UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
MAESTRÍA GESTIÓN DE SALUD

Sistema de Referencia, Contrarreferencia y Derivación en Urgencias

Pediátricas. Estudio de caso en el Hospital Carlos Andrade Marín
durante el periodo Junio del 2015 a Febrero del 2016

Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el

título de Magister en Gestión en Salud.

Autora: Paola Fernanda Yánez Collaguazo

Tutora: M.Sc .Mercedes Amparo Herrera Cárdenas

Quito, Septiembre 2016

i
 © DERECHOS DE AUTOR

Yo, Paola Fernanda Yánez Collaguazo, en calidad de autora del Trabajo

de Investigación: SISTEMA DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA
Y DERIVACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. ESTUDIO DE CASO
EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL
PERIODO JUNIO DEL 2015 A FEBRERO DEL 2016, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial
que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de
investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central de Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Paola Fernanda Yánez Collaguazo

CC Nº 1723683536

ii
 APROBACION DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACION

Yo, Mercedes Amparo Herrera Cárdenas en mi calidad de tutora del

trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por
Paola Fernanda Yánez Collaguazo; cuyo título es: SISTEMA DE
REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y DERIVACIÓN EN
URGENCIAS PEDIÁTRICAS. ESTUDIO DE CASO EN EL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO JUNIO DEL 2015
A FEBRERO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Magister en
Gestión de Salud: considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado
para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 5 días del mes de Septiembre del 2016.

Atentamente

M.Sc Mercedes Amparo Herrera Cárdenas

DOCENTE -- TUTOR
C.C. 1707237101

iii
 DEDICATORIA

A las personas que me han apoyado directa o indirectamente en la

realización de este trabajo, a mis padres, esposo y sobre todo a mi hija
que está en mi vientre, es el motor que me ayudo a vencer las dificultades
que se presentaron en el camino y la más grande ilusión de que este
orgullosa de mi.

A la vez al equipo de trabajo que laboró en urgencias pediátricas del

Hospital Carlos Andrade Marín, quienes participaron fervientemente en
este trabajo.

iv
 AGRADECIMIENTOS

Expreso mis más sinceros agradecimientos al personal docente del

programa de Maestría en Gestión de Salud de la Universidad Central del
Ecuador por la oportunidad brindada para el mejoramiento y capacitación
profesional.

Principalmente un agradecimiento especial para mi Asesora Metodológica

Zaida Betancourth, a mi tutora Amparo Herrera y a la Coordinadora de la
carrera Dra. Narcisa Calahorrano, quienes han incentivado en mí el
esfuerzo a nuevos retos, siendo ejemplo de responsabilidad y sobre
calidad humana.

Y por último agradezco al personal operativo y a los pacientes del Servicio

de Urgencias Pediátricas del Hospital Carlos Andrade Marín por su
predisposición a participar en la elaboración de este proyecto.

v
 ÍNDICE DE CONTENIDO

© DEDICATORIA ..................................................................................... iv

AGRADECIMIENTOS ............................................................................... v

ÍNDICE DE CONTENIDO ......................................................................... vi

LISTA DE TABLAS .................................................................................. x

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................... x

LISTA DE ANEXOS .................................................................................. x

RESUMEN ................................................................................................ xi

ABSTRACT ............................................................................................. xii

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

CAPÍTULO I.............................................................................................. 2

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 2

1.1. Planteamiento del Problema .................................................................. 2

1.2. Objetivos ................................................................................................ 5

1.2.1. Objetivo General: ................................................................... 5

1.2.2. Objetivos Específicos: ............................................................ 5

1.3. Justificación ........................................................................................... 6

CAPÍTULO II.............................................................................................. 7

2. MARCO TEÓRICO .............................................................................. 7

2.1. Marco Constitucional y jurídico en el Ecuador ....................................... 7

2.1.1. Plan Nacional del Buen Vivir .................................................. 8

2.1.2. Sistema Nacional de Salud .................................................... 9

vi
 2.2. Población y cobertura de Servicios de Salud en Red. ......................... 10

2.2.1. Planificación territorial en el proceso de construcción de redes

de servicios ....................................................................................... 11

2.2.2. Teoría de Redes.................................................................. 13

2.2.3. Tipología para la desconcentración...................................... 15

2.3 La Seguridad Social................................................................................. 19

2.3.1. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ............................... 20

2.3.2. Ley de Seguridad Social ...................................................... 22

2.3.3. Sistema de Servicios de Salud IESS.................................... 23

2.3.4. Enfoque integral, individual y familiar ................................... 24

2.3.5. Red plural ............................................................................. 25

2.4. Sistema de Referencia y Contrarreferencia. ........................................ 26

2.4.1. Reglamento para la atención de salud integral y en red de los

asegurados del IESS ......................................................................... 27

2.4.2. Políticas institucionales de la referencia o derivación IESS . 29

2.5. Calidad de la Atención en Salud .......................................................... 31

2.6. Hipótesis .............................................................................................. 32

2.7. Definición y Operacionalización de Variables e Indicadores................ 33

CAPÍTULO III........................................................................................... 38

3. MARCO METODOLÓGICO ....................................................................... 38

3.1. Diseño de Investigación .................................................................. 38

3.2. Población y muestra / sujetos fenómenos o unidades de

investigación. ................................................................................................. 38

3.3. Instrumentos ........................................................................................... 39

3.4. Criterios de inclusión y Criterios de exclusión ........................................ 39

3.5. Plan de Análisis. ..................................................................................... 40

vii
 3.6. Normas éticas ......................................................................................... 41

3.7. Recursos Humanos Técnicos y Financieros ........................................... 42

CAPÍTULO IV .......................................................................................... 43

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................. 43

4.1. Descripción de la Población ................................................................... 43

4.2. Sistema de Referencia, Derivación y Contrarreferencia ........................ 44

4.2.1 Referencia ................................................................................ 44

4.2.2. Contrarreferencia .................................................................... 45

4.2.3. Derivación ............................................................................... 46

4.3. Capacidad Instalada ............................................................................... 48

4.3.1. Talento Humano ...................................................................... 49

4.3.2. Equipos y dispositivos Médicos ............................................... 49

4.3.3. Espacio Físico ......................................................................... 49

4.4. Demanda de Pacientes .......................................................................... 50

4.5. Calidad de la Atención ............................................................................ 53

4.5.1. Comunicación ......................................................................... 53

4.5.2. Satisfacción del paciente ......................................................... 54

4.5.3. Tiempo de espera para la atención ......................................... 55

4.6. Limitaciones ........................................................................................... 56

4.7. Discusión ................................................................................................ 57

CAPÍTULO V ................................................................................................. 60

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................... 60

5.1. Conclusiones .............................................................................. 60

5.2. Recomendaciones ...................................................................... 63

5.3. Lineamientos ........................................................................... 65

viii
5.4. Bibliografía............................................................................... 67
5.5. Anexos .................................................................................... 70

ix
 LISTA DE TABLAS

Tabla Nº 1. Operacionalización de variables e indicadores ..................... 33

Tabla Nº 2. Distribución según el lugar de domicilio en la ciudad de Quito
................................................................................................................. 43
Tabla Nº 3. Unidades médicas ................................................................. 47
Tabla Nº 4. Lugar de transferencia .......................................................... 53

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico Nº 1. Tiempo en la demora de una referencia y derivación ......... 47

Gráfico Nº 2. Causas de transferencia desde el HCAM ........................... 48
Gráfico Nº 3. Atención por primera vez .................................................... 51
Gráfico Nº 4. Conocimiento sobre las unidades médicas del IESS o del
MSP ......................................................................................................... 52
Gráfico Nº 5. Satisfacción de usuario ...................................................... 54

LISTA DE ANEXOS

x
TEMA: Sistema de Referencia, Contrarreferrencia y Derivación en
Urgencias Pediátricas. Estudio de caso en el Hospital Carlos
Andrade Marín durante el periodo de Junio del 2015 a Febrero del
2016

Autora: Paola Fernanda Yánez Collaguazo

Tutora: M.Sc .Mercedes Amparo Herrera Cárdenas

RESUMEN

La demanda creciente de atención médica de la población pediátrica en el

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, aumentó por la ampliación de
la cobertura en virtud de las reformas que realizó el Consejo Directivo del
IESS, en el 2011 que dice: “Los hijos de los afiliados, jubilados y
pensionistas, menores de 18 años, tienen derecho al Seguro de Salud y
pueden recibir los servicios de prevención, diagnóstico, tratamiento de
enfermedades, recuperación y rehabilitación”. Esta sobredemanda ha
afectado principalmente al nivel hospitalario; la gran mayoría de la
población solicita servicios médicos en un nivel que no corresponde
según el Modelo de Atención Integral de Salud, generando distribución
irregular a los pacientes entre las unidades médicas del IESS,
sobreocupación de algunas, subutilización de otras, inconformidad de
usuarios y prestadores de servicios, pérdida innecesaria de recursos
humanos y materiales. Este problema, exigió que el Sistema de
Referencia y Contrarreferencia sea un procedimiento cada vez más y
mejor utilizado, pues permitió optimizar los recursos humanos y materiales
disponibles en las instituciones que conforman la red de salud. El
propósito de esta investigación fue definir las causas que dificultan el
cumplimiento del sistema de referencia y contrarreferencia entre las
unidades del IESS, así como la derivación de pacientes de esta casa de
salud hacia la red pública y complementaria, lo cual contribuyó a mejorar
la atención pediátrica disminuyendo tiempos de atención innecesarios en
el Hospital Carlos Andrade Marín.

Términos Descriptivos: Palabras Claves: derivación, red pública en

salud, red complementaria, pediatría, urgencias, Políticas públicas,
referencia y contrarreferencia

xi
 ABSTRACT

The increasing demand for medical care of the pediatric population in the
Ecuadorian Institute of Social Security increased by the extension of
coverage under the reforms made by the Board of IESS, in 2011 that
says: "The children of members, retirees and pensioners, children under
18 years are entitled to health insurance and can receive preventive
services, diagnosis, disease treatment, recovery and rehabilitation. "This
oversubscription has mainly affected the hospital level; the vast majority of
the population seeking care at a level that does not correspond Modeled
Comprehensive Health Care, generating irregular distribution of patient
care among medical units of IESS, overcrowding of some, underutilization
of others, nonconformity users and service providers and unnecessary
loss of human and material resources. In view of this problem caused the
reference system, counterreferral and referral of patients, a procedure
should be more and better used, as this would optimize human and
material resources available in the institutions that make up the health
network. The purpose of this research is to define the causes that hinder
the performance of the reference system and counter between units of
IESS and the referral of patients from this home health to public and
complementary network, which will help to improve care pediatric care
decreasing unnecessary time in the Hospital Carlos Andrade Marín.

Descriptive terms: Keywords: Bypass, public health network,

complementary network, pediatrics, emergency, public policy, reference
and counter.

xii
xiii
 INTRODUCCIÓN
La investigación busca, mediante la aplicación de métodos analíticos,
teorías y conceptos de gestión administrativa, conocer el comportamiento
del Sistema de referencia, contrarreferencia y derivación, en el área de
Urgencias Pediátricas del Hospital Carlos Andrade Marín, servicio que
tiene una connotación crítica dentro del esquema de salud integral que es
la meta del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). El
propósito de la investigación fue conocer la realidad y los problemas en
relación al Sistema de Referencia y Contrarreferencia que enfrenta el
servicio de Urgencias Pediátricas en el de periodo de Junio del 2015 a
Febrero del 2016 con la finalidad de contribuir al mejoramiento del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia, logrando la satisfacción de
los usuarios a través de la atención rápida y oportuna con la activación
de la red pública o complementaria en salud.
En la ejecución de la investigación, en primera instancia, se procedió a
caracterizar al servicio de Urgencias Pediátricas observando el manejo
del sistema de referencia, contrarreferencia y derivación del Hospital
Carlos Andrade Marín. Posteriormente, se hizo el levantamiento de la
información recogiendo datos por medio de una encuesta de percepción
de los usuarios, aplicada a los padres de los pacientes pediátricos, que
durante el mes de Febrero utilizaron el servicio de Urgencias Pediátricas
y necesitaron ser referidos o derivados a otras unidades de salud, que
me permitió obtener datos sobre el nivel de satisfacción al utilizar dicho
servicio. En tercer lugar se realizó el análisis de los datos para plasmar
los resultados sobre el funcionamiento del sistema de referencia,
contrarreferencia y derivación y su coordinación con la Red Interna, Red
Pública y Complementaria, reflejando resultados que ayude a contribuir al
mejoramiento continuo de la calidad en el área de Urgencias Pediátricas.
Y el último componente de la investigación, fue la formulación de las
conclusiones y recomendaciones generales del estudio, desde las cuales
es posible el direccionamiento de futuras acciones investigativas y
gerenciales en beneficio del Hospital.

1
 CAPÍTULO I

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1. Planteamiento del Problema

El Hospital Carlos Andrade Marín fue creado en el año de 1970 con el

propósito de dar atención de tercer nivel a los afiliados, seguro
campesino, beneficiarios y jubilados pertenecientes al Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de todo el país. Se constituyó en ese
momento, en el hospital de mayor magnitud y capacidad resolutiva de la
Seguridad Social a nivel nacional. Su capacidad fue de 200 camas con
equipamiento de avanzada tecnología y el recurso humano capacitado, se
ubicó a nivel de los mejores centros hospitalarios de Latinoamérica.

En el 2001 la población afiliada era la misma que la población beneficiaria

puesto que la afiliación era individual; para ese año había un total de
2.312.376 afiliados que equivalente al 19% de la población total del país
que es 12.156.608. Con la reforma a la Ley de Seguridad social en el
2011, se extiende la cobertura, ya que, a la población afiliada se suman
los hijos menores de 18 años. Para el año 2015, el total de la población
beneficiaria es 6.160.418 con un porcentaje de 38,5% de la población
total del país que es 16.061.963. Este incremento en la población hace
que la oferta de servicios existente sea reducida para la atención de
afiliados, pensionistas y beneficiarios. (1).

Para dar cumplimiento a este mandato constitucional, el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social, define, a través de la resolución
Consejo Directivo 308: Art 2 Sistema de Atención en salud: “El asegurado
elegirá el prestador de los servicios de salud de entre aquellos que forman
parte de la Red Plural del IESS”. (2)

2
Y mediante Resolución 357 del Consejo Directivo del IESS y el Seguro
General de Salud Individual y Familiar, según el artículo 117 de Ley de
Seguridad Social en el 2011 señala: “La posibilidad que los hijos e hijas
de afiliados del IESS..., sean beneficiarios hasta que cumplan 18 años de
edad” (3).

