AUTORIZACION DE SALIDA DEL PAIS A MENOR DE EDAD

En Santiago de Chile, ante notario público que autoriza, comparece

don ………………….., chileno, divorciado, empresario, cédula de
identidad número …………………., domiciliado en calle Chañarcillo
número ………………., comuna de Maipú, Región Metropolitana, quien se
identifica con su cédula de identidad, mayor de edad y expone.

DECLARO BAJO LA FE DEL JURAMENTO: Que por este acto vengo

en autorizar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo cuarenta
y nueve de la Ley de Menores número dieciséis mil seiscientos
dieciocho, a mi hijo menor de edad de filiación no matrimonial
XXXXX XXXXXX XXXXXX, chileno, estudiante, de actuales doce
años de edad, cedula de identidad número XXXXXXXXXX XXX guion
k, domiciliado Avenida Santa María de Chamisero número XXXXXX
XXX, comuna de Colina, para que proceda a viajar desde la República
de Chile Ida y Vuelta a España, a contar del día 8 de XXXXX del año
XXXX, por un periodo aproximado de 90 días, quien será recibido por
sus abuelos maternos don XXXXX xXXXXX XXXX, chileno, casado,
cédula de identidad número ………. y doña XXXXXX XXXXXx XX,
chilena, casada, cédula de identidad número ………………….., ambos
domiciliados en Avenida Santa María Chamisero número……., comuna
de Colina.
Autorizo de manera expresa a la madre de mi hijo doña ………………,
chilena, soltera, cédula de identidad número ………………………., para
que pueda retirar el Pasaporte u otros documentos que sean
entregados a nombre de mi hijo desde el Registro Civil e
Identificación de Chile.

Declara que otorga esta autorización en el carácter indicado y bajo su

exclusiva responsabilidad, en todo caso, ella no habilita la tramitación
de adopción en el extranjero, conforme a la Ley 18.703, modificada
por la Ley 19.620 y la efectúo bajo mi total y absoluta
responsabilidad.

En comprobante y previa lectura firma.