DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

I.- IDENTIFICACION

Apellido paterno Apellido materno Nombres/Razón Social

Domicilio Teléfono

Actividad Cédula de Identidad / Rut Nacionalidad

Empleador Dirección Teléfono

II.- TIPO DE TRANSACCION
Depósito a plazo 
Fondos Mutuos 
Vales Vista 
Pagaré a plazo  EFECTIVO 
Orden de Pago  DOCUMENTO  Otros especificar:
Compra/vta M/X 
Dep. en cta ahorro 
Cliente PEP 

III.- ORIGEN DE LOS FONDOS

Los fondos provienen de:

IV.- TRAMOS DE INGRESOS O VENTAS MENSUALES

Menos de MM$ 2  MM$ 2 a MM$ 3  MM$ 3 a MM$ 5  sobre MM$ 5 
V.- DECLARACION
Declaro asumir integral responsabilidad por la veracidad de la información entregada en este documento
y señalo expresamente que dichos fondos tienen su origen en actividades lícitas.

Firma cliente o representante

VI.- RECEPCION

Nombre, timbre y firma Representante Banco Fecha