Secu ndaria

FAIVIIL¡A

DATOS DEL ADOLESCENTE llt

Nombre: Sexo: Varón lVlujer Edad:

Día Mes Año

Centro / Colegio: Cursol Fecha de evaluación:

¿Tiene algún problema médico?

/Vo | | 5i. tspec,frque

¿Ha recibido alguna vez un diagnóstico psicológico o neurológico?

/\o I l5i.tsoecrtioue

¿Cómo considera que se desenvuelve el niño en su día a día?

E ,r, sattsfactoriamente
I Sin díficultades ¡mportantes
I C", algunas difícultades tr Con muchas difí cultades

DATOS DEL INFOBMADOR o

3
Nombre: C
.o
'0

Relación con el evaluado: Madre Padre Abuelo/a Cuidador TTutor tesat tr Otra
:i

9.g

lnstrucciones o-
od
En este cuadern illo encontrará varias frases que describen comportam ientos que pueden mostra r los adolescentes. óo
9'b
Por favor, lea detenidamente cada una de ellas e indique con qué frecuencia su hijo o familiar ha mostrado esos
;.*
OU
comportamientos durante los últimos ó meses. _8 1
da
otr
Para responder tendrá que elegir en cada frase una de las 5 opciones siguientes y marcarla en el cuadernillo a-
E.q
co
lo
f Si su hijo o familiar NUNCA o CASI NUNCA muestra esa conducta marque el 1. lo
o_
I Si su hijo o familiar muestra esa conducta POCAS VECES marque el 2. o.o
og
o¡
I Si su hijo o familiar muestra esa conducta ALGUNAS VECES marque el 3. -!
og
,; o
I Si su hijo o familiaro muestra esa conducta MUCHAS VECES marque el4. AE
F"d
I Si su hijo o familiar S¡EMPRE o CASI SIEMPRE muestra esa conducta marque el 5.
uo
cñ
oK
F'ljese en los siguientes ejemplos: 9H
@ eur"." contento 1
o o;

ó3
O luutu muy deprisa 12 @+s 6¡
éE
FO
o!
dx
@ s" muerde las uñas O, 3 4 s -^9
1ü
Xü
En la primera frase, la persona que ha respondido este ejemplo considera que su hijo o familiar parece contento
siempre y por eso ha marcado la opción 5 (SIEMPRE o CASI SIEMPRE). En la segunda frase ha marcado la opción 3 dtr
'trf,
€<
(ALGUNAS VECES) porque en ocasiones habla muy deprisa, pero no son muchas. Por último, en la tercera frase ha >.ó
marcado la opción 1 (NUNCA o CASI NUNCA) porque nunca ha visto a su hijo o familiar morderse las uñas. <,9
új q
-9

Para anotar sus contestaciones a cada frase debe rodear la opción que haya elegido 39.
(1 ,2,3,4 o 5), de la misma o-
manera que aparece en los ejemplos. Si después de responder una frase desea cambiar su respuesta, borre UO
<-c
completamente la marca y rodee la nueva opción que desee marcar.
!:9
NY
Es importante que responda a todas las frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sepa qué responder 6)o
o tenga dudas, marque la opción que considere que REFLEJA IVEJOR el comportamiento de su hijo o familiar 5e
>o
durante los últimos meses, aunque no esté completamente seguro. (J'6
<o-c
úc
OU
Conteste a todas las frases, sin dejar ninguna en blanco.
E
RECUERDE:
Si tiene alguna duda, pregunte a la persona que le ha entregado este cuadernillo. E
'2

Nunca o casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces

o
Siempre o casi siempre

Se lleva bien con los demás. 12345 Se queja de do ores de cabeza. 1 2 3 4 5

Lleva sus tareas y deberes al día. 1 2 3 4 5 Es muy tímido 12345

Es muy inquieto 12345 Evita algunas situaciones porque le
ponen muy nervioso.
12345
Olvida cosas importantes al poco
tiempo de habérselas dicho.
12345 Le cuesta adaptarse a situaciones
12345
novedosas.

