The Transdiagnostic Road Map To Case Formulation A... - (Part 2)

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CAPÍTULO 6
desarrollando un
transdiagnóstico
Formulación del mecanismo
con el paciente
fase de evaluación sirven como base de la formulación TDM. por educat
Los esfuerzos para
a leos
Al informar ntretejer
las
pacientes sh ipótesis
obre los TiDM
niciales
y su adsociación
e TDM generadas durante
con diferentes el
problemas,
síntomas y diagnósticos, los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a sentir curiosidad
acerca de qué mecanismos podrían explicar las experiencias que los llevaron a la terapia.
Más importante aún, el terapeuta puede comenzar a identificar objetivos potenciales
de intervención clínica. Nuestra Hoja de trabajo de formulación TDM (disponible en
el apéndice y en formato descargable en http://www.newharbinger.com/28951)
proporciona un vehículo para que el terapeuta piense en la formulación con los
pacientes, ilustrando las relaciones entre los problemas que se presentan, los
mecanismos , impedimentos potenciales y recursos que pueden ayudar a los
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pacientes a medida que avanzan en el proceso de tratamiento.
La discusión de la formulación con los pacientes comienza con una revisión de los
problemas que se presentan, que incorpora impresiones diagnósticas iniciales y datos de
observación para ilustrar cómo los problemas se relacionan con las hipótesis del
mecanismo. Es importante asegurarse de que la formulación aborde todas las preocupaciones clínicas.
Frank, RI y Davidson, J. (2014). La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento: orientación práctica para la decisión clínica
haciendo. Publicaciones de New Harbinger.
Creado a partir de bibliotecaeanebooks el 20230324 15:15:39.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
que son un foco de tratamiento. Los ejemplos específicos de problemas que se presentan
reunidos durante la evaluación pueden ilustrar las muchas formas en que los mecanismos
subyacentes se unen para impulsar y mantener los problemas y contribuir al sufrimiento del
paciente. Esto caracteriza los problemas como expresiones de vulnerabilidades subyacentes y
patrones de respuestas a los factores estresantes, lo que allana el camino para seleccionar
intervenciones que se enfocarán específicamente en esos TDM. Los mecanismos de
vulnerabilidad ayudan a enmarcar los problemas en el contexto de variables similares a rasgos,
como las predisposiciones genéticas y las construcciones formadas en las primeras etapas del
desarrollo de los individuos (p. ej., esquemas). Los mecanismos de respuesta guían al terapeuta
hacia intervenciones que cambiarán activamente la forma en que el paciente responde y se
enfrenta a los factores estresantes y desencadenantes de los mecanismos de vulnerabilidad. La
formulación TDM también incluye cualquier factor relevante que podría empeorar los problemas
o impedir el tratamiento, así como las fortalezas del paciente que pueden maximizar la efectividad de las intervencion
Introducción a la formulación
En lugar de que el terapeuta presente una narración completa de cómo ciertos mecanismos
impulsan y mantienen los problemas del paciente, el desarrollo de una formulación TDM es un
proceso colaborativo que implica el intercambio mutuo de información, observaciones y
perspectivas sobre cómo los problemas y síntomas que se presentan se relacionan con las
hipótesis del mecanismo. . Una formulación de TDM y las hipótesis del mecanismo a partir del
cual evoluciona pueden cambiar, y a menudo lo hacen, a medida que avanza la terapia. Esto no
es sorprendente, ya que la formulación está impulsada por un proceso empírico que incluye la
observación y evaluación continuas del comportamiento y el funcionamiento del paciente a lo
largo de los dominios de la vida mientras el terapeuta prueba la veracidad y adecuación de las
hipótesis TDM y monitorea las respuestas del paciente a las intervenciones.
Impresiones de diagnóstico
Como ilustra el capítulo anterior, las consideraciones diagnósticas sirven como un trampolín
importante para desarrollar hipótesis TDM para comprender los problemas de los pacientes. El
diagnóstico diferencial es particularmente relevante cuando los mismos mecanismos subyacen
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a diferentes trastornos. Por ejemplo, un déficit en la regulación de las emociones es un
mecanismo de vulnerabilidad común en todos los trastornos, incluidos los trastornos del espectro
bipolar, la desregulación generalizada de las emociones (p. ej., BPD) y los trastornos traumáticos
y disociativos (p. ej., PTSD). Sin embargo, la naturaleza exacta y
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Desarrollo de una formulación de mecanismo transdiagnóstico con el paciente
la presentación de esa vulnerabilidad difiere entre esos trastornos e influye en el tipo de
intervención requerida para tratarla, como si se indica medicación y, de ser así, cuáles. Por
lo tanto, el desarrollo de habilidades es una intervención central para el TLP (Linehan,
1993a), el TEPT responde bien a los tratamientos basados en la exposición (Foa et al.,
2007), y la medicación suele ser necesaria para la estabilización sostenida del estado de
ánimo en el trastorno bipolar (Goodwin & Jamison, 2007).
