros tipos oncogé nicos del HPV.1 En el caso
de la prueba conjunta de citologí a y HPV, se realizan directamente dos pruebas de tamizaje
para toda la población , lo que reduce la necesidad de aplicar estrategias de selecció n para las
pacientes con resultado positivo de la prueba del HPV y resultado negativo del estudio cito-
lógico.
La prueba de detecci ón del hrHPV se realiza como prueba de selección para los casos
-
interpretados como ASC US. A la inversa, el estudio citológico se propuso como método de
selecció n para el tamizaje primario con la prueba del HPV. Se ha evaluado la genotipificación
del HPV como estrategia de selección cuando se realiza tamizaje solo con la prueba de detec-
ción del HPV y cuando se realiza la prueba conjunta.11' Actualmente se est á n evaluando otras
técnicas, como la tinció n dual pl6/ Ki67 en muestras citológicas o la metilació n del ADN del
hu ésped o viral, que podr ían comenzar a integrarse a los algoritmos de tamizaje y seguimien-
to en el futuro. 20 21 La evaluació n de cualquier prueba nueva de selecció n seguir í a el mismo
,
principio rector descripto anteriormente para el tamizaje primario: “ conducta similar para
riesgo similar ". Una prueba de selección se eval ú a en funció n de su capacidad para estratificar
una població n en grupos de mayor y menor riesgo. El primero exige m ás intervenciones y
seguimiento; el segundo requiere un menor nivel de intervenci ón o seguimiento o ninguno en
absoluto ( Figura 12.1).
Son tantas las opciones para el tamizaje y seguimiento del cá ncer cervical, que puede re -
sultar dif ícil decidir cu á l es la estrategia ó ptima. Cuando se toma una decisión respecto del
tamizaje del cá ncer cervical, se debe sopesar el beneficio que supone prevenir el cá ncer de
cuello uterino con los posibles da ños y costos del tamizaje. Se debe tener en cuenta la cantidad
de pacientes sometidas al tamizaje para detectar un caso de cá ncer, la cantidad de pruebas de
tamizaje a las que se somete una paciente a lo largo de la vida, la necesidad de realizar pruebas
de selecció n en caso de detectar anomal í as en el tamizaje, la realizaci ó n innecesaria de colpos-
copías y los posibles tratamientos injustificados. La existencia de gran cantidad de opciones
para el tamizaje de cá ncer cervical cuya eficacia ha sido probada y demostrada permite dise ñar
nuevos programas de tamizaje que se adapten a las necesidades espec í ficas de diferentes sis -
temas sanitarios, en lugar de solamente actualizar gradualmente programas que son exitosos
aunque no necesariamente eficaces. Por otro lado, la cantidad y complejidad de las opciones
puede confundir a los médicos y podr ía aumentar el riesgo de que las pacientes abandonen el
seguimiento.22 En un determinado contexto cl í nico o á mbito geogr á fico, la investigación sobre
la evaluación del riesgo, conjuntamente con el desarrollo de modelos de riesgo y la eficacia
comparativa, tiene una importancia fundamental a la hora de determinar cu á l es la mejor
estrategia para el tamizaje y seguimiento del cá ncer cervical.
Conclusiones
Los programas de tamizaje del cá ncer cervical, que durante décadas no hab í an sido mo-
.
dificados, se encuentran ahora en cambio constante Al existir gran cantidad de opciones de
prevención diferentes, en muchos pa íses se- est á n considerando distintas combinaciones, y
a ú n no apareció ninguna “ estrategia ganadora". Para que el empleo de la prueba del HPV sea
una estrategia exitosa de tamizaje primario, no solo es preciso que sea una prueba de tamizaje
sensible; es necesario adem á s realizar pruebas de selecció n eficaces para decidir qué pacientes
infectadas por el HPV deben ser derivadas para realizar una colposcopía. La citolog ía cervi
cal sigue siendo un componente importante de los programas de tamizaje actuales, sea como
-
prueba ú nica, en combinación con la prueba del HPV o como prueba de selección en los
casos de resultado positivo del tamizaje primario con la prueba del HPV. En el futuro, las
caracter ísticas del estudio citológico realizado principalmente para la selecció n de pacientes
infectadas por el HPV pueden ser distintas. Por ejemplo, la eficacia diagnóstica del estudio
citológico puede ser diferente al evaluar el resultado de la prueba sabiendo si la paciente está
infectada por el HPV.23, 24 Los pará metros de riesgo que actualmente se aplican al tamizaje
citológico cervical y al seguimiento se basan en gran medida en la práctica establecida en los
programas de tamizaje citológico. Es posible que en el futuro se exploren otros umbrales de
riesgo y que se eval ú en los riesgos y beneficios de manera diferente para atender las necesida
des espec í ficas individuales y de la población en general. En el tamizaje de cá ncer cervical, se
-
determina mediante umbrales de riesgo si es necesario realizar una colposcop ía o un trata -
