FICHA DE PRESENTACION DEL OPERADOR DE SANEAMIENTO

(Este documento tiene caracter de Declaraci6n Jurada)

PARTE I: lNFORMACION DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITAC16N

DE OPERADORES

1. DATOS GENERALES

Nombresy apellidos: w\6L!€e nbN€l SAsf`G` e``€e,A

NO DNl: Fecha de nacimiento:

Domicilio actual:

Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

SAN nhe_Ti~ B€|u` u I i rA WD||A6 LeDt5|

/,Cuanto tiempo reside en este centro poblado?

Anos cumplidos Meses cumplidos

'c) Os

Tel6fonos de contacto
Numero de Tel6fono comunitario
celular (Opcional)

Correoelectr6nico(opciona|):._.P:.a_9_.i?_ts+_Sg_bLif_a+_e±_T¥.i.i:.ST.e.T±............................

Nivel
educativo oS = T€c~`c.c> sueee`ce `Liccnel€To
io1 = Ninguno 02= Prrmaria 03= Secundana 04= Estudiante -Carrera tecnica 05= Tfonlco 06= E8tudianto -Carrera
profe§ional 07= Profe9ional

2. EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO
2.1. 6Cuenta con experiencia en temas de administraci6n, operaci6n y/o
mantenimiento de sistemas de agua y disposici6n sanitaria de excretas?

2.2. /.Cuantos afios/meses de e xperiencia cuenta y en qu6 temas?

Anos Meses Actividad desarrollada
1. Operador/ gasfitero de sistemas de agua y/o disposici6n sanitaria de
cumplidos cumplidos
excretas
2. Mlembro del consejo directivo o fiscal de una organizaci6n comunal
prestadora de servlcios de §aneamiento.
3. Desarroll6 ambas actividades antei.iores

03 OS 4
 3. DECLARAC16N DE VOLUNTAD DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA
CAPACITAC16N DE OPERADORES
En caso de ser convocado, expreso mi voluntad de participar en la
capacitaci6n a operadores de sistemas de agua y disposici6n sanitaria de
excretas. Asi mismo, manifiesto que tengo disponibilidad para movilizarme en
el ambito del distrito para participar de las capacitaciones.

' Firma y huella digital

(Persona propuesta para la capacitaci6n de operadores)

PARTE 11: lNFORMACION DEL PRESTADOR RURAL PROPONENTE

1. DATOS GENERALES
Ubigeo y nombre del Nombre del prestador C6digo del prestador
centro poblado (debe coincidir con el nombre (debe coincidir con el ccaigo
registrado en el DATASS) registrado en el DATASS)

22C)€oL|OOO\ -LCDC`Y lAs3 leDci ?22. a .2 01 00C` lQ I

2. DATOS DEL CONSEJO DIRECTIVO

D. NlvelEducatlvo
A. El prestador del servicio de Ays tlene //eer congo/.. C. Sexo

1Hombre2Mujer 1 Primariaincompleb2Primariacompleta

;. a.1Partlclpa en las
`. I€S (Si la respuesta es "SI", circule el couigo 1, caso ¢ontario Correo
2 Tel6fono actividades de la Junta
Electi.6nlco 3 Seoundaria
Dlrectiva
incomplefa4Secundanacompleta:;:¥ti:
`gj3`, !9fj,i):fei !'! ,

NOMBRESYAPEluDOS
DNl TIENE H M Nf Correo C6dlgo S' NO

Presidente cop,tq61t' lu'> E±nq,th C. a 2 ® 2 L' ® 2

Tesorero ce+q€q I hut ,,"p'llo C,a` 2 a 2 lluc('r S,I

1\ ® 2

Secretario 11223SIcq •e'sf\ a,iq\k: I a 2 1 ® i © 2

Fiscal 11 '' `+' 33 eec\ce, ch`2c`has `. .a 2 ® 2 q` I-, , =62 i

t\ ® 2

Vocal (1) ha 9c 1 \ 5? urorutto h*ic.. ® 2 ® 2 115lLlll)-

|i ® 2

Vocal (2) Oo`'6 li 3 2 S- uTiuuil Tut a) 2 ® 2 '1ri1H_1Irm L\ ® 2

Operador I8asfitero
LI'336\q1 U`q®`c`-6arh. e. a 2 ® 2 • ..s\.: r= 5 ® 2

Promotor desalud
1 ® 1 2 1 2

01,a|especifique|
1 2 1 2 1 2

Nota: Actualizar la pregunta 206 del DATASS.

®
3. DECLARACION DE VOLUNTAD DEL PRESTADOR

Quienes suscriben, presentan a \rd` c3tJe-Cl tle`u.el Ff>sc`C I t2weea

para participar de la capacitaci6n a operadores de sistemas de agua a cargo del

gobierno local, regional, o nacional.

Asimismo, nos comprometemos a brindar las facilidades necesarias para que

cumpla con el objetivo de capacitaci6n propuesto y cumpla con las actividades de
operaci6n y mantenimiento del sistema de agua y disposici6n sanitaria de excretas.

En seflal de conformidad, suscribimos:

Fecha:......3a....a.c....I •n:a de\ 2c`2l

!`.;``,,R£TARiA
L`l!rf i=23:lc\3

Firma Directivo OC
Nombres: Lu`s 2eAIi~`Fe coeoc`~A5 Nombres: G)5A Ee~€,Fc j=sc.2A
DNI: LJ.2z3slcc7
Can`rmgAl%fi3;r:,,?.t`.I?:=`':?u:j\:ii,TNfu`.

Firma Directivo OC
Nombres: PeDi2c €erd2j.les shc`p,AHj` Nombres:L62l;ne~cia V~9Dp.ito a,a.eve
DN': `q,,?la3 DNl: 8cz€ 3cjs'}

Responsable ATM
Nombres: tiuliN,eQ H[Dc``6c, |i]Dt.¢`tiA Nombres: i DeAc\4j €,.tu2c`\ez sc`ibAi;i>
DNl: t++Sl( 6c a6 DNI: co8}q3.23

Nota: Adjuntar la copia del DNl del operador propuesto y se deben consignar los vistos en todas las hojas.

PERFIL DEL OPERADOR

Persona (var6n o mujer) mayor de 18 afios y menor de 65 af`os

Requisitos:

Tener al menos 01 afio de residencja en el centro poblado, con animo de permanencia.

Voluntad de participar en la capacitaci6n de operadores
Disponibilidad para movilizarse
De preferencia con experiencia en operaci6n y/o mantenimiento de sistemas de agua y
disposici6n sanitaria de excretas (Ejemplo. El actual operador del sjstema).
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