Con estos antecedentes jurídicos, y para dar cumplimiento a sus

disposiciones, la administración del Hospital modifica el modelo de
gestión y reorganiza la infraestructura física. Adecua un espacio para
urgencias pediátricas la misma que está formado por 11 camas censables
divididas en; observación con 9 camas, cuarto crítico 2 camas y 2 camillas
para valoración, tiene las siguientes áreas de: triage, estación de
enfermería, 3 consultorios médicos y sala de espera. Además cuenta con
hospitalización y terapia intensiva de pediatría. La capacidad máxima es
de 50 camas en total entre las tres áreas, el espacio es reducido para
atender las demandas de pacientes pediátricos.

Esta demanda creciente y desmedida de atención en el Hospital refleja

también que las unidades ambulatorias de salud del IESS que cuentan
con el servicio de pediatría, están generando una demanda insatisfecha
de pacientes, probablemente por la falta de información de los afiliados
sobre la cartera de servicios que se oferta en cada unidad médica.

Las urgencias pediátricas del HCAM, atienden alrededor de 150 consultas

médicas de las cuales el 40% son emergencias y tan solo el 15% son
ingresados para observación u hospitalización y terapia intensiva. Según
datos estadísticos, el 40% de los pacientes pediátricos que ingresan a
diario son diagnosticados con infecciones respiratorias altas y bajas,
afectan especialmente a los niños lactantes, preescolares y escolares,
gran parte de estas patologías pueden ser atendidas en el primer nivel de
atención por consulta externa y no necesariamente en el hospital por
emergencia (4).

La demanda de pacientes pediátricos que acude al Hospital Carlos

3
Andrade Marín, hace que la capacidad Hospitalaria en pediatría sea
insuficiente, por lo que la mayor parte de tiempo hay una sobreocupación
y no existe espacio para nuevos ingresos; por esta razón, es necesario
activar la red de salud por medio del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia; sin embargo, la red pública generalmente también pasa
saturada con pacientes, por lo que es necesario utilizar la Derivación hacia
la red complementaria. Esto no solamente produce mayor costo para la
institución, sino que pueden ocurrir retraso en el tratamiento de los
pacientes pediátricos, debido al tiempo que se demora en conseguir un
prestador externo que reciba al paciente.

Con este trabajo de investigación se identificó los factores que producen

dificultad en las referencias y derivaciones, que impiden que éstas sean
realizadas de forma efectiva. El trabajo analizó este problema y propuso
posibles soluciones, que permitan reducir tiempos de espera innecesarios
en la atención y disminuir la demanda insatisfecha.

Pregunta Fundamental

¿Cuáles son los factores que inciden en el funcionamiento del sistema de

Referencia y Contrarreferencia en el servicio de urgencias pediátricas del
Hospital Carlos Andrade Marín?

4
 1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo General:

Contribuir a conocer el funcionamiento del sistema de referencia y

contrarreferencia y derivación de pacientes a la red pública y
complementaria, para mejorar la calidad de atención y disminuir tiempos
de espera en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital Carlos
Andrade Marín.

1.2.2. Objetivos Específicos:

 Identificar los nudos críticos en la articulación interna de las

unidades operativas del IESS en los diferentes niveles de atención
y las dificultades que tienen para el funcionamiento del sistema de
referencia y contrarreferencia.

 Conocer los mecanismos con los que operan las unidades de salud
del IESS en los diferentes niveles de atención para el cumplimiento
de los convenios y acuerdos con la red pública y complementaria
en el proceso de derivación de pacientes

 Establecer lineamientos que permitan mejorar el funcionamiento

de los sistemas de referencia, contrarreferencia y derivación de
pacientes en la unidad de Urgencias pediátricas del Hospital
Carlos Andrade Marín.

5
 1.3. Justificación

La Constitución de la República del Ecuador (del 2008), cuya esencia

radica en el “buen vivir”, permite emprender el camino hacia la
universalización de la Seguridad Social, como protectores de la familia
ecuatoriana y su entorno (5).
En este contexto la Reforma de La Ley que implica extender la cobertura
hacia el conyuge y los hijos menores de 18 años de afiliados se realiza
con el propósito de entregar servicios de salud de calidad, con
oportunidad y calidez, mediante un enfoque integral, individual y familiar.
El IESS participa de manera activa en el fortalecimiento de la Red Pública
Integral de Salud con el MSP, ISSFA e ISSPOL. Y también se amplía la
red de prestadores de salud privados con y sin fines de lucro, con el
objetivo de desarrollar la atención de salud primaria, así como estar cerca
de los asegurados y beneficiarios con servicios garantizados.
Una de las estrategias para reducir la saturación de la cartera de servicios
en especialidades de mayor demanda; es la reorientación de los Servicios
de Salud del IESS, con el fin de optimizar los servicios de las unidades
médicas, fortaleciendo el primer nivel de atención como la puerta de
entrada al sistema de salud del IESS y reforzando el sistema de
referencia y contrarreferencia.
Además el pago a prestadores externos a causa de la derivación se
justifica por las necesidades de servicios no otorgados por las unidades
internas. Pero no se encuentra justificado cuando existe un deficiente
funcionamiento en este sistema lo que ocasiona un gasto perdido para el
Estado (5).
Por este motivo se consideró de gran utilidad realizar esta investigación
que permitió identificar las causas que entorpecen la aplicación del
sistema de referencia, contrarreferencia y derivación de pacientes en el
IESS. Además se podrá replicar este conocimiento en otras unidades
operativas dentro del IESS y a nivel del Sistema Nacional de Salud con el
fin de mejorar la articulación de la red pública y complementaria de salud.

6
 CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Marco Constitucional y jurídico en el Ecuador

La Constitución es el marco normativo que rige la organización y vida

democrática del país, representa un nuevo pacto social para la garantía y
ejercicio de los derechos y responsabilidades en función del logro del
Buen Vivir, el SumakKawsay, desde la perspectiva de concepción integral
de la salud y de la visión integradora del marco constitucional, varios de
sus capítulos y articulados establecen derechos y garantías que se
relacionan con la generación de condiciones saludables.

Según el Art. 42.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya

realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho
al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la
seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (6)

Según la Organización Mundial de la Salud "La salud es un estado de

completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades" (7).
La salud es uno de los objetivos que está dentro de la Constitución, se
observa desde un enfoque intersectorial, busca garantizar condiciones de
promoción de salud y prevención de enfermedades, lo cual asegura
además un adecuado fortalecimiento de las capacidades de las personas
para el mejoramiento de su calidad de vida, donde se incluya los hábitos
de vida, la universalización de servicios de salud, la consolidación de la
salud intercultural, la salud sexual y reproductiva, los modos de

7
alimentación y demás factores involucrados en la salud del individuo y,
por consiguiente, de la comunidad (8)

La Constitución también trata sobre la Seguridad Social en el Art. 367.-El

sistema de seguridad social es público y universal, no podrá privatizarse y
atenderá las necesidades contingentes de la población. La protección de
las contingencias se hará efectiva a través del seguro universal obligatorio
y de sus regímenes especiales. El sistema se guiará por los principios del
sistema nacional de inclusión y equidad social y por los de obligatoriedad,
suficiencia, integración, solidaridad y subsidiaridad. (9)

Es importante mencionar que en el Art. 370.- El Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social, entidad autónoma regulada por la ley. La policía
nacional y las fuerzas armadas podrán contar con un régimen especial de
seguridad social; sus entidades de seguridad social formarán parte de la
red pública integral de salud y del sistema de seguridad social (9).

2.1.1. Plan Nacional del Buen Vivir

El Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV), es un documento de planificación

nacional base para el desarrollo del país, garantiza el desarrollo
sostenible y sustentable de la población, consolida el Estado democrático
y la construcción del poder popular. Auspicia la igualdad, la inclusión y la
equidad social y territorial; mejora la calidad de vida de la población;
consolida la transformación de la justicia y fortalece la seguridad integral,
en estricto respeto a los derechos humanos. Garantiza el trabajo digno en
todas sus formas. Garantiza la soberanía y la paz, profundiza la inserción
estratégica en el mundo y la integración latinoamericana.
Está acompañado por un sistema de monitoreo y evaluación que hará
posible conocer los impactos de la gestión pública y generar alertas
oportunas para la toma de decisiones. Este sistema está basado en la
lógica de comparar lo programado frente a lo realizado, tomando como
base la planificación nacional y la formulación realista de indicadores y
metas. (10)

8
El Buen Vivir es una idea social movilizadora, que va más allá del
concepto de desarrollo que se encuentra vigente en la tradición
occidental, pues está asociado a una noción más amplia de progreso, es
una alternativa social, liberadora, que propone otras prioridades para la
organización social.

2.1.2. Sistema Nacional de Salud

El artículo 45 (359) de la Constitución Política de la República, dispone

que el Estado organizará un Sistema Nacional de Salud, en el Art. 2.- El
Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y
vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a
la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas,
autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan
funcionamiento sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas
comunes (11).
En el marco de la Constitución y los artículos mencionados, el MSP define
como una política de consolidación del Sistema Nacional de Salud, la
creación de una red Nacional Integrada de Servicios de Salud para la
construcción y consolidación de ésta. Además el MSP establece el
Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) como la base del
funcionamiento en red, incorpora políticas, objetivos y normas para la
organización, prestación, gestión y financiamiento. Para la prestación de
servicios, el funcionamiento en red que asegura la articulación e
intercambio entre instituciones y/o personas prestadoras y financiadoras,
que deciden asociar concertadamente sus esfuerzos, experiencias y
conocimientos para el logro de fines comunes. Y en este Modelo de
atención, se define la importancia de la incorporación de la comunidad
con competencias propias para resolver problemas de salud, que incluyen
las prácticas de salud ancestrales y alternativas. (8).

9
 2.2. Población y cobertura de Servicios de Salud en Red.

Para el año 2015, en el ecuador se estima una población de 16.061.963,

de los cuales, 8 088 437 son mujeres que equivale al 50.4% y 7973525
son hombres equivale al 49.6%. Se estima que para el 2020 la esperanza
de vida llegue a 74,5 años para hombres y 80,1 años en mujeres, para lo
cual se debe ampliar los servicios al adulto mayor que pertenecen a los
grupos prioritarios, a los cuales el Estado debe garantizar, especialmente,
la calidad de vida. (12)

En el último censo del 2011 la población infantil es de 3'929.239 niños, lo

que representa un 27% de la población total, también señala que en el
2001 el número de niños llegaba a 3 514.058, lo que representaba el
28,9% de la población total. Además que entre la población infantil existen
más niños que niñas, 51% y 49% respectivamente. (12)

En la última década, ha existido un crecimiento desacelerado de la

población lo cual explica la encuesta realizada por Encuesta Nacional en
Salud y Nutrición (ENSANUT) que afirma un descenso paulatino de la
fecundidad en el Ecuador. En el período comprendido entre 1975 y 1979,
cada mujer en edad fértil tenía en promedio 5,4 hijos. Para el período
2007- 2012, ese número se redujo a 3 hijos. (13)

A pesar que la población infantil va en descenso es una prioridad del

Estado garantizar los derechos, responsables de la protección y el
desarrollo integral de niños, niñas y adolescentes en su “proceso de
crecimiento, maduración y despliegue de su intelecto y de sus
capacidades, potencialidades y aspiraciones, en un entorno familiar,
escolar, social y comunitario de afectividad y seguridad Art. 44 (11).

Dentro de este contexto se encuentra la disposición 357, emitida el 9 de

febrero de 2011, por el Consejo Directivo del IESS, los hijos de los
afiliados, jubilados y pensionistas, menores de 18 años, tienen derecho al

10
Seguro de Salud y pueden recibir los servicios de prevención, diagnóstico,
tratamiento de enfermedades, recuperación y rehabilitación.

En el 2001 la población afiliada era la misma que la población beneficiaria

puesto que la afiliación era individual; el para ese año había un total de
2.312.376 afiliados que equivalente al 19% de la población total del país
que es 12.156.608. Con la reforma a la Ley de Seguridad social en el
2011, se extiende la cobertura, h ya que a la población afiliada se suman
los hijos menores de 18 años. Para el año 2015, el total de la población
beneficiaria es 6.160.418 con un porcentaje de 38,5% de la población
total del país que es 16.061.963

2.2.1. Planificación territorial en el proceso de construcción de

redes de servicios

La reforma estatal y su desprivatización suponen pensar en un Estado

‘inteligente’, dinámico y estratégico. Significa romper con el referente
minimalista de su acción y recuperar sus capacidades de gestión,
planificación, regulación y redistribución. Implica, también, desarrollar una
profunda transformación de su estructura territorial para potenciar los
procesos de descentralización y desconcentración.
La reforma democrática del Estado también abarca un profundo rediseño
de la reorganización territorial del país que busca contribuir a la
construcción de un Estado desconcentrado y descentralizado para el
bienestar colectivo. Con esta reforma se apunta a mejorar la vida
democrática de la sociedad y a hacer más eficientes las tareas del
Estado, mejorando significativamente la compleja articulación entre los
diferentes niveles administrativos y de gobierno.
El diseño de una nueva organización de la gestión pública en el territorio
implica clarificar las competencias, facultades y atribuciones en la
administración pública central y en los distintos niveles de gobierno,
estableciendo previamente las fuentes de recursos necesarios para el
cabal cumplimiento de dichas responsabilidades e identificando los

11
espacios de articulación de la implementación de la política pública desde
las diferentes esferas.
En este esquema, la organización territorial de las intervenciones del
Estado es el punto de partida y de llegada de un proceso de
transformación sustancial del país que conlleva modificar la gestión
estatal y la distribución espacial/territorial del poder.
Ello implica, al menos, las siguientes decisiones:
- Desencadenar un nuevo proceso de desconcentración y
descentralización que elimine la superposición de funciones en el
territorio.
- Repensar el nivel intermedio de gobierno para facilitar la articulación
entre las instancias centrales y locales.
- Construir unidades territoriales inteligentes con mayores posibilidades de
planificación, desarrollo e integración territorial.
- Vincular los objetivos del desarrollo nacional con las expectativas locales
de desarrollo.
- Racionalizar el uso de los recursos fiscales y su distribución territorial.
El proceso de reorganización administrativa territorial que se impulsa
desde el ejecutivo tiene por objetivo entonces la redistribución del poder y
la toma de decisiones, acercar el Estado y sus productos y servicios a la
ciudadanía, todo ello a través de la descentralización y las autonomías, y
de la desconcentración de la administración central.
El Gobierno Nacional a través de la Secretaría Nacional de Planificación y
Desarrollo (SENPLADES), busca la planificación del desarrollo que es
fundamental para el cambio, organizar la función pública y orientar la
actividad privada hacia objetivos nacionales. Solo la coordinación integral
entre instituciones del Estado, gobierno central y organismos seccionales
viabiliza la redistribución de la riqueza, que es indispensable para obtener
una sociedad más justa que alcance los objetivos del buen vivir,
entendido como el desarrollo de capacidades humanas y la convivencia
armónica con el ambiente. (14)

