TABAQUISMO

César Allan Castillo (*l

El presente traba;o pretende dar una idea general de la actual situación en torno
al tabaquismo, que se vive a nivel mundial, tanto en países desarrollados como en países
en desarrollo. Tratándose de analizar fos 3 aspectos fundamenta/es como lo son: el so-
cial, el económico y el fisipotológico que intervienen en esta problemática tan importante
como es el tabaquismo.

ASPECTOS GENERALES:
El cigarrillo es uno de los problemas de salud pública más importantes de la actua-
lidad. la fuerza de este monstruo fabricado por el hombre es temible, pues se manifiesta
Sr! mil frentes de batalla distintos, desde la conducta de los adolescentes hasta la investi·
gación farmacológica y desde la recaudación de impuestos hosta Jo sustitución de cultivos.
E! consumo de cigarrillos es un hábito personal y un uso social, una manera de
entablar amistades y de "matar el tiempo", pero sirve de base a una poderosísima in-
dustria transnacional, que emplea los métodos más modernos de producción y de persua-
sión y cuya red de puntos de venta se extiende prácticamente a la totalidad de los lugare.:;
del planeta en los que a alguien pueda apetecerle inhalar humo.
Ningún otro producto, flingún otro servicio dispone probablemente de uno red d~
distribución más eficaz o más omnipresente. Un fumador puede comprar cigarrillos en cho-
zas de ramaje situadas en las encrucijadas de las pistas desérticas por donde transitan las
caravanas de camellos, en los embarcaderos de transbordadores de los grandes ríos que
surcan las selvas tropicales, en puestos de venta callejeros de suburbios míseros y en ele-
gantes clubes nocturnos de las grandes ciudades. Por cartones, por paquetes o sueltos, fas
cigarrillos de fabricación local o importados legalmente o de contrabando están a la ven·
ta en todos los rincones del planeta. A nadie parece importarle que este producto de con-
sumo tan difundido sea la causa comprobada de graves enfermedades que, 'cuando no
maton, dejan irremediables secuelas de incapacidad.
El tabaco es una planta que prospero en casi todas las latitudes del globo, con
excepción de las más frías. Hoy en la actualidad unos 120 países que producen tabaco
para el consumo interior y para lo exportación, pero el volumen de producción aumento
más a prisa en los países en desarrollo que en los desarrollados, no sólo por lo rápido
expansión de la demando interior de cigarrillos, sino por la miopía con que algunos go·
biernos fomentan el aumento de la producción paro reducir los importaciones, ahorrar di.
visas y promover la creación de puestos de trabajo. Lo malo es que, sieso tendencia con·
tinúa, su resultado será el de dar proporciones de verdadera pandemia a un sinfín de
afecciones y enfermedades cuya verdadera causa es el hombre mismo.
Las formas de consumo de tabaco han evolucionado mucho con el transcurso del
tiempo, desde los primeros cigarros puros enrollados a mano que se insertaban en la ven·
tanilla de la nariz, pasando por la pipa, el rapé (tabaco en polvo para inhalar) y el ta-
baco de mascar, hasta llegar al producto más cómodo y más peligroso de todos: el ciga.

(*) IV año de Medicina, Universidad de Costa Rica. Trabajo dirigido por el Dr. Carlos Zoch Zannini,
Cátedra de Psiquiatría, Hospital Nacional Psiquiátrico.

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rrjllo de fabricación mecánica, que permite la aspiraclon honda y continua del humo. In-
hoelucida nace 130 años, a raíz ele \0 Guerra de Cr·,mea, la moa" de ~umar cigarr"I\'ios se
extendió como un polvorín, aunque la circunstancia de que sea un uso relativamente tardío
quizá ayude algo a quienes tratan de desarraigarlo y de impedir que siga perpetu6ndose.
En efecto, el consumo de cigarrillos no responde a una tradición cultural hondamente arrai-
gada desde tiempos inmemoriares en la nistoria de fas sociedades.
La Primera Guerra Mundial costó millones de vidas y puso por primera vez en
contacto con los cigarrillos a muchos de los soldados supervivientes. Los cigarrillos son lino
manera de matar el tiempo y como engendran hábito con mucha rapidez, han sido siem-
pre uno de los regalos favoritos de las autoridades a los militares en campaña; por otra
parte su difusión entre los combatientes contribuyó a consagrarlos como símbolo d-3 viri·
lidad. En 1920 se vendian en Europa muchos más cigarrillos que cualquier otra labor de
tabaco y desde entonces la situación no ha variado. En el Reino Unido, por ejemplo, sólo
un 5 por ciento de los fumadores se contentaban con fumar tabaco de pipa o cigarros pu-
ros.
Pero a medida que el consumo de tabaco cambiaba de forma, cambiaban también
sus características sociales. En fecha reciente, el consumo de cigarrillos ha dejado ele ser
un hábito fundamentalmente masculino y desde el fin de la Segunda Guerra Mu:"!dia! su
difusión entre las mu'¡eres no ha de'rado de aumentar.
Es difícil hacerse una idea exacta del númciO y las carader!stícas de los flJmadores
de cigarrillos que hay en e! mundo entero, porque la codidad de información disponible
varía mucho de unos lugares a otros y porque la situación cambiCl de día en día. Parece,
sin embargo, que los habitantes de países en desarrollo consumen muchos menos cigarri-
llos que los de países industrializados.
los Estados Unidos siguen en cabeza de los países consumidores con un promedio
anual de más de 2.700 cigarrillos por habitante. La EurC'lpa Occidental ocupa el ser,undo
lugar de la lista, con niveles anuales de consumo comp:'endidos entre 1.000 y 2.000 ciqa-
rrillos por persona y con más de un 50 por ciento de varones adultos que fuman pOí tér·
mino medio 15 cigarrillos diarios. En el caso de las mL'ieres fumadoras el consumo diario
oscila entre 10 y 50 cigarrillos y la difusión del hábito de fumar va en aumento, mientras
que en Jo población masculina se observa una ligera tendencia decreciente. Con el nlmle·
ro de muieres fumadoras aumenta fa incidencia de casos femeninos de cáncer de pulm6n y
de cardiopatías coronarias.
En Bélgica fuman la mitad de los niños de 15 años y en la República Federal de
Alemania el 36 por dento de los niños ele 'lJ a '2 años son ya h¡moelorcs avezados que
no pueden prescindir del cigarrillo. En Italia la proporción de fumadores es del 60 por
ciento entre los niños varones de 15 años y una encuesta efectuada últimamente en f,mé-
rica Latina da poreentaíes de fumadores del 45 por ciento entre los hombres y el 18 por
ciento entre las mujeres.