Al discutir las posibilidades de diagnóstico con los pacientes, es importante pensar en
cómo recibirán la información, ya que su respuesta puede proporcionar información adicional
sobre las hipótesis del mecanismo. Por ejemplo, las personas que son muy ansiosas o
autocríticas pueden escuchar información sobre sus diagnósticos como crítica o preocupante,
lo que podría aumentar la angustia e interrumpir su capacidad para participar en la terapia.
Los pacientes que se abruman con facilidad y, por lo tanto, tienden a evitar sus emociones
pueden centrarse en las consideraciones diagnósticas de una manera intelectual y
emocionalmente distante que en realidad exacerba los mecanismos a los que se dirige la
formulación. El terapeuta debe evaluar qué es lo mejor para cada paciente y discutir las
consideraciones diagnósticas de una manera que aumente, en lugar de impedir, la capacidad
del paciente para colaborar en el desarrollo de la formulación y participar en el tratamiento
que se deriva de ella.
En general, hemos descubierto que compartir información con los pacientes de manera
reflexiva, compasiva y respetuosa a menudo brinda un contexto en el que comprender mejor
sus problemas, lo que da como resultado una mayor capacidad para participar en el
tratamiento y una alianza terapéutica más sólida. Además, el empoderamiento que viene
con un mayor conocimiento puede ayudar a los pacientes a volverse hacia sus problemas,
experimentar una mayor sensación de control sobre ellos y obtener el alivio que tanto
necesitan para el dolor emocional de larga data.
Datos observacionales
Los médicos deben buscar continuamente información que proporcione una comprensión
más precisa y completa de los problemas de los pacientes y conduzca a decisiones de
tratamiento más efectivas. Las sutilezas del lenguaje en cómo un paciente se refiere a sí
mismo y a los problemas por los que busca tratamiento, una mirada hacia abajo cuando le
preguntamos a un paciente cómo sus síntomas han afectado sus relaciones y su capacidad
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para trabajar, y las discrepancias que se hacen evidentes a medida que comparamos el
estado de ánimo, el afecto y el comportamiento demostrado con las respuestas a una
herramienta de admisión y evaluación; todos transmiten detalles críticos de las experiencias de un paciente.
Por ejemplo, podríamos considerar el autoesquema negativo como un TDM para la depresión
y encontrar apoyo para esta hipótesis cuando observamos que la paciente apenas puede
mirar al terapeuta mientras habla de su incapacidad para levantarse de la cama y ayudarla.
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los niños se visten para la escuela. De manera similar, cuando discutimos cómo reducir la
intolerancia a la incertidumbre de un paciente ansioso, es posible que espete: "¡No hay forma de
que deje de preocuparme por las cosas!" Además de proporcionar información sobre su
motivación para participar en algunas intervenciones de tratamiento, esto sugiere que las
creencias metacognitivas sobre la preocupación podrían estar involucradas en el mantenimiento
de sus síntomas y merecen ser exploradas. Si bien no son concluyentes como puntos de datos
aislados, estas observaciones y otras similares brindan apoyo a favor o en contra de las
hipótesis del mecanismo y pueden refinar la formulación TDM de la misma manera que un chef
observa cómo los ingredientes se juntan durante el proceso de cocción para afinar la preparación.
receta para un plato deseado y guiar sus decisiones al crearlo.
Volviendo a Linda, la estudiante de medicina bipolar, el siguiente diálogo ilustra cómo el
terapeuta podría involucrarla en una discusión de hipótesis de TDM basadas en el análisis en
cadena, incorporando información de diagnóstico y observaciones para explicar el episodio
hipomaníaco reciente y los problemas asociados.
Terapeuta: Realmente aprecio cómo aguantaste conmigo para hacer ese análisis en cadena. Sé
que no fue fácil para ti, y ciertamente no podría haberlo hecho sin tu ayuda.
(Valida la dificultad del proceso de evaluación y subraya la importancia de la
colaboración).
Linda: Sí, todo esto es bastante difícil. Solo quiero sentirme mejor.
Terapeuta: Quiero que tú también te sientas mejor, Linda. Creo que descubrimos algunas ideas
realmente buenas sobre lo que podría estar haciendo que su vida sea tan difícil
en este momento. Una de las cosas principales es que es primavera y, como ha
experimentado, las personas con trastorno bipolar a menudo responden a los
cambios estacionales en el tiempo y la luz volviéndose hipomaníacos o exaltados,
como usted dice. Me he dado cuenta de que ha tenido algunos problemas para
mantenerse en el tema y ha estado hablando un poco rápido, y me pregunto si
usted también notó esto. (Ofrece observaciones del comportamiento de Linda,
enmarcando las dificultades actuales en el contexto de los cambios afectivos
estacionales que se sabe que están en juego en su diagnóstico, e invita a Linda
a compartir sus propias observaciones de su comportamiento).
Linda: Sí, pensé que eso era lo que estaba pasando cuando tenía problemas para
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concentrarme en clase y ni siquiera estaba cansado después de no dormir
mucho. Simplemente no podía alejarme de Internet, aunque sabía que me estaba
quedando atrás. Supongo que tenía miedo de admitir que mi estado de ánimo se
estaba volviendo inestable, especialmente porque me sentía bastante bien, lo
que hizo que fuera mucho más fácil no tomar mis medicamentos. (El
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El terapeuta toma nota de la referencia de Linda a la evitación cognitiva,
conductual y emocional y la agrega a la Hoja de trabajo de formulación de TDM.)
Terapeuta: (Habla de una manera fácil para reflejar no juzgar) Bueno, como saben, esa es la
espada de doble filo del trastorno bipolar: la hipomanía se siente bien, lo que
hace que sea difícil pensar en ella como un presagio del estado de ánimo.
accidente que inevitablemente sigue. La buena noticia es que algunos cambios
en su rutina, como volver a un buen horario de sueño y vigilia, apagar los
aparatos electrónicos mucho antes de acostarse y comer alimentos saludables,
serán de gran ayuda para estabilizar su estado de ánimo y volver a estar en
forma. sintiéndose mejor y funcionando a su potencial, especialmente porque
ahora está tomando sus medicamentos con regularidad. (Enlaza las
experiencias de Linda con su diagnóstico y los mecanismos de vulnerabilidad
relacionados de la regulación de las emociones y el sueño desencadenados
por los cambios estacionales. También señala la importancia de tomar
medicamentos e infunde esperanza al mencionar intervenciones que se sabe
que son efectivas para la estabilización del estado de ánimo bipolar).
Linda: Sé que no quiero volver a pasar por esto, así que estoy dispuesto a hacer lo
que sea necesario para seguir mejorando. (El terapeuta nota que Linda parece
muy motivada y dispuesta a participar en el tratamiento).
Terapeuta: Asegurémonos de mantenernos al día con los gráficos diarios del estado de ánimo
para controlar cómo le va. Dependiendo de cómo sigan progresando las cosas,
podemos ajustar nuestra formulación y hacer los cambios que necesitemos en
su plan de tratamiento. (Observa la naturaleza dinámica de la formulación y
su relación con la evaluación continua.)
Si bien cada paciente presenta fortalezas y desafíos únicos, esta viñeta brinda una idea
general de cómo los terapeutas pueden enfocarse en los problemas de diagnóstico y las
observaciones conductuales para comenzar a discutir la formulación transdiagnóstica con un
paciente.
Incorporación de ejemplos de problemas y
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Medidas del mecanismo
El examen de ejemplos de problemas específicos y datos recogidos de medidas de
mecanismos permite a los terapeutas discutir los problemas que se presentan como
expresiones cognitivas, conductuales, emocionales y fisiológicas o sensoriales de
vulnerabilidad y mecanismos de respuesta. En este punto, el terapeuta debe tener una buena
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sentido de qué mecanismos se correlacionan con los problemas identificados, aunque
estas hipótesis deben probarse a través de la respuesta del paciente a las intervenciones
seleccionadas y otros métodos de evaluación. Las hipótesis del mecanismo generadas
durante los análisis situacionales y funcionales de ejemplos de problemas específicos y
otras herramientas de evaluación se convierten en los componentes básicos para una
formulación transdiagnóstica que informa y guía la selección de intervenciones para
abordar de manera efectiva esos TDM. Esto pone al terapeuta y al paciente bien
encaminados para resolver los problemas del paciente, mejorar el funcionamiento y
mejorar la calidad de vida en general.
Hipótesis del mecanismo generadas a partir de un
Análisis de cadena
Siguiendo con Linda, ahora ilustramos cómo continuar la discusión de la formulación
TDM vinculando ejemplos de problemas con mecanismos específicos que pueden arrojar
luz sobre los problemas y síntomas que se presentan.
Terapeuta: Una de las razones por las que es importante para nosotros hacer estos
análisis en cadena y ver ejemplos específicos de cómo está luchando es
para que podamos descubrir qué podría estar desestabilizando su estado
de ánimo y contribuyendo a sus problemas académicos y dificultad para
conectarse con su amigos. Nuestro objetivo principal, además de ayudarlo
a sentirse mejor, por supuesto, es tratar de identificar los mecanismos
subyacentes que provocan estos diferentes problemas. Eso nos ayudará
a determinar qué intervenciones tienen más sentido para ayudarte a retomar
el rumbo hacia las cosas que son importantes para ti, como sentirte fuerte
y competente, tener un buen desempeño en la escuela, cuidarte a ti mismo
e interactuar con otros. amigos. (Reitera brevemente el concepto de TDM
para involucrar a Linda en el proceso de exploración de mecanismos y
desarrollo de la formulación).
Linda: Sé que vamos a trabajar en los problemas bipolares para estabilizar y
mantener mi estado de ánimo. Parece que también intentaremos
comprender algunos de los otros problemas que tengo, como ser tan duro
conmigo mismo y evitar mis responsabilidades escolares y mis amigos.
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Terapeuta: Así es, Linda. Entonces, mirando hacia atrás en este análisis de cadena que
hicimos durante la última sesión (saca la hoja de trabajo de análisis de
cadena de Linda), podemos revisarlo y ver dónde algunos de estos
mecanismos podrían estar en juego con las diferentes cosas con las que luchaste.
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por el camino. (Saca una hoja de trabajo de formulación de TDM). Podemos
usar esta otra hoja de trabajo para enumerar nuestras ideas de mecanismos
y crear una formulación que vincule todo para que podamos entender lo
que sucedió y, con suerte, evitar escenarios similares en el futuro. Tomé
algunas notas sobre los posibles mecanismos cuando estábamos haciendo
el análisis de la cadena (le muestra a Linda la Hoja de trabajo de hipótesis
de TDM) para que podamos considerar todas las posibilidades de lo que
podría ser la base de sus problemas actuales.
Linda: Bueno, una cosa que sabemos con certeza es que los factores biológicos
están involucrados ya que tengo un trastorno bipolar y el cambio de
estaciones parece haber provocado algo de hipomanía. (Se basa en su
conocimiento del trastorno bipolar para identificar un mecanismo potencial).
¿ Sería ese un mecanismo?
Terapeuta: ¡Absolutamente! Es un déficit en la regulación de las emociones, que es
neurofisiológicamente impulsado, por eso los medicamentos son tan útiles.
(Enlaza el problema, el mecanismo y la intervención). Y dado que su ciclo
de sueño y vigilia también se vio interrumpido y probablemente contribuyó
a su inestabilidad del estado de ánimo, como suele ser el caso en las
condiciones bipolares, enumeraremos los déficits de regulación del sueño
como otro posible mecanismo. (Proporciona una breve psicoeducación y
enumera ambos como mecanismos de vulnerabilidad en la hoja de trabajo).
Una cosa que noté mientras realizábamos el análisis en cadena fue que
usted hizo una serie de comentarios sobre no querer pensar en lo que
estaba sucediendo y querer gatear en la cama y no tener que tratar con
nadie. Me pregunto si podría decir un poco más sobre eso, especialmente
cómo esas estrategias de afrontamiento podrían haberlo afectado, aunque
probablemente tenían sentido en ese momento. (Busca más información
sobre las hipótesis iniciales de evitación cognitiva, conductual y emocional
como TDM potenciales).
Linda: Me sentía tan lleno de energía. Seguí investigando cosas en Internet y
comprando cosas. Simplemente no podía alejarme. Cuando me di cuenta
de que me olvidé de tomar mis medicamentos durante unos días, supe que
no era bueno para mí, pero al mismo tiempo estaba tratando de no pensar
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en eso porque me harta tanto tener que tomarlos y hacer cosas como
gráficos de estado de ánimo y ejercicio. Solo quiero ser normal... (Se ve un
poco triste y avergonzado.) Entonces me cansaba mucho y me sentía muy
mal después de no dormir mucho, así que la idea de tener que tratar con
alguien se volvió abrumadora.
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Terapeuta: Déjame ver si entiendo lo que dices. Parece que tenías la sensación de que no
te estaba yendo bien, especialmente cuando dejaste de tomar tus
medicamentos, pero quizás te dio un poco de miedo pensar en eso y lo que
significaba en términos de tener un trastorno bipolar.
Así que siguió haciendo cosas como navegar por Internet y faltar a clase
para alejarse de esos pensamientos y tal vez incluso algo de ansiedad y
tristeza acerca de cómo le estaba yendo. ¿Está bien? (Comparte su
comprensión de lo que Linda está describiendo y verifica la precisión de las
hipótesis de mecanismos más refinados con respecto a la evitación cognitiva,
conductual y emocional).
Linda: Sí, y luego, cuando comencé a faltar a clases y a evitar a mis amigos,
porque ellos siempre saben cuándo no me va bien, me sentí aún más
abrumado y avergonzado. Entonces no pude pedirles ayuda porque para
entonces estaba seguro de que estaban bastante enojados y no querían
tener nada que ver conmigo. Escuchar que mi amigo Bill se iba a casar fue
la guinda del pastel porque me sentía muy solo. Seguía sintiéndome cada
vez peor, sin importar cuánto intentara no pensar en ello, hasta que me di
cuenta de que me estaba deprimiendo bastante y te llamé.
Linda: (Parece más comprometido ya que el terapeuta reformula elementos de su
reciente inestabilidad del estado de ánimo como manifestaciones de TDM).
Eso tiene mucho sentido. Esto comienza a sentirse un poco menos
abrumador cuanto más unimos todo, y puedo ver por qué las cosas se desmoronan.
Terapeuta: (Sonríe y habla con entusiasmo.) Ese es el objetivo de hacer esto. Tratamos
de dividir las cosas en conceptos más simples para que podamos tener una
mejor comprensión de lo que está pasando. Y los mecanismos que
identifiquemos nos ayudarán a elegir intervenciones que aborden
específicamente sus problemas para que pueda obtener algo de alivio.
Linda: (Parece más optimista.) ¡ Eso suena muy bien!
Queremos señalar que en esta viñeta el paciente tiene un alto nivel de educación, por
lo que es apropiado utilizar terminología clínica (p. ej., "neurofisiológico", "evaluación
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errónea cognitiva") para etiquetar los mecanismos cuando se habla de la formulación TDM.
