Acta de Desistimiento

Hahietl Dahiana González López1

XXXXXX con cédula de ciudadanía No. XXXXXX, domiciliado en XXXXX, en mi

condición de afectado en daños a mi vehículo XXXXXX con placas XXXXX, en el

accidente de tránsito ocurrido el día xx del mes xx del año xxxx, en XXXX lugar,

manifiesto que desisto de toda acción de tipo jurídico en contra del señor

XXXXXXX, mayor de edad, con cédula de ciudadanía No. XXXXXX , domiciliado

en XXXX, en su calidad de conductor del vehículo XXXXX con cédula de

ciudadanía No. XXXXX de XXXXX.

Este desistimiento se hace extensivo a favor de cualquier persona natural o

jurídica o aseguradora que directa o indirectamente esté llamado a responder por

los daos ocasionados al vehículo XXXXXX con placas XXXXXX de XXXXX.

Este desistimiento lo hago de manera libre y voluntaria, por lo que no es mi interés

formular acciones frente a la Fiscalía General de la nación, por lo anterior, solicito

a autoridad competente no iniciar acciones en contra del señor XXXXXXX.

Se ha llegado a un acuerdo por la suma de $ XXXXXXX en lo relativo de los daños

materiales ocasionados al vehículo XXXXXX que serán cancelados por XXXXX.

Respecto a lesiones personales, una vez realizados los exámenes médicos

respectivos, se acuerda cancelar la incapacidad dictaminada por el médico XX

días después por un valor de XXXXXX al señor XXXXXX, y esto se declara

recibido de conformidad a la firma del presente documento.

1
Estudiante de séptimo semestre de la facultad de Derecho de la Universidad Antonio Nariño, sede Duitama
– Boyacá. C.E. 20751912645
En constancia de lo anterior, se firma la presente en XXXX a los días XX del mes

XXXX del año XXXX.

XXXXXXXX XXXXXXXX

C.C. C.C

AFECTADO RESPONSABLE