12
 2.2.2. Teoría de Redes

El autor Smith en el 2015 dice que: Los sistemas de cooperación inter-

organizacional surgen de relaciones recíprocas entre personas y
organizaciones, porque estas esperan un beneficio de la interacción, un
beneficio no necesariamente económico. Las relaciones de intercambio
pueden ser más bien sueltas y sin compromiso, o duraderas y estables.
Otra característica esencial es que los mismos actores participantes
acuerdan la finalidad temporal del sistema de cooperación y diseñan, o
acaso modifican, los procesos de interacción. Los mismos actores se
juntan y negocian y acuerdan que quieren producir conjuntamente sobre
la base de sus perfiles complementarios y esperan una renta de
cooperación (15).
Los sistemas de cooperación han sido denominados “redes”. Esta
metáfora indica que la característica de los sistemas de cooperación no
es la suma de las características de sus miembros; más bien se
fundamenta en la simultaneidad caótica de las relaciones entre los
propios involucrados. La metáfora de la red es además adecuada para
ilustrar el potencial de las relaciones entre los actores (15).
Smith, 2015 dice que: Mientras más complejo sea un sistema de
cooperación, más exigentes son las tareas de coordinación de la
cooperación: crear confianza, analizar con precisión las tareas conjuntas,
negociar los acuerdos contractuales sobre las interacciones, sincronizar
los procesos de trabajo conjunto, estimar los costos de transacción,
evaluar los resultados y el desarrollo del sistema. En esencia, son dos las
experiencias que han llevado a que el tema de la conducción de los
sistemas de cooperación sea objeto de mayor atención:

El Estado se concentra en las funciones centrales del desarrolla de las

instituciones públicas. Los servicios públicos como salud, infraestructura,
educación y gestión ambiental, descansan en la coproducción con actores
de la sociedad civil y del sector privado. La coproducción funciona como
un acoplamiento suelto de diversa intensidad, desde un simple

13
intercambio de información hasta la gestión conjunta de proyectos y
servicios.

Al evaluar y comparar los sistemas de cooperación el enfoque debe estar

en las relaciones entre los actores, las reglas acordadas, la
complementariedad, la coordinación y conducción de la red, y la renta de
cooperación. También persisten relaciones asimétricas. La configuración
horizontal de una coproducción no nos debe engañar, pues los actores
defienden intereses y toda red es también un especio en lo cual se
articulan relaciones de poder y dependencia.

Los servicios en el sector de la salud no pueden ser prestados sin los

aportes de múltiples actores: seguros, entidades regionales y municipales,
hospitales y clínicas, investigación y docencia, asociaciones de pacientes,
organizaciones caritativas de autoayuda, entre otros. Solamente cuando
todos los involucrados cooperan, se puede prestar el bien público de la
salud.

Las interacciones entre los actores que participan voluntariamente en la

red, tienen al mismo tiempo intereses comunes y divergentes. Las
interacciones se caracterizan por la interdependencia de los actores que
aglutina y genera cohesión sistémica. El panorama de los sistemas de
cooperación ofrece oportunidades más allá del alcance individual de un
actor. En conjunto pueden emprender tareas que un actor no puede
solucionar solo, por la limitación de sus recursos. A fin de sacar este valor
agregado como estructura colectiva, un provecho que los actores
individualmente no pueden conseguir, los actores deben entablar
relaciones e instituir un sentido de propósito de las interacciones.

La forma básica de interacción en las redes y los sistemas de cooperación

es la negociación. Por este medio se producen las decisiones relevantes
para el desarrollo del sistema. El recurso social central para una
negociación exitosa es la disposición y capacidad de los actores de llegar
a compromisos. Esta capacidad para lograr compromisos es el requisito

14
para formular una orientación estratégica que se fundamente en intereses
comunes a través de la comunicación efectiva entre los actores.

Estas redes son diseñadas, negociadas, planificadas, construidas y

gestionadas por los mismos actores involucrados. Ninguno de los actores
puede individualmente monopolizar la gestión y el control.

Las redes crean incentivos para la acción colaborativa

Las organizaciones verticales normales se dividen en diversos niveles de

toma de decisión que ordenan la comunicación y los procesos de trabajo
de forma vinculante. En las redes se reemplazan órdenes por
comunicación. Se crea una comunicación estructura que reemplaza el
control vertical emanado de las reglas. El diseño y la promoción de la
comunicación exigen tener una visión clara, en cuanto a las mutuas
dependencias entre los actores y los incentivos que los motivan. Entre
estos incentivos que motivan a la acción colaborativa según Smith están
sobre todo (15):

• Incentivos económicos: acceder a nuevos recursos, como

habilidades y conocimiento de los otros miembros de la red, ganar
productividad a partir de la cooperación complementaria, esperar obtener
una renta de cooperación.
• Incentivos de interacción: abrir paso a nuevas relaciones,
lograr reconocimiento y amistades, ejercer influencia y poder diseñar las
relaciones.
• Incentivos de coherencia: aumentar las capacidades, a
través de la cooperación complementaria, compartir riesgos, integrar y
participar en el diseño de la cultura interna de la red.

2.2.3. Tipología para la desconcentración

Una vez que se ha llevado a cabo el proceso de elaboración de las

matrices de competencias para todas las carteras de Estado (con el
propósito de definir los ámbitos de acción que se desarrollarán a nivel

15
nacional, en el territorio o aquellos que serán descentralizados a los
gobiernos autónomos descentralizados o a instancias organizadas de la
sociedad civil) y que se ha considerado la nueva Constitución y el sistema
de competencias que prefigura, se ha construido la siguiente tipología
para la desconcentración:

Tipo 1: La Constitución establece competencias exclusivas del gobierno,

estos sectores velan por los intereses estratégicos nacionales y por lo
tanto no pueden descentralizar sus competencias a otros niveles de
gobierno.

Tipo 2: Alta desconcentración, baja descentralización. Los ministerios de

este tipo deben aplicar un alto nivel de desconcentración de sus
competencias para articular sus procesos, productos y servicios en los
niveles territoriales más desagregados, incluso a nivel de distritos
administrativos.

Tipo 3: Alta descentralización, baja desconcentración. Uno de los

objetivos de la reforma del Estado es la construcción de un Estado
profundamente descentralizado. Se parte de la premisa de que, con la
clarificación de competencias y ámbitos de acción por niveles de gobierno
y con la definición de mecanismos y espacios de articulación y
coordinación entre las entidades sectoriales nacionales y los gobiernos
autónomos descentralizados, se puede consolidar un Sistema Nacional
de Competencias Públicas coherente y sólido.

Tipo 4: Sectores estratégicos. La Constitución define, a su vez, cuáles

son los sectores estratégicos del Estado y la rectoría del gobierno central
en los mismos. Es por esto que en estos sectores se prioriza la rectoría
nacional, la regulación de las actividades públicas y privadas, y la
promoción de una gestión eficaz y eficiente de las empresas públicas.

Así también, con el objetivo de armonizar y coordinar las intervenciones

públicas sobre una misma base territorial. La propuesta de regionalización

16
elaborada en consideración de aspectos físicos, económicos, sociales,
demográficos, culturales y otros, contempla 7 regiones de similares
características y dos distritos metropolitanos (Quito y Guayaquil),
considerados regiones en sí mismos.

Bajo este marco se hace una estructura reorganizacional para el país

donde se establece 9 zonas de planificación, 140 distritos y 1134
circuitos, los cuales permitirán responder de manera adecuada a la
realidad y necesidades de la población y activar los espacios de
coordinación intersectorial y participación comunitaria en función del
mejoramiento de la calidad de vida de la población (8). Formando una
estructura en las redes y microredes territoriales de salud, que responden
a la nueva organización territorial desconcentrada y descentralizada que
se está implementando en el país, para la planificación territorial y la
gestión de los servicios públicos.

Las Coordinaciones Zonales y las Direcciones Distritales de Salud, se

encargan de articular e implementar gerencialmente la Red Publica
Integral de Salud y red Complementaria en su territorio de Influencia, para
brindar atención en salud integral, de calidad, eficiencia y equidad que
permita contribuir al buen vivir de la población.

Según los planteamientos del Ministerio de Salud Pública (MSP) en su

calidad de Autoridad Sanitaria Nacional, bajo el reto de “profundizar la
Revolución en Salud mediante cambios estructurales” que conllevan tanto
a la “articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud” como al
“fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer, segundo y tercer
nivel de atención”. Deben estar articulados entre sí para bridar atención
de calidad y calidez a los pacientes que necesiten de su servicio (8).

Según los artículos 360 y 362 de la Constitución, la salud es un servicio

público y la articulación de las instituciones públicas en red es un
mandato, de cumplimiento obligatorio para las instituciones públicas y en

17
relación a las privadas bajo la normativa de la Autoridad Sanitaria
Nacional (ASN). (11)

Según el Manual de Organización de las Áreas de Salud , aprobado

mediante Acuerdo Ministerial Nº 140 de 19 de Julio de 1993, “ El
Regionalizado de Servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de las
Unidades y Áreas de Salud”, se distribuyen en primero , segundo y tercer
nivel y para el desarrollar el trabajo articulado con todas las Unidades del
sector público y conformar la Red Publica Integral de Salud, es necesario
mejorar la organización de la oferta de servicios de salud, que define las
características estructurales y de procesos mediante la Cartera de
Servicios de salud, que a fin de garantizar el funcionamiento del sistema
de referencia y contrarreferencia. (16)

La organización del SNS con el enfoque de APS puede funcionar en

forma eficiente y eficaz si están integrados los niveles de atención
mediante la referencia, derivación, contrarreferrencia, cuando los usuarios
requieren atención de mayor complejidad que aquella que se oferta en los
establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Para ello, el
personal debe estar capacitado para ofrecer los servicios acorde al nivel
de atención y al perfil epidemiológico prevalente en un territorio
específico. La implementación en el primer nivel de atención, por ser la
puerta de entrada al sistema, permite no sobrecargar la capacidad
hospitalaria y brindar apoyo adecuado a los usuarios referidos de los otros
niveles.

Estas redes se estructuran conforme la nueva estructura desconcentrada

de gestión del Estado Ecuatoriano y la articulación requerida en los
diferentes niveles de atención, siendo el subsistema de referencia y
contrarreferencia el instrumento esencial para garantizar la continuidad de
las prestaciones en los cinco niveles de atención definidos por el Sistema
Nacional de Salud.

18
Lo anterior, fortalece y consolida vínculos interinstitucionales e
intersectoriales que permiten acuerdos a favor de la salud y una acción
complementaria en función del mejoramiento de la calidad de vida de la
población, a través de la articulación funcional de la red nacional
integrada de servicios de salud.

2.3 La Seguridad Social

En 1889, en París se creó la "Asociación Internacional

de Seguros Sociales". Sus postulados a ser temas relevantes en
congresos especiales: en Berna en 1891; en Bruselas en 1897; en París
en 1900; en Viena en 1905 y en Roma en 1908. En el Congreso de Roma
se propuso además la creación de conferencias destinadas a conseguir la
concertación de convenios internacionales, las primeras de las cuales
tuvieron lugar en La Haya en 1910; en Dresden en 1911 y en Zurich en
1912 (17).
En 1919, mediante el Tratado de Versalles, los líderes políticos del plante
ponen fin a la Primera Guerra Mundial. Como producto de este histórico
Tratado nace la Organización Internacional del Trabajo (OIT) que sirve
como pilar doctrinal y de política de la Seguridad Social,
Un segundo gran componente de la Seguridad Social es introducido
desde Inglaterra por Sir W. Beberidge en 1942. Se conoce como el
"Plan Beberidge", este contiene una concepción mucho más amplia de la
seguridad social. Tiende a contemplar las situaciones de necesidad
producidas por cualquier contingencia y trata de remediarlas cualquiera
que fuera su origen.
"Aliviar el estado de necesidad e impedir la pobreza es un objetivo que
debe perseguir la sociedad moderna y que inspira el carácter de
generalidad de la protección". Este segundo componente fue adoptado
por países europeos y se procuró extender a América Latina y otras
partes del mundo.
En 1944, la Conferencia General de la Organización Internacional del
Trabajo congregada en Filadelfia presenta la Declaración de los fines

19
y objetivos de la OIT y de los principios que debieran inspirar la política de
sus miembros, en su Título III establece …"La Conferencia reconoce la
obligación solemne de la Organización Internacional del Trabajo de
fomentar, entre todas las naciones del mundo, programas que permitan:
Extender medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos a
quienes los necesiten y prestar asistencia médica completa":
La Seguridad adquiere tal relevancia que aparece en 1948, como parte
integrante de la Declaración de los Derechos Humanos.

2.3.1. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Los orígenes remotos del sistema del Seguro Social en el Ecuador se

encuentran en las leyes dictadas en los años 1905 hasta 1923 para
amparar a los empleados públicos, educadores, telegrafistas y
dependientes del poder judicial.

En 1928 el gobierno del doctor Isidro Ayora Cueva, mediante Decreto Nº

18, del 8 de marzo de 1928, creó la Ley que consagró a la Caja de
Pensiones como entidad aseguradora con patrimonio propio, diferenciado
de los bienes del Estado, con aplicación en el sector laboral público y
privado. Su objetivo fue conceder a los empleados públicos, civiles y
militares, los beneficios de Jubilación, Montepío Civil y Fondo Mortuorio.
En octubre de 1928, estos beneficios se extendieron a los empleados
bancarios.
En 1935 se dictó la Ley del Seguro Social Obligatorio y se crea el Instituto
Nacional de Previsión, órgano superior del Seguro Social que comenzó a
desarrollar sus actividades el 1º de mayo de 1936. Su finalidad fue
establecer la práctica del Seguro Social Obligatorio, fomentar el Seguro
Voluntario y ejercer el Patronato del Indio y del Montubio. En la misma
fecha inició su labor el Servicio Médico del Seguro Social como una
sección del Instituto.

20
En 1937 se reformó la Ley del Seguro Social Obligatorio y se incorporó el
seguro de enfermedad entre los beneficios para los afiliados. En julio de
ese año, se creó el Departamento Médico, por acuerdo del Instituto
Nacional de Previsión. Se aprobó los Estatutos de la Caja del Seguro de
Empleados Privados y Obreros, elaborado por el Instituto Nacional de
Previsión.
En 1968 se determinó el Código de Seguridad Social, para convertirlo en
"instrumento de desarrollo y aplicación del principio de Justicia Social,
sustentado en las orientaciones filosóficas universalmente aceptadas en
todo régimen de Seguridad Social: el bien común sobre la base de
la Solidaridad, la Universalidad y la Obligatoriedad". El Código de
Seguridad Social tuvo corta vigencia. En agosto de l968, con el
asesoramiento de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social,
se inició un plan piloto del Seguro Social Campesino.
En 1970 mediante Decreto Supremo Nº 40 del 2 de julio de 1970 y
publicado en el Registro Oficial Nº 15 del 10 de julio de 1970 se
transformó la Caja Nacional del Seguro Social en el Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social.
En l986 se estableció el Seguro Obligatorio del Trabajador Agrícola, el
Seguro Voluntario y el Fondo de Seguridad Social Marginal a favor de
la población con ingresos inferiores al salario mínimo vital.
La Asamblea Nacional, reunida en l998 para reformar la Constitución
Política de la República, consagró la permanencia del IESS como única
institución autónoma, responsable de la aplicación del Seguro General
Obligatorio.
El IESS, según lo determina la vigente Ley del Seguro Social Obligatorio,
se mantiene como entidad autónoma, con personería jurídica, recursos
propios y distintos de los del Fisco. Bajo la autoridad de la Comisión
Interventora ha reformado sus Estatutos, Reglamentos y Resoluciones
para recuperar el equilibrio financiero.

21
El 30 de noviembre del 2001, en el Registro Oficial N° 465 se publica la
Ley de Seguridad Social, que contiene 308 artículos, 23 disposiciones
transitorias, una disposición especial única, una disposición general.

2.3.2. Ley de Seguridad Social

El sistema de seguridad social es público y universal, no podrá

privatizarse y atenderá las necesidades contingentes de la población. La
protección de las contingencias se hará efectiva a través del seguro
universal obligatorio y de sus regímenes especiales. El sistema se guiará
por los principios del sistema nacional de inclusión y equidad social y por
los de obligatoriedad, suficiencia, integración, solidaridad y subsidiaridad.

En base a la Constitución en el Art. 368.- El sistema de seguridad social

comprenderá las entidades públicas, normas, políticas, recursos, servicios
y prestaciones de seguridad social, y funcionará con base en criterios de
sostenibilidad, eficiencia, celeridad y transparencia. El Estado normará,
regulará y controlará las actividades relacionadas con la seguridad social
(18).
Art. 369.- El seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de
enfermedad, maternidad, paternidad, riesgos de trabajo, cesantía,
desempleo, vejez, invalidez, discapacidad, muerte y aquellas que defina
la ley. Las prestaciones de salud de las contingencias de enfermedad y
maternidad se brindarán a través de la red pública integral de salud. El
seguro universal obligatorio se extenderá a toda la población urbana y
rural, con independencia de su situación laboral (18).
Art. 370.- El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, entidad autónoma
regulada por la ley, será responsable de la prestación de las
contingencias del seguro universal obligatorio a sus afiliados. La Policía
Nacional y las Fuerzas Armadas podrán contar con un régimen especial
de seguridad social, de acuerdo con la ley; sus entidades de seguridad
social formarán parte de la red pública integral de salud y del sistema de

22
seguridad social. El Estado garantiza el pago de las pensiones de retiro
de los miembros de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional (18).
Sujetos de Protección.- Son sujetos obligados a solicitar la protección del
Seguro General Obligatorio, en calidad de afiliados, todas las personas
que perciben ingresos por la ejecución de una obra o la prestación de un
servicio físico o intelectual, con relación laboral o sin ella; en particular:
a. El trabajador en relación de dependencia;
b. El trabajador autónomo;
c. El profesional en libre ejercicio;
d. El administrador o patrono de un negocio;
e. El dueño de una empresa unipersonal;
f. El menor trabajador independiente; y,
g. Jubilado.
h. Derechohabiente el familiar del afiliado o jubilado fallecido que reúne
los requisitos de ley para recibir los beneficios de montepío.
La ampliación de la cobertura se amplió en virtud de las reformas que
realizó el Consejo Directivo del IESS, en el 2011 que dice: “Los hijos de
los afiliados, jubilados y pensionistas, menores de 18 años, tienen
derecho al Seguro de Salud y pueden recibir los servicios de prevención,
diagnóstico, tratamiento de enfermedades, recuperación y rehabilitación”
(19)
2.3.3. Sistema de Servicios de Salud IESS

La resolución CD 308 vigente tiene como objetivo reorientar y fortalecer

los servicios de salud del IESS mediante un enfoque integral, individual y
familiar. Se basa en una estrategia de atención primaria renovada (APSr)
la cual establece el primer nivel de atención como una puerta de entrada
obligatoria al sistema de servicios de salud y con un funcionamiento en
red plural (20).
Los cambios en los servicios de salud que brinda el Instituto Ecuatoriano
de Seguridad se están consolidando, con miras a mejorar la calidad de
atención que reciben sus asegurados (afiliados, afiliadas pensionistas con
derecho); y está orientada a acciones integrales de fomento, promoción,

23
prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades recuperación y
rehabilitación de la salud (21).

Nivel I

Estas unidades serán las encargadas de recibir y atender al afiliado en

una primera etapa, aquí se resolverá la mayoría de problemas biopsico-
social de los asegurados.

 Dispensarios Anexos (DA)

 Unidades de Atención Ambulatoria (UAA)
 Dispensarios del Seguro Social Campesino (SSC)
 Centros de Atención Ambulatoria (CAA)

Según el estado de salud que presente cada paciente, será remitido a

unidades médicas de mayor complejidad, ya sean de la red propia del
IESS o de la red externa privada acreditada.
Los afiliados acudirán a las unidades médicas de primer nivel, de acuerdo
con la zona geográfica de adscripción y su centro médico más cercano.

Este proceso garantiza una mejor atención y favorece la coordinación con

otras unidades de mayor complejidad:

Hospitales nivel II
Atención a especialidades

Hospitales nivel III

Los hospitales nivel I y II funcionan para atender casos complejos que
ameriten atención especializada.

2.3.4. Enfoque integral, individual y familiar

Integral: Al asegurado en la cita de primer nivel se lo atiende observando

sus condiciones biológicas, psicológicas y sociales para lograr integrar
todos los aspectos que afectan o favorecen su estado de salud.

24
En este nivel, y bajo esta observación, se soluciona hasta el 80% de los
problemas de salud del paciente.

Familiar: El contexto de la familia y la comunidad del asegurado son

quienes influyen en el estado de salud de manera directa, y es un factor
que determina el éxito de los tratamientos y la curación de los problemas
de salud que se presenten.

Individual: Se trata al asegurado de una forma personalizada.

2.3.5. Red plural

Es el nuevo modelo de atención en el cual las distintas unidades propias y

externas de salud coordinan la atención del asegurado, según sus
necesidades de salud (20).
Para ello:

 Se establece el primer nivel como puerta de entrada obligatoria.

 Se definen las zonas geográficas donde el asegurado está adscrito
a través de los prestadores de primer nivel de atención propios y
según su domicilio o lugar de trabajo.
 Se identifica la situación de salud y riesgos de los asegurados y
sus familias por zonas geográficas de adscripción.
 La red se encuentra normada en su cartera de servicios y guías
clínicas.
 Se garantiza la calidad de atención de forma universal mediante la
estandarización de los niveles de complejidad.
 La información resultante de la atención al asegurado se establece
por medio de un flujo adecuado de información a través de un
sistema digital en línea, que contiene datos respecto a la historia
clínica de los afiliados y que funciona a nivel nacional.
 Se fortalece la red plural a través de la contratación y acreditación
de proveedores públicos y privados de servicios de salud, para
garantizar el acceso y la calidad de atención.

25
  De manera continua se mejoran los servicios y se invierte en
capacitación del recurso humano médico y administrativo.
 Se fortalece la participación social constructiva de la comunidad
beneficiada a través de procesos de evaluación y medición de los
servicios de salud que presta el IESS.

2.4. Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

La actual política de salud con la implementación en los procesos de

descentralización de competencias y recursos, requieren el compromiso
de las personas y las instituciones para definir estrategias acordes a las
necesidades locales que permitan mejorar la calidad de vida de sus
habitantes. Es necesario entonces definir y establecer las relaciones y
coordinación entre las diferentes instituciones dentro del concepto
técnico-administrativo de la red de servicios, lo cual se logra en buena
parte mediante el desarrollo del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia. Así mismo, el Sistema tendrá una positiva incidencia
en, la gestión eficiente del sector salud, la optimización de la
infraestructura en salud, el fomento de una cultura de la salud y la
facilidad, oportunidad y eficiencia para el acceso a los servicios de salud.

Se define al Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto

de normas técnicas y administrativas que permiten prestar
adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención
y el grado de complejidad de los organismos de salud con la debida
oportunidad, eficacia y eficiencia. Este régimen tiene como propósito
fundamental facilitar el acceso universal a los servicios de salud y la
atención oportuna e integral a la comunidad de acuerdo con sus
necesidades, mediante el desarrollo legal, técnico y administrativo del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia como un componente de la red
de servicios, con la participación de los diferentes actores del Sistema
Nacional de Salud (22)

26
La Red Pública Integral de Salud, la cual está conformada por: el
Ministerio de Salud Pública (MSP), el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS) y Seguro Social Campesino (SSC), Fuerzas Armadas y
Policía Nacional, conforme lo dispone el artículo 360 de la Constitución, a
esta red debe articularse las Unidades de Atención de la Dirección de
Rehabilitación Social (8)

2.4.1. Reglamento para la atención de salud integral y en red de los

asegurados del IESS

Articulo 2.- Sistema de Atención en salud: El asegurado elegirá al

prestador de los servicios de salud entre aquellos que forman parte de la
Red Plural del IESS, que responde a una adscripción por zonas
geográficas de la población beneficiaria definida, que determinara el
ingreso obligatorio a toda atención medica desde el primer nivel, así como
un sistema de Referencia y Contrarreferencia para el acceso a otros
niveles de atención de salud (23).

El Seguro General de Salud Individual y Familiar fortalecerá la atención

ambulatoria en promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de la enfermedad, rehabilitación que garanticen la eficiencia y
reorientación de la atención de salud al asegurado y en la red (23).

Según el IESS, la resolución C.D. 021 de 13 de octubre de 2003, expidió

el Reglamento Orgánico Funcional del IESS, estableciendo las
competencias y responsabilidades de la “Dirección Provincial” y su
ubicación de nivel según su complejidad, así (24):

Nivel 1.- Administran servicios para menos de 10 000 afiliados, y en este

nivel se ubican las provincias de: Napo, Carchi, Bolívar, Orellana,
Pastaza, Morona Santiago, Zamora Chinchipe y Galápagos.

Nivel 2.- Administran servicios para más de 10 000 afiliados y hasta 30

000 afiliados, y en este nivel se ubican las provincias de: El Oro,
Chimborazo, Los Ríos, Esmeraldas, Cotopaxi, Sucumbíos y Cañar.

27
Nivel 3.- Administran servicios para más de 30 000 afiliados, y en este
nivel se ubican las provincias de: Azuay, Tungurahua, Manabí, Imbabura
y Loja.

Nivel 4.- Constituye el nivel de mayor complejidad y administran servicios

para más de 150 000 afiliados. En este nivel se ubican las provincias de:
Pichincha y Guayas.

Y mediante el acuerdo Ministerial Nº 00001032 de 31 de octubre de 2011

publicado en el Registro Oficial Nº 597 de 15 de diciembre del mismo año,
el Ministerio de Salud Publica expide el Reglamento General Sustitutivo
para la aplicación de procesos de Licenciamiento en los establecimientos
de servicio de salud; en el que se establece la clasificación de los
establecimientos de salud y mediante en el que se definen dos tipos de
hospitales del Nivel II: Hospital Básico y Hospital General; y dos tipos de
hospitales del nivel III: Hospital Especializado y Hospital de
Especialidades. (25)

El Hospital Carlos Andrade Marín es un Hospital de Tercer nivel según el

acuerdo ministerial, se considera como tercer nivel de atención a la
“organización de los servicios en que se agrupan más recursos con un
nivel de complejidad mayor para atender eventos altamente complejos, de
menor ocurrencia y para cuya atención que precisa de habilidades (8)

El Plan Médico Funcional 2014 del Hospital Carlos Andrade Marín Artículo
32, Sección séptima: la salud como derecho garantizado por el Estado,
que será garantizado “… mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y
sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención
integral de salud, salud sexual y salud reproductiva”. Es preciso que el
HCAM se sume a la mejora de calidad de servicios hospitalarios y de
salud, siendo parte de la garantía al cumplimiento de los derechos
fundamentales establecidos en la carta magna. (4)

28
El Hospital Carlos Andrade Marín posee un manual de procedimientos
para la gestión del Sistema de Referencia, Derivación y Contrarreferencia
de pacientes a proveedores de servicios de salud, los mismos que
permiten alinear y asegurar el fiel cumplimiento de dicho sistema. IESS se
sujeta a la Normativa Nacional vigente dictada por la Autoridad Sanitaria
Nacional (26).
El proceso de referencia, derivación y contrarreferencia es
responsabilidad de los profesionales de los establecimientos de salud
referir/derivar y ejecutar la referencia/derivación a los usuarios al nivel de
atención o de complejidad que corresponde, según capacidad resolutiva y
pertinencia clínica, misma que es de su competencia desde que se inicia
la atención en el establecimiento de destino de la referencia o de la
derivación hasta cuando recibe la contrarreferencia. La entidad receptora
de la referencia y/o derivación: es el establecimiento de salud del mismo o
mayor nivel de atención o de complejidad, con la capacidad resolutiva
requerida, que recibe al usuario con el formulario de referencia y
contrarreferencia No. 053 (anexo 1) y procede a brindar la atención.

La atención de pacientes en urgencias pediátricas del Hospital Carlos

Andrade Marín aumentó en comparación con el año, aumentó
comparativamente entre los años 2013 y 2014. En el 2013 se atendieron
a 21.355 y en el 2014 se atendieron 22.137, esto se ve reflejado en los
registros estadísticos, ocasionando diversas necesidades como;
infraestructura física y tecnológica, de equipamiento y de recurso humano
complementario asistencial. Lo que hace necesario activar el sistema de
referencia, contrarreferencia y derivación para dar continuidad en la
atención.