Es importante tener una idea sólida de los pacientes individuales y usar términos que
tengan sentido para ellos y que no suenen condescendientes, demasiado técnicos u
ofensivos y potencialmente dañinos para la alianza terapéutica.
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Hipótesis de mecanismo generadas a partir de un PDL
En la siguiente viñeta, volvemos a Tom para ilustrar cómo discutir la formulación TDM con un
paciente que presenta problemas más difusos y menos conocimiento sobre ellos. A medida que el
terapeuta construye la formulación con Tom, escribe los diferentes mecanismos, ilustrando cómo
se relacionan con sus problemas. Recomendamos el uso de diagramas para ayudar a los
pacientes a visualizar la formulación a medida que se analiza y hemos incluido un ejemplo un poco
más adelante en el capítulo.
También recomendamos dar a los pacientes una copia de los diagramas dibujados durante las
sesiones para que puedan continuar generando ideas y analizando datos que respaldarán su
tratamiento.
Terapeuta: (Habla con entusiasmo y revisa el PDL de Tom con él.) Tom, creo que hemos tenido
un gran comienzo en la comprensión de sus problemas.
Repasemos lo que hemos aprendido hasta ahora para que podamos comenzar a
hacer un plan de tratamiento. ¿Como suena eso?
Tomás: (Suena un poco más esperanzador.) Eso suena genial. Quiero saber qué debo
hacer para empezar a sentirme mejor y ya puedo ver algunas cosas que me
ayudarán.
Terapeuta: (Al notar la motivación de Tom, el terapeuta fomenta su curiosidad sobre los
mecanismos y su participación en la planificación del tratamiento). Eso es genial,
Tom. ¿Cuáles son algunas de las cosas que ves?
Tomás: Bueno, lo primero es que al aislarme de las personas, especialmente de mi
esposa e hijos, solo me siento peor. Empiezo a sentirme deprimido.
Entonces, cuanto más deprimido me siento, menos quiero enfrentar mi decisión y
la vida en general. Intento no pensar en las cosas, pero no funciona. Cuando estoy
demasiado solo, no puedo evitar pensar demasiado y luego me siento peor. Es un
círculo vicioso.
Terapeuta: (Apoya las observaciones de Tom y las relaciona con consideraciones diagnósticas
sobre los mecanismos y el ejemplo de Tom del PDL.) ¡ Esas son excelentes
observaciones, Tom! Sí, como aprendimos anteriormente cuando revisamos las
medidas de sus síntomas, tiene algunos síntomas depresivos leves, no tan graves
como para que no funcione, pero lo suficiente como para que se sienta incómodo
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y deprimido. Cuando las personas están deprimidas, a menudo se retiran de las
actividades y de otras personas, lo que empeora su depresión. Por lo general,
tienen algunos pensamientos negativos, especialmente sobre sí mismos, que
pueden aprovechar
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creencias subyacentes que influyen en cómo piensan. Por ejemplo, me dijiste
que tienes creencias y temores subyacentes de que tal vez seas un perdedor.
Parece como si esta creencia, o su temor de que esta creencia pueda ser
cierta, realmente lo afecta cuando tiene que tomar decisiones importantes
relacionadas con el trabajo, especialmente aquellas como esta. ¿Eso refleja
más o menos lo que estás experimentando? (Consulta con Tom para
asegurarse de que la conceptualización de su problema refleje con precisión
su experiencia. Esto asegura que el terapeuta y Tom estén de acuerdo,
subraya el papel colaborativo de Tom en su tratamiento y valida su
comprensión de sí mismo y de sus problemas).
Tomás: Si, eso lo resume bastante bien. No ando pensando que soy un perdedor todo
el tiempo, pero ese miedo siempre está ahí, y surge mucho cuando tengo que
tomar decisiones laborales, especialmente las importantes sobre mi carrera.
Terapeuta: (Comienza a educar a Tom sobre los mecanismos.) A menudo nos referimos a
creencias subyacentes como esas como esquemas, es decir, creencias
profundas que tenemos sobre nosotros mismos, los demás o el futuro. Estas
creencias subyacentes pueden activarse y dar lugar a otros problemas, como
pensamientos negativos, emociones perturbadoras y conductas problemáticas.
Tomás: Hmm... ciertamente tengo miedo de ser un perdedor. Cuando me quedo
atascado preocupándome de que tal vez realmente soy un perdedor, me
deprimo, tengo muchos pensamientos negativos y me preocupo por tomar
decisiones que demuestren que soy un perdedor, así que evito tomar
decisiones. Trato de dejar de pensar en cosas, pero los pensamientos no
desaparecen. Me preocupo aún más y me siento más atascado... ¡Esto está
empezando a tener mucho sentido! (Parece mucho más involucrado en la
discusión de la formulación TDM).
Terapeuta: (Valida las observaciones de Tom y la comprensión de sus problemas mientras
lo refuerza y lo alienta a continuar tomando una postura activa y curiosa hacia
ellos). Tom, eres realmente bueno en esto.