ACCION PATOGENA DEL TABACO:

El cigarrillo como causa de una mortalidad excesivamente elevado:
En varios trabajos sobre mortalidad se ha estudiado la validez de la sugerencia de
que fa mortalidad excesivamente elevada entre los fumadores de cigarrillos se debe, no a
los efectos directos del hábito de fumar, sino a una predisposición genética a diversas
enfermedades, como la cardiopatía isquémica. En esos estudios se estableció una compa-
ración entre gemelos monocigóticos con hábitos de fumar "discordontes" y pares análogos
de gemeros dicigóticos. Como en los gemelos monoci9óticos el héibifo de fumar tiende a
ser muy semejante, en realidad las diferencias, calificadas de "discordcntes", en el consu-
mo de cigarrillos son muy pequeñas, lo que impide demostrar ciarómente el efecto del há-
bito de fumar tiende a ser muy semeiante, en realidad las diferencies, colifimdas de
"discordantes", en el consumo de cigarrillos son muy pequeñas, lo que impide demostrar
claramente el efecto del hábito de fumar en la mortalidad del escaso número de mfll!izos
que pudieron ser objeto de estudio.

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Cáncer de pulmón:
Aumenta sin cesar la mortalidad por cóncer de pulmón en todos los países donde
el hábito de fumar cigarrillos está muy generalizado. En algunos países desarrollados, sin
embargo, la cifra se mantiene estacionaria entre los hombres menores de 60 años y dis-
minuye incluso en los hombres de menos de 50.
Entre las mujeres, cuyo consumo de cigarrillos ha ido en rópido aumento en los 30
últimos años, la mortalidad por cáncer de pulmón sigue aumentando a un ritmo creciente
a medida que las cohortes de fumadoras empedernidas van reemplazando a las cohortes
anteriores de fumadoras moderadas en el grupo de edad propenso al cáncer. Sin embargo,
la tendencia que tenían las muieres a fumar cigarrillos con filtro (y a inhalar por ende me-
nor cantidad de alquitrán) tal vez haya modificado esta exposición mayor. En los países
donde el consumo generalizado de cigarrillos es reciente las tasas de mortalidad por cáncer
de pulmón siguen siendo bajas, pero cabe prever que pronto aumentarán.
En cada país, el total de casos de cáncer de pulmón guarda relación directa con
el número de consumidores de cigarrillos y con la antigüedad del hábito de fUmar.
Se ha confirmado que para los fumadores de cigarrillos con filtro, que inhalan hu-
mo con un contenido de alquitrán relativamente bajo, el riesgo de cáncer de pulmón es
menor que para los fumadores de cigarrillos sin filtro. Hay nuevas pruebas de que cuando
se deja de fumar, las anomalías epiteliales, consideradas a menudo precancerosas, que sue·
len observarse en los bronquios de los fumadores de cigarrillos, experimentan una regre-
sión; queda así histológicamente confirmada la observación epidemiológica de que para
quienes dejan de fumar el riesgo de cáncer de pulmón disminuye. las pruebas reunidas
confirman la notable reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón entre los médicos
británicos, la mayoría de los cuales no fuman o han dejado de hacerlo; en el curso del
mismo período la mortalidad paresa enfermedad aumentaba en Inglaterra y Gales en to-
da la población masculina de la misma edad, entre la que se habían observado pocos cam-
bios en el hábito de fumar. Así pues, la mortalidad por cáncer de pulmón se reduciría
rápidamente si cada vez más personas dejaran de fumar.
los puros y la pipa son tan peligrosos como los cigarrillos si se fuman en grandes
cantidades y se inhala el humo; en caso contrario, el riesgo de cáncer de pulmón es menor
que el que entraña el consumo de cigarrillos.
Propensión individual:
Los estudios para determinar si los fumadores de cigarrillos presentan alguna ca-
racterística particular que permita identificar a los grupos más expuestos a contraer cáncer
de pulmón, han llevado a centrar el interés en las enzimas celulares que metabolizan los
carbohidratos policíclicos y producen metaboJitos altamente carcinógenos. Una de estas
enzimas es la aril-hidrocarbo-hidroxilasa (AHH) que puede aislarse a partir de los macró-
fogos pulmonares y de los linfocitos. Es posible acrecentar la actividad de esa enzima en el
hombre y en los animales experimentales por exposición al humo del cigarrillo y por in,
gestión de diversos medicamentos corrientes. Las amplias diferencias individuales en la
AHH parecen ser de origen genético y están determinados por un gene único con dos ale-
las. En un estudio de 50 pacientes con cáncer de pulmón se comprobó que en el 30% la
concentración era alta y en el 60% media, mientras que en el grupo testigo la concen-
tración era elevado sólo en el 9% y media en el 46% de los 131 individuos que lo com·
ponían. Tol vez pueda localizarse de esta forma a los fumadores que corren mayores ries-
gos de contraer cáncer de pulmón. Para determínar si es posible hacerlo habrá que efec-
tuar estudios prospectivos a largo plazo sobre los niveles de AHH en muestras represen-
tativas de la población, prestando la debida atención a los hábitos de fumar y a otros
factores ambientales pertinentes.

Bronquitis y enfisema:
Mediante muy variados ensayos se ha confirmado en muchos estudios que hay en
los fumadores de cigorrillos un deterioro general de la función pulmonar por compara-
ción con la de los no fumadores. Se ha propuesto recientemente la ejecución de pruebas

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que permiten localizar pequeñas anomaiias funcionales en los fumadores cuya función
pulmonar (eva/uada por las más sencilfas pruebas de ventilación a que suele procederse en
los estudios epidemiológicos) resulta nOífnol, con obieto de identificar a los individuos mós
expuestos o obstrucciones íncapacitantes. Sólo Id eiecución de €studios de seguimiento a
largo plazo podrá confirmar la validez de este método sobre el que se abrigan ya cier-
tas dudas, porque las anomalias se observan en muchos mós fumadores que, a la larga, su-
frirán alguna incapacitación por obstrucción respiratoria crónica y porque no hay ninguna
relación uniforme dosis-reacción entre la gravedad de dichas anomalías y el número de
cigarrillos l\Jmados.
Por otra parte, puesto que la obstrucción respiratoria evoluciona lentamente y torda
muchos años en adquirir un carácter incapocitant8, es posible localizar Mediante pruebas
sencillos en los individuos de edad maduro las obstrucciones incipientes mucho ante" d"
que haya incapacidad (por lo general después de los 60 años). Pues10 que se ha com-
probado también que al dejar de fumar se detiene el proceso acelerado de obstrucció:1
que se observo en algunos fumadores, es posibje identificar mediante prvebos poco com-
plicadas a las personos de edad madura que quedarán incapacitadas si siguen fumando.

Efecto de los contaminantes atmosféricos sobre los fumadores:

Se ha comprobado, en efecto, que el riesgo de contraer cáncer de pulmón es mu-

cho mayor entre los trabo¡adores que fuman cigarrillos y al mismo tiempo están expues-
tos a la radiactividad en los minas de uranio o de amianto. Por otra parte, se ha com-
probado qUe los fumadores expuestos al polvo de algodón, de cáñamo o de lino, causante
de las bisinosis, son mucho más susceptibles que los demós a los obstrucciones respiratorias
crónicos incapocitantes.

Cardiopatía isquémica:

La opinión expuesta en un principio Con ciertas reservas, de que el consumo de

cigarrillos es un importante factor de riesgo de infarto del miocardio (e jnduso de defun-
ción por eSQ enfermedad) se na visto reforz.ada por \os datos experimen'io\eo;; y epidemio-
lógicos publicados en los últimos años. El fumar cigarri/ios tiene uno doble acción: la
primera, directa sobre el miocardio, y la segunda, sinérgica con otros de los principales
factores de riesgo (la hipertensión y una tasa elevada de colesterol en SUeiO,. por eiemp!o\;
en lo mayoría de los estudios se ha comprobado que el riesgo aumenta en proporción
directo con el número de cigarrillos fumados; ese riesgo adicional para los fumadores,
observado en diferentes grupos étnicos de muchas regiones del mundo,. es proporcional·
mente mayor para los jóvenes, en especial para las personas menores de 50 años. La
tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica es menor entre quienes dejan de fumar
cigarrillos; ro más notoble es que el nlonóxido de carbono desempeña una ¡mportan~c
funóónen los mecanismos por los cuales el consumo de cigarrillos favorece \0 cardio-
patía isquérnica. El monóxido de carbono entorpece el transporte del oxígeno porque se·
combino con la hemoglobina en lugar del oxígeno y aumenta la retención de este ele-
mento, de manera que en un tiempo determinado pasa a los teiidos menor cantidad de
oxígeno.
En varios estudios de pacientes con angina de pecho expuestos al monóxido de
carbono o 01 humo de cigarrillos en cantidad suficiente para producir una concentración
comparable de carboxihemoglobina se ha observado una disminución de la duración
media del esfuerzo antes de ro aparición del dolor. Un análisis de íos cambios específi-
cos de la función cardíaca de estos pacientes hoce pensar que \0 nicotina provoca un
Qum~nto de ]a tensión arteria] y de) rjtmo cardíaco, y que el monóxldo de corbono pro·
voca el fallo de la función del miocardio con un índice decreciente de contracción Ven-
tricular.
En estudios experimentales sobre coneios alimentados con colesterol, se he com-
probado que el contenido de colesterol de la aorta de los animares expuestos e pequeóos
cantidades de monóxido de carbono es mayor, tal vez porque las bajas concentraciones
de carboxihemoglobina aumentan la permeabilidad endotelio! a la albúmina produciendo

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edema y alteraciones imposibles de distinguir de la arterioescierosis precoz. Confirma esta
interpretación la observación de que el paso de la albúmina a través de los capilares
aumenta en los seres humanos expuestos a una concentración atmosférica de 0,43 % de
monóxido de carbono (20% de carboxihemoglobina en la sangre), pero no en los indi-
viduos que padecen hipoxia a una altitud de 4.300 metros sin exposición al monóxido de
carbono.

Enfermedades cerebrovascu/ares:
Según el más amplio estudio prospectivo efectuado en los Estados Unidos de Amé-
rica, las tasas de defunción por enfermedades cerebrovasculares, según la edad, indican
que hasta los 75 años la mortalidad es excesivamente elevada entre los fumadores varo-
nes, pero que la proporción disminuye progresivamente; de ello se deduce que con la
edad adquieren una importancia creciente otros factores de riesgo, que enmascaran los
efectos moderados pero persistentes del hábito de fumar. Un estudio reciente en el que
se mantuvo en observación durante ocho años a más de 265.000 japoneses reveló que,
tanto en el grupo de hombres como en el de mujeres, más del 25 % de los defunciones
se atribuían o lesiones vasculares del sistema nervioso central. la asociación con el hábito
de fumar era manifiesto principalmente en los casos de hemorragias subaracnoideas entre
los in<;iividuos menores de 70 años.
Ulcera péptica:
Varios estudios recientes efectuados en diversos países han confirmado que la in-
cidencia de la úlcera gastroduodenal es unas dos veces mayor entre los fumadores que
entre los no fumadores. Las investigaciones parecen indicar que el fumar altero el. equi-
librio entre los secreciones ácidas y alcalinas, perturba la motilidad pilórica y favorece
así el reflujo duodenogástrico. Estos efectos se han atribuido al contenido de nicotina del
humo.
E/ cigarrillo durante el embarazo:
Estudíos sobre la mortalidad perinatal efectuados en el Reino Unido y en Canadá
han revelado que el menor peso al nacer de los hijos de madres que han fumado du-
rante el embarazo se debe a un retraso del crecimiento y no a un período de gestación
más breve. Este es probablemente el resultado de la elevada concentración de carboxi-
hemoglobina en la sangre del feto que, según se ha comprobado en análisis simultáneos,
es muy superior a la presente en lo sangre periférica de la madre.
Hoy día ya se sabe por qué sólo en alguos estudios se han observado tasas su-
periores de mortalidad perinata!. Cuando el riesgo de mortalidad perinatal es escaso,
el efecto del consumo de cigarrillos durante el embarazo lo es tambén, pero en presencia
de otros factores que aumentan el riesgo de mortalidad perinatal el cigarrillo multiplica
el peligro.
También hay pruebas de que hasta los 7 años los hijos de madres que han fu-
mado durante el embarazo, pueden seguir siendo ligeramente más pequeños e intelectual y
físicamente algo menos adelantados que los demás.
Dependencia de /a nicotina:
Se ha comprobado que los recciones de agresividad, hostilidad e irritabilidad ob·
servadas en el mono tití y en el hombre después de interrumpir un largo período de in-
gestión de nicotina, se reducen con lo administración de pequeños cantidades de eso sus-
tancia (dosis diaria de 0,002 mg fkg de peso corporal en el hombre). Esta y otras obser-
vaciones sugieren que la nicotina por influir en el estado de ánimo, pueden reforzar el
hábito de fumar. Queda así confirmado también que el consumo prolongado de nicotina
produce dependencia y que, en algunas personas, los síntomas de privación (ansiedad,
nerviosismo, fatiga, irritabilidad), hacen más difícil el dejar de fumar.
Cuando se deja de fumar aparecen varios síntomas físicos de privación: trastornos
del sueño, alteración de las ondas cerebrales, disminución del número de pulsaciones y de
la tensión sanguínea y menor capacidad paro conducir un vehículo. Se ha observado que

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el efecto social de refuerzo y de dependencia se manifiestan mucho más rápidamente con
el tabaco que con el alcohol y la mayoría de las demás drogas, y que algunos toxicó-
manos son fumadores empedernidos.

Exposición de los no fumadores 01 humo:

En los locales cerrados y mal ventilados, como coches y pequeños despachos, los
fumadores pueden exponer a otras personas a concentraciones nocivas de humo de taba-
co. Aparte de la incomodidad que ello supone, esa exposición puede afectar el rendimien-
to psicomotor (por eiemplo para conducir un automóvil, en especial cuando sus efectos
se combinan con los del alcohol), causar molestia a los asmáticos y a otras personas sus-
ceptibles y con frecuencia alérgicas, e influir desfavorablemente en la función cardiaca de
los individuos que padecen coronariopatías. Se ha comprobado la presencia de cantidades
apreciables de nicotina en lo sangre y en la orina de no fumadores expuestos al humo del
tabaco.

En varios estudios se ha demostrado que los hijos de padres que fuman son más
susceptibles a las enfermedades pulmonares que los hijos de no fumadores. Así, esos ni-
ños no sólo corren riesgos antes del nacimiento, sino que están más expuestos que otros
o enfermedades que pueden ser graves en su primer año de vida.

El hábito de fumar y el individuo:

El consumo de cigarrillos pertenece a la categoría de problemas de salud que cabe
denominar comportamiento sanitario de elección personal. Este tipo de comportamiento
comprende muchas formas normales de aumentar el disfrute de la vida o de enfrentarse
con sus problemas; comprende formas de comportamiento útiles, a menudo necesarias, que
son socialmente aceptables en diverso grado. Para comprender mejor esta clase de com-
portamiento en lo que respecta al hábito de fumar, conviene considerar sus cuatro fases:
iniciación, afianzamiento, mantenimiento y renuncia o modificación del hábito.

La iniciación del hábito de tumor suele ser durante la juventud, frecuentemente in-
cluso en la niñez y depende de la medida en que se disponga de cigarrillos en esa edad,
'el deseo de saber lo que se experimento fumando y la necesidad de conformar su con·
ducta a la de otros (padres, hermanos mayores o sus iguales) o de rebelarse contra la
prohibición de fumar. En consecuencia, el fumar es mucho más frecuente entre los niños
cuyos padres fuman habitualmente. A medida que el consumo de cigarrillos se generaliza
en la sociedad, es cada vez más frecuente que generaciones sucesivas de jóvenes comien-
cen a fumarlos. Muchas personas mayores pueden también hacerlo, sobre todo en sustitu-
ción de una costumbre ya arraigada, como sucedió entre 1920 Y 1950, cuando muchos
hombres pasaron del puro o la pipa a los cigarrillos.

El afianzamiento del hábito de fumar entre Jos adolescentes puede estar influido por
tres grupos de factores: la relación entre el costo y las ventajas, los estereotipos mentales
y la estructura e integración de la psicología personal. las desventajas pueden ser indi-
viduales o sociales y reflejar Jo preocupación por la salud o diversos valores económicos
o estéticos. las ventajas son también muy diversas, desde facilitar los contactos sociales
y reducir la tensión hasta intensificar la sensación de placer. los estereotipos mentales
están en relación con los mitos sobre la satisfacción que procura el fumar, lo que repre-
senta el ser' fumador y las causas por que fuman las personas y tienen su origen tanto en
la publicidad comercial de los cigarrillos como en la contrapropaganda de los grupos de
acción contra el tabaco. No hay un tipo único de f[Jerzos psicológicas que predomine en
las motivaciones para fumar o no fumar. Tanto fumar como no fumar pueden ser una ma-
nera de expresar el conflicto entre la satisfacción de los propios deseos y la adaptación
a las exigencias y expectativas de la sociedad y de sus figuras prominentes. Asimismo es~
tos tipos contrapuestos de comportamiento pueden reflejar la necesidad relativa del in-
dividuo de ser dueño de sus propios comportamientos y destino en vez de estar o mer-,
ced de otros o de los caprichos de la moda.

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 El mantenimiento del hábito de fumar se ve facilitado ordinariomenle por la habi-
tuación o la aparición de dependencia: la· habituación tiende a reflejar un simple com-
portamiento repetitivo y la dependencia, e! deseo o la necesidad crecientes de los efectos
resultantes del tipo de comportamiento. En uno y otro caso, antes de 1950, 10$ grandes
fumadores solían seguir fumando a menos que sesientiesen en mal estado de salud o no
pudiesen proveerse de cigarril!os a cau"a de guerras o de estrecheces económicas. A par-
tir de entonces, la amenaza que el consumo de cigarrillos representa para la salud ha lle-
gado a ser sobradamente conocida de millones de fumadores paro que muchos de ellos
hayan intentado prescindir de los cigarrillos o modificar el hábito de manera que los ries-
gos quedasen reducidos al mínimo.

El que un fumador se plantee la renuncia o modificación de su hábito de fumar y

el éxito que tenga en el empeño depende en gran parte de diversos factores, como 10 per-
cepción de la amenaza que ,representa el seguir fumando, lo útil- que para él sea· el. TU-·
mar psicológicamente y las influencias ambientales que favorezcan u obstaculicen sus es-
fuerzos por modificar el comportamiento. No sólo el fumador ha de ser consciel1te de la
amenaza que el fumar entraña poro su' salud, sino que ha de advertir su importancia y
sentirse personalmente afectado por eHa, además de considerarse capaz de modificar S;J
conducta y estimar provechosos los resultados de esa modificación. Psicológicamente el
que está renunciando a fumar ha de poder hacer frente a la ausencia del estímulo pro-
porcionado por los cigarrillos y a la sensación de ansia por el tabaco y otros síntomas.
de privación. Para ello pueden ayudarle diversas fuerzas sociales e influencias interperso-'
nales, así como Jos medios de comunicación social, además de la presión ejercida por el
personal de salud y por otros grüpos en pro del cambio de comportamiento. Cuando estas
influencias alcanzan a un número suficiente de ~ersonas, se adoptan medidas legislativas
y se cambien las normas y las costumbres. Sirva de ejemplo la tendencia cada vez más
e·nérgico d "proteger lós derechos del no fumador" disminuyendo su exposición al humo de!
tabaco producido por otros.

El hábito de fumar y lo sociedad:

Es característico de las nuevas modas de fumar el que suelan aparecer primero en-
tre los miembros más ióvenes y acomodados de la población adulta perteneciente a las
clases altas de la sociedad. En la mayoría de los países desarrollados e! consumo de ci-
garrillos aumentó bruscamente entre 1910 y 1920 cuando numerosos varor.cs ¡óvenes con-
trajeron el hábito por primera vez y se pasaron a los cigarrillos hombres de. más edad
que antes habían fumado cigarros puros o tabaco de pipa. El consumó de cigarri!los se
estancó en· muchos países durante la Segunda Guerra Mundia! al interrumpirse el sumi-
nistro de tabaco, pero pronto reanudó su marcha ascendente después de la guerra y rá-
pidamente recuperó el tiempo perdido. También contribuyó a ese aumento el gran nú-
mero de mujeres que empezaron a fumar cigarrillos en el decenio 1950-60 y en los años
siguientes. Como en el caso de los hombres de treinta años atrás, entre las mujeres el con-
sumo ae. cigarrillos estaba al principio circunscrito a las clases alta y media superior, pe-
ro pronto se exfendió hacia abajo para inculir a un n.úmero c.onsiderable de mujeres de
c1Qse media y boja.
Cuando hacia 1955 se dio gran publicidad a los nuevos datos sobre los efecto$
nocivos de los cigarrillos, su consumo registró un ritmo de crecimiento más lento,' primero
entre los hombres de las clases altas, después entre los de otras clases sociales y final-
mente a finales de los años 60 entre las mujeres adultas. Ofrece especial interés el fenó-
meno observado en los Estados Unidos de América, donde el porcentaje de muchachos que
comenzaban a fumar cigarrillOs disminuyó gradualmente en respuesta a la inlensa acción
educativo iniciada a finales de los años 50, mientras que aumentaba también, gradúol-
mente~ el porcentaje de muchachos que comenzaban a fumm; en 1974 ·era ya casi idén-
tico el porcentaje de fumadores entre muchachos y muchachas y parece probable que ef
aumento constante en la proporción de chicas que contraen el hábito ha liegado asu li-
mite, tal vez porque en este terreno parece haberse alcanzado la "igualdad" con los mu-
chachos. No obstante, o pesar de que son muchos los adultos que ya no fuman cigarrillos,

16
al aumentar en los países desarrollados el número de muieres ióvenes que los fuman, en
porcentajes muy superiores o los de sus madres y abuelas, ha seguido aumentando en esos
países el consumo de cigarrillos por habitante.
Aún se. dispone de poca información sobre el aumento del consumo de cigarrillos
en los países en desarrol!o. Sabemos que ese aumento ha sido relativamente grande en
algunos paises donde se fumaba poco antes de 1950, pero hay pocas estadísticos segu-
ros que reflejen el porcentaie exacto de crecimiento. No obstante, se tiene la impresión
de que los ciudadanos de paises en desarrollo que están en relación estrecha con per-
sonas de países desarrollados, es decir, los altos profesionales, políticos y empresarios,
suelen ser los primeros que empiezan a fumar cigarrillos. Aunque el costo relativamente
elevado de los cigarrillos y el bajo nivel de vida en mucho países en desarrollo pueden
haber impedido que su consumo aumentase con tanta rapidez como probablemente ha-
bría sucedido en otro caso, el reciente pjQgreso económico de algunos de esos países ha
incitado fuertemente a los fabricantes a lanzar enérgicas campañas de comercialización
con objeto de compensar la situación más estable del mercado en Jos países desarrolla-
dos, producida en parte por el cambio de actitudes frente oí hábito de fumar. Aunque no
hay pruebas cientificamente válidas de que la publicidad haya contribuido al aumento
del consumo de cigarrillos y aunque, de hecho, este consumo ha aumentado considerable-
mente en algunos países sin ayuda de la publicidad, el aura de respetabilidad y acepta-
ción social manipulada por una publicidad omnipresente ha sido casi con certeza un im-
portante factor para estimular el consumo de cigarrillos.
Tendencias del hábito de fumar en el mundo:
La información- procedente de varios países indica que la conciencia de los riesgos
que entraña el consumo de cigarrillos ha aumentado considerablemente y que muchas per-
sonas quieren dejar de fumar. En muchos de esos países ha aumentado el número de no
fumadores, sobre todo entre los hombres y en los grupos de mayores ingresos y si no se
hubiera difundido el hábito de fumar entre los jóvenes y las mujeres !a reducción total ha-
bría sido mayor. A raíz de la publicación en 1971 del segundo infOíme del Real Colegio de
Médicos, se registró en el Reino Unido una reducción del 14"10 en el consumo de cigarrillos;
aunque esa tendencia no se mantuvo, cabe concluir que si se adoptan medidas comple-
mentarias de educación sanitaria y métodos menos avasalladores de promoción de ventas
una nueva ofensiva podrá dar resultados más duraderos.
La explotación del mercado de cigarrillos entre las adolescentes y tas mujeres jó-
venes se está intensificando rápidamente en muchos países donde yo se observa un au-
mento acelerado de los casos de cáncer de pulmón entre los mujeres. Las pruebas conclu-
yentes de que el consumo de cigarrillos durante el embarazo tiene efectos nocivos para el
feto hacen más apremiante la necesidad de contrarrestar esa tendencia.
En algunos países en desarrolio, como Nigeria, por ejemplo, donde todavía es re-
lativamente poco frecuente fumar, hay aún muy pocos casos de carcinoma broncogénico,
bronquitis crónica y cardiopatía isquémica. En Egipto y en la India la incidencia del cán-
cer de pulmón también es baja, pero es probable, a menos que se adopten medidas efi-
caces de prevención, que con el consumo creciente de tabaco por los escolares de esos
países el hábito de fumar I!egará a ser en esos países un riesgo tan grave para la salud
como el que representa en Europa y en América del Norte.
En los distintos sistemas políticos y económicos la aplicación de medidas para li-
mitar el hábito de fumar puede ser diferente. En algunos países desarrollados y en desa-
rrollo el tabaco es un importante cultivo comercial y de exportación y una reducción der
consumo mundial podría muy bien exigir una modificación de la política agrícola con ob-
jeto de proteger la economía. La sustitución del tabaco por otros cultivos más uiiles COI1-
tribuiría también a mejorar la nutrición.
La vigilancia del IV'lovimiento Contra el Tabaco y por la Salud, una organizcción
voluntaria, ha resultado sumamente útil en el Rei:'io Unido. En los Estados Unidos de Amé-
rica el Centro Nacional de Información sobre el Tabaco y la Salud ha sido de un va:or
inestimable para todos los países interesados por ese problema y mientras siga facilitando
su generosa ayuda, es innecesario aumentar sus actividades.

