MINISTERIO DEL INTERIOR

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RECURSOS HUMAN OS
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APELLIDOS Y NOMBRES: ..................................................................................................................................................................................... .

DOMICILIO ACTUAL: ..................... ............................................. ......... ....... ;. DISTRITO: .................................. DNI. N2 : ................................
F.DE NAC. ····························ESTADO CIVIL: .......................... HIJOS: .................. PROFESION /OCUPACION :... ................................................. .
TCI cc c11r, "'o • f"CI 111 AD "10

G°iid~ d; i~stru.cd6·n·:················· (MAR®E 'osi:iGA;o"iiiAMIN~J~fi,°~~~r,~;:Io·oLi°E·coR·R·Esi>oi-ioif····· ................................

) Primaria ) Seq indaria....
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--- T ) Su periorTecnica
"'1"'-- ..::. -.::.. ~- 'T ,e-( )' Superior Universitaria

Regimen de lnstituci6n Educativa : .::lb. __::;Tipo de lnstituci6n : -,j._~.._

( ) Publico ..._ · ,-----..,)~Privad~ ~ !i~~i( } Institute ..,,,...., T 'r T~ eJ sidad
Nombre de la lnstituci6n: '\ _,
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Ano de Egreso: \.. ,, .. :!~ J! PisQpacidad: ~;fuera ;, casoc:ns;enarN ; de Reg.CQNAp1s1
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QUE HABIENDO S~ DESIGNADO .................. ........................ ..... ~ :· DfSTRfT01>E: ..................... :~:...... i .~,_ ...............:. ...... ................
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: PROVINCIA DE·• •••••••••••• .. ••• •••••i ,.•,• ;: ~~
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DESfGNACfON
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··················:.:·• ........ FECHA QE PUBLICACION: .......................... w··L.,,L.,.. . .
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DECLATtO BA:I(? JU!IAMENTO : 11,
(MARQUE OBLIGATORfAMENJE CON UN ASP.A "X" LO QIJE CORRESPONDA) ,
s1 ( i No ( 1 PERcIBo REMu:NERAc10N o PENsION PoR oTRo sEcrnR oe~lsrAoo.
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DE SER AFIRMATIVt SU RESPUE~IA, SIRVASE 1.NDICAR LA INSTfTUCtONA A LA QUE !?ERTENECE: ······:···········:·········:·.··············· ········
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ADJUNTAR LA RESOLUCION QUE LE OTORGA LA LICENCIA SIN GOCE DE REMUNERACfONES O SUSPENSION DE PENSION
EN El CASO DE SER: ACllVO( )
0 CESANTEl ) DEL SECTOR EDUCACION •
fNDfCAR SI : POR DOCENCIA ( ) 0 POR SER-VICIOS ADMINISTRATfVOS ( )
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LICENCIA SIN GOCE DE HABER: SI ( ) ,' NOl:t,L,,,
' / 1Y *
MARQUE CON UN ASPA "X" El SISTEMA DE PENSfONESAL CUAL PERTENECE:
( ) S.N.P.(LEY 19990) - ONP ~; ( ) F.P.P. (LEY 25897) A.F.P:: ..................... / ......... .... :............. ........ ~~ ······················· ····
( ) FOO. PENS. (LEY 20530) OTROS: ... ;r ········.......................................:.t;~r·:;:f,··································································
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EN CASO DE PERTENECER A UNA AFP NO PODRA' INSCRIBIRSE EN EL SNP

SOLO SI FUERA CESADO :

DANDO POR CONCLUfDA Ml DESfGNACfON CON RESOLUCION N 2 .................................... ............... DE FECHA : .......... .................. .......... .
FECHA DE PUBLIC.: ... .............. ............. .

DECLARACION QUE EFECTUO EN HONOR A LA VERDAD, SOMETIENDOME A LOS DISPOSITIVOS LEGALES VIGENTES.

FE CHA: ... ... ... ........................... ............ . FIRMA: .................................................... .