miento y qué intervalos deben establecerse para las diferentes opciones de tamizaje y segui
miento. La escala de riesgos aqu í descripta es universal e independiente de las pruebas que se
-
empleen . Puede servir de referencia para ofrecer recomendaciones de tamizaje y seguimiento
cualquiera sea la prueba utilizada.
Bibliografí a
1 FDA approves first human papillomavirus test for primary cervical cancer screening. Abril de 2014. < www.
fda.gov / newsevents / newsroom / pressannouncements / ucm 394773.htm. > [Consulta: Agosto de 2014 ].
2 Massad LS, Einstein MH , Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus
guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. ) Low Genit
Tract Dis 2013; 17: Sl -27.
3 Stone NJ , Robinson JG, Lichtenstein AH , Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH , et al. 2013 ACC / AH A
guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report
of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines.
Circulation 2014; 129: SI -45.
4 Narod SA . BRCA mutations in the management of breast cancer: the state of the art. Nat Rev Clin Oncol
2010; 7: 702 7-.
5 Pace LE , Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions.
JAMA 2014; 311: 1327 35. -
6 Wentzensen N , Wacholder S. From differences in means between cases and controls to risk stratification: a
business plan for biomarker development. Cancer Discov 2013; 3: 148 57.-
7 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Benchmarking CIN 3 + risk as
the basis for incorporating HPV and Pap cotesting into cervical screening and management guidelines. J Low
Genit Tract Dis 2013; 17: S28 35. -
8 Katki HA , Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk for women
-
undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology': a population based study in
routine clinical practice. Lancet Oncol 2011; 12: 663 72. -
9 Castle PE, Sideri M , Jeronimo J , Solomon D, Schiffman M. Risk assessment to guide the prevention of
cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 356.
10 Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical
squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst
2001; 93: 293-9.
11 AL LS group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical
squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1383 92. -
12 ALTS group. A randomized trial on the management of low -grade squamous intraepithelial lesion cytology'
interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1393 400. -
13 Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology', and American Society for Clinical Pathology' screening
-
guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62: 147 72.
14 Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J , Rodriguez AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer.
Lancet 2007; 370: 890 907.-
12 | Evaluación del riesgo para la toma de decisiones diagnó stico - terapé uticas 295
15 Schiffman M , Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing
in the prevention of cervical cancer.J Natl Cancer Inst 2011; 103: 368 83 - .
16 Wright Jr TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ . 2001 consensus guidelines for the management
of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287: 2120 9 -.
17 Saslow D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
-
Cancer J Clin 2002; 52: 342 62.
18 Gage JC, Schiffman M , Katki HA , Castle PE, Fetterman B, Wentzensen N , et al. Reassurance against
future risk of precancer and cancer conferred by a negative human papillomavirus test. J Natl Cancer Inst
2014; 106 (8).
19 Castle PE, Stoler MH , Wright Jr TC, Sharma A, Wright TL, Behrens CM. Performance of carcinogenic
human papillomavirus ( HPV) testing and HPV 16 or HPYT8 genotyping for cervical cancer screening of
women aged 25 years and older: a subanalysis of the ALHENA study. Lancet Oncol 2011; 12: 880 90. -
20 Sahasrabuddhe VV, Luhn P, Wentzensen N. Human papillomavirus and cervical cancer: biomarkers for
improved prevention efforts. Future Microbiol 2011; 6: 1083- 98.
21 Wentzensen N. Triage of HPY' -positive women in cervical cancer screening. Lancet Oncol 2013; 14: 107 9. -
22 Feldman S. Can the new cervical cancer screening and management guidelines be simplified ? JAMA Intern
Med 2014; 174: 1029- 30.
23 Cormier K, Schaaf M, Hamilton S, Tickman RJ, Perez- Reyes N , Sturgis CD. NILM Pap slides from women
-
30 years of age and older with positive high risk HPV DNA. Focused rescreening prior to report issuance, an
enhanced quality control measure. Am J Clin Pathol 2014; 141: 494 500. -
24 Moriarty AT, Nayar R, Arnold T, Gearries L, Renshaw A, Thomas N, et al. The Tahoe study: bias in the
interpretation of Papanicolaou test results when human papillomavirus status is known. Arch Pathol Lab Med
-
2014; 138: 1182 5.
25 Wentzensen N, Schiffman M. Filling a gap in cervical cancer screening programmes. Lancet Oncol 2014;
-
15: 249 51.
ii
.
índice de términos
A histología, 199, 206

Actinomyces interpretació n citol ógica , 204
citología en medio l íquido, 77, 79 invasor, 203
dispositivo intrauterino ( DIU ), 77 n úcleos t í picamente ovalados, 200
grupos de " bolas de algodón ”, 77, 78 variante endometrioide, 204
"ovillos” lactobacilos, 77 ThinPrep, 211
Adenocarcinoma Adenocarcinoma endometrial
de células claras, 235 carcinoma seroso papilar, 217
de cuello uterino, 232 cé lulas endometriales hipercromáticas y agrandadas,
de desviación m í nima , 209, 232-233 -
214 218
.
endocervical Véase Adenocarcinoma endocervical citología en medio l íquido, 216
endometrial. Véase Adenocarcinoma endometrial de alto grado, 214-218
extrauterino. Véase Adenocarcinoma extrauterino de bajo grado, 214
in situ ( AIS). Véase Adenocarcinoma endocervical diá tesis finamente granular, 218
in situ hallazgos citológicos, 216
rectal, 263 metrorragia de la posmenopausia, 217
Adenocarcinoma endocervical preparaciones convencionales, 216
anomal ías cervicales en el examen ginecológico, 208 vacuolas citoplasmá ticas, neutrófilos, 218
carcinoma mucinoso, 212-213 Adenocarcinoma extrauterino
ciclo menstrual, 211 carcinoma mamario lobulillar, 222
-
citología en medio l íquido, 207 209 carcinoma ová rico, 220
cromatina vesicular, distribució n irregular, 210 distinció n citológica , 222
cuello uterino, carcinoma velloglandular, 212 masa pélvica voluminosa y ascitis, 220
diá tesis tumoral, 207 muestras cervicales, invasió n directa, 221
distribución irregular de la cromatina y nucléolos Adenoma maligno, 212, 213, 232 234 -
prominentes o macronucleólos, 208 Análisis inmunoqu ímico
estructura glandular y n úcleos voluminosos, 208 detección de HSIL (CIN 3), 273
grupos celulares voluminosos, 207 ejemplo de informes, 274
in situ pl 6, ProExC y Ki67, 273, 274
anomal ías citológicas, 201 resultados citológicos y moleculares, 274
células agrupadas, 199 Análisis guiado por localizació n, instrumentos, 277
citología en medio l íquido, 202 Anomal ías
de tipo intestinal, 205 de células escamosas
definició n , 198 -
ASC, 256 257
disposición en “ cola de pájaro”, 202 HSIL, 256 257 -
estrategia de seguimiento, 202 LSIL, 256-258
formació n de rosetas, 202 SCC, 261
hileras seudocstratificadas de células, 202 de células glandulares, 261
Atrofia grá nulos citoplasmá ticos de queratohialina, 41, 42