2.4.2. Políticas institucionales de la referencia o derivación IESS

Dado que dentro de las políticas nacionales de Estado antes

mencionadas el IESS elabora un manual sobre el Sistema de Referencia,

29
Contrarreferencia y Derivación, en el que se estable los siguientes
elementos:
1. Las unidades médicas de la Red Interna del IESS, de las demás
instituciones que conforman la Red Pública Integral de Salud, Red
Complementaria que no dispongan de la Capacidad Resolutiva para
atender las necesidades de salud de los asegurados, podrán Referir o
Derivar a los pacientes a unidades de igual o mayor Nivel de Complejidad
acreditadas.
2. La exploración de servicios de igual o mayor Nivel de Complejidad, se
realizará en la red de servicios de salud, guardando el siguiente orden de
precedencia: Por circuito (red local); Por distrito (red cantonal / provincial);
y, o Por Zona (red nacional).
3. La selección del proveedor se sujetará a la Cartera de Servicios y al
siguiente orden de precedencia: o Unidades de la Red Interna del IESS; o
Unidades Médicas de las demás instituciones que conforman la Red
Pública Integral de Salud (RPIS) Integral de Salud: MSP, Hospitales de
las Fuerzas Armadas, Hospitales de la Policía; y, o Unidades de la Red
Complementaria.
4. La puerta de entrada a la Red Interna del IESS es el I Nivel de Atención
(todos los niveles de Complejidad) y el II Nivel de Atención (hasta el
quinto Nivel de Complejidad); a través del sistema de agendamiento de
citas del IESS; se exceptúan los casos de emergencia.
En caso de las emergencias, se integrará la atención prehospitalaria a las
referencias y canalización del usuario de acuerdo a la gravedad y cartera
de servicios de los establecimientos de salud de los distintos niveles de
atención. El criterio conceptual básico para un subsistema de referencia,
derivación, contrarreferencia es contar por lo menos con dos niveles de
atención: el nivel que hace la referencia y el nivel que recibe la referencia,
cuando la capacidad resolutiva lo justifica (26).

30
 2.5. Calidad de la Atención en Salud

La orientación hacia la calidad exige procedimientos para evaluar la

eficiencia, la efectividad y la seguridad de las intervenciones preventivas,
de apoyo y curativas. Para esto es necesario un liderazgo fuerte de modo
que este proceso sea seguro y sostenible.
El documento de "Salud Pública en las Américas" del año 2002 define
como novena función esencial "garantizar la calidad de los servicios de
salud individuales y colectivos" (27)

La atención en salud debe ser: efectiva, oportuna, segura eficiente,

equitativa y centrada en el paciente. Todas estas dimensiones se
sustentan en las competencias de los profesionales que prestan el
servicio (28)
Efectiva.- está relacionada con el conocimiento y las experiencias
técnicas y evidencia científica de los prestadores, así como las
habilidades para relacionarse y comunicarse entre los profesionales y con
los pacientes.
Oportuna.- el paciente reciba atención en el momento que lo requiere, de
acuerdo a su situación clínica.
Seguridad.- es toda intervención asistencial – preventiva, diagnostica o
terapéutica se debe ejecutar sin causar lesiones adicionales que pueda
evitarse.
Eficiencia.- el paciente debe recibir la atención que requiere, en el
momento que lo requiere y de manera segura al menor costo posible y
con los recursos disponibles.
Equidad.- la atención no debe variar por ningún factor cultural, social y
económico.
Atención centrada en el paciente.- la atención debe ser respetuosa de las
preferencias, necesidades y valores de los pacientes, sin emitir juicio por
parte del profesional.
La Resolución "Política y Estrategia Regional para la Garantía de la
Calidad de la Atención Sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente",

31
CSP 27/16 (218.39 kB) aprobada en 2007 delinea las acciones regionales
en base a seis (6) estrategias:

1.- Introducir y fortalecer la cultura de la evaluación, la mejora continua y

la seguridad del paciente entre los profesionales.
2.- Identificar líderes nacionales que actúen de forma proactiva y realicen
acciones relativas a la calidad de atención y seguridad del paciente.
3.- Involucrar en la calidad a los niveles de gobierno y gerenciales, al
mismo tiempo que a los niveles de ejecución.
4.- Realizar un trabajo interdisciplinario.
5.- Promover la participación activa de los profesionales para la gestión de
la calidad.
6.- Incorporar la participación del paciente, la familia y la comunidad en la
toma de decisiones y en la promoción del autocuidado.
Si se aplica cada una de las estrategias y las dimensiones que abarca la
calidad se podrá mejorar la calidad de los servicios, consiguiendo la
satisfacción del paciente.

2.6. Hipótesis

El adecuado funcionamiento del sistema de Referencia, Contrarreferencia

y Derivación, permitirá optimizar la capacidad instalada de las urgencias
pediátricas del HCAM, disminuir la congestión de pacientes y brindar
atención oportuna y con calidad.

32
 2.7. Definición y Operacionalización de Variables e Indicadores

Tabla Nº 1. Operacionalización de variables e indicadores

Variable Dimensión Indicador Escala Instrumento y/

o Fuente
Referencia Nº de Nominal Encuesta a los
pacientes usuarios
Es el envío de Red Publica pediátricos
pacientes por referidos

parte de un
prestador de
Nº de
servicios de salud, pacientes
Nominal
a otro prestador pediátricos
contrarreferidos Registro de
para atención o
referencia y
complementación
contrarreferencia
diagnóstica que, Nº de
de acuerdo con el pacientes Nominal
autoreferidos
nivel de
resolución, dé
respuesta a las
necesidades de
salud. (29)

Contrarreferencia
Es la respuesta
que el prestador
de servicios de Nivel de Nº de unidades
salud receptor de Atención de Primer nivel Nominal Encuesta a los
la referencia, da al de atención
prestador que usuarios
remitió. La
respuesta puede
ser la Nº de segundo
contraremisión del nivel de
paciente con las

33
debidas atención Nominal
indicaciones a
seguir o
simplemente la
información sobre Nº de unidades
Nominal
la atención de tercer nivel
prestada al de atención
paciente en la
institución
receptora, o el
resultado de las
solicitudes de
ayuda diagnóstica.
(29)

Conocimiento de Nº de personal
Nominal Encuesta al
los médicos que conocen el
sobre el personal
formulario.
formulario de
referencia y
contrarreferencia

Derivación Prestadores Nº de Nominal Encuesta a

externos pacientes usuarios
Es el transferidos a
procedimiento clínicas de
convenio
estructurado de
envío de un
paciente (con Nº de
Nominal
información por pacientes
transferidos a
escrito) de un
hospitales de
establecimiento de convenio
salud de menor
Nivel de Atención
o Complejidad de
la Red Pública
Integral de Salud
(RPIS) a otro de

34
igual o mayor
Nivel de Atención
y/o Complejidad
de la Red
Complementaria.
(29)

Capacidad Talento humano Nº médicos Nominal Observación

Instalada requerido pediatras directa

Es el nivel de
respuesta que
Observación
tiene un Nº de Nominal
directa
establecimiento de enfermeras
requeridas
salud a la
demanda de
Observación
atención o Dispositivos
médicos Dispone de Nominal directa
solución inmediata
necesarios dispositivos
a cuadros
médicos
complejos de
necesarios en
salud de una
cada
persona o grupo
procedimiento
de personas. (29)
Nº de camas
Espacio Físico censables para Nominal Observación
hospitalización Directa
pediátrica

Nº de camillas
disponibles en
Urg Pediátricas

Demanda Pacientes Nº de Nominal Encuesta a

Referidos o pacientes que usuarios
Es la necesidad

35
de adquirir Autoreferidos acuden por
atención médica más de una
según la vez a Urg
percepción Pediátrico
personal, pero esa
necesidad se
canaliza a través Nº de
de la relación de pacientes que
Encuesta a
«agente» que acuden por
usuarios
establece el primera vez a Nominal
médico. Urg Pediátricas

Calidad de Satisfacción del No. usuarios Nominal Encuesta a

Atención. usuario satisfechos usuarios

Es el conjunto de
acciones
Nº usuarios
sistematizadas y Nominal
insatisfechos
continuas,
tendientes a
prevenir y/o
Nº tiempo
resolver Tiempo de
establecido Nominal
oportunamente espera para la
según el nivel
problemas o atención
de triage de
situaciones que
Manchester
impiden el mejor
beneficio o que
incrementen los
Nº pacientes
riesgos a los
informados
pacientes a través Comunicación
sobre el lugar
de cinco
Médico-paciente de Referencia Nominal
elementos
o Derivación
fundamentales:

36
evaluación,
monitoreo, diseño,
desarrollo y
cambio
organizacionales.
(30)

Fuente: Lic. Paola Yánez – INVESTIGADORA

37
 CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. Diseño de Investigación

El presente trabajo se inició con una fase de observación indirecta y

recolección de información documental respecto a los temas objeto de
estudio. Para la observación directa y desarrollo del trabajo de campo, se
utilizó dos instrumentos de recolección de la información; la encuesta a
los padres de los pacientes que acuden a Urgencias Pediátricas, y la
encuesta al personal que es responsable en realizar las referencias y
derivaciones del Hospital Carlos Andrade Marín. Además se hizo un
análisis de la información recolectada y descripción del proceso del
funcionamiento del triage, la atención médica, el sistema de referencia,
contrarreferencia y derivación y la respuesta del HCAM a la red pública y
complementaria en salud.

Esta investigación es un Estudio Descriptivo de Corte Transversal,

fundamentado en el estudio de caso.

3.2. Población y muestra / sujetos fenómenos o unidades de investigación.

POBLACIÓN MUESTRA
Nº de pacientes pediátricos ingresados en el Número de
encuestas 100
servicio de Urgencias Pediátricas el día de la
encuesta.

Nº de personal de derivaciones que labora Número de

encuestas
en Urgencias pediátricas del HCAM.
15

38
 3.3. Instrumentos

Técnicas de observación.- El diseño de investigación respondió a las

siguientes modalidades de investigación.

 Documental _ Bibliografía: se acudió a fuentes de consulta tales

como: libros, texto, revistas e internet.
 De Campo: la investigación se realizó en el lugar de los hechos
esto fue en el Hospital Carlos Andrade Marín.

Encuesta.- Se elaboró la primera encuesta a los padres de los pacientes

pediátricos (anexo 3) con preguntas cerradas y abiertas para acceder a la
opinión y a la representación de los encuestados.

La encuesta constó de dos partes la primera correspondió a la

identificación del paciente y datos demográficos, la segunda hizo
referencia a la satisfacción, la percepción del paciente en cuanto al tiempo
de espera y la información que recibió por el personal médico sobre la
atención que se realizó dentro de la misma institución o si fue necesario
enviarlo a otra unidad médica.

La segunda encuesta se realizó al personal que trabaja en derivaciones

en Urgencias del HCAM (anexo 4), la encuesta consto con preguntas
cerradas y abiertas para facilitar la opinión del encuestado, he hizo
relación a la percepción del trabajador en cuanto al tiempo de
transferencia, conocimientos y funcionamiento del Sistema de
Referencia.

3.4. Criterios de inclusión y Criterios de exclusión

Criterios de Inclusión.- En la encuesta realizada a los padres de los

pacientes pediátricos se tomó en cuenta a aquellos padres que tenían
hijos entre 1 mes a 17 años que quisieron voluntariamente colaborar con
la encuesta entre ellos se encuentran; lactantes, preescolares, escolares

39
y adolescentes que ingresaron a urgencias pediátricas en el mes de
Febrero.

Para la encuesta que se realizó al personal de derivaciones se incluyeron

a los 15 trabajadores que en el mes de Febrero laboraban en Urgencias
del HCAM.

Criterios de exclusión.- Para la encuesta realizada a los padres de

pacientes pediátricos, se excluyó a los pacientes que pasaron en
observación de urgencias y eran dados de alta y a los pacientes que
fueron hospitalizados en el área de pediatría del HCAM.

Para la encuesta realizada al personal de derivaciones se excluyeron a

los trabajadores que tuvieron menos de 3 meses trabajando en el área de
derivaciones.

3.5. Plan de Análisis.

Se realizó un análisis tipo descriptivo y cuantitativo de los resultados

obtenidos a través de la aplicación de las encuestas. Se utilizó como
metodología de análisis la estadística descriptiva para identificar
coincidencias y discrepancias.

Se recogió información de los encuestados, a través de preguntas

abiertas y cerradas, lo que dio la posibilidad de contar con un análisis
cuali y cuantitativo según la percepción de los participantes.

En cuanto al procesamiento de los datos, se utilizó la hoja de cálculo de

Excel 2007 integrado con el procesador de textos Word 2007, ya que
proporcionó mayor flexibilidad. Se procedió a la creación de los archivos
de datos, tomando como punto de partida la tabulación de las respuestas
obtenidas. Una vez recolectada la información se procedió a hacer
distribuciones de frecuencia y la presentación en tablas y gráficos. La
información cualitativa fue analizada y categorizada según se analizaba

40
cada variable, hasta formar un sistema de proposiciones coherentes que
fueron interpretadas en esta investigación

3.6. Normas éticas

Se explicó a los encuestados el objetivo de este estudio en relación a

mejorar la calidad de atención a los usuarios y de esta manera obtener de
ellos su colaboración.

La información recolectada en la encuesta se manejó de manera

confidencial y anónima, por parte de los investigadores cabe recalcar que
los datos fueron utilizados con fines investigativos y se manejó el
formulario de consentimiento informado (anexo 2).

Se pidió la colaboración de los participantes para realizar la encuesta

explicando; que si decidían retirarse de la investigación lo podían hacer
en cualquier momento, además no perdieron sus derechos como paciente
pediátrico y recibieron la misma atención por parte de los prestadores de
salud.

La Participación en esta investigación fue elección voluntaria y todos los

derechos de los pacientes fueron respetados.

41
 3.7. Recursos Humanos Técnicos y Financieros

RECURSOS DESCRIPCIÓN CANTIDAD COSTO COSTO

UNITARIO TOTAL
HUMANOS Investigador Estudiante de 1 persona
la maestria

Materiales Hojas de Color blanco 1 paquete 4,50 4,50

papel bond de 500 hojas
para
encuestas, etc

Fotocopias Blanco/negro y 200 0.05 10,00

color

Alimentación Investigador 1 persona 5 28

Computadora 1
Portátil

Impresora 1
láser

Flash memory 1

Internet 1 10,00

TOTAL 42,50
USD

42
 CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. Descripción de la Población

Para el presente estudio, se consideró como población a los pacientes
comprendidos entre los 0 y 17 años de edad. De este grupo poblacional,
acuden al servicio de urgencias pediátricas con más frecuencia son los
menores de 5 años, y de éstos, más mujeres que hombres. Las
patologías más frecuentes que encontramos como motivo de consulta,
son las respiratorias, entre ellas: neumonía e, infecciones respiratorias,
así como diarrea y presencia de cuerpos extraños en los niños.

