Nombre del Paciente: EDAD:

HBA1C: PESO FECHA:

Desayuno Comida Cena
Fecha 2 hrs 2 hrs 2 hrs 3:00 AM Observaciones
Antes Antes Antes
despues despues despues
80-130 <180 80-130 <180 80-130 <180 90-130

EN CASO DE HIPOGLUCEMIA (GLUCOSA MENOR A 70 MG/DL) DEBERÁ INGERIR INMEDIATAMENTE CUALQUIER TIPO DE ALIMENTO O BEBIDA DULCE, DESPUES DE 15 MIN MEDIR NUEVAMENTE GLUCOSA CAPILAR, DE PERSISTIR LA GLUCOSA BAJA FAVOR DE ACUDIR INMEDIATAMENTE AL
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICAS MAS CERCANO. REALIZAR AUTOMONITOREO 15 DIAS ANTES DE SU CONSULTA, ES SUMAMENTE IMPORTANTE PARA AJUSTAR LA DOSIS DE INSULINA, CON CADA CAMBIO DE DOSIS, REQUIERE CONTINUAR CON AUTOMONITOREO PARA EVALUAR
RESPUESTA AL TRATAMIENTO, POR ELLO LE ROGAMOS QUE ACUDA CADA 15 DIAS HASTA NUEVA INDICACION MEDICA.

Tratamiento actual: Cambio: Fecha: