CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DETECCIÓN DE ANTIGENOS

Yo Identificado con documento

de identidad N° con domicilio en
he realizado las preguntas que
considero oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes
y aceptables.

Teniendo en conocimiento que no existen contraindicaciones absolutas para la toma de exudado

nasofaríngeo. Un traumatismo reciente o defectos anatómicos craneofaciales y la diátesis
hemorrágica grave se consideran contraindicaciones relativas, ya que pueden dificultar la
introducción del hisopo o incrementar el riesgo de traumatismo local y hemorragia. Las
complicaciones se deben a una lesión tisular local (hemorragia, dolor o malestar). El procedimiento
puede inducir tos y estornudos, y en ocasiones vómitos (a causa de la irritación de la pared posterior
de la faringe). Y donde está q puede producir un leve sangrado en pacientes sensibles.

En ese sentido, declaro que la información brindada antes de realizar el examen es veraz y estoy
consciente que ocultar o adulterar información puede ser perjudicial; por lo que asumo las
responsabilidades de mis actos.

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice el
procedimiento de prueba de antígeno (HISOPADO NASOFARÍNGEO PARA DIAGNÓSTICO DE COVID-
19) en la clínica DIGESALUD.

El presente documento se ampara en lo dispuesto en los artículos N° 49 d),67, 71 b), 79 e) de la Ley

29783, en los Artículos N° 101, 102, 107 del DS 005-2012 TR y la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN.

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