Está muy serio. 12345 Duerme mal 12345

Se queja de dolores de vientre o
estómago.
12345 Tiene amigos íntimos 12345
Se asusta con facilidad 12345 lnsu lta 'l 2345
Es vergonzoso 12345 N4lente 12345
Hace ejercicio de forma excesiva Está más pendiente de lo que
para adelgazar.
12345 ocurre a su alrededor que de lo que 1 2 3 4 5
tiene que hacer.
Parece apagado. 12345 Su humor cambia mucho a lo largo
del día.
12345
Le cuesta esperar y respetar los
tu rn os
12345
Falta a clase sin permiso 12345
Es miedoso 12345
Amenaza 12345
Se pone nervioso cuando los demás
le miran.
1234s
Se pone furioso 'l 2345
Parece muy nervioso sin motivo
12345 Se queda con cosas que no son
a parente.
suyas.
'l 2345
Nota cuando los demás están
preocupados y les pregunta qué les Es inseguro. 12345
pasa.
Se comporta de forma rara o
Le cuesta traba.jar en la misma tarea
12345 peculiar.
12345
durante mucho tiempo.
Tiene interés en saber cómo
Cambia de humor con mucha
12345 estudiar mejor.
12345
rapidez.

Parece incómodo cuando está con Es solitario. 12345

otras personas de su edad.
'1 2345
Las cosas le hacen menos ilusión
Expresa adecuadamente sus que antes.
12345
emociones (p. ej , «Estoy triste por
Le mo esta que haya cambios en su
algo que me han dichor).
entorno.
't2345
Siente pánico a qanar peso 12345
Le da miedo hacer el rldículo. 12345
Pasa de una actividad a otra sin
12345 Se avergüenza de su aspecto o de
terminar ninguna.
su figura.
12345
Se levanta de la silla muchas veces
cuando no debe (p. ej., durante las 1 2 3 4 5 Actúa de forma impulsiva 12345
comidas, cuando estudia...).
Desobedece 'l 234s
Evita relacionarse con otras
personas de su edad.
12345 Repasa lo que ha estudiado o las
tareas escolares que ha hecho.
12345
Respeta las normas en casa 12345
Tiene ataques de ira repentinos.
Parece apático, sin ganas. 12345 Sus intereses son extraños e
inusuales.
12345

G No se detenga, cont¡núe respondiendo en Ia siguiente página.

 Nunca o casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces
o
Siempre o casi siempre
3

Exagera sus molestias físicas para

@ que le hagan más caso.
12 3 45
G Se pone muy nervioso cuando
surge algún imprevisto.
'l 2345

Qd tt asresivo 12345 Cuesta captar su atención aunque

12345
@ se le hable directamente a la cara.

@ er"rtu poca atención a los detalles.

@ t" bloquea con facilidad

1

12345
$ Come a escondidas cuando cree
que no le ve nadie.
12345

@ ar"o que bebe demasiado alcohol. 1 2 3 4 5

o Hallegadoacasaoliendoaalcohol. 1 2 3 4 5
Cuando se enfada o enoja golpea
los muebles o da portazos.
12345
Sus compañeros le insultan o se
burlan de é1.
12345
Se pone nervioso cuando tiene que
@ hablar con otras personas.
45
@ nu." amigos con facilidad 12345

G Hace cosas para ponerme a prueba

o desafiarme.
12345 G Dice cosas molestas o
desagradables a los demás.
12345
Vomita después de las comidas. 1 2 3 4
S" relaciona con gente problemática. 2345 @ 5
@' 1

Sus reacciones emocionales son

impredecibles.
12345 e Hace o dice lo primero que pasa
por su cabeza.
12345

@ t" mete en problemas graves. 1 2 3 4 5

Cuando habla con personas poco
conocidas, utiliza un tono bajo o le
@ tiembla la voz.
1 5
G Los demás le avisan para salir o
hacer planes.
12345
Dice que hace todo mal 'l 2345 @ ,,." que le gustaría morirse 12345
Es tan activo que molesta a otras
12345
@ personas.
G Habla con un ritmo o un tono de
voz extraños.
12345
Dice que odia su cuerpo 12345 Cuando se enfada o enoja, grita a
@ los demás.
5

Tiene algunos miedos exagerados. 1 Comete errores por descuido o

@, distracción. 12345
Está solo. 'l 2345 Pasa mucho tiempo haciendo
@ actividades en solitario.
12345
@ rntimtda a otros 12345
@3 r,"n," pánico ante ciertas cosas. 1 2 3 4 5

