SOLICITA: DESAFILIACIÓN VOLUNTARIA

COMO APORTANTE DEL

PROGRAMA DE SALUD
“SEGUNDA CAPA”

SEÑOR CORONEL EP DIRECTOR EJECUTIVO DE LA IAFAS-EP (FOSPEME).-JESUS

MARIA (PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA)

Yo BRUNO DELGADO SANDY VERONICA, GRADO SO3. En situación de actividad

identificado con DNI N° 73768450, con CIP 452228100, laborando actualmente en el centro de
informática y estadística - CINFE del CITELE –SAN BORJA; ante Ud. Con el debido respeto y
por conducto regular me presento y expongo:

Que, estando afiliado al programa de salud “SEGUNDA CAPA” desde el año 2022 y
deseando desafiliarme de forma voluntaria por el siguiente motivo: De no tener carga familiar
directa, para que se beneficie de este servicio.

Solicito respetuosamente a UD. Se digne disponer a quien corresponda acceder a mi solicitud de

desafiliación.

Asimismo, tengo conocimiento que dicha desafiliación no está sujeta a devolución de

aportes por ser un programa de apoyo solidario.

Chorrillos, 13 febrero del 2023

FIRMA:……………………………………....
POS FIRMA…………………………………
GRADO:……………………………………..
CIP N°:……………………………………….

Pieza adjunta:
- Copia legalizada de CIP y DNI(TITULAR).
- Copia de Planilla de Pago
-

N° TELEFONO: 924742860
CORREO ELECTRÓNICO: cab.sandy.bruno23@gmail.com