En la pregunta de ubicación de su domicilio, la población que acude al

HCAM se encuentra distribuida, tanto al Norte como al Sur de la ciudad
de Quito, pero también encontramos pacientes que son referidos de otros
lugares del país como el Napo, Tena, Latacunga y Otavalo (ver tabla 2).
Esto se explica dado que de los servicios de salud que presta la
Seguridad Social, el HCAM es el único hospital de tercer nivel a nivel
nacional.

Tabla Nº 2. Distribución según el lugar de domicilio en la ciudad de

Quito

Domicilio Frecuencia Porcentaje

Norte 38 38%
Centro 12 12%
Sur 38 38%
Noroccidente 6 6%
Suroccidente 2 2%
Otro 4 4%
Total 100 100%
Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM.
Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

43
 4.2. Sistema de Referencia, Derivación y Contrarreferencia

El flujo de usuarios se manejará según la normativa del Sistema de

Referencia y Contrarreferencia, a través de la articulación funcional de la
red pública integral de salud, emitida por el ministerio de Salud.

4.2.1 Referencia

Es importante tener presente que el HCAM es un hospital de tercer nivel,

que presta servicio ambulatorio y hospitalario de especialidad y
especializado, de referencia nacional; de manera que la mayor parte de la
demanda espontánea y referida acude por atención a este hospital.
Entre las patologías más frecuentes que se encontró en nuestro estudio
fueron que la mayor parte de los pacientes pediátricos acuden a
urgencias por problemas respiratorios, enfermedades diarreicas,
politraumatismo, cuerpo extraño entre otras causas como psiquiátricos,
pancreatitis aguda, problemas neurológicos, urticaria, celulitis entre otras
patologías.

Algunas de estas patologías pueden ser atendidas en dispensarios de

salud por consulta externa y no necesariamente por emergencia en un
Hospital de tercer nivel, en cambio otras patologías que ameritan
Hospitalización y por falta de espacio físico deben ser referidas o
derivadas al Ministerio de Salud Pública o prestadores externos.

La investigación arrojo como resultado, que el 44% de los pacientes son

referidos de otra unidad de salud sea del ministerio de salud Pública o
Red interna del IESS y el 56% es la demanda espontanea ósea
autoreferidos que acude al hospital por atención médica. Como se puede
observar más de la mitad de los pacientes acuden por su cuenta al
hospital, algunos son causas justificadas mientras otros pueden ser
atendidos en el primer nivel o dispensarios del IESS.

44
Lo que refleja también este resultado es que a pesar de ser mayor el
número de autoreferidos en relación a pacientes referidos, existe esta
demanda, que es ocasionada por ser el único Hospital de tercer nivel
IESS, en la ciudad de Quito, y es lugar de mayor referencia para otras
unidades de menor complejidad de la red interna.

4.2.2. Contrarreferencia

La contrarreferencia entendida como la respuesta que el prestador de

servicios de salud receptor, da al prestador que remitió de pacientes, en
la práctica diaria no se está realizando esto puede ser por la falta de
tiempo, falta de personal médico y la demanda existente. Lo que refieren
los padres de los pacientes pediátricos, es que una vez resuelto el
problema de salud por el cual acudió al Hospital, la próxima consulta debe
ir al dispensario más cercano a su domicilio pero no se les entrega ningún
documento que garantice la atención en otra unidad. Esta es otra razón
por la cual hay demanda que regresa por repetidas ocasión a urgencias.

En la ciudad de Quito el Instituto de Seguridad Social dispone de 12

unidades médicas entre hospitales de II, y III nivel, centros y unidades de
atención ambulatoria de las cuales; 8 unidades de salud disponen del
servicio de pediatría y de estas 4 atienden emergencias las 24 horas. A
pesar del incremento continuo de nuevas unidades de salud se evidencia
que es difícil encontrar suficiente espacio físico para nuevos ingresos. Y
las contrarreferencias se realizan una vez que se resolvió el problema de
salud emergente que tenía el paciente para devolverlo a su respectiva
unidad de referencia, pero como la mayoría de los pacientes son
autoreferidos solo se les informa que deben acudir a los próximos
controles por consulta externa en los dispensarios del IESS más
cercanos a sus domicilios.

En cuanto al formulario 053 de Referencia y Contrarreferencia se observó

que el 67% del personal considera que está llenando adecuadamente el
formulario 053, mientras que el 33% considera que todavía falta más

45
capacitación para llenar bien el formulario. Es de gran importancia que el
personal se encuentre capacitado sobre cómo llenar este formulario, ya
que es una parte importante de todo el proceso que conlleva el Sistema
de Referencia y Contrarreferencia, de esta forma se evitarían problemas
en la recepción del paciente y se lograría que la información del paciente
sea clara y certera, asegurando la continuidad de la atención. Y se logrará
que el paciente no regrese al hospital por mal entendidos escritos en el
formulario, obteniendo atención en el nivel que le corresponde según su
necesidad de salud y cerca del lugar de su domicilio.

También se pudo observar en esta investigación es que; a pesar de los

esfuerzos del Estado por unificar el sistema de salud, se observa que
todavía no se logra la articulación de las unidades de salud por el déficit
en el funcionamiento del sistema de Referencia y Contrarreferencia
provocada por la falta de comunicación entre el personal médico, la
demanda espontánea y falta de organización entre la Red Pública y
Complementaria. A pesar de esto los prestadores externos son los que
más han ayudado al IESS con las transferencias produciendo mayor
costo en su economía.

4.2.3. Derivación

La derivación entendida como el envío del paciente de un establecimiento

de salud de la Red Pública a otro de igual o mayor complejidad de la Red
Complementaria. En la investigación se identificó que; Las unidades de
salud del Ministerio de segundo nivel son las que dan menor acogida a
pacientes IESS con un 7%, mientras que las unidades del ministerio de III
nivel tienen el 27% de acogida. Cuando no se puede realizar una
referencia a nivel de la Red Pública es necesario activar la Red
Complementaria y el 60% de los pacientes de urgencias pediátricas del
HCAM, son derivados con mayor agilidad a clínicas de convenio.
La utilización de los prestadores externos ha facilitado en cierta parte a
descongestionar las urgencias del HCAM y han sido una solución

46
favorable para los pacientes, pero no para la economía del IESS, que se
ve afectada por los altos costos que esto genera (ver tabla 3).
Tabla Nº 3. Unidades médicas

Unidades Medicas Frecuencia Porcentaje

Hospital de II nivel del 1 7%
Ministerio
Hospital de II nivel del IESS 1 7%
Hospital de III nivel del 4 27%
Ministerio
Clínica de Convenio 9 60%
TOTAL 15 100%

Fuente: Encuestas al personal de derivaciones del servicio de urgencias pediátricas del HCAM
Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

En cuanto al tiempo de espera para una referencia y/o derivación, se

demora desde 30 minutos a 2 horas como tiempo mínimo hasta un tiempo
máximo de más de 24 horas en urgencias pediátricas. La opinión del
personal de derivaciones coincide con la encuesta realizada a los padres
de los pacientes pediátricos, los pacientes pasan muchas horas en
urgencias retardando el tratamiento y ocasionando acumulación de
pacientes en este servicio, que es un servicio de paso mas no de
hospitalización (ver gráfico 1).

Gráfico Nº 1. Tiempo en la demora de una referencia y derivación

35%
30%
25%
20%
15%
10%
5% Referencia
0% Derivación

Fuente: Encuestas al personal de derivaciones del servicio de urgencias pediátricas del HCAM
Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

47
En conclusión lo que se observó en esta investigación es que; a pesar
de los esfuerzos del Estado por trabajar en un solo sistema de salud
reflejo que todavía no se logra trabajar en un sistema en red por la
complejidad que existe, que las unidades del ministerio acepten una
transferencia del IESS y viceversa.

4.3. Capacidad Instalada

La capacidad instalada en un Establecimiento de Salud, debe estar

acorde a la tipología establecida por el MSP y en relación con los
recursos institucionales, humanos, materiales e infraestructura destinados
a la prestación de servicios. En esta investigación observamos que; la
demanda sobrepasa la oferta instalada, y las causas que producen mayor
transferencias de pacientes a otras unidades de Salud, son las que se
detalla a continuación (ver gráfico 2);

Gráfico Nº 2. Causas de transferencia desde el HCAM

35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM

Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

48
4.3.1. Talento Humano

Los profesionales de la salud que son parte del servicio de urgencias

pediátricas son; 3 médicos tratantes pediatras, 11 médicos asistenciales,
3 Médicos Especialistas Pediátricos en; Neurología, Cirugía y
Gastroenterología y 33 enfermeras que están distribuidos en diferentes
horarios. Como se puede dar cuenta, la falta del personal Médico
Especialista y disminución de profesionales de la salud, es otro motivo de
transferencia, equivale al 13% del total de las encuestas realizadas,
además a los médicos especialistas, no se los encuentra las 24 horas del
día, fines de semana y feriados.

4.3.2. Equipos y dispositivos Médicos

Los equipos y dispositivos médicos tienen el 1% de transferencias, porque

en ocasiones los equipos están en mantenimiento como; tomografías,
resonancias magnéticas, ecógrafos y Rx, lo que dificulta la atención
dentro del mismo Hospital.
Además al mantener una demanda variable, dificulta el cálculo preciso
sobre los dispositivos, que se van a utilizar en cada procedimiento, pero a
pesar de esto el servicio de urgencias pediátricas mantiene un Stock de
dispositivos, almacenados en caso de ser necesarios. La transferencia
por este motivo, es menor en porcentaje, en comparación a otros
indicadores.

4.3.3. Espacio Físico

El servicio de urgencias pediátricas apenas consta por 11 camas

censables divididas en; observación con 9 camas, cuarto crítico 2 camas
y 2 camillas para valoración, tiene las siguientes áreas de: triage, estación
de enfermería, 3 consultorios médicos y sala de espera. Además cuenta
con hospitalización y terapia intensiva de pediatría. La capacidad máxima
es de 50 camas en total entre las tres áreas pasan copadas de pacientes
y hace necesario buscar transferencias a otras unidades médicas.

49
El 31% de los pacientes pediátricos que fueron transferidos fue por la
falta de espacio físico, ya que el servicio de urgencias pediátricas es
pequeño en relación con la demanda de pacientes que hay en el hospital.

Se puede decir que tanto el personal de derivaciones como los padres de

los pacientes pediátricos, opinan que el motivo por el cual se solicita una
transferencia es por falta de disponibilidad de espacio físico en el servicio
de Urgencias Pediátricas, ya que es evidente, en varias ocasiones los
padres de familia tienen que dormir sentados con sus hijos en brazos por
no haber camas para recibir a pacientes pediátricos, hasta que se
encuentre un lugar para su transferencia, a pesar de ser antihumano lo
que se vive en urgencias esta fuera del alcance del personal que trabaja
es esta área.

Esto nos revela que el Sistema de Referencia y Contrarreferencia posee

algunas falencias como el tiempo prolongado de espera para una
transferencia. A pesar de que urgencias pediátricas es un servicio de
paso; se observa que el 15% de los pacientes pediátricos esperan más de
24 horas en obtener una referencia o derivación efectiva, prolongando el
tratamiento y ocupando una cama de urgencias que puede ser utilizada
para un nuevo ingreso, lo que resta disponibilidad de espacio físico y solo
el 4% de pacientes son transferidos en menos de 2 horas que sería lo
más óptimo, para evitar la saturación del servicio de urgencias
pediátricas.

Este problema que se identifica en el HCAM,puede suceder en otras

unidades o por lo menos ese es el motivo por el cual justifican la negación
en la recepción del paciente pediátrico IESS a nivel de la Red Pública.

4.4. Demanda de Pacientes

La demanda de pacientes debe ser considerada en el diseño de los

procesos hospitalarios. Uno de los problemas identificados en el hospital
es la demanda variable que se genera por la demanda espontánea

50
(autoreferidos) y la demanda por transferencias de otras unidades al
HCAM. La distribución variable de la demanda de estos pacientes
sobrecarga otros servicios del hospital, generando a su vez problemas de
disponibilidad de recursos para otros pacientes y en otros casos es
necesario activar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

En la encuesta realizada a los padres de pacientes pediátricos se puede

observar que; el 44% de pacientes acudió por primera vez al servicio de
urgencias pediátricas, mientras que el 56% acudió más de una ocasión en
el último año de manera espontánea o referida desde otra unidad de
salud, (ver gráfico 3), el promedio de veces que acuden al hospital por
atención de urgencias es de 4,2 veces en el año 2015. Más de la mitad
de pacientes que acuden a urgencias pediátricas lo ha hecho por varias
ocasiones sea por el mismo motivo o por diferentes patologías.

Gráfico Nº 3. Atención por primera vez

44%

56% SI
NO

Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM

Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

Aparte de la atención a pacientes referidos de otras unidades de salud,

también se atiende a la demanda espontanea duplicando el trabajo del
personal de salud y ocasionando la saturación de urgencias pediátricas
del HCAM. Lo que refleja también este resultado es que los pacientes no
están acudiendo primero a dispensarios médicos, sino directo a urgencias
de este Hospital de tercer nivel, por lo que es importante mayor educación
por parte del personal de salud para promocionar los dispensarios

51
médicos, atendiendo solo casos emergentes y evitar la consulta externa
en urgencias.

Otro problema de gran importancia que se encontró fue que el 58% de las
personas conoce, que existe una unidad de salud cerca de sus casas,
pero a pesar de ello, acuden de manera espontánea al Hospital Carlos
Andrade Marín y el 42% de las personas contestaron que no conocían
una unidad cerca de sus casas y por eso iban directo a esta casa de
salud (ver gráfico 4).

Gráfico Nº 4. Conocimiento sobre las unidades médicas del IESS o

del MSP

60

40

20

0
SI NO

Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM

Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C

Este gráfico refleja que la población esta desinformada sobre las unidades
médicas existentes, la cartera de servicios y la accesibilidad que tiene
cada unidad. Proporcionar esta información sería una estrategia que
disminuiría la demanda de pacientes en urgencias pediátricas del Hospital
en estudio.

Por esta razón, el gran reto del directivo hospitalario está en garantizar un
adecuado equilibrio entre población bien informada, demanda (pacientes),
y capacidad (recursos). Solo de esta manera se podrán ejecutar
adecuadamente los procesos, con el fin de mejorar la atención del
paciente pediátrico.

52
 4.5. Calidad de la Atención

Cuando se realizó esta investigación encontramos varias dificultades que

se presentaron en el servicio de Urgencias pediátricas, las cuales
causaron insatisfacción de los pacientes atendidos en el hospital de
estudio.

