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A) MESES TOTALES
B B B B
REMUNERACIÓN MENSUAL
s s s s
B) OTROS CONCEPTOS
PERCIBIDOS EN EL MES
B B B B
s s s s
B B B B
s s s s
B B B B
s s s s
B B B B
s s s s
TOTAL
III .- TOTAL REMUNERACIÓN PROMEDIO INDEMNIZABLE (A + B) DIVIDIDO ENTRE 3: Bs
B
C) DESAHUCIO TRES MESES (EN CASO DE RETIRO FORZOSO)
s
D B
D) INDEMNIZACIÓN POR TIEMPO DE TRABAJO: AÑOS
E s
D B
MESES
E s
D B
DIAS
E s
D MESES B
AGUINALDO DE NAVIDAD DIAS
E Y s
D MESES B
VACACION DIAS
E Y s
D MESES B
PRIMA LEGAL (SI CORRESPONDE) DIAS
E Y s
B
OTROS
s
GESTIO B
DE DIAS
N s
B
IV .- TOTAL BENEFICIOS SOCIALES: C + D
s
B
E) DEDUCCIONES:
s
B
s
B
s
B
s
B
s
B
TOTAL Bs
s
B
V. IMPORTE LÍQUIDO A PAGAR C + D - E =
s
EFECTIV ( (
FORMA DE PAGO: CHEQUE Nº C/BANCO
O ) )
IMPORTE DE LA SUMA CANCELADA:
Y
O
MAYOR DE EDAD, CON C.I. Nº DECLARO QUE EN LA FECHA RECIBO A MI ENTERA
SATISFACCIÓN, EL IMPORTE
POR CONCEPTO DE LA LIQUIDACIÓN DE MIS BENE-
DE
FICIOS SOCIALES, DE CONFORMIDAD CON LA LEY GENERAL DEL TRABAJO, SU DECRETO REGLAMEN-
TARIO Y DISPOSICIONES CONEXAS.
LUGAR Y FECHA DE D 2
E 0
INSTRUCCIONES