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FICHA TECNICA E INFORMATIVA

Edad

IDENTIFICACIÓN DEL PRACTICANTE


NOMBRES Y APELLIDOS N° CEDULA DE IDENTIDAD N° TELEFONO CELULAR
V-

IDENTIFICACIÓN DEL(LOS) REPRESENTANTE(S)


NOMBRES Y APELLIDOS N° CEDULA DE IDENTIDAD N° TELEFONO CELULAR
V-
V-

DIRECCION DELDEL PRACTICANTE / PARTICIPANTE


CALLE AVENIDA VEREDA CARRETERA CASA PISO
EDIF NIVEL Nº DE CASA

URB. PARRQ. ZONA SECTOR BARRIO ESTADO CIUDAD MUNICIPIO

ESTADO MEDICO
TIPO DE SANGRE: ALERGIAS? OPERACIONES? FRACTURAS? LESIONES GRAVES?

HIPERTENCION? AFEC. RESPIRATORIAS? OTROS

DATOS DEPORTIVOS
ES USTED PRACTICANTE DE ALGUN DEPORTE ? DEPORTE ESPECIALIDAD CATEGORIA
SI NO
AÑOS DE PRACTICA PERFIL DE JUEGO

DATOS DE ENTRENADOR
ENTRENADOR ACTUAL TELEFONO EMAIL LUGAR DONDE ENTRENA

HORAS DE ENTRENAMIENTO DIAS DE ENTRENAMIETO ESPECIALIDAD

FIRMA Sello

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