FORMULARIO DE DATOS PARA SOLICITUD DE VISA AMERICANA

DATOS PERSONALES

PAIS DONDE DESEA SOLICITAR LA VISA:______________________________

DATOS PERSONALES

1.- APELLIDOS: ______________________________________

2.- NOMBRES: _________________________________________

3.- NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________

4.- HA UTILIZADO OTROS NOMBRES (APELLIDO DE SOLTERA, RELIGIOSOS, PROFESIONALES,

ALIAS, ETC) SI: _______ NO: _______

5.- SEXO: F: ____ M: ____

6.- ESTADO CIVIL: __________________

7.- FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/_____

CIUDAD DONDE NACIO : __________________
ESTADO DONDE NACIO : __________________
PAIS DONDE NACIO : __________________

8.- NACIONALIDAD: _____________________

9.- TIENE O HA TENIDO ALGUNA OTRA NACIONALIDAD DIFERENTE A LA QUE INDICO EN LA

PARTE SUPERIOR DE ESTE FORMULARIO. SI: _______ NO: _______
SI ES POSITIVA INDICAR CUAL? NACIONALIDAD ________________

SI POSEE PASAPORTE DE LA OTRA NACIONALIDAD QUE MENCIONO INDICAR

Nº DE PASAPORTE: ______________________________

¿ES USTED UN RESIDENTE PERMANENTE DE UN PAÍS / REGIÓN QUE NO SEA SU PAÍS / REGIÓN
DE ORIGEN (NACIONALIDAD) INDICÓ ARRIBA? SI____ NO____
DE SER AFIRMATIVA INDIQUE QUE PAÍS:_________________

10.- NÚMERO DE IDENTIFICACION NACIONAL (C.I): ___________________

11.- TIENE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMERICA?:
SI: _______ NO: _______

12.- TIENE NUMERO DE IDENTIFICACION DE CONTRIBUYENTE EN LOS ESTADOS UNIDOS DE

NORTE AMERICA?: . SI: _______ NO: _______

DIRECCION Y TELEFONOS DE CONTACTO

13.- DIRECCION DE SU RESIDENCIA ACTUAL: _________________________________________________

CIUDAD: ____________________, ESTADO: ____________________CODIGO POSTAL: ________________

PAIS DONDE RESIDE: ________________________

14.- LA CIUDAD PARA ENVIO DE LA VISA POR GRUPO ZOOM

CIUDAD______________EDO__________
15.- NÚMERO DE TELEFONO DE HABITACION ______________________________

16.- NÚMERO DE TELEFONO DE OFICINA: __________________________________

17.- NÚMERO DE CELULAR: ________________________________________________

a-¿Ha usado otros números de teléfono en los últimos cinco años ?

SI__NO__:Indique números:_______________________________________________

18.- DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________

a.- ¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco años?

SI__NO__:Indique las direcciones de correo:_______________________________

____________________________________________________________________________
MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL ¿Tienes presencia en las redes sociales?

Seleccione de la lista debajo de cada plataforma de medios sociales que ha usado en los
últimos cinco años. Ingrese el nombre de usuario o el identificador que ha usado Si no ha
utilizado ninguna de las plataformas de redes sociales enumeradas en los últimos cinco
años, seleccione "Ninguna".

ASK.FM____Nombre de Usuario:____________ DOU BAN____Nombre de

Usuario:___________

FACEBOOK____Nombre de Usuario:_________________FLICKR____Nombre de
Usuario:____________

GOOGLE+____Nombre de Usuario:_______________INSTAGRAM____Nombre de
Usuario:_________________

LINKEDIN _____Nombre de Usuario:_______________ MYSPACE____Nombre de

Usuario_________________

PIN TEREST____Nombre de Usuario:_______________ QZONE (QQ)____Nombre de

Usuario:_______________

REDDIT____Nombre de Usuario:_____________ SINA WEIBO___Nombre de

Usuario:____________

TENCENT WEIBO___Nombre de Usuario:__________ TUMBLR___Nombre de

Usuario:___________

TWITTER____Nombre de Usuario:______________ TWOO:___Nombre de

Usuario:_______________

VINE____Nombre de Usuario:_______________ YOUKU____Nombre de

Usuario:_______________

YOUTUBE____Nombre de Usuario:______________

VKONTAKTE (VK)____Nombre de Usuario____________ NINGUNA_________

¿Desea proporcionar información sobre su presencia en cualquier otro sitio web o
aplicación que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir contenido
(fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)? ________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

INFORMACION DEL PASAPORTE

19.- NÚMERO DE PASAPORTE: ______________________

20.- PAIS DONDE EMITIO SU PASAPORTE : ______________________________

CIUDAD DONDE EMITIO EL PASAPORTE: ______________________________
ESTADO DONDE EMITIO EL PASAPORTE: _____________________________
FECHA DE EMISION : _______/___________/__________
FECHA DE VENCIMIENTO: _______/___________/__________

21.- ALGUNA VEZ HA EXTRAVIADO SU PASAPORTE? SI________ NO: __

EN CASO DE SER AFIRMATIVO INDICAR NÚMERO DE PASAPORTE: ______________________
EXPLICAR BREVEMENTE COMO LOS EXTRAVIO:_________________________________________
__________________________________________________________________________________________

22.- ES USTED EL SOLICITANTE PRINCIPAL? SI: _____ NO_____

EN CASO NEGATIVO.
APELLIDOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL: ______________________________
NOMBRES DEL SOLICITANTE PRINCIPAL : ______________________________

DATOS DEL VIAJE

23.- PROPOSITO DE SU VIAJE: ___________________________

24.- FECHA ESTIMADA DE SU LLEGADA A EEUU (DIA/MES/AÑO): ______/______/______

25.- TIEMPO ESTIMADO DE ESTANCIA EN LOS EEUU: ________

26.- DIRECCION EN LA QUE SE HOSPEDARA EN EEUU:

NOMBRE DEL HOTEL ____________________________________________________________________

DIRECCION DONDE SE HOSPEDARÁ:

CIUDAD: __________________________________
ESTADO___________________________________
CODIGO POSTAL: __________________________
TELEFONO:________________________________
EMAIL:____________________________________

27.- PERSONA O ENTIDAD QUE PAGA SU VIAJE:

Yo mismo_______Otra persona______Empresa/Organización________

Si es otra Persona:
APELLIDOS DE LA PERSONA QUE PAGA SU VIAJE: ________________________________________
NOMBRES DE LA PERSONA QUE PAGA SU VIAJE: _________________________________________
NUMERO DE TELEFONO QUIEN PAGA SU VIAJE: __________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________________________
RELACION CON USTED: __________________________________________________________________

VIVE CON USTED LA PERSONA QUE PAGA EL VIAJE: SI________________ NO_______________

28.-SI ES NEGATIVO COLOCAR DIRECCION DE QUIEN PAGA EL VIAJES: _______________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _____________________________ESTADO ________________________________
CODIGO POSTAL: ____________________ TELEFONO:________________________________
EMAIL:____________________________________

COMPAÑEROS DE VIAJE:

29.- HAY OTRAS PERSONAS VIAJANDO CON USTED? SI ______ NO ______

30.- ESTA VIAJANDO COMO PARTE DE UN GRUPO U ORGANIZACIÓN? SI_____ NO_____

Si es afirmativo
NOMBRE DEL GRUPO:___________________________________________________________________
SI ES NEGATIVO:
APELLIDOS DE LA 1ERA. PERSONA QUE VIAJA CON USTED :____________________________________

