CHUBB Formato de Bonificacion Paso 2 Atenci6n: Chubb Seguros México, S.A. Por este conducto autorizo a Chubb Seguros México, S.A realizar transferenciaselectrOnicas. mi cuenta bancaria. A continuacion proporciono la informacion sobre a cuenta bancaria a a cual solicito se realicen las transferencias elecrGnicas, Fa a ease aa NimerodePiiza CB 40O7 IO“ NombredelAsqnundo "Jose ALracno Veh Owena * RFC con homoclave (indispensable para una correcta bonificacion) VE er Ee “Néimero de Clabe estandarizada 18 digitos, t 4 ‘Nombre de Banco € ITI BAN Nombredecomacto tose Aleacoo ena Pred - Nimerordefinico If L1G 0035 Numerodeceuiar 4) Z IL D5 Correodecrinico _qifrediaa@ best nail.con = Correo electrénico 2 alkodyera vip A gag <0. En adicién, manifiesto que los datos agut proporcionades son veridicos y de legar a presentarse alguna modificacion fos mists responsabilidad informarselo oportunamente y por escrito Chubb Seguros México, .A. fin de levara cabo su actualizacién, dose Auencon lene Nw) Firma y Sello dela Sucursal Bancaria (en caso de aplicar) "Nombre y Firma del Asegurado o Apor |. Uenar los espacios en blanco. eee) 2. Anexar copia de unaidenificaciin oficial por ambos lados, puede ser INE, DelAsegurado | Del eval Pasaporte Carita, Cedula Profesional, Gredencial IMS. delaempresa “La frmadel formato debe corresponder a Tsegurado Representante Leal de Tempest “La euenta que se indique para realizar el depGsto debe estar a nombre v Y del Asegurado. -Dagume ingen donde segs mb del neuro y name abe en caso de no comtar con loantes miencionado se Feailere fren slo es suc ascaria sobre el formats de bones, v v (en caso de enviar un estado de cuenta favor de cachar los mimerns de tarjeta de credit y debit en caso de que se vean estos datos el sistema de forma Stucomatiea rechazara ia "Yano atenderio. Acta constitutiva escaneada (original Noaplica v “Poder del representa gen caso de qu ete n0 Sea menconad ene aa ‘En casode Prdida Total agregar el finiquito de sniestro, v v "Blvr formate y documento escancades al correo electrnicoservilouclintes.ctbanamex@chub.com ‘aici sepumlnt o conguta a aga Gesu state pees ps conte amano correo econo pra apoio, i sume jo nga sets dee eal ines os coc smo care ra poral ‘Eh caso de enviar un éstade de cuenta favor de tachar os Tanners dear de reo que se ve crédito y debit, en caso de que se vean estos datos el sistema de forma automatica rechazara la recepcion y no podremos atenderle.