anomalías, 51 hiperqueratosis, 41, 42, 44
atipia en extendidos de mujeres posmenopá usicas, paraqueratosis t í pica , 43
110 Cambios celulares reactivos y reparativos
cambios celulares at í picos, 51 asociados a radiación , 64 -66
células azules peque ñ as” 151 cervicitis linfocítica , 62
células básales y parabasales inmaduras, 47 definició n, 56
células gigantes multinucleadas, 51 dispositivo intrauterino, 66
células parabasales, 10, 15, 47, 48 inflamación, 56-62
citología en medio líquido, 50 Cá ncer cervical, tamizaje
definició n, 47 algoritmo de tamizaje con prueba de HPV, 292
HSIL. Véase Lesión escamosa intraepitelial de alto ASCUS, 289
grado ( HSIL) conducta basada en el riesgo, 291
inflamación, 49 estrategia óptima , 292
preparaciones convencionales, 50 pruebas de selecció n, 290
umbrales de riesgo
B citología cervical, 289
Bacterias, caracter ísticas morfológicas, Actinomyces , colposcopía, 289
-
77 79 conducta similar para riesgo similar, 289
C -
Estudio ASCUS LSIL Triage Study ( ALTS), 289
HSIL , 289
pará metros, 289
artefacto por desecación , 21
Sociedad Estadounidense de Colposcopía y
celularidad. Véase Celularidad escamosa
Patología Cervical ( ASCCP), 193
componente endocervical y de la zona de Candida , especies
transformación, 15 19 - citología en medio líquido, 73
descripció n , 1 engarce" y efecto " brochettes", 73
factores que interfieren en la evaluación de la muestra,
20
-
seudohifas, 73 75
Torulopsis glabrata , 73
informe, 20 Carcinomas, 233- 234
lubricantes, 21 adenocarcinoma. Véase Adenocarcinoma
muestras de células “en vidrio esmerilado”, 231
insatisfactorias, 1 de células escamosas fusiformes, 277 ( y véase
satisfactorias, 1 Carcinoma de células escamosas )
pautas de procedimiento, 23 endometriales, 217
prueba para detectar el HPV, 22 extrauterinos, 237-241
ThinPrep, abundantes hemat íes, 22 de colon metastásico, 238
Cambios celulares asociados al embarazo disposició n "célula dentro de célula”, 238
alteraciones escamosas, 55 frecuencia y caracter ísticas morfológicas, 240
cambios celulares epiteliales y no epiteliales, 51 mamario, 239
cambios hormonales, 52 "
necrosis sucia”, 238
células deciduales, 52 ová rico, 239
citotrofoblasto, 54 urotelial, 741
glucogenizació n, 55 lobulillares, 219
-
reacción de Arias Stella , 54 mamarios, 221
sinciciotrofoblasto, 53, 54 mucinosos, 212-213, 232
Cambios celulares no neoplásicos SCC. Véase Carcinoma de células escamosas (SCC )
-
atrofia, 47 51 serosos papilares, 217
cambios celulares queratósicos, 41-44 Carcinoma de cé lulas escamosas
hiperqueratosis, 42 44 - carcinoma de cé lulas escamosas fusiformes, 228
metaplasia clasificaciones, 172
escamosa , 38 41 - comparado con adenocarcinoma, 177
tubaria , 44 46- definición, 168
paraqueratosis t í pica , 43 diá tesis tumoral, 173
Cambios celulares queratósicos muestras ThinPrep con exceso de sangre, 173
descripción , 41 no queratinizante
índice de términos 299
células displ ásicas, 171 citología en medio l íquido, 193

