rEVISIÓN

Desafíos en el manejo farmacoterapéutico del paciente

ingresado con enfermedad de Parkinson
Unax Lertxundi, Saioa Domingo-Echaburu, Irati Irigoyen, Arantxa Isla, M. Ángeles Solinís, Juan C. García-Moncó

Resumen. Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) ingresan en el hospital con mayor frecuencia y durante más Servicio de Neurología; Hospital
de Galdakao-Usansolo (J.C. García-
tiempo que los pacientes del mismo grupo etario. El motivo del ingreso es a menudo diferente de su enfermedad de base, Moncó). Servicio de Farmacia;
y son habitualmente atendidos en servicios con un conocimiento pobre de la enfermedad. Tanto los errores en el momen- Red de Salud Mental de Araba
to de la administración de levodopa como el uso inapropiado de fármacos con acción antidopaminérgica central son rela- (U. Lertxundi, I. Irigoyen).
Servicio de Farmacia; OSI Alto Deba
tivamente comunes durante su estancia hospitalaria. En este estudio se lleva a cabo un análisis de la bibliografía disponi- (S. Domingo-Echaburu). Grupo de
ble sobre los desafíos y las complicaciones a los que se enfrentan los pacientes con EP cuando ingresan en el hospital, Farmacocinética, Nanotecnología
y Terapia Génica, PharmaNanoGene;
principalmente en aquellos relacionados con la farmacoterapia. Asimismo, se proponen una serie de estrategias que re- Facultad de Farmacia; Centro de
dunden en una atención a los pacientes durante su ingreso hospitalario, que incluyen aspectos como el control de las Investigación Lascaray Ikergunea;
Universidad del País Vasco UPV/EHU
existencias de medicamentos antiparkinsonianos y el establecimiento de protocolos de intercambio terapéutico de anti- (A. Isla, M.A. Solinís). Vitoria-Gasteiz,
parkinsonianos, así como de protocolos para el manejo adecuado de comorbilidades en este tipo de pacientes; el fomen- Álava, España.
to de la autogestión del tratamiento antiparkinsoniano por parte de los pacientes ingresados; la realización de estudios Correspondencia:
de seguimiento de prescripciones inapropiadas o la creación de la figura de ‘especialista en EP’. Para ello será necesario Dr. Unax Lertxundi. Servicio de
impulsar la concienciación del personal sanitario del hospital, así como de los pacientes y sus familiares, sobre los proble- Farmacia. Red de Salud Mental de
Araba. Álava, 43. E-01006 Vitoria-
mas derivados del manejo inapropiado de la farmacoterapia en EP. Gasteiz (Álava).
Palabras clave. Antipsicóticos. Complicaciones. Enfermedad de Parkinson. Hospitalización. Medicación. Fax:
+34 945 006 587.

Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda en-
fermedad neurodegenerativa en frecuencia tras la
enfermedad de Alzheimer, con una prevalencia es-
timada en países industrializados alrededor del 1%
en personas mayores de 60 años [1]. Debido al pro-
gresivo envejecimiento de la población, se estima
que en las próximas décadas se duplicará el número
de pacientes afectados [2].
Los pacientes con EP ingresan en el hospital con
mayor frecuencia y el tiempo de hospitalización
suele ser más prolongado que en los pacientes del
mismo grupo etario [3,4]. Los estudios publicados
indican que entre el 20 y el 25% de los pacientes
afectados por la enfermedad requieren un ingreso
hospitalario anualmente [5-7]. Por ejemplo, el nú-
mero de ingresos por fractura de cadera es cuatro
veces más habitual en los pacientes parkinsonianos
que en el resto de la población [8]. El motivo del in-
greso es a menudo diferente de su enfermedad de
base, y en muchas ocasiones son atendidos en servi-
cios con un conocimiento pobre de la enfermedad
[7,9]. Esto hace que las complicaciones durante su
estancia en el hospital sean frecuentes. Una encues-
ta realizada en los Países Bajos a pacientes con EP
[5] arrojó los siguientes resultados: de los 123 pa-
E-mail:
unax.lertxundietxebarria@
cientes que habían ingresado en el período de estu- osakidetza.net
dio, el 21% experimentó un empeoramiento de los
Aceptado tras revisión externa:
síntomas motores durante el ingreso, el 33% sufrió 24.02.14.
una o más complicaciones y el 26% no recibió co-
rrectamente el tratamiento antiparkinsoniano. Otra Cómo citar este artículo:
Lertxundi U, Domingo-Echaburu S,
encuesta internacional recientemente realizada en Irigoyen I, Isla A, Solinís MA,
los hospitales considerados como ‘excelentes’ en el García-Moncó JC. Desafíos en el
manejo farmacoterapéutico del
manejo de la EP por la National Parkinson Founda- paciente ingresado con enfermedad
tion estadounidense arrojó resultados sorprenden- de Parkinson. Rev Neurol 2014;
58: 353-64.
tes: el 80% de los especialistas en EP encuestados
(principalmente neurólogos) se fiaba poco o nada de © 2014 Revista de Neurología
que el resto del personal del hospital supiera que la
clozapina y la quetiapina son los fármacos de elec-
ción en la psicosis parkinsoniana. Asimismo, un
71% de los encuestados no confiaba en que el perso-
nal de su hospital identificara la metoclopramida
como un fármaco que pudiera empeorar los sínto-
mas motores en la EP y el 94% no confiaba en que se
respetasen los horarios de administración de los fár-
macos antiparkinsonianos [10]. Incluso neurólogos
especialistas en trastornos del movimiento tienen
problemas en identificar determinados fármacos
(especialmente antipsicóticos atípicos) como cau-
santes de parkinsonismo yatrogénico [11].
La creciente preocupación por el manejo inade-
cuado del paciente con EP en el hospital se ha visto
reflejada en la publicación de un grupo internacio-

