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    Este documento es un formato de ingreso para nuevos alumnos en el Instituto Politécnico Nacional. Solicita que el alumno proporcione sus datos personales como nombre, CURP, domicilio, números de contacto, así como información sobre su estado de salud actual incluyendo discapacidades, embarazo, uso de lentes, hijos y medidas físicas. También pide los datos de la carrera a cursar y la clínica del IMSS asignada.

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    FORMATO IMSSSSSS

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    INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

    UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLIARIA DE INGENIERÍA Y CIENCIAS SOCIALES Y


    ADMINISTRATIVAS
    ATENCIÓN A LA SALUD
    FORMATO ALUMNOS NUEVO
    INGRESO.

    Leer cuidadosamente y anotar lo que se solicita:

    1.-Llenar los campos con sus datos correspondientes:

    DOMINGUEZ FLORES NAYELI


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
    CURP: DOFN040531MDFMLYA4 ESTADO CIVIL: SOLTERA

    DOMICILIO: CALLE: LIMON No. S/N COLONIA: EL LLANO

    ALCALDÍA/MUNICIPIO: SAN C.P.: 56644


    MARTIN CUAUTLAPAN, CHALCO,
    ESTADO DE MEXICO

    TELEFONO DE CONTACTO: (MADRE, PADRE, HERMANO, TIOS): 5610749487 PAPÁ 55910734 MAMÁ

    TEL: CELULAR:5587748671 CORREO: ndominguezflores@gmail.com

    Número de BOLETA (PREBOLETA)/PP ó PE: No. SEGURO SOCIAL: 03180426854


    2023602089
    ¿Cuál?
    ¿Tienes alguna discapacidad? Si
    No
    ¿ESTÁS EMBARAZADA? Si No
    No ¿Cuántos meses?
    ¿Usas lentes? Si

    ¿Cuántos? Anota sus edades:


    ¿Tienes hijos? Si No

    CLINICA IMSS QUE TE CORREPONDE: UMF 193


    CARRERA: INGENIERÍA INDUSTRIAL CHACLO

    Peso: 73 KG Estatura: 1.65


    Perimetro abdominal * 83 CM
    GLUCOSA COLESTEROL TA (TOMA DE PRESION ARTERIAL

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