OJ, r,,¿,¡n"n",gi-TTj1yt l 2s4 s

Le afectan mucho cosas sin
@ importancia.
5
@ *oou 5
corpo es
,.cuesta hacer las cosas despacio. 1 2 3 4 5 @ il'.¿:,; 3:.#5:j"'
ra I
12345
@
Cuando me siento mal, se da
u" u oye cosas que no exísten @ 1 2345
@ cu e nta.

a Las preocupaciones le duran mucho

tiempo.
12345 G Tiene problemas con la policía o
con la.justicia.
12345
12?45
@
Se da cuenta cuando alguien se
siente mal.
12345 @ ," llegado a casa borracho.

n'
tu Se niega a hacer las cosas que le
pido.
12345 @, ¡.m1:T?,:,'il:"-::'o
u'
" 12345

@ ,u,"." desanimado.
Q .:.,:1"* r desapelsldo
1 5
1 2345
@ ,r, compañeros de clase le aíslan. 1 2 3 4 5
@ Piensa que estudiar sirve para poco. 1 2 3 4 5
en el mismo error una Y 1234 s
@r..amable. 1 2 3 4 5 @ f;;::

No se detenga, continúe respond¡endo en la siguiente página. E

 Nunca o casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces
o
Siempre o casi siempre

Se deja llevar por sus emociones. 1 2 3 4 5

@ Está triste 12345
Explota con facilidad. 12345 Tiene miedo de algún compañero
de clase.
12345
Parece que pierde el control
cuando se pone a comer.
12345 @
Le cuesta mantener su atención en
't2345
lo que está haciendo.
lnterrumpe a otras personas cuando
@ están hablando.
12345 Se queja de dolores musculares en
12345
alguna parie del cuerpo.

G Hace las cosas sin ganas, como si

no tuviera energía.
12345
@
Se preocupa por cosas sin
importancia.
12345
Cuando habla dice cosas
@ incoherentes o sin sentido.
12345 Se lesiona a sí mismo. 12345
Se enfrenta a mí cuando le regaño. 1 2 3 4 5 .137 Se esfuerza en sus estudios. 12345
Se preocupa por las cosas antes de
que pasen.
12345 Su mirada es triste, sin brillo. 12345
Le cuesta expresar sus emociones. 1 2 3 4 5 @ Es sociable. 12345
Le molesta mucho que algo cambie Le cuesta controlar sus emociones. 1 2 3 4 5
sus rutinas.
Pierde el control cuando se enfada
@ 12345
G Se va de casa durante períodos
largos y no sé dónde está.
12345 o eno
Tiene mucho miedo a cometer
117 Se mete en peleas. 12345 erro res
1234s
Le dan igual los castiqos o las
Se queja de estar enfermo aunque
12345 @ arnenazas
12345
el médico dice que todo está bien
mucho os cambios de ,t 2 3 4 Sabe ponerse en el lugar del otro. 1 2 3 4 5
@ ñno.Iestan
s
Le da demasiadas vueltas a las
Tira o rompe cosas cuando se
12345 @ 12345
@ enfada o eno COSAS

ar"o que consurne drogas. 12345 Se obsesiona con adelgazar. 'l 2345
@
Se da atracones de comida cuando
12345 @ t" aísla de los demás. 12345
está desanimado.
Dice que tiene náuseas o ganas de
@ t"drviertemolestandoaotros. 1 2 3 4 5 vomitar.
12345
Sus amigos o compañeros le tienen
Hace cosas ilegales. 12345 @ miedo.
12345
integra con faciiidad en los
@ Se 1234 5 ' Tiene pensamientos o
razonam ientos extraños
12345
amativas. 1 2 3 4 Responde precipitadamente, sin
Dicecosasextrañaso 5
@ pensar mucho la respuesta.
12345
Se enfrenta a los profesores o al
@ personal del colegio.
1 234s Presta atención a cómo se sienten
12345
los demás.
Hace cosas peligrosas en su tiempo
libre.
12345 Tiene emociones muy intensas
12345
(alegria, llanto, enfados...).
Evita hacer actividades con otras
@ personas de su edad.
12345 Es simpático con los que e rodean. 1 2 3 4 5

Cuando está sentado no deja de

moverse en la silla.
12345

FIN DEL CUESTIONARIO

G Por favor, compruebe que ha respondido a todas las frases sin dejar ninguna en blanco.