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U. Lertxundi, et al
nal de expertos, en la que se recomienda el estable-
cimiento de protocolos de actuación con el fin de
mejorar la atención que reciben estos pacientes en
el hospital [3].
Tanto los errores en la administración del trata-
miento antiparkinsoniano (especialmente de la le-
vodopa) como el uso inapropiado de fármacos con
acción antidopaminérgica en el sistema nervioso
central conllevan un riesgo de deterioro motor y
posibles complicaciones asociadas. Por ello, el ob-
jetivo es hacer un análisis de la bibliografía disponi-
ble sobre los desafíos y las complicaciones a los que
se enfrentan los pacientes con EP cuando ingresan
en el hospital, centrándonos principalmente en aque-
llos relacionados con la farmacoterapia, proponien-
do estrategias que redunden en una mejora del ma-
nejo farmacoterapéutico de pacientes con EP en el
ámbito hospitalario.
En la actualidad hay publicadas varias revisiones
que recogen los problemas a los que se enfrentan
los pacientes con EP durante su ingreso hospitala-
rio y las consecuencias clínicas derivadas [12-15].
Uno de los desafíos más importantes es el manejo
inadecuado de la farmacoterapia, tanto en lo que al
tratamiento específico de la EP se refiere como a la
prescripción de medicamentos para el manejo de
las comorbilidades.
Tratamiento antiparkisoniano: problemas
asociados al incumplimiento del intervalo
posológico durante el tratamiento con levodopa
Las consecuencias de su administración sin garan-
tizar el cumplimiento del intervalo posológico de
forma precisa, es decir, la omisión o retraso en la
toma, pueden variar enormemente. Algunos pa-
cientes toleran relativamente bien los retrasos en la
administración, otros, en cambio, prácticamente
quedan inmóviles al omitir una única toma. En oca-
siones se producen crisis de acinesia, que pueden
llegar a provocar problemas respiratorios además
de una gran angustia a los enfermos. La suspensión
brusca de la medicación puede incluso producir el
síndrome de hiperpirexia-parkinsonismo, indistin-
guible del síndrome neuroléptico maligno, pues
asocia rigidez, fiebre, disautonomía y aumento de la
creatincinasa. Si bien se trata de un fenómeno poco
frecuente, especialmente en la fase temprana de la
enfermedad [16], se han documentado casos suce-
didos varios días después de la suspensión de le-
vodopa [17]. Este síndrome es más común cuanto
más avanzada está la enfermedad y mayor dosis de
levodopa se utiliza [18]. Por ello, en el Reino Unido
354
hay quien considera que se debería controlar el régi-
men posológico de levo­dopa de manera tan riguro-
sa como el de insulina [19].
Los tratamientos con fármacos antiparkinsonia-
nos implican a menudo la utilización de regímenes
complejos, individualizados, que requieren múlti-
ples administraciones diarias [20,21] que no tienen
por qué coincidir con los horarios habituales de ad-
ministración de medicamentos del hospital, que
suelen ser rígidos y generalmente se corresponden
con los horarios de administración de las comidas.
Asimismo, normalmente se recomienda a los pa-
cientes que no tomen la medicación que han traído
de casa durante su ingreso por motivos de seguri-
dad (evitar duplicidades, interacciones, etc.); pero
esta rigidez puede resultar contraproducente en pa-
cientes con EP. En este sentido, existen en la litera-
tura algunos trabajos que describen la frecuencia
con la que la levodopa no se administra a su debido
tiempo en pacientes ingresados, y las consecuen-
cias clínicas derivadas (Tabla I).
Un estudio realizado en el condado de Kent, en el
Reino Unido, presentó datos alarmantes [19]. A un
total de 26 pacientes se les suspendió, omitió o pres-
cribió de forma inapropiada el tratamiento antipar-
kinsoniano durante su ingreso. De estos 26 pacien-
tes, el 61% sufrió consecuencias adversas, con ocho
eventos graves incluyendo un traslado a la unidad
de cuidados intensivos en un paciente por suspen-
der el tratamiento durante todo un fin de semana.
Más recientemente, un estudio prospectivo lle-
vado a cabo en Maastricht (Países Bajos) ha demos-
trado que los errores en la administración del trata-
miento antiparkinsoniano son la causa más impor-
tante del deterioro motor durante el ingreso [22].
Destaca, asimismo, que en ninguno de los 11 pa-
cientes que gestionó su propio tratamiento se ob-
servó empeoramiento alguno.
Los ingresos en unidades quirúrgicas pueden re-
sultar especialmente complicados debido a que es
frecuente que existan períodos de nil per os (‘nada
por boca’) en la fase perioperatoria. En un estudio
llevado a cabo en Aberdeen (Escocia), se omitió la
administración del 12% de todas las dosis de fárma-
cos antiparkinsonianos prescritas. Al 71% de los pa-
cientes no se le prescribió al menos alguna dosis y al
34% de los pacientes se le omitió más del 10% de las
dosis [23]. En esta misma línea, un estudio realizado
en el Hospital Alto Deba (hospital comarcal que no
cuenta con un servicio de neurología) encontró una
omisión completa de la prescripción crónica de los
antiparkinsonianos en al menos 12 de 73 ingresos
(16,4%) [7]. Por ello, recientemente se ha publicado
un algoritmo para intentar facilitar el manejo de es-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (8): 353-364
 Manejo farmacoterapéutico del paciente con enfermedad de Parkinson

Tabla I. Estudios sobre el uso incorrecto del tratamiento antiparkinsoniano.