criterios, 170 definició n, 193
diá tesis perifé rica , 170, 172 hormonoterapia de reemplazo, 195
metrorragia de la posmenopausia, 171, 173 metrorragia de la posmenopausia, 195
queratinizació n n úcleos agrandados, nucléolos pequeños y
criterios , 168 citoplasma vacuolado, 194, 195
diá tesis perifé rica, 169 tejido endometrial benigno y adenocarcinoma
diá tesis tumoral, células fusiformes y células endocervical in situ , 198
queratinizadas an ó malas, 170 carcinoma, 85
reparació n at í pica , 163, 175 células azules pequeñas, 92
Carcinosarcoma , 233 234- citología en medio l íquido, 87
Celularidad escamosa comentario didáctico o aclaratorio, 92
antecedentes de la paciente, 3 disposició n de las células, 90
baja celularidad , 9 éxodo, 32, 35, 90
cálculo, 7, 11 fragmentos de mucosa del istmo, 91
células endocervicales, muestra insatisfactoria, 3, 6 grupo de doble contorno, 87
células escamosas metapl á sicas, 3 grupos de n úcleos desnudos, 92
células parabasales, 10 hallazgo de laboratorio, 92
citología vaginal, 9 histiocitos, 91
densidad celular, 4 linfocitos, 92, 93
encuesta del Colegio Estadounidense de Patólogos n úcleos, 87, 92
(CAP), 15 preparaciones citológicas cervicales, 85
muestra SurePath, 3, 6 Sistema Bethesda 2001, 85, 86
muestra ThinPrep, 3, 6 valor predictivo, hiperplasia y carcinoma, 85
preparaciones convencionales, 12-14 Células epiteliales aisladas
taller de trabajo sobre el Sistema Bethesda 2001, 2 -
ASC US, 163
Células azules pequeñ as, 92, 151, 154 células endocervicales versus HSIL, 161
Células con forma de renacuajo, 154 células endometriales, 161
Células endocervicales at í picas metaplasia escamosa inmadura , 162
agrandamiento nuclear, 182 Células escamosas
agrupació n nuclear y n úcleos ovalados, 182, 183 ASC. Véase Células escamosas at í picas (ASC )
cé lulas agrupadas, 185, 187 carcinoma , células pequeñ as, 229
cé lulas glandulares reactivas, 185 intermedias, 32, 33
citología en medio l íquido, 187 parabasales, 32, 33
definició n , 182 SCC. Véase carcinoma de células escamosas (SCC )
grupo te ñ ido con el sistema ThinPrep, 186 superficiales, 31
HSIL. Véase Lesió n escamosa intraepitelial de alto superficiales, 31, 38, 39, 42
grado ( HSIL) Células escamosas atí picas ( ASC )
proceso reparativo, 182, 185 categorías, 97
radioterapia ionizante, 184 control de calidad , 122
sugestivas de neoplasia , 186, 187-191 -
de significado indeterminado ( ASC US)
características, 187 agrandamiento nuclear, 59, 108
células an ómalas, 187 an ó malas163
cepillado endocervical vigoroso, 189 á rea del n úcleo, 130
citología en medio l íquido, 187 atrofia, 111
definición, 187 -
características nucleares“ borderline" 134 136
hilera seudoestratificada , 187 citoplasma denso, 107
lesiones que simulan células glandulares at ípicas, deciduales, 52
191 definición, 99
metaplasia tubaria , 189 hipercromasia nuclear, 98
mucina citoplasmá tica , 187 intermedias at í picas binucleadas, 104, 106
Células endometriales mujeres posmenopá usicas, atipia , 110
ASCCP, 86 multinucleadas, agrandamiento nuclear y artefacto
at í picas por desecació n, 103
células endometriales obtenidas de manera directa , paraqueratosis at í pica , 107, 131, 134
196 paraqueratosis t í pica , 43
pautas de procedimiento, 122 como prueba de tamizaje de lesiones intraepiteliales