NOMBRES DE LA 1ERA. PERSONA QUE VIAJA CON USTED : _____________________________________

RELACION CON LA PERSONA: ___________________________________________________________

APELLIDOS DE LA 2DA. PERSONA QUE VIAJA CON USTED :____________________________________

NOMBRES DE LA 2DA.PERSONA QUE VIAJA CON USTED : _____________________________________

RELACION CON LA PERSONA: ___________________________________________________________

APELLIDOS DE LA 3ERA. PERSONA QUE VIAJA CON USTED:____________________________________

NOMBRES DE LA 3ERA.PERSONA QUE VIAJA CON USTED : _____________________________________

RELACION CON LA PERSONA: ___________________________________________________________

DATOS DE VIAJES ANTERIORES

31.- HA ESTADO ALGUNA VEZ EN LOS EEUU SI________ NO_________

Si es afirmativo (COLOCAR LAS ULTIMAS 5 VISITAS)
FECHA DE LLEGADA (DIA/MES/AÑO) DE ÚLTIMA VISITA: _________________________________
TIEMPO DE ESTANCIA___________________________________________________________________
OTRAS VISITAS: DIA MES AÑO Y DURACION: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

32.- TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ UNA LICENCIA DE CONDUCIR EN LOS EEUU?
SI_________ NO_________
Si es afirmativo
NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR_____________________
ESTADO EN QUE EXPIDIO SU LICENCIA: ___________________

33.- ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA DE ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA?

SI__________ NO: _____________, Si es afirmativo

a.-FECHA DE EMISION DE SU ÚLTIMA VISA: (DIA, MES, AÑO) ________/_______/_______

b.-NUMERO DE VISA: ______________________

c.-ESTA SOLICITANDO EL MISMO TIPO DE VISA? SI______ NO_____

d.-USTED SE ENCUENTRA EN EL MISMO PAIS EN EL QUE SE LE OTORGO LA VISA

ARRIBA MENCIONADA, Y ES ESTE EL PAIS EN QUE ACTUALMENTE RESIDE?
SI_______ NO______

e.-LE HAN TOMADO LAS 10 HUELLAS DACTILARES? SI_______ NO:__________

f.-ALGUNA VEZ LE HA SIDO ROBADA O EXTRAVIADO SU VISA ? SI______ NO_____

 SI ES AFIRMATIVO INDIQUE EN QUE FECHA: _________________

g.-ALGUNA VEZ LE HA SIDO CANCELADA O REVOCADA UNA VISA DE LOS

ESTADOS UNIDOS? SI________ NO_ _______

34.- a.- LE HAN NEGADO ALGUNA VEZ UNA VISA ESTADOUNIDENSE? SI______ NO______

b.- LE HAN NEGADO ALGUNA VEZ LA ENTRADA A EEUU? SI______ NO_________

c.- ALGUNA VEZ LE HAN RETIRADO SU SOLICITUD DE ADMISION EN ALGUN PUERTO DE ENTRADA
A EEUU?
SI_________ NO________

DE SER AFIRMATIVA ALGUNAS DE LAS PREGUNTAS (A,B,C), SEÑALAR FECHA:______________________

Y EXPLICAR MOTIVO:______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez el Departamento de Seguridad Nacional le ha negado la autorización de viaje

a través del Sistema Electrónico de Autorización de Viaje (ESTA)?
DE SER AFIRMATIVA SEÑALAR FECHA:______________________

Y EXPLICAR MOTIVO:______________________________________________________________________________

LA OMISION DE INFORMACION PUEDE SER CAUSA DE NEGACION

NUEVAMENTE DE LA MISMA.