LEA ATEN TAMEN TE:
La presente debera adjuntarse a la documentaci6n correspondiente para su consideraci6n en la Planilla Unica de Pago y/o beneficios sociales, a remitirse a la Oficina Naclonal de Goblerno
:~1a~~1tn;~1~L iaErno~J~l:iEiu~r1~~131~T~tii~ he+1~liC6ni~.d8ir~6i\i&e;Utt~~i~~~d~e,:;ari~1!~~rya~i:~";~~.a~~.5J:i
la Gratlf.JUL·DIC, bonificaciones de escolaridad, O,U, N• 080-96, 0.U. N• 073·97. D.U , N• 011·99 yD.U.N• 106-2&1'1 porla ONAGI con sollcitud dlrigido aIJefe Naclonal de Goblerno Interior.
adjuntando su DNI, constancla de suspensi6n de estos conceptos o la Resoluci6n de Licencia por el Sector Educaci6n seglln corresponda

Autorizo que toda documentaci6n que emita DGIN y MININTER a mi nombre, se me notifique at correo efectr6nico senalado, en aplicacl6n del
numeral 20.1.2 def articulo 20' del TUO de la Ley N' 27444, sabiendo que la notificaci6n surtira efecto el dfa en que la Entidad recepcione la respuesta
automatica de recepci6n.
 MINISTERIO DEL INTERIOR

~CIO N G ER<AfL.DI EIM O IIN IOI

RECURSOS HUMANOS

.ft' SOLICITO: PAGO DE BENEFICIOS SOCIALES

SR
DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCION GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR DEL MINISTERIO DEL INTERIOR

YO, ....................................................................................................................... IDENTIFICADO CON DNI N !! ........................... ............. .

DOMICILIADO EN : ....••..••.•.......•.....••...••.......•.........•........... ·..................................... DEL DISTRITO DE: ................................................ .

PROVINCIA DE: ························:·················· .................... .........{ ) DEPARTAMENTO: ................•. '. .....•....•.••.••••....•.......................

QUE HABIENDO SIDO DESIGNADO ........................ .................. DEL: DISTRITO DE: ..... ....................................................................

.....••.......•...••••.•..•..... .......•.•..•.•.•..•... l?ROVINCIA DE: ·························: ~... ......................................DEPARTAMENTO DE: .••••.•..•..•.•...

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····················:•••.•.•...•••..•..•....•• .••..•••••.••••.•.... CON RESOLUCION DE DESIGNACION: N2 ... ........•...•.••.•...... DE FECHA: •.•...••....••.•..••.••.•..
.•....•..•.. ..•...• ...........FECHA DE PUBLICACION: .....•.• .••.. . ......................................, DANDO POR CONCLUIDA Ml DESIGNACIO CON
),

RESOLUCION N2 ... :...•..•.•.•..••....•••..... DE FECHA: •....•............ .......,.................. FECHA DE PUBLICACION: ............................................. .

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MARQUE.CON UNA "X" LOS BEN EFICIOS QUE VA A SOLICITAR

SOLICITO ORDENE A QUIEN CORRESPONDA ATIENDA Ml PEDIDO DE BENEFICIOS SOCIALES ( ) VACACIONES TRUNCAS (

POR LO EXPUESTO :

RU EGO ACCEDER A Ml SOLl<;:ITUD POR SER DE JUSTICIA.

LIMA, ............ DE ....................•............... DEL 201 .......

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DNI N!! ...................;.......
TELEFONO N!! ...........................
REQUISITOS:
ADJUNTO COPIAS AUTENTICADAS DE
1. SOLICITUD
2. RESOLUCION SUPREMA Y/0 DIRECTORAL DE DESIGNACION (PUBLICAC16N EN DIARIO OFICIAL EL PERUANO).
3. DECLARACION JURADA DE REMUNERACIONES DEBIDAMENTE LLENADA
4. COPIA DEL DNI.
5. RESOLUCION SUPREMA Y/0 DIRECTORAL DE CONCLUSION DE FUNCIONES (PUBLICACl6N DEL DIARIO OFICIAL).
6. RESOLUCION QUE OTORGA LICENCIA SIN GOCE DE REMUNERACIONES (caso de pertenecer a otro sector del estado, penslonlsta o docente).
7. BOLETA ACTUALIZADA, EN CASO PERTENECER AL REGIMEN PENSIONARIO DEL D,L.19990 Y NO CONTAR CON LICENCIA DE SU SUSPENSION DE PENSION.

NOTA:
LA ACTAS DE JURAMENTACION Y ASUNCION DE FUNCIONES SON PARA LAS AUTORIDADS POLITICAS QUE HAS SIDO DESIGNADAS HASTA SETIEMBRE DEL 2014
ANTES DE PRESENTAR SU SOLICITUD REVISAR QUE CUMPIA CON TODDS LO REQUISITOS INDICADOS, A FIN DE BRINDARLES UN TRAMITE EFICAZ Y OPORTUNO.
POR LA FALTA DE UN DOCUMENTO SEfilALADO COMO REQUISITO, NO PODRA SER ATENDIDA SU SOLICITUD. CUALQUIER CONSULTA: TELEFONO CENTRAL N'
2031000 ANEXO 5432