Eso también me suena bien. Acabas de identificar un par de otros mecanismos
que parecen estar en juego aquí. Mencionaste muchos pensamientos
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negativos y preocupaciones, así como el hecho de que evitas tomar
decisiones. Llegas a un punto en el que intentas dejar de pensar en las
cosas, pero eso no funciona. Cuando completamos la PDL juntos, discutimos
cómo a veces crees que si te preocupas o piensas lo suficiente en una
decisión, encontrarás más claridad o
102
certeza al respecto y resolver lo que le preocupa. Pero, como estamos
aprendiendo, esa estrategia no está funcionando tan bien, ¿verdad?
Tomás: Seguro que no lo es.
Terapeuta: Correcto. Así podemos trabajar juntos para entender por qué te preocupas, además
de encontrar maneras de ayudarte a tomar decisiones y preocuparte menos.
Tomás: Eso suena muy bien. También me pregunto cómo se relaciona la ansiedad
social con todo esto, ya que hablamos de eso la semana pasada después de
que no fui a la fiesta de la oficina.
Terapeuta: Esa es una gran pregunta, Tom. Como discutimos anteriormente, cumple con los
criterios para el trastorno de ansiedad social. A menudo le preocupa lo que
otras personas piensan de usted, por lo que evita las interacciones cuando
teme que los demás puedan criticarlo. Y pasas mucho tiempo mentalmente
revisando las interacciones sociales para asegurarte de que no dijiste ni hiciste
nada que pudiera llevar a las personas a juzgarte negativamente. También te
preocupas por futuras interacciones por la misma razón. Todos estos parecen
variaciones de algo que llamamos pensamiento negativo repetitivo, que es una
forma de decir que piensas en las cosas una y otra vez. Su pensamiento
negativo se volvió realmente prominente cuando enfrentó esta decisión
profesional, lo que desencadenó el temor de tomar la decisión equivocada. Para
ti, el miedo a tomar una decisión equivocada parece estar relacionado con el
miedo a lo que la gente pensará de ti, lo cual es un síntoma de ansiedad social
y probablemente también esté relacionado con tu miedo a ser un perdedor.
Tomás: ¡Eso lo clava!
Terapeuta: También observó que se atasca aún más y se siente peor cuando pasa tiempo
preocupándose por los resultados futuros y revisando eventos pasados. Te
sientes deprimido y estancado, pero también ansioso. Incluso tienes algunos
síntomas físicos de ansiedad. (Se refiere al PDL y señala los componentes
emocionales y somáticos asociados con su pensamiento negativo repetitivo).
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Tomás: Sí... me siento deprimido y ansioso.
Terapeuta: Así es. Entonces podemos ver cómo estos mecanismos subyacentes de pensamiento
negativo repetitivo, esquemas negativos y evitación de
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las personas y la toma de decisiones parecen contribuir tanto a su
depresión como a su ansiedad.
Tomás: (Se ve contemplativo.) Eso es interesante. No me di cuenta de que
están unidos, pero tiene mucho sentido. Parece que sentirme deprimido
y ansioso van de la mano para mí. Es interesante ver cómo tomar esta
decisión profesional realmente me puso en marcha y aprovechó un
montón de cosas.
Terapeuta: ¡Exacto! Veamos lo que hemos aprendido acerca de cómo esta decisión
desencadenó diferentes mecanismos que contribuyen a sus problemas.
(Discute el siguiente diagrama TDM con Tom.)
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No
tomar
decisiones
laborales
Problema
Desarrollo
de
la
formulación
TDM
de
Tom
Esquemas
negativos
("Soy
un
perdedor;
Otros
son
críticos
y
críticos")
Evitación
conductual
(retirada,
evitación
situacional)
Intolerancia
a
la
incertidumbre
(re:
tomar
decisiones
sobre
el
trabajo)
Problema
Ansiedad
Pensamiento
negativo
repetitivo
(preocupación,
rumiación)
Evitación
cognitiva
(supresión
de
pensamientos)
Creencias
metacognitivas
sobre
la
preocupación
Inmediato:
Transferencia
de
trabajo
ofrecida
General:
Decisiones
de
trabajo/
carrera
Miedo
a
la
evaluación
negativa
Mecanismos
de
vulnerabilidad
Mecanismos
de
respuesta
Evitación
emocional
disparadores
Depresión
Problema
tiempo
disminuido
con
la
familia
Problema
Este diagrama de formulación es una ilustración rudimentaria de los mecanismos
hipotéticos que están en juego para explicar los problemas que presenta Tom y lo que
parece haberlos desencadenado en este momento. Si bien no captura las relaciones
mediadoras o moderadoras potenciales entre los diferentes mecanismos y problemas,
su simplicidad beneficia tanto al terapeuta como a Tom al aclarar cómo los mecanismos
y problemas de vulnerabilidad y respuesta se unen en el desarrollo de la formulación.
Tomás: (Se ve muy aliviado cuando la fórmula se solidifica.) ¡Guau, lo tienes! Es
increíble que puedas averiguar tanto tan rápido.