Criterios Criterios N.º de Edad Duración Cambios en el intervalo

Entorno Observaciones
de inclusión de exclusión pacientes (años) (meses) posológico de levodopa

Magdaliniou Revisión retrospectiva de – 35 – Princess Royal 13 Medicamentos 16 pacientes (61%) sufrieron

et al [19] los registros de urgencias University Hospital, suspendidos omitidos consecuencias adversas, con
de los pacientes con EP en Bromley, Kent, o incorrectamente 8 eventos graves incluyendo
seguimiento en una clínica Reino Unido administrados en el el traslado a la unidad de
neurológica. Conversación 74% de los pacientes cuidados intensivos por
telefónica con el paciente suspender el tratamiento
durante todo un fin de semana

Gallagher Estudio retrospectivo – 92 – Huntingdon, 11 El 46% de los pacientes No había datos fehacientes
et al [28] de historias clínicas Cambridgeshire, no recibió su tratamiento sobre el horario de toma
Reino Unido a su debido tiempo. de antiparkinsonianos de
Se omitió el 30% forma crónica en el 75%
de las dosis de los pacientes

Derry Detección retrospectiva – 54 76 Unidades 18 Se omitió la Se registra tanto la prescripción

et al [23] de episodios con diagnóstico (59 ingresos) quirúrgicas en el administración del como la administración
CIE 9-MC 332.0 al alta Aberdeen Royal 12% de todas las dosis
Infirmary, Escocia, prescritas. Se halló un
Reino Unido 71% de los pacientes con
alguna dosis no prescrita
(un 34% con > 10% de
las dosis omitidas)

Hou Detección retrospectiva – 89 veteranos 76,2 ± 7,8 Michael E. DeBakey 24 675 administraciones Los pacientes que
et al [33] de episodios con diagnóstico de guerra VA Medical Center, incorrectas del total de autogestionaron su
CIE 9-MC 332.0 al alta y (97% hombres) Houston, Texas, las 3.873 dosis prescritas tratamiento sufrieron
al menos una dosis de un Estados Unidos (17,4%). Omisión de la una tasa de errores menor
fármaco antiparkinsoniano. dosis: 322. > 30 min (85,6% frente a 77,5%)
Ingresados al menos 48 h. tarde: 300. > 30 min
Comprobación posterior antes de tiempo: 53
en la historia clínica por dos
especialistas en trastornos
del movimiento

Domingo- Detección retrospectiva Parkinsonismo 47 79,8 ± 5,5 Hospital Alto Deba, 32 Omisión completa de la Se registra tanto la prescripción
Echaburu de episodios con diagnóstico secundario (73 ingresos) Gipuzkoa, España prescripción crónica de como la administración.
et al [7] CIE 9-MC 332.0 al alta. los antiparkinsonianos Hospital comarcal sin
Posterior identificación de en 12 ingresos (16,4%) servicio de neurología
episodios de esos mismos
pacientes. Revisión posterior
de historias clínicas

Gerlach Estudio prospectivo. Pacientes con 40 74,0 ± 6,3 Maastricht 12 – Miden el deterioro motor
et al [22] Detección de pacientes dispositivos de (52 ingresos) University Medical con la UPDRS. Sólo obtuvieron
mediante registros de farmacia. estimulación Centre, Países Bajos datos de síntomas motores
Confirmación posterior con cerebral al alta de 46 ingresos.
los criterios diagnósticos profunda Ninguno de los 11 pacientes
del Banco de Cerebros de la que se autogestionó su
Sociedad de la Enfermedad tratamiento empeoró
de Parkinson del Reino Unido

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; EP: enfermedad de Parkinson; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

tos pacientes [18]. En los casos en los que no se pue- de levodopa, hasta que la vía oral vuelva a estar dis-
da utilizar la vía oral, se propone usar apomorfina ponible [24-26]. También se puede consultar (publi-
subcutánea o parches de rotigotina ajustando la do- cado en castellano) un documento de consenso so-
sis en función de la dosis equivalente total estimada bre el manejo perioperatorio de la EP [27].

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U. Lertxundi, et al
Con objeto de evitar retrasos en la toma de la
medicación, los expertos abogan por disponer de
todos los medicamentos antiparkinsonianos no
sólo en las farmacias de los hospitales, sino también
en cada planta [3,28-30]. Sin embargo, en las far-
macias de los hospitales con frecuencia se dispone
únicamente de los medicamentos aprobados y se-
leccionados por la comisión de farmacia y terapéu-
tica, con los cuales se trata de garantizar la cobertu-
ra de las necesidades de los pacientes ingresados.
Existe una gran variedad de medicamentos antipar-
kinsonianos en el mercado, con un total de 67 pre-
sentaciones diferentes comercializadas actualmente
(aproximadamente 300 considerando los medica-
mentos genéricos) [31]. Además, dos agonistas do-
paminérgicos (cabergolina y pergolida) están den-
tro de la lista de medicamentos no sustituibles. Por
todo ello, estimamos que al menos serán necesarias
unas 25 presentaciones diferentes para garantizar
una adecuada cobertura de cualquier paciente con
EP que pudiera ingresar. Es una cifra relativamente
elevada, especialmente para hospitales de pequeño
tamaño. Aún más complicado será que se disponga
de existencias suficientes de todos ellos en cada una
de las plantas en las que pudiera ingresar un pa-
ciente con EP. Por ello, además de una mayor con-
cienciación en los centros sanitarios (particular-
mente en los servicios de farmacia), sería conve-
niente el establecimiento de protocolos de intercam-
bio terapéutico para evitar retrasos. En este sentido,
se podría sustituir la toma del medicamento por
una dosis equivalente de levodopa hasta que se dis-
ponga del medicamento inicialmente prescrito.
Por otro lado, sería oportuno realizar una eva-
luación en el ingreso para identificar las prescrip-
ciones de agonistas dopaminérgicos ergóticos por
el posible efecto profibrótico valvular cardíaco [32]
y valorar la suspensión del tratamiento.
Utilización inapropiada de antidopaminérgicos
en pacientes ingresados con enfermedad
de Parkinson
Otro de los problemas a los que se enfrentan los pa-
cientes con EP al ingresar en el hospital es la pres-
cripción inapropiada de antidopaminérgicos con
acción central como antieméticos y antipsicóticos,
ya que en ocasiones presentan síntomas (náuseas,
vómitos, delirium, hipo, etc.) que tradicionalmente
se manejan con fármacos de acción antidopaminér-
gica. La administración de este tipo de medicamen-
tos puede empeorar los síntomas motores de la en-
fermedad, de forma análoga a la administración in-
356
adecuada de levodopa. Los estudios disponibles en
este contexto son escasos y de pequeño tamaño (Ta­
bla II). Esto es así tanto en unidades médicas como
en unidades quirúrgicas [7,19,24,33,34]. Además,
estas prescripciones forman parte con relativa fre-
cuencia de protocolos o esquemas farmacoterapéu-
ticos en los que el antidopaminérgico se prescribe
en régimen de si precisa o pro re nata.
Manejo farmacoterapéutico de los síntomas
psicóticos en la enfermedad de Parkinson
Además de los clásicos síntomas motores como la
bradicinesia, el temblor y la rigidez, en la EP se dan
los denominados síntomas no motores, como los
autonómicos, sensitivos y neuropsiquiátricos [35].
Dentro de estos últimos es donde se incluyen los
síntomas psicóticos. En la EP, estos síntomas con-
sisten en alucinaciones visuales y delirios principal-
mente. Las alucinaciones visuales suelen tratarse de
figuras humanas o animales de aparición súbita mien-
tras el paciente está con los ojos abiertos, pero la
intensidad de la luz es baja. Suelen desaparecer rá-
pidamente también, con frecuencia cuando el pa-
ciente intenta comprobar su ‘autenticidad’ acercán-
dose o tocándolas. El delirio más frecuente es el de
la infidelidad conyugal.
La prevalencia de estos síntomas varía entre los
estudios publicados, y se sitúa en el 15-40% de los
pacientes [36]. Esta gran variabilidad probablemen-
te se deba a la ausencia de escalas específicas para
valorar los síntomas psicóticos en la EP. Estos sínto-
mas son más frecuentes en las fases tardías de la
enfermedad. Además, es habitual que los pacientes
con EP acaben sufriendo demencia, que llega a afec-
tar a un 80-90% de los enfermos [37], y cuando el
paciente con EP ha desarrollado una demencia, la
prevalencia de alucinaciones aumenta [38].
Debe hacerse una valoración individual de los
síntomas psicóticos en la EP y suprimir los factores
desencadenantes (infecciones, alteraciones hidro-
electrolíticas, lesiones orgánicas cerebrales, etc.) en
la medida de lo posible. Como en el origen de éstos
se postula que interviene la estimulación dopami-
nérgica de los sistemas mesolímbico y mesocortical
debida a la medicación [36,38], una de las estrate-
gias que se han de seguir es intentar suprimir o re-
ajustar aquellos medicamentos antiparkinsonianos
que no sean estrictamente necesarios para el con-
trol motor. Asimismo, se recomienda retirar, siem-
pre que sea posible, otros fármacos con efectos an-
ticolinérgicos usados en la EP, como antidepresivos
tricíclicos, relajantes musculares, antiespasmódicos,
etc. Finalmente, se debe reducir (o incluso retirar)
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la medicación antiparkinsoniana con capacidad de
inducir psicosis. El orden de retirada recomendado
es el siguiente: anticolinérgicos, inhibidores de la
monoaminooxidasa B, amantadina, agonistas dopa-
minérgicos, inhibidores de la catecol-O-metil-trans-
ferasa y, finalmente, levodopa. Se evitará una reti­
rada brusca para evitar la aparición del síndrome
neuroléptico maligno [17].
Cuando estas medidas resultan ineficaces, puede
valorarse el uso de antipsicóticos [39]. Desgracia-
damente, se da la paradoja de que éstos, debido a
su acción antidopaminérgica, pueden ejercer un efec-
to negativo en la función motora. En un inicio, en
la década de los cincuenta se consideró que la ca-
pacidad terapéutica de los antipsicóticos era nece-
sariamente proporcional a su efecto ‘parkinsoni-
zante’. Esta teoría probablemente retrasó la intro-
ducción de la clozapina en la terapéutica, ya que,
aunque el fármaco parecía prometedor, no inducía
los síntomas extrapiramidales ‘necesarios’ [40]. No
obstante, estas características la hacen ideal para
su uso en la psicosis parkinsoniana; de hecho, es el
primer candidato estudiado en esta indicación. En
este sentido, es el único antipsicótico que ha de-
mostrado de forma unívoca ser eficaz y seguro en
los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, ade-
más de ser el único antipsicótico que posee la indi-
cación de psicosis parkinsoniana en la ficha técnica
[41]. Las dosis necesarias para obtener un beneficio
clínico en pacientes con EP son menores (< 50 mg)
que las necesarias en el tratamiento de la esquizo-
frenia. Lamentablemente, un 0,5% de los pacientes
tratados con clozapina presenta agranulocitosis, lo
que obliga a realizar controles hematológicos de
forma periódica (semanalmente las 18 primeras se-
manas y mensualmente después). Los pacientes con
EP no son una excepción, y de hecho existe al me-
nos un caso publicado de agranulocitosis por clo-
zapina en un paciente con EP [42]. Otros efectos
adversos dependientes de la dosis de clozapina son
sedación, hipotensión ortostática y sialorrea, esta
última ya de por sí un problema frecuente en estos
enfermos [43].
En cuanto a la quetiapina, mientras que en algu-
nos estudios abiertos demostró ser eficaz sin mos-
trar un efecto negativo en los síntomas motores
[44], en otros sólo respondió a ésta poco más del
50% de los pacientes [45] o se concluyó ausencia de
eficacia del fármaco [46]. Un ensayo comparativo
aleatorizado de quetiapina frente a clozapina cons-
tató tanto la ausencia de empeoramiento motor
como la eficacia antipsicótica de ambos fármacos,
aunque superior en el grupo de la clozapina [47].
Otro estudio, similar en su diseño, obtuvo resulta-
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Manejo farmacoterapéutico del paciente con enfermedad de Parkinson
dos de idéntica eficacia y efectos adversos en ambos
grupos [48]. Sin embargo, dos ensayos clínicos de
quetiapina frente a placebo concluyeron que la que-
tiapina era ineficaz, si bien el número de pacientes
incluidos en ambos estudios era escaso [49,50]. A
pesar de no estar indicada formalmente en la EP en
la ficha técnica, y de que los resultados sobre su efi-
cacia han sido contradictorios, la Academia Ameri-
cana de Neurología la recomienda como primera
opción debido a las limitaciones prácticas que con-
lleva el uso de clozapina (requerimiento de moni­
torización hematológica periódica) [36]. De hecho,
los estudios demuestran que es el antipsicótico más
utilizado en estos pacientes [7,37,51].
La risperidona fue el segundo antipsicótico atí-
pico en llegar al mercado tras la clozapina. Aunque
se supo desde un principio que producía parkinso-
nismo dependiente de la dosis, se creía que estaba
desprovista de las limitaciones de los antipsicóticos
de primera generación en las dosis necesarias. Aun-
que no hay ensayos aleatorizados doble ciego con
risperidona en el tratamiento de los síntomas psi-
cóticos en la EP, en algún estudio se consiguió me-
jorar la psicosis sin efectos adversos extrapiramida-
les [52]. A pesar de ello, hoy día se considera descar-
tada para la psicosis en la EP debido al riesgo de
producir deterioro de la función motora [53]. Ade-
más, presenta también efectos adversos metabóli-
cos, entre los que destaca la elevación de prolactina.
Los resultados iniciales con olanzapina (otro an-
tipsicótico atípico) fueron esperanzadores: ausencia
de empeoramiento motor y eficacia antipsicótica
[54]. No obstante, los resultados de estudios frente
a placebo han acabado demostrando que no hay di-
ferencias estadísticamente significativas en la efica-
cia antipsicótica entre ambos grupos, y, sin embar-
go, sí que hay empeoramiento de los síntomas mo-
tores [55,56]. Por tanto, su uso en este escenario
clínico se considera poco recomendable [36].
En cuanto al aripiprazol, dos estudios abiertos
han demostrado que exacerba los síntomas moto-
res [57,58], por lo que no se recomienda.
Recientemente se ha publicado un estudio abier-
to de cuatro meses de duración realizado en 14 pa-
cientes en el Hospital Clínic de Barcelona que com-
paró el uso de ziprasidona y clozapina en el trata-
miento de la psicosis parkinsoniana [59]. Los auto-
res concluyen que la ziprasidona fue al menos tan
eficaz y segura (en cuanto a deterioro motor) como
la clozapina. Aunque los resultados son esperanza-
dores, son necesarios estudios adicionales para ha-
cer una recomendación al respecto.
El resto de antipsicóticos, especialmente los an-
tipsicóticos de primera generación con perfil incisi-
357
U. Lertxundi, et al

Tabla II. Estudios sobre el uso inapropiado de antidopaminérgicos de acción central en pacientes con EP.

Criterios Criterios N.º de Edad

Entorno
de inclusión de exclusión pacientes (años)

Magdaliniou Revisión retrospectiva de los registros de urgencias – 35 – Princess Royal University

et al [19] de los pacientes con EP en seguimiento en una clínica Hospital, Bromley, Kent,
neurológica. Conversación telefónica con el paciente Reino Unido

Lertxundi Método semiautomático de registros de farmacia. Parkinsonismo 69 75 ± 11 Hospital de

et al [34] Comprobación en la historia clínica secundario (75 ingresos) Galdakao-Usansolo,
Bizkaia, España

Derry et al [23] Detección retrospectiva de episodios – 54 76 Unidades quirúrgicas en el

con diagnóstico CIE 9-MC 332.0 al alta (59 ingresos) Aberdeen Royal Infirmary,
Escocia, Reino Unido

Bloomfield Revisión retrospectiva de historias clínicas en dos – 316 pacientes, 78 ± 9,4 Auckland City Hospital,
et al [84] fuentes de datos: códigos CIE 9 MC al alta. Registro de los cuales 44 Auckland, Nueva Zelanda
de la base de datos de la enfermera experta en EP tomaban antipsicóticos

Hou et al [33] Detección retrospectiva de episodios con diagnóstico – 89 veteranos 76,2 ± 7,8 Michael E. DeBakey
CIE 9-MC 332.0 al alta y al menos una dosis de un de guerra VA Medical Center,
fármaco antiparkinsoniano. Ingresados al menos 48 h. (97% hombres) Houston, Texas, Estados Unidos
Comprobación posterior en la historia clínica por
dos especialistas en trastornos del movimiento

Domingo- Detección retrospectiva de episodios con diagnóstico Parkinsonismo 47 79,8 ± 5,5 Hospital Alto Deba,
Echaburu et al [7] CIE 9-MC 332.0 al alta. Posterior identificación de secundario (73 ingresos) Gipuzkoa, España
episodios de esos mismos pacientes. Revisión posterior
de historias clínicas

Gerlach et al [22] Estudio prospectivo. Detección de pacientes mediante Pacientes con 52 ingresos 74,0 ± 6,3 Maastricht University
registros de farmacia. Confirmación posterior con dispositivos de (40 pacientes) Medical Centre,
los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la estimulación cerebral Países Bajos
Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido profunda

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification System; CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; EP: enfermedad de Parkinson.

vo como el haloperidol, están contraindicados. No
obstante, es posible que determinados antipsicóti-
cos clásicos sedantes como la levomepromacina po-
drían tener su utilidad en este contexto. Desgracia-
damente, no se han evaluado en ningún ensayo clí-
nico en la EP.
Por otra parte, desde hace algunos años se dis-
pone de estudios que demuestran que el uso de an-
tipsicóticos (típicos y atípicos) en pacientes ancia-
nos con demencia se asocia con un incremento de
mortalidad, probablemente debido a su efecto en
relación con trastornos del ritmo cardíaco, trastor-
nos isquémicos cerebrales y síndrome metabólico.
Un reciente estudio de casos y controles llevado a
cabo en la región de Ontario (Canadá) realizado en
pacientes con EP ha demostrado que el uso reciente
de antipsicóticos (30 días previos) incrementa la mor-
talidad global [60]. Además, el aumento de la morta-
lidad fue mayor con el uso de antipsicóticos típicos
que con los antipsicóticos atípicos. No obstante, aún
no hay datos suficientes para establecer diferencias
de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos o
entre antipsicóticos individuales [61].
La rivastigmina es el único inhibidor de la acetil-
colinestarasa aprobado para la demencia asociada a
la EP [62]. Ha demostrado mejorar algo la clínica
psicótica en pacientes con EP y demencia, sin ejercer
una gran repercusión sobre la función motora [36].
Por último, en el año 2013 se han publicado los
resultados de un ensayo clínico en fase III en el que
la pimavanserina, un antagonista inverso de los re-
ceptores 5-HT2A sin efectos sobre el receptor dopa-
minérgico, demostró ser eficaz en los síntomas psi-
cóticos sin provocar un deterioro motor. De confir-

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Duración Definición de uso inapropiado
(meses) de antidopaminérgicos
13 Término genérico de medicamentos
contraindicados en la EP (metoclopramida)
7 Grupo N05A del ATC salvo clozapina
y quetiapina (excluyendo litio).
Antidopaminérgicos de uso central
(metoclopramida)
18 No definida con claridad;
antidopaminérgicos ‘inapropiados’.
Incluyen ciclicina como inapropiado
26 Ninguna, no es el objetivo del estudio
24 Haloperidol, prometacina,
risperidona y metoclopramida
32 Grupo N05A del ATC salvo clozapina
y quetiapina (excluyendo litio).
Antidopaminérgicos de uso central
(metoclopramida)
12 No especificada con claridad
marse estos resultados, este fármaco podría consti-
tuir una herramienta útil en estos pacientes [63].
Manejo farmacoterapéutico del delirium o síndrome
confusional agudo en la enfermedad de Parkinson
El delirium es una disfunción cerebral global aguda
con fluctuaciones muy rápidas y con alteración del
nivel de conciencia que se acompaña de trastornos
de la conducta psicomotora y del ciclo sueño-vigi-
lia. El cuadro está precipitado por factores somáti-
cos desencadenantes (enfermedades, fármacos, etc.)
o por un cambio en el medio habitual del paciente
(ingreso hospitalario), que supone para éste un es-
pecial esfuerzo y, por lo tanto, una sobrecarga. Una
forma especial es el fenómeno de ‘puesta de sol’ o
alteración psicopatológica y conductual que algu-
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Manejo farmacoterapéutico del paciente con enfermedad de Parkinson
Prevalencia Observaciones
11% (4 pacientes) –
35% de los ingresos, –
31% de los pacientes
41% (22% administración) Se registra tanto la prescripción
como la administración
6,8% (2 pacientes –
con olanzapina
y 1 con risperidona)
19 pacientes (21,3%) –
Haloperidol: prescrito en 24 Se registra tanto la prescripción como la
ingresos (33%) y administrado administración. El 90% de las prescripciones
en 11 (15%). Metoclopramida: de haloperidol y el 60% de las de
prescrita en 17 ingresos (23%) metoclopramida fueron pro re nata.
y administrada en 9 (12%) Hospital comarcal sin servicio de neurología
2 prescripciones de metoclopramida No tienen suficiente muestra para evaluar
y 0 administraciones. 1 prescripción las consecuencias clínicas de la administración
de haloperidol, con 1 administración de fármacos inadecuados. El 24% de los
(2% de prevalencia) pacientes desarrolló delirio durante el ingreso
nos pacientes con demencia exhiben al final del día
y que es fruto del cansancio.
Por su curso e inicio rápido, el delirium difiere de
la demencia, en la que es muy raro el deterioro cog-
nitivo brusco. Los trastornos en la conducta psico-
motora y en el ritmo sueño-vigilia evocan la llamada
‘agitación’ y el insomnio nocturno. Como la edad
avanzada y la existencia previa de demencia y de-
presión (muy frecuentes en la EP) son factores de
riesgo para sufrir delirium [64], los pacientes con EP
están muy probablemente aún más expuestos que el
resto de la población a sufrir este problema y, con­
secuentemente, se encuentran en riesgo de recibir
prescripciones inapropiadas para su tratamiento.
Un término muy común utilizado para la pres-
cripción de antipsicóticos en pacientes ancianos in-
gresados es el de ‘agitación’, inespecífico y pobre,
359
U. Lertxundi, et al
que puede corresponder a ansiedad, a psicosis, o
incluso a un delirium hiperactivo [65]. El tratamien-
to de los síntomas psicóticos per se se inicia y moni-
toriza habitualmente en el medio ambulatorio.
El tratamiento del delirium tiene una doble ver-
tiente. En primer lugar, la etiológica, que supone el
abordaje del factor desencadenante. Por otra parte,
existe el tratamiento sintomático. Los antipsicóti-
cos de primera generación son el tratamiento seda-
tivo clásico para el delirium agitado. Por desgracia,
aunque los antipsicóticos parecen tener menos ries-
go extrapiramidal agudo cuando se usan por vía in-
travenosa, los fármacos tradicionalmente utilizados
como el haloperidol y la tiaprida empeoran los sín-
tomas motores en la EP.
El haloperidol se administra por vía oral, subcutá-
nea, intramuscular o intravenosa (en este caso, con
precaución por riesgo de cardiotoxicidad). Las dosis
habitualmente utilizadas son de 5-10 mg. Teniendo
en cuenta las dosis equivalentes de antipsicóticos
propuestas recientemente [66], 5 mg de haloperidol
equivalen a 200 mg de clozapina, por lo que en caso
de administrarlo a un paciente con EP estaríamos
usando un medicamento formalmente contraindica-
do en una dosis desproporcionadamente elevada.
Aunque se suele considerar una alternativa al
haloperidol, la tiaprida es una benzamida (al igual
que la sulpirida, la amisulprida o la metocloprami-
da) que no está exenta de producir síntomas extra-
piramidales.
Los antipsicóticos atípicos, salvo la risperidona,
no están autorizados en sus fichas técnicas para usos
que evoquen el delirium. Afortunadamente, hay da-
tos que apoyan el uso de la quetiapina en el deli-
rium. Probablemente, su uso sea de elección en este
contexto [67]. No obstante, presenta la desventaja
de no disponer de una presentación adecuada para
la vía parenteral. En este caso, se podría considerar
el uso de benzodiacepinas [68].
Manejo farmacoterapéutico de los síntomas
digestivos en la enfermedad de Parkinson
Dentro de los llamados síntomas no motores en-
contramos también los gastrointestinales, funda-
mentalmente estreñimiento (que en ocasiones pre-
cede durante muchos años al diagnóstico), enlente-
cimiento del vaciado gástrico y disfagia [68]. Ade-
más, no es infrecuente que los pacientes ingresados
con EP presenten náuseas y vómitos durante el in-
greso, probablemente como consecuencia del pro-
pio tratamiento farmacológico de la enfermedad,
aunque también puede deberse a medicamentos
administrados durante el período perioperatorio.
360
Pueden aparecer al inicio o tras aumentar la dosis
de fármacos dopaminérgicos.
El tratamiento procinético de elección tanto para
las náuseas y los vómitos como para la gastropare-
sia en estos enfermos es la domperidona, un fárma-
co con acción antidopaminérgica que no cruza la
barrera hematoencefálica [41,69-71]. No obstante,
este fármaco no se puede administrar por vía intra-
venosa, que fue retirada a mediados de los años
ochenta por su efecto arritmogénico. Algunos au-
tores propugnan el uso de la vía rectal cuando haya
problemas con la vía oral [72]. Actualmente sólo se
dispone del supositorio pediátrico de 30 mg [31].
Desgraciadamente, dos nuevos estudios observa-
cionales de casos y controles han cuestionado re-
cientemente la seguridad cardíaca de la domperi-
dona, y en estos momentos se está evaluando su
balance beneficio/riesgo por parte las agencias re-
guladoras [73]. Mientras tanto, y teniendo en cuen-
ta que el trastorno parece ser dependiente de la do-
sis, resulta prudente utilizar dosis moderadas, no
superiores a 30 mg/día [74].
En Estados Unidos se ha usado tradicionalmente
la trimetobenzamida, no disponible en España. En
un estudio se mostró ineficaz en la prevención de
vómitos por apomorfina y, además, no está exenta
de producir síntomas extrapiramidales [75].
El ondansetrón, antagonista de los receptores 5-HT3,
parece menos eficaz que la domperidona, al menos
en el tratamiento de las náuseas y vómitos provo­
cados por la apomorfina [76]. Asimismo se ha pro-
puesto (aunque sin mucho éxito) para los síntomas
psicóticos [38]. Lamentablemente, el ondansetrón
también posee un efecto arritmogénico [77].
Aunque desafortunadamente se prescribe con
relativa frecuencia [7], se recomienda evitar la me-
toclopramida en pacientes con EP, que, además de
empeorar los síntomas motores [39], puede incluso
llegar a producir casos de encefalopatía, en ocasio-
nes, tras una única dosis [78,79].
Manejo farmacoterapéutico del
hipo en la enfermedad de Parkinson
Últimamente se empieza a reconocer el hipo como
un síntoma no motor más de la EP. En un estudio
publicado recientemente [80] en el que se hizo una
encuesta a 90 pacientes con EP y a 100 controles
emparejados, se observó que el hipo es un síntoma
más prevalente de lo estimado, ya que un 20% de
los pacientes con EP notificó haber sufrido hipo
frente a un 3% de los controles.
En el tratamiento farmacológico de primera línea
del hipo incoercible, se recomienda la clorpromacina
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[81,82], que está contraindicada en la EP. No obstan-
te, algunos autores discrepan acerca de que la clor-
promacina sea el tratamiento de elección del hipo
incoercible, en pacientes con o sin EP. Consideran
que debería probarse antes con baclofeno u omepra-
zol, y en aquellos pacientes en los que no funcione
ninguno de los dos anteriores se podría probar gaba-
pentina o pregabalina, tengan EP o no [83].
Estrategias para mejorar el tratamiento
farmacológico en pacientes con enfermedad
de Parkinson en el ámbito hospitalario
Teniendo en consideración la situación descrita en
está revisión sobre las dificultades para el manejo
adecuado de pacientes con EP en lo referente tanto
a los errores en el tratamiento antiparkinsoniano
como a la utilización inapropiada de antidopami-
nérgicos, creemos que es necesario tomar una serie
de medidas que redunden en una mejor atención a
los pacientes con EP en el hospital. En nuestra opi-
nión se debería procurar:
– Evitar rupturas de existencias de medicamentos
antiparkinsonianos. Asegurar en la medida de lo
posible la disponibilidad de al menos las presen-
taciones más utilizadas por los pacientes que in-
gresan en el centro hospitalario.
– Establecer protocolos de intercambio terapéuti-
co de medicamentos antiparkinsonianos en una
dosis equivalente de levodopa de acción rápida,
en especial en los tratamientos para los que no
se prevea disponer de existencias en el hospital.
– Asegurar la disponibilidad de levodopa de acción
rápida en todas las unidades del hospital donde
pudiera ser necesaria.
– En los casos en los que no se pueda utilizar la vía
oral, usar apomorfina subcutánea o parches de
rotigotina ajustando la dosis en función de la do-
sis equivalente total estimada de levodopa, hasta
que la vía oral vuelva a estar disponible.
– Valorar la posibilidad de que el paciente gestione
su tratamiento antiparkinsoniano durante el in-
greso para minimizar el riesgo de retrasos o cam-
bios en las tomas de los medicamentos.
– Diseñar protocolos de tratamiento específicos
para el manejo de comorbilidades en pacientes
con EP, especialmente para el manejo de la ‘agi-
tación’ y náuseas y vómitos postoperatorios. En
dichos protocolos se evitará el uso de medica-
mentos contraindicados como el haloperidol o la
metoclopramida. En los hospitales en los que se
disponga de prescripción electrónica, es preciso
incluir éstos en el programa de prescripción.
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Manejo farmacoterapéutico del paciente con enfermedad de Parkinson
– Hacer un seguimiento específico desde el servi-
cio de farmacia de prescripciones inadecuadas
en pacientes con EP, con el objetivo de identificar
problemas e implementar acciones de mejora.
– Crear una figura de referencia ‘especialista en
EP’ en el hospital a quien se pueda consultar so-
bre cuestiones relacionadas con el manejo far-
macoterapéutico de pacientes con EP.
Para la implantación de las estrategias recomenda-
das con el fin de mejorar el manejo farmacoterapéu-
tico de los pacientes con EP, es necesaria la concien-
ciación tanto del personal sanitario del hospital
como de los pacientes y sus familiares. En este senti-
do, se podría intentar implementar actuaciones si-
milares a las que se llevan a cabo actualmente en el
Reino Unido, que es probablemente el lugar donde
existe una mayor conciencia del problema. En mu-
chos hospitales se dispone de la figura del especia-
lista en EP (habitualmente personal de enfermería),
a quien se consulta cuando surge alguna duda. Por
parte de la asociación Parkinson’s UK (antiguamen-
te denominada Parkinson’s Disease Society), se ha
llevado a cabo una pionera campaña, denominada
‘Get it on time’, para intentar concienciar tanto a pa-
cientes como a sanitarios de los problemas deriva-
dos del manejo inapropiado de los pacientes con EP
que ingresan en el hospital. Se ha repartido a todos
los pacientes con EP unos kits que están especial-
mente diseñados para que el paciente prepare su in-
greso. Dichos kits incluyen información sobre medi-
camentos contraindicados, un registro detallado del
régimen de tratamiento antiparkinsoniano actual, pe-
gatinas de alerta para adherir en la historia clínica,
etc. Asimismo, se ha difundido material en diferen-
tes formatos (DVD, libros, vídeos, etc.) diseñado pa­
ra concienciar al personal sanitario de los hospitales
[25]. Una campaña similar, ‘Aware in care’, se ha ini-
ciado por parte de la National Parkinson Founda-
tion estadounidense, claramente inspirada en su ho-
móloga británica [27]. Como novedad, han reparti-
do pulseras identificativas de EP para los pacientes.
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Challenges in the pharmacotherapeutic management of the hospitalised patient with Parkinson’s disease
Summary. Patients with Parkinson’s disease (PD) are admitted to hospital more frequently and for a longer time than
other patients from the same age group. The reason they are hospitalised is often different from their underlying baseline
disease and they are usually attended in services with little knowledge of the disease. Both the errors made when
administering levodopa and the inappropriate use of pharmacological agents with a central antidopaminergic action are
relatively common during their stay in hospital. This study reports on an analysis of the literature available on the
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Manejo farmacoterapéutico del paciente con enfermedad de Parkinson
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U. Lertxundi, et al

challenges and complications that patients with PD have to deal with when they are admitted to hospital, especially those
that have to do with pharmacotherapy. Likewise, the authors also propose a series of strategies that lead to better care of
the patients during the time they are in hospital, including aspects such as controlling the supplies of antiparkinsonian
medication and establishing protocols for the therapeutic exchange of antiparkinsonian agents, as well as protocols for a
suitable management of comorbidities in this kind of patients. Other strategies involve encouraging self-management of
the antiparkinsonian treatment by the hospitalised patients, conducting follow-up studies to monitor inappropriate
prescriptions or creating the figure of ‘specialist in PD’. To do so, it will be necessary to raise the awareness of the
healthcare staff at the hospital, as well as that of both patients and their relatives, about the problems derived from an
inappropriate management of pharmacotherapy in PD.
Key words. Antipsychotics. Complications. Hospitalisation. Medication. Parkinson’s disease.

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