AUTORIZACION

PROGRAMA DE CONFIRMACION 2022 – 2023

……./ ……./ 2022

YO, ……………………………………………………………………………………………………………., identificado(a) con

DNI ………………………………… domiciliado(a) en
…………………………………………………………………………….. de la Ciudad de ……….………., Provincia de
………….……, con número de celular…………………………….

Por medio del presente documento declaro que autorizo a mi menor hijo(a)
…………………………………………………………………………………………………………………………, nacido en la
Ciudad de ……………………….., en la fecha ………………………, con número de
DNI……………………………..

Para que viaje solo desde la ciudad de Piura con destino a

…………………………………………………………. Tanto de ida como de vuelta el día 18 de diciembre del
presente a realiza una Proyección Social del Programa de Confirmación del Santuario Virgen
del Perpetuo Socorro y San Sebastián.

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FIRMA DEL PADRE, MADRE O APODERADO
DNI.