PARTE I PERFILES DOCTRINARIOS Y UBICACION DE LA SALUD PUBLICA A. EVOLUCION DE LOS CON La_salud_piblica, como cieneia, como pa- trimonio valorable de Ta comunidad y como responsebilidad de los g¢ fam: “La historia de las mis antiguas civilizacones nos mncstra_también ia evistencia_de Ea ae ae Sima cocpein a ftom a. epoca, En le era pre ridin sc -destarg lar medida eezentes a Ta higiene corporal comunal, que aleanzs gran euge entre Tos julio y Ton gvigos: pero Freron sin dua Tor romatos les que ea naron en este -calspa-sonmeasobras de inge- como los baton pais, eto ogos ale Gorden Zamesosacuedtcon tan todavia “"Yaramte el Imperio Romaio_nacid y two plamacagescia-tar claw concept de adit Eieian tunitaria, con ljes que dipontan cee ain ey 6 AS tec do ea mereaderas y probibicgn de cieias rmolestian pice. ‘on tu cafe del Imperio Romano Is Hum wiled dard en la Edad Molia, donde slo cl ited fenerao por Ine grandes plagas hiro orretst' nowaidad de melis. de proecién 0 comiad come ergo dele pe toe y la cuarentena, esta tte aplicada serreestd em lw grandes poets de.aqull Some 1 Concepto de salud publica Cantos A. AnvaRano tes dara el Rena prenletemente el despertar de In conelen Y debiron paar algtnon silos mis fc hombve cizade emergiers do Ia ein ow projicon el fatalismo el de ‘Snerts,adquiera el concpto de Ta dignidad mane y comprendiera valor de au slod Inde ss semgjants, ie verdaderos precursors del cambio fusron al inglés Edvard Jenner yl slemén Johann Peer! Frank Tenney com su desesbritiento {e) dela vacuna (vsciin) pars proter- in conta Ia virela ere primer metodo titeg y elective para Te peevecion de una tnfermedel. Ban con su memumenal cbra en Ta volimencs “Ua Sistema Complete de Pol Mien publieadon ene 1779 y 1811, dj Alramentecstabedon, por primera. ver, los conceptos y principios que deben regir la acc Siem sober pars la protscisn fe Ja snd, Ia sind pace como ais ot coms pricic sdtiistrstivn coe poliieg 36 gettin tiene m verdadero’ Comionse, augue Teton pono y acldentadoy rien a eds dil siglo pedo gracias a lv Went, epson besa Binin Chay doe tor John Simon en Inglaterra y el genial Ubre- +o Lemiel Shatck en Ios Estados Unidos. tay: wo el primero, sin duda, en Tas ideas de Ea interesante que las dos figuras que mis ovicién tire on el doula ite la salad pablica no fueron médicos (Chadvice y Shattuck), tal vez porque la. medicine de aquellos: tempos, sada tod¥ 2 I. PeRites vencionalismos de la época, no era una profe- sién muy atractiva para los mejores talentos; esto explica el poco entusiasmo con que, sal vo contadas excepeiones, los médicos aco las ideas de aquellos pioneros de la salud pii- blica, muchas de cuyas recomend: saneamiento aleoholismo, jones sobre imbiental, inspecciones sanitarias, tuberculosis, enfermedades menta: ja, higiene general y administracién yen todavia vigencia em nuestros La salud piblica, basada entonces en lo que por muchos Afios se Ilamé en Francia y en Amé- ica latina “higiene piblica® y “sanidad”, no) se preocupaba por la asistencia de los enfermos, considerada genéralmemte como una responsabi: Tidad estrictamente personal, salvo para los po- bres e indigentes, de Tos que tomaban cuenta las instituciones de caridad o beneficencia. El descubrimiento de Jenner medio siglo antes, Ios de Pasteur y Koch a iediados del siglo XIX y eVadvenimiento de la medicina experimental con Claude Bernard aseguraron a la accién sa- ria Ta base cientifica necesaria p inte y el desarrollo espectacular de las ac- tividades de medicina_preventiva. Fue la época Hamada “bacteriolégica” de_la Salud pablica, en que la proteceién put ple de la salud era el objetivo principal de los servicios sa nitarios. Es necesario entrar en el siglo actual para ‘ilabras “fomento’” y-“promocidn” apa- ore aio de Tos textos de. salod prodigioso desarrollo de la quimio- los antibiéticos y las técnicas quirargi- cas su evidente efecto sobre Ia prolongacién de Ta vida humana, ya considerablemente aumenta- da por los adelantos de Ia higiene y de Ja medi- ina preventive, #6 _abre paso ¥ afters al con justicia distributiva, de que todos estos $e de bon dleancar a toda la comunidad.y, como corolario, joran a la terminologia J a les acciones de salud pablica, las palabras *restauracién” y “recupers je In salud, eu femismo dela clisica medicina curativa y, asis. encial. Se Hega paulatinamente asf a Ta “alen- Sian médica integrada” como tematica basica de la teorla y practica de Ia salud piblica. Pero