prueba para detectar HPV de alto riesgo, 132, 161, escamosas anales, 248
163, 290, 293 conducta clí nica, 264
reparació n at í pica , 107, 109 descripció n , 247
versus NILM, 102 huevos de oxiuro, 254 , 255
definició n , 98 NILM. Véase Negativo para lesió n intraepitelial o
no se puede descartar HSIL ( ASC H ) - malignidad ( NILM )
artefactos, 121 obtención de la muestra , 248
atipia en extendidos de mujeres posmenopá usicas prueba para detectar el HPV, 263
-
caracter ísticas, 161 170 quistes amebianos y trofozoítos , 253
células citotrofoblásticas, 34 virus del herpes, 253
células deciduales, 52 Citología en medio l íquido, muestras residuales, 196
células no escamosas, 118 121 - Clue cells , 75, 76
células pequeñ as con relació n N:C alta. Véase Comunicación, 181, 273, 283
Metaplasia inmadura at ípica
definició n, 111 D
disposición en lá mina densa, 116 118 - - -
Diá tesis, 117, 167-172, 175- 177, 211 212, 214 223,
hipercromasia, 41 237, 240, 261
paraqueratosis at í pica , 107
E
pautas de procedimiento, 122
Efecto citopá tico por virus del herpes, y LSIL , 136
paraqueratosis t í pica , 43
Células glandulares. Véase tambié n Células glandulares Endocervical / zona de transformació n, componente
cé lulas degeneradas, 15, 18
at í picas (AGC ) , 273, 274
cé lulas escamosas metaplásicas, 17, 18
endocervicales, 34
endometriales, 32, 34 disociació n celular, 16
grupos, 66 fragmentos hipercrom á ticos, 17
grupo de células, aspecto de panal de abejas, 16
-
poshisterectom í a , 68 70
Estandarización de la terminología para las lesiones
Células glandulares at í picas ( AGC )
epiteliales escamosas del tracto anogenital inferior,
componente endocervical y de la zona de
transformació n, 15 conferencia de consenso ( Lower Anogenital Squamous
endocervicales, 182-193 Terminology ( LAST ) Standardization Consensus
Conference ), 127
endometriales, 195
estrategia de seguimiento, 196-198 G
lesiones escamosas y glandulares, 206 Grupos hipercrom á ticos densos ( HCG )
tasas y resultados, 198
agregados de células, 143
Células no escamosas benignos y neoplásicos, 161
células endocervicales, 118, 119 caracter ísticas distintivas de HSIL y ASC - H , 165
células endometriales, 120 células displásicas
citología cervical, 119 glá ndula endocervical, 137, 139
Células parabasales, 32, 33, 47, 51, 117, 157 grupo sincicial, 138-142
Cervicitis células endocervicales y endometriales, 161
folicular, 62 diagn óstico diferencial, 143
linfocítica, 243 endocervicales, 203
Citomegalovirus (CMV ), 81 hormonoterapia de reemplazo, 140
Citología anal metaplasia de células transicionales, 164
anomal ías
de células escamosas, 254-264 H
de células glandulares, 263 Hiperqueratosis, 41, 42, 44
calidad de la muestra HSIL con extensió n hacia las glándulas endocervicales
bacterias y materia fecal, contaminació n , 253 adenocarcinoma in situ ( AIS ), 150
celularidad , 251 células inmaduras an ó malas, 148
células escamosas, metaplasia escamosa y células cromatina, 138, 144
cilindricas rectales, 250 displasia escamosa, 149
escamas có rneas anucleadas, 253 grupo sincicial, 150
-
cá ncer anal , 247 249 necrosis, 167
Candida , 253 Huevos de oxiuro, 254, 255
L Lesió n escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSIL)