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Obstáculos a la acción antitabáquica:

Los principales obstáculos con que se tropieza al preparar y aplicar los programas
antitabáquicos son fas siguientes:

l.-Insuficiencia de los conocimientos médicos y epidemiológicos: Actualmente se

conocen los efectos de! tabaco sobre la salud y sus mecanismos de acción lo bastante
para convencer de sus riesgos a la inmensa mayoría de los investigadores médicos y del
público de los países desarrollados. No obstante, para orientar las medidas de lucha hacia
las personas y grupos que más se beneficiarían de ellas se necesitan mejores medios para
identificar a los más expuestos. Por el momento sólo se puede identificar a las personas
expuestas al nivel máximo de dosis¡ a las expuestas simultáneamente a otros factores d8
riesgo que incrementan la probalidad de cáncer del pulmón¡ cardiopatía isquémica o neu-
mopatía obstructiva crónica y a las pertenecientes a grupos étnicos en los que son muy
frecuentes estas enfermedades relacionadas con el tabaco. Por consiguiente, la medición
precoz y más precisa de los efectos del cigarrillo sobre un individuo o un grupo de indi-
viduos permitiría orientar certeramente las medidas de lucha.
2.-(onf/icfos económicos y políticos: Desde que se advirtió que el consumo de ci-
garrillos representaba un grave problema de salud¡ hubo unos años durante los cuales la
influencia política y económica de los cultivadores de tabaco y los cuantiosos ingresos re-
sultantes de la venta de cigarrillos y de los impuestos consiguientes, impidieron sin duda
a los gobiernos prestar en este terreno el apoyo político necesario. No obstante¡ a medida
que adquirieron peso los argumentos médicos y epidemiológicos contra el tabaco y se fue-
ron conociendo mejor los gastos que suponían para la sociedad los fallecimientos y los
casos de invalidez prematura por él provocadas, comenzaron o retirarse¡ aunque con bas-
tante lentitud¡ esos obstáculos económicos y políticos. Asimismo, se ha dado mayor impor-
tancia a los derechos individuales, primero para oponerse a medidas que atentarían con-
tra los derechos de los fumadores y más recientemente¡ para prohibir que se fume en los
locales públicos, protegiendo así los derechos de los no fumadores.
En otro frente¡ gracias a los esfuerzos por obtener sucedáneos del tabaco menos
perjudiciales¡ últimamente se han puesto a la venta cigarrillos confeccionados en parte con
sustancias de reemplazamiento. Estos cigarrillos plantean el difícil problema de cercio-
rarse de si como mínimo no son más dañinos que los cigarrillos fabricados enteramente
con tabaco. Desde los puntos de vista económico y político, constituyen una seria amenaza
al tabaco como producto agrícola¡ ya que si se generalizase su uso, podrían hacer que la
demanda mundial 'de tabaco se redujese en un 50%.
3.-Falta de conocimientos sobre las características del hábito de fumar; El conoci-
miento insuficiente de las características del hábito de fumar hace que sea difícil ayudar a
las personas que desean renunciar 01 tabaco. En los Estados Unidos de América¡ por ejem-
plo, cuando en los años sesenta se acentuó considerablemente la actitud social de renun-
cia al tabaco¡ casi se tripl,icé (llegando hasta aproximadamente el 40%) el porcentaje de
éxitos entre las personas que espontáneamente intentaban dejar de fumar. Sin embargo,
incluso en este clima favorable¡ sólo lograba prescindir del tabaco aproximadamente una
persona de cada tres que lo intentaban.
Estas cifras no incluyen o las numerosas personas que ni siquiera se esforzaron por
dejar de fumar; aunque admitían que se encontrarían mejor. Si lo hacían no querían ex-
ponerse al riesgo de fracaso. Pese a los numerosos intentos por establecer programas te-
rapéuticos sistemáticos¡ sobre una base individual o colectiva, que facilitase¡ la renuncia
al tabaco¡ los resultados obtenidos no han superado los porcentajes de éxito antes men-
cionados tras tentativas espontáneas¡ en lo que probablemente ha influido el hecho de
que suelen recurrir a estos programas fumadores que ya antes han fracasado, con lo que
las perspectivas de éxito son muy reducidas. Algo parecido cabe decir de los intentos por
obtener medios de autoayuda individual barato, en sustitución de una terapia profesional
cara¡ así como ayudas farmacológicas¡ aunque esas ayudas hayan dado algunos éxitos
los resultados han sido escasos y es preciso mejorarlos.

