QI:olegio be �sicólogos bel �erú

CONSEJO DlllECTIVO NACIONAL

(ANEXO N" 02)

Solicita: INSCRJPQÓN EN El COllGfO PI PSf(:ÓU)G05 Pf:l PERO

S.ft«
DECANO NACIONAL
Colegio de Pslcólogos del Pera
Jr Mateo PurNuhu;, N"936, Jesús �a
Um;, .•

Sel\Qr �ano·
Yo, �Lt:..�'/ �l.&1(.b.l\,lDQI\) Cr:.� \Jlo(l.)\f(\.)C;�
'!.lb'¼,<\ 1'2. y c1om1c,: 1 :fAJ en
, 1c1 ... 1111cado (al con O.N.1.1

c:9.\fcc<:i0S\.,1o :1r::::m \J f\.,l'OMdloff 1"<,�\lo �·-º"lt, \1>9\\o.l

ante ustt<I co,, el debido l'fll)tlo me p,--,10 y npcMlf<I:

°""· ha1>1tn<1o«Mlduldo s.tisfMtOria,_,._ m1s es1....,. c11 P<ic::oklgla"' i.l\•wu,,l,� <r;eí �t\\.�o
h1bleo,dc, obtfflldo el Tftulo clt U<e, 1 1gj1� -- 1 ustN mi "°"'ntad de Je< mitmbro del � de
� del Pt<u, 1 � H mi a,n..._.¡�, �K.G ..... Klón el ConHjo DlrectHO Rep,nll :tal..1,6
UDfftIAQ: solicho 1"' dip Cons.jo M 5ltYI ..,. ... mi 1nKrt,,c16n en el �tro H MatrlculM de 11
Ordtn.

P1r1 t..i .ttcto, -�• lo ,npettj,q lld,1 H lnscripcl6n, los docum...ios ne� .., 11 Directiva
Nº (1(),1-2011-CDN-C. Ps P., as/ como el comp,-t• de Pl'IO del de<edlo de po11111K16n "tabltcido,
rtfrtndal>do -con i. P<t'senlt o.dorKldn ....,..,.._ que los documffltOS que P<Hento son 1utffl!lcos,
quedal>do el ConHjo Dlf«llw> Nacional autorltado p.ara pnxede< 1 i, venllución o..e sea pe,1.-.11

POfl LO TANTO·
Solic!to 1 1nttd -• 1 quiM (Oi, T ; 1/od.1o """1plo a,,, mi solidtud por a>Miclflarla de ¡u�
 ({ole!Jio be l}sítólogos bel l}erú
CONSEJO DIRECTTVO REGIONAL

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FORMATO ÚNlCO DE PLANTILLA DEL COLEGIADO

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FECHA OE INCORPORACIÓN COUGIATURA N"

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<ltolrgio be :il)$itólogo$ brl :il)rrÍI

CONSEJO DD\ECTIVO JlEGIONAL yp
LAU8EJ\TAD

1 ll\lo-.c,.\IH\11,

1. APELLIDOS:
2. NOMBRES:

3. LUGAR DE NACIMIENTO: •· FECHA DE NACIMIENTO:

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1)1 1 \ 11 "

'JIW\04.cti\\ \ru 1\\..o I.A Lb11;1\o.J.

5 DOCUMENTOS DE IOENllOAO:

6. DOMICILIO.

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\l1t\,;í °\G(«:i\\t<<r( \r..,�,,\o lo. l,W\ ...
7. TELlFONOS

lu::,.'\C.,Q t \
8 ESTADO CIVIL· 9 Gl!OPOSANGUÍNEQ•
10 NOMBREDElESPOSO(AJ· _

11 PRoFESl6N1ocuPACl6N: ---""'=º'>"º'.L.• o='-='�----------

11 ll\l0-...\1101\11(41-...

l. un,versdod de Proceóencio 2. f,empo de Esludios

1 s �-"" 1
3. TITULO PROFESIONAL OBTENIDO: L,c.;>.-. c.,.,...l,e... 11 ... JS, co\o ,yO
' FORMA y FECHA DE OBTENOÓN De rfn.lLO:-"
[X]Tnis F,:ctw.:OIIOE.'l..'!..
Totulo·'\l�NC..•l':s Sc.v-.u�l EN
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CMOCHnioo F,:ct,a. .•.•... 1 1...... O•::x.nmdoQraio F,:cha: I / .

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0ml (ci.p,:cif...-): .

5. ÁREA(AJ DE ESPECIALIZACIÓN:
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6. REVALIDACIÓN: jl)Clfo los que hubiesen esludodo en el exllo1,jero!
lnsiimclón: .
T/Nlo obct-nido: . .. .. ..•.•.. .. ..•. .. .. .•.•.•.• .•.•• •• •.•••.•.. ..•.•.•.. .. .. .. .. ..•.•. .. . . .
[.up, y f,:cha: ··•·•· ..•.•... . . .
RC'Validacióft ow.pdo .,.r. .
Lup, y f,:cha: , .
7 MAESTRIA:

M..ulo...,· .
Mmclóft. .. .. .. .•.. .. . . .. . .•. . .•. • .•.. •.•.• ••.•.•. .•.. ..•.. .•.. .. ..•.•.. .. ..•.•. .. . . . . . .
Unn�d.;I • •• • ••..•... .. .. .. .. . . .. .•••. . . .
ll<'fflpo do es1udios: .. .. .. .. .. F..:i._ do obtcntiól, dd palo: 1 1 .
l/lulo du,sis: .

8 OOCTORAOO:
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McnclM .
Umvemd.l • . .
1,cmpo do es1udios: F<ffll d<. -..,o, dd grado· •..•.. 1 . .. 1 .
Tflulo do tcsis ...•.....
9. MAES1RÍAS Y DOCTO�AOOS OBTENIDOS POR OTROS SISTEMAS.
(a) Educación adimnc,a con'"" (d) E.umer, de Grado son <'Sludm "'l!Ula=
(b) Ed....:oón I disancia 51ft lcsis (é) T- $ln esn.1,os rcgu!a,a
(e) E.umen de Grado con .,...di(,f � (l}OW(nptt""r..,..=1c,.-
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Ceniro de n11.:I-: . .. . ..•.•... . . . . ...•.•....•...............................................
C..,,f1<aoo(l)�t): ••• .
11 . OTROS ESTUDIOS:
a) f.Mu:lio de: .
Centro de .,.� •. . . . .•.•.. .•.•.•.•.. ..•.•.•.. ..•.•.•.•..•.•.•.•.•.•.••.•.•.. .. ..•. .•. . .
1 ieon¡,o de OStudiol. ...•.•........•........•.•.•. .,,,,.
C..,ificado "'-ni<k>: . .. . .•... ...•.... . . . .. . .. .. .. .. .. . .
b) f.MW,o de: .
Centro de éflud-. • . . . .. •.•.•.. .•.•.•. . ..•• . .. •.••••• • •• . . .. .. .•.•.. • .•.•..............•....
Ticrn¡,o de et!WH>S: ..•.•................•.•.•.• allol
Ctnificado obkni<k>: . .. .. .. . .

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... (pose 011\/brO IV)

2 INSTITUCIÓN (ES) PARA LA (SJ QUE TRABAJA:

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a) lnsmucKIII: ·····································-································ .

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Teléfono· ..•. . . ···················· ·· ····· ·· ·· ···· · · .. .. .. ·
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b) lns1itución: ·············-························································ . . •.•. ..•.•... .. . ......•.....
Sector. . . .. .. .. . . . .. . .
r,.,.,podconvido,: .,_ Dcdicaci6n: l'lo,:ialD Comple1110
l>im:coón: ...•....•.•........ .•......•.•.•.•.••.•.•.... ...•• •.•.•.•. . . .
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r1<m¡,o dc f.....:,onamknio: - - ,,-.mup..,l'l,a: .
D,nx<ión: .. . . .•...•..•.........•...•.•.•.....•.....•.•.•....•.•.•........•.•........•.•....•.•.......•..

Teléfono: .
Cmtro dt lnlbaJO .•.•.•....•...•.•......•.•...•..•.•.•....•.•.•.•....•.•.•.
Cor¡<> qDt dnempclla . . .....•.•....•.•.•......•.•....•.•.•.•.•..•.•..• T>nl'lpo de so.-..,_· 111os
........................................... Ttléfono .•.•.

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ÁREA(S) EN l.A(S) QUE OESEARiA RECIIIIR CAPACITACIÓN:

ó,lCl!nica ( )Com..,¡'""" ( )Ed..acional
( ) Oq,ortiu ( ) Sodal ( ) Jorid,..
()Industrial ()� ()OU.. .
2. TEMAS (espectllqveJ
..'ft-fO..i>.�'.s> �� �.1:.�.�4..�.�····��� :t � ..�J�.i� .
. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . .. ..
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1 ¿QU� ASPECTOS OE IIENESTAA P'ERSOr-lAL FAMIJAR Y SOCIAi. DESEAAiA l.lSIED QUE EL COLEGIO
PROMO\llEltA ENTRE LOS M1tM11RO$ DE t.A ORDEN? �J:
� i\lrnción Médi<II [8] $qlne o Coopera,.i... � ReorcaclOO

Otros: .
. .. .. ·· ···················· .
\II IIIH\tllHltll'tl("

11ltMA Dl"J. QUtl H.CT.rCIOl<A

1.ADOCIJMl:!>TAClON

f.l, 111:CANO m•L CO:>iSf.JO DIRF.CTIVO RtGIOl'(AL �=�QUIE SUSCRl8t� LUF.GO OF. LA R(VISIÓN
ur. LA PRF..sr.vrr. flCIU.-OF, l:<ISCRIPCIÓ,'!. Dí.CLARA COSFOR.•tr. LA SOUCITIJO OF.L RECURRr.vrr_

FF.CHA . , 1 .••••

DECANO lWIONAL

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CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE

GRADOS Y TÍTULOS

l•o.-.cción<le� ... ._,, !,u, • t•r"-'<o<1eGAdolr,,,..,..•ira..<1ei.Jeflo

a. i. u-""�.,._ rr- . .,.,. ca m - "',._,, :e �,....,...., -documento
N....,._. _ _,áRagillro-.:a.-y-Woi. ... _,._loSur-.diJ
INFOIIMA.CIÓN OEl CIUOAOAHO
"e 1r,:1 CABOS MONTENEGRO

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NQ.o,O,N MEl.AHY ALEXAH0A.a

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lNFOIIMA.CIÓN Of LA l<ISTmlCIÓN
UN!VERStOAO ct&t.R V&I ' • •.&..c.

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TANT ALEAN ltOORIGllEZ JEANNETTt' CECIUA
LOMPMTf ROSAl.l.l A0U JIJ1.IA"tA.
QULiANO PACHfCO JU""1 &IJUBERTO

INfOl'IMA.CION Ofl Oll't..OMA

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vu. l. íll"ULAlt
a ll � Isabel Paiedes Haro

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.,. ¡Q.l· AA 1 - P ·Clll

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 11tolegio be l:)sicólogos bel l:)erú
lJl CONSEJO DlRECT'tVO NACIONAL

(ANEXONºOl)

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

�!.,ai�ifiQdo
El que $UKri�. \¼\.o."j �:tein�o (G.'td:. (11 con D.N l. N* 1%� ll. V
domlclll;,do (a) en C• W<'i!S.o'w@ \\Sp\ .Q ';@:,.� Df!p.irtamento de l2, l•\..s \,,Q;
en pleno ejercicio de mis IKUlt�$.

O E CLARO BA.10 JURAMENTO:

Que, $O'f respOnSat,lt de 1.11 �rxid� de los documentos e informadorl que presente ill Colegoo
de 1>11c61oaos del Pe<ú, a ef«tos del vitente PfOCHO de ínco,-por�lón, encontrindome en
conoc;lmlento de \a$ �nclonH apllcables en uso de constatirse f;,lso testimonio.

FIRMA

ONINº '.lill.1o1"\Q...
 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

El que suscribe.� �{)g. �mlflQdo (;1) con 0.N.1, N"=!.32,b]!\ ll..en

pleno ejercicio de mis fKu��es.

DECLARA 8AJO JURAMENTO residir en.!:!':.\W.:li!St��h-.:\QJ�.��-�-��e 1;1 dud�

de .. �.Í-�,_�\.\�Q Provloclll.J:'�.����,::). Deparu,memo lA L\�.U.. \� .

Que, soy respon:1;1-ble de lll �r� de lot clocumenlos e lnlo<1Nclón que presento al Colegio
de f'skóioa;os del Perú, a ef«tos del vigt-nte proceso de lncorpo,xlón. encontrár'ldome en
conocimiento de llls sancione, aplicables en uso de cons111;1rse biso 1mlmoolo.

FIRMA
ONI N" 1:!.{b 1C\ \l
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ICPll7126ffllCICCC�Z.cccccc
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HON9t,Jllll, ........ 44CCCCCCI
CAHl<CIIII.UWCALIOIIIIIACCCCCCC

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