la evolucién de Tos conceptos no se de- tiene alli, No hay ecologias estéticas, ‘aunque dl ritmo de la trasformacion pasar (aa mm ‘mide por cientos de miles o millones de pas y los ‘iibios som imperceptibles durante greso de ico precoz, él terapia, DOCTRINARIOS una vida, ELhombre estuvo sujeto durante mi- lenios a esta ecologia primordial de lenta evolu- im hasta que fue capaz de convertirse por st lo pro” : profunda. trasformacién de. las condiciones ecoligicas del mundo habitado, don de el hombre es causa y efecto de sus propios | cambios y esté ahora sometido a la influencia ( ‘Ue estas nuevas condiciones en todos los aspectos de su vida, inclayendo desde luego el de sus enfermedades y, consecuentemente, Ia salud de Ia comunidad. De este modo, en los paises al- ne desarrollados, el enfrentamiento com- petitive del hombre con otras formas de vida (virus, bacterias, parisitos) causantes de las en- fermedades infecciosas y parasitarias ha perdido importancia en el complejo escenario de la eco- fogia humana actual, La expansién de la agricultura, el desarrollo in- dustrial, la creacién de grandes conglomerados Ihumanos, la elevacién del nivel de educacién de las masas, nuevos habitos y facilidades alimenti- cias, Ia velocidad de los trasportes y el pro- greso de la ciencia y Ia tecnologia, que han multiplicado la eapacidad de accién del hombre, hhan hecho de éste un protagonista mas y mis activo dentro de su ecologia y, como consecuen- cia, un factor mis decisive en el desarrollo de Ia "vide do sus somejanes, De ali a enone importancia que han jo los factores_so- ‘iales_y_econdmicos en la salud piblica de los Enlaes desarrollados, donde a. prolo jromedio de rasformando el panorama de la patologia, predominando ahora las enfer- nriedades cardiovasculares y nerviosas, el edmcer, Tos aocidenies y otras afecciones degenerativas, -sobie las tradieidnales enfermedades infecciosas, poniéndose cada vez més en evidencia Ia enorme. importancia de los defectos y determinismos ge~ snearar nuevos pro- lomas, con una programitica diferente en su enfoque y en su técnica, Este curso en la evolucién de los conceptos no iplica que éstos tengan una aplicacién univer sal, en un mundo con tantos niveles diferentes, de desarrollo, No se debe, pues, caer en el in- genuo optimismo y el facil entusiasmo de creer que este avance ¢s vilido para todos los rincones de nuestro planeta. La salud piblica es una ciencia aplicada en su definicién y pragmatica cen su aplicacién; su objetivo y metodologia de- ben, por lo tanto, ajustarse a las condiciones. N )1, coNcEPTO DE saLuD PtiBLica de cada lugar y cada circunstancia: Vastas por- cciones del mundo estin recién emergiendo de Jos moldes de una vida primitiva, donde todavi juegan un papel predominante las condiciones eogtificas y teliricas y los tradicionales agen- tes infecciosos y parasitarios, entremezclados. ahora con elementos de la vida moderna y otras ereaciones de la civilizacién actual. La evolucién de los conceptos sobre “salud piblica” impone una definicién actualizada de I misma, Casi todos los autores modernos han tratado de explicar el alcance y significado que tienen 0 debe darscles a estas dos palabras, que curiosamente sirven para expresar tanto el sujeto como el objeto; de este modo, para al- ‘gunos “salud pablica es la suma de la salud de los individuos que componen una comunidad”, definida la salud como “un estado de completo bienestar fisico, mental Social y no. simple- mente la ausencia de afecciones 0 enfermeda- des” (OMS). Winslow, en su clisica definicién, pone el énfasis mis en los principios y acciones que cen los resultados cuando dicé: “La salud piblica cs la ciencia y el arte de irpedir las enferme- dades, prolongar la vida y fomentar Ia salud ¥ la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de Ia comunidad, para: a) el_saneamiento del ios médicos y de enfermeria para el diagnéstico precor y el tratamiento preventivo de las en- fermedades; e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacién de la salud, or ganizando estos beneficios de tal modo que cada Giudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longe- dad”. Un comité de Expertos en Administra- cidn Sanitaria de Ia OMS adopté esta definicién igeras modificaciones. De igual modo, la Asociacién Americana de Selud Pablica resume ‘su interpretaci6n de los términos en tres esferas de accién: 2) fomentar Ia salud del individuo y de la colectividad; b) conservar