Lá mina densa, disposició n en á rea del n úcleo, 130
descripció n, 116 binucleació n y multinucleació n, 129
grupos celulares hipercrom á ticos, 117 cambios asociados a radiació n, 136
nucléolos prominentes, 117 cambios nucleares y citoplasm á ticos, 256
pautas de procedimiento ( ASCCP 2012), 121 cariorrexis, 258
preparaciones convencionales, 116 citología, 129
prueba complementaria para detectar HPV de alto cromatina, 129, 131
riesgo, 123 efecto citopático por virus del herpes, 136
Lesió n escamosa intraepitelial (SIL) estrategia de seguimiento, 136-137
ASC. Véase Células escamosas at í picas (ASC ) koilocitosis o vacuolización perinuclear, 129, 132
componente endocervical y de la zona de paraqueratosis, 133
transformació n, 19 preparaciones convencionales y citología en medio
cromatina hipercromá tica, 80 l íquido, 129
distinció n citológica, CIN 2 y CIN 3, 128 seudokoilocitosis, 133, 136
HSIL. Véase Lesió n escamosa intraepitelial de alto -
y ASC US, 133-135
grado ( HSIL) y HSIL
LSIL. Véase Lesió n escamosa intraepitelial de bajo caracter ísticas citológicas , 157
grado ( LSIL) células metaplá sicas, 160
“ perla escamosa”, 38 colposcopía y biopsia, 159
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado ( HSIL) interpretació n de ASC - H , 160
amebas, 255 nomenclatura TBS, 159
atrofia, 157, 158 Linfoma maligno, 243
caracter ísticas estructurales, AIS, 191 Lubricantes, 21, 175, 176
carcinoma invasor, 256
células aisladas, 151 M
células an ó malas aisladas, 146, 147 Melanoma maligno, 241- 242
células displásicas, 259 Metaplasia escamosa
células dispuestas en hilera , 154, 155 célula metaplásica caracter ística, 38
células endometriales, 151 muestra endocervical, 39
células epiteliales aisladas. Véase Células epiteliales preparaciones convencionales, 39
aisladas prominencia de nucl éolos, 41
citoplasma y pleomorfismo, 156 reemplazo epitelial, 39
clasificación, 156 Metaplasia inmadura at í pica
displásicas, 157 cé lulas metapl ásicas, n úcleos, 111, 114
relación n ú cleo - citoplasma , 129, 146 contorno nuclear irregular, 114
células estromales decidualizadas, 161 hipercromasia, 110, 111, 115
células queratinizadas interpretació n, 113
diá tesis tumoral invasora irregularidad nuclear, 112, 113
células benignas, 165 Métodos de estudio citológico automatizado
células queratinizadas con forma de renacuajo, 168 an álisis guiado por localización , 277
glá ndulas endocervicales, 167 documentació n de la carga de trabajo, 277
enfermedad cervical, 248 ejemplos de informes, 279- 281
estrategia de seguimiento, 167 equipos de laboratorio, 277
glá ndulas endocervicales. Véase HSIL con extensió n informe, 277
hacia las glá ndulas endocervicales recomendaciones, 277
HCG. Véase Grupos hipercrom á ticos densos ( HCG ) sensibilidad y especificidad , 277
hipercrom á tica, 139, 142 sistemas basados en la estratificación del riesgo, 277
histiocitos y linfocitos, 161 Metaplasia tubaria
-
n úcleos desnudos an ó malos, 151 154 adenocarcinoma , 192
prueba de Papanicolaou, 248 endocervical in situ , 191
queratinizació n citoplasm á tica, 260 -
caracter ísticas, 165 166
relació n n úcleo - citoplasma ( N:C ), 129 células cilindricas endocervicales ciliadas, 45, 47
variació n del tama ñ o y de la forma nuclear, 129, 141 células endocervicales at í picas, 190
y LSIL. Véase Lesió n escamosa intraepitelial de bajo definició n, 44, 45
grado ( LSIL) epitelio endocervical, 161
NILM , 189
n ú cleos seudoestratificados, 190 Paraqueratosis
Ministerio de Salud y Servicios Sociales de los Estados at í pica , 44, 107, 133, 253
Unidos ( US Department of Health and Human t í pica , 43
Services ) , 284 Pruebas complementarias
Mucosa del istmo ( LUS)
células endometriales glandulares y estromales, 36, 37
-
análisis inmunoqu í mico, 273 274
descripció n , 270
y obtenció n directa de cé lulas endometriales prueba para detectar el HPV. Véase Prueba para
agrupaciones de células estromales, 36 detectar el virus del papiloma humano ( HPV )
bordes nucleares lisos, 36, 37 Prueba para detectar el virus del papiloma humano
cromatina, 36, 37 ( HPV )
neoplasia glandular, 38 de alto riesgo ( hrHPV )
nucléolos, 36
preparaciones, 36
-
ASC US versus LSIL, 134
autorizaciones de la Administració n de Alimentos y
procedimiento de escisió n , 36 Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ), 270
genotipificació n, 270
N
primaria , 270
Negativo para lesió n intraepitelial o malignidad resultados an ómalos de las pruebas de
( NILM ) Papanicolaou , 148
cambios celulares sensibilidad , 270
asociados al embarazo, 31-56 y prueba citológica , 273
no neopl á sicos, 38- 50
diagn óstico, 135
reactivos y reparativos. Véase Cambios celulares efecto citopá tico, 132, 161
reactivos y reparativos por virus del herpes, 136
células cndocervicales, 119
cé lulas escamosas
-
ejemplos de informes, 271 272
evaluació n del riesgo, 273, 274. Véase Riesgo,
metaplásicas, 250 evaluació n
y escamas córneas anucleadas, 251 mé todos de evaluación , 271
células glandulares, poshisterectom ía , 68 70 - -
paraqueratosis, 133 136
cervicitis linfoc ítica, 62
citología cervical, 29 30 - -
prevalencia , 136 137
prueba para detectar el HPV y an álisis citol ógico
elementos celulares normales conjuntos, 270
cé lulas escamosas, 31, 32
células glandulares, 32-38
.
prueba para detectar el hrHPV Véase Prueba para
detectar el virus del papiloma humano de alto riesgo
citología en medio l íquido, 34 ( hrHPV )
mucosa del istmo, 36 38 - selecció n ( triage ) , 271
muestras cervicales,
30 sensibilidad cl í nica , 270
obtenció n directa de células endometriales, 36 38 - tamizaje y seguimiento, 270
preparaciones convencionales, 34 y tamizaje del cá ncer anal, 263
hiperplasia microglandular endocervical, 155
hipertrofia nuclear, hipocromasia y nucléolos, 253 R
metaplasia tubaria, 189 Reparación at í pica , 173, 175
microorganismos, 70-81 Riesgo, evaluació n
paraqueratosis, 253 255 - cá ncer cervical. Véase Cáncer cervical, tamizaje
sistemas basados en la estratificaci ó n del riesgo, 277 células escamosas at í picas de significado
Neoplasias malignas indeterminado ( ASC - US), 287
adenocarcinoma de células claras, 235 HPV de alto riesgo, 287
carcinomas, 227 HPV, 287
de células “ en vidrio esmerilado”, 231 LSIL , 287
mucinoso, 232 233 - pautas de tamizaje y seguimiento, 287
de tipo gástrico, 232 principios
MMMT, 233-234 BRCA, 287
sarcomas, 235 237 - CIN 3, 288
tumores metast ásicos o secundarios. Véase Tumores colposcopía , 288
metast ásicos enfermedades cardiovasculares, 287
tumores neuroendocrinos, 228 medidas de riesgo relativo, 288
posible da ñ o, 288 linfoma, 243