CONTACTOS EN EEUU

35.- PERSONA U ORGANIZACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS

APELLIDOS PERSONA CONTACTO: ______________________________________________________
NOMBRES PERSONA CONTACTO: ________________________________________________________

NOMBRE DE ORGANIZACIÓN CONTACTO EN EEUU____________________________________________

PARENTESCO CON USTED: ___________________________________________________________________
DIRECCION Y TLF DE SU CONTACTO O PUNTO DE REFERENCIA
DIRECCION: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _________________________________
ESTADO: _________________________________
CODIGO POSTAL: _________________________
NUMERO DE TLF: __________________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________

STATUS EN ESTADOS UNIDOS:

US Citizen_____ US Legal Permanent resident(LPR)_________ Noninmigrant_________

Other/I don´t know__________

DATOS FAMILIARES

36.- NOMBRE COMPLETO Y FECHA DE NACIMIENTO DE SU PADRE:

APELLIDOS: _____________________________________________________________________________
NOMBRES: ______________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO (DIA, MES, AÑO)________/__________/_________

37.- SE ENCUENTRA SU PADRE RADICANDO EN ESTADOS UNIDOS? SI_______ NO________

Si es afirmativo; EXPLIQUE EL STATUS EN ESTADOS UNIDOS:

US Citizen_____US Legal Permanent resident (LPR)______ Nonimmigrant_____ other/I don´t know__________

38- NOMBRE COMPLETO Y FECHA DE NACIMIENTO DE SU MADRE: SI_______ NO______

 APELLIDOS: _____________________________________________________________________________
NOMBRES: ______________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO (DIA, MES, AÑO)________/__________/_________

39.- SE ENCUENTRA SU MADRE RADICANDO EN ESTADOS UNIDOS? SI______ NO______

Si es afirmativo; EXPLIQUE EL STATUS EN ESTADOS UNIDOS:

US Citizen____US Legal Permanent resident (LPR)______ Nonimmigrant_____other/I don´t know__________

40.- TIENE ALGUN PARIENTE INMEDIATO, (NO INCLUYENDO PADRES), EN ESTADOS UNIDOS?
Si es afirmativo; EXPLIQUE________________________________________________________________

APELLIDOS: ________________________________________

NOMBRES: _________________________________________

PARENTESCO CON USTED: Conyugue_____, Prometido(a)_____Hijo(a)_____,Hermano(a)_____

STATUS EN ESTADOS UNIDOS: US Citizen_____ US Legal Permanent resident (LPR)_________

Nonimmigrant_________ other/I don´t know__________

41.- TIENE ALGUN OTRO PARIENTE EN ESTADOS UNIDOS? SI _____ NO____

42.- NOMBRE COMPLETO DE SU ESPOSA ( O ) y/o CONYUGUE______

APELLIDOS DEL CONYUGUE: ____________________________________________________________

NOMBRES DEL CONYUGUE: _____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL CONYUGUE (DIA, MES, AÑO):__________/__________/__________
NACIONALIDAD: _________________________, LUGAR DE NACIMIENTO:____________________
CIUDAD:_________________________________, PAIS: ________________________________________
DIRECCION DEL CONYUGUE: ___________________________________________________________

EN CASO DE SER DIVORCIADA (O):

APELLIDOS DEL CONYUGUE: ____________________________________________________________

NOMBRES DEL CONYUGUE: _____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL CONYUGUE (DIA, MES, AÑO):__________/__________/__________
NACIONALIDAD: _________________________, LUGAR DE NACIMIENTO:____________________
CIUDAD:_________________________________, PAIS: ________________________________________

FECHA DE INICIO DE MATRIMONIO: DIA_______MES________AÑO__________

FECHA DE TERMINACION DEL MATRIMONIO: DIA_______MES________AÑO__________

MOTIVO DEL DIVORCIO:________________________________________________________________

EN CASO DE SER VIUDA (O):

APELLIDOS DEL CONYUGUE: ____________________________________________________________

NOMBRES DEL CONYUGUE: _____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL CONYUGUE FALLECIDO (DIA, MES, AÑO):__________/_______/______
NACIONALIDAD: _________________________, LUGAR DE NACIMIENTO:____________________
CIUDAD:_________________________________, PAIS: ________________________________________
 DATOS TRABAJO Y EDUCACION DEL SOLICITANTE:

43.- OCUPACION PRINCIPAL: ___________________________________________________

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA ó INSTITUCION DONDE ESTUDIA:

__________________________________________________________________________________________
DIRECCION: _____________________________________________________________________________
CIUDAD: _________________________________________________________________________________
ESTADO _________________________________________________________________________________
CODIGO POSTAL: _______________________________________________________________________
PAIS: ____________________________________________________________________________________

DESDE QUE INICO EL TRABAJO Y/O NEGOCIO:DIA______MES_________AÑO__________

SALARIO MENSUAL: ____________________________________________________________________

DESCRIBA SUS FUNCIONES (BREVE): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

CONTACTO TELEFONICO: _______________________________________________________________

44.- HA SIDO CONTRATADO ANTERIORMENTE? SI ______ NO ______

NOMBRE DE LA EMPRESA: __________________________________________________________

DIRECCION:_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
CIUDAD_________________________________
ESTADO ________________________________
PAIS_____________________________________
CODIGO POSTAL_________________________

PUESTO QUE DESEMPEÑABA _______________________________________________________

SUPERVISOR: APELLIDO Y NOMBRE _______________________________________________

FECHA DE INICIO DE EMPLEO (DIA, MES, AÑO) ______________________________________

FECHA DE CULMINACION DE EMPLEO (DIA, MES, AÑO) ______________________________

DESCRIBA SUS FUNCIONES (BREVE): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

CONTACTO TELEFONICO: _______________________________________________________________

45.- HA ASISTIDO A INSTITUCIONES EDUCATIVA SECUNDARIA O SUPERIOR?

( SIN INCLUIR ESCUELAS A NIVEL DE PRIMARIA)
NOMBRE DE LA INSTITUCION: ________________________________________
DIRECCION: __________________________________________________________
CIUDAD: ______________________________________________________________
ESTADO: ______________________________________________________________
PAIS: __________________________________________________________________

CODIGO POSTAL: _____________________________________________________

CURSO DE ESTUDIO: __________________________________________________

FECHA DE INICIO (DIA, MES, AÑO): _________/_____________/______________

FECHA DE CULMINACION (DIA, MES, AÑO_________/___________/__________

46.- PERTENECE USTED A UN CLAN O TRIBU? SI______ NO______

46.1 PROPORCIONE LISTA DE IDIOMAS QUE USTED HABLE:

47 A QUE PAISES HA VIAJADO EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS? MENCIONE LOS PAISES:

48.- PERTENECE A ALGUNA ORGANIZACIÓN SOCIAL O PROFESIONAL?

SI_______________ NO__________ INDIQUE_____________________________________________________

49.- TIENE HABILIDADES CON ARMAS DE FUEGO? SI_____ NO______

50.- HA REALIZADO USTED SERVICO MILITAR? SI_____ NO______

51.- HA PARTICIPADO EN ALGUN CONFLICTO CON ARMAS EN DONDE HA SIDO VICTIMA? SI________-
NO_______

52.- PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA TAL COMO TUBERCULOSIS?

SI_______ NO_______
SI ES AFIRMATIVO EXLIQUE:______________________________________________________

PARA AMBOS SEXOS

SEGURIDAD Y ANTECEDENTES

53.- PADECE ALGUN DESORDEN FISICO O MENTAL QUE PONGA EN RIESGO LA SEGURIDAD O
BIENESTAR DE USTED U OTRAS PERSONAS? SI_____ NO_____
SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:____________________________________________________________

54.- ES O HA SIDO ADICTO A LAS DROGAS? SI_________- NO__________-

SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:___________________________________________________________

55.- ALGUNA VEZ HA SIDO ARRESTADO O CONDENADO POR ALGUNA OFENSA O CRIMEN A
PESAR DE SER SUJETO A PERDON, AMNISTIA U OTRA ACCION SIMILAR?
SI________ NO____________SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:__________________________________

56.- HA VIOLADO O HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUNA CONSPIRACION EN CONTRA DE CUALQUIER

LEY RELACIONADA EN SUSTANCIAS CONTROLADAS?
SI____________ NO____________ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE__________________________________________

57.- PIENSA IR A ESTADOS UNIDOS PARA INVOLUCRARSE EN LA PROSTITUCION O EN LA VENTA ILEGAL

DE ESTUPEFACIENTES, O BIEN SEA DEDICADO A TRAFICO DE PROSTITUTAS EN LOS ULTIMOS 10
AÑOS? SI_______ NO_______SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE ____________________________________________

58.- HA ESTADO INVOLUCRADO O BUSCA DEDICARSE AL LAVADO DE DINERO?

SI ______ NO__________ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE______________________________________________

59.- PRETENDE INVOLUCRARSE EN ESPIONAJE, EN LA VIOLENCIA DEL CONTROL DE LAS EXPORTACIONES,

EN SABOTAJE O EN OTRAS ACTIVIDADES ILICITAS MIENTRAS SE ENCUENTRE EN ESTADOS UNIDOS?
SI_______- NO___________- SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE______________________________________________

60.- BUSCA RELACIONARSE EN ACTIVIDAD DE TERRORISMO MIENTRAS SE ENCUENTRE EN ESTADOS

UNIDOS O SE HA INVLUCRADO ALGUNA VEZ?
SI_________ NO_________ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE _______________________________________________

61.- PRETENDE OTORGAR O HA PRESTADO APOYO FINANCIERO O DE OTRA INDOL A ORGANIZACIONES

TERRORISTAS? SI_________ NO_________ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE: ______________________________

62.- HA DADO LA ORDEN, INCITADO, COMETIDO, AYUDADO O EN POCAS PALABRAS PARTICIPADO EN GENOCIDIO? SI__________
NO___________ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE: ________________________________

63.- HA COMETIDO, DADO LA ORDEN, INCITADO, AYUDADO O EN POCAS PALABRAS PARTICIPADO EN

ASESINATOS EXTRAJUDICIALES, POLITICOS O EN ACTOS DE VIOLENCIA? SI__________ NO___________
SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE________________________________________________________________________

64.- SIENDO FUNCIONARIO DE GOBIERNO, ¿FUE EN ALGUN MOMENTO RESPONSABLE POR LLEVAR A
CABO VIOLACIONES SEVERAS A LA LIBERTAD DE CULTO RELIGIOSO? SI _______ NO___________
SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:__________________________________________________________________

65.- ALGUNA VEZ HA BUSCADO OBTENER O AYUDAR A ALGUIEN A CONSEGUIR UNA VISA, A INGRESAR A
TERRITORIO NORTEAMERICANO O A RECIBIR CUALQUIER OTRO BENEFICIO MIGRATORIO
MEDIANTE EL FRAUDE, LA TERGIVERSACION O CUALQUIER OTRO MEDIO ILEGAL? SI________
NO_________SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:_________________________________________________________

66.- ALGUNA VEZ HA MANTENIDO LA CUSTODIA DE ALGUN MENOR FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS LA
QUE UNA CORTE ESTADOUNIDENSE YA LE HABIA OTROGADO DE MANERA LEGAL A OTRA PERSONA?
SI______ NO_______- SI SES AFIRMATIVO EXPLIQUE:__________________________________________________

67.- HA VIOLADO ALGUNA LEY O NORMA PARA PODER VOTAR EN LOS ESTADOS UNIDOS?
SI______ NO______ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:_____________________________________________________

68.- ALGUNA VEZ HA RENUNCIADO A SU CIUDADANIA NORTEAMERICANA CON TAL DE EVADIR EL PAGO
DE IMPUESTOS? SI____ NO_____ SI ES AFIRMATIVO EXPLIQUE:_______________________________________