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FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS SOBRE ABSENTISMO

Departamento:...............................................................................................................

Nombre del trabajador:..................................................................................................

Periodo de la ausencia:..................................................................................................

Desde el __/ __/ __/ hasta el __/ __/ __

MOTIVO DE LA AUSENCIA

Incapacidad temporal:

Enfermedad profesional.................................................................................................

Accidente laboral............................................................................................................

Enfermedad común........................................................................................................

Accidente no laboral.......................................................................................................

Causa: …………………….

Causa: …………………….

Permiso retribuido ........................................................................................................

Permiso no retribuido....................................................................................................

Falta de puntualidad......................................................................................................

Ausencia injustificada....................................................................................................

Suspensión de empleo y sueldo....................................................................................

Se adjunta justificante...................................................................................................

Sí No

Tipo de justificante: …………………………….

Observaciones:

Firma

RESPONSABLE DEL DEPARTAMENTO

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