DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS

AVDA. EL BOSQUE SUR 180 • LAS CONDES, SANTIAGO • Call Center: 600 221 3000 • www.consorcio.cl

Esta declaración debe ser completada por el N° PROPUESTA

Contratante y NUNCA debe ser firmada en blanco.

NOMBRE DEL CONTRATANTE:

DESIGNO COMO BENEFICIARIO A:

Sexo Fecha de Nac. Relación con Relación con % de

N° Nombre Completo RUT (M o F) (dd/mm/aaaa) Asegurable Contratante Distrib.(*)
1
2
3
4

(*) La suma de los porcentajes debe ser igual a 100%

Dirección
N° Teléfono Correo Nacionalidad
Comuna Calle N° Depto. (Celular o T. Fijo) electrónico
1
2
3
4

SOLO VIDA FUTURA, VIDAHORRO FLEX

(1) + (2) = 100% Inicio Pago Rentas Periodicidad de Rentas N° años Pago Rentas
N° % Pago % Pagado en Al momento del Siniestro Edad (Mensual o Anual) (1-20 años)
Inmediato (1) Rentas (2) (Si o No)
1
2
3
4

Solo si selecciona cobertura Invalidez 2/3:

% Pago Inmediato % Pago en Rentas (la suma de los porcentajes debe ser igual a 100%)
Periodicidad de Rentas (Mensual o Anual) N° años Pago Renta (1-20 años)

SOLO VIDA FUTURA, VIDAHORROS y SEGURO GOLD

¿Desea Beneficiaro(s) Contingente(s)?:
Sí (Si su respuesta es Sí, debe completar un formulario anexo)
No

Declaro que la designación de beneficiarios que he hecho precedentemente, constituye la expresión de mi voluntad
libremente decidida.
Si designare a dos o más beneficiarios, se entenderá que lo son por partes iguales y con derecho a acrecer, salvo mención
en contrario.
A falta de beneficiarios designados la indemnización se pagará a sus herederos legales, en los términos señalados en las
condiciones generales del seguro respectivo. La Compañía pagará la indemnización a los beneficiarios designados en la
póliza, y con ello dará cumplimiento íntegro a su obligación y no le será oponible ningún cambio de beneficiario que no le
hubiese sido notificado con anterioridad a la ocurrencia del siniestro.
FSUV043 19062020

En ,a de de
(Ciudad) (día) (mes) (año) Firma del Contratante Firma Asegurable
(Obligatoria) (Solo si es distinto del contratante)