tamizaje del cá ncer cervical, 288 melanoma, 242 242-
VPP, 289 Tumor m ü lleriano mixto maligno ( MMMT ), 233-234
Tumores neuroendocrinos
S carcinoide, 230
Sugerencias y comentarios, 283-285 carcinoma
de células grandes, 229
T
Iamizaje asistido por computadora , citología cervical. -
de células pequeñas, 228 229
Véase Estudio citológico automatizado V
Trichomonas vaginalis Vaginosis bacteriana
citología en medio l íquido, 70, 71 citología en medio líquido, 75, 77
citoplasma, 73 clue cells , 75, 76
extendidos convencionales, 73 cocobacilos, 75, 76, 77
neutrófilos agrupados, 70, 72 descripció n, 75
y Leptothrix , 70, 71 lactobacilos, 75
Tumor carcinoide, 130 preparaciones convencionales, 75
Tumores metastásicos Valor predictivo positivo ( VPP ) , 288- 289
-
carcinomas extrauterinos, 237 241 Virus del herpes simple, 80
-
—
El Sistema Bethesda para informar la citología cervical

Tercera edición
Ritu Nayar David C. Wilbur
La tercera edición ampliada y revisada de El Sistema Bethesda para informar la

citología cervical ofrece información clara y actualizada sobre el modo de infor-
mar los hallazgos otológicos de las muestras cervicales, vaginales y anales confor-
me a la actualización del Sistema Bethesda 2014. En esta edición se incorporó un
nuevo capítulo, se actualizaron la terminología y los contenidos, y se esclarecie -
ron diferentes cuestiones terminológicas y morfológicas. Ademá s, se incluyeron
nuevas imá genes que reflejan la experiencia adquirida con la citología en medio
lí quido desde la publicación de la última edición en inglés (2004). De las má s de
300 imágenes, algunas representan ejemplos clásicos de una entidad, mientras
que otras ilustran dilemas de interpretación, características citomorfológicas limí-
trofes ( borderline) o hallazgos que simulan anomalías epiteliales.
El Sistema Bethesda para informar la citolog í a cervical es un libro de fácil con-

sulta, indispensable para patólogos, citopatólogos, residentes de Patología, cito -
técnicos y ginecólogos.
-
ISBN 978 987-3954-22-1
•E D I C I O N E S
I
9 789873 954221
IjournaL

014 Bethesda para Citología Cervical - Journal - 3a Ed PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

014 Bethesda para Citología Cervical - Journal - 3a Ed PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Ritu Nayar David C.

El Sistema Bethesda para informar

El Sistema Bethesda para informar

1. Medicina . 1. Wilbur, David C. II. Título.

Este libro es una traducción de la edición original en idioma inglés de:

© Ediciones Journal, 2017

Producción editorial: Ediciones Journal S. A .

IMPORTANTE: se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la informació n brindada y en

Libro de edició n argentina

Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

se compartieron con la comunidad internacional de citopat ólogos a través de un loro de

El objetivo fue evaluar la variabilidad entre observadores y ofrecer una herramienta di

Citopatologí a (ASC ), nos sentimos honrados de participar de este proceso a ú n en curso y

Ritu Nayar, M.D.

Indicar si se trata de un extendido convencional ( Papanicolaou), una citolog ía en medio

• Satisfactoria para la evaluación (consignar la presencia o ausencia de células endocervicales

Clasificación general ( opcional )

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

Negativo para lesió n intraepitelial o malignidad

Otras neoplasias malignas

Describir brevemente los mé todos de evaluación e informar el resultado con un vocabula -

Interpretación de la citología cervical asistida por computadora

Si la muestra se examin ó con un equipo automatizado, especificar qu é equipo se utilizó y

Sugerencias y comentarios para los informes de los estudios citológicos

Robert J. Kurman, M.D. ( Presidente, Comité de Criterios)

Hallazgos no neocl ásicos

C élulas escamosas at í picas

Anomal ías de células epiteliales escamosas

Anomal í as epiteliales glandulares

Otras neoplasias malignas

Interpretación de citolog í as cervicales asistida por computadora

Sugerencias para los informes citol ógicos

Sistema Bethesda y Atlas Bethesda 2014, tercera edición en inglé s

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y

3. Células endometriales: Cómo y cuá ndo informar su hallazgo 85

4. Células escamosas atípicas 97

5. Anomalías de células epiteliales escamosas 127

6. Anomalías epiteliales glandulares 181

8. Citología anal 247

10. Interpretación de citologías cervicales asistida por computadora 277

13. Indice de términos 297

Muchos consideran que la evaluació n de la calidad de la muestra es el indicador de cali

Criterios mínimos de celularidad escamosa

Citología en medio lí quido (Figuras 1.1 - 1.11)

Ocular FN20 Ocular FN20 Ocular FN22 Ocular FN22

13 132,7 42,3 118,3 676 7,4 34,9 143,2 559 9

20 314,2 100 50 1600 3,1 82,6 60,5 1322 3,8

Figura 1.6 Reprocesamiento de una muestra insatisfactoria. La preparación original (a ), perteneciente a

Preparaciones convencionales (Figuras 1.12- 1.16)

Figura 1.12 Celularidad escamosa: Esta

Figura 1.13 Celularidad escamosa: Esta

Figura 1.14 Celularidad escamosa: Esta

z ^ e contiene aproximadamente 500

Figura 1.15 Celularidad escamosa: Esta

preparación, presenta un muestreo m ás aleatorio (aunque supuestamente m á s representati-

' Figura 1.16 Celularidad escamosa: esta

líquido en el transcurso de la capacitación. Estudios preliminares muestran que el mé todo que

C é lulas endocervicales y de la zona de transformación ( Figuras 1.17- 1.22 )

tudios longitudinales no lograron demostrar que los resultados negativos de la citologí a

' *V' •>

El resultado de la prueba para detectar HPV parece ser independiente de la presencia o

Factores que interfieren en la evaluación de la muestra ( Figuras 1.23 y 1.24 )

fundamentales, pero probablemente no siempre interfieran en la evaluació n de la muestra