Terapeuta: (Sonríe cálidamente) Bueno, Tom, en realidad lo descubrimos juntos. Solo
estoy revisando todo lo que me dijiste. Todas estas observaciones
provienen de usted. (Ayuda a Tom a ver cuánto contribuyó a resolver
sus problemas, cuán útiles y precisas son sus observaciones y cómo
puede desempeñar un papel activo en su tratamiento). Solo estoy
poniendo la información en un marco que nos ayuda a aclarar el
problemas subyacentes, o mecanismos, en los que podemos trabajar en terapia.
Tomás: Eso es realmente genial. Las cosas me parecen mucho más claras
ahora. Tiene sentido que estaba deprimido dadas todas estas cosas con
las que he estado luchando. No estaba seguro de cómo me iba a ayudar
la terapia, pero ahora que hemos podido analizar mis problemas y
analizarlos más de cerca, puedo ver que tengo algunas cosas reales en
las que trabajar.
Atarlo todo junto
A medida que la terapeuta de Tom une lo que ha aprendido hasta ahora, hace
algunas observaciones adicionales. Los síntomas depresivos de Tom, que experimentó
dos veces antes cuando era adulto, han sido relativamente leves, con un impacto
mínimo en su funcionamiento. Los mecanismos relacionados con los síntomas
depresivos, incluidos los esquemas negativos, la rumiación y el aislamiento conductual,
parecen contribuir a los problemas y síntomas de Tom. El terapeuta también observa
que Tom mencionó lo importantes que son para él las opiniones de su padre y que le
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preocupa decepcionarlo si no toma la decisión correcta sobre su situación laboral. En
consecuencia, repite conversaciones anteriores con su padre sobre decisiones
profesionales. Para refinar aún más la formulación de TDM, el terapeuta explorará
más tarde cómo la relación de Tom con su padre puede haber jugado
106
un papel en la creación de sus esquemas negativos sobre ser un perdedor y ver a los demás
como críticos y críticos, y sus preocupaciones constantes relacionadas con la toma de decisiones.
La preocupación es uno de los problemas centrales de Tom y tiene creencias metacognitivas
sobre la función positiva de la preocupación. Los pensamientos de preocupación de Tom parecen
estar relacionados con la dificultad para tolerar la incertidumbre relacionada con el trabajo y las
decisiones sobre su carrera. El foco de su preocupación está predominantemente relacionado
con temas sobre cómo lo juzgarán los demás. Aunque experimenta algunos síntomas fisiológicos
de ansiedad, no son un problema destacado y no desencadenan miedos catastróficos sobre
sensaciones o síntomas físicos, lo que descarta el trastorno de pánico. La hoja de trabajo de
formulación de TDM de Tom se reproduce aquí.
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Hoja de trabajo de formulación TDM de Tom
Nombre: Tomás Fecha: 25/01/13
Problemas identificados
Sentirse “deprimido”, “deprimido y atascado”, síntomas depresivos leves
Sentirse “atrapado en pensamientos de preocupación” sobre la toma de decisiones, “las preocupaciones también
mucho”, síntomas de ansiedad
Dificultad para tomar una decisión sobre la transferencia de trabajo
Alejarse de la familia y preocuparse por el impacto negativo en la familia
Mecanismos hipotéticos (de la Hoja de trabajo de hipótesis de TDM)
intolerancia a la incertidumbre
Miedo a la evaluación negativa
Autoesquema negativo
Creencias metacognitivas sobre la preocupación
Pensamiento negativo repetitivo (preocupación, rumiación)
Evitación experiencial: cognitiva (supresión de pensamientos), conductual (con
retraimiento y evitación situacional), y emocional
Narrativa o diagramas de cómo los mecanismos encajan y explican los problemas del paciente
Desencadenante:
Transferencia de trabajo ofrecida Mecanismos de vulnerabilidad (A–D): A.
Incertidumbre sobre la decisión/intolerancia a la incertidumbre B.
Preocupación por decepcionar a otros/miedo a la evaluación negativa C. Negativo
esquemas sobre sí mismo y los demás D. Creencias
metacognitivas sobre la preocupación Mecanismos de respuesta: Pensamiento
negativo repetitivo: preocupación y “repetición” de conversaciones previas con el padre Se
siente más “atascado” Intenta no pensar en la decisión porque se siente peor (evitación
cognitiva y emocional ) Evita a las personas (esposa, hijos, conversaciones con compañeros
de trabajo) Se siente deprimido, desanimado, ansioso Continúa el ciclo repetitivo con
mecanismos de vulnerabilidad (A–D)
Factores que podrían empeorar los problemas o impedir el tratamiento
Presión de tiempo para tomar una decisión y hacerle saber al jefe
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Fortalezas del paciente y recursos que podrían apoyar y facilitar el tratamiento
Muy agradable y simpático
Cónyuge solidario, tiene apoyo social, “muchas bendiciones”
Motivado para hacer cambios
Excelente relación, participa en la sesión.
