Yo (nosotros), ------------------------------------------------------------------------ de

nacionalidad----------------------------------------------mayor(es) de edad, de estado

civil----------------------------------domiciliado(a/os) en la ciudad
de----------------------------------------------estado
de------------------------------------------y titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad
y/o Pasaporte Número ------------------------------, por medio del presente
documento declaro(amos) que: De conformidad con lo establecido en los
Articulos 391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del
Adolescente, por medio del presente documento autorizo(amos) a mi
(mis/nuestros) menor(es) hijo(a/os)-------------------------------------------------------,
de nacionalidad------------------------------------ nacido(a/os) en la ciudad de
--------------------------------------------estado de -------------------------- el
día---------------------------------, titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad número
-----------------------------, y del Pasaporte(s) Número--------------------------------
para que viaje dentro de todo el territorio de la República Bolivariana de
Venezuela y desde ésta hasta la(s) ciudad(es) de -------------------------------,
estado de-------------------- Estados Unidos de América, solo(s) o acompañado(s)
de su señor(a) padre, madre o (colocar tercera persona),
ciudadano(s)----------------------------------------------------------------------------------
---, de nacionalidad-----------------------------, mayor(es) de edad domiciliado(a/os)
en la ciudad de------------------------------, estado de----------------, y titular(es) de
la Cédula(s) de Identidad Número-------------------y Pasaporte
Número------------------------------, durante el(los) mes(es)
de-----------------------------------del año----------------------------y en donde
permanecerá por un período aproximado de ---------------------------------días.

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Firma y Cédula