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    El documento es un registro para la vacunación COVID-19 de María Elena Mosquera Landa. Contiene sus datos personales como número de cédula, nombre, correo electrónico y teléfono. También incluye información sobre su fecha de nacimiento, sexo, estado civil y lugar de residencia. Finalmente, contiene preguntas sobre su historial médico como alergias, enfermedades preexistentes y síntomas recientes de COVID-19.

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    Registro para vacunación COVID19

    Solicitud No. 037S-0BKTYK 2021-04-19

    Datos del solicitante


    TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

    IDENTIFICACIÓN 0909486078

    NOMBRES Y APELLIDOS MOSQUERA LANDA MARIA ELENA

    CORREO ELECTRÓNICO doriscuero82@hotmail.com

    TELÉFONO 0993922466

    Información de Solicitud del Trámite


    Trámite: Registro para vacunación COVID19
    Tipo de identificación Cédula (9696)

    Documento de identificación 0909486078

    Correo electrónico doriscuero82@hotmail.com

    Teléfono 0993922466

    Razón social (Empresa) {Vacío}

    Nombres y apellidos MOSQUERA LANDA MARIA ELENA

    Información general

    Fecha de nacimiento Jue, 01/14/1954 - 00:00

    Sexo Femenino

    Estado civil Viudo

    Lugar de vacunación

    Localidad Provincia: GUAYAS


    Cantón: GUAYAQUIL
    Parroquia: XIMENA

    Consultas de información médica preexistente

    ¿Tengo alguna alergia (medicamentos, alimentos, entre otros)? Si

    ¿He presentado fiebre, tos, dificultad respiratoria, falta de olfato o falta de gusto en los 7 últimos días? Si

    ¿Padezco de algún problema de la coagulación o estoy tomando algún medicamento anticoagulante? No

    ¿Padezco alguna enfermedad que afecta a mi sistema inmunológico o estoy tomando un medicamento que lo afecta? Si

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    Registro para vacunación COVID19

    Solicitud No. 037S-0BKTYK 2021-04-19

    ¿Padezco de diabetes, hipertensión, insuficiencia renal? Si

    ¿He padecido de COVID-19? No

    Confirmo que pertenezco al grupo de adultos mayores (Mayores de 65 años) Sí

    Generado por: www.gob.ec Página 2 de 2

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