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El terapeuta ahora tiene muchos más datos para dar sentido a sus observaciones
iniciales sobre los comportamientos de Tom. La llamada telefónica de Tom para iniciar el
tratamiento fue a última hora de la tarde de un fin de semana cuando no era probable que se
comunicara directamente con el terapeuta, y no contestó su teléfono cuando el terapeuta
intentó comunicarse con él repetidamente, lo que parece ser un comportamiento de evitación
relacionado con la vida social. ansiedad. La incomodidad visible de Tom y la descripción de
estar perdido en sus pensamientos durante la sesión de admisión respaldan la hipótesis TDM
de pensamientos negativos repetitivos. El terapeuta también observó cómo las habilidades
sociales de Tom pueden verse comprometidas cuando se pone ansioso en situaciones que
involucran una evaluación potencial por parte de otros. Mientras que inicialmente evitó el
contacto visual y arrugó sus formularios de admisión, el terapeuta observó que las habilidades
de Tom mejoraron a medida que evolucionó la alianza terapéutica y se sintió más cómodo
con ella. Sin embargo, cada vez que Tom discutía sus problemas en la sesión, a menudo
miraba hacia otro lado y parecía estar perdido en sus pensamientos. La terapeuta también
notó que Tom parecía bastante consciente y aceptaba sus problemas, en base a su
observación de que se sorprendía a sí mismo participando en estos comportamientos en la
sesión y luego se reía entre dientes, estaba mucho más presente y comentaba: "Lo estoy haciendo de nuevo".
La asimilación de todos los datos recopilados durante la evaluación (incluidos los
resultados de cualquier medida de mecanismo utilizada) coloca a los médicos en una buena
posición para analizar la formulación TDM con los pacientes. Al alentar a los pacientes a
hacer observaciones de sus propias experiencias en torno a los problemas que se presentan
e ilustrar cómo los problemas se relacionan con los mecanismos, los terapeutas fortalecen la
alianza de colaboración, facilitan el sentido de autoeficacia de los pacientes y los preparan
para una vida de manejo de sus propios problemas mucho después. termina la terapia.
Factores adicionales a considerar
Es importante tener en cuenta los factores ambientales estresantes, los problemas médicos y
otros factores que pueden empeorar los problemas o impedir el tratamiento. Por ejemplo, el
estado de Linda como estudiante de medicina plantea desafíos bastante significativos, tanto
en términos de su apretada agenda como de las responsabilidades asociadas. Tiene que
trabajar muchas horas para mantenerse al día con sus responsabilidades académicas y
clínicas, lo que probablemente interrumpe su ciclo normal de sueño y vigilia, reduce la cantidad
de horas de sueño y le impide hacer el ejercicio adecuado, todo lo cual tiene efectos
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potencialmente desestabilizadores en el estado de ánimo ( Miklowitz & Johnson, 2006; Harvey
et al., 2011). El terapeuta de Tom debe tener en cuenta la relación que mantiene con su
padre, quien, según los informes, tiene bastante opinión sobre las decisiones de Tom y cómo
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eso puede afectar la capacidad de Tom para participar en intervenciones y avanzar hacia
estrategias más efectivas para controlar su ansiedad.
De manera similar, si la situación de vivienda de un paciente es estresante y carece de
privacidad, eso podría dificultar la realización de planes de tareas (p. ej., ejercicios basados
en la exposición), lo que podría reducir la eficacia de algunas intervenciones. Los pacientes
que no pueden trabajar y mantenerse adecuadamente como resultado de sus problemas
pueden vivir en un entorno invalidante (p. ej., con un cónyuge abusivo o un padre severamente
crítico), lo que podría potenciar los TDM y reducir la capacidad de respuesta a las
intervenciones. Una afección médica grave puede exacerbar la ansiedad y los problemas de
humor de un paciente o dificultar la asistencia a la terapia. Todas estas variables tienen un
impacto significativo en la vida de los pacientes y deben abordarse en la formulación de TDM,
lo que puede conducir a hipótesis de mecanismos adicionales y posibles modificaciones al
plan de tratamiento.
Las fortalezas del paciente que apoyarán y facilitarán el tratamiento también son cruciales
para la formulación del caso y el plan de tratamiento. Por ejemplo, si un paciente es bastante
resistente y generalmente responde a los factores estresantes como un desafío bienvenido
en lugar de sentirse abrumado e incapacitado por ellos, esa persona puede tener más
facilidad para participar en el tratamiento, sin importar cuán accidentado se vuelva el camino.
Del mismo modo, contar con un fuerte apoyo social y emocional, como amigos y familiares
compasivos, redes de 12 pasos y actividades de voluntariado, crea múltiples formas de
compensar el desgaste emocional de la terapia. Los pacientes que tienen una buena cantidad
de estructura en sus vidas para mantenerlos involucrados en actividades e interacciones
interpersonales pueden tener menos probabilidades de deprimirse (Martell et al., 2010), lo
que puede ayudarlos a mantener el progreso. Finalmente, el conocimiento de los recursos
internos y externos puede informar la selección de intervenciones que se basen en las
fortalezas del paciente.
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