un ambiente sano; c) atacar decididamente 1a enfermedad y la invalidez. Para otfos autores, como Freeman y Holmes, “salud piblica es una denominacién que define tanto el estado de bienestar de la comunidad como el estado de aquellas estructuras, instala- ciones y formas de secién que la comunidad aplica para conservar la salud colectiva”. De todas estas definiciones y, sobre todo del 3 de ambos vocablos, surge que “salud in o grado de bienestar ‘0, mental y social de Ia comunidad; una ciencia y un arte cuyo objetivo es promover y procurar el mis alto nivel de ese bienestar; tuna actividad multiprofesional especializada en la aplicacién de ese arte y esa ciencia; una programitica racional destinada a convertir.en hhechos los objetivos trazados segéin un orden ico de prioridades y bajo el principio de una sana justicia dis un _conjunto de estructuras y condiciones fisicas, administra- tivas, legales y financieras que aseguren la efec- tivided y continuidad de las acciones; una eva- \, luacién permanente de los resultados y los mé- todos empleados, con una apertura para la investigacién de todos los fendmenos que afectan ala vida del hombre y de Ia comunidad para asegurarle el goce pleno de sus derechos @ la salud y el bienestar fisico, social y econdmico. B, LA SALUD COMO DERECHO Y COMO ‘OBLIGACION Conceptualmente, el derecho a la salud es un derecho natural_y primario. Natural: porque tiene su origen en las leyes ‘iniversales. de la fiaturaleza, como la de conservacién de las es ~Peties J; por consiguiente, el hombre lo adquiere Hag l snl hecho de_nacie conics ea un tante de su sie. Prigari = warplanes oe Ja sociedad, de la que es miembro. “En sus origenes, la conservacién de la vida y la salud fue reaccién instintiva como en mu- ‘chas otras especies animales. La capacidad pa- xa hacer de los instintos, especialmente de los de conservacién y convivencia, una costumbre, consolidada Iuego por el uso y después trast formada en derecho y obligaciones, es sin duda una de las caracteristicas diferenciales que han hecho del “homo sapiens” el rey de la crescion, Por suorigen, pues, el derecho a la salud estambién un derecho tipicamente consuetudi- nario. A lo largo de los tiempos este derecho ¥ sus obligaciones correlativas han evolucionade paralelamente a los conceptos de la época sobre Ja salud piblica, sesiin su interpretacion y la cultura de los pueblos, siguiendo asi los Sites y hajos de «cada civilizcién, En algunas de elas Icanz6 verc ras expresiones juridic in Berni eee fetes see mitica moderna se lama “el sector salud”, tales xpresiones no aparecieron definidamente’ coma Parte o motivadas por tal sector de las respon.1. penries: jcas. Asi vemos en In penumbra de ln los primeros antecedentes escritos en la ley mosaica, varios siglos antes de la 0 ristiana, El Leviticus contiene lo que fue, tal yee, el primer cédigo de_higiene, escrito, que establecia una lista de responsabilidad personas y de Ia comunidad sobre hi poral, conducta en relacién con las enfermeda- des contagiosas, desinfeccién de Ins vivien después de las enfermedades, proteceién de los abastos de agua y alimentos, disposiciin de ba- suras y excretas, eteétera obligaciones fueron adopta- jas por los griegos y después por los romanos; especialmente estos diltimos aur mentaron Ia lista de medidas y responsabilidades respecto de animales peligrosos, malos lores, mercaderias averiadas, edificios en ruinas, hi- repfesentan implicitamente el reconocimiento de > un derecho de protecciin de la salud, a ) este derecho, como tal, no aparezca explicit _ mente enunciado, =Ciertos autores han expresado dudas sobre si los griegos y los romanos aplicaban todas estas, medidas con un real concepto de salud pili ‘© por una simple exaltacién del refinamiento y el espiritu estético; sustentan estas dudas con la actitud de los griegos para con los débiles, los enfermos y los invalidos, que no eran tenidos fen cuenta y, en algunos casos, hasta deliberada- mente eliminados, En contra de esto podria de ccirse que los derechos ide la comunidad se con sideraban muy por encima de los derechos in- dividuales, como lo prueba la condena de Sécra- tes, e imperaba entonces un bien definido prinei- pio de eugenesia, contrario: a nuestro concepto ‘actual de salud pablica, pero aceptado por Ia sociedad de aquellos tiempos. En los siglos de la Edad Media el derecho y las obligaciones concernientes a la salud pit hlica_y privada desaparecen como expresiones juridicas y de cultura ciudadana para presentarse como una manifestacién de otro derecho prima ‘el de defensa propia; no otra cosa signi- fican’ el despiadado aislamiento y segregacién de los leprosos y las posteriores medidas de farentena contra la peste adoptadas, por las udades de Venecia, Ragusa y Marsella en el siglo XIV. ‘Algunas manifestaciones de este instinto pri- ‘mario hecho derecho. subsistieron hasta bien entrado el presente siglo, amparadas en el lama- do “poder de policia”, considerado éste como DOCTRINARIOS tun derecho inherente de todo estado soberano para velar por Ia salud y Ia seguridad de los ciudadanos, pasando por encima de los derechos jas 0 razones de individuales cuando. emerges ficas, algunas de ellos hasta inhumanas. Impul- sados por una motivacién ancestral del apoca- mis de una ver se condené a morir de 1 familias enteras, impedidas de salir 1 busear sustento, por un “cordén sanitario” for- mado por soldados con armas de fuego, porque fen una de sus casas se habia producido un caso de peste bubénica. Otra herencia de los juristas medievales, afin es el prin: cipio del “noscitur ad sotiis"; Yel uso de la propiedad privada ef ilititado mientras no_pro: dajio a terceros, Esto tiene aplicacién ppublica~sobre todo en el terreno de Ja salubridad del medio; por ejemplo, el residuo industrial de una fabrica, co 0 malo- liente, no puede derivarse a los terrenos de los vecinos ni verterse directamente a un rio cuyas ‘aguas son ulilizadas eomo bebida por pobladores situados més abajo. Del “poder de policia” y del principio del cnotiian od co desva dessho del Estado lase de leyes y ordenanzas sobre. Ta salud pabli como de firmar tratados o oo Te eee, an mismos nes. En realidad, los Ilamados “Cédigos Sanita- rios”, aun el Cédigo Sanitario Panamericano, “gor instrumentos legales de una forma de dere cho administrativo aplicado a la salud pablica; enumeran, definen y reglamentan derechos del Estado sobre el individuo o las personas juridi- cas, pero no los de la criatura humana como tal; lo que el hombre tiene el derecho de exigir al Estado o a la comunidad en la que vive. Es silo en tiempos muy recientes que el de- recho a la salud propiamente dicho aparece es- pecificamente proclamado, como consecuencia del progreso ciemtifico y social. Es preciso Ilegar a la ““Declaracién Americana dé 10s Derechos y Deberes” (adoptada el 2 de mayo de 1945-por la Novena Conferenca foe ternaciona™Americana celebrada en Bogota) para encontrar una enunciacién clara y categé- rica de los derechos de la salud del individ En efecto, en el Capitulo Primero, “Derechos”, é1. CONCEPTO DE SALUD PtipttcA 5 los siguientes articulos se refieren asia la vida y In salud: “Articulo I. — Todo set humano tiene de- recho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su petsona”. “Art, VIL — Toda mujer en estado de gra- videz 0 en época de lactancia asi como todo nifio tienen derecho a proteccién, cuidados y ayuda especiales”, alimentacién, vivienda y Ia médica, correspondientes al nivel que permitan los re~ cursos piblicos y los de la comunid Concordantemente-y con mayor amplitud, la “Declaracién Universal de los Derechos Huma- nos”, aprobada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de di- ciembre de 1948, en Paris, expresa los derechos ala salud: “Art, 3. — Todo individuo tiene derecho a Ja vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”, “Art. 25, — 1, Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asi como a su familia, la salud y el bienestar, el vestido, la los. servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidex, viudez, vejez u otros casos de pér- dida de sus medios de subsistencia por ci cunstancias independientes de su voluntad,” “2, — La maternidad y Ia infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. To- dos los nifios, nacidos de matrimonio 0 fuera de matrimonio, tienen derecho a igual pro- teccién social”. Notese cémo ambas, declaraciones enfat Ja proteceién a lat Sin embargo, la experiencia revela que, a pe- sar de expresar la mis noble de las filosofias, estas declaraciones no han pasado, en. muchos casos lamentablemente, de una exposicién de principios, Aceptado que el reconoeimi rechos, aunque s6lo sea teéricamente, sefiala un real progres, fengamos presente que su efec- tivizacién constituye, en parte, la responsabilidad de quienes nos desempefiamos en el sector salud. BIBLIOGRAFIA (Ver al final del capitulo 2.)