Número de C.I.

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Unidad de Investigación:
Delito:

Datos personales en reserva

De conformidad a lo establecido en el artículo 16, párrafo segundo, de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, se mantendrán en reserva los siguientes datos personales, Articulo. 15, 106 párrafo I y II, del Código Nacional de
Procedimientos Penales.
Fecha Hora:
día / mes / año

Generales del denunciante o querellante

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

RFC Edad Sexo Estado Civil Religión

Letras año / mes / día
Homoclave
F M

Nacionalidad Tipo de identificación Número de identificación

Domicilio:
Calle No. Exterior No. Interior

Colonia Código Postal

Municipio/Delegación Entidad Federativa Población

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Datos laborales:
Ocupación Nombre de la empresa:

Dirección del lugar de trabajo Teléfono oficina

Nombre y firma del denunciante o querellante / Huella digital

En caso de que el entrevistado se negase a firmar asentar la circunstancia en términos por lo dispuesto, Artiuculo.217 párrafo
II,
del Código Nacional de Procedimientos Penales :

Datos de quien realiza la entrevista

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Cargo Folio de Identificación Unidad Firma