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 Tampoco se conocen suficientemente los efectos de diversos medidas reglamenta-
rias y legislativas¡ COmo el encarecimiento de los cigarrillos, la imposición diferencial para
fomentar un tipo de cigarrillos frente a otros, la limitación de los lugares donde se per-
mite fumar¡ Jo limitación de la compra o la obtención de cigarrillos y la reducción o
prohibición de las actividades de publicidad y promoción. Aunque parece que estas me-
didas son útiles¡ aún no se han evaluado sus resultados en condiciones controladas.

Un tercer sector en el que los conocimientos san insuficientes es la educación sani-

taria de los jóvenes y la organización de programas más eficaces para disuadirlos de que
empiecen a fumar. Aunque se conocen bastante bien algunos de los principios que contri-
buyen a una adecuada educacion sanitario de los jóvenes, aún no han Sido incorporados
en programas antitabáquicos que hayan dado pruebas convincentes de eficacia. Sin esos
pruebas, es difícil conseguir el apoyo necesario poro introducir cambios amplios y coste-
sos en los programas de educación.
4.-Falfa de comunícacíón y coordínación: Por bien organizados que estén, fas con·
ferencias internacionales ocasionales y los estudios esporádicos sobre el problema del
tabaco no pueden sustituir un sistema permanente de comunicación e intercambio de in-
formación. Las tres conferencias internacionales sobre el hábito de fumar, celebradas en
1967, 1971 Y 1975 Y ras resoluciones adoptadas sobre esta cuestión por la Asamblea Mun·
dial de la Salud en 1970, 1971 Y 1976 constituyen esfuerzos para apoyar y estimular la
acción internacional, pero no han dado por resultado sistema alguno paro llevar o efecto
dicha acción. Los programas nacionales que han intentado atacar el problema global, co-
mo el del National Clearinghouse tor Smoking and Health en los Estados Unidos de Amé-
rica, han aportado reseñas de publicaciones y bibliografías sistemáticos anuales que sin
duda facilitan la tarea, pero deben estar complementados por un esfuerzo sistemático en
favor de la comunicación y lo cooperación.

¿ Qué se debe hacer?:

Estos obstáculos¡ unidos al escoso éxito de los medidas ontitabóquicas adoptados
hasta ahora, hacen patente la necesidad de una acción internacional mucho más sistemá·
tica y multiforme, acción que debe estar coordinado poro extraer el máximo ben,eficio de
las distintos actividades nocionales emprendidas en diferentes aspectos del problema. Por
su función coordincrdora en asuntos de salud internacional, fa Organización Mundial de fa
Salud (OMS) está en situación óptima para hacerse cargo de eso labor. Algunos de los
sectores básicos que precisan uno atención inmediato son los siguientes:
Asesoramiento: A consecuencia del carócter multidisciplinario del problema, las ac-
tividades actuales de fucha contra el tabaco resultan con harta frecuencia fragmentarias
e inconexos. Es necesario constituir baio la égida de la OMS un pequeño cuadro de ex-
pertos internacionales¡ constituido por personal de salud y por especialistas en ciencias del
comportamiento, economistas, sociólogos, farmacólogos, etc., paro que asesore en los
programas nacionales, regionales e internacionales acerca de la eficacia probable de las
diversas medidas. .

Vigilancia del problema: Se conocen muy mal los diversos factores que afectan el
consumo de tabaco y el hábito de fumar en los diversos países¡ la información disponible
se recoge a menudo por métodos ton diferentes que resulta imposible toda comparación y
extrapolación de los datos nocionales. Así pues, no sólo es imprescindible intensificar con-
siderablemente el acopio de datos sino también informar a los países sobre el tipo de
información que conviene recoger y los métodos de acopio, o fin de que Jos esfuerzos na-
cionales se refuercen mutuamente y sirvan de base para análisis globales.
Intercambio de información: No sólo la información disponible es muy escasa, sino
que su insuficiente difusión internacional no permite aprovecharla al máximo. Esto insufi-
ciencia se podría suplir publicando boletines períodicos, preparados por la OMS con los
datos comunicados por los paises y celebrando de vez en cuando conferencias regionales
e internacionales.

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 Consecuencias economlcas: Sise reduce considerablemente el consumo de cigarri-
llos O se demuestra la inocuidad de los cigarrillos preparados con sucedáneos del tabaco y
se generaliza su uso, la economía de los países productores de tabaco se verá afectada
negativamente. Aunque aún se está leios de esa situación, no seJÍa prematuro empezar a
estudiar el empleo que llegado el caso se podría dar a las tierras y personas dedicadas al
cultivo del tabaco y examinar las demás consecuencias económicas de ese proceso.
Investigaciones: Prácticamente todos los aspectos del programa de lucha anlítabó-
quica pueden salir beneficiados de un plan de investigación más sistemático, que podría
abarcar desde los aspeclos epidemiológicos útiles para identificar medidas predictivas de
dosificación, pasando por las motivaciones de los fumadores y los métodos educativos y
de otra índole más adecuados para reducir el consumo de tabaco, hasta la elaboración
de diversos medios auxiliares y métodos que faciliten la renuncia al tabaco.. En este últi-
mo caso, por citar sólo un ejemplo, no se ha ensayado de manera segura o sistemática la
utilidad de ros diversos productos comerciales propuestos como medios capaces paro a,'u-
dora los fumadores a abandonar el hábito de fumar.

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