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¿ sufre actual mente de insomnio o mal sueño?

( ) SI ( ) NO

¿Ha tenido pesadillas seguidas?

( ) SI ( ) NO

Ha tenido sobre saltos _ patear en la cama de dormido?

( ) SI ( ) NO

Puede dormir con ruido y luz?

( ) Si ( ) NO

El café le quita el sueño?

( ) SI ( ) NO

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