AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE MENORES AL INTERIOR DEL

PAÍS

Por el presente documento, yo MANUEL FERNANDO FORTES VÁSQUEZ, de

Nacionalidad Peruana, de Estado Civil Divorciado, identificado con D.N.I. N°
05374440, con Domicilio Real en Calle Yavarí N° 419, del Distrito de Iquitos,
Provincia de Maynas, Departamento de Loreto. ============================
De conformidad con lo señalado en el Artículo 111° del Código de los Niños y
Adolescentes, Ley N° 27337, autorizo el viaje de mi menor hija: CARLA ADRIANA
FORTES SÁNCHEZ, de 15 años de edad. ================================
Ruta “IQUITOS – LIMA - IQUITOS”. =====================================
OBSERVACIONES: LA MENOR DE EDAD ANTES INDICADA, EN LA RUTA:
IQUITOS – LIMA, VIAJA SOLA SIENDO RECIBIDA POR ABUELITO MANUEL
FORTES MARTÍN, Y EN LA RUTA LIMA IQUITOS – LIMA, VIAJA TAMBIEN SOLA
SIENDO RECIBIDA POR SU SEÑOR PADRE MANUEL FERNANDO FORTES
VÁSQUEZ ó SEÑORA MADRE ZULLY KATIA SÁNCHEZ AMILIÁTEGUI. ========
El compareciente lee el presente documento, declara que asume todas las
responsabilidades que de ella emanen, se ratifica en su contenido y lo firma en mi
presencia en la fecha. ===============================================
Iquitos, 12 de Agosto del 2,004.

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Manuel Fernando Fortes Vásquez
D.N.I. N° 05374440

CERTIFICO: QUE, LA FIRMA QUE ANTECEDE CORRESPONDE A: MANUEL

FERNANDO FORTES VÁSQUEZ, IDENTIFICADO CON D.N.I. N° 05374440, DE
TODO LO QUE DOY FE. =============================================
IQUITOS, 12 DE AGOSTO DEL 2,004. ==================================