4.5.1. Comunicación

La calidad de la atención según la OMS, se define por la eficiencia, la

efectividad y la seguridad de las intervenciones médicas. En nuestro
estudio se encontró que; al 52% de los padres de pacientes pediátricos
fueron informados sobre el lugar de transferencia mientras que el 48% no
fueron informados, provocando que los padres sientan desesperación, y
que con frecuencia interrumpan al médico en sus funciones, ocasionando
demora en la atención de otros pacientes y estrés en el personal de salud
(ver tabla 4).
Tabla Nº 4. Lugar de transferencia

Información Frecuencia Porcentaje

SI 52 52%
NO 48 48%
Total 100 100%

Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM

Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C

Es importante que los pacientes sean bien informados por ser un derecho
del paciente y por ser obligación del personal. Además se debe informar
sobre la condición de salud del paciente pediátrico a sus padres y en caso
de transferencia los motivos por los cuales se ha tomado esa decisión,
para evitar el mal entendido e inconformidad de los padres disminuyendo
así la insatisfacción del usuario.

53
4.5.2. Satisfacción del paciente

En mi investigación el 54% de los pacientes se encuentran satisfechos

con la atención brindada en el servicio de Urgencias Pediátricas mientras
que el 46% de los pacientes opinan que no están satisfechos con la
atención prestada en esta casa de Salud (ver gráfico 5).
Gráfico Nº 5. Satisfacción de usuario

NO
46%
SI
54%

Fuente: Encuestas a pacientes del servicio de urgencias pediátricas del HCAM

Elaborado por: Lic. Paola Fernanda Yánez C.

Teniendo en cuenta la información en el gráfico anterior, observamos que

más de la mitad se encuentran satisfechos con la atención prestada por
parte del personal, en lo que se refiere asistencia médica y las
actividades en el servicio. A pesar de ser más de la mitad del porcentaje,
la diferencia que separa los porcentajes de satisfacción e insatisfacción
es mínima, apenas es de 4%, lo que sugiere un cambio en el proceso de
atención para elevar la satisfacción del usuario y tener prestaciones de
calidad en la Institución.

En cuanto a la insatisfacción los padres de pacientes pediátricos

manifiestan que el personal de salud no brinda buen trato al paciente, el
tiempo de espera para la atención es prolongado, el espacio físico es
demasiado pequeño, no existe trato preferencial para pacientes
discapacitados y por último que la información que da el personal de
salud es deficiente en cuanto a diagnóstico, tratamiento y en caso de
necesitar una transferencia a otra unidad de salud el tiempo de espera
sobre pasa las 24 horas.

54
La insatisfacción del paciente provoca mayor estrés hacia el personal de
salud, provocando la ruptura del trato horizontal entre médico y paciente,
ya que se crean conflictos, falta de respeto y en ocasiones puede formar
un caos que dificulta aún más que la atención sea de calidad.

4.5.3. Tiempo de espera para la atención

El tiempo está en relación al triage que realiza la enfermera, en base a la

condición en la que llega el paciente pediátrico a urgencias, la atención
puede variar de 5 minutos a 4 horas según la disponibilidad del personal
de salud, recursos materiales, equipos médicos e insumos con los que
cuente el servicio de urgencias.
En este estudio se obtuvo como resultado que el 34% de los pacientes
esperaron de 10 a 15 minutos y el 10% espero más de 4 horas, esto
sucede porque no todas las consultas son por una emergencia al
contrario, son problemas de salud que pueden ser resueltas en el primer
nivel por consulta externa. Este es uno de los problemas que
posiblemente enfrentan las emergencias en los hospitales, porque tal vez
las personas no aceptan culturalmente los niveles de atención
establecidas por MSP.

Como se pudo observar el tiempo para la atención en algunos casos es

prolongado por lo que afecta la preferencia de los pacientes al momento
de escoger un lugar de atención médica para sus hijos, y en base a la
encuesta realizada encontramos que el 34% de los pacientes prefieren
acudir primero a un médico particular, como segunda posición escogieron
hospitales sean de segundo o de tercer nivel refieren que existen
mayores especialidades y mayor resolución tecnología. Y como última
opción dispensarios sean del IESS o del MSP, refieren que es por
disponibilidad de tiempo, ya que los horarios en centros particulares son
flexibles, mientras que en los dispensarios o centros de salud tienen que
regirse a los horarios ya establecidos.

55
 4.6. Limitaciones

Las limitaciones del presente estudio se relacionaron fundamentalmente

durante el proceso de aplicación de los instrumentos. Se podría
considerar un sesgo en algunos de los resultados por las siguientes
dificultades:
1. Los pacientes tuvieron temor de que su participación en el estudio,
podía afectar la atención médica, a pesar de que se les explico que es
solo con fines académicos; por tanto, los usuarios pudieron no haber
contestado con la verdad.

2. Para los padres resultó un poco incómodo el contestar la encuesta

debido a las circunstancias limitantes al tener un hijo pequeño enfermo en
emergencias; para quienes no pudieron contestar, la encuestadora facilito
el trabajo leyendo las preguntas y escribiendo sus respuestas, logrando
la colaboración de los encuestados.

3. Existió dificultad en la concentración de los padres de los pacientes,

porque el espacio en urgencias pediátricas es reducido y el ambiente no
es el adecuado para dar mayores explicaciones sobre el tema, a causa
del ruido que se produce en este servicio.

4. Y por último las encuestas realizadas al personal de derivaciones fue

en horario de trabajo, el tiempo fue un problema, ya que el personal
estaba ocupado y no existió la oportunidad para entablar una
conversación más allá de la encuesta realizada.

56
 4.7. Discusión

La ley de seguridad social modificada en el año 2011, incluye a los hijos

de los afiliados menores de 18 años como beneficiarios de la Seguridad
Social; esto significa que también ellos tienen derecho de recibir atención
en acciones integrales de fomento y promoción de la salud, prevención,
diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Como consecuencia de esto,
entre otras cosas, el HCAM tuvo que hacer una reorganización de la
infraestructura física para dar atención pediátrica, sin embargo, no se
dimensionó que la cantidad de demanda que esta ley generaría y que
la capacidad instalada no podría cubrirla.

Esto se pudo observar en la investigación, aumento de la demanda,

tiempo de espera prolongado, pocos médicos Especialistas, incremento
de turnos, fala de disponibilidad de espacio físico para nuevos ingresos,
pacientes en espera de transferencia y por ultimo insatisfacción del
paciente.

El IESS, en su programa de salud, tiene como política aplicar la

estrategia de Atención Primaria Renovada (APSr), propuesto por el
Modelo de Atención Integral de Salud, que establece el primer nivel de
atención como una puerta de entrada obligatoria al sistema de servicios
de salud y con un funcionamiento en red plural que resuelve un
porcentaje importante de la demanda y origina el inicio de la referencia a
los hospitales de mayor complejidad.

En el estudio se observó, que el sistema de referencia y contrarreferencia

de pacientes en urgencias pediátricas no tiene un pleno funcionamiento,
ya que la mayoría de los usuarios del HCAM, asisten a la institución por
iniciativa propia, lo que muestra que la referencia de un nivel a
otro primero, segundo y tercer nivel de atención como establece la teoría,
no ocurre en este hospital.

57
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia se creó con el propósito de
ampliar la cobertura, facilitar el acceso universal a los servicios de salud y
atención oportuna, con la participación de los diferentes actores del
Sistema Nacional de Salud. Si este Sistema funcionara adecuadamente
se encontraría una demanda mucho menor a la encontrada en el servicio
de urgencias.
Adicionalmente, en cuanto al tiempo para la transferencia, según el
Manual de Procesos Referencia, Derivación y Contrareferencia; dice que
debe ser entre las 4 a 6 horas para evitar demoras que pongan en riesgo
la vida de los pacientes, el resultado reflejó que en las urgencias
pediátricas del HACM, este tiempo es mayor a 24 horas.

Es necesario aclarar que la atención de emergencia es toda situación que

pone en riesgo la vida de las personas y que requiere una atención
inmediata. A pesar de esto vemos que la atención en urgencias
pediátricas se está convirtiendo en atención ambulatoria ya que del total
de la población pediátrica que acude solo ingresan a urgencias el 40%,
mientras que el 60% restante son dados de alta por presentar patologías
que puede ser resueltas por consulta externa en otras unidades de salud
de menor complejidad.

Otras causas que probablemente afecten el Sistema, es la deficiente

comunicación entre los profesionales de la salud para el envío y
recepción de pacientes, además puede existir dificultades al llenar el
formulario 053, por falta de desconocimiento o porque el personal que
trabaja en urgencias pediátricas es movido constantemente a otras áreas.
Lo que hace necesario capacitaciones continuas sobre dicho Sistema.

Una solución para cubrir la cobertura la atención de los pacientes IESS,

en niveles de mediana y mayor complejidad, es el convenio con
prestadores externos, lo cual ha ayudado de cierta manera a la atención
en urgencias, pero en ocasiones puede suceder demora en el pago a
estos prestadores, lo que puede provocar que las clínicas rechacen la

58
derivación de los pacientes o por el contrario los pagos por el servicio
sean demasiado elevados para IESS.

Otro de los factores que puede incidir en el funcionamiento del sistema de

Referencia y Contrarreferencia es lo que dice la teoría, sobre el concepto
de salud que se maneja culturalmente en la población en general y que
tiene que ver con el enfoque curativo y no preventivo de la salud que
tiene la población y el prestigio o credibilidad que tiene el nivel hospitalario
frente al primer nivel de atención. Los pacientes prefieren acudir a
emergencias directamente aunque su condición no lo amerite. Esto
dificulta la aceptación y cumplimiento por parte de los usuarios, de las
nuevas políticas establecidas en el Sistema Nacional de Salud, pues se
sigue pensado que la mejor atención es la que se da en los hospitales y
no en un dispensario médico. Si no cambiamos el enfoque de la población
hacia la prevención de la enfermedad, por más esfuerzo que realice el
Estado puede resultar difícil, articular los niveles de atención.

La calidad de la atención según la OMS, se define por la eficiencia, la

efectividad y la seguridad de las intervenciones médicas. Como se pudo
detallar en los resultados; la eficiencia se encuentra afectada por la
cantidad de pacientes y los tiempos de espera prolongados; la efectividad
también está afectada por la insatisfacción del usuario y la deficiente
comunicación. Y por último la seguridad de las intervenciones médicas
puede ser insegura por la sobrecarga de trabajo y el estrés de los
profesionales de la salud.

En relación a este estudio observamos que la calidad de la atención está

afectada por la cantidad de pacientes encontrada en urgencias
pediátricas, tiempos de espera prolongados en la atención, la
insatisfacción del usuario, deficiente comunicación médico- paciente, se
sigue manteniendo una atención vertical, sobrecarga de trabajo y estrés
en el personal de salud, lo que puede provocar desmotivación en el
trabajo, maltrato hacia los pacientes y violación de los derechos del
paciente y del profesional de salud.

59
 CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. Conclusiones

 El sistema de Referencia y Contrarreferencia del HCAM es un

procedimiento que pretende cumplir la normativa nacional dada por
la ASN para mejorar la calidad de atención sin embargo, aún
presenta dificultades que no permiten el buen funcionamiento, lo
cual se ve reflejado, entre otras cosas, en la demanda espontanea
que sigue existiendo en urgencias pediátricas del Hospital Carlos
Andrade Marín, en un porcentaje tan alto como se ha podido
detallar en esta investigación.

 Se esperaría una demanda espontánea mucho menor de la

encontrada en un hospital de tercer nivel, aunque esto está
relacionado también con otras causas como las de orden cultural
de la población, tal como se explicó en el capítulo IV.

 Algunas de las causas que afectan la calidad de la atención

pueden ser por: deficiente capacidad técnica médica lo que se
expresa en ausencia de pediatras con subespecialidad que
atiendan las 24 horas, por deficiente organización de los servicios,
lo que se ve reflejada en demanda insatisfecha, por falta de
capacitación del personal y programas de comunicación y difusión
hacia los pacientes, lo cual se manifestó por la falta de
conocimiento sobre unidades de salud cerca del domicilio de los
pacientes que acuden al HCAM.

60
 Priorizar el tiempo de atención es primordial en el servicio de
Urgencias para descongestionar la atención, la investigación arrojo
como resultado que el 10% de las personas esperan más de 4
horas para ser atendida debido a la cantidad de pacientes
pediátricos que se ven a diario en la consulta de emergencias,
ocasionando demanda insatisfecha y posible demora en el
tratamiento de pacientes pediátricos.

 Existe falta de información sobre la cartera de servicios que se

ofrece en cada unidad médica y es más preocupante que el 42%
de las personas que se les realizo la encuesta contestaron que hay
una unidad médica cerca de sus casas pero que nunca habían
solicitado atención ahí; lo que indica que la población no tiene
accesibilidad a la atención de primer nivel por lo que recurren a
emergencias de Hospitales de segundo y tercer nivel.

 El IESS con los convenios a prestadores externos pretende dar

atención continua, aunque esto genere mayor costo económico
pero ha sido una alternativa al incremento de la demanda de los
afiliados, beneficiarios y jubilados, siendo de gran apoyo en la
atención emergente.

 En lo relacionado a la gestión del primer nivel, los problemas se

reflejan en la insuficiente información y adecuada promoción de los
servicios que se ofertan en los centros de Primer y Segundo Nivel,
lo que compromete la accesibilidad y la cobertura de los servicios,
ya que los padres de pacientes pediátricos, a pesar de contar con
centros de atención en los sectores donde habitan, no saben
dónde pueden acudir para satisfacer sus demandas de salud.

 Existe la necesidad de aumentar la capacidad de respuesta del

IESS y fortalecer a nivel de otras provincias, cuenta con tres

61
 hospitales de tercer nivel distribuido en Quito, Guayaquil y Cuenca,
siendo estos el soporte para las demás provincias, lo que ocasiona
referencias y derivaciones de unidades de salud de diferentes
lugares del País, incrementando la demanda en el tercer nivel de
atención.

 La evidente falta de concientización tanto en el personal médico

como de servicios, sobre la importancia de cumplir con las normas
de referencia y contrarreferencia como una forma de optimizar los
servicios y la calidad de la atención se muestra en el
desconocimiento uso adecuado del formulario de Referencia y
Contrarreferencia.

 La capacitación permanente sobre el sistema de Referencia y

Contrarreferencia al personal de salud, permitirá optimizar el
tiempo y facilitara la recepción con mayor agilidad hacia otras
unidades de la red pública y complementaria de salud.

 A pesar de los esfuerzos por parte del gobierno todavía falta

trabajar más en formar una Red en Salud, existe una inadecuada
interrelación entre el Sistema de Salud Público y Complementario,
esto se ve refleja a diario en los servicios de emergencia de la
mayoría de la unidades médicas que conforman la red de salud.

62
5.2. Recomendaciones

 Para aumentar la efectividad del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia es necesario, en un inicio, el compromiso del
nivel directivo para su aplicación, así como, una capacitación
general de la Norma de Referencia Contrarreferencia.

 Para el mejor funcionamiento del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia, es fundamental trabajar en tres aspectos: la
concientización de la importancia del cumplimiento de las normas
de referencia y contrarreferencia por parte del personal de salud; el
mejoramiento de la calidad de la atención en los servicios de
Primer y Segundo nivel, y la promoción adecuada de los servicios
ofertados.

 Realizar reuniones mensuales o bimensuales de análisis de las

diferentes disfunciones del sistema, con el objeto, de establecer
cambios que permitan facilitar el proceso de referencia y
contrarreferencia, a través, del análisis de indicadores, carteras de
servicios, comunicación, flujo de información, entre otros.

 Efectuar periódicamente tareas efectivas de monitoreo y

evaluación del cumplimiento de las normas y procedimientos del
sistema, lo que permitirá efectuar correctivos inmediatos en caso
de ser necesarios.

 Educar a la población sobre el Triaje proporcionando trípticos que

expliquen cuando se considera atención de urgencia sobre el nivel
de atención que tiene cada paciente para que no desesperen por la
atención y sea más tolerante en la sala de espera.

63
 Explicar a los pacientes sobre la puerta de entrada a los servicios
de salud es por el primer nivel, y que a medida que se requiera se
lo va transfiriendo según la necesidad y disponibilidad de espacio
físico.

 Mejorar la organización interna del sistema de salud del IESS en

cuanto a la flexibilidad de los horarios de atención en urgencias en
el primer nivel, optimizara la capacidad de respuesta en los
Hospitales de segundo y tercer nivel.

64
5.3. Lineamientos

1. Mejorar la organización de la Red Interna del IESS, de tal manera

que se articulen el primero, segundo y tercer nivel de atención; para
esto, entre otras cosas, se pueden mantener reuniones periódicas
con los representantes de cada nivel, para que se expongan las
problemáticas y se lleguen a acuerdos que permitan la
interrelación entre niveles de atención.

2. Mantener periódicamente información sobre la oferta y demanda en

cada unidad médica del IESS en relación a la población afiliada y
territorio, y contar con información actualizada sobre las
condiciones de salud y sobre las características de la oferta de las
instituciones.

3. Realizar campañas informativas a través de telecomunicación e

internet, sobre la ubicación, cartera de servicios y horarios de
atención que se oferta en cada unidad médica del IESS.

4. Fortalecer el primer nivel de atención en los dispensarios del IESS,

extendiendo los horarios de atención, y dotando de médicos
pediatras en los dispensarios con el fin de disminuir la carga en las
unidades de mayor complejidad.

5. Optimizar la utilización de las ambulancias de acuerdo a los niveles

y coordinar de mejor manera con la Red pública para la movilización
de pacientes.

6. Capacitar continuamente al personal administrativo y operativo

sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia con el fin de
fortalecer sus competencias para la gestión y atención integral en
los tres niveles de atención IESS.

65
7. Monitorizar y Evaluar periódicamente a las unidades del IESS, para
mejorar el funcionamiento del Sistema y en caso de ser necesario
reforzar los conocimientos.

8. Implementar un Sistema de Información de Salud, mediante el cual,

el paciente pueda acceder a la Historia Clínica, para obtener
información sobre la condición de salud, tratamiento y servicios
prestados de sus hijos en caso de necesitarlos, en la red interna del
IESS.

9. Elaborar el flujo de pacientes con referencia y contrarreferencia al

Hospital Carlos Andrade Marín, esto nos permitirá obtener datos,
sobre la cantidad de pacientes que acuden, conocer las causas de
las transferencia y contrarreferencia de los pacientes.

10. Incentivar el trabajo en equipo entre los profesionales de salud del

HCAM, permitiendo trabajar en un ambiente armónico con el fin de
disminuir el estrés laboral contribuyendo a la calidad de la atención.
Mediante talleres trimestrales de motivación personal y trabajo en
equipo.

11. Incentivar a la población que acude a urgencias del HCAM, para

que se empoderen de sus derechos como paciente con carteleras,
trípticos y charlas, promoviendo el cuidado materno y la
participación activa en el tratamiento de sus hijos.

12. Mantener espacios saludables, donde se promueva la salud mental

de la población afiliada, en los dispensarios y Hospitales de IESS,
con actividades como bailoterapia, talleres sobre una alimentación
saludable, cursos donde las madres puedan interactuar con sus
hijos, ludoterapia, entre otras.

66
 5.4. Bibliografía

1. IESS. BOLETÍN ESTADÍSTICO No 18. Quito:; 2010.

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n=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_3dH2_assetEntr
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21. IESS. IESS. [En línea].; 2010 [citado Agosto 2016 29. Disponible
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22. Arjona HD EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-

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23. Directivo C. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. [En línea].; 2010

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26. IESS. Manual de Procesos. [En línea]. Quito; 2014 [citado enero 2016 20.
Disponible
en:https://www.iess.gob.ec/documents/10162/2907747/Proyecto+Manual+de
+Referencia%2C%20derivacion%2C%20contrareferencia+del+IESS.pdf.

27. OMS. Calidad de la atención en Salud. [En línea].; 2007 [citado Agosto 2016
29. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=341
2%3A2010-calidad-atencion-seguridad-paciente&catid=1530%3Apatient-
safety&Itemid=1557&lang=es.

28. salud Cdlae. Organizacion para la excelencia en salud. [En línea].; 2012
[citado Agosto 2016 30. Disponible
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29. IESS DNdP. Manual de Procesos. [En línea].; 2014 [citado Febrero 2016 23.
Disponible en:
https://www.iess.gob.ec/documents/10162/2907747/Proyecto+Manual+de+R
eferencia,%20derivacion,%20contrareferencia+del+IESS.pdf.

30. Zurita DB. Calidad de la atención. [En línea].; 2008 [citado febrero 2016 23.
Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v58_n1/casalud.htm.

69
5.5. Anexos

Anexo Nº 1. Formulario

70
 Anexo Nº 2. Declaración de Consentimiento

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO

DECLARO.-

En Quito Febrero del 2016, la Licenciada Paola Yánez, estudiante de la Maestría en

Gestión en Salud, me ha informado de forma comprensible acerca del estudio de
investigación que va a realizar sobre: SISTEMA DE REFERENCIA,
CONTRAREFERRENCIA Y DERIVACION. ESTUDIO DE CASO EN URGENCIAS
PEDIATRICAS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN; a contestado a mis dudas
y me ha dado tiempo suficiente para reflexionar sobre la información recibida.

Su firma en este formulario indica que usted ha entendido satisfactoriamente la

información sobre su participación en el proyecto de investigación y está de acuerdo en
participar. De ninguna manera renuncia a sus derechos legales, ni libera a los
investigadores de sus responsabilidades legales y profesionales. Usted es libre de
retirarse del estudio en cualquier momento sin poner en riesgo su atención médica.

Si tiene más preguntas sobre los asuntos relacionados con esta investigación, por favor póngase
en contacto con:
Nombre del Coordinador de Investigación del HCAM:
Teléfonos: 2944200/300 ext. 2247
E-mail: kaguilerae@iess.gob.ec
_________________________ ____________________
a) Nombre del/la participante Firma

_____________________________ ______________________

b) Nombre del representante Firma

(En caso de menores de edad)
___________________________ ________________________

c) Investigadora Firma

Una copia firmada de este formulario de consentimiento queda en manos del participante
para que la guarde y la conserve.
RETRACCIÓN DEL PACIENTE: Título del estudio: Sistema de referencia,
contrarreferencia y derivación. Estudio de caso en Urgencias Pediátricas del Hospital
Carlos Andrade Marín.

Motivo de la retracción (opcional):_________________________________________

____________________________ __________________
Nombre del/la participante Firma
o representante (En caso de menores de edad)

Fecha:-----------------------

71
 Anexo Nº 3. Encuesta a padres de pacientes pediátricos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
MAESTRIA EN GESTION DE SALUD

ENCUESTA A PADRES DE PACIENTES PEDIATRICOS

Fecha:………………… Sexo del paciente pediátrico:…………………..

TEMA: SISTEMA DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y

DERIVACION. ESTUDIO DE CASO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN.

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR QUE CREA CONVENIENTE SU

RESPUESTA.

1.-¿Qué edad tiene su hijo?

0 a 1 año

1a2

3a5

6a9

10 a 17

2.- ¿Cuál es el lugar de su domicilio?

Norte

Centro

Sur

Noroccidente

Suroccidente

Parroquia a la que pertenece………………………………………………………

3.- ¿Es la primera vez que usted viene con su hijo por una emergencia al
Hospital Carlos Andrade Marín?

SI NO

72
Aproximadamente cuantas veces ha venido al Hospital Carlos Andrade
Marín………………………………………………………………………………………
…

4.- Antes de venir al Hospital Carlos Andrade Marín usted estuvo en alguna
otra unidad de salud del IESS o del Ministerio de Salud Pública?

SI NO

5.- En caso de contestar SI ¿Cuál fue esta otra unidad de salud en la que
estuvo antes?........................................................................................................

6.- ¿Van atender a su hijo/a en esta casa de salud (Hospital Carlos Andrade
Marín)?

SI NO

Contestar la siguiente pregunta en caso de que la respuesta sea NO.

7.-¿Le informaron a que Unidad Médica del Ministerio de Salud Pública o

clínica de convenio van a llevarle a su hijo para continuar con la atención
medica?

SI NO

A que unidad de salud lo van a llevar…………………………………………….

8.-¿Le explicaron el motivo por el cual se va a dar atención médica a su

hijo/a en una clínica privada o unidad médica del Ministerio de Salud
Pública y no en esta casa de salud (Hospital Carlos Andrade Marín)?

Disponibilidad de Espacio Físico

Talento Humano

Recursos Materiales e Insumos

Medicación

Equipos médicos

Otra motivo

Cuál es el otro motivo………………………………………………………………...

73
9.-¿Cuánto tiempo se demoraron en asignarle otra casa de salud, sea una
unidad médica del ministerio o una clínica de convenio?

30 minutos a 2 horas

2 a 8 horas

8 a 12

12 a 24

Más de 24 horas

10.-¿Qué color de manilla le colocaron a su hijo en la mano, después de

tomarle los signos vitales?

Nivel 1color rojo

Nivel 2 color naranja

Nivel 3 color amarillo

Nivel 4 color verde

Nivel 5 color azul

11.-¿Cuánto tiempo espero luego de tomarle los signos vitales para ser
atendido en el consultorio pediátrico del Hospital Carlos Andrade Marín?

Inmediatamente

10 a 15 minutos

30 a 60 minutos

2 horas

4 horas o más

12.-¿Usted conoce si hay una unidad médica del IESS o del MSP cerca de
su casa?

SI NO

Si contesta que sí, ¿Cuál es esa unidad

médica?..........................................................

74
13.-¿Cuándo su niño está enfermo cual opción escoge primero, para que lo
atiendan?

Centro de Salud del Ministerio

Dispensario del IESS

Hospital de Segundo nivel sea del Ministerio o del IESS

Hospital de Tercer nivel sea del Ministerio o del IESS

Medico Particular

¿Porque razón escoge esa opción?………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………….

14.-¿Porque razón usted acudió el día de hoy con su hijo/a al Hospital

Carlos Andrade Marín?

Infecciones respiratorias

Enfermedades Diarreicas

Politrauma

Cuerpo extraño

Otras causas

Explicar cuál es la otra causa………………………………………………………..

15.-¿Usted está satisfecho con la atención prestada en el Hospital Carlos

Andrade Marín?

SI NO

Porque……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Firma del Representante

……………………………………………..

75
 Anexo Nº 4. Encuesta personal de derivaciones

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
MAESTRIA EN GESTION DE SALUD
ENCUESTA PARA EL PERSONAL DE DERIVACIONES

Fecha:…………………

TEMA: SISTEMA DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y DERIVACION.

ESTUDIO DE CASO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN.

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR QUE CREA CONVENIENTE SU RESPUESTA.

1.- ¿Qué tiempo trabaja en Derivaciones?

Menos de 6 meses

6 meses a 1 año

1 a 2 años

2 a 4 años

Mayor a 4 años

2.-¿Cree usted que la edad del niño influye en la recepción de una

transferencia?

SI NO

Porque…………………………………………………………………………………

3.- En caso de contestar que SI ¿A qué edad del paciente pediátrico

aceptan la transferencia con mayor rapidez?

0 a 1 año

1a2

3a5

6a9

10 a 17

76
4.- ¿Cuánto tiempo se demoran en aceptar una Referencia a la red Pública
de los pacientes pediátricos?

30 minutos a 2 horas

2 a 8 horas

8 a 12

12 a 24

Más de 24 horas

5.- ¿Cuánto tiempo se demoran en aceptar una Derivación a la red

complementaria de los pacientes pediátricos?

30 minutos a 2 horas

2 a 8 horas

8 a 12

12 a 24

Más de 24 horas

6.- ¿Que Hospitales y/o clínicas aceptan con mayor facilidad la recepción
de un paciente?

Hospital de Segundo nivel del Ministerio

Hospital de Segundo Nivel del IESS

Hospital de Tercer nivel del Ministerio

Hospital de Tercer nivel del IESS

Clínica de Convenio

7.-¿Cuál es el nombre del hospital y/o clínica que acepta la recepción del
paciente pediátrico con mayor facilidad?

……………………………………………………………………………………………

8.- ¿Cuál cree que es el Diagnóstico del paciente pediátrico con mayor
facilidad para Referir o Derivar?

……………………………………………………………………………………………

77
9.- ¿Cuáles son las causas por las que se refieren a los pacientes
pediátricos del HCAM a otras unidades de salud?

Disponibilidad de Espacio Físico

Talento Humano

Recursos Materiales e Insumos

Medicación

Equipos médicos

Otra motivo

¿Cuál es el otro motivo?………………………………………………………………...

10.- ¿Cuáles son las dificultades por las que no hay recepción inmediata de
los pacientes a otras unidades de salud?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

11.- ¿Cree usted que el personal de salud está llenando bien los
formularios de la referencia, derivación, contrarreferencia y referencia
inversa?

SI NO

Porque……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12.- ¿Porque existe demora en la transferencia de los pacientes?

Falta de ambulancias

Personal de derivaciones

Profesionales de la salud

Equipos médicos

Otra causa

………………………………………………………………………………………………

78
13.- ¿Cómo usted considera que se está manejando el sistema de
Referencia y Contrarreferencia y Derivación en el Hospital Carlos Andrade
Marín?

BIEN

MAL

REGULAR

